auditoria calidad diciembre 2014

8/21/2019 Auditoria Calidad Diciembre 2014

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ACTA DE VALIDACiÓN DE RESULTADOS DE LA AUDITORIA ódigo: GCI-F

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GESTiÓN DE CONTROL INSTITUCIONAL

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GESTiÓN PÚBLICA Y AUTOCONTROL

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Proceso I Auditoría:

Calidad

Fecha de la A uditoria: 29-0ct-2014 a 4-Dic-2014

Fe cha de l Ac ta :

20-mar-2015

AsIstentes a la reunión:

Ma. Eugenia Rodríguez, Ludiv ia Castro y Mar y Luz Muñoz

Auditor:

Ludivia Castro Guerrero

Objetivo:

El objetiv os de la ac livKiadóf8 auditorí a es evaluar s i s on adec uados los control es que se identif iquen en el proces o de Calidad, que se cumpla con

ID

cor re spo nd iente del SG I respe cto a

la d ocum entac ió n qu e sopo rta el s is te ma en el p roceso

y

evalua r s i son efec ti vos los cont roles respe cto a la mu es tra selecciona da.

Alcance:

Para e l d esar rol lo d e la p re sen te a ud itar ia se rev iso el cumpl imiento de los procedimien tos m ín imo s es tablec id os de a cue rdo a la N orma Té cnica Dist ri tal d el Si stem a Integ rad o d e

Gestión para las Ent idades y Organismo s D is tr it ales N TD-SIG-00 1.201 1, e l cum pl imiento d e la revrsión de los Ind icadores de gestión y plan es d e me joram iento de l HS B, p or p ar te de l

Grupo Funcional de Cal idad .

Temas a tratar en la r eunión:

1. Los auditor es le expli can a los asis tentes de la reunión que las observaciones a di scutir corresponden a hallaz gos de audit oria

y u

oportunidades de mejora detectados.

2. Los auditores hacen l a presentación de l as pruebas de auditonas realizadas en el mes de Nov iembre de 2014 a los s erv idores (as ) Implicados direclamente c on el

área/proceso/actividades auditadas.

3. Lo s a udi tores expon en la recomen da cion es ge nerada s p rod uc to de la au di to ra a ser cons iderada s p or la a dmini st rac rón .

4 . Los servidores(as} púb licos imp licados d irectamente ident if ican

y

se com prome ten a real izar l os plane s de a cc ión n ecesar ios p ara preveni r y /o cor re gi r l as o bservac io ne s g en eradas

producto de las aud itadas, estab leciendo las fecha l imite de remed iación .

1. De acuerdo c on la Nor ma Técnica Di stri lal del Sis tema Inlegrado de Gestión NTD-SI G-001:2011, s e observa que el Sistema Integrado de

Ge st ió n deb e con tar con un p rocedimiento de ewesnqeción de accidentes laborales y ambientales, sin embargo no se observa procedimien to

sobre investigación de accidentes ambientales.

2. E n e l procec ír ru en to G MC -P R-160-006 A cc ion es cor re ct ivas p revent ivas y de m ejora v9 se inc luye, en lre o tras , l a ac ti vi dad No . 6 regi st rar l a

ac ción de mej ora en el control , la ac tividad No 9 act ual izar el regist ro de control la acc ión de mejora y l a a cuv idad No.10 revi sar s i l a a cc ión de

1 Observación

me jora h a S ido ef icaz e n el t iem po ; e stas ac ti vi dad es requ ieren e l uso de l forma to CM C-FO-160 -01 6 Co nt rol de accion es cor rec ti vas p reven ti va s

y

de mejora v3 el cual es tá publtc ado en Int ranet. Sin embargo, en la Visit a de auditarla no se obtuvo ev idenci a de su us o

3. Se o bserva el proced im iento v ige nte G CI -PR -16 0-002 Ao dno nas Internas de C al idad v6 en e l nu me ral 6 d e P ol ít icas Ge ne rales de A utocont ro l

que se inc luy e realiz ar un Cicl o de auditor ías al año, al ter mino del c ual s e deberán cubri r todos los proc esos, con el fin de det erminar la

conformidad, implementación y me jora de l s is tem as . Sin e mb argo, no se ob serva la real izac ión d e las ac ti vi dade s de acuerdo a l p rocedimien to.

As í mismo, en la acnv zíad 2 se observa en la c olumna de obs erv aciones, ries gos y cont roles qu e se teng a e n cuen ta e l m anu al de a ud itor ía

integral d el s is tem a e l cual n o se ev iden cia de nt ro d el L is ta do M ae st ro d e Do cum en tos y Re gist ros ni se o bserva p ub li ca do en Int ra ne t.

