prescripcion del ejercicio para la espalda

WENDELL LIEMOHN, PH. D.

Department of Exercise Science

University of Tennessee

Knoxville, Tennessee

PRESCRIPCIÓN DEEJERCICIO PARA LA ESPALDA

EDITORIALPAIDOTRIBO

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página i

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajolas sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquiermedio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y ladistribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

© 2001 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

Título original: Exercise prescription and the back

Revisión técnica: Dr. Jordi Permanyer

Traducción: Pedro González del Campo Román

Diseño cubierta: David Carretero

© 2005, Wendell Liemohn

Editorial PaidotriboPolígono Les GuixeresC/ de la Energía, 19-2108915 Badalona (España)Tel.: 93 323 33 11– Fax: 93 453 50 33E-mail: [email protected]://www.paidotribo.com

Primera edición:ISBN: 84-8019-854-0Fotocomposición: Editor Service, S.L.Diagonal, 299 – 08013 BarcelonaImpreso en España por Sagrafic

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página ii

Desearía dedicar este libro a mi amada esposa Meredith,quien muchas veces tuvo que hacer las cosas sola

para que yo tuviera el tiempo necesarioy realizara este proyecto.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página iii

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página iv

ÍNDICE Colaboradores......................................................VIIPrefacio .................................................................IX

PARTE I

FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICASDE LA ESPALDA

1/ Anatomía y biomecánica del tronco ................3Wendell Liemohn

2/ Flexibilidad, grado de movilidad y funciónde la región lumbar........................................37Wendell Liemohn / Gina Pariser

PARTE II

EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

3/ Examen físico funcional para las lesiones dela región lumbar de los deportistas.................67Joseph P. Zuhosky / Jeffrey L. Young

4/ Preparación física aeróbica y función de laregión lumbar.................................................89Wendell Liemohn / Gina Pariser / Julie Bowden

5/ Incidencia de lumbalgias en los deportes.......99Wendell Liemohn / Marisa A. Miller

PARTE III

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

6/ Protocolos para el ejercicio (y diagnóstico) ..137Wendell Liemohn / Laura Horvath Gagnon

7/ Las técnicas de Feldenkrais y Alexander.......157Jeanne Nelson

8/ Protocolos de ejercicios para la lumbalgia ...167Julie M. Fritz / Gregory E. Hicks

9/ Historia y principios de la terapia acuática ..183Bruce E. Becker

V

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página v

VI

10/ Terapia con ejercicios acuáticos...................197Bruce E. Becker

11/ Consideraciones para el desarrollo de la fuerzade los músculos extensores de la espalda ....215James E. Graves / John M. Mayer

12/ Eficacia del ejercicio terapéutico en larehabilitación de la región lumbar ...............229Wendell Liemohn / Laura Horvath Gagnon

Índice alfabético.................................................241

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página vi

COLABORADORES BRUCE E. BECKER, M. D.Medical DirectorSt. Luke’s Rehabilitation InstituteSpokane, WashingtonCapítulos 9, 10

JULIE BOWDEN, P. T.Career Staff UnlimitedNolensville, TennesseeCapítulo 4

JULIE M. FRITZ, P. T., A. T. C., Ph. D.Assistant ProfessorDepartment of Physical TherapyUniversity of PittsburghPittsburgh, PennsylvaniaCapítulo 8

LAURA HORVATH GAGNON, P. T. Ph. D.StudentDepartment of Exercise Science(and Physical Therapist, Tennessee SportsMedicine Group)University of TennesseeKnoxville, TennesseeCapítulos 6, 12

JAMES E. GRAVES, Ph. D., FACSM

Professor of Exercise ScienceAssociate Dean for Graduate Studies & ResearchSchool of EducationSyracuse UniversitySyracuse, New YorkCapítulo 11

GREGORY E. HICKS, P. T., A. T. C.Department of Physical TherapyUniversity of PittsburghPittsburgh, PennsylvaniaCapítulo 8

WENDELL LIEMOHN, Ph. D., FACSM

Department of Exercise ScienceUniversity of TennesseeKnoxville, TennesseeCapítulos 1, 2, 4, 5, 6, 12

VII

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página vii

JOHN M. MAYER, D. C., Ph. D.Director of ResearchU. S. Spine and SportSan Diego, CaliforniaCapítulo 11

MARISSA A. MILLER, A. T. C., Ph. D.Program Director, Assistant ProfessorEntry-Level Graduate Athletic Training ProgramThe University of Tennessee, ChattanoogaChattanooga, TennesseeCapítulo 5

JEANNE NELSON, P. T., M. S.Department of Physical TherapyUniversity of Tennessee Medical CenterAdjunct Instructor, Exercise ScienceUniversity of TennesseeKnoxville, TennesseeCapítulo 7

GINA PARISER, P. T., Ph. D.Department of Physical TherapyLouisiana State University Medical SchoolNew Orleans, LouisianaCapítulos 2, 4

JEFFREY L. YOUNG, M. D., M. A., FACSM

Department of Physical Medicine and RehabilitationHospital for Special SurgeryNew York, New YorkCapítulo 3

JOSEPH P. ZUHOSKY, M. D.Attending PhysiatristMiller Orthopedic ClinicClinical InstructorDepartment of Physical Medicine & RehabilitationCarolinas Medical CenterCharlotte, North CarolinaCapítulo 3

VIII PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA

Muntatge 001-254 22/7/05 10:12 Página viii

PREFACIO Además de ser un problema importante en medicina,la lumbalgia constituye un problema crítico en el de-porte; para quienes viven del deporte, la lumbalgiasuele darse en distintos niveles de habilidad, se tratede deportistas recreativos o de profesionales muypreparados. La lumbalgia es una afección que no pa-rece estar relacionada con el sexo en lo que se refie-re a la susceptibilidad, puesto que, aunque la inci-dencia de la lumbalgia en deportes como el tenis y lanatación sea comparable en ambos sexos, la gimna-sia deportiva provoca más lesiones lumbares en lasmujeres (debiéndose esta disparidad en parte a laedad) y el fútbol americano produce, sin duda algu-na, más lesiones de espalda en los hombres.

Este libro podría usarse como un texto auxiliar encursos de fisioterapia, entrenamiento deportivo yciencia del ejercicio. Por su base de investigación,también podría utilizarse como una referencia porlos autores arriba mencionados y también por médi-cos. Los colaboradores incluyen a cinco fisioterapeu-tas (dos son también ATC y tres son licenciados), tresmédicos (todos los especialistas en fisioterapia y cua-tro doctores (uno es un ATC y otro es un D.C.).

La parte I del libro se titula «Forma y función mus-culoesqueléticas de la espalda». Incluye un capítulosobre la anatomía y biomecánica del tronco cuya fi-nalidad es que el lector cuente con unos fundamen-tos básicos, basados en una síntesis de la investiga-ción más reciente, para los capítulos posteriores.Como la flexibilidad es un elemento importante en laprevención de lesiones y para la terapia con ejer-cicio, el segundo capítulo de esta sección se dedica adicho tema. Además de abordar factores relaciona-dos específicamente con el funcionamiento de la co-lumna vertebral, este capítulo también pasa revista aaspectos genéricos de la flexibilidad como los pro-gramas para mejorar el grado de movilidad.

La parte II del libro se titula «Epidemiología yDiagnóstico». El primer capítulo de esta sección(cap. 3) ha sido escrito por dos médicos y en él pre-sentan técnicas para la exploración de personas conlumbalgia. El capítulo 4 se dedica al papel de la pre-paración física aeróbica y la columna vertebral. Le si-gue un capítulo que estudia distintos deportes y los ti-pos de sobrecargas y fuerzas propias de cada unoque pueden causar lumbalgia.

IX

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página ix

La parte III del libro se titula «Prescripción de ejer-cicio». El primer capítulo de esta sección (cap. 6)aborda los protocolos de ejercicio empezando con elque propuso Williams en la década de 1930; le sigueuna exposición sobre los programas popularizadospor McKenzie y el San Francisco Spine Institute (a sa-ber, estabilización lumbar). En el siguiente capítulo,se exponen las técnicas de Feldenkrais y Alexander.El capítulo 8 ofrece los protocolos de ejercicio parapersonas con patologías lumbares. Los capítulos 9 y10 se dedican a la terapia acuática; el primero seadentra en la historia y la hidrodinámica, mientrasque el segundo se centra en los ejercicios acuáticosen sí. El capítulo 11 ofrece lo último en investigaciónsobre el desarrollo de la fuerza de la espalda. El últi-mo capítulo aborda los estudios sobre la eficacia delos ensayos clínicamente controlados sobre regíme-nes de ejercicio.

RECONOCIMIENTOS

Me gustaría dar las gracias a Gene Asprey, mi M. S. yasesor de doctorado en la Universidad de Iowa,quien me inspiró el interés por la región lumbar hacemuchos años. Con la boca pequeña, doy gracias porhaber sufrido un problema discal agudo, ya que esta

experiencia me permitió apreciar mejor los maticesde la lumbalgia y aprender a combatirla.

Quisiera agradecer a Tinah Utsman las fotografíasy a mis antiguos estudiantes que posaron para ellas.Aunque citados en las leyendas de las figuras, tam-bién estoy muy agradecido a la Lady Vol Media Rela-tions Office y la Vol Sports Information Office, y elFootball Time de Tennessee. Tengo una deuda espe-cial con Flora Shrode, profesora ayudante y coordi-nadora de ciencias de las bibliotecas de la Universi-dad de Tennessee, por ofrecerse voluntaria, corregirlas pruebas de imprenta de la mayoría de los capítu-los y ofrecerme consejos muy útiles.

También querría manifestar mi agradecimiento alos redactores de McGraw-Hill. A Steve Zollo, redac-tor médico, con quien ha sido extraordinario trabajary cuyo apoyo ha sido excepcional y estimulante enesta labor desde que McGraw-Hill adquirió el con-trato que yo había firmado con otra editorial. Al su-pervisor de la edición Nicky Panton, porque se tomócon calma los muchos cambios tardíos que sin dudasupusieron un reto mayor de lo normal. Por último,quiero dar las gracias a Charissa Baker, jefe de ilus-tración; no sólo supervisó las figuras que debían in-cluirse, sino que insistió en demostrarme que su artepodía mejorar muchas de las ilustraciones que yo ha-bía planeado utilizar.

X PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA

Muntatge 001-254 22/7/05 10:12 Página x

FORMA Y FUNCIÓN

MUSCULOESQUELÉTICAS

DE LA ESPALDA

PARTE I

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 1

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 2

ANATOMÍA YBIOMECÁNICADEL TRONCO

Wendell Liemohn

INTRODUCCIÓN, 4

LA COLUMNA VERTEBRAL, 4Arquitectura de la columna, 4Curvaturas de la columna, 5Lordosis, 5Cifosis, 6Escoliosis, 6

Vértebras, 6Discos intervertebrales, 8Anillo fibroso, 8Núcleo pulposo, 8Carillas vertebrales, 9Adaptaciones funcionales de los discos, 10

Articulaciones interapofisarias, 11

ESTRUCTURAS DE SOPORTEMUSCULOLIGAMENTARIAS, 12

Ligamentos de la columna vertebral, 12Músculos y tejido conjuntivo relacionado, 13Consideraciones para la prescripción de ejercicios

de flexión del tronco, 13Estudio de las consideraciones mecánicas, 14Estudio de las consideraciones fisiológicas, 14Interacción de las consideraciones

mecánicas y fisiológicas, 14

Otras particularidades de los músculosabdominales, 16

Fascia y musculatura dorsales, 20Consideraciones mecánicas del levantamiento de

pesos, 21Respuesta de flexión-relajación, 23Presión intraabdominal, 25Fascia toracolumbar, 25Nuevas investigaciones sobre el levantamiento de

peso, 26Protección del tronco, 30Columna neutra/protección

abdominal/estabilización del tronco, 32

RESUMEN, 32

BIBLIOGRAFÍA, 32

CAPÍTULO 1

3

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 3

INTRODUCCIÓN

El propósito de este capítulo es revisar aquellos as-pectos de la anatomía y biomecánica pertinentes pa-ra el funcionamiento de la columna y la lumbalgia.Esta síntesis comprende una revisión de la anatomía,una exposición de los ejercicios de flexión del troncoy una descripción de las sinergias de los tejidos mus-cular y conjuntivo del tronco. Esta descripción prece-de a una sucinta exposición de los estudios sobre lahalterofilia y su relación con la estabilización deltronco (también llamada protección abdominal). ElSan Francisco Spine Institute (1) fue una de las pri-meras entidades en adoptar la estabilización del tron-co como técnica de rehabilitación. Aprender a esta-bilizar el tronco en una posición neutra e indolora esfundamental para los ejercicios terapéuticos de lamayoría de los programas de rehabilitación de la es-palda.

LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral, compuesta por segmentos óse-os móviles, fascia y músculos, se considera una obramaestra de la biomecánica (2). Su carácter único seatribuye en parte a su capacidad para equilibrar lascurvas lordóticas de las regiones cervical y lumbar, ylas curvas cifóticas de las regiones dorsal y sacra. Elresultado es una doble curvatura en «S» que permitea la columna absorber las fuerzas verticales como unmuelle (fig. 1-1).

La colaboración de la columna vertebral es im-portante en muchos movimientos, si bien dichopapel pasa muchas veces inadvertido. Después deapreciar las diferencias insignificantes entre el mo-vimiento vertebral de un hombre durante la loco-moción bípeda, y el de un hombre sin piernascaminando sobre sus tuberosidades isquiáticas,Gracovetsky afirmó que la columna y los tejidoscircundantes son el «motor» primario de la loco-moción en la especie humana (3, 4). Existen mu-chos ejemplos que describen el «papel motor» dela columna en el deporte; por ejemplo, los lanza-dores de peso, martillo y disco despliegan concre-tamente un movimiento de tensión rotatoria de lacolumna que contribuye al éxito de sus actividades(fig. 1-2).

Arquitectura de la columna

La arquitectura de la columna que interesa en estasección se compone de las curvaturas vertebrales, loscomponentes vertebrales e intervertebrales de los dis-cos y sus articulaciones, y los ligamentos de la co-lumna.

4 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA

Figura 1-1. Vista lateral de la columna vertebral. (DePansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996.Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

Curva cervical Regióncervical

Regióntorácica

Regiónlumbar

Curva sacra

Curva lumbar

Curva torácica

Sacro

Cóccix

VISTA LATERAL

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 4

Curvaturas de la columna

Las curvaturas naturales de la columna vista de ladocomprenden una concavidad en las regiones cervicaly lumbar, y una convexidad en las regiones dorsal ysacra. Estas curvas se consideran normales, aunquese describan como lordóticas y cifóticas, respectiva-mente (fig. 1-1). Cuando estas curvas son excesivas,se produce hiperlordosis en el área lumbar, y cifosisen el área dorsal.

Vista por detrás, la columna adopta una línea ver-tical casi recta; si hubiera una desviación lateralapreciable, se llamaría escoliosis. Las desviacioneslordótica, cifótica y escoliótica son funcionales si de-saparecen voluntariamente al modificar la postura; selas considera estructurales si los ajustes posturales noinfluyen inmediatamente en la desviación.

Lordosis. La lordosis lumbar depende sobre todo dedos factores: las formas del disco intervertebral lum-bosacro y de la V vértebra lumbar (fig. 1-3). El disco

entre L5 y S1 y la vértebra L5 son más gruesos ante-rior que posteriormente, de unos 6 a 7 mm y 3 mm,respectivamente (5). Aunque esta posición podría su-gerir cierto grado de precariedad ante una fuerza decizallamiento evidente (p. ej., deslizamiento de L5sobre S1), se ve contrarrestada por la estructura refor-zada de las apófisis articulares superior e inferior deL5, y por una poderosa estructura ligamentaria de re-fuerzo.

No obstante, si las estructuras de soporte sufren unalesión, puede producirse la desviación de L5 sobreS1, o de L4 sobre L5, causando una afección llamadaespondilolistesis. Fujiwara y otros (6) estudiaron lamorfología del ligamento iliolumbar y llegaron a laconclusión de que su longitud y dirección pueden serun factor predisponente para el desarrollo de una de-generación discal entre L5 y S1 y la subsiguiente es-pondilolistesis. Nagaosa y otros (7) y Berlemann yotros (8) llegaron de forma independiente a la con-clusión de que la orientación de las articulaciones in-

5CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO

Figura 1-2. (A) En un lanzamiento de peso correctamente ejecutado, la columna actúa como «motor» porque mueve laspartes del cuerpo. (Por cortesía de Vol Sports Information Office.) (B) La columna vertebral del número 94 seve obligada a oponer resistencia a una fuerza de torsión, flexión lateral y traslación. (Por cortesía de FootballTime in Tennessee.)

A B

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 5

terapofisarias es un riesgo anatomopatológico predis-ponente para el desarrollo de espondilolistesis dege-nerativa.

La curva lordótica lumbar ayuda a los discos aamortiguar los choques y fuerzas compresivas. Aun-que ha sido creencia habitual que la lordosis excesi-va es un factor de riesgo de la lumbalgia, no es evi-dente una relación entre la forma de la lordosislumbar y los síntomas de lumbalgia (9). Caracterís-ticas intrínsecas determinan la curva lumbar; factoresextrínsecos como el sobrepeso, llevar tacones altos oel acortamiento de los músculos pueden modificarla.Aunque los programas de entrenamiento de la fuerzano hayan sido eficaces en la reducción de la curvalordótica (10), la tirantez de los flexores de la cadera(p. ej., el psoas) podría aumentar la curva, mientrasque la tirantez de los músculos isquiotibiales podríareducirla. El envejecimiento es otro factor que influ-ye en la curva, dado que la lordosis lumbar suele re-ducirse con la edad (5).

Cifosis. En las actividades cotidianas, los movimien-tos y posturas de extensión vertebral son menos fre-cuentes que los de flexión vertebral. Las posturas

continuas de flexión (p. ej., espalda encorvada) pue-den causar un aumento de la curva cifótica en el áreadorsal. Esta postura errónea se caracteriza por dese-quilibrios musculares como (a) estiramiento y debili-dad de los músculos erector dorsal de la columna yretractores de la escápula (romboides y trapecio) y (b)tirantez de los músculos anteriores de la cintura es-capular (pectoral menor y serrato anterior). Con fre-cuencia, una cifosis dorsal mayor de lo normal tam-bién se asocia con un aumento compensatorio de laslordosis cervical y lumbar; sin embargo, no se ha de-mostrado que estas posturas predispongan a sufrirlumbalgia (11).

Escoliosis. Aunque el examen de la mayoