Monografiacutea

PUESTA AL DIacuteA RINOSINUSITIS

AGUDA Y CROacuteNICA CARRERA Especialista en Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica

Autor Dr FERRERO EDGARDO JOSEacute

Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica Anatomiacutea y fisiologiacutea de las fosas nasales y los senos paranasales La importancia de las enfermedades aleacutergicas y entre ellas de la rinitis aleacutergica asiacute como su costo econoacutemico y de recursos humanos tanto como su prevalencia estaacute fuera de toda duda Esta entidad representa la sexta causa de enfermedad croacutenica en EEUU y tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que la padecen La rinitis aleacutergica es un desorden heterogeacuteneo y su alta prevalencia es auacuten subdiagnosticada Estaacute caracterizada por uno o maacutes de los siguientes siacutentomas estornudos picor nasal secrecioacuten y congestioacuten nasal Muchos agentes estaacuten involucrados con esta entidad entre ellos poacutelenes hongos aacutecaros y animales domeacutesticos Atendiendo a que la rinitis y la sinusitis mantienen siacutentomas en comuacuten como la peacuterdida del olfato y la obstruccioacuten y el drenaje nasal se prefiere denominarla como rinosinusitis Muchos estudios han identificado a la rinitis como un factor de riesgo para el asma con una prevalencia entre 80 y 90 La nariz constituye la parte superior del aparato respiratorio y es la que establece un contacto inicial y maacutes directo con el ambiente exterior La relacioacuten entre la afeccioacuten de las viacuteas respiratorias superiores e inferiores estaacute ya fuera de toda duda Del 20 al 40 de los pacientes con rinitis sufren de asma mientras que del 30 al 50 de los asmaacuteticos padecen rinitis1La rinitis no es maacutes que la inflamacioacuten de la mucosa nasal La nariz es el primer sector de las vias aeacutereas y esta compuesto por tres partes la piraacutemide nasal las fosas nasales y las cavidades o senos paranasales La piraacutemide nasal esta formada por elementos osteocartilaginosos y musculares revestidos por piel Esqueleto osteocartilaginoso Esqueleto oacuteseo esta conformado por los huesos propios las ramas montantes o ascendente del maxilar la escotadura nasal del maxilar Los huesos unguis y la espina nasal anterior formada por la articulacioacuten anterior de la apofisis palatinas del maxilar Esqueleto cartilaginoso Esta compuesto por Cartiacutelago triangulares o laterales superiores que se articulan con huesos propios y el cuadrangular Cartiacutelago cuadrangular tambieacuten llamado cartiacutelago del tabique el cual se articula con los cartiacutelagos laterales superiores Cartiacutelago alar o lateral inferior de concavidad posterior a modo de herradura que limita con su arco el orificio nasal y en su parte interna esta en contacto con su homologo contralateral

Cartiacutelagos accesorios de numero y forma variable entre los que se puede nombrar a los vomerianos los cuadrados y los sesamoideos Plano muscular Esta compuesto por cuatros muacutesculos pares y simeacutetricos Piramidal de la nariz de forma rectangular cubre los huesos propios interviene en la miacutemica facial Transversal de la nariz cruza en forma transversal el sector medio de la piraacutemide y recubre el cartiacutelago alar su funcioacuten es dilatar el orificio nasal Dilatador de la ventana nasal se extiende en sentido dorsoventral sobre el borde caudal del ala de la nariz es dilatador Mirtiforme se extiende desde el borde alveolar del maxilar superior al sector posterior del subtabique al contraerse baja el ala de la nariz y en forma simultanea retrae el orificio nasal Revestimiento epitelial Tiene las mismas caracteriacutesticas de la piel que recubre los poacutemulos y las mejillas excepto la punta de la nariz que es rica en glaacutendulas sebaceas y elementos vasculares Fosas nasales Son espacios delimitados por 4 paredes y dos orificios Tienen una orientacioacuten ventrodorsal aplanadas transversalmente maacutes anchas en el sector caudal que en el cefaacutelico - Pared medial corresponde al tabique nasal formado por cartiacutelago osteocartilaginoso el

cartiacutelago cuadrangular la laacutemina perpendicular del etmoides y el voacutemer - El cartiacutelago cuadrangular constituye la porcioacuten anterior del tabique Su borde

anterosuperior se articula con los cartiacutelagos laterales superiores El borde posterosuperior lo hace con la lamina perpendicular del etmoides mientras que el posteroinferior se encastra en la corredera vomeriana y en la cresta maxilar El borde anteroinferior es libre y establece contacto con la pared medial de los cartiacutelagos laterales inferiores

- Pared lateral esta constituida por distintas estructuras oacuteseas articuladas entre siacute Masa lateral del etmoides ubicada en la regioacuten superior articulada anteriormente con la rama ascendente del maxilar y posteriormente con el cuerpo del esfenoides En su cara medial se destacan las apofisis unciforme y los cornetes superior y medio - Maxilar su rama ascendente constituye la porcioacuten anterior mientras que la base de la apofisis piramidal (seno maxilar) esta en la regioacuten media - Rama vertical del palatino ubicada en la regioacuten posterior articulada con el maxilar la apofisis pterigoides y el cuerpo esfenoides - Unguis cubre una pequentildea porcioacuten anterosuperior entre el maxilar y el etmoides Cornete inferior es un hueso independiente que se articula con la cresta del maxilar y el palatino Los cornetes delimitan entre siacute espacios que se denominan meatos en nuacutemeros de tres a cuatros - Inferior ubicado por debajo del cornete inferior - Medio entre el cornete medio y el inferior - Superior entre el cornete medio y el superior - Supremo es inconstante estaacute entre el cornete superior y el supremo En los meatos se encuentran los orificios de drenajes de los senos paranasales a igual que el conducto lacrimonasal En el meato superior desembocan el seno esfenoidal y las celdas etmoidales posteriores En el meato medio se encuentran las siguientes estructuras 1 - Relieve de la apofisis unciforme 2 - Bulla etmoidal Entre las apofisis unciforme y la bulla etmoidal se encuentra el hiato semilunar inferior en el que desembocan en 3Agger sentido cefalocaudal el seno frontal parte de las celdas etmoidales anteriores y el seno maxilar Entre la bulla etmoidal y la pared medial del etmoide anterior (cornete medio)se encuentra el hiato semilunar superior en el que desembocan el resto de las celdas etmoidales anterioresnasi Es una convexidad ubicada por delante de la apofisis unciforme que corresponde a una o dos celdas etmoidomaxilares En el meato inferior drena el conducto lacrimonasal - Pared cefaacutelica o techo Tambieacuten llamada boacuteveda canal coacutencavo en sentido ventrodorsal formado por los huesos propios la espina nasal del frontal la lamina cribosa del etmoides y la cara anterior del esfenoides

Pared caudal o piso Tiene una direccioacuten ventrodorsal y es maacutes ancha en el sector medial que en los extremos Esta formada por la apofisis palatina del maxilar en los dos tercios anteriores y la lamina horizontal del palatino en el tercio posterior Orificio anterior Recibe el nombre de narina limitado medialmente por la columela lateralmente por el cartiacutelago lateral inferior (alar) y ventralmente por la abertura piriforme Orificio posterior Tambieacuten llamado coana de forma ovalada comunica la fosa nasal con la rinofaringe (cavum) tiene una dimensioacuten de aproximadamente 20mm de alto por 12 mm de ancho y delimitada por 4 caras Superior formada por la pared caudal del cuerpo esfenoides Inferior corresponde al borde posterior de la lamina horizontal del palatino Medial formada por el borde posterior del voacutemer Lateral el ala interna de la apofisis pterigoides

SENOS PARANASALES Constituyen cavidades neumaacuteticas anexas a las fosas nasales en numero de ocho cuatro a cada lado se dividen en dos grupos a ) Anterior constituidos por los senos frontal y maxilar de cada lado Y las celdas etmoidales anteriores b) Posterior formado por las celdas etmoidales posteriores y los senos esfenoidales El grupo anterior desemboca en el meato medio mientras que el posterior lo hace en el meato superior Seno maxilar Puede ser comparado a una piraacutemide presenta Una base o pared interna es la pared intersinusonasal Cara superior constituye el piso de la oacuterbita Cara anterior o yugal delimitada por dentro por el borde anterior del maxilar por arriba por el reborde orbitario por fuera por el malar y por debajo por el reborde alveolar Cara posterior corresponde a la tuberosidad del maxilar superior y separa el seno de la fosa pterigomaxilar Veacutertice Ubicado a nivel de la apoacutefisis malar del maxilar Como caracteriacutesticas generales tiene una capacidad de 15 ml en el adulto y esta en intima relacioacuten con el primero y segundo molar que pueden en ocasiones proyectarse a su interior El seno maxilar drena en el meato medio a traveacutes de un orificio ubicado en el extremo posterior del hiato semilunar inferior Seno etmoidal Situado por fuera del tercio superior de las fosas nasales y por dentro de las oacuterbitas En el adulto esta formado por un grupo de celdas neumaacuteticas que se dividen en anteriores y posteriores separadas por un fino tabique transversal las primeras desembocan en el meato medio mientras que las ultimas lo hacen en el meato superior Estos grupos de celdas reciben el nombre de laberinto etmoidal y se halla en relacioacuten cefaacutelica con el seno frontal y la fosa cerebral anterior medialmente con las fosas nasales y lateralmente con la oacuterbita y con el seno maxilar Por delante la masa lateral se articula con la rama montante del maxilar y por detras se adosa a la cara anterior del cuerpo del esfenoides Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal Se relaciona topograacuteficamente por delante con las partes blandas de la regioacuten frontal por debajo con la oacuterbita el etmoides y el techo de la fosa nasal y por detras con la fosa cerebral anterior Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo Pared anterior coacutencava hacia adelante presenta el orificio de avenamiento se relaciona con la ultima celda del etmoide posterior Pared posterior- se relaciona con la prolongacioacuten basilar del cuerpo del esfenoides Pared inferior o piso constituye el techo o boacuteveda de la coana Pared superior o techo corresponde a la fosa craneal anterior donde se relaciona con las superficies orbitarias de los huesos frontales y con los tractos olfatorios

Pared externa u oftaacutelmica se relaciona con los senos cavernosos la arteria caroacutetida interna los pares craneales I III IV y VI y el nervio maxilar superior rama del trigeacutemino

Histologiacutea El vestiacutebulo nasal presenta un revestimiento de tipo cutaacuteneo es decir un epitelio pavimentoso queratinizado con pelos denominados vibrisas que se continuacutea sin limite neto con la mucosa nasal La mucosa de fosas nasales senos paranasales y rinofaringe es de tipo respiratorio ciliado ciliacutendrico estratificado o seudoestratificado A nivel de la laacutemina propia que esta formada `por elementos fibroelaacutesticos se encuentran glaacutendulas muciacuteparas serosas y mixtas Irrigacioacuten Arterias la vascularizacioacuten de las fosas nasales y anexos esta conformadas por los sistemas carotiacutedeos externos e internos Sistema carotiacutedeo externo La arteria esfenopalatina rama terminal de la arteria maxilar interna se divide en dos ramas que penetran en las fosas nasales a traveacutes del agujero esfenopalatino ubicado en la pared interna de la fosa pterigomaxilar la externa o nasal posterior que irriga la pared externa de las fosas nasales y el sector posterior (cola) de los cornetes medio e inferior y la interna o nasoseptal que irriga la parte media y posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Sistema carotiacutedeo interno La arteria oftaacutelmica emite 2 ramas la etmoidal anterior y la posterior que nacen a la altura de la oacuterbita atraviesan la pared orbitaria y a traveacutes de los agujeros etmoidales alcanzan el techo de la fosa nasal la arteria etmoidal anterior irriga la regioacuten preturbinal de la pared externa el seno frontal y la porcioacuten anterior del tabique La arteria etmoidal posterior irriga el aacuterea olfatoria el etmoide y la porcioacuten posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Venas Son sateacutelites de las arterias y forman dos sistemas 1Profundo drena la sangre de las paredes oacuteseas y de los cornetes 2Superficial recoge la sangre de la mucosa nasal Los dos sistemas siguen tres vias Venas anteriores las venas del subtabique drenan en la vena facial Venas posteriores drenan a traveacutes de las ramas esfenopalatinas en los plexos maxilares internos -Venas superiores a traveacutes de las venas etmoidales drenan en las venas oftaacutelmicas y de esta manera se establece una unioacuten entre la circulacioacuten nasal e intracraneal

Inervacioacuten - Las fosas nasales cuentan con inervacioacuten sensitiva mediante la primera y la segunda rama del trigeacutemino el nervio oftaacutelmico proporciona inervacioacuten sensorial y la inervacioacuten neurovegetativa se cumple a traveacutes del sistema simpaacutetico y parasimpaacutetico La inervacioacuten simpaacutetica se origina a nivel del sistema cervical y llega a las fosas nasales por el plexo perivascular de la arteria esfenopalatina continuacioacuten del plexo pericarotideo un por-centaje menor llega a traveacutes del nervio vidiano- este sistema provoca vasoconstricioacuten e inhibe la secrecioacuten glandular La inervacioacuten parasimpaacutetica se origina en el nuacutecleo salival superior llega al ganglio esfenopala- tino a traveacutes del nervio vidiano y las fibras posganglionares nervios esfenopalatinos ingresan en las fosas nasales tras atravesar la escotadura esfenopalatina las funciones de este sistema son vasodilatacioacuten y estimulacioacuten de la secrecioacuten glandular

FISIOLOGIacuteA NASAL Las fosas nasales llevan a cabo 4 funciones Ventilatoria olfatoria flexogena y fonatoria Funcioacuten ventilatoria Las fosas nasales no solo regulan la entrada y el volumen del aire inspirado sino que tambieacuten lo acondicionan El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a traveacutes de tres columnas - Principal Es la que lleva el mayor volumen de aire y lo hace a traveacutes del meato medio - Inferior o corriente ventilatoria secundaria va por el meato inferior - Superior tambieacuten llamada corriente olfatoria es una pequentildea columna de aire que llega al meato superior y estimula a su paso el aacuterea olfatoria de schultze El volumen de aire es regulado por la accioacuten valvular del vestiacutebulo nasal (orificio anterior) y por el ciclo nasal Este ultimo se caracteriza por la congestioacuten ndashdescongestioacuten alternante y continua de los cornetes de manera que en una fosa nasal hay una gran ingurgitacioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la permeabilidad en la otra sucede lo contrario La duracioacuten de este fenoacutemeno es de una a cinco hora y es regulado por el sistema nervioso autoacutenomo y a un nivel mas alto por el hipotaacutelamo El acondicionamiento es regido por el sistema neurovegetativo e incluye el calentamiento la humidificacioacuten y la purificacioacuten del aire inspirado Para una correcta hematosis el aire debe tener una temperatura de 37c y una saturacioacuten de humedad del 100 en las fosas nasales Gracias a la accioacuten de radiador de la mucosa nasal se llega a una temperatura de 32-34c y se alcanza una humedad de 80 a 90 el resto se completa a nivel de faringe laringe y traquea La purificacioacuten del aire es tan eficaz que a nivel de la mitad posterior de la nariz se la puede considerar esteacuteril ello se debe a 1) El barniz mucoso que atrapa partiacuteculas y geacutermenes 2) El movimiento ciliar que desplaza al barniz mucoso 3) La presencia de lisozima enzima bacterioliacutetica presente en el moco 4) La fagocitocis superficial 5) El ph 6 del moco que no es apto para la convivencia de las bacterias 6) La presencia de IGA secretoria FUNCION OLFATORIA La mucosa olfatoria se localiza en el sector superior de las fosas nasales tapiza parte del cornete superior el tabique nasal y el techo de las fosas nasales y constituye un aacuterea de aproximadamente 2 cm2 de aspecto alisado y de color amarillenta histologicamente tiene un epitelio neurosensorial y un corion separado por la membrana basal El neuroepitelio presenta cuatro tipos celulares 1)Ceacutelulas neurosensoriales olfatoriasCorresponden a la primera neurona de la viacutea olfatoria son de tipo bipolar con dos prolongaciones una perifeacuterica llamada dendriumlticaque aparece en la fosa nasal donde conforma la vesiacutecula olfatoria de la que parten los cilios olfatorios y otra central o axon la cual atraviesa la membrana basal y se une a nivel del corion con otros axones para formar el nervio olfatorio 2)Ceacutelulas sustentaculares 3)Ceacutelulas basales 4)Ceacutelulas microvellosas

En el corion se encuentra la glaacutendula de bowman que producen el mocoque cubre el epitelio olfatorio y donde estaacuten inmersas las cillas de las ceacutelulas olfatorias Las partiacuteculas odoriacuteferas llegan al aacuterea olfatoria y toman contacto con el moco que la cubre de esta forma estimulan a la primera neurona de la viacutea que es la Ceacutelula neurosensorial olfatoria cuyas prolongaciones centrales conforman el nervio olfatorioLos filetes de este atraviesan la lamina cribosa del etmoides y se dirigen al bulbo olfatorio donde penetran por su cara inferior para hacer sinapsis con la segunda neurona o Ceacutelula mitral Los axones de las ceacutelulas mitralesse unen para formar el tracto olfatorio que termina en un complejo conectado con la corteza piriforme la comisura anterior el nuacutecleo caudado el tubeacuterculo olfatorio y la rama anterior de la caacutepsula interna FUNCION REFLEXOGENA La nariz por medio de su inervacioacuten sensitiva sensorial y neurovegetativa participa en diferentes tipos de reflejos que repercuten principalmente en el aparato respiratorio y en el cardiovascular Como en todo reflejo hay una viacutea aferente que esta representada por el trigeacutemino el cual tiene muacuteltiples conexiones centrales y perifeacutericas Las conexiones centrales comprenden el trigeacutemino motor el facial el hipogloso mayor el nuacute cleo rojo (el cual por medio del haz rubroespinal lo conecta con los nuacutecleos motoresespinales) y el neumogaacutestrico Las conexiones perifeacutericas involucran al sistema nervioso autoacutenomo a traveacutes de la anastomo sis entre el ganglio de gasser y el plexo pericarotideo representa la viacutea eferente de la mayoriacutea de los reflejos Los reflejos pueden dividirse en intranasales nasorespiratorio nasocirculatorio Olfatodigestivo nasocutaneo y nasoocular Reflejos Intranasales Pueden clasificarse como vasomotores secretores y motores Reflejos vasomotoresCumplen principalmente una funcioacuten defensiva ante la entrada de aire muy seco perfumes irritantes o polvo se produce la vasodilatacioacuten de la mucosa nasal lo que determina una mayor resistencia al pasaje de aire y permite disponer de esta forma de mayor tiempo para acondicionar el aire inspirado Reflejo secretores-Ante ciertos estiacutemulos como el aire friacuteo u otras veces olores irritantes se estimula la secrecioacuten nasal que en eacutel ultimo caso cumple una funcioacuten eminentemente protec tora Reflejos motores- La correlacioacuten entre el acto respiratorio y el movimiento sincroacutenico del ala de la nariz es regulable por la excitacioacuten de la mucosa nasal Reflejos Nasorrespiratorios-Estaacuten incluidos Reflejo nasogloacutetico-Hay cierre espaacutestico de la glotis ante la irritacioacuten quiacutemica de la mucosa nasal Reflejo Naso estornutatorio-Se desencadenan ante estiacutemulos quiacutemicos teacutermicos eleacutectricos entre otros Reflejo Nasorespiratorio pd-Este reflejo actuacutea sobre la actividad respiratoria en si de manera tal que ante estiacutemulos desagradables se acentuacutea la fase espiratoria y la pausa en la respiracioacuten mientras que en el caso de olores agradables sucede lo contrario se acentuacutea la fase inspiratoria mediante inspiraciones breves pero frecuentes y eneacutergicas (olfateo) Reflejos nasocirculatorio Reflejo nasocardiaco Ante la irritacioacuten violenta de la mucosa nasal sobrevienen palpitaciones taquicardia bradicardia o sincope Reflejo nasovascular- Los estiacutemulos nasales provocan vasoconstricioacuten a nivel perifeacuterico pero a nivel cefaacutelico causan vasodilatacioacuten lo que determinan congestioacuten nasal ocular rinorrealagri meo y sialorrea Reflejos Olfatodigestivo Reflejo Nasosalival Ante los olores de la comida se produce la secrecioacuten de la saliva Reflejo Olfato gustativo-El olfato complementa la sensacioacuten gustativa(bouquet) Reflejo Nasocutaneos Existe una relacioacuten entre la funcioacuten termorreguladora de la piel y la permeabilidad nasal asiacute ante el friacuteo se produce una vasodilatacioacuten de la mucosa nasal que disminuye la entrada del aire y lo contrario sucede ante el calor Reflejo Nasoocular se produce lagrimeo ante olores fuertes o aire friacuteo inspirados Funcioacuten Fonatoria Las fosas nasales junto con los senos paranasales y la faringe actuacutean como caacutemara de resonancia para la fonacioacuten y le agregan los armoacutenicos al tono para generar el timbre de la voz

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL Es el cuadro ocasionado por la dificultad del pasaje de aire a traveacutes de las fosas nasales o el incompleto acondicionamiento de este que provoca una hematosis inadecuada Clasificacioacutenseguacuten su caraacutecter pueden ser cualitativas o cuantitativas Insuficiencia cualitativa Determinada por un conjunto de alteraciones que afectan el acondicionamiento del aire inspiradose reconocen de causa extriacutensecas e intriacutensecas Causas ExtriacutensecasEntre ellas se hallan _Temperaturas extremas inferiores a ndash8c y superiores a +40c _Humedad inferior al 30 _Contaminacioacuten ambiental por polvo y gases Estas variaciones ambientales superan la capacidad de compensacioacuten de mucosa nasal y modifican la funcioacuten mucociliar Causas Intriacutensecas Consideramos las siguientes _Enfermedades congeacutenitas tales como la mucovicidosis (fibrosis quiacutestica) enfermedad de las glandulas que secretan muco o las sudoriparas o el siacutendrome de Cartagena por defecto de la motilidad ciliar _Alergia _Distonias neurovegetativas _Enfermedades metaboacutelicas Estos factores determinan insuficiencia mucociliar y alteracioacuten del ciclo nasal que impiden el acondicionamiento del aire Insuficiencia Cuantitativa Obedece a todas aquellas alteraciones que llevan a la disminucioacuten de la cantidad de aire inspirado sus causas pueden ser orgaacutenicas o funcionales OrgaacutenicaPor alteracioacuten estructural de la piraacutemide fosas nasales y rinofaringe _ Alteraciones de la piraacutemidemalformaciones insuficiencia valvular traumatismos _ Alteraciones intranasales patologiacutea del tabique tumores poacutelipos rinosinusales hipertrofia de cornetes (no reversibles) cuerpos extrantildeos sinequias _Alteraciones rinofaringeas adenoiditis o hipertrofia adenoacuteidea Poacutelipos de coanas tumores de la rinofaringe atresias de coanas estenosis faringeas FuncionalEs determinada por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes causas _ Rinosinusopatiacuteas inflamatorias _ Rinosinusopatiacuteas no inflamatorias colineacutergicas reflexoacutegenas medicamentosas Causas mas frecuentes de Insuficiencia ventilatoria seguacuten la edad Lactantes Malformaciones Imperforacioacuten de coanas meningoencefalocele Rinitis agudas especificas o inespeciacuteficas Infancia Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia Cuerpos extrantildeos Adolescentes y Adultos Traumatismo (fractura o hematoma de tabique) Deformacioacuten de tabique Hipertrofia de cornete Alergia Poliposis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

Cartiacutelagos accesorios de numero y forma variable entre los que se puede nombrar a los vomerianos los cuadrados y los sesamoideos Plano muscular Esta compuesto por cuatros muacutesculos pares y simeacutetricos Piramidal de la nariz de forma rectangular cubre los huesos propios interviene en la miacutemica facial Transversal de la nariz cruza en forma transversal el sector medio de la piraacutemide y recubre el cartiacutelago alar su funcioacuten es dilatar el orificio nasal Dilatador de la ventana nasal se extiende en sentido dorsoventral sobre el borde caudal del ala de la nariz es dilatador Mirtiforme se extiende desde el borde alveolar del maxilar superior al sector posterior del subtabique al contraerse baja el ala de la nariz y en forma simultanea retrae el orificio nasal Revestimiento epitelial Tiene las mismas caracteriacutesticas de la piel que recubre los poacutemulos y las mejillas excepto la punta de la nariz que es rica en glaacutendulas sebaceas y elementos vasculares Fosas nasales Son espacios delimitados por 4 paredes y dos orificios Tienen una orientacioacuten ventrodorsal aplanadas transversalmente maacutes anchas en el sector caudal que en el cefaacutelico - Pared medial corresponde al tabique nasal formado por cartiacutelago osteocartilaginoso el

cartiacutelago cuadrangular la laacutemina perpendicular del etmoides y el voacutemer - El cartiacutelago cuadrangular constituye la porcioacuten anterior del tabique Su borde

anterosuperior se articula con los cartiacutelagos laterales superiores El borde posterosuperior lo hace con la lamina perpendicular del etmoides mientras que el posteroinferior se encastra en la corredera vomeriana y en la cresta maxilar El borde anteroinferior es libre y establece contacto con la pared medial de los cartiacutelagos laterales inferiores

- Pared lateral esta constituida por distintas estructuras oacuteseas articuladas entre siacute Masa lateral del etmoides ubicada en la regioacuten superior articulada anteriormente con la rama ascendente del maxilar y posteriormente con el cuerpo del esfenoides En su cara medial se destacan las apofisis unciforme y los cornetes superior y medio - Maxilar su rama ascendente constituye la porcioacuten anterior mientras que la base de la apofisis piramidal (seno maxilar) esta en la regioacuten media - Rama vertical del palatino ubicada en la regioacuten posterior articulada con el maxilar la apofisis pterigoides y el cuerpo esfenoides - Unguis cubre una pequentildea porcioacuten anterosuperior entre el maxilar y el etmoides Cornete inferior es un hueso independiente que se articula con la cresta del maxilar y el palatino Los cornetes delimitan entre siacute espacios que se denominan meatos en nuacutemeros de tres a cuatros - Inferior ubicado por debajo del cornete inferior - Medio entre el cornete medio y el inferior - Superior entre el cornete medio y el superior - Supremo es inconstante estaacute entre el cornete superior y el supremo En los meatos se encuentran los orificios de drenajes de los senos paranasales a igual que el conducto lacrimonasal En el meato superior desembocan el seno esfenoidal y las celdas etmoidales posteriores En el meato medio se encuentran las siguientes estructuras 1 - Relieve de la apofisis unciforme 2 - Bulla etmoidal Entre las apofisis unciforme y la bulla etmoidal se encuentra el hiato semilunar inferior en el que desembocan en 3Agger sentido cefalocaudal el seno frontal parte de las celdas etmoidales anteriores y el seno maxilar Entre la bulla etmoidal y la pared medial del etmoide anterior (cornete medio)se encuentra el hiato semilunar superior en el que desembocan el resto de las celdas etmoidales anterioresnasi Es una convexidad ubicada por delante de la apofisis unciforme que corresponde a una o dos celdas etmoidomaxilares En el meato inferior drena el conducto lacrimonasal - Pared cefaacutelica o techo Tambieacuten llamada boacuteveda canal coacutencavo en sentido ventrodorsal formado por los huesos propios la espina nasal del frontal la lamina cribosa del etmoides y la cara anterior del esfenoides

Pared caudal o piso Tiene una direccioacuten ventrodorsal y es maacutes ancha en el sector medial que en los extremos Esta formada por la apofisis palatina del maxilar en los dos tercios anteriores y la lamina horizontal del palatino en el tercio posterior Orificio anterior Recibe el nombre de narina limitado medialmente por la columela lateralmente por el cartiacutelago lateral inferior (alar) y ventralmente por la abertura piriforme Orificio posterior Tambieacuten llamado coana de forma ovalada comunica la fosa nasal con la rinofaringe (cavum) tiene una dimensioacuten de aproximadamente 20mm de alto por 12 mm de ancho y delimitada por 4 caras Superior formada por la pared caudal del cuerpo esfenoides Inferior corresponde al borde posterior de la lamina horizontal del palatino Medial formada por el borde posterior del voacutemer Lateral el ala interna de la apofisis pterigoides

SENOS PARANASALES Constituyen cavidades neumaacuteticas anexas a las fosas nasales en numero de ocho cuatro a cada lado se dividen en dos grupos a ) Anterior constituidos por los senos frontal y maxilar de cada lado Y las celdas etmoidales anteriores b) Posterior formado por las celdas etmoidales posteriores y los senos esfenoidales El grupo anterior desemboca en el meato medio mientras que el posterior lo hace en el meato superior Seno maxilar Puede ser comparado a una piraacutemide presenta Una base o pared interna es la pared intersinusonasal Cara superior constituye el piso de la oacuterbita Cara anterior o yugal delimitada por dentro por el borde anterior del maxilar por arriba por el reborde orbitario por fuera por el malar y por debajo por el reborde alveolar Cara posterior corresponde a la tuberosidad del maxilar superior y separa el seno de la fosa pterigomaxilar Veacutertice Ubicado a nivel de la apoacutefisis malar del maxilar Como caracteriacutesticas generales tiene una capacidad de 15 ml en el adulto y esta en intima relacioacuten con el primero y segundo molar que pueden en ocasiones proyectarse a su interior El seno maxilar drena en el meato medio a traveacutes de un orificio ubicado en el extremo posterior del hiato semilunar inferior Seno etmoidal Situado por fuera del tercio superior de las fosas nasales y por dentro de las oacuterbitas En el adulto esta formado por un grupo de celdas neumaacuteticas que se dividen en anteriores y posteriores separadas por un fino tabique transversal las primeras desembocan en el meato medio mientras que las ultimas lo hacen en el meato superior Estos grupos de celdas reciben el nombre de laberinto etmoidal y se halla en relacioacuten cefaacutelica con el seno frontal y la fosa cerebral anterior medialmente con las fosas nasales y lateralmente con la oacuterbita y con el seno maxilar Por delante la masa lateral se articula con la rama montante del maxilar y por detras se adosa a la cara anterior del cuerpo del esfenoides Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal Se relaciona topograacuteficamente por delante con las partes blandas de la regioacuten frontal por debajo con la oacuterbita el etmoides y el techo de la fosa nasal y por detras con la fosa cerebral anterior Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo Pared anterior coacutencava hacia adelante presenta el orificio de avenamiento se relaciona con la ultima celda del etmoide posterior Pared posterior- se relaciona con la prolongacioacuten basilar del cuerpo del esfenoides Pared inferior o piso constituye el techo o boacuteveda de la coana Pared superior o techo corresponde a la fosa craneal anterior donde se relaciona con las superficies orbitarias de los huesos frontales y con los tractos olfatorios

Pared externa u oftaacutelmica se relaciona con los senos cavernosos la arteria caroacutetida interna los pares craneales I III IV y VI y el nervio maxilar superior rama del trigeacutemino

Histologiacutea El vestiacutebulo nasal presenta un revestimiento de tipo cutaacuteneo es decir un epitelio pavimentoso queratinizado con pelos denominados vibrisas que se continuacutea sin limite neto con la mucosa nasal La mucosa de fosas nasales senos paranasales y rinofaringe es de tipo respiratorio ciliado ciliacutendrico estratificado o seudoestratificado A nivel de la laacutemina propia que esta formada `por elementos fibroelaacutesticos se encuentran glaacutendulas muciacuteparas serosas y mixtas Irrigacioacuten Arterias la vascularizacioacuten de las fosas nasales y anexos esta conformadas por los sistemas carotiacutedeos externos e internos Sistema carotiacutedeo externo La arteria esfenopalatina rama terminal de la arteria maxilar interna se divide en dos ramas que penetran en las fosas nasales a traveacutes del agujero esfenopalatino ubicado en la pared interna de la fosa pterigomaxilar la externa o nasal posterior que irriga la pared externa de las fosas nasales y el sector posterior (cola) de los cornetes medio e inferior y la interna o nasoseptal que irriga la parte media y posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Sistema carotiacutedeo interno La arteria oftaacutelmica emite 2 ramas la etmoidal anterior y la posterior que nacen a la altura de la oacuterbita atraviesan la pared orbitaria y a traveacutes de los agujeros etmoidales alcanzan el techo de la fosa nasal la arteria etmoidal anterior irriga la regioacuten preturbinal de la pared externa el seno frontal y la porcioacuten anterior del tabique La arteria etmoidal posterior irriga el aacuterea olfatoria el etmoide y la porcioacuten posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Venas Son sateacutelites de las arterias y forman dos sistemas 1Profundo drena la sangre de las paredes oacuteseas y de los cornetes 2Superficial recoge la sangre de la mucosa nasal Los dos sistemas siguen tres vias Venas anteriores las venas del subtabique drenan en la vena facial Venas posteriores drenan a traveacutes de las ramas esfenopalatinas en los plexos maxilares internos -Venas superiores a traveacutes de las venas etmoidales drenan en las venas oftaacutelmicas y de esta manera se establece una unioacuten entre la circulacioacuten nasal e intracraneal

Inervacioacuten - Las fosas nasales cuentan con inervacioacuten sensitiva mediante la primera y la segunda rama del trigeacutemino el nervio oftaacutelmico proporciona inervacioacuten sensorial y la inervacioacuten neurovegetativa se cumple a traveacutes del sistema simpaacutetico y parasimpaacutetico La inervacioacuten simpaacutetica se origina a nivel del sistema cervical y llega a las fosas nasales por el plexo perivascular de la arteria esfenopalatina continuacioacuten del plexo pericarotideo un por-centaje menor llega a traveacutes del nervio vidiano- este sistema provoca vasoconstricioacuten e inhibe la secrecioacuten glandular La inervacioacuten parasimpaacutetica se origina en el nuacutecleo salival superior llega al ganglio esfenopala- tino a traveacutes del nervio vidiano y las fibras posganglionares nervios esfenopalatinos ingresan en las fosas nasales tras atravesar la escotadura esfenopalatina las funciones de este sistema son vasodilatacioacuten y estimulacioacuten de la secrecioacuten glandular

FISIOLOGIacuteA NASAL Las fosas nasales llevan a cabo 4 funciones Ventilatoria olfatoria flexogena y fonatoria Funcioacuten ventilatoria Las fosas nasales no solo regulan la entrada y el volumen del aire inspirado sino que tambieacuten lo acondicionan El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a traveacutes de tres columnas - Principal Es la que lleva el mayor volumen de aire y lo hace a traveacutes del meato medio - Inferior o corriente ventilatoria secundaria va por el meato inferior - Superior tambieacuten llamada corriente olfatoria es una pequentildea columna de aire que llega al meato superior y estimula a su paso el aacuterea olfatoria de schultze El volumen de aire es regulado por la accioacuten valvular del vestiacutebulo nasal (orificio anterior) y por el ciclo nasal Este ultimo se caracteriza por la congestioacuten ndashdescongestioacuten alternante y continua de los cornetes de manera que en una fosa nasal hay una gran ingurgitacioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la permeabilidad en la otra sucede lo contrario La duracioacuten de este fenoacutemeno es de una a cinco hora y es regulado por el sistema nervioso autoacutenomo y a un nivel mas alto por el hipotaacutelamo El acondicionamiento es regido por el sistema neurovegetativo e incluye el calentamiento la humidificacioacuten y la purificacioacuten del aire inspirado Para una correcta hematosis el aire debe tener una temperatura de 37c y una saturacioacuten de humedad del 100 en las fosas nasales Gracias a la accioacuten de radiador de la mucosa nasal se llega a una temperatura de 32-34c y se alcanza una humedad de 80 a 90 el resto se completa a nivel de faringe laringe y traquea La purificacioacuten del aire es tan eficaz que a nivel de la mitad posterior de la nariz se la puede considerar esteacuteril ello se debe a 1) El barniz mucoso que atrapa partiacuteculas y geacutermenes 2) El movimiento ciliar que desplaza al barniz mucoso 3) La presencia de lisozima enzima bacterioliacutetica presente en el moco 4) La fagocitocis superficial 5) El ph 6 del moco que no es apto para la convivencia de las bacterias 6) La presencia de IGA secretoria FUNCION OLFATORIA La mucosa olfatoria se localiza en el sector superior de las fosas nasales tapiza parte del cornete superior el tabique nasal y el techo de las fosas nasales y constituye un aacuterea de aproximadamente 2 cm2 de aspecto alisado y de color amarillenta histologicamente tiene un epitelio neurosensorial y un corion separado por la membrana basal El neuroepitelio presenta cuatro tipos celulares 1)Ceacutelulas neurosensoriales olfatoriasCorresponden a la primera neurona de la viacutea olfatoria son de tipo bipolar con dos prolongaciones una perifeacuterica llamada dendriumlticaque aparece en la fosa nasal donde conforma la vesiacutecula olfatoria de la que parten los cilios olfatorios y otra central o axon la cual atraviesa la membrana basal y se une a nivel del corion con otros axones para formar el nervio olfatorio 2)Ceacutelulas sustentaculares 3)Ceacutelulas basales 4)Ceacutelulas microvellosas

En el corion se encuentra la glaacutendula de bowman que producen el mocoque cubre el epitelio olfatorio y donde estaacuten inmersas las cillas de las ceacutelulas olfatorias Las partiacuteculas odoriacuteferas llegan al aacuterea olfatoria y toman contacto con el moco que la cubre de esta forma estimulan a la primera neurona de la viacutea que es la Ceacutelula neurosensorial olfatoria cuyas prolongaciones centrales conforman el nervio olfatorioLos filetes de este atraviesan la lamina cribosa del etmoides y se dirigen al bulbo olfatorio donde penetran por su cara inferior para hacer sinapsis con la segunda neurona o Ceacutelula mitral Los axones de las ceacutelulas mitralesse unen para formar el tracto olfatorio que termina en un complejo conectado con la corteza piriforme la comisura anterior el nuacutecleo caudado el tubeacuterculo olfatorio y la rama anterior de la caacutepsula interna FUNCION REFLEXOGENA La nariz por medio de su inervacioacuten sensitiva sensorial y neurovegetativa participa en diferentes tipos de reflejos que repercuten principalmente en el aparato respiratorio y en el cardiovascular Como en todo reflejo hay una viacutea aferente que esta representada por el trigeacutemino el cual tiene muacuteltiples conexiones centrales y perifeacutericas Las conexiones centrales comprenden el trigeacutemino motor el facial el hipogloso mayor el nuacute cleo rojo (el cual por medio del haz rubroespinal lo conecta con los nuacutecleos motoresespinales) y el neumogaacutestrico Las conexiones perifeacutericas involucran al sistema nervioso autoacutenomo a traveacutes de la anastomo sis entre el ganglio de gasser y el plexo pericarotideo representa la viacutea eferente de la mayoriacutea de los reflejos Los reflejos pueden dividirse en intranasales nasorespiratorio nasocirculatorio Olfatodigestivo nasocutaneo y nasoocular Reflejos Intranasales Pueden clasificarse como vasomotores secretores y motores Reflejos vasomotoresCumplen principalmente una funcioacuten defensiva ante la entrada de aire muy seco perfumes irritantes o polvo se produce la vasodilatacioacuten de la mucosa nasal lo que determina una mayor resistencia al pasaje de aire y permite disponer de esta forma de mayor tiempo para acondicionar el aire inspirado Reflejo secretores-Ante ciertos estiacutemulos como el aire friacuteo u otras veces olores irritantes se estimula la secrecioacuten nasal que en eacutel ultimo caso cumple una funcioacuten eminentemente protec tora Reflejos motores- La correlacioacuten entre el acto respiratorio y el movimiento sincroacutenico del ala de la nariz es regulable por la excitacioacuten de la mucosa nasal Reflejos Nasorrespiratorios-Estaacuten incluidos Reflejo nasogloacutetico-Hay cierre espaacutestico de la glotis ante la irritacioacuten quiacutemica de la mucosa nasal Reflejo Naso estornutatorio-Se desencadenan ante estiacutemulos quiacutemicos teacutermicos eleacutectricos entre otros Reflejo Nasorespiratorio pd-Este reflejo actuacutea sobre la actividad respiratoria en si de manera tal que ante estiacutemulos desagradables se acentuacutea la fase espiratoria y la pausa en la respiracioacuten mientras que en el caso de olores agradables sucede lo contrario se acentuacutea la fase inspiratoria mediante inspiraciones breves pero frecuentes y eneacutergicas (olfateo) Reflejos nasocirculatorio Reflejo nasocardiaco Ante la irritacioacuten violenta de la mucosa nasal sobrevienen palpitaciones taquicardia bradicardia o sincope Reflejo nasovascular- Los estiacutemulos nasales provocan vasoconstricioacuten a nivel perifeacuterico pero a nivel cefaacutelico causan vasodilatacioacuten lo que determinan congestioacuten nasal ocular rinorrealagri meo y sialorrea Reflejos Olfatodigestivo Reflejo Nasosalival Ante los olores de la comida se produce la secrecioacuten de la saliva Reflejo Olfato gustativo-El olfato complementa la sensacioacuten gustativa(bouquet) Reflejo Nasocutaneos Existe una relacioacuten entre la funcioacuten termorreguladora de la piel y la permeabilidad nasal asiacute ante el friacuteo se produce una vasodilatacioacuten de la mucosa nasal que disminuye la entrada del aire y lo contrario sucede ante el calor Reflejo Nasoocular se produce lagrimeo ante olores fuertes o aire friacuteo inspirados Funcioacuten Fonatoria Las fosas nasales junto con los senos paranasales y la faringe actuacutean como caacutemara de resonancia para la fonacioacuten y le agregan los armoacutenicos al tono para generar el timbre de la voz

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL Es el cuadro ocasionado por la dificultad del pasaje de aire a traveacutes de las fosas nasales o el incompleto acondicionamiento de este que provoca una hematosis inadecuada Clasificacioacutenseguacuten su caraacutecter pueden ser cualitativas o cuantitativas Insuficiencia cualitativa Determinada por un conjunto de alteraciones que afectan el acondicionamiento del aire inspiradose reconocen de causa extriacutensecas e intriacutensecas Causas ExtriacutensecasEntre ellas se hallan _Temperaturas extremas inferiores a ndash8c y superiores a +40c _Humedad inferior al 30 _Contaminacioacuten ambiental por polvo y gases Estas variaciones ambientales superan la capacidad de compensacioacuten de mucosa nasal y modifican la funcioacuten mucociliar Causas Intriacutensecas Consideramos las siguientes _Enfermedades congeacutenitas tales como la mucovicidosis (fibrosis quiacutestica) enfermedad de las glandulas que secretan muco o las sudoriparas o el siacutendrome de Cartagena por defecto de la motilidad ciliar _Alergia _Distonias neurovegetativas _Enfermedades metaboacutelicas Estos factores determinan insuficiencia mucociliar y alteracioacuten del ciclo nasal que impiden el acondicionamiento del aire Insuficiencia Cuantitativa Obedece a todas aquellas alteraciones que llevan a la disminucioacuten de la cantidad de aire inspirado sus causas pueden ser orgaacutenicas o funcionales OrgaacutenicaPor alteracioacuten estructural de la piraacutemide fosas nasales y rinofaringe _ Alteraciones de la piraacutemidemalformaciones insuficiencia valvular traumatismos _ Alteraciones intranasales patologiacutea del tabique tumores poacutelipos rinosinusales hipertrofia de cornetes (no reversibles) cuerpos extrantildeos sinequias _Alteraciones rinofaringeas adenoiditis o hipertrofia adenoacuteidea Poacutelipos de coanas tumores de la rinofaringe atresias de coanas estenosis faringeas FuncionalEs determinada por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes causas _ Rinosinusopatiacuteas inflamatorias _ Rinosinusopatiacuteas no inflamatorias colineacutergicas reflexoacutegenas medicamentosas Causas mas frecuentes de Insuficiencia ventilatoria seguacuten la edad Lactantes Malformaciones Imperforacioacuten de coanas meningoencefalocele Rinitis agudas especificas o inespeciacuteficas Infancia Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia Cuerpos extrantildeos Adolescentes y Adultos Traumatismo (fractura o hematoma de tabique) Deformacioacuten de tabique Hipertrofia de cornete Alergia Poliposis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

Pared caudal o piso Tiene una direccioacuten ventrodorsal y es maacutes ancha en el sector medial que en los extremos Esta formada por la apofisis palatina del maxilar en los dos tercios anteriores y la lamina horizontal del palatino en el tercio posterior Orificio anterior Recibe el nombre de narina limitado medialmente por la columela lateralmente por el cartiacutelago lateral inferior (alar) y ventralmente por la abertura piriforme Orificio posterior Tambieacuten llamado coana de forma ovalada comunica la fosa nasal con la rinofaringe (cavum) tiene una dimensioacuten de aproximadamente 20mm de alto por 12 mm de ancho y delimitada por 4 caras Superior formada por la pared caudal del cuerpo esfenoides Inferior corresponde al borde posterior de la lamina horizontal del palatino Medial formada por el borde posterior del voacutemer Lateral el ala interna de la apofisis pterigoides