1 . 'N orma T écrnca Distntal del Si slem a Integ rad o d e G estión para las E nl idad es D is tr it ales N TD -SIG-001 :20 1, num eral 5 ,2 proced imientos

documentados

y

regist ros en el s istema int egr ado de gestión, li teral K) El sist ema Integrado de Gesti ón debe c ontar c omo minimo con los

Criterio

S iguien tes procedimien tos: entre eUos e l No. 8) Investigación de acciden tes laborales

y

ambientales.

2 GM C-PR -16 0-006 AC Cione s cor rec ti va s prevent ivas y d e me jora v9.

3. CM C-FO -16 0-01 6 Co nt rol de accion es cor re ct ivas preven ti va s y de m ejora v3.

Tipo de Observación Hallazgo

1. Se recomienda rea liza r un aná lisis y ac tua li za ción de la do cu me ntac ión que comp on e e l proceso d e Ge st ió n d e Me jora Co nt in ua d el S is tem a

Integrado y de Ge st ió n d e Co nt ro l Ins ti tuc ion al e n lo que respe cta a los cont roles y a por te t ran sversa l a los p rocesos po r pa rte del Grupo

F un cion al de Cal ida d, asegu ran do que se cumpla con la no rma ti vidad , l as func ione s p rop ias d el G rup o Fu nc iona l de C al id ad

y

las demás

asignadas por la Gerencia.

2. Se recom ien da rea li za r l a rev is ión de l 10 0% d e las Tab las , Program as, Do cum en tos , Forma tos , Ma nu ales , Proced imientos , Ins truc ti vo s y

P rotocolos que comp one n la es truc tura d ocume ntal d el S is te ma Integrado d e Ge st ió n, tan to en su contenido ac tuah za do como e n su SO Cial izac ió n

Recomendación

y pub licación en la Intrane t; esto asegurando que la información actua lizada y pub licada corresponda a l L istado Maestro de Documentos y

Registros, y velando porque sean inclu idos todos los procedimien to y f orma tos q ue sopor ten el cum pl im ien to n ormat ivo d el S is te ma Integrado d e

Gestión.

3 . Se recom ien da docum entar en el P rocedimiento d e Co nt rol de D ocum entos un con trol prevent ivo qu e pe rm ita a seg urar el cum pl imiento d e los

p rocedimientos minimos e stablec ido s e n la N orma Té cnica Distnlal d el S is te ma Integrado de Gestión N TD -SIG-001 :201 1, i ndi ca nd o el cargo

responsab le de e jecu ta r este control , la per iodicidad de la revisión de documentación

y

de la actua lización , detal le de la revisión

y o

cambio

rea lizado por documento o reg istro y la evidencia que se deJe de su efect ivo cumphmtento .

Real izar r evis ión y aj uste de l a documentac ión del proceso y subprocesos de Gestión de Mejora Conlinua del Sistema Integrado y de Gesti ón de

Control Insti tucional , rea lizando actua lización de los documentos.

Real izar verific ación del lis tado maest ro de documentos ac tualizado GMC-FO-160-007 versus documentos publicados en el mapa de procesos

Plan de Acción

intrane t, tomando los correct ivos conforme desviaciones encontradas. Documentar este control .

Revisar y ajustar de ser necesario el procedimiento de Control de Documentos eVIdenciando control preventivo que permita asegurar el

cump limien to d e los procedimien tos minimos es tablec id os en la Norma T écnica Dist ri ta l d el Si stem a Integrado d e G estión NT D-SIG-00 1:2011 ,

i nd icando el cargo respon sab le de ejecutar e ste cont rol , l a p er iodi cida d de la rev is ió n d e do cu men tac ión y de la actua lización , detal le de la revisión

y o cambio rea lizado por documento o reg istro y la evidencia que se deje de su efect ivo cumpl imiento.

Fecha de remediación Junio 30 de 2015

Responsab le de la remed iación

Profes ion al E sp ec ial izado v de má s servidores p ubl icos de l G rup o F un cion al d e Cal ida d

-

o


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o

2

1. De nt ro de l l is ta do M ae st ro d e Do cum en tos e n lo q ue respe cta a l proceso de Ge st ió n de Me jora C ont inu a, se ob servaron algun os formatos y

p rocedimientos con versión di fe ren te a la q ue se encue nt ra p ub li ca da e n la Int ra ne t, l os cuales se mu es tran en el s igu ien te cuadro:

VERSIÓN DEL

V

COOIOO

DESCRIPCIÓN

LISTAIX>

G~F0-1(j()....Q11

REVISIÓN POR LA

DIRECCIÓN . 3

CONff\D DE ACOONE5

G - 1C-FQ-l.60-01.6

CQRfu:cnVA5, PREVENTIVAS v

3

DEIV1FJOHA

~CT 1eo-oo2

NORrv1 OGRA M\ I NS l TT\.JCl ON \L 4

G ::; PR-160-CO


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Realizar revi sión y ajus te de la doc ument ación del proceso y subprocesos de Gestión de Mejora Cont inua del Sistema Integrado y de Gestión de

C on t ro l I ns t it u ci o na l, r ea li za nd o a ct u al i za ci ó n d e l o s d oc u me nt o s.

