revista chilena de infectologia 3 2013

ISSN 0716 - 1018ISSN 0717 - 6341

V o l u m e n 3 0 N º 3 J u n i o 2 0 1 3

Artículos Originales

MicrobiologíaBordetella holmesii en Chile.

Candida spp: susceptibilidad in vitro en el hospital y la la comunidad.

ZoonosisLeptospirosis en perros vagos de Temuco.

Microscopio del Arte y la CulturaLos músicos y la guerra fría.

DocumentosPrevención de la transmisión vertical de VIH y T. pallidum.

Vigilancia epidemiologica de sífilis y gonorrea.

Retrato MicrobiológicoHistoplasma capsulatum var. capsulatum Darling

Nota HistóricaEpidemia de tifus exantemáticoen Chile (1932-1939).

CulturaIglesias de Chiloé V: Nuestra Señora de los Dolores de Dalcahue.

Casos ClínicosRinosinusitis alérgica por Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn.

Comunicación de un caso de cisticercosis subcutánea.

Comunicación BreveFallo terapéutico por resistencia bacteriana intra-tratamiento.

Cartas al EditorBacteriemia y neumonía por Alcaligenes xylosoxidans.

Revista de RevistasTamizaje para TBC en el personal de salud.

ISSN 0716 - 1018ISSN 0717 - 6341

Instrucciones para el envío de manuscritos se publican en la página web de la Sociedad Chilena de Infectología: www.sochinf.cl

Suscripción anual : $ 90.000Becados certificados : $ 54.000Número suelto : $ 20.000Suscripción al extranjero : US$ 200.00

Producción: Editorial IKU, María Cristina Illanes H. Fono: 22126384. E-mail: [email protected] en Donnebaum S.A. (que sólo actúa como impresor)Prohibida su reproducción total o parcial con fines comerciales sin autorización escrita del Editor.

V o l u m e n 3 0 N º 3 J u n i o 2 0 1 3

© 2013 Sociedad Chilena de Infectología

Revista Chilena de Infectología ISSN 0716-1018 Versión Impresa

Revista Chilena de Infectología publica Artículos Originales producto de trabajos de Investigación, Experiencias Clínicas sistematizadas que emanan de la práctica médica, Revisiones en Infectología, Docu mentos emitidos por los Comités de la Sociedad u otros de interés, Contribuciones en Microbiología Clínica y Epidemiología, Casos Clínicos y Cartas al Editor que representan un aporte a nuestros especialistas en las áreas de Infectología Pediátrica y/o de Adultos y Microbiología Clínica.

Revista Chilena de Infectología está incluida en la base de datos de:•IndexMedicus/MEDLINE•ScienceCitationIndexExpanded (also known an SciSearch®)•JournalCitationReports/ScienceEdition•LILACS-BIREME•ScientificElectronicLibraryonLine

(www.scielo.cl)•Latindex(www.latindex.org)

Revista Chilena de Infectología (ISSN 0716-1018) es publicada en forma bimestral por Editorial IKU por mandato de la Sociedad Chilena de Infectología. Oficina comercial: Bernarda Morín 488 2º Piso, Providencia, Santiago 9, Chile. Fono: 56 (2) 23413539. E-mail: [email protected] Chilena de Infectología:www.scielo.cl

REVISTA CHILENA

Publicación Oficial de la Sociedad Chilena

de Infectología

www.sochinf.cl 233

Editores de Sección

AntimicrobianosGuillermo Acuña L.Clínica Las Condes, Santiago.

Isabel Domínguez M.Clínica Santa María, Santiago.

Estudios ClínicosElvira Balcells M.Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.

Casos ClínicosRosana Benítez G.Clínica Dávila, Santiago.

Paulina Coria De la H.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.

Macarena Silva C.Fundación Arriarán y Clínica Santa María, Santiago.

Infecciones Asociadas a Atención de SaludMarcela Cifuentes D.Hospital San Borja Arriarán, Santiagoy Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago.

Luis Delpiano M.Hospital Clínico San Borja-Arriarán.

EpidemiologíaJeannette Dabanch P.Hospital Militar, Santiago.

M. Angélica Silva D.Dirección Médica, Servicio de Salud Metropolitano OrienteMinisterio de Salud, Santiago.

Verónica Solari G.Secretaría Regional de Salud, Santiago.

Revista Chilena de Infectología (Rev Chil Infect)

Comité Editorial Internacional

Infección por VIH/SIDAClaudia Cortés M.Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Mariluz Hernández E.Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Infectología PrácticaRodrigo Blamey D.Hospital Del Salvador, Santiago.Cecilia Perret P.Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.

Microbiología ClínicaIsabel Álvarez A.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.Alejandra Céspedes L.Hospital San Juan de Dios, Santiago.M. Eugenia Pinto C.Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago.Francisco Silva O.Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago.

Microscopio del Arte y la CulturaErnesto Payá G.Hospital de Carabineros, Santiago.

Parasitología ClínicaPatricia Muñoz C. del V.Universidad Diego Portales, Santiago.Thomas Weitzel.Universidad Del Desarrollo/ Clínica Alemana, Santiago.

VaccinologíaTamara Hirsch B.Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.

Colaboradores

Nota HistóricaEnrique Laval R.Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.

Walter Ledermann D.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.

Revista de RevistasMario Calvo A.Hospital Clínico Regional Valdivia.

Paulina Coria De la H.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.

Leonor Jofré M.Hospital Clínico Universidad de Chile.

Alejandra Massoc P.Hospital FACH, Santiago.

Sergio Mella M.Hospital Clínico Regional Concepción.

DibujosLeopoldo Romero N. Hospital Clínico Regional, Valdivia.

Idioma InglésArturo Borzutzky Sch.Stephanie Braun J.Lorena Porte T.J. Pablo Torres T.Thomas WeitzelMarcelo Wolff R.

Asistente EditorialAna M. Guazzini M.

Editor José Cofré G.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Editor EméritoGuillermo Acuña L.Clínica Las Condes, Santiago.

Felipe Cabello New York Medical College, Valhalla, NY, USA.

José María Gatell Hospital Clínic de Barcelona, España.

Angela Gentile Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez Buenos Aires, Argentina.

Eduardo Gotuzzo Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú.

Raúl Istúriz Centro Médico Docente de La Trinidad Caracas, Venezuela.

Abel Jasovich Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina.Elizabeth Palavecino Wake Forest University Winston-Salem, NC, USA.Jorge Quian Universidad de Uruguay. Montevideo, Uruguay.Xavier Sáez-Llorens Universidad de Panamá Ciudad de Panamá, Panamá.Eduardo Savio Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.Carlos Seas Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Co Editora Paulina Coria de la H.Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

234 www.sochinf.cl

Sociedad Chilena de InfectologíaDirectorio 2012-2013

Comités Permanentes 2013

Comité de AntimicrobianosLuis Bavestrello F. (Coordinador)Ángela Cabello M. (Secretaria)Luis M. Noriega R.Alejandra Massoc P.Jorge Pérez G.M. Eugenia Pinto C.Priscilla Prado D.

Comité Consultivo de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud Mirta Acuña A.M. Cristina Ajenjo H. (Coordinadora)Eliana Chacón V.Marcela Cifuentes D.Paula Contreras S.Luis Delpiano M. Alexis Diomedi P.M. Irene Jemenao P.Alejandra Zambrano G.

Comité Consultivo de Inmunizaciones Jaime Cerda L.Lily Contreras M.Jorge Jiménez De la J.Alma Muñoz M. (Coordinadora)Marcela Potin S.Erna Ripoll M. Rodrigo Vergara F.

Comité Consultivo de SIDA Alejandro Afani S. Elizabeth Barthel M. Claudia Cortés M. Ana Chávez P. M. Isabel Galáz L. L. Miguel Noriega R. Carlos Pérez C. (Coordinador)Michel Serri V.

Comité de Infecciones EmergentesGerardo Acosta-JamettXimena Aguilera S.Jeannette Dabanch P.Alberto Fica C. (Coordinador)J. Carlos Hormazábal O. Leonor Jofré M.Javier López Del P.Cecilia Perret P. Verónica Solari G.Marisa Torres H.Thomas Weitzel

PresidenteMario Calvo A.

Vicepresidente Mónica Lafourcade R.

Secretaria Patricia Vásquez T.

Tesorera Jeannette Dabanch P.

Directores Luis Delpiano M.Michel Serri V.Francisco Silva O.Tamara Viviani S.

Pastpresident Pablo Vial C.

Comité de Infecciones en Pacientes InmunocomprometidosAna M. Álvarez P. (Secretaria)Teresa Bidart H. Paula Catalán M.Marcela Ferrés G.Pilar Gambra A.Mónica Lafourcade R. Vivianne Lois V.Ernesto Payá G.Ricardo Rabagliati B. M. Elena Santolaya de P.Luis Thompson M. (Asesor)Marcela Zubieta A. (Coordinadora)

Comité de Microbiología ClínicaDona Benadof F.Margarita MühlhausenPaola Pidal M.Pamela RojasMarcela San Martín S. (Coordinadora)Andrea Sakurada Z. (Secretaria)Francisco Silva O.Cecilia Tapia P.Lorena Tapia F.

Comité de Página WebJeannette Dabanch P. (Coordinadora) Alejandra Massoc P.

Comité de Past Presidents Patricio Herrera L. Guillermo Acuña L. Valeria Prado J. Marcelo Wolff R. Jorge Vergara C. M. Eugenia Pinto C. José Cofré G. Luis Thompson M. Miguel O´Ryan G. Luis M. Noriega R. M. Elena Santolaya de P.Carlos Pérez C.Luis Bavestrello F.Patricia García C.Pablo Vial C.

Grupo Colaborativo de ResistenciaLuis Bavestrello F. Marcela Cifuentes D. (Secretaria)Patricia García C.Jaime Labarca L. (Coordinador)M. Eugenia Pinto C. Michel Serri V.Francisco Silva O.

www.sochinf.cl 235

“Infecciones de transmisión sexual: ¿un problema de salud pública insoluble?”.Diseño: Arthur Klaue.

Artículos OriginalesOriginal Articles

Microbiología / MicrobiologyPresencia de Bordetella holmesii en brote epidémico de coqueluche en Chile.Presence of Bordetella holmesii in an outbreak of pertussis in Chile.Carolina Miranda y cols. 237

Distribución de especies y perfil de susceptibilidad de aislados de Candida spp: la importancia de vigilar también cepas de la comunidad.Species distribution and susceptibility pattern of Candida spp.: the importance to survey also strains isolated from the community.Claudio Alburquenque y cols. 244

Zoonosis / ZoonosisPrevalencia de leptospirosis en perros vagos capturados en la ciudad de Temuco, 2011.Prevalence of leptospirosis in vague dogs captured in Temuco city, 2011.Christian Tuemmers y cols. 252

Microscopio del Arte y la CulturaMicroscope of Art and CultureLos músicos y la guerra fría.Musicians and the Cold War.Ernesto Payá 258

DocumentosDocumentsNorma conjunta de prevención de la transmi-sión vertical de la infección por VIH y la sífilis.Standard joint for the prevention of vertical transmission of HIV and syphilis infection.División de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud de Chile 259

Vigilancia epidemiologica de sífilis y gonorrea.Syphilis and gonorrhea surveillance.Subsecretaria de Salud Pública 303

Retrato MicrobiológicoMicrobiological PortraitHistoplasma capsulatum var. capsulatum Darling.Rodrigo Cruz 311

Nota HistóricaHistorical Note Epidemia de tifus exantemático en Chile(1932-1939).Typhus epidemic in Chile (1932-1939).Enrique Laval 313

CulturaCulturalIglesias de Chiloé V. Nuestra Señora de los Dolores de Dalcahue.Churches of Chiloé V. Nuestra Señora de los Dolores de Dalcahue.Fundación Amigos de las Iglesias de Chiloé 317

Casos ClínicosCases ReportRinosinusitis alérgica por Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn.Allergic rhinosinusitis due to Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn.Rodrigo Cruz y cols. 319

Comunicación de un caso de cisticercosis subcutánea.Report of case of subcutaneous cysticercosis. Sylvia Vidal 323

Comunicación BreveBrief ReportFallo terapéutico por resistencia bacteriana intra-tratamiento, a propósito de dos casos clínicos.Treatment failure due to adquisition of antibiotic resistance: report of two clinical cases.Luciano Robino y cols. 326

Contenido/Contents

236 www.sochinf.cl

Artículo Original Contenido/Contents

Cartas al EditorLetter to the EditorBacteriemia y neumonía por Alcaligenes xylosoxidans en paciente inmunocompetente.Bacteremia and pneumonia due to Alcaligenes xylosoxydans in an inmunocompetent patientIago Villamil y cols. 329

Revista de RevistasCurrent ContentCosto-eficacia del tamizaje para infección tuberculosa en el personal de salud.Cost-effectiveness of different screening strategies (single or dual) for the diagnosis of tuberculosis infection in healthcare workers.Alexis Diomedi 330

www.sochinf.cl 237

Artículo OriginalMicrobiología

Pontificia Universidad Católica de Chile.Escuela de Medicina.

DepartamentodeLaboratorios

Clínicos.

LaboratoriodeMicrobiología.

Proyecto financiado por Fondos

Departamentales Concursables

delDepartamentodeLaboratorios

Clínicos. Pontificia Universidad

Católica de Chile

Losautoresdeclaranquenotienen

conflictos de interés.

Recibido: 22 de octubre de 2012

Aceptado: 16 de abril de 2013

Correspondencia a: Patricia García Cañete

[email protected]

Presencia de Bordetella holmesii en brote epidémico de coqueluche en Chile

Carolina Miranda, Aniela Wozniak, Claudia Castillo, Enrique Geoffroy, Cecilia Zumarán, LorenaPorte,JuanC.Román,MarcelaPotinyPatriciaGarcía

Presence of Bordetella holmesii in an outbreak of pertussis in Chile

The incidence of whooping cough in Chile ranges from 4.1 and 7.5 per hundred thousand inhabitants. B. per-tussis detection is performed by Real Time PCR (Q-PCR) directed to the insertion sequence IS481. However, this sequence is also found in the genome of B. bronchiseptica and B. holmesii. The latter is also a respiratory pathogen whose clinical features are similar to B. pertussis. However, it is important to differentiate between these species because in immunosuppressed patients B. holmesii is more likely to cause bacteremia and is less susceptible to erythromycin. The goal of this work is to measure prospectively and retrospectively the presence of B. holmesii in samples reported positive for B. pertussis in the period 2010-2011. During this period, 1994 nasopharyngeal specimens entered the laboratory for Bordetella sp. PCR, of which 224 were positive. The analysis by Q-PCR directed to the recA gene of B. holmesii of all 224 positive samples determined a prevalence of B. holmesii of 0.6% (12/1994). Because of its more aggressive behavior in immunosupressed patients and its different resistance pattern, routine screening of B. pertussis and B. holmesii is currently performed for all samples in which Bordetella sp PCR is initially detected.

Key words: Bordetella holmesii; insertion sequence IS481; polymerase chain reaction; diagnosis.Palabras clave: Bordetella holmesii; secuencia de inserción IS481; reacción de la polimerasa en cadena;

diagnóstico.

Introducción

Bordetella pertussis es un patógeno respiratorio causante de coqueluche. Esta es una enfermedad infecto-contagiosa que se manifiesta por un cua-

dro clínico de tos de más de siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por la tos. En lactantes bajo 6 meses la infección puede cursar además con apneas repetidas. La transmisión es por contacto directo persona a persona, por medio de gotitas de secreción respiratoria y es altamente contagiosa. Esta bacteria es capaz de colonizar las vías respiratorias debido a la afinidad de sus factores de adherencia con el epitelio respiratorio ciliado1.

Las técnicas de laboratorio para el diagnóstico de B. pertussis son: el cultivo bacteriano en agar Regan Lowe, la inmunofluorescencia directa (IFD) y la reacción de polimerasa en cadena (RPC). El cultivo tiene una es-pecificidad de 100% y una sensibilidad de 35-40%2. La IFD tiene una sensibilidad variable que oscila entre 29 y 71%; con respecto a la especificidad de esta técnica, se han descrito falsos positivos con B. bronchiseptica, Hae-mophilus influenzae y difteroides3. La RPC es la técnica más sensible durante las primeras etapas de la infección y es la recomendación actual para el diagnóstico según la

Academia Americana de Pediatría4. La RPC dirigida a la secuencia repetida IS481 exclusiva de Bordetella sp. es la más ampliamente usada5. El diagnóstico de Bordetella sp. en el Laboratorio de Microbiología de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) se realiza por RPC en tiempo real (Q-RPC) dirigida a esta secuencia. Durante la validación de esta técnica se determinó una correlación entre el ciclo umbral de amplificación (CT) y el número de bacterias presentes en la muestra. En base a la misma, se han fijado los siguientes puntos de corte: cuando el valor de CT es menor a 35 la muestra se considera positiva y cuando el valor es mayor que 40 la muestra se considera negativa, mientras que para valores entre 35 y 40 la muestra se considera indeterminada, lo cual corresponde a una baja carga bacteriana6. El genoma de B. pertussis tiene entre 80-100 copias de la secuencia IS481, razón por la cual constituyen un buen sitio blanco ya que aumenta la sensibilidad del ensayo7-8. Sin embargo, la RPC basada en la secuencia repetida IS481 puede dar falsos positivos con B. holmesii y con B. bronchiseptica debido a que la secuencia de inserción IS481 se encuentra también en el genoma de estas especies aunque en menor número de copias (8-10 copias/genoma)9-10. Se ha descrito que la secuenciación del gen recA permite diferenciar entre B. pertussis y B. holmesii11. Bordetella holmesii

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (3): 237-243

238 www.sochinf.cl

Artículo Original Microbiología

fue descrita por primera vez como una nueva especie del género Bordetella en el año 199512. Se la ha encontrado asociada a septicemia, endocarditis y falla respiratoria en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en pacientes asplénicos e hiposplénicos11,13-14. Bordetella holmesii es también un patógeno respiratorio que produce un cuadro clínico similar a B. pertussis (tos prolongada), a pesar que carece de la toxina pertussis, responsable de la gravedad y letalidad en la infección causada por B. pertussis. Bordetella holmesii se aísla a partir de muestras de hisopado y aspirado nasofaríngeo en pacientes con clínica sospechosa de B. pertussis15; es detectada tanto en niños como en adultos15-16. Bordetella pertussis es la especie que con mayor frecuencia se asocia con cuadros clínicos respiratorios. Con menor frecuencia se encuentra B. parapertussis, y finalmente B. holmesii. Con respecto a B. bronchiseptica, está usualmente asociada a animales y ocasionalmente se aísla en pacientes inmunocompro-metidos17. Si bien, cuando un examen de Q-RPC dirigido a la secuencia IS481 es positivo, se informa como B. pertussis, es importante diferenciar entre estas especies no sólo desde el punto de vista epidemiológico para conocer la incidencia de este patógeno respiratorio, sino también porque se han observado diferencias en la susceptibilidad a antimicrobianos. Ensayos in vitro de determinación de concentración inhibitoria mínima (CIM) mostraron que eritromicina es menos activa contra B. holmesii18.

Si bien la coqueluche en Chile es una enfermedad endémica con incidencias que varía entre 4,1 y 7,5 por cien mil habitantes, se han descrito brotes esporádicos, el último de ellos reportado entre los años 1997 y 200019. A partir de septiembre del año 2010 se registró un aumento de los casos de Bordetella sp. notificados al Ministerio de Salud de Chile en relación a años anteriores, elevando la tasa de incidencia a 15,1 por cien mil habitantes en el año 2011 y fue definido como brote de la enfermedad por el MINSAL19. Concordantemente, en el Laboratorio de Microbiología de la PUC también se observó un aumento en el número de muestras recibidas para el análisis de Bordetella sp, así como también del número de casos positivos por Q-RPC basada en la secuencia IS481. Junto

con el aumento de casos positivos, se observó un aumento en el número de casos indeterminados (CT entre 35 y 40), que podría ser explicado por un aumento en la incidencia de la infección por B. holmesii dado que tiene un menor número de copias de la secuencia IS481, y por lo tanto mayores valores de CT10. El objetivo de este trabajo es de-terminar prospectiva y retrospectivamente la presencia de B. holmesii en muestras informadas como positivas para B. pertussis en el período 2010-2011, y además determinar si el aumento del número de resultados indeterminados durante el brote de B. pertussis corresponde a un aumento de la incidencia de B. holmesii.

Material y Método

Muestras. Se analizaron 1.994 muestras provenientes de pacientes ambulatorios y hospitalizados, en los cuales se solicitó la detección de B. pertussis por Q-RPC durante el período 2010-2011. El 47% (934/1.994) eran pacientes de sexo masculino con un promedio de edad de 13,2 años (rango: 0-64 años) y una mediana de 8 años. En el caso de pacientes de sexo femenino (n: 1.060), el promedio de edad fue de 15,5 años (rango: 0-66 años) con una mediana de 11 años. Las muestras correspondieron a hisopado o aspirado nasofaríngeo y una vez recibidas en el Labora-torio de Microbiología UC, se realizó la extracción del ADN por un método comercial QIAamp® ADN Mini kit (QIAgen, Hilden, Alemania) según las instrucciones del fabricante. Los ADNs se almacenaron a -20°C.

Detección de Bordetella sp. por Q-RPC. Se realizó para todas las muestras una Q-RPC con sonda Taqman dirigida a la secuencia de inserción IS4818 (Tabla 1). A las muestras positivas para la secuencia de inserción IS481, al día siguiente se les realizó además una Q-RPC con sonda Taqman dirigida al gen recA específica para B. holmesii11 (Tabla 1). Las muestras recibidas desde enero de 2010 hasta junio de 2011 fueron analizadas retrospectivamente para la presencia de B. holmesii y las recibidas a partir de julio de 2011 fueron analizadas en forma prospectiva. Por lo tanto, 48% de las muestras fueron analizadas retrospectivamente y el resto en forma prospectiva. Las que resultaron negativas para el gen recA, se informaron positivas para B. pertussis.

Las muestras se analizaron en un equipo StepOne Real-Time PCR System (Applied Biosystems). La mezcla de reacción en ambos casos tenía un volumen final de 20 µL y contenían 1X Taqman® Fast Universal PCR Master Mix (2x), Sin AmpErase® UNG (Applied Biosystems, California, USA), 250 nM de cada partidor, 250 nM de sonda y 5µL de ADN. El programa de amplificación usado en ambas RPC fue desnaturalización inicial de 20s a 95ºC, posteriormente 45 ciclos de 5s a 95ºC, 10s a 57ºC

Tabla 1. Secuencia de partidores y sondas utilizados para la detección de B. pertussis y B. holmesii

Especie Secuencia Ref.

B. pertussis IS481F: 5´- ATCAAGCACCGCTTTACCC-3´ 7

IS481R: 5´-TTGGGAGTTCTGGTAGGTGTG-3´

Sonda IS481TQ: 5´-6FAM-AATGGCAAGGCCGAACGCTTCA-BHQ-1-3´

B. holmesii BHrecA F: 5´-CGGTTCGCTGGGTCTCG-3´ 10

BHrecA R: 5´-CCCGCGGCAGACCAC-3´

Sonda BHrecA: 5´-6FAM-CATCGCATTGGGCG-MGBNFQ-3´


www.sochinf.cl 239


y 15s a 72ºC. Los valores de CT fueron determinados automáticamente usando el software StepOne™ v2.1. Como control positivo de B. holmesii se utilizó una cepa previamente secuenciada para su ADNr 16S.

Secuenciación del gen recA. Para discriminar entre B. pertussis y B. holmesii se secuenció el gen recA. La amplificación del gen recA fue realizada en un termo-ciclador 2720 Thermal Cycler (Applied Biosystems) con un volumen final de 25 µL que contenía tampón 1x (10 mM tris), 500 nM de cada partidor (BseqF: 5´-TC-CACCGGTTCGCTGGG-3´ y BseqR: 5´- TGATGTC-GAACTCGGCCTGC-3´ Vielemeyer), 1.5 mM MgCl2, dNTPs, 1 U taq polimerasa y 5 µL de ADN. El programa de amplificación “touch-down”, consta de una desnatura-lización inicial de 3 min a 95ºC y 10 ciclos sucesivos en los que la desnaturalización es de 30 s a 95ºC, la extensión de 30 s a 72ºC y el “annealing” es de 30 s a 65ºC para el primero de los 10 ciclos, con una disminución de 1ºC en cada ciclo hasta llegar a 56ºC. A continuación hay 35 ciclos iguales de 30 s a 95ºC, 30 s a 55ºC y 30 s a 72ºC. La detección del producto de RPC se realizó en un gel de agarosa al 1,5%. La RPC de secuencia tuvo un volumen final de 20 µL con partidor BseqF en una concentración final 500 nM, BigDye® Terminator v3.1 Cycle Sequen-cing Kit y tampón 1x (Tris-HCl, pH 9.0 and MgCl2). La secuenciación se realizó en el analizador genético ABI PRISM Analyzer (Applied Biosystems) y las secuencias fueron analizadas con los programas BLAST y ClustalW.

Determinación de sensibilidad analítica (Límite de detección). Para la determinación de la sensibilidad analítica se utilizaron un aislado clínico de B. pertus-sis confirmado por RPC universal con secuenciación posterior y una cepa de B. holmesii proveniente de la evaluación inter-laboratorios del CAP (College of American Pathologists). Ambas cepas fueron crecidas en agar Regan Lowe. Se preparó una suspensión de ambas cepas cuya concentración fue determinada por dilución y recuento en placa. Se extrajo ADN de 1 ml de dichas suspensiones y se resuspendió en 100 μl de buffer TE. Esta solución de ADN que contiene una cantidad conocida del orden de 106 copias del genoma de Bordetella sp. por μl fue utilizada para la determinación de la sensibilidad analítica. Se prepararon diluciones seriadas 1 en 10 de estas suspensiones y se analizaron por Q-RPC.

Resultados

Determinación de la especificidad y sensibilidad analítica de la Q-RPC. Los ADN de B. pertussis y B. parapertussis no se detectaron con la Q-RPC específica para B. holmesii (CT > 40) lo cual demuestra que es específica de esta especie.

La sensibilidad analítica de la Q-RPC dirigida a la secuencia IS481 para B. holmesii fue de 4 copias del genoma/ml de muestra, lo cual significa que el análisis es capaz de detectar < 1 ufc/reacción. La Q-RPC dirigida al gen recA de B. holmesii tuvo una sensibilidad analítica de 34 copias del genoma/ml de muestra, lo cual significa que es capaz de detectar ~2 ufc/reacción (Tabla 2A). Se observa para B. holmesii que el CT obtenido para la amplificación de la secuencias IS481 fue alrededor de 6 ciclos menor que el CT obtenido en la amplificación del gen recA. La sensibilidad analítica de la Q-RPC dirigida a las secuencias IS481 para B. pertussis fue de 1 copia del genoma/ml de muestra, lo cual significa que es capaz de detectar < 1 ufc/reacción (Tabla 2B).

Identificación de B. pertussis y B. holmesii en mues-tras clínicas. En el período 2010-2011 se recibieron 1.994 muestras para análisis de Bordetella sp. por Q-RPC. De las 1.994 muestras estudiadas, 224 fueron positivas para

Tabla 2. Sensibilidades analíticas de las RPC para B. holmesii (A) y para B. pertussis (B)

(A) CT promedio

n de copias del genoma B. holmesii / reacción*

sonda B. pertussis IS481 sonda B. holmesii recA

17050000 14,03 (13,52-14,54) 20,72 (20,27-21,17)

1705000 17,36 (17,26-17,45) 23,78 (23,66-23,91)

170500 20,81 (20,61-21,01) 27,3 (27,04-27,56)

17050 24,49 (24,03-24,95) 30,77 (30,49-31,05)

1705 28,21 (27,67-28,75) 34,39 (33,82-34,97)

170,5 29,33 (28,88-29,78) 37,17 (36,34-38,01)

17,05 31,54 (31,48-31,60) 36,63 (36,23-37,03)

1,705 34,93 (34,82-35,04) → 38,95 (38,95-ND)

0,1705 → 37,98 (37,98-ND) ND

0,01705 ND ----

(B) CT promedio

n copias del genoma B. pertussis / reacción

sonda B. pertussis IS481

575000 12,27 (11,97-12,57)

57500 15,35 (15,17-15,53)

5750 19,89 (19,34-20,43)

575 23,39 (22,65-24,13)

57,5 27,09 (26,28-27,9)

5,75 30,88 (30,37-31,29)

0,575 33,92 (33,5-34,39)

0,0575 → 38,33 (36,07-39,73)

0,00575 ND

ND:Nodeterminado(sinCT).Laflechaindicaellímitededetecciónparacadablanco.


240 www.sochinf.cl


Desde el segundo semestre del año 2010 comenzaron a detectarse muestras indeterminadas con valores de CT entre 35 y 40. Durante el segundo semestre del año 2010 estas muestras representaron 3,5%, en el primer semestre del 2011 el 7,9% y en el segundo semestre de 2011 el 3,2 % (Figura 1). Se observa en la Figura 1 que a medida que aumentan los casos de Bordetella sp, también aumentan los casos indeterminados. Respecto de la secuenciación del gen recA para determinar si eran B. pertussis o B. holmesii, no fue posible amplificar ADN por RPC con-vencional en ninguna muestra indeterminada debido a la baja carga bacteriana encontrada en esas muestras. Se secuenció entonces el gen recA de 6 muestras positivas (CT menor a 35) de este período elegidas al azar. La secuenciación demostró que 5 de ellas correspondían a B. pertussis y una a B. holmesii, lo cual confirmó la existencia de esta especie en Chile. La Figura 3 muestra el alineamiento del gen recA de B. holmesii, B. pertussis y del aislado clínico de B. holmesii secuenciado en nuestro laboratorio. Luego de este hallazgo se analizaron, retros-pectiva y prospectivamente, todas las muestras positivas del período 2010-2011 mediante Q-RPC específica para B. holmesii. De las 224 muestras positivas para Bordetella sp., 12 fueron positivas para B. holmesii (5.4%) lo cual da una frecuencia de esta especie en el período de 0,6%. La Figura 4 muestra el número de casos de B. holmesii y B. pertussis para cada mes del período estudiado. Se observa que el número de casos de B. pertussis aumenta notoriamente a lo largo del período y que la mayoría de los casos de B. holmesii se presentó en el primer semestre de 2011, durante el período de brote de B. pertussis.

Discusión

En este trabajo se reporta por primera vez la presencia de B. holmesii en Chile, encontrando el primer caso en una muestra respiratoria recibida en agosto del año 2010. La presencia de B. holmesii, especialmente durante brotes de coqueluche, también ha sido recientemente reportada en otros países como por ejemplo en Ohio, E.U.A.20. Además, la frecuencia de B. holmesii encontrada en la Red de Salud UC concuerda con la encontrada en otras regiones. De acuerdo a trabajos previos, la prevalencia de B. holmesii en general está alrededor de 1%15,11,21. En un estudio realizado en Massachusetts, E.U.A., durante el año 1998 se encontró una prevalencia de B. holmesii de 0,6% del total de muestras recibidas para análisis de Bordetella sp. En otro estudio en Ontario, Canadá, entre 2007 y 2008 se encontró una prevalencia menor a 1% entre todas las muestras recibidas para análisis de Bordetella sp.11. Sin embargo, durante una evaluación retrospectiva de la presencia de B. holmesii en Finlandia entre los años 2000 al 2003 y en Países Bajos desde 1992 al 2003, no se encontró la presencia del patógeno21. Recientemente fue

Figura 1. Porcentaje de casos de Bordetella spp y de indeterminados para el período estudiado. Se expresa el porcentaje del total de muestras recibidas para análisis de Bordetella.LoscasosdeBordetella spp son todos aquellos que dieron positivo para la secuencia IS481 e incluyen por lo tanto B. pertussis, B. holmesii y B. bronchiseptica.

Figura 2. Distribución etaria de los casos positivos de Bordetella (positivos para RPC en tiempo real dirigido a la secuencia IS481).Lasedadesestánexpresadasenañosexceptoenlasdosprimerasbarrasdel gráfico que corresponden a 0-6 meses y 7-12 meses.

Bordetella sp. por Q-RPC dirigida a la secuencia IS481. En la Figura 1 se muestra el porcentaje de casos positivos por mes para el período del estudio. Se observa que el por-centaje de positividad fue en aumento durante el período de estudio: durante el primer semestre del año 2010 fue en promedio de 1,5%, durante el segundo semestre de 2010 fue de 10,6%, durante el primer semestre de 2011 fue de 9,9% y durante el segundo semestre de 2011 de 14,3%. La distribución por edades de los pacientes positivos para Bordetella sp es bimodal, tal que los casos positivos se concentran en niños bajo 1 año de edad y en adolescentes de alrededor de 14 años (Figura 2). También se observa una mayor incidencia en niños bajo 6 meses de edad que en niños entre 7-12 meses.


n de

cas

os

Edad 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

40

30

20

10

0

www.sochinf.cl 241


publicado un trabajo por nuestro grupo donde se reporta una prevalencia de B. holmesii de 11,1%16. La diferencia entre el 11,1% descrito en dicho trabajo y el 5,4% en el presente trabajo se debe a que en el presente artículo fueron agregadas las muestras del segundo semestre de 2011 entre las cuales hubo sólo un caso de B. holmesii y, por lo tanto, disminuyó el porcentaje global de la misma.

Los valores de sensibilidad analítica obtenidos en este trabajo son comparables a los obtenidos por Tatti y cols.22. La diferencia de entre 5 y 6 ciclos entre el CT obtenido para la secuencia IS481 y para el gen recA de B. holmesii se explica por el mayor número de copias en que se encuentra IS481 con respecto al gen recA. Los valores de sensibilidad analítica son menores cuanto mayor es el número de copias del gen blanco. El número de copias de IS481 en B. pertussis es de 80-100, en B. holmesii es de 8-10 y el de recA en B. holmesii es de 1, y concordantemente tienen sensibilidades analíticas de 0,06, 0,2 y 1,7, respectivamente.

Se han evaluado otras estrategias moleculares en busca de darle mayor especificidad a la RPC en tiempo real. Así, expertos europeos recomiendan trabajar simultáneamente con los partidores para IS481 y para el gen ptx (codifica el pertusinógeno); con la primera amplificación se obtiene buena sensibilidad y la segunda agrega especificidad a la RPC23. Lo mismo han concluido expertos canadienses24. Otros autores han recomendado ensayar una amplifica-ción multiplex incluyendo IS481, IS1001 e IS1002 para distinguir las diferentes especies de Bordetella25. Sería ventajoso poder en un futuro realizar la detección del gen del pertusinógeno ya que si bien su presencia no asegura que sea B. pertussis, entregaría información acerca de la virulencia de la cepa que está infectando el paciente. Dada la metodología descrita en este artículo, no es posible determinar si hay co-infección. No fue posible diferenciar si las muestras indeterminadas corresponden a B. holmesii o B. pertussis. La RPC convencional es menos sensible que la Q-RPC y dado que para secuenciar es necesario una cantidad considerable de producto de RPC conven-cional, no fue posible secuenciar las muestras que tienen CT entre 35 y 40. Estas muestras podrían corresponder a pacientes que estaban enfermos y recibieron una terapia antimicrobiana que disminuyó drásticamente la carga bacteriana. Los CT entre 35 y 40 podrían deberse también a que los síntomas se ven atenuados por la vacunación y por ende a una baja carga de microorganismo. En un trabajo realizado durante un brote de B. pertussis en Canadá26, la mayoría de los casos tenían CT elevados (alrededor de 39) y una muestra fue considerada positiva cuando tenía un CT ≤ 40 ciclos. Sin embargo muchos de los pacientes con exámenes positivos no presentaban los síntomas típicos. En ausencia de síntomas clásicos, una RPC positiva para B. pertussis puede representar una forma atípica de la enfermedad o colonización transitoria.

Figura 3. Alineamiento de la secuencia parcial del gen recA de B. holmesii (N° acceso de Genbank AF399661.2), de B. pertussis (AF399658.1) y del aislado clínico que resultó ser B. holmesii. El ali-neamientofuerealizadoconelprogramaClustalW.Losasteriscosseencuentranenlasposicionesenlascualeslastressecuenciastienenlamismabase.Lasposicionesenlascualesnohayasteriscocorresponden a diferencias entre B. pertussis y B. holmesii.

Figura 4. N° de casos de B. pertussis y de B. holmesiiparaelperíodoestudiado.*LoscasosdeB. pertussis son todos aquellos que dieron positivo para la secuencia IS481 y negativo para la RPC dirigida al gen recA de B. holmesii.


242 www.sochinf.cl


De acuerdo a estos antecedentes, en nuestro trabajo las muestras que tuvieron resultados con CT entre 35 y 40 y que fueron informados como indeterminados podrían ser consideradas como portadores del microorganismo. Guthrie6 describe que aquellas muestras que tengan un CT > 35, corresponden a muestras que tienen < 1 ufc de Bor-detella sp en la muestra utilizada para hacer RPC. Estos pacientes podrían ser portadores del microorganismo y no cumplir con la definición de caso clínico de la OMS. Va-rios estudios han demostrado que puede darse la portación de B. pertussis27,28 en especial en períodos de brotes. Para conocer si estas muestras corresponden a pacientes con clínica concordante al cuadro respiratorio se debe evaluar conjuntamente con los antecedentes clínicos del paciente. Por lo tanto, la interpretación de los valores de CT > 35 debería hacerse en el contexto del caso clínico particular. Es esperable que en situaciones de brote aumente la portación del patógeno porque el aumento de casos de B. pertussis favorecería la aparición de portadores con baja carga bacteriana. Esto es lo que pudo haber ocurrido a partir del segundo semestre de 2010 en Chile, momento en que se produjo un brote de este patógeno y un aumento del número de casos con baja carga bacteriana. El brote ocurrido en nuestro país también fue evidenciado en este estudio, donde se describe un aumento importante en el número de casos positivos para Bordetella sp a partir del segundo semestre de 2010. También es interesante la distribución etaria de los casos positivos observada en este trabajo, probablemente explicada por la estrategia de vacunación nacional, resultando en un aumento de casos en niños bajo 6 meses de edad correspondiente a la población susceptible pre-vacunación y en el grupo de 14 años de edad, en quienes la inmunidad conferida por la vacuna comienza a decaer29.

A raíz de este hallazgo y dada la importancia de di-ferenciar entre ambas especies de Bordetella, en nuestro laboratorio se decidió realizar la identificación de B. pertussis y B. holmesii en todas las muestras que llegan para análisis de Bordetella sp. Esta determinación adi-cional no afecta mayormente los costos porque se realiza solamente en las muestras positivas para Bordetella sp

(IS481) que en período de brote corresponde a 11,2% de las muestras recibidas y en período sin brote a 6%. Con respecto al tiempo de respuesta, los casos positivos se informan como positivos para Bordetella sp con lo cual el médico está informado que se trata de Bordetella. Sin embargo, la determinación de especie pertussis u holmesii se realiza 24 h después.

Agradecimientos. Agradecemos al personal del labora-torio de Microbiología de la PUC por su colaboración en la realización de este trabajo. Agradecemos al Programa SENTRY por prover fondos, que fueron destinados a la realización de este trabajo.

Resumen

La incidencia de coqueluche en Chile varía entre 4,1 y 7,5 por 100.000 habitantes. La detección de Bordete-lla pertussis se realiza por RPC-tiempo real (Q-RPC) dirigida a la secuencia de inserción IS481. Sin embargo, esta secuencia se encuentra también en el genoma de B. bronchiseptica y B. holmesii. Este último es también un patógeno respiratorio que produce un cuadro similar a B. pertussis. Sin embargo, es importante diferenciar entre estas especies porque en pacientes inmunosuprimidos B. holmesii tiene mayor tendencia a causar bacteriemia y además es menos susceptible a eritromicina. El objetivo de este trabajo es determinar, prospectiva y retrospectiva-mente, la presencia de B. holmesii en muestras informadas positivas para B. pertussis en el período 2010-2011. Du-rante ese período ingresaron al laboratorio 1.994 muestras de hisopado nasofaríngeo para RPC de Bordetella sp., de las cuales 224 fueron positivas. El análisis por Q-RPC dirigido al gen recA de B. holmesii de las 224 muestras positivas determinó una prevalencia de B. holmesii de 0,6% (12/1994). Debido al comportamiento más agresivo en inmunosuprimidos y al patrón de resistencia de B. holmesi, se decide incorporar la detección de rutina de B. pertussis y B. holmesii en todas las muestras en que se detecta inicialmente la presencia de Bordetella sp.

Referencias bibliográficas1.- Mattoo S, Cherry J D. Molecular pathogenesis,

epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005; 18 (2): 326-82.

2.- Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Circular N° B51/04: Vigilancia epidemiológica y medidas de control de coqueluche (tos ferina). 2007. http://www.epi.minsal.cl

3.- Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.

Circular N° B51/27: Vigilancia epidemiológica y medidas de control de coqueluche (tos ferina). 2011. http://www.epi.minsal.cl

4.- Summaries of Infectious Diseases. Pertussis (Whooping Cough). En Red Book 2012, (ed. K. P. Larry), pp. 553-566: American Academy of Pediatrics.

5.- Guiso N, Wirsing von Konig C H, Forsyth K, Tan T, Plotkin S A. The Global Pertussis Initiative: report from a round table meeting to discuss the epidemiology and detection of pertussis, Paris, France, 11-12 January 2010.

Vaccine 2011; 29 (6): 1115-21.6.- Guthrie J L, Seah C, Brown S, Tang P,

Jamieson F, Drews S J. Use of Bordetella pertussis BP3385 to establish a cutoff value for an IS481-targeted real-time PCR assay. J Clin Microbiol 2008; 46 (11): 3798-9.

7.- Furuya D, Yagihashi A, Endoh T, Uehara N, Fujii N, Chiba S, et al. Simultaneous amplification of Bordetella repeated insertion sequences and toxin promoter region gene by polymerase chain reaction. Immunopharmacol Immunotoxicol 1999; 21 (1): 55-63.


www.sochinf.cl 243


8.- Kosters K, Riffelmann M, Wirsing von Konig C H. Evaluation of a real-time PCR assay for detection of Bordetella pertussis and B. parapertussis in clinical samples. J Med Microbiol 2001; 50 (5): 436-40.

9.- Register K B, Sanden G N. Prevalence and sequence variants of IS481 in Bordetella bronchiseptica: implications for IS481-based detection of Bordetella pertussis. J Clin Microbiol 2006; 44 (12): 4577-83.

10.- Reischl U, Lehn N, Sanden GN, Loeffelholz M J. Real-time PCR assay targeting IS481 of Bordetella pertussis and molecular basis for detecting Bordetella holmesii. J Clin Microbiol 2001; 39 (5): 1963-6.

11.- Guthrie J L, Robertson A V, Tang P, Jamieson F, Drews S J. Novel duplex real-time PCR assay detects Bordetella holmesii in specimens from patients with Pertussis-like symptoms in Ontario, Canada. J Clin Microbiol 2010; 48 (4): 1435-7.

12.- Weyant R S, Hollis D G, Weaver R E, Amin M F, Steigerwalt AG, O’Connor S P, et al. Bordetella holmesii sp. nov., a new gram-negative species associated with septicemia. J Clin Microbiol 1995; 33 (1): 1-7.

13.- Mazengia E, Silva E A, Peppe J A, Timperi R, George H. Recovery of Bordetella holmesii from patients with pertussis-like symptoms: use of pulsed-field gel electrophoresis to characterize circulating strains. J Clin Microbiol 2000; 38 (6): 2330-3.

14.- Tang Y W, Hopkins M K, Kolbert C P, Hartley P A, Severance P , Persing D H. Bordetella holmesii-like organisms associated with septicemia, endocarditis, and respiratory failure. Clin Infect Dis 1998; 26 (2): 389-92.

15.- Yih W K, Silva E A, Ida J, Harrington N, Lett SM, George H. Bordetella holmesii-like organisms isolated from Massachusetts patients with pertussis-like symptoms. Emerg Infect Dis 1999; 5 (3): 441-3.

16.- Miranda C, Porte L, García P. Bordetella holmesii in nasopharyngeal samples from Chilean patients with suspected Bordetella pertussis infection. J Clin Microbiol 2012; 50, 1505; author reply 1506.

17.- Woolfrey B, Moody J. Human infections associated with Bordetella bronchiseptica. Clin Microbiol Rev 1991; 4: 243-255.

18.- Shepard C W, Daneshvar M I, Kaiser R M, Ashford D A, Lonsway D, Patel J B et al. Bordetella holmesii bacteremia: a newly recognized clinical entity among asplenic patients. Clin Infect Dis 2004; 38 (6): 799-804.

19.- Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Informe de coqueluche año 2011. http://www.epi.minsal.cl. Octubre 2011. http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Coqueluche/Tos_Final_2011.pdf.

20.- Rodgers L, Martin S W, Cohn A, Budd J, Marcon M, Terranella A, et al. Epidemiologic and laboratory features of a large outbreak of pertussis-like illnesses associated with co-circulating Bordetella holmesii and Bordetella pertussis - Ohio, 2010-2011. Clin Infect Dis. 2013. Feb; 56 (3): 322-31. doi: 10.1093/cid/cis888. Epub 2012 Oct 19.

21.- Antila M, He Q, de Jong C, Aarts I, Verbakel H, Bruisten S et al. Bordetella holmesii DNA is not detected in nasopharyngeal swabs from Finnish and Dutch patients with suspected pertussis. J Med Microbiol 2006; 55 (Pt 8): 1043-51.

22.- Tatti K M, Sparks K N, Boney K O, Tondella M L. Novel multitarget real-time

PCR assay for rapid detection of Bordetella species in clinical specimens. J Clin Microbiol 2011; 49 (12): 4059-66.

23.- Meade B D, Bollen A. Recommendations for use of the polymerase chain reaction in the diagnosis of Bordetella pertussis infections. J Med Microbiol 1994; 41: 51-5.

24.- Proceedings of the National Microbiology Laboratory Pertussis Workshop. Winnipeg, Manitoba, 7 March, 2006. Canada Communicable Disease Report 2006 (Nov): Vol 32 S4.

25.- Roorda L, Buitenwerf J, Ossewaarde J, Anneke van der Zee. A real-time PCR assay with improved specificity for detection and discrimination of all clinically relevant Bordetella species by the presence and distribution of three insertion sequence elements. BMC Research Notes 2011; 4: 11

26.- Waters V, Jamieson F, Richardson S E, Finkelstein M, Wormsbecker A, Halperin S A. Outbreak of atypical pertussis detected by polymerase chain reaction in immunized preschool-aged children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28 (7): 582-7.

27.- Klement E, Uliel L, Engel I, Hasin T, Yavzori M, Orr N, et al. An outbreak of pertussis among young Israeli soldiers. Epidemiol Infect 2003; 131 (3): 1049-54.

28.- Srugo I, Benilevi D, Madeb R, Shapiro S, Shohat T, Somekh E, et al. Pertussis infection in fully vaccinated children in day-care centers, Israel. Emerg Infect Dis 2000; 6 (5): 526-9.

29.- Wendelboe A, Van Rie A, Salmaso S, Englund J. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S58-61.


244 www.sochinf.cl


Universidad Mayor, Santiago, Chile.

Escuela de Tecnología

Médica (CA, SB).

Clínica Dávila, Santiago, Chile.LaboratorioCentral(RO).

Universidad de Chile, Santiago.Facultad de Medicina,

Instituto de Ciencias Biomédicas

Programa de Microbiología y

Micología(MAF,JA,MF,CVT).

No existen conflictos de interés.

Financiamiento: Fondos internos de

Clínica Dávila, Proyecto Fondecyt de

Iniciación 11110160.


Aceptado: 6 de mayo de 2013

Correspondencia a: CeciliaV.TapiaP.