SENOS PARANASALES Constituyen cavidades neumaacuteticas anexas a las fosas nasales en numero de ocho cuatro a cada lado se dividen en dos grupos a ) Anterior constituidos por los senos frontal y maxilar de cada lado Y las celdas etmoidales anteriores b) Posterior formado por las celdas etmoidales posteriores y los senos esfenoidales El grupo anterior desemboca en el meato medio mientras que el posterior lo hace en el meato superior Seno maxilar Puede ser comparado a una piraacutemide presenta Una base o pared interna es la pared intersinusonasal Cara superior constituye el piso de la oacuterbita Cara anterior o yugal delimitada por dentro por el borde anterior del maxilar por arriba por el reborde orbitario por fuera por el malar y por debajo por el reborde alveolar Cara posterior corresponde a la tuberosidad del maxilar superior y separa el seno de la fosa pterigomaxilar Veacutertice Ubicado a nivel de la apoacutefisis malar del maxilar Como caracteriacutesticas generales tiene una capacidad de 15 ml en el adulto y esta en intima relacioacuten con el primero y segundo molar que pueden en ocasiones proyectarse a su interior El seno maxilar drena en el meato medio a traveacutes de un orificio ubicado en el extremo posterior del hiato semilunar inferior Seno etmoidal Situado por fuera del tercio superior de las fosas nasales y por dentro de las oacuterbitas En el adulto esta formado por un grupo de celdas neumaacuteticas que se dividen en anteriores y posteriores separadas por un fino tabique transversal las primeras desembocan en el meato medio mientras que las ultimas lo hacen en el meato superior Estos grupos de celdas reciben el nombre de laberinto etmoidal y se halla en relacioacuten cefaacutelica con el seno frontal y la fosa cerebral anterior medialmente con las fosas nasales y lateralmente con la oacuterbita y con el seno maxilar Por delante la masa lateral se articula con la rama montante del maxilar y por detras se adosa a la cara anterior del cuerpo del esfenoides Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal Se relaciona topograacuteficamente por delante con las partes blandas de la regioacuten frontal por debajo con la oacuterbita el etmoides y el techo de la fosa nasal y por detras con la fosa cerebral anterior Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo Pared anterior coacutencava hacia adelante presenta el orificio de avenamiento se relaciona con la ultima celda del etmoide posterior Pared posterior- se relaciona con la prolongacioacuten basilar del cuerpo del esfenoides Pared inferior o piso constituye el techo o boacuteveda de la coana Pared superior o techo corresponde a la fosa craneal anterior donde se relaciona con las superficies orbitarias de los huesos frontales y con los tractos olfatorios

Pared externa u oftaacutelmica se relaciona con los senos cavernosos la arteria caroacutetida interna los pares craneales I III IV y VI y el nervio maxilar superior rama del trigeacutemino

Histologiacutea El vestiacutebulo nasal presenta un revestimiento de tipo cutaacuteneo es decir un epitelio pavimentoso queratinizado con pelos denominados vibrisas que se continuacutea sin limite neto con la mucosa nasal La mucosa de fosas nasales senos paranasales y rinofaringe es de tipo respiratorio ciliado ciliacutendrico estratificado o seudoestratificado A nivel de la laacutemina propia que esta formada `por elementos fibroelaacutesticos se encuentran glaacutendulas muciacuteparas serosas y mixtas Irrigacioacuten Arterias la vascularizacioacuten de las fosas nasales y anexos esta conformadas por los sistemas carotiacutedeos externos e internos Sistema carotiacutedeo externo La arteria esfenopalatina rama terminal de la arteria maxilar interna se divide en dos ramas que penetran en las fosas nasales a traveacutes del agujero esfenopalatino ubicado en la pared interna de la fosa pterigomaxilar la externa o nasal posterior que irriga la pared externa de las fosas nasales y el sector posterior (cola) de los cornetes medio e inferior y la interna o nasoseptal que irriga la parte media y posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Sistema carotiacutedeo interno La arteria oftaacutelmica emite 2 ramas la etmoidal anterior y la posterior que nacen a la altura de la oacuterbita atraviesan la pared orbitaria y a traveacutes de los agujeros etmoidales alcanzan el techo de la fosa nasal la arteria etmoidal anterior irriga la regioacuten preturbinal de la pared externa el seno frontal y la porcioacuten anterior del tabique La arteria etmoidal posterior irriga el aacuterea olfatoria el etmoide y la porcioacuten posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Venas Son sateacutelites de las arterias y forman dos sistemas 1Profundo drena la sangre de las paredes oacuteseas y de los cornetes 2Superficial recoge la sangre de la mucosa nasal Los dos sistemas siguen tres vias Venas anteriores las venas del subtabique drenan en la vena facial Venas posteriores drenan a traveacutes de las ramas esfenopalatinas en los plexos maxilares internos -Venas superiores a traveacutes de las venas etmoidales drenan en las venas oftaacutelmicas y de esta manera se establece una unioacuten entre la circulacioacuten nasal e intracraneal

Inervacioacuten - Las fosas nasales cuentan con inervacioacuten sensitiva mediante la primera y la segunda rama del trigeacutemino el nervio oftaacutelmico proporciona inervacioacuten sensorial y la inervacioacuten neurovegetativa se cumple a traveacutes del sistema simpaacutetico y parasimpaacutetico La inervacioacuten simpaacutetica se origina a nivel del sistema cervical y llega a las fosas nasales por el plexo perivascular de la arteria esfenopalatina continuacioacuten del plexo pericarotideo un por-centaje menor llega a traveacutes del nervio vidiano- este sistema provoca vasoconstricioacuten e inhibe la secrecioacuten glandular La inervacioacuten parasimpaacutetica se origina en el nuacutecleo salival superior llega al ganglio esfenopala- tino a traveacutes del nervio vidiano y las fibras posganglionares nervios esfenopalatinos ingresan en las fosas nasales tras atravesar la escotadura esfenopalatina las funciones de este sistema son vasodilatacioacuten y estimulacioacuten de la secrecioacuten glandular

FISIOLOGIacuteA NASAL Las fosas nasales llevan a cabo 4 funciones Ventilatoria olfatoria flexogena y fonatoria Funcioacuten ventilatoria Las fosas nasales no solo regulan la entrada y el volumen del aire inspirado sino que tambieacuten lo acondicionan El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a traveacutes de tres columnas - Principal Es la que lleva el mayor volumen de aire y lo hace a traveacutes del meato medio - Inferior o corriente ventilatoria secundaria va por el meato inferior - Superior tambieacuten llamada corriente olfatoria es una pequentildea columna de aire que llega al meato superior y estimula a su paso el aacuterea olfatoria de schultze El volumen de aire es regulado por la accioacuten valvular del vestiacutebulo nasal (orificio anterior) y por el ciclo nasal Este ultimo se caracteriza por la congestioacuten ndashdescongestioacuten alternante y continua de los cornetes de manera que en una fosa nasal hay una gran ingurgitacioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la permeabilidad en la otra sucede lo contrario La duracioacuten de este fenoacutemeno es de una a cinco hora y es regulado por el sistema nervioso autoacutenomo y a un nivel mas alto por el hipotaacutelamo El acondicionamiento es regido por el sistema neurovegetativo e incluye el calentamiento la humidificacioacuten y la purificacioacuten del aire inspirado Para una correcta hematosis el aire debe tener una temperatura de 37c y una saturacioacuten de humedad del 100 en las fosas nasales Gracias a la accioacuten de radiador de la mucosa nasal se llega a una temperatura de 32-34c y se alcanza una humedad de 80 a 90 el resto se completa a nivel de faringe laringe y traquea La purificacioacuten del aire es tan eficaz que a nivel de la mitad posterior de la nariz se la puede considerar esteacuteril ello se debe a 1) El barniz mucoso que atrapa partiacuteculas y geacutermenes 2) El movimiento ciliar que desplaza al barniz mucoso 3) La presencia de lisozima enzima bacterioliacutetica presente en el moco 4) La fagocitocis superficial 5) El ph 6 del moco que no es apto para la convivencia de las bacterias 6) La presencia de IGA secretoria FUNCION OLFATORIA La mucosa olfatoria se localiza en el sector superior de las fosas nasales tapiza parte del cornete superior el tabique nasal y el techo de las fosas nasales y constituye un aacuterea de aproximadamente 2 cm2 de aspecto alisado y de color amarillenta histologicamente tiene un epitelio neurosensorial y un corion separado por la membrana basal El neuroepitelio presenta cuatro tipos celulares 1)Ceacutelulas neurosensoriales olfatoriasCorresponden a la primera neurona de la viacutea olfatoria son de tipo bipolar con dos prolongaciones una perifeacuterica llamada dendriumlticaque aparece en la fosa nasal donde conforma la vesiacutecula olfatoria de la que parten los cilios olfatorios y otra central o axon la cual atraviesa la membrana basal y se une a nivel del corion con otros axones para formar el nervio olfatorio 2)Ceacutelulas sustentaculares 3)Ceacutelulas basales 4)Ceacutelulas microvellosas

En el corion se encuentra la glaacutendula de bowman que producen el mocoque cubre el epitelio olfatorio y donde estaacuten inmersas las cillas de las ceacutelulas olfatorias Las partiacuteculas odoriacuteferas llegan al aacuterea olfatoria y toman contacto con el moco que la cubre de esta forma estimulan a la primera neurona de la viacutea que es la Ceacutelula neurosensorial olfatoria cuyas prolongaciones centrales conforman el nervio olfatorioLos filetes de este atraviesan la lamina cribosa del etmoides y se dirigen al bulbo olfatorio donde penetran por su cara inferior para hacer sinapsis con la segunda neurona o Ceacutelula mitral Los axones de las ceacutelulas mitralesse unen para formar el tracto olfatorio que termina en un complejo conectado con la corteza piriforme la comisura anterior el nuacutecleo caudado el tubeacuterculo olfatorio y la rama anterior de la caacutepsula interna FUNCION REFLEXOGENA La nariz por medio de su inervacioacuten sensitiva sensorial y neurovegetativa participa en diferentes tipos de reflejos que repercuten principalmente en el aparato respiratorio y en el cardiovascular Como en todo reflejo hay una viacutea aferente que esta representada por el trigeacutemino el cual tiene muacuteltiples conexiones centrales y perifeacutericas Las conexiones centrales comprenden el trigeacutemino motor el facial el hipogloso mayor el nuacute cleo rojo (el cual por medio del haz rubroespinal lo conecta con los nuacutecleos motoresespinales) y el neumogaacutestrico Las conexiones perifeacutericas involucran al sistema nervioso autoacutenomo a traveacutes de la anastomo sis entre el ganglio de gasser y el plexo pericarotideo representa la viacutea eferente de la mayoriacutea de los reflejos Los reflejos pueden dividirse en intranasales nasorespiratorio nasocirculatorio Olfatodigestivo nasocutaneo y nasoocular Reflejos Intranasales Pueden clasificarse como vasomotores secretores y motores Reflejos vasomotoresCumplen principalmente una funcioacuten defensiva ante la entrada de aire muy seco perfumes irritantes o polvo se produce la vasodilatacioacuten de la mucosa nasal lo que determina una mayor resistencia al pasaje de aire y permite disponer de esta forma de mayor tiempo para acondicionar el aire inspirado Reflejo secretores-Ante ciertos estiacutemulos como el aire friacuteo u otras veces olores irritantes se estimula la secrecioacuten nasal que en eacutel ultimo caso cumple una funcioacuten eminentemente protec tora Reflejos motores- La correlacioacuten entre el acto respiratorio y el movimiento sincroacutenico del ala de la nariz es regulable por la excitacioacuten de la mucosa nasal Reflejos Nasorrespiratorios-Estaacuten incluidos Reflejo nasogloacutetico-Hay cierre espaacutestico de la glotis ante la irritacioacuten quiacutemica de la mucosa nasal Reflejo Naso estornutatorio-Se desencadenan ante estiacutemulos quiacutemicos teacutermicos eleacutectricos entre otros Reflejo Nasorespiratorio pd-Este reflejo actuacutea sobre la actividad respiratoria en si de manera tal que ante estiacutemulos desagradables se acentuacutea la fase espiratoria y la pausa en la respiracioacuten mientras que en el caso de olores agradables sucede lo contrario se acentuacutea la fase inspiratoria mediante inspiraciones breves pero frecuentes y eneacutergicas (olfateo) Reflejos nasocirculatorio Reflejo nasocardiaco Ante la irritacioacuten violenta de la mucosa nasal sobrevienen palpitaciones taquicardia bradicardia o sincope Reflejo nasovascular- Los estiacutemulos nasales provocan vasoconstricioacuten a nivel perifeacuterico pero a nivel cefaacutelico causan vasodilatacioacuten lo que determinan congestioacuten nasal ocular rinorrealagri meo y sialorrea Reflejos Olfatodigestivo Reflejo Nasosalival Ante los olores de la comida se produce la secrecioacuten de la saliva Reflejo Olfato gustativo-El olfato complementa la sensacioacuten gustativa(bouquet) Reflejo Nasocutaneos Existe una relacioacuten entre la funcioacuten termorreguladora de la piel y la permeabilidad nasal asiacute ante el friacuteo se produce una vasodilatacioacuten de la mucosa nasal que disminuye la entrada del aire y lo contrario sucede ante el calor Reflejo Nasoocular se produce lagrimeo ante olores fuertes o aire friacuteo inspirados Funcioacuten Fonatoria Las fosas nasales junto con los senos paranasales y la faringe actuacutean como caacutemara de resonancia para la fonacioacuten y le agregan los armoacutenicos al tono para generar el timbre de la voz

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL Es el cuadro ocasionado por la dificultad del pasaje de aire a traveacutes de las fosas nasales o el incompleto acondicionamiento de este que provoca una hematosis inadecuada Clasificacioacutenseguacuten su caraacutecter pueden ser cualitativas o cuantitativas Insuficiencia cualitativa Determinada por un conjunto de alteraciones que afectan el acondicionamiento del aire inspiradose reconocen de causa extriacutensecas e intriacutensecas Causas ExtriacutensecasEntre ellas se hallan _Temperaturas extremas inferiores a ndash8c y superiores a +40c _Humedad inferior al 30 _Contaminacioacuten ambiental por polvo y gases Estas variaciones ambientales superan la capacidad de compensacioacuten de mucosa nasal y modifican la funcioacuten mucociliar Causas Intriacutensecas Consideramos las siguientes _Enfermedades congeacutenitas tales como la mucovicidosis (fibrosis quiacutestica) enfermedad de las glandulas que secretan muco o las sudoriparas o el siacutendrome de Cartagena por defecto de la motilidad ciliar _Alergia _Distonias neurovegetativas _Enfermedades metaboacutelicas Estos factores determinan insuficiencia mucociliar y alteracioacuten del ciclo nasal que impiden el acondicionamiento del aire Insuficiencia Cuantitativa Obedece a todas aquellas alteraciones que llevan a la disminucioacuten de la cantidad de aire inspirado sus causas pueden ser orgaacutenicas o funcionales OrgaacutenicaPor alteracioacuten estructural de la piraacutemide fosas nasales y rinofaringe _ Alteraciones de la piraacutemidemalformaciones insuficiencia valvular traumatismos _ Alteraciones intranasales patologiacutea del tabique tumores poacutelipos rinosinusales hipertrofia de cornetes (no reversibles) cuerpos extrantildeos sinequias _Alteraciones rinofaringeas adenoiditis o hipertrofia adenoacuteidea Poacutelipos de coanas tumores de la rinofaringe atresias de coanas estenosis faringeas FuncionalEs determinada por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes causas _ Rinosinusopatiacuteas inflamatorias _ Rinosinusopatiacuteas no inflamatorias colineacutergicas reflexoacutegenas medicamentosas Causas mas frecuentes de Insuficiencia ventilatoria seguacuten la edad Lactantes Malformaciones Imperforacioacuten de coanas meningoencefalocele Rinitis agudas especificas o inespeciacuteficas Infancia Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia Cuerpos extrantildeos Adolescentes y Adultos Traumatismo (fractura o hematoma de tabique) Deformacioacuten de tabique Hipertrofia de cornete Alergia Poliposis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

Pared externa u oftaacutelmica se relaciona con los senos cavernosos la arteria caroacutetida interna los pares craneales I III IV y VI y el nervio maxilar superior rama del trigeacutemino

Histologiacutea El vestiacutebulo nasal presenta un revestimiento de tipo cutaacuteneo es decir un epitelio pavimentoso queratinizado con pelos denominados vibrisas que se continuacutea sin limite neto con la mucosa nasal La mucosa de fosas nasales senos paranasales y rinofaringe es de tipo respiratorio ciliado ciliacutendrico estratificado o seudoestratificado A nivel de la laacutemina propia que esta formada `por elementos fibroelaacutesticos se encuentran glaacutendulas muciacuteparas serosas y mixtas Irrigacioacuten Arterias la vascularizacioacuten de las fosas nasales y anexos esta conformadas por los sistemas carotiacutedeos externos e internos Sistema carotiacutedeo externo La arteria esfenopalatina rama terminal de la arteria maxilar interna se divide en dos ramas que penetran en las fosas nasales a traveacutes del agujero esfenopalatino ubicado en la pared interna de la fosa pterigomaxilar la externa o nasal posterior que irriga la pared externa de las fosas nasales y el sector posterior (cola) de los cornetes medio e inferior y la interna o nasoseptal que irriga la parte media y posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Sistema carotiacutedeo interno La arteria oftaacutelmica emite 2 ramas la etmoidal anterior y la posterior que nacen a la altura de la oacuterbita atraviesan la pared orbitaria y a traveacutes de los agujeros etmoidales alcanzan el techo de la fosa nasal la arteria etmoidal anterior irriga la regioacuten preturbinal de la pared externa el seno frontal y la porcioacuten anterior del tabique La arteria etmoidal posterior irriga el aacuterea olfatoria el etmoide y la porcioacuten posterior del tabique La arteria del subtabique rama de la facial irriga la regioacuten anteroinferior del tabique y el piso de las fosas nasales Venas Son sateacutelites de las arterias y forman dos sistemas 1Profundo drena la sangre de las paredes oacuteseas y de los cornetes 2Superficial recoge la sangre de la mucosa nasal Los dos sistemas siguen tres vias Venas anteriores las venas del subtabique drenan en la vena facial Venas posteriores drenan a traveacutes de las ramas esfenopalatinas en los plexos maxilares internos -Venas superiores a traveacutes de las venas etmoidales drenan en las venas oftaacutelmicas y de esta manera se establece una unioacuten entre la circulacioacuten nasal e intracraneal

Inervacioacuten - Las fosas nasales cuentan con inervacioacuten sensitiva mediante la primera y la segunda rama del trigeacutemino el nervio oftaacutelmico proporciona inervacioacuten sensorial y la inervacioacuten neurovegetativa se cumple a traveacutes del sistema simpaacutetico y parasimpaacutetico La inervacioacuten simpaacutetica se origina a nivel del sistema cervical y llega a las fosas nasales por el plexo perivascular de la arteria esfenopalatina continuacioacuten del plexo pericarotideo un por-centaje menor llega a traveacutes del nervio vidiano- este sistema provoca vasoconstricioacuten e inhibe la secrecioacuten glandular La inervacioacuten parasimpaacutetica se origina en el nuacutecleo salival superior llega al ganglio esfenopala- tino a traveacutes del nervio vidiano y las fibras posganglionares nervios esfenopalatinos ingresan en las fosas nasales tras atravesar la escotadura esfenopalatina las funciones de este sistema son vasodilatacioacuten y estimulacioacuten de la secrecioacuten glandular

FISIOLOGIacuteA NASAL Las fosas nasales llevan a cabo 4 funciones Ventilatoria olfatoria flexogena y fonatoria Funcioacuten ventilatoria Las fosas nasales no solo regulan la entrada y el volumen del aire inspirado sino que tambieacuten lo acondicionan El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a traveacutes de tres columnas - Principal Es la que lleva el mayor volumen de aire y lo hace a traveacutes del meato medio - Inferior o corriente ventilatoria secundaria va por el meato inferior - Superior tambieacuten llamada corriente olfatoria es una pequentildea columna de aire que llega al meato superior y estimula a su paso el aacuterea olfatoria de schultze El volumen de aire es regulado por la accioacuten valvular del vestiacutebulo nasal (orificio anterior) y por el ciclo nasal Este ultimo se caracteriza por la congestioacuten ndashdescongestioacuten alternante y continua de los cornetes de manera que en una fosa nasal hay una gran ingurgitacioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la permeabilidad en la otra sucede lo contrario La duracioacuten de este fenoacutemeno es de una a cinco hora y es regulado por el sistema nervioso autoacutenomo y a un nivel mas alto por el hipotaacutelamo El acondicionamiento es regido por el sistema neurovegetativo e incluye el calentamiento la humidificacioacuten y la purificacioacuten del aire inspirado Para una correcta hematosis el aire debe tener una temperatura de 37c y una saturacioacuten de humedad del 100 en las fosas nasales Gracias a la accioacuten de radiador de la mucosa nasal se llega a una temperatura de 32-34c y se alcanza una humedad de 80 a 90 el resto se completa a nivel de faringe laringe y traquea La purificacioacuten del aire es tan eficaz que a nivel de la mitad posterior de la nariz se la puede considerar esteacuteril ello se debe a 1) El barniz mucoso que atrapa partiacuteculas y geacutermenes 2) El movimiento ciliar que desplaza al barniz mucoso 3) La presencia de lisozima enzima bacterioliacutetica presente en el moco 4) La fagocitocis superficial 5) El ph 6 del moco que no es apto para la convivencia de las bacterias 6) La presencia de IGA secretoria FUNCION OLFATORIA La mucosa olfatoria se localiza en el sector superior de las fosas nasales tapiza parte del cornete superior el tabique nasal y el techo de las fosas nasales y constituye un aacuterea de aproximadamente 2 cm2 de aspecto alisado y de color amarillenta histologicamente tiene un epitelio neurosensorial y un corion separado por la membrana basal El neuroepitelio presenta cuatro tipos celulares 1)Ceacutelulas neurosensoriales olfatoriasCorresponden a la primera neurona de la viacutea olfatoria son de tipo bipolar con dos prolongaciones una perifeacuterica llamada dendriumlticaque aparece en la fosa nasal donde conforma la vesiacutecula olfatoria de la que parten los cilios olfatorios y otra central o axon la cual atraviesa la membrana basal y se une a nivel del corion con otros axones para formar el nervio olfatorio 2)Ceacutelulas sustentaculares 3)Ceacutelulas basales 4)Ceacutelulas microvellosas

En el corion se encuentra la glaacutendula de bowman que producen el mocoque cubre el epitelio olfatorio y donde estaacuten inmersas las cillas de las ceacutelulas olfatorias Las partiacuteculas odoriacuteferas llegan al aacuterea olfatoria y toman contacto con el moco que la cubre de esta forma estimulan a la primera neurona de la viacutea que es la Ceacutelula neurosensorial olfatoria cuyas prolongaciones centrales conforman el nervio olfatorioLos filetes de este atraviesan la lamina cribosa del etmoides y se dirigen al bulbo olfatorio donde penetran por su cara inferior para hacer sinapsis con la segunda neurona o Ceacutelula mitral Los axones de las ceacutelulas mitralesse unen para formar el tracto olfatorio que termina en un complejo conectado con la corteza piriforme la comisura anterior el nuacutecleo caudado el tubeacuterculo olfatorio y la rama anterior de la caacutepsula interna FUNCION REFLEXOGENA La nariz por medio de su inervacioacuten sensitiva sensorial y neurovegetativa participa en diferentes tipos de reflejos que repercuten principalmente en el aparato respiratorio y en el cardiovascular Como en todo reflejo hay una viacutea aferente que esta representada por el trigeacutemino el cual tiene muacuteltiples conexiones centrales y perifeacutericas Las conexiones centrales comprenden el trigeacutemino motor el facial el hipogloso mayor el nuacute cleo rojo (el cual por medio del haz rubroespinal lo conecta con los nuacutecleos motoresespinales) y el neumogaacutestrico Las conexiones perifeacutericas involucran al sistema nervioso autoacutenomo a traveacutes de la anastomo sis entre el ganglio de gasser y el plexo pericarotideo representa la viacutea eferente de la mayoriacutea de los reflejos Los reflejos pueden dividirse en intranasales nasorespiratorio nasocirculatorio Olfatodigestivo nasocutaneo y nasoocular Reflejos Intranasales Pueden clasificarse como vasomotores secretores y motores Reflejos vasomotoresCumplen principalmente una funcioacuten defensiva ante la entrada de aire muy seco perfumes irritantes o polvo se produce la vasodilatacioacuten de la mucosa nasal lo que determina una mayor resistencia al pasaje de aire y permite disponer de esta forma de mayor tiempo para acondicionar el aire inspirado Reflejo secretores-Ante ciertos estiacutemulos como el aire friacuteo u otras veces olores irritantes se estimula la secrecioacuten nasal que en eacutel ultimo caso cumple una funcioacuten eminentemente protec tora Reflejos motores- La correlacioacuten entre el acto respiratorio y el movimiento sincroacutenico del ala de la nariz es regulable por la excitacioacuten de la mucosa nasal Reflejos Nasorrespiratorios-Estaacuten incluidos Reflejo nasogloacutetico-Hay cierre espaacutestico de la glotis ante la irritacioacuten quiacutemica de la mucosa nasal Reflejo Naso estornutatorio-Se desencadenan ante estiacutemulos quiacutemicos teacutermicos eleacutectricos entre otros Reflejo Nasorespiratorio pd-Este reflejo actuacutea sobre la actividad respiratoria en si de manera tal que ante estiacutemulos desagradables se acentuacutea la fase espiratoria y la pausa en la respiracioacuten mientras que en el caso de olores agradables sucede lo contrario se acentuacutea la fase inspiratoria mediante inspiraciones breves pero frecuentes y eneacutergicas (olfateo) Reflejos nasocirculatorio Reflejo nasocardiaco Ante la irritacioacuten violenta de la mucosa nasal sobrevienen palpitaciones taquicardia bradicardia o sincope Reflejo nasovascular- Los estiacutemulos nasales provocan vasoconstricioacuten a nivel perifeacuterico pero a nivel cefaacutelico causan vasodilatacioacuten lo que determinan congestioacuten nasal ocular rinorrealagri meo y sialorrea Reflejos Olfatodigestivo Reflejo Nasosalival Ante los olores de la comida se produce la secrecioacuten de la saliva Reflejo Olfato gustativo-El olfato complementa la sensacioacuten gustativa(bouquet) Reflejo Nasocutaneos Existe una relacioacuten entre la funcioacuten termorreguladora de la piel y la permeabilidad nasal asiacute ante el friacuteo se produce una vasodilatacioacuten de la mucosa nasal que disminuye la entrada del aire y lo contrario sucede ante el calor Reflejo Nasoocular se produce lagrimeo ante olores fuertes o aire friacuteo inspirados Funcioacuten Fonatoria Las fosas nasales junto con los senos paranasales y la faringe actuacutean como caacutemara de resonancia para la fonacioacuten y le agregan los armoacutenicos al tono para generar el timbre de la voz

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL Es el cuadro ocasionado por la dificultad del pasaje de aire a traveacutes de las fosas nasales o el incompleto acondicionamiento de este que provoca una hematosis inadecuada Clasificacioacutenseguacuten su caraacutecter pueden ser cualitativas o cuantitativas Insuficiencia cualitativa Determinada por un conjunto de alteraciones que afectan el acondicionamiento del aire inspiradose reconocen de causa extriacutensecas e intriacutensecas Causas ExtriacutensecasEntre ellas se hallan _Temperaturas extremas inferiores a ndash8c y superiores a +40c _Humedad inferior al 30 _Contaminacioacuten ambiental por polvo y gases Estas variaciones ambientales superan la capacidad de compensacioacuten de mucosa nasal y modifican la funcioacuten mucociliar Causas Intriacutensecas Consideramos las siguientes _Enfermedades congeacutenitas tales como la mucovicidosis (fibrosis quiacutestica) enfermedad de las glandulas que secretan muco o las sudoriparas o el siacutendrome de Cartagena por defecto de la motilidad ciliar _Alergia _Distonias neurovegetativas _Enfermedades metaboacutelicas Estos factores determinan insuficiencia mucociliar y alteracioacuten del ciclo nasal que impiden el acondicionamiento del aire Insuficiencia Cuantitativa Obedece a todas aquellas alteraciones que llevan a la disminucioacuten de la cantidad de aire inspirado sus causas pueden ser orgaacutenicas o funcionales OrgaacutenicaPor alteracioacuten estructural de la piraacutemide fosas nasales y rinofaringe _ Alteraciones de la piraacutemidemalformaciones insuficiencia valvular traumatismos _ Alteraciones intranasales patologiacutea del tabique tumores poacutelipos rinosinusales hipertrofia de cornetes (no reversibles) cuerpos extrantildeos sinequias _Alteraciones rinofaringeas adenoiditis o hipertrofia adenoacuteidea Poacutelipos de coanas tumores de la rinofaringe atresias de coanas estenosis faringeas FuncionalEs determinada por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes causas _ Rinosinusopatiacuteas inflamatorias _ Rinosinusopatiacuteas no inflamatorias colineacutergicas reflexoacutegenas medicamentosas Causas mas frecuentes de Insuficiencia ventilatoria seguacuten la edad Lactantes Malformaciones Imperforacioacuten de coanas meningoencefalocele Rinitis agudas especificas o inespeciacuteficas Infancia Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia Cuerpos extrantildeos Adolescentes y Adultos Traumatismo (fractura o hematoma de tabique) Deformacioacuten de tabique Hipertrofia de cornete Alergia Poliposis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

Inervacioacuten - Las fosas nasales cuentan con inervacioacuten sensitiva mediante la primera y la segunda rama del trigeacutemino el nervio oftaacutelmico proporciona inervacioacuten sensorial y la inervacioacuten neurovegetativa se cumple a traveacutes del sistema simpaacutetico y parasimpaacutetico La inervacioacuten simpaacutetica se origina a nivel del sistema cervical y llega a las fosas nasales por el plexo perivascular de la arteria esfenopalatina continuacioacuten del plexo pericarotideo un por-centaje menor llega a traveacutes del nervio vidiano- este sistema provoca vasoconstricioacuten e inhibe la secrecioacuten glandular La inervacioacuten parasimpaacutetica se origina en el nuacutecleo salival superior llega al ganglio esfenopala- tino a traveacutes del nervio vidiano y las fibras posganglionares nervios esfenopalatinos ingresan en las fosas nasales tras atravesar la escotadura esfenopalatina las funciones de este sistema son vasodilatacioacuten y estimulacioacuten de la secrecioacuten glandular

FISIOLOGIacuteA NASAL Las fosas nasales llevan a cabo 4 funciones Ventilatoria olfatoria flexogena y fonatoria Funcioacuten ventilatoria Las fosas nasales no solo regulan la entrada y el volumen del aire inspirado sino que tambieacuten lo acondicionan El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a traveacutes de tres columnas - Principal Es la que lleva el mayor volumen de aire y lo hace a traveacutes del meato medio - Inferior o corriente ventilatoria secundaria va por el meato inferior - Superior tambieacuten llamada corriente olfatoria es una pequentildea columna de aire que llega al meato superior y estimula a su paso el aacuterea olfatoria de schultze El volumen de aire es regulado por la accioacuten valvular del vestiacutebulo nasal (orificio anterior) y por el ciclo nasal Este ultimo se caracteriza por la congestioacuten ndashdescongestioacuten alternante y continua de los cornetes de manera que en una fosa nasal hay una gran ingurgitacioacuten con la consiguiente disminucioacuten de la permeabilidad en la otra sucede lo contrario La duracioacuten de este fenoacutemeno es de una a cinco hora y es regulado por el sistema nervioso autoacutenomo y a un nivel mas alto por el hipotaacutelamo El acondicionamiento es regido por el sistema neurovegetativo e incluye el calentamiento la humidificacioacuten y la purificacioacuten del aire inspirado Para una correcta hematosis el aire debe tener una temperatura de 37c y una saturacioacuten de humedad del 100 en las fosas nasales Gracias a la accioacuten de radiador de la mucosa nasal se llega a una temperatura de 32-34c y se alcanza una humedad de 80 a 90 el resto se completa a nivel de faringe laringe y traquea La purificacioacuten del aire es tan eficaz que a nivel de la mitad posterior de la nariz se la puede considerar esteacuteril ello se debe a 1) El barniz mucoso que atrapa partiacuteculas y geacutermenes 2) El movimiento ciliar que desplaza al barniz mucoso 3) La presencia de lisozima enzima bacterioliacutetica presente en el moco 4) La fagocitocis superficial 5) El ph 6 del moco que no es apto para la convivencia de las bacterias 6) La presencia de IGA secretoria FUNCION OLFATORIA La mucosa olfatoria se localiza en el sector superior de las fosas nasales tapiza parte del cornete superior el tabique nasal y el techo de las fosas nasales y constituye un aacuterea de aproximadamente 2 cm2 de aspecto alisado y de color amarillenta histologicamente tiene un epitelio neurosensorial y un corion separado por la membrana basal El neuroepitelio presenta cuatro tipos celulares 1)Ceacutelulas neurosensoriales olfatoriasCorresponden a la primera neurona de la viacutea olfatoria son de tipo bipolar con dos prolongaciones una perifeacuterica llamada dendriumlticaque aparece en la fosa nasal donde conforma la vesiacutecula olfatoria de la que parten los cilios olfatorios y otra central o axon la cual atraviesa la membrana basal y se une a nivel del corion con otros axones para formar el nervio olfatorio 2)Ceacutelulas sustentaculares 3)Ceacutelulas basales 4)Ceacutelulas microvellosas

En el corion se encuentra la glaacutendula de bowman que producen el mocoque cubre el epitelio olfatorio y donde estaacuten inmersas las cillas de las ceacutelulas olfatorias Las partiacuteculas odoriacuteferas llegan al aacuterea olfatoria y toman contacto con el moco que la cubre de esta forma estimulan a la primera neurona de la viacutea que es la Ceacutelula neurosensorial olfatoria cuyas prolongaciones centrales conforman el nervio olfatorioLos filetes de este atraviesan la lamina cribosa del etmoides y se dirigen al bulbo olfatorio donde penetran por su cara inferior para hacer sinapsis con la segunda neurona o Ceacutelula mitral Los axones de las ceacutelulas mitralesse unen para formar el tracto olfatorio que termina en un complejo conectado con la corteza piriforme la comisura anterior el nuacutecleo caudado el tubeacuterculo olfatorio y la rama anterior de la caacutepsula interna FUNCION REFLEXOGENA La nariz por medio de su inervacioacuten sensitiva sensorial y neurovegetativa participa en diferentes tipos de reflejos que repercuten principalmente en el aparato respiratorio y en el cardiovascular Como en todo reflejo hay una viacutea aferente que esta representada por el trigeacutemino el cual tiene muacuteltiples conexiones centrales y perifeacutericas Las conexiones centrales comprenden el trigeacutemino motor el facial el hipogloso mayor el nuacute cleo rojo (el cual por medio del haz rubroespinal lo conecta con los nuacutecleos motoresespinales) y el neumogaacutestrico Las conexiones perifeacutericas involucran al sistema nervioso autoacutenomo a traveacutes de la anastomo sis entre el ganglio de gasser y el plexo pericarotideo representa la viacutea eferente de la mayoriacutea de los reflejos Los reflejos pueden dividirse en intranasales nasorespiratorio nasocirculatorio Olfatodigestivo nasocutaneo y nasoocular Reflejos Intranasales Pueden clasificarse como vasomotores secretores y motores Reflejos vasomotoresCumplen principalmente una funcioacuten defensiva ante la entrada de aire muy seco perfumes irritantes o polvo se produce la vasodilatacioacuten de la mucosa nasal lo que determina una mayor resistencia al pasaje de aire y permite disponer de esta forma de mayor tiempo para acondicionar el aire inspirado Reflejo secretores-Ante ciertos estiacutemulos como el aire friacuteo u otras veces olores irritantes se estimula la secrecioacuten nasal que en eacutel ultimo caso cumple una funcioacuten eminentemente protec tora Reflejos motores- La correlacioacuten entre el acto respiratorio y el movimiento sincroacutenico del ala de la nariz es regulable por la excitacioacuten de la mucosa nasal Reflejos Nasorrespiratorios-Estaacuten incluidos Reflejo nasogloacutetico-Hay cierre espaacutestico de la glotis ante la irritacioacuten quiacutemica de la mucosa nasal Reflejo Naso estornutatorio-Se desencadenan ante estiacutemulos quiacutemicos teacutermicos eleacutectricos entre otros Reflejo Nasorespiratorio pd-Este reflejo actuacutea sobre la actividad respiratoria en si de manera tal que ante estiacutemulos desagradables se acentuacutea la fase espiratoria y la pausa en la respiracioacuten mientras que en el caso de olores agradables sucede lo contrario se acentuacutea la fase inspiratoria mediante inspiraciones breves pero frecuentes y eneacutergicas (olfateo) Reflejos nasocirculatorio Reflejo nasocardiaco Ante la irritacioacuten violenta de la mucosa nasal sobrevienen palpitaciones taquicardia bradicardia o sincope Reflejo nasovascular- Los estiacutemulos nasales provocan vasoconstricioacuten a nivel perifeacuterico pero a nivel cefaacutelico causan vasodilatacioacuten lo que determinan congestioacuten nasal ocular rinorrealagri meo y sialorrea Reflejos Olfatodigestivo Reflejo Nasosalival Ante los olores de la comida se produce la secrecioacuten de la saliva Reflejo Olfato gustativo-El olfato complementa la sensacioacuten gustativa(bouquet) Reflejo Nasocutaneos Existe una relacioacuten entre la funcioacuten termorreguladora de la piel y la permeabilidad nasal asiacute ante el friacuteo se produce una vasodilatacioacuten de la mucosa nasal que disminuye la entrada del aire y lo contrario sucede ante el calor Reflejo Nasoocular se produce lagrimeo ante olores fuertes o aire friacuteo inspirados Funcioacuten Fonatoria Las fosas nasales junto con los senos paranasales y la faringe actuacutean como caacutemara de resonancia para la fonacioacuten y le agregan los armoacutenicos al tono para generar el timbre de la voz

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL Es el cuadro ocasionado por la dificultad del pasaje de aire a traveacutes de las fosas nasales o el incompleto acondicionamiento de este que provoca una hematosis inadecuada Clasificacioacutenseguacuten su caraacutecter pueden ser cualitativas o cuantitativas Insuficiencia cualitativa Determinada por un conjunto de alteraciones que afectan el acondicionamiento del aire inspiradose reconocen de causa extriacutensecas e intriacutensecas Causas ExtriacutensecasEntre ellas se hallan _Temperaturas extremas inferiores a ndash8c y superiores a +40c _Humedad inferior al 30 _Contaminacioacuten ambiental por polvo y gases Estas variaciones ambientales superan la capacidad de compensacioacuten de mucosa nasal y modifican la funcioacuten mucociliar Causas Intriacutensecas Consideramos las siguientes _Enfermedades congeacutenitas tales como la mucovicidosis (fibrosis quiacutestica) enfermedad de las glandulas que secretan muco o las sudoriparas o el siacutendrome de Cartagena por defecto de la motilidad ciliar _Alergia _Distonias neurovegetativas _Enfermedades metaboacutelicas Estos factores determinan insuficiencia mucociliar y alteracioacuten del ciclo nasal que impiden el acondicionamiento del aire Insuficiencia Cuantitativa Obedece a todas aquellas alteraciones que llevan a la disminucioacuten de la cantidad de aire inspirado sus causas pueden ser orgaacutenicas o funcionales OrgaacutenicaPor alteracioacuten estructural de la piraacutemide fosas nasales y rinofaringe _ Alteraciones de la piraacutemidemalformaciones insuficiencia valvular traumatismos _ Alteraciones intranasales patologiacutea del tabique tumores poacutelipos rinosinusales hipertrofia de cornetes (no reversibles) cuerpos extrantildeos sinequias _Alteraciones rinofaringeas adenoiditis o hipertrofia adenoacuteidea Poacutelipos de coanas tumores de la rinofaringe atresias de coanas estenosis faringeas FuncionalEs determinada por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes causas _ Rinosinusopatiacuteas inflamatorias _ Rinosinusopatiacuteas no inflamatorias colineacutergicas reflexoacutegenas medicamentosas Causas mas frecuentes de Insuficiencia ventilatoria seguacuten la edad Lactantes Malformaciones Imperforacioacuten de coanas meningoencefalocele Rinitis agudas especificas o inespeciacuteficas Infancia Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia Cuerpos extrantildeos Adolescentes y Adultos Traumatismo (fractura o hematoma de tabique) Deformacioacuten de tabique Hipertrofia de cornete Alergia Poliposis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

En el corion se encuentra la glaacutendula de bowman que producen el mocoque cubre el epitelio olfatorio y donde estaacuten inmersas las cillas de las ceacutelulas olfatorias Las partiacuteculas odoriacuteferas llegan al aacuterea olfatoria y toman contacto con el moco que la cubre de esta forma estimulan a la primera neurona de la viacutea que es la Ceacutelula neurosensorial olfatoria cuyas prolongaciones centrales conforman el nervio olfatorioLos filetes de este atraviesan la lamina cribosa del etmoides y se dirigen al bulbo olfatorio donde penetran por su cara inferior para hacer sinapsis con la segunda neurona o Ceacutelula mitral Los axones de las ceacutelulas mitralesse unen para formar el tracto olfatorio que termina en un complejo conectado con la corteza piriforme la comisura anterior el nuacutecleo caudado el tubeacuterculo olfatorio y la rama anterior de la caacutepsula interna FUNCION REFLEXOGENA La nariz por medio de su inervacioacuten sensitiva sensorial y neurovegetativa participa en diferentes tipos de reflejos que repercuten principalmente en el aparato respiratorio y en el cardiovascular Como en todo reflejo hay una viacutea aferente que esta representada por el trigeacutemino el cual tiene muacuteltiples conexiones centrales y perifeacutericas Las conexiones centrales comprenden el trigeacutemino motor el facial el hipogloso mayor el nuacute cleo rojo (el cual por medio del haz rubroespinal lo conecta con los nuacutecleos motoresespinales) y el neumogaacutestrico Las conexiones perifeacutericas involucran al sistema nervioso autoacutenomo a traveacutes de la anastomo sis entre el ganglio de gasser y el plexo pericarotideo representa la viacutea eferente de la mayoriacutea de los reflejos Los reflejos pueden dividirse en intranasales nasorespiratorio nasocirculatorio Olfatodigestivo nasocutaneo y nasoocular Reflejos Intranasales Pueden clasificarse como vasomotores secretores y motores Reflejos vasomotoresCumplen principalmente una funcioacuten defensiva ante la entrada de aire muy seco perfumes irritantes o polvo se produce la vasodilatacioacuten de la mucosa nasal lo que determina una mayor resistencia al pasaje de aire y permite disponer de esta forma de mayor tiempo para acondicionar el aire inspirado Reflejo secretores-Ante ciertos estiacutemulos como el aire friacuteo u otras veces olores irritantes se estimula la secrecioacuten nasal que en eacutel ultimo caso cumple una funcioacuten eminentemente protec tora Reflejos motores- La correlacioacuten entre el acto respiratorio y el movimiento sincroacutenico del ala de la nariz es regulable por la excitacioacuten de la mucosa nasal Reflejos Nasorrespiratorios-Estaacuten incluidos Reflejo nasogloacutetico-Hay cierre espaacutestico de la glotis ante la irritacioacuten quiacutemica de la mucosa nasal Reflejo Naso estornutatorio-Se desencadenan ante estiacutemulos quiacutemicos teacutermicos eleacutectricos entre otros Reflejo Nasorespiratorio pd-Este reflejo actuacutea sobre la actividad respiratoria en si de manera tal que ante estiacutemulos desagradables se acentuacutea la fase espiratoria y la pausa en la respiracioacuten mientras que en el caso de olores agradables sucede lo contrario se acentuacutea la fase inspiratoria mediante inspiraciones breves pero frecuentes y eneacutergicas (olfateo) Reflejos nasocirculatorio Reflejo nasocardiaco Ante la irritacioacuten violenta de la mucosa nasal sobrevienen palpitaciones taquicardia bradicardia o sincope Reflejo nasovascular- Los estiacutemulos nasales provocan vasoconstricioacuten a nivel perifeacuterico pero a nivel cefaacutelico causan vasodilatacioacuten lo que determinan congestioacuten nasal ocular rinorrealagri meo y sialorrea Reflejos Olfatodigestivo Reflejo Nasosalival Ante los olores de la comida se produce la secrecioacuten de la saliva Reflejo Olfato gustativo-El olfato complementa la sensacioacuten gustativa(bouquet) Reflejo Nasocutaneos Existe una relacioacuten entre la funcioacuten termorreguladora de la piel y la permeabilidad nasal asiacute ante el friacuteo se produce una vasodilatacioacuten de la mucosa nasal que disminuye la entrada del aire y lo contrario sucede ante el calor Reflejo Nasoocular se produce lagrimeo ante olores fuertes o aire friacuteo inspirados Funcioacuten Fonatoria Las fosas nasales junto con los senos paranasales y la faringe actuacutean como caacutemara de resonancia para la fonacioacuten y le agregan los armoacutenicos al tono para generar el timbre de la voz