Re al izar ver if icac ión d el l is tado maes tro de docum entos ac tual izado GMC-FO-16 0-007 versu s docum entos pu bl icad os e n el m apa de p rocesos

i n tr an et , t o ma nd o l o s c o rr ec t iv os c on f or m e d es v ia ci o ne s e nc on t ra da s. D oc um en t ar e st e c o nt r ol

Revisar aj ust ar de ser necesar io el pr ocedi mi ent o d e Cont rol de Doc umen tos evi denci an do cont rol pr event iv o q ue per mi ta asegur ar el

c um pl i mi en to d e l os p ro ced im ien to s m ín im os e st ab lec id os en l a N or l n a Téc ni ca Distrital d el Si st em a I nt eg rad o d e Ges ti ón NT D- SI G- 001 : 20 11,

Plan de Acción

i nd ic an do e l c ar go r es po ns ab le d e e jec ut ar es te c on tr ol , l a p er io di ci dad d e l a r ev is ió n d e d oc um en tac ió n d e l a a ct u al i za ci ó n, d et al l e d e l a r ev i si ó n

y o

c am bi o r eal i zad o p or d oc um en to o r eg is tr o y l a ev id en ci a q ue s e d ej e d e s u ef ec ti vo c um pl im ien to .

A seg ur ar q ue t od a l a d oc um en tac ió n q ue en s u p lan ti ll a p res en te f ec has d e elaboracrón revisión y ap ro bac ió n s e p res en te en t ér mi no s d e Día-

Mes-Mo.

Re al izar d il ig en cl am ien to d el L is tad o Mae st ro d e D oc um en to s c om pl et o, i nc lu yen do f ec has OO- MMM- AA AA d e l as r ev is io ne s r eal izad as d e l as

a ct ual i zac io nes r eal i zad as , es pec if i can do l os m ot iv os d e c am bi o, o e n c as o d e e li mi na ci ón d e c on tr ol es q ue s e a seg ur e q ue e st os c on tr ol es s on

s us ti tu id os d e t al m an er a q ue el r ies go q ue s e p ret en da m it ig ar es te ad ec uad am en te c on tr ol ad o y ap ro bad o p or el Du eñ o d e p ro ces o. Real izar

documentación de este este control .

Fecha de remediación

J unio 30 de 2015

Responsable de la remediación

Profes io nal Espec ial izado y demás servidores pu bl icos d el Grup o Fu nc ion al d e C al idad

3

1. E n el formato GMC-FO-16 0-OO 5 Cu adro de Mand o de Indi cad ores de G estión a Sep tiemb re de 2 014 no se observa la informac ión ac tu al izad a a

Observación

dicha fecha; la Ing. Kelly Ordoñez (GF Calidad) manifiesta que esto se oc asiona debi do a que no ha sido poSibl e que los lideres de los procesos

a ll eg ue n l a i nf or mac ió n en l as f ec has es tab lec id as a l Gr up o Fu nc io na l d e Ca li dad p ar a s u ac tu al iza ci ón consolidación.

2 Lo s resul lad os y la evaluac ión de los indi cadores de ges ti ón d ef inidos no e stán pub li cado s en la p ágina Web d el bospñat

1. N TD-SIG-001 -2011 No rma Té cnica Dist ri tal del Si stema Integrado d e G estión Para las E nt ida des y Orga nismo s Dist ri ta l. Num eral 4.2.6:

Plani fi ca ción de la m edición y seguimiento, í te ms F: Pu bl icar en su p agina Web los resul ta dos y la e va luac ió n de los indi cadores de ge st ión

definidos.

Criterio 2. Manual de calidad GMC-MA-160-001, Versión 9; Numeral 6,1 ,5,9:comunicación interna. Cuadro de mando de indicadores.

3. P ol ít ica de Gestión d e la Informa ción y las Com unicac iones : En el HSB, II I NIVE L ESE. N os comprometemos a ges ti onar la informac ión como

u n v al io so ac ti vo q ue s e d es ar ro ll ar a i nt eg ra lm en te, g ar an ti zan do l a conñabrlidad, veracidad s eg un dad d e l a m is ma, p er mi ti en do l a t o ma d e

d ec is io nes b as a en el an ál is is d e d at os en t od os l os n iv el es

g en er an d o u na c o mu n ic ac i ón a se rt i va d e l a o r ga ni za ci ó n.

Tipo de Observación

Hallazgo

1. Se r ec om ien da es tab lec er u n c on tr ol p rev en ti vo d e r ev is ió n s eg ui mi en to q ue p er mi ta as eg ur ar el c um pl i mi en to d e l o e s tab lec id o en l a n o rm a

NT D-StG-001-2011, yen las dem ás normas legales v igen tes .

