Presentacin de PowerPoint

RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANAAdriana Lopez, Johanna Maraby, Jorge Martnez, Marlon SalguedoDr. BrochetIX Semestre

Ad1ANATOMA

ANATOMA

DEFINICIN Es una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacenteLas rinosinusitis se clasifican de acuerdo a:la presencia duracin de los sntomas RINOSINUSITISEPIDEMIOLOGIA la infeccin bacteriana de los senos suele ocurrir en nios pequeos y durante los meses de inviernoSinusitis como complicacin5-10% de las infecciones respiratorias vricas (nios pequeos)1-2% de las que afectan a los adultosFACTORES PREDISPONENTESInfecciones de las VRARinitis alrgicas y exposicin al humo de tabacoNios con deficiencias inmunitariasFibrosis qusticaReflujo gastroesofgicoDefectos anatmicosCuerpos extraos nasalesInmunosupresinNeoplasias con neutropenia y linfopenia.

asociadas a la asistencia a guarderas o con que el nio tenga hermanos en edad escolar.Los pacientes con intubacin nasotraquealo sondas nasogstricas pueden tener una obstruccin de los orificiossinusales y desarrollar sinusitis con los microorganismos resistentesa mltiples frmacos existentes en la unidad de cuidados intensivos(UCI).8FISIOPATOLOGAInfeccin Viral (ms Frec.) Anomalas anatmicas Alergias

Ciclo de la Rinosinusitis2 a un proceso que altera el meca-nismo de transporte mucociliar y disminuye la ventilacin.El epitelio de las cavidades sinusales est recubierto por una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente, gracias a la accin ciliar, hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrn predeterminado. As, el moco del seno frontal discurre a lo largo del tabique intersinusal, contina por el receso frontal y alcanza finalmente el meato medio. En el seno maxilar el moco circula radialmente desde el suelo de la cavidad en direccin ceflica y medial hacia el ostium situado en posicin superior9ETIOLOGIALas infecciones vricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana en un 80% de los casos, mientras que el componente alrgico es significativo en el 20% restante.

ETIOLOGIA Agentes encontrados en RNA de origen viralOrganismosProporcinRhinovirus15%Virun influenza 5%Virus parainfluenza3%De hecho hay reportes que sostienen que mas del 70% de las sinusitis son de origen viral y por lo tanto no requieren de manejo antibiotico.11DIAGNSTICOCRONOLOGA SINTOMTICA. Rinorrea anterior, congestin nasal, estornudos, dolorde garganta, tos, sensacin de presin o plenitud en el odo, fiebre y mialgias.Intensificacin de los sntomas inicialmente virales, ahora bacterianos. Sntomas de la patologa viral disminuidos 7 a 10 das. Infeccin viral Infeccin bacteriana 4 a 5 das Despus de los 5 das CRITERIOS DIAGNSTICOS

Por lo tanto, el diagnstico de ABRS en la mayora de los ensayos controlados aleatorios (ECA) de la terapia antimicrobiana se basa en la presencia de sntomas y signos de la rinosinusitis aguda (Tabla 2) con la confirmacin radiogrfica de la complicacin del seno compatibles. Desafortunadamente, estos criterios diagnsticos no distinguen adecuadamente bacteriana de la infeccin viral. En consecuencia, una proporcin de los pacientes incluidos en estos ensayos probablemente tena un URI viral, que es autolimitada y que OT puede esperar que respondan a la terapia antimicrobiana. Esta limitacin resulta en una subestimacin de los beneficios potenciales de la terapia antimicrobiana13DIAGNSTICODado por rinorrea purulenta concurrente de ms de cuatro das consecutivos en un nio que luce enfermo o con fiebre mayor de 39 CEl diagnstico clnico de la sinusitis bacteriana aguda se basa en la anamnesis. La persistencia de sntomas de una infeccinde las vas respiratorias altas, con tos y rinorrea, durante >10-14 das sin mejora o la aparicin de sntomas respiratorios graves, con fiebrede al menos 39 C y rinorrea purulenta durante 3-4 das consecutivos, indican que se ha producido una sinusitis bacteriana aguda como complicacin.Adems al examen fisico otorrinolaringolocigo se deben buscar signos de potenciales complicaciones: aspecto de la region frotnal, y periorbitaria, movilidad ocular y agudeza visual, y un examen neurologico completo. Rara vez se requieren imgenes en caso de no complicadas. La radiografia de senos paranasales aporta poca informacion util, ya que en pacientes sanso pueden aparecer anormalidades o cuando hay cambios verdadersos no es posible distinguir si la etiologia es viralLa radiografa de senos (principalmente la proyeccin de Water especfica para el seno maxilar) mostrara un engrosamiento de la mucosa, con opacificacin del seno o niveles hidroareos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad.