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL Es el cuadro ocasionado por la dificultad del pasaje de aire a traveacutes de las fosas nasales o el incompleto acondicionamiento de este que provoca una hematosis inadecuada Clasificacioacutenseguacuten su caraacutecter pueden ser cualitativas o cuantitativas Insuficiencia cualitativa Determinada por un conjunto de alteraciones que afectan el acondicionamiento del aire inspiradose reconocen de causa extriacutensecas e intriacutensecas Causas ExtriacutensecasEntre ellas se hallan _Temperaturas extremas inferiores a ndash8c y superiores a +40c _Humedad inferior al 30 _Contaminacioacuten ambiental por polvo y gases Estas variaciones ambientales superan la capacidad de compensacioacuten de mucosa nasal y modifican la funcioacuten mucociliar Causas Intriacutensecas Consideramos las siguientes _Enfermedades congeacutenitas tales como la mucovicidosis (fibrosis quiacutestica) enfermedad de las glandulas que secretan muco o las sudoriparas o el siacutendrome de Cartagena por defecto de la motilidad ciliar _Alergia _Distonias neurovegetativas _Enfermedades metaboacutelicas Estos factores determinan insuficiencia mucociliar y alteracioacuten del ciclo nasal que impiden el acondicionamiento del aire Insuficiencia Cuantitativa Obedece a todas aquellas alteraciones que llevan a la disminucioacuten de la cantidad de aire inspirado sus causas pueden ser orgaacutenicas o funcionales OrgaacutenicaPor alteracioacuten estructural de la piraacutemide fosas nasales y rinofaringe _ Alteraciones de la piraacutemidemalformaciones insuficiencia valvular traumatismos _ Alteraciones intranasales patologiacutea del tabique tumores poacutelipos rinosinusales hipertrofia de cornetes (no reversibles) cuerpos extrantildeos sinequias _Alteraciones rinofaringeas adenoiditis o hipertrofia adenoacuteidea Poacutelipos de coanas tumores de la rinofaringe atresias de coanas estenosis faringeas FuncionalEs determinada por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes causas _ Rinosinusopatiacuteas inflamatorias _ Rinosinusopatiacuteas no inflamatorias colineacutergicas reflexoacutegenas medicamentosas Causas mas frecuentes de Insuficiencia ventilatoria seguacuten la edad Lactantes Malformaciones Imperforacioacuten de coanas meningoencefalocele Rinitis agudas especificas o inespeciacuteficas Infancia Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia Cuerpos extrantildeos Adolescentes y Adultos Traumatismo (fractura o hematoma de tabique) Deformacioacuten de tabique Hipertrofia de cornete Alergia Poliposis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL Es el cuadro ocasionado por la dificultad del pasaje de aire a traveacutes de las fosas nasales o el incompleto acondicionamiento de este que provoca una hematosis inadecuada Clasificacioacutenseguacuten su caraacutecter pueden ser cualitativas o cuantitativas Insuficiencia cualitativa Determinada por un conjunto de alteraciones que afectan el acondicionamiento del aire inspiradose reconocen de causa extriacutensecas e intriacutensecas Causas ExtriacutensecasEntre ellas se hallan _Temperaturas extremas inferiores a ndash8c y superiores a +40c _Humedad inferior al 30 _Contaminacioacuten ambiental por polvo y gases Estas variaciones ambientales superan la capacidad de compensacioacuten de mucosa nasal y modifican la funcioacuten mucociliar Causas Intriacutensecas Consideramos las siguientes _Enfermedades congeacutenitas tales como la mucovicidosis (fibrosis quiacutestica) enfermedad de las glandulas que secretan muco o las sudoriparas o el siacutendrome de Cartagena por defecto de la motilidad ciliar _Alergia _Distonias neurovegetativas _Enfermedades metaboacutelicas Estos factores determinan insuficiencia mucociliar y alteracioacuten del ciclo nasal que impiden el acondicionamiento del aire Insuficiencia Cuantitativa Obedece a todas aquellas alteraciones que llevan a la disminucioacuten de la cantidad de aire inspirado sus causas pueden ser orgaacutenicas o funcionales OrgaacutenicaPor alteracioacuten estructural de la piraacutemide fosas nasales y rinofaringe _ Alteraciones de la piraacutemidemalformaciones insuficiencia valvular traumatismos _ Alteraciones intranasales patologiacutea del tabique tumores poacutelipos rinosinusales hipertrofia de cornetes (no reversibles) cuerpos extrantildeos sinequias _Alteraciones rinofaringeas adenoiditis o hipertrofia adenoacuteidea Poacutelipos de coanas tumores de la rinofaringe atresias de coanas estenosis faringeas FuncionalEs determinada por la hipertrofia reversible de los cornetes que puede tener diferentes causas _ Rinosinusopatiacuteas inflamatorias _ Rinosinusopatiacuteas no inflamatorias colineacutergicas reflexoacutegenas medicamentosas Causas mas frecuentes de Insuficiencia ventilatoria seguacuten la edad Lactantes Malformaciones Imperforacioacuten de coanas meningoencefalocele Rinitis agudas especificas o inespeciacuteficas Infancia Hipertrofia de adenoides Hipertrofia de cornetes por rinosinusitis o alergia Cuerpos extrantildeos Adolescentes y Adultos Traumatismo (fractura o hematoma de tabique) Deformacioacuten de tabique Hipertrofia de cornete Alergia Poliposis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

Tumores benignos y malignos Manifestaciones cliacutenicas El siacutentoma principal es sobre todo en la insuficiencia de tipo cuantitativo la dificultad para respirar por la nariz que se manifiesta con boca abierta inspiraciones nasales bruscas pro ndashfundas y cortassequedad de gargantaventilacioacuten ruidosa diurna y nocturnaSe puede acompantildear de disosmia hipogeusia y modificaciones del timbre de la vos que pueden llegar hasta la rinolalia cerrada En la insuficiencia cualitativa el siacutentoma dominante es la incapacidad para realizar actividad fiacutesica forzada por la aparicioacuten temprana de fatigataquicardiataquipnea y calambres Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal -1) Senos paranasales Sinusopatias por mala ventilacioacuten -2) Faringe Faringopatiacutea atroacuteficas e hipertroacuteficas -3) Aacuterbol respiratorio bajoLaringotraqueobronquitis croacutenica o recurrentes -4) Oiacutedo Otitis media aguda u otopatiacutea serosa -5) Macizo facial Atresia del maxilar superior boacutebeda palatina alta (paladar ojival)maloclusioacuten dentaria -6) Toacuterax y columna vertebral Disminucioacuten de la incursioacuten respiratoria con aplanamiento de las paredes toraacutecicas cifosis escoliosis -7) Trastornos reflejos Por viacutea trigemino simpaacutetica pueden aparecer cefaleas y predisposicioacuten a broncoespasmo Formas cliacutenicas La insuficiencia ventilatoria nasal puede ser unilateral o bilateral parcial o total brusca o progresiva y transitoria o permanente Alteraciones Rinofaringeas Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides Las vegetaciones adenoacuteideas son junto con las amiacutegdalas palatinas las principales formaciones del anillo linfaacutetico de waldeyer que asientan en la nasofaringe y en la orofaringe histologicamente estaacuten compuestas por cuacutemulos irregulares de foliacuteculos limfoideos ubicados en el techo y la pared posterior de la nasofaringe de forma generalmente multilobulada Normalmente su espesor es de hasta 7 mm Ciclo bioloacutegico El crecimiento de las vegetaciones adenoacuteideas se inician a partir de los 9 meses despueacutes de la depresioacuten inmunofisioloacutegica que tienen lugar en el octavo mes de vida y se acentuacutea hasta el tercer antildeo Ejercen una importanteactividad inmunoacutelogica (produccioacuten de IGA) e involucionan a partir del quinto antildeo Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas Hay insuficiencia ventilatoria nasal bilateral permanente parcial o total seguacuten el grado de la hipertrofia se asocia con respiracioacuten bucal y tos en las primeras horas del suentildeo Puede coexistir con - 1) Sinusitis a repeticioacuten con faringitis - 2) Disfuncioacuten de la trompa de eustaquio que causa otitis media aguda a repeticioacuten o otitis media secretora - 3) Irritaciones o infecciones del aacuterbol bronquial - 4) Trastorno del desarrollo del macizo facial tales como hipoplasia del maxilar superior boacutebeda palatina atresica y alta (paladar ojival) trastorno de denticioacuten y maloclucioacuten dentaria forman la tiacutepica facie adenoideo FORMAS CLINICAS Se clasifican deacute acuerdo con el grado de la disminucioacuten de la luz faringea controlado por la RX de perfil de la rinofaringe con la boca cerrada - 1) Hipertrofia de adenoides leves (grado 1) Las adenoides ocupan hasta un tercio de la luz de la nasofaringe - 2) Hipertrofia de adenoides moderada (grado 2)Las adenoides ocupan hasta los dos tercios de la luz de la nasofaringe - 3) Hipertrofia de adenoides acentuadas (grado 3) Ocupan mas de la Tercera parte hasta la totalidad de la luz Diagnostico Los antecedentesla sintomatologiacutea y la facie del paciente orienta eacutel diagnoacutestico por rinoscopiacutea anterior no se visualizan las vegetaciones adenoides la rinofibro con anestesia toacutepica permite una mejor visualizacioacuten

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

La RX de la nasofaringe permite eacutel diagnoacutestico y la documentacioacuten La Rinodebitomanometriacutea es uacutetil para el dd con insuficiencia ventilatoria nasal por hipertrofia de cornetes y con eacutel habito de respiracioacuten bucal Diagnostico diferencial 1) Atresia de coana 2) Cuerpos extrantildeos 3) Tumores de fosas nasales 4) Tumores de rinofaringe 5) Rinosinusitis 6) Alergia nasal 7) Meningoencefalocele Tratamientos Hay que evaluar la verdadera insuficiencia ventilatoria nasal y la aparicioacuten de procesos como otitis a repeticioacuten otopatiacutea secretora sinusitis y bronquitis espasmoacutedicas Solo las del grado 3 son responsablesel tratamiento es quiruacutergico La de grado 2 es sintomaacutetico con descongestivos y ATB Rinosinusopatiacuteas no tumorales Definicioacuten Con esta denominacioacuten se describen todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales excluidos los tumores Las fosas nasales los senos paranasales y la rinofaringe se comportan como una unidad anatomofuncionaacutel y su fisiologiacutea se ve alterada fundamentalmente por dos motivos Alteraciones estructurales y alteraciones de la funcioacuten mucociliar LAS SINUSITIS INFANTILES Generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Clasificacioacuten 1)Seguacuten el tiempo de evolucioacuten Aguda es aquellas cuya evolucioacuten no excede las tres semanas Subaguda van desde las tres semanas hasta los tres meses Croacutenicas abarcan todos los procesos que superan los tres meses de evolucioacuten Recurrentes son cuadros agudos que curan por completos y que se repiten varias veces en el antildeo (4 a 6 episodios) 2) Localizacioacuten o extensioacuten del proceso a) Rinopatiacuteas Son aquellos cuadros en los cuales solo se halla afectada la mucosa nasal solo los procesos de cortan evolucioacuten que no exceden los10 diacuteas porque despueacutes ya participa la mucosa sinusaacutel b) Rinosinusopatiacuteas Son las mas frecuentes de presentacioacuten en los cuales estaacuten involucradas la mucosa nasal y sinusal c) Sinusopatias Son procesos localizados en uno o maacutes senos paranasales desencadenados por una alteracioacuten estructural a nivel de la unidad ostiomental o por un proceso inflamatorio de vecin- dad (odontoacutegeno)y que no comprometen la funcionalidad mucociliar nasal Histopatologiacutea Seguacuten el infiltrado leucocitario se clasifican a las rinosinusoptiacuteas en Inflamatorias o no inflamatorias Los senos paranasales son espacios aireados dentro de los huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio pseudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desem- bocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontalEl infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desa- rrollo de la sinusitis

Secuencia en el ciclo de la Rinosinusitis

Rinopatiacuteas Son los cuadros localizados en la mucosa nasal que no superan los 10 diacuteas de evolucioacuten Pueden ser inflamatorias o no inflamatorias Rinopatiacuteas inflamatorias Rinopatiacuteas infecciosas del adulto La infeccioacuten puede ser especifica o inespesciacutefica La inespeciacutefica puede ser viral o bacteriana (por hemofhilus neumococo estreptococo moraxela o estafilococo Vias de contagio Se produce por medio de las gotitas de flugge y a traveacutes del contacto directo Anatomiacutea Patoloacutegica Despueacutes de un breve periodo de vasoconstricioacuten aparece una intensa vasodilatacioacuten e importante edema que infiltra el corion los mononucleares invaden la submucosa y gran parte del epitelio se desprende al tercer diacutea y se reconstituye hacia el 12 o 14 diacutea Clinica El periodo de incubacioacuten es de dos o tres diacuteas aparecen siacutentomas generales moderados Escalofriacuteos astenia anorexia que preceden en algunas horas a las manifestaciones nasales Sensacioacuten de sequedad nasal y faringea por congestioacuten de las mucosas estornudos a menudo en salva rinorrea acuosa con obstruccioacuten nasal bilateral o en bascula que se acompantildea de anosmia o hipogeusiaestos fenoacutemenos locales van acompantildeados de otros regionales escozor ocular sensacioacuten de oiacutedos tapados Evolucioacuten Al cabo de 2 o 3 diacuteas las secreciones se hacen maacutes espesas (mucosas)en 5 a 7 diacuteas estas disminuyen se vuelven mas claras y fluidas y la obstruccioacuten nasal desaparecen el proceso puede curar espontaacuteneamente entre 10 a 12 diacuteas Se produce con frecuencia una sobreinfecioacuten bacteriana entre el 2 y el 3 diacutea de evolucioacuten transformando la secrecioacuten seromucosa en mucopurulenta Diagnoacutestico Fundamentalmente cliacutenico se basa en los antecedentes el interrogatorio y el examen de las fosas nasales La rinoscopiacutea anterior muestra una mucosa turgente roja y los cornetes congestivos y cubiertos de abundantes secreciones serosas mucosas o mucopurulenta La rinoscopiacutea Posterior descarta patologiacutea concomitante o asociada se observan las secreciones que escurren por la pared posterior Diagnostico diferencial - 1) Con la gripe el cuadro es maacutes prolongado y siacutentomas generales maacutes importantes - 2) Con las rinitis de las enfermedades eruptivas el sarampioacuten el cuadro es maacutes congestivo y se acompantildea de siacutentomas laringotraqueobronquiales y oculares

-3) Con la rinitis aleacutergica presenta la triada claacutesica rinorrea estornudo y obstruccioacuten pero las caracteriacutesticas de las mucosas y los antecedentes permiten establecer eacutel diagnostico Complicaciones Ligadas a las sobreinfeciones bacterianas pueden ser OtoloacutegicasA traveacutes de la trompa de eustaquio se producen salpinguitis y otitis media aguda SinusalesPuede haber manifestaciones Sinusales dolorosas por bloqueo inflamatorio de los orificios de las vias aeacutereas inferiores son frecuentes las laringotraqueobronquitis

Tratamiento Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi- cos Rinopatiacuteas infecciosas del lactante Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a

-1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios

Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos Manifestaciones cliacutenicas La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto Rinopatiacuteas Bacterianas Inespecificas Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares Especiacuteficas Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis Rinopatiacuteas no inflamatorias Reflexogena Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos Rinosinusopatia Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales Las sinusitis infantiles generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente

Clasificacioacuten Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas Al ser maacutes frecuente en zonas desarrolladas y fiebre del heno (mal llamada porque el heno no estaacute involucrado en todos los casos y no hay fiebre)2Ocupa el segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alergoacutelogos precedida solo del asma bronquial y puede presentarse aislada pero maacutes frecuentemente asociada a otros procesos Al ser la afeccioacuten aleacutergica el resultado de la interaccioacuten de factores geneacuteticos inmunoloacutegicos y ambientales Por tanto el correcto diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis constituye un paso importante e imprescindible en el diagnoacutestico y tratamiento del asma bronquial la rinosinusitis las otitis y los procesos infecciosos de las viacuteas respiratorias bajas repetidas

Epidemiologiacutea

La creciente importancia epidemioloacutegica de la rinitis aleacutergica en las uacuteltimas deacutecadas se basa en el aumento constante de su prebalencia sobre todo en los paiacuteses industrializados En algunos de estos paiacuteses la rinitis aleacutergica puede afectar a maacutes del 25 de la poblacioacuten Por ejemplo en los paiacuteses de la Unioacuten Europea la rinitis aleacutergica afecta a unos 55 millones de personas (10 - 20 ) mientras que en los EEUU son 50 millones de personas (20 - 30 ) las afectadas por esta enfermedad lo que la convierte en la sexta enfermedad croacutenica en ese paiacutes Se estima que el 20 de los casos presentan rinitis aleacutergica estacional 40 tiene rinitis perenne y otro 40 son mixtos3 En Inglaterra afecta al 10 de la poblacioacuten y en Australia al 28 En Espantildea unos 6 millones de personas padecen de rinitis aleacutergica (el 15 de la poblacioacuten) 4-6 mientras comparativamente el asma bronquial afecta a unos 25 millones de espantildeoles 7 Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma frecuencia en varones y hembras La edad media de los pacientes con rinitis aleacutergica es de 23 antildeos y el 75 de los atoacutepicos la inician en edad pediaacutetrica para ser mayor la incidencia antes de los 5 antildeos Muchos pacientes con siacutentomas al inicio menores no se tratan adecuadamente por lo que se producen complicaciones con cuadros de agudizacioacuten recurrentes que pueden afectar al paciente no solo desde el punto de vista fiacutesico y de la calidad de vida sino tambieacuten desde el punto de vista econoacutemico con disminucioacuten de su capacidad laboral e intelectual 7 y por consiguiente visitas al meacutedico y consumo de medicamentos ademaacutes de necesitar atencioacuten maacutes especializada de segundo y tercer nivel6

Patogenia

El mecanismo inmunoloacutegico estaacute mediado por el tipo de hipersensibilidad inmediata Los antiacutegenos en este caso alergenos como poacutelenes hongos aacutecaros y epitelios de animales domeacutesticos 8 entre otros se unen al CMH clase II de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno de la mucosa nasal En un individuo predispuesto ante la primera exposicioacuten al antiacutegeno se sintetiza IGE que se une a los basoacutefilos y mastocitos y los sensibiliza de manera que cuando se expone por segunda vez a este se liberan los mediadores de la reaccioacuten aleacutergica para favorecer la infiltracioacuten de los basoacutefilos y eosinoacutefilos

De los diferentes mediadores implicados cinasas triptasa bradicinina metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (PG LCT TXA2) la histamina es el maacutes importante Se libera tanto en la fase aguda por los mastocitos como en la fase tardiacutea por los basoacutefilos El polimorfismo propio del CMH clase II y la diferente especificidad de los alergenos por la unioacuten a estos es lo que determinaraacute que un individuo se sensibilice o no

Ademaacutes de esta respuesta inmediata mediada por los mastocitos que se produce en los 30 min de la exposicioacuten al alergeno existe una respuesta tardiacutea que se produce a las 3 a 12 horas de la exposicioacuten mediada por la infiltracioacuten celular de ceacutelulas mononucleares basoacutefilos y eosinoacutefilos Los alergenos inducen la proliferacioacuten de linfocitos Th2 y se liberan determinadas IL (de las cuales las maacutes importantes son la IL-4 5 y 13) que promueven la formacioacuten de IGE mediante la estimulacioacuten de los linfocitos B

Los mediadores liberados y sus efectos se asocian directamente con la presentacioacuten del cuadro cliacutenico Asiacute la vasodilatacioacuten inducida se traduce en congestioacuten nasal el aumento de la

permeabilidad vascular en rinorrea y la irritacioacuten del sistema nervioso autoacutenomo en prurito y estornudos9

Clasificacioacuten

En diciembre de 1995 un grupo de expertos se reunioacute en la sede de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva guiacutea de recomendaciones para el diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis que paralelamente abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy frecuentemente asociados como es el caso del asma Asiacute nacioacute ARIA siglas que provienen del ingleacutes y que significan Rinitis aleacutergica y su impacto en asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) La iniciativa ARIA ha sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001 y maacutes recientemente en Europa durante el Congreso de la Academia Europea de Alergologiacutea e Inmunologiacutea Cliacutenica en Berliacuten El Comiteacute Ejecutivo de ARIA dispuso hacer su lanzamiento en Ameacuterica del Sur en el marco de las Jornadas Anuales de la Asociacioacuten Argentina de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica (AAAIC)

Uno de los aspectos maacutes importantes de ARIA es la propuesta de una nueva clasificacioacuten de rinitis Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes grupos estacional y perenne y maacutes recientemente se incorporoacute un tercer grupo que es el ocupacional Los pacientes con rinitis aleacutergica estacional muestran cambios del cuadro cliacutenico atendiendo a las variaciones de los aeroalergenos como poacutelenes y hongos Los pacientes con rinitis perenne mantienen siacutentomas casi todo el antildeo y los principales alergenos son los aacutecaros descamaciones del epitelio de los animales cucarachas y hongos Sin embargo por numerosas razones esta clasificacioacuten no es operativa actualmente por lo que se prefiere dividirla en 2 grandes categoriacuteas intermitente y persistente Esta clasificacioacuten es maacutes praacutectica y adecuada a la actividad cliacutenica de la vida real y por otro lado tiene una enorme importancia desde el punto de vista de la investigacioacuten cliacutenica y de la intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender En lo que a la severidad se refiere se han establecido 2 principales categoriacuteas leve y moderadasevera10

La clasificacioacuten seguacuten la gravedad diferencia la rinitis aleacutergica en leve moderada y grave seguacuten la presencia de siacutentomas afectacioacuten de las actividades diurnas y del suentildeo y la solicitud o necesidad de tratamiento La clasificacioacuten de duracioacuten diferencia los siacutentomas ocasionales menos de 14 diacuteas para la estacional y menos de 1 mes para la perenne los siacutentomas de larga duracioacuten maacutes de 2 meses para la estacional y siacutentomas frecuentes maacutes de 2 semanas al mes y maacutes de 3 meses al antildeo para la perenne

En la rinitis aleacutergica estacional las sustancias alergeacutenicas son poacutelenes y se presentan primordialmente en primavera y otontildeo Estos poacutelenes variacutean seguacuten las zonas geograacuteficas y climaacuteticas En Espantildea por ejemplo predominan los poacutelenes de gramiacuteneas parietaria judaica y olivo En Cuba son conocidos la escoba amarga y el romerillo (Parthenium y Vigueria)

El estudio inicial de la rinitis aleacutergica debe ser realizado por los Meacutedicos de Familia en los centros de salud No obstante el tratamiento de la rinitis aleacutergica debe ser compartido tanto por el Meacutedico de Familia o de cabecera como por los diferentes especialistas (alergoacutelogos otorrinolaringoacutelogos neumoacutelogos pediatras etc) Este diagnoacutestico debe basarse fundamentalmente en la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y las pruebas aleacutergicas cutaacuteneas como el Prick test con aeroalergenos 11 armas fundamentales de los alergoacutelogos

Otros estudios son

bull Citologiacutea nasal (buscando contenido celular presencia de eosinoacutefilos y para investigar otras causas de rinitis)

bull IGE total y especiacutefica

bull Eosinoacutefilos en sangre

bull Prueba funcional ventilatoria

Los siacutentomas de la rinitis aleacutergica pueden verse agravados (hiperreactividad nasal) ademaacutes por estiacutemulos inespeciacuteficos como humo del tabaco ambientes contaminados olores fuertes e

irritantes luz intensa cambios bruscos de temperatura etc Muchos enfermos con rinitis aleacutergica (del 20 al 40 ) muestran ademaacutes asma bronquial o hiperreactividad bronquial

Tratamiento

La ARIA propone como tratamiento

En enfermedad intermitente leve

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Vasoconstrictor nasal (no maacutes de 10 diacuteas)

bull Vasoconstrictor oral (no en nintildeos)

En enfermedad intermitente moderadasevera

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales (resentildea que auacuten no se ha demostrado su eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas)

bull Cromonas nedocromil e intal

En enfermedad persistente leve prueba terapeacuteutica con los siguientes medicamentos y valorar a las 2-4 semanas

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales

bull Cromonas

A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de siacutentomas o son menos intensos continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales disminuir su dosis si los siacutentomas persisten y son leves estando en tratamiento con antihistamiacutenicos o cromonas cambiar a corticoide nasal y si presenta siacutentomas maacutes intensos pasar al siguiente escaloacuten de tratamiento

- En enfermedad persistente moderadasevera

bull Primera liacutenea de tratamiento corticoides nasales Si la obstruccioacuten nasal es importante se recomienda antildeadir una pauta corta de corticoides orales o un Vasoconstrictor nasal (lt10 diacuteas)

Se aconseja una prueba terapeacuteutica de 2-4 semanas y valorar

1 No mejoriacutea

bull Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales que pueden estar dadas por el no cumplimiento por la aplicacioacuten de una dosis inadecuada porque la obstruccioacuten nasal no permita el paso adecuado de la medicacioacuten por la presencia de una afeccioacuten nasal adicional debido a un mal control ambiental o a un diagnoacutestico equivocado y seraacute preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal si el siacutentoma mayor es la obstruccioacuten nasal Igualmente se podraacute agregar antihistamiacutenicos si los siacutentomas principales son estornudos prurito o rinorrea bromuro de ipratropium si el siacutentoma principal es la rinorrea asiacute como tambieacuten un antihistamiacutenicos oral y Vasoconstrictor

2 Mejoriacutea

bull Pasar al escaloacuten anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve) Sin embargo el tratamiento debe continuarse por lo menos 3 meses o hasta que termine la estacioacuten de

polinizacioacuten En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales

3 Manejo de la conjuntivitis

bull Antihistamiacutenicos ocular cromona ocular suero salino asiacute como el empleo de antihistamiacutenicos oral

4 Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento y si su duracioacuten es de 3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta

5 Los principios de tratamiento son iguales en los nintildeos Ademaacutes de las medidas de evitacioacuten de alergenos se recomienda el uso de suero salino y antihistamiacutenicos Respecto al cromoglicato ademaacutes del difiacutecil cumplimiento de su pauta terapeacuteutica indica que es menos efectivo que la levocabastina nasal y los corticoides nasales Nosotros en nuestro paiacutes lo utilizamos tanto en nintildeos como en adultos con muy buenos resultados

La investigacioacuten reciente mostroacute que algunos antihistamiacutenicos son capaces de bloquear la cascada de la reaccioacuten aleacutergica tanto en la fase precoz como en la tardiacutea De hecho se ha visto que algunos antihistamiacutenicos ademaacutes del antagonismo directo inhiben la liberacioacuten de histamina a partir de las ceacutelulas cebadas y probablemente de la activacioacuten de estas ceacutelulas Maacutes recientemente se comproboacute que la cetirizina la desloratadina y la fexofenadina tambieacuten regulan la expresioacuten y la liberacioacuten de muacuteltiples mediadores de fase tardiacutea Algunos estudios brindaron evidencia de que estos nuevos faacutermacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la cascada de inflamacioacuten aleacutergica Asiacute se ha visto que pueden inhibir la liberacioacuten de histamina LTC4 y PGD2 mediada por IGE en ceacutelulas cebadas y basoacutefilos Ademaacutes reducen la expresioacuten de la moleacutecula de adhesioacuten intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacioacuten de la quemoquina IL-8 por las ceacutelulas epiteliales La fexofenadina origina una reduccioacuten dependiente de la dosis de la liberacioacuten de IL-6 por los macroacutefagos Asimismo es capaz de bloquear la liberacioacuten de IL-6 IL-8 factor estimulante de colonias de granulocitos y macroacutefagos (GM-CSF) y proteiacutena catioacutenica de eosinoacutefilos (ECP) Estas observaciones coinciden con los efectos cliacutenicos observados en pacientes con rinitis luego de las pruebas especiacuteficas de provocacioacuten12

El tratamiento debe ser individualizado e integral Las medidas de evitacioacuten de alergenos son tambieacuten primordiales y debe educarse al paciente en el conocimiento y cumplimiento de estas A veces puede ser simple sobre todo en aquellos pacientes con 1 oacute 2 sensibilizaciones no asiacute en los pacientes sensibles a varios aeroalergenos13

En resumen la evaluacioacuten alergeacutenica constituye el conjunto de medidas dirigidas a disminuir la exposicioacuten del paciente a los alergenos y entre ellas destacan la disminucioacuten de la cantidad de aacutecaros en el hogar el alejamiento de los animales domeacutesticos causantes y la evitacioacuten de la exposicioacuten laboral y ambiental

Los corticoides intranasales constituyen la primera liacutenea de tratamiento de la rinitis aleacutergica actuacutean a traveacutes de receptores especiacuteficos son efectivos sobre los siacutentomas y pueden administrarse durante largos periacuteodos (meses o antildeos) sin riesgo importante de efectos secundarios14 Nelson puntualiza que el efecto protector de ellos es mayor que el de los antihistamiacutenicos antileucotrienos o la combinacioacuten de ambos 15 pues actuacutean bloqueando tanto la respuesta aleacutergica temprana como la tardiacutea y constituyen potentes inhibidores de las respuestas de los linfocitos T mediadas16

Los antihistamiacutenicos surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla) en atencioacuten a sus propiedades sedativas17 Estos medicamentos tanto orales como toacutepicos actuacutean sobre todos los siacutentomas menos sobre la congestioacuten nasal y son maacutes efectivos en las fases iniciales y durante periacuteodos cortos (diacuteas o semanas) aunque pueden administrarse incluso durante meses Entre estos son preferibles los de segunda generacioacuten La eficacia de los descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis aleacutergica es limitada aunque su asociacioacuten oral con antihistamiacutenicos mejora la efectividad sobre la congestioacuten nasal Los anticolineacutergicos son altamente eficaces cuando predomina la rinorrea Finalmente la inmunoterapia ha demostrado

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

-3) Con la rinitis aleacutergica presenta la triada claacutesica rinorrea estornudo y obstruccioacuten pero las caracteriacutesticas de las mucosas y los antecedentes permiten establecer eacutel diagnostico Complicaciones Ligadas a las sobreinfeciones bacterianas pueden ser OtoloacutegicasA traveacutes de la trompa de eustaquio se producen salpinguitis y otitis media aguda SinusalesPuede haber manifestaciones Sinusales dolorosas por bloqueo inflamatorio de los orificios de las vias aeacutereas inferiores son frecuentes las laringotraqueobronquitis

Tratamiento Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi- cos Rinopatiacuteas infecciosas del lactante Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a

-1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios

Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos Manifestaciones cliacutenicas La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto Rinopatiacuteas Bacterianas Inespecificas Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares Especiacuteficas Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis Rinopatiacuteas no inflamatorias Reflexogena Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos Rinosinusopatia Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales Las sinusitis infantiles generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente

Clasificacioacuten Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas Al ser maacutes frecuente en zonas desarrolladas y fiebre del heno (mal llamada porque el heno no estaacute involucrado en todos los casos y no hay fiebre)2Ocupa el segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alergoacutelogos precedida solo del asma bronquial y puede presentarse aislada pero maacutes frecuentemente asociada a otros procesos Al ser la afeccioacuten aleacutergica el resultado de la interaccioacuten de factores geneacuteticos inmunoloacutegicos y ambientales Por tanto el correcto diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis constituye un paso importante e imprescindible en el diagnoacutestico y tratamiento del asma bronquial la rinosinusitis las otitis y los procesos infecciosos de las viacuteas respiratorias bajas repetidas

Epidemiologiacutea

La creciente importancia epidemioloacutegica de la rinitis aleacutergica en las uacuteltimas deacutecadas se basa en el aumento constante de su prebalencia sobre todo en los paiacuteses industrializados En algunos de estos paiacuteses la rinitis aleacutergica puede afectar a maacutes del 25 de la poblacioacuten Por ejemplo en los paiacuteses de la Unioacuten Europea la rinitis aleacutergica afecta a unos 55 millones de personas (10 - 20 ) mientras que en los EEUU son 50 millones de personas (20 - 30 ) las afectadas por esta enfermedad lo que la convierte en la sexta enfermedad croacutenica en ese paiacutes Se estima que el 20 de los casos presentan rinitis aleacutergica estacional 40 tiene rinitis perenne y otro 40 son mixtos3 En Inglaterra afecta al 10 de la poblacioacuten y en Australia al 28 En Espantildea unos 6 millones de personas padecen de rinitis aleacutergica (el 15 de la poblacioacuten) 4-6 mientras comparativamente el asma bronquial afecta a unos 25 millones de espantildeoles 7 Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma frecuencia en varones y hembras La edad media de los pacientes con rinitis aleacutergica es de 23 antildeos y el 75 de los atoacutepicos la inician en edad pediaacutetrica para ser mayor la incidencia antes de los 5 antildeos Muchos pacientes con siacutentomas al inicio menores no se tratan adecuadamente por lo que se producen complicaciones con cuadros de agudizacioacuten recurrentes que pueden afectar al paciente no solo desde el punto de vista fiacutesico y de la calidad de vida sino tambieacuten desde el punto de vista econoacutemico con disminucioacuten de su capacidad laboral e intelectual 7 y por consiguiente visitas al meacutedico y consumo de medicamentos ademaacutes de necesitar atencioacuten maacutes especializada de segundo y tercer nivel6

Patogenia

El mecanismo inmunoloacutegico estaacute mediado por el tipo de hipersensibilidad inmediata Los antiacutegenos en este caso alergenos como poacutelenes hongos aacutecaros y epitelios de animales domeacutesticos 8 entre otros se unen al CMH clase II de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno de la mucosa nasal En un individuo predispuesto ante la primera exposicioacuten al antiacutegeno se sintetiza IGE que se une a los basoacutefilos y mastocitos y los sensibiliza de manera que cuando se expone por segunda vez a este se liberan los mediadores de la reaccioacuten aleacutergica para favorecer la infiltracioacuten de los basoacutefilos y eosinoacutefilos

De los diferentes mediadores implicados cinasas triptasa bradicinina metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (PG LCT TXA2) la histamina es el maacutes importante Se libera tanto en la fase aguda por los mastocitos como en la fase tardiacutea por los basoacutefilos El polimorfismo propio del CMH clase II y la diferente especificidad de los alergenos por la unioacuten a estos es lo que determinaraacute que un individuo se sensibilice o no

Ademaacutes de esta respuesta inmediata mediada por los mastocitos que se produce en los 30 min de la exposicioacuten al alergeno existe una respuesta tardiacutea que se produce a las 3 a 12 horas de la exposicioacuten mediada por la infiltracioacuten celular de ceacutelulas mononucleares basoacutefilos y eosinoacutefilos Los alergenos inducen la proliferacioacuten de linfocitos Th2 y se liberan determinadas IL (de las cuales las maacutes importantes son la IL-4 5 y 13) que promueven la formacioacuten de IGE mediante la estimulacioacuten de los linfocitos B

Los mediadores liberados y sus efectos se asocian directamente con la presentacioacuten del cuadro cliacutenico Asiacute la vasodilatacioacuten inducida se traduce en congestioacuten nasal el aumento de la

permeabilidad vascular en rinorrea y la irritacioacuten del sistema nervioso autoacutenomo en prurito y estornudos9

Clasificacioacuten

En diciembre de 1995 un grupo de expertos se reunioacute en la sede de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva guiacutea de recomendaciones para el diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis que paralelamente abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy frecuentemente asociados como es el caso del asma Asiacute nacioacute ARIA siglas que provienen del ingleacutes y que significan Rinitis aleacutergica y su impacto en asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) La iniciativa ARIA ha sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001 y maacutes recientemente en Europa durante el Congreso de la Academia Europea de Alergologiacutea e Inmunologiacutea Cliacutenica en Berliacuten El Comiteacute Ejecutivo de ARIA dispuso hacer su lanzamiento en Ameacuterica del Sur en el marco de las Jornadas Anuales de la Asociacioacuten Argentina de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica (AAAIC)

Uno de los aspectos maacutes importantes de ARIA es la propuesta de una nueva clasificacioacuten de rinitis Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes grupos estacional y perenne y maacutes recientemente se incorporoacute un tercer grupo que es el ocupacional Los pacientes con rinitis aleacutergica estacional muestran cambios del cuadro cliacutenico atendiendo a las variaciones de los aeroalergenos como poacutelenes y hongos Los pacientes con rinitis perenne mantienen siacutentomas casi todo el antildeo y los principales alergenos son los aacutecaros descamaciones del epitelio de los animales cucarachas y hongos Sin embargo por numerosas razones esta clasificacioacuten no es operativa actualmente por lo que se prefiere dividirla en 2 grandes categoriacuteas intermitente y persistente Esta clasificacioacuten es maacutes praacutectica y adecuada a la actividad cliacutenica de la vida real y por otro lado tiene una enorme importancia desde el punto de vista de la investigacioacuten cliacutenica y de la intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender En lo que a la severidad se refiere se han establecido 2 principales categoriacuteas leve y moderadasevera10

La clasificacioacuten seguacuten la gravedad diferencia la rinitis aleacutergica en leve moderada y grave seguacuten la presencia de siacutentomas afectacioacuten de las actividades diurnas y del suentildeo y la solicitud o necesidad de tratamiento La clasificacioacuten de duracioacuten diferencia los siacutentomas ocasionales menos de 14 diacuteas para la estacional y menos de 1 mes para la perenne los siacutentomas de larga duracioacuten maacutes de 2 meses para la estacional y siacutentomas frecuentes maacutes de 2 semanas al mes y maacutes de 3 meses al antildeo para la perenne

En la rinitis aleacutergica estacional las sustancias alergeacutenicas son poacutelenes y se presentan primordialmente en primavera y otontildeo Estos poacutelenes variacutean seguacuten las zonas geograacuteficas y climaacuteticas En Espantildea por ejemplo predominan los poacutelenes de gramiacuteneas parietaria judaica y olivo En Cuba son conocidos la escoba amarga y el romerillo (Parthenium y Vigueria)

El estudio inicial de la rinitis aleacutergica debe ser realizado por los Meacutedicos de Familia en los centros de salud No obstante el tratamiento de la rinitis aleacutergica debe ser compartido tanto por el Meacutedico de Familia o de cabecera como por los diferentes especialistas (alergoacutelogos otorrinolaringoacutelogos neumoacutelogos pediatras etc) Este diagnoacutestico debe basarse fundamentalmente en la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y las pruebas aleacutergicas cutaacuteneas como el Prick test con aeroalergenos 11 armas fundamentales de los alergoacutelogos

Otros estudios son

bull Citologiacutea nasal (buscando contenido celular presencia de eosinoacutefilos y para investigar otras causas de rinitis)

bull IGE total y especiacutefica

bull Eosinoacutefilos en sangre

bull Prueba funcional ventilatoria

Los siacutentomas de la rinitis aleacutergica pueden verse agravados (hiperreactividad nasal) ademaacutes por estiacutemulos inespeciacuteficos como humo del tabaco ambientes contaminados olores fuertes e

irritantes luz intensa cambios bruscos de temperatura etc Muchos enfermos con rinitis aleacutergica (del 20 al 40 ) muestran ademaacutes asma bronquial o hiperreactividad bronquial

Tratamiento

La ARIA propone como tratamiento

En enfermedad intermitente leve

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Vasoconstrictor nasal (no maacutes de 10 diacuteas)

bull Vasoconstrictor oral (no en nintildeos)

En enfermedad intermitente moderadasevera

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales (resentildea que auacuten no se ha demostrado su eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas)

bull Cromonas nedocromil e intal

En enfermedad persistente leve prueba terapeacuteutica con los siguientes medicamentos y valorar a las 2-4 semanas

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales

bull Cromonas

A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de siacutentomas o son menos intensos continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales disminuir su dosis si los siacutentomas persisten y son leves estando en tratamiento con antihistamiacutenicos o cromonas cambiar a corticoide nasal y si presenta siacutentomas maacutes intensos pasar al siguiente escaloacuten de tratamiento

- En enfermedad persistente moderadasevera

bull Primera liacutenea de tratamiento corticoides nasales Si la obstruccioacuten nasal es importante se recomienda antildeadir una pauta corta de corticoides orales o un Vasoconstrictor nasal (lt10 diacuteas)

Se aconseja una prueba terapeacuteutica de 2-4 semanas y valorar

1 No mejoriacutea

bull Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales que pueden estar dadas por el no cumplimiento por la aplicacioacuten de una dosis inadecuada porque la obstruccioacuten nasal no permita el paso adecuado de la medicacioacuten por la presencia de una afeccioacuten nasal adicional debido a un mal control ambiental o a un diagnoacutestico equivocado y seraacute preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal si el siacutentoma mayor es la obstruccioacuten nasal Igualmente se podraacute agregar antihistamiacutenicos si los siacutentomas principales son estornudos prurito o rinorrea bromuro de ipratropium si el siacutentoma principal es la rinorrea asiacute como tambieacuten un antihistamiacutenicos oral y Vasoconstrictor

2 Mejoriacutea

bull Pasar al escaloacuten anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve) Sin embargo el tratamiento debe continuarse por lo menos 3 meses o hasta que termine la estacioacuten de

polinizacioacuten En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales

3 Manejo de la conjuntivitis

bull Antihistamiacutenicos ocular cromona ocular suero salino asiacute como el empleo de antihistamiacutenicos oral

4 Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento y si su duracioacuten es de 3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta

5 Los principios de tratamiento son iguales en los nintildeos Ademaacutes de las medidas de evitacioacuten de alergenos se recomienda el uso de suero salino y antihistamiacutenicos Respecto al cromoglicato ademaacutes del difiacutecil cumplimiento de su pauta terapeacuteutica indica que es menos efectivo que la levocabastina nasal y los corticoides nasales Nosotros en nuestro paiacutes lo utilizamos tanto en nintildeos como en adultos con muy buenos resultados

La investigacioacuten reciente mostroacute que algunos antihistamiacutenicos son capaces de bloquear la cascada de la reaccioacuten aleacutergica tanto en la fase precoz como en la tardiacutea De hecho se ha visto que algunos antihistamiacutenicos ademaacutes del antagonismo directo inhiben la liberacioacuten de histamina a partir de las ceacutelulas cebadas y probablemente de la activacioacuten de estas ceacutelulas Maacutes recientemente se comproboacute que la cetirizina la desloratadina y la fexofenadina tambieacuten regulan la expresioacuten y la liberacioacuten de muacuteltiples mediadores de fase tardiacutea Algunos estudios brindaron evidencia de que estos nuevos faacutermacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la cascada de inflamacioacuten aleacutergica Asiacute se ha visto que pueden inhibir la liberacioacuten de histamina LTC4 y PGD2 mediada por IGE en ceacutelulas cebadas y basoacutefilos Ademaacutes reducen la expresioacuten de la moleacutecula de adhesioacuten intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacioacuten de la quemoquina IL-8 por las ceacutelulas epiteliales La fexofenadina origina una reduccioacuten dependiente de la dosis de la liberacioacuten de IL-6 por los macroacutefagos Asimismo es capaz de bloquear la liberacioacuten de IL-6 IL-8 factor estimulante de colonias de granulocitos y macroacutefagos (GM-CSF) y proteiacutena catioacutenica de eosinoacutefilos (ECP) Estas observaciones coinciden con los efectos cliacutenicos observados en pacientes con rinitis luego de las pruebas especiacuteficas de provocacioacuten12

El tratamiento debe ser individualizado e integral Las medidas de evitacioacuten de alergenos son tambieacuten primordiales y debe educarse al paciente en el conocimiento y cumplimiento de estas A veces puede ser simple sobre todo en aquellos pacientes con 1 oacute 2 sensibilizaciones no asiacute en los pacientes sensibles a varios aeroalergenos13

En resumen la evaluacioacuten alergeacutenica constituye el conjunto de medidas dirigidas a disminuir la exposicioacuten del paciente a los alergenos y entre ellas destacan la disminucioacuten de la cantidad de aacutecaros en el hogar el alejamiento de los animales domeacutesticos causantes y la evitacioacuten de la exposicioacuten laboral y ambiental

Los corticoides intranasales constituyen la primera liacutenea de tratamiento de la rinitis aleacutergica actuacutean a traveacutes de receptores especiacuteficos son efectivos sobre los siacutentomas y pueden administrarse durante largos periacuteodos (meses o antildeos) sin riesgo importante de efectos secundarios14 Nelson puntualiza que el efecto protector de ellos es mayor que el de los antihistamiacutenicos antileucotrienos o la combinacioacuten de ambos 15 pues actuacutean bloqueando tanto la respuesta aleacutergica temprana como la tardiacutea y constituyen potentes inhibidores de las respuestas de los linfocitos T mediadas16

Los antihistamiacutenicos surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla) en atencioacuten a sus propiedades sedativas17 Estos medicamentos tanto orales como toacutepicos actuacutean sobre todos los siacutentomas menos sobre la congestioacuten nasal y son maacutes efectivos en las fases iniciales y durante periacuteodos cortos (diacuteas o semanas) aunque pueden administrarse incluso durante meses Entre estos son preferibles los de segunda generacioacuten La eficacia de los descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis aleacutergica es limitada aunque su asociacioacuten oral con antihistamiacutenicos mejora la efectividad sobre la congestioacuten nasal Los anticolineacutergicos son altamente eficaces cuando predomina la rinorrea Finalmente la inmunoterapia ha demostrado

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

Tratamiento Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi- cos Rinopatiacuteas infecciosas del lactante Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a

-1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios

Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos Manifestaciones cliacutenicas La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto Rinopatiacuteas Bacterianas Inespecificas Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares Especiacuteficas Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis Rinopatiacuteas no inflamatorias Reflexogena Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos Rinosinusopatia Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales Las sinusitis infantiles generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente

Clasificacioacuten Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas Al ser maacutes frecuente en zonas desarrolladas y fiebre del heno (mal llamada porque el heno no estaacute involucrado en todos los casos y no hay fiebre)2Ocupa el segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alergoacutelogos precedida solo del asma bronquial y puede presentarse aislada pero maacutes frecuentemente asociada a otros procesos Al ser la afeccioacuten aleacutergica el resultado de la interaccioacuten de factores geneacuteticos inmunoloacutegicos y ambientales Por tanto el correcto diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis constituye un paso importante e imprescindible en el diagnoacutestico y tratamiento del asma bronquial la rinosinusitis las otitis y los procesos infecciosos de las viacuteas respiratorias bajas repetidas

Epidemiologiacutea

La creciente importancia epidemioloacutegica de la rinitis aleacutergica en las uacuteltimas deacutecadas se basa en el aumento constante de su prebalencia sobre todo en los paiacuteses industrializados En algunos de estos paiacuteses la rinitis aleacutergica puede afectar a maacutes del 25 de la poblacioacuten Por ejemplo en los paiacuteses de la Unioacuten Europea la rinitis aleacutergica afecta a unos 55 millones de personas (10 - 20 ) mientras que en los EEUU son 50 millones de personas (20 - 30 ) las afectadas por esta enfermedad lo que la convierte en la sexta enfermedad croacutenica en ese paiacutes Se estima que el 20 de los casos presentan rinitis aleacutergica estacional 40 tiene rinitis perenne y otro 40 son mixtos3 En Inglaterra afecta al 10 de la poblacioacuten y en Australia al 28 En Espantildea unos 6 millones de personas padecen de rinitis aleacutergica (el 15 de la poblacioacuten) 4-6 mientras comparativamente el asma bronquial afecta a unos 25 millones de espantildeoles 7 Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma frecuencia en varones y hembras La edad media de los pacientes con rinitis aleacutergica es de 23 antildeos y el 75 de los atoacutepicos la inician en edad pediaacutetrica para ser mayor la incidencia antes de los 5 antildeos Muchos pacientes con siacutentomas al inicio menores no se tratan adecuadamente por lo que se producen complicaciones con cuadros de agudizacioacuten recurrentes que pueden afectar al paciente no solo desde el punto de vista fiacutesico y de la calidad de vida sino tambieacuten desde el punto de vista econoacutemico con disminucioacuten de su capacidad laboral e intelectual 7 y por consiguiente visitas al meacutedico y consumo de medicamentos ademaacutes de necesitar atencioacuten maacutes especializada de segundo y tercer nivel6

Patogenia

El mecanismo inmunoloacutegico estaacute mediado por el tipo de hipersensibilidad inmediata Los antiacutegenos en este caso alergenos como poacutelenes hongos aacutecaros y epitelios de animales domeacutesticos 8 entre otros se unen al CMH clase II de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno de la mucosa nasal En un individuo predispuesto ante la primera exposicioacuten al antiacutegeno se sintetiza IGE que se une a los basoacutefilos y mastocitos y los sensibiliza de manera que cuando se expone por segunda vez a este se liberan los mediadores de la reaccioacuten aleacutergica para favorecer la infiltracioacuten de los basoacutefilos y eosinoacutefilos

De los diferentes mediadores implicados cinasas triptasa bradicinina metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (PG LCT TXA2) la histamina es el maacutes importante Se libera tanto en la fase aguda por los mastocitos como en la fase tardiacutea por los basoacutefilos El polimorfismo propio del CMH clase II y la diferente especificidad de los alergenos por la unioacuten a estos es lo que determinaraacute que un individuo se sensibilice o no

Ademaacutes de esta respuesta inmediata mediada por los mastocitos que se produce en los 30 min de la exposicioacuten al alergeno existe una respuesta tardiacutea que se produce a las 3 a 12 horas de la exposicioacuten mediada por la infiltracioacuten celular de ceacutelulas mononucleares basoacutefilos y eosinoacutefilos Los alergenos inducen la proliferacioacuten de linfocitos Th2 y se liberan determinadas IL (de las cuales las maacutes importantes son la IL-4 5 y 13) que promueven la formacioacuten de IGE mediante la estimulacioacuten de los linfocitos B

Los mediadores liberados y sus efectos se asocian directamente con la presentacioacuten del cuadro cliacutenico Asiacute la vasodilatacioacuten inducida se traduce en congestioacuten nasal el aumento de la

permeabilidad vascular en rinorrea y la irritacioacuten del sistema nervioso autoacutenomo en prurito y estornudos9

Clasificacioacuten

En diciembre de 1995 un grupo de expertos se reunioacute en la sede de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva guiacutea de recomendaciones para el diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis que paralelamente abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy frecuentemente asociados como es el caso del asma Asiacute nacioacute ARIA siglas que provienen del ingleacutes y que significan Rinitis aleacutergica y su impacto en asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) La iniciativa ARIA ha sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001 y maacutes recientemente en Europa durante el Congreso de la Academia Europea de Alergologiacutea e Inmunologiacutea Cliacutenica en Berliacuten El Comiteacute Ejecutivo de ARIA dispuso hacer su lanzamiento en Ameacuterica del Sur en el marco de las Jornadas Anuales de la Asociacioacuten Argentina de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica (AAAIC)

Uno de los aspectos maacutes importantes de ARIA es la propuesta de una nueva clasificacioacuten de rinitis Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes grupos estacional y perenne y maacutes recientemente se incorporoacute un tercer grupo que es el ocupacional Los pacientes con rinitis aleacutergica estacional muestran cambios del cuadro cliacutenico atendiendo a las variaciones de los aeroalergenos como poacutelenes y hongos Los pacientes con rinitis perenne mantienen siacutentomas casi todo el antildeo y los principales alergenos son los aacutecaros descamaciones del epitelio de los animales cucarachas y hongos Sin embargo por numerosas razones esta clasificacioacuten no es operativa actualmente por lo que se prefiere dividirla en 2 grandes categoriacuteas intermitente y persistente Esta clasificacioacuten es maacutes praacutectica y adecuada a la actividad cliacutenica de la vida real y por otro lado tiene una enorme importancia desde el punto de vista de la investigacioacuten cliacutenica y de la intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender En lo que a la severidad se refiere se han establecido 2 principales categoriacuteas leve y moderadasevera10

La clasificacioacuten seguacuten la gravedad diferencia la rinitis aleacutergica en leve moderada y grave seguacuten la presencia de siacutentomas afectacioacuten de las actividades diurnas y del suentildeo y la solicitud o necesidad de tratamiento La clasificacioacuten de duracioacuten diferencia los siacutentomas ocasionales menos de 14 diacuteas para la estacional y menos de 1 mes para la perenne los siacutentomas de larga duracioacuten maacutes de 2 meses para la estacional y siacutentomas frecuentes maacutes de 2 semanas al mes y maacutes de 3 meses al antildeo para la perenne

En la rinitis aleacutergica estacional las sustancias alergeacutenicas son poacutelenes y se presentan primordialmente en primavera y otontildeo Estos poacutelenes variacutean seguacuten las zonas geograacuteficas y climaacuteticas En Espantildea por ejemplo predominan los poacutelenes de gramiacuteneas parietaria judaica y olivo En Cuba son conocidos la escoba amarga y el romerillo (Parthenium y Vigueria)

El estudio inicial de la rinitis aleacutergica debe ser realizado por los Meacutedicos de Familia en los centros de salud No obstante el tratamiento de la rinitis aleacutergica debe ser compartido tanto por el Meacutedico de Familia o de cabecera como por los diferentes especialistas (alergoacutelogos otorrinolaringoacutelogos neumoacutelogos pediatras etc) Este diagnoacutestico debe basarse fundamentalmente en la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y las pruebas aleacutergicas cutaacuteneas como el Prick test con aeroalergenos 11 armas fundamentales de los alergoacutelogos

Otros estudios son

bull Citologiacutea nasal (buscando contenido celular presencia de eosinoacutefilos y para investigar otras causas de rinitis)

bull IGE total y especiacutefica

bull Eosinoacutefilos en sangre

bull Prueba funcional ventilatoria

Los siacutentomas de la rinitis aleacutergica pueden verse agravados (hiperreactividad nasal) ademaacutes por estiacutemulos inespeciacuteficos como humo del tabaco ambientes contaminados olores fuertes e

irritantes luz intensa cambios bruscos de temperatura etc Muchos enfermos con rinitis aleacutergica (del 20 al 40 ) muestran ademaacutes asma bronquial o hiperreactividad bronquial

Tratamiento

La ARIA propone como tratamiento

En enfermedad intermitente leve

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Vasoconstrictor nasal (no maacutes de 10 diacuteas)

bull Vasoconstrictor oral (no en nintildeos)

En enfermedad intermitente moderadasevera

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales (resentildea que auacuten no se ha demostrado su eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas)

bull Cromonas nedocromil e intal

En enfermedad persistente leve prueba terapeacuteutica con los siguientes medicamentos y valorar a las 2-4 semanas

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales

bull Cromonas

A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de siacutentomas o son menos intensos continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales disminuir su dosis si los siacutentomas persisten y son leves estando en tratamiento con antihistamiacutenicos o cromonas cambiar a corticoide nasal y si presenta siacutentomas maacutes intensos pasar al siguiente escaloacuten de tratamiento

- En enfermedad persistente moderadasevera

bull Primera liacutenea de tratamiento corticoides nasales Si la obstruccioacuten nasal es importante se recomienda antildeadir una pauta corta de corticoides orales o un Vasoconstrictor nasal (lt10 diacuteas)

Se aconseja una prueba terapeacuteutica de 2-4 semanas y valorar

1 No mejoriacutea

bull Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales que pueden estar dadas por el no cumplimiento por la aplicacioacuten de una dosis inadecuada porque la obstruccioacuten nasal no permita el paso adecuado de la medicacioacuten por la presencia de una afeccioacuten nasal adicional debido a un mal control ambiental o a un diagnoacutestico equivocado y seraacute preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal si el siacutentoma mayor es la obstruccioacuten nasal Igualmente se podraacute agregar antihistamiacutenicos si los siacutentomas principales son estornudos prurito o rinorrea bromuro de ipratropium si el siacutentoma principal es la rinorrea asiacute como tambieacuten un antihistamiacutenicos oral y Vasoconstrictor

2 Mejoriacutea

bull Pasar al escaloacuten anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve) Sin embargo el tratamiento debe continuarse por lo menos 3 meses o hasta que termine la estacioacuten de

polinizacioacuten En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales

3 Manejo de la conjuntivitis

bull Antihistamiacutenicos ocular cromona ocular suero salino asiacute como el empleo de antihistamiacutenicos oral

4 Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento y si su duracioacuten es de 3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta

5 Los principios de tratamiento son iguales en los nintildeos Ademaacutes de las medidas de evitacioacuten de alergenos se recomienda el uso de suero salino y antihistamiacutenicos Respecto al cromoglicato ademaacutes del difiacutecil cumplimiento de su pauta terapeacuteutica indica que es menos efectivo que la levocabastina nasal y los corticoides nasales Nosotros en nuestro paiacutes lo utilizamos tanto en nintildeos como en adultos con muy buenos resultados

La investigacioacuten reciente mostroacute que algunos antihistamiacutenicos son capaces de bloquear la cascada de la reaccioacuten aleacutergica tanto en la fase precoz como en la tardiacutea De hecho se ha visto que algunos antihistamiacutenicos ademaacutes del antagonismo directo inhiben la liberacioacuten de histamina a partir de las ceacutelulas cebadas y probablemente de la activacioacuten de estas ceacutelulas Maacutes recientemente se comproboacute que la cetirizina la desloratadina y la fexofenadina tambieacuten regulan la expresioacuten y la liberacioacuten de muacuteltiples mediadores de fase tardiacutea Algunos estudios brindaron evidencia de que estos nuevos faacutermacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la cascada de inflamacioacuten aleacutergica Asiacute se ha visto que pueden inhibir la liberacioacuten de histamina LTC4 y PGD2 mediada por IGE en ceacutelulas cebadas y basoacutefilos Ademaacutes reducen la expresioacuten de la moleacutecula de adhesioacuten intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacioacuten de la quemoquina IL-8 por las ceacutelulas epiteliales La fexofenadina origina una reduccioacuten dependiente de la dosis de la liberacioacuten de IL-6 por los macroacutefagos Asimismo es capaz de bloquear la liberacioacuten de IL-6 IL-8 factor estimulante de colonias de granulocitos y macroacutefagos (GM-CSF) y proteiacutena catioacutenica de eosinoacutefilos (ECP) Estas observaciones coinciden con los efectos cliacutenicos observados en pacientes con rinitis luego de las pruebas especiacuteficas de provocacioacuten12

El tratamiento debe ser individualizado e integral Las medidas de evitacioacuten de alergenos son tambieacuten primordiales y debe educarse al paciente en el conocimiento y cumplimiento de estas A veces puede ser simple sobre todo en aquellos pacientes con 1 oacute 2 sensibilizaciones no asiacute en los pacientes sensibles a varios aeroalergenos13

En resumen la evaluacioacuten alergeacutenica constituye el conjunto de medidas dirigidas a disminuir la exposicioacuten del paciente a los alergenos y entre ellas destacan la disminucioacuten de la cantidad de aacutecaros en el hogar el alejamiento de los animales domeacutesticos causantes y la evitacioacuten de la exposicioacuten laboral y ambiental

Los corticoides intranasales constituyen la primera liacutenea de tratamiento de la rinitis aleacutergica actuacutean a traveacutes de receptores especiacuteficos son efectivos sobre los siacutentomas y pueden administrarse durante largos periacuteodos (meses o antildeos) sin riesgo importante de efectos secundarios14 Nelson puntualiza que el efecto protector de ellos es mayor que el de los antihistamiacutenicos antileucotrienos o la combinacioacuten de ambos 15 pues actuacutean bloqueando tanto la respuesta aleacutergica temprana como la tardiacutea y constituyen potentes inhibidores de las respuestas de los linfocitos T mediadas16

Los antihistamiacutenicos surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla) en atencioacuten a sus propiedades sedativas17 Estos medicamentos tanto orales como toacutepicos actuacutean sobre todos los siacutentomas menos sobre la congestioacuten nasal y son maacutes efectivos en las fases iniciales y durante periacuteodos cortos (diacuteas o semanas) aunque pueden administrarse incluso durante meses Entre estos son preferibles los de segunda generacioacuten La eficacia de los descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis aleacutergica es limitada aunque su asociacioacuten oral con antihistamiacutenicos mejora la efectividad sobre la congestioacuten nasal Los anticolineacutergicos son altamente eficaces cuando predomina la rinorrea Finalmente la inmunoterapia ha demostrado

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

Clasificacioacuten Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas Al ser maacutes frecuente en zonas desarrolladas y fiebre del heno (mal llamada porque el heno no estaacute involucrado en todos los casos y no hay fiebre)2Ocupa el segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alergoacutelogos precedida solo del asma bronquial y puede presentarse aislada pero maacutes frecuentemente asociada a otros procesos Al ser la afeccioacuten aleacutergica el resultado de la interaccioacuten de factores geneacuteticos inmunoloacutegicos y ambientales Por tanto el correcto diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis constituye un paso importante e imprescindible en el diagnoacutestico y tratamiento del asma bronquial la rinosinusitis las otitis y los procesos infecciosos de las viacuteas respiratorias bajas repetidas

Epidemiologiacutea

La creciente importancia epidemioloacutegica de la rinitis aleacutergica en las uacuteltimas deacutecadas se basa en el aumento constante de su prebalencia sobre todo en los paiacuteses industrializados En algunos de estos paiacuteses la rinitis aleacutergica puede afectar a maacutes del 25 de la poblacioacuten Por ejemplo en los paiacuteses de la Unioacuten Europea la rinitis aleacutergica afecta a unos 55 millones de personas (10 - 20 ) mientras que en los EEUU son 50 millones de personas (20 - 30 ) las afectadas por esta enfermedad lo que la convierte en la sexta enfermedad croacutenica en ese paiacutes Se estima que el 20 de los casos presentan rinitis aleacutergica estacional 40 tiene rinitis perenne y otro 40 son mixtos3 En Inglaterra afecta al 10 de la poblacioacuten y en Australia al 28 En Espantildea unos 6 millones de personas padecen de rinitis aleacutergica (el 15 de la poblacioacuten) 4-6 mientras comparativamente el asma bronquial afecta a unos 25 millones de espantildeoles 7 Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma frecuencia en varones y hembras La edad media de los pacientes con rinitis aleacutergica es de 23 antildeos y el 75 de los atoacutepicos la inician en edad pediaacutetrica para ser mayor la incidencia antes de los 5 antildeos Muchos pacientes con siacutentomas al inicio menores no se tratan adecuadamente por lo que se producen complicaciones con cuadros de agudizacioacuten recurrentes que pueden afectar al paciente no solo desde el punto de vista fiacutesico y de la calidad de vida sino tambieacuten desde el punto de vista econoacutemico con disminucioacuten de su capacidad laboral e intelectual 7 y por consiguiente visitas al meacutedico y consumo de medicamentos ademaacutes de necesitar atencioacuten maacutes especializada de segundo y tercer nivel6

Patogenia

El mecanismo inmunoloacutegico estaacute mediado por el tipo de hipersensibilidad inmediata Los antiacutegenos en este caso alergenos como poacutelenes hongos aacutecaros y epitelios de animales domeacutesticos 8 entre otros se unen al CMH clase II de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno de la mucosa nasal En un individuo predispuesto ante la primera exposicioacuten al antiacutegeno se sintetiza IGE que se une a los basoacutefilos y mastocitos y los sensibiliza de manera que cuando se expone por segunda vez a este se liberan los mediadores de la reaccioacuten aleacutergica para favorecer la infiltracioacuten de los basoacutefilos y eosinoacutefilos

De los diferentes mediadores implicados cinasas triptasa bradicinina metabolitos del aacutecido araquidoacutenico (PG LCT TXA2) la histamina es el maacutes importante Se libera tanto en la fase aguda por los mastocitos como en la fase tardiacutea por los basoacutefilos El polimorfismo propio del CMH clase II y la diferente especificidad de los alergenos por la unioacuten a estos es lo que determinaraacute que un individuo se sensibilice o no

Ademaacutes de esta respuesta inmediata mediada por los mastocitos que se produce en los 30 min de la exposicioacuten al alergeno existe una respuesta tardiacutea que se produce a las 3 a 12 horas de la exposicioacuten mediada por la infiltracioacuten celular de ceacutelulas mononucleares basoacutefilos y eosinoacutefilos Los alergenos inducen la proliferacioacuten de linfocitos Th2 y se liberan determinadas IL (de las cuales las maacutes importantes son la IL-4 5 y 13) que promueven la formacioacuten de IGE mediante la estimulacioacuten de los linfocitos B

Los mediadores liberados y sus efectos se asocian directamente con la presentacioacuten del cuadro cliacutenico Asiacute la vasodilatacioacuten inducida se traduce en congestioacuten nasal el aumento de la

permeabilidad vascular en rinorrea y la irritacioacuten del sistema nervioso autoacutenomo en prurito y estornudos9

Clasificacioacuten

En diciembre de 1995 un grupo de expertos se reunioacute en la sede de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva guiacutea de recomendaciones para el diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis que paralelamente abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy frecuentemente asociados como es el caso del asma Asiacute nacioacute ARIA siglas que provienen del ingleacutes y que significan Rinitis aleacutergica y su impacto en asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) La iniciativa ARIA ha sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001 y maacutes recientemente en Europa durante el Congreso de la Academia Europea de Alergologiacutea e Inmunologiacutea Cliacutenica en Berliacuten El Comiteacute Ejecutivo de ARIA dispuso hacer su lanzamiento en Ameacuterica del Sur en el marco de las Jornadas Anuales de la Asociacioacuten Argentina de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica (AAAIC)

Uno de los aspectos maacutes importantes de ARIA es la propuesta de una nueva clasificacioacuten de rinitis Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes grupos estacional y perenne y maacutes recientemente se incorporoacute un tercer grupo que es el ocupacional Los pacientes con rinitis aleacutergica estacional muestran cambios del cuadro cliacutenico atendiendo a las variaciones de los aeroalergenos como poacutelenes y hongos Los pacientes con rinitis perenne mantienen siacutentomas casi todo el antildeo y los principales alergenos son los aacutecaros descamaciones del epitelio de los animales cucarachas y hongos Sin embargo por numerosas razones esta clasificacioacuten no es operativa actualmente por lo que se prefiere dividirla en 2 grandes categoriacuteas intermitente y persistente Esta clasificacioacuten es maacutes praacutectica y adecuada a la actividad cliacutenica de la vida real y por otro lado tiene una enorme importancia desde el punto de vista de la investigacioacuten cliacutenica y de la intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender En lo que a la severidad se refiere se han establecido 2 principales categoriacuteas leve y moderadasevera10

La clasificacioacuten seguacuten la gravedad diferencia la rinitis aleacutergica en leve moderada y grave seguacuten la presencia de siacutentomas afectacioacuten de las actividades diurnas y del suentildeo y la solicitud o necesidad de tratamiento La clasificacioacuten de duracioacuten diferencia los siacutentomas ocasionales menos de 14 diacuteas para la estacional y menos de 1 mes para la perenne los siacutentomas de larga duracioacuten maacutes de 2 meses para la estacional y siacutentomas frecuentes maacutes de 2 semanas al mes y maacutes de 3 meses al antildeo para la perenne

En la rinitis aleacutergica estacional las sustancias alergeacutenicas son poacutelenes y se presentan primordialmente en primavera y otontildeo Estos poacutelenes variacutean seguacuten las zonas geograacuteficas y climaacuteticas En Espantildea por ejemplo predominan los poacutelenes de gramiacuteneas parietaria judaica y olivo En Cuba son conocidos la escoba amarga y el romerillo (Parthenium y Vigueria)

El estudio inicial de la rinitis aleacutergica debe ser realizado por los Meacutedicos de Familia en los centros de salud No obstante el tratamiento de la rinitis aleacutergica debe ser compartido tanto por el Meacutedico de Familia o de cabecera como por los diferentes especialistas (alergoacutelogos otorrinolaringoacutelogos neumoacutelogos pediatras etc) Este diagnoacutestico debe basarse fundamentalmente en la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y las pruebas aleacutergicas cutaacuteneas como el Prick test con aeroalergenos 11 armas fundamentales de los alergoacutelogos

Otros estudios son

bull Citologiacutea nasal (buscando contenido celular presencia de eosinoacutefilos y para investigar otras causas de rinitis)

bull IGE total y especiacutefica

bull Eosinoacutefilos en sangre

bull Prueba funcional ventilatoria

Los siacutentomas de la rinitis aleacutergica pueden verse agravados (hiperreactividad nasal) ademaacutes por estiacutemulos inespeciacuteficos como humo del tabaco ambientes contaminados olores fuertes e

irritantes luz intensa cambios bruscos de temperatura etc Muchos enfermos con rinitis aleacutergica (del 20 al 40 ) muestran ademaacutes asma bronquial o hiperreactividad bronquial

Tratamiento

La ARIA propone como tratamiento

En enfermedad intermitente leve

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Vasoconstrictor nasal (no maacutes de 10 diacuteas)

bull Vasoconstrictor oral (no en nintildeos)

En enfermedad intermitente moderadasevera

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales (resentildea que auacuten no se ha demostrado su eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas)

bull Cromonas nedocromil e intal

En enfermedad persistente leve prueba terapeacuteutica con los siguientes medicamentos y valorar a las 2-4 semanas

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales

bull Cromonas

A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de siacutentomas o son menos intensos continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales disminuir su dosis si los siacutentomas persisten y son leves estando en tratamiento con antihistamiacutenicos o cromonas cambiar a corticoide nasal y si presenta siacutentomas maacutes intensos pasar al siguiente escaloacuten de tratamiento

- En enfermedad persistente moderadasevera

bull Primera liacutenea de tratamiento corticoides nasales Si la obstruccioacuten nasal es importante se recomienda antildeadir una pauta corta de corticoides orales o un Vasoconstrictor nasal (lt10 diacuteas)

Se aconseja una prueba terapeacuteutica de 2-4 semanas y valorar

1 No mejoriacutea

bull Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales que pueden estar dadas por el no cumplimiento por la aplicacioacuten de una dosis inadecuada porque la obstruccioacuten nasal no permita el paso adecuado de la medicacioacuten por la presencia de una afeccioacuten nasal adicional debido a un mal control ambiental o a un diagnoacutestico equivocado y seraacute preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal si el siacutentoma mayor es la obstruccioacuten nasal Igualmente se podraacute agregar antihistamiacutenicos si los siacutentomas principales son estornudos prurito o rinorrea bromuro de ipratropium si el siacutentoma principal es la rinorrea asiacute como tambieacuten un antihistamiacutenicos oral y Vasoconstrictor

2 Mejoriacutea

bull Pasar al escaloacuten anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve) Sin embargo el tratamiento debe continuarse por lo menos 3 meses o hasta que termine la estacioacuten de

polinizacioacuten En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales

3 Manejo de la conjuntivitis

bull Antihistamiacutenicos ocular cromona ocular suero salino asiacute como el empleo de antihistamiacutenicos oral

4 Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento y si su duracioacuten es de 3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta

5 Los principios de tratamiento son iguales en los nintildeos Ademaacutes de las medidas de evitacioacuten de alergenos se recomienda el uso de suero salino y antihistamiacutenicos Respecto al cromoglicato ademaacutes del difiacutecil cumplimiento de su pauta terapeacuteutica indica que es menos efectivo que la levocabastina nasal y los corticoides nasales Nosotros en nuestro paiacutes lo utilizamos tanto en nintildeos como en adultos con muy buenos resultados

La investigacioacuten reciente mostroacute que algunos antihistamiacutenicos son capaces de bloquear la cascada de la reaccioacuten aleacutergica tanto en la fase precoz como en la tardiacutea De hecho se ha visto que algunos antihistamiacutenicos ademaacutes del antagonismo directo inhiben la liberacioacuten de histamina a partir de las ceacutelulas cebadas y probablemente de la activacioacuten de estas ceacutelulas Maacutes recientemente se comproboacute que la cetirizina la desloratadina y la fexofenadina tambieacuten regulan la expresioacuten y la liberacioacuten de muacuteltiples mediadores de fase tardiacutea Algunos estudios brindaron evidencia de que estos nuevos faacutermacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la cascada de inflamacioacuten aleacutergica Asiacute se ha visto que pueden inhibir la liberacioacuten de histamina LTC4 y PGD2 mediada por IGE en ceacutelulas cebadas y basoacutefilos Ademaacutes reducen la expresioacuten de la moleacutecula de adhesioacuten intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacioacuten de la quemoquina IL-8 por las ceacutelulas epiteliales La fexofenadina origina una reduccioacuten dependiente de la dosis de la liberacioacuten de IL-6 por los macroacutefagos Asimismo es capaz de bloquear la liberacioacuten de IL-6 IL-8 factor estimulante de colonias de granulocitos y macroacutefagos (GM-CSF) y proteiacutena catioacutenica de eosinoacutefilos (ECP) Estas observaciones coinciden con los efectos cliacutenicos observados en pacientes con rinitis luego de las pruebas especiacuteficas de provocacioacuten12

El tratamiento debe ser individualizado e integral Las medidas de evitacioacuten de alergenos son tambieacuten primordiales y debe educarse al paciente en el conocimiento y cumplimiento de estas A veces puede ser simple sobre todo en aquellos pacientes con 1 oacute 2 sensibilizaciones no asiacute en los pacientes sensibles a varios aeroalergenos13

En resumen la evaluacioacuten alergeacutenica constituye el conjunto de medidas dirigidas a disminuir la exposicioacuten del paciente a los alergenos y entre ellas destacan la disminucioacuten de la cantidad de aacutecaros en el hogar el alejamiento de los animales domeacutesticos causantes y la evitacioacuten de la exposicioacuten laboral y ambiental

Los corticoides intranasales constituyen la primera liacutenea de tratamiento de la rinitis aleacutergica actuacutean a traveacutes de receptores especiacuteficos son efectivos sobre los siacutentomas y pueden administrarse durante largos periacuteodos (meses o antildeos) sin riesgo importante de efectos secundarios14 Nelson puntualiza que el efecto protector de ellos es mayor que el de los antihistamiacutenicos antileucotrienos o la combinacioacuten de ambos 15 pues actuacutean bloqueando tanto la respuesta aleacutergica temprana como la tardiacutea y constituyen potentes inhibidores de las respuestas de los linfocitos T mediadas16

Los antihistamiacutenicos surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla) en atencioacuten a sus propiedades sedativas17 Estos medicamentos tanto orales como toacutepicos actuacutean sobre todos los siacutentomas menos sobre la congestioacuten nasal y son maacutes efectivos en las fases iniciales y durante periacuteodos cortos (diacuteas o semanas) aunque pueden administrarse incluso durante meses Entre estos son preferibles los de segunda generacioacuten La eficacia de los descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis aleacutergica es limitada aunque su asociacioacuten oral con antihistamiacutenicos mejora la efectividad sobre la congestioacuten nasal Los anticolineacutergicos son altamente eficaces cuando predomina la rinorrea Finalmente la inmunoterapia ha demostrado

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

permeabilidad vascular en rinorrea y la irritacioacuten del sistema nervioso autoacutenomo en prurito y estornudos9

Clasificacioacuten

En diciembre de 1995 un grupo de expertos se reunioacute en la sede de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva guiacutea de recomendaciones para el diagnoacutestico y tratamiento de la rinitis que paralelamente abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy frecuentemente asociados como es el caso del asma Asiacute nacioacute ARIA siglas que provienen del ingleacutes y que significan Rinitis aleacutergica y su impacto en asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) La iniciativa ARIA ha sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001 y maacutes recientemente en Europa durante el Congreso de la Academia Europea de Alergologiacutea e Inmunologiacutea Cliacutenica en Berliacuten El Comiteacute Ejecutivo de ARIA dispuso hacer su lanzamiento en Ameacuterica del Sur en el marco de las Jornadas Anuales de la Asociacioacuten Argentina de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica (AAAIC)

Uno de los aspectos maacutes importantes de ARIA es la propuesta de una nueva clasificacioacuten de rinitis Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes grupos estacional y perenne y maacutes recientemente se incorporoacute un tercer grupo que es el ocupacional Los pacientes con rinitis aleacutergica estacional muestran cambios del cuadro cliacutenico atendiendo a las variaciones de los aeroalergenos como poacutelenes y hongos Los pacientes con rinitis perenne mantienen siacutentomas casi todo el antildeo y los principales alergenos son los aacutecaros descamaciones del epitelio de los animales cucarachas y hongos Sin embargo por numerosas razones esta clasificacioacuten no es operativa actualmente por lo que se prefiere dividirla en 2 grandes categoriacuteas intermitente y persistente Esta clasificacioacuten es maacutes praacutectica y adecuada a la actividad cliacutenica de la vida real y por otro lado tiene una enorme importancia desde el punto de vista de la investigacioacuten cliacutenica y de la intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender En lo que a la severidad se refiere se han establecido 2 principales categoriacuteas leve y moderadasevera10

La clasificacioacuten seguacuten la gravedad diferencia la rinitis aleacutergica en leve moderada y grave seguacuten la presencia de siacutentomas afectacioacuten de las actividades diurnas y del suentildeo y la solicitud o necesidad de tratamiento La clasificacioacuten de duracioacuten diferencia los siacutentomas ocasionales menos de 14 diacuteas para la estacional y menos de 1 mes para la perenne los siacutentomas de larga duracioacuten maacutes de 2 meses para la estacional y siacutentomas frecuentes maacutes de 2 semanas al mes y maacutes de 3 meses al antildeo para la perenne

En la rinitis aleacutergica estacional las sustancias alergeacutenicas son poacutelenes y se presentan primordialmente en primavera y otontildeo Estos poacutelenes variacutean seguacuten las zonas geograacuteficas y climaacuteticas En Espantildea por ejemplo predominan los poacutelenes de gramiacuteneas parietaria judaica y olivo En Cuba son conocidos la escoba amarga y el romerillo (Parthenium y Vigueria)

El estudio inicial de la rinitis aleacutergica debe ser realizado por los Meacutedicos de Familia en los centros de salud No obstante el tratamiento de la rinitis aleacutergica debe ser compartido tanto por el Meacutedico de Familia o de cabecera como por los diferentes especialistas (alergoacutelogos otorrinolaringoacutelogos neumoacutelogos pediatras etc) Este diagnoacutestico debe basarse fundamentalmente en la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y las pruebas aleacutergicas cutaacuteneas como el Prick test con aeroalergenos 11 armas fundamentales de los alergoacutelogos

Otros estudios son

bull Citologiacutea nasal (buscando contenido celular presencia de eosinoacutefilos y para investigar otras causas de rinitis)

bull IGE total y especiacutefica

bull Eosinoacutefilos en sangre

bull Prueba funcional ventilatoria

Los siacutentomas de la rinitis aleacutergica pueden verse agravados (hiperreactividad nasal) ademaacutes por estiacutemulos inespeciacuteficos como humo del tabaco ambientes contaminados olores fuertes e

irritantes luz intensa cambios bruscos de temperatura etc Muchos enfermos con rinitis aleacutergica (del 20 al 40 ) muestran ademaacutes asma bronquial o hiperreactividad bronquial

Tratamiento

La ARIA propone como tratamiento

En enfermedad intermitente leve

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Vasoconstrictor nasal (no maacutes de 10 diacuteas)

bull Vasoconstrictor oral (no en nintildeos)

En enfermedad intermitente moderadasevera

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales (resentildea que auacuten no se ha demostrado su eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas)

bull Cromonas nedocromil e intal

En enfermedad persistente leve prueba terapeacuteutica con los siguientes medicamentos y valorar a las 2-4 semanas

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales

bull Cromonas

A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de siacutentomas o son menos intensos continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales disminuir su dosis si los siacutentomas persisten y son leves estando en tratamiento con antihistamiacutenicos o cromonas cambiar a corticoide nasal y si presenta siacutentomas maacutes intensos pasar al siguiente escaloacuten de tratamiento

- En enfermedad persistente moderadasevera

bull Primera liacutenea de tratamiento corticoides nasales Si la obstruccioacuten nasal es importante se recomienda antildeadir una pauta corta de corticoides orales o un Vasoconstrictor nasal (lt10 diacuteas)

Se aconseja una prueba terapeacuteutica de 2-4 semanas y valorar

1 No mejoriacutea

bull Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales que pueden estar dadas por el no cumplimiento por la aplicacioacuten de una dosis inadecuada porque la obstruccioacuten nasal no permita el paso adecuado de la medicacioacuten por la presencia de una afeccioacuten nasal adicional debido a un mal control ambiental o a un diagnoacutestico equivocado y seraacute preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal si el siacutentoma mayor es la obstruccioacuten nasal Igualmente se podraacute agregar antihistamiacutenicos si los siacutentomas principales son estornudos prurito o rinorrea bromuro de ipratropium si el siacutentoma principal es la rinorrea asiacute como tambieacuten un antihistamiacutenicos oral y Vasoconstrictor

2 Mejoriacutea

bull Pasar al escaloacuten anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve) Sin embargo el tratamiento debe continuarse por lo menos 3 meses o hasta que termine la estacioacuten de

polinizacioacuten En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales

3 Manejo de la conjuntivitis

bull Antihistamiacutenicos ocular cromona ocular suero salino asiacute como el empleo de antihistamiacutenicos oral

4 Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento y si su duracioacuten es de 3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta

5 Los principios de tratamiento son iguales en los nintildeos Ademaacutes de las medidas de evitacioacuten de alergenos se recomienda el uso de suero salino y antihistamiacutenicos Respecto al cromoglicato ademaacutes del difiacutecil cumplimiento de su pauta terapeacuteutica indica que es menos efectivo que la levocabastina nasal y los corticoides nasales Nosotros en nuestro paiacutes lo utilizamos tanto en nintildeos como en adultos con muy buenos resultados

La investigacioacuten reciente mostroacute que algunos antihistamiacutenicos son capaces de bloquear la cascada de la reaccioacuten aleacutergica tanto en la fase precoz como en la tardiacutea De hecho se ha visto que algunos antihistamiacutenicos ademaacutes del antagonismo directo inhiben la liberacioacuten de histamina a partir de las ceacutelulas cebadas y probablemente de la activacioacuten de estas ceacutelulas Maacutes recientemente se comproboacute que la cetirizina la desloratadina y la fexofenadina tambieacuten regulan la expresioacuten y la liberacioacuten de muacuteltiples mediadores de fase tardiacutea Algunos estudios brindaron evidencia de que estos nuevos faacutermacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la cascada de inflamacioacuten aleacutergica Asiacute se ha visto que pueden inhibir la liberacioacuten de histamina LTC4 y PGD2 mediada por IGE en ceacutelulas cebadas y basoacutefilos Ademaacutes reducen la expresioacuten de la moleacutecula de adhesioacuten intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacioacuten de la quemoquina IL-8 por las ceacutelulas epiteliales La fexofenadina origina una reduccioacuten dependiente de la dosis de la liberacioacuten de IL-6 por los macroacutefagos Asimismo es capaz de bloquear la liberacioacuten de IL-6 IL-8 factor estimulante de colonias de granulocitos y macroacutefagos (GM-CSF) y proteiacutena catioacutenica de eosinoacutefilos (ECP) Estas observaciones coinciden con los efectos cliacutenicos observados en pacientes con rinitis luego de las pruebas especiacuteficas de provocacioacuten12

El tratamiento debe ser individualizado e integral Las medidas de evitacioacuten de alergenos son tambieacuten primordiales y debe educarse al paciente en el conocimiento y cumplimiento de estas A veces puede ser simple sobre todo en aquellos pacientes con 1 oacute 2 sensibilizaciones no asiacute en los pacientes sensibles a varios aeroalergenos13

En resumen la evaluacioacuten alergeacutenica constituye el conjunto de medidas dirigidas a disminuir la exposicioacuten del paciente a los alergenos y entre ellas destacan la disminucioacuten de la cantidad de aacutecaros en el hogar el alejamiento de los animales domeacutesticos causantes y la evitacioacuten de la exposicioacuten laboral y ambiental

Los corticoides intranasales constituyen la primera liacutenea de tratamiento de la rinitis aleacutergica actuacutean a traveacutes de receptores especiacuteficos son efectivos sobre los siacutentomas y pueden administrarse durante largos periacuteodos (meses o antildeos) sin riesgo importante de efectos secundarios14 Nelson puntualiza que el efecto protector de ellos es mayor que el de los antihistamiacutenicos antileucotrienos o la combinacioacuten de ambos 15 pues actuacutean bloqueando tanto la respuesta aleacutergica temprana como la tardiacutea y constituyen potentes inhibidores de las respuestas de los linfocitos T mediadas16

Los antihistamiacutenicos surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla) en atencioacuten a sus propiedades sedativas17 Estos medicamentos tanto orales como toacutepicos actuacutean sobre todos los siacutentomas menos sobre la congestioacuten nasal y son maacutes efectivos en las fases iniciales y durante periacuteodos cortos (diacuteas o semanas) aunque pueden administrarse incluso durante meses Entre estos son preferibles los de segunda generacioacuten La eficacia de los descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis aleacutergica es limitada aunque su asociacioacuten oral con antihistamiacutenicos mejora la efectividad sobre la congestioacuten nasal Los anticolineacutergicos son altamente eficaces cuando predomina la rinorrea Finalmente la inmunoterapia ha demostrado

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

irritantes luz intensa cambios bruscos de temperatura etc Muchos enfermos con rinitis aleacutergica (del 20 al 40 ) muestran ademaacutes asma bronquial o hiperreactividad bronquial

Tratamiento

La ARIA propone como tratamiento

En enfermedad intermitente leve

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Vasoconstrictor nasal (no maacutes de 10 diacuteas)

bull Vasoconstrictor oral (no en nintildeos)

En enfermedad intermitente moderadasevera

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales (resentildea que auacuten no se ha demostrado su eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas)

bull Cromonas nedocromil e intal

En enfermedad persistente leve prueba terapeacuteutica con los siguientes medicamentos y valorar a las 2-4 semanas

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales

bull Antihistamiacutenicos orales o nasales maacutes Vasoconstrictor

bull Glucocorticoides nasales

bull Cromonas

A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de siacutentomas o son menos intensos continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales disminuir su dosis si los siacutentomas persisten y son leves estando en tratamiento con antihistamiacutenicos o cromonas cambiar a corticoide nasal y si presenta siacutentomas maacutes intensos pasar al siguiente escaloacuten de tratamiento

- En enfermedad persistente moderadasevera

bull Primera liacutenea de tratamiento corticoides nasales Si la obstruccioacuten nasal es importante se recomienda antildeadir una pauta corta de corticoides orales o un Vasoconstrictor nasal (lt10 diacuteas)

Se aconseja una prueba terapeacuteutica de 2-4 semanas y valorar

1 No mejoriacutea

bull Investigar causas de no respuesta frente a corticoides nasales que pueden estar dadas por el no cumplimiento por la aplicacioacuten de una dosis inadecuada porque la obstruccioacuten nasal no permita el paso adecuado de la medicacioacuten por la presencia de una afeccioacuten nasal adicional debido a un mal control ambiental o a un diagnoacutestico equivocado y seraacute preciso entonces doblar la dosis de corticoide nasal si el siacutentoma mayor es la obstruccioacuten nasal Igualmente se podraacute agregar antihistamiacutenicos si los siacutentomas principales son estornudos prurito o rinorrea bromuro de ipratropium si el siacutentoma principal es la rinorrea asiacute como tambieacuten un antihistamiacutenicos oral y Vasoconstrictor

2 Mejoriacutea

bull Pasar al escaloacuten anterior de tratamiento (enfermedad persistente leve) Sin embargo el tratamiento debe continuarse por lo menos 3 meses o hasta que termine la estacioacuten de

polinizacioacuten En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales

3 Manejo de la conjuntivitis

bull Antihistamiacutenicos ocular cromona ocular suero salino asiacute como el empleo de antihistamiacutenicos oral

4 Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento y si su duracioacuten es de 3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta

5 Los principios de tratamiento son iguales en los nintildeos Ademaacutes de las medidas de evitacioacuten de alergenos se recomienda el uso de suero salino y antihistamiacutenicos Respecto al cromoglicato ademaacutes del difiacutecil cumplimiento de su pauta terapeacuteutica indica que es menos efectivo que la levocabastina nasal y los corticoides nasales Nosotros en nuestro paiacutes lo utilizamos tanto en nintildeos como en adultos con muy buenos resultados

La investigacioacuten reciente mostroacute que algunos antihistamiacutenicos son capaces de bloquear la cascada de la reaccioacuten aleacutergica tanto en la fase precoz como en la tardiacutea De hecho se ha visto que algunos antihistamiacutenicos ademaacutes del antagonismo directo inhiben la liberacioacuten de histamina a partir de las ceacutelulas cebadas y probablemente de la activacioacuten de estas ceacutelulas Maacutes recientemente se comproboacute que la cetirizina la desloratadina y la fexofenadina tambieacuten regulan la expresioacuten y la liberacioacuten de muacuteltiples mediadores de fase tardiacutea Algunos estudios brindaron evidencia de que estos nuevos faacutermacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la cascada de inflamacioacuten aleacutergica Asiacute se ha visto que pueden inhibir la liberacioacuten de histamina LTC4 y PGD2 mediada por IGE en ceacutelulas cebadas y basoacutefilos Ademaacutes reducen la expresioacuten de la moleacutecula de adhesioacuten intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacioacuten de la quemoquina IL-8 por las ceacutelulas epiteliales La fexofenadina origina una reduccioacuten dependiente de la dosis de la liberacioacuten de IL-6 por los macroacutefagos Asimismo es capaz de bloquear la liberacioacuten de IL-6 IL-8 factor estimulante de colonias de granulocitos y macroacutefagos (GM-CSF) y proteiacutena catioacutenica de eosinoacutefilos (ECP) Estas observaciones coinciden con los efectos cliacutenicos observados en pacientes con rinitis luego de las pruebas especiacuteficas de provocacioacuten12

El tratamiento debe ser individualizado e integral Las medidas de evitacioacuten de alergenos son tambieacuten primordiales y debe educarse al paciente en el conocimiento y cumplimiento de estas A veces puede ser simple sobre todo en aquellos pacientes con 1 oacute 2 sensibilizaciones no asiacute en los pacientes sensibles a varios aeroalergenos13

En resumen la evaluacioacuten alergeacutenica constituye el conjunto de medidas dirigidas a disminuir la exposicioacuten del paciente a los alergenos y entre ellas destacan la disminucioacuten de la cantidad de aacutecaros en el hogar el alejamiento de los animales domeacutesticos causantes y la evitacioacuten de la exposicioacuten laboral y ambiental

Los corticoides intranasales constituyen la primera liacutenea de tratamiento de la rinitis aleacutergica actuacutean a traveacutes de receptores especiacuteficos son efectivos sobre los siacutentomas y pueden administrarse durante largos periacuteodos (meses o antildeos) sin riesgo importante de efectos secundarios14 Nelson puntualiza que el efecto protector de ellos es mayor que el de los antihistamiacutenicos antileucotrienos o la combinacioacuten de ambos 15 pues actuacutean bloqueando tanto la respuesta aleacutergica temprana como la tardiacutea y constituyen potentes inhibidores de las respuestas de los linfocitos T mediadas16

