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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION –

PAMEC

CODIGO: ST-GC-001-MPE-002-V3

Fecha de aprobación :

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA

ATENCION EN SALUD PAMEC 2013

INDICE

1.0 INTRODUCCIÓN

2.0 JUSTIFICACION 3.0 MARCO JURIDICO 4.0 OBJETIVOS 5.0 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 6.0 METODOLOGIA, DESARROLLO EN LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC 6.1 AUTOEVALUACION 6.2 SELECCIÓN DE LOS PROCESOS 6.3 PRIORIZACION DE LOS PROCESOS 6.4 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA 6.5 MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS 6.7 EJECUCION DEL PLAN DE ACCION 6.8 EVALUACION DEL MEJORAMIENTO 6.9 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL ANEXOS: ANEXO 1: AUTOEVALUACION ANEXO 2: SEGUIMIENTO A RIESGOS ANEXO 3: PRIORIZACION DE LOS PROCESOS ANEXO 4: PLAN DE MEJORAMIENTO


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1.0 INTRODUCCIÓN

La entidad Promotora de Salud del régimen Subsidiado EPS-S CONVIDA, es una entidad administradora de planes y beneficios, que administra recursos destinados al Aseguramiento de la Salud de la población pobre y vulnerable, garantizando una atención integral a la población afiliada, ubicada en 114 municipios del Departamento de Cundinamarca. El propósito principal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S CONVIDA, con la implantación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad es el de orientar a los diferentes componentes del modelo de atención a utilizar esta herramienta de gestión para el impacto positivo en los índices de satisfacción, administración y control del riesgo, de la población pobre y vulnerable del departamento de Cundinamarca, articulando el recurso humano, técnico, físico, asistencial y financiero, con el fin de garantizar a la población el suministro de servicios de atención en salud con estándares superiores de calidad. Con la implantación de este programa se busca involucrar a todos y cada uno de los funcionarios de la entidad, generando e incrementando la cultura de cambio, impulsándolos desde la alta gerencia y los niveles administrativos y asistenciales al mejoramiento continuo y así alcanzar un cumplimiento de los estándares superiores de calidad, mediante el control y minimización del riesgo, poniendo en evidencia la utilización del autocontrol, auditoría interna, auditoría externa y la medición permanente repercutiendo en el mejoramiento continuo de los procesos.


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2.0 JUSTIFICACION

CONVIDA, EPS-S considera el Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la Atención en salud como una herramienta de gestión de la calidad y, una herramienta de gestión gerencial, que contribuye al mejoramiento continuo de los procesos internos que soportan su operación y de los procesos externos que desarrollan los prestadores. Independiente de la obligatoriedad del Programa de Auditoría, la entidad permanentemente genera evaluación y mejoramiento continuo de sus procesos tendientes a mejorar su eficiencia y efectividad así como en la calidad de la prestación de los servicios a sus usuarios impactando sus resultados en salud y su satisfacción. El Estado colombiano, comprometido con las nuevas exigencias que impone la sociedad actual, y buscando la satisfacción de la ciudadanía en la prestación de los servicios, adelanta la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en las entidades de la rama ejecutiva del orden nacional, con el propósito de generar una administración más eficaz y eficiente, pendiente de las necesidades y satisfacción de los ciudadanos. Este Sistema de Gestión de la Calidad es una herramienta gerencial complementaria al Sistema de Control Interno, los que tienden a garantizar la eficacia, eficiencia y efectividad de las acciones y políticas públicas. El Sistema de Gestión de la Calidad apunta a adoptar una visión estratégica que permita dirigir y evaluar el desempeño institucional, especialmente orientado a mejorar los procesos, consolidar estándares que reflejen las necesidades implícitas y obligatorias, proveer información confiable, promover la transparencia, la participación y control político y ciudadano, emprender acciones preventivas y correctivas, tener vocación por la mejora continua, buscar relaciones óptimas entre calidad y costo, satisfacer a los usuarios, simplificar procesos y crear un sistema laboral orientado hacia la productividad, entre otros beneficios. De acuerdo con lo anterior, en el propósito común de garantizar la calidad de la atención en salud, concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, Todas las organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o protocolos de seguimiento, a verlo como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. El mejoramiento continuo de la calidad hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento


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orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. La auditoría para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente implementada, debe constituirse en una herramienta para hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la calidad observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena práctica profesional, así como impacte en fortalecer la viabilidad de la institución y del sistema dentro de un contexto de efectividad, eficiencia y ética. El sustento normativo del PAMEC para las EPS se encuentra establecido en el decreto 515 del 2004, la resolución 581 del 2004 específicamente el anexo 1, el decreto 1011 de 2006 y la circular única 047 de la Superintendencia Nacional de Salud.


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MODELO DE ATENCIOON DE LA EPS-S CONVIDA.

La EPS-S CONVIDA, ha implementado un modelo de Atención que tiene como cima el Direccionamiento estratégico ubicado como factor crítico de éxito en el despliegue y desarrollo de los procesos al interior de la entidad. La operación se representa en el centro a través de un esquema de gestión por procesos, centrados en el usuario y su familia que paralelamente con la gestión estratégica, el resultado esperado corresponde a “LA SATISFACCION DE NUESTROS USUARIOS”

DIRECCIONAMIENTO

Y GERENCIA

ASEGURAMIENTO DEL RIESGO

PARTICIPACION CIUDADANA

GESTION JURIDICA

Resultados Esperados

• Mejorar calidad de vida de la población pobre vulnerable.

• Minimizar riesgos

• Retroalimentación

• Trabajo en Red. • Mejora Continua

• Gana y Gana. • Posicionamiento. • Buen Nombre. • Proyección. • Transparencia

en la gestión. • Trabajo en equipo

con toda la red

CLIENTE SATISFECHO

Y SANO

ESTRATEGICO

MISIONAL

APOYO

IDENTIFICACION DE

NECESIDADES SOCIALES

EN TERRITORIOS DESARROLLO DE SERVICIOS

Gestión Sectori

al ADMINISTRACION DEL

RIESGO

Gestión Intersectorial

GESTION COORDINACION, COOPERACION Y ARTICULACION ENTRE ENTIDADES Y COMUNIDAD

GESTION HACIA EL USUARIO Y SUS FAMILIAS

VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Soporte Soporte

GESTION DEL TALENTO HUMANO

Personal

GESTION DE LA CALIDAD

CONTRATACION

SISTEMAS INFORMATICA

GESTION ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

Partes Interesadas:

• Usuario. • Comunidad

• Pagadores

• Proveedores

• Red Hospitalaria

• Entes de Control.

Tipos de Cliente:

• subsidiado. • Particular. • IPS. • EPS. • ENTES

• CONTROL.

VIGILANCIA EN

SALUD PÚBLICA

ACCESIBILIDAD A SERVICIO

S

Resultados Esperados

• Mejorar calidad

de vida • Minimizar

riesgos

• Trabajo en Red.

• Mejora Continua

• Gana y Gana. •

Posicionamiento.