[email protected]

Distribución de especies y perfil de susceptibilidad de aislados de Candida spp: la importancia de vigilar

también cepas de la comunidad

Claudio Alburquenque, Sebastián Beltrán, Roberto Olivares, Mary A. Falconer, JoséAmaro,MarisolFuentesyCeciliaV.Tapia

Species distribution and susceptibility pattern of Candida spp.: the importance to survey also strains isolated from the community

Background: The most of the surveillance studies has been conducted in hospitalized patients with invasive infections. Recently, new clinical breakpoints (CBPs) have been proposed for antifungal susceptibility testing and epidemiological cutoffs (ECVs). Aim: To evaluate species distribution and susceptibility pattern of Candida spp. obtained from in and outpatients in a period of 6 months. Material and Methods: The isolates (n=223) came from vaginal discharge (51.6%), lower respiratory tract (24.7%), urine (20.2%), wounds (1.8%), blood (0.9%), peritoneal fluid (0.4%) and nails (0.4%). Results: The species distribution was C. albicans 84.8% (n: 189), C. glabrata 7.6% (n: 17), C. tropicalis 2.7% (n: 6), C. parapsilosis 2.2% (n: 5), C. kefyr 0.9% (n: 2) and others 1.8% (C. krusei, C. lusitanie, C. guilliermondii, C. intermedia) (n: 4). The susceptibility dose dependence (SDD) and resistance were 3.2% for fluconazole and 2.2% for voriconazole. The most of SDD and resistant strains were isolated from ambulatory patients. Also, a higher percentage of MICs over the new CBPs and ECVs were found in strains from ambulatory patients and especially in C. glabrata isolates to caspofungin. Conclusion: Taking into consideration that most of the invasive infections are caused by strains from the endogenous microbiota, and that there is a resistant population of Candida spp. in the community, should be important to include in surveillance studies strains isolated from ambulatory patients.

Key words: Candida, susceptibility, resistance, surveillance.Palabras clave: Candida, susceptibilidad, resistencia, vigilancia.

Introducción

Las especies del género Candida son levaduras comensales que colonizan el tracto gastrointestinal y genital, siendo C. albicans la más estudiada1.

Estos microorganismos son oportunistas, ya que en determinadas circunstancias son capaces de proliferar e invadir, transformándose en patógenos. Las especies de Candida dan cuenta de casi 15% de las infecciones adquiridas en el hospital, y más de 72% de las infecciones intrahospitalarias por hongos2 mientras que la candidemia, presenta una mortalidad de hasta 60%3.

En los últimos años, y en relación a la aparición de nuevos fármacos antifúngicos, la epidemiología de las infecciones por Candida ha cambiado, con un aumento de las especies no-albicans en infección fúngica invasora, hecho descrito en estudios nacionales e internacionales4-6. Algunas especies no-albicans tienden a ser más resistentes a los antifúngicos; por ejemplo, C. glabrata, puede pre-sentar resistencia a fluconazol y equinocandinas. Estos cambios en la epidemiología de Candida spp., también

han sido detectados en infecciones superficiales, que no comprometen la vida7,8.

La resistencia in vitro a estos agentes se ha asociado a falla terapéutica y a recurrencia durante el tratamiento, por lo que es importante conocer la susceptibilidad a anti-fúngicos de las levaduras del género Candida y vigilarla4.

Por muchos años, se han utilizado los puntos de corte clínicos para Candida spp. disponibles en el documento M27-A3 del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)9. Recientemente, estos puntos de corte han sido revisados y se han propuesto nuevos puntos de corte clínicos (CBPs) y además, puntos de corte epidemioló-gicos (epidemiological cuttoff values-ECVs), para varias especies de Candida diferentes a familias de antifúngicos (Tabla 1). Estos incluyen azoles (fluconazol, itraconazol y voriconazol)4,10,11 equinocandinas (caspofungina, anidu-lafungina y micafungina)12, y polienos (anfotericina B)13. Los nuevos CBPs, se establecieron de acuerdo a la especie de Candida, pues se observó que había diferencias en los rangos de CIM de acuerdo a la especie. Por otra parte, los ECVs permiten específicamente detectar la emergencia


www.sochinf.cl 245


de resistencia a antifúngicos, ya que detectan cepas no silvestres, es decir, cepas que presentan algún mecanismo de resistencia a los antifúngicos4.

La mayoría de los estudios de vigilancia se ha realizado en pacientes hospitalizados con infecciones fúngicas invasoras7,14-18; sólo algunos trabajos han incluido cepas de localizaciones superficiales y de pacientes ambulatorios en estudios epidemiológicos19,20.

Clínica Dávila es un centro hospitalario de nivel ter-ciario que atiende además a pacientes ambulatorios. En un trabajo previo con cepas de Candida20, se encontró que la mayor cantidad de cepas resistentes y sensibles dosis dependiente (SDD) a fluconazol o fueron aisladas de pacientes ambulatorios, específicamente de flujo vaginal, y que la especie más resistente fue C. glabrata.

El objetivo de este trabajo, fue estudiar la susceptibili-dad de cepas del género de Candida aisladas de pacientes hospitalizados y ambulatorios durante 2011, a cinco antifúngicos, utilizando los puntos de corte del CLSI, los nuevos puntos de corte propuestos y los puntos de corte epidemiológicos.

Materiales y Métodos

Cepas clínicas. Un total de 223 cepas fueron reco-lectadas consecutivamente entre enero y junio de 2011. Se incluyen cepas de pacientes hospitalizados (n = 94) y ambulatorios (n = 129) de Clínica Dávila. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. La información demográfica fue registrada protegiendo la identidad del paciente.

Identificación y pruebas de susceptibilidad anti-fúngica. Los aislados fueron identificados por métodos convencionales como tubo germinal, microcultivo, agar cromogénico (CHROMagar Candida®)21 y API 32C® (Biomerieux, Chile)21. Las pruebas de susceptibilidad an-tifúngica a anfotericina B, fluconazol, voriconazol, caspo-fungina y anidulafungina se realizaron según el documento CLSI M27A39. Brevemente, los fármacos fueron diluidos en agua (hidrofílicas) y en dimetil sulfóxido (hidrofóbicas), obteniendo una solución madre de 5.120 y 1.600 mg/mL, respectivamente. Luego se realizaron diluciones en RPMI 1640 con L-glutamina y tamponado con MOPS (Sigma Aldrich®), para finalmente cargar la micro-placa con 100 µg/mL de las de concentraciones decrecientes de los antifúngicos, para llegar a una concentración final de 64 a 0,125 mg/mL para fluconazol y 16-0,0313 mg/mL para el resto de los antifúngicos. Las levaduras en estudio fueron preparadas en agua destilada estéril a una concentración inicial de 1-5 x 106 ufc/mL posteriormente diluidas 1:50, para finalmente diluirlas en RPMI 1640 con L-glutamina y MOPS (1:20). Posteriormente se agregaron 100 µL del inóculo en las microplacas que contenían las distintas

concentraciones del fármaco. La concentración final de las levaduras en cada pocillo fue de 0,5-2,5 x 103 ufc/mL. Como control de crecimiento se utilizó el solvente más inóculo y como control negativo se usó agua destilada. En cada ensayo se utilizaron las cepas control del C. krusei ATCC 6258, y C. parapsilosis ATCC 22019. Las cepas fueron clasificadas como susceptibles (S), susceptible dosis dependiente (SDD) o resistentes (R), de acuerdo a a los puntos de corte clínicos del CLSI para cada antifúngico. Para algunos fármacos, como las equinocandinas, se utiliza la categoría no susceptible (NS) en lugar de R. Además se aplicaron los nuevos puntos de corte clínicos (CBP) que son especie específicos. Los ECVs se utilizaron para discri-minar cepas silvestres de cepas algún grado de resistencia. La Tabla 1 muestra los puntos de corte del CLSI actuales y los CBP nuevos propuestos por especie y los ECVs.

Análisis estadístico. Se utilizó una estadística descrip-tiva y los datos se analizaron con el programa Graph Pad Prism 5 softwareTM.

Resultados

Las cepas fueron aisladas de flujo vaginal (51,6%), vías respiratorias inferiores (24,7%), orina (20,2%), heridas (1,8%), sangre (0,9%), líquido peritoneal (0,4%) y uñas (0,4%) (Figura 1). En los pacientes hospitalizados, las es-pecies de Candida fueron recuperadas principalmente de la vía aérea (50,5%), incluyendo lavados bronquio-alveolares y aspirado traqueal y muestras de orina (41,1%), mientras que en los pacientes ambulatorios las cepas se aislaron prin-cipalmente de flujo vaginal (87,6%) (Dato no mostrado).

En nuestra institución, la especie más frecuentemente aislada fue C. albicans (84,8%), tanto en pacientes hos-pitalizados como ambulatorios, seguido por C. glabrata (7,6%), C. tropicalis (2,7%), C. parapsilosis (2,2%), C. kefyr (0,9%) y otros como C. guilliermondi, C. krusei, y C. intermedia y C. lusitaniae (1,8%). Una mayor can-tidad de especies no-albicans se encontró en pacientes ambulatorios; siendo C. glabrata la más frecuente en este grupo. Por otro lado, C. tropicalis y C. parapsilosis fueron aisladas de pacientes hospitalizados (Figura 2).

Candida albicans es la especie más frecuente en todos los grupos de etarios, tanto en pacientes ambulatorios como en hospitalizados, mientras que C. glabrata se aisló sólo en pacientes mayores de 15 años (Figuras 3A y B). Por otra parte, C. parapsilosis se aisló sólo en pacientes adultos hospitalizados (Figura 3B).

En pacientes ambulatorios, las especies de Candida, se aislaron principalmente de flujo vaginal en mujeres (Figura 4A). En pacientes hospitalizados Candida spp fueron aisladas del tracto respiratorio inferior (mayor proporción en hombres) y en orina (mayor proporción en mujeres) (Figura 4B).


246 www.sochinf.cl


Tabla 1. Puntos de corte CLSI de acuerdo al estándar M27-A3, nuevos puntos de corte propuestos (CBPs) y valores epidemiológicos de corte (ECVs)

Puntos de corte CLSI, documento M27A-3 (μg/mL)Fluconazol Voriconazol Anfotericina B Caspofungina Anidulafungina

Susceptible ≤ 8 ≤ 1 * ≤ 2 ≤ 2

Susceptible dosis dependiente 16 - 32 2

Resistente ≥ 64 ≥ 4

No-susceptible * > 2 > 2

Puntos de corte propuestos y valores epidemiológicos de corte (μg/mL), según Candida spp. a las 48 h de incubaciónFluconazol Voriconazol Anfotericina B Caspofungina Anidulafungina

Especies CBP ECV CBP ECV CBP ECV CBP ECV CBP ECV

C. albicans 2 0,5 0,125 0,03 * 2 0,25 0,125 0,25 0,125

C. tropicalis 2 2 0,125 0,125 * 2 0,25 0,125 0,25 0,125

C. parapsilosis 2 2 0,125 0,125 * 2 2 1 2 4

C. lusitaniae 2 2 0,06 * 4 0,5 2

C. glabrata 32 32 1 * 2 0,125 0,125 0,125 0,25

C. krusei 128 0,5 1 * 4 0,25 0,25 0,25 0,125

*NohayCBPsestablecidosparaanfotericinaB;sinembargo,algunosautoresproponenquelosaisladosconCIM>1μg/mL,sonconsideradosresistentes14,18.

Figura 1. Distribución de Candida spp aisladas de acuerdo al tipo de muestras en pacientes hospi-talizadosyambulatorios.*Lasmuestrasdelasvíasrespiratoriasincluyenlavadobronquio-alveolar,aspirado bronquial en pacientes hospitalizados. También se incluye esputo en pacientes ambulatorios. **Corresponde a uñas y líquido peritoneal.

Los rangos de susceptibilidad de Candida spp. fueron: < 0,125 - > 64 mg/mL para fluconazol, < 0,0313 - > 16 mg/mL para voriconazol, <0,0313-2 mg/mL para anfotericina B, < 0,0313-2 mg/mL para caspofungina y 0,0313-2 mg/mL para anidulafungina. La Figura 4 muestra, los rangos de susceptibilidad, mediana, CIM90, CIM50 para el total de las cepas (Candida spp.) (Figuras 5A), para C. albicans (Figu-ras 5B y Tabla 2) y para C. glabrata (Figura 5C y Tabla 2).

Por otra parte, se observó que existen cepas de C. albicans con CIMs por sobre los ECVs para todos los antifúngicos, excepto para anfotericina B mientras (Fi-guras 5 B y C, Tabla 2) mientras que sólo se encontraron cepas de C. glabrata con CIMs por sobre los ECVs para

caspofungina (Figuras 5C y Tabla 2).La susceptibilidad dosis dependiente (SDD) y resis-

tencia global fueron de 3,2% para fluconazol y 2,2% para voriconazol. La Tabla 2 muestra que C. albicans presentó 2,1% de resistencia a fluconazol según los puntos de corte originales del CLSI; sin embargo, el porcentaje de cepas con CIMs sobre los nuevos CBPs y ECVs fue de 9,5 y 23,3%, respectivamente. Lo mismo se observó con vorico-nazol, donde la resistencia fue de 1,6% y el porcentaje de cepas con CIM sobre los nuevos CBP y ECV fue de 11,6% para ambos. Aunque no se encontraron cepas resistentes para caspofungina según los puntos de corte disponibles actualmente, se encontró un gran porcentaje de cepas de C. albicans con CIM sobre los nuevos CBPs y ECVs, 50,8 y 83,1%, respectivamente. Un discreto porcentaje de cepas con CIMs sobre los CBPs y ECVs se encontró para anidulafungina (1,6 y 2,6%, respectivamente). Todos los aislados de C. glabrata en este estudio fueron susceptibles de acuerdo a los puntos de corte actuales del CLSI y no se encontraron cepas con CIMs sobre los CBPs y ECVs para todos los antifúngicos estudiados, exceptuando para caspofungina (70,6 y 82,4%, respectivamente).

Se observó un mayor porcentaje de C. albicans SDD y resistentes a fluconazol en cepas de pacientes ambu-latorios que aquellas de pacientes hospitalizados (4,5 versus 1,3%, respectivamente). Lo mismo sucedió para voriconazol (2,7 versus 0%). Es importante señalar que en pacientes ambulatorios, se encontró un mayor porcentaje de C. glabrata sobre los nuevos CBPs y ECVs (72,7 y 81,8%, respectivamente) en comparación con los aislados de pacientes hospitalizados (66,7 y 45,5%) (Tabla 2).


51,57% Flujo vaginal

24,66% Muestra respiratoria*

20,18% Orina

1,79% Herida

0,90% Sangre

0,90% Otros**

n = 223 aislados

www.sochinf.cl 247


Figura 2. (A) Distribución general de los aislados según las especies de Candida en pa-cientes hospitalizados (n= 94) y ambulatorios (n = 129). (B) Detalle de la distribución de las especies de Candida no-albicans.

Figura 3. Aislados de Candida spp. según la edad del paciente (A) Pacientes ambulatorios (n = 129). (B) Pacientes hos-pitalizados (n = 94). *Cor-*Cor-responde a C. guillermondi, C. intermedia, C. krusei, C. lusitaniae.

Figura 4. Aislados de Candida spp. según el sexo del paciente (A) Pacientes ambulatorios. (B) Pacientes hospitalizados. *Las muestras respiratoriasincluyen lavado bronquio-alveolar, aspirado bronquial en pacientes hospitalizados. **Corresponde a uñas y líquido peritoneal.


248 www.sochinf.cl


Figura 5. Distribución media-nas, CIM50 y CIM90 de las sus-ceptibilidades de (A) Candida spp. (B) C. albicans y (C) C. glabrata para los cinco antifún-gicos testeados. El triángulo invertido (∇) muestra el punto decorteepidemiológico(ECV).

Discusión

Las infecciones por hongos han aumentado en número y en diversidad en los últimos años, principalmente debido al aumento de los pacientes con riesgo de infecciones invasoras22. También se ha descrito un aumento en la resistencia a agentes antifúngicos especialmente en cepas de Candida no-albicans, como C. glabrata4,23-25.

En un estudio previo, los autores publicaron datos sobre Candida spp. aislados, tanto de pacientes hospitali-zados como ambulatorios de Clínica Dávila, proviniendo las cepas más resistentes a fluconazol, de pacientes ambulatorios (flujos vaginales y orinas)20. En el presente estudio se obtuvo resultados similares para fluconazol con un porcentaje mayor de cepas resistentes aisladas de pacientes ambulatorios. Adicionalmente se encontró un


www.sochinf.cl 249

Artículo OriginalMicrobiologíaTa

bla

2. P

rop

orc

ión

de

aisl

ado

s co

n C

IMs

sob

re lo

s ac

tual

es (

CLS

I) y

los

pu

nto

s d

e co

rte

nu

evo

s p

rop

ues

tos

(CB

Ps)

y lo

s va

lore

s d

e co

rte

epid

emio

lóg

ico

s (E

CV

s)

Fl

uco

naz

ol

Vo

rico

naz

ol

An

fote

rici

na

BC

asp

ofu

ng

ina

An

idu

lafu

ng

ina

CLS

I So

bre

Sob

reC

LSI

Sob

reSo

bre

CLS

ISo

bre

Sob

reC

LSI

Sob

reSo

bre

CLS

ISo

bre

Sob

ren

SDD

RC

BP

ECV

SDD

RC

BP

ECV

NS

CB

PEC

VN

SC

BP

ECV

NS

CB

PEC

V

Tod

os

C. a

lbic

ans

2 (1

,1%

)4

(2,1

%)

18

(9,5

%)

44

(23,

3%)

1 (0

,5%

)3

(1,6

%)

22

(11,

6%)

22

(11,

6%)

00

00

96

(50,

8%)

157

(83,

1%)

03

(1,6

%)

5 (2

,6%

)18

9

C. g

labr

ata

00

00

00

*0

00

00

12

(70,

6%)

14

(82,

4%)

00

017

C. p

arap

silos

is0

00

00

00

00

00

00

1 (2

0%)

00

05

Ho

spit

aliz

ado

s

C. a

lbic

ans

01

(1,3

%)

8 (1

0,3%

)21

(2

6,9%

)0

010

(1

2,8%

)10

(1

2,8%

)0

00

041

(5

2,5%

)67

(8

5,9%

)0

00

78

C. g

labr

ata

00

00

00

*0

00

00

4 (6

6,7%

)5

(45,

5%)

00

06

C. p

arap

silos

is0

00

00

00

00

00

00

1 (2

0%)

00

05

Am

bu

lato

rio

s

C. a

lbic

ans

2 (1

,8%

)3

(2,7

%)

10

(9,9

%)

23

(20,

7%)

03

(2,7

%)

12

(10,

8%)

12

(10,

8%)

00

00

55

(49,

5%)

90

(81,

0%)

03

(2,7

%)

5 (4

,5%

)11

1

C. g

labr

ata

00

00

00

*0

00

00

8 (7

2,7%

)9

(81,

8%)

00

011

C. p

arap

silos

is0

00

00

0*

00

00

00

00

00

0

SDD

: sus

cept

ible

dos

is d

epen

dien

te, R

: res

iste

nte,

NS:

no

susc

eptib

le. *

no h

ay p

unto

s de

cor

te n

uevo

s pr

opue

stos

.

porcentaje más alto de cepas de C. glabrata sobre los nuevos CBPs y ECVs para equinocandinas, especialmente caspofun-gina, aisladas de pacientes ambulatorios (Tabla 2).

Al igual que en el estudio previo, C. albicans continúa siendo la especie más frecuentemente aislada en Clínica Dávila (78,9% en 2007 y 84,8% en 2011), mientras que en otros estudios se ha descrito un aumento de las especies no-albicans3,26,27.

En este estudio, las cepas de C. glabrata fueron recuperadas sólo de adultos y aisladas principalmente de flujo vaginal y orina. En un trabajo chileno de Silva y cols., se demostró una relación clonal entre Candida spp. aisladas de flujo vaginal e infección urinaria, en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. La colonización vaginal con cepas con algún grado de resistencia, pudiera tener importancia en pacientes de sexo femenino que desarrollan infección urinaria por Candida spp.28.

Durante 2011, en Clínica Dávila, sólo se aislaron cepas de C. parapsilosis de pacientes adultos, lo cual contrasta con series previas, en que esta especie fue aislada principalmente de pacientes pediátricos6,18,20. Esta diferencia podría explicarse por los cambios epidemiológicos relacionados al mayor uso de equinocandinas; se ha descrito que C. parapsilosis presenta CIMs más altas a estos antifúngicos29.

Al analizar las CIMs, utilizando la los puntos de corte del CLSI y los nuevos CBPs y ECVs, se observó que la mayoría de las cepas fueron sensibles de acuerdo al CLSI, pero un porcen-taje más alto de cepas presentó CIMs sobre los nuevos CBPs, y los ECVs, principalmente en C. albicans frente a los azoles y caspogungina. Existe un bajo porcentaje de cepas sobre los nuevos ECPs y ECVs para anidulafungina, lo cual puede tener relación con que este antifúngico ha sido sólo recientemente incorporado en el mercado chileno30. Hasta 2012, los nuevos puntos de corte clínicos propuestos no habían sido incorporados al estándar CLSI y este es el primer trabajo que evalúa los resultados de la susceptibilidad de las cepas de Candida con los nuevos CBPs. Este cambio en los puntos de corte es relevante, considerando que podría implicar la detección de un mayor número de cepas con algún grado de resistencia. Al aplicar los ECVs, se encontró un porcentaje importante de cepas no silvestres, es decir, que podrían tener algún mecanismo de re-sistencia4. Basándose en este hallazgo, parece necesario estudiar los mecanismos de resistencia probables de las cepas aisladas de la comunidad. Se han descrito la sobreexpresión de bombas de eflujo y mutaciones del gen ERG11 en especies de Candida resistentes a triazoles4,10, mientras que mutaciones en el gen FKS han sido implicadas en resistencia a equinocandinas CIM4,31.

Los resultados de este estudio muestran que en la comunidad se encuentran cepas no silvestres de Candida spp. Esto puede estar relacionado al uso poco controlado de antifúngicos para tratar las candidiasis vulvo-vaginales en la comunidad32.

Dado que la mayoría de las infecciones invasoras son causa-das por cepas de la microbiota endógena, debiera considerarse la inclusión de Candida spp. aisladas de pacientes ambulatorios en los estudios de vigilancia, especialmente en los centros de salud que atienden a este tipo de pacientes.


250 www.sochinf.cl


Referencias bibliográficas1.- Jouault T, Sarazin A, Martínez-Esparza M,

Fradin C, Sendid B, Poulain D. Host responses to a versatile commensal: PAMPs and PRRs interplay leading to tolerance or infection by Candida albicans. Cell Microbiol 2009; 11 (7): 1007-15.

2.- Dismukes W E P P, Sobel J D. Clinical Mycology. 2003, 198 Madison Aveneu, New York, New York 10016: Oxford University press.

3.- Das I, Nightingale P, Patel M, Jumaa P. Epidemiology, clinical characteristics, and outcome of candidemia: experience in a tertiary referral center in the UK. Int J Infect Dis 2011; 15(11): e759-63.

4.- Pfaller M A. Antifungal drug resistance: mechanisms, epidemiology, and consequences for treatment. Am J Med 2012; 125(1 Suppl): S3-13.

5.- Alvarado D, Díaz M C, Silva V. Identification and antifungal susceptibility of Candida spp isolated from invasive mycoses. Influence of growth inhibition percentage to determine minimal inhibitory concentration. Rev Med Chile 2002; 130 (4): 416-23.

6.- Silva V, Díaz M C, Febre N. Invasive fungal infections in Chile: a multicenter study of fungal prevalence and susceptibility during a 1-year period. Med Mycol. 2004; 42 (4): 333-9.

7.- Hajjeh R A, Sofair A N, Harrison L H, Lyon G M, Arthington-Skaggs BA, Mirza SA, et al. Incidence of bloodstream infections due to Candida species and in vitro susceptibilities of isolates collected from 1998 to 2000 in a population-based active surveillance program. J Clin Microbiol 2004; 42 (4): 1519-27.

8.- Kao A S, Brandt M E, Pruitt W R, Conn L A, Perkins B A, Stephens DS, et al. The epidemiology of candidemia in two United

Agradecimientos. A la Dra. Paula Daza por gestionar los fondos para realizar este trabajo.

Resumen

Introducción: Los estudios de vigilancia de Candida spp. en general, no incluyen cepas de la comunidad. Recien-temente, se han propuesto nuevos puntos de corte clínicos (CBPs) para interpretar la susceptibilidad y puntos de corte epidemiológicos (ECVs), para detectar cepas silvestres o con algún tipo de resistencia. Objetivo: Analizar la distribu-ción y perfil de susceptibilidad Candida spp. de pacientes hospitalizados y ambulatorios durante seis meses. Material y Métodos: Las cepas (n: 223) provenían desde flujo vaginal (51,6%), tracto respiratorio bajo (24,7%), orina (20,2%),

heridas (1,8%), sangre (0,9%), líquido peritoneal (0,4%) y uñas (0,4%). Resultados: La distribución de especies fue C. albicans 84,8% (n: 189), C. glabrata 7,6% (n: 17), C. tropicalis 2,7% (n: 6), C. parapsilosis 2,2% (n: 5), C. kefyr 0,9% (n: 2) y otras 1,8% (C. krusei, C. lusitanie, C. guilliermondii, C. intermedia) (n: 4). La susceptibilidad dosis dependiente (SDD) y resistencia fueron de 3,2% para fluconazol y 2,2% para voriconazol. La mayoría de las ce-pas SDD resistentes y fueron ambulatorias. Además, en este grupo, se encontró un alto porcentaje de cepas con CIMs sobre los nuevos CPBs y ECVs, especialmente en aislados C. glabrata para caspofungina. Conclusión: Dado que la mayoría de las infecciones invasoras son causadas por cepas endógenas, y que hay cepas con algún grado de resistencia en la comunidad, estas últimas debieran vigilarse.

States cities: results of a population-based active surveillance. Clin Infect Dis 1999; 29 (5): 1164-70.

9.- Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved standard M27-A3. 2008.

10.- Pfaller M A. Andes D, Diekema D J, Espinel-Ingroff A, Sheehan D; CLSI Subcommittee for Antifungal Susceptibility Testing. Wild-type MIC distributions, epidemiological cutoff values and species-specific clinical breakpoints for fluconazole and Candida: time for harmonization of CLSI and EUCAST broth microdilution methods. Drug Resist Updat 2010; 13 (6): 180-95.

11.- Pfaller M A, Andes D, Arendrup M C, Diekema D J, Espinel-Ingroff A, Alexander B D, et al. Clinical breakpoints for voriconazole and Candida spp. revisited: review of microbiologic, molecular, pharmacodynamic, and clinical data as they pertain to the development of species-specific interpretive criteria. Diagn Microbiol Infect Dis 2011; 70 (3): 330-43.

12.- Pfaller M A, Diekema D J, Andes D, Arendrup M C, Brown S D, Lockhart S R, et al. Clinical breakpoints for the echinocandins and Candida revisited: integration of molecular, clinical, and microbiological data to arrive at species-specific interpretive criteria. Drug Resist Updat 2011; 14 (3): 164-76.

13.- Pfaller M A, Espinel-Ingroff A, Canton E, Castanheira M, Cuenca-Estrella M, Diekema D J, Fothergill A, et al. Wild-type MIC distributions and epidemiological cutoff values for amphotericin b, flucytosine, and itraconazole and Candida spp. as determined by CLSI broth microdilution. J Clin Microbiol 2012; 50 (6): 2040-6. doi: 10.1128/JCM.00248-12.

14.- Messer S A., Jones R N, Fritsche T R.

International surveillance of Candida spp. and Aspergillus spp.: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2003). J Clin Microbiol 2006; 44 (5): 1782-7.

15.- Pfaller M A, Jones R N, Doern G V, Sader H S, Hollis R J, Messer S A. International surveillance of bloodstream infections due to Candida species: frequency of occurrence and antifungal susceptibilities of isolates collected in 1997 in the United States, Canada, and South America for the SENTRY Program. The SENTRY Participant Group. J Clin Microbiol 1998; 36 (7): 1886-9.

16.- Silva V D M, Febré N, red de diagnóstico en micología médica. Surveillance of antifungal drugs resistance in yeasts. Rev Chilena Infectol. 2002; 19 (Supl. 2): S149-156.

17.- Colombo A L, Nucci M, Park B J, Nouér S A, Arthington-Skaggs B, da Matta DA, et al. Epidemiology of candidemia in Brazil: a nationwide sentinel surveillance of candidemia in eleven medical centers. J Clin Microbiol. 2006; 44 (8): 2816-23.

18.- Cordoba S V W, Bosco-Borgeat M E, Taverna C, Szusz W, Murisego O, Isla G, Davel G and the Red Nacional de Laboratorios de Micología, Argentina. Species distribution and susceptibility profile of yeasts isolated from blood cultures: results of a multicenter active laboratory-based surveillance study in Argentina. Rev Argent Microbiol 2011; 43: 176-85.

19.- Pfaller M A, Diekema D J, Gibbs D L, Newell V A, Ellis D, Tullio V, et al. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997 to 2007: a 10.5-year analysis of susceptibilities of Candida species to fluconazole and voriconazole as determined by CLSI standardized disk diffusion. J Clin Microbiol 2010; 48 (4): 1366-77.

20.- Alburquerque C, Hermosilla G, Tapia C.


www.sochinf.cl 251


Species distribution and fluconazole susceptibility of yeasts of genus Candida isolated from hospitalized and ambulatory patients. Rev Chilena Infectol 2009; 26 (5): 435-9.

21.- Ramani R, Gromadzki S, Pincus D H, Salkin I F, Chaturvedi V. Efficacy of API 20C and ID 32C systems for identification of common and rare clinical yeast isolates. J Clin Microbiol 1998; 36 (11): 3396-8.

22.- Lass-Florl C, Perkhofer S, Mayr A. In vitro susceptibility testing in fungi: a global perspective on a variety of methods. Mycoses 2010; 53 (1): 1-11.

23.- Alexander B D, Johnson M D, Pfeiffer C D, Jiménez-Ortigosa C, Catania J, Booker R, et al. Increasing echinocandin resistance in Candida glabrata: clinical failure correlates with presence of fks mutations and elevated minimum inhibitory concentrations. Clin Infect Dis. 2013; Clin Infect Dis. 2013 Apr 2. [Epub ahead of print]

24.- Samaranayake Y H, Cheung B P, Wang Y,

Yau J Y, Yeung K W, Samaranayake L P. Fluconazole resistance in Candida glabrata is associated with increased bud formation and metallothionein production. J Med Microbiol 2013; 62 (Pt 2): 303-18.

25.- Pfaller M A, Castanheira M, Lockhart S R, Ahlquist A M, Messer S A, Jones R N. Frequency of decreased susceptibility and resistance to echinocandins among fluconazole-resistant bloodstream isolates of Candida glabrata. J Clin Microbiol. 2012; 50 (4): 1199-203.

26.- Pfaller M A, Messer S A, Moet G J, Jones R N, Castanheira M. Candida bloodstream infections: comparison of species distribution and resistance to echinocandin and azole antifungal agents in Intensive Care Unit (ICU) and non-ICU settings in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2008-2009). Int J Antimicrob Agents 2011; 38 (1): 65-9.

27.- Sampaio Camargo T Z, Marra A R, Silva C V, Cardoso M F, Martino M D, Camargo L F, et al. Secular trends of candidemia in a tertiary care

hospital. Am J Infect Control 2010; 38 (7): 546-51.

28.- Silva V, Hermosilla G, Abarca C. Nosocomial candiduria in women undergoing urinary catheterization. Clonal relationship between strains isolated from vaginal tract and urine. Med Mycol 2007; 45(7): 645-51.

29.- Tapia P C. An update on antifungal susceptibility testing. Rev Chilena Infectol. 2009; 26 (2): 144-50.

30.- Alburquenque O C, Silva A V, Fuentes G M, Tapia C C, Silva V V. In vitro andulafungin susceptibility of 100 of Candida strains obtained previously to the introduction of this echinocandin in Chile. Rev Chilena Infectol. 2011; 28 (5): 399-403.

31.- Ben-Ami R, Kontoyiannis D P. Resistance to echinocandins comes at a cost: the impact of FKS1 hotspot mutations on Candida albicans fitness and virulence. Virulence 2012; 3 (1): 95-7.

32.- Sobel J D. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007; 369 (9577): 1961-71.


252 www.sochinf.cl

Artículo Original Zoonosis

Universidad Católica de Temuco, Temuco, Chile.

Financiamiento: Proyecto FONIS

SA10I20029.

Conflictos de interés: no hay.



Correspondencia a: Christian Tuemmers Apablaza

E-mail: [email protected]

Prevalencia de leptospirosis en perros vagos capturados en la ciudad de Temuco, 2011

ChristianTuemmers,CarlosLüders,ClaudioRojas,MichelSerri,RodrigoEspinozayCarolinaCastillo

Prevalence of leptospirosis in vague dogs captured in Temuco city, 2011Background: Leptospirosis, a bacterial disease of worldwide distribution, affects various animals and is consi-

dered a zoonosis. It can be transmitted directly or indirectly, mainly through contact with the carrier´s urine and entering the body through mucous membranes or skin. In the city of Temuco, there are no epidemiological studies of canine leptospirosis and the country data are scarce. Objective: To determine the prevalence of leptospirosis in stray dogs of the city of Temuco. Material and Methods: In a cross- sectional study, 400 dogs admitted to Temuco Kennel during the year 2011 were sampled. Blood samples were analyzed using a modified commercial ELISA kit. Results: The prevalence of leptospirosis was 21.3%. Positive cases were concentrated in dogs 5 to 8 years of age, independent of gender. Discussion: The high prevalence found demonstrates the need for further studies to better understand the epidemiology of the disease and to establish prevention and control measures.

Key words: Leptospirosis, zoonosis, stray dog, Weil disease.Palabras clave: Leptospirosis, zoonosis, perro vago, enfermedad de Weil.

Introducción

La leptospirosis es una enfermedad de distribución mundial y merece especial mención dentro de las zoonosis1-5, siendo reconocida prácticamente en

cualquier sitio donde exista convivencia con animales6. Fue descrita por primera vez en el hombre en 18867,8 y en caninos en el año 18999. Esta patología es causada por bacterias patógenas del género Leptospira2 y, si no es tratada oportunamente, puede llegar a ser mortal10. A pesar de esto, es considerada una enfermedad de baja mortalidad, pero de alta morbilidad11.

Afecta a diversos mamíferos como bovinos, equinos, caninos, roedores y humanos, entre otros12. Los animales son considerados hospederos de mantenimiento de la enfermedad13 y los distintos serovares tienen predilección por algunas especies8,12, entre los que podemos nombrar: L. canicola asociada al perro, L. hardjo para bovinos, L. pomona para bovinos y cerdos, L. bratislava para los cerdos5,13 y L. icterohaemorrhagiae a roedores y perros, siendo ésta la que produce con mayor frecuencia infección grave en humanos12.

La leptospirosis se puede transmitir directa o indirec-tamente, entre animales, o de los animales a las personas. La forma directa se produce al entrar en contacto con sangre, tejidos u órganos de animales infectados14, mien-tras que la forma indirecta es la más frecuente, donde el agua juega un papel primordial1, ya que las leptospiras provenientes de terrenos o agua contaminada con orina de animales enfermos ingresan al organismo a través de la mucosa oral, conjuntival, nasal o genital; así mismo,

a través de la piel con laceraciones o reblandecida por la humedad15,16. Las tasas de transmisión son muy elevadas ya que sólo 10 microorganismos son necesarios para causar la enfermedad9.

Esta afección es considerada una zoonosis de riesgo profesional, siendo los más afectados los médicos vete-rinarios, agricultores y empleados de mataderos17. Pese a esto, actualmente existe una disminución del contagio de leptospirosis por riesgo ocupacional y ha aumentado el riesgo recreacional, especialmente asociado al turismo aventura, donde un gran número de veraneantes se bañan en aguas estancadas en la época estival8.

Esta enfermedad constituye un importante problema emergente en la Salud Pública18, debido a la incidencia cada vez mayor, tanto en países en vías de desarrollo como en los países desarrollados19; es más común en áreas tro-picales y subtropicales con altos índices de precipitación2.

En cuanto al agente etiológico, Leptospira sp es muy sensible a la desecación, a la exposición directa a los rayos solares7 y a los cambios de pH (vive en pH entre 6 y 8), pero sobrevive hasta tres meses en suelos húmedos, aumentando este tiempo en aguas estancadas7,20. Por esto, la tasa de incidencia de la leptospirosis se incrementa en épocas lluviosas en regiones de clima cálido13.

La incidencia anual estimada en el ser humano varía de 0,1 a 1 caso por 100.000 individuos en zonas templadas, de 10-100 casos por 100.000 individuos en climas húme-dos tropicales y cuando se producen brotes o epidemias la incidencia puede alcanzar más de 100 casos por 100.000 individuos2.

Los focos más importantes de la enfermedad se en-


www.sochinf.cl 253

Artículo OriginalZoonosis

cuentran en el Caribe, América Latina, India, sur este de Asia, Oceanía e incluso en la Unión Europea o Japón21,22.

Diversos autores señalan que el cambio climático favorecerá el aumento en la incidencia mundial de leptospirosis23, ya que provocará situaciones climáticas extremas como inundaciones, cuando el área de la salud y sus recursos serán limitados si no se toman los recaudos sanitarios con la debida anticipación24.

En Chile, la leptospirosis está presente y su incidencia se conoce a partir del año 2000, cuando fue incorporada como enfermedad de notificación obligatoria a través del diagnóstico de laboratorio25, descrito en el reglamento Nº 712 (actual DS 158), emanado por el MINSAL, bajo la responsabilidad del Instituto de Salud Pública. Sin embargo, no se han realizado estudios sistemáticos que den a conocer la situación real que afecta a la población humana a lo largo del territorio nacional. A diferencia de estudios en animales, donde sí se han pesquisado, principalmente en el sur del país26, éstos no son suficien-tes para demostrar el estatus zoosanitario en cuanto a la prevalencia de leptospirosis.

Existen estudios relevantes sobre prevalencia de lep-tospirosis humana en Chile, como el realizado por Perret y cols.25, quienes detectaron 3,3% de casos positivos a leptospirosis en una población de riesgo en la Región Metropolitana. Por otro lado, Arias y cols.27, analizaron un brote epidémico de leptospirosis acaecido en niños de Linares, en el que de 182 niños expuestos, 90 fueron positivos a leptospirosis. Riedemann y Zamora28, realiza-ron un importante estudio en 239 campesinos del sur de Chile, expresando una positividad de 19,6%.

La prevalencia de leptospirosis animal ha sido ma-yormente estudiada, especialmente, en algunas regiones sureñas de Chile8. Silva y Riedemann18, en la ciudad de Valdivia, obtuvieron una prevalencia de 14,8%. Por otra parte, Lobos29 detectó una positividad de 30% en perros vagos de la ciudad de Chillán. Sothers30, obtuvo 31,05% de prevalencia en perros de distintas zonas de la ciudad de Chillán, mientras que García31 encontró 38,3% de positividad en perros atendidos en la Clínica Veterinaria de la Universidad de Concepción, en Chillán. Por otro lado, el estudio realizado por Zamora, Kruze y Riedemann32, entregó cifras de prevalencia de leptospirosis de 41,9% en zonas rurales del sur de Chile.

Por lo anteriormente mencionado se fijó como objetivo: determinar la prevalencia de leptospirosis en perros vagos capturados durante el año 2011 en la ciudad de Temuco e ingresados al Canil Temuco.

Material y Métodos

Este estudio contó con el auspicio y colaboración entre la SEREMI de Salud Araucanía Sur, Municipalidad de Temuco y Universidad Católica de Temuco.

Este proyecto correspondió a un estudio de carácter cuantitativo y de corte transversal y se desarrolló en un período de 18 meses, procurando muestras de perros vagos de la ciudad de Temuco ingresados al Canil Temuco, durante el año 2011. Éste se realizó por un método no pro-babilístico intencionado y se seleccionaron los animales que cumplían los criterios de haber sido ingresados como máximo durante las 48 h previas a la toma de muestra y ser considerados vagos. Estos perros, capturados por personal de la Municipalidad de Temuco, deambulaban libremente por las calles de la ciudad, plazas, campamentos y el vertedero municipal, sin ningún tipo de restricción. Ade-más se encontraban en estrecho contacto con otros canes vagos y posiblemente también con animales domésticos de hábitos callejeros.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se empleó la fórmula sugerida por Thrusfield (1995)33.

n = 1,962 Pexp (1-Pexp) / d2

La prevalencia estimada fue fijada en 50%, ya que se desconoce la prevalencia de la zoonosis, estableciendo un IC de 95% y obteniéndose un tamaño de muestra de 384 perros. Sin embargo, el número de perros vagos establecido fue de 400, a los efectos de salvaguardar las posibles exclusiones según los criterios fijados.

El procedimiento de toma de muestras e identificación de agentes infecciosos se realizó bajo normas de biosegu-ridad, manteniendo la higiene adecuada y resguardando la integridad física, con la utilización de bozales y/o tranquilizantes en los caninos, en caso que fuese necesario.

Las muestras fueron obtenidas mediante punción de la vena cefálica, quedando como segunda opción la vena safena. Una vez extraídas las muestras fueron deposita-das en un tubo Vacutainer estéril sin anticoagulante, se rotularon con el número de identificación del canino y se trasladaron refrigeradas al laboratorio, para luego de su coagulación ser centrifugadas durante 5 min a 3.500 rpm. Los sueros obtenidos se congelaron a -20°C hasta el momento de su análisis.

Para el análisis diagnóstico se utilizó el kit comercial serológico: ImmunoComb Canine Leptospira Antibody Test Kit®. Esta prueba corresponde a una modificación del método ELISA (inmunoensayo enzimático) y detecta los títulos de anticuerpos presentes en el suero o la sangre entera, obteniéndose resultados en 20 min. Contiene una mezcla de serovares de L. interrogans: L. icterohaemo-rrhagiae, L. canicola, L. pomona y L. grippotyphosa. El kit diagnóstico no identifica los serovares que afectan al animal; sin embargo, permite conocer el grado de positi-vidad de la reacción, que puede ser baja, moderada o alta, identificándose en niveles de S0 a S6, respectivamente. Estos resultados son comparables con la prueba de MAT (microaglutinación en tubo), es decir, muestras con resul-tados entre S1 y S2 son positivamente bajos, y equivalen


254 www.sochinf.cl


a títulos de 1:100 o 1:200 en la MAT, mientras que S3 indica positividad moderada, equivalente a 1:400 títulos en la MAT y finalmente resultados iguales o superior a S4 son altos, sobre 1:400 títulos34.

El análisis estadístico de los resultados se realizó me-diante el programa estadístico SPSS, aplicando estadística descriptiva y c2 para establecer si los animales positivos presentaban independencia de la edad y el sexo, a un nivel de significación de 5%.

Resultados

De la población estudiada, 172 perros fueron machos y 228 fueron hembras, representando 43 y 57% de la población, respectivamente. El rango de edad de los animales estudiados fue de 2 meses a 12 años con una mediana de 3 años.

De 400 animales evaluados, 85 resultaron positivos, calculándose la prevalencia de leptospirosis en 21,3% (Tabla 1, Figura 1).

Del total de machos estudiados, 21,5% (n: 37) resul-taron positivos, mientras que 21,2% (n: 48) del total de hembras, presentaron leptospirosis, no encontrándose diferencias significativas entre ambos, P > 0,05 (Tabla 2, Figura 2).

Respecto a la edad, se observaron diferencias donde la mayor seropositividad se presentó en animales de entre 5 y 8 años de edad, con 24,07%, mientras la menor positividad se observó en cachorros (menores a 1 año) con 20,4% (Tabla 3, Figura 3).

Tabla 3. Muestras caninas clasificadas por grupo etario, año 2011

Edad (años) Diagnóstico Total(+) (-)

0 - 1 (Cachorros) 10 (20,41) 39 (79,5) 49

1a5 (Jóvenes) 55 (20,68) 211 (79,3) 266

5 a 8 (Adultos) 13 (24,07) 41 (75,9) 54

>8 (Viejos) 7 (22,58) 24 (77,4) 31

Total 85 (21,25) 315 (78,7) 400

Tabla 1. Seroprevalencia de leptospirosis en perros vagos de Temuco, año 2011

Frecuencia % % acumulado

Válidos Negativo 315 78,7 78,7

Positivo 85 21,3 100

Total 400 100

Tabla 2. Muestras caninas clasificadas por sexo, año 2011

Frecuencia positivos

Frecuencia negativos

Frecuencia total

% positivos por sexo

Válidos Machos 37 135 172 21,5

Hembras 48 180 228 21,1

Total 85 315 400

Figura 3. Muestras caninas positivas y negativas clasifi-cadas por grupo etario, año 2011.

Figura 1. Distribución por-centual de caninos positivos y negativos a leptospirosis, año 2011.

Figura 2. Muestras caninas positivas y negativas clasifica-das por sexo, año 2011.


www.sochinf.cl 255


Discusión

Para el diagnóstico de la leptospirosis es necesario utilizar métodos sencillos y rápidos de ejecución siendo las técnicas serológicas las de mayor precisión y eficacia para estas investigaciones35. El método diagnóstico utili-zado en este estudio fue el kit comercial ImmunoComb Canine Leptospira Antibody Test Kit®, que corresponde a un test de ELISA modificado, con un alto índice de sensibilidad (98%) y especificidad (97%). Esta prueba resultó ser eficaz en simplicidad y rapidez en el análisis de leptospirosis, comparada con la MAT (test de aglutinación microscópica), prueba de referencia y comúnmente utili-zada para el diagnóstico de esta patología36, presentando una sensibilidad de 90% y especificidad de 100%18,37. El método diagnóstico utilizado puede provocar diferencias entre investigaciones de un mismo tipo18.

En el presente estudio se obtuvo 21,3% de prevalencia de leptospirosis en perros vagos de la ciudad de Temuco, presentándose la enfermedad principalmente en perros adultos (24,07%), coincidiendo con lo informado por la Sociedad Chilena de Infectología Veterinaria (Sochivet) y el Comité de Infecciones Emergentes de la Sociedad Chilena de Infectología38. Por otro lado, Tilley, Smith y MacMurray39, indican que la enfermedad afecta a perros de cualquier edad y que la incidencia es mayor en caninos machos, contrario a los resultados obtenidos en este estudio.

Los perros, por su capacidad de diseminación de agentes patógenos, tienen gran relevancia en el ciclo de la enfermedad según lo describen distintos autores40,41, siendo la calle el factor de riesgo más importante para los caninos. Se ha demostrado que los canes orinan, beben y comen generalmente en los mismos lugares, constituyendo un ambiente notablemente favorable para la transmisión de la leptospirosis; sumando a esto la pre-sencia de roedores como gran reservorio del patógeno42, lo que puede explicar la alta prevalencia de leptospirosis obtenida en el estudio.

Si se compara la prevalencia obtenida en la ciudad de Temuco, con otros trabajos realizados en Chile, las diferencias son variables. Lobos29, entrega cifras de 30% de prevalencia en un estudio realizado en 100 perros vagos de la ciudad de Chillán. García31, determinó una preva-lencia de 38,3% de leptospirosis en perros urbanos de la ciudad de Chillán. Pineda, López y García43, detectaron una positividad de 38,3% para leptospirosis en perros escogidos al azar de la casuística del Hospital Veterinario de la Universidad de Concepción, sede Chillán. Sothers30, comprobó que la prevalencia de leptospirosis en perros callejeros escogidos al azar en la ciudad de Chillán fue de 31,05%. Por otra parte, en Valdivia se determinó una prevalencia de 14,8%18 en 400 perros atendidos en clínicas veterinarias de la ciudad. Muy diferente fue la

prevalencia de leptospirosis obtenida en el sector rural de la misma provincia el año 1966, donde 52,5% de los perros evaluados fueron positivos44.

La misma variabilidad de resultados existe con estudios realizados en el extranjero, como el de Rivera y cols.45, quienes encontraron 38,5% de prevalencia en perros callejeros del norte de Ciudad de México. Por otro lado, Rosas46, realizó un estudio en dos albergues caninos, uno en Veracruz y otro en Boca del Río, ob-teniendo una prevalencia de 4,3% en ambos albergues. La prevalencia obtenida en perros vagos de Temuco es considerablemente mayor, comparada con los resultados obtenidos en Veracruz y Boca del Río, pero menor en comparación con Ciudad de México. Por otra parte, en una investigación en Colombia, donde se analizaron 900 caninos (con dueño y sin vacunar) de tres municipios de Tolima: Lérida, Mariquita y Piedras se estableció una prevalencia de leptospirosis de 20,2% y se determinó que existe diferencia estadísticamente significativa en relación al sexo de los animales positivos47, lo que difiere con los resultados obtenidos en el presente estudio, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre machos y hembras.

Los resultados demuestran que las prevalencias son variables, debido a las distintas realidades y factores asociados a la persistencia de esta zoonosis en el ambien-te, lo cual dificulta la extrapolación entre los distintos lugares geográficos que se han estudiado, obligando a realizar estudios individuales en cada continente, país, región o zona48.

Se concluye que la leptospirosis es una zoonosis a considerar y que requiere de un mayor manejo del medio ambiente, control de reservorios y manejo sanitario de las mascotas, requiriéndose una vigilancia epidemiológica activa de la enfermedad para la toma de decisiones opor-tunas y efectivas por parte de las autoridades.

Resumen

Introducción: La leptospirosis es una enfermedad bac-teriana de distribución mundial, afecta a diversos animales y es considerada una zoonosis. Puede transmitirse de manera directa o indirecta, principalmente por contacto con orina de un animal portador, ingresando al organismo a través de las mucosas o la piel reblandecida por la humedad. En la ciudad de Temuco no existen estudios epidemiológicos de leptospirosis canina y los datos en el país son escasos. Objetivo: Realizar un estudio de corte transversal, para determinar la prevalencia de leptospiro-sis en perros vagos de la ciudad de Temuco. Material y Métodos: Se procuró muestras de un total de 400 perros ingresados al Canil Temuco durante el año 2011. Se recolectaron muestras de sangre para luego ser analizadas


256 www.sochinf.cl


mediante un kit comercial de ELISA modificado. Resul-tados: La prevalencia de leptospirosis en perros vagos de la ciudad de Temuco fue 21,3%. La mayoría de los casos positivos se concentran en perros de 5 a 8 años de edad e independiente del sexo. Discusión: La alta prevalencia

encontrada demuestra la necesidad de mayores estudios tendientes a comprender mejor la epidemiología de la enfermedad y poder establecer medidas de prevención y control que eviten el riesgo de exposición del hombre a esta zoonosis.

Referencias bibliográficas

1.- Solano A, Boza R, Sáenz E. Leptospirosis en humanos. Rev Costarric Cienc Méd 1996; 17 (2): 41-60.

2.- OMS. Leptospirosis humana: Guía para el diagnóstico, vigilancia y control. 2008 Disponible en: http://www.med.monash.edu.au/microbiology/staff/adler/guia-esp.pdf (Acceso el 14 de mayo de 2011).

3.- Tabío Y, Palmero Y, Cruz E. Leptospirosis humana y factores de riesgo. Revista Infociencia 2010; 14 (3): 1-11.

4.- Borbolla M, García L, Cadenas Ma, Hernández R, De la Fuente J, Piña O, et al. Leptospirosis durante la contingencia ambiental por inundación en Tabasco 2008. Salud en Tabasco 2009; 15 (2 y 3): 860-7.

5.- Adler B, Lo M, Seemann T, Murray G. Pathogenesis of leptospirosis: The influence of genomics. Vet Microbiol 2011; 153: 73-81.

6.- Macedo J, González J, Márquez M D. Leptospirosis: zoonosis emergente. Informe de un caso. Med Int Mex 2007; 23: 244-7.

7.- Rodríguez G. Estado actual de la leptospirosis. MVZ-Córdoba 2000; 5 (1): 61-3.

8.- Zunino E, Pizarro R. Leptospirosis. Puesta al día. Rev Chilena Infectol 2007; 24 (3): 220-6.

9.- Ford R. Zoonoses: How real the threat? 2010. Disponible en: http://veterinarycalendar.dvm360.com/avhc/Veterinary+team/Zoonoses-How-real-is-the-threat-Proceedings/ArticleStandard/Article/detail/738496 (Acceso el 30 de abril de 2011).

10.- Céspedes M. Leptospirosis: enfermedad zoonótica reemergente. Rev Perú Med Exp Salud Pública 2005; 22 (4): 290-307.

11.- Dubraska V, Díaz C. Manual de ganadería doble propósito: leptospirosis. 2005. Disponible en: http://www.avpa.ula.ve/docuPDFs/libros_online/manual-ganaderia/seccion5/articulo4-s5.pdf (Acceso el 1 de mayo de 2012).

12.- Dabanch J. Zoonosis. Rev Chilena Infectol 2003; 20 (1): 47-51.

13.- Levett P. Leptospirosis: A forgotten zoonosis?. Clin Applied Immunol Rev 2004; 4: 435-48.

14.- MINSAL. Circular de vigilancia y control de leptospirosis, 2009. Nº 3; circular Nº B51/10. Depto. de Epidemiología.

15.- Pizarro J. “Detección y análisis de los principales riesgos profesionales que afectan a médicos veterinarios del área de animales mayores en la provincia de Malleco, IX región de la Araucanía”. Memoria de Título de Médico Veterinario. Universidad Católica de Temuco,

Facultad de Acuicultura y Ciencias Veterinarias, Escuela de Medicina Veterinaria, Temuco, Chile. 2004.

16.- Luna A, Moles C, Gavaldón R, Nava V, Salazar G. La leptospirosis canina y su problemática en México. Rev Salud Anim 2008; 30 (1): 1-11.

17.- Roca B. Leptospirosis. Revista de Medicina de la Universidad de Navarra 2006; 50 (2): 3-6.

18.- Silva R F, Riedemann S. Seroprevalencia de leptospirosis canina en perros atendidos en clínicas veterinarias, mediante aglutinación microscópica y comparación con las técnicas de aislamiento e inmunofluorescencia indirecta. Arch Med Vet 2007; 39 (3): 269-74.

19.- Meites E, Jay M, Deresinski S, Shieh W, Zaki S, Tompkins L, et al. Reemerging Leptospirosis, California. Emerg Infect Dis 2004; 10 (3): 406-12.

20.- McDonough P L. Leptospirosis en caninos - estado actual. 2001. Disponible en: http://www.ivis.org/advances/Infect_Dis_Carmichael/mcdonough/ivis.pdf (Acceso el 21 de marzo de 2011).

21.- Michel V, Branger C, Andre-Fontaine G. Epidemiology of leptospirosis. Rev Cubana de Med Trop 2002; 54 (1): 7-10.

22.- Pappas G, Papadimitriou P, Siozopoulou V, Christou L, Akritidis N. The globalization of leptospirosis: worldwide incidence trends. Int J Infect Dis 2008; 12: 351-7.

23.- Hartskeerl R, Collares-Pereira M, Ellis W. Emergence, control and re-emerging leptospirosis: dynamics of infection in the changing world. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (4): 494-501.

24.- Coelho M, Massad E. The impact of climate on Leptospirosis in São Paulo, Brazil. Int J Biometeorol 2012; 56 (2): 233-41.

25.- Perret P, Abarca V, Dabanch P, Solari G, García C, Carrasco L, et al. Risk factors and frequency of positive antibodies for leptospirosis in a suburban population near Santiago. Rev Med Chile 2005; 133 (4): 426-31.

26.- Olea A. Enfermedades de notificación obligatoria: zoonosis. Boletín de vigilancia en salud pública El Vigía 2003; 7 (19): 39-44.

27.- Arias H, Núñez M, Valenzuela I, Olivares A. Brote epidémico de leptospirosis en niños de Linares. Rev Chilena Pediatr 2003; 74 (4): 405-10.

28.- Riedemann S, Zamora J. Aspectos epidemiológicos de leptospirosis humana en el

medio rural. Zentralblatt für Veterinärmedizin Reihe B 1982; 29 (9): 702-7.

29.- Lobos C. Prevalencia de anticuerpos a serovares del género Leptospira en perros vagos de Chillán mediante el test de microaglutinación (MAT). Memoria de título Médico Veterinario, Universidad de Concepción, Facultad de Ciencias Agropecuarias y Forestales, Departamento de Medicina Veterinaria, Concepción, Chile. 2008.

30.- Sothers R. Prevalencia de leptospirosis en perros de la ciudad de Chillán. Memoria de título Médico Veterinario, Universidad de Concepción, Facultad de Medicina Veterinaria, Departamento de Patología y Medicina Preventiva, Concepción, Chile. 1997.

31.- García M. Determinación de la frecuencia de leptospirosis en perros urbanos de la ciudad de Chillán, Ñuble, por el Test de Microaglutinación. Memoria de título de Médico Veterinario, Universidad de Concepción, Facultad de Ciencias Agropecuarias y Forestales, Departamento de Medicina Veterinaria, Concepción, Chile. 1987.

32.- Zamora J, Kruze J, Riedemann S. Leptospirosis in domestic animals in the south of Chile. Serological study. Zentralbl Veterinar Med B. 1975; 22 (7): 544-55.

33.- Thrusfield M. Veterinary epidemiology. 2ed. Oxford: Blackwell Science 1995.

34.- Biogal Galed Laboratories. Canine Leptospira Antibody Test Kit (Intruction manual). 2008. Disponible en: http://biogal.co.il/wp-content/uploads/2012/01/MICLC311.pdf (acceso el 15 de abril de 2011).

35.- García RL, Machado H, Abeledo Ma A, Feraud D. Utilización de una técnica serológica rápida para el diagnóstico de la leptospirosis canina. REDVET 2009; 10 (7): 1-9.

36.- Carrada-Bravo T. Leptospirosis humana: historia natural, diagnóstico y tratamiento. Rev Mex Patol Clin 2005; 52 (4): 246-56.

37.- De Aguirre L, Jelambi F. Métodos de Diagnóstico de la Leptospirosis, FONAIAP DIVULGA 1991. Disponible en: http://sian.inia.gob.ve/repositorio/revistas_tec/FonaiapDivulga/fd35/texto/metodos.htm (Acceso el 9 de mayo de 2012).

38.- Sociedad Chilena de Infectología Veterinaria y Comité de Infecciones Emergentes Sociedad Chilena de Infectología. Pauta técnica de vigilancia de enfermedades transmisibles en pequeños animales de compañía. n.d. Disponible en: www.sochipe.cl/subidos/revista1/docs/PautaTecnica.doc (Acceso el 12


www.sochinf.cl 257


abril de 2011).39.- Tilley L, Smith F, MacMurray A. La consulta

veterinaria en 5 minutos: canina y felina. 1º ed. Buenos Aires: Editorial Inter-Médica 1998.

40.- Sepúlveda A, Santiago J, Preciado F J. La rata y el perro, importantes vectores de la leptospirosis en explotaciones pecuarias de Cd. Guzmán, Jalisco. Rev Cubana Med Trop 2002; 54 (1): 21-3.

41.- Greene C. Canine Leptospirosis, emerging or surging?., 59° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC. SCIVAC (società Culturale Italiana Veterinari per Animali da Compagnia), May 30- June 1, 2008. Rimini, Italia.

42.- Rubel D, Seijo A, Cernigoi B, Viale A,

Wisnivesky C. Leptospira en una población canina del Gran Buenos Aires: variables asociadas con la seropositividad. Rev Panam Salud Pública 1997; 2: 102-5.

43.- Pineda M, López J, García M. Frecuencia de leptospirosis en perros al test de aglutinación microscópica en Chillán, Chile. Arch Med Vet 1996; 28 (1): 59-66.

44.- Barrientos J. Contribución al estudio de la leptospirosis canina en el área rural de la provincia de Valdivia. Memoria de título Médico Veterinario, Universidad Austral de Chile, Escuela de Medicina Veterinaria, Valdivia, Chile. 1966.

45.- Rivera A, de la Peña Moctezuma A, Roa M,

Ordoñez M. Seroprevalencia de leptospirosis en perros callejeros del norte de la Ciudad de México. Vet Méx 1999; 30 (1): 105-7.

46.- Rosas P. Frecuencia de leptospirosis canina en dos albergues de Veracruz y Boca del Río, Veracruz, México. Memoria de título de Médico Veterinario, Universidad Veracruzana, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Veracruz, México. 2011.

47.- Romero M, Sánchez J. Seroprevalencia de la leptospirosis canina de tres municipios del Departamento del Tolima-Colombia. MVZ Córdoba 2009; 14 (2): 1684-9.

48.- Sandow K, Ramírez W. Leptospirosis. REDVET 2005; 6 (6): 1-61.


258 www.sochinf.cl

y la cultura

Los músicos y la guerra fríaMusicians and the Cold War

Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, el enfrentamiento entre los Estados Unidos de Norteamérica (E.U.A)

y la Unión Soviética, marcó el curso de los acontecimientos de la segunda mitad del siglo XX abarcando casi todos los aspectos de la sociedad. Esta rivalidad fue esencialmente ideológica y política, pero también económica, militar, comunicacional y hasta deportiva.

Las superpotencias estaban profundamente convencidas de la superioridad de sus respec-tivos modelos de sociedad y lucharon denoda-damente por implantarlos en todo el planeta. Sin embargo, estas nunca llevaron adelante acciones militares directas entre sí, por lo que a este período se le denominó “Guerra Fría”.

Los artistas no pudieron escapar a esta situa-ción, especialmente aquellos que desarrollaron su arte en los E.U.A. y la Unión Soviética.

George Gershwin, Aaron Copland y Leo-nard Bernstein fueron los músicos norteameri-canos más importantes del siglo XX. Por otro lado, Sergei Prokofiev, Dimitri Shostakovich y Aram Jachaturián lo fueron en la Unión Soviética.

De los seis, probablemente Copland y Shostakovich fueron los que vivieron más intensamente ese período y sus consecuencias.

Aaron Copland nació en Nueva York el 14 de noviembre de 1900 y es considerado uno de los compositores clave en la formación de la identidad musical norteamericana. Durante la guerra, compuso su célebre “fanfarria para un hombre común” como contribución a la moral de guerra, y su tercera sinfonía, de tono heroico, en correspondencia con el triunfa-lismo de la post-guerra. Sin embargo, tuvo la mala idea de organizar, junto con Norman Mailer, Arthur Miller y Charlie Chaplin un acto en el hotel Waldorf Astoria, al que asistió Shostakovich, con el nombre de “Conferencia Cultural y Científica por la Paz Mundial”. Esto lo puso bajo la lupa del FBI, y el 16 de mayo de 1953 tuvo que comparecer ante el Comité de Actividades Antiamericanas del congreso estadounidense. Su música fue retirada de los actos oficiales hasta que la investigación se abandonó en 1955. Luego se le condecoraría con la Medalla de la Libertad, en 1964.

Dimitri Shostakovich nació en San Peters-burgo el 25 de septiembre de 1906. A los 19 años compuso su primera sinfonía logrando el reconocimiento mundial. Durante la guerra compuso sus llamadas sinfonías de guerra, la séptima “Leningrado” y la octava conocida como “Stalingrado”. Ambas le significaron grandes honores. Con el advenimiento de la Guerra Fría, se impuso un severo control al

arte en la Unión Soviética, y en 1948 Prokofiev, Jachaturián y Shostakovich fueron acusados de “formalismo”, lo que le significó a este último perder su cargo de profesor de composición en el conservatorio de Moscú. En 1958, durante el período llamado de “deshielo”, fueron levanta-das las prohibiciones a sus obras y consideradas injustas las condenas de 1948.

Aaron Copland murió en Nueva York en 1990, y Dimitri Shostakovich en Moscú en 1975. Más allá de las vicisitudes políticas que afectaron sus vidas, está fuera de discusión la grandeza, maestría y belleza de la música compuesta por ambos, especialmente por la sensibilidad profunda que posee, lo que los convierte a ellos en testigos musicales del convulsionado siglo pasado y a su música en una de las favoritas del público.


1.- Emilio Ichikawa: Marzo 26 (1949) Guerra fría intelectual. Formato electrónico en: http://eichikawa.com/2011/03/marzo-26-1949-guerra-fria-intelectual.html. Accedido el 30 de abril de 2013.

2.- Anónimo: Música después de la segunda Guerra Mundial. Formato electrónico en: http://cmapserver.unavarra.es/servlet/SBReadResourceServlet?rid=1HF2YH9XQ-13Y6QJV-72P. Accedido el 30 de abril de 2013.

Figura 1. Dimitri Shostakovich hacia 1942. Figura 2. Aaron Copland sentado al piano.

Ernesto PayáHospital de Carabineros,

Santiago.

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (3): 258

Documento

www.sochinf.cl 259

Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la sífilis

Programa Nacional de Prevención y Control de la infección por VIH/SIDA e ITSDivisión de Prevención y Control de Enfermedades

Subsecretaría de Salud PúblicaMinisterio de Salud

Presentación

El Ministerio de Salud, presenta y pone a disposición de los profesionales de salud la Norma Conjunta de Pre-vención de la Transmisión Vertical de la infección por VIH y sífilis.

La prevención y la detección precoz del VIH y sífilis, son las intervenciones de mayor efectividad en el logro del objetivo de reducir la transmisión materno-infantil, por ello se constituyen en una importante herramienta de Salud Pública, con un enfoque integral que permite otorgar una atención oportuna a la mujer embarazada con infección por VIH y/o sífilis.

Siendo la infección por VIH y sífilis importantes problemas de Salud Pública que afectan no sólo a las mujeres y sus recién nacidos, sino a toda la comunidad, y que ambas patologías son prevenibles mediante estrategias altamente costo-efectivas, Chile ha asumido el compromiso adscribiendo a la “Iniciativa de Eliminación de la Transmisión Materno Infantil del VIH y la sífilis en Latinoamérica” impulsada por OPS y UNICEF.

En nombre del Gobierno de Chile, del Ministerio de Salud y del Programa Nacional de Prevención y Control de la infección por VIH/SIDA e ITS, vaya nuestro reconocimiento por la dedicación de quiénes en un arduo trabajo colaborativo han hecho realidad la elaboración de esta Norma que sin duda contribuirá a la protección de la salud de los niños, niñas y mujeres de nuestro país.

Jorge DíazSubsecretario de Salud Pública

Introducción

Dado que el manejo adecuado de las mujeres gestantes con sífilis o infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha demostrado,

según la evidencia científica disponible, ser la interven-ción más costo efectiva para evitar la transmisión de estas patologías a los recién nacidos, la legislación chilena ha considerado la detección y el tratamiento oportuno para ambas infecciones.

En Chile, el diagnóstico de sífilis en mujeres embaraza-das está normado desde el año 1976, estrategia que se ha optimizado a través del tiempo, implementándose el año 2000, los planes de Eliminación de la Sífilis Congénita, que abordaron la prevención, la atención oportuna y la vigilancia de casos.

En infección por VIH, el primer protocolo de prevención de la transmisión vertical (AIDS-Aids Clinical Trial Group-ACTG 076), data del año 1996. La Norma de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, del año 2005 incluye, el ofrecimiento universal del test a las mujeres embarazadas, protocolo farmacológico a las mujeres gestantes infectadas

por VIH y sus hijos/as (garantizado en GES), y sucedáneos de leche materna durante seis meses.

La detección de VIH y sífilis en las mujeres gestantes está considerada en el Examen de Medicina Preventiva de la Ley GES.

A pesar de estos avances, Chile presenta desafíos en el ámbito de estas infecciones desde el enfoque de los deter-minantes sociales: prevención en mujeres en edad fértil, mejoría en los procesos clínicos (testeo, seguimiento y auditoría de los casos) y oportunidad de la información para la adopción de medidas correctivas y toma de decisiones.

El presente documento normativo se enmarca en la legislación vigente para la infección por VIH y la sífilis y contempla como principales objetivos alcanzar las metas suscritas en los compromisos internacionales en el tema: Disminuir la transmisión vertical del VIH a menos de 2%, y disminuir la sífilis congénita a menos de 0,5 por 1.000 nacidos vivos.

Por la naturaleza de la transmisión de estas infecciones, y sabiendo que existen situaciones de riesgo y vulnerabili-dad en que ambas enfermedades pueden estar presente en una misma persona, se ha decidido estructurar el documen-


Documento

260 www.sochinf.cl

to en capítulos, algunos de los cuales abordarán de manera conjunta ambas patologías y capítulos donde se detalla el manejo y tratamiento específico para la infección por VIH y la sífilis, de tal forma que permita a los profesionales de la salud acceder de manera rápida a la información necesaria en relación a la mujer gestante y el recién nacido.

Esperando que este documento sea de utilidad para

todos los profesionales de salud que realizan la atención directa de la mujer gestante, sus parejas y los niños y niñas, así como para los profesionales que realizan la gestión de procesos en los establecimientos de la red asistencial pública y privada, dejamos en sus manos el fruto del trabajo conjunto de los comités científicos asesores en infección por VIH e ITS del Ministerio de Salud.

Autores

Comité Científico Asesor VIH/SIDA

Patricia Vásquez TorielloJefa Unidad de Infectología Hospital San Juan de Dios. Profesora agregada Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Miembro Comité Consultivo SIDA de la Sociedad Chilena de Infectología.

Carlos Pilasi MenichettiMaster en SIDA Universidad de Barcelona.Consejero técnico Médicos sin Fronteras, Francia.

Carlos Beltrán BuendíaJefe Departamento de Infectología Complejo Asistencial Barros Luco.Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de Santiago.Director de la Sociedad Médica de Santiago.Miembro Sociedad Chilena de Infectología.

Elba Wu HupatDocente Facultad de Medicina Occidente, Universidad de Chile.Presidenta Comité Nacional de SIDA Pediátrico, de la Sociedad Chilena de Pediatría.Presidenta Rama de Infectología de la Sociedad Chilena de Pediatría.

Carmen Larrañaga LarrañagaDirectora Departamento Virología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Secretaria Comité Nacional de SIDA Pediátrico de la Sociedad Chilena de Pediatría.

Judith Mora RiquelmeJefa Subdepartamento Virología Clínica.Departamento Laboratorio Biomédico.Instituto de Salud Pública de Chile.

Carolina San Martín SaldíasJefa Sección SIDA.Departamento Laboratorio Biomédico.Instituto de Salud Pública de Chile.

Claudia Bravo GuzmánEncargada de SIDA Pediátrico.Departamento Laboratorio Biomédico.Instituto de Salud Pública de Chile.

Comité Científico Asesor ITS

Félix Fich SchilcrotJefe Programa de Postgrado de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Aurelio Salvo LizamaRepresentante Sociedad Chilena de Dermatología.Médico Encargado UNACESS, Hospital Sótero del Río. Instructor Adjunto en ITS del Departamento Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Ester Santander CabelloEncargada UNACESS, Hospital San José.Docente Universidad de Chile.Docente Universidad de Santiago.Docente Universidad Diego Portales.

Soledad Bertoló PérezJefa Servicio Dermatología y Venereología Hospital San Juan de Dios.Médico Encargada UNACESS, Hospital San Juan de Dios.Docente Académico Dermatovenereología, Sede Occidente, Universidad de Chile.

Rodrigo Blamey DíazRepresentante Sociedad Chilena de Infectología.Miembro Comité Editorial Revista Chilena de Infectología.Jefe Unidad de Infectología Hospital del Salvador.

Alejandra Reyes JiménezInfectóloga Hospital Félix Bulnes.

Ana Chávez PolancoInfectóloga Hospital Exequiel González Cortés.

Sergio Silva ValenzuelaProfesor Asistente de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.


Documento

www.sochinf.cl 261

María Isabel Galaz LetelierInfectóloga, Hospital Roberto del Río. Comité Nacional de SIDA Pediátrico de Sociedad Chilena de Pediatría.

Carmen Garcés IllanesEncargada del Programa de Salud de la Mujer.Encargada del Programa de ITS-VIH y Chile Crece Contigo.Servicio de Salud Metropolitana Norte.Diplomada en Salud Familiar, Sexualidad y VIH.

Genoveva Pacheco LópezEncargada del Programa ITS.Encargada del Programa de Salud Sexual y Reproductiva.Servicio de Salud Metropolitana Occidente.

Sara Villalobos MuñozLicenciada en Salud Sexual, Magíster en Gestión Pública.Encargada del Programa VIH e ITS.Encargada del Programa del Adolescente, Género y Promoción. Servicio de Salud Osorno.

María Angélica Martínez TaglePrograma Microbiología, Profesora Asociada Instituto de Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina Universidad de Chile.Magíster en Microbiología. Ph.D.

Rossanna Camponovo CrucianiMédico Microbióloga.Representante Sociedad Chilena de Infectología.

Liliana Urra MolinaExperta en técnicas de laboratorio para sífilis.Ex Encargada del Laboratorio ETS Instituto de Salud Pública.

Juan Carlos Hormazábal OpazoJefe Subdepartamento Enfermedades Infecciosas.Departamento de Laboratorio Biomédico.Instituto de Salud Pública.

Marcela Villanueva AillapánEncargada Laboratorio ITS, Sección Bacteriología.Subdepartamento Enfermedades Infecciosas.Departamento de Laboratorio Biomédico.Instituto de Salud Pública.

Participantes del Ministerio de Salud

Ana María San Martín VenegasJefa de Departamento Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS.División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública.

Maité Riquelme Marín†

Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS.División de Prevención y Control de Enfermedades.Subsecretaría de Salud Pública.

Bárbara Galleguillos GalindoDepartamento de Epidemiología.División de Planificación Sanitaria.Subsecretaría de Salud Pública.

Paola Rubilar RamírezDepartamento de Epidemiología.División de Planificación Sanitaria. Subsecretaría de Salud Pública.

Karen Cáceres BurtonDepartamento de Epidemiología.Unidad de Enfermedades Transmisibles División de Planificación Sanitaria.Subsecretaría de Salud Pública.

Maritza García OchoaDepartamento de Epidemiología.Unidad de Enfermedades Transmisibles. División de Planificación Sanitaria. Subsecretaría de Salud Pública.

Revisores

Miriam González OpazoEncargada Programa de la Mujer Departamento Ciclo Vital, División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública.

José Novoa PizarroJefe de Neonatología, Hospital Padre Hurtado.Director Rama de Neonatología, Sociedad Chilena de Pediatría.Profesor Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina CAS-Universidad del Desarrollo.

Fernando Abarzúa CamusUnidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Obstetricia Programa Enfermedades Infecciosas,Pontificia Universidad Católica de Chile.Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

Patricia Mena NannigJefa Servicio Neonatología del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.Directora Sociedad Chilena de Pediatría.


Documento

262 www.sochinf.cl

Axel Paredes VargasUnidad de Alto Riesgo Obstétrico Servicio de Ginecología.Hospital Dr. Luis Tisné.

Jeannette Dabanch PeñaAsesora del Departamento de Epidemiología,División de Planificación Sanitaria. Subsecretaría de Salud Pública.

Coordinadoras

Gloria Berríos CampbellPrograma Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS.División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública.

Carolina Peredo CouratierPrograma Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS.División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública.


Documento

www.sochinf.cl 263

Indice

Introducción ...................................................................................................................................................... 259Autores ............................................................................................................................................................... 260Índice ................................................................................................................................................................ 263Glosario de términos ......................................................................................................................................... 265

I. Descripción de la infección por VIH y sífilis ......................................................................................... 266 VIH ............................................................................................................................................................ 266 Sífilis .......................................................................................................................................................... 266

II. Vigilancia epidemiológica de la infección por VIH/SIDA y sífilis en Chile ......................................... 268 Proceso de la vigilancia epidemiológica ..................................................................................................... 268 Epidemiología de la infección por VIH/SIDA ............................................................................................ 271 Epidemiología de la sífilis ........................................................................................................................... 272

III. Transmisión vertical del VIH y la sífilis ................................................................................................ 273 Transmisión vertical del VIH ...................................................................................................................... 273 Transmisión vertical de la sífilis .................................................................................................................. 274

IV. Objetivos del protocolo de prevención de transmisión vertical .......................................................... 274

V. Orientación, educación y consejería ...................................................................................................... 274

VI. Detección de la infección VIH en la mujer gestante ............................................................................... 275 Exámenes de detección y confirmación ...................................................................................................... 275 Atención de mujeres gestantes con infección por VIH ............................................................................... 276

VII. Manejo y tratamiento del VIH en la mujer gestante ............................................................................ 277 Mujeres gestantes sin TAR previa con y sin requerimiento propio de TAR .............................................. 277 Inicio de TAR ............................................................................................................................................. 278 Monitoreo de la mujer embarazada en TAR ............................................................................................... 278 Situaciones especiales ................................................................................................................................ 279 Mujeres gestantes con infección por VIH que han estado en contacto con ribavirina .......................... 279 Mujeres gestantes que han recibido TAR previa y actualmente están sin TAR .................................... 279 Mujeres en TAR que se embarazan ....................................................................................................... 279 Mujer gestante que llega en semana 32 o más sin TAR ........................................................................ 279 Mujer gestante con infección por VIH que llega al parto sin TAR previa ............................................ 279 Antiretrovirales o combinaciones restringidas durante el embarazo ..................................................... 279 Parto prematuro y rotura prematura de membranas ................................................................................... 281 Amenaza de parto prematuro ................................................................................................................. 281 Rotura prematura de membranas ........................................................................................................... 281

VIII. Manejo y tratamiento del parto en la mujer gestante con infección por VIH .................................... 282 Atención del parto ...................................................................................................................................... 282 Antiretrovirales durante el parto o cesárea ................................................................................................. 282 Lactancia materna ....................................................................................................................................... 283

La versión original-completa, incluyendo todos los anexos puede ser consultado en http://www.minsal.cl/portal/url/item/d84c1b1497766e48e040010164010137.pdf


Documento

264 www.sochinf.cl

IX. Atención del recién nacido expuesto al VIH .......................................................................................... 283 Evaluación del RN expuesto al VIH. ......................................................................................................... 283 Diagnóstico de infección por VIH del RN y seguimiento .......................................................................... 284 Antiretrovirales al recién nacido ................................................................................................................ 285 Alimentación del recién nacido y lactante hijo de madre con infección por VIH ..................................... 285

X. Detección de la sífilis en mujeres gestantes ............................................................................................ 285 Serología para sífilis y frecuencia de exámenes ......................................................................................... 285 Diagnóstico de sífilis en la mujer gestante ................................................................................................. 287

XI. Manejo y tratamiento de la sífilis en la mujer gestante ........................................................................ 288 Tratamiento ................................................................................................................................................ 288 Dosis en mujeres gestantes no alérgicas a penicilina ............................................................................ 288 Dosis en mujeres gestantes con alergia a la penicilina .......................................................................... 289 Seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento ........................................................................... 289

XII. Manejo y tratamiento de la sífilis al parto .............................................................................................. 290

XIII. Detección de sífilis en el recién nacido .................................................................................................... 290 Manifestaciones clínicas .............................................................................................................................. 290 Criterios para el diagnóstico ........................................................................................................................ 291

XIV. Manejo del recién nacido hijo de madre con sífilis ................................................................................ 292 Estudio ......................................................................................................................................................... 292 Tratamiento y seguimiento de la sífilis congénita ....................................................................................... 292

XV. Anexos ......................................................................................................................................................... 294 Anexo 3a: Algoritmo de confirmación de infección por VIH .............................................................................. 294Anexo 3b: Algoritmo de confirmación de infección por VIH en pediatría .......................................................... 296Anexo 4 : Flujograma de derivación ..................................................................................................................... 297Anexo 5: Clasificación de ARV según la Food and Drug Administration ........................................................... 298Anexo 6: Principales toxicidades de los antiretrovirales ...................................................................................... 299Anexo 7: Flujograma decisiones terapéuticas en sífilis congénita ........................................................................ 300

XVI. Bibliografía ................................................................................................................................................ 301


Documento

www.sochinf.cl 265

Glosario de términos

/r Boosting de ritonavir

3TC Lamivudina

APP Amenaza de parto prematuro

APRI Antiretroviral Pregnancy Registry International

ARV Antiretroviral

ATV Atazanavir

AZT Zidovudina

CV Carga viral

d4T Estavudina

ddI Didanosina

EFV Efavirenz

EMS Etilmetanosulfonato

FPV Fosamprenavir

FTC Emtricitabina

INNTR Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa

INTR Inhibidores nucleósidos (nucleótidos) de la transcriptasa reversa

IP Inhibidores de la proteasa

ISP Instituto de Salud Pública

ITS Infecciones de transmisión sexual

LIA Inmunoblot

LPV/r Lopinavirconboosting de ritonavir

NVP Nevirapina

PBQ Perfil bioquímico

RPC Reacción de polimerasa en cadena

RN Recién nacido

RPM Rotura prematura de membranas

RTV Ritonavir

RVS Respuesta virológica sostenida

SNC Sistema Nervioso Central

SQV Saquinavir

TAR Terapia antiretroviral

TDF Tenofovir difumarato

TR Transcriptasa reversa

TV Transmisión vertical


Documento

266 www.sochinf.cl

I. Descripción de la infección por VIH y sífilis

Virus de inmunodeficiencia humanaEl VIH o virus de la inmunodeficiencia humana es un

virus que se transmite entre las personas a través del con-tacto sexual, sanguíneo y vertical (de una mujer gestante infectada con el VIH a sus hijos/as durante la gestación, parto o lactancia) y que afecta el desempeño del sistema inmunológico del ser humano.

La infección producida por el VIH tipo 1 o tipo 2, se caracteriza clínicamente por ser asintomática durante un período variable de tiempo, tras lo cual y debido a la ruptura del equilibrio entre la replicación viral y la respuesta inmune, el organismo desarrolla diversas infec-ciones, clásicas y oportunistas, y tumores, conformando el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que es el estado avanzado de la enfermedad (Tabla 1).

La infección por VIH se clasifica en etapas, utilizando como criterios la aparición de enfermedades oportunistas y el recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica (Tabla 2).

SífilisLa sífilis es una enfermedad sistémica causada por

Treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo.

La sífilis ha sido clasificada en etapa precoz y tardía, cuyo límite se sitúa por consenso nacional en un año. Esta clasificación tiene importancia epidemiológica por la posibilidad de transmisión de la enfermedad. Las lesiones mucosas y cutáneas húmedas de las formas precoces son contagiosas y las manifestaciones de las formas tardías no lo son. Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar la etapa clínica para determinar un tratamiento correcto, pronóstico y seguimiento correspondiente.

La evolución natural de la enfermedad tiene un curso variable, algunos de los infectados evolucionan espon-táneamente hacia la recuperación total sin tratamiento; un porcentaje importante permanece en etapas latentes de la enfermedad que se evidencia solamente con test serológicos reactivos/positivos. La enfermedad se manifiesta clínicamente (sífilis primaria y secundaria), pudiendo evolucionar en forma excepcional hacia la etapa destructiva (sífilis terciaria) (Tabla 3).

Tabla 3. Clasificación general de los estados de la sífilis

a. Sífilis precoz

- Sífilis primaria

- Sífilis secundaria

- Sífilis latente precoz

b. Sífilis tardía

- Sífilis latente tardía

- Sífilis terciaria

c. Sífilis congénita

- Sífilis congénita precoz

- Sífilis congénita tardía

d. Neurosífilis

Para la etapificación de la sífilis se deben considerar la historia clínica y epidemiológica, el examen físico y los exámenes de laboratorio (Tabla 4).

Tabla 1. Clasificación de las etapas de la infección por VIH. CDC 1993. Enfermedades oportunistas en VIH/SIDA

Etapa Características

A • Infecciónasintomática• Infecciónaguda•Linfadenopatíageneralizadapersistente

B Infección crónica sintomática, sin condiciones definitorias de SIDA. Incluye:•Candidiasisorofaríngeaovaginal>1mes•Síndromediarreicocrónico>1mes•Síndromefebrilprolongado>1mes•Bajadepeso>10kg.•Leucoplaquiaoralvellosa•Herpeszoster>1episodioo>1dermatoma•Listeriosis•Nocardiosis•Angiomatosisbacilar•Endocarditis,meningitis,neumonía,sepsis•Procesoinflamatoriopelviano•Polineuropatíaperiférica•Púrpuratrombocitopénicoidiopático•Displasiacervical

C Condiciones clínicas indicadoras de SIDA. Incluye:•Tuberculosispulmonaroextrapulmonar•NeumoníaporPneumocystis jiroveci •Criptococosismeníngeaoextrapulmonar•Toxoplasmosiscerebral•Enfermedadpormicobacteriasatípicas•Retinitisporcitomegalovirus•Candidiasisesofágica,traquealobronquial•EncefalopatíaporVIH•Leucoencefalopatíamultifocalprogresiva•Criptosporidiasiscrónica>1mes• Isosporosiscrónica>1mes•Úlcerasmucosasocutáneasherpéticascrónicas>1mes•Neumoníarecurrente.•BacteremiarecurrenteporSalmonella spp.•SarcomadeKaposi•LinfomanoHodgkiny/olinfomadesistemanerviosocentral•Cáncercervicouterinoinvasor•Síndromeconsuntivo

Tabla 2. Clasificación según linfocitos CD4. CDC 1993

Linfocitos CD4céls/mm3

Etapa A Infección primaria asintomático LGP

Etapa B Infecciones y tumores

no definitorios

Etapa C Infecciones y tumores

definitorios

1 (> 499) xxx

2 (200-499) xxx

3 (< 200) xxx xxx xxx

xxx : SIDA


Documento

www.sochinf.cl 267

Tabla 4. Definición de caso de sífilis

Estadio Definición de caso

Sífilis primaria Presencia de una o más úlceras genitales y/o extragenitales, induradas, habitualmente no dolorosas (chancros) con serología no treponémica reactiva o antecedente de contacto con un caso confirmado.

Clasificación CIE 10:Código A.51.0: Sífilis genital primaria, chancro sifilíticoCódigo A.51.1: Sífilis primaria analCódigo A.51.2: Sífilis primaria en otros sitios

Sífilis secundaria Serología no treponémica reactiva en dilución igual o mayor a 1:4 con presencia de una o más de las siguientes manifestaciones clínicas:-Lesionesmucocutáneaslocalizadasodifusas- Compromiso del estado general similar a un estado gripal- Adenopatías múltiples no dolorosas

Clasificación CIE 10:Código A.51.3: Sífilis secundaria de piel y membranas mucosasCódigo A.51.4: Otras sífilis secundarias

Sífilis latente precoz Serología no treponémica reactiva sin síntomas ni signos actualescon uno o más de los siguientes antecedentes:- Seroconversión ocurrida durante los últimos 12 meses.- Contacto sexual con un caso de sífilis confirmada durante los últimos 12 meses.

Clasificación CIE 10:Código A.51.5: Sífilis precoz latente

Sífilis latente tardía Serología no treponémica reactiva, sin síntomas ni signos actuales, con uno o más de los siguientes antecedentes:- Seroconversión ocurrida en un tiempo mayor a 12 meses.- Contacto sexual con un caso de sífilis confirmada en un tiempo mayor a 12 meses.

Clasificación CIE 10:Código A.52.8: Sífilis tardía latenteCódigo A.52.9: Sífilis tardía no especificada

Sífilis latente sin especificar Serología no treponémica reactiva y prueba treponémica positiva, sin síntomas y signos y sin antecedentes clínicos o serológicos que permitan definir tiempo de adquisición.

Clasificación CIE 10:Código A.53.0: Sífilis latente no especificada como precoz ni tardía

Sífilis terciaria Presencia de una o más de las siguientes manifestaciones compatibles con sífilis terciaria y serología treponémica y/o no treponémica reactiva:- Compromiso cardiovascular como aortitis, estenosis del ostium coronario, y otros.- Lesionesgranulomatosasogomasencualquiertejidoovíscera

Clasificación CIE 10:Código A.52.0: Sífilis cardiovascularCódigo A.52.7: Otras sífilis tardías sintomáticas

Neurosífilis Presencia de test no treponémico reactivo en líquido cefalorraquídeo, con o sin sintomatología neurológica.

Clasificación CIE 10:Código A.52.1: Neurosífilis sintomáticaCódigo A.52.2: Neurosífilis asintomática

Sífilis congénita precoz Serología no treponémica reactiva en los dos primeros años de vida con antecedente de madre con sífilis confirmada no tratada o inadecua-damente tratada durante la gestación, según normativa vigente y alguna de las siguientes condiciones:- Test no treponémico reactivo a cualquier dilución, con alteraciones de laboratorio y/o clínicas compatibles: hepatoesplenomegalia, rash

máculopapular con compromiso de palmas y plantas, pénfigo sifilítico, coriza serohemorrágica, fisuras periorales y/o perianales (rágades), condilomas planos, pseudoparálisis de Parrot, compromiso del SNC

Clasificación CIE 10: Código A.50.0: Sífilis congénita precoz sintomática

- Test no treponémico reactivo mayor o igual a dos diluciones comparado con el test no treponémico de la madre, con lactante sin sinto-matología

Clasificación CIE 10: Código A.50.1: Sífilis congénita precoz latente


Documento

268 www.sochinf.cl

Tabla 4. Definición de caso de sífilis (continuación)


Sífilis congénita tardía Detección de serología no treponémica reactiva después de los dos primeros años de vida, con antecedente de madre con sífilis confirma-da durante la gestación no tratada o inadecuadamente tratada y sin tratamiento al nacer, en ausencia de contacto sexual y alguna de las siguientes condiciones:- Ausencia de signos y síntomas. Clasificación CIE 10: Código A.50.6: Sífilis congénita tardía latente

- Presencia de estigmas sifilíticos como queratitis intersticial, necrosante (gomas), compromiso cardiovascular, dientes de Hutchinson, mo-lares en mora, perforación del paladar duro, nariz en silla de montar, tibias en “sable”, opacidades corneales, atrofia óptica, sordera por compromisodelVIIIparcraneal,articulacióndeClutton(sinovitisehidroartrosisderodillas).

Clasificación CIE 10: Código A.50.5: Otra forma de sífilis congénita tardía sintomática o Clasificación CIE 10 Código A.50.3: Oculopatía sifilítica congénita tardía

- Presencia de test no treponémico reactivo en líquido cefalorraquídeo, con o sin sintomatología neurológica Clasificación CIE 10: Código A.50.4: Neurosífilis congénita tardía

II. Vigilancia epidemiológica de la infección por VIH/SIDA y sífilis en Chile

Proceso de la vigilancia epidemiológicaLa vigilancia epidemiológica de la infección por

VIH/SIDA y la sífilis, es un proceso regular que permite caracterizar el comportamiento de estos problemas de salud pública en la población de nuestro país.

Un objetivo específico de esta vigilancia es conocer los aspectos demográficos, la magnitud y tendencia de la transmisión vertical del VIH y sífilis.

Esta información permite evaluar el impacto de las medidas de prevención y control implementadas en el país, así como también generar políticas de salud susten-tables para reducir o eliminar la transmisión vertical del VIH y de la sífilis.

Este proceso se realiza mediante la interacción de diferentes instancias que conforman la red de vigilancia epidemiológica:• Establecimientos de salud públicos y privados (ambu-

latorios, hospitalarios y prestadores individuales).• Laboratorios de la red pública de salud y laboratorios

privados.• Servicios de Salud.• Instituto de Salud Pública (ISP).• Autoridad Sanitaria Regional (Secretarías Regionales

Ministeriales de Salud).• Ministerio de Salud (Departamento de Epidemiología,

Departamento de Estadísticas e Información en Salud-DEIS).

La red de vigilancia se desarrolla en tres niveles cuyos roles y responsabilidades se diferencian según el proceso en cuestión:

• Proceso de vigilancia local: Establecimientos de salud públicos, privados.

• Proceso de vigilancia regional: Secretaría Regional Ministerial de Salud.

• Proceso de vigilancia nivel central: Ministerio de Salud.

En Chile y de acuerdo con el Decreto Supremo Nº 158 del 22/10/2004, se establece que la sífilis en todas sus formas y la infección por VIH/SIDA, son enferme-dades de notificación obligatoria universal, las cuales deben ser notificadas en forma diaria a la Autoridad Sanitaria (SEREMI) por el establecimiento asistencial que detecta el caso.

La responsabilidad de la notificación, según el Art 6º del DS 158/2004 de dicho cuerpo legal, es del médico cirujano que atiende el enfermo en establecimientos asistenciales, sean públicos o privados o a quién el director del establecimiento designe en esta función.

En el caso de detección de infección por VIH, los laboratorios clínicos y los centros de sangre públicos y privados, deben enviar las muestras serológicas que resulten reactivas a nivel local, al ISP con el formulario correspondiente para realizar los test confirmatorios.

El proceso de vigilancia se inicia con la notificación de un caso confirmado a través del Boletín de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO), el cual se envía a la Autoridad Sanitaria Regional (SEREMI).

En todos los niveles se debe asegurar la calidad de los datos, es decir: información completa, concordante, y oportuna, utilizando los formularios correspondientes para la notificación. De esta manera se dispondrá de información consistente para el análisis de la situación epidemiológica. Es importante desarrollar sistemas de control, supervisión y validación de la información.


Documento

www.sochinf.cl 269

La SEREMI de salud debe enviar la información ob-tenida desde el nivel local al Ministerio de Salud, donde se integra y se caracteriza la situación epidemiológica nacional.

Con la información de la vigilancia epidemiológica, la SEREMI y el MINSAL deben elaborar informes regio-nales y nacionales respectivamente, los que permitirán a las autoridades conocer la situación, planificar y evaluar actividades relacionadas a estos temas de salud.

Para los casos de infección por VIH, el ISP debe enviar mensualmente al MINSAL el registro de todos los exámenes derivados de los laboratorios clínicos, públicos y privados, que resulten confirmados como positivos.

Esta información es relevante ya que permite conocer el total de casos detectados por los laboratorios y comparar con el registro de notificación de casos. Este análisis per-mite detectar y corregir la subnotificación y retroalimentar a la SEREMI de salud correspondiente.

Registro de datos para la vigilancia epidemiológicaLos datos de los pacientes que cumplan con la defi-

nición de caso para infección por VIH y sífilis deberán ser registrados en el boletín ENO, de acuerdo al marco legal vigente.

Para el registro de los datos se cuenta con los siguientes formularios estandarizados:

Boletín enfermedades de notificación obligatoria-ENOEste formulario permite registrar datos demográficos

y clínicos de sífilis e infección por VIH.• Notificación de sífilis: Se debe realizar con el diagnóstico y según definición

de caso. Es de responsabilidad del médico que realiza el

diagnóstico o quien el director del establecimiento designe en esta función, en establecimientos públicos y privados.

De acuerdo al Art 4º del DS 158/2004, en la sección de identificación del paciente, se puede omitir el nombre y apellido del caso, indicándose en su reemplazo el RUT y consignándose sólo la comuna, el diagnóstico y tipo o etapa de la infección.

• Notificación de infección por VIH: Se debe realizar una vez recibida la confirmación

positiva de la serología realizada por el ISP1. Realizar la notificación es responsabilidad del profe-

sional designado por el Director del establecimiento público o privado.

En la sección de identificación del paciente se debe colocar el código, el cual se construye con: la letra inicial del primer nombre, la letra inicial del apellido paterno y la letra inicial del apellido materno, fecha de nacimiento y los tres últimos dígitos del RUT con el dígito verificador, comuna y el diagnóstico2.

Formulario para notificación de caso de infección por VIH/SIDA:

Este formulario permite obtener datos socio-demográ-ficos, factores de riesgo y la etapa clínica de la infección por VIH en el momento de la detección del caso.

El formulario se completa una vez definida la etapa clínica e inmunológica con el recuento de linfocitos CD4.

Es responsabilidad del médico que realiza el diag-nóstico, quien debe llenar el formulario de notificación, según las instrucciones del mismo, completando todos los campos requeridos, incluyendo el RUT3.