Recomendación 2. Se recomienda identificar, anal izar, avaluar y v alorar los posibles r iesgos que pueda ocasi onar por el incumplimiento en la revisi ón y

c o ns ol i da ci ó n d e l a i n fo r ma ci ó n d e I nd i ca do r es d e g es t ió n, c uy a c on s ec ue nc i a s ea , e nt r e o t ra s, c o nt ar c on i n fo r ma ci ó n e st ad ís t ic a d es ac t ua li za da

ylo

po co conf iable q ue no cont ri buya a la ad ecuad a la toma de de cision es de la Geren cia.

Revisar aj ust ar de ser neces ar io el pr ocedi mi ent o d e Cont ro l de Doc umen tos evi denci an do cont rol pr event iv o qu e per mi ta as egur ar el

cumpl im iento de los procedimientos mlnimos es tablec idos e n la N orma Técnica Dist ri tal de l Si stema Integrad o de Gestión NT D-SIG-001 :2011 ,

i nd icand o el cargo respo nsab le de ejecutar es te cont rol , l a p er iodi cidad de la rev is ión de do cume ntac ió n y d e la ac tua li zac ió n, detal le de la rev is ió n

Plan de Acción y lo

c am bi o r eal i zad o p or d oc um en to o r eg is tr o

l a e v id en ci a q ue s e d ej e d e s u ef ec ti vo c um pl im ien to .

Incentivar g es t io na r c on lossubqerentes l íd er es d e p ro ce so s el r ep or t e o po rt un o d e i nd ic ad or es d e g es ti ón p ar a i de nt if ic ar , a nal iza r, a val ua r

v al or ar l os p os ib les r ie sg os q ue s e p ue da o cas io nar p or el i nc um pl i mi en to en l a r ev is ió n c o ns ol i da ci ó n d e l a i n fo r ma ci ó n d e i n di c ad or es .

Fecha de r emediación Mayo 30 de 2015

R es p on s ab l e d e l a r em ed i ac i ón Profesional Especializado y demás servido respu bl icos d el Grup o Fun ciona l de C al idad

4

Se observa comun icac ió n del Jefe d e Cont rol Interno Disc ip li nar io med iante of ic io OC tD.63 5-201 3 del 11 -Jul -20 13 di ri gido a la o fi ci na de

Planeac ión y Co municac ión y o fi ci o OCID.204-2014 d e 28-Ab r-2014 d ingldo a l U der Grupo Func ional de Cal id ad. En es tos of ic ios se man if ies ta

o

q ue es necesar io que se es tudie la po sibi li dad d e ac tu al izar ta versión 2 del forma to GMC -FO-160-02 6 Acta Re unión Comi té, exponien do u na

Observación

s er ie d e m ot iv os q ue p ued en d ar c lar i dad en l a as ig nac ió n o d el eg ac ió n d e c om pr om is os y r es po ns ab il id ad es en el d es ar r ol lo d e l as ac ti vi dad es

d e l a r eu ni ón , q ue en al gú n m om en to d et er mi nad o ay ud ar ían a l a a lt a d ir ec ci ón en l a t om a d e d ec is io nes . Si n em bar go , n o s e o bs er vó r es pu es ta a

dicha sol icitud o el plan de ac ción a que haya lugar .

No rma Té cnica Dist ri tal de l Si stem a tntegrado d e Gestión para las E nt idad es D is tr it ales NTD-SIG-001 :201 , Nu meral ' 5 .6' Com unica ción:

Criterio

as pec to s en tr e o tr os : a El es tab lec im ien to d e l a c om un ic ac ió n en tr e l os u su ar i os , l a al t a d ir ec ci ón y l as s er vi do ras p ub li ca s y l os servidores

p úb li co s en t od os l os n iv el es , al t ie mp o q ue l as p ar t es i nt er es ad as g en er an , r ec ib en y r es po nd en l as comurucaciooes.


Oportun idad de Me'ora

1. Se recomienda

establecer

u n c on t ro l p r ev en t iv o d e r ev i si ó n

s eg ui mi en to q ue p er mi ta as eg ur ar l a r es pu es ta a l as c om un ic ac io nes q ue s e

Recomendación

al le guen a l Grup o Fu nc ion al de Ca li dad respec to a la mejora cont inu a e n el con trol de d ocume ntos y regi st ros del S IG.

2 . Se r ec om ien da an al iz ar y av al uar l os m ot iv os m an if es tad os p or el J ef e d e Control Interno D is ci pl i nar io ac er ca d e l a r ea li zac ió n d e a ju st es a l

f ormato G MC-FO-16 0-026 Acta Reun ión C omi té y emi ti r l a respu es ta a que ha ya lugar .

Es ta blecer cont rol en el regi st ro y respues ta de las cornun icacro nes que se al legu en al Grupo Fu nc ion al de Cal id ad respe cto a la me jora cont in ua

Plan de Acción

e n e l c on t ro l d e d oc u me nt o s

r eg i st r os d el S IG . M ed i an t e p un t os d e c o nt r ol f í SI CO e n m i nu t a d e c or r es po n de nc i a o m ed IO m ag né ti c o.