Los antihistamiacutenicos surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla) en atencioacuten a sus propiedades sedativas17 Estos medicamentos tanto orales como toacutepicos actuacutean sobre todos los siacutentomas menos sobre la congestioacuten nasal y son maacutes efectivos en las fases iniciales y durante periacuteodos cortos (diacuteas o semanas) aunque pueden administrarse incluso durante meses Entre estos son preferibles los de segunda generacioacuten La eficacia de los descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis aleacutergica es limitada aunque su asociacioacuten oral con antihistamiacutenicos mejora la efectividad sobre la congestioacuten nasal Los anticolineacutergicos son altamente eficaces cuando predomina la rinorrea Finalmente la inmunoterapia ha demostrado

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

polinizacioacuten En el tratamiento escalonado de descenso se debe mantener el tratamiento con dosis bajas de corticoides nasales

3 Manejo de la conjuntivitis

bull Antihistamiacutenicos ocular cromona ocular suero salino asiacute como el empleo de antihistamiacutenicos oral

4 Referir al especialista si no es efectivo el tratamiento y si su duracioacuten es de 3 meses y no se ha obtenido una buena respuesta

5 Los principios de tratamiento son iguales en los nintildeos Ademaacutes de las medidas de evitacioacuten de alergenos se recomienda el uso de suero salino y antihistamiacutenicos Respecto al cromoglicato ademaacutes del difiacutecil cumplimiento de su pauta terapeacuteutica indica que es menos efectivo que la levocabastina nasal y los corticoides nasales Nosotros en nuestro paiacutes lo utilizamos tanto en nintildeos como en adultos con muy buenos resultados

La investigacioacuten reciente mostroacute que algunos antihistamiacutenicos son capaces de bloquear la cascada de la reaccioacuten aleacutergica tanto en la fase precoz como en la tardiacutea De hecho se ha visto que algunos antihistamiacutenicos ademaacutes del antagonismo directo inhiben la liberacioacuten de histamina a partir de las ceacutelulas cebadas y probablemente de la activacioacuten de estas ceacutelulas Maacutes recientemente se comproboacute que la cetirizina la desloratadina y la fexofenadina tambieacuten regulan la expresioacuten y la liberacioacuten de muacuteltiples mediadores de fase tardiacutea Algunos estudios brindaron evidencia de que estos nuevos faacutermacos pueden ejercer numerosos efectos en distintos pasos de la cascada de inflamacioacuten aleacutergica Asiacute se ha visto que pueden inhibir la liberacioacuten de histamina LTC4 y PGD2 mediada por IGE en ceacutelulas cebadas y basoacutefilos Ademaacutes reducen la expresioacuten de la moleacutecula de adhesioacuten intercelular (ICAM-1) e inhiben la liberacioacuten de la quemoquina IL-8 por las ceacutelulas epiteliales La fexofenadina origina una reduccioacuten dependiente de la dosis de la liberacioacuten de IL-6 por los macroacutefagos Asimismo es capaz de bloquear la liberacioacuten de IL-6 IL-8 factor estimulante de colonias de granulocitos y macroacutefagos (GM-CSF) y proteiacutena catioacutenica de eosinoacutefilos (ECP) Estas observaciones coinciden con los efectos cliacutenicos observados en pacientes con rinitis luego de las pruebas especiacuteficas de provocacioacuten12

El tratamiento debe ser individualizado e integral Las medidas de evitacioacuten de alergenos son tambieacuten primordiales y debe educarse al paciente en el conocimiento y cumplimiento de estas A veces puede ser simple sobre todo en aquellos pacientes con 1 oacute 2 sensibilizaciones no asiacute en los pacientes sensibles a varios aeroalergenos13

En resumen la evaluacioacuten alergeacutenica constituye el conjunto de medidas dirigidas a disminuir la exposicioacuten del paciente a los alergenos y entre ellas destacan la disminucioacuten de la cantidad de aacutecaros en el hogar el alejamiento de los animales domeacutesticos causantes y la evitacioacuten de la exposicioacuten laboral y ambiental

Los corticoides intranasales constituyen la primera liacutenea de tratamiento de la rinitis aleacutergica actuacutean a traveacutes de receptores especiacuteficos son efectivos sobre los siacutentomas y pueden administrarse durante largos periacuteodos (meses o antildeos) sin riesgo importante de efectos secundarios14 Nelson puntualiza que el efecto protector de ellos es mayor que el de los antihistamiacutenicos antileucotrienos o la combinacioacuten de ambos 15 pues actuacutean bloqueando tanto la respuesta aleacutergica temprana como la tardiacutea y constituyen potentes inhibidores de las respuestas de los linfocitos T mediadas16

Los antihistamiacutenicos surgidos en 1940 con el desarrollo de la difenhidramina se agrupan actualmente en 2 grandes grupos o generaciones (tabla) en atencioacuten a sus propiedades sedativas17 Estos medicamentos tanto orales como toacutepicos actuacutean sobre todos los siacutentomas menos sobre la congestioacuten nasal y son maacutes efectivos en las fases iniciales y durante periacuteodos cortos (diacuteas o semanas) aunque pueden administrarse incluso durante meses Entre estos son preferibles los de segunda generacioacuten La eficacia de los descongestionantes o vasoconstrictores nasales en la rinitis aleacutergica es limitada aunque su asociacioacuten oral con antihistamiacutenicos mejora la efectividad sobre la congestioacuten nasal Los anticolineacutergicos son altamente eficaces cuando predomina la rinorrea Finalmente la inmunoterapia ha demostrado

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

ser efectiva en pacientes con rinitis aleacutergica y es la eficacia mayor en la rinitis aleacutergica estacional que en la perenne18 19

Tabla Preparados y dosis de algunos antihistamiacutenicos (H1)

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

En nuestro servicio usamos la inmunoterapia en aquellos pacientes que no mejoran con medicacioacuten y cuyos siacutentomas la clasifican como moderada y severa ya sea intermitente y persistente y no tengan contraindicacioacuten para ella Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc) Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas ) 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema La reaccioacuten es mediada por IGE Clasificacioacuten Pueden ser 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca) 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares Un concepto erroacuteneo pero frecuente afirma que los senos paranasales estaacuten ausentes al nacer En realidad los senos maxilares y etmoidales ya se observan al cuarto mes de gestacioacuten Los senos frontales y esfenoidales no aparecen hasta la edad escolar pero hay mucha variacioacuten en su desarrollo Para comprender las causas de los procesos inflamatorios paranasales es uacutetil recordar los mecanismos del funcionamiento normal de la mucosa de los senos Las ceacutelulas caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que recubre la superficie de las cavidades Esa capa de moco tiene dos niveles uno profundo (sol) y otro superficial (gel) La cilia se endereza y se extiende al batir hacia adelante y llega a la capa gel Al retornar maacutes lentamente la cilia disminuye su tamantildeo y se dobla en la capa sol Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium la nariz y la faringe En la capa mucosa existen numerosos recursos inmunoloacutegicos de defensa que incluyen inmunoglobulinas lisozimas e interferoacuten Estos factores reducen la adherencia mucosa de los microorganismos y promueven su destruccioacuten En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten Tratamiento en la Embarazada

Algunos antihistamiacutenicos pueden incrementar el riesgo de malformaciones congeacutenitas La cetirizina y loratadina pueden usarse en el embarazo al igual que la difenhidramina y la dexclorofeniramina que son las maacutes usadas en nuestro medio mientras que la terfenadina y el astemizol estaacuten contraindicadas Ademaacutes pueden usarse los corticoides toacutepicos y el cromoglicato La pseudoefedrina estaacute contraindicada al asociarse a gastroquisis La inmunoterapia puede emplearse si la paciente la estaba recibiendo previamente y no le provocaba efectos sisteacutemicos pero se evita su inicio en la gestacioacuten20

Los antihistamiacutenicos actuacutean por bloqueo de los receptores de histamina (h1) y aunque los estudios cliacutenicos maacutes recientes se han enfocado en los antihistamiacutenicos de segunda generacioacuten para dejar relegados a los compuestos de la primera generacioacuten estos todaviacutea

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

tienen un valioso lugar en la terapia Ellos continuacutean disponibles y son relativamente baratos y por tanto maacutes rentables para el paciente Varios estudios han mostrado que el diferencial de sedacioacuten entre los antihistamiacutenicos de la primera y de la segunda generacioacuten puede ser distinto al que generalmente se ha creiacutedo sobre todo cuando se usan en dosis superiores que las recomendadas17 2122

Antihistamiacutenicos Toacutepicos

Han demostrado tanta o maacutes eficacia que los orales son raacutepidos y con buena tolerancia al actuar localmente ademaacutes de no ser maacutes costosos La azelastina de segunda generacioacuten fue el primero en comercializarse en Espantildea La dosis estaacutendar es de 056 mgdiacutea y se aplica un puff (014 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea Su uso prolongado es maacutes eficaz que el uso a demanda Los efectos secundarios maacutes frecuentes son el aumento de peso gusto amargo y somnolencia No se recomienda su uso en el embarazo puesto que ha demostrado ser teratoacutegeno en ratas23 Una buena parte del faacutermaco se absorbe al nivel sisteacutemico por lo que podriacutea mejorar los siacutentomas oculares

La levocabastina a diferencia de la azelastina tiene una absorcioacuten sisteacutemica miacutenima por lo que puede usarse en el embarazo y lactancia24 Al igual que la azelastina se administra un puff (005 ) en cada fosa nasal 2 veces al diacutea

Entre los descongestionantes de uso maacutes frecuente tenemos la pseudoefedrina oral (adultos 60 mg cada 6 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 15 mg maacutes de 6 antildeos 30 mg) y la fenilpropanolamina oral (adultos 25 mg cada 4 h y en nintildeos de 2-6 antildeos 625 mg cada 4h 6-12 antildeos 125 mg cada 4 h) la fenilefrina toacutepica (1-3 gotas o pulverizado nasal 025-1 cada 4 h)

Otras terapias de reciente uso en la rinitis aleacutergica son los antileucotrienos por viacutea oral que han mostrado ser efectivos controlando la rinorrea la congestioacuten y la liberacioacuten de mediadores inflamatorios 25 al igual que el omalizumab (anti IGE)2627

Un tratamiento integral y sistemaacutetico para la rinitis aleacutergica es muy importante atendiendo a su frecuente asociacioacuten con otras entidades las cuales no logran su control sin un adecuado manejo de ella como es el caso de la rinosinusitis y el asma bronquial La rinitis es una entidad que a pesar de repercutir en la calidad de vida de los que la padecen permanece subdiagnosticada y a nuestro entender subvalorada y sin un adecuado manejo por parte del meacutedico y del paciente por lo que se desconoce que sin un control adecuado de esta apareceraacuten complicaciones en su evolucioacuten Manifestaciones Cliacutenicas Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes Factores que Predisponen a Sinusitis en nintildeos

bull Romadizo por Adenovirus La sinusitis aguda generalmente tiene como evento predisponente una infeccioacuten respiratoria aguda viral que produce inflamacioacuten de la mucosa por lo que se ha determinado que eacuteste es el factor de riesgo maacutes importante La inflamacioacuten causa obstruccioacuten del ostium e impide el drenaje de los senos perinasales Asiacute sin el drenaje adecuado las bacterias que son parte de la flora del aparato respiratorio superior quedan atrapadas y proliferan en este espacio

bull Cuidado en Sala Cuna Se ha demostrado en nintildeos menores de dos antildeos que asisten a sala cuna un aumento en la prebalencia y severidad de infecciones respiratorias altas y bajas Por ello la identificacioacuten y la modificacioacuten de los factores de riesgo en estos sitios son importantes en la praacutectica cliacutenica y en la salud puacuteblica

bull Atopia o Alergia Los nintildeos con el antecedente familiar de alergia tienen mayor predisposicioacuten para el desarrollo de enfermedades respiratorias tanto altas como bajas Asiacute la identificacioacuten y control de los alergenos e irritantes del aparato respiratorio tanto en casa como en jardines infantiles disminuye el riesgo de infecciones respiratorias estornudos y siacutentomas de alergia en nintildeos La presencia de alfombras tapiz animales y de otros lactantes en el aacuterea donde duerme el nintildeo son factores que aumentan la incidencia y prebalencia de enfermedades del aparato respiratorio Todo nintildeo con rinosinusitis a repeticioacuten es candidato para estudio de alergia bull Reflujo gastroesofaacutegico El edema de la mucosa nasal parece ser el proceso patoloacutegico desencadenante de las rinosinusitis Una de las causas de este edema de la mucosa nasal es el reflujo gastroesofaacutegico por lo que el diagnoacutestico y tratamiento del reflujo son prioritarios bull Deformidad rinoseptal La alteracioacuten de la estructura nasal generalmente impide el flujo adecuado de secreciones de los senos perinasales

Radiodiagnoacutestico En nintildeos menores de 12 meses de edad los senos perinasales no han completado su desarrollo lo que hace que los hallazgos radiograacuteficos sean difiacuteciles de interpretar Los senos maxilares y las celdillas etmoidales estaacuten presentes al nacimiento a pesar de que son muy pequentildeos Los frontales y esfenoidales inician su aparicioacuten entre los cinco a los seis antildeos de edad completando su desarrollo hasta la adolescencia En una pequentildea proporcioacuten de nintildeos los senos frontales no se desarrollan en su totalidad o soacutelo unilateralmente La mala interpretacioacuten de la ausencia de senos como opacificacioacuten de los mismos en nintildeos y adolescentes conduce a sobrediagnoacutestico de sinusitis Por esta razoacuten las radiografiacuteas deben ser interpretadas con mucho cuidado en pacientes pediaacutetricos Las imaacutegenes que reflejan inflamacioacuten no diferencian a la sinusitis bacteriana de la viral o aleacutergica Actualmente la Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) de los Senos Perinasales es de gran apoyo en casos de difiacutecil diagnoacutestico Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes (Veacutease Tabla 1)

TABLA 1 Escala S5

Rinosinusitis Croacutenica La rinosinusitis croacutenica (RSC) es un proceso largo indolente fastidioso que dura 3 meses o maacutes Estos nintildeos presentan astenia tos persistente halitosis congestioacuten nasal cambios en la voz alteraciones del olfato y otros siacutentomas que afectan su calidad de vida Muchas veces estos datos cliacutenicos estaacuten modificados por el uso de antibioacuteticos La sinusitis suele clasificarse en relacioacuten con la duracioacuten de los siacutentomas aguda (lt30 diacuteas) subaguda (30 diacuteas a 3 meses) y croacutenica (gt3 meses) La persistencia de la reduccioacuten de la ventilacioacuten y del drenaje lleva a una lesioacuten progresiva de la mucosa sinusal Esto se expresa histologicamente con un infiltrado inflamatorio croacutenico peacuterdida de cilias e hiperplasia de ceacutelulas caliciformes La consiguiente caiacuteda del ph y la hipoxia dentro de la cavidad sinusal promueve el desarrollo de bacterias anaerobias que agregan mayor inflamacioacuten Esta secuencia se ha llamado el ciclo de la sinusitis

Diagnoacutestico diferencial a Infecciones virales recurrentes de viacutea aeacuterea superior (IVAS) Como ya se dijo la RSA bacteriana se diferencia de la IVAS mayormente por la duracioacuten prolongada de la primera Claacutesicamente Wald y otros atribuyen a RSAB los procesos que no muestran mejoriacutea despueacutes de 10-14 diacuteas Si bien muchos pacientes parecen estar siempre con mocos es posible reconocer la reagudizacioacuten perioacutedica que se produce al llegar un nuevo resfriacuteo Como muchos nintildeos que estaacuten en guarderiacuteas o en aulas congestionadas sufren alrededor de un resfriacuteo nuevo por mes entre el otontildeo y la primavera es fundamental que el pediatra sepa explicar a los padres la inevitabilidad de este fenoacutemeno y la baja incidencia de complicaciones importantes Es preciso enfatizar que la gran mayoriacutea de estos nintildeos con secrecioacuten mucosa no padecen RS bacteriana b Rinitis aleacutergica anomaliacuteas inmunoloacutegicas Se estima que 10-15 de los adolescentes sufren rinitis aleacutergica perenne o estacional Esta inflamacioacuten de la mucosa nasal puede fomentar la aparicioacuten de RS bacteriana Los antecedentes familiares de atopiacutea y la aparicioacuten de rinitis en relacioacuten con ciertos ambientes o comidas deben tenerse muy en cuenta y considerarse tambieacuten la realizacioacuten de pruebas apropiadas Eacutestas incluyen las pruebas cutaacuteneas seguacuten la edad y tolerancia del nintildeo y las pruebas de laboratorio (RAST ELISA IgE total) Un extendido nasal para eosinofilia puede distinguir entre rinitis aleacutergica y no aleacutergica Puede haber eosinofilia perifeacuterica en el hemograma Ya que los nintildeos menores de 6 antildeos rara vez padecen alergias al polen en eacutestos se enfocan maacutes las alergias perennes como las del polvo (dermatofagoides) Si la semiologiacutea nasal sugiere rinitis aleacutergica puede indicarse un tratamiento empiacuterico con antihistamiacutenicos o corticoides nasales durante unas pocas semanas Si los siacutentomas mejoran sustancialmente se fundamenta maacutes la realizacioacuten de pruebas aleacutergicas formales La pesquisa inmunoloacutegica puede reconocer deficiencias especiacuteficas o generales Si todas las inmunoglobulinas estaacuten bajas debe ampliarse la diferenciacioacuten para discernir entre la inmunodeficiencia comuacuten variable (generalmente con linfocitos B) y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (sin ceacutelulas B) Se deben medir tiacutetulos de anticuerpos antineumocoacutecicos y niveles de C4 asiacute como pruebas para linfocitos T c Hipertrofia adenoidea y adenoiditis Las adenoides pueden contribuir a la persistencia de RS como reservorio potencial de bacterias o como factor obstructivo que reduce la respiracioacuten nasal y detiene el flujo mucociliar de secreciones6 Vandenberg 7 en un excelente trabajo que evaluoacute los resultados terapeacuteuticos en RS avaloacute la adenoidectomiacutea para eliminar los siacutentomas rinosinusales y obviar procedimientos endoscoacutepicos maacutes complejos El tamantildeo adenoideo puede evaluarse de varias maneras Un meacutetodo simple requiere colocar un espejo lariacutengeo delante de cada narina buscando su empantildeamiento Si el espejo no se enturbia y los cornetes no estaacuten agrandados es muy probable que el nintildeo tenga hipertrofia adenoidea La hiponasalidad de la voz es otro dato uacutetil Si se sospecha defecto anatoacutemico (atresia o estenosis coanal) cuerpo extrantildeo o tumor el otorrinolaringoacutelogo (ORL) debe realizar un examen endoscoacutepico La radiografiacutea de cavum es uacutetil pero a veces por distorsioacuten oacuteptica las adenoides pueden aparecer maacutes grandes de lo que son D Anomaliacuteas nasales congeacutenitas bull Desviacioacuten del tabique nasal Algunos nacen con desviacioacuten septal por defecto congeacutenito o por traumatismo de parto Generalmente mejoran en los primeros meses de vida pero puede persistir y provocar edema mucoso y obstruccioacuten de ostium sinusales bull Atresia o estenosis de coanas

La atresia bilateral generalmente se diagnostica poco despueacutes de nacer a raiacutez de las dificultades en la succioacuten Cuando es unilateral puede pasar inadvertida muchos antildeos e Cuerpo extrantildeo nasal La rinorrea feacutetida maloliente unilateral es un cuerpo extrantildeo hasta que se demuestre lo contrario f Poliposis nasal La poliposis no siempre provoca RS Debe investigarse enfermedad fibroquiacutestica de paacutencreas g Tumor Cuando los siacutentomas de RS no mejoran con tratamiento y se acompantildean de signos de alteracioacuten general deben descartarse tumores nasales o rinofariacutengeos h Odontogeacutenicos La sinusitis maxilar puede generarse desde un absceso periapical y ocasionalmente merece una consulta odontoloacutegica I Reflujo gastroesofaacutegico (RGE) Si bien no se ha corroborado definitivamente muchos ORL pediaacutetricos coinciden en que el RGE provoca o exacerba las RS8 Bothwell afirmoacute en un estudio retrospectivo reciente que el tratamiento meacutedico del RGE evitariacutea la cirugiacutea en casi el 90 de los nintildeos con RSC

Las sinusitis infantiles generalmente son enfermedades autolimitadas pero sabemos que pueden deteriorar significativamente la calidad de vida del paciente1 Si bien existen muacuteltiples guiacuteas cliacutenicas publicadas sobre este tema fruto de avances perioacutedicos entre pediatras otorrinolaringoacutelogos alergistas e infectoacutelogos el diagnoacutestico y el tratamiento auacuten generan mucha controversia Por un lado se sostiene que la sinusitis tiene una resolucioacuten espontaacutenea tan habitual que rara vez requiere antibioacuteticos y casi nunca cirugiacutea Por otro lado hay quienes proponen tratamientos antinfecciosos agresivos y cirugiacutea cuando fracasan eacutestos La conducta maacutes correcta seguramente se encuentra entre estos dos extremos y como siempre la clave estaacute en la realizacioacuten de un diagnoacutestico preciso Es en este punto donde se encuentra la mayor dificultad A diferencia de los padecimientos de otras cavidades de la viacutea aeacuterea superior (oiacutedo medio faringe) los senos paranasales no pueden observarse directamente No se puede obtener material intrasinusal para cultivos Las imaacutegenes radioloacutegicas no distinguen la sinusitis catarral comuacuten de la sinusitis aguda bacteriana Es frecuente ademaacutes que se superpongan factores infecciosos aleacutergicos y ambientales y seriacutea un error asumir que se trata solamente de un absceso o de un foco aleacutergico de la cavidad sinusal Como los cambios de la mucosa abarcan tanto a la nariz como a los senos paranasales se considera que rinosinusitis (RS) es el teacutermino maacutes correcto en la edad pediaacutetrica

Anatomiacutea y Fisiopatologiacutea Los senos paranasales son espacios aireados dentro de huesos faciales Estaacuten recubiertos de una mucosa respiratoria especializada que consiste en un epitelio seudoestratificado ciliado y de ceacutelulas caliciformes La mucosa sinusal es maacutes delgada que la nasal y tiene menos ceacutelulas muciacutegenas La continuidad con la cavidad nasal estaacute dada por pequentildeas aberturas (ostium) que permiten ventilacioacuten y drenaje Los tres cornetes son rollos oacuteseos recubiertos de mucosa que forman la cara lateral de la cavidad nasal Debajo de los cornetes se encuentran los meatos correspondientes El complejo osteomea-tal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desembocan antes de llegar a la cavidad nasal los senos etmoidales anteriores los maxilares y el frontal El infundiacutebulo es el espacio del COM que se congestiona faacutecilmente y provoca el desarrollo de la sinusitis (figura)

FIGURA 1 Corte coronal del etmoides anterior y seno maxilar que muestra el complejo osteomeatal

Secuencia en el ciclo de la rinosinusitis

En resumen el mantenimiento de la normalidad sinusal requiere una constante depuracioacuten

mucociliar que a su vez exige permeabilidad de los ostium funcioacuten ciliar intacta una doble capa mucosa y un sistema inmunoloacutegicos competente La disfuncioacuten de estos sistemas permite el

sobredesarrollo bacteriano y la infeccioacuten

Rinosinusitis aguda Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes

Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes (veacutease Tabla 1)

TABLA 1 Escala S5

Rinosinusitis croacutenica La rinosinusitis croacutenica (RSC) es un proceso largo indolente fastidioso que dura 3 meses o maacutes

Los criterios para el diagnoacutestico de rinosinusitis son los mismos que se mencionaron al inicio criterios mayores y menores

Como ya mencionamos anteriormente la rinosinusitis croacutenica se define por la persistencia de siacutentomas durante maacutes de12 semanas o 4 episodios al antildeo de rinosinusitis aguda recurrente con una duracioacuten de al menos 10 diacuteas cada uno Ademaacutes debe acompantildearse de alteraciones persistentes en el TAC luego de 4 semanas de tratamiento meacutedico sin que haya tenido una infeccioacuten aguda intercurrente

La clave de la persistencia de estos siacutentomas estaacute muchas veces en la zona llamada complejo osteomeatal que es el lugar por donde drenan en el meato medio los senos frontales maxilares y etmoides anterior La presencia de alguacuten obstaacuteculo al drenaje de estas secreciones (masa poacutelipo tumor o cuerpo extrantildeo) puede favorecer la infeccioacuten

En la rinosinusitis croacutenica existen varios hechos que van a participar en la perpetuacioacuten de este fenoacutemeno pero fundamentalmente se ha visto que entre los hechos maacutes importantes estaacute el dantildeo local de la mucosa y el fenoacutemeno inflamatorio en eacutesta a lo cual se sobreagrega la infeccioacuten

De acuerdo a estudios reciente de la Cliacutenica Mayo los hongos estariacutean jugando un rol protagoacutenico en la rinosinusitis croacutenicas se produciriacutea una respuesta inflamatoria en la mucosa sinusal con una atraccioacuten de gran cantidad de mediadores de la inflamacioacuten entre ellos los eosinoacutefilos quienes irrumpiriacutean a traveacutes de la mucosa para ir a englobar y eliminar a los hongos

Estos nintildeos presentan astenia tos persistente halitosis congestioacuten nasal cambios en la voz alteraciones del olfato y otros siacutentomas que afectan su calidad de vida Muchas veces estos datos cliacutenicos estaacuten modificados por el uso de antibioacuteticos La sinusitis suele clasificarse en relacioacuten con la duracioacuten de los siacutentomas aguda (lt30 diacuteas) subaguda (30 diacuteas a 3 meses) y croacutenica (gt3 meses) La persistencia de la reduccioacuten de la ventilacioacuten y del drenaje lleva a una lesioacuten progresiva de la mucosa sinusal Esto se expresa histologicamente con un infiltrado inflamatorio croacutenico peacuterdida de cilias e hiperplasia de ceacutelulas caliciformes La consiguiente caiacuteda del ph y la hipoxia dentro de la cavidad sinusal promueve el desarrollo de bacterias anaerobias que agregan mayor inflamacioacuten Esta secuencia se ha llamado el ciclo de la sinusitis

Diagnoacutestico diferencial a Infecciones virales recurrentes de viacutea aeacuterea superior (IVAS) Como ya se dijo la RSA bacteriana se diferencia de la IVAS mayormente por la duracioacuten prolongada de la primera Claacutesicamente Wald y otros atribuyen a RSAB los procesos que no muestran mejoriacutea despueacutes de 10-14 diacuteas Si bien muchos pacientes parecen estar siempre con mocos es posible reconocer la reagudizacioacuten perioacutedica que se produce al llegar un nuevo resfriacuteo Como muchos nintildeos que estaacuten en guarderiacuteas o en aulas congestionadas sufren alrededor de un resfriacuteo nuevo por mes entre el otontildeo y la primavera es fundamental que el pediatra sepa explicar a los padres la inevitabilidad de este fenoacutemeno y la baja incidencia de complicaciones importantes Es preciso enfatizar que la gran mayoriacutea de estos nintildeos con secrecioacuten mucosa no padecen RS bacteriana b Rinitis aleacutergica anomaliacuteas inmunoloacutegicas Se estima que 10-15 de los adolescentes sufren rinitis aleacutergica perenne o estacional Esta inflamacioacuten de la mucosa nasal puede fomentar la aparicioacuten de RS bacteriana Los antecedentes familiares de atopiacutea y la aparicioacuten de rinitis en relacioacuten con ciertos ambientes o comidas deben tenerse muy en cuenta y considerarse tambieacuten la realizacioacuten de pruebas apropiadas Eacutestas incluyen las pruebas cutaacuteneas seguacuten la edad y tolerancia del nintildeo y las pruebas de laboratorio (RAST ELISA IgE total) Un extendido nasal para eosinofilia puede distinguir entre rinitis aleacutergica y no aleacutergica Puede haber eosinofilia perifeacuterica en el hemograma Ya que los nintildeos menores de 6 antildeos rara vez padecen alergias al polen en eacutestos se enfocan maacutes las alergias perennes como las del polvo (dermatofagoides) Si la semiologiacutea nasal sugiere rinitis aleacutergica puede indicarse un tratamiento empiacuterico con antihistamiacutenicos o corticoides nasales durante unas pocas semanas Si los siacutentomas mejoran sustancialmente se fundamenta maacutes la realizacioacuten de pruebas aleacutergicas formales La pesquisa inmunoloacutegica puede reconocer deficiencias especiacuteficas o generales Si todas las inmunoglobulinas estaacuten bajas debe ampliarse la diferenciacioacuten para discernir entre la inmunodeficiencia comuacuten variable (generalmente con linfocitos B) y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (sin ceacutelulas B) Se deben medir tiacutetulos de anticuerpos antineumocoacutecicos y niveles de C4 asiacute como pruebas para linfocitos T c Hipertrofia adenoidea y adenoiditis Las adenoides pueden contribuir a la persistencia de RS como reservorio potencial de bacterias o como factor obstructivo que reduce la respiracioacuten nasal y detiene el flujo mucociliar de secreciones6 Vandenberg 7 en un excelente trabajo que evaluoacute los resultados terapeacuteuticos en RS avaloacute la adenoidectomiacutea para eliminar los siacutentomas rinosinusales y obviar procedimientos endoscoacutepicos maacutes complejos El tamantildeo adenoideo puede evaluarse de varias maneras Un meacutetodo simple requiere colocar un espejo lariacutengeo delante de cada narina buscando su empantildeamiento Si el espejo no se enturbia y los cornetes no estaacuten agrandados es muy probable que el nintildeo tenga hipertrofia adenoidea La hiponasalidad de la voz es otro dato uacutetil Si se sospecha defecto anatoacutemico (atresia o estenosis coanal) cuerpo extrantildeo o tumor el otorrinolaringoacutelogo (ORL) debe realizar un examen endoscoacutepico La radiografiacutea de cavum es uacutetil pero a veces por distorsioacuten oacuteptica las adenoides pueden aparecer maacutes grandes de lo que son D Anomaliacuteas nasales congeacutenitas bull Desviacioacuten del tabique nasal Algunos nacen con desviacioacuten septal por defecto congeacutenito o por traumatismo de parto Generalmente mejoran en los primeros meses de vida pero puede persistir y provocar edema mucoso y obstruccioacuten de ostium sinusales

bull Atresia o estenosis de coanas La atresia bilateral generalmente se diagnostica poco despueacutes de nacer a raiacutez de las dificultades en la succioacuten Cuando es unilateral puede pasar inadvertida muchos antildeos e Cuerpo extrantildeo nasal La rinorrea feacutetida maloliente unilateral es un cuerpo extrantildeo hasta que se demuestre lo contrariof Poliposis nasal La poliposis no siempre provoca RS Debe investigarse enfermedad fibroquiacutestica de paacutencreas g Tumor Cuando los siacutentomas de RS no mejoran con tratamiento y se acompantildean de signos de alteracioacuten general deben descartarse tumores nasales o rinofariacutengeos h Odontogeacutenicos La sinusitis maxilar puede generarse desde un absceso periapical y ocasionalmente merece una consulta odontoloacutegica I Reflujo gastroesofaacutegico (RGE) Si bien no se ha corroborado definitivamente muchos ORL pediaacutetricos coinciden en que el RGE provoca o exacerba las RS8 Bothwell afirmoacute en un estudio retrospectivo reciente que el tratamiento meacutedico del RGE evitariacutea la cirugiacutea en casi el 90 de los nintildeos con RSC9

Examen fiacutesico En la mayoriacutea de los pacientes menores de 4 antildeos el examen fiacutesico es de poco valor para establecer el diagnoacutestico de RSA o RSC Es importante ver la condicioacuten general del paciente iquestParece agotado o estaacute lleno de energiacutea iquestTiene edema periorbitario halitosis tos Un nintildeo que presenta rinorrea importante pero deambula alegremente no estaacute enfermo En los mayores de 5 antildeos es necesario hacer un examen maacutes completo con una rinoscopia anterior Con el otoscopio se podriacutea reconocer una estenosis o un cuerpo extrantildeo anterior Se puede ver hiperplasia de cornete inferior y alguna vez un poacutelipo o material purulento en el borde del cornete medio

Imaacutegenes Ninguna imagen radiograacutefica por siacute sola confirma el diagnoacutestico de RS Las imaacutegenes pueden sustentar un diagnoacutestico cliacutenico basado en una buena anamnesis y un correcto examen fiacutesico Las imaacutegenes radioloacutegicas anormales representan inflamacioacuten mucosa No distinguen entre problemas virales bacterianos o aleacutergicos

a Radiografiacuteas simples Son de poca utilidad en el diagnoacutestico de sinusitis en los nintildeos Si bien una imagen normal habla en contra del diagnoacutestico de sinusitis hay que ser cauto ante el velamiento de un seno paranasal ya que la mayoriacutea de las veces se trata de secrecioacuten seromucosa aseacuteptica Como en la infancia los senos maxilares y etmoidales estaacuten presentes aunque pequentildeos la escasa neumatizacioacuten puede hacer maacutes difiacutecil la interpretacioacuten No se ha demostrado que el engrosamiento mucoso se correlaciona con una infeccioacuten aguda sinusal (veacutease Tabla 2)

b Tomografiacutea computada (TC) Es la teacutecnica preferida para la demostracioacuten de alteraciones anatoacutemicas sinusitis croacutenica y complicaciones orbitarias e intracraneales Rara vez se requiere una TC para diagnosticar una RSA aguda no complicada No distingue entre enfermedad viral y bacteriana La TC debe considerarse cuando ha fracasado el tratamiento meacutedico y se contempla cirugiacutea (fotografiacutea)

FOTOGRAFIacuteA 1 Tomografiacutea computada (vista coronal) que muestra la opacificacioacuten del seno etmoidal derecho Un complejo osteomeatal se puede visualizar del lado izquierdo (flecha)

C Resonancia magneacutetica (RM) Cuando la TC no diferencia adecuadamente las imaacutegenes orbitarias o intracraneanas la RM puede ayudar a distinguir mejor los planos tisulares o un tumor10

Evaluacioacuten radioloacutegica

TABLA 2 Anormalidades en imaacutegenes de nintildeos que no presentan signos de enfermedad de viacuteas aeacutereas superiores

TABLA 3 Modalidades radioloacutegicas ante sospecha de complicaciones de rinosinusitis aguda

Evaluacioacuten microbioloacutegica La identificacioacuten de patoacutegenos en la RS requiere aspirados de los senos paranasales o biopsia de la mucosa Obviamente no se realizan en la praacutectica pediaacutetrica cotidiana Los cultivos de secreciones nasales tienden a desarrollar tanto a los patoacutegenos como a los comensales La Tabla 4 muestra los patoacutegenos maacutes comunes de la RSAB (son los mismos de la otitis media aguda) Los microorganismos que causan RSAB tambieacuten se asocian con la RSC pero en esta uacuteltima son comunes las infecciones polimicrobianas en las que predominan los anaerobios1112

Etiologiacutea

TABLA 4 Patoacutegenos en la rinosinusitis aguda bacteriana pediaacutetrica

Complicaciones El enfoque de las complicaciones de la RS pediaacutetrica excede el marco de esta revisioacuten En la Tabla 5 se nombran las complicaciones maacutes frecuentes originadas casi siempre en etmoiditis aguda se describe su presentacioacuten cliacutenica y se esbozan conductas terapeacuteuticas

TABLA 5 Complicaciones de sinusitis

Tratamiento Las metas del tratamiento de la RS son el alivio de la obstruccioacuten sinusal el restablecimiento del

drenaje mucociliar y la erradicacioacuten de la infeccioacuten Hemos hecho hincapieacute en la importancia de un buen diagnoacutestico y debemos precisar si se trata de

una RSA una RSAR o una RSC a la hora de elegir una modalidad terapeacuteutica El pediatra intentaraacute establecer el grado de morbilidad de la RS en ese nintildeo interrogando al paciente y a su familia frecuencia gravedad y duracioacuten de las infecciones visitas al meacutedico

medicamentos utilizados duracioacuten de intervalos libres de RS impacto en la conducta y el desempentildeo escolar

Antes de indicar un tratamiento es conveniente destacar las limitaciones de los medicamentos y la importancia de eliminar o reducir otras causas como las que se sentildealan a continuacioacuten

a Si bien las virosis respiratorias son inevitables algunas medidas como una guarderiacutea con pocos nintildeos por ejemplo pueden

reducir su incidencia b La alergia nasal debe considerarse en los pacientes con antecedentes familiares y con rinorrea

acuosa prurito nasal salvas de estornudos eccemas etc Si no mejora con antihistamiacutenicos y corticosteroides nasales inhalados es prudente consultar al alergista

C El tabaquismo pasivo es un factor muy importante como determinante de persistencia e intensidad de las RS

d El RGE es difiacutecil de diagnosticar pero debe considerarse en el vomitador el nintildeo con crup y disfoniacutea recurrente el asmaacutetico Muchos proponen una prueba terapeacuteutica con ranitidina13

e Inmunodeficiencias fibrosis quiacutestica y disquinesia ciliar primaria son raras causas de RS pero deben considerarse en las formas maacutes rebeldes

MEDICAMENTOS PARA LA RINOSINUSITIS AGUDA

Antibioacuteticos El pediatra y el ORL infantil deben ser muy cautelosos en el diagnoacutestico de las RS Es comuacuten que se indiquen antibioacuteticos (ATB) para muchos cuadros menores o intermedios La mayoriacutea de estos pacientes no soacutelo no van a mejorar por el ATB indicado sino que se fomenta en ellos el incremento iatrogeacutenico de la resistencia bacteriana Muacuteltiples publicaciones de los uacuteltimos antildeos

bregan por el uso racional de antimicrobianos en las infecciones comunes del nintildeo Lamentablemente vemos que resulta maacutes faacutecil recetar que utilizar el tiempo de la visita para explicar las limitaciones terapeacuteuticas en estas enfermedades Hoy podemos sin embargo asumir una conducta expectante avalada por una rica evidencia derivada de muacuteltiples metanaacutelisis bien realizados Casi todos los trabajos indican un impacto muy modesto del antibioacutetico salvo cuando se respetan estrictamente los criterios diagnoacutesticos maacutes firmes de la RS En un editorial reciente14 Wald quien ha escrito mucho sobre RS destaca la falta de acatamiento a los criterios rigurosos de diagnoacutestico de OMA como explicacioacuten del impacto modesto de los ATB para esta uacuteltima enfermedad Rosenfeld en sus agudiacutesimos exaacutemenes de la evidencia llega a la misma conclusioacuten y aclara que esto vale tanto para otitis como sinusitis ya que son patologiacuteas muy comparables15 En siacutentesis aunque contemos con menos precisioacuten diagnoacutestica debemos ajustarnos bien a los elementos cliacutenicos y temporales disponibles para no indicar medicamentos innecesarios Ya sentildealamos que la RSA muestra una elevada probabilidad de resolucioacuten espontaacutenea El trabajo de Garbutt16 con 188 nintildeos de 1-18 antildeos no encontroacute diferencias entre placebo y antibioacuteticos en siacutentomas sinusales ni en recurrencias Si bien este trabajo incluyoacute pacientes de mayor edad y excluyoacute a los maacutes enfermos ha sido muy comentado por expertos en el tema17 Por el contrario la mayoriacutea de los trabajos publicados18-20 sugieren que los antibioacuteticos siacute ofrecen una resolucioacuten cliacutenica maacutes raacutepida En una guiacutea cliacutenica de la Academia Estadounidense de Pediatriacutea21 un comiteacute de expertos recomendoacute basaacutendose en evidencia o en consenso el uso de antibioacuteticos en la RSA cuando se considera que hay infeccioacuten bacteriana Se indican bull Amoxicilina en dosis comuacuten (45 mgkg d) o elevada (90 mgkgd) bull En nintildeos con alergias comunes a la amoxicilina deben reemplazarse por cefalosporinas de segunda generacioacuten (excepto cefaclor) Soacutelo los maacutes aleacutergicos se tratariacutean con macroacutelidos como claritromicina o azitromicina bull Para los que no responden los que presentan una enfermedad inicial muy grave y los que estaacuten en riesgo de padecer infeccioacuten por neumococo resistente (antibioacuteticos recientes guarderiacutea) la recomendacioacuten seriacutea amoxicilina con inhibidores de betalactamasa (amoxicilina a 90 mgkgd)bull Para pacientes que vomitan o rechazan antibioacuteticos orales se ofreceriacutea ceftriaxona No se ha establecido en forma cientiacutefica la duracioacuten oacuteptima del tratamiento antibioacutetico para la RSA bacteriana Generalmente se recomiendan 10-21 diacuteas o hasta que se resuelvan los siacutentomas maacutes unos 7 diacuteas adicionales22

Tratamientos coadyuvantes Es poco lo que ofrecen otros medicamentos para la RSA y no se recomiendan antiinflamatorios no hormonales antihistamiacutenicos descongestivos sisteacutemicos mucoliacuteticos y nebulizaciones23 Un estudio demuestra la ineficacia de la combinacioacuten antihistamiacutenicos- descongestivo para lograr la curacioacuten cliacutenica24 La solucioacuten salina nasal puede ayudar Recientemente se comproboacute que la pulverizacioacuten con solucioacuten salina hipertoacutenica acelera la depuracioacuten mucociliar25 La solucioacuten de Parsons26 es parecida en su efecto y los padres pueden prepararla con una cucharadita de sal de mesa y otra de bicarbonato de sodio diluidas en 250 ml de agua hervida (renovar semanalmente)

MEDICAMENTOS PARA RINOSINUSITIS CROacuteNICA No hay estudios adecuados para afirmar un tratamiento basado en evidencia de la RSC Una guiacutea cliacutenica reciente27 sugiere un tratamiento combinado de antibioacuteticos y corticoides toacutepicos nasales

Antibioacuteticos Los tratamientos de 7-10 diacuteas son insuficientes para la RSC2829 por lo cual parece razonable extender la indicacioacuten durante maacutes tiempo Algunos recomiendan que sea por 3 semanas o maacutes3031 Debido a la naturaleza polimicrobiana de la RSC y a la presencia de bacterias maacutes resistentes es conveniente utilizar antibioacuteticos de segunda liacutenea alta dosis de amoxicilina con IBL (aacutecido clavulaacutenico o sulbactam) Estas combinaciones pueden provocar alteraciones gastrointestinales aunque su incidencia no seriacutea mayor que con las dosis comunes de los mismos antibioacuteticos32 La clindamicina (10 mgkgd en 3 dosis) es otro antibioacutetico indicado cuando la respuesta cliacutenica es insuficiente

Tratamientos coadyuvantes El panel de expertos en una reunioacuten de consenso33 recomendoacute esteroides intranasales para nintildeos con RSC especialmente si se establece o sospecha firmemente una rinitis aleacutergica El furoato de mometasona es el uacutenico esteroide nasal aprobado para nintildeos desde los 2 antildeos de edad debido a que no detiene el crecimiento34 Es razonable utilizar eacuteste u otros corticoides nasales (fluticasona budesonida) en nintildeos mayores durante el curso del tratamiento antibioacutetico15

Las soluciones salinas pueden favorecer un mayor drenaje de secreciones Los antihistamiacutenicos no sedantes (cetirizina y loratadina) podraacuten utilizarse cuando se sospeche o confirme un fondo aleacutergico de la RSC

Tratamiento quiruacutergico En general se plantea la opcioacuten quiruacutergica cuando fracasa el tratamiento meacutedico Tanto en la RSC como en la RSA recurrente es importante bull Agotar los recursos farmacoloacutegicos antinfecciosos y antinflamatorios bull Investigar y tratar correctamente la alergia nasal y el RGE bull Pesquisar enfermedades sisteacutemicas como inmunodeficiencias fibrosis quiacutestica y disquinesia ciliar primaria Cuando estaacute indicada la cirugiacutea como sentildealan Rosenfeld y Poole35 la adenoidectomiacutea debe ser el procedimiento inicial siempre que la cantidad de tejido adenoideo visto en imaacutegenes o con endoscopia sea considerable ya sea como reservorio de patoacutegenos bacterianos o como obstaacuteculo mecaacutenico Tres de cada cuatro pacientes mejoran con la adenoidectomiacutea y es raro tener que proceder posteriormente a una cirugiacutea endoscoacutepica para agrandar los ostium naturales de los senos maxilares y etmoidales

Siacutentesis Las RS comunes del nintildeo se reconocen a traveacutes de manifestaciones cliacutenicas y temporales poco precisas El pediatra deberaacute esforzarse para detectar entre la enorme cantidad de pacientes catarrales que atiende aquellos pocos que sufren una RSA bacteriana (5) y RSC Debe conocer y explicar la evolucioacuten espontaacutenea favorable y las limitaciones de los tratamientos Finalmente debe identificar los factores de riesgo de su paciente proponiendo formas de reducirlos para optimizar los beneficios del tratamiento meacutedico maacutes oportuno

Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar TRATAMIENTO SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides b)Toacutepicos azelastina y levocabastina Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea

dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea) b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten

y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa

bull Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general

BDe la rinorrea Se realiza mediante antihistamiacutenicos corticoides y lavados rinosinusales 2Tratamiento etioloacutegico Debe estar a cargo del alergista y consiste en la desencivilizacioacuten que puede ser especifica (cuando se identifico el alergeno) o inespeciacutefica (en caso de no identificacioacuten del alergeno) Rinosinusopatiacuteas inflamatorias no aleacutergicas Son aquellos cuadros en los cuales la sintomatologiacutea tiene lugar en ausencia de una respuesta mediada por IGE Clasificacioacuten Rinusinupatiacuteas infecciosas eosinofiacutelia Basofiacutelicas atroacutefiacutecas inmunoloacutegiacutecas

Se puede seguir el siguiente protocolo

Tratamiento meacutedico por un mes luego reevaluar

Si el paciente refiere mejoriacutea cliacutenica -----gt TAC cavidades paranasales 1 a 2 semanas despueacutes

Si hay regresioacuten total se suspende tratamiento y se controla posteriormente idealmente se debiera documentar esta mejoriacutea con un nuevo TAC de senos paranasales

Si la regresioacuten es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o con uno nuevo o se puede realizar una endoscopiacutea con toma de cultivo o realizar una puncioacuten del seno para identificar el germen lavar el seno e instilar un antibioacutetico local

Si no hay regresioacuten se puede insistir en el tratamiento meacutedico con un cambio de antimicrobiano y una puncioacuten del seno maxilar o ir a cirugiacutea

Rinosinusopatiacuteas infecciosas K - SINUSITIS POR HONGOS En un capiacutetulo aparte deben ser considerados distintos tipos de hongos que pueden complicar los senos paranasales Entre los potencialmente patoacutegenos el Aspergillus es uno de los principales que pueden afectar los senos Se han descripto varias especies patoacutegenas pero eacutel maacutes frecuente es el Aspergillus Fumigatus en el 90 de los casos siguiendo en frecuencia eacutel A Niger y eacutel A Flavus Es muy importante tener en cuenta esta posibilidad patoloacutegica en especial teniendo en cuenta que los siacutentomas son muy difusos y eacutel diagnostico requiere de cierta teacutecnica no habitual a fin de obtener tejido fresco Ademaacutes estaacuten habitualmente acompantildeados de infeccioacuten bacteriana que obscurece el cuadro Se debe sospechar infeccioacuten fungal en toda sinusitis rebelde al tratamiento intensoLos pacientes diabeacuteticos los que requieren corticoterapia sisteacutemica y drogas inmunosupresoras los portadores de anemia aplaacutestica leucemias o linfomas deben ser cuidadosamente observados teniendo en cuenta que hasta un 8 de los decesos en estos son debidos a complicaciones micoacuteticas La extensioacuten intracraneal es fatal en la mitad de los casos El Conidiobolus Coronatus incluido en el grupo de Cigomicosis produce ademaacutes alteraciones en el tejido celular subcutaacuteneo con fibrosis Afortunadamente no frecuente en nuestro medio se lo observa mas frecuentemente en las zonas maacutes cagravelidas Pero si es relativamente mas frecuente y mucho mas peligroso la infeccioacuten por el Rhizopus Orizae mas conocido por Mucormicosis Hongo que aparece en especial en organismos debilitados como en los diabeacuteticos o afectados por HIV No diagnosticados y tratados con premura produce trombosis intraarterial y necrosis luego complicaciones intracraneales y muerte fulminante en la mayor parte de los casos Otros hongos que pueden afectar los senos paranasales son la Blastomicosis Dermatidis el Histoplasma Capsulatum que afecta al sistema reticuloendotelial y la Caacutendida Albicans que afecta a pacientes severamente debilitados en especial a los afectados de SIDA El tratamiento meacutedico en base en especial a la Amfotericina B y el drenaje quiruacutergico completo en especial de los senos etmoidales posteriores y del seno esfenoidal deben ser instalados a la brevedad Ahiacute alteracioacuten de la mucosa nasal y sinusal Etiologiacutea Los geacutermenes responsables son los mismos que en el caso de las minopatiacuteas infecciosas Factores predisponentes Se dividen en endoacutegenos y exoacutegenos Endoacutegenos pueden ser de caraacutecter general o local Los de naturaleza general comprenden la alergia o un deacuteficit emuloacutegicos congeacutenito o adquirido (agammaglobulinemia o hipogamaglobulinemiacutea las enfermedades anergisantes tratamientos inmunosupresores) Las causas locales consisten en alteraciones congeacutenitas o adquiridas que dificultan la permeabilidad de los orificios sinusales y perturban la ventilacioacuten normal de los senos lo que facilita la infeccioacuten por ejemplo defectos septales traumatismos (accidentales o quiruacutergicos seudotumores (poacutelipos adenoides) Los factores predisponentes exoacutegenos abarcan las temperaturas extremas (mas de 40ordmc y menos de 8ordmc) la humedad menor del 30 el polvillo ambiental y los gases irritantes asiacute como la natacioacuten y el buceo Todos provocan alteracioacuten de la funcioacuten mucociliar con la consecuente disminucioacuten o perdida del mecanismo protector Anatomiacutea patoloacutegica Se pueden dividir en catarral simple purulenta y purulenta necrosante

Catarral simple Hay edema de la mucosa e infiltracioacuten leucocitariacutea neotrofiacutelica con poca destruccioacuten hiacutestica Purulenta Hay destruccioacuten de celdas engrosamiento de la laacutemina propia marcada dilatacioacuten bascular e infiltrado leucocitario Purulenta Necrosante Existe marcada de destruccioacuten hiacutestica y compromiso del periacuteostio y en ocasiones osteiacutetis localizada Manifestaciones cliacutenicas Siacutentomas locales Obstruccioacuten nasal progresiva unilateral o bilateral Rinorrea puede ser uni o bilateral anterior o posterior seromucosa mucopurulenta o purulenta feacutetida seguacuten la forma cliacutenica Dolor las algias pueden ser generalizadas (frontoorbitomaxilar) o localizadas con predominio de un seno Algia supraorbitaria en la sinusitis frontal por irritacioacuten de la rama supraorbitaria del v par Es maacutes intenso por la mantildeana y tiende a disminuir hacia la tarde el dolor acompantildeado de sensacioacuten de tensioacuten aumenta al inclinar el cuerpo Algia maxilar en la sinusitis maxilares por irritacioacuten del ramo infraorbitario del v par Algia de la piraacutemide nasal y del aacutengulo interno del ojo en las etmoiditis anteriores Algia dentaria en la sinusitis maxilares por compromiso de los nervios alveolares Algia del tercio medio de la cara en las esfenoiditis por compromiso del nervio mediano que transcurre por el piso del esfenoide Algia retroocular periorbitaria temporoparietal y occipital en las etmoiditis posteriores y esfenoiditis Tumefaccioacuten e hiperestesia de la piel En las inflamaciones de los senos anteriores cuando hay compromiso del periostio Alteraciones del olfato Puede sobrevenir hiposmia anosmia o cacosmia debido a la menor llegada de sustancias odoriacuteferas por el edema o las secreciones asiacute como por alteracioacuten de los quimioreceptores por el proceso infeccioso Siacutentomas generales como en todos procesos anteriores (astenia adinamia anorexia hipertermia) Diagnostico es cliacutenico se basa en interrogatorio y en el examen semioloacutegico de las fosas nasales Por rinoscopiacutea anterior la mucosa nasal revela lo que pasa en las cavidades paranasales La mucosa esta congestiva edematosa y los cornetes tumefactos por vasodilatacioacuten pueden verse peteacutequias por hemorragias submucosa Se pueden ver secreciones en el piso de la fosa nasal seroso mucoso purulento La rinoscopiacutea posterior puede mostrar rinorrea posterior asiacute como tambieacuten factores predisponentes (poacutelipos tumores) Se procederaacute a la palpacioacuten en buacutesqueda de puntos dolorosos Escotadura supraorbitaria y aacutengulo superointerno de la oacuterbita para el seno frontal Hueso propio y aacutengulo superointerno de las oacuterbitas para las celdas etmoidales anteriores fosa canina y depresioacuten infraorbitaria para el seno maxilar Globos oculares para las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal La Rx confirma el diagnoacutestico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con cefaleas de otro origen tumores infecciones y cuerpo extrantildeo Tratamiento Rinosinusopatia catarral El tratamiento es sintomaacutetico se usa descongestivo a) por viacutea general asociados a antihistamiacutenicos b) De aplicacioacuten local en gotas gel o pulverizacioacuten se emplearan vasocontrictores de efectos

alfa ej xilometazolina o fenoxazolina Rinosinusopatia purulenta Ademaacutes de los ya citados se agregan antibioacuteticos de acuerdo con la flora patoacutegena responsable Para el dolor y el edema se puede usar corticoide RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS Se observan en el 15 de la poblacioacuten adulto y en un 3 de los nintildeos Presenta una sintomatologiacutea similar a la de los cuadros aleacutergicos con rinorrea clara perenne congestioacuten nasal algias sinusales y en raras ocasiones escozor ocular Es frecuente la asociacioacuten con poacutelipos La citologiacutea nasal demuestra aumento de los eosinoacutefilos mientras que en los exaacutemenes de laboratorio puede haber o no eosinofilia y la IGE es normal

En esta categoriacutea se incluyen las siguientes entidades Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica eosinofiacutelicas Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica con eosinofilia Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a asma no dependiente de IGE Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a intolerancia al AAS (enfermedad de widal) Poliposis nasal primaria Tiene buena respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos solo o asociados con descongestivos a igual que a los corticoides toacutepicos RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS Es una alteracioacuten caracterizada por el aumento de los mastocitos en el tejido nasosinusal (mas de 2000 por mm3) lo que desencadena rinorrea croacutenica congestioacuten nasal y plenitud cefaacutelica ndashPuede haber asociacioacuten con cefaleas migrantildeosas Presenta escasa respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos o con descongestivos orales pero con el uso de corticoides toacutepicos o sisteacutemicos se logra una buena accioacuten terapeacuteutica RINOSINUSOPATIAS ATROFICAS Adopta 2 formas cliacutenicas simple u ocenosa Rinosinusopatiacuteas atroacutefica simple Se trata de una patologiacutea que se presenta como periodo final de algunas afecciones inflamatorias de la mucosa rinosinusal que determinan su atrofia tambieacuten las intervenciones quiruacutergicas amplias pueden producirlas En caso de las perdidas de sustancias originadas por procesos sifiliacuteticos tuberculosos o lehismaniasicos ocasionan en su periodo final una atrofia intensa de la mucosa seguidas del ensanchamiento de las fosas nasales Anatomiacutea patoloacutegica Se observa una atrofia global de la mucosa el corion y las glandulas con zonas de metaplasias Manifestaciones clinicas Hay secreciones nasales espesas con formacioacuten de costras por estancamiento de ellas por falta de mecanismo mucociliar Diagnostico se basa en el examen semioloacutegico radioloacutegico y anatomopatoloacutegico La rinoscopiacutea anterior revela fosas nasales amplias por atrofia de los cornetes con secreciones en los meatos y en el piso nasal La rinoscopiacutea posterior indica reduccioacuten del tamantildeo de la cola de los cornetes y secrecioacuten nasal posterior El examen RX muestra velamiento de los senos paranasales con presencia de nivel liquido de los senos maxilares Diagnostico diferencial Debe efectuarse con la ocena hay ausencia de fetidez y conservacioacuten del olfato Tratamiento Tratamiento local compuesto por toilette de las fosas nasales y senos por el meacutetodo de proest y fluidificacioacuten de las secreciones Tratamiento general es ATB seguacuten cultivo y antibiograma vacunoterapia inespeciacutefica y vasodilatadores (cinarisina 150 mg diacutea) Evolucioacuten y pronostico En liacuteneas generales la respuesta a los tratamientos no es satisfactoria ya que solo se logran remisiones temporarias de la sintomatologiacutea Rinosinusopatiacuteas atroacuteficas ocenosa Es un proceso supurativo croacutenico caracterizado por la atrofia de la mucosa y del esqueleto de las fosas nasales la transformacioacuten en costras del moco secretado y la fetidez del aire espirado Se trata de una enfermedad adquirida aparece en la gran mayoriacutea de los casos despueacutes de la pubertad con un iacutendice de maacutexima incidencia entre los 15 y 30 antildeos predomina en el sexo femenino En la actualidad ha disminuido ostensiblemente su frecuencia Etiopatogenia Se desconoce Las teoriacuteas maacutes aceptadas son a) Endoacutegena factores endoacutegenos desconocidos ocasionariacutean el caraacutecter fundamental de la afeccioacuten representado por la atrofia la cual se localizariacutea primero en el hueso y pasariacutea luego a la mucosa c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata

de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis

Trabajos actuales la incluyen a la Ocena en el cuadro de enfermedades del colaacutegeno o autoimmune Anatomiacutea Patoloacutegica Se caracteriza por a)Considerable atrofia de la mucosa b)metaplasias del epitelio ciliado en epitelio plano c)Degeneracioacuten de ceacutelulas caliciformes glaacutendula serosas y mucosas d)Engrosamiento de la membrana basal con mayor cantidad de fibras colaacutegenas e)Transformacioacuten fibromatosa difusa de la mucosa f)Focos de infiltracioacuten sobre todo alrededor de los vasos sanguiacuteneos g)Endarteritis de las arteriolas terminales h)Rarefaccioacuten del hueso que constituyen los cornetes MANIFESTACIONES CLINICAS Existe fetidez cacosmia que el paciente no lo percibe las costras son de dimensiones variables su acumulacioacuten es la causa principal de la fetidez El paciente presenta hiposmia y anosmia cefalea y obstruccioacuten nasal DIAGNOSTICO Por cliacutenica y semiologiacutea la inspeccioacuten revela una nariz ancha aplastada corta no siempre constante La rinoscopiacutea anterior muestra fosas nasales amplias cubiertas de costra al extraerla se observan los cornetes medios y inferiores atrofiados En la rinoscopiacutea posterior la rinofaringe presenta una mucosa delgada y rojiza Diagnostico diferencial Debe realizarse con siacutefilis terciaria la tuberculosis y la rinitis croacutenica atroacuteficas simple Tratamiento Lavados con solucioacuten hipertoacutenica para evitar la proliferacioacuten bacteriana (solucioacuten glucosada al 10 y glicerina en partes iguales) administracioacuten de vasodilatadores para mejorar el trofismo de la mucosa ATB de amplio espectros en las reagudizaciones supurativas (cefalosporinas 2 g diacutea y vitaminoterapia TRATAMIENTO QUIRURGICOS Consiste en el relleno submucoso de la cavidad nasal con cartiacutelago hueso autoacutelogo o sustancias sinteacuteticas (silicona o teflon) logra la desaparicioacuten de los siacutentomas cuando restituye la dimensioacuten normal de las fosas nasales RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS Se caracteriza porque los siacutentomas son recurrentes y se deben a un mecanismo inmunoacutelogico Se pueden dividir en primarias o secundarias PRIMARIAS La respuesta no es mediada por la IGE los mecanismos inmunoloacutegicos responsables (hipersensibilidad tipo IV) actuacutean unicamente en el tejido nasal o sinusal sin que existan manifestaciones sisteacutemicas SECUNDARIAS Los siacutentomas rinosinusales se deben a alteraciones inmunoloacutegicas sisteacutemicas tales como la enfermedad de wegener el siacutendrome de churg strauss el lupus eritematoso sisteacutemico la sarcoidosis RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS Como se expresoacute anteriormente son procesos inflamatorios pero sin la presencia de infiltrado leucocitarios pueden ser las rinosinusopatiacuteas medicamentosas y colineacutergicas RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA Las manifestaciones rinosinusales cuyo siacutentoma dominante es la obstruccioacuten nasal son secundarias al uso croacutenico y excesivo de ciertos medicamentos por viacutea toacutepica o bien sisteacutemica Los medicamentos utilizados por viacutea toacutepicas son los vasocontrictores tales como la nafasolina y la oximetazolina su uso prolongado provoca una anulacioacuten del ciclo nasal y la consecuente congestioacuten bilateral simultanea que ocasiona una nueva obstruccioacuten llevando a una dependencia medicamentos Los medicamentos sisteacutemicos capaces de provocar este tipo de alteracioacuten son Antihipertensivos tienden a la disminucioacuten de los niveles de noradrenalinas con el consiguiente descenso de la actividad adreneacutergica alfa ej reserpina hidralazina y el prasozin Sinpaticomimeacuteticosdebido a su efecto adreneacutergico beta provocan vasodilatacioacuten de los vasos nasales ej albuterol y fenoterol Anticonceptivos orales producen aumento de los niveles de acetilcolina con la consiguiente estimulacioacuten

De la secrecioacuten glandular Bloqueadores beta y antidepresivos No se conoce el mecanismo La mucosa nasal tiene un aspecto granular con aacutereas de puntillados hemorraacutegico debido al incremento de la friabilidad tisular y al escaso moco RINOSINUSOPATIA COLINERGICA Se trata de un cuadro provocado por un desequilibrio neurovegetativo con predominio del parasimpaacutetico se presenta en personas de 20 a 60 antildeos sin predominio de sexo el desequilibrio puede ser motivado por el uso de medicamentos tales como la Rawolfia y sus derivados o los bloqueadores beta que son inhibidores del simpaacutetico ClasificacioacutenSe pueden clasificar en dos tipos vasocongestivas y secretomotoras Vasocongestivas El siacutentoma fundamental es la congestioacuten nasal con miacutenima rinorrea es mas frecuente en mujeres de mediana edad y vida sedentaria Secretomotora La rinorrea es el siacutentoma dominante y esta asociada a hiperplasia glandular Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio ciliacutendrico con predominio de ceacutelulas caliciforme El corion presenta proliferacioacuten vascular de tipo capilar con endotelio tumefacto moderado edema y leves infiltrados de tipo linfocitarios plasmociacuteticos macrofaacutegicos y mastocitario en la profundidad hay glaacutendulas prominentes con hipertrofia e hiperplasia en las que se encuentran una mayor cantidad de ceacutelulas mucosas maacutes profundos aparecen vasos de tipo cavernoso Manifestaciones Cliacutenicas Los siacutentomas dominantes son la obstruccioacuten y la rinorrea asociados a otras manifestaciones de hipercolinergia como pirosi bradicardia y sudacioacuten la obstruccioacuten nasal es perenne y empeora con el decuacutebito mientra que la rinorrea es predominantemente mucosa y permanente DIAGNOacuteSTICOAnamnesis minuciosa Rinoscopiacutea anterior se observa una mucosa roja vinosa brillante tensa al tacto e hipertrofia simeacutetrica de los cornetes inferiores siacute se efectuacutea vasoconstricioacuten local con una solucioacuten de adrenalina al 1 se pueden observar que estos se retraen Las secreciones son mucosas Radiologiacutea no muestra datos porque la mucosa es practicamente normal La biopsia hace eacutel diagnostico de certeza la toma debe hacerse en la cabeza del cornete inferior TRATAMIENTO En la variedad secretomotora el tratamiento es meacutedico se aplica en forma de aerosol Bromuro de Iprapropio que es un anticolineacutergico que actuacutea sobre los receptores parasimpaacuteticos localizados a nivel glandular e inhibe la secrecioacuten Las Rinosinusopatiacuteas Vasocongestivas no son posibles de tratamiento meacutedicos ya que no existen receptores colineacutergicos a nivel de los vasos nasales uacutenico tratamiento es quiruacutergico que es la seccioacuten de las fibras parasimpaacuteticas nasales mediante la electrocuagulacioacuten del paquete esfenopalatino a su entrada en las fosas nasales tambieacuten sirve para el tratamiento de la rinorrea en los que no quieren realizar tratamiento medico SINUSOPATIAS Son todos aquellos cuadros localizados exclusivamente en uno o maacutes senos paranasales que no afectan la funcioacuten nasal Mas del 85 de estos cuadros se localizan a nivel del seno maxilar y son secundario a un proceso odontoacutegeno del segundo premolar o del primero o segundo molar superior el 15 restante se debe a una alteracioacuten estructural a nivel de la apofisis unciforme o de la unidad osteomeatal tal como un cornete medio bulloso una desviacioacuten septal o bien patologiacutea tumoral que impida la ventilacioacuten del seno Manifestaciones cliacutenicas pueden causar sinusalgia o rinorrea posterior DIAGNOSTICO Se basa en examen semioloacutegico y estudio radioloacutegico Interrogatorio Se investiga antecedentes del paciente sobre procedimientos odontoloacutegicos Se investiga los puntos dolorosos maxilares y frontales la rinofibroscopiacutea puede mostrar rinorrea posterior y permite observar el estado del complejo osteomeatal Las radiografiacuteas simples En incidencias para senos paranasales puede mostrar velamiento sinusaacutel La Tomografiacutea computarizada Permite evaluar la magnitud y el origen de la patologiacutea ademaacutes de ser uacutetil para disentildear el plan terapeacuteutico

TRATAMIENTO Puede ser Medico o Quiruacutergico El Medico Se administra amoxicilina mas clavulaacutenico o clindamicina en dosis de 300 mg cada 12 hs Quiruacutergico En caso de existir patologiacutea apical de piezas dentariacuteas el tratamiento lo debe hacer el odontoacutelogo pero ante la existencia de molares incluidos en el seno es realizado por el otorrinolaringoacutelogo el abordaje es por viacutea transnasal COMPLICACIONES REGIONALES Complicaciones orbitarias Se observan con mayor frecuencia en las rinosinusopatias agudas En general son producidas por estreptococos y estafilococos a consecuencia de una diseminacioacuten por continuidad a traveacutes de la lamina papiracea en la etmoiditis o por la cara superior en la sinusitis frontal Es menos frecuente la diseminacioacuten por el piso de la oacuterbita por infeccioacuten del seno maxilar Se pueden observar celulitis periorbitaria o periostitis absceso subperioacutestico inflamacioacuten del tejido orbitario retrobulbar (celulitis) y de la vena oftaacutelmica (tromboflebitis) Manifestaciones cliacutenicas La periostitis se exterioriza por edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de conjuntiva El absceso subperioacutestico provoca desplazamiento del globo ocular edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de la conjuntiva palpebral y aun fiacutestula palpebral La celulitis orbitaria agrega a todo lo anterior exoftalmia limitacioacuten de los movimientos oculares y quemosis El dolor es intenso cuando se absceda es caracteriacutestica la inmovilidad del globo ocular con dilatacioacuten pupilar y anestesia corneana La tromboflebitis de la vena oftaacutelmica es causada por la progresioacuten de la celulitis orbitaria DIAGNOSTICO Debe ser otorrinolaringoloacutegico y oftalmoloacutegico se basa en la anamnesis que revela sintomatolo giacutea rinosinusal previa o concomitante en el cuadro orbitario y en los datos antes descriptos Como meacutetodo complementario de diagnostico se recurre a exaacutemenes radioloacutegicos La incidencia frontonasoplaca muestra velamiento difuso del etmoides y del seno frontal homola teral o bilateral con borramiento de las paredes orbitarias afectadas la incidencia mentonaso placa muestra poco La Tomografiacutea descarta la presencia de procesos expansivos detecta cole cciones purulentas y ayuda al diagnostico diferencial de las distintas complicaciones orbitarias TratamientoGeneralmente es medico con antibioacuteticos de amplio espectros(ampi sulbact) 3 gramos cada 6 horas o cefalosporina de tercera generacioacuten + metronidasol y corticoides Cuando hay coleccioacuten purulenta endoorbitaria es necesario practicar un drenaje quiruacutergico COMPLICACIONES OCULARES Se ven en las rinosinusopatias croacutenicas Globo ocular conjuntivitis queratitis escleritis ciclitis iritis coroiditis y las asociaciones de ellas Muacutesculos miositis con paresia o paraacutelisis Nervios Neuritis con alteraciones visuales y motoras DIAGNOSTICO es cliacutenico y en colaboracioacuten con el oftalmoacutelogo COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS En general se producen por Continuidad Por dehiscencias congeacutenitas o traumaacuteticas osteiacutetis y a traveacutes de los sistemas venosos Otra viacutea es la hemaacutetica Todos los senos a excepcioacuten del maxilar tienen relacioacuten con el contenido craneano PAQUIMENINGITIS se manifiesta por cefalea hipertermia y malestar general ABSCESO EXTRADURAL Se le agrega a los siacutentomas anteriores manifestaciones focales de hipertensioacuten endocraneana la TAC hace diagnostico LEPTOMENINGITIS Presenta los signos claacutesicos de meningitis cefalea fotofobia voacutemitos en chorros rigidez de nuca signos de kerning y Brudzinski y fiebre El principal elemento diagnostico es la puncioacuten raquiacutedea Se realiza tratamiento meacutedico a cargo del neuroacutelogo o del infectoacutelogo ENCEFALITIS Formas cliacutenicas Pueden ser localizadas o supuradas o generalizada o difusas Cliacutenica las localizadas son maacutes frecuentes en el loacutebulo frontal y producen cefalea fiebre y voacutemitos inestabilidad balanceo de la cabeza euforia siacutendrome de hipertensioacuten endocraneana

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

Si la regresioacuten es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o con uno nuevo o se puede realizar una endoscopiacutea con toma de cultivo o realizar una puncioacuten del seno para identificar el germen lavar el seno e instilar un antibioacutetico local

Si no hay regresioacuten se puede insistir en el tratamiento meacutedico con un cambio de antimicrobiano y una puncioacuten del seno maxilar o ir a cirugiacutea

Rinosinusopatiacuteas infecciosas K - SINUSITIS POR HONGOS En un capiacutetulo aparte deben ser considerados distintos tipos de hongos que pueden complicar los senos paranasales Entre los potencialmente patoacutegenos el Aspergillus es uno de los principales que pueden afectar los senos Se han descripto varias especies patoacutegenas pero eacutel maacutes frecuente es el Aspergillus Fumigatus en el 90 de los casos siguiendo en frecuencia eacutel A Niger y eacutel A Flavus Es muy importante tener en cuenta esta posibilidad patoloacutegica en especial teniendo en cuenta que los siacutentomas son muy difusos y eacutel diagnostico requiere de cierta teacutecnica no habitual a fin de obtener tejido fresco Ademaacutes estaacuten habitualmente acompantildeados de infeccioacuten bacteriana que obscurece el cuadro Se debe sospechar infeccioacuten fungal en toda sinusitis rebelde al tratamiento intensoLos pacientes diabeacuteticos los que requieren corticoterapia sisteacutemica y drogas inmunosupresoras los portadores de anemia aplaacutestica leucemias o linfomas deben ser cuidadosamente observados teniendo en cuenta que hasta un 8 de los decesos en estos son debidos a complicaciones micoacuteticas La extensioacuten intracraneal es fatal en la mitad de los casos El Conidiobolus Coronatus incluido en el grupo de Cigomicosis produce ademaacutes alteraciones en el tejido celular subcutaacuteneo con fibrosis Afortunadamente no frecuente en nuestro medio se lo observa mas frecuentemente en las zonas maacutes cagravelidas Pero si es relativamente mas frecuente y mucho mas peligroso la infeccioacuten por el Rhizopus Orizae mas conocido por Mucormicosis Hongo que aparece en especial en organismos debilitados como en los diabeacuteticos o afectados por HIV No diagnosticados y tratados con premura produce trombosis intraarterial y necrosis luego complicaciones intracraneales y muerte fulminante en la mayor parte de los casos Otros hongos que pueden afectar los senos paranasales son la Blastomicosis Dermatidis el Histoplasma Capsulatum que afecta al sistema reticuloendotelial y la Caacutendida Albicans que afecta a pacientes severamente debilitados en especial a los afectados de SIDA El tratamiento meacutedico en base en especial a la Amfotericina B y el drenaje quiruacutergico completo en especial de los senos etmoidales posteriores y del seno esfenoidal deben ser instalados a la brevedad Ahiacute alteracioacuten de la mucosa nasal y sinusal Etiologiacutea Los geacutermenes responsables son los mismos que en el caso de las minopatiacuteas infecciosas Factores predisponentes Se dividen en endoacutegenos y exoacutegenos Endoacutegenos pueden ser de caraacutecter general o local Los de naturaleza general comprenden la alergia o un deacuteficit emuloacutegicos congeacutenito o adquirido (agammaglobulinemia o hipogamaglobulinemiacutea las enfermedades anergisantes tratamientos inmunosupresores) Las causas locales consisten en alteraciones congeacutenitas o adquiridas que dificultan la permeabilidad de los orificios sinusales y perturban la ventilacioacuten normal de los senos lo que facilita la infeccioacuten por ejemplo defectos septales traumatismos (accidentales o quiruacutergicos seudotumores (poacutelipos adenoides) Los factores predisponentes exoacutegenos abarcan las temperaturas extremas (mas de 40ordmc y menos de 8ordmc) la humedad menor del 30 el polvillo ambiental y los gases irritantes asiacute como la natacioacuten y el buceo Todos provocan alteracioacuten de la funcioacuten mucociliar con la consecuente disminucioacuten o perdida del mecanismo protector Anatomiacutea patoloacutegica Se pueden dividir en catarral simple purulenta y purulenta necrosante

Catarral simple Hay edema de la mucosa e infiltracioacuten leucocitariacutea neotrofiacutelica con poca destruccioacuten hiacutestica Purulenta Hay destruccioacuten de celdas engrosamiento de la laacutemina propia marcada dilatacioacuten bascular e infiltrado leucocitario Purulenta Necrosante Existe marcada de destruccioacuten hiacutestica y compromiso del periacuteostio y en ocasiones osteiacutetis localizada Manifestaciones cliacutenicas Siacutentomas locales Obstruccioacuten nasal progresiva unilateral o bilateral Rinorrea puede ser uni o bilateral anterior o posterior seromucosa mucopurulenta o purulenta feacutetida seguacuten la forma cliacutenica Dolor las algias pueden ser generalizadas (frontoorbitomaxilar) o localizadas con predominio de un seno Algia supraorbitaria en la sinusitis frontal por irritacioacuten de la rama supraorbitaria del v par Es maacutes intenso por la mantildeana y tiende a disminuir hacia la tarde el dolor acompantildeado de sensacioacuten de tensioacuten aumenta al inclinar el cuerpo Algia maxilar en la sinusitis maxilares por irritacioacuten del ramo infraorbitario del v par Algia de la piraacutemide nasal y del aacutengulo interno del ojo en las etmoiditis anteriores Algia dentaria en la sinusitis maxilares por compromiso de los nervios alveolares Algia del tercio medio de la cara en las esfenoiditis por compromiso del nervio mediano que transcurre por el piso del esfenoide Algia retroocular periorbitaria temporoparietal y occipital en las etmoiditis posteriores y esfenoiditis Tumefaccioacuten e hiperestesia de la piel En las inflamaciones de los senos anteriores cuando hay compromiso del periostio Alteraciones del olfato Puede sobrevenir hiposmia anosmia o cacosmia debido a la menor llegada de sustancias odoriacuteferas por el edema o las secreciones asiacute como por alteracioacuten de los quimioreceptores por el proceso infeccioso Siacutentomas generales como en todos procesos anteriores (astenia adinamia anorexia hipertermia) Diagnostico es cliacutenico se basa en interrogatorio y en el examen semioloacutegico de las fosas nasales Por rinoscopiacutea anterior la mucosa nasal revela lo que pasa en las cavidades paranasales La mucosa esta congestiva edematosa y los cornetes tumefactos por vasodilatacioacuten pueden verse peteacutequias por hemorragias submucosa Se pueden ver secreciones en el piso de la fosa nasal seroso mucoso purulento La rinoscopiacutea posterior puede mostrar rinorrea posterior asiacute como tambieacuten factores predisponentes (poacutelipos tumores) Se procederaacute a la palpacioacuten en buacutesqueda de puntos dolorosos Escotadura supraorbitaria y aacutengulo superointerno de la oacuterbita para el seno frontal Hueso propio y aacutengulo superointerno de las oacuterbitas para las celdas etmoidales anteriores fosa canina y depresioacuten infraorbitaria para el seno maxilar Globos oculares para las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal La Rx confirma el diagnoacutestico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con cefaleas de otro origen tumores infecciones y cuerpo extrantildeo Tratamiento Rinosinusopatia catarral El tratamiento es sintomaacutetico se usa descongestivo a) por viacutea general asociados a antihistamiacutenicos b) De aplicacioacuten local en gotas gel o pulverizacioacuten se emplearan vasocontrictores de efectos

alfa ej xilometazolina o fenoxazolina Rinosinusopatia purulenta Ademaacutes de los ya citados se agregan antibioacuteticos de acuerdo con la flora patoacutegena responsable Para el dolor y el edema se puede usar corticoide RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS Se observan en el 15 de la poblacioacuten adulto y en un 3 de los nintildeos Presenta una sintomatologiacutea similar a la de los cuadros aleacutergicos con rinorrea clara perenne congestioacuten nasal algias sinusales y en raras ocasiones escozor ocular Es frecuente la asociacioacuten con poacutelipos La citologiacutea nasal demuestra aumento de los eosinoacutefilos mientras que en los exaacutemenes de laboratorio puede haber o no eosinofilia y la IGE es normal

En esta categoriacutea se incluyen las siguientes entidades Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica eosinofiacutelicas Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica con eosinofilia Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a asma no dependiente de IGE Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a intolerancia al AAS (enfermedad de widal) Poliposis nasal primaria Tiene buena respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos solo o asociados con descongestivos a igual que a los corticoides toacutepicos RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS Es una alteracioacuten caracterizada por el aumento de los mastocitos en el tejido nasosinusal (mas de 2000 por mm3) lo que desencadena rinorrea croacutenica congestioacuten nasal y plenitud cefaacutelica ndashPuede haber asociacioacuten con cefaleas migrantildeosas Presenta escasa respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos o con descongestivos orales pero con el uso de corticoides toacutepicos o sisteacutemicos se logra una buena accioacuten terapeacuteutica RINOSINUSOPATIAS ATROFICAS Adopta 2 formas cliacutenicas simple u ocenosa Rinosinusopatiacuteas atroacutefica simple Se trata de una patologiacutea que se presenta como periodo final de algunas afecciones inflamatorias de la mucosa rinosinusal que determinan su atrofia tambieacuten las intervenciones quiruacutergicas amplias pueden producirlas En caso de las perdidas de sustancias originadas por procesos sifiliacuteticos tuberculosos o lehismaniasicos ocasionan en su periodo final una atrofia intensa de la mucosa seguidas del ensanchamiento de las fosas nasales Anatomiacutea patoloacutegica Se observa una atrofia global de la mucosa el corion y las glandulas con zonas de metaplasias Manifestaciones clinicas Hay secreciones nasales espesas con formacioacuten de costras por estancamiento de ellas por falta de mecanismo mucociliar Diagnostico se basa en el examen semioloacutegico radioloacutegico y anatomopatoloacutegico La rinoscopiacutea anterior revela fosas nasales amplias por atrofia de los cornetes con secreciones en los meatos y en el piso nasal La rinoscopiacutea posterior indica reduccioacuten del tamantildeo de la cola de los cornetes y secrecioacuten nasal posterior El examen RX muestra velamiento de los senos paranasales con presencia de nivel liquido de los senos maxilares Diagnostico diferencial Debe efectuarse con la ocena hay ausencia de fetidez y conservacioacuten del olfato Tratamiento Tratamiento local compuesto por toilette de las fosas nasales y senos por el meacutetodo de proest y fluidificacioacuten de las secreciones Tratamiento general es ATB seguacuten cultivo y antibiograma vacunoterapia inespeciacutefica y vasodilatadores (cinarisina 150 mg diacutea) Evolucioacuten y pronostico En liacuteneas generales la respuesta a los tratamientos no es satisfactoria ya que solo se logran remisiones temporarias de la sintomatologiacutea Rinosinusopatiacuteas atroacuteficas ocenosa Es un proceso supurativo croacutenico caracterizado por la atrofia de la mucosa y del esqueleto de las fosas nasales la transformacioacuten en costras del moco secretado y la fetidez del aire espirado Se trata de una enfermedad adquirida aparece en la gran mayoriacutea de los casos despueacutes de la pubertad con un iacutendice de maacutexima incidencia entre los 15 y 30 antildeos predomina en el sexo femenino En la actualidad ha disminuido ostensiblemente su frecuencia Etiopatogenia Se desconoce Las teoriacuteas maacutes aceptadas son a) Endoacutegena factores endoacutegenos desconocidos ocasionariacutean el caraacutecter fundamental de la afeccioacuten representado por la atrofia la cual se localizariacutea primero en el hueso y pasariacutea luego a la mucosa c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata

de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis

Trabajos actuales la incluyen a la Ocena en el cuadro de enfermedades del colaacutegeno o autoimmune Anatomiacutea Patoloacutegica Se caracteriza por a)Considerable atrofia de la mucosa b)metaplasias del epitelio ciliado en epitelio plano c)Degeneracioacuten de ceacutelulas caliciformes glaacutendula serosas y mucosas d)Engrosamiento de la membrana basal con mayor cantidad de fibras colaacutegenas e)Transformacioacuten fibromatosa difusa de la mucosa f)Focos de infiltracioacuten sobre todo alrededor de los vasos sanguiacuteneos g)Endarteritis de las arteriolas terminales h)Rarefaccioacuten del hueso que constituyen los cornetes MANIFESTACIONES CLINICAS Existe fetidez cacosmia que el paciente no lo percibe las costras son de dimensiones variables su acumulacioacuten es la causa principal de la fetidez El paciente presenta hiposmia y anosmia cefalea y obstruccioacuten nasal DIAGNOSTICO Por cliacutenica y semiologiacutea la inspeccioacuten revela una nariz ancha aplastada corta no siempre constante La rinoscopiacutea anterior muestra fosas nasales amplias cubiertas de costra al extraerla se observan los cornetes medios y inferiores atrofiados En la rinoscopiacutea posterior la rinofaringe presenta una mucosa delgada y rojiza Diagnostico diferencial Debe realizarse con siacutefilis terciaria la tuberculosis y la rinitis croacutenica atroacuteficas simple Tratamiento Lavados con solucioacuten hipertoacutenica para evitar la proliferacioacuten bacteriana (solucioacuten glucosada al 10 y glicerina en partes iguales) administracioacuten de vasodilatadores para mejorar el trofismo de la mucosa ATB de amplio espectros en las reagudizaciones supurativas (cefalosporinas 2 g diacutea y vitaminoterapia TRATAMIENTO QUIRURGICOS Consiste en el relleno submucoso de la cavidad nasal con cartiacutelago hueso autoacutelogo o sustancias sinteacuteticas (silicona o teflon) logra la desaparicioacuten de los siacutentomas cuando restituye la dimensioacuten normal de las fosas nasales RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS Se caracteriza porque los siacutentomas son recurrentes y se deben a un mecanismo inmunoacutelogico Se pueden dividir en primarias o secundarias PRIMARIAS La respuesta no es mediada por la IGE los mecanismos inmunoloacutegicos responsables (hipersensibilidad tipo IV) actuacutean unicamente en el tejido nasal o sinusal sin que existan manifestaciones sisteacutemicas SECUNDARIAS Los siacutentomas rinosinusales se deben a alteraciones inmunoloacutegicas sisteacutemicas tales como la enfermedad de wegener el siacutendrome de churg strauss el lupus eritematoso sisteacutemico la sarcoidosis RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS Como se expresoacute anteriormente son procesos inflamatorios pero sin la presencia de infiltrado leucocitarios pueden ser las rinosinusopatiacuteas medicamentosas y colineacutergicas RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA Las manifestaciones rinosinusales cuyo siacutentoma dominante es la obstruccioacuten nasal son secundarias al uso croacutenico y excesivo de ciertos medicamentos por viacutea toacutepica o bien sisteacutemica Los medicamentos utilizados por viacutea toacutepicas son los vasocontrictores tales como la nafasolina y la oximetazolina su uso prolongado provoca una anulacioacuten del ciclo nasal y la consecuente congestioacuten bilateral simultanea que ocasiona una nueva obstruccioacuten llevando a una dependencia medicamentos Los medicamentos sisteacutemicos capaces de provocar este tipo de alteracioacuten son Antihipertensivos tienden a la disminucioacuten de los niveles de noradrenalinas con el consiguiente descenso de la actividad adreneacutergica alfa ej reserpina hidralazina y el prasozin Sinpaticomimeacuteticosdebido a su efecto adreneacutergico beta provocan vasodilatacioacuten de los vasos nasales ej albuterol y fenoterol Anticonceptivos orales producen aumento de los niveles de acetilcolina con la consiguiente estimulacioacuten

De la secrecioacuten glandular Bloqueadores beta y antidepresivos No se conoce el mecanismo La mucosa nasal tiene un aspecto granular con aacutereas de puntillados hemorraacutegico debido al incremento de la friabilidad tisular y al escaso moco RINOSINUSOPATIA COLINERGICA Se trata de un cuadro provocado por un desequilibrio neurovegetativo con predominio del parasimpaacutetico se presenta en personas de 20 a 60 antildeos sin predominio de sexo el desequilibrio puede ser motivado por el uso de medicamentos tales como la Rawolfia y sus derivados o los bloqueadores beta que son inhibidores del simpaacutetico ClasificacioacutenSe pueden clasificar en dos tipos vasocongestivas y secretomotoras Vasocongestivas El siacutentoma fundamental es la congestioacuten nasal con miacutenima rinorrea es mas frecuente en mujeres de mediana edad y vida sedentaria Secretomotora La rinorrea es el siacutentoma dominante y esta asociada a hiperplasia glandular Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio ciliacutendrico con predominio de ceacutelulas caliciforme El corion presenta proliferacioacuten vascular de tipo capilar con endotelio tumefacto moderado edema y leves infiltrados de tipo linfocitarios plasmociacuteticos macrofaacutegicos y mastocitario en la profundidad hay glaacutendulas prominentes con hipertrofia e hiperplasia en las que se encuentran una mayor cantidad de ceacutelulas mucosas maacutes profundos aparecen vasos de tipo cavernoso Manifestaciones Cliacutenicas Los siacutentomas dominantes son la obstruccioacuten y la rinorrea asociados a otras manifestaciones de hipercolinergia como pirosi bradicardia y sudacioacuten la obstruccioacuten nasal es perenne y empeora con el decuacutebito mientra que la rinorrea es predominantemente mucosa y permanente DIAGNOacuteSTICOAnamnesis minuciosa Rinoscopiacutea anterior se observa una mucosa roja vinosa brillante tensa al tacto e hipertrofia simeacutetrica de los cornetes inferiores siacute se efectuacutea vasoconstricioacuten local con una solucioacuten de adrenalina al 1 se pueden observar que estos se retraen Las secreciones son mucosas Radiologiacutea no muestra datos porque la mucosa es practicamente normal La biopsia hace eacutel diagnostico de certeza la toma debe hacerse en la cabeza del cornete inferior TRATAMIENTO En la variedad secretomotora el tratamiento es meacutedico se aplica en forma de aerosol Bromuro de Iprapropio que es un anticolineacutergico que actuacutea sobre los receptores parasimpaacuteticos localizados a nivel glandular e inhibe la secrecioacuten Las Rinosinusopatiacuteas Vasocongestivas no son posibles de tratamiento meacutedicos ya que no existen receptores colineacutergicos a nivel de los vasos nasales uacutenico tratamiento es quiruacutergico que es la seccioacuten de las fibras parasimpaacuteticas nasales mediante la electrocuagulacioacuten del paquete esfenopalatino a su entrada en las fosas nasales tambieacuten sirve para el tratamiento de la rinorrea en los que no quieren realizar tratamiento medico SINUSOPATIAS Son todos aquellos cuadros localizados exclusivamente en uno o maacutes senos paranasales que no afectan la funcioacuten nasal Mas del 85 de estos cuadros se localizan a nivel del seno maxilar y son secundario a un proceso odontoacutegeno del segundo premolar o del primero o segundo molar superior el 15 restante se debe a una alteracioacuten estructural a nivel de la apofisis unciforme o de la unidad osteomeatal tal como un cornete medio bulloso una desviacioacuten septal o bien patologiacutea tumoral que impida la ventilacioacuten del seno Manifestaciones cliacutenicas pueden causar sinusalgia o rinorrea posterior DIAGNOSTICO Se basa en examen semioloacutegico y estudio radioloacutegico Interrogatorio Se investiga antecedentes del paciente sobre procedimientos odontoloacutegicos Se investiga los puntos dolorosos maxilares y frontales la rinofibroscopiacutea puede mostrar rinorrea posterior y permite observar el estado del complejo osteomeatal Las radiografiacuteas simples En incidencias para senos paranasales puede mostrar velamiento sinusaacutel La Tomografiacutea computarizada Permite evaluar la magnitud y el origen de la patologiacutea ademaacutes de ser uacutetil para disentildear el plan terapeacuteutico