Formulario de notificación de cambio de etapa clínica de infección por VIH a SIDA:

Este formulario permite conocer la evolución y cambio de etapa de simple infección por VIH a SIDA. Se realiza sólo una vez durante la evolución de cada usuario, si corresponde.

En pacientes fallecidos con diagnóstico de infección por VIH/SIDA que no fueran detectados con anterio-ridad, el establecimiento completará el Formulario de Notificación de Caso de Infección por VIH/SIDA con la información que tenga disponible.

Para el ingreso de casos que realiza la SEREMI al sistema en línea, se encuentra disponible la opción que permite la digitación de casos fallecidos; en esta situación existen campos que no son obligatorios.

Definición de caso para la vigilancia epidemiológica de infección por VIH/SIDA y sífilis

La notificación de los casos se debe realizar de acuerdo a las siguientes definiciones:

Definición de caso de infección por VIHCaso confirmado: Toda persona cuyo resultado de test

de laboratorio para infección por VIH ha sido confirmado por el Instituto de Salud Pública.

Definición de caso etapa de infección por VIH y SIDAToda persona que cumpla con criterios clínicos e inmu-

nológicos establecidos en Circular B51/35 del 14/10/2010 “Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA”.

1 Circular B51/35 del 14/10/2010 “Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA” http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circu-larVIHSIDAnew.pdf

2 Ord B22/Nº 4220 del 28/10/2009 “Codificación examen de detección de VIH” http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/CircularVIHSIDAnew.pdf

3 Ley 19.628 del 25/10/2010 sobre Protección de la Vida Privada.


Documento

270 www.sochinf.cl

Roles y funciones en el proceso de vigilanciaForman parte de este proceso los establecimientos

públicos y privados de atención abierta y cerrada, los laboratorios clínicos, el ISP, Autoridad Sanitaria Regional (SEREMI) y el Ministerio de Salud (Departamento de Epidemiología y Departamento de Estadísticas e Infor-mación en Salud-DEIS) (ver Flujorama).

Rol de los establecimientos de salud públicos y privados• Detectar los casos (sífilis e infección por VIH/SIDA),

designar a los responsables de la ejecución de las no-tificaciones para cumplir cabalmente con la vigilancia.

• Los laboratorios clínicos deben derivar al ISP todos las muestras serológicas que resulten reactivas para infec-ción por VIH, para la confirmación correspondiente.

• Asegurar la confidencialidad y la integridad de la información.

• El delegado de epidemiología de cada establecimiento debe velar por el adecuado cumplimiento y registro de todas estas actividades.

Instituto de Salud Pública• El ISP cumple el rol de confirmar todos los test reac-

tivos para VIH derivados de los laboratorios clínicos públicos y privados.

• Emitir el informe con el resultado final de confirmación del test para VIH al laboratorio que derivó la muestra.

• Elaborar y enviar un informe con el total de exámenes confirmados positivos al MINSAL.

• Asegurar la confidencialidad de la información.

Secretaría Regional Ministerial de Salud• Recibir y registrar la información derivada y contenida

en el boletín ENO, en el Formulario de Notificación de Caso y Cambio de Etapa Clínica para infección por VIH/SIDA, derivados de los establecimientos de salud.

• Asegurar la calidad y oportunidad de la información epidemiológica remitida.

• Coordinar instancias de trabajo con los Servicios de Salud, direcciones médicas de establecimientos públicos y privados para análisis, complemento de información, evaluación de los procesos y corrección de los mismos.

• Elaborar diagnósticos epidemiológicos regionales y comunales.


Ministerio de Salud• Procesar, analizar y consolidar la información obtenida.

Realizar análisis situacional y de tendencias mante-niendo un diagnóstico actualizado de la situación de estas infecciones, a nivel nacional. Elaborar informes epidemiológicos.

• Difundir al interior del sector, la información epi-demiológica nacional y regional con el objetivo de retroalimentar a las autoridades y equipos de salud, para la toma de decisiones.

• Difundir a otras instancias gubernamentales, con el fin de coordinar acciones con el intersector.


Flujograma de notificación en caso de sífilis en mujeres embarazadas y sífilis congénita

Flujograma de notificación en caso de infección por VIH

Notificación en formularios específicos

Caso confirmado de sífilis según definición de caso

Elaborar Boletín ENO.Definir etapa clínica, según la

definición de caso (CIE-10)

Enviar Boletín ENO a SEREMI de Salud

Caso confirmado de infección por VIH

Enviar Boletín ENO a SEREMI de Salud

Elaborar Boletín ENO

Caso confirmado con etapificación

clínica e inmunológica

Caso confirmado que cambia de etapa clínica de infección porVIHaSIDA

Caso confirmado fallecido

Elaborar formulario de notificación de caso de infección porVIH/SIDA

Elaborar formulario de cambio de

etapa de infección porVIHaSIDA

Elaborar formulario de notificación

de caso infección porVIH/SIDA

Enviar formulario de notificación

de caso a SEREMI de Salud


Documento

www.sochinf.cl 271

Epidemiología de la infección por VIH/SIDAEl primer caso de infección por VIH/SIDA en Chile

se diagnosticó en 1984 y desde entonces los casos nuevos han aumentado progresivamente notificándose hasta el año 2010 un total de 24.014 casos4, abarcando a todas las regiones del país. Sin embargo, en el último quinquenio, las tasas de incidencia de casos nuevos más altas se ob-servan en las regiones de Arica y Parinacota, Tarapacá, Metropolitana y Valparaíso (en orden descendente). En 1985 se notificó la primera mujer con infección por VIH en el país, mientras que el primer caso pediátrico notificado fue en 1987.

En Chile la infección afecta principalmente a hom-bres, cuyo número supera al de mujeres desde el inicio de la epidemia. Sin embargo, las mujeres aumentan su participación en el total de casos y en los últimos años la proporción hombre: mujer muestra una tendencia a la disminución, llegando en el último quinquenio a 3,8 en infección por VIH y 5,9 en SIDA (Gráfico 1). Lo anterior puede estar influenciado por una mayor oportunidad de acceso al diagnóstico en las mujeres considerando las normativas vigentes en el país.

Al analizar las notificaciones por grupos de edad, se constata que tanto en hombres como en mujeres, la mayor concentración de casos de infección por VIH se ubica en los grupos entre 20 y 29 años, un decenio antes que en los casos de SIDA. Se destaca que este grupo muestra tasas ascendentes en los últimos tres quinquenios.

La prevalencia de infección por VIH observada en po-

blación general entre 18-64 años es de 0,21% para el año 2010, sin diferencias significativas entre ambos sexos5. La prevalencia estimada para el año 2011 en población total de 15 y más años es de 0,37%, mientras que en el grupo de 15 a 49 años llega a 0,46%, cifras más altas a la observada en la medición transversal mencionada6. La prevalencia estimada en mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años) es de 0,07% para el año 2011.

En relación a la vía de exposición, los datos muestran que la principal vía es la sexual, con 95% de los casos. En las mujeres el principal mecanismo de transmisión es el heterosexual, mientras que en los hombres la exposición homobisexual es la más declarada (94% y 74% en el último quinquenio, respectivamente).

Desde 1987 fecha en que se notificó el primer caso pe-diátrico y hasta diciembre del 2011, se han diagnosticado 326 casos de niños/as nacidos/as de madres seropositivas para VIH.

La tasa de la transmisión vertical del VIH muestra un descenso notorio y sostenido a través del tiempo, pasando de una cifra cercana a 30% en el período previo a la implementación en 1996, del primer protocolo de prevención de la transmisión vertical (ACTG 076) a 1,6% observado en el año 2010, mediado por la aplicación del actual protocolo de prevención.

La transmisión madre-hijo ha disminuido como vía de exposición, llegando en el período 2006-2010 a 0,7% en infección por VIH y 0,6% en SIDA, del total de casos reportados.

4 Informe Epidemiológico VIH/SIDA 1984-2010, Departamento Epidemiología. Ministerio de Salud.5 Encuesta Nacional de Salud, Ministerio de Salud. 2009-20106 Modelo de Proyecciones y Estimaciones Spectrum. ONUSIDA. 2011

Gráfico 1. Casos de SIDA e infecciónporVIHnotificadosse-gún sexo y razón hombre mujer. 1986-2010. Fuente: Informe evolución de la infección por VIH/SIDAenChile1984-2010.Departamento Epidemiología. Minsal.

Casos de infección por VIH notificados según sexo y razón hombre mujer. Chile 1986-2010


Documento

272 www.sochinf.cl

Epidemiología de la sífilisEn los últimos 22 años la sífilis se ha presentado en

Chile con tasas de incidencia variables, alcanzando el peak el año 1992 (38,3 por cien mil hbtes). A contar de 1993 en adelante se observa un descenso sostenido, para estabilizarse con tasas alrededor de 20 por cien mil hbtes. La incidencia más baja, se observó el año 2005, con una tasa de 17,4 por cien mil hbtes, manteniéndose hasta el año 2010 con tasas inferiores a 20 por cien mil hbtes. El año 2011 se observó un leve repunte, alcanzándose una tasa de 23 por cien mil hbtes (Gráfico 2).

Al analizar la incidencia acumulada por sexo durante los últimos 10 años, se observa que ésta es mayor en mu-jeres. Sin embargo, durante el año 2010 y 2011 se presenta una inversión de esta relación debido a un aumento de la tasa en hombres, la que llega el año 2011 a 25,4 por cien mil hbtes, mientras que la tasa en mujeres fue de 20,8 por cien mil hbtes (Gráfico 3).

Sífilis gestacionalDurante los últimos 10 años se han hecho esfuerzos

para mejorar la detección y notificación de casos de sífilis en las mujeres gestantes, como parte de las estrategias de eliminación de la sífilis congénita, lo que podría explicar la variabilidad de las tasas registradas en el período.

En el año 2001 la tasa de sífilis en mujeres embarazada correspondía a 2,1 por cien mil mujeres en edad fértil, incrementándose paulatinamente, hasta presentar un des-censo de las notificaciones en el año 2005, posteriormente aumenta alcanzando la tasa máxima de la década de 9,1 por cien mil mujeres en edad fértil en el año 2007. A partir del año 2008 la tasa desciende presentando en el año 2011 una tasa de 6,8 por cien mil mujeres en edad fértil.

En el año 2011, el 49% de las mujeres embarazadas se encuentran en el grupo de edad de 20 a 29 años, mientras que el grupo de 30 a 39 años le sigue con 27,7%, se destaca que el grupo de mujeres embarazadas de 15 a 19

Gráfico 3. Tasa de notificación de sífilis, según sexo y edad. Chile, año 2011&.Fuente: ENO-DEIS-MINSAL.&Datos proviso-rios.

Gráfico 2. Tasas de incidencia de sífilis. Chile, 1990-2011&. Fuente: ENOS-DEIS-MINSAL.(a): datos provisorios.

Tasa

por

100

.000

hbt

es.

Tasa

por

100

.000

hbt

es.

Grupo de edad (años)


Documento

www.sochinf.cl 273

años concentra 18,1% del total de casos notificados en mujeres gestantes. El 57,6% corresponde a sífilis precoz y 25,1% a sífilis tardía.

Sífilis congénitaEn el año 2011, del total de casos notificados de sífilis,

1,5% corresponde a sífilis congénita.En el período analizado la tasa de sífilis congénita se

ha mantenido estable, bajo 0,5 por mil nacidos vivos, presentando fluctuaciones entre 0,16 por mil nacidos vivos corregidos (NVC) el 2001 y 0,31 el año 2008. La tasa de sífilis congénita del año 2011 es de 0,24 por mil nacidos vivos (Tabla 5).

En el Gráfico 4 se comparan las notificaciones rea-lizadas en el período 2001-2011 de sífilis en mujeres embarazadas y congénita, observándose que durante el periodo, las notificaciones de sífilis congénita se mantie-nen relativamente estables, mientras que las notificaciones de las mujeres embarazadas fluctúan en el tiempo. Llama la atención el año 2005, en que la cantidad de casos notificados en mujeres gestantes desciende bruscamente lo que podría atribuirse a dificultades en el proceso de notificación.

Al analizar la mortalidad acumulada por sífilis en el período 2001-2009, 39% corresponde a sífilis congénita. Se destaca que desde el 2000 al 2004 el mayor número de muertes por sífilis se concentra en los menores de 1 año. Durante el 2008 y 2009, no se registran muertes por sífilis congénita en menores de 5 años.

III. Transmisión vertical del VIH y la sífilis

Se denomina transmisión vertical del VIH y la sífilis a la transmisión de estas infecciones desde la madre al hijo/a durante la gestación y el parto. Considera también la transmisión del VIH a través de la leche materna.

Transmisión vertical del VIHActualmente no se conoce con exactitud por qué algu-

nos hijos de madres seropositivas para VIH se infectan y

Tabla 5. Casos y tasas de sífilis congénita. Chile 2000-2011*

Año Casos Pobl NVC Tasa*

2000 68 261.993 0,26

2001 41 259.069 0,16

2002 65 251.559 0,26

2003 59 246.827 0,24

2004 61 424.476 0,25

2005 48 230.831 0,21

2006 59 243.561 0,24

2007 57 242.054 0,24

2008 76 248.366 0,31

2009 64 253.584 0,25

2010& 59 253.584 0,23

2011& 61 253.584 0,24

Fuente: Boletines ENO-DEIS. *Tasa por mil NVC. &Información preliminar.

otros no, pero se han identificado factores de riesgo que aumentan y estrategias preventivas que disminuyen la tasa de transmisión. El diagnóstico de infección por VIH en la mujer embarazada y la aplicación del protocolo completo para la prevención de transmisión vertical (TV) permiten reducir la tasa de transmisión de entre 13 a 48% hasta menos de 2%.

La TV del VIH se produce en 35% de los casos durante el embarazo y aproximadamente en 65% durante el parto, por exposición del recién nacido (RN) a sangre materna, secreciones cervico-vaginales o líquido amniótico. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta 29%.

Se han identificado factores que aumentan el riesgo de TV, siendo la carga viral (CV) materna el principal factor

Gráfico 4. Casos de sífilis en mujeres embarazadas y sífilis congénita. Chile 2001-2011&. Fuente: ENO-DEIS-MINSAL.&Datos Provisorios año 2011.

Mujeres embarazadasSífilis congénita


Documento

274 www.sochinf.cl

independiente de riesgo de transmisión. Cargas virales menores a 1.000 copias ARN/mL se asocian a tasas de TV significativamente más bajas, pero no existe un umbral con el cual se pueda asegurar que no habrá infección del feto o RN. Ciertas infecciones de transmisión sexual (ITS) también aumentan el riesgo de transmisión. De igual forma, recuentos bajos de CD4 maternos son un factor de riesgo de TV, independiente de la CV.

Las intervenciones probadas para prevenir la TV tienen máxima eficacia cuando se aplican durante el embarazo, parto y al RN. Sin embargo, en situaciones de embarazo avanzado o parto en que los resultados confirmatorios no se obtendrán en forma oportuna, el beneficio de la aplica-ción de los protocolos supera ampliamente los riesgos de su uso en caso de falsos positivos. Estas consideraciones aplican también para los test rápidos.

Transmisión vertical de la sífilisEl diagnóstico de sífilis en mujeres gestantes constituye

una urgencia médica pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de transmisión hacia el niño/a en gestación.

Riesgo de transmisión de la sífilis durante la gestación• Sífilis primaria, secundaria y latente precoz (menos de un año de evolución): 75 a 95%• Sífilis latente tardía y terciaria (más de un año de evolución): 10 a 35 %

Si la mujer gestante con sífilis es tratada en forma oportuna y adecuada se evitará la enfermedad en 100% de los/las RNs.

Si el diagnóstico y tratamiento de la mujer gestante no se realiza de manera oportuna, los resultados esperados son:• Aborto en 25 % de los casos.• Mortinato en 25% de los casos.• El 50% restante que corresponde a los RN vivos, tiene

una alta probabilidad de estar infectado.

IV. Objetivos del protocolo de prevención de transmisión vertical

Objetivo principalReducir la transmisión materno-infantil del VIH y la

sífilis en los niños y niñas expuestos/as al riesgo.

Objetivos secundarios• Fortalecer la prevención primaria de la infección por

VIH y la sífilis en las mujeres y sus parejas.• Mejorar el acceso a la detección precoz del VIH y sífilis

en la mujer gestante, su pareja y su hijo/a.• Mejorar el tratamiento oportuno de la infección por

VIH/SIDA y de la sífilis en la mujer gestante, su pareja y su hijo/a.

• Reducir la CV de la madre seropositiva para VIH a niveles indetectables o cercanos a la indetectabilidad.

• Disminuir la exposición del RN hijo/a de madre seropositiva para VIH a sangre, secreciones genitales o líquido amniótico.

• Eliminar la exposición del niño/a al VIH a través de la leche materna.

• Promover y facilitar el acceso a medidas preventivas en mujeres gestantes y sus parejas para evitar re-infecciones.

Metas• Disminuir la transmisión vertical del VIH al 2% o

menos.• Mantener o disminuir la incidencia de la sífilis con-

génita, incluidos los mortinatos, a 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos.

V. Orientación, educación y consejería post test

En el control de la gestación, se debe explicar a la mujer gestante la importancia de los exámenes y las intervenciones disponibles para disminuir la TV. Inclu-yendo la entrega de preservativos mensuales en cada control prenatal, con el objeto de facilitar la adopción de medidas preventivas frente a estas infecciones. En este diálogo se puede abordar posibles dificultades en la negociación de su uso. Incentivar la participación de las parejas masculinas en el control prenatal puede contribuir a la decisión preventiva de ambos. La información debe ser clara y precisa que permita a la persona aclarar dudas y temores, así como valorar la necesidad de interconsultar a otros profecionales o especialistas.

Esta actividad debe incluir:• Información sobre los elementos básicos de la trans-

misión y prevención de la infección por VIH/SIDA y la sífilis.

• Información sobre la transmisión vertical del VIH y sífilis.

• Solicitud de los exámenes de detección del VIH y sífilis.

• Firma del Consentimiento Informado o denegación del examen.

• Derivación a toma de muestra para exámenes.• Entrega de información sobre espacios de consejería

en gestión de riesgo directa y telefónica.• Registro de la actividad en documentos correspondien-

tes, incluyendo la Agenda Salud de la Mujer o el carné maternal.

Con posterioridad al examen se deben realizar las siguientes actividades:• Entrega del resultado final del examen de detección

de la infección por VIH, con consejería post test.


Documento

www.sochinf.cl 275

• Entrega del resultado de detección de sífilis.• Refuerzo de estrategias preventivas de la infección por

VIH, sífilis y otras ITS durante el embarazo.• Entrega de material informativo para la prevención de

la infección por VIH, sífilis y otras ITS.• Brindar apoyo emocional si el resultado de uno o

ambos exámenes es reactivo o positivo.• Informar sobre el procedimiento de control de embara-

zo y/o seguimiento en los niveles de especialidades y derivación correspondiente si uno o ambos exámenes es (son) reactivo (s) o positivo (s).

• Entrega de condones mensuales para la prevención primaria si el resultado del examen es negativo y para la prevención secundaria, si el resultado de uno o ambos exámenes es (son) reactivo (s) o positivo (s).

• Promover la concurrencia de la pareja, para la orien-tación e información, oferta del examen para el diag-nóstico de sífilis e infección por VIH, especialmente en las personas más vulnerables y que presenten mayor riesgo de adquirir el VIH y otras ITS.

• Apoyo a la adherencia a tratamiento, exámenes y a controles periódicos si corresponde.

• Registro de la actividad en documentos correspondien-tes.

VI. Detección la infección por VIH en la mujer gestante

Exámenes de detección y confirmación7

Serología para VIHEsta norma considera el acceso universal del test de

detección de VIH a las mujeres gestantes, sin diagnóstico conocido de infección por VIH, en el primer control prenatal. En caso de denegación, continuar orientando, educando y ofreciendo el examen en los controles pos-teriores, con énfasis en los beneficios del protocolo de prevención de TV. Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre la semana 32-34 de gestación en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir el VIH: antecedentes de abuso de alcohol o drogas, parejas nuevas durante la gestación o multiparejas (mujeres que viven en la calle, trabajadoras sexuales, etc), antecedentes en ella o su pareja de hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis, sífilis u otra ITS y en casos conocidos de serodiscordancia y su pareja sea seropositiva para VIH.

El tamizaje para detectar infección por VIH se realiza a nivel local mediante reactivos de diferentes marcas comerciales que han sido evaluados y recomendados por el ISP, y que se encuentran disponibles en el mercado. Los reactivos comerciales pueden ser: instrumentales, los que requieren de equipamiento específico y profesional

capacitado, tanto en el manejo del equipo como en la in-terpretación de los resultados, o visuales los que requieren de un profesional capacitado para la interpretación de los resultados. Para las técnicas visuales que utilizan muestras de suero o plasma, se debe extraer la muestra y esperar a que coagule (entre 1 y dos horas) o centrifugar, lo que requiere un procedimiento adicional en el laboratorio que puede aumentar el tiempo de proceso del test visual.

El tamizaje para la detección de infección por VIH debe ser realizado por laboratorios que se encuentren adscritos al Programa de Evaluación Externa de la Calidad del ISP (PEEC VIH).

Si el resultado local es no reactivo, es decir, no se detectó anticuerpos/antígenos específicos para VIH, el laboratorio envía el resultado al lugar de la toma de mues-tra del establecimiento de origen, donde se informará a la usuaria según se describe en el capítulo V de esta norma.

Las muestras reactivas deben ser reanalizadas en duplicado con la misma técnica y, en caso de obte-nerse resultados reactivos en dos de los tres análisis, el laboratorio debe enviar la misma muestra al ISP para la confirmación de infección por VIH.

En el caso de mujeres gestantes, todo resultado reactivo en el nivel local debe ser informado al establecimiento de origen para iniciar las coordinaciones necesarias con el Centro de Atención de VIH/SIDA o el médico especialista correspondiente para evitar pérdida de seguimiento.

El diagnóstico de la infección viral en adultos y niños mayores de 2 años, se realiza principalmente con la demostración de la presencia de anticuerpos específicos anti-VIH en el suero o plasma del paciente. Para ello, se ha implementado un algoritmo de confirmación el que incluye distintos tipos de técnicas, (técnicas de tamizaje y técnicas confirmatorias) las cuales son realizadas de acuerdo al estadio de la infección del paciente. El resul-tado final de la confirmación dependerá del análisis de todas las técnicas que han sido realizadas para cada una de las muestras y que están incluidas dentro del algoritmo de confirmación. (Anexo 3a).

Los resultados negativos del ISP se deben entregar según se describe en el capítulo V de esta norma.

En el caso que el ISP confirme el resultado positivo de la muestra enviada, el establecimiento que solicitó el examen debe tomar una segunda muestra para la confir-mación de identidad antes de la entrega del resultado. En esta nueva muestra se realizará un solo tamizaje con el mismo reactivo comercial originalmente utilizado por el laboratorio. En caso de resultar reactivo, confirma la identidad de la persona y determina que el procedimiento no tiene errores, por lo tanto, se debe entregar el resultado a la mujer gestante, según se describe en el capítulo V de esta norma.

7 Manual de Procedimientos para la Detección y Diagnóstico de la Infección por VIH.


Documento

276 www.sochinf.cl

En la eventualidad que la confirmación de identidad resulte negativa o discordante con el informe del ISP, no se debe informar el resultado a la persona, el laboratorio debe comunicarse con el Centro Nacional de Referencia de SIDA del ISP.

Aquellas mujeres que llegan en trabajo de parto sin serología conocida para VIH, deben acceder a un test de tamizaje instrumental o visual, previa firma del consen-timiento informado o de denegación, en caso de rechazo.

Todas las maternidades deben disponer de test de tamizaje, instrumental o visual evaluado y recomendado por el ISP para la detección en estos casos de urgencia, el que está considerado solamente en mujeres gestantes en trabajo de parto que no fueron estudiadas previamente, o que se desconoce su serología, y que es necesario eva-luar y decidir rápidamente la profilaxis medicamentosa para evitar la infección por VIH al RN lo que, incluso al momento del parto, reduce notoriamente las posibilidades de TV.

El resultado “reactivo” en este contexto de urgencia, considera a la paciente potencialmente positiva y se aplica el protocolo establecido de prevención de la TV. La mujer gestante debe ser informada de su situación indicando que se aplicará un protocolo preventivo mientras se espera el resultado de confirmación. La muestra reactiva para VIH debe ser sometida a un nuevo examen en el mismo laboratorio, en duplicado, utilizando el mismo test de tamizaje. En el caso de obtenerse resultados reactivos en al menos dos de los tres exámenes se debe enviar al ISP para la confirmación.

Resumen

• Realizar un test de tamizaje para infección por VIH a toda mujer gestante al ingreso del control prenatal.

• Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre las semanas 32-34 de gestación en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir el VIH: antecedentes de abuso de alcohol o drogas, parejas nuevas durante la gestación o multiparejas (mujeres que viven en la calle, trabajadoras sexuales, etc), an-tecedentes en ella o su pareja de hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis, sífilis u otra ITS y en casos conocidos de serodiscordancia y su pareja sea seropositiva para VIH.

• Todo resultado reactivo a nivel local, debe ser enviado a confirmación al ISP.

• En las mujeres que llegan al parto sin serología para VIH conocida, revisar en laboratorio si ésta ha sido tomada. Si no se dispone del resultado, se debe realizar un tamizaje para la detección de VIH urgente (instru-mental o visual). Si éste resultara reactivo, aplicar de inmediato el protocolo de prevención de TV, incluyendo suspensión de la lactancia materna.

Atención de la mujer gestante seropositiva para VIH

A todas las mujeres gestantes con test para VIH posi-tivo confirmado por el ISP, se les debe realizar la prueba de identidad y ser derivadas al Centro de Atención de VIH, y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, o como se señala en el Flujograma de derivación (Anexo 4). En el sistema privado de salud, la paciente debe ser derivada a los establecimientos y especialistas de su red. En ambos casos se debe procurar que la mujer gestante seropositiva para VIH acuda con su pareja para realizar su estudio y tratamiento si corresponde.

En aquellas mujeres gestantes cuyo examen resulta reactivo desde la semana 20 en adelante (sea éste el primer examen o corresponda al tercer trimestre), la derivación es inmediata al Centro de Atención VIH o al especialista correspondiente, sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo de TV.

Los controles de embarazo, en el sistema público debe-rán ser hechos en una unidad de Alto Riesgo Obstétrico, y los controles de infección por VIH en los Centros de Atención de VIH/SIDA; en el sistema privado de salud los controles serán realizados por los médicos especialistas en los establecimientos de su red. Debe existir coordinación entre las diferentes instancias de atención de la mujer gestante, para compartir los resultados de exámenes, procedimientos, tratamientos y evolución de las patologías y del embarazo para asegurar la calidad y oportunidad de las intervenciones, en favor del bienestar del binomio.

La atención de la mujer gestante seropositiva para VIH, debe incluir anamnesis, examen físico y obstétrico completo, así como exámenes que permitan monitorear el estado de salud e identificar co-morbilidades.

Se ha demostrado beneficio cuando la atención del embarazo, el parto y del recién nacido es otorgada por un equipo multidisciplinario experto en el manejo de la infección por VIH. Este equipo debe considerar: un médico tratante de VIH, un obstetra que maneje temas de alto riesgo obstétrico, un matrón/a, un pediatra así como profesionales de salud mental y de apoyo social en caso necesario. Cada maternidad debe designar un obstetra encargado de la atención de pacientas infectadas por VIH, responsable de la aplicación del protocolo en el establecimiento y su difusión en los diferentes niveles de atención, además será interconsultor para casos especiales o para solucionar las dudas que puedan surgir en el manejo de alguna paciente.

ExámenesLa etapificación clínica e inmunológica de la infección

por VIH en la mujer gestante, permite determinar sus pro-pios requerimientos de TAR y eventualmente modificar el momento de inicio y el tipo de TAR. Para ello, se deben efectuar los siguientes exámenes:


Documento

www.sochinf.cl 277

• CD4 y CV para definir la necesidad de tratamiento por su propia condición.

• Genotipificación viral en caso de protocolo previo de prevención de TV, o en caso de primoinfección por VIH durante el embarazo o en caso de pareja seropo-sitiva para VIH que esté en TAR. La realización de la genotipificación no debe retrasar el inicio de TAR, la cual debe ajustarse a las recomendaciones nacionales sin esperar el resultado de este examen.

• En el control de 34 semanas se debe repetir la cuanti-ficación de CD4 y CV cuyo resultado determinará la conducta obstétrica (vía de resolución del parto).

Exámenes generales al ingresoLa solicitud debe ser complementaria entre la atención

infectológica y obstétrica (en el sistema público entre Centro de Atención del VIH y Alto Riesgo Obstétrico):• Hemograma.• Perfil bioquímico que incluya pruebas hepáticas y

creatininemia.• Perfil lipídico.• Grupo y Rh, test de Coombs indirecto.• Orina completa y urocultivo.• VDRL o RPR, si no se lo ha realizado, o le corresponde

por edad gestacional o por control de sífilis.• Pesquisa de otras ITS.• Antígeno de superficie para hepatitis B y anticuerpo

anticore de virus hepatitis B.• Serología para virus hepatitis C.• Serología para Toxoplasma gondii IgG e IgM.• Serología de enfermedad de Chagas.• PPD.• PAP.• Ecografía a las 12 a 14 semanas (antes de las 18 se-

manas) para determinar la edad gestacional (EG) y la fecha de la última regla (FUR) operacional, si procede.

Exámenes en los siguientes controles• Realizar evaluación ecográfica excluyendo procedi-

mientos invasores:- Ecografía de primer trimestre ya señalada para

precisar la EG.- Ecografía morfológica de segundo trimestre (22 a

24 semanas).- Ecografía a las 32-34 semanas para el control de

crecimiento fetal.- Ecografía extra según evolución clínica

• Perfil lipídico y perfil bioquímico a las 28 semanas.• Sedimento urinario a las 28 semanas.• Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO), 24 a

28 semanas.

Resumen

• Todas las mujeres gestantes con test diagnóstico para VIH positivo deben ser derivadas en el sistema público al Centro de Atención de VIH y a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico; y a los especialistas correspondien-tes en el sistema privado.

• Aquella mujer gestante con examen reactivo, obtenido desde la semana 20 en adelante, debe ser derivada de inmediato al médico tratante de infección por VIH sin esperar la confirmación del ISP para la aplicación del protocolo de TV.

• Debe existir coordinación entre las diferentes instancias de atención de la mujer gestante, en favor del bienestar del binomio.

VII. Manejo y tratamiento del VIH en la mujer gestante

Mujeres gestantes sin TAR previa con y sin requerimiento propio de TAR

Como se mencionara anteriormente, la mayoría de los casos de TV se producen en el periparto, especialmente durante el parto. Por ello se debe alcanzar una CV inde-tectable en la última fase del embarazo y parto, lo que se mide en la semana 34. Sin embargo, frente a CV muy altas incluida la primoinfección, el riesgo de TV aumenta así como los tiempos necesarios para lograr una disminución de la CV a niveles inferiores a 1.000 copias ARN/mL.

Por otra parte, debido a la toxicidad de los ARV, se intenta limitar su uso al período de máxima eficacia, considerando riesgos y beneficios de exponer a la madre y al feto a estos fármacos por un período de tiempo mayor.

Las mujeres asintomáticas que no requieren TAR por su propia salud, deben iniciar tratamiento TAR para prevención de la TV. Es importante considerar un esque-ma adecuado de tres ARV que permita supresión viral en forma oportuna y continuar TAR post parto.

En este escenario, se debe iniciar TAR en la semana 20, una vez finalizado el período de organogénesis. En los casos de CV > de 100.000 copias ARN/mL, se debe adelantar el inicio de TAR a la semana 14.

Sin embargo, las mujeres sin TAR previa con indi-cación de TAR por su condición clínica y/o inmuno-lógica deben seguir las recomendaciones de TAR para adultos, de acuerdo a los criterios de inclusión de la Guía Clínica VIH/SIDA vigente, en cuyo caso debe iniciar tratamiento independientemente de la CV y la semana de gestación, teniendo en cuenta los ARV recomendados para embarazo.


Documento

278 www.sochinf.cl

Resumen

• Iniciar TAR para la prevención de la TV del VIH en mujeres embarazadas sin tratamiento previo, a partir de la semana 20 de gestación.

• La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la CV es mayor de 100.000 copias ARN/mL.

• La TAR debe iniciarse de inmediato si la mujer em-barazada tiene criterios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR.

• Si la seroconversión se produce durante la gestación, deberá iniciarse TAR de inmediato.

• Todas las mujeres gestantes que inician TAR para pre-venir la TV, deben continuar el tratamiento post parto.

Inicio de TAR

Combinación de análogos nucleósidos a usarLa elección de la combinación de inhibidores nucleó-

sidos de la transcriptasa reversa (INTR) a utilizar para la prevención de TV depende de su eficacia en reducir la TV, su toxicidad en la mujer embarazada y el RN, así como el riesgo teratogénico. La FDA clasifica los medicamentos de acuerdo al riesgo de teratogenicidad en cinco categorías (Anexo 5), encontrándose los INTR en categorías B o C. La mayor experiencia de uso de INTR en embarazo se tiene con AZT (categoría C) que ha demostrado alta eficacia en reducir la TV del VIH, incluso usado como monoterapia y con efectos protectores de la transmisión que van más allá de su acción reduciendo la CV materna. La resistencia a AZT es baja por su alta barrera genética, por lo que en general no existen limitaciones importantes para su uso en relación a eficacia. En lo que respecta a toxicidad, el uso de AZT durante el embarazo no ha sido asociado a una mayor incidencia de anemia severa o neutropenia, como tampoco su asociación con otros INTR, excepto ddI. Sobre 3.000 embarazos expuestos a AZT y 3TC no se ha demostrado una mayor incidencia de malformaciones en los fetos expuestos. Por lo que debe intentarse siempre, incluir el AZT en los esquemas.

Lamivudina, en combinación con AZT, ha demostrado mayor eficacia en prevenir la TV que AZT en mono-terapia. No hay suficiente evidencia comparativa de la eficacia de otras combinaciones de INTR en la prevención de la TV. En particular con tenofovir (TDF) existe poca evidencia de su seguridad en embarazo y preocupación por sus potenciales efectos óseos en el feto.

Si existe anemia o neutropenia basales o secundarias a toxicidad moderadas a graves grados 3 y 4 respectivamen-te (Anexo 6), se indica cambiar zidovudina por abacavir, previa realización del test de HLA-B*5701. En mujeres con HLA-B*5701 positivo no se debe iniciar abacavir y se usa la asociación de tenofovir con lamivudina o emtricitabina.

Tercer anti-retroviral a usarLopinavir/ritonavir ha demostrado elevada actividad

antiretroviral intrínseca y hay estudios que comprueban su eficacia y seguridad en el embarazo. Existe también amplia evidencia con el uso de saquinavir reforzado con ritonavir, que también es de eficacia probada. Existen diferencias en la farmacocinética de los IP en la mujer embarazada especialmente durante el último trimestre; sin embargo, la evidencia de eficacia virológica de estos ARV en embarazo no avalan variaciones en la dosificación.

Nevirapina ha sido ampliamente usada en la pre-vención de la TV, pero su uso se ha asociado con la aparición de resistencia viral, tanto en la madre como en los niños que nacieron con infección por VIH a pesar de la profilaxis, limitando las opciones terapéuticas futuras del binomio. Por otra parte en mujeres tiene una mayor incidencia de toxicidad hepática e hipersensibilidad, en particular cuando los recuentos CD4 maternos son mayores de 250 céls/mm3. En mujeres con recuentos inferiores a 250 céls/mm3 y que no han recibido nevirapina previamente, podría considerarse su uso, en particular si existe contraindicación relativa para el uso de inhibidores de proteasa.

Resumen

• Se indica el uso de AZT/3TC en la prevención de la transmisión vertical del VIH.

• Si existe anemia o neutropenia grados 3 y 4 respecti-vamente, se indica cambiar zidovudina por abacavir.

• En mujeres con HLA-B*5701 positivo no usar abacavir, indicar tenofovir con lamivudina o emtricitabina.

• Como tercer ARV indicar lopinavir/ritonavir o saqui-navir/ritonavir.

• El uso de nevirapina se puede considerar en pacientes con recuentos CD4 menores a 250 céls/mm3.

Monitoreo de la mujer embarazada en TARLa eficacia de la TAR se mide con la disminución de

la CV. Una TAR se considera eficaz si hay una dismi-nución de alrededor de 1 logaritmo (log) de la CV a las dos semanas de iniciada la TAR y 1,5 log a las cuatro semanas. Para ser considerada eficaz, la TAR debe lograr una disminución de 2 log. de la CV entre las 28 y 34 semanas de embarazo.

A las seis semanas de iniciada la terapia deberá controlarse CV y posteriormente en forma mensual hasta que se haga indetectable. En la semana 34 debe realizarse una CV para definir la conducta obstétrica, para adicionar otro ARV, si fuera necesario y determinar TAR del recién nacido.


Documento

www.sochinf.cl 279

Resumen

• Se debe controlar CV a las 6 semanas de iniciada TAR durante la gestación y posteriormente en forma mensual hasta la semana 34.

• CV de semana 34 de gestación define la conducta obstétrica (vía de resolución del parto) y TAR adicional al binomio.

Situaciones especiales

Mujeres gestantes seropositivas para VIH que ha estado en contacto con ribavirina

Por los efectos teratogénicos, debe evitarse el emba-razo en mujeres en tratamiento con ribavirina y hasta cuatro meses después de haberlo suspendido. También se debe evitar el embarazo, si la pareja está en tratamiento con ribavirina o la ha recibido en los últimos siete meses.

Si la mujer gestante ha estado expuesta por su propia condición o por su pareja, debe ser derivada de inmediato al médico que controla la hepatitis e informar al equipo perinatal.

Mujeres gestantes que han recibido TAR previa y actualmente están sin TAR

En estas personas se debe obtener una historia comple-ta de las terapias usadas y de estudios genotípicos previos, hacer CV y recuento de linfocitos CD4 al ingreso, realizar genotipo aún estando sin TAR, e iniciar terapia basada en todos estos antecedentes, considerando los fármacos recomendados como seguros en el embarazo y el recuento de linfocitos en el caso de usar nevirapina.

Se debe incluir zidovudina si es posible y adecuar luego el esquema de acuerdo al resultado del estudio genotípico, teniendo en consideración que la interpretación de un test de genotipo en pacientes con terapia suspendida es complejo y puede ocultar mutaciones. Por esto mismo se recomienda una CV a las 4-6 semanas de iniciado el es-quema y si está fallando debe repetirse la genotipificación.

En las mujeres embarazadas que han usado previa-mente nevirapina en dosis única en el parto, iniciar un esquema con lopinavir/ritonavir.

Mujeres en TAR que se embarazanEn estos casos se recomienda continuar TAR si está

con CV indetectable, revisar el esquema de tratamiento y cambiar aquellos fármacos con riesgos teratogénicos (efa-virenz) y las que aumentan toxicidad (d4T), incluyendo zidovudina en el esquema si es posible. Si está recibiendo nevirapina y está con CV indetectable, se puede mantener el esquema, independiente del recuento de linfocitos CD4, que en estos casos no se ha asociado a hepatotoxicidad.

Si la mujer gestante en TAR tiene CV detectable

> 1.000 copias ARN/mL, la realización de un estudio de genotipificación permitirá adecuar la TAR según los resultados de resistencia. Toda mujer embarazada en TAR con una CV > 1.000 copias ARN/mL en la semana 34, debe realizarse un examen de genotipo y adicionar una dosis de nevirapina en el momento del parto. No se ha demostrado hepatotoxicidad con dosis única de nevirapina en pacientes con CD4 mayores de 250 céls/ mm3. Los resultados del estudio de resistencia ayudan a seleccionar la TAR para el RN.

Mujer gestante que llega en la semana 32 o más sin TAR

En estos casos aún se puede lograr una buena respuesta a TAR ya que, si bien la transmisión puede haber ocurrido durante el embarazo, el período de mayor susceptibilidad es el periparto. Es fundamental tomar CD4 y CV basales urgente e iniciar TAR con IP sin esperar los resultados de los exámenes. Si se logra obtener rápidamente el recuento de linfocitos CD4 y éstos son menores de 250 céls/mm3 es posible iniciar TAR con nevirapina.

Si se inicia TAR con IP y no se puede realizar una CV cercana al parto o la CV es mayor de 1.000 copias ARN/mL puede considerarse agregar una dosis única de nevirapina en el preparto.

Mujer gestante seropositiva para VIH que llega al parto sin TAR previa

Si es posible, deben tomarse muestras basales para CD4 y CV e iniciar inmediatamente zidovudina endo-venosa según esquema, más una dosis única de 200 mg de nevirapina. Indicar AZT/3TC por una semana para reducir el riesgo de resistencia futura a nevirapina, que tiene una vida media prolongada. Para la continuidad del tratamiento de la madre, se puede iniciar un IP postparto y mantener este esquema (AZT/3TC) hasta obtener los resultados de CD4 y CV e indicar el mejor esquema de acuerdo a sus condiciones. En estos casos la resolución del parto es por cesárea

Antiretrovirales o combinaciones restringidas durante el embarazo

La infección por VIH por si misma no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas. El riesgo de tera-togenicidad de los diferentes ARV ha sido evaluado en estudios observacionales y en un registro colaborativo de mujeres embarazadas expuestas a TAR. El “Antiretroviral Pregnancy Registry International” (APRI), con datos de más de 5.000 pacientes expuestas a TAR entre 1989 y 2007 encuentra una prevalencia de 2,6 de defectos congénitos por 100 RNs vivos entre las pacientes que recibieron TAR en cualquier momento del embarazo. En las mujeres embarazadas que recibieron TAR en el primer trimestre del embarazo la prevalencia fue de 3,0%


Documento

280 www.sochinf.cl

y en las que lo hicieron en el segundo y tercer trimestre fue de 2,2%. Estas cifras no difieren del 3,1% de defectos congénitos de la población general para Estados Unidos de América. De acuerdo a la FDA, los ARV están clasi-ficados mayoritariamente en categorías B o C, es decir que su seguridad no está demostrada en humanos y los estudios en animales no muestran riesgos para el feto o no son concluyentes (Anexo 5). Cabe destacar que efavirenz (EFV), un INNTR de uso frecuente en TAR de primera línea, es el único ARV en categoría D de la FDA en base a evidencia en animales de un significativo mayor riesgo de malformaciones del tubo neural, pese a que una revisión de la base de datos de APRI no mostró un riesgo mayor de malformaciones en RNs expuestos a EFV en el primer trimestre respecto de la población general. Sin embargo, existen cuatro casos retrospectivos de malformaciones del tubo neural en RNs expuestos a EFV durante la organogénesis. También la APRI ha registrado una incidencia de malformaciones congénitas de 5,8% en RN de mujeres embarazadas que recibieron ddI durante el primer trimestre en comparación con 1% en mujeres embarazadas expuestas más tardíamente durante la gestación, pero no se demostró un patrón definido que hiciera sugerir la restricción en su uso.

La probabilidad de que el uso de TAR, especialmente con IP, se asocie a parto prematuro ha sido ampliamente investigada; sin embargo, la evidencia actual no sugiere un riesgo mayor de parto de pretérmino por el uso de ARV.

Otra consideración a tener en cuenta al usar ARV du-rante el embarazo es la potencial toxicidad materna. Los INTR tienen afinidad variable por la ADN polimerasa ga-mma mitocondrial lo que puede determinar una depleción del ADN y disfunción de la mitocondria. Se ha observado que esta forma de toxicidad es más frecuente en mujeres. Clínicamente se puede presentar con neuropatía, miopatía, cardiomiopatía, pancreatitis, esteatosis hepática o acidosis láctica. Se han descrito casos de acidosis láctica fatal en mujeres que han recibido d4T o la combinación d4T-ddI, los dos INTR en uso con mayor impacto en la ADN polimerasa. Esta complicación es similar e indistinguible del hígado graso agudo y el síndrome HELLP (del inglés: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count) en el embarazo, que se correlacionarían con predisposición genética recesiva que se traduce en una disminución de la actividad mitocondrial en su función oxidativa de los ácidos grasos.

La nevirapina, un INNTR de amplio uso en la prevención de la TV del VIH, se asocia a riesgo de hepatotoxicidad y rash inmunomediados. El riesgo se ha correlacionado con el uso en mujeres con CD4 > 250 céls/mm3 al momento de recibirlo. No es claro que el embarazo aumente el riesgo de hepatotoxicidad, pero se han descrito casos fatales en mujeres embarazadas.

Nelfinavir ha sido ampliamente usado durante el

embarazo para prevenir la TV del VIH; sin embargo, el registro sanitario para su uso fue retirado en Chile y otros países debido a la presencia, en concentraciones superio-res a las permitidas, de etilmetanosulfonato (EMS), una sustancia teratogénica y carcinogénica originada en la etilación del mesilato.

Resumen de situaciones especiales

Mujer gestante seropositiva para VIH que ha estado en contacto con ribavirina• Evitar embarazo en mujeres que están o han estado

expuestas a la ribavirina.• Derivar a mujer gestante expuesta a ribavirina al médico

que controla la hepatitis e informar al equipo perinatal.

Mujer gestantes que han recibido TAR previa y actual-mente están sin TAR• En exposición previa a ARV y sin TAR actual, realizar

genotipificación y diseñar esquema terapéutico en base a los antecedentes y el genotipo actual.

• Se debe realizar CV entre la 4a o 6a semanas de iniciada la TAR y un nuevo estudio genotípico si hay fracaso, para ajuste de TAR.

• Si ha habido uso de nevirapina, aún en dosis única intraparto, utilizar lopinavir/ritonavir en lugar de nevirapina.

Mujeres en TAR que se embarazan• Mantener la TAR si están con CV indetectable.• Si el esquema contiene efavirenz, cambiar por lopina-

vir/ritonavir o por saquinavir/ritonavir.• Realizar genotipificación en mujeres embarazadas en

TAR con CV > 1.000 copias ARN/mL y adicionar dosis única de nevirapina en el momento del parto.

Mujer gestante que llega en semana 32 o más sin TAR• Tomar CD4 y CV e iniciar de inmediato TAR con

AZT/3TC + IP reforzado.• Si CD4 < 250 céls/mm3 se puede usar nevirapina en

lugar de un IP reforzado.• Si CV > 1.000 copias ARN/mL, se puede adicionar

dosis única de nevirapina en el momento del parto.• Continuar con TAR post parto

Mujer gestante seropositiva para VIH que llega al parto sin TAR previa• Zidovudina endovenosa según esquema.• Dosis única de nevirapina.• Resolución del parto por cesárea.• Usar AZT/3TC por una semana, agregar IP, hasta

evaluar el mejor esquema para continuar tratamiento.

Antiretrovirales o combinaciones restringidas durante el embarazo• No usar efavirenz, nelfinavir y la asociación de d4T-ddI

en mujeres embarazadas. Se deben cambiar estos ARV en los esquemas terapéuticos en las mujeres con TAR previa, que se embarazan.


Documento

www.sochinf.cl 281

Parto prematuro y rotura prematura de membranasMujer gestante seropositiva para VIH con amenaza de

parto prematuro o rotura prematura de membranas son dos situaciones, que junto con el momento del parto, son consideradas de riesgo para la TV por lo que merecen una especial atención dentro de los cuidados médicos durante el embarazo.

Amenaza de parto prematuro (APP)La prematuridad es la principal causa de morbi-

mortalidad perinatal en el mundo desarrollado, supo-niendo hasta 70% de las muertes neonatales y causa de 75% de la morbilidad. Se le considera un síndrome cuyas causas son múltiples y que incluyen patologías placentarias, infecciosas, distensión uterina aumentada, etc. Algunos autores encuentran una asociación entre el parto de pretérmino y la infección por el VIH. Las causas y mecanismos de la prematuridad en la infección por VIH son desconocidos y por tanto no existe ninguna estrategia preventiva que nos pueda garantizar la ausencia de prematuridad.