Ve r~icar formato G MC-FO -160 -026 y real izar ajus tes de ser n ecesar io con forme sugerenc ias d el

Jefe de Control tnterno Disciplinario

Fecha de remediación Mayo 30 de 2015

Responsable de la remediación Profes iona l Espe cial izado y de más servidores pu bl icas de l Grupo Func ional de Ca li dad


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5 Observación

Criterio

De l formato G MC -F O-160 -01 9 Plan de m ejoramiento Ins ti tuc ion al v6 con cor te a Octub re

N ov iem bre d e 2 014 S um ini st ra do s p or el grupo

funcional de cal idad se observo lo siguien te :

1 .E n a lgu no s casos (po r ejemp lo' P lan s in Nu me ro servi cio lns ti tuc iona l-Hab ii it ac ió n; plan No . 19 SA LA S DE C IRU GIA; p lan 26 Servi cio

Far macéutic o Hospital Simón Boli var ESE, plan 38 PISOS' SEPTI MO, SEXTO, QUINTO, CUARTO, TERCERO, SEGUNDO, PRI MERO

UR GE NC IAS DE L HO SP ITA L SIMO N BO LlVAR ; plan s in nu me ro Se rv ic io G ine co bs tet ri ci a) se o bserva qu e no se cump lieron las a ct iv ida des

planeadas en la f echas establecidas, y s e diligencia s in definir la activ idad que se debe realiz ar en casos de no c umpli miento del plan, tal como se

ind ica e n e l p roced imiento G MC-PR-160 -00 6 A cc io ne s d e Me jora v9, nu me ral 7 .3 Ma tr iz d e Re spo nsabi li da de s, ac ti vi dad NO .9.

2. En algunos planes de mejorami ent o se observa que los dat os de los indicadores de cumplimiento no reflejan lo i ndic ado en el cronograma por

ejemp lo e l p lan d e m ejoram ien to N O.26 Servi cio Fa rm acéut ico H ospi ta l S im ón Bo li va r ES E, m ues tra qu e h ay cuat ro a cc io ne s de me joram ien to

en e l cua dro d e indi cado re s m ue st ra d os comp letos

y

dos en desarrollo,

y

s i s e obs erv a una acc ión de mej ora de acuerdo a la programac ión debe

es tar realiz ada en el mes de s eptiembr e, lo que indic a que en el momento del s eguimiento ya es tar ía at ras ada según lo i ndi ca el indicador de

cump limiento, p or lo ta nto se d eb e p roced er d e a cue rdo a lo ind icado e n el procedimien to G MC -P R-160 -00 6. V 9: Accion es cor re ct ivas

preventivas y de mejora: en la act ividad No 10 revis ar si la acc ión de mejora ha sido ef icaz en el t iempo las cuales requi eren el uso del Format o

CMC-FO-160-016 Control de acciones correct ivas prevent ivas

y

de mejor a v3; así mismo s e muest ra en el segundo seguimiento si n fecha del

grupo func iona l de cal id ad el cual i ndi ca q ue se encue nl ra incum pl id a (en rojo) .

3 . El formato G MC -FO -1 60-019 P lan d e Me joram ien to Ins li tuc iona l v6 se ob serva incom pleto en alguno s casos da do q ue no se inc luye el cua dro

don de se ref le jan los ind icado res d e cump limien to (por e jem plo: Plan s in N um ero servi cio INS TITUC IO NA L- ha oi íi tac ión , p lan N o. 9, Program a

Especi al, pl an No. 38 PISOS: SEPTIMO, SEXTO, QUI NTO, CUARTO, TERCERO, SEGUNDO, PRIMERO URGENCIAS DEL HOSPITAL

SIMON BOLlVAR. p lan sin nUmero del Servicio Ginecobstetricia, P lanes hospi ta lización , P lanes Apoyo d iagnostico .

4. Se observa en al gunos planes de mejorami ent o (por ejempl o: el plan No. 28 del ser vic io Cons ult a Ex ter na) que l a p rogramación para el

cumpl imiento de las acci ones de mejor a esta hast a el mes de Nov -2014; sin embar go, en l a r evis ión que realiz ó el Grupo Funcional de Calidad

con corte a Oct-2014 clasi ficada en rojo ( incumplido).