Inspeccin facial y orbitaria para descartar complicaciones, valorando la presencia de deformidad, hiperemia, tumefaccin, apertura palpebral y movilidad del globo ocular. Rinoscopia anterior: utilizando un otoscopio de mano y un agente vasoconstrictor tpico para contraer la mucosa nasal, la presencia de una secrecin purulenta en el meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Hay que descartar presencia de plipos u otras lesiones Inspeccin directa de la faringe, puede revelar una rinorrea posterior La sensibilidad facial se determina aplicando presin digital sobre los senos maxilares y frontales Percusin dentaria, entre un 5% y un 10% de sinusitis maxilares son secundarias a infeccin de la raz dental. Otoscopia: puede acompaarse de otitis media principalmente en nios. Palpacin cervical: apreciar presencia de adenopatas. Los senos etmoidales y esfenoidales no se pueden evaluar adecuadamente en el examen fsico.Exploraciones complementarias:Transiluminacin: Se ha usado para evaluar los senos frontales y fundamentalmente el maxilar, siendo su valor controvertido. No tiene valor en nios menores de 9 aos. De los estudios efectuados se deduce que: debe realizarse en total oscuridad, debe realizarlo personal entrenado, slo debera evaluarse el seno maxilar, slo son de utilidad los hallazgos negativos, debe efectuarse la retirada de prtesis antes del procedimiento [C] Radiologa: En general el uso de la radiologa simple no est indicado en el manejo de sinusitis. Un velamiento perifrico de la cavidad se ve frecuentemente, siendo un hallazgo poco especfico y frecuentemente encontrado en personas asintomticas. Hallazgos ms precisos seran niveles hidroareos y opacificacin total del seno, pero slo un 60% de sinusitis presentan stos signos radiolgicos, teniendo por tanto baja sensibilidad. Las exploraciones de TAC no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de sinusitis aguda , reservndose para complicaciones, procesos crnicos, diagnsticos poco claros, etc. Puncin sinusal: La puncin del seno, con cultivo de la muestra es el standard oro para el diagnstico; sin embargo, esta tcnica al ser muy invasiva, no se practica habitualmente [A]. Los cultivos nasales no estn recomendados debido a la pobre correlacin con los patgenos sinusales. Otras exploraciones, cmo la ultrasonografa y la endoscopia nasal quedan en mano del ORL. En los pacientes con sinusitis crnica se puede considerar la realizacin de pruebas alrgicas. La mayora de las rinosinusitis agudas diagnosticadas en atencin primaria son causadas por infecciones vricas de las vas areas superiores [A]Es difcil diferenciar entre rinosinusitis vrica y bacteriana en base a criterios clnicos. En base a los estudios clnicos realizados, se considera que el diagnstico clnico de rinosinusitis bacteriana debe ser reservado para los pacientes con sntomas durante siete das o ms, rinorrea purulenta persistente con dolor o hipersensibilidad maxilar a nivel facial o dentario, especialmente cuando es unilateral, y empeoramiento de los sntomas despus de una mejora inicial [B]. La presencia de dolor o hipersensibilidad facial generalizada, rinorrea posterior, cefalea y tos no permiten distinguir entre sinusitis bacteriana y rinosinusitis vrica prolongada.El examen radiolgico convencional de los senos no est recomendado de forma rutinaria para el diagnostico de sinusitis aguda debido a sus limitaciones diagnsticas [B]. Quedara su uso limitado a las dudas diagnsticas.En caso de sospecha de complicacin sinusal o presencia de tumor debe ser enviado con carcter de urgencias a ORL.La mayora de pacientes pueden ser estudiados y tratados en Atencin primaria, siendo indicacin de derivacin al ORL:Fallo del tratamiento mdico Enfermedad recurrente (ms de tres episodios al ao) Sospecha anormalidad anatmica Complicaciones o sospecha de tumor En las sinusitis recurrentes o crnicas, toma gran importancia la mejora del drenaje del seno, se tomara en consideracin la correccin de las causas generales as como de las locales que favorecen stas: desviacin septal, plipos, hipertrofia de cornetesSiempre y ante una mala evolucin de un proceso sinusal, deberemos pensar en un proceso tumoral, al tener de principio sntomas indistinguibles de aqul; la presencia de epistaxis, obstruccin y rinorrea constituira la triada que junto a la unilateralidad del cuadro nos debera poner sobre aviso, siendo la deformidad facial un signo ya tardo.