El riesgo de una APP es que se produzca un parto antes de las 37 semanas. Su diagnóstico se basa en la presencia de contracciones uterinas y la aparición de modificaciones cervicales antes de esta fecha. Distintos autores han observado tasas significativamente superiores de prematuridad en la población de mujeres embarazadas seropositivas al VIH, aunque los trabajos suelen resaltar la presencia de factores confundentes en este grupo de gestantes, que hacen aumentar dicha prevalencia, tales como la adicción a drogas o la ausencia de control pre-natal. Otros aspectos más específicos de la infección por el VIH que harían aumentar la prevalencia del parto de pretérmino serían el deterioro del estado inmune materno o el tratamiento antiretroviral, sobre todo en el caso de pacientes que reciben TAR previa al embarazo.

Debido a que el problema del parto prematuro es aún un tema que no está resuelto, deberán adoptarse todas las medidas necesarias para prevenirlo, de acuerdo a lo establecido en la Guía Prevención de Parto Prematuro vigente, en coordinación con el médico tratante de la infección por VIH/SIDA.

Deben adoptarse todas las medidas necesarias para prevenir el parto prematuro en gestantes con infección por VIH, entre otras:• Realizar tamizaje de las infecciones ginecológicas,

relacionadas con el mayor riesgo de parto pretérmino, que incluya:- Anamnesis dirigida sobre flujo genital patológico.- Especuloscopia y exámenes de laboratorio, si

corresponde.• Incentivar la reducción del consumo de tóxicos como

tabaco, alcohol y drogas.• Procurar un buen estado nutricional durante la gestación.

• Evaluar competencia cervical, y la necesidad de un cerclaje, en los casos con antecedente de cirugía en el cuello uterino, lo anterior debido a la alta incidencia de displasia asociada a infección por VIH.

• En casos de factores de riesgo para parto prematuro (prematuridad previa, RPM, corioamnionitis, me-trorragia persistente de segundo trimestre), realizar cervicometría en semana 24 de gestación.

• Control semanal a partir de la semana 34 con monito-rización fetal y si hay dinámica uterina, realizar tacto vaginal.

• Sólo se administra profilaxis antibiótica si está indicado por presencia de rotura prematura de membranas, colonización vaginal por Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B) o cuadros infecciosos específicos.

En presencia de contracciones regulares, aunque las modificaciones cervicales sean escasas, se indica la admi-nistración, (junto con el tratamiento tocolítico) de AZT ev 2 mg/kg/hora durante la primera hora, seguida de 1 mg/kg/hora hasta que ceda la dinámica uterina, de acuerdo a lo establecido en esta norma sobre la administración de ARV durante el parto. Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce la rotura de las membranas, se deberá realizar una cesárea.

Rotura prematura de membranasLa rotura prematura de membranas (RPM) es la pér-

dida de la integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico y la comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina. Es uno de los más frecuentes fenómenos obstétricos, apareciendo en alrede-dor de 10% de las gestaciones y en 25% de los casos se produce sin haber alcanzado el término de la gestación.

Puede dar lugar a una serie de complicaciones como in-fecciones maternas, fetales o neonatales, parto prematuro, entre otros, por lo cual requiere de un manejo específico.

Antes del uso de TAR en el embarazo, varios estudios encontraron una relación entre la duración de la rotura de membrana y la TV, sobre todo si dicha duración es superior a cuatro horas. El riesgo de TV aumenta en 2% por cada hora que las membranas permanecen rotas en mujeres con menos de 24 horas de rotura. Al desconocerse el riesgo de infección fetal en pacientes con RPM y CV plasmática muy baja y/o que reciben TAR, el tratamiento de la RPM en estas pacientes no ha sido bien aclarado. El manejo dependerá fundamentalmente, de la edad gestacional.

Frente a la RPM en mujeres gestantes con infección por VIH, la conducta de cuidados generales será la señalada en la Guía de Prevención del Parto Prematuro vigente, según la edad gestacional, asegurándose la administración de TAR y la resolución del parto vía cesárea.


Documento

282 www.sochinf.cl

En embarazos de término con RPM se aconseja llevar a cabo una inducción inmediata del parto si el índice de Bishop es favorable y si no está contraindicado el parto vaginal.

Resumen

• Deben adoptarse todas las medidas necesarias para prevenir el parto prematuro, de acuerdo a lo establecido en la Guía de Prevención de Parto Prematuro vigente, en coordinación con el médico tratante de los pacientes con infección por VIH/SIDA.

• En presencia de contracciones regulares, se indica la administración, (junto con el tratamiento tocolítico) de AZT ev 2 mg/kg/hora durante la primera hora, seguida de 1 mg/kg/hora hasta que ceda la dinámica uterina. Si se desencadena el parto y/o se produce la rotura de las membranas, se deberá realizar una cesárea.

VIII. Manejo y tratamiento del parto en mujer gestante seropositiva para VIH

Atención del partoEn las mujeres que llegan sin serología conocida

para VIH al parto se debe revisar en laboratorio si ésta ha sido tomada. Si no se dispone del resultado, se debe realizar un tamizaje para VIH urgente, previa entrega de información y firma del consentimiento informado o denegación del examen.

En todos los casos con resultado reactivo de un test para VIH en que no alcance a recibirse la confirmación antes del parto, deberá aplicarse el protocolo completo en la sala de partos incluyendo suspensión de la lactancia, según se describe más adelante (Lactancia materna).

La cesárea electiva a las 38 semanas de gestación, antes de una eventual rotura de membranas o del inicio del trabajo de parto espontáneo, reduce sustancialmente el riesgo de transmisión del VIH. Por sí sola, disminuye en 50% el riesgo de transmisión del VIH y, asociada a la TAR durante el período prenatal, el parto y al RN, logra reducciones cercanas a 90% con tasas finales de TV menores a 2%.

Sin embargo, los fundamentos científicos avalados por la evidencia actual indican que para las usuarias de TAR que tienen CV < 1.000 copias ARN/mL los beneficios de la cesárea son insuficientes para sacar conclusiones definitivas sobre la vía del parto, especialmente si se considera que la cesárea aumenta la morbilidad infecciosa, en 7-10 veces con respecto a parto vaginal.

Por lo anterior, la vía del parto (vaginal o cesárea) debe ser evaluada considerando los criterios que permitan disminuir los riesgos tanto para el feto como la madre. Se debe informar a la mujer gestante sobre su situación

particular, de tal manera de favorecer la aceptación de la vía de parto indicada por el médico.

Los procedimientos obstétricos que aumentan el riesgo de exposición del feto a la sangre materna, tales como amniocentesis, biopsia de vellosidades y monitoreo invasor, han sido citados por algunos pero no todos los investigadores, como factores de riesgo de transmisión. En el manejo obstétrico no hay contraindicación para el uso de oxitocina, pero los derivados del ergot se acumulan en pacientes que reciben inhibidores de proteasa por la acción inhibitoria de éstos sobre el citocromo 3A4 y se ha descrito vasoconstricción exagerada e isquemia con el uso asociado.

Resumen

• Indicar cesárea en las mujeres con infección por VIH sin TAR durante el embarazo, en aquellas que no tienen resultado de CV a la semana 34 o si ésta es > 1.000 copias ARN/mL.

• Puede permitirse parto vaginal en madres con TAR desde las 24 semanas de gestación o antes, con CV < 1.000 copias ARN/mL en la semana 34 y que además cumplan con las siguientes condiciones: edad gestacio-nal mayor de 37 semanas, feto único en presentación cefálica, condiciones obstétricas favorables y atención por médico especialista.

• Evitar maniobras invasoras: amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, monitorización interna, rotura artificial de membranas, parto instrumental (fórceps, espátulas).

• Evitar el uso de metilergonovina si la paciente utiliza IP.

Antiretrovirales durante el parto o cesáreaEl uso de AZT ev durante el parto permite niveles

plasmáticos fetales efectivos, los cuales debido a su paso placentario generan una profilaxis pre-exposición. Esto, acompañado del uso de AZT en suspensión, vía oral al RN por 6 semanas, permite una profilaxis post exposición que en su conjunto tiene impacto en la TV, independientemente de si la gestante recibió AZT dentro de su esquema ARV, durante el embarazo o incluso la eventualidad de resistencia a AZT.

Deberá utilizarse AZT de 200 mg/mL intravenoso intraparto en las dosis que se indican, independientemente de la vía escogida de parto:

• Dosis de carga 2 mg/kg, a pasar en 1 hora.• Dosis de mantención: 1 mg/kg/hr.

La dosis de carga se inicia 4 horas antes de la cirugía o en el inicio del trabajo de parto, la dosis de mantención es hasta la ligadura del cordón.


Documento

www.sochinf.cl 283

En caso de no disponer de AZT de 200 mg/mL se indi-ca el uso de AZT/3TC (300-150 mg) vía oral al inicio del trabajo de parto o 4 horas antes de la cesárea programada, repetir cada 3 horas hasta la ligadura del cordón.

Deberá asociarse nevirapina en dosis de 200 mg por 1 vez antes de la cesárea, en cualquiera de las siguientes situaciones:• Inicio tardío del protocolo (más allá de las 34 semanas

y que no alcanzan a completar las 4 semanas de TAR al parto).

• CV de semana 34 > 1.000 copias/mL.• Diagnóstico de infección por VIH intraparto que no

recibió TAR.

Cuando se usa NVP intraparto, se le debe asociar AZT/3TC por 7 días post-parto para reducir el riesgo de desarrollar resistencia a NVP. Se puede agregar un IP post parto y mantener este esquema (AZT/3TC) hasta obtener los resultados de CD4 y CV e indicar el mejor esquema de acuerdo a sus condiciones.

En Chile, la esterilización femenina y masculina están reguladas por el Ministerio de Salud, a través de la Resolución Exenta Nº 2326, del 30 de noviembre del 2000 y de las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, del 2007 que señalan que es una decisión personal que requiere de la firma de un consentimiento informado para ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA.

Resumen

• Usar AZT de 200 mg/mL intravenoso intraparto:- Dosis de carga 2 mg/kg, a pasar en 1 hora, iniciar 4

horas antes de cirugía o inicio del trabajo de parto- Dosis de mantención: 1 mg/kg/h hasta la ligadura

del cordón.• En caso de no disponer de AZT de 200 mg/mL se indica

AZT/3TC (300/150 mg), al inicio del trabajo de parto o 4 horas antes de la cesárea programada, repetir cada 3 horas hasta la ligadura del cordón.

• Asociar nevirapina en dosis de 200 mg por 1 vez antes de la cesárea, en caso de ausencia o inicio tardío de protocolo, y/o CV de semana 34 > 1.000 copias/mL

Lactancia maternaLa suspensión de la lactancia materna reduce la tasa

adicional de transmisión del VIH a los niños, que es va-riable, dependiendo de una serie de factores, tanto virales como maternos y de la duración del amamantamiento. La transmisión por lactancia obedece a la presencia de virus libre y asociado a células en la leche materna lo que ha sido detectado tanto por cultivo viral como por RPC.

Como el calostro y la leche emitida tempranamente post parto son más ricas en células y por otra parte el sistema inmune en el recién nacido es más inmaduro, la posibili-dad de transmisión del VIH por la alimentación a pecho es mayor durante el primer mes de vida.

En Chile las condiciones de saneamiento ambiental y acceso a agua potable permiten la sustitución segura de la lactancia materna por la artificial, por lo tanto deberá suspenderse la lactancia materna a todos los hijos de madre seropositiva para VIH.

En caso de test positivo intraparto, y elementos que sugieran comprensión y adherencia a las indicaciones, se indica la extracción manual de la leche y el reemplazo de la lactancia por sucedáneo de leche materna hasta el informe definitivo del ISP. Si el informe del ISP descarta la infección por VIH se indica iniciar la lactancia materna. Si el informe del ISP confirma la infección por VIH se indica supresión farmacológica de la producción láctea.

Para la interrupción farmacológica de la lactancia ma-terna, se debe administrar como 1ª línea cabergolina 0,25 mg cada 12 hrs. por dos días inmediatamente post parto. El fármaco alternativo es bromocriptina en dosis de 2,5 mg cada 12 horas por 7-10 días inmediatamente post parto.

Resumen

• Suspender la lactancia materna, en TODAS las mujeres seropositivas para VIH confirmadas, dado que los riesgos potenciales a lo que se expone un RN hijo de madre seropositiva, especialmente al calostro, superan ampliamente las desventajas de la suspensión de la lactancia materna.

• Prohibir SIEMPRE, la lactancia materna exclusiva o mixta en madres seopositivas para VIH, la alimentación por nodrizas y por leche proveniente de bancos de leche.

• Interrumpir la lactancia con cabergolina 0,25 mg cada 12 hrs. por dos días o bromocriptina en dosis de 2,5 mg cada 12 horas por 7-10 días inmediatamente post parto.

IX. Atención del recién nacido expuesto al VIHEvaluación del RN expuesto al VIHManejo inmediato

Los objetivos de la atención del RN son evitar que un niño no infectado, adquiera la infección por VIH durante el período de trabajo de parto, parto y especialmente en el período de RN inmediato. Para ello deben implementarse las siguientes medidas:• Evitar el monitoreo invasor.• Aspiración orofaríngea prolija y suave con máquina

de aspiración y lavado bucofaríngeo.


Documento

284 www.sochinf.cl

• Baño con abundante agua, jabón y enjuague. Eliminar el agua previa cloración.

• Aseo de la piel donde se colocará vitamina K y otros tratamientos inyectables.

• Alimentar con sucedáneo de la leche materna, prohi-biendo lactancia materna y por nodrizas.

Manejo mediatoEl RN debe ser evaluado en forma cuidadosa en busca

de elementos que sugieran infección por VIH y/o efectos tóxicos de los ARV recibidos durante el embarazo y/o parto.

La evaluación del RN incluye:Examen físico: dirigido a pesquisar hepatomegalia,

esplenomegalia, adenopatías, etc.

Exámenes de evaluación general: es indispensable realizar un hemograma precoz y periódico, ya que el efecto adverso más frecuente del AZT es la anemia, que generalmente es leve o moderada, pero puede ser intensa.

Exámenes infectológicos: dirigidos a la pesquisa de infecciones que puede haber transmitido la madre durante el embarazo y/o parto, tales como toxoplasmosis, chagas, sífilis, rubéola, citomegalovirus, herpes simplex, hepatitis B, entre otras. El estudio de estas infecciones se debe orientar según los antecedentes maternos, incluyendo el antecedente clínico o epidemiológico de tuberculosis. Los exámenes realizados a la madre en relación a estas infecciones deberán adjuntarse a los datos del RN en el momento de su egreso de la maternidad.

Evaluación inmunológica en el recién nacido expuesto al VIH: Solicitar dentro de la primeras 48 horas de vida, hemograma y recuentos de linfocitos CD4, con el fin de completar o diferir el programa de vacunación en el recién nacido.

La vacuna BCG debe ser administrada según esquema habitual, sin embargo, debe ser diferida cuando el por-centaje de linfocitos CD4 sea inferior al 35% del total de linfocitos, hasta que los valores de CD4 sean normales para su edad. El seguimiento de la inmunidad celular y de la inmunidad humoral será programada por el médico tratante de SIDA Pediátrico correspondiente.

Resumen

• Alimentar con sucedáneo de la leche materna.• Evaluar al RN en busca de elementos que sugieran

infección por VIH, efectos tóxicos de los ARV y otras infecciones transmitidas por la madre

• Vacuna BCG, administrar según esquema habitual. Diferir si el porcentaje de linfocitos CD4 es inferior al 35% del total de linfocitos, hasta que los valores de CD4 sean normales para su edad.

Diagnóstico de infección por VIH del RN y seguimiento

Para realizar el diagnóstico de infección por VIH en niños menores de 2 años, hijos de madre seropositiva confirmada o en proceso de confirmación por el ISP, se debe enviar 4 ml de sangre con anticoagulante EDTA para realizar técnicas serológicas y moleculares de acuerdo al algoritmo establecido (Anexo 3b).

La primera muestra de sangre se debe tomar dentro de las primeras 48 horas de vida. Si el resultado de la primera RPC es positivo, se tomará de inmediato la segunda muestra. Para hacer diagnóstico de infección, deben resultar positivos al menos 2 RPC.

Si el resultado de la primera RPC es negativo, se tomará una segunda muestra entre los 15 y los 30 días de vida y se repetirá una tercera a los 3 meses de edad. Para descartar la infección, se debe tener dos resultados negativos de RPC, posterior a los 15 días de nacido.

Todos los niños hijos de madre seropositiva para VIH deberán continuar sus controles en forma ambulatoria con un médico pediatra capacitado en la infección por VIH/SIDA, hasta precisar su situación en relación a la infección por VIH. Este pediatra autorizará la entrega de sustitutos de la leche materna, indicará medicamentos profilácticos de infecciones oportunistas y evaluará la pertinencia del uso de tratamiento antiretroviral según el caso.

Todo hijo de madre que recibió TAR preventiva o para tratamiento de su propia patología, requiere se-guimiento hasta la edad adulta, para pesquisar posibles efectos adversos, especialmente carcinogénesis (mínimo un control anual). Los casos de niños con infección por VIH confirmada deben ser notificados al Ministerio de Salud.

Resumen

• Para el diagnóstico de infección por VIH en niños menores de 2 años, hijos de madre seropositivas para VIH, se debe tomar la primera muestra de sangre dentro de las primeras 48 horas de vida.

• Si la primera RPC es positiva, tomar de inmediato una segunda muestra.

Para hacer diagnóstico de infección, deben resultar positivas al menos dos RPC.

• Si la primera RPC es negativa, tomar segunda muestra entre los 15 y los 30 días de vida y una tercera a los 3 meses de edad. Para descartar la infección, se debe tener dos resultados negativos de RPC, posterior a los 15 días de nacido.

• Todos los hijos de madre seropositiva para VIH deberán continuar sus controles en forma ambulatoria con un médico pediatra capacitado en VIH/SIDA.


Documento

www.sochinf.cl 285

Antiretrovirales al recién nacidoLos RNs hijos de madre infectada con VIH que reciben

el protocolo completo de prevención de la TV, y llegan al parto con CV indetectable, tienen un riesgo muy bajo de adquirir el VIH, a diferencia de aquellos expuestos al VIH especialmente durante el parto en que la mujer gestante tiene CV detectable.

La mayoría de los estudios que demuestran la eficacia de la administración de ARV a RN como prevención post exposición, han sido realizados en RN expuestos a CV detectables durante la gestación, durante el parto y aún durante la lactancia materna en situaciones de aplicación insuficiente o nula del protocolo de prevención y de mantención de la lactancia materna.

La administración de ARV al RN debe considerar no solamente la potencia del fármaco sino especialmente la evidencia existente en cuanto a la toxicidad en el RN y los aspectos farmacocinéticos complejos que resultan del metabolismo más lento de los ARV en RN, especialmente si son prematuros. En general se indica la administración de AZT a todos los RN hijos de madres infectadas con VIH aunque hayan recibido el protocolo completo de prevención de la TV, en base a la evidencia existente de eficacia de la profilaxis post exposición. El antecedente de resistencia materna a AZT no limita esta indicación por la existencia de subpoblaciones virales sensibles; sin embargo, en estos casos y en situaciones de administra-ción de protocolos maternos incompletos o insuficientes para la supresión de la viremia se recomienda el uso de combinaciones de ARV al RN.

La administración de AZT en suspensión al RN, se inicia entre las 6 y 12 horas de vida, en dosis de 2 mg/kg cada 6 horas, por 6 semanas.

En RN que no puedan ser alimentados por vía oral se deberá administrar vía ev hasta que se pueda utilizar vía oral. La dosis indicada es de 1,5 mg/kg cada 6 horas ev para RN de término y de 1,5 mg/kg cada 12 horas ev para RN de pretérmino de menos de 35 semanas.

A los RN hijos de madres que recibieron NVP como parte de la prevención de la TV, se debe administrar AZT por 6 semanas y agregar dos dosis de NVP solución oral de 2 mg/kg, a partir de las primeras 4 horas de vida y la segunda a las 48 a 72 horas de vida.

A los RN de madres que no recibieron protocolo de prevención de la transmisión vertical o que sólo recibieron profilaxis intraparto se les debe administrar AZT por 6 semanas, en las dosis antes señaladas y dos dosis de NVP.

A los RN de madres con viremia persistente a pesar de la administración de ARV o de madres con resistencia conocida a ARV se les debe administrar ARV adicio-nales en base a los antecedentes clínicos, virológicos, a la disponibilidad de formulaciones pediátricas y a la evaluación de expertos.

Resumen

• Todo RN hijo de madre con examen para VIH reactivo al parto y los hijos de madres infectadas con VIH confirmado por ISP, deben recibir TAR.

• Todo RN hijo de madre seropositiva para VIH, debe recibir AZT 2 mg/kg cada 6 horas, vía oral, por 6 semanas a partir de las 6 a 12 horas de vida.

• Los RN que no puedan recibir AZT suspensión oral, utilizar vía ev, en dosis de 1,5 mg/kg cada 6 horas para RN de término y de 1,5 mg/kg cada 12 horas para RN de pretérmino de menos de 35 semanas.

• Los RN hijos de madres que recibieron NVP, adminis-trar AZT por 6 semanas y agregar dos dosis de NVP solución oral de 2 mg/kg, a partir de las primeras 4 horas de vida y la segunda a las 48 a 72 horas de vida.

• A los RN de madres que no recibieron protocolo de prevención de la TV o que sólo recibieron profilaxis intraparto se les debe administrar AZT por 6 semanas, en las dosis antes señaladas y dos dosis de NVP.

• A los RN de madres con viremia persistente o de madres con resistencia a ARV se les deben adicionar ARV en base a los antecedentes clínicos, virológicos, la disponibilidad de formulaciones pediátricas y de la evaluación de expertos.

Alimentación del recién nacido y lactante hijo de madre seropositiva para VIH

Los RN hijos de madres infectadas con VIH deben recibir leche maternizada exclusiva hasta los 5 meses, 29 días, y se debe proceder a la interrupción farmacológica de la lactancia en la madre. A partir de los 6 meses los lactantes deben ingresar al Programa Nacional de Ali-mentación Complementaria.

X. Detección de sífilis en mujeres gestantes

Serología para sífilis y frecuencia de exámenesExisten dos tipos de exámenes de laboratorio, que

permiten realizar el diagnóstico de sífilis, los no trepo-némicos, que se utilizan preferentemente como técnicas de tamizaje diagnóstico y para seguimiento y los trepo-némicos, que se utilizan como medio de confirmación diagnóstica (Tabla 6).

Pruebas no treponémicas:VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Este tradicional método de laboratorio se fundamenta en una reacción antígeno-anticuerpo. Es la técnica no treponémica estándar, que se realiza en una lámina de vidrio con círculos de 14 mm de diámetro, utiliza una suspensión de antígeno, que el laboratorio debe preparar


Documento

286 www.sochinf.cl

diariamente. Esta suspensión se compone de cardiolipina, lecitina, colesterol en alcohol absoluto. La reacción se detecta visualmente al microscopio con aumento 100x.

El examen VDRL mide anticuerpos IgM e IgG produ-cidos como respuesta frente al proceso infeccioso de la sífilis y que reaccionan frente al material lipoidal liberado de las células hospederas dañadas, así como al material lipoproteico y posiblemente cardiolipina, liberado desde los treponemas. Los anticuerpos antilipoidales son an-ticuerpos que se producen no sólo como consecuencia de la sífilis, sino que en algunos casos puede asociarse a enfermedades autoinmunes, empleo de drogas endoveno-sas, endocarditis bacteriana y enfermedades infecciosas como TBC, infección por VIH, mononucleosis infecciosa y enfermedad periodontal, en las cuales hay daño de los tejidos.

La técnica VDRL permite el análisis cualitativo y cuan-titativo de las muestras de suero y líquido cefalorraquídeo. Se utiliza para monitorear el tratamiento ya que el VDRL a diferencia de otras técnicas, desciende precozmente sus diluciones después del tratamiento adecuado del paciente.

Las diluciones de suero que se analizan son: sin diluir y reactivo débil, que equivalen a dilución 1:1. Las diluciones continúan en progresión geométrica, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256 o más.

En una persona sana sin antecedentes de sífilis el resultado debiera ser “no reactivo”.

Actualmente está disponible una técnica de micro-floculación basada en el VDRL, que detecta anticuerpos IgG e IgM, denominada USR (Unheated Serum Reagin).

Este método se describe como VDRL modificado (según indicaciones de la OMS), porque el antígeno de USR contiene EDTA, elemento que hace más estable la técnica y que a diferencia del antígeno de VDRL, éste

ya viene listo para su uso y no es necesario prepararlo diariamente y además contiene cloruro de colina lo que evita inactivar (calentar) las muestras.

La técnica de USR permite el análisis cualitativo y cuantitativo de las muestras de suero y se discute su utilidad en líquido cefalorraquídeo.

RPR (Rapid Plasma Reagin)El examen RPR detecta anticuerpos IgG e IgM pro-

ducto de la respuesta inmune frente al material lipoidal liberado desde las células dañadas del hospedero, así como en respuesta a material lipoproteico, liberado desde los treponemas. Al igual que el VDRL, los anticuerpos antilipoidales que detecta este examen, pueden no solo ser producto de la sífilis, sino también en respuesta a otras enfermedades.

El fundamento de esta técnica es una reacción antígeno-anticuerpo. Este fenómeno se visualiza en una tarjeta con cubierta plástica, en la cual se deposita suero y suspensión de antígeno, se rota a 100 r.p.m. durante 8 minutos y se observa a ojo desnudo. Si hay presencia de anticuerpos, éstos se combinan con las partículas lipídicas del antígeno produciendo aglutinación. Las partículas del carbón coaglutinan con los anticuerpos y se presentan como grumos negros sobre el fondo blanco de la tarjeta. Si no hay anticuerpos presentes se observa un color gris uniforme, un punto negro o una imagen de cola de humo.

Es importante recordar que las diluciones de VDRL, USR y RPR no son equivalentes, ni comparables entre sí. Por lo anterior, los pacientes sometidos a seguimien-to deben ser controlados siempre con la misma técnica.

Pruebas treponémicas:FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)

Es una técnica de inmunofluorescencia indirecta, tradicionalmente utilizada como examen confirmatorio de sífilis. Esta técnica utiliza como antígeno blanco al T. pallidum fijado en láminas.

Este examen requiere personal altamente entrenado y es operador dependiente, por lo que actualmente se realiza en el Centro Nacional de Referencia de la Red Asistencial, el ISP.

El FTA-Abs es un examen cualitativo que se hace po-sitivo como resultado del proceso infeccioso y permanece así por toda la vida. Por lo tanto, esta técnica no se utiliza para el seguimiento del paciente.

MHA-TP (Microhemaglutination Assay for Antibody to Treponema pallidum)

Es una técnica de hemoaglutinación pasiva basada en el fenómeno de la aglutinación producto de la reacción entre eritrocitos (sensibilizados con el antígeno de T. pallidum) y los anticuerpos presentes en el suero del

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los exámenes serológicos para sífilis Sensibilidad (%) según etapa clínica

Sensibilidad Especificidad

Examen Primaria Secundaria Latente precoz

Latente tardía

VDRL8 80 (70-87) 100 80 (71-100) 71 (37-94) 98 %

RPR9 86 (81-100) 100 80 (53-100) 73 (36-96) 98 %

FTA-Abs9 98 (93-100) 100 100 96 99 %

MHA-TP9 82 (69-90) 100 100 94 99 %

ELISA9 92 (88-97) 100 99 (96-100) 100 99 %

USR 80 (72-88) 100 95 (88-100) 71 (37-94) 99 %

Inmuno-cromatografía 93 100 100 100 99 %

*Entre paréntesis resultados variables reportados.8CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA.)9Manual of clinica microbiology, 9na ed. 2007. Murray et al.


Documento

www.sochinf.cl 287

paciente infectado. Se emplea como examen confir-matorio, pero es menos sensible en las etapas precoz y tardía de la enfermedad que la técnica de FTA-Abs. Por su costo-efectividad es recomendable que este examen esté disponible en los laboratorios regionales de la Red Asistencial del sistema público.

Test de ELISA para Treponema (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

Es una técnica inmunoenzimática que detecta anti-cuerpos treponémicos específicos, altamente estandari-zada, que se dispone en plataformas automatizadas, y a diferencia de las técnicas treponémicas anteriores no es operador dependiente, por lo que se ha recomendado de elección para tamizaje en donaciones de sangre.

InmunocromatografíaEs una técnica cualitativa para detección de anticuerpos

específicos contra T. pallidum. Se basa en un sistema de reacciones inmunológicas realizadas sobre una banda por migración. Cuando está presente el anticuerpo se forma un conjugado antígeno-anticuerpo que migra y se va a fijar a la zona de resultado dando una línea coloreada.

El tamizaje para sífilis se realiza con examen no treponémico (VDRL/RPR) durante tres momentos de la gestación.• Primer examen: En el ingreso al control prenatal.• Segundo examen: A las 24 semanas de gestación.• Tercer examen: Entre las 32 y 34 semanas de gestación.

Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser cuantificado. Los laboratorios deben informar siempre al médico clínico la técnica utilizada.

Resumen

• El tamizaje de sífilis en mujeres gestantes se realiza con exámenes no treponémicos en tres momentos de la gestación: al ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas de embarazo.

• Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser cuantificado. Los laboratorios deben informar siempre al médico clínico la técnica utilizada.

Diagnóstico de sífilis en la mujer gestanteEl diagnóstico de sífilis es el resultado de la correla-

ción entre la clínica, los exámenes de laboratorio y los antecedentes epidemiológicos (Tabla 7).

La sífilis ha sido clasificada en etapa precoz y tardía, cuyo límite se sitúa por consenso nacional en un año.

Caso clínico probable:Se considera caso probable:

Tabla 7. Etapas clínicas de la sífilis

Período de tiempo promedio

(1-90 días)21 días

Hasta 1 año Más de 1 año

Etapas Incubación Sífilis primaria

Sífilissecundaria

Sífilislatenteprecoz

Sífilislatentetardía

Sífilisterciaria

Resultado del VDRL

Negativo Se hacepositivo

Dilucioneselevadas mayor o

igual a 1: 4

Diluciónbaja o alta

Diluciónbaja onega-tivo

Diluciónbaja o

negativo

Transmisibilidad sexual

No Sí Sí Sí No No

Riesgo de neurosífilis

No Sí Sí Sí Sí Sí

Riesgo de transmi-sión vertical

No se dispone de evidenciaque descarte o confirme

riesgo

Sí Sí Sí Sí No se dispone de evidenciaque descarte o confirme

riesgo

• Mujer gestante que presenta serología no treponémica reactiva.

• Mujer gestante con serología para sífilis negativa cuya pareja presenta serología no treponémica reactiva.

En ambos casos se debe realizar tratamiento inmediato, independiente de la dilución del examen no treponémico.

Caso clínico confirmado: Sífilis primaria: Mujer gestante con serología no tre-

ponémica reactiva y lesiones de sífilis primaria (presencia de chancro primario, y/o adenopatía regional).

Sífilis secundaria: Mujer gestante con serología no treponémica reactiva a diluciones iguales o mayores de 1:4, examen treponémico reactivo y manifestaciones clínicas compatibles:

• lesiones cutáneas: máculas, pápulas o lesiones pápulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamente, principalmente en el tronco y las extremidades. Es frecuente la localización palmo-plantar.

• lesiones mucosas: condilomas planos, parches mucosos, “boqueras” y otras. Los condilomas planos se localizan en áreas húmedas y calientes como la región vulvar, perianal, y pliegues, se presentan como pápulas o nódulos húmedos con olor característico. Los parches mucosos, en forma de placas blanquecinas húmedas, se ubican en la mucosa bucal y genital.

El compromiso de fanéreos se manifiesta por alopecia en parches y alopecia de la cola de las cejas. La linfadeno-patía se caracteriza por ganglios generalizados, pequeños y no dolorosos.


Documento

288 www.sochinf.cl

Sífilis latente precoz: Mujer gestante con serología no treponémica y test treponémico reactivo, ausencia de signos y síntomas, y/o que presenten antecedentes de:• Seroconversión o aumento del test no treponémico

(VDRL) en más de dos diluciones durante los últimos 12 meses.

• Síntomas concordantes con sífilis primaria o secundaria no tratada durante los últimos 12 meses.

• Contacto sexual en los últimos 12 meses con pareja que tuvo sífilis primaria o secundaria o probable sífilis latente precoz.

Sífilis latente tardía: Mujer gestante con serología no treponémica reactiva a diluciones bajas y test treponémico reactivo en ausencia de signos y síntomas, con uno o más de los siguientes antecedentes:• Seroconversión ocurrida en un tiempo mayor a 12

meses.• Contacto sexual con un caso de sífilis confirmada en

un tiempo mayor a 12 meses.

Sífilis terciaria: Mujer gestante con presencia de ma-nifestaciones compatibles con sífilis terciaria y serología treponémica y/o no treponémica reactiva:• Compromiso cardiovascular como aortitis, estenosis

del ostium coronario, y otros.• Lesiones granulomatosas o gomas en cualquier tejido

o viscera.

XI. Manejo y tratamiento de la sífilis en la mujer gestante

TratamientoToda mujer gestante con serología reactiva a cualquier

dilución, debe recibir un tratamiento inicial (primera dosis) en el lugar donde se realiza el control del em-barazo, con penicilina benzatina en 2.400.000 UI por vía intramuscular. Luego debe ser derivada dentro de la semana para estudio de confirmación, etapificación, completar tratamiento y seguimiento hasta el parto, a la UNACESS correspondiente en el sistema público o con médico dermatovenerólogo en el sistema privado de salud, de tal manera de asegurar la atención oportuna y el corte en la cadena de transmisión10.

En localidades aisladas, el estudio, manejo y segui-miento del caso debe ser realizado por el equipo local responsable del control prenatal, asesorado por la UNA-CESS correspondiente.

Toda mujer gestante mayor de 24 semanas con sospe-cha diagnóstica de sífilis secundaria (VDRL mayor o igual a 1:4 y manifestaciones clínicas compatibles) debe además ser derivada dentro de las 24 horas, al establecimiento

definido por la red asistencial para evaluación de la unidad feto placentaria y prevención de un parto prematuro.

Los contactos sexuales de la mujer gestante deben ser estudiados y tratados siempre, independiente de su serología, debido a la existencia del periodo de ventana para las pruebas no treponémicas. De no tratarse a la pareja se considera el tratamiento inadecuado y al recién nacido en riesgo potencial de sífilis congénita.

Resumen

• El diagnóstico de sífilis es el resultado de la correlación entre la clínica, los exámenes de laboratorio y los antecedentes epidemiológicos.

• Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar la etapa clínica para determinar el tratamiento correcto, pronóstico y seguimiento correspondiente.

Dosis en mujeres gestantes no alérgicas a penicilinaSífilis primaria, sífilis secundaria, sífilis latente precoz

(sífilis de menos de 1 año de evolución):

Medica-mento

Dosis Vía Frecuencia Duración

Penicilina benzatina

2.400.000 UI

intra-muscular

semanal 2 semanas consecutivas

Sífilis latente tardía (sífilis con más de 1 año de evolución):

Medica-mento


Penicilina benzatina

2.400.000 UI

intra-muscular

semanal 3 semanas consecutivas

Reacción de Jarisch-HerxheimerEs una reacción febril aguda, que se presenta en algu-

nos pacientes dentro de las horas posteriores al tratamiento de sífilis con penicilina. Se manifiesta en 50% de los casos de sífilis primaria, en 90% de sífilis secundaria y 25% en sífilis latente precoz. Es poco frecuente en sífilis latente tardía.

Esta reacción puede ocurrir también, posterior a un tratamiento antibiótico por otra causa, en pacientes portadores de una sífilis no detectada.

El mecanismo de producción no está bien definido; sin embargo, podría deberse a la destrucción masiva de espiroquetas.

Se presenta 4 a 12 horas después de la primera dosis de penicilina, manteniéndose por pocas horas y no se repite con tratamientos posteriores. Los pacientes presentan decaimiento, fiebre leve a moderada, con escalofríos y

10 Código Sanitario, Título II, Párrafo II de las Enfermedades Venéreas; Reglamento sobre Infecciones de Transmisión Sexual. Decreto 206 del 2007.


Documento

www.sochinf.cl 289

rubor, debido a vasodilatación periférica. Las lesiones mucosas y cutáneas pueden exacerbarse y, a veces, puede presentarse un rash de sífilis secundaria por primera vez.

Es conveniente advertir a los pacientes sobre la pro-babilidad de que se presente esta reacción y que en caso de presentarse, deben reposar algunas horas.

La reacción Herxheimer puede producir distress respiratorio fetal y amenaza de parto prematuro o aborto.

Esta reacción no debe confundirse con una reacción adversa a penicilina.

Dosis en mujeres gestantes con alergia a penicilinaEn mujeres gestantes con alergia documentada a pe-

nicilina o a sus derivados, el tratamiento es eritromicina, en dosis de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticadas.

La eritromicina no es efectiva para prevenir la sífilis congénita, por tener un paso transplacentario pobre e irregular.

El uso de ceftriaxona no tiene evidencias científicas para la prevención de sífilis congénita; sin embargo, en algunos estudios ha demostrado eficacia en pacientes no gestantes.

Debido a la reacción cruzada que pudiera existir a ceftriaxona en personas con alergia a penicilina, se puede utilizar como alternativa en casos de alergia no documentada y no tipo I (hipersensibilidad inmediata), requiriendo de todas las medidas de control y monitoreo para evitar un shock anafiláctico.

No se debe usar ceftriaxona en personas con alergia a penicilina tipo I.

Todo tratamiento de sífilis en mujeres gestantes que se realice con medicamentos diferentes a penicilina se consi-dera, para efectos de estudio en el RN como “tratamiento inadecuado” y al RN como caso probable o presunto de sífilis congénita. Situación que debe ser informada a la mujer gestante.

Sífilis primaria, sífilis secundaria, sífilis latente precoz (sífilis de menos de 1 año de evolución)

Medica-mento


Eritromi-cina

500 mg Oral Cada 6 horas

14 días con-secutivos

Ceftriaxo-na*

1 gr intra-muscular

diaria 14 días

*Laadministracióndeceftriaxonaenpacientesquerefierenalergiaapenicilina (no documentada) requiere de todas las medidas de control y monitoreo para evitar un shock anafiláctico debido a la posibilidad de reacción cruzada.

Sífilis latente tardía (sífilis con más de 1 año de evolución)

Medica-mento


Eritromi-cina

500 mg Oral Cada 6 horas

28 días con-secutivos

Ceftriaxo-na*

1 gr intra-muscular

diaria 14 días

*Laadministracióndeceftriaxonaenpacientesquerefierenalergiaapenicilina (no documentada) requiere de todas las medidas de control y monitoreo para evitar un shock anafiláctico debido a la posibilidad de reacción cruzada.

Resumen

• Toda mujer gestante con serología reactiva para sífilis debe recibir tratamiento con penicilina benzatina en 2.400.000 UI por vía intramuscular, repitiendo semanalmente de acuerdo a la etapificación de la enfermedad.

• La mujer gestante alérgica a penicilina debe recibir tratamiento con eritromicina en dosis de acuerdo a etapificación de la enfermedad.

• Toda mujer gestante mayor de 24 semanas con sospecha diagnóstica de sífilis secundaria debe ser derivada dentro de las 24 horas, para evaluación de la unidad feto placentaria y prevención de parto prematuro.

• Los contactos sexuales de la mujer gestante deben ser estudiados y tratados siempre.

Seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento

Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto a la mujer gestante tratada ade-cuadamente, para detectar una posible reinfección y tratar en forma oportuna.

Un tratamiento exitoso, según etapa se define:• Sífilis precoz: Disminución en dos o más diluciones

de serología (con la misma técnica) al mes post trata-miento.

• Sífilis tardía: Por imposibilidad de evidenciar disminu-ción de diluciones, se evalúa la respuesta al tratamiento según sea la evolución clínica.

Fracaso del tratamiento y/o reinfección se define según etapa como:• Sífilis precoz: la mantención o aumento de diluciones

(con la misma técnica).• Sífilis tardía: el aumento de dos o más diluciones (con

la misma técnica).

Resumen• Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL

mensual hasta el parto a la mujer gestante para evaluar la respuesta a tratamiento y detectar reinfecciones.


Documento

290 www.sochinf.cl

XII. Manejo y tratamiento de la sífilis al parto

Debe testearse con examen no treponémico a toda mujer gestante al momento de ingresar a la Maternidad por motivo de atención de parto, aborto o mortinato. El laboratorio debe comprometerse a entregar el resultado antes del alta de la paciente.

La serología materna reactiva al parto no es sinónimo de sífilis, debiendo evaluarse el comportamiento de la curva serológica, para descartar una reinfección.

El hallazgo de serología reactiva en la madre al momento del parto o aborto, sin historia de sífilis previa, debe ser considerada sífilis presunta por lo que debe recibir tratamiento inicial (primera dosis), con penicilina benzatina en 2.400.000 UI por vía intramuscular, tomar examen treponémico para confirmar diagnóstico y el RN debe ser evaluado para sífilis al nacer.

Al alta, la mujer debe ser derivada para etapificación, completar tratamiento y manejo de contactos a la UNA-CESS en el sistema público o al dermatovenerólogo en el sistema privado.

Los establecimientos asistenciales (maternidades y laboratorios) deben mantener registros de los abortos y mortinatos y la correspondiente información de la serología materna para sífilis a fin de realizar los análisis estadísticos, epidemiológicos y auditorías de caso.

Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto a la mujer gestante para evaluar respuesta a tratamiento y detectar reinfecciones.

Resumen

• Toda mujer atendida por causa de parto o pérdida reproductiva (aborto o mortinato) debe ser testeada para sífilis con VDRL/RPR.

• Ninguna puérpera puede ser dada de alta sin conocer su resultado serológico para sífilis.

• Toda puérpera con resultado serológico reactivo para sífilis debe ser referida para etapificación, completar tratamiento y manejo de contactos, cuando correspon-da.

• Todos los establecimientos asistenciales deben mantener registros de los abortos y mortinatos y la correspondiente información de la serología materna para sífilis.

XIII. Detección de sífilis en el recién nacido

Sífilis congénita corresponde a la infección trans-placentaria por T. pallidum al producto de la gestación, desde una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada. Ocurre una diseminación hematógena de la infec-

ción comprometiendo prácticamente todos los sistemas y tejidos del organismo, siendo piel, mucosas, huesos, hígado, bazo y sistema nervioso central los más afectados.

El RN infectado puede presentarse con una amplia gama de manifestaciones: desde asintomático hasta gravemente enfermo.

El diagnóstico es complejo por el paso de anticuerpos IgG maternos (treponémicos y no treponémicos) al feto, lo que dificulta la interpretación de los resultados serológicos.

Las manifestaciones de la infección por T. pallidum in utero dependen de:• La etapa evolutiva de la enfermedad en la mujer

gestante.• Edad gestacional, al momento de la infección.• Tratamiento efectivo en la mujer gestante.

La gravedad de la infección se relaciona con el momen-to en que la madre adquirió la sífilis y, por lo tanto, con el estadio de infección materna al momento del embarazo, la edad gestacional al momento de la infección, la carga de treponemas que infectan al feto y la oportunidad de la respuesta inmunológica de la madre.

La sífilis congénita puede prevenirse y tratarse eficaz-mente in utero, siempre y cuando el diagnóstico se haga en forma oportuna y el tratamiento sea adecuado, en la mujer gestante y su pareja.

Manifestaciones clínicasAborto o mortinato: Más de 50% de los fetos infec-

tados muere.

Multisistémica: Corresponde al niño que nace gra-vemente enfermo, con retraso del crecimiento, anemia, hepato-esplenomegalia, lesiones cutáneas variadas, compromiso del SNC. Es la forma menos frecuente, in-distinguible de otros cuadros sépticos pero generalmente de fácil diagnóstico por serología.

Oligosintomática: Se presenta generalmente en los primeros seis meses de vida. Las principales manifes-taciones son rinorrea serohemática, lesiones cutáneas descamativas y alteraciones óseas. El cuadro clínico con escasa signología hace que frecuentemente se haga un diagnóstico tardío.

Asintomática: Constituye la forma de presentación más frecuente. El 60% de los RN infectados son asintomáticos al nacimiento, los que desarrollarán síntomas a las 3 a 8 semanas si no reciben tratamiento.

Las manifestaciones clínicas en los hijos de madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada se clasifican en precoces y tardías:


Documento

www.sochinf.cl 291

Sífilis congénita precoz: Se manifiesta hasta los dos primeros años de vida como:

Cuadro multisistémico fulminante, similar a otros cuadros sépticos del recién nacido.

Lesiones cutáneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas de vida:- Lesiones mucosas: rinitis mucosa, mucopurulenta o

sanguinolenta entre los 7 y 14 días de nacido. Los parches mucosos son placas blanquecinas de la lengua, borde lingual y garganta que pueden producir estridor laríngeo. Aparecen además rágades y condilomas planos.

- Lesiones cutáneas: exantema maculo papular simétrico y, menos frecuente pero muy específico, lesiones am-pollares palmo- plantares (pénfigo sifilítico asociado a una alta mortalidad).

Lesiones óseas: osteocondritis que puede generar una pseudo parálisis de Parrot, epifisitis y periostitis de las falanges proximales (dactilitis) detectadas por radio-grafía, generalmente después del primer mes de vida.Linfadenopatía generalizada. Bajo peso al nacer.Anemia, trombocitopenia e ictericia. Hepato-esplenomegalia.Alteración de líquido cefalorraquídeo con o sin mani-

festaciones neurológicas. Manifestaciones oculares: uveítis, glaucoma y corio-

rretinitis en “sal y pimienta”.Compromiso renal: glomerulonefritis o síndrome

nefrótico.Otras: neumonía alba, miocarditis, pancreatitis, etc.

Sífilis congénita tardía: Manifestaciones que aparecen después de los dos años de vida, siendo más frecuente en la pubertad debido a la inflamación crónica de los tejidos afectados.

Las manifestaciones de la sífilis congénita tardía son similares a las de la sífilis terciaria del adulto:• Queratitis intersticial.• Formación de granulomas necrosantes (gomas).• Sífilis cardiovascular (poco frecuente).

Algunos casos pueden presentar secuelas (denomina-das estigmas) como:• Dientes de Hutchinson.• Molares de mora.• Perforación del paladar duro.• Nariz en silla de montar.• Tibias en “sable”.• Opacidades corneales.• Atrofia óptica.• Sordera por compromiso del octavo par.• Hidrartrosis (articulación de Clutton).

Neurosífilis: Se puede presentar tanto en etapa precoz como tardía con o sin manifestaciones neurológicas.

Criterios para el diagnósticoEl diagnóstico es el resultado del análisis de los ante-

cedentes epidemiológicos maternos, serología neonatal, examen físico del niño/a y las alteraciones de exámenes radiológicos y de laboratorio:

Antecedentes epidemiológicos maternos:• ITS de la madre y sus parejas/contactos sexuales,

durante el embarazo actual o en embarazos anteriores.• Ausencia de control de embarazo, o control irregular.• Abuso de sustancias (alcohol, drogas, medicamentos,

etc.)• Situación de riesgo social.• Tratamiento inadecuado o incompleto de la madre y

sus parejas/contactos sexuales.

Definición de tratamiento adecuado de la mujer gestante para evaluar riesgo del recién nacido/a

1. Penicilina benzatina 2.400.000 UI última dosis al menos 1 mes antes del parto.

2. Al parto, reducción de más de dos diluciones del VDRL..

La mujer gestante que recibió eritromicina u otro an-tibiótico se considera como inadecuadamente tratada.

Serología neonatalEl hallazgo de test serológicos treponémicos y no

treponémicos reactivos al nacimiento puede deberse al traspaso transplacentario de IgG materna y no deben ser considerados diagnóstico.

Hasta el momento no hay disponible una prueba diagnóstica que permita asegurar la presencia de infección en un RN.

Si no existe infección, los anticuerpos adquiridos por el RN en forma pasiva a través de la placenta, deben disminuir a los 3 meses de edad y desaparecer a los 6 meses. Por lo general, el VDRL se hace NO REACTIVO a los 3 meses de edad.

La IgM específica reactiva para Treponema pallidum en el RN, es signo sugerente de infección. Se detecta en más de 80% de los niños sintomáticos, pero suele estar ausente en hasta 35% de los niños asintomáticos. Tiene valor diagnóstico, sólo si la madre no recibió tratamiento o ha sido inadecuadamente tratada.

Los exámenes treponémicos no son útiles para el diagnóstico de sífilis congénita; sin embargo, confirman el diagnóstico de forma retrospectiva cuando son positivos después de los 12 meses de vida. En la misma situación


Documento

292 www.sochinf.cl

un test treponémico negativo no descarta este diagnóstico, porque el recién nacido tratado precozmente podría no haber alcanzado a montar respuesta inmune.

En un RN un VDRL reactivo en dos o más diluciones mayores a la dilución materna tiene valor diagnóstico de sífilis congénita. (Por ejemplo: madre VDRL 1:2 y RN VDRL 1:8).

Si este criterio no está presente, no descarta diagnóstico ya que esto se debe a que hay evidencia de muestras parea-das de suero de madres infectadas y sus hijos que indica que sólo 30% de los niños tiene diluciones superiores a los de la madre.

El único método útil para el diagnóstico de neurosífilis es el VDRL reactivo en LCR.

Ningún RN debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico para sífilis de la madre.

Examen físico del niño/a:La presencia de signos de sífilis descritos en las formas

clínicas sugiere caso probable o presunto.

Alteraciones de exámenes radiológicos y de laboratorio:• VDRL reactivo en líquido cefalorraquídeo.• Hallazgos anormales en el LCR de acuerdo a la edad

gestacional y/o cronológica. La interpretación de estos parámetros en el RN es difícil por su amplia variabi-lidad, pero valores de leucocitos mayores a 10-20 por mm3 y/o proteínas mayor a 40 mg/dl, se consideran como límite normal.

• Alteración de función hepática y renal compatibles con las manifestaciones clínicas descritas.

• Rx. de huesos largos compatible con los hallazgos descritos.

Definición clínica de sífilis congénita

Probable o presunta:Recién nacido hijo de madre con sífilis, con o sin

signos sugerentes de infección o con imposibilidad de descartarla.

Confirmada:Descrita en capítulo de vigilancia epidemiológica.

Resumen• El diagnóstico de sífilis congénita se realiza con el

análisis de los antecedentes maternos, análisis de la serología neonatal, examen físico del niño/a y el resultado de exámenes radiológicos y de laboratorio.

• Ningún RN debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico para sífilis de la madre.

XIV. Manejo del recién nacido hijo de madre con sífilis

EstudioSe debe estudiar y tratar todos los RN que:

- Evidencien enfermedad activa (examen físico, radio-grafías, laboratorio).

- Sean hijos de madres inadecuadamente tratadas de acuerdo a la definición establecida.

- Madres con serología reactiva sin control de embarazo.- Madres que no hayan presentado respuesta esperada

al tratamiento o que se sospeche reinfección.- Madres con sífilis tratada pero con seguimiento sero-

lógico insuficiente.- Madres cuyos contactos sexuales no han sido tratados.- Madres sin historia de sífilis previa, con serología

reactiva al parto a cualquier dilución (en este caso se debe tomar prueba treponémica a la mujer gestante para confirmar la sífilis).

La evaluación clínica y de laboratorio de los recién nacidos de las madres antes descritas incluye:- Examen físico completo para determinar la existencia

de manifestaciones clínicas de sífilis congénita precoz.- VDRL en sangre y LCR.- Estudio citoquímico de LCR.- Hemograma y recuento de plaquetas.- Exámenes de función hepática (transaminasas, bilirru-

bina y protrombina) y función renal de acuerdo a la clínica (Orina completa, nitrógeno ureico o urea).

- Radiografía de huesos largos.- Fondo de ojo.- Rx. de tórax, en caso de presentar sintomatología

respiratoria.

Resumen

• Se debe estudiar y tratar a todos los RN que presenten evidencias clínicas sospechosas de sífilis congénita.

• Se debe estudiar y tratar todos los recién nacidos hijos de madres con sífilis no tratada, inadecuadamente tratada y/o sin tratamiento de contacto sexuales.

Penicilina sódica es el tratamiento de elección (50.000 UI por kilo de peso por dosis). La frecuencia de adminis-tración debe adecuarse según avanza la edad del recién nacido (Tabla 8). En Anexo 7 se presenta flujograma de decisiones terapéuticas, para sífilis congénita.

Penicilina benzatina no alcanza concentraciones de fármaco detectables en líquido cefalorraquídeo, por lo que no es adecuada para el tratamiento de la sífilis congénita.

El RN con neurosífilis se debe tratar por 10 días. En caso de punción lumbar frustra o hemorrágica, no insistir.


Documento

www.sochinf.cl 293

Tabla 8. Tratamiento y seguimiento de la sífilis congénita

Edad Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración

0 – 7 días Penicilina sódica 50.000 UI por kilo de peso endovenosa cada 12 horas Por 10 días consecutivos

8 - 28 días Penicilina sódica 50.000 UI por kilo de peso endovenosa cada 8 horas Por 10 días consecutivos

Más de 28 días Penicilina sódica 50.000 UI por kilo de peso endovenosa cada 4 ó 6 horas Por 10 días consecutivos

Para el seguimiento del RN se diferencian tres situaciones específicas:

Madre adecuadamente tratada y RN con VDRL periférico reactivo no tratado

RN con sífilis congénita tratada(probable y/o confirmada)

RN con neurosífilis

- Control médico y VDRL al mes, a los 2meses,alos3mesesohastaqueelVDRLseaNOREACTIVO.

- Si las diluciones de VDRL se mantienenestables o aumentan se debe reevaluar al niño/a e indicar tratamiento.

- A los 6 meses de vida, debe negativizarse el VDRL, en caso contrario, reevaluar alniño/a.

- AltaluegodecorroborarqueelVDRLseaNOREACTIVO.

- ControlmédicoyconVDRLalmes,alos2, 3, 6 y 12 meses de vida.

- SielVDRLpermanecereactivoalos6me-ses de edad, se debe reevaluar al niño/a.

- A los 12 meses de edad realizar pruebas treponémicas.

- ControlmédicoyVDRLalmes,alos2,3,6 y 12 meses de vida.

- ControldeVDRLenLCRalos6mesesdeedad, para corroborar que sea NO REAC-TIVO.Encasocontrario,reevaluaryvolvera tratar al niño/a.

- A los 12 meses de edad realizar pruebas treponémicas.

- Realizar seguimiento neurológico, por oto-rrino y oftalmólogo a los 3, 6 y 12 meses de edad.


Documento

294 www.sochinf.cl

XV. Anexos

Anexo 3a: Algoritmo de confirmación de infección por VIH

Sí

No

No SíPOS: positivo, NEG: negativo, INDET: indeterminado, SSNM: se solicita nueva muestra de sangre. *Screening. Nota: En casos excep-cionales algunas muestras podrian no seguir este algoritmo.

ALGORITMODECONFIRMACIÓNDEINFECCIÓNPORVIH(ExceptoparahijosdemadresVIH(+)menoresde2años)

PR-243.01-001

TAMIZAJE1/TAMIZAJE2

IFI

LIA

Ag p24*

Muestra

2º muestrasangre

GEN/SOP GEN/GENSOP/SOP

SOP IND GEN

¿2º muestra? 1

SOP IND GEN

POS NEG

ResultadoISP

POSITIVO ResultadoISP

SSNM

ResultadoISP

NEGATIVO

¿Tamizajes1 y 2

bajos?


Documento

www.sochinf.cl 295

POS: positivo, NEG: negativo, INDET: indeterminado, SSNM: se solicita nueva muestra de sangre. *Screening. Nota: En casos excep-cionales algunas muestras podrian no seguir este algoritmo.

ALGORITMODECONFIRMACIÓNDEINFECCIÓNPORVIH(ExceptoparahijosdemadresVIH(+)menoresde2años)

PR-243.01-001

LIA

Ag p24*

RPC

1

POS IND NEG

NEG

¿Tamizajes1 y 2

bajos?

POS NEG

ResultadoISP

POSITIVO

ResultadoISP

NEGATIVO


Documento

296 www.sochinf.cl

Anexo 3b: Algoritmo de confirmación de infección por VIH en pediatría

POS: positivo, NEG: negativo, INDET: indeterminado, SSNM: se solicita nueva muestra de sangre.

TAMIZAJE1

POS

Ag p24

POS NEG

POS POS NEG

RPC

RESULTADOISPSSNM

2º muestra inmediatamente

después de la primera muestra

RESULTADOISPa) Recién nacidos: SSNM 2º muestra al mes de edad 3º muestra a los tres meses de edad.b) Niños > 1 mes y < 18 meses: SSNM 2º muestra al mes después de la primera.c) Niños > 18 meses y < 24 meses: NEGATIVO

RPC

ALGORITMODECONFIRMACIÓNDEVIHSIDAPEDIÁTRICO(ExceptoloshijosdemadresVIH(+)mayoresoigualesalaedadde2años)

IT-243.01-001 Rev. 1


Documento

www.sochinf.cl 297

Anexo 4: Flujograma de derivación

CONTROLDEEMBARAZO

Examen con orientación pre test

NOREACTIVO REACTIVOLOCAL

INSTITUTODESALUDPÚBLICA

Confirmado positivo Confirmado negativo

AtenciónVIH/SIDA Alto riesgo obstétrico

ARV

NeonatologíaARVInicioestudioVIHysustitutolechematerna

AtenciónVIH/SIDApediátrico

EstudioVIH

VIH(-) VIH(+)

Control anual(EfectosadversosARV)

Control según guías clínicas vigentes

Parto cesárea electivaARV y suspensión lactancia


Documento

298 www.sochinf.cl

Anexo 5: Clasificación de antiretrovirales según FDA

Consideraciones y Recomendaciones de uso en embarazo

Antiretroviral Clasificación FDA

Consideraciones Recomendaciones

Zidovudina (AZT) C Sin evidencia de teratogenicidad. Bien tolerado, seguridad a corto plazo demostrada para madre e hijo.

INTR preferido para usar en combinaciones de ARV basado en estudios de eficacia y ampliaexperiencia.

Lamivudina(3TC) C Sin evidencia de teratogenicidad. Si existe coin-fecciónconVHBpuedeproducirreactivaciónsisesuspende post parto.

Debido a amplia experiencia en su uso, en combi-nación con AZT es el régimen recomendado.

Didanosina (ddI) B Puede producir acidosis láctica fatal si se combina con d4T.

INTR alternativo.

Abacavir (ABC) C Sin evidencia de teratogenicidad. Hipersensibilidad. en 5-8% en mujeres no embarazadas; se descono-ce datos en embarazo.

INTR alternativo.

Tenofovir (TDF) B Sin evidencia de teratogenicidad. Desmineralización ósea en uso crónico de significado clínico incierto.

INTR alternativo después de haber considerado otrosARV.Monitorizarfunciónrenalportoxicidadrenal.

Efavirenz(EFV) D Malformaciones significativas. Debe evitarse en 1er trimestre. Deberá considerarsesólo después de haber analizado otras alternativas.

Nevirapina (NVP) B Sin evidencia de teratogenicidad. Aumento de toxi-cidad hepática potencialmente letal en mujeres con CD4>250/mm3 al inicio de terapia.

Si la mujer se embaraza utilizando NVPyesbientole-rada puede continuarse independiente de los CD4.

Atazanavir (ATV) B Sin evidencia de teratogenicidad. Riesgo de aumento de bilirrubina en RN no observado clínicamente.

IP alternativo. Indicar potenciado con ritonavir.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) C Bien tolerado. Seguridad a corto plazo demostrada en estudios fase I / II

IP de elección. Se han descrito hiperglicemia o exacer-bación de diabetes mellitus y cetoacidosis diabética.

Saquinavir (SQV) B Sin evidencia de teratogenicidad. Bien tolerado. Seguridad a corto plazo demostrada para madre e hijo.

IP alternativo. Indicar potenciado con ritonavir.

Ritonavir (RTV) B Sin evidencia de teratogenicidad. Experiencia limita-da en dosis completa en embarazo.

Se recomienda su uso asociado a otro IP para aumen-tar los niveles del segundo IP.

Fosamprenavir (FPV) C Limitadaexperiencia en humanos. Datos insuficientes para recomendar su uso.

Darunavir (DRV) C Sin experiencia en humanos. Datos insuficientes para recomendar su uso.

Enfuvirtida (T20) B Limitadaexperiencia en humanos. Datos insuficientes para recomendar su uso.

Raltegravir (RAL) C Sin experiencia en humanos. Datos insuficientes para recomendar su uso.


Documento

www.sochinf.cl 299

ARV Toxicidad principal Otras toxicidades

AZT Anemia, neutropenia Gastrointestinal, cefalea, rash

d4T Polineuropatía, lipoatrofia, acidosis láctica Pancreatitis, esteatosis hepática

3TC -- Gastrointestinal, cefalea

ddI Pancreatitis, polineuropatía Gastrointestinal, hiperuricemia

Abacavir Reacción de hipersensibilidad Gastrointestinal

Tenofovir -- Gastrointestinal, renal

Efavirenz SNC: vértigo, psicosis Rash, hepatotoxicidad, dislipidemia

Nevirapina Rash, hepatotoxicidad --

IP (excepto atazanavir) Lipodistrofia,dislipidemia,diabetesmellitus Hepatotoxicidad, gastrointestinal, osteonecrosis

Indinavir Metabólicas, hiperbilirrubinemia, litiasis renal Gastrointestinal

Atazanavir Hiperbilirrubinemia, rash Gastrointestinal

• LatoxicidadmitocondrialporinhibicióndelaADNpolimerasagammaescomúnatodoslosINTRsiendomáximaparad4Tymínimaparaabacavir.

• Latoxicidadmetabólica:lipodistrofia,dislipidemia,intoleranciaaloshidratosdecarbonoyaumentodelriesgocardiovascularescomúnatodos los IP, excepto atazanavir.

Graduación de las principales toxicidades Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Hematocrito (%) 28,5 – 31,4 24 – 28,4 19,5 – 23,9 < 19,5

Hemoglobina (grs/100 ml) 9,5 – 11 8,0 – 9,4 6,5 – 7,9 < 6.5

Glóbulos blancos (/mm3) 2.500 – 3.999 1.000 – 2.499 800 – 999 < 800

Recuento neutrófilos (/mm3) 1.000 – 1.499 750 – 999 500 – 749 < 500

Recuento plaquetas (/mm3) 75.000 – 99.000 50.000 –74.999 20.000 – 49.999 < 20.000 o petequias

Hiperglicemia (mgs/100 ml) 116 – 160 161 – 250 251 – 500 > 500 o cetoacidosis

Hipertrigliceridemia (mgs/100 ml) 250 – 400 401 – 750 751 – 1.250 > 1.250

Acidosis metabólica (HCO3:mEq/lt) 19 – 21 15 – 18 10 - 14 < 10

Creatinina (x límite máx normal) 1,1 – 1,5 1,6 – 3,0 3,1 – 6,0 > 6 o diálisis

Bilirrubina (x límite máx normal) 1,1 – 1,5 1,6 – 2,5 2,6 – 5.0 > 5

GOT (x límite máx normal) 1,25 – 2,5 2,6 – 5,0 5,1 – 10,0 > 10

GPT (x límite máx normal) 1,25 – 2,5 2,6 – 5,0 5,1 – 10.0 > 10

GGT (x límite máx normal) 1,25 – 2,5 2,6 – 5,0 5,1 – 10,0 > 10

Fosfatasas alcalinas (x lím máx normal) 1,25 – 2,5 2,6 – 5,0 5,1 – 10,0 > 10

Lipasa(xlímitemáxnormal) 1,1 – 1,39 1,4 – 2,09 2,1 – 5,0 > 5 o pancreatitis

Amilasa (x límite máx normal) 1,1 – 1,39 1,4 – 2,09 2,1 – 5,0 > 5 o pancreatitis

Vómitos Aislados Frecuentes HipotensiónohidrataciónEV Hipotensión severa y/u hospitalización

Diarrea 3 – 4 x día 5 – 7 y/o nocturna > 7, hipotensión, hidratación ev Hipotensión severa y/u hospitalización

Litiasisrenal Grado 4: Hematuria severa y/o insuficiencia renal obstructiva

Polineuropatía Leve Requiere tratamiento Interfiere con el sueño Limitalamarcha

Alteración del SNC Ansiedad o depresión leve Moderada Severa, requiere asistencia Psicosis aguda y/u hospitalización

Alergia Rash leve y/o prurito Máculas o máculo-pápulas difusas Generalizadas Anafilaxis,StevensJohnsonoexfoliación

Hipersensibilidad a abacavir Grado 4: Rash con fiebre y/o síntomas digestivos o respiratorios

Anexo 6: Principales toxicidades de los antiretrovirales


Documento

300 www.sochinf.cl

Anexo 7: Flujograma decisiones terapéuticas en sífilis congénita

MADRECONVDRLREACTIVOALPARTO

Test treponémico No reactivoFalso

positivo aVDRL

Cierre de casoReactivo

No

RN con sífiliscongénitaprobable

RN sintomático RN asintomático

PREGUNTAR1.¿Fue tratada

adecuadamente, según norma?2. ¿La dilución materna al partoes menor en dos diluciones a la

obtenida en el momento deldiagnóstico de sífilis?

Sí

VDRLalRN

¿Sífilis congénita descartada?

Sí

Cierre de caso NoEvaluar al

niño/a

•Evaluarconexámenes•Tratamiento

•Evaluarconexámenes•HospitalizaralRN•Tratamiento

¿Sífilis congénitaconfirmada?

No

Sí

Al alta derivar a seguimiento hasta

el año de vida en establecimiento

definido por la red

• Al año de vida exámenestreponémicos

Ingresa aproceso

vigilancia(notificación

de caso)

No Sí¿Sífilis congénita

confirmada?

Cierre de caso

Sífilis congénita probable

Sin posibilidad de confirmar o descartar


Documento

www.sochinf.cl 301


1.- Organización Panamericana de la Salud, Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva, UNICEF. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión maternoinfantil de VIH y de la Sífilis congénita en América Latina y el Caribe: “Guía clínica para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la Sífilis congénita en América Latina y el Caribe”. Washington, D.C.: OPS. 2009.

2.- Organización Panamericana de la Salud, Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva, UNICEF. “Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil de VIH y de la Sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual”. Montevideo: CLAP/SMR; set. 2009.

3.- Estrategia Nacional de Eliminación de la Transmisión Vertical del VIH y Sífilis en Chile, Minsal, 2011.

4.- Ministerio de Salud Chile. Departamento de Epidemiología. Evolución del VIH-SIDA Chile 1984-2010. Disponible en http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/ reportes/VIH-SIDA/InformePais_1984-2010_vih_sida.pdf (acceso el 23 de junio de 2011).

5.- Ministerio de Salud Chile. Guía Clínica Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2010.

6.- The Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of mother- to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8 (5): 506-10.

7.- Adjorlolo-Johnson G, de Cock K, Ekpini E, Vetter K, Sibailly T, Brattegaard K, et al. Prospective comparison of mother-to-child transmission of HIV-1 and HIV-2 in Abidjan, Ivory Coast. JAMA 1994; 272: 462-73.

8.- Comisión Nacional del SIDA, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. Norma de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. Agosto 2005.

9.- Public Health Service Task Force Recommen-dations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States, April 29; 2009 http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf (acceso el 23 de mayo de 2009).

10.- Dunn D, Newell M, Ades A, Peckham C. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340: 585-8.

11.- Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9 (6): 429-35.

12.- Cooper E R, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Díaz C et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29(5):84-494.

13.- European Collaborative Study. Pregnancy-related changes in the longer-term management of HIV-infected women in Europe. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111 (1): 3-8.

14.- Ellis J, Williams H, Graves W, Lindsay M K. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 903-6.

15.- Tuomala R E, Watts DH, Li D, Vajaranant M, Pitt J, Hammill H, et al. Improved obstetric outcomes and few maternal toxicities are associated with antiretroviral therapy, including highly active antiretroviral therapy during pregnancy. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38 (4): 449-73.

16.- Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 836-48.

17.- Stratton P, Tuomala RE, Abboud R, Rodríguez E, Rich K, Pitt J, et al. Obstetric and newborn outcomes in a cohort of HIV-infected pregnant women: a report of the women and infants transmission study. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999; 20 (2): 179-86.

18.- European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. AIDS 1996; 10:1675-81.

19.- Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, Hirschel B, Kind C, Rudin C, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects: Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal Study. AIDS 1998; 12 (18): F241-7.

20.- The European Collaborative Study and the Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000; 14:2913-20.

21.- Goldstein P J, Smit R, Stevens M, Sever J L. Association between HIV in pregnancy and antiretroviral therapy, including protease inhibitors and low birth weight infants. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8 (2): 94-8.

22.- European Collaborative Study. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in Europe _Research letter_. AIDS 2004; 18: 2337-9.

23.- Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolos asistenciales en Obstetricia. Rotura prematura de membranas (2003). Disponible en: http://www.sego.es.

24.- Minkoff H, Burns D N, Landesman S,

Youchah J, Goedert J J, Nugent R P, et al. The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 585-9.

25.- Landesman S, Kaiish L A, Burns D N, Minkoff H, Fox H E, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. N Engl J Med 1996; 334: 1617-23.

26.- The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15: 357-

27.- Anderson J E, Ebrahim S H, Sansom S. Women’s knowledge about treatment to prevent mother-to-child human immunodeficiency virus transmission. Obstet Gynecol 2004; 103 (1): 165-8.

28.- Ministerio de Salud Chile. Comisión Nacional del SIDA. Área de Atención Integral. Modelo de Atención Integral a Personas Viviendo con VIH/ SIDA. Junio 2005. Disponible en: http://w w w.redsalud.gov.cl/archivos/vih/ modeloatencionFINALenPDF.pdf. (acceso el 16 de abril de 2012).

29.- Martínez-Rebollar M, Lonca M, Pérez I, Soy D, Brunet M, Martin R, et al. Pharmacokinetic study of saquinavir 500 mg plus ritonavir (1000/100 mg twice a day) in HIV-positive pregnant women. Ther Drug Monit 2011; 33 (6): 772-7. doi: 10.1097/FTD.0b013e318236376d.

30.- Coll O, Suy A, Hernández S, Pisa S, Lonca M, Thorne C, et al. Prenatal diagnosis in human immunodeficiency virus-infected women: a new screening program for chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194 (1): 192-8. Disponible en http://www.apregistry.com/

31.- Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry international interim report for 1 Jan 1989 - 31 July 2008. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2008. Available at: http://www. APRegistry.com.

32.- Kourtis A P, Schmid C H, Jamieson D J, Lau J. Use of antiretroviral therapy in pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS 2007; 21: 607-15.

33.- Sibai BM. Diagnosis, controversies and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count. Obst Gynecol 2004; 103 (5 Pt1): 981-91.

34.- Grimbert S, Fisch C, Deschamps D, Berson A, Fromenty B, Feldmann G, et al. Effects of female sex hormones on mitochondria: possible role in acute fatty liver of pregnancy Am J Physiol 1995; 268 (1 Pt 1): G107-15.


Documento

302 www.sochinf.cl

35.- Cooper E R, Charurat M, Mofenson L, Hanson I C, Pitt J, Díaz C, et al; Women and Infants’ Transmission Study Group. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29 (5): 484-94.

36.- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol, 2003. 102(4):875-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/14551023.

37.- Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000 (replaces number 219, August 1999). Int J Gynaecol Obstet 2001; 73 (3): 279-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11424912.

38.- Maiques V, García-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV detection in amniotic fluid samples: Amniocentesis can be performed in HIV pregnant women? European J Obstet & Gyneco Reprod Biol 2003; 108 (2): 137-41.

39.- Stratton P, Tuomala RE, Abboud R, Rodríguez E, Rich K, Pitt J, et al. Obstetric and newborn outcomes in a cohort of HIV-infected pregnant women: a report of the women and infants transmission study.

J Acquir Immune Defic Sydnr Hum Retrovirol 1999; 20: 179-86.

40.- Ciarnello A, Freedberg K, Chu J , Lockman S, Hughes M, Currier J, et al. Lopinavir/ ritonavir (LPV/r)-compared to nevirapine(NVP)-based ART following receipt of single dose nevirapine for prevention of mother- to-child transmission in South Africa : a cost-effectiveness analysis of the OCTANE (ACTG A5208) trial, 5th IAS Conference on Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, South Africa, abstract 1862, July 2009.

41.- Ministerio de Salud Chile. Comisión Nacional del SIDA. Norma de Manejo y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual. Julio de 2008. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/ item/85381414c56411a9e04001011e015920.pdf (acceso el 16 de abril de 2012).

42.- CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Disponible http://www.cdc.gov/std/treatment/2010 (acceso el 2 de febrero de 2012).

43.- CDC, “Syphilis Testing Algorithms Using Treponemal Tests for Initial Screening-Four Laboratories, New York City, 2005-2006”, agosto 2008.

44.- Quattordio L E, Milani P L, Milani H L. Diagnóstico serológico de sífilis. Correlación de resultados según técnicas disponibles en el laboratorio. Acta bioquim. clin. latinoam 2004; 38 (3): 301-6.

45.- Müller I, Brade V, Hagedorn H-J, Starube E,

Schörner C, Frosch M, et al. Is serological testing a reliable tool in laboratory diagnosis of syphilis? Meta-analysis of eight external quality control surveys performed by the German Infection Serology Proficiency Testing Program. J Clin Microbiol 2006; 44 (4): 1335-41.

46.- IUSTI: 2008. European Guidelines on the Management of Syphilis. www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm Int J STD AIDS 2009 (may); 20 (5): 300-9 doi 10.1258/ijsa.208.008510.

47.- Canadian Sti Best Practice Laboratory Guidelines: The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16 (1): 11.

48.- Manavi K, Young H, McMillan A. The sensitivity of syphilis assays in detecting different stages of early syphilis. International J STD & AIDS 2006; 17: 768-71.

49.- Juárez-Figueroa L, Uribe-Salas F, García-Cisneros S, Olamendi- Portugal M, Conde-Glez C J. Evaluation of a rapid strip and a particle agglutination tests for syphilis diagnosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 59 (2): 123-6.

50.- Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. 9º Ed, 2007.

51.- García C P, Salazar J A, Perret P C, Chávez P A, Millan O Z, Goycoolea M M, et al. Evaluación de métodos diagnósticos para sífilis congénita” en Rev Chilena Infectol 2000; 17 (4): 289-96.


Documento

www.sochinf.cl 303

Introducción

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son una de las principales causas de enfermedad aguda, infertilidad, discapacidad a largo plazo y muerte en

el mundo. Tienen consecuencias médicas y psicológicas graves para millones de hombres, mujeres y niños1. La sífilis pude producir abortos, muerte neonatal y en recién nacidos trastornos como sordera, déficit neurológico, retraso del crecimiento y deformidades óseas2.

Las ITS imponen a los países tanto de recursos limitados como a los desarrollados, una carga enorme de morbilidad y mortalidad, ya sea de forma directa, por la repercusión que tienen en la calidad de vida, la salud reproductiva y la salud del niño, o bien indirecta por su función facilitadora de la trasmisión sexual del VIH y su impacto en las economías nacionales e individuales.

En Chile el Decreto Supremo 1583, establece que la sí-filis (todas las formas clínicas) y gonorrea son infecciones de declaración obligatoria, universal, cuyo formulario de notificación debe enviarse en forma diaria a la Autoridad Sanitaria, por los establecimientos asistenciales públicos y privados.

En 1995, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) generó el “Plan de acción para reducir la incidencia de sífilis congénita”, cuyo objetivo fue alcanzar cifras menores o iguales a 0,5 casos por cada 1.000 nacidos, incluyendo los mortinatos. Para alcanzar esta meta se planteó reducir la incidencia de casos de sífilis a través de la detección oportuna y tratamiento de las mujeres gestantes. Actualmente en Chile, del total de casos de sífilis, 2% corresponden a casos de sífilis congénita4.

1 Pautas Vigilancia ITS ONUSIDA/OMS.2 OPS. Metodología para Estudios de Subnotificación de Sífilis

en mujeres embarazadas. 2005.3 Ministerio de Salud, 2004. Decreto Supremo Nº 158.4 ENO/DEIS MINSAL.

Subsecretaria de Salud PúblicaDivisión de Planificación SanitariaDepartamento de EpidemiologíaDra. GMM/ Dra. CGC/ Mat. KCB

Vigilancia epidemiológica de sífilis y gonorrea

Syphilis and gonorrhea surveillance

El contar con una adecuada vigilancia a través de la cual se obtenga información epidemiológica, permite adoptar medidas de promoción de la salud y prevención de la infección, así como diseñar y evaluar los programas existentes.

Aspectos generales

Sífilis

Características del agenteEl agente causal de la sífilis –enfermedad sistémica

de reservorio humano exclusivo– es provocada por la bacteria Treponema pallidum, perteneciente al orden de Spirochaetales, familia Spirochaetaceae.

La sífilis es adquirida principalmente a través de contacto sexual y transplacentaria, pero además puede adquirirse por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa. La historia natural de la infección se caracteriza por presentar tres etapas clínicas sintomáticas: sífilis primaria, secundaria y ter-ciaria. Los períodos asintomáticos de la enfermedad se denominan sífilis latente. El diagnóstico precoz permite un tratamiento exitoso reduciendo las complicaciones y secuelas de la infección.

Descripción clínica Sífilis primaria: Etapa de la infección por T. pallidum

caracterizada por la presencia de una o más úlceras induradas, no dolorosas, llamadas chancro, que aparecen como una pequeña erosión que posteriormente se ulcera. Habitualmente es única, indolora, con bordes bien defini-dos, base indurada, con secreción serosa en su superficie, de localización genital y/o extragenital. Se asocia con adenopatía regional no dolorosa, única o múltiple. El chancro sin tratamiento desaparece espontáneamente en un período entre 3 y 8 semanas.


Documento

304 www.sochinf.cl

La ubicación más frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene. En la mujer, puede encontrarse en la vulva, paredes vaginales o cuello uterino. Las localizaciones extragenitales en ambos sexos se observan en ano, labios y mucosa oral.

El período de incubación promedio es de 21 días (rango entre 9 y 90 días).

Sífilis secundaria: Etapa de la infección que corres-ponde a la diseminación hematógena de T. pallidum. En aproximadamente 30% de los pacientes, la lesión primaria puede estar aún presente cuando aparecen las manifesta-ciones secundarias. El comienzo del periodo secundario se acompaña a menudo de síntomas similares a un estado gripal tales como fiebre, cefalea y decaimiento, acompa-ñado de un rash cutáneo y linfadenopatías generalizadas. Las lesiones cutáneas más frecuentes pueden ser máculas, pápulas o lesiones pápulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades. Es frecuente la localización palmo-plantar. Las linfadenopatías se caracterizan por ganglios generalizados pequeños y no dolorosos. Sin tratamiento, estas manifestaciones cutáneas y mucosas desaparecen espontáneamente. Se presentan en episodios de tres a cuatro semanas de duración y en forma recurrente.

Estas manifestaciones se pueden encontrar dentro de los seis primeros meses después de la infección, habitual-mente entre las semanas 6 y 8.

En este período las lesiones son altamente infectantes por contener gran cantidad de treponemas en su superficie.

Sífilis latente: La persona infectada ha generado anti-cuerpos contra la bacteria y presenta ausencia de signos clínicos. La sífilis latente se puede dividir en latente precoz o latente tardía, dependiendo de cuánto tiempo la persona haya tenido la infección. Se diagnostica sífilis latente precoz, en aquellas personas que han estado infectadas durante al menos 12 meses, y sífilis latente tardía si la infección la presentan por más de 12 meses5.

Sífilis terciaria: Etapa que se desarrolla años después de la infección primaria en pacientes no tratados o trata-dos inadecuadamente. Las manifestaciones de la sífilis terciaria son cardiovasculares con compromiso de grandes vasos y válvulas cardiacas, lesiones muco-cutáneas lla-madas gomas sifilíticos que se pueden encontrar en piel, mucosas del paladar, faringe y tabique nasal y lesiones óseas que comprometen principalmente los huesos largos.

En esta etapa, la enfermedad no es trasmisible y los test no treponémicos pueden estar no reactivos. Además los treponemas son difíciles de encontrar y se entiende

5 El límite de un año en la clasificación de la sífilis corresponde a un consenso nacional.

que las lesiones son producto de una reacción de hiper-sensibilidad.

Neurosífilis: se caracteriza por el compromiso del sistema nervioso central (SNC) por T. pallidum. Sus manifestaciones clínicas varían según el tiempo de evo-lución de la enfermedad. En sífilis de menos de un año, se manifiesta como sífilis meningovascular, meningitis sifilítica y neurosífilis asintomática. En sífilis de larga data (más de un año) se manifiesta como tabes dorsal y parálisis general progresiva.

La neurosífilis se puede manifestar en cualquier etapa clínica de la enfermedad, por lo tanto el estudio del líquido céfalo raquídeo (LCR) es crucial en población de riesgo6 y ante la sospecha clínica.

Sífilis congénita: infección que es adquirida por vía transplacentaria durante el período de gestación desde una madre infectada no tratada o inadecuadamente tratada. La gravedad de la infección se relaciona con el estadio de infección materna al momento del embarazo, la edad gestacional al momento de la infección, la carga de treponemas que infectan al feto y la oportunidad de la respuesta inmunológica de la madre.

Estados de la infección:• Sífilis congénita precoz, se manifiesta desde la con-

cepción hasta los dos primeros años de vida.• Sífilis congénita tardía, se manifiesta después de los

dos años de vida.

Gonorrea

Características del agenteEl agente causal de la gonorrea es la bacteria Neis-

seria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo, familia Neisseriaceae, cuyo reservorio, es exclusivo de los seres humanos. Esta bacteria es capaz de infectar diferentes tipos de mucosas, de preferencia la uretra en el hombre y el cuello uterino en la mujer, pudiendo además encontrarla en el recto, conjuntiva, faringe y en la vulva y vagina de la mujer.

La gonorrea es adquirida por contacto con exudados de las mucosas de las personas infectadas, principalmente por contacto sexual y en el parto si la madre está infectada (infección neonatal).

Descripción clínicaEl período de incubación de 3 a 5 días (rango entre 1

y 20 días), y su periodo de transmisibilidad puede durar meses o años, especialmente en los casos asintomáticos.

6 Se considera población de riesgo, todos los casos de sífilis tardía y pacientes infectados por VIH con sífilis en cualquier etapa, dado que existe evidencia clínica que indica que el riesgo de neurosífilis en estos últimos, aumenta hasta en 18 veces.


Documento

www.sochinf.cl 305

La enfermedad se caracteriza por secreción purulenta o mucopurulenta. En hombres se manifiesta con descarga uretral purulenta abundante, disuria y aumento de la frecuencia miccional. Mientras que en la mujer, en la mayoría de los casos la infección es asintomática, se puede presentar con disuria y descarga vaginal. En 20% de los casos puede encontrarse invasión uterina en los primeros meses con síntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis pélvica. Existen portadores asintomáticos en la mucosa anal, vaginal y faríngea.

Cabe destacar que cuando se diagnostiquen ITS en niños y niñas ésta pudo ser producto de contacto genital directo con personas infectadas en casos de abuso o violación sexual.

Modalidad de vigilancia

Objetivo: Conocer la incidencia, tendencia y carac-terísticas de estas infecciones en la población general y grupos específicos con el fin de implementar estrategias pertinentes de prevención, control y educación de la población.

Tipo de vigilancia: La vigilancia de sífilis y gonorrea es de tipo universal de caso confirmado según el Decreto Supremo 158/04.

Frecuencia de envío de la notificación: Diaria a la autoridad sanitaria Regional (SEREMI) y por sistema en línea desde la SEREMI al Ministerio de Salud.

Notificación

De acuerdo al Art. 1º, letra b) del DS Nº 158/2004, la notificación de sífilis y gonorrea es de carácter obligatorio en el área pública y privada. El médico tratante debe notificar cada caso confirmado a la SEREMI de Salud correspondiente y ésta al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud, con todos los datos contenidos en el Formulario ENO (Enfermedades de Notificación Obligatoria). Según establece el Art. Nº 4 de este Decreto, al notificar las ITS se puede omitir el nombre y apellido del caso, indicándose en su reemplazo el RUT, así como su domicilio, consignándose en este caso sólo la comuna de residencia. Por lo anterior, todas las notificaciones de ITS deben incorporar obligatoriamente la variable RUT, incluidos los casos de sífilis congénita.

De acuerdo al Art. 8º del DS Nº 158/2004, los labo-ratorios clínicos públicos y privados en que se efectúen exámenes que confirmen algunas de las enfermedades establecidas en el artículo 1º deberán informar a las SE-

REMIs, sin perjuicio de que su resultado sea enviado al profesional o institución que lo solicitó. Esta información tiene como objetivo que la SEREMI coordine y derive los resultados a la red para que el profesional que atendió al caso realice la notificación.

De acuerdo al Art. 6° del DS N° 206/2007 “Reglamento Sobre Infecciones de Transmisión Sexual”, la notificación e investigación epidemiológica de las ITS, serán estric-tamente confidenciales, de conformidad con las normas de la ley N° 19.628 y con el debido resguardo por parte de los funcionarios que tengan acceso a ellos del secreto profesional y del secreto estadístico establecido en la ley N° 17.374, obligación que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo.

Consideraciones acerca de la notificación casos de sífilis

La notificación de caso de sífilis congénita debe rea-lizarse estrictamente de acuerdo a la definición de caso establecida en esta Circular. Todo caso notificado como sífilis congénita debe ser auditado según se describe en la “Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Ver-tical del VIH y Sífilis”. Norma General Técnica Nº 0141 del 2012. La instancia responsable de estas auditorías es el “Comité Regional de Eliminación de la Transmisión Vertical de VIH y Sífilis”. Si el Comité descarta el caso, éste debe ser eliminado de los registros ENO.

Exámenes reactivos en Centros/Bancos de sangre/Unidades de Medicina Transfusional y laboratorios

En caso de resultar exámenes reactivos para sífilis en:Centros/Bancos de Sangre/Unidades de Medicina

Transfusional: Éstos deben informar a la persona sobre el resultado reactivo de su examen o bien, de acuerdo a la organización establecida en cada región derivar los resultados a los Servicios de Salud para la entrega.

Laboratorios: Éstos deben enviar el resultado al establecimiento que originó la solicitud o al profesional solicitante. En el caso de exámenes procesados en labo-ratorios privados, deben informar el resultado reactivo a la persona.

Para realizar el diagnóstico de sífilis y clasificación de la etapa, se requiere contar con información clínica, antecedentes epidemiológicos y resultado de exámenes de laboratorio, por lo tanto, a nivel de Centros/Bancos de sangre/laboratorios la información sobre resultados reactivos se debe entregar sin establecer un diagnóstico de sífilis, señalando claramente la necesidad de confirmar o descartar la enfermedad, por lo cual, el usuario será derivado a un establecimiento de salud (público o privado) donde se realizará la evaluación diagnóstica, tratamiento, notificación epidemiológica por ENO si corresponde a un caso y búsqueda de contactos (según normativa vigente). La consejería de derivación del caso debe quedar registra-


Documento

306 www.sochinf.cl

da en el Centro/Banco de sangre/Unidades de Medicina Transfusional o establecimiento que brinde la atención con la firma del paciente, como modo de verificación de la información entregada.

No se debe entregar un diagnóstico de sífilis basándo-se exclusivamente en los resultados de los exámenes. (Circular Nº 16 del 16/04/2010)

Consideraciones acerca de la notificación casos de gonorrea

Los casos de gonorrea deben ser notificados por el médico o profesional clínico que atienda a la persona y que realice el diagnóstico de acuerdo a la definición de caso confirmado establecida en la presente circular.

Neisseria gonorrhoeae se encuentra sujeta a vigilancia de laboratorio según el Artículo 9 del decreto Supremo 158, por lo que los laboratorios públicos y privados que aíslen este agente, deberán enviar la cepa al Laboratorio de Bacteriología del Instituto de Salud Pública, para su confirmación y caracterización, acompañada del formulario de envío de cepas de la sección bacteriología (disponible en www.ispch.cl).

Definiciones de casosDefinición de caso sífilis: la definición de caso con-

firmado de sífilis varía en relación a las etapas en que se encuentre la persona, según se describe en las Tablas 1 y 2.

Funciones y nivel de responsabilidad

Establecimiento de Salud: El Delegado de Epidemio-logía será responsable de:• Difundir la normativa de vigilancia al interior del

establecimiento• Velar que el médico o encargado de la notificación

complete todas las variables del Formulario ENO de cada paciente que cuyo diagnóstico de sífilis o gonorrea sea confirmado.

• Asegurar la calidad, integridad y oportunidad de la información remitida.

• Remitir la información en forma diaria a Epidemiolo-gía de la SEREMI de Salud correspondiente.

• Difundir a los equipos de salud los boletines epide-miológicos elaborados a nivel nacional o regional.

Servicios de Salud• Trabajar en forma coordinada con la SEREMI de

Salud.• Retroalimentar a los directores de establecimientos

y delegados de epidemiología sobre la calidad de los datos.

• Asegurar que cada caso notificado de sífilis congénita sea auditado en el “Comité Local de Eliminación de la Transmisión Vertical de VIH y sífilis”

• Tomar acciones correctivas, cuando corresponde e informar a la SEREMI de Salud.

• Supervisar el seguimiento de contactos en cada caso índice.

Epidemiología de la SEREMI de Salud• Difundir la normativa de vigilancia actualizada a los

establecimientos de salud.• Velar por el adecuado funcionamiento del sistema de

vigilancia cursando las sanciones correspondientes de no cumplirse la normativa vigente.

• Asegurar la calidad, integridad y oportunidad de la información epidemiológica remitida a nivel nacional

• Asegurar que cada caso notificado de sífilis congénita sea auditado por el “Comité Regional de Eliminación de la transmisión vertical de VIH y sífilis”.

• Asegurar que todos los casos de sífilis congénita con-firmados por el “Comité Regional de Eliminación de la transmisión vertical de VIH y sífilis” sean consistentes con los casos notificados por ENO.

• Verificar que en cada caso notificado como sífilis congénita, exista la notificación de sífilis en la madre.

• Retroalimentar de información a los niveles locales • Digitar la información del Formulario ENO en el

sistema en línea.• Coordinar instancias de trabajo con los Servicios

de Salud, direcciones médicas de establecimientos públicos y privados para análisis, complemento de información, evaluación de los procesos de vigilancia epidemiológica y corrección de los mismos.

• Elaborar diagnósticos epidemiológicos regionales y comunales de la situación de estas enfermedades y difundirlas a nivel de personal sanitario, organismos intersectoriales y comunidad.

Ministerio de Salud (DEIS y Departamento de Epidemiología)• Difundir normativa vigente y mantenerla vigente.• Monitorear y evaluar el funcionamiento de la vigilancia

de sífilis y gonorrea.• Consolidar y analizar la información a nivel nacional.• Elaborar informes epidemiológicos nacionales.• Difundir la información

Indicadores de la calidad de la vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica debe ser sistemática, permanente y ajustada según definición de caso a vigilar. Es por ello que los datos ingresados en los formularios de notificaciones deben mantener las características de una adecuada vigilancia: consistencia (datos lógicos),


Documento

www.sochinf.cl 307

Tabla 1. Definición de caso según etapas clínicas de sífilis


Sífilis primaria

Presencia de una o más úlceras genitales y/o extragenital(es), indurada(s), habitualmente no dolorosa(s) (chancros), con sero-logía no treponémica reactiva o antecedente de contacto con un caso confirmadoClasificación CIE 10:Código A.51.0: Sífilis genital primaria, chancro sifilíticoCódigo A.51.1: Sífilis primaria analCódigo A.51.2: Sífilis primaria en otros sítios

Sífilis secundaria

Serología no treponémica reactiva en dilución igual o mayor a 1:4, con presencia de una o más de las siguientes manifesta-ciones clínicas:- Lesionesmucocutáneaslocalizadasodifusas- Compromiso del estado general similar a un estado gripal- Adenopatías múltiples no dolorosas Clasificación CIE 10:Código A.51.3: Sífilis secundaria de piel y membranas mucosasCódigo A.51.4: Otras sífilis secundarias

Sífilis latente precoz

Serología no treponémica reactiva sin síntomas ni signos actuales, con uno o más de los siguientes antecedentes: - Seroconversión ocurrida durante los últimos 12 meses- Contacto sexual con un caso de sífilis confirmada durante los últimos 12 mesesClasificación CIE 10:Código A.51.5: Sífilis precoz latente

Sífilis latente tardía

Serología no treponémica reactiva, sin síntomas ni signos actuales, con uno o más de los siguientes antecedentes:- Seroconversión ocurrida en un tiempo mayor a 12 meses- Contacto sexual con un caso de sífilis confirmada en un tiempo mayor a 12 mesesClasificación CIE 10:Código A.52.8: Sífilis tardía latenteCódigo A.52.9: Sífilis tardía no especificada

Sífilis latente sin especificar

Serología no treponémica reactiva y prueba treponémica positiva, sin síntomas y signos y sin antecedentes clínicos o serológicos que permitan definir tiempo de adquisiciónClasificación CIE 10:Código A.53.0: Sífilis latente no especificada como precoz ni tardía

Sífilis terciaria

Presencia de una o más de las siguientes manifestaciones compatibles con sífilis terciaria y serología treponémica y/o no treponémica reactiva:Compromiso cardiovascular como aortitis, estenosis de ostium coronario y otros- LesionesgranulomatosasogomasencualquiertejidoovísceraClasificación CIE 10:Código A.52.0: Sífilis cardiovascularCódigo A.52.7: Otras sífilis tardias sintomáticas

Neurosífilis Presencia de test no treponémico reactivo en líquido cefalorraquídeo, con o sin sintomatología neurológicaClasificación CIE 10:Código A.52.1: Neurosífilis sintomáticaCódigo A.52.2: Neurosífilis asintomática

pertinencia (referidos a los objetivos de la vigilancia), exactitud (sin errores), oportunidad (disponible en el momento preciso) e integridad (contener todos los datos y variables necesarias).

Para esta vigilancia, se han establecido los siguientes indicadores de calidad de la vigilancia:

Formularios de notificación completos: El formulario ENO debe contar al menos con la información pertinente a las siguientes variables: fecha de notificación, estableci-miento desde el cual se realiza la notificación, autoridad sanitaria correspondiente, RUT, sexo, fecha de nacimien-to, edad, ocupación, comuna de residencia, nacionalidad,

diagnóstico, confirmación diagnóstica, condición de embarazo y profesional que notifica el caso. Se espera que al menos 85% de la información en el formulario debe estar completa. Indicador: Nº de formularios completos/Total de casos notificados por enfermedad.

Formularios de notificación con información cohe-rente: El formulario ENO debe contener información coherente de acuerdo a las variables consignadas: la condición de embarazo debe pertenecer exclusivamente al sexo femenino y debe ser coherente a la edad. La notificación de sífilis congénita y el resto de las clasifica-ciones de sífilis deben ser coherentes a la edad. Se espera


Documento

308 www.sochinf.cl

Tabla 2. Definición de caso de sífilis congénita

Sífilis congénita precoz

Serología no treponémica reactiva en los 2 primeros años de vida con antecedente de madre con sífilis confirmada no tratada o inadecuadamente tratada durante la gestación, según normativa vigente y alguna de las siguientes condi-ciones: - Test no treponémico reactivo a cualquier dilución, con alteraciones de laboratorio y/o clínicas compatibles con

hepatoesplenomegalia, rash máculopapular, con compromiso de palmas y plantas, pénfigo sifilítico, coriza serohe-morrágica, fisuras periorales y/o perianales (rágades), condilomas planos, pseudoparálisis de Parrot, compromiso del SNC.

