rinosinusitis no polipoidea
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RINOSINUSITIS NO POLIPOIDEA
Dr. Alan Burgos Páez R1
Otorrinolaringología y Cirugía
de cabeza y Cuello
RINOSINUSITIS
Inflamación de nariz y SPN
Aguda
Subaguda
Crónica
20 millones de RS aguda
bacteriana al año
30 millones RS Crónica
Prevalencia anual
13-16%
Mas prevalencia que Asma,
Cardiopatías, DM o Cefalea
Calidad de
Vida
FISIOPATOLOGIA
FACTORES PREDISPONENTES:
-Atopia
-Inmunodeficiencia
-Obstrucción anatómica
RINOSINUSITIS AGUDA
Bacteriano/Viral
2-3 Infecciones de VRA
Rinovirus, Coronavirus, Influenza,
parainfluenza, VSR, Adenovirus,
Enterovirus
1-2% Se complica con infección
bacteriana.
Hipersecreción y edema, ocasionando
obstrucción del drenaje sinusal (Ppal.
Ostiomeatal)
Estasis de moco, propicia medio para
bacterias
VIRUS:Daño a epitelio y aclaramiento
mucociliar
FISIOPATOLOGIA RINOSINUSITIS CRONICA
RSC
Factores Genéticos
y
Fisiológicos
Factores Estructurales
Factores ambientales
GENETICO/FISIOLOGICO AMBIENTAL ESTRUCTURAL
Hiperreactividad de Vía
aérea
Alergia Desviación Septal
Inmunodeficiencia Tabaquismo Concha Bullosa
Sensibilidad a Aspirina Irritantes/Contaminación Cornete medio paradójico
Disfunción Ciliar Virus Celdilla de Haller
Fibrosis Quística Bacterias Celdillas Frontales
Enfermedad Autoinmune Hongo Sinequias
Enfermedad Granulomatosa Stress Inflamación Osea
Anormalidad Craneofacial
Cuerpo extraño
Enfermedad Dental
Traumatismo
Barotrauma
FACTORES GENÉTICOS/FISIOLOGICOS
En VIH, la RS es una de las infecciones mas comunes
Estados Hiperinmunes (Sx Churg-Strauss) Predisponen a RS
Infecciones Recurrentes, Descartar afectación inmunológica
Chee et al. Demostraron
inmunodeficiencias, Niveles de Ig
disminuidas, Función de Linfocitos T
deficiente.
IgG deficiencia principal encontrada.
Fibrosis Quística y Síndrome de Young: Alteración de aclaramiento ciliar
FQ: Aumento de Viscosidad de secreción nasal
Discinecia Ciliar: Síndrome de Kartagener ( Discinecia ciliar primaria mas común)RINOSINUSITIS CRONICA
BRONQUIECTASIAS
SITUS INVERSUS
Granulomatosis de Wegener y Sarcoidosis
LES Síndrome de Sjögren, Policondritis recalcitrante
FACTORES AMBIENTALES
ALERGIA
Prevalencia de alergia en RSC : 25 – 50%
Emanuel y Shah documentaron atopia por pruebas cutáneas en mas de 84%
TABAQUISMO Y CONTAMINACION AMBIENTAL
Senior et al (1998) Principal factor asociado a Qx de revisión
Briggs et al. Demostro que el tabaquismo empeora los sintomas después de Qx endoscópica sinusal.
INFECCIOSO
Afectación viral es bien conocida en RSA, pero no en RS Crónica
Gable et al. Mayor incidencia de RSC en invierno
En modelos animales y humanos se ha observado cambios morfológicos a células epiteliales nasales, disminución ciliar, disminución de frecuencia y función ciliar
Afectación bacteriana sinusal es controversial
La evidencia sugiere que el tratamiento AB en RSC mejora la clínica del paciente
Afectación bacteriana Primaria vs Secundaria?
Bacterias activan la cascada de la inflamación
Los superantigenos (Enterotoxinaestafilocócica) puede activar Linfocitos T, Sin
pasar por la Presentación de antígeno.
Bachert et al. : Superantigenos
Respuesta inmune puede amplificarse
Inflamación crónica en Pólipos nasales
Pacientes con IgE elevado a Enterotoxinas
A y B tienen una incidencia aumentada de
Asma.
BIOFILMS
Bacterianos
Matriz de complejo
polisacárido
Sintetizado por bacterias
Microambiente protector
bacteriano
Resistencia a antibióticos
Cryer et al.
Pseudomonaaureginosa.
Formador de biofilms
Ponikau et al. (1999) Potencial patógeno de hongos.
Positivo en 96% de 210 pac. con RSC
Y 100% en Controles
Mediadores Inflamatorios
(IL-5, IL-3)
No es posible determinar asociacion
Cultivo, Tinción, PCR
Se requiere mayor investigación
FACTORES ESTRUCTURALES
Tradicionalmente fue la etiología principal
Complejo ostiomeatal: Unidad Funcional > Unidad Anatómica
La mucosa nasal y sinusal produce 1 litro de moco al dia
Obstruccion del Ostium: Acumulación y estasis de moco, ambiente hipoxico, ideal para crecimiento de patógenos
Obstruccion por Desviacion septal, concha bulosa, cornete paradójico, celdillas de haller
COMPLEJO OSTIOMEATAL
Ostium del seno maxilar
Celdillas etmoidales anteriores
Infundíbulo etmoidal
Hiato semilunar
Hiato medio
DIAGNOSTICO
Task Force. 1996.
2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menores.
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Presión/Dolor Facial Cefalea
Obstrucción nasal Fiebre
Descarga nasal Halitosis
Hiposmia/Anosmia Dolor dental
Purulencia en examinación Fatiga
Fiebre (En aguda) Tos
Dolor/presión/Plenitud Otica
AGUDA: <4 Semanas
SUBAGUDA: 4-12 Semanas
CRONICA: > 12 Semanas
AGUDA RECURRENTE: 4 o mas episodios al
año
EXACERBACION DE RSC: Empeoramiento
Sintomático
REQUIRIMIENTOS DX DE RSC. TASK FORCE 2003
Duración |Exploración Física
>12 semanas de síntomas continuos
ó Hallazgos físicos
Uno de los siguientes presente:
1. Rinorrea, Pólipos, o Inflamación polipoideaen Rinoscopia anterior o endoscopia
2. Edema o Eritema en Meato medio o Endoscopia
3. Edema localizado o Generalizado, Eritema, tejido de granulación. Si no hay involucro a meato, Realizar estudio de imagen para el Dx
4. Imagen (Tomografia o Rx Simple). No MRI
ENDOSCOPIA
RINOSCOPIA
TOMOGRAFÍA
CLASIFICACIÓN DE KENNEDY PARA RSC
Estadi
o
HALLAZGOS
I Anormalidades anatómicas
Pansinusitis Unilateral
Enfermedad Bilateral limitada a seno etmoidal
II Enfermedad etmoidal bilateral con involucro de un seno dependiente
III Enfermedad etmoidal bilateral con 2 o mas senos dependientes en cada lado
IV Poliposis Sinonasal difusa
CLASIFICACIÓN TOMOGRAFÍCA DE LUND-MACKAY
SENO DERECHO IZQUIERDO
FRONTAL 2 2
MAXILAR 2 2
ETMOIDAL ANTERIOR 2 2
ETMOIDAL POSTERIOR 2 2
ESFENOIDAL 2 2
COMPLEJO OSTIOMEATAL 2 2
Total 24
0: Limpio
1: Opacificacion parcial
2: Opacificacion total
TRATAMIENTORINOSINUSITIS AGUDA
Viral Vs Bacteriano
Cuadro clínico y sintomatología similar
RS Aguda Bacteriana: Sospechar en IVR que no ha resuelto en 10 días o empeora en 5-7 días, acompañado con todos o sintomas de la Task Force1996.
Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella cararrhalis
Cultivo (Puncion directa y lavado)
MICROBIOLOGÍA
AGUDA CRONICA
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella cararrhalis Anaerobios
Anaerobes Bacilos entéricos Gram
Negativos
Staphylococcus aureus Staphylococcus Coagulasa
negativo
Otros estreptococos. H. Influenzae, Pseudomina A.
Alpha streptococcus, Moraxella
catarrhalis
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS RS AGUDA BACTERIANAGUIA 2004 ALERGIA Y SENOS PARANASALES
TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA
CALCULADA (%)
EFICACIA
BACTERIANA
CALCULADA (%)
TERAPIA OPCIONAL
NO MEJORIA >72
HRS
Amoxicilina/clavulanat
o
(1.75-4g/250 mg/d)
90-91 97-99 -
Amoxicilina (1.5-4 g/d) 87-88 91-92 Gatifloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cefpodoxima 87 91 Amoxicilina/clavulanat
o
Cefuroxima 85 87 Ceftriaxona
Cefdinir 83 85 Combinada
ENF. LEVE A MODERADA CON USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS (4-6 SEMANAS ANTES)
TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA
CALCULADA (%)
EFICACIA
BACTERIANA
CALCULADA (%)
TERAPIA OPCIONAL
NO MEJORIA >72
HRS
Gatifloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
92 100 -
Amoxicilina/clavulanato 91 99 Reevaluar paciente
Ceftriaxona 91 99 -
Terapia combinada - - -
ALERGIA A B-LACTAMICOS
TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA
CALCULADA (%)
EFICACIA
BACTERIANA
CALCULADA (%)
TERAPIA OPCIONAL
NO MEJORIA >72
HRS
TMP/SMX 83 84 -
Doxiciclina 81 80 Gatifloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
71 73 Rifampicina+Clindamic
ina
TRATAMIENTO RS BACTERIANA AGUDA
Tratamiento
10-14 dias
Menor duración: Recurrencia y
resistencia
Valorar respuesta en 72 hrs
Antibiótico parenteral en complicaciones o
inmunocompromiso
Descongestionantes
Corticoesteroides
Antihistaminicos: Evitar
Aumenta viscosidad
Disminuye aclaramiento ciliar
Equipo para cultivo endoscópico, incluyendo : -Trampa de succión
-Frazier #7
-Hisopo de alginato de calcio
-Colector de medio de cultivo
TRATAMIENTO RINOSINUSITIS CRÓNICA
Antibióticos
Cultivos
No existen ensayos clínicos aleatorizados
Administración tópica puede ser útil. Alternativa a vía IV
Esteroides nasales
Inhibidor de leucotrienos
Macrolidos a dosis bajas.