TRATAMIENTO Puede ser Medico o Quiruacutergico El Medico Se administra amoxicilina mas clavulaacutenico o clindamicina en dosis de 300 mg cada 12 hs Quiruacutergico En caso de existir patologiacutea apical de piezas dentariacuteas el tratamiento lo debe hacer el odontoacutelogo pero ante la existencia de molares incluidos en el seno es realizado por el otorrinolaringoacutelogo el abordaje es por viacutea transnasal COMPLICACIONES REGIONALES Complicaciones orbitarias Se observan con mayor frecuencia en las rinosinusopatias agudas En general son producidas por estreptococos y estafilococos a consecuencia de una diseminacioacuten por continuidad a traveacutes de la lamina papiracea en la etmoiditis o por la cara superior en la sinusitis frontal Es menos frecuente la diseminacioacuten por el piso de la oacuterbita por infeccioacuten del seno maxilar Se pueden observar celulitis periorbitaria o periostitis absceso subperioacutestico inflamacioacuten del tejido orbitario retrobulbar (celulitis) y de la vena oftaacutelmica (tromboflebitis) Manifestaciones cliacutenicas La periostitis se exterioriza por edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de conjuntiva El absceso subperioacutestico provoca desplazamiento del globo ocular edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de la conjuntiva palpebral y aun fiacutestula palpebral La celulitis orbitaria agrega a todo lo anterior exoftalmia limitacioacuten de los movimientos oculares y quemosis El dolor es intenso cuando se absceda es caracteriacutestica la inmovilidad del globo ocular con dilatacioacuten pupilar y anestesia corneana La tromboflebitis de la vena oftaacutelmica es causada por la progresioacuten de la celulitis orbitaria DIAGNOSTICO Debe ser otorrinolaringoloacutegico y oftalmoloacutegico se basa en la anamnesis que revela sintomatolo giacutea rinosinusal previa o concomitante en el cuadro orbitario y en los datos antes descriptos Como meacutetodo complementario de diagnostico se recurre a exaacutemenes radioloacutegicos La incidencia frontonasoplaca muestra velamiento difuso del etmoides y del seno frontal homola teral o bilateral con borramiento de las paredes orbitarias afectadas la incidencia mentonaso placa muestra poco La Tomografiacutea descarta la presencia de procesos expansivos detecta cole cciones purulentas y ayuda al diagnostico diferencial de las distintas complicaciones orbitarias TratamientoGeneralmente es medico con antibioacuteticos de amplio espectros(ampi sulbact) 3 gramos cada 6 horas o cefalosporina de tercera generacioacuten + metronidasol y corticoides Cuando hay coleccioacuten purulenta endoorbitaria es necesario practicar un drenaje quiruacutergico COMPLICACIONES OCULARES Se ven en las rinosinusopatias croacutenicas Globo ocular conjuntivitis queratitis escleritis ciclitis iritis coroiditis y las asociaciones de ellas Muacutesculos miositis con paresia o paraacutelisis Nervios Neuritis con alteraciones visuales y motoras DIAGNOSTICO es cliacutenico y en colaboracioacuten con el oftalmoacutelogo COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS En general se producen por Continuidad Por dehiscencias congeacutenitas o traumaacuteticas osteiacutetis y a traveacutes de los sistemas venosos Otra viacutea es la hemaacutetica Todos los senos a excepcioacuten del maxilar tienen relacioacuten con el contenido craneano PAQUIMENINGITIS se manifiesta por cefalea hipertermia y malestar general ABSCESO EXTRADURAL Se le agrega a los siacutentomas anteriores manifestaciones focales de hipertensioacuten endocraneana la TAC hace diagnostico LEPTOMENINGITIS Presenta los signos claacutesicos de meningitis cefalea fotofobia voacutemitos en chorros rigidez de nuca signos de kerning y Brudzinski y fiebre El principal elemento diagnostico es la puncioacuten raquiacutedea Se realiza tratamiento meacutedico a cargo del neuroacutelogo o del infectoacutelogo ENCEFALITIS Formas cliacutenicas Pueden ser localizadas o supuradas o generalizada o difusas Cliacutenica las localizadas son maacutes frecuentes en el loacutebulo frontal y producen cefalea fiebre y voacutemitos inestabilidad balanceo de la cabeza euforia siacutendrome de hipertensioacuten endocraneana

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

Catarral simple Hay edema de la mucosa e infiltracioacuten leucocitariacutea neotrofiacutelica con poca destruccioacuten hiacutestica Purulenta Hay destruccioacuten de celdas engrosamiento de la laacutemina propia marcada dilatacioacuten bascular e infiltrado leucocitario Purulenta Necrosante Existe marcada de destruccioacuten hiacutestica y compromiso del periacuteostio y en ocasiones osteiacutetis localizada Manifestaciones cliacutenicas Siacutentomas locales Obstruccioacuten nasal progresiva unilateral o bilateral Rinorrea puede ser uni o bilateral anterior o posterior seromucosa mucopurulenta o purulenta feacutetida seguacuten la forma cliacutenica Dolor las algias pueden ser generalizadas (frontoorbitomaxilar) o localizadas con predominio de un seno Algia supraorbitaria en la sinusitis frontal por irritacioacuten de la rama supraorbitaria del v par Es maacutes intenso por la mantildeana y tiende a disminuir hacia la tarde el dolor acompantildeado de sensacioacuten de tensioacuten aumenta al inclinar el cuerpo Algia maxilar en la sinusitis maxilares por irritacioacuten del ramo infraorbitario del v par Algia de la piraacutemide nasal y del aacutengulo interno del ojo en las etmoiditis anteriores Algia dentaria en la sinusitis maxilares por compromiso de los nervios alveolares Algia del tercio medio de la cara en las esfenoiditis por compromiso del nervio mediano que transcurre por el piso del esfenoide Algia retroocular periorbitaria temporoparietal y occipital en las etmoiditis posteriores y esfenoiditis Tumefaccioacuten e hiperestesia de la piel En las inflamaciones de los senos anteriores cuando hay compromiso del periostio Alteraciones del olfato Puede sobrevenir hiposmia anosmia o cacosmia debido a la menor llegada de sustancias odoriacuteferas por el edema o las secreciones asiacute como por alteracioacuten de los quimioreceptores por el proceso infeccioso Siacutentomas generales como en todos procesos anteriores (astenia adinamia anorexia hipertermia) Diagnostico es cliacutenico se basa en interrogatorio y en el examen semioloacutegico de las fosas nasales Por rinoscopiacutea anterior la mucosa nasal revela lo que pasa en las cavidades paranasales La mucosa esta congestiva edematosa y los cornetes tumefactos por vasodilatacioacuten pueden verse peteacutequias por hemorragias submucosa Se pueden ver secreciones en el piso de la fosa nasal seroso mucoso purulento La rinoscopiacutea posterior puede mostrar rinorrea posterior asiacute como tambieacuten factores predisponentes (poacutelipos tumores) Se procederaacute a la palpacioacuten en buacutesqueda de puntos dolorosos Escotadura supraorbitaria y aacutengulo superointerno de la oacuterbita para el seno frontal Hueso propio y aacutengulo superointerno de las oacuterbitas para las celdas etmoidales anteriores fosa canina y depresioacuten infraorbitaria para el seno maxilar Globos oculares para las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal La Rx confirma el diagnoacutestico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con cefaleas de otro origen tumores infecciones y cuerpo extrantildeo Tratamiento Rinosinusopatia catarral El tratamiento es sintomaacutetico se usa descongestivo a) por viacutea general asociados a antihistamiacutenicos b) De aplicacioacuten local en gotas gel o pulverizacioacuten se emplearan vasocontrictores de efectos

alfa ej xilometazolina o fenoxazolina Rinosinusopatia purulenta Ademaacutes de los ya citados se agregan antibioacuteticos de acuerdo con la flora patoacutegena responsable Para el dolor y el edema se puede usar corticoide RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS Se observan en el 15 de la poblacioacuten adulto y en un 3 de los nintildeos Presenta una sintomatologiacutea similar a la de los cuadros aleacutergicos con rinorrea clara perenne congestioacuten nasal algias sinusales y en raras ocasiones escozor ocular Es frecuente la asociacioacuten con poacutelipos La citologiacutea nasal demuestra aumento de los eosinoacutefilos mientras que en los exaacutemenes de laboratorio puede haber o no eosinofilia y la IGE es normal

En esta categoriacutea se incluyen las siguientes entidades Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica eosinofiacutelicas Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica con eosinofilia Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a asma no dependiente de IGE Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a intolerancia al AAS (enfermedad de widal) Poliposis nasal primaria Tiene buena respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos solo o asociados con descongestivos a igual que a los corticoides toacutepicos RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS Es una alteracioacuten caracterizada por el aumento de los mastocitos en el tejido nasosinusal (mas de 2000 por mm3) lo que desencadena rinorrea croacutenica congestioacuten nasal y plenitud cefaacutelica ndashPuede haber asociacioacuten con cefaleas migrantildeosas Presenta escasa respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos o con descongestivos orales pero con el uso de corticoides toacutepicos o sisteacutemicos se logra una buena accioacuten terapeacuteutica RINOSINUSOPATIAS ATROFICAS Adopta 2 formas cliacutenicas simple u ocenosa Rinosinusopatiacuteas atroacutefica simple Se trata de una patologiacutea que se presenta como periodo final de algunas afecciones inflamatorias de la mucosa rinosinusal que determinan su atrofia tambieacuten las intervenciones quiruacutergicas amplias pueden producirlas En caso de las perdidas de sustancias originadas por procesos sifiliacuteticos tuberculosos o lehismaniasicos ocasionan en su periodo final una atrofia intensa de la mucosa seguidas del ensanchamiento de las fosas nasales Anatomiacutea patoloacutegica Se observa una atrofia global de la mucosa el corion y las glandulas con zonas de metaplasias Manifestaciones clinicas Hay secreciones nasales espesas con formacioacuten de costras por estancamiento de ellas por falta de mecanismo mucociliar Diagnostico se basa en el examen semioloacutegico radioloacutegico y anatomopatoloacutegico La rinoscopiacutea anterior revela fosas nasales amplias por atrofia de los cornetes con secreciones en los meatos y en el piso nasal La rinoscopiacutea posterior indica reduccioacuten del tamantildeo de la cola de los cornetes y secrecioacuten nasal posterior El examen RX muestra velamiento de los senos paranasales con presencia de nivel liquido de los senos maxilares Diagnostico diferencial Debe efectuarse con la ocena hay ausencia de fetidez y conservacioacuten del olfato Tratamiento Tratamiento local compuesto por toilette de las fosas nasales y senos por el meacutetodo de proest y fluidificacioacuten de las secreciones Tratamiento general es ATB seguacuten cultivo y antibiograma vacunoterapia inespeciacutefica y vasodilatadores (cinarisina 150 mg diacutea) Evolucioacuten y pronostico En liacuteneas generales la respuesta a los tratamientos no es satisfactoria ya que solo se logran remisiones temporarias de la sintomatologiacutea Rinosinusopatiacuteas atroacuteficas ocenosa Es un proceso supurativo croacutenico caracterizado por la atrofia de la mucosa y del esqueleto de las fosas nasales la transformacioacuten en costras del moco secretado y la fetidez del aire espirado Se trata de una enfermedad adquirida aparece en la gran mayoriacutea de los casos despueacutes de la pubertad con un iacutendice de maacutexima incidencia entre los 15 y 30 antildeos predomina en el sexo femenino En la actualidad ha disminuido ostensiblemente su frecuencia Etiopatogenia Se desconoce Las teoriacuteas maacutes aceptadas son a) Endoacutegena factores endoacutegenos desconocidos ocasionariacutean el caraacutecter fundamental de la afeccioacuten representado por la atrofia la cual se localizariacutea primero en el hueso y pasariacutea luego a la mucosa c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata

de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis

Trabajos actuales la incluyen a la Ocena en el cuadro de enfermedades del colaacutegeno o autoimmune Anatomiacutea Patoloacutegica Se caracteriza por a)Considerable atrofia de la mucosa b)metaplasias del epitelio ciliado en epitelio plano c)Degeneracioacuten de ceacutelulas caliciformes glaacutendula serosas y mucosas d)Engrosamiento de la membrana basal con mayor cantidad de fibras colaacutegenas e)Transformacioacuten fibromatosa difusa de la mucosa f)Focos de infiltracioacuten sobre todo alrededor de los vasos sanguiacuteneos g)Endarteritis de las arteriolas terminales h)Rarefaccioacuten del hueso que constituyen los cornetes MANIFESTACIONES CLINICAS Existe fetidez cacosmia que el paciente no lo percibe las costras son de dimensiones variables su acumulacioacuten es la causa principal de la fetidez El paciente presenta hiposmia y anosmia cefalea y obstruccioacuten nasal DIAGNOSTICO Por cliacutenica y semiologiacutea la inspeccioacuten revela una nariz ancha aplastada corta no siempre constante La rinoscopiacutea anterior muestra fosas nasales amplias cubiertas de costra al extraerla se observan los cornetes medios y inferiores atrofiados En la rinoscopiacutea posterior la rinofaringe presenta una mucosa delgada y rojiza Diagnostico diferencial Debe realizarse con siacutefilis terciaria la tuberculosis y la rinitis croacutenica atroacuteficas simple Tratamiento Lavados con solucioacuten hipertoacutenica para evitar la proliferacioacuten bacteriana (solucioacuten glucosada al 10 y glicerina en partes iguales) administracioacuten de vasodilatadores para mejorar el trofismo de la mucosa ATB de amplio espectros en las reagudizaciones supurativas (cefalosporinas 2 g diacutea y vitaminoterapia TRATAMIENTO QUIRURGICOS Consiste en el relleno submucoso de la cavidad nasal con cartiacutelago hueso autoacutelogo o sustancias sinteacuteticas (silicona o teflon) logra la desaparicioacuten de los siacutentomas cuando restituye la dimensioacuten normal de las fosas nasales RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS Se caracteriza porque los siacutentomas son recurrentes y se deben a un mecanismo inmunoacutelogico Se pueden dividir en primarias o secundarias PRIMARIAS La respuesta no es mediada por la IGE los mecanismos inmunoloacutegicos responsables (hipersensibilidad tipo IV) actuacutean unicamente en el tejido nasal o sinusal sin que existan manifestaciones sisteacutemicas SECUNDARIAS Los siacutentomas rinosinusales se deben a alteraciones inmunoloacutegicas sisteacutemicas tales como la enfermedad de wegener el siacutendrome de churg strauss el lupus eritematoso sisteacutemico la sarcoidosis RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS Como se expresoacute anteriormente son procesos inflamatorios pero sin la presencia de infiltrado leucocitarios pueden ser las rinosinusopatiacuteas medicamentosas y colineacutergicas RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA Las manifestaciones rinosinusales cuyo siacutentoma dominante es la obstruccioacuten nasal son secundarias al uso croacutenico y excesivo de ciertos medicamentos por viacutea toacutepica o bien sisteacutemica Los medicamentos utilizados por viacutea toacutepicas son los vasocontrictores tales como la nafasolina y la oximetazolina su uso prolongado provoca una anulacioacuten del ciclo nasal y la consecuente congestioacuten bilateral simultanea que ocasiona una nueva obstruccioacuten llevando a una dependencia medicamentos Los medicamentos sisteacutemicos capaces de provocar este tipo de alteracioacuten son Antihipertensivos tienden a la disminucioacuten de los niveles de noradrenalinas con el consiguiente descenso de la actividad adreneacutergica alfa ej reserpina hidralazina y el prasozin Sinpaticomimeacuteticosdebido a su efecto adreneacutergico beta provocan vasodilatacioacuten de los vasos nasales ej albuterol y fenoterol Anticonceptivos orales producen aumento de los niveles de acetilcolina con la consiguiente estimulacioacuten

De la secrecioacuten glandular Bloqueadores beta y antidepresivos No se conoce el mecanismo La mucosa nasal tiene un aspecto granular con aacutereas de puntillados hemorraacutegico debido al incremento de la friabilidad tisular y al escaso moco RINOSINUSOPATIA COLINERGICA Se trata de un cuadro provocado por un desequilibrio neurovegetativo con predominio del parasimpaacutetico se presenta en personas de 20 a 60 antildeos sin predominio de sexo el desequilibrio puede ser motivado por el uso de medicamentos tales como la Rawolfia y sus derivados o los bloqueadores beta que son inhibidores del simpaacutetico ClasificacioacutenSe pueden clasificar en dos tipos vasocongestivas y secretomotoras Vasocongestivas El siacutentoma fundamental es la congestioacuten nasal con miacutenima rinorrea es mas frecuente en mujeres de mediana edad y vida sedentaria Secretomotora La rinorrea es el siacutentoma dominante y esta asociada a hiperplasia glandular Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio ciliacutendrico con predominio de ceacutelulas caliciforme El corion presenta proliferacioacuten vascular de tipo capilar con endotelio tumefacto moderado edema y leves infiltrados de tipo linfocitarios plasmociacuteticos macrofaacutegicos y mastocitario en la profundidad hay glaacutendulas prominentes con hipertrofia e hiperplasia en las que se encuentran una mayor cantidad de ceacutelulas mucosas maacutes profundos aparecen vasos de tipo cavernoso Manifestaciones Cliacutenicas Los siacutentomas dominantes son la obstruccioacuten y la rinorrea asociados a otras manifestaciones de hipercolinergia como pirosi bradicardia y sudacioacuten la obstruccioacuten nasal es perenne y empeora con el decuacutebito mientra que la rinorrea es predominantemente mucosa y permanente DIAGNOacuteSTICOAnamnesis minuciosa Rinoscopiacutea anterior se observa una mucosa roja vinosa brillante tensa al tacto e hipertrofia simeacutetrica de los cornetes inferiores siacute se efectuacutea vasoconstricioacuten local con una solucioacuten de adrenalina al 1 se pueden observar que estos se retraen Las secreciones son mucosas Radiologiacutea no muestra datos porque la mucosa es practicamente normal La biopsia hace eacutel diagnostico de certeza la toma debe hacerse en la cabeza del cornete inferior TRATAMIENTO En la variedad secretomotora el tratamiento es meacutedico se aplica en forma de aerosol Bromuro de Iprapropio que es un anticolineacutergico que actuacutea sobre los receptores parasimpaacuteticos localizados a nivel glandular e inhibe la secrecioacuten Las Rinosinusopatiacuteas Vasocongestivas no son posibles de tratamiento meacutedicos ya que no existen receptores colineacutergicos a nivel de los vasos nasales uacutenico tratamiento es quiruacutergico que es la seccioacuten de las fibras parasimpaacuteticas nasales mediante la electrocuagulacioacuten del paquete esfenopalatino a su entrada en las fosas nasales tambieacuten sirve para el tratamiento de la rinorrea en los que no quieren realizar tratamiento medico SINUSOPATIAS Son todos aquellos cuadros localizados exclusivamente en uno o maacutes senos paranasales que no afectan la funcioacuten nasal Mas del 85 de estos cuadros se localizan a nivel del seno maxilar y son secundario a un proceso odontoacutegeno del segundo premolar o del primero o segundo molar superior el 15 restante se debe a una alteracioacuten estructural a nivel de la apofisis unciforme o de la unidad osteomeatal tal como un cornete medio bulloso una desviacioacuten septal o bien patologiacutea tumoral que impida la ventilacioacuten del seno Manifestaciones cliacutenicas pueden causar sinusalgia o rinorrea posterior DIAGNOSTICO Se basa en examen semioloacutegico y estudio radioloacutegico Interrogatorio Se investiga antecedentes del paciente sobre procedimientos odontoloacutegicos Se investiga los puntos dolorosos maxilares y frontales la rinofibroscopiacutea puede mostrar rinorrea posterior y permite observar el estado del complejo osteomeatal Las radiografiacuteas simples En incidencias para senos paranasales puede mostrar velamiento sinusaacutel La Tomografiacutea computarizada Permite evaluar la magnitud y el origen de la patologiacutea ademaacutes de ser uacutetil para disentildear el plan terapeacuteutico

TRATAMIENTO Puede ser Medico o Quiruacutergico El Medico Se administra amoxicilina mas clavulaacutenico o clindamicina en dosis de 300 mg cada 12 hs Quiruacutergico En caso de existir patologiacutea apical de piezas dentariacuteas el tratamiento lo debe hacer el odontoacutelogo pero ante la existencia de molares incluidos en el seno es realizado por el otorrinolaringoacutelogo el abordaje es por viacutea transnasal COMPLICACIONES REGIONALES Complicaciones orbitarias Se observan con mayor frecuencia en las rinosinusopatias agudas En general son producidas por estreptococos y estafilococos a consecuencia de una diseminacioacuten por continuidad a traveacutes de la lamina papiracea en la etmoiditis o por la cara superior en la sinusitis frontal Es menos frecuente la diseminacioacuten por el piso de la oacuterbita por infeccioacuten del seno maxilar Se pueden observar celulitis periorbitaria o periostitis absceso subperioacutestico inflamacioacuten del tejido orbitario retrobulbar (celulitis) y de la vena oftaacutelmica (tromboflebitis) Manifestaciones cliacutenicas La periostitis se exterioriza por edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de conjuntiva El absceso subperioacutestico provoca desplazamiento del globo ocular edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de la conjuntiva palpebral y aun fiacutestula palpebral La celulitis orbitaria agrega a todo lo anterior exoftalmia limitacioacuten de los movimientos oculares y quemosis El dolor es intenso cuando se absceda es caracteriacutestica la inmovilidad del globo ocular con dilatacioacuten pupilar y anestesia corneana La tromboflebitis de la vena oftaacutelmica es causada por la progresioacuten de la celulitis orbitaria DIAGNOSTICO Debe ser otorrinolaringoloacutegico y oftalmoloacutegico se basa en la anamnesis que revela sintomatolo giacutea rinosinusal previa o concomitante en el cuadro orbitario y en los datos antes descriptos Como meacutetodo complementario de diagnostico se recurre a exaacutemenes radioloacutegicos La incidencia frontonasoplaca muestra velamiento difuso del etmoides y del seno frontal homola teral o bilateral con borramiento de las paredes orbitarias afectadas la incidencia mentonaso placa muestra poco La Tomografiacutea descarta la presencia de procesos expansivos detecta cole cciones purulentas y ayuda al diagnostico diferencial de las distintas complicaciones orbitarias TratamientoGeneralmente es medico con antibioacuteticos de amplio espectros(ampi sulbact) 3 gramos cada 6 horas o cefalosporina de tercera generacioacuten + metronidasol y corticoides Cuando hay coleccioacuten purulenta endoorbitaria es necesario practicar un drenaje quiruacutergico COMPLICACIONES OCULARES Se ven en las rinosinusopatias croacutenicas Globo ocular conjuntivitis queratitis escleritis ciclitis iritis coroiditis y las asociaciones de ellas Muacutesculos miositis con paresia o paraacutelisis Nervios Neuritis con alteraciones visuales y motoras DIAGNOSTICO es cliacutenico y en colaboracioacuten con el oftalmoacutelogo COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS En general se producen por Continuidad Por dehiscencias congeacutenitas o traumaacuteticas osteiacutetis y a traveacutes de los sistemas venosos Otra viacutea es la hemaacutetica Todos los senos a excepcioacuten del maxilar tienen relacioacuten con el contenido craneano PAQUIMENINGITIS se manifiesta por cefalea hipertermia y malestar general ABSCESO EXTRADURAL Se le agrega a los siacutentomas anteriores manifestaciones focales de hipertensioacuten endocraneana la TAC hace diagnostico LEPTOMENINGITIS Presenta los signos claacutesicos de meningitis cefalea fotofobia voacutemitos en chorros rigidez de nuca signos de kerning y Brudzinski y fiebre El principal elemento diagnostico es la puncioacuten raquiacutedea Se realiza tratamiento meacutedico a cargo del neuroacutelogo o del infectoacutelogo ENCEFALITIS Formas cliacutenicas Pueden ser localizadas o supuradas o generalizada o difusas Cliacutenica las localizadas son maacutes frecuentes en el loacutebulo frontal y producen cefalea fiebre y voacutemitos inestabilidad balanceo de la cabeza euforia siacutendrome de hipertensioacuten endocraneana

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

En esta categoriacutea se incluyen las siguientes entidades Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica eosinofiacutelicas Rinosinusopatiacuteas no aleacutergica con eosinofilia Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a asma no dependiente de IGE Rinosinusopatia no aleacutergica asociada a intolerancia al AAS (enfermedad de widal) Poliposis nasal primaria Tiene buena respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos solo o asociados con descongestivos a igual que a los corticoides toacutepicos RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS Es una alteracioacuten caracterizada por el aumento de los mastocitos en el tejido nasosinusal (mas de 2000 por mm3) lo que desencadena rinorrea croacutenica congestioacuten nasal y plenitud cefaacutelica ndashPuede haber asociacioacuten con cefaleas migrantildeosas Presenta escasa respuesta al tratamiento con antihistamiacutenicos o con descongestivos orales pero con el uso de corticoides toacutepicos o sisteacutemicos se logra una buena accioacuten terapeacuteutica RINOSINUSOPATIAS ATROFICAS Adopta 2 formas cliacutenicas simple u ocenosa Rinosinusopatiacuteas atroacutefica simple Se trata de una patologiacutea que se presenta como periodo final de algunas afecciones inflamatorias de la mucosa rinosinusal que determinan su atrofia tambieacuten las intervenciones quiruacutergicas amplias pueden producirlas En caso de las perdidas de sustancias originadas por procesos sifiliacuteticos tuberculosos o lehismaniasicos ocasionan en su periodo final una atrofia intensa de la mucosa seguidas del ensanchamiento de las fosas nasales Anatomiacutea patoloacutegica Se observa una atrofia global de la mucosa el corion y las glandulas con zonas de metaplasias Manifestaciones clinicas Hay secreciones nasales espesas con formacioacuten de costras por estancamiento de ellas por falta de mecanismo mucociliar Diagnostico se basa en el examen semioloacutegico radioloacutegico y anatomopatoloacutegico La rinoscopiacutea anterior revela fosas nasales amplias por atrofia de los cornetes con secreciones en los meatos y en el piso nasal La rinoscopiacutea posterior indica reduccioacuten del tamantildeo de la cola de los cornetes y secrecioacuten nasal posterior El examen RX muestra velamiento de los senos paranasales con presencia de nivel liquido de los senos maxilares Diagnostico diferencial Debe efectuarse con la ocena hay ausencia de fetidez y conservacioacuten del olfato Tratamiento Tratamiento local compuesto por toilette de las fosas nasales y senos por el meacutetodo de proest y fluidificacioacuten de las secreciones Tratamiento general es ATB seguacuten cultivo y antibiograma vacunoterapia inespeciacutefica y vasodilatadores (cinarisina 150 mg diacutea) Evolucioacuten y pronostico En liacuteneas generales la respuesta a los tratamientos no es satisfactoria ya que solo se logran remisiones temporarias de la sintomatologiacutea Rinosinusopatiacuteas atroacuteficas ocenosa Es un proceso supurativo croacutenico caracterizado por la atrofia de la mucosa y del esqueleto de las fosas nasales la transformacioacuten en costras del moco secretado y la fetidez del aire espirado Se trata de una enfermedad adquirida aparece en la gran mayoriacutea de los casos despueacutes de la pubertad con un iacutendice de maacutexima incidencia entre los 15 y 30 antildeos predomina en el sexo femenino En la actualidad ha disminuido ostensiblemente su frecuencia Etiopatogenia Se desconoce Las teoriacuteas maacutes aceptadas son a) Endoacutegena factores endoacutegenos desconocidos ocasionariacutean el caraacutecter fundamental de la afeccioacuten representado por la atrofia la cual se localizariacutea primero en el hueso y pasariacutea luego a la mucosa c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata

de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis

Trabajos actuales la incluyen a la Ocena en el cuadro de enfermedades del colaacutegeno o autoimmune Anatomiacutea Patoloacutegica Se caracteriza por a)Considerable atrofia de la mucosa b)metaplasias del epitelio ciliado en epitelio plano c)Degeneracioacuten de ceacutelulas caliciformes glaacutendula serosas y mucosas d)Engrosamiento de la membrana basal con mayor cantidad de fibras colaacutegenas e)Transformacioacuten fibromatosa difusa de la mucosa f)Focos de infiltracioacuten sobre todo alrededor de los vasos sanguiacuteneos g)Endarteritis de las arteriolas terminales h)Rarefaccioacuten del hueso que constituyen los cornetes MANIFESTACIONES CLINICAS Existe fetidez cacosmia que el paciente no lo percibe las costras son de dimensiones variables su acumulacioacuten es la causa principal de la fetidez El paciente presenta hiposmia y anosmia cefalea y obstruccioacuten nasal DIAGNOSTICO Por cliacutenica y semiologiacutea la inspeccioacuten revela una nariz ancha aplastada corta no siempre constante La rinoscopiacutea anterior muestra fosas nasales amplias cubiertas de costra al extraerla se observan los cornetes medios y inferiores atrofiados En la rinoscopiacutea posterior la rinofaringe presenta una mucosa delgada y rojiza Diagnostico diferencial Debe realizarse con siacutefilis terciaria la tuberculosis y la rinitis croacutenica atroacuteficas simple Tratamiento Lavados con solucioacuten hipertoacutenica para evitar la proliferacioacuten bacteriana (solucioacuten glucosada al 10 y glicerina en partes iguales) administracioacuten de vasodilatadores para mejorar el trofismo de la mucosa ATB de amplio espectros en las reagudizaciones supurativas (cefalosporinas 2 g diacutea y vitaminoterapia TRATAMIENTO QUIRURGICOS Consiste en el relleno submucoso de la cavidad nasal con cartiacutelago hueso autoacutelogo o sustancias sinteacuteticas (silicona o teflon) logra la desaparicioacuten de los siacutentomas cuando restituye la dimensioacuten normal de las fosas nasales RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS Se caracteriza porque los siacutentomas son recurrentes y se deben a un mecanismo inmunoacutelogico Se pueden dividir en primarias o secundarias PRIMARIAS La respuesta no es mediada por la IGE los mecanismos inmunoloacutegicos responsables (hipersensibilidad tipo IV) actuacutean unicamente en el tejido nasal o sinusal sin que existan manifestaciones sisteacutemicas SECUNDARIAS Los siacutentomas rinosinusales se deben a alteraciones inmunoloacutegicas sisteacutemicas tales como la enfermedad de wegener el siacutendrome de churg strauss el lupus eritematoso sisteacutemico la sarcoidosis RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS Como se expresoacute anteriormente son procesos inflamatorios pero sin la presencia de infiltrado leucocitarios pueden ser las rinosinusopatiacuteas medicamentosas y colineacutergicas RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA Las manifestaciones rinosinusales cuyo siacutentoma dominante es la obstruccioacuten nasal son secundarias al uso croacutenico y excesivo de ciertos medicamentos por viacutea toacutepica o bien sisteacutemica Los medicamentos utilizados por viacutea toacutepicas son los vasocontrictores tales como la nafasolina y la oximetazolina su uso prolongado provoca una anulacioacuten del ciclo nasal y la consecuente congestioacuten bilateral simultanea que ocasiona una nueva obstruccioacuten llevando a una dependencia medicamentos Los medicamentos sisteacutemicos capaces de provocar este tipo de alteracioacuten son Antihipertensivos tienden a la disminucioacuten de los niveles de noradrenalinas con el consiguiente descenso de la actividad adreneacutergica alfa ej reserpina hidralazina y el prasozin Sinpaticomimeacuteticosdebido a su efecto adreneacutergico beta provocan vasodilatacioacuten de los vasos nasales ej albuterol y fenoterol Anticonceptivos orales producen aumento de los niveles de acetilcolina con la consiguiente estimulacioacuten

De la secrecioacuten glandular Bloqueadores beta y antidepresivos No se conoce el mecanismo La mucosa nasal tiene un aspecto granular con aacutereas de puntillados hemorraacutegico debido al incremento de la friabilidad tisular y al escaso moco RINOSINUSOPATIA COLINERGICA Se trata de un cuadro provocado por un desequilibrio neurovegetativo con predominio del parasimpaacutetico se presenta en personas de 20 a 60 antildeos sin predominio de sexo el desequilibrio puede ser motivado por el uso de medicamentos tales como la Rawolfia y sus derivados o los bloqueadores beta que son inhibidores del simpaacutetico ClasificacioacutenSe pueden clasificar en dos tipos vasocongestivas y secretomotoras Vasocongestivas El siacutentoma fundamental es la congestioacuten nasal con miacutenima rinorrea es mas frecuente en mujeres de mediana edad y vida sedentaria Secretomotora La rinorrea es el siacutentoma dominante y esta asociada a hiperplasia glandular Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio ciliacutendrico con predominio de ceacutelulas caliciforme El corion presenta proliferacioacuten vascular de tipo capilar con endotelio tumefacto moderado edema y leves infiltrados de tipo linfocitarios plasmociacuteticos macrofaacutegicos y mastocitario en la profundidad hay glaacutendulas prominentes con hipertrofia e hiperplasia en las que se encuentran una mayor cantidad de ceacutelulas mucosas maacutes profundos aparecen vasos de tipo cavernoso Manifestaciones Cliacutenicas Los siacutentomas dominantes son la obstruccioacuten y la rinorrea asociados a otras manifestaciones de hipercolinergia como pirosi bradicardia y sudacioacuten la obstruccioacuten nasal es perenne y empeora con el decuacutebito mientra que la rinorrea es predominantemente mucosa y permanente DIAGNOacuteSTICOAnamnesis minuciosa Rinoscopiacutea anterior se observa una mucosa roja vinosa brillante tensa al tacto e hipertrofia simeacutetrica de los cornetes inferiores siacute se efectuacutea vasoconstricioacuten local con una solucioacuten de adrenalina al 1 se pueden observar que estos se retraen Las secreciones son mucosas Radiologiacutea no muestra datos porque la mucosa es practicamente normal La biopsia hace eacutel diagnostico de certeza la toma debe hacerse en la cabeza del cornete inferior TRATAMIENTO En la variedad secretomotora el tratamiento es meacutedico se aplica en forma de aerosol Bromuro de Iprapropio que es un anticolineacutergico que actuacutea sobre los receptores parasimpaacuteticos localizados a nivel glandular e inhibe la secrecioacuten Las Rinosinusopatiacuteas Vasocongestivas no son posibles de tratamiento meacutedicos ya que no existen receptores colineacutergicos a nivel de los vasos nasales uacutenico tratamiento es quiruacutergico que es la seccioacuten de las fibras parasimpaacuteticas nasales mediante la electrocuagulacioacuten del paquete esfenopalatino a su entrada en las fosas nasales tambieacuten sirve para el tratamiento de la rinorrea en los que no quieren realizar tratamiento medico SINUSOPATIAS Son todos aquellos cuadros localizados exclusivamente en uno o maacutes senos paranasales que no afectan la funcioacuten nasal Mas del 85 de estos cuadros se localizan a nivel del seno maxilar y son secundario a un proceso odontoacutegeno del segundo premolar o del primero o segundo molar superior el 15 restante se debe a una alteracioacuten estructural a nivel de la apofisis unciforme o de la unidad osteomeatal tal como un cornete medio bulloso una desviacioacuten septal o bien patologiacutea tumoral que impida la ventilacioacuten del seno Manifestaciones cliacutenicas pueden causar sinusalgia o rinorrea posterior DIAGNOSTICO Se basa en examen semioloacutegico y estudio radioloacutegico Interrogatorio Se investiga antecedentes del paciente sobre procedimientos odontoloacutegicos Se investiga los puntos dolorosos maxilares y frontales la rinofibroscopiacutea puede mostrar rinorrea posterior y permite observar el estado del complejo osteomeatal Las radiografiacuteas simples En incidencias para senos paranasales puede mostrar velamiento sinusaacutel La Tomografiacutea computarizada Permite evaluar la magnitud y el origen de la patologiacutea ademaacutes de ser uacutetil para disentildear el plan terapeacuteutico

TRATAMIENTO Puede ser Medico o Quiruacutergico El Medico Se administra amoxicilina mas clavulaacutenico o clindamicina en dosis de 300 mg cada 12 hs Quiruacutergico En caso de existir patologiacutea apical de piezas dentariacuteas el tratamiento lo debe hacer el odontoacutelogo pero ante la existencia de molares incluidos en el seno es realizado por el otorrinolaringoacutelogo el abordaje es por viacutea transnasal COMPLICACIONES REGIONALES Complicaciones orbitarias Se observan con mayor frecuencia en las rinosinusopatias agudas En general son producidas por estreptococos y estafilococos a consecuencia de una diseminacioacuten por continuidad a traveacutes de la lamina papiracea en la etmoiditis o por la cara superior en la sinusitis frontal Es menos frecuente la diseminacioacuten por el piso de la oacuterbita por infeccioacuten del seno maxilar Se pueden observar celulitis periorbitaria o periostitis absceso subperioacutestico inflamacioacuten del tejido orbitario retrobulbar (celulitis) y de la vena oftaacutelmica (tromboflebitis) Manifestaciones cliacutenicas La periostitis se exterioriza por edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de conjuntiva El absceso subperioacutestico provoca desplazamiento del globo ocular edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de la conjuntiva palpebral y aun fiacutestula palpebral La celulitis orbitaria agrega a todo lo anterior exoftalmia limitacioacuten de los movimientos oculares y quemosis El dolor es intenso cuando se absceda es caracteriacutestica la inmovilidad del globo ocular con dilatacioacuten pupilar y anestesia corneana La tromboflebitis de la vena oftaacutelmica es causada por la progresioacuten de la celulitis orbitaria DIAGNOSTICO Debe ser otorrinolaringoloacutegico y oftalmoloacutegico se basa en la anamnesis que revela sintomatolo giacutea rinosinusal previa o concomitante en el cuadro orbitario y en los datos antes descriptos Como meacutetodo complementario de diagnostico se recurre a exaacutemenes radioloacutegicos La incidencia frontonasoplaca muestra velamiento difuso del etmoides y del seno frontal homola teral o bilateral con borramiento de las paredes orbitarias afectadas la incidencia mentonaso placa muestra poco La Tomografiacutea descarta la presencia de procesos expansivos detecta cole cciones purulentas y ayuda al diagnostico diferencial de las distintas complicaciones orbitarias TratamientoGeneralmente es medico con antibioacuteticos de amplio espectros(ampi sulbact) 3 gramos cada 6 horas o cefalosporina de tercera generacioacuten + metronidasol y corticoides Cuando hay coleccioacuten purulenta endoorbitaria es necesario practicar un drenaje quiruacutergico COMPLICACIONES OCULARES Se ven en las rinosinusopatias croacutenicas Globo ocular conjuntivitis queratitis escleritis ciclitis iritis coroiditis y las asociaciones de ellas Muacutesculos miositis con paresia o paraacutelisis Nervios Neuritis con alteraciones visuales y motoras DIAGNOSTICO es cliacutenico y en colaboracioacuten con el oftalmoacutelogo COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS En general se producen por Continuidad Por dehiscencias congeacutenitas o traumaacuteticas osteiacutetis y a traveacutes de los sistemas venosos Otra viacutea es la hemaacutetica Todos los senos a excepcioacuten del maxilar tienen relacioacuten con el contenido craneano PAQUIMENINGITIS se manifiesta por cefalea hipertermia y malestar general ABSCESO EXTRADURAL Se le agrega a los siacutentomas anteriores manifestaciones focales de hipertensioacuten endocraneana la TAC hace diagnostico LEPTOMENINGITIS Presenta los signos claacutesicos de meningitis cefalea fotofobia voacutemitos en chorros rigidez de nuca signos de kerning y Brudzinski y fiebre El principal elemento diagnostico es la puncioacuten raquiacutedea Se realiza tratamiento meacutedico a cargo del neuroacutelogo o del infectoacutelogo ENCEFALITIS Formas cliacutenicas Pueden ser localizadas o supuradas o generalizada o difusas Cliacutenica las localizadas son maacutes frecuentes en el loacutebulo frontal y producen cefalea fiebre y voacutemitos inestabilidad balanceo de la cabeza euforia siacutendrome de hipertensioacuten endocraneana

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

Trabajos actuales la incluyen a la Ocena en el cuadro de enfermedades del colaacutegeno o autoimmune Anatomiacutea Patoloacutegica Se caracteriza por a)Considerable atrofia de la mucosa b)metaplasias del epitelio ciliado en epitelio plano c)Degeneracioacuten de ceacutelulas caliciformes glaacutendula serosas y mucosas d)Engrosamiento de la membrana basal con mayor cantidad de fibras colaacutegenas e)Transformacioacuten fibromatosa difusa de la mucosa f)Focos de infiltracioacuten sobre todo alrededor de los vasos sanguiacuteneos g)Endarteritis de las arteriolas terminales h)Rarefaccioacuten del hueso que constituyen los cornetes MANIFESTACIONES CLINICAS Existe fetidez cacosmia que el paciente no lo percibe las costras son de dimensiones variables su acumulacioacuten es la causa principal de la fetidez El paciente presenta hiposmia y anosmia cefalea y obstruccioacuten nasal DIAGNOSTICO Por cliacutenica y semiologiacutea la inspeccioacuten revela una nariz ancha aplastada corta no siempre constante La rinoscopiacutea anterior muestra fosas nasales amplias cubiertas de costra al extraerla se observan los cornetes medios y inferiores atrofiados En la rinoscopiacutea posterior la rinofaringe presenta una mucosa delgada y rojiza Diagnostico diferencial Debe realizarse con siacutefilis terciaria la tuberculosis y la rinitis croacutenica atroacuteficas simple Tratamiento Lavados con solucioacuten hipertoacutenica para evitar la proliferacioacuten bacteriana (solucioacuten glucosada al 10 y glicerina en partes iguales) administracioacuten de vasodilatadores para mejorar el trofismo de la mucosa ATB de amplio espectros en las reagudizaciones supurativas (cefalosporinas 2 g diacutea y vitaminoterapia TRATAMIENTO QUIRURGICOS Consiste en el relleno submucoso de la cavidad nasal con cartiacutelago hueso autoacutelogo o sustancias sinteacuteticas (silicona o teflon) logra la desaparicioacuten de los siacutentomas cuando restituye la dimensioacuten normal de las fosas nasales RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS Se caracteriza porque los siacutentomas son recurrentes y se deben a un mecanismo inmunoacutelogico Se pueden dividir en primarias o secundarias PRIMARIAS La respuesta no es mediada por la IGE los mecanismos inmunoloacutegicos responsables (hipersensibilidad tipo IV) actuacutean unicamente en el tejido nasal o sinusal sin que existan manifestaciones sisteacutemicas SECUNDARIAS Los siacutentomas rinosinusales se deben a alteraciones inmunoloacutegicas sisteacutemicas tales como la enfermedad de wegener el siacutendrome de churg strauss el lupus eritematoso sisteacutemico la sarcoidosis RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS Como se expresoacute anteriormente son procesos inflamatorios pero sin la presencia de infiltrado leucocitarios pueden ser las rinosinusopatiacuteas medicamentosas y colineacutergicas RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA Las manifestaciones rinosinusales cuyo siacutentoma dominante es la obstruccioacuten nasal son secundarias al uso croacutenico y excesivo de ciertos medicamentos por viacutea toacutepica o bien sisteacutemica Los medicamentos utilizados por viacutea toacutepicas son los vasocontrictores tales como la nafasolina y la oximetazolina su uso prolongado provoca una anulacioacuten del ciclo nasal y la consecuente congestioacuten bilateral simultanea que ocasiona una nueva obstruccioacuten llevando a una dependencia medicamentos Los medicamentos sisteacutemicos capaces de provocar este tipo de alteracioacuten son Antihipertensivos tienden a la disminucioacuten de los niveles de noradrenalinas con el consiguiente descenso de la actividad adreneacutergica alfa ej reserpina hidralazina y el prasozin Sinpaticomimeacuteticosdebido a su efecto adreneacutergico beta provocan vasodilatacioacuten de los vasos nasales ej albuterol y fenoterol Anticonceptivos orales producen aumento de los niveles de acetilcolina con la consiguiente estimulacioacuten