• Buen Nombre. • Proyección. • Transparencia

. • Trabajo en

equipo


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Por otra parte el modelo de gestión planteado por la actual administración está enfocado hacia a la ADMINISTRACION DEL RIESGO, implementado a través de dos componentes: La Gestión de la Oferta y Demanda que se operativiza a través de trabajo de campo, procesos que forman parte de nuestra cadena de valor a través del despliegue de los programas de promoción de la salud, programas de prevención de la enfermedad y demanda inducida. Para garantizar que el MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS sea realmente efectivo, se implementa el PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD enfocado en dos líneas: PROCESOS INTERNOS: Atención al Usuario PROCESOS EXTERNOS: Evaluación de la Red Prestadora de Servicios. Los procesos internos se auditan periódicamente y se les hace seguimiento a través de un modelo de Monitoreo de procesos orientados en aspectos críticos de calidad que inciden de manera directa en los resultados esperados Y la red prestadora de servicios de salud a través de un MODELO DE AUDITORIA específico para la baja, mediana y alta complejidad.

GESTION POR PROCESOS

Como parte de la estructura de GESTIÓN POR PROCESOS, han sido definidos en cuatro

macro procesos y 15 procesos

MACROPROCESO ESTRATEGICO

PROCEDIMIENTOS

MACROPROCESO PROCESO OBJETIVO PROCEDIMIENTOS

PROCESOS ESTRATEGICOSDIRECCIONAMIENTO

Y GERENCIA

Definir estrategias tendientes a l logro de los objetivos

de la entidad mediante la adminis tracion adecuada de

los recursos que garanticen la atención integra l de la

población afi l iada PLANEACION ESTRATEGICA. COMITÉ DE GERENCIA

PROCESOS ESTRATEGICOSDIRECCIONAMIENTO

Y GERENCIA

Definir estrategias tendientes a l logro de los objetivos

de la entidad mediante la adminis tracion adecuada de

los recursos que garanticen la atención integra l de la

población afi l iada DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA

PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROCESOS ESTRATEGICOS


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MACROPROCESOS MISIONALES:

PROCEDIMIENTOS


AFILIACION Y REGISTRO

CRUCE

ACTUALIZACION Y DEPURACION DE LA BASE DE DATOS

NOVEDADES

CARNETIZACION

PLANEACION

REPORTE AL FOSYGA

ELABORACION PERFIL EPIDEMIOLOGICO

DEMANDA INDUCIDA

MANUAL DE AUDITORIA DE CALIDAD

AUDITORIA MEDICA

SEGUIMIENTO A LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION Y

PREVENCION

PLAN DE SALUD

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

INFORMACION AL USUARIO

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

GIRO DIRECTO

SELECCIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA

ELABORACION DEL PAMEC

COMITÉ TECNICO CIENTIFICO GUIA Y PROCEDIMIENTO

AUTORIZACIONES

SEGUIMIENTO A LA ADMINISTRACION DE

MEDICAMENTOS

DISEÑO, EJECUCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LA NOTA

TÉCNICA DEL POS

PLAN DE BENEFICIOS

CAPACITACION DE LAS PROMOTORAS

PLAN DE ACCION DE ATENCION EN SALUD

MANUAL DE CONTRATACION

PROCEDIMIENTO DE CONTRATACION

SELECCIÓN DE PRESTADORES NIVEL I Y II

SELECCIÓN DE PRESTADORES NIVEL III Y IV

CERTIFICACION CUENTAS MEDICAS

SUPERVISION E INTERVENTORIA DE CONTRATOS

EXPEDICION DE CERTIFICADO DE DISPONIBILIDAD

PRESUPUESTAL

PAGO A PROVEEDORES

PARTICIPACION CIUDADANA

Contribuir con el proceso de fortalecimiento con la

ciudadania, con una visión de equidad segun las

necesidades de la comunidadCONFORMACION DE ASOCIACION DE USUARIOS


PROCESOS MISIONALES

PROCESOS

MISIONALES

ASEGURAMIENTO DEL RIESGO

Determinar los procesos y puntos de control del

riesgo que mejoren las condiciones de salud de los

asegurados (Afi l iados ,) cumpl imiendo con un

conjunto de requis i tos determinantes para la

adminis tración de recursos destinados a l

aseguramiento del riesgo en sa lud

ADMINISTRACION DEL RIESGO

Garantizar el cumpl imiento de la mis ión, objetivos y

metas insti tucionales de la Insti tución a

través de la prevención y adminis tración de los

riesgos .

ESPECIFICOS:

- Hacer partícipes a todos los servidores públ icos en

la búsqueda y apl icación de controles y

acciones encaminadas a prevenir los riesgos .

- Faci l i tar el cumpl imiento de los objetivos y metas

Insti tucionales .

CONTRATACION

Contratar de manera oportuna y transparente y

objetiva la adquisición de bienes, servicios

para satisfacer las necesidades de la comunidad y

el funcionamiento de la entidad.


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MACROPROCESOS DE APOYO:

PROCEDIMIENTOS

MACROPROCESO PROCESO PROCEDIMIENTOS

MANEJO DE CORRESPONDENCIA

ALMACEN E INVENTARIOS

ADMINISTRACION DE VEHICULOSENVIO Y RECEPCION DE ARCHIVO

SOLICITUD DE DOCUMENTOS A BODEGA

ELABORACION DE PRESUPUESTO DE INGRESOS Y GASTOS

ELABORACION REGISTRO PRESUPUESTAL

MODIFICACIONES PRESUPUESTALES

GESTION DE RECOBROS

RECAUDO-TESORERIA

CONTABILIDAD

COSTOS

CONCILIACION

GENERACION DE INFORMES-TESORERIA

INVERSIONES

CUENTAS POR PAGAR

REEMBOLSOS

COPAGOS

REASEGUROS

PROGRAMA DE AUDITORIA (PAMEC)

MANUAL DE AUDITORIAS DE CALIDAD

MANUAL DE INDICADORES

MANUAL DE CALIDAD (AUDITORIA CONCURRENTE)

POLITICA DE CALIDAD

INGRESO DEL PERSONAL

MANUAL DE INDUCCION Y REINDUCCION

ASESORIAS INTERNAS Y EXTERNAS Y DERECHOS PETICION

LIQUIDACION DE CONTRATOS

TUTELAS

PROCESOS JUDICIALES

CONCILIACIONES

ORDENES ADMINSTRATIVAS

INTERVENTORIA

DESRROLLO Y MANTENIMIENTO DE APLICATIVOS

SOPORTE DE HADWARE Y SOFTWARE

ADMINISTRACION DE LA PAGINA DE LA ENTIDAD

ASIGNACION DE LOGIN Y PASWORD PARA INGRESO AL SISTEMA

ADMINISTRACION Y SEGURIDAD DEL SISTEMA


PROCESOS APOYO

GESTION FINANCIERA

GESTION DE LA

CALIDAD

Implementar y mantener el Sis tema de

Gestión de la Cal idad asegurando su mejora

continua.

Forta lecer la plataforma tecnológica

uti l i zando herramientas que permitan la

adminis tración y aseguramiento de la

información as í como la uti l i zación de

hardware y software actual izado

GESTION INFORMATICA

APOYO

Propender por el cumpl imiento de la

normatividad legal vigente en la gestión de

todas las áreas de la

adminis tración de la entidad, a través de las

actuaciones y operaciones de los servidores

públ icos , con la asesoria y orientación de la

oficina jurídica , y ejercer la representación

judicia l y extra judicia l que se requiera

GESTION JURIDICA

GESTION DEL

RECURSO HUMANO

Contar con servidores públ icos competentes

para el ejercicio de las funciones propias de

la entidad, mediante la definición de las

pol íticas y procedimientos de selección y

desarrol lo de personal de acuerdo con los

l ineamientos proporcionados por las leyes

vigentes . As í mismo Faci l i tar el mejoramiento

de las capacidades y habi l idades de los

servidores públ icos , requeridas para el

desarrol lo de los propós i tos insti tucionales .

Por medio de la adecuadas condiciones

fís icas y ambienta les necesarias para el

cumpl imiento de los fines insti tucionales y .

Otorgando compensaciones justas y

equitativas a los funcionarios .


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MACROPROCESOS TRANSVERSALES:

PROCEDIMIENTOS


MEDICION DE LA SATISFACCION

INFORMACION Y ATENCION DE USUARIOS

RECEPCION Y TRAMITE DE QUEJAS Y RECLAMOS

EDUCACION SOSBRE EL PLAN BENEFICIOS, DERECHOS Y

DEBERES

AUDITORIA OFICINAS MUNICIPALES

DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE APLICATIVOS

SOPORTE DEL HADWARE Y SOFTWARE

ASIGNACION DE LOGIN Y PASSWORD PARA INGRESO AL

SISTEMA

ADMNINISTRACION Y SEGURIDAD DEL SISTEMA

SEGUIMIENTO DE CONTROL INTERNO

AUDITORIA DE EVALUACION

MEJORAMIENTO CONTINUO


PROCESOS TRANSVERSALES

PROCESOS

TRANSVERSALES

ATENCION AL

USUARIO

Liderar los procesos de mejoramiento

continuo que permitan la satis facción

del usuario y su fami l ia frente a la

solución de inquietudes , orientación e

información, acceso a los servicios ,

identi ficación y solución de

expectativas y la humanización del

servicio como estrategia de

transformación cultura l . Además se

encarga de fomentar la

corresponsabi l idad de la comunidad

usuaria en el mejoramiento de la

gestión

GESTION

INFORMATICA

Estandarizar los procesos tendientes a

la reducción de tiempos, costos y

esfuerzos , mediante su centra l ización y

control , contribuyendo al mejoramiento

admins i trativo de la entidad.

EVALUACION Y

MEJORAMIENTO

CONTINUO

(CONTROL

INTERNO Y

CALIDAD

Promover la mejora continua del

sistema integrado de gestión y

garantizar la evaluación independiente

y objetiva del sistema de control

interno y de auditoría, seguimiento y

monitoreo permanente a los procesos


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MAPA DE PROCESOS

PPrroocceessooss MMiissiioonnaalleess

PPrroocceessooss AAppooyyoo

El rol y las responsabilidades generales de los cuatro procesos que se encuentran involucrados directamente en la el desarrollo del PAMEC, se detallan a continuación: El rol y las responsabilidades generales de los cuatro procesos que se encuentran involucrados directamente en la el desarrollo del PAMEC, se detallan a continuación:

PPrroocceessooss EEssttrraattééggiiccooss

GESTION INFORMATICA

PPrroocceessooss ddee AAppooyyoo

DDIIRREECCCCIIOONNAAMMIIEENNTTOO YY GGEERREENNCCIIAA

CCOONNTTRRAATTAACCIIOONN

AADDMMIINNIISSTTRRAACCIIOONN

DDEELL RRIIEESSGGOO

AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO DDEELL

RRIIEESSGGOO

GGEESSTTIIOONN

JJUURRIIDDIICCAA

GGEESSTTIIOONN IINNFFOORRMMAATTIICCAA

GGEESSTTIIOONN

AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIVVAA

FFIINNAANNCCIIEERRAA

AATTEENNCCIIOONN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS

GGEESSTTIIOONN DDEE LLAA CCAALLIIDDAADD

PPAARRTTIICCIIPPAACCIIOONN

CCIIUUDDAADDAANNAA

GGEESSTTIIOONN DDEELL

RREECCUURRSSOO

HHUUMMAANNOO

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El rol y las responsabilidades generales de los procesos que se encuentran involucrados

directamente en la el desarrollo del PAMEC, se detallan a continuación:

1. ADMINISTRACION DEL RIESGO: Proceso que tiene como objetivo Garantizar el cumplimiento de la misión, objetivos y metas institucionales a través de la prevención y administración de los riesgos. Hacer partícipes a todos los servidores públicos en la búsqueda y aplicación de controles y acciones encaminadas a prevenir los riesgos. Este proceso incluye los siguientes procedimientos:

SEGUIMIENTO A LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION

AUTORIZACIONES Y REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Se constituye en otro pilar de la gestión de la Administración del Riesgo, el cual tiene por objeto garantizar los derechos de los usuarios con respecto al acceso a la prestación del plan de beneficios, lo cual involucra el desarrollo de las siguientes procedimientos: autorización de servicios de media, alta complejidad y alto costo, control de costos en salud, operación del Sistema de Referencia y Contra-referencia, articulación de los servicios POS-S y no POS-S y seguimiento a Pacientes de Alto Costo.

SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS TANTO PÚBLICA COMO PRIVADA.

AUDITORIA: Es la que la entidad realiza abordando todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario de salud. Dentro de los tipos de auditoría la entidad maneja:

Auditoría de Servicio:

Es la verificación de que el servicio se ha prestado de acuerdo a los criterios determinados por CONVIDA EPS´S para Calidad, Oportunidad, Pertinencia, Accesibilidad, Seguridad, promoción y prevención así como las obligaciones contractuales y la verificación de la existencia del certificado de habilitación de los servicios.

Auditoría de Registros: Verificación de que los registros cumple con los requisitos normativos legales y reglamentarios de acuerdo a los ítems que dentro de la norma se hayan establecido para verificar por parte de la EPS´S, y de esta manera brindan evidencia de que los procesos se están realizando de acuerdo con estos requisitos.

Las formas de verificación que la entidad realiza mediante su equipo de profesionales contratados se realiza así:


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Retrospectiva: Basada en los registros sobre hechos que ya pasaron.

Concurrente: Por observación sobre los hechos que están ocurriendo en el momento de la verificación.

Estas se desarrollan a través de los siguientes procedimientos:

a. Inspección: Es el examen físico que se hace de un hecho b. Observación: Apreciación ocular de un hecho c. Confirmación: Cerciorarse de la autenticidad de un hecho. d. Conciliación: Verificación de la conformidad de dos registros independiente e. Análisis: Descomposición de un hecho para determinar sus causas y efectos f. Comprobación: Confrontación de soportes y registro o hechos

2. ATENCION DE USUARIOS: Tiene como objetivo Liderar los procesos de mejoramiento continuo que permitan la satisfacción del usuario y su familia frente a la solución de inquietudes, orientación e información, acceso a los servicios, identificación y solución de expectativas y la humanización del servicio como estrategia de transformación cultural. Además se encarga de fomentar la corresponsabilidad de la comunidad usuaria en el mejoramiento de la gestión, a través del diseño y ajuste de los procesos, la implementación de los ciclos de mejora continua, la escucha de la voz del afiliado y la respectiva defensa de sus derechos, coadyuvando al cumplimiento del programa de mejoramiento para la calidad de la atención en salud. PAMEC.

3.0 MARCO JURÍDICO La implementación del PAMEC, irá de la mano de la Misión la Visión, Política de Calidad y Operativas, los principios y Valores de la Institución, teniendo como base la siguiente normatividad: Constitución Política de Colombia:

Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.

Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la

prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.

Ley 100 de 1993:

Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las


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Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.

Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se

incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.

Ley 872 de 2003: Crea el sistema de Gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público. Decreto 4110 de 2004 Por el cual se reglamenta la ley 872 del 2003 y se adopta la norma técnica de Calidad en la Gestión Publica. Decreto 1011 de Abril 03 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolución 1043 de Abril 03 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007: Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones. Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007:


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Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del Servicio Farmacéutico, adoptado mediante Resolución 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007: Por la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006: Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Resolución 1445 de 2006: Por la cual se establece el Sistema Único de acreditación. Resolución 1995 de Julio 08 de 1999: Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas. Resolución 2181 junio de 2008: Guía aplicativa del sistema obligatorio de Calidad para cumplir la ley 872 de 2003.

4.0 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Garantizar la administración del riesgo durante el proceso integral de atención, mediante la implementación de programas de auditoría que nos permitan garantizar la atención de los usuarios de la EPS-S CONVIDA, en términos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad mediante la implementación de estándares superiores de calidad OBJETIVOS ESPECIFICOS


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• Garantizar estándares superiores a los propuestos en el Sistema único de Habilitación

de calidad de la atención en salud como punto de partida para el programa de mejoramiento

continuo de la calidad.

• Promover el desarrollo de planes de mejoramiento, que conduzcan a la entidad a

asegurar el logro de niveles superiores de calidad en su red prestadora en beneficio de los

usuarios

• Priorizar los procesos de Administración del Riesgo, (Evaluación de la Red Prestadora,

Suficiencia de la Red, Autorizaciones Hospitalarias, Referencia y Contrareferencia, Auditoría,

Promoción y Prevención, Comité Quirúrgico) Atención al Usuario (Evaluación de la

Satisfacción y Respuesta a Quejas y Reclamos,) Aseguramiento del Riesgo (Afiliación y

Registro), Gestión Administrativa (correspondencia), implementando estrategias y actividades

de Mejoramiento continuo de la calidad.

• Desarrollar e implementar métodos de trabajo que propicien el mejoramiento continuo

de nuestros servicios y productos.

• Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la Red Prestadora de servicios.

• Estimular y propiciar la participación de la entidad y su red prestadora para favorecer

la cultura de la calidad y el autocontrol.

5.0 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

DE LAS ATENCION EN SALUD

Este programa se enfocara e implementara en todos los municipios en donde opere la EPS-S CONVIDA.

PROGRAMA DE AUDITORIA:


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DEFINICION El Plan de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención en salud que reciben los usuarios. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.

DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA: La auditoría se desarrollará conforme al marco normativo dado por el Decreto No. 1011 de 2.006 y a las pautas indicativas de auditorías expedidas por el Ministerio de la Protección Social en donde se describen los tipos de acciones que se aplicaran en los niveles de autocontrol y auditorías internas y externas: El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad reconoce tres (3) tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud: ACCIONES DE AUDITORIA

Acciones Preventivas: Procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que debe realizar el recurso humano de la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

La EPS’s convida dentro de sus acciones preventivas realiza: - Programas de capacitación al personal responsable de la primera línea de atención - Priorizar las visitas de evaluación y seguimiento a los prestadores con porcentajes

bajos en el cumplimiento de los criterios del SOGC y los estándares del Sistema único de Habilitación.

- Realizar un estudio de costos en la prestación de los servicios para tener en cuenta en el proceso de celebración y ejecución de la contratación.

- Programar visitas de evaluación seguimiento y capacitación a los prestadores que incumplen con las metas de los programas de Promoción y Prevención.

- Definir un plan de choque tendiente a garantizar los criterios de accesibilidad y oportunidad con el proceso de afiliación con la participación de varios actores en el aseguramiento que den cumplimiento con el derecho de la salud.

- Oportunidad en la prestación de los servicios. - Ajuste y Estandarización de los procesos antes que ocurran eventos no deseados.


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- Selección de una Red de Prestadores de Servicios de Salud en todos los niveles de complejidad establecidos por la normatividad vigente para garantizar una atención integral de los afiliados.

Acciones de Seguimiento: Procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de los servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

La EPS’s convida dentro de las acciones de seguimiento realiza: - Auditoria concurrente a través de un cronograma de visitas a las IPS, cuyo papel

de trabajo consta en un acta de visita firmada por las dos partes donde se verifican criterios de habilitación por servicio, recurso humano, garantía de acceso de servicios, oportunidad pertinencia y calidad de la atención; cuyos hallazgos y recomendaciones se consolidan en un informe que se envía a la IPS para que se implemente el plan de mejoramiento a que haya lugar y el mismo es elaborado por los contratistas y remitido para su seguimiento.

- Auditorias de calidad para evaluar la red prestadora - Evaluación y seguimiento a los procesos de referencia y contrareferencia, comité

quirúrgico y Atención al usuario - Aplicación, recepción, tabulación, análisis de encuestas, sugerencias, quejas y

reclamos para conocer el grado de satisfacción de los usuarios con el fin de estaecer estrategias de mejora continua y retroalimentar las áreas involucradas.

Acciones Coyunturales: Procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su ocurrencia.

La EPS’s convida dentro de sus acciones coyunturales realiza: - Auditoria de pertinencia a los eventos adversos detectados. - Auditoria de seguimiento a las estancias hospitalarias superiores a cinco días. - Auditoria a las cuentas médicas para verificar criterios de pertinencia, calidad y el

cumplimiento de la norma legal vigente en la prestación de servicios. - Seguimiento al aumento en la frecuencia de eventos de alto costo.

AUTOCONTROL. Conjunto de tareas de planeación, ejecución, verificación y ajuste que lleva a cabo cada miembro de la entidad sobre los procedimientos a su cargo, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.


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6.0 METODOLOGIA DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

Para la formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud - PAMEC, se aplicó la metodología establecida por la Secretaria Distrital de Salud en las “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud 2007”, con lo cual se aplicó la siguiente ruta crítica:

DESCRIPCIÓN DE LA RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC

6.1 ETAPA I. AUTOEVALUACIÓN

Teniendo en cuenta que la EPS-S CONVIDA, es una institución administradora de recursos para asegurar la prestación de servicios de salud a la población pobre y vulnerable, debidamente identificada, se procedió a realizar la evaluación del sistema de la calidad para

Selección de Procesos a

Mejorar

Auto evaluación Priorización de Procesos

Aprendizaje Organizacional

Definición de la Calidad Esperada

Evaluación del Mejoramiento

Ejecución del Plan de Acción

Plan de acción para Procesos Seleccionados

Medición inicial del desempeño de los Procesos


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determinar la eficacia de los procesos y facilitar el logro y cumplimiento de las metas y objetivos institucionales.

El proceso de autoevaluación liderado por una profesional especialista en calidad, se basó en la realización de auditorías concurrentes y retrospectivas, empleando para ello como metodología la observación, revisión de la documentación y comparación entre el quehacer diario y el desempeño ideal, teniendo como base el análisis de los procesos y registros para cada uno de los procesos de Administración del Riesgo y Atención al Usuario.

Por otra parte y de conformidad con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 y el Decreto 1018 de 2007, la entidad priorizara los procesos prioritarios y propensos a mejorar y cuya incidencia es fundamental en el desarrollo y razón de ser de la entidad, continuando con la etapa de análisis y valoración cualitativa cuyo objetivo es la identificación de:

-Fortalezas -Soportes de Fortalezas y -Oportunidades de Mejora

Para dar cumplimiento con la Autoevaluación en campo se realizó un trabajo participativo y crítico con cada uno de los responsables de los procesos, siguiendo los siguientes pasos:

1. Presentación por cada funcionario dueño del proceso, el informe de las actividades

realizadas y su manejo transversal para el cumplimiento de los objetivos institucionales.

2. Análisis, revisión y evaluación de la información presentada, para establecer la brecha entre la calidad observada de la esperada.

. 3. Identificación de las fortalezas y Oportunidades de Mejora para cada proceso.

4. Definición de las metas de cumplimiento para cada uno de ellos.


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5. Calificación Cuantitativa, utilizando como herramienta la matriz de Autoevaluación del

Ministerio de Protección Social para el proceso de Acreditación.

(Ver anexo en medio magnético: Autoevaluación)

6.2 ETAPA II. SELECCIÓN DE LOS PROCESOS A PRIORIZAR

La entidad escogió como método para la selección de los procesos a priorizar las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación para cada uno de los procesos y se consignaron en una matriz para su calificación y priorización. Por otra parte la autoevaluación incluyó la revisión de procesos con fallas del cumplimiento de las características de calidad (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad) como lo son:

PROCESOS PROCEDIMIENTOS



AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS

AUDITORIA: CALIDAD Y CONCURRENTE

PROMOCION Y PREVENCION

EVALUACION DE LA RED

SELECCIÓN DE LA RED PRESTADORA

PLAN DE SALUD

COMITÉ QUIRURGICO

DISEÑO, EJECUCION E IMPLEMENTACION DE LA NOTA TECNICA.

ATENCION AL USUARIO EVALUACION DE LA SATISFACCION

RESPUESTA A QUEJAS Y RECLAMOS

ASEGURAMIENTO DEL RIESGO AFILIACION Y REGISTRO

CRUCE DE INFORMACION

GESTION ADM INISTRATIVA

CORRESPONDENCIA

ARCHIVO

GIRO DIRECTO

GESTION INFORMATICA DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE APLICATIVOS


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6.3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

La priorización de los procesos a intervenir, se realizó de la siguiente manera:

Paso 1: Se revisó el PAMEC del 2012 para los procesos que quedaron incompletos en los correspondiente a :

-AFILIACION Y REGISTRO: Fortalecer los procesos de afiliación y registro mediante el despliegue de estrategias tendientes al incremento de la población afiliada en la entidad que den cumplimiento con los principios normativo

Paso 2: Se elaboró el consolidado de los resultados de la autoevaluación y se priorizaron en el marco los siguientes cuatro procesos y once procedimientos:

PROCESOS PROCEDIMIENTOS



AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS

AUDITORIA: CALIDAD Y CONCURRENTE


EVALUACION DE LA RED


COMITÉ QUIRURGICO

ATENCION AL USUARIO EVALUACION DE LA SATISFACCION


ASEGURAMIENTO DEL RIESGO AFILIACION Y REGISTRO

GESTION ADMINISTRATIVA CORRESPONDENCIA

Paso 3: Se adoptaron los criterios de valoración para realizar la priorización de los

estándares teniendo en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social.


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Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución y/o los clientes

internos si no se lleva a cabo el mejoramiento

Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.

Volumen: Alcance del mejoramiento / cobertura

Igualmente se definió y semaforizó la escala a emplear para identificar los procesos a priorizar. (Ver Tabla 3. Criterios de Priorización de Estándares y Semaforización. Tabla 3. Criterios de Priorización de Estándares

RIESGO CALIFICACIÓN

No presenta NINGUN RIESGO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la institución

1

Representa un IMPACTO MINIMO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la institución

4

Representa un IMPACTO MODERADO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la institución

7

Representa un ALTO IMPACTO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o en el logro de los objetivos de la institución

10

COSTO CALIFICACIÓN

No invertir en la solución generara bajos costos de No Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), para la institución

1

No invertir en la solución generara medianos No Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), para la institución

3


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No invertir en la solución generara altos costos de No Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), para la institución

5

VOLUMEN CALIFICACIÓN

Menos del 2% de los clientes internos o externos que se benefician de la mejora.

1

Las personas beneficiadas por la mejora no superan el 20 % de los clientes internos, con baja cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.

4

Las personas beneficiadas por la mejora pueden estar entre el 30% y el 60% de los clientes internos, con mediana cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.

7

Las personas beneficiadas por la mejora ascienden a más del 70% de los clientes internos, con amplia cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.

10

CONCEPTO SEMAFORIZACIÓN INTERVALO

NO PRIORITARIO PARA MEJORAR

Menor o igual a 166

MEDIANAMENTE PRIORITARIO PARA MEJORAR

ENTRE 167 Y 334

MUY PRIORITARIO PARA MEJORAR

Mayor a 335

Paso 4: Se realizó la calificación de cada agrupación de indicadores, teniendo en cuenta los criterios definidos: Riesgo, Costo y Volumen. (Ver Tabla Priorización anexo en medio magnético).

Multiplicando entre si el valor de cada criterio, se obtuvo o el resultado semaforizado lo que permitió identificar los procesos prioritarios a intervenir, según el orden arrojado por la matriz descrita anteriormente.


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DESCRIPCION DE LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PRIORITARIOS

ADMINISTRACION DEL RIESGO: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Tiene como objetivo Mejorar la calidad y oportunidad de respuesta frente a las necesidades de servicios en los diferentes ámbitos como lo son urgencias, atenciones hospitalarias y evento ambulatorios de la población afiliada a la EPS Convida; garantizando la continuidad en la prestación de los servicios a través de una red amplia y estructurada que responda ante las expectativas de la sociedad en los diferentes niveles de complejidad. Para ello se generan por cada IPS de baja y mediana complejidad la opciones de Referencia a instituciones de salud de la mediana y alta complejidad y se le informa a las diferentes IPS de las opciones existentes.

AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS: Tiene como objeto Mejorar la calidad y oportunidad de respuesta frente a las necesidades de servicios como lo son las atenciones hospitalarias de la población afiliada a la EPS Convida; garantizando el cumplimiento de la normatividad legal vigente y la continuidad en la prestación de los servicios a través de una red amplia y estructurada que responda ante las expectativas de la sociedad en los diferentes niveles de complejidad. En autorizaciones médicas ambulatorias actualmente se cuenta con un equipo de 10 personas en la oficina central, 6 técnicos y profesionales en las oficinas regionales de Facatativá, Girardot, Soacha, La palma, Zipaquirá y Cáqueza. Con una oportunidad

de respuesta de 10 días según lo establecido por la resolución 3047 de 2008. Con el ánimo de disminuir el tiempo de respuesta y garantizar el acceso a los servicios de salud a los usuarios, se proyecta la apertura de 7 oficinas de autorizaciones en los municipios de Fusagasugá, Guaduas, Medina, Chía, Cajicá, Tocaima y Macheta. Respecto a las autorizaciones hospitalarias se cuenta con un equipo de trabajo de 5 autorizadores y un profesional de enfermería que da respuesta a las solicitudes de las IPS dentro y fuera de la red de contratación con una oportunidad de 72 horas garantizando la atención de los usuarios.