14DIAGNSTICOLa Rx de senos mostrara un engrosamiento de la mucosa, con opacificacin del seno o niveles hidroareos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad.

La radiografa de senos (principalmente la proyeccin de Water especfica para el seno maxilar) mostrara un engrosamiento de la mucosa, con opacificacin del seno o niveles hidroareos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad.Rx simple (Waters). Niveles hidroareos en ambos senos maxilares

En las situaciones en las que existan complicaciones, no obtengamos una buena respuesta al tratamiento o se trate de pacientes inmunosuprimidos una buena alternativa sera la realizacin de una aspiracin del seno maxilar va trasnasal.TAC coronal de senos paranasales. Sinusitis mxilo-etmoidal izquierda

Escanografia:1.) Determina la extension de la enfermedad2.) Caracterstica de los tejidos; Lquidos, Blandos y seos 3.) Excelente mapa en casos de preparacin quirurgica

15TRATAMIENTOEleccin del antibiticoLeer la guia16TRATAMIENTOEn nios con factores de riesgo que puedan justificar la infeccin por bacterias resistentes a los antibiticos (tratamiento antibitico en los 1-3 meses anteriores, asistencia a guarderas o menores de 2 aos) y en los que no responden al tratamiento inicial con amoxicilina durante 72 horas, se debe realizar un tratamiento con dosis altas de amoxicilina-clavulnico (80-90 mg/kg/da de amoxicilina y 6,4 mg/kg/da de cido clavulnico).Si no responde a este tratamiento, el paciente deber ser remitido a un otorrinolaringlogo para que lo valore porque puede ser necesaria la aspiracin del senomaxilar para cultivo y realizacin de pruebas de sensibilidad. Se recomienda mantener el tratamiento hasta 7 dias despues de que desaparezcan los sintomas

La sinusitis frontal puede evolucionar con rapidez hasta llegar a generar complicaciones intracraneales graves, por lo que se debe empezar un tratamiento con ceftriaxona parenteral hasta conseguir una mejora clnica notable (figs. 377-3 y 377-4). Despus se completa el tratamiento con antibioticoterapia oral.17TRATAMIENTOEsteroides tpicos nasales: beclometasona 1-2 spray en cada fosa cada 12 a 24 horas por dos semanas.

No se recomienda el uso de antihistamnicos, descongestionantes sistmicos, antitusivos, mucolticos o medicinas alternativas

En ciclos cortos por dos semanas en rinosinusitis leve no complicada, incluso como monoterapia

Rinitis alrgica persistente moderada grave y no alrgica persistente con sntoma principalmente de congestion o continan con sntomas despus de tto

Siguen los antihistamnicos y luego los leucotrienos

los corticosteroides inhalados han demostrado ser ms eficaces, principalmente para manifestaciones ms graves de la enfermedad, donde predomina la congestin u obstruccin nasal