5. Se ev idenci a que no s e es tá cumplimiento c on el procedimiento GCM- PR-160-006 Acc iones de Mej ora res pecto a s u efectiv idad mediante el

u so d el forma to GC M-FO -16 0-019 P lan de M ejoramiento Ins ti tu ciona l toda vez q ue se ev iden ció con cor te a 3 1-Dic-201 4 q ue el Grupo F un cional

d e C al id ad rea li zó las t res fase de seg uimien to al cump limien to d e cada p lan de m ejoramiento (Du eñ o d el proceso, Grupo F un cional d e Ca li dad,

Gestión Publica y Au tocon trol ) d ejando e n las t res column as la m isma ob se rvac ión d e segu imiento s in d ocume ntar l a e v ide nc ia q ue lo so por ta. As í

m ismo, los plane s de me joram ien to produ cto d e las au di to rías interna s no fue ron inc luidas en e ste formato.

1 , GMC-PR-160-006 Acciones de Mejora v9. numeral 7 ,3 : matriz de responsab il idades.

2 . GMC-FO-160-016 Control de acciones correct ivas, p revent ivas

de me jora v3.

3 . G MC-DO-OO 1 G uía de Gestión de la M ejora C ont inu a Ap li cada al C ic lo de Au toe va lua ción Me joram ien to S UA vO, N um eral 5,19:Plan de

Mejora Continua de la Cal idad ,

Potíucas Politi ca de Calidad o Mejoramiento Conlinuo HSB En el HSB,II I NIVEL ESE Nos c omprometemos c on

e l m ejoram ien to cont inuo d e los p ro cesos ins ti tu ciona les e n cump limien to d e al tos es tán da res de cal ida d, de sar rol la nd o u n s is tem a integrado de

gestión que sat isfaga las necesidades y expecta tivas de nuestros usuar ios y colaboradores.

4 . Pol ít ica de Gestión de la Información

l as C om un icac io nes : En e l HS B, II I NIVEL ES E. No s comp rom etemo s a ges ti onar la informa ción como

u n val ioso ac ti vo qu e se d esar ro ll ara integralme nte, g arant izan do la co nf iab il id ad, verac ida d y segu ridad de la m isma, p ermi ti end o la tom a de

d ec is ion es b asa en el aná li si s d e da tos en todo s los ni veles y generando una comun icación asert iva de la organ ización.


Hallazgo

Recomendación

1. S e recomiend a inc lui r l os p lan es d e m ejoram ie nto p rod uc to de las a udi tor ías internas real izad as po r OG PA de nl ro del GC M-FO -16 0-019 P la n

de Mejoramiento Institucional.

2. S e recomiend a de jar ev ide nc ia d e la fu ente de informa ción d ond e se g ene ró cada p lan de m ejoramiento' A ud itor ias d e Ca li dad E xterna,

A udi tor ias Internas Integrales (Ges ti ón , S IG , etc. ), A ná li si s d e da tos de l s is te ma ( In di cad ores de ges ti ón) , A ná li si s d el repor te d e las fal la s de

pres ta ción de l servi cio, Evaluac ión de S at is facción de U sua rios , Resul tado s d e las rev is ione s po r la D irección, P lan eac ión Op erat iva, Se guimiento

y

Medición de procesos

productos

servicios, Quejas reclamos

y

sugerencias de mejoramiento de servidores

y

usuar ios, Gestión de Riesgos,

Produ ctos o servi cios no con fo rme s, M ejoras detec tad as al i nter ior d e la o rg anizac ión (autocont rol ), et c.

3. Se recomiend a e stablecer un con trol prevent ivo d e rev is ió n y segu im ien to qu e p ermi ta asegu ra r el cum pl imiento de lo es tablec id o en los

proced im ien tos de l G rup o Fu nc ion al de Cal ida d. L o a nter io r, ten ien do e n cuen ta qu e se h an presentado algun os e rrores en el seg uimien to de los

planes de m ejoramiento que pu ed en afec ta r l a e fi cac ia de los m ismo s

y

e l mejoramiento continuo de la insti tución .

4. Se recomiend a d ejar evktenc ia d el seg uimien to real izad o e n cad a fase con los respec ti vo s sop or tes rev isad os .

5. Se recomiend a d ejar ev ide nc ia de l e nv ío opo rtuno de l segu imiento real izad o con las respec ti va s ev ide nc ias a l respo nsable d e real izar l a

siguiente fas.e de revisión.

P lan de Acción

Propender

y

asegurar que todos los planes de mejorami ent o que se generen en el hospi tal desde las dis tint as ár eas del mi smo s ean tnc luidos en

GCM-FO-160-019 Plan de Mejoramiento Insli tucional .

Realizar dili genciamient o completo de los planes de mejoramiento, teniendo en c uenta ev idenc ia de la fuente de infor mación donde se generó

cada p lan

Revisar

y

a ctual izar el procedimiento GM C-PR -16 0-Q06 para garant izar u n con trol p reven ti vo d e rev is ió n

y

segu imiento qu e pe rmi ta aseg urar el

cum pl imiento de lo es tab lec ido e n los proced im ien tos del Grup o Fun ciona l d e Ca li da d, de jar ev iden cia d el seg uimien to rea li za do e n cada fase con

los respect ivos soportes revisados

y

de jar ev ide nc ia d el env ío op or tu no del segu imiento rea li za do con las respec ti va s ev ide nc ias a l responsab le d e

rea liza r la siguien te fase de revisión.