Clasificación CIE 10: Código A.50.0: Sífilis congénita precoz sintomática.- Test no treponémico reactivo mayor o igual a 2 diluciones comparado con el test no treponémico de la madre, con

lactante sin sintomatología.Clasificación CIE 10: Código A.50.1: Sífilis congénita precoz latente.

Sífilis congénita tardía

Detección de serología no treponémica reactiva después de los 2 primeros años de vida, con antecedente de madre con sífilis confirmada durante la gestación no tratada o inadecuadamente tratada y sin tratamiento al nacer, en ausencia de contacto sexual y alguna de las siguientes condiciones: - Ausencia de signos y síntomas. Clasificación CIE 10: Código A.50.6: Sífilis congénita tardía latente.- Presencia de estigmas sifilíticos como queratitis intersticial, granulomas necrosantes (gomas), compromiso cardio-

vascular, dientes de Hutchinson, molares en mora, perforación del paladar duro, nariz en silla de montar, tibias en “sable”,opacidadescorneales,atrofiaóptica,sorderaporcompromisodelVIIIparcraneal,articulacióndeClutton(sinovitis e hidroartrosis de rodillas).

Clasificación CIE 10: Código A.50.5: Otra forma de sífilis congénita tardía sintomática o Código A.50.3: Oculopatía sifilítica congénita tardía.

- Presencia de test no treponémico reactivo en líquido cefalorraquídeo, con o sin sintomatología neurológica Clasificación CIE 10: Código A.50.4: Neurosífilis congénita tardía.

que 100% de las notificaciones de sífilis congénita y en mujeres embarazadas se notifiquen en forma correcta. Indicador: Nº de notificaciones coherentes/Total de casos notificados por enfermedad.

Laboratorio

SífilisExisten dos tipos de exámenes de laboratorio, que

permiten realizar el diagnóstico de sífilis, los no trepo-

némicos, que se utilizan preferentemente como técnicas de tamizaje diagnóstico y para seguimiento y los trepo-némicos, que se utilizan como medio de confirmación diagnóstica.

No treponémicos (reagínicos)No determinan anticuerpos específicos frente a T.

pallidum y se basan en antígenos compuestos. Un examen no treponémico reactivo, sin otra evidencia de sífilis, no confirma una infección por sífilis. En esta categoría se encuentran:

Tabla 3. Definición de caso de gonorrea

Caso confirmado: presencia de examen de laboratorio microbiológico, inmunoenzimático o de biología molecular que señale infección por N. gonorrhoeae, con y sin sintomatología o antecedente de contacto con un caso confirmado.

Clasificación CIE 10:Código A.54: Infección gonocócicaA54.0 Infección gonocócica del tracto genitourinario inferior sin absceso periuretral o de glándula accesoriaA54.1 Infección gonocócica del tracto genitourinario inferior con absceso periuretral y de glándulas accesoriasA54.2 Pelviperitonitis gonocócica y otras infecciones gonocócicas genitourinariasA54.3 Infección gonocócica del ojoA54.4 Infección gonocócica del sistema osteomuscularA54.6 Infección gonocócica del ano y del rectoA54.8 Otras infecciones gonocócicasA54.9 Infección, gonocócica, no especificada


Documento

www.sochinf.cl 309

• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): corresponde a una reacción antígeno-anticuerpo, mide anticuerpos IgM e IgG del material lipoidal liberado de las células hospederas dañadas, así como material, semejante a lipoproteína y posiblemente cardiolipina, liberado desde los treponemas. Los anticuerpos antili-poidales son anticuerpos que se producen no sólo como consecuencia de la sífilis, sino que en algunos casos puede asociarse a otras condiciones en las cuales hay daño de los tejidos.

• RPR (Rapid Plasma Reagin): Este procedimiento corresponde a una reacción antígeno-anticuerpo. Mide anticuerpos IgG e IgM producidos en respuesta al material lipoidal liberado desde las células dañadas del hospedero, así como en respuesta a material parecido a proteínas, liberado desde los treponemas. Al igual que el VDRL, los anticuerpos antilipoidales que detecta este examen, pueden no sólo ser producto de la sífilis, sino también en respuesta a otras enfermedades

Pruebas treponémicasDetectan los anticuerpos específicos contra T. pallidum

y su utilidad está orientada a confirmar el contacto de la persona con el T. pallidum. Estas pruebas una vez que se hacen reactivas, permanecen reactivas para toda la vida. Por tanto no son útiles al momento de definir enferme-dad actual de enfermedad antigua. En esta categoría se encuentran:• FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Ab-

sorption): Es una técnica de anticuerpos fluorescentes indirecta empleada como examen confirmatorio de sífilis, que emplea T. pallidum como antígeno.

• MHA-TP (Microhemaglutination Assay for Antibody to T. pallidum): Es una técnica de hemoaglutinación pasiva basada en la aglutinación de eritrocitos sensi-bilizados con el antígeno de T. pallidum por los anti-cuerpos presentes en el suero del paciente. Se emplea como examen confirmatorio, pero es menos sensible en la etapa precoz y en la tardía de la enfermedad que el FTA-Abs.

• Test de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.) y de Quimioluminiscencia: Son técnicas de inmunoensayo que detectan anticuerpos treponémicos específicos, y se caracterizan por estar disponibles en plataformas altamente automatizadas, por lo que son técnicas que se han recomendado de elección para tamizaje en donaciones de sangre.

• Inmunocromatografía: Es una técnica cualitativa para detección de anticuerpos específicos contra T. pallidum. Se basa en un sistema de reacciones inmunológicas realizadas por migración sobre una banda. Cuando está presente el anticuerpo se forma un conjugado antígeno anticuerpo que migra y se va a fijar a zona de resultado dando una línea coloreada.

Gonorrea• Cultivo: N. gonorrhoeae es un agente muy lábil frente

a las condiciones ambientales, por lo que el cultivo requiere de la siembra inmediata de las muestras o su inoculación en un medio de transporte apropiado como el agar Amies. El cultivo debe ser efectuado en un medio selectivo como el agar Thayer-Martin. El cultivo de N. gonorrhoeae es de gran importancia epidemiológica ya que permite que el laboratorio de referencia ISP realice las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana necesarias para la elaboración de las pautas de tratamiento nacionales. El reciente reporte internacional de cepas resistentes a ceftriaxona, re-fuerza la importancia de la realización del cultivo y el cumplimiento de esta vigilancia de laboratorio.

• Tinción de Gram: Permite la identificación de diplo-cocos Gram negativos intracelulares tanto en secreción uretral, conjuntival, endocervical como en otras. La sensibilidad del Gram es de 90% con una especificidad de 99%, en hombres sintomáticos, en cambio en muje-res la sensibilidad de la tinción de Gram es de 50% y la especificidad es del 95%, por lo tanto requieren de cultivo de secreción endocervical en medio selectivo (Thayer Martin). En hombres y mujeres el estudio de secreción rectal siempre requiere confirmación por medio de cultivo.

• Pruebas moleculares: Son técnicas rápidas y muy sensibles que permiten la detección de material ge-nético de N. gonorrhoeae directamente en muestras clínicas. Clásicamente se dividen en pruebas de hibridación y de amplificación. Es de vital importancia el estricto seguimiento de las instrucciones de toma de muestra y transporte indicadas por el fabricante de la prueba diagnóstica, ya que el no cumplimiento de éstas puede afectar gravemente el desempeño de estas pruebas moleculares.

• Test de inmunoensayo en orina y secreción (in-munofluorescencia, ELISA y otros): Se discute su aplicabilidad, su desempeño es modesto por lo que su utilización ha ido en franca disminución en los últimos años.

Tratamiento

El tratamiento de sífilis y gonorrea se detalla en las “Normas de Manejo y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)”, Norma general técnica N°103 MINSAL. aprobada por D.E N°424/2008 (pág 74-75;79-80; 84-87 para sífilis y pág 91 para gonorrea).

Prevención y Manejo

La prevención y el control de las ITS como la sífilis y la gonorrea contemplan acciones destinadas a la pobla-


Documento

310 www.sochinf.cl

ción y al sistema de salud, con el objetivo de disminuir la incidencia de casos nuevos y cortar la cadena de transmisión.

A la población van dirigidas las estrategias de promo-ción de conductas sexuales seguras, adopción de medidas preventivas y fomento de la consulta precoz. Al Sistema de Salud van dirigidas las normativas para la pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del caso índice y sus parejas.

Las conductas que permiten la prevención de la adquisición de las ITS por vía sexual son el uso correcto y consistente del preservativo en todas las relaciones sexuales, la mutua exclusividad en la pareja asegurán-dose ambas personas de no tener ITS o la elección de mantener abstinencia sexual. Es necesario considerar en los mensajes educativos la incorporación de medidas preventivas acordes a las prácticas de sexo oral y anal, que cada vez tienen una mayor aceptación en la población de adolescentes y jóvenes.

Las medidas que evitan la transmisión de la sífilis y por ende el corte de la cadena de transmisión, son la pesquisa y el tamizaje selectivo a diversas poblaciones, entre las que destacan las mujeres gestantes, para prevención de la

transmisión vertical (de madre a hijo/a), los consultantes de ITS, las personas que ejercen el comercio sexual y los donantes de sangre, entre otros.

Al pesquisar un caso de sífilis se indica evaluación, control y tratamiento de sus contactos sexuales de manera de cortar la cadena de trasmisión y prevenir la reinfec-ción (descrito en “Normas de Manejo y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)”, Norma general técnica N°103 MINSAL, aprobada por D.E N°424/2008, pág 49-51).

Las personas pueden acceder al examen de detección de sífilis y gonorrea en toda la red pública y privada en atención.

Respecto de la donación y transfusión de sangre, en Chile la sangre donada es sometida a exámenes para detectar la sífilis a partir del año 1983.

Esta circular entrará en vigencia a contar de la fecha de recepción, por lo que se instruye definir los mecanismos necesarios para asegurar su cumplimiento.

Con el objeto de fortalecer y mejorar la calidad de la notificación de casos de sífilis y gonorrea, solicito a usted dar la más amplia difusión a esta Circular y velar porque se implementen las medidas contenidas en ésta.

Jorge DíazSubsecretario de Salud Pública


Retrato Microbiológico

www.sochinf.cl 311

Histoplasma capsulatum var. capsulatum Darling

Figura 1. Formas levaduriformes en biopsia de piel de paciente con histoplasmosis dise-minada. Tinción Gomori-Grocott. 100X.

Figura 2. Macroaleuroconidios de colonia cultivada a 27 °C por 10 días. Tinción de lactofenol con azul de algodón. 100X.


Retrato Microbiológico

312 www.sochinf.cl

Histoplasma capsulatum var. capsulatum Darling

Histoplasma capsulatum var capsulatum Darling es un hongo dimórfico, filamentoso a temperaturas inferiores a 30ºC, pero en las células de los mamíferos o en medios especiales a 35-37º C crece como una levadura (Figura 1). Se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, en especial en suelos húmedos, ácidos, con alto contenido de nitrógeno y con excrementos de murciélagos o pájaros. Es endémico en algunos países de Centroamérica (Puerto Rico, El Salvador, Costa Rica y República Dominicana), Sudamérica (Venezuela, Ecuador, Brasil, Paraguay, Uruguay y Argentina), Sudeste Asiático, África y algunas áreas de Europa. Sus otras variedades son H. capsulatum var. duboisii, descrito principalmente en África e H. capsulatum var farciminosum, aislado en el Mediterráneo, África y Asia, el cual produce linfangitis epizootica en caballos y mulas.

En Chile, la mayoría de los casos confirmados han sido personas que han viajado a zonas endémicas donde la con-centración del agente es alta, ya sea en el suelo o en el aire, tales como cuevas, galerías, minas o los diversos lugares donde anidan murciélagos.

Los casos de histoplasmosis pulmonar aguda en general son asintomáticos y sin alteraciones radiológicas, sin em-bargo, aproximadamente 10% puede tener síntomas generales y/o respiratorios, además del riesgo de diseminación o de cronicidad por reactivación posterior (meses o años) de agentes viables presentes en diversos parénquimas.

La identificación se basa en el aislamiento del agente desde muestras clínicas mediante el cultivo en medios en-riquecidos como agar cerebro corazón, agar sangre o agar chocolate, los que permiten el desarrollo de ambas fases, levaduriforme y filamentosa dependiendo de la temperaturas de incubación. También puede usarse agar al 2% de glucosa + 1% de extracto de levadura, agar papa dextrosa + cisteína o agar Sabouraud. Es conocida la lentitud de crecimiento de esta especie, situación que debe considerarse para no eliminar los cultivos antes de las 4 semanas. En los cultivos mencionados se puede obtener la morfología característica de las colonias y los patrones de esporulación que permitan demostrar las características macroconidias tuberculadas de la fase asexual de esta especie (Figura 2).


1.- Guimaraes A J, Nosanchuk J D, Zancopé-Oliveira R M. Diagnosis of histoplasmosis. Braz J Microbiol 2006; 37: 1-13. 2.- Kasuga T, Taylor J W, White T J. Phylogenetic relationships of varieties and geographical group of the human pathogenic fungus

Histoplasma capsulatum Darling. J Clin Microbiol 1999; 37: 653-63.

Rodrigo Cruz Laboratorio de Micología

Universidad de Valparaíso

Correspondencia a:

[email protected]


Nota Histórica

www.sochinf.cl 313

Pontificia Universidad Católica de

Chile

Facultad de Medicina

Programa de Estudios Médicos

Humanísticos

Recibido: 23 de septiembre de

2012

Correspondencia a: EnriqueLaval

revinf @sochinf.cl

Epidemia de tifus exantemático en Chile (1932-1939)

EnriqueLaval

Exanthematic typhus epidemic in Chile (1932-1939)

After the great epidemic of of exanthematic typhus of 1918 - 1919 in Chile, there was a gradual decrease in the number of cases, until it became endemic around 1926. Starting in 1932 and until 1939 a new epidemic outbreak occured, that prompted researchers to its study supported by the new clinical and technological advances of this period. Subsequently, two important events occured: the erradication of the vector (human louse) by means of effective insecticides and the discovery of an effective antibiotic treatment (chloramphenicol).

Key words: Exanthematic typhus, history, outbreak, treatment.Palabras clave: Tifus exantemático, historia, epidemia, tratamiento.

Introducción y antecedentes históricos

Al redescubrir la existencia del tifus exantemático en Chile, a mediados del siglo XIX, el estudiante de 6º año de Medicina, don Florencio Middleton, empleó

para describirlo el nombre de “typhusfever”, separándolo netamente de la fiebre tifoidea. Esta memoria la presentó a la Facultad de Medicina y fue premiada en el certamen de 1867, curiosamente “como el mejor trabajo sobre fiebre tifoidea”, lo que indiscutiblemente indicaba la confusión entre ambas enfermedades desde los albores de la Colonia y por supuesto mereció ser publicada en los Anales de la Universidad de Chile de 18711.

En 1906, después de unos diez años silenciosos, reaparece en Valparaíso, produciéndose 30 casos, para luego desaparecer hasta 1918, reemergiendo y coincidiendo con la epidemia de influenza, parte de la pandemia de dicha enfermedad en aquel año2-4.

Como lo recuerdan Atilio Machiavello y Osvaldo Cifuen-tes, en esta época se introducen los métodos diagnósticos de laboratorio para el estudio del tifus exantemático en Chile. Vega Montalba es el primero en transmitir experimentalmente la enfermedad al cobayo y Laval Manrique, en practicar la reacción de Weil-Félix, en 1919, como método de rutina. El doctor Arturo Atria Osorio, realiza importantes investigacio-nes históricas, demostrando que el tifus exantemático “había existido siempre en Chile, como una enfermedad endémica con recrudescencias epidémicas periódicas”. Al convertirse la gran epidemia de 1918 en endemia, en 1926, nuevamente la enfermedad deja de preocupar la atención médica, hasta que en 1932, con la iniciación de un nuevo ciclo epidémico, vuelve a despertar entre los investigadores el afán de estudiar


Nota Histórica

314 www.sochinf.cl

la enfermedad, esta vez, en forma científica, de acuerdo con las facilidades médicas del país4-8.

Hasta 1918, el tifus exantemático no aparece entre las causas de muerte, aunque ya en 1915-16 se había comenzado a presentar en las cárceles de Santiago.

Entre 1918 y 1939, se registraron en Chile 87.400 casos y 18.484 defunciones, pero se presume que ascendió a más de 100.000.

La epidemia de 1932 a 1939. Compromiso cardíaco, nervioso y ocular

Sólo a fines del invierno de 1932 adquiere la enfer-medad nuevamente carácter epidémico, primero en la provincia de Concepción y después en las de Cautín y Ñuble. En el año 1933, la mayoría de las provincias fueron invadidas, con especial gravedad en Santiago, Concepción, Ñuble, Biobío y Cautín9.

El número de enfermos consignados por la Dirección General de Sanidad, desde 1932 a 1939, fue de 45.891 y la suma de los años 1933-1934, 30.070 (66%)7.

Rosa Urrutia y Carlos Lazcano relatan lo siguiente: “en 1932 el país sufrió una fuerte crisis económica, paralizando las salitreras. Los obreros cesantes llegaron a Santiago y a otros lugares en gran número, ubicándose en albergues, lo que favoreció la aparición del tifus exantemático, extendiéndose la epidemia rápidamente, favorecida por las malas condiciones higiénicas de la época. A partir de 1933, se tomaron diversas medidas de emergencia para evitar su propagación: suspensión de las clases en los colegios durante 10 días para desinfectar las aulas; a los empleados públicos se les fijo una jornada única por 18 días, para descongestionar los autobuses y tranvías. El Presidente de la República y los ministros suspendieron las audiencias por 10 días; los teatros cerraron por cinco días y luego abrieron sin ocupar los anfiteatros y las galerías. Fueron suspendidas las carreras en el hipódromo y los espectáculos deportivos, para salvaguardar la higiene pública. Se impidió, incluso con fuerza pública toda fiesta o reunión que se realizara al margen de las disposiciones oficiales.

El arzobispado de Santiago cedió un lugar para los servicios de desinfección, disponiéndose que las celebra-ciones religiosas se suspendieran por 8 días, entre Santiago y Chiloé, para proceder a la desinfección de los templos. Se empadronaron todos los suplementeros y se les efectuó una desinfección, suspendiéndose por algunos días, la venta de periódicos en el centro de la ciudad. Finalmente se tendió un cordón sanitario en Santiago, con brigadas en los caminos de acceso al puente Maipo y en otros puntos. La Cruz Roja hizo una colecta para juntar fondos destinados para con-feccionar ropa para los cesantes y tifosos de los hospitales, la mayoría de los cuales quedaban sin nada para ponerse, cuando su vestuario era llevado a los desinfectorios”10.

En 1933 comenzaron a aislarse los enfermos de Santia-go en el Regimiento Cazadores (“Hospital Cazadores”), habilitándose en 1934 el Hospital Ramón Barros Luco, que hasta ese momento se encontraba desocupado.

La Beneficencia había dispuesto 542 camas para el aislamiento de estos enfermos y a fines de 1934, en el hospital ya señalado, se encontraban en funciones 150, aumentando a 270 posteriormente. Por lo tanto, el Hospital Ramón Barros Luco proporcionó la mitad de las camas para la atención de los enfermos con tifus exantemático de la provincia de Santiago.

Como la epidemia aumentaba en forma vertiginosa, fue necesario clausurar el policlínico del hospital, para internar más enfermos, contratándose personal para la emergencia.

Cuenta el doctor Kraus que “desde la aparición del primer caso de tifus exantemático, al iniciarse la década de 1930, se llevó a la práctica todas las medidas de profilaxis necesarias, comenzándose de inmediato la campaña de desinsectización, con una gran propaganda por medio de la prensa, carteles y volantes a favor de la conveniencia de exterminar los parásitos y recomendando a la población bañarse con frecuencia”11-13.

Abraham Horwitz y Conrado Ristori señalaron el aspecto clínico del tifus exantemático en esta última epidemia, de acuerdo a lo observado en 627 enfermos internados en el Hospital Ramón Barros Luco, entre junio y octubre de 1939, de acuerdo a un esquema preestableci-do por la Dirección General de Sanidad, lo que permitió conocer en líneas generales, las características clínicas de la epidemia. El porcentaje global de letalidad fue de 20,5% y el mayor número de casos se produjo en los meses de invierno, a diferencia del año 1938, que alcanzó su acmé en primavera, adelantándose con respecto a las anteriores, recordando el ritmo epidemiológico del tifus exantemático en Europa.

No hicieron mayores comentarios sobre la influencia del factor “categoría social” de los enfermos, ya que es un hecho bien establecido que el “tifus exantemático es parte de la miseria”. El sexo y la edad los consideraron conjuntamente con los caracteres clínicos más importan-tes, estudiando sucesivamente esta epidemia en el niño y en el adulto.

Esta epidemia se caracterizó por ser más frecuente y de mayor gravedad en el hombre, así como también la presencia de alteraciones del sistema nervioso, dominando las complicaciones del aparato respiratorio y la presencia de escaras14.

Alejandro Garretón, Luis Hervé y Antonio del Solar, expusieron las alteraciones en las curvas electrocardio-gráficas de 85 enfermos de tifus exantemático, atendidos en el Hospital San Francisco de Borja de Santiago. El análisis de 260 trazados mostró, que en 80 de los enfermos (94%), existió compromiso cardíaco, comprobando que


Nota Histórica

www.sochinf.cl 315

las alteraciones electrocardiográficas eran más acentuadas, cuando más grave era la infección. La letalidad de los en-fermos estuvo estrechamente ligada a las alteraciones del complejo ventricular, lo cual sucedió en 85% de los casos.

Los autores, junto con el patólogo doctor Héctor Rodriguez, completaron su trabajo con un estudio histo-patológico del miocardio en 32 fallecidos a consecuencia del tifus exantemático, siendo la lesión característica la miocarditis aguda, que representa una localización de la endocapilaritis, lesión circulatoria fundamental de dicha enfermedad infecciosa.

Sin embargo, la miocarditis del tifus exantemático, puede curar completamente, como lo demostraron en el estudio histopatológico del miocardio de tres enfermos que fallecieron por otras causas, después de finalizada la evolución del tifus. Todas las lesiones habían desapare-cido, quedando como secuelas reacciones conjuntivales fibroblásticas15.

Según Rodolfo Núñez, el tifus exantemático com-promete siempre el sistema nervioso, produciendo una encefalomielitis aguda y la mayoría de los autores acepta que las lesiones microscópicas predominan en la región bulbo-protuberancial. Las verdaderas complicaciones son las que persisten o se presentan después de la deferves-cencia, como los temblores y las neuritis.

Durante el período febril hubo casi siempre delirio psi-comotor, más tarde estupor confusional y a veces estado comatoso. Más raras fueron las hemorragias meníngeas con convulsiones.

En las complicaciones neurológicas con hipertensión endocraneana, el líquido cefalorraquídeo, reveló linfo-citosis con o sin hiperalbuminosis.

En general, las complicaciones neurológicas tuvieron carácter francamente regresivo; con más probabilidades de mejoría, que en los síndromes semejantes de etiología diferente16.

El doctor Raúl Costa Lennon, de la Clínica Universita-ria Oftalmológica del Hospital del Salvador de Santiago, respecto a las lesiones oculares del tifus exantemático, concluye de todo lo observado durante la epidemia, que “las alteraciones de la visión son relativamente frecuentes, ya sea por “toxicosis” o bien “por disminución de las resis-tencias que lleva consigo”. Como enfermedad infecciosa puede ocasionarlas en todos sus períodos de evolución. Estas manifestaciones, sobre todo las producidas por la “toxina microbiana” en el fondo del ojo, son de orden vascular, con frecuencia graves y pueden conducir a la ceguera parcial o total17.

Disminución de la epidemia. Tratamiento de la enfermedad y erradicación del transmisor

Desde 1935 se observó una franca disminución de la epidemia, con reducción importante de los casos, notifi-

cándose en el año 1938, solo 829. Sin embargo, hubo un repunte moderado del brote durante 1939, alcanzando a 1.439 casos.

Conviene recordar que el 24 de enero de ese último año, se produjo el llamado “terremoto de Chillán”, que asoló la zona centro sur del país, pudiendo haber influido en empeorar el estado sanitario de Chile, quizás con un nuevo y mayor brote de tifus exantemático. Pero afortuna-damente, el Presidente de la República don Pedro Aguirre Cerda, nombró al doctor Víctor Grossi de la Cuadra, como jefe de todos los servicios sanitarios y médicos de las regiones dañadas por el sismo. Gracias a su inteligente y abnegada labor se pudo evitar epidemias, realizándose una atención médica de urgencia de gran calidad18.

En aquel tiempo todavía no se contaba con un tra-tamiento eficaz para destruir la Rickettsia prowazeckii, causante del tifus exantemático epidémico, ni tampoco existía un producto efectivo para aniquilar el trasmisor, el Pediculus humanus corporis. Faltarían nueve años para que se descubriera el antibacteriano que cumpliera con la primera misión señalada: el cloranfenicol. Menos tiempo se necesitó para obtener un insecticida que destruyera al Pediculus (“piojo del hombre”), ya que en 1943 comenzó a utilizarse el DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), el que fue prohibido en el país a contar de 1985, debido a su alta toxicidad, existiendo ya pesticidas menos dañinos para la salud.

Las provincias de Malleco, Cautín, Llanquihue y Chiloé (regiones IX, X y XI), constituyeron las zonas de máximo peligro epidemiológico, siendo casi siempre el punto de origen de los brotes, el departamento de Imperial.

En 1948 se produjo el último brote de importancia en las provincias del sur, con 1.235 enfermos y 59 fallecidos19.

Resumen

Después de la gran epidemia de tifus exantemático de 1918-1919 en Chile, hubo una disminución paulatina del número de casos, hasta transformarse en endemia, alre-dedor de 1926. A partir de 1932 y hasta 1939, se produjo un nuevo brote epidémico, que instó a los investigadores a su estudio a través de los nuevos avances de la clínica y tecnología de la época. Posteriormente se originaron dos sucesos importantes: la erradicación del vector (“piojo del hombre”) por medio de insecticidas eficaces y la aparición de un tratamiento antibacteriano (cloranfenicol) efectivo.


1. Middleton F. Memoria sobre la epidemia de “typhusfever”. AUCH 1871; 38: 229-402.


Nota Histórica

316 www.sochinf.cl

2. Vial H M. Tifus exantemático en Valparaíso. Rev Chil Hig 1907; 16: 273.

3. Laval R E. Chile 1918: las dos epidemias. Rev Chilena Infectol 1999; 16: 273.

4. Vega M E. Trasmisión experimental del tifus exantemático al cobayo. Rev Chil Hig 1919; 25: 168.

5. Laval M E. Epidemia de tifus exantemático en Chile. 1918. An Chil Hist Med. 1964; 6: 335-47.

6. Laval M E. La reacción del Weil-Félix en el tifus exantemático. Rev Chil Hig 1919; 25:190.

7. Machiavello A, Cifuentes O. El tifo exantemático en Chile. Rev Chil Hig y Med Prev 1942; 5: 109-29.

8. Atria O A. Sobre tifus exantemático. Impta. Franco chilena. 1919.

9. Tifus exantemático. 1931-1937. Rev Med e Hig Prev 1937; 1: 35-8.

10. Urrutia R, Lanza L C. Catástrofes en Chile. 1541-1992. Ed. La Noria. Santiago de Chile. 1993.

11. Laval M E. Cronología de los principales antecedentes y sucesos que llevaron a la construcción del Hospital Ramón Barros Luco. (1888-1935). An Chil Hist Med 2007; 17: 221-6.

12. Kraus R. La Sanidad en Chile. Labor desarrollada por los

servicios sanitarios de Chile. Junio 1930 a junio 1931. Maffet, H.A. El cuerpo médico y la medicina chilena. Santiago de Chile. 1939.

13. Guzmán L. Disertación sobre tifus exantemático. Aislamiento de los enfermos en el Regimiento Cazadores. (“Hospital Cazadores”). Rev Med Chile 1934; 62: 124-5.

14. Horwitz B A, Ristori C C. Aspecto clínico del tifus exantemático en la última epidemia (junio a octubre de 1939). Rev Med Chile 1940; 68: 1016-25.

15. Garretón S A, Hervé L L, Del Solar A. Las alteraciones electrocardiográficas en el curso del tifus exantemático. Rev Med Chile 1935; 63: 652-3.

16. Núñez R. Síndromes neurológicos tíficos y post-tíficos. Rev Med Chile 1936; 64: 586-95.

17. Costa L R. Lesiones oculares del tifus exantemático. Rev Med Chile 1934; 62: 552-70.

18. Laval R E. El terremoto del 24 de enero de 1939 y el doctor don Víctor Grossi de la Cuadra. An Chil Hist Med 2007; 17: 53-9.

19. Pino C F. El tifo exantemático en Chile. (apuntes). Cátedra de Epidemiologia. Escuela de Salubridad. Universidad de Chile. 1956.


Cultura

www.sochinf.cl 317

Nuestra Señora de los Dolores de DalcahuePatrimonio de la Humanidad


318 www.sochinf.cl

Cultura

Se encuentra frente a la plaza de Armas de la misma ciudad. Fue construida sobre piedras a fines del siglo XIX por los jesuitas, con un estilo neoclásico que se refleja en su pórtico de características bastante profun-das que contiene nueve arcos. El revestimiento exterior es de tejuelas de alerce y en su interior se destaca una imagen de Cristo crucificado que posee bisagras en sus brazos para poder ser utilizado en la ceremonia y procesión de viernes Santo. Las maderas ocupadas en su edificación son ciprés y coigüe.

La fiesta patronal de esta iglesia ocurre cada 15 de septiembre en honor a Nuestra Señora de los Dolores.

Dalcahue, En lengua huilliche significa lugar de dalcas, es decir, de las embarcaciones originales que construían los primeros habitantes de este archipiélago.

Cómo llegar: Desde Ancud, Dalcahue dista 64 kms por camino vecinal en sentido suroriente. Desde Castro (ciudad que consta de aeropuerto) Dalcahue está a 25 kms, por ruta pavimentada, en dirección noreste.


Caso Clínico

www.sochinf.cl 319

Universidad de Valparaíso, Chile. Cátedra de Micología (RC).

Hospital Naval de Viña del Mar,Unidad de Infectología (EB).

ServiciodeOtorrinolaringología(JE).

Losautoresdeclarannotener

conflictos de interés.

Financiamiento: Trabajo financiado

conrecursosdelLaboratoriode

Micología Médica y Ambiental de la

UniversidaddeValparaíso.

Recibido: 20 de diciembre de 2012

Aceptado: 28 de marzo de 2012

Correspondencia a: Rodrigo Cruz Choappa

[email protected]

Rinosinusitis alérgica por Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn

RodrigoCruz,ElizabethBarthelyJaimeEspinoza

Allergic rhinosinusitis by Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn

Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn is a fungus dematiaceo, saprophyte and plant pathogen found mainly in tropical and subtropical areas, associated with various organic substrates. Rarely been identified in systemic infections, skin and there is only one report of allergic rhinosinusitis described above. A case of allergic fungal rhinosinusitis by Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn in which diagnosis was considered the signs and symp-toms, sinus CT and cultivation of mucin.The patient was treated with endoscopic surgical toilet, plus use of inhaled steroids and itraconazole systemic. With good clinical response, is asymptomatic at one year.

Key words: Allergic fungal rhinosinusitis, Curvularia inaequalis.Palabras clave: Rinosinusitis alérgica fúngica, Curvularia inaequalis.

Introducción

La rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA) fue descri-ta inicialmente por Millar y Lamb en 1981, siendo denominada “aspergilosis sinusal alérgica” por su

similitud histopatológica con la “aspergilosis bronco-pulmonar alérgica”1,2. Estudios posteriores demostraron que la mayoría de estos casos eran causados por especies distintas a Aspergillus, por lo que actualmente se le denomina “sinusitis fúngica alérgica”3,4. Los pacientes con esta infección, con frecuencia tienen compromiso unilateral y múltiple de los senos paranasales, presen-tando generalmente varias recurrencias en el tiempo. Dentro de los factores de riesgo conocidos se encuentra el antecedente de atopia, poliposis nasal, desviación septal u obstrucción del complejo osteomeatal4. Uno de los signos característicos de este cuadro es la secreción nasal mucosa espesa, de color amarillento verdoso, la cual recibe el nombre de mucina alérgica. En estudios histopatológicos se observa como un exudado rico en eosinófilos, linfocitos y cristales de Charcot-Leyden, los que corresponden al producto de la degradación de eosinófilos 5,6.

Los agentes aislados con mayor frecuencia en esta patología son especies pertenecientes a los géneros Curvularia Boedijn, Bipolaris Shoemaker, Alternaria Nees ex Fries, Aspergillus Micheli ex Link6. Dentro del género Curvularia Boedijn, C. lunata (Wakker) Boedijn es la que se aísla con mayor frecuencia7.

Se presenta el caso clínico de una rinosinusitis alérgica por Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn. Además se discuten los factores de riesgo, el diagnóstico y tratamien-to de esta infección.

Caso clínico

Paciente varón de 56 años, residente de Olmué (Región de Valparaíso), con antecedente de rinitis alérgica crónica desde la juventud y rinosinusitis micótica diagnosticada y tratada con aseo quirúrgico endoscópico y fluconazol oral dos años antes. Consultó por cuadro de secreción nasal abundante y espesa, de color amarilla verdosa y de mal olor, con descarga posterior, cefalea y disminución del olfato. Se le realizó una tomografía axial computada (TAC) de senos paranasales que mostró un engrosamiento de la mucosa del seno frontal derecho y velamiento de los senos maxilar y etmoidal ipsilaterales (Figuras 1, 2 y 3). Se rea-lizó una cirugía endoscópica que incluyó erradicación de las lesiones endonasales, etmoidectomía derecha amplia y meatotomía media con abordaje por vía Caldwell-Luc del receso maxilar derecho para asegurar la estricta limpieza y desfocación, obteniéndose abundante material (mucina) que fue enviado para estudio microbiológico.

Los cultivos bacterianos fueron todos negativos. Al examen microscópico directo con KOH 20% y con tinción de Gomori-Grocott (Figura 4) se visualizaron abundantes hifas septadas en ángulo dicotómico de 45º. En los culti-vos en agar Sabouraud hubo desarrollo de Curvularia sp. El paciente fue tratado con itraconazol, en cápsulas de 400 mg al día por seis meses y corticoesteroides inhalatorios. Evolucionó con buena respuesta clínica. Actualmente se encuentra asintomático y realizando todas sus actividades habituales.

Identificación de la especieLas muestras de mucina fueron sembradas en agar

Sabouraud a 27 y 37ºC, obteniéndose en todos los cultivos


Caso Clínico

320 www.sochinf.cl

Figura 5. Macroconidios con célula central más larga, con 3-5 distoseptos. Tinción de lactofenol con azul de algo-dón. 100X.

Figura 1. TAC de senos paranasales con engrosamiento mucoso del seno frontal derecho.

Figura 2. TAC de senos paranasales con velamiento difuso de las celdillas etmoidales derechas.

Figura 3. TAC de senos paranasales con velamiento del seno maxilar derecho.

Figura 4. Presencia de hifas en ángulo dicotómico. Tinción Gomori-Grocott. 40X.

colonias filamentosas de color gris oscuro, con conidios secos. A los 5 días de incubación.

Luego fueron sembradas en agar harina de maíz y agar agua con paja de trigo a 25ºC durante 10 días.

Macroscopia: las colonias fueron de aspecto ater-ciopelado con centro algodonoso, de color gris oscuro en el anverso y negro en el reverso, con conidios secos abundantes.

Microscopia: se observaron hifas dematiáceas, coni-dióforos más o menos erectos, conidios con célula central más larga que las otras células, con 3-5 distoseptos y medidas de estos: 28-45 x 10-16 µm (Figura 5).

La descripción antes señalada coincide con la especie Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn8,9.

Discusión

La RSFA corresponde a una entidad cuya patogenia y tratamiento ha motivado gran interés en el último tiempo. Su prevalencia se estima entre 4 y 10% de los pacientes con rinosinusitis crónica6,10,11. En esta patología los hongos provocan un cambio antigénico inicial en la superficie de la mucosa nasal y desencadenan reacciones de tipo I y tipo III11,12. Estos fenómenos llevan a un edema tisular, infla-mación crónica de la mucosa, infiltración de eosinófilos, linfocitos y formación de cristales de Charcot-Leyden. Todo esto favorece la formación de un material viscoso, denominado mucina alérgica, que rellena los senos para-nasales comprometidos, impidiendo el drenaje natural e iniciando la autoperpetuación del proceso inflamatorio11-14.

Los signos clínicos considerados para la sospecha diagnóstica son el drenaje sinusal anterior o posterior, obstrucción nasal, presión, dolor facial y disminución del sentido del olfato3,6,11. En nuestro paciente se presentaron todos los signos nombrados, además de la inflamación de la mucosa nasal.

Schubert y Goetz4 propusieron cuatro criterios diag-nósticos para la RSFA, los que incluyen: presencia de


Caso Clínico

www.sochinf.cl 321

C. pallescens Boedijn y C. geniculata (Tracy & Earlr) Boedijn son ubicuas y se han descrito en infecciones como queratitis, sinusitis, peritonitis, endocarditis e infecciones diseminadas22,23. Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn se ha aislado escasamente en infecciones sistémicas, cutáneas24 y sólo existe una comunicación de un caso de rinosinusitis alérgica presentado anteriormente25.

El tratamiento de estos pacientes incluye el aseo en-doscópico, que permite la remoción de la masa fúngica y la restauración de la ventilación de las cavidades y los corticoesteroides, los cuales reducen el edema de la mucosa y la tasa de recurrencia26-28. El uso de antifúngi-cos por vía sistémica es controvertido, aunque existen publicaciones que sugieren que su asociación podría contribuir a disminuir las recurrencias7,29. Algunos autores han sugerido agregar antifúngicos tópicos, pero no ha sido demostrada su efectividad30.

Es importante aumentar la sospecha de la RSAF, ade-más de realizar un diagnóstico apropiado y un tratamiento oportuno para disminuir los riesgos de recidiva en estos pacientes.

Resumen

Curvularia inaequalis (Shear) Boedijn es un hongo dematiáceo, saprófito y fitopatógeno, presente princi-palmente en áreas tropicales y subtropicales, asociado a distintos sustratos orgánicos. Se ha identificado escasa-mente en infecciones sistémicas, cutáneas y sólo existe una comunicación de un caso de rinosinusitis alérgica descrito anteriormente. Presentamos el caso clínico de un paciente con una rinosinusitis alérgica fúngica por Cur-vularia inaequalis (Shear) Boedijn en cuyo diagnóstico se consideró los síntomas y signos clínicos, la TAC de senos paranasales y el cultivo de la mucina. El paciente fue tratado con un aseo quirúrgico por vía endoscópica, además del uso de corticoesteroides inhalatorios e itra-conazol sistémico. Presentó una buena respuesta clínica, encontrándose asintomático a un año del tratamiento.

Referencias bibliográficas1.- Millar J W, Johnston A, Lamb D. Allergic

bronchopulmonary aspergillosis of the maxillary sinuses. Thorax 1981; 36: 710.

2.- Lamb D, Millar J W, Johnston A. Allergic aspergillosis of the paranasal sinuses. J Pathol 1982; 137: 56.

3.- Schubert M S. Allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 301-26.

4.- Schubert M S, Goetz D W. Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. I. Demographics and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 387-94.

5.- Manning S C, Holman M. Further evidence for

mucina alérgica como hallazgo quirúrgico o histopato-lógico, presencia de hifas en mucina alérgica en examen microscópico directo o desarrollo de hongos filamentosos en los cultivos, ausencia de invasión histopatológica del hongo y exclusión de otras formas de rinosinusitis fúngica. En nuestro caso, los cuatro criterios diagnósticos estuvieron presentes.

La TAC es el examen imagenológico de elección, donde se puede observar signos como engrosamiento mu-coso, velamiento difuso y múltiple, a menudo unilateral, pero también puede ser bilateral15,16, hallazgos también presentes en nuestro paciente.

La endoscopia cumple un rol fundamental en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cuadro y permite etapificar la RSFA mediante los hallazgos en la mucosa rinosinusal, según los criterios propuestos por Kupferberg17,18.

La confirmación micológica se realiza mediante la visualización de hifas en el examen microscópico directo con KOH 20% o tinción de Gomori-Grocott, previa fijación de la muestra, ademas del cultivo en agar Sabouraud a 37ºC12,13,18. En nuestro caso hubo presencia de hifas septadas tanto en la visualización con KOH al 20%, como en la tinción de Gomori-Grocott de la mucina, además del abundante desarrollo de C. inaequalis (Shear) Boedijn en los cultivos.

Elevaciones de la IgE específica para múltiples hongos podría ser de ayuda en el diagnóstico de RSFA en aquellos pacientes con cultivos y exámenes histológicos negativos, pero en el caso del aumento de la IgG específica para hongos su utilidad permanece aún incierta19-21.

Se han descrito varios géneros asociados a RSFA, siendo los principales Curvularia Boedijn, Bipolaris Shoemaker, Alternaria Nees ex Fries, Aspergillus Micheli ex Link, entre otros6,11,18,22. Las especies del género Curvularia Boedijn son principalmente saprófitas y fitopatógenas, aisladas en áreas tropicales o subtro-picales y asociadas a distintos sustratos orgánicos. De las 35 especies conocidas, C. lunata (Wakker) Boedijn,

allergic pathophysiology in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1998; 108: 1485-96.

6.- Alvarez V C, Guelfand L, Pidone J C, Soloaga R, Ontivero P, Margari A, et al. Rinosinusitis alérgica fúngica causada por Curvularia sp. Rev Iberoam Micol 2011; 28: 104-6.

7.- Schubert M S. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology, diagnosis and management. Med Mycol 2009; 47 (Suppl 1): S324-30.

8.- Piontelli E. El género Curvularia Boedijn. Piontelli E, editor. Manual de microhongos filamentosos comunes I, 1ª ed. Valparaíso: Edición particular 2011, p. 225-30.

9.- Shear C L. New species of fungi. Bull Torrey Bot Club 1907; 34: 305-17.

10.- Ponikau J U, Sherris D A, Kern E B, Homburger H A, Frigas E, Gaffey T A, et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999; 74: 877-84.

11.- Fonseca X, Fernández F. Rinosinusitis fúngica alérgica: revisión. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2005; 65: 45-54.

12.- de Shazo R D, Swain R E. Diagnostic criteria for allergic fungal sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 24-35.

13.- Kuhn F A, Swain R Jr. Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: 1-5.


Caso Clínico

322 www.sochinf.cl

14.- Torres C, Ro J Y, el-Naggar A K, Sim S J, Weber R S, Ayala A G. Allergic fungal sinusitis: a clinicopathological study of 16 cases. Hum Pathol 1996; 27: 793-9.

15.- Manning S C, Merkel M, Kriesel K, Vuitch F, Marple B. Computed tomography and magnetic resonance diagnosis of allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1997; 107: 170-6.

16.- Mukherji S K, Figueroa R E, Ginsberg L E, Zeifer B A, Marple B F, Alley J G, et al. Allergic fungal sinusitis: CT findings. Radiology 1998; 207: 417-22.

17.- Kuhn F A. Role of endoscopy in the management of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193: 15-8.

18.- Pérez F, Opazo H, Cruz R, Piontelli E. Reporte clínico: diagnóstico endoscópico e histológico de aspergilosis sinusal no invasiva en paciente inmunocompetente. Bol Micol 2006; 21: 85-9.

19.- Stewart A E, Hunsaker D H. Fungus-specific IgG and IgE in allergic fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:

324-32.20.- Gandur A F, Casado H S. Sinusitis alérgica

micótica. Arch Alergia Inmunol Clin 2008; 39: 15-21.

21.- Mabry R L, Manning S. Radioallergosorbent microscreen and total immunoglobulin E in allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 721-3.

22.- Carter E, Boudreaux C. Fatal cerebral phaeohyphomycosis due to Curvularia lunata in an immunocompetent patient. J Clin Microbiol 2004; 42: 5419-23.

23.- Pimentel J D, Mahadevan K, Woodgyer A, Sigler L, Gibas C, Harris OC, et al. Peritonitis due to Curvularia inaequalis in an elderly patient undergoing peritoneal dialysis and a review of six cases of peritonitis associated with other Curvularia spp. J Clin Microbiol 2005; 43: 4288-92.

24.- Tanabe K, Seino M, Senda S. Superficial mycosis of the breast caused by Curvularia inaequalis. Eur J Dermatol 2010; 20: 658-9.

25.- Posteraro B, Scarano E, La Sorda M, Torelli R, De Corso A, Mulé A, et al. Eosinophilic fungal rhinosinusitis due to the unusual pathogen Curvularia inaequalis. Mycoses 2010; 53: 84-8.

26.- Quraishi H A, Ramadan H H. Endoscopic treatment of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 29-34.

27.- Taj-Aldeen S J, Hilal A A, Schell W A. Allergic fungal rhinosinusitis: a report of 8 cases. Am J Otolaryngol 2004; 25: 213-8.

28.- Schubert M S. Allergic fungal sinusitis: pathogenesis and management strategies. Drugs 2004; 64: 363-74.

29.- Rains B M, Mineck C W. Treatment of allergic fungal rhinosinusitis with high dose itraconazol. Am J Rhinol 2003; 17: 1-8.

30.- Ricchetti A, Landis B N, Maffioli A, Giger R, Zeng C, Lacroix J S. Effect of anti-fungal nasal lavage with amphotericin B on nasal polyposis. J Laryngol Otol 2002; 116: 261-3.


Caso Clínico

www.sochinf.cl 323

Introducción

T aenia solium se conoce como “solitaria” y desde la antigüedad se reconoce como una infección del ser humano. Es un platelminto, perteneciente a

la subclase Eucestoda, orden Cyclophyllidea y familia Taeniidae. El parásito es hermafrodita y tiene dos tipos de huéspedes: uno definitivo que aloja al estado adulto o tenia (el humano) y otro intermediario que aloja al estado larval o cisticerco (el cerdo y el hombre). En el humano causa “teniasis” cuando la fase adulta de Taenia solium se establece en el intestino y “cisticercosis” cuando la fase larvaria se encuentra en tejidos extraintestinales. En el cerdo se produce sólo cisticercosis1,2.

El consumo de huevos de Taenia solium por el ser humano, puede causar cisticercosis en diferentes tejidos y una infección grave llamada neurocisticercosis cuando afecta al sistema nervioso central. La infección de otros órganos es raramente detectada1,2.

La cisticercosis subcutánea es asintomática, pero al estar presente es de gran ayuda para el clínico, ya que permite detectarla al examen físico y confirmar el diag-nóstico mediante una biopsia3,4.

Caso clínico

Se presenta el caso clínico de una mujer de 19 años proveniente de sector rural de Huaquén, perteneciente a la comuna de Curepto de la Región del Maule. Consultó en un centro privado por presentar una lesión de piel con aspecto de una protuberancia blanda, sin signos inflamatorios, en la nariz y espalda, con un diámetro entre 0,5 y 0,7cm.

Se realizó escisión de las lesiones a las que se les reali-zó una biopsia, que concluyó que se trataba de cisticercos.

Se realizó un TAC cerebral que resultó normal, descar-tando una neurocisticercosis. Posteriormente la paciente

Universidad de Talca, Chile. LaboratoriodeParasitología.

No hay conflictos de intereses.

Fuente de financiamiento:

Departamento de Microbiología.

Universidad de Talca.