De la secrecioacuten glandular Bloqueadores beta y antidepresivos No se conoce el mecanismo La mucosa nasal tiene un aspecto granular con aacutereas de puntillados hemorraacutegico debido al incremento de la friabilidad tisular y al escaso moco RINOSINUSOPATIA COLINERGICA Se trata de un cuadro provocado por un desequilibrio neurovegetativo con predominio del parasimpaacutetico se presenta en personas de 20 a 60 antildeos sin predominio de sexo el desequilibrio puede ser motivado por el uso de medicamentos tales como la Rawolfia y sus derivados o los bloqueadores beta que son inhibidores del simpaacutetico ClasificacioacutenSe pueden clasificar en dos tipos vasocongestivas y secretomotoras Vasocongestivas El siacutentoma fundamental es la congestioacuten nasal con miacutenima rinorrea es mas frecuente en mujeres de mediana edad y vida sedentaria Secretomotora La rinorrea es el siacutentoma dominante y esta asociada a hiperplasia glandular Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio ciliacutendrico con predominio de ceacutelulas caliciforme El corion presenta proliferacioacuten vascular de tipo capilar con endotelio tumefacto moderado edema y leves infiltrados de tipo linfocitarios plasmociacuteticos macrofaacutegicos y mastocitario en la profundidad hay glaacutendulas prominentes con hipertrofia e hiperplasia en las que se encuentran una mayor cantidad de ceacutelulas mucosas maacutes profundos aparecen vasos de tipo cavernoso Manifestaciones Cliacutenicas Los siacutentomas dominantes son la obstruccioacuten y la rinorrea asociados a otras manifestaciones de hipercolinergia como pirosi bradicardia y sudacioacuten la obstruccioacuten nasal es perenne y empeora con el decuacutebito mientra que la rinorrea es predominantemente mucosa y permanente DIAGNOacuteSTICOAnamnesis minuciosa Rinoscopiacutea anterior se observa una mucosa roja vinosa brillante tensa al tacto e hipertrofia simeacutetrica de los cornetes inferiores siacute se efectuacutea vasoconstricioacuten local con una solucioacuten de adrenalina al 1 se pueden observar que estos se retraen Las secreciones son mucosas Radiologiacutea no muestra datos porque la mucosa es practicamente normal La biopsia hace eacutel diagnostico de certeza la toma debe hacerse en la cabeza del cornete inferior TRATAMIENTO En la variedad secretomotora el tratamiento es meacutedico se aplica en forma de aerosol Bromuro de Iprapropio que es un anticolineacutergico que actuacutea sobre los receptores parasimpaacuteticos localizados a nivel glandular e inhibe la secrecioacuten Las Rinosinusopatiacuteas Vasocongestivas no son posibles de tratamiento meacutedicos ya que no existen receptores colineacutergicos a nivel de los vasos nasales uacutenico tratamiento es quiruacutergico que es la seccioacuten de las fibras parasimpaacuteticas nasales mediante la electrocuagulacioacuten del paquete esfenopalatino a su entrada en las fosas nasales tambieacuten sirve para el tratamiento de la rinorrea en los que no quieren realizar tratamiento medico SINUSOPATIAS Son todos aquellos cuadros localizados exclusivamente en uno o maacutes senos paranasales que no afectan la funcioacuten nasal Mas del 85 de estos cuadros se localizan a nivel del seno maxilar y son secundario a un proceso odontoacutegeno del segundo premolar o del primero o segundo molar superior el 15 restante se debe a una alteracioacuten estructural a nivel de la apofisis unciforme o de la unidad osteomeatal tal como un cornete medio bulloso una desviacioacuten septal o bien patologiacutea tumoral que impida la ventilacioacuten del seno Manifestaciones cliacutenicas pueden causar sinusalgia o rinorrea posterior DIAGNOSTICO Se basa en examen semioloacutegico y estudio radioloacutegico Interrogatorio Se investiga antecedentes del paciente sobre procedimientos odontoloacutegicos Se investiga los puntos dolorosos maxilares y frontales la rinofibroscopiacutea puede mostrar rinorrea posterior y permite observar el estado del complejo osteomeatal Las radiografiacuteas simples En incidencias para senos paranasales puede mostrar velamiento sinusaacutel La Tomografiacutea computarizada Permite evaluar la magnitud y el origen de la patologiacutea ademaacutes de ser uacutetil para disentildear el plan terapeacuteutico

TRATAMIENTO Puede ser Medico o Quiruacutergico El Medico Se administra amoxicilina mas clavulaacutenico o clindamicina en dosis de 300 mg cada 12 hs Quiruacutergico En caso de existir patologiacutea apical de piezas dentariacuteas el tratamiento lo debe hacer el odontoacutelogo pero ante la existencia de molares incluidos en el seno es realizado por el otorrinolaringoacutelogo el abordaje es por viacutea transnasal COMPLICACIONES REGIONALES Complicaciones orbitarias Se observan con mayor frecuencia en las rinosinusopatias agudas En general son producidas por estreptococos y estafilococos a consecuencia de una diseminacioacuten por continuidad a traveacutes de la lamina papiracea en la etmoiditis o por la cara superior en la sinusitis frontal Es menos frecuente la diseminacioacuten por el piso de la oacuterbita por infeccioacuten del seno maxilar Se pueden observar celulitis periorbitaria o periostitis absceso subperioacutestico inflamacioacuten del tejido orbitario retrobulbar (celulitis) y de la vena oftaacutelmica (tromboflebitis) Manifestaciones cliacutenicas La periostitis se exterioriza por edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de conjuntiva El absceso subperioacutestico provoca desplazamiento del globo ocular edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de la conjuntiva palpebral y aun fiacutestula palpebral La celulitis orbitaria agrega a todo lo anterior exoftalmia limitacioacuten de los movimientos oculares y quemosis El dolor es intenso cuando se absceda es caracteriacutestica la inmovilidad del globo ocular con dilatacioacuten pupilar y anestesia corneana La tromboflebitis de la vena oftaacutelmica es causada por la progresioacuten de la celulitis orbitaria DIAGNOSTICO Debe ser otorrinolaringoloacutegico y oftalmoloacutegico se basa en la anamnesis que revela sintomatolo giacutea rinosinusal previa o concomitante en el cuadro orbitario y en los datos antes descriptos Como meacutetodo complementario de diagnostico se recurre a exaacutemenes radioloacutegicos La incidencia frontonasoplaca muestra velamiento difuso del etmoides y del seno frontal homola teral o bilateral con borramiento de las paredes orbitarias afectadas la incidencia mentonaso placa muestra poco La Tomografiacutea descarta la presencia de procesos expansivos detecta cole cciones purulentas y ayuda al diagnostico diferencial de las distintas complicaciones orbitarias TratamientoGeneralmente es medico con antibioacuteticos de amplio espectros(ampi sulbact) 3 gramos cada 6 horas o cefalosporina de tercera generacioacuten + metronidasol y corticoides Cuando hay coleccioacuten purulenta endoorbitaria es necesario practicar un drenaje quiruacutergico COMPLICACIONES OCULARES Se ven en las rinosinusopatias croacutenicas Globo ocular conjuntivitis queratitis escleritis ciclitis iritis coroiditis y las asociaciones de ellas Muacutesculos miositis con paresia o paraacutelisis Nervios Neuritis con alteraciones visuales y motoras DIAGNOSTICO es cliacutenico y en colaboracioacuten con el oftalmoacutelogo COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS En general se producen por Continuidad Por dehiscencias congeacutenitas o traumaacuteticas osteiacutetis y a traveacutes de los sistemas venosos Otra viacutea es la hemaacutetica Todos los senos a excepcioacuten del maxilar tienen relacioacuten con el contenido craneano PAQUIMENINGITIS se manifiesta por cefalea hipertermia y malestar general ABSCESO EXTRADURAL Se le agrega a los siacutentomas anteriores manifestaciones focales de hipertensioacuten endocraneana la TAC hace diagnostico LEPTOMENINGITIS Presenta los signos claacutesicos de meningitis cefalea fotofobia voacutemitos en chorros rigidez de nuca signos de kerning y Brudzinski y fiebre El principal elemento diagnostico es la puncioacuten raquiacutedea Se realiza tratamiento meacutedico a cargo del neuroacutelogo o del infectoacutelogo ENCEFALITIS Formas cliacutenicas Pueden ser localizadas o supuradas o generalizada o difusas Cliacutenica las localizadas son maacutes frecuentes en el loacutebulo frontal y producen cefalea fiebre y voacutemitos inestabilidad balanceo de la cabeza euforia siacutendrome de hipertensioacuten endocraneana

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

De la secrecioacuten glandular Bloqueadores beta y antidepresivos No se conoce el mecanismo La mucosa nasal tiene un aspecto granular con aacutereas de puntillados hemorraacutegico debido al incremento de la friabilidad tisular y al escaso moco RINOSINUSOPATIA COLINERGICA Se trata de un cuadro provocado por un desequilibrio neurovegetativo con predominio del parasimpaacutetico se presenta en personas de 20 a 60 antildeos sin predominio de sexo el desequilibrio puede ser motivado por el uso de medicamentos tales como la Rawolfia y sus derivados o los bloqueadores beta que son inhibidores del simpaacutetico ClasificacioacutenSe pueden clasificar en dos tipos vasocongestivas y secretomotoras Vasocongestivas El siacutentoma fundamental es la congestioacuten nasal con miacutenima rinorrea es mas frecuente en mujeres de mediana edad y vida sedentaria Secretomotora La rinorrea es el siacutentoma dominante y esta asociada a hiperplasia glandular Anatomiacutea Patoloacutegica Se observa un epitelio ciliacutendrico con predominio de ceacutelulas caliciforme El corion presenta proliferacioacuten vascular de tipo capilar con endotelio tumefacto moderado edema y leves infiltrados de tipo linfocitarios plasmociacuteticos macrofaacutegicos y mastocitario en la profundidad hay glaacutendulas prominentes con hipertrofia e hiperplasia en las que se encuentran una mayor cantidad de ceacutelulas mucosas maacutes profundos aparecen vasos de tipo cavernoso Manifestaciones Cliacutenicas Los siacutentomas dominantes son la obstruccioacuten y la rinorrea asociados a otras manifestaciones de hipercolinergia como pirosi bradicardia y sudacioacuten la obstruccioacuten nasal es perenne y empeora con el decuacutebito mientra que la rinorrea es predominantemente mucosa y permanente DIAGNOacuteSTICOAnamnesis minuciosa Rinoscopiacutea anterior se observa una mucosa roja vinosa brillante tensa al tacto e hipertrofia simeacutetrica de los cornetes inferiores siacute se efectuacutea vasoconstricioacuten local con una solucioacuten de adrenalina al 1 se pueden observar que estos se retraen Las secreciones son mucosas Radiologiacutea no muestra datos porque la mucosa es practicamente normal La biopsia hace eacutel diagnostico de certeza la toma debe hacerse en la cabeza del cornete inferior TRATAMIENTO En la variedad secretomotora el tratamiento es meacutedico se aplica en forma de aerosol Bromuro de Iprapropio que es un anticolineacutergico que actuacutea sobre los receptores parasimpaacuteticos localizados a nivel glandular e inhibe la secrecioacuten Las Rinosinusopatiacuteas Vasocongestivas no son posibles de tratamiento meacutedicos ya que no existen receptores colineacutergicos a nivel de los vasos nasales uacutenico tratamiento es quiruacutergico que es la seccioacuten de las fibras parasimpaacuteticas nasales mediante la electrocuagulacioacuten del paquete esfenopalatino a su entrada en las fosas nasales tambieacuten sirve para el tratamiento de la rinorrea en los que no quieren realizar tratamiento medico SINUSOPATIAS Son todos aquellos cuadros localizados exclusivamente en uno o maacutes senos paranasales que no afectan la funcioacuten nasal Mas del 85 de estos cuadros se localizan a nivel del seno maxilar y son secundario a un proceso odontoacutegeno del segundo premolar o del primero o segundo molar superior el 15 restante se debe a una alteracioacuten estructural a nivel de la apofisis unciforme o de la unidad osteomeatal tal como un cornete medio bulloso una desviacioacuten septal o bien patologiacutea tumoral que impida la ventilacioacuten del seno Manifestaciones cliacutenicas pueden causar sinusalgia o rinorrea posterior DIAGNOSTICO Se basa en examen semioloacutegico y estudio radioloacutegico Interrogatorio Se investiga antecedentes del paciente sobre procedimientos odontoloacutegicos Se investiga los puntos dolorosos maxilares y frontales la rinofibroscopiacutea puede mostrar rinorrea posterior y permite observar el estado del complejo osteomeatal Las radiografiacuteas simples En incidencias para senos paranasales puede mostrar velamiento sinusaacutel La Tomografiacutea computarizada Permite evaluar la magnitud y el origen de la patologiacutea ademaacutes de ser uacutetil para disentildear el plan terapeacuteutico

TRATAMIENTO Puede ser Medico o Quiruacutergico El Medico Se administra amoxicilina mas clavulaacutenico o clindamicina en dosis de 300 mg cada 12 hs Quiruacutergico En caso de existir patologiacutea apical de piezas dentariacuteas el tratamiento lo debe hacer el odontoacutelogo pero ante la existencia de molares incluidos en el seno es realizado por el otorrinolaringoacutelogo el abordaje es por viacutea transnasal COMPLICACIONES REGIONALES Complicaciones orbitarias Se observan con mayor frecuencia en las rinosinusopatias agudas En general son producidas por estreptococos y estafilococos a consecuencia de una diseminacioacuten por continuidad a traveacutes de la lamina papiracea en la etmoiditis o por la cara superior en la sinusitis frontal Es menos frecuente la diseminacioacuten por el piso de la oacuterbita por infeccioacuten del seno maxilar Se pueden observar celulitis periorbitaria o periostitis absceso subperioacutestico inflamacioacuten del tejido orbitario retrobulbar (celulitis) y de la vena oftaacutelmica (tromboflebitis) Manifestaciones cliacutenicas La periostitis se exterioriza por edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de conjuntiva El absceso subperioacutestico provoca desplazamiento del globo ocular edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de la conjuntiva palpebral y aun fiacutestula palpebral La celulitis orbitaria agrega a todo lo anterior exoftalmia limitacioacuten de los movimientos oculares y quemosis El dolor es intenso cuando se absceda es caracteriacutestica la inmovilidad del globo ocular con dilatacioacuten pupilar y anestesia corneana La tromboflebitis de la vena oftaacutelmica es causada por la progresioacuten de la celulitis orbitaria DIAGNOSTICO Debe ser otorrinolaringoloacutegico y oftalmoloacutegico se basa en la anamnesis que revela sintomatolo giacutea rinosinusal previa o concomitante en el cuadro orbitario y en los datos antes descriptos Como meacutetodo complementario de diagnostico se recurre a exaacutemenes radioloacutegicos La incidencia frontonasoplaca muestra velamiento difuso del etmoides y del seno frontal homola teral o bilateral con borramiento de las paredes orbitarias afectadas la incidencia mentonaso placa muestra poco La Tomografiacutea descarta la presencia de procesos expansivos detecta cole cciones purulentas y ayuda al diagnostico diferencial de las distintas complicaciones orbitarias TratamientoGeneralmente es medico con antibioacuteticos de amplio espectros(ampi sulbact) 3 gramos cada 6 horas o cefalosporina de tercera generacioacuten + metronidasol y corticoides Cuando hay coleccioacuten purulenta endoorbitaria es necesario practicar un drenaje quiruacutergico COMPLICACIONES OCULARES Se ven en las rinosinusopatias croacutenicas Globo ocular conjuntivitis queratitis escleritis ciclitis iritis coroiditis y las asociaciones de ellas Muacutesculos miositis con paresia o paraacutelisis Nervios Neuritis con alteraciones visuales y motoras DIAGNOSTICO es cliacutenico y en colaboracioacuten con el oftalmoacutelogo COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS En general se producen por Continuidad Por dehiscencias congeacutenitas o traumaacuteticas osteiacutetis y a traveacutes de los sistemas venosos Otra viacutea es la hemaacutetica Todos los senos a excepcioacuten del maxilar tienen relacioacuten con el contenido craneano PAQUIMENINGITIS se manifiesta por cefalea hipertermia y malestar general ABSCESO EXTRADURAL Se le agrega a los siacutentomas anteriores manifestaciones focales de hipertensioacuten endocraneana la TAC hace diagnostico LEPTOMENINGITIS Presenta los signos claacutesicos de meningitis cefalea fotofobia voacutemitos en chorros rigidez de nuca signos de kerning y Brudzinski y fiebre El principal elemento diagnostico es la puncioacuten raquiacutedea Se realiza tratamiento meacutedico a cargo del neuroacutelogo o del infectoacutelogo ENCEFALITIS Formas cliacutenicas Pueden ser localizadas o supuradas o generalizada o difusas Cliacutenica las localizadas son maacutes frecuentes en el loacutebulo frontal y producen cefalea fiebre y voacutemitos inestabilidad balanceo de la cabeza euforia siacutendrome de hipertensioacuten endocraneana

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Puede ser Medico o Quiruacutergico El Medico Se administra amoxicilina mas clavulaacutenico o clindamicina en dosis de 300 mg cada 12 hs Quiruacutergico En caso de existir patologiacutea apical de piezas dentariacuteas el tratamiento lo debe hacer el odontoacutelogo pero ante la existencia de molares incluidos en el seno es realizado por el otorrinolaringoacutelogo el abordaje es por viacutea transnasal COMPLICACIONES REGIONALES Complicaciones orbitarias Se observan con mayor frecuencia en las rinosinusopatias agudas En general son producidas por estreptococos y estafilococos a consecuencia de una diseminacioacuten por continuidad a traveacutes de la lamina papiracea en la etmoiditis o por la cara superior en la sinusitis frontal Es menos frecuente la diseminacioacuten por el piso de la oacuterbita por infeccioacuten del seno maxilar Se pueden observar celulitis periorbitaria o periostitis absceso subperioacutestico inflamacioacuten del tejido orbitario retrobulbar (celulitis) y de la vena oftaacutelmica (tromboflebitis) Manifestaciones cliacutenicas La periostitis se exterioriza por edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de conjuntiva El absceso subperioacutestico provoca desplazamiento del globo ocular edema hiperemia y dolor de paacuterpado y de la conjuntiva palpebral y aun fiacutestula palpebral La celulitis orbitaria agrega a todo lo anterior exoftalmia limitacioacuten de los movimientos oculares y quemosis El dolor es intenso cuando se absceda es caracteriacutestica la inmovilidad del globo ocular con dilatacioacuten pupilar y anestesia corneana La tromboflebitis de la vena oftaacutelmica es causada por la progresioacuten de la celulitis orbitaria DIAGNOSTICO Debe ser otorrinolaringoloacutegico y oftalmoloacutegico se basa en la anamnesis que revela sintomatolo giacutea rinosinusal previa o concomitante en el cuadro orbitario y en los datos antes descriptos Como meacutetodo complementario de diagnostico se recurre a exaacutemenes radioloacutegicos La incidencia frontonasoplaca muestra velamiento difuso del etmoides y del seno frontal homola teral o bilateral con borramiento de las paredes orbitarias afectadas la incidencia mentonaso placa muestra poco La Tomografiacutea descarta la presencia de procesos expansivos detecta cole cciones purulentas y ayuda al diagnostico diferencial de las distintas complicaciones orbitarias TratamientoGeneralmente es medico con antibioacuteticos de amplio espectros(ampi sulbact) 3 gramos cada 6 horas o cefalosporina de tercera generacioacuten + metronidasol y corticoides Cuando hay coleccioacuten purulenta endoorbitaria es necesario practicar un drenaje quiruacutergico COMPLICACIONES OCULARES Se ven en las rinosinusopatias croacutenicas Globo ocular conjuntivitis queratitis escleritis ciclitis iritis coroiditis y las asociaciones de ellas Muacutesculos miositis con paresia o paraacutelisis Nervios Neuritis con alteraciones visuales y motoras DIAGNOSTICO es cliacutenico y en colaboracioacuten con el oftalmoacutelogo COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS En general se producen por Continuidad Por dehiscencias congeacutenitas o traumaacuteticas osteiacutetis y a traveacutes de los sistemas venosos Otra viacutea es la hemaacutetica Todos los senos a excepcioacuten del maxilar tienen relacioacuten con el contenido craneano PAQUIMENINGITIS se manifiesta por cefalea hipertermia y malestar general ABSCESO EXTRADURAL Se le agrega a los siacutentomas anteriores manifestaciones focales de hipertensioacuten endocraneana la TAC hace diagnostico LEPTOMENINGITIS Presenta los signos claacutesicos de meningitis cefalea fotofobia voacutemitos en chorros rigidez de nuca signos de kerning y Brudzinski y fiebre El principal elemento diagnostico es la puncioacuten raquiacutedea Se realiza tratamiento meacutedico a cargo del neuroacutelogo o del infectoacutelogo ENCEFALITIS Formas cliacutenicas Pueden ser localizadas o supuradas o generalizada o difusas Cliacutenica las localizadas son maacutes frecuentes en el loacutebulo frontal y producen cefalea fiebre y voacutemitos inestabilidad balanceo de la cabeza euforia siacutendrome de hipertensioacuten endocraneana

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

Las formas difusas se exteriorizan por cefalea voacutemitos fiebre convulsiones parestesias entre otros siacutentomas Diagnostico cliacutenico TAC resonancia Tratamiento ATB seguacuten antibiograma o ceftriaxona 2 gr cada 12 hs asociado o no a Metronidazol EV Se recurre al drenaje de los abscesos por cirujano FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS La tromboflebitis del seno cavernoso es mas frecuentemente complicacioacuten de una sinusitis esfenoidal Aunque puede serlo de cualquier sinusopatiacutea por cefalea fiebre en picos proyeccioacuten del globo ocular quemosis La tromboflebitis del seno sagital es secundaria en la mayoriacutea de los casos a una sinusitis frontal se exterioriza por fiebre en picos cefalea decaimiento nauseas y convulsiones hemiplejiacutea coma muerte Tratamiento Medico Quiruacutergico COMPLICACIONES OTICAS Pueden consistir en otitis media aguda y otopatiacutea secretora COMPLICACIONES FARINGEAS Dan faringoagmidalitis a repeticioacuten o croacutenica COMPLICACIONES A DISTANCIAS Las rinosinusitis croacutenicas pueden comportarse como focos seacutepticos y desencadenar por ende procesos inflamatorios en distintos organos reumatismo articular agudo afeccioacuten cardiaca afeccioacuten renal entre otros SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS POLIPOS NASALES Anatomiacutea Patoloacutegica Son formaciones uacutenicas o muacuteltiples pediculadas tapizadas de mucosa brillante de superficie lisa y homogenea-Su coloracioacuten es blanca grisaacutecea a veces rosada blandasal tacto desplazables indoloras MicroscopiacuteaEl revestimiento es epitelial de ceacutelulas cuacutebicas con estroma de tejido conectivo vascular mixoide o edematoso a veces fibroso y una infiltracioacuten variable de polimorfonucleares linfocitos o eosinoacutefilos seguacuten su etiologiacutea ETIOPATOGENIA Se desconoce se sentildealaron muacuteltiples factores como la alergia las infecciones croacutenicas la irritacioacuten fisicoquiacutemicas locales la predisposicioacuten congeacutenitas y los mecanismos neurovegetativos que serian las causas determinantes o facilitadoras de los poacutelipos CLASIFICACION POLIPO ANTROCONAL Es un poacutelipo uacutenico con base de implantacioacuten en el seno maxilar que sale a traveacutes del orificio de este hacia la coana y rinofaringe Manifestaciones cliacutenicas Provoca obstruccioacuten y rinorrea unilateral permanente Diagnostico Se basa en semiologiacutea y radiologiacutea La Rinoscopiacutea anterior se ve la mucosa del cornete hipertroacutefico y aveces se ve al poacutelipo saliendo del meato medio En la Rinoscopiacutea posterior se visualiza la masa polipoidea que ocluye la coana y ocupa total o parcialmente la rinofaringe La RX mentonasoplaca muestra el velamiento maxilar homolateral La TAC Con cortes axiales o coronales permite comprobar la ocupacioacuten total o parcial del seno y la continuidad con la formacioacuten endonasal y coanal Diagnostico diferencial en los nintildeos debe hacerse con cuerpos extrantildeos el meningocele y el angiofibroma En adultos debe hacerse con tumores genuinos En caso de duda la biopsia aclarara esta contraindicada si se sospecha meningocele y no es aconsejable si se sospecha angiofibroma Tratamiento Es quiruacutergico se efectuacutea una sinusotomiacutea por viacutea endonasal endoscoacutepica o microquiruacutergica o por viacutea vestibular

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

POLIPOSIS NASOETMOIDAL Son formaciones polipoideas muacuteltiples que se originan en las mucosas de las celdillas de los senos etmoidales generalmente bilaterales aparecen por el meato medio y pueden llegar a ocupar todas las fosas nasales Manifestaciones Cliacutenicas Provocan obstruccioacuten nasal rinorrea seromucosa o mucopurulenta cefalea frontoorbitaria sinusalgias maxilares y anosmia Diagnostico Se basa en la semiologiacutea la rinoscopiacutea anterior muestra las fosas nasales llenas de poacutelipos que pueden protuir por la narina La Radiografiacuteas Muestran velamiento de las fosas nasales y de los senos etmoidales La TAC muestra el compromiso de los senos Diagnostico diferencial Debe hacerse con tumores genuinos o mucovisidosis Tratamiento Medico En aquellos casos en que los poacutelipos ocupan parcialmente las fosas nasales La terapia es con corticoides toacutepicos y generales Quiruacutergicos Ante el frascaso del tratamiento medico o en caso de grandes masa polipoideas se efectuacutea la polipectomiacutea y etmoidectomiacutea bilateral por viacutea endonasal o transmaxilar Es una patologiacutea recidivante y la denervacioacuten parasimpaacutetica de las fosas nasales y senos paranasales mediante la seccioacuten del nervio mediano o de las fibras posganglionares que penetran en las fosas nasales junto con la arteria esfenopalatina disminuye la posibilidad de recidiva En toda poliposis nasoetmoidal debe investigarse la etiologiacutea aleacutergica Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes Es una variante cliacutenica de la Poliposis Nasoetmoidal que se caracteriza por presentarse en sujetos jovenes ser rapidamente evolutivas altamente recidivante y provocar una deformacioacuten del macizo facial caracterizado por el ensanchamiento de la base de implantacioacuten de la pira- mide nasal Enfermedad de Widal o Mal de la Aspirina Presenta poliposis nasoetmoidal recidivante asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina Manifestaciones CliacutenicasLos primeros siacutentomas en aparecer suelen ser los de una poliposis nasoetmoidal exuberante y se completan con episodios de broncoespasmo DIAGNOSTICO Ademaacutes de la cliacutenica se basan en estudios de laboratorio tales como a) buacutesquedas de anticuerpos antiaspirinas y antimetabolitos b) Prueba de provocacioacuten de Aspirina TRATAMIENTO

Se debe evitar el aacutecido acetiacutel saliciacutelico en todas sus formas las Pirasolonas Antipirinas e indo- licos ciertas conservas (acido bensoico y derivados) algunos colorantes (tartrazina) se realiza- ra tratamiento quiruacutergico solo si es indispensable

BIBLIOGRAFIacuteA 1 Cunningham MJ Chiu EJ Landgraf JM Gliklich RE The health impact of chronic rhinosinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 1261363-8 2 Wald E Guerra N Byers C Upper respiratory infections in young children duration and frequency of complications Pediatrics 1991 87129- 131 3 Hays GC Mullard JE Can nasal flora be predicted from clinical findings Pediatrics 1972 49596-599 4 Dowell SF Schwartz B Phillips WR Appropriate use of antibiotics for URIs in children Part 1 Otitis media and acute sinusitis The Pediatric URI Consensus Team Am Fam Physician 1998 581113- 1118 5 Garbutt JM Gellman EF Littenberg B The development and validation of an instrument to assess acute sinus disease in children Qual Life Res 1999 8225-233 6 Lee D Rosenfeld RM Sinonasal symptoms and adenoid bacteriology Otolaryngol Head Neck Surg 1997 116301-7 7 Vandenberg SJ Heatley DG Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 123675-8 8 Phipps CD Wood E Gibson WS Cochran WJ Gastroesophageal reflux contributing to

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

chronic sinus disease in children Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 126831-6 9 Bothwell MR Parsons DS Talbot A Barbero GJ Wilder B Outcome of reflux therapy on pediatric chronic sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 1999 121255-62 10 Diament M The diagnosis of sinusitis in infants and children X-ray computed tomography and magnetic resonance imaging J Allergy Clin Immunol 1992 90422-444 11 Muntz HR Lusk RP Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117179-181 12 Brook I Bacteriologic features of chronic sinusitis in children JAMA 1981 246967-969 13 Orenstein SR Izadnia F Khan S Gastroesophageal reflux disease in children Gastroenterol Clin North Am 1999 28(4)947-69 14 Wald E Acute otitis media more trouble with the evidence Pediatr Infect Dis J 2003 22103-4 15 Goldsmith AJ Rosenfeld RM Treatment of pediatric sinusitis Pediatr Clin North Am 2003 50413- 426 16 Garbutt JM Goldstein M Gellman E Shannon W Littenberg BL A randomized placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis Pediatrics 2001 107619-25 17 Nash DR Point-Counterpoint Sinusitis Pediatr Rev 2001 22291-292 18 Wald ER Chiponis D Ledesma-Median J Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin -clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children Pediatrics 1986 77795-800 19 Sinus and Allergy Health Partnership Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2000 123(Suppl 1)S1-32 20 Brook I Gooch WM Jenkins SG Pichichero ME Reiner S Sher L et al Medical management of acute bacterial sinusitis recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 1092-20 21 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline management of sinusitis Pediatrics 2001 108(3)798- 808 22 Wald ER Sinusitis Pediatr Ann 1998 27811-8 23 Bricks LF Sih T Controversial drugs in otorhinolaryngology J Pediatr (Rio J) 1999 7511-22 24 McCormick DP John SD Swischuk LE Uchida T A double blind placebo-controlled trial of decongestant- antihistamine for the treatment of sinusitis in children Clin Pediatr 1996 35(9)457-60 25 Figueroa JM Cassaraacute ML Mansilla EJ Efecto de la pulverizacioacuten con un aerosol de solucioacuten salina hipertoacutenica sobre la depuracioacuten mucociliar Archargentpediatr 2001 99(5)414-416 26 Parsons DS Van Leewen N Sinusitis en Pediatriacutea En Chinski A Sih T ed II Manual de ORL de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Oto- RhinoLaryngology) Sao Paulo Ateliecirc 1999 185- 200 27 Chan KH Winslow CP Levin M Abzug MJ Shira JE Liu AH et al Clinical practice guidelines for the management of chronic sinusitis in children Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120328-34 28 Otten HW Antvelink JB Ruyter De Wildt H Rietema SJ Siemelink RJG et al Is antibiotic treatment of chronic sinusitis effective in children Clin Otolaryngol 1994 19215-7 29 Otten FWA Conservative treatment of chronic maxillary sinusitis in children Acta Otorhinolaryngol Belg 1997 51173-5 30 Rosenfeld RM Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121729-36 31 Clement PAR Bluestone CD Gordts F Lusk RP Otten FWA Goossens H et al Management of rhinosinusitis in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999 49(suppl 1)S95-S100 32 Bottenfield GW Burch DJ Hendrick JA Schaten R Rowinski CA Davies JT Safety and tolerability of a new formulation of amoxicillinclavulanate in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae Pediatr Infect Dis J 1998 17(10)963-8 33 Clement PAR et al Management of rhinosinusitis in children Consensus Meeting Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 12431-34

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO

34 Schenkel EJ Skoner DP Bronsky EA Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray Pediatrics 2000105e22 35 Poole MD Pediatric sinusitis is not a surgical disease Ear Nose Throat J 1992 71(12)622-3

• AGUDA Y CROacuteNICA
• Puesta al diacutea en rinosinusitis aguda y croacutenica
• • SENOS PARANASALES
  • • Seno frontal Es una cavidad neumaacutetica cuyo volumen variacutea entre 4 a 6 ml desarrollada en el espesor del hueso frontal y separada por un tabique de la contralateral Cada seno se comunica de manera directa con la fosa nasal correspondiente a traveacutes del canal nasofrontal
    • Seno esfenoidal Es una cavidad desarrollada en el cuerpo del esfenoides en el centro del macizo craneofacial con una capacidad de 75 ml separada de la contralateral por un tabique fino que parece un cubo con cuatro paredes laterales un piso y un techo
    • • Histologiacutea
      • Irrigacioacuten
      • • Inervacioacuten
        • • FISIOLOGIacuteA NASAL
          • • FUNCION REFLEXOGENA
            • • INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
              • • Lactantes
                • Infancia
                • Adolescentes y Adultos
                • Manifestaciones cliacutenicas
                • Repercusiones de la insuficiencia ventilatoria nasal
                • Formas cliacutenicas
                • Alteraciones Rinofaringeas
                • Hipertrofia de Vegetaciones -Adenoides
                • • Ciclo bioloacutegico
                  • Las alteraciones inmunoacutelogica y alergicas son factores predisponente para la hipertrofia adenoidea y los cuadros de adenoiditis recidivantesManifestaciones Cliacutenicas
                  • FORMAS CLINICAS
                  • Diagnostico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamientos
                  • Rinosinusopatiacuteas no tumorales
                  • Clasificacioacuten
                  • b) Rinosinusopatiacuteas
                  • c) Sinusopatias
                  • Histopatologiacutea
                  • Rinopatiacuteas
                  • Rinopatiacuteas inflamatorias
                  • Anatomiacutea Patoloacutegica
                  • Evolucioacuten
                  • Diagnoacutestico
                  • Diagnostico diferencial
                  • Tratamiento
                  • Es solo sintomaacutetico si no hay sobreinfecioacuten
                  • Antihistamiacutenicos y vasocontrictores orales La fenilpropalonamina asociada a clorfeniramina atenuacutea siacutentomas especialmente la rinorrea otra asociacioacuten son la loratadina y pseudoefedrina o astemisol y isoefedrina
                  • Antibioacuteticos solo en etapa de secrecioacuten mucopurulenta se agrega reposo analgeacutesico antitermi-
                  • cos
                  • Rinopatiacuteas infecciosas del lactante
                  • Pueden ser virales o bacterianas inespecificas o especificas
                  • Rinopatiacutea viral es la enfermedad maacutes frecuente del lactante y de caracteriacutesticas diferente de las del adulto esto se debe a
                  • -1) La infeccioacuten del tejido adenoideo es casi constante el organismo carece de maduracioacuten inmunoloacutegica y la enfermedad evoluciona sin obstaacuteculos la ubicacioacuten alta de la laringe y las caracteriacutesticas anatoacutemicas de las fosas nasales determinan que la obstruccioacuten nasal provoque considerables trastornos respiratorios
                  • Varias causas predisponen al lactante a contraer la enfermedad hipovitaminosis prematures distrofias traumatismos obsteacutetricos
                  • Manifestaciones cliacutenicas
                  • La obstruccioacuten nasal la hipersecrecioacuten y la fiebre son los siacutentomas dominantes debido a la imposibilidad de eliminar las secreciones la obstruccioacuten aumenta y aparece irritabilidad y dificultad para la alimentacioacuten lo que lleva a perdida de peso
                  • Evolucioacuten la natural es de 4 a 7 diacuteas si hay sobreinfecioacuten se prolonga la flora responsable es similar al adulto
                  • Rinopatiacuteas Bacterianas
                  • Inespecificas
                  • Rinopatiacuteas estafilocoacutecicasAparece a partir del tercer diacutea del nacimiento con rinorrea amarillenta impeacutetigo lesiones vestibulares y perinasales el curso es raacutepido y puede pasar a la cronicidad el contagio se produce por las grietas del pezoacuten de la madre
                  • Rinopatiacutea gonocoacutecicas Despueacutes del nacimiento la secrecioacuten es de color verdosa con costras y ulceras con siacutentomas oculares
                  • Especiacuteficas
                  • Rinopatiacutea lueacuteticaAparece hacia la tercera semana despueacutes del nacimiento con secrecioacuten feacutetida y serohemaacuteticafisuras en el vestiacutebulo nasalhemorragias ligeras de las fosas nasales y adeno-patias cervicales
                  • Rinopatiacuteas diftericasGeneralmente a partir del sexto mes de vida con secrecioacuten hemorraacutegica y purulentapueden faltar las claacutesicas seudomenbranascomplicaciones otitis media y laringotra- queobronquitis
                  • Rinopatiacuteas no inflamatorias
                  • Reflexogena
                  • Los cambios de posicioacuten los enfriamientos de la superficie corporal los olores extrantildeos las luces y el alcohol pueden provocar a nivel nasal por estimulacioacuten refleja vasodilatacioacuten con la consiguiente congestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular que se traducen rinorrea y estornudo
                  • - Por irritantesLa polucioacuten ambiental y los agentes quiacutemicos a nivel nasal(formaldehiacutedo humo del cigarrillo)provocan obstruccioacuten nasal y rinorrea anteroposterior clara
                  • - Por friacuteoEl aire friacuteo y seco provoca edema de la mucosa nasal con la consiguiente con-gestioacuten y aumento de la secrecioacuten glandular o sea rinorrea
                  • - Por medicamentos Los de uso toacutepicos provocan vasodilatacioacuten e hipersecrecioacuten glan-dular que revierte al suspender el faacutermacoejemplo la nafasolina la oximetasolina y los anesteacutesicos toacutepicos
                  • Rinosinusopatia
                  • Son aquellos cuadros en los cuales esta alterada la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales
                  • Clasificacioacuten
                  • Pueden ser de naturaleza inflamatoria o no inflamatorias
                  • Las inflamatorias pueden ser aleacutergicas o no
                  • Rinosinusopatia inflamatorias aleacutergicas
                  • • Epidemiologiacutea
                    • • Patogenia
                      • Clasificacioacuten
                      • Tratamiento
                      • • Tienen una incidencia de un 5 al 20 la alergia por efectos de factores desencadenantes llamados alergenos juntamente con factores coadyuvantes no especiacuteficos (psicosomaacuteticos hormonales climaacuteticos etc)
                        • Pasa del estado subcliacutenico al cliacutenico y se manifiesta sobre un oacutergano de choque que en el caso de las fosas nasales es la mucosa La crisis rinosinusal esta condicionada por 2 elementos
                        • 1-La presencia de anticuerpos en la mucosa del oacutergano de choque que al unirse a los antige-nos fijados por la ceacutelula cebadas dan lugar a la activacioacuten de un sistema enzimaacutetico con liberacioacuten de mediadores quiacutemicos( histaminas y otras aminas vasoactivas )
                        • 2-Esto provoca una modificacioacuten local que se traduce por vasodilatacioacuten y aumento de la permeabilidad de los capilares que lleva a la produccioacuten de edema
                        • La reaccioacuten es mediada por IGE
                        • Clasificacioacuten
                        • Pueden ser
                        • 1- Rinosinusitis Aleacutergica Estacional Tambieacuten llamada Fiebre del Heno se produce ante el cambio de estaciones principalmente en primavera y a sus fines se desencadena por la inha- lacion de poacutelenes y esporas
                        • 2- Rinosinusitis Aleacutergica Perenne Son permanentes provocadas por alergenos tales como acaros moho polvo domestico pelos de animales y alimentos (leche de vaca)
                        • 3- Rinosinusopatia Aleacutergica Ocupacional Los siacutentomas nasales son provocados por expo- sicioacuten al alergeno durante el trabajo entre los maacutes frecuentes se encuentran insectisida algodoacuten seda y el pegamento instantaacuteneo
                        • Anatomiacutea Patoloacutegica
                        • Se observa un epitelio superficial seudoestratificado con aumento de las ceacutelulas caliciformes y disminucioacuten de las ceacutelulas ciliadas por debajo un corion edematoso con infiltrados mononuclea- res perivasculares sin elementos glandulares
                        • • Tratamiento en la Embarazada
                          • • Antihistamiacutenicos Toacutepicos
                            • • Manifestaciones Cliacutenicas
                              • Es muy frecuente el diagnoacutestico de rinosinusitis aguda (RSA) en el nintildeo y casi siempre se indican antibioacuteticos Sin embargo de los muacuteltiples catarros de viacuteas aeacutereas superiores (CVAS) que padecen los nintildeos se estima que la RSA bacteriana complica tan soacutelo a un 1-5 de estos cuadros en los menores2 En la primera semana de enfermedad un CVAS viral es difiacutecil de distinguir de un episodio de RS Salvo que se complique por ejemplo con un absceso periorbitario los siacutentomas y signos son muy similares Ambos pueden presentar fiebre rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal) El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas transparente amarillo o verde3 La RSA bacteriana en nintildeos mayores y adolescentes puede diagnosticarse cliacutenicamente por la presencia de sus signos claacutesicos en el adulto presioacuten facial profunda cefalea dolor interorbitario dolor dental y fiebre Si bien los maacutes pequentildeos pueden sentir lo mismo les cuesta describir los siacutentomas adecuadamente La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos claacutesicos maacutes frecuentes
                              • Dowell dirigioacute un grupo de expertos que definioacute recientemente el diagnoacutestico de dos formas de RSA bacteriana (RSAB) en funcioacuten de un contexto temporal4 a Comuacuten se presenta como infeccioacuten de la viacutea aeacuterea superior que persiste sin mejorar maacutes de lo que dura un resfriacuteo comuacuten (7-10 diacuteas) Seriacutea maacutes inequiacutevoco diagnosticar RSAB en aquel resfriacuteo que se agrava en vez de aliviarse durante la segunda o tercera semana de evolucioacuten b Grave aquiacute se observan signos y siacutentomas intensos en forma temprana Suele haber fiebre elevada y rinorrea purulenta en forma concomitante durante varios diacuteas (lo habitual es que la fiebre esteacute presente en el comienzo del resfriacuteo comuacuten pero no varios diacuteas despueacutes) Puede notarse edema y dolor o pesadez facial4 c Recurrente son nintildeos que padecen muacuteltiples episodios agudos con desaparicioacuten completa de siacutentomas y signos entre ellos Garbutt quiso ir maacutes allaacute de una apreciacioacuten subjetiva y desarrolloacute una escala (S5 score)5 para una estimacioacuten cuantitativa que ha demostrado ser vaacutelida y uacutetil para el seguimiento de estos pacientes
                              • Los siacutentomas dominantes son los locales obstruccioacuten y rinorrea acuosa profusa maacutes intensa por mantildeana y con el cambio de posicioacuten (al levantarse) Siacutentomas regionales sequedad faringea ardor o dolor motivados por la respiracioacuten bucal cefaleas reflejas y sensacioacuten de plenitud cefaacutelica
                              • Otros siacutentomas son las crisis de estornudo o en salva y los trastornos del olfato (parosmia anosmia)debido a la alteracioacuten de las caracteriacutesticas del moco
                              • Puede haber aumento del grado obstruccioacuten por el desarrollo de formaciones polipoideas
                              • Diagnoacutestico En el interrogatorio se debe investigar acerca de la evolucioacuten de los siacutentomas y los factores desencadenantes
                              • La rinoscopiacutea anterior permite visualizar las caracteriacutesticas de la mucosa nasal el tipo de secreciones y el estado troacuteficoLa mucosa nasal presenta un color rosado paacutelido edematizada se retrae con la aplicacioacuten de vasos constrictores locales Pueden encontrarse poacutelipos paacutelidos brillantes que provienen de la hiperplasia de los tejidos Aparecen en el 7de los asmaacuteticos y en el 2 de los que presentan rinusinopatia Las secreciones son serosas
                              • Los exaacutemenes del laboratorio comprenderaacuten citologiacutea es exfoliativa hemograma medicioacuten de la IGE y pruebas cutaacuteneas La citologiacutea exfoliativa permite determinar la celularidad predominante que en el caso de la atrofia corresponde a los eosinoacutefilos En el hemograma el aumento relativo o absoluto de eosinoacutefilos en la sangre perifeacuterica orienta a una etiologiacutea aleacutergica
                              • Los aumentos de IGE a igual que las pruebas cutaacuteneas positivas especificas
                              • En el estudio radioloacutegico es frecuente observar hipoventilacioacuten con engrosamiento de la mucosa sinusal y tambieacuten imaacutegenes quiacutesticas en el piso del seno maxilar
                              • TRATAMIENTO
                              • SintomaacuteticoEs dirigido fundamentalmente a los siacutentomas dominantes o maacutes molesta para el paciente
                              • ADe la obstruccioacuten nasal antihistamiacutenicos a) sisteacutemicos clorfeniraminacetirisina astemizoloxatomida loratadinaepinastina ebastina fexofenadina algunos se pueden indicar asociados con descongestivos tales como fenilpropanolamina o seudoefedrina o corticoides
                              • b)Toacutepicos azelastina y levocabastina
                              • Corticoides tienen indicacioacuten precisa en las reagudisaciones generalmente estacionales de la alergia
                              • a) Por viacutea oral o parenteral puede administrarse betametasona (01 mgkg) Diacutea dexametasona (02 mg kg diacutea) o prednisona B (1 mg kg diacutea)
                              • b) Toacutepicos Beclometasona budesonida fluticasona mometasona tienen miacutenima absorcioacuten y se administran como pulverizador o aerosol Disminuyen los siacutentomas y favorecen la restitucioacuten del epitelio respiratorio cualquiera sea la causa
                              • Descongestivos locales xilometazolina o fenoxazolina solo en embarazadas o en pacientes que no pueden recibir medicacioacuten general
                              • RINOSINUSOPATIAS EOSINOFILICAS
                              • RINOSINUSOPATIAS BASOFILICAS
                              • c) Exoacutegena considera como primordial la preexistencia de supuracioacuten y sostiene que se trata de una enfermedad transmitida por geacutermenes especiacuteficos (bacilos de Peacuterez y seudodifteacuterico de belfanti) microbios comunes o bien una manifestacioacuten de heredosiacutefilis o tuberculosis
                              • MANIFESTACIONES CLINICAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO QUIRURGICOS
                              • RINOSINUSOPATIAS INMUNOLOGICAS
                              • RINOSINUSOPATIA NO INFLAMATORIAS
                              • RINOSINUSOPATIA MEDICAMENTOSA
                              • RINOSINUSOPATIA COLINERGICA
                              • TRATAMIENTO
                              • SINUSOPATIAS
                              • DIAGNOSTICO
                              • TRATAMIENTO
                              • COMPLICACIONES REGIONALES
                              • DIAGNOSTICO
                              • COMPLICACIONES OCULARES
                              • COMPLICACIONES ENDOCRANEANAS
                              • ABSCESO EXTRADURAL
                              • LEPTOMENINGITIS
                              • ENCEFALITIS
                              • • FLEBITIS DE LOS SENOS VENOSOS
                                • COMPLICACIONES OTICAS
                                • COMPLICACIONES FARINGEAS
                                • COMPLICACIONES A DISTANCIAS
                                • • SEUDOTUMORES INFLAMATORIOS
                                  • POLIPOS NASALES
                                  • ETIOPATOGENIA
                                  • • Poliposis Nasoetmoidal Deformante o Enfermedad de Woakes
                                    • • DIAGNOSTICO