Fecha de remediación

P rofes io na l E sp ec ial izad o y d em ás servidores p ub li co s del Grupo F un cional de C al id ad

esponsable de la remed iación

Mav o 30 de 2015

1. Se ob se rva e n el forma to GC P-FO -50 0-012 R ee valuac ión de proveedo re s e nv iada po r el G ru po F un cion al d e Ca li dad q ue el provee do r N ut ri r

p resen ta u na reevaluac ió n sema for izad a en rojo, con cal if tcac ión 1 - 1 1: rep lan te ar con dicion es con e l p rovee dor d e m arzo 21 de 2 01 4, de cuat ro

c umplimientos evaluados en dos est á calific ado en 1: deficiente . Sin embar go, se observó que la s iguiente pror roga No. 26 c on adici ón No. 31,

no tuvo en cuenta esta cal if icación

2 . S e sol ic it ó al Grup o Fun ciona l de C al idad un resume n de la g es ti ón real izada sobre las N o Co nformida de s repo rtadas p or algun os servi cios

selecciona dos respe cto al con trato con N ut ri r, e ncon tran do qu e se repo rtaron c inco Produ ctos N o C on forme s en las s iguientes fecha s: 4 -0 ct ·

2 3 26-Nov-2013, 3-Dic-2013, 9-Feb-2014 y 2 5-Ago -20 14. De lo a nter io r, se ha da do soluc ión tem po ral o mo me ntáne a s in que se es lab lezca n

p lan es d e me joram ien to e nfocad os a el iminar las cau sa s q ue g en eral l os Produ ctos N o con formes rep or tad os y revisados en las reuniones

Observación real izad as con el C ont rat is ta qu e p ermi ta n da r soluc ió n d e raíz a la problemá ti ca o cas ion ad a; es as q ue se ob servan 85 n o con formidade s

reportadas entr e los días 5 de marzo de 2014 al dia 28 de agosto de 2014, la may oria de ellas reinc identes.

3 . D e con formidad con el proced im ien to GM C-PR -16 0-004 C ont rol d el Prod uc to o Se rv ic io No Co nforme, e l Fo rm ato G MC-FO-160 -00 8 Listad o

Maestro del Produc to o Serv icio No Conforme es di ligenci ado por el Grupo Func ional de Calidad. Se solicit ó este f ormato actuali zado a la fecha de

la au di tor ía e ncont ran do qu e e n el camp o cor respon diente a la fe ch a de l segu im ien to rea li za do n o se e ncuen tra d il ige nc iad o, ni se han

d ocume ntado con e videnc ias las observac ion es de rev is ió n q ue jus ti fi que el es tad o C OM PLET O d e cada p rod uc to o servi cio n o conrorme

reportado.

GMC-PR-160-0Q4 Control del Producto o Servicio No Conforme

GMC-PR-160-0Q4 Control Del Producto Servic io No Conforme v2, numer al 7,2. Matriz de respons abilidades Activ idades de 1 a 9.

Criterio

GM C-FO -16 0-008 L is ta do m aes tro de p rod uc to o servi cio n o conforme

GMC-FO-160-013 Producto o servicio no conforme

GMC-FO-160-019 Plan de mejoramiento insti tucional

GC P-FO -50 0-012 R ee valuac ión d e proveedo re s v2

Tipo de Observación Hallazgo

6


5/5

1. Se r ec om ien da es tab le cer u n c on tr ol p rev en ti vo d e r ev is ió n y s eg ui mi en to q ue p er mi ta as eg ur ar el c um pl i mi en to d e l o e s ta bl ec id o en l os

p ro ce di mi en to s d el G ru po Fu nc io nal d e Ca li da d L o an ter io r, teruenoo en c ue nt a q ue s e h an p re sen tad o al gu no s er ro res en e l s eg Ui mi en to d e l os

p lan es d e m ej or am ien to q ue p ued en af ec tar l a e fi cac ia d e l os m is mo s e l m ej o ra mi en t o c o nt i nu o d e l a i n st i t uc i ón .

Recomendación

2 . S e r ec om ien da i den ti fi ca r, an al izar , av al uar y v al or ar l os p os ib les n es ga s q ue p ued a o ca si on ar l a d ef in ic ió n i ns uf i ci en te o i nad ec ua da d e p lan es

d e m ej or am ien to en fo ca do s a l a el im in ac ió n d e l as c au sas q ue g en er an l os p ro du ct os s er vi ci os n o c on fo rm es , as í c om o l os r ies go s q ue s

p ued an g en er ar p or i na dec uad o o i ns uf ic ien te s eg ui mi en to al c um pl im ien to d e l os p la nes d e m ej or am ie nt o d ef i ni do s p or l os d ue ño s

responsables de proceso.