Recibido: 5 de mayo de 2012


Correspondencia a: SylviaVidalF.

[email protected]

Comunicación de un caso de cisticercosis subcutánea

SylviaVidal

Report of case of subcutaneous cysticercosis

Infection of the larval form (cysticerco) of Taenia in any tissue or organ is known as the disease cysticercosis. Many sites of infection have been documented but the central nervous system has been the most common. It present a case report of a 19 years old patient with a subcutaneous cysticercosis confirmed with biopsy.

Key words: Cysticercosis, Taenia, disease.Palabras clave: Cisticercosis, Taenia solium, cisticerco.

y su familia fueron derivados a Talca para realizar un estudio parasitológico al grupo familiar.

A todos los integrantes de la familia: dos adultos, la paciente y una niña de 9 años, se les realizaron un para-sitológico seriado de deposiciones (PSD) por el método PAFS. Todos resultaron negativos para huevos de T. solium, encontrándose sólo parásitos comensales en uno de los adultos (quistes de Iodamoeba butschlii). También se realizó un estudio serológico para la búsqueda de IgG mediante la técnica de ELISA para cisticercosis (Diag-nostic Automatition®, Inc), que ocupa como antígeno fluido del quiste de Taenia solium (Cisticercos cellulosae) cuyos resultados también fueron negativos en todos los integrantes: 0,02 a 0,03 U.D.O) (valor de referencia: 0,0 a 0,3 U.D.O.)

Discusión

Los huevos de T. solium pueden ser ingeridos desde el suelo, agua o alimentos contaminados con heces humanas o desde las manos de un portador de una tenia adulta o de alguien de su ambiente cercano. Luego de ser ingeridos, la envoltura de los huevos es disuelta. Los embriones liberados en el intestino delgado atraviesan la mucosa intestinal activamente, llegando al torrente sanguíneo y transportados a los diversos tejidos del organismo1-4.

Al parecer la infección puede establecerse en los diferentes tejidos pero sobrevive por mayor tiempo en lugares inmunológicamente protegidos, como el sistema nervioso central (SNC) o el globo ocular.

El hombre es el único huésped que puede alojar a la Taenia solium adulta, por lo tanto es la única fuente de infección de la cisticercosis, siendo posible desarrollar la cisticercosis por autoinfección, aunque esto es poco frecuente. Las personas que viven en el mismo hogar del portador de la tenia tienen un mayor riesgo de contraer cisticercosis que otras personas.


Caso Clínico

324 www.sochinf.cl

El hombre adquiere la teniasis al comer carne de cerdo mal cocida con cisticercos. Los cerdos se infectan al ingerir huevos de tenia excretados en las heces del portador humano.

La infección con la forma larvaria o cisticercosis es un problema de salud pública en la mayor parte del mundo. En los E.U.A., la cisticercosis es considerada una infección desatendida asociada a la pobreza, ya que se presenta en personas con escasos recursos y acceso limitado a la atención médica.

La cisticercosis es endémica en todos los continentes, excepto en Australia y es muy infrecuente en países mu-sulmanes donde está prohibido comer carne de cerdo. Es común en el África subsahariana, China, el subcontinente indio y el sureste asiático y es altamente endémica en áreas rurales de América Latina como México, Guatemala, El Salvador, Honduras, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y Brasil. Sin embargo, la verdadera incidencia de cisticer-cosis en humanos y porcinos es desconocida.

La neurocisticercosis afecta hombres y mujeres de to-das las edades, con un peak de incidencia entre los 30 y 50 años de edad. Es uno de los mayores problemas de salud pública, esto visto en su prevalencia, que puede alcanzar hasta el 3,6% de la población general en algunas regiones.

Además del SNC, los cisticercos también pueden localizarse en el tejido subcutáneo, ocular y musculatura esquelética. La cisticercosis subcutánea representa sólo alrededor del 0,9% de todos los casos de cisticercosis humana1-4.

La afectación musculo-cutánea, no suele producir limitación funcional ni molestias. Los pacientes si con-sultan, suele ser por la presencia de nódulos subcutáneos no dolorosos.

El control de cisticercosis en áreas endémicas depende principalmente del mejoramiento en el saneamiento e higiene personal de la población en riesgo. Un enfoque reciente más específico ha sido disminuir la prevalencia de infestación por T. solium mediante el tratamiento masivo de poblaciones con dosis tenicidas de praziquantel o niclosamida y de esta manera reducir el número de casos de cisticercosis en humanos y en cerdos, rompiendo la cadena de transmisión5-7. Sin embargo, se debe actuar con precaución ya que los fármacos utilizados no son ovicidas.

En áreas no-endémicas, los miembros de un grupo fa-miliar y otros contactos cercanos con una historia de viaje a zonas endémicas, deben ser investigados para descartar la presencia de tenias intestinales y tratados rápidamente, ya que los portadores de tenias tienen un mayor riesgo de cisticercosis como resultado de la autoinfección, y frecuentemente sirven como una fuente de diseminación de cisticercosis a otros contactos. Para la detección de portadores de tenias intestinales, se puede investigar la eliminación de proglótidas en las heces, mediante técnicas parasitológicas apropiadas8,9. Se debe recomendar también

la realización de TAC cerebrales en aquellos individuos seropositivos, para descartar el compromiso del SNC10.

Los manipuladores de alimentos en áreas endémicas deberían ser sometidos a diagnóstico parasitológico y/o tratamiento empírico con drogas tenicidas14-17.

El periodo entre la infección inicial y la aparición de los síntomas es muy variable; éste puede ser de algunos meses o de varios años.

En los países latinoamericanos la ubicación principal de los cisticercos es el SNC. La expresión clínica de la cisticercosis es polimorfa; la enfermedad puede ser desde asintomática hasta incapacitante y en ocasiones mortal. El cuadro clínico depende de la localización de la cisticercosis. Cuando afecta al SNC las manifestaciones dependen del número, localización y estado evolutivo del parásito. Las más comunes son epilepsia de inicio tardío y cefalea11. Su localización más común es la subaracnoidea, seguida de la parenquimatosa.

Actualmente el diagnóstico se debe apoyar con estu-dios de imágenes: la tomografía computarizada (TAC)10, o resonancia nuclear magnética (RNM). Esta última, es considerada la técnica de elección en la práctica clínica, ya que es más sensible que la TAC para diagnóstico de neurocisticercosis activa. Desafortunadamente estas téc-nicas de imagen no son accesibles para la mayor parte de la población que padece la enfermedad. Por ello, se están desarrollando pruebas diagnósticas, económicas y prác-ticas, orientadas a la identificación de anticuerpos contra el cisticerco. La técnica de ELISA es la que actualmente ha mostrado mayor sensibilidad (99%) y especificidad (99%)12,13. Si la prueba es utilizada en líquido cefalorra-quídeo, existe la certeza de que se trata de neurocisticer-cosis, pero si se realiza en suero, un resultado positivo no necesariamente indica la enfermedad, sino el contacto con el parásito. Es por ello que se están evaluando ensayos que determinan la presencia del antígeno parasitario y así distinguir entre las infecciones activas y las inactivas o la exposición al parásito.

La tenia adulto es el blanco óptimo de ataque, ya que su desaparición significaría un considerable descenso en la infección; además, es la fase parasitaria más crítica en el ciclo de vida de esta zoonosis y, a la vez, la más vulnerable para establecer las alternativas de prevención y control14.

Existe una revisión actualizada sobre aspectos desta-cados de esta enfermedad, la importancia epidemiológica en Chile, los problemas diagnósticos, la existencia de diferentes tipos de cisticercosis, de diferente pronóstico, las decisiones terapéuticas y el estudio de los familiares18.

Resumen

La infección por la forma larvaria (cisticerco) de Taenia solium en cualquier tejido u órgano se conoce


Caso Clínico

www.sochinf.cl 325

como cisticercosis. Existen numerosos reportes de casos, siendo la mayoría de ellos cisticercos en sistema nervioso central. El compromiso de otros órganos es raramente

detectado. Se presenta el caso de una mujer de 19 años con una cisticercosis subcutánea que fue confirmada con biopsia.

Referencias bibliográficas1.- Botero D. Teniasis-cisticercosis. En: Goldsmith

R, Heyneman D, editores Parasitología y Medicina Tropical. México DF: Manual Moderno; 1995. p. 632-46.

2.- Evans C A W, García H H, Gilman R H. Larval cestode infections: Cysticercosis. En: Strickland GT, Ed. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. Philadelphia: W.B.Saunders; 1999: 862-5.

3.- Náquira C. Taenia solium: biological cycle and characteristics. En: García HH, Martinez SM. Taenia solium. Taeniasis/Cysticercosis. 2da. edición. Lima: Ed. Universo; 1999: 7-14.

4.- Pawlowski Z, Allan J, Sarti E. Control of Taenia solium taeniasis / cysticercosis: from research towards implementation. Int J Parasitol 2005; 35: 1221-32.

5.- Corona T, Lugo R, Medina, R, Sotelo J. Single-day praziquantel therapy for neurocysticercosis. N Engl J Med 1996; 334: 125.

6.- Flisser A, Madrazo I, Plancarte A, Schantz P, Allan J, Craig P, et al. Neurological symptoms

in occult neurocysticercosis after single taenicidal dose of praziquantel. Lancet 1993; 342: 748.

7.- Nogales-Gaete J, Arriagada C, Salinas R. Tratamiento de la neurocisticercosis: revisión crítica. Rev Med Chile 2006; 134: 789-96.

8.- Allan J C, Ávila G, García Noval J, Flisser A, Craig P S. Immunodiagnosis of taeniasis by coproantigen detection. Parasitology 1990; 101: 473-7.

9.- Mercado R, Muñoz V, Lorca M, García A. Métodos de diagnóstico directo. En: Atías A. Parasitología Médica. Edit. Mediterráneo. Santiago de Chile; 1999, p. 561-570.

10.- Zee C S, Segall H D, Boswell W, Ahmadi J, Nelson M, Colleti P. MR imaging of neurocysticercosis. J Comput Assist Tomogr 1988; 12: 927-34

11.- García HH, Gilman R, Martinez M, Tsang VC, Pilcher JB, Herrera G, et al. Cysticercosis as a major cause of epilepsy in Peru. Lancet 1993; 341: 197-200.

12.- Mondragón A, Plancarte A, Flisser A. El diagnóstico de la cisticercosis humana por ELISA. Salud Pública Méx 1994; 36: 393-8.

13.- Martínez-Maya J J, de Aluja A S, Ávila-Ramírez G, Aguilar-Vega L, Plancarte-Crespo A, Jaramillo-Arango C J, et al. Teniasis y detección de anticisticerco en personas de una comunidad rural del Estado de Guerrero. Salud Pública Méx 2003; 45: 84-9.

14.- Sarti E. La teniosis y cisticercosis por Taenia solium. Salud Pública Méx 1997, 39: 225-231.

15.- Alvarez-Rodríguez E, Torres-Gárate R, Gutiérrez Larráinzar A, Cabello J, Espinós Pérez D. Neurocisticercosis: recomendaciones de tratamiento a propósito de tres casos. An Med Interna 2004; 21: 382-6.

16.- Garcia H H, Del Brutto O H. Neurocysticercosis: updated concepts about an old disease. Lancet Neurol 2005; 4: 653-61.

17.- Saavedra H, Gonzales I, Alvarado M A, Porras M A, Vargas V, Cjuno R A, et al. Diagnóstico y manejo de la neurocisticercosis en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2010; 27: 586-91.

18.- Fica C A, Castro S M, Soto S A, Flores M C, Oelker B C, Weitzel T. Neurocisticercosis: una enfermedad desatendida en Chile. Rev Chilena Infectol 2012; 29: 72-81.


326 www.sochinf.cl

Comunicación Breve

Fallo terapéutico por resistencia antibacteriana intra-tratamiento, a propósito de dos casos clínicos

LucianaRobino,NicolásCordeiro,VirginiaGarcía-Fulgueiras, InésBado,GabrielaAlgortayRafaelVignoli

Treatment failure due to acquisition of antibiotic resistance: report of two clinical cases

Objective: We describe two cases of treatment failure due to intra-treatment acquisition of antibiotic resistant microorganisms with the aim of highlighting the possible molecular mechanisms by which treatment failure occurred. Patients and Methods: We analyzed the clinical his-tories and the isolates obtained from 2 patients, one with a urinary tract infection (UTI) by E. coli, initially treated with cefuroxim (to which the isolate was susceptible), and another with osteoarthritis (OA) treated initially with meropenem plus vancomycin, developing K. pneumoniae susceptible to meropenem. During treatment, in both patients, resistant microorganisms were isolated, and empirical therapy was modified, ini-tially with ceftriaxone and afterwards meropenem in case 1, and adding amikacin in case 2. Both strains (per patient) were compared by PFGE and resistance genes were sought by PCR. Results: Regarding the UTI, the initial strain acquired an IncFIB SHV-5-producing plasmid. In the OA case, the initial susceptible strain was substituted by a CTX-M-9 and AadB-AadA2-Aac(6’)Ib-producing K. pneumoniae.

Key words: Treatment failure, antibiotic resistance, ESBL.Palabras clave: Fallo terapéutico, resistencia antibacteriana, BLEE.

Introducción

Las infecciones por enterobacterias multirresistentes (definidas como aquellas que presentan resistencia a cuatro o más clases de antibac-terianos1) son un problema creciente en el mundo2,3.

En Uruguay, en pacientes adultos hospitalizados, los antibacterianos más utilizados son los β-lactámicos4. En niños, se comunicó un incremento del consumo de aminoglucósidos y oxiiminocefalosporinas (cefuroximo, ceftriaxona y ceftazidima)5.

El mecanismo de resistencia más frecuente a las oxiiminocefalosporinas es la inactivación enzimática mediada por β-lactamasas, fundamentalmente las βlactamasas de espectro extendido (BLEE)6.

Este tipo de enzimas hidrolizan de modo variable las distintas oxiimino-cefalosporinas, y son inhibidas por moléculas como el ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam6. Ambas características son utilizadas para el diagnóstico de BLEE en el laboratorio clínico, tanto en sistemas manuales como automatizados7.

En Latinoamérica, recientemente se ha reportado que entre 12 y 24% de Escherichia coli y entre 50 y 60% de Klebsiella pneumoniae, aisladas a partir de pacientes internados, son productoras de BLEE8.

Por otra parte, la resistencia a aminoglucósidos está mediada prin-cipalmente por la producción de enzimas que modifican su estructura.

Dependiendo de la modificación de la molécula, estas enzimas se denominan adenilantes, acetilantes o fosforilantes de aminoglucósidos9. Los genes que codifican para dichos mecanismos frecuentemente se encuentran en elementos genéticos como integrones o trasposones, los cuales pueden encontrarse a su vez en plásmidos con la capacidad de ser transferidos entre bacterias mediante el fenómeno de conjugación10.

La elección de un agente antimicrobiano requiere considerar factores como: patrones locales de resistencia; la identificación del agente etiológico y su perfil de susceptibilidad; las características del antimicrobiano (propie-dades farmacocinéticas y farmacodinámicas, capacidad bactericida, espectro de acción, concentración en diferentes parénquimas o líquidos biológicos, forma de administración e intervalos); factores dependientes del huésped (sitio de infección, prótesis, estado de inmunidad) y el entorno en donde se adquiere la infección11,12.

Existen variados reportes sobre fallas de tratamiento antimicrobiano inicial, debido a la resistencia primaria del agente infeccioso13,14. Sin em-bargo, existen escasas comunicaciones sobre el desarrollo de resistencia antibacteriana intra-tratamiento15.

Presentamos dos casos de fallo terapéutico en niños con infecciones por enterobacterias, asociado a cambios de susceptibilidad antimicrobiana intra-tratamiento; se caracterizaron los microorganismos y los mecanismos moleculares de resistencia.

Pacientes y MétodosSe analizaron las historias clínicas de dos niños internados en una unidad

de cuidados intensivos (UCI). Se estudiaron dos cepas de E. coli (ITU1 e ITU2) aisladas de un paciente con infección del tracto urinario (ITU) y dos cepas de K.pneumoniae (OA1 y OA2) obtenidas de líquido articular de un paciente con osteoartritis. ITU1 y OA1 fueron aisladas al ingreso e ITU2 y OA2 durante la internación.

La identificación microbiológica y de presencia de BLEE se realizó en el Laboratorio Central del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), usando el sistema automatizado Vitek®2 (bioMérieux, Marcy l´Étoile, France). El estudio de la susceptibilidad antibacteriana se realizó mediante la técnica de Kirby-Bauer por difusión en disco y fueron interpretados siguiendo las guías EUCAST16.

La tipificación molecular se realizó mediante electroforesis de campo pulsado (EFCP)17 en el Departamento de Bacteriología y Virología de la Facultad de Medicina, Universidad de la República. El ADN cromosómico fue digerido con 0,3 U/mL Xba I (Thermo Cientific, Lituania). La EFCP fue realizada con CHEF DR-II (Bio-Rad) a 6 V/cm and 14°C con pulsos de 2 a 30-s por 18 h. Los fragmentos de ADN fueron visualizados mediante tinción con bromuro de etidio. La relación genética entre los aislados se realizó utilizando los criterios de Tenover18.

La presencia de genes de resistencia a oxiiminocefalosporinas, aminoglu-cósidos, integrones y grupos de incompatibilidad plasmídica se estudiaron con reacción de polimerasa en cadena (RPC) y secuenciación, utilizando cebadores específicos19,20.

Caso 1Escolar de 6 años, portador de una insuficiencia renal crónica secundaria

a un reflujo vesicoureteral grado 5, bilateral, con hidronefrosis y desnutrición grave. Recibía profilaxis por ITU recurrentes con cotrimoxazol y tenía el antecedente de exposición a varios antibacterianos en los últimos meses (cefuroximo, ceftriaxona y ciprofloxacina).

Ingresó a la UCI por una pielonefritis aguda e insuficiencia renal cró-nica reagudizada. El urocultivo realizado al ingreso fue positivo a E.coli (cepa ITU1) sensible a ampicilina, cefalotina, cefuroximo, ceftriaxona y gentamicina; resistente a ciprofloxacina y cotrimoxazol (Tabla 1). Recibió

Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Facultad de Medicina, Departamento de BacteriologíayVirología,InstitutodeHigiene(LR,NC,VGF,IB,GA,RV).Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay. LaboratorioCentral (GA).

Recibido: 7 de diciembre de 2012 / Aceptado: 10 de abril de 2013

Correspondencia a: [email protected]


www.sochinf.cl 327

Comunicación Breve

tratamiento con cefuroximo iv 150 mg/kg/día. Al sexto día presentó una sepsis de foco urinario. Se cambió tratamiento a ceftriaxona iv a 100 mg/kg/día previa toma de urocultivo. A las 48 h el paciente persistía febril. El urocultivo se informó con > 105 UFC/ml de E. coli (cepa ITU2) sensible a imipenem, meropenem, amikacina y gentamicina; resistente a ampicilina, cefalotina, cefuroximo, ceftriaxona, ciprofloxacina y cotrimoxazol (Tabla 1). Se inició meropenem iv 60 mg/kg/día, con buena evolución clínica y urocultivo de control, intra-tratamiento, sin desarrollo bacteriano.

Tipificación molecular y mecanismo de resistencia: Mediante EFCP se confirmó que ambas cepas eran genéticamente indistinguibles (Figura 1). La cepa ITU2 presentaba una BLEE SHV-5 codificada en un plásmido conjugativo del grupo IncFIB, ausente en la cepa ITU1.

Caso 2Recién nacido de 17 días, sin antecedentes perinatales a destacar. A los

11 días de internación en la UCI por una bronquiolitis por VRS presentó fiebre, una flebitis en un brazo por una vía venosa periférica y una tume-facción dolorosa, con rubor y calor en la segunda articulación condrocostal derecha. Con diagnóstico de osteoartritis condrocostal se inició tratamiento antibacteriano empírico con meropenem 60 mg/kg/día y vancomicina 40 mg/kg/día durante 72 h. Los hemocultivos fueron positivos a Klebsiella pneumoniae sensible a oxiiminocefaslosporinas, amikacina, gentamicina, meropenem e imipenem (Tabla 1). Se suspendió vancomicina y continuó con meropenem durante 14 días con negativización del hemocultivo al 7º día de terapia. Mejoraron los signos locales pero continuó febril y se agregó limitación a la rotación de la cadera derecha. Con diagnóstico de probable osteoartritis coxofemoral se realizó punción articular y drenaje quirúrgico que dio salida a material purulento. En ese momento se agregó amikacina 15 mg/kg/día por el antecedente de K. pneumoniae aislada del hemocultivo. Del cultivo del líquido articular se obtuvo K. pneumoniae (cepa OA1) con el mismo perfil de susceptibilidad que la cepa aislada en sangre. Dado que persistió febril, se realizaron aseos quirúrgicos sucesivos aislándose, a los 17 días del primer aislado (OA1), K. pneumoniae (cepa OA2) resistente a oxiiminocefalosporinas, amikacina y gentamicina (Tabla 1). Los hemocultivos realizados durante la evolución fueron negativos, manteniéndose el mismo esquema antibacteriano. Se realizó una evaluación inmunológica que resultó normal. Luego de múltiples aseos quirúrgicos, 35 días de fiebre y 45 días de tratamiento antibacteriano se dio de alta con buena evolución posterior.

Tipificación molecular y mecanismo de resistencia: El análisis por EFCP mostró que las cepas OA1 y OA2 no estaban genéticamente rela-cionadas (Figura 1).

A diferencia de la cepa OA1, OA2 presentó el gen para la BLEE CTX-M-9 en un plásmido IncHI1-HI2 no conjugativo. Adicionalmente OA2 presentaba el gen aac(6´)1b, que confiere resistencia a amikacina y un integrón de clase 1 con los genes aadB-aadA2 en la región variable, responsables de la resistencia a gentamicina.

DiscusiónLas infecciones causadas por enterobacterias productoras de BLEE se

asocian a mayores tasas de fallo terapéutico, mortalidad y costos hospita-larios21. Los microorganismos resistentes reducen significativamente los antibacterianos disponibles para su tratamiento, ya que los genes codifi-cantes para BLEE generalmente se asocian con otros genes de resistencia antibacteriana (aminoglucósidos, quinolonas, cotrimoxazol)22.

En el primer caso, el paciente presentó fallo al tratamiento con oxiimi-nocefalosporinas, dirigido a una cepa de E.coli susceptible in vitro. Esto se explicaría por la adquisición por parte de E.coli, de un plásmido conjugativo portador del gen blaSHV-5.

Tabla 1. Valores de CIM (mg/ml) de las cepas de ITU y osteoartritis aisla-das al inicio (ITU1 y OA1) y durante la evolución (ITU2, OA2)

AMP CRO IMI MEM AK GM CIP SXT

Caso 1 IU1 4 < 1 < 1 < 0,25 - < 1 > 4 > 320IU2 > 32 4 < 1 < 0,25 - < 1 > 4 > 320

Caso 2 OA1 > 32 < 1 < 1 < 0,25 < 2 < 1 < 0,25 < 2OA2 > 32 > 64 < 1 1 16 > 16 < 0,25 >320

AMP: ampicilina; CRO: ceftriaxona, IMI: imipenem, MEM: meropenem, AK: amikaci-na, GM: gentamicina, CIP: ciprofloxacina, TMP-SMX: cotrimoxazol.

Figura 1. Electroforesis en campo pulsado. Análisis de las cepas de K.pneumoniae aisladas del paciente con osteoartritis y de E. coli aisladas del paciente con ITU. Carril 1: K. pneumoniae OA1; carril 2: K. pneumoniae OA2; carril 3: E. coli ITU1; carril 4: E. coli ITU2; carril 5: cepa de referencia Salmonella enterica ser. Braenderup H9812.

Recientemente comunicamos la detección de infecciones por ente-robacterias productoras de BLEE en nuestra unidad20. Entre los factores favorecedores de BLEE están: el consumo previo de oxiiminocefalosporinas, presencia de enfermedades crónicas de base, internación en UCI en los últimos 6 meses e infección nosocomial causada por enterobacterias22. Estos factores predisponen tanto para las infecciones como para la colonización digestiva con cepas portadoras de BLEE 2,23.

El primer caso presentaba como factores de riesgo una enfermedad crónica de base y exposición a múltiples antibacterianos. Dado que la cepa fue la misma constatada mediante EFCP y que la diferencia radicaba en la adquisición de un plásmido codificante de la BLEE SHV-5, se puede inferir que la co-colonización digestiva de la cepa de E. coli en estudio y otras enterobacterias productoras de BLEE habría permitido la transferencia de resistencia a la cepa aislada en orina. Lamentablemente no contamos con estudios de colonización digestiva que podrían confirmar nuestra hipótesis.

En el segundo caso, el paciente desarrolló la cepa OA1 estando en trata-miento con meropenem. Después de la adición de amikacina desarrolló una infección por otra cepa de K. pneumoniae distinta a OA1, con resistencia intermedia a aminoglucósidos y productora de BLEE (OA2), constituyendo una infección asociada a la atención de salud (IAAS).

Las enterobacterias productoras de BLEE además pueden desarrollar resistencia a carbapenémicos por disminución de la expresión de porinas24. Por otro lado, meropenem alcanza bajas concentraciones en el líquido sinovial y hueso25. Si bien ambas cepas (OA1 y OA2) eran sensibles a meropenem, en éste caso el fallo terapéutico al antibacteriano podría deberse


328 www.sochinf.cl

Comunicación Breve

a sus propiedades farmacocinéticas-farmacodinámicas y no al perfil de susceptibilidad del microorganismo. La eventual presencia de otros focos óseos secundarios, producidos durante la siembra hematógena inicial, y su diagnóstico y drenaje tardío pudieron ser causa de la lenta evolución clínica del paciente. Por otro lado, la presencia del gen aac(6´)-Ib (que aumenta los niveles de resistencia a amikacina) sumado a la presencia de pus en el sitio de infección (que dificulta la acción del antibacteriano) explicarían la falla terapéutica de los aminoglucósidos. El éxito del tratamiento probablemente se debió a los múltiples aseos quirúrgicos del foco supurado mejorando la actividad del antibacteriano en dicho sitio.

Si bien el éxito terapéutico antimicrobiano depende múltiples factores describimos dos situaciones diferentes de emergencia de resistencia anti-bacteriana. En un caso por la adquisición de un plasmido de resistencia previamente ausente en la cepa infectante y en el otro por la sobreinfección con otra cepa con un perfil de resistencia diferente al aislado inicial.

Resumen

Se describen dos casos de fallo terapéutico en niños con infecciones por enterobacterias, asociado a cambios intra-tratamiento de la sensibilidad a antibacterianos con el objetivo de describir posibles mecanismos de falla terapéutica con estudio molecular de los agentes infecciosos detectados.Se analizaron las historias clínicas y las cepas de dos pacientes, uno con infección urinaria por E. coli inicialmente tratado con cefuroximo (al cual era sensible) y otro con osteoartritis tratado de forma empírica con mero-penem-vancomicina con hemocultivos positivos a K. pneumoniae sensible a meropenem. En la evolución, ambos pacientes desarrollaron durante el tratamiento una infección por microorganismos resistentes, cambiándose a ceftriaxona y luego meropenem en el primer caso y agregando amikacina en el segundo. Se compararon las cepas por electroforesis de campo pulsado y se estudiaron mecanismos de resistencia por RPC. En el caso de ITU, la cepa inicial adquirió un plásmido IncFIB productor de la BLEE SHV-5. En el caso de OA, la cepa sensible inicial fue sustituida por otra cepa de K. pneumoniae productora de CTX-M-9, (AadB-AadA2), Aac(6´)1b.

Referencias bibliográficas1.- Macedo-Viñas M, Cordeiro N F, Bado I, Herrera-Leon S, Vola M, Robino L,

et al. Surveillance of antibiotic resistance evolution and detection of class 1 and 2 integrons in human isolates of multi-resistant Salmonella typhimurium obtained in Uruguay between 1976 and 2000. Int J Infect Dis 2009; 13: 342-8.

2.- Blaschke A J, Korgenski E K, Daly J A, LaFleur B, Pavia A T, Byington C L. Extended-spectrum b-lactamase-producing pathogens in a children’s hospital: A 5-year experience. Am J Infect Control 2009; 37: 435-41.

3.- Qin X, Zerr DM, Weissman SJ, Englund JA, Denno DM, Klein EJ, et al. Prevalence and mechanisms of broad-spectrum beta-lactam resistance in enterobacteriaceae: a children’s hospital experience. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 3909-14.

4.- Cabrera A S, Sosa L, Arteta Z, Seija V, Mateos S, Perna A, et al. Rational use of antibiotics in the department of internal medicine from a university hospital: results of a pilot experience. Rev Chilena Infectol 2012; 29: 7-13.

5.- Telechea H, Speranza N, Lucas L, Santurio A, Giachetto G, Algorta G, et al. Antibiotic consumption and antimicrobial susceptibility evolution in the Centro Hospitalario Pereira Rossell in methicillin resistant Staphylococcus aureus era. Rev Chilena Infectol 2009; 26: 413-9.

6.- Paterson D L, Bonomo R A. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 657-86.

7.- Treviño M, Martínez-Lamas L, Romero-Jung P, Varon C, Moldes L, Garcia-Riestra C, et al. Comparative assessment of the Vitek 2 and Phoenix systems for detection of extended-spectrum beta-lactamases. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27: 566-70.

8.- Gales A C, Castanheira M, Jones R N, Sader H S. Antimicrobial resistance among Gram-negative bacilli isolated from Latin America: results from

SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (Latin America, 2008-2010). Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 73: 354-60.

9.- Ramírez M S, Tolmasky M E. Aminoglycoside modifying enzymes. Drug Resist Updat 2010; 13: 151-71.

10.- Di Conza J A, Gutkind G O. Integrons: gene collectors. Rev Argent Microbiol 2010; 42: 63-78.

11.- Amsden G W, Ballow C H, Bertino J S, Kashuba A D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of anti-infective agents. Mandell G DR, Bennett JE, Dolin R, ed. Mandell Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010, p. 297-308.

12.- Pillai S K, Eliopoulos G M, R C M. Principles of anti-infective therapy. Mandell G D R, Bennett J E, Dolin R, ed. Mandell Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010, p. 267-78.

13.- Tumbarello M, Sali M, Trecarichi EM, Leone F, Rossi M, Fiori B, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase- producing Escherichia coli: risk factors for inadequate initial antimicrobial therapy. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 3244-52.

14.- Tumbarello M, Spanu T, Di Bidino R, Marchetti M, Ruggeri M, Trecarichi E M, et al. The costs of bloodstream Infections caused by Escherichia coli and influence of extended-Spectrum beta-lactamase production and inadequate initial antibiotic therapy. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 4085-91.

15.- Lee C H, Chu C, Liu J W, Chen Y S, Chiu C J, Su L H. Collateral damage of flomoxef therapy: in vivo development of porin deficiency and acquisition of blaDHA-1 leading to ertapenem resistance in a clinical isolate of Klebsiella pneumoniae producing CTX-M-3 and SHV-5 beta-lactamases. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 410-3.

16.- Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. European Committee on Anitmicrobial Susceptibility Testing EUCAST. Disponible en: http://www.eucast.org. Accedido: 14 de agosto de 2012.

17.- Vignoli R, Calvelo E, Cordeiro NF, Lucero R, Ingold E, Quintana A, et al. Association of broad-spectrum antibiotic use with faecal carriage of oxyiminocephalosporin-resistant enterobacteriaceae in an intensive care unit. J Hosp Infect 2006; 63: 306-15.

18. Tenover F, Arbeit R, Goering R, Mickelsen P A, Murray B E, Persing D H, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed- field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233-9.

19.- Bado I, Cordeiro N F, Robino L, García-Fulgueiras V, Seija V, Bazet C, et al. Detection of class 1 and 2 integrons, extended-spectrum β-lactamases and qnr alleles in enterobacterial isolates from the digestive tract of Intensive Care Unit inpatients. Int J Antimicrob Agents 2010; 36: 453-8.

20.- García-Fulgueiras V, Bado I, Mota MI, Robino L, Cordeiro N F, Varela A, et al. Extended-spectrum β-lactamases and plasmid-mediated quinolone resistance in enterobacterial clinical isolates in the paediatric hospital of Uruguay. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1725-9.

21.- Trecarichi E M, Cauda R, Tumbarello M. Detecting risk and predicting patient mortality in patients with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae bloodstream infections. Future Microbiol 2012; 7: 1173-89.

22.- Robino L, Telechea H, Speranza N, García-Fulgueiras V, Cordeiro N F, Bado I, et al. Risk factors for the acquisition of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in hospitalized children. J Infect Dev Ctries 2013; 7: 361-4.

23.- Kim Y-K, Pai H, Lee H-J, Park S-E, Choi E-H, Kim J, et al. Bloodstream infections by extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in children: epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1481-91.

24.- Song W, Suh B, Choi J Y, Jeong S H, Jeon EH, Lee Y K, et al. In vivo selection of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae by OmpK36 loss during meropenem treatment. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 65: 447-9.

25.- Gerding D, Hugues C, Bamberger D, J F, Larson T A. Extravascular antrimicrobial distribution and the respective blood concentrations in humans. En: Lorian V, ed. Antibiotics in Laboratory Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005, p. 719-825.


Carta al Editor

www.sochinf.cl 329

Bacteriemia y neumonía por Alcaligenes xylosoxidans en un paciente inmunocompetente

Bacteremia and pneumonia due to Alcaligenes xylosoxidans in a immunocompetent patient

Sr. Editor:Hemos leído con interés en artículo de M. Arroyo-

Cózar y cols.1 publicado en su revista. La bacteriemia en relación a Alcaligenes xylosoxidans es infrecuente y constituye una patología grave. Inicialmente denominado Achromobacter xylosoxidans ha sido transferido al género Alcaligenes como Alcaligenes xylosoxidans subespecie xylosoxidans, y se prefiere esta denominación en la actualidad2. Se trata de un bacilo aerobio gramnegativo que habita en ambientes acuáticos, tanto extra como intrahospitalarios3. A pesar de ser considerado coloni-zador del tubo digestivo, raramente causa enfermedad en humanos, y suele afectar a pacientes hospitalizados, inmunodeprimidos, con neoplasias sólidas o hematoló-gicas4. Comunicamos un caso de bacteriemia por este microorganismo en un paciente inmunocompetente:

Varón de 82 años de edad, diagnosticado de HTA y broncopatía crónica que acude por cuadro de insuficien-cia respiratoria y fiebre. Al examen físico presentaba una T° axilar de 38°C, la PA era de 100/50 mmHg y la frecuencia cardíaca de 85 latidos/min. Hemograma con hematocrito de 40%, hemoglobina 13 g/dl, leucocitos totales 17.000/ mm3, plaquetas 146.000/mm3 y fórmula leucocitaria normal. La radiografía de tórax mostró una consolidación basal derecha. Con la sospecha de neumo-nía de la comunidad se inició tratamiento con ceftriaxona iv 2 g y amikacina iv 500 mg al día. Tres días después, se informaron dos hemocultivos tomados al ingreso con aislamiento de A. xyloxosidans. La incubación de los hemocultivos se realizó en un sistema automatizado de monitorización continua BacT/Alert® (OrganonTecnica) durante un período de 5 días. A los hemocultivos positivos se les realizó una tinción de Gram y se subcultivaron en distintos medios de cultivo (agar sangre, agar chocolate, agar enriquecido) a 37ºC en diferentes atmósferas (aero-bia, microaerófila y anaerobia). La identificación de los aislados se realizó en el sistema autoanalizador Vitek2® (bioMérceux) siguiendo las instrucciones del fabricante. Los estudios de susceptibilidad fueron realizados median-te el test de difusión disco-placa (método Bauer-Kirby) de acuerdo con los estándares definidos. El estudio del antibiograma demostró sensibilidad a ceftazidima, coli-micina, ampicilina-sulbactam, imipenem, meropenem, ticarcilina, piperacilina y piperacilina/tazobactam y

resistente a aminoglucósidos, cefalosporinas de primera y segunda generación, aztreonam, tigeciclina, fosfomicina y ciprofloxacina. La serología para VIH fue negativa. La evolución clínica fue muy favorable. Cuatro días después de la identificación, el paciente presentó un cuadro brusco de insuficiencia respiratoria por un episodio asfíctico, falleciendo por una neumonitis por broncoaspiración.

Algunos estudios5, apoyan la relación existente entre el cáncer y la infección por esta bacteria, así como el papel potencial de los catéteres venosos centrales en el desarrollo de la enfermedad. Nuestro paciente no presen-taba ninguno de estos dos factores de riesgo, ni el caso de la comunicación de su revista1. El tratamiento ideal no está aún bien definido6 y en general, se recomienda la asociación de varios antimicrobianos6. Es importante no interrumpir la antibioterapia ya que las recaídas suelen ser frecuentes4. En nuestro caso se mantuvo el tratamiento empírico con ceftazidima ante la confirmación de su sensibilidad en el antibiograma, con una buena evolución clínica inicial aunque finalmente falleció por otra com-plicación respiratoria.

Iago Villamil, Ricardo Valdés, María J. Villaicán y Luís Masa.

Servicio Medicina Interna. Hospital da Costa, Bure-la, Lugo. (IV)

Unidad de Media Estancia. Hospital Gil Casares Santiago de Compostela, A Coruña. (RV, LM)

P. Atención Primaria, Foz, Lugo. (MJV) Correspondencia a:

[email protected]


1.- Arroyo-Cózar M, Ruiz-García M, Merlos E M, Vielba D, Macías E. Infección respiratoria causada por Alcaligenes xylosoxidans en un paciente con síndrome de Mounier-Kuhn. Rev Chilena Infectol 2012; 29: 570-1.

2.- Bruckner D A, Colonna P. Nomenclature for aerobic and facultative bacteria. Clin Infect Dis 1993; 16: 598-605.

3.- Aisenberg G, Rolston K V, Safdar A. Bacteriemia caused by Achromobacter and Alcaligenes species in 46 patients with cancer (1989-2003). Cancer 2004; 101: 2134-40.

4.- Gómez-Cerezo J, Suárez I, Ríos J J, Peña P, García de Miguel M J, de José M, et al. Achromobacter xylososidans bacteriemia: a 10-year analysis of 54 cases. Eur J Microbiol Infect Dis 2003; 22: 360-3.

5.- Legrand C, Anaissie E. Bacteremia due to Achromobacter xylosoxidans in patients with cancer. Clin Infect Dis 1992; 14: 479-84.

6.- Mandell W F, Garvey G J, Neu HC. Achromobacter xylosoxidans bacteremia. Rev Infect Dis 1987; 9: 1001-5.


Revista de Revistas

330 www.sochinf.cl

Objetivo: Evaluar la relación de costo-eficacia de una estrategia doble de detección de infección tuberculosa latente (ITL) en personal de la salud (PS) a través del uso de la prueba cutánea de tuberculina (PPD) y de QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) cada una por sepa-rado y combinadas. En forma secundaria, se estudió la relación entre los resultados del PPD, QFT-G y factores socio-demográficos.

Materiales y Métodos: Estudio transversal prospecti-vo, realizado en el Hospital de la Universidad de Madrid que incluyó 103 trabajadores de la salud. Se solicitó QFT-G a todos los que resultaron con PPD positivo; los resultados del QFT-G se compararon con los resultados del PPD y se analizó su relación con factores socio-demográficos.

Se realizó un análisis de costo-eficacia para la estrate-gia doble (PPD/ QFT-G) y PPD o QFT solo, teniendo en cuenta la indicación y cumplimiento del tratamiento con isoniazida, el riesgo de hepatotoxicidad y tuberculosis después de la exposición.

Resultados: De todo el PS estudiado: 42,3% mostró un resultado positivo con QFT-G y 49,5% tenía el ante-cedente de vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). No hubo asociación significativa entre BCG y los resultados de QFT-G. El aumento de la respuesta del PPD se relacionó con valores positivos mayores de QFT-G (PPD de 5-9,9 mm: 27,6%; PPD > 15 mm: 56,5%; p = 0,03). La probabilidad de un resultado positivo a QFT-G fue 1,04 veces superior por cada año de edad (odds ratio: 1,04 [intervalo de confianza 95%, 1,01-1,09]; p = 0,0257). El coste incremental por caso de tuberculosis activa impedido fue menor para PPD/QFT-G que para las otras estrategias estudiadas (€14.211 por cada mil trabajadores de la salud). El número de personas tratadas por LTBI por caso de tuberculosis activa impedido (número necesario a tratar) para PPD/QFT-G fue menor que para PPD solo (17,2 vs 95,3 y 88,7 con 5 y 10 mm como valor de corte, respectivamente) o QFT-G sola (69,6).

Conclusiones: La estrategia doble con PPD/QFT-G es más costo-efectiva que la prueba de PPD o QFT-G solas para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en el PS.

Comentario: El riesgo de tuberculosis (TBC) asociada a los cuidados de salud es bien conocido. Recientemente la re-emergencia de esta condición mórbida y la aparición sustantiva de casos asociados a cepas multi-resistentes de mayor letalidad, han reactivado alertas en el manejo de su transmisión hacia otros pacientes o hacia el propio PS.

El riesgo ocupacional para esta enfermedad se expresa

como una infección asintomática (o TBC latente) mani-festada como una conversión de la prueba de tuberculina o como una TBC clínica cuando existe un cuadro com-patible con confirmación microbiológica en un paciente sintomático. Como es el caso del presente artículo, en poblaciones en las que no se contempla la vacuna BCG es posible efectuar estudios anuales de conversión tu-berculínica para evaluar la tasa de nuevos funcionarios infectados por M. tuberculosis.

Por otro lado, los ensayos de detección de interferón-γ, como el QFT-G ofrecen mejor especificidad que la prueba de tuberculina ya que no presenta una reacción cruzada con micobacterias atípicas o con M. bovis y por ello no es afectada por la vacuna BCG, un derivado de M. bovis. Tiene la ventaja de que sus resultados se encuentran disponibles en las 24 h posteriores a la toma de muestra y no está sometida al sesgo de interpretación del operador.

De Perio y cols. realizaron otro estudio de la relación costo-efectividad del tamizaje del PS1. En dicho estudio, basado en un modelo hipotético de un trabajador de 35 años, compararon el tamizaje de QFT-G y PPD, pero no incluyó un análisis de una estrategia dual. En cuanto a los costos, Fox y cols., también informaron un menor costo resultante de la utilización de una estrategia doble en comparación con PPD2.

En Chile, dada la alta cobertura de vacuna BCG, la población con una prueba de PPD inicial positiva es muy alta, limitando su utilidad como herramienta de seguimiento del PS expuesto. La estrategia dual expuesta por el actual estudio sin duda que podría mejorar la pesquisa y tratamiento oportuno de la TBC laboral. Sólo estaría pendiente validar en nuestro medio la real costo-efectividad de esta estrategia.


1.- de Perio M A, Tsevat J, Roselle G A, Kralovic S M, Eckman M H. Cost-effectiveness of interferon gamma release assays vs. tuberculin skin tests in healthcare workers. Arch Intern Med 2009; 169: 179-87.

2.- Fox B D, Kramer M R, Mor Z, Preiss R, Rusanov V, Fuks L, et al. The QuantiFERON-TB-Gold assay for tuberculosis screening in healthcare workers: a cost-comparison analysis. Lung 2009; 187: 413-9.

Alexis DiomediHospital Clínico de la Mutual de

Seguridad [email protected]

Costo-eficacia del tamizaje para infección tuberculosa latente en el personal de salud.Cost-effectiveness of different screening strategies (single or dual) for the diagnosis of tuberculosis infection in healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 1226-34


Abreviaturas de términos médicos frecuentes

www.sochinf.cl 331

Pueden emplearse desde su primera mención en el texto, tablas y figuras. Sin embargo, use el término completo en los títulos y en su primera cita en resúmenes.

ABREVIATURAS DE UNIDADES Y MEDIDAS DE USO COMÚN

Término AbreviaturaCentímetro cmCentímetro cúbico ccGramo gKilogramo kgHora hLitro lMicrogramo µgMiligramo mgMililitro mlMilímetro mmMilímetro cúbico mm3

Minuto minSegundo segdosis media infectante en cultivo de tejidos TCID50

Unidades formadoras de colonias ufcUnidad formadora de placa ufp

ADN : ácido desoxi ribonucleicoADV : adenovirusAMP : adenosin monofosfatoARN : ácido ribonucleicoASO : anti estreptolisina OATP : adenosin trifosfatoBAAR : bacilo ácido-alcohol resistenteBCG : bacilo de Calmette-GuerinCBM : concentración bactericida mínimaCIE : contrainmuno electroforesisCIM : concentración inhibitoria mínimaCMV : citomegalovirusCVC : catéter venoso centralDTP : difteria-tétanos-pertussisECEA : Escherichia coli enteroadherenteECEH : Escherichia coli enterohemorrágicaECEI : Escherichia coli enteroinvasoraECEP : Escherichia coli enteropatógenaECET : Escherichia coli enterotoxigénicaEIA : Ensayo inmonoanálisisELISA : ensayo inmunoenzimáticoETS : enfermedades de transmisión sexualFC : fijacióndecomplementoFLU : influenzaFNT : factor de necrosis tumoralHBsAg : antígenodesuperficiedehepatitisBHib : Haemophilus influenzae tipo bHTLV : virus linfotrópico de células T huma-

nas

IFD : inmunofluorescenciadirectaIFI : inmunofluorescenciaindirectaIFN : interferónIL : interleukinaIRA : infección respiratoria agudaITU : infección tracto urinarioLBA : lavado broncoalveolarLCR : líquido cefalorraquídeoLPS : lipopolisacáridoMBA : meningitis bacteriana agudaPBP : penicillin binding protein (proteína ligadora de penicilina)PCR : proteína C reactivaPMN : polimorfonuclearPPD : purified protein derivativeRAM : recuento absoluto de monocitosRAN : recuentoabsolutodeneutrófilosRIA : radioinmunoanálisisRM : resonancia magnéticaRN : recién nacidoRPC : reacción de polimerasa en cadenaRPR : Rapid Plasma ReaginSAMR : S. aureus meticilina resistenteSAMS : S. aureus meticilina sensibleSDA : síndrome diarreico agudoSDRA : síndrome de distress respiratorio del

adultoSIDA : síndromedeinmunodeficienciaadqui-

rida

SNC : sistema nervioso centralTAC : tomografía axial computarizadaTBC : tuberculosisTORCH : síndrome de infección con génita por

Toxoplasma, otros, rubéola, CMV, H. simplex

TTL : toxina termolábilTTS : toxina termosensibleTCID50 : dosis media infectante en cultivo de

tejidosVDRL : Venereal Disease Research Labora-

toriesVEB : virus de Epstein BarrVHA : virus de hepatitis AVHB : virus de hepatitis BVHC : virus de hepatitis CVHD : virus de hepatitis DVHE : virus de hepatitis EVHH 6-8 : virus herpes humano 6-8VHS : velocidad de eritrosedimentaciónVHS 1 : virus herpes simplex tipo 1VHS 2 : virus herpes simplex tipo 2VIH : virusdeinmunodeficienciahumanaVPI : virus polio inactivadoVPO : virus polio oralVRS : virus respiratorio sincicialVVZ : virus varicela-zoster

ABREVIATURA DE INSTITUCIONES Y ORGANISMOS DE USO FRECUENTE

ACIP : Advisory Committee for Immunization Practices

CDC : Centers for Disease Control and Prevention

CONASIDA : Comisión Nacional del SIDA

EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer

FDA : Food and Drug Administration

ISP : Instituto de Salud Pública

MINSAL : Ministerio de Salud

CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute

NIH : National Institute of Health

OMS : Organización Mundial de la Salud

OPS : Organización Panamericana de la Salud

PNI : Programa Nacional de Inmunizaciones

SOCHINF : Sociedad Chilena de Infectología

El Comité Editorial acogerá favorablemente la sugerencia de otras abreviaturas enviadas por los lectores.