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AUDITORIA AUDITORIA DE CALIDAD

Es la que la entidad realiza abordando todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario de salud. Dentro de los tipos de auditoría la entidad maneja:

Auditoría de Servicio:

Es la verificación de que el servicio se ha prestado de acuerdo a los criterios determinados por CONVIDA EPS´S para Calidad, Oportunidad, Pertinencia, Accesibilidad, Seguridad, promoción y prevención así como las obligaciones contractuales y la verificación de la existencia del certificado de habilitación de los servicios.

Auditoría de Registros: Verificación de que los registros cumple con los requisitos normativos legales y reglamentarios de acuerdo a los ítems que dentro de la norma se hayan establecido para verificar por parte de la EPS´S, y de esta manera brindan evidencia de que los procesos se están realizando de acuerdo con estos requisitos AUDITORIA CONCURRENTE: Tiene como objetivo verificar el cumplimiento de los procesos medico asistenciales para garantizar la atención al usuario de con base en la normatividad vigente del sistema obligatorio de seguridad social en salud; Lograr el alcance y mejoramiento de la calidad en el cuidado médico, tratando de mejorar los resultados en el paciente, desarrollando un uso costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales.

Seguimiento a eventos adversos y casos de interés en salud pública

Su objetivo es conocer las causas principales cuando se presentan eventos adversos tanto en la baja como en la mediana y alta complejidad y generar acciones de mejora que prevengan la aparición de nuevos casos.

El estudio de casos aplica para los siguientes eventos adversos:

En baja complejidad:

o Muertes maternas o Muertes perinatales


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o Bajo peso al nacer En mediana complejidad y alta complejidad:

o Muertes hospitalarias o Muertes Maternas y Perinatales o Estancias superiores a 5 días o al promedio de cada servicio.

PROMOCION Y PREVENCION: Tiene como objetivo Controlar óptima y eficientemente el seguimiento y evaluación de las actividades, procedimientos e intervenciones de obligatorio cumplimiento y de demanda inducida reglamentadas, garantizando la implementación y el registro de las actividades cumplidas o realizadas a los afiliados de la entidad. La entidad cuenta con un equipo de profesionales de la salud: Patrullas de la Salud, que realizan trabajo de campo para la inducción a la demanda de la población afiliada. Y un equipo de auditores que realizan seguimiento y supervisión en la red hospitalaria al cumplimiento de las metas en los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad.

EVALUACION Y SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS PÚBLICA Y PRIVADA. El objetivo fundamental de la auditoria es mantener niveles óptimos de calidad mediante el seguimiento, la evaluación, la identificación de problemas e implementación de los Planes de Mejoramiento en la prestación de los servicios de salud. �Promover el perfeccionamiento de Nivel de la atención, constituyendo un valioso instrumento para la educación continua. �Determinar la calidad de la atención en los servicio ofertados en la Red Prestadora. �Estimar el grado de coordinación alcanzada, entre los diferentes servicios que actúan en forma conjunta, para atender al paciente.

Se realiza a través de la consolidación de los resultados de los siguientes aspectos:

Seguimiento al cumplimiento de los registros de habilitación vigentes

Resultados de los indicadores de calidad de la atención en salud concertados

Medición de la satisfacción de los usuarios

Cumplimiento de metas de promoción y prevención


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Auditorías de seguimiento y evaluación a la prestación de servicios de salud mediante la evaluación de los criterios del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad y la verificación mediante auditoria a servicios y registros.

PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE LA RED PRESTADORA

Tiene como objetivo conocer las necesidades de red de servicios a contratar que permita atender oportunamente la demanda de la población afiliada en los diferentes niveles de atención, de acuerdo con el perfil demográfico, perfil epidemiológico y plan de beneficios y contar con datos confiables, como base para la distribución de la UPC-S y la concertación de tarifas de contratación que garanticen un equilibrio financiero. Para ello se generan procesos de recolección, tabulación y análisis de la siguiente información:

o Información demográfica de la población afiliada o Información de servicios y recursos con que cuenta las IPS o Información epidemiológica o Información de frecuencias e intensidad de uso de los servicios Información de

costos de los servicios de salud

COMITÉ QUIRURGICO

Tiene como objetivo el implementar un proceso, para autorizaciones médicas de Cirugías ambulatorias en donde se documenten los estándares de manejo, las actividades del comité quirúrgico y el procedimiento en la generación de autorizaciones, por paquetes de cirugía. El comité Quirúrgico cuenta con un equipo de profesionales de la salud que analizan y estudian todos los viernes los casos recepcionados para generar las autorizaciones correspondientes, de acuerdo a la clasificación por prioridad emitida por el comité.

TIPO Color Tiempo

TIPO 1

Máximo 7 días

TIPO 2

10 días

TIPO 3

12 días


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PROCESO DE ATENCION AL USUARIO

Tiene como objetivo Optimizar y garantizar la eficacia y eficiencia de los servicios Brindados, cumpliendo siempre los parámetros de calidad y satisfacción, según normatividad vigente, centrados en una atención humanizada.

EVALUACION DE LA SATISFACCION DEL USUARIO

Tiene como objetivo Conocer la voz de los afiliados y sus percepciones acerca de la prestación de los servicios, identificar factores claves de satisfacción y decidir donde enfocar los esfuerzos de mejoramiento. Se hace a través de aplicación de encuestas periódicas por servicio y por IPS, consolidación, análisis de información, generación de indicadores y reportes y definición de planes de mejora individuales con las IPS y de procesos internos.


Tiene como objetivo Recibir, atender, tramitar, coordinar las acciones y dar respuesta a las peticiones y reclamos verbales o escritos que presentan los Usuarios (clientes) de nuestro sistema cuando se ven afectados por las fallas en el servicio o por la calidad. Para ello los afiliados pueden presentar sus peticiones directamente en la oficina de manera escrita con entrega directa a Atención al Usuario o ingresarlas en el buzón de sugerencias o expresarlas de manera verbal directamente o telefónicamente a través del call center o también a través de la página de la entidad.

5.3.1.3 ASEGURAMIENTO DEL RIESGO:

AFILIACION Y REGISTRO. Tiene como objetivo la Afiliación y reporte de los

nuevos Afiliados de la EPS-S CONVIDA a la BDUA, garantizando la veracidad de la información y la prestación oportuna de los servicios a la nueva población afiliada.

5.3.1.4 GESTION ADMINISTRATIVA:

TRAMITE DE CORRESPONDENCIA Definir las actividades del procedimiento de Control de correspondencia – Grupo de Gestión Administrativa, en lo referente al registro, control, delegación y respuesta de la correspondencia. El procedimiento se desarrolla por recurso


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humano del área de correspondencia y tiene como clientes internos a todas las áreas de responsabilidad y a todos los funcionarios de la entidad, y como clientes externos a todos los afiliados y sus familias, Red Prestadora y todos los entes de control que tenga relación con la prestación del servicio y con la orientación, inspección y vigilancia de la gestión y con los procesos habilitadores de la entidad.