Revisar actualizar el procedimiento

GMC-PR~160-()()6

p ar a g ar an ti zar u n c on tr ol p rev en ti vo d e r ev is ió n y s eg ui mi en to q ue p er mi ta as eg ur ar el

Plan de Acción

cumpl imien to de lo e stab lec ro o e n los procedimientos del G rup o Fu nc io nal de Cal idad, d ejar ev id enc ia del segu imien to real izado en cad a fase con

l o s r es p ec t iv o s s o po r te s r ev i sa do s d ej ar e vi de nc ia d el e nv ío o po rt un o d el sepumuento r eal iza do c on l as r es pec ti vas ev id en ci as al r es po ns ab le d e

r ea li za r l a s i gu i en t e f as e d e r ev i si ó n.

Fecha de remediación Mayo 30 de 2015

Responsable de la remediac ión Profes ional Especial izado y demás servidores públic os del Gr upo Func ional de Cal idad

En v is ita de observac ión real izada a los dep ós itos o cuar tos d e desechos d el HS B se e vide nc ió lo s ig uien te: La c las if icac ión d e los res iduo s

o rg án ic os e i no rg án ic os n o es ad ec ua da d ad o q ue es to s r es id uo s s on m ezc la do s y p os ter i or me nt e d ep os it ad os e n el c uar t o d e r es id uo s e n d on de

Observación

c ad a t er cer d ía p as a el v eh íc ul o r ec ol ec to r d e b as ur a, o cas io na nd o q ue a l t e rc er d ía c uan do p as a el v eh íc ul o, es to s r es id uo s es té n

d esco mpu es to s. A l con sul ta r con la persona e ncargad a d el a seo d e la e mpresa cont rat is ta N &R Integ ral S ervi ce Co mpa ny l.tda. manifiesta que

e st a s it ua ci ón es r ep et i ti va y q ue es to s r es id uo s s on d ep os it ad os d e e st a m an er a p or q ui en es m an ej an el s er vi ci o d e al i men to s d el HS B.

Criterio

GMC-PR-160-004 Control del Producto o Servicio No Conforme

GMC-PR-160-004 Control Del Producto S ervi cio No Co nforme: V ersión :2; num eral 7,2: M at ri z de respo nsab il ida des : A ct iv id ades de 1 a 9.


Hallazgo

1. Se r ec om ie nd a es ta bl ec er u n c on tr ol p rev en ti vo d e r ev is ió n y s eg ui mi en to q ue p er mi ta as eg ur ar el c um pl i mi en to d e l o e st ab lec id o e n l os

proced im ientos d el p roceso de Gestión de Me jora C ont in ua del Si stema Integrado. Lo a nter ior , ten iendo e n cue nta q ue se ha n presentado a lguno s

e rr or es en el s eg ui mi en to d e l os p la nes d e m ej or am ien to q ue p ue den a fec tar l a ef i cac ia d e l os m is mo s el m ej or am ie nt o c on ti nu o d e l a

Recomendación

Institución.

2. Se recomienda ident if icar, ana liza r, ava luar valorar l os pos ibles r ie sgos q ue p ueda o cas ionar la d ef ini ci ón insuf ic iente o inadecuad a de planes

d e m ej or am ien to en fo cad os a l a e l im in ac ió n d e l as c au sas q ue g en er an l os p ro du ct os s er vi ci os n o c on fo rm es , a sí c om o l os r ies go s q ue s e

pu edan gene rar por inad ecua do o insuf ic ie nte seguimiento al cump limiento de los plan es de me joramien to d ef in idos por los d ueñ os

r es p on s ab l es d e p r oc es o .

Revisar

a ctua li zar el procedimiento G MC-PR-160-006 pa ra g aran ti zar u n cont ro l p revent ivo de rev is ió n

seguimien to que pe rmi ta asegu rar e l

P lan de Acción

c um pl i mi en to d e l o es tab lec id o en l os p ro ce di mi en to s d el G ru po Fu nc io nal d e Cal id ad , d ej ar ev id en ci a d el s eg ui mi en to r ea li za do e n c ad a f as e c on

l o s r es pe ct i vo s s o po r te s r ev i sa do s d ej ar ev id en ci a d el en vi o o po rt un o d el s eg ui mi en to r eal i zad o c on l as r es pec ti vas e vi de nc ia s a l r es po ns ab le d e

r ea li za r l a s ig ui en te f as e d e revisión,

Fecha de remediación May o 30 de 2015

Responsabl e de la remediación Profesional Especializ ado y demás serv idores publicos del Grupo Funci onal de Calidad

o

L os s ig ui en tes f ir man en s eñ al d e r ev is ió n, c om pr om is o y ap ro b

Fi rm a d el Du eño det P roceso

F ir m a d e A ud i to r es

Fi rm a d e Jefe OG PA

auditoria calidad diciembre 2014

Documents