18TRATAMIENTO

Los estudios in vitro, relacionados con la liberacin de histamina, muestran mayor eficacia con: fluticasona, mometasona, budesonida, beclometasona = triamcinolona. La mometasona y fluticasona muestran mayor inhibicin de las interleucinas (IL-4 e IL-5) de clulas T, obtenidas de donadores sanos. La budesonida, beclometasona y triamcinolona tambin inhiben la IL-4 e IL-5, pero requieren mayores concentraciones para lograrlo

Los corticosteroides altamente lipoflicos (propionato de fluticasona y furoato de mometasona) muestran menor biodisponibilidad sistmica, mientras que los menos lipoflicos (flunidolida, beclometasona y dipropionato de beclometasona) tienen mayor biodisponibilidad

19CRITERIOS DE DERIVACIN

La rinosinusitis se diagnostica y trata fundamentalmente en el mbito de la Atencin Primaria, motivo por el cual el establecimiento y la divulgacin de unos criterios de derivacin es de suma importancia. En trminos generales debe aquellos casos que presenten o amenacen con presentar complicaciones y los que acontecen en pacientes inmunodeprimidos. Conviene recordar que alrededor del 30% de los pacientes con SIDA o sometidos a trasplante de precursores hematopoyticos presentan algn grado de rinosinusitis y que en estas situaciones estn implicados con frecuencia microorganismos como P. aeruginosa u hongos filamentosos que requieren un diagnstico y tratamiento especiales59. Los signos y sntomas de alarma indicadores de una complicacin ya establecida o de probable desarrollo60,61 se muestran en la tabla 9. La presencia de edema, celulitis o absceso palpebral sugiere la extensin orbitaria de la infeccin a partir de una rinosinusitis etmoidal. De igual forma, la par- lisis ocular u oculomatora y la proptosis constituyen datos positivos de celulitis orbitaria o trombosis del seno cavernoso. La gravedad de las rinosinusitis y la posibilidad de presentar complicaciones son ms frecuentes cuando participa S. peumoniae62. La inflamacin de la mejilla puede presentarse en cuadros odontognicos que pueden requerir un tratamiento especfico sobre el diente implicado o drenaje quirrgico. La fiebre elevada, particularmente en adolescentes y adultos, el dolor frontal u holocraneal no controlable con analgsicos a dosis habituales, la disminucin del nivel de conciencia y la aparicin de signos menngeos obliga a considerar la presencia de una complicacin endocraneal, como la meningitis o el absceso subdural/epidural. Por ltimo, la mera persistencia de los sntomas a pesar de un tratamiento aparentemente apropiado debe motivar la consulta a un otorrinolaringlogo.n remitirse a un centro hospitalario con carcter urgente20

Los sntomas de hipertensin intracraneal, la rigidez de nuca, la cefalea intensa o la alteracin de la conciencia y el comportamiento indican una complicacin intracraneal.COMPLICACIONES21PREVENCINDebido a que la sinusitis bacteriana aguda puede complicar la infeccin por influenza, la prevencin de la infeccin por influenza por la vacuna antigripal anual ser prevenir algunos casos de complica sinusitis

Inmunizacin contra la influenza o quimioprofilaxis con oseltamivir o zanamivir puede ser til para la prevencin de los resfriados causados por este patgeno y las complicaciones asociadas, la gripe es responsable de slo una pequea proporcin de todos los resfriados.

22PREVENCIN DE RECADASPREVENCIN DE LAS RECADAS Cualquier planificacin teraputica de una rinosinusitis ha de contemplar la prevencin de las recadas. En este sentido, el paciente debe recibir recomendaciones especficas respecto a evitar, en la medida de lo posible, las infecciones de las vas respiratorias altas (vacunacin antigripal), la inhalacin de polvos irritantes y la exposicin a alergenos si es alrgico. El mantenimiento de una correcta higiene mediante duchas nasales tambin es recomendable. Ocasionalmente se han de corregir factores predisponentes, tales como la hipertrofia de adenoides, desviaciones, crestas y espolones septales y la hipertrofia de las colas de los cornetes. En los pacientes alrgicos, cuyos sntomas son perennes o graves, difciles de controlar con medidas farmacolgicas y atribuibles a alergenos ubicuos, puede considerarse la inmunoterapia4.

23GRACIAS