6.4 . ETAPA III. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos de la obtención de los mejores resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo posible. Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer las necesidades, expectativas y perfil epidemiológico de nuestros clientes, y traducir esas necesidades en especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada. Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la reflejada en Cada proceso y procedimiento, medida en términos de resultados que se esperan del mismo y de las variables críticas del calidad que inciden de manera directa en el resultado.

ADMINISTRACION DEL RIESGO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Indicadores de resultado Oportunidad

Indicador Índice Esperado

Oportunidad en el proceso de referencia de pacientes

Menor o igual a 6 horas

AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS Indicadores de resultado Oportunidad

Indicador Índice Esperado

Oportunidad en el proceso de Autorización Hospitalaria Implementar puntos de alerta en el sistema de información de la entidad Crear un correo alterno

Tiempo inferior a 12 horas.


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SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA

INDICADOR ÍNDICE ESPERADO

Accesibilidad a los servicios > 85%

Oportunidad en la prestación de servicios

> 84%

Oportunidad en la Atención Clínica > 84%

Planes de Mejoramiento > 84%



Ajuste a la nota técnica Nota técnica ajustada

AUDITORIA CONCURRENTE


Seguimiento a eventos adversos de interés en salud pública

100%


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% de visitas de evaluación y seguimiento realizadas: Visitas realizadas/Visitas programadas.

90%

COMITÉ QUIRURGICO: Indicador de Resultado:


% de Usuarios con seguimiento según la meta establecida

95%

ATENCION AL USUARIO Indicadores de resultado


% de Usuarios con seguimiento según la meta establecida 95%

Oportunidad en la respuesta a Quejas y Reclamos Menor a 15 días

Porcentaje de Satisfacción 85%


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Variables críticas de proceso Dado que este proceso mide los resultados de satisfacción del afiliado con relación a los servicios prestados, no se hará medición de variables adicionales de proceso. Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad esperada y la observada, se establece la necesidad de realizar la medición de las líneas bases de los Indicadores que acompañaran la medición de los procesos críticos, a fin de lograr el seguimiento y medición de los mismos, frente al avance en la implementación de las acciones definidas para alcanzar las metas establecidas.

AFILIACION Y REGISTRO Indicadores de resultado


% DE USUARIOS QUE INGRESAN

Incremento en la población afiliada de 2000 usuarios, una

vez se levante la medida.

GESTION ADMINISTRATIVA Indicadores de resultado


Oportunidad en la entrega interna de la correspondencia

Prioritaria: Inmediato antes de 15 minutos.

No prioritaria: Antes de 12 horas

6.5 ETAPA IV. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

PRIORIZADOS

Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de los procesos priorizados, la EPS-S CONVIDA, utilizará las siguientes herramientas: Auditoria Interna, la Medición del Desempeño de los Procesos y los resultados de la Autoevaluación

Auditoria Interna: Entendida como una herramienta de estandarizada de evaluación-monitorización sistemática y permanente, cuyo propósito fundamental es contribuir al mejoramiento y mantenimiento de la calidad en los procesos.


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La evaluación debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados, aplicándose con un enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión y llevarse a cabo con una periodicidad establecida.

En este sentido, entenderemos la auditoria como una función de toda la organización que debe ser congruente con la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y la reducción de los riesgos durante el proceso integral de prestación de los servicios, optimizando los recursos disponibles.

Para la ejecución de la Auditoria Interna de Calidad (AIC) en la EPS-S CONVIDA , es necesario cumplir las siguientes condiciones:

La auditora interna de calidad, debe ser una persona calificada que cumpla con el perfil establecido para este rol.

Todo ejercicio de auditoria debe realizarse en cumplimiento de la Guía de auditoria; teniendo en cuenta dos de los niveles de operación de la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad en la Atención en Salud: el Autocontrol y la Auditoria Interna.

Medición de los Procesos: Este mecanismos está relacionado con la consolidación y

verificación y seguimiento de los resultados de los indicadores de los procesos.

Para su ejecución, se requieren, las siguientes condiciones:

Contar con la información relacionada con los procesos como son: Los indicadores, las quejas y reclamos, las encuestas de satisfacción y la matriz de consolidación del cumplimiento de metas en los programas de promoción y prevención, con sus documentos de soporte o anexos, etc.

En caso de no contar con indicadores formalmente establecidos, se debe contar con los registros y papeles de trabajo correspondientes a la ejecución en las actividades a evaluar.

La medición y análisis será realizada directamente por los responsables del proceso, siguiendo la frecuencia de los tableros de control, con una supervisión y seguimiento por la Auditora de Calidad.

Resultados de la Auto evaluación: Este mecanismos se refiere al seguimiento realizado a la calificación cualitativa obtenida en el proceso de autoevaluación de los procesos , de:


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*Referencia y Contra referencia *Autorización Hospitalaria *Auditoría *Promoción y Prevención *Evaluación de la Red de Servicios *Selección de la Red Prestadora *Comité Quirúrgico *Evaluación de la Satisfacción *Respuesta a Quejas y Reclamos *Afiliación y Registro *Correspondencia

Teniendo en cuenta el tipo de información requerida para realizar la construcción de las líneas bases de los procesos prioritarios a mejorar, el responsable del proceso, con el Auditor de la oficina de Calidad, determinaran el mecanismo más adecuado para realizar la medición solicitada (auditoria interna o medición del desempeño de los procesos) y de este modo asegurar la construcción de una línea base confiable que sirva como parámetro para evaluar la mejora.

Auditorías Externas a las IPS: CONVIDA EPS-S, cuenta con un equipo de Auditores en salud de baja, mediana y alta complejidad, que realizan auditoria en las diferentes Instituciones de servicios de salud contratadas, para garantizar la calidad, seguridad, oportunidad y pertinencia de las atenciones en salud, trimestralmente generan informes integrales por IPS, los cuales presentan a las instituciones a manera de retroalimentación y concertan planes de mejora con aquellas IPS que obtengan resultados más bajos, trimestralmente hacen seguimiento a cumplimiento de los compromisos definidos.

6.6 ETAPA V. FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación y en la medición inicial del desempeño de los procesos.

Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los procesos auditados y con la aplicación de las herramientas estadísticas básicas, se establecen las acciones de mejora a emprender, identificando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y las fechas previstas para el desarrollo de la acción, de acuerdo al formato establecido.

Los insumos básicos para realizar la formulación del Plan de Mejoramiento son:

El análisis de los hallazgos de No Conformidad, producto de las auditorias realizadas para medir el desempeño inicial de los procesos y las realizadas para evaluar la prestación de los servicios.

Las oportunidades de mejora detectadas en la autoevaluación de los procesos.


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El resultado del análisis de los indicadores, relacionados con los procesos prioritarios a

mejorar, especialmente aquello que presentan brechas importantes frente a la obtención de resultados de calidad.

Tomando como base estas tres fuentes, se debe realizar un análisis previo para la formulación del Plan de Mejoramiento. El análisis requerido debe realizase básicamente en tres fases:

Definición concreta de la dimensión del problema.

Observación y documentación del problema, teniendo en cuenta las perspectivas de los diferentes grupos de interés involucrados (usuarios, dueños de procesos, clientes de los procesos, etc.)

Análisis de las causas fundamentales a través de la aplicación de herramientas estadísticas básicas y técnicas de análisis causal que permita centrarse en soluciones, que bloqueen las causas raíz de los resultados no deseados.

Como herramientas a utilizar para la identificación de causas raíz de las No Conformidades se tendrán: lluvia de ideas y tres por ques, cuya construcción será realizada en los formatos establecidos y mediante la asistencia técnica de la Oficina de Calidad. etc.

Conociendo ya las causas raíz de las No Conformidades se implementan planes de acción, se definen soluciones, tomando en consideración que sean prácticas y posibles de implementar. Los planes contemplarán: los objetivos de los mismos, los indicadores de medición de las metas, las acciones de mejora (QUÉ), las estrategias (CÓMO) y las metas (CUÁNDO Y CUÁNTO) a desarrollar. En su formulación los Planes de Mejoramiento deben ser consensuados y concertados con el personal que participa y/o es responsable de los procesos intervenidos, hasta que todas las metas sean acordadas y todos los actores comprometidos. Su formulación se realizara durante los meses de Abril y Mayo del 2012. (Ver Anexo 3. Plan de Mejoramiento)

6.7 ETAPA VI. EJECUCION DEL PLAN DE ACCIÓN El HACER enfocado al cumplimiento del Plan de Mejoramiento es el compromiso a seguir por parte de los responsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados (QUIËN), frente a las actividades definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.

En el desarrollo de las actividades propuestas, cada responsable de proceso con apoyo del Subgerente del área, debe gestionar la implementación de las actividades y tareas propuestas en el Plan, promoviendo la participación del equipo de trabajo a cargo.

Para asegurar el cumplimiento de los propósitos, el equipo de trabajo, debe generar y mantener una cultura de autocontrol permanente frente al cumplimiento de los compromisos adquiridos.


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La vigencia para la ejecución de los Planes de Acción se establece entre Abril de 2013 y Noviembre de 2013. (Ver Anexo 3. Plan de mejoramiento)

6.8 ETAPA VII. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Para evaluar el mejoramiento continuo en la EPS-S CONVIDA, se tendrán en cuenta tres (3) niveles de control, determinados así:

Autocontrol: Realizado por parte del Responsable del proceso y su equipo de trabajo. Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y seguimientos establecidos para asegurar la ejecución de las acciones y reducir los riesgos identificados, con la optimización de los recursos disponibles.

Control de Eficacia y Adecuación: Realizado por parte de la Auditora de la Oficina de Calidad, mediante el seguimiento a la implementación de los Planes de Mejoramiento y la auditoria interna.

Control de Efectividad: Realizado por parte de la Oficina de Control Interno Organizacional desde su evaluación independiente.

Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y hacer seguimiento permanente. Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como no conformidades de calidad o incumplimiento de metas, se procede a implementar las acciones respectivas en tiempo real, es decir, que tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan las soluciones oportunas. Esta actividad estará a cargo de los responsables del proceso y su equipo de trabajo a través del autocontrol. Como apoyo el equipo de auditoria participara en el proceso de verificación a través de la ejecución de las auditorias e inspecciones programadas.

Proceso:

Tipo de Cumplimiento Seguimiento a


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Procedimiento Meta actividad Actividades Plazo Responsable de actividades cumplimiento de metas

Identifique el procedimiento

prioritario

Especifique la brecha que se

requiere cerrar con

base en los resultados

de las mediciones

Especifica si es acción de

tipo preventivo, de seguimiento o

coyuntural

Especifica las actividades a realizar que

permiten cerrar la brecha

Establece la

fecha límite en la cual se

debe cumplir con la

actividad definida

Establece en el nombre y cargo de la

persona responsable de ejecutar la

tarea

Especifica el porcentaje de

cumplimiento de las actividades

Aplica para cada uno de los procesos internos priorizados Todas las acciones serán monitoreadas por la Oficina de Calidad a través del profesional de Auditoría, quien conocerá el avance y estado de la implementación, participando activamente en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad. Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los requisitos de calidad, los responsables del proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y última etapa de la Ruta Crítica, de la implementación del PAMEC (Aprendizaje Organizacional, ver numeral 7.0).

El seguimiento de la evolución de las acciones de mejora implementadas, se realizará mediante el mantenimiento de los procesos periódicos de medición, comparación, análisis y evaluación; es necesario que estos planes incluyan la medición de los indicadores definidos para las metas, los cuales deben ser monitoreados por los responsables del proceso y su equipo de trabajo relacionado.

El programa además utilizara a los Comités Institucionales, pertinentes en cada caso, como insumos de información, mecanismo de seguimiento y retroalimentación a la calidad de los procesos objeto de la auditoria.

Definición de los indicadores que permitirán evaluar los procesos y las metas esperadas:

Análisis de los resultados que arrojen las diferentes Auditorias Internas de Calidad. Para el logro de los niveles mencionados, se realizarán auditorias internas de calidad periódicamente, que garanticen los avances hacia la mejora continua. (Programa de Auditoria)

Medición del desempeño de los procesos, a través, de los indicadores definidos en la

entidad

Indicadores de resultado del proceso

INDICADOR ÍNDICE OBSERVADO ÍNDICE ESPERADO BRECHA


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Determinación de las medidas correctivas y formulación de los Planes de

Mejoramiento.

Seguimiento y evaluación de los Planes de Mejoramiento, definida en la matriz del plan de Mejoramiento que incluye las variables de:

VARIABLE SEMAFORIZACION

COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

NO INICIADO

SEGUIMIENTO :Agosto 2013 SEGUIMIENTO 2: Noviembre 2013

OBSERVACIONES Responsable del seguimiento Estado

Luisa Salamanca COMPLETO



6.9 ETAPA VIII. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL


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Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar a las personas de la organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el mejoramiento ha surtido claramente las etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.

La Auditora de Calidad será la responsable de capacitar a los ejecutores y responsables, en la metodología escogida para la estandarización de los procesos prioritarios, así como de acompañarlos en la aplicación de la misma, la cual debe asegurar el mantenimiento y mejora de la calidad esperada. La estandarización de este aprendizaje organizacional, se realizará, inicialmente, a través de la documentación y medición de la adherencia sobre los escritos y estrategias que hayan obtenido resultados satisfactorios, promoviendo el apoyo de la alta dirección para asegurar que las buenas prácticas se adopten como actividades regulares en el quehacer diario de la EPS-S CONVIDA.

1. ANEXOS Requiere Anexo: Si No Autoevaluación Seguimiento a Riesgos Priorización Plan de Mejoramiento.

ELABORO REVISO APROBO

Nombre: Luisa Salamanca Nombre: Juan Carlos Trujillo Bernal

Nombre: Javier Fernando Mancera García

Cargo: Auditora de Calidad Cargo: Sub Gerente Administrativo y Financiero

Cargo: Gerente

Fecha: 11-02-2013 Fecha: 04-03-2013 Fecha: 05-03-2013

Firma Firma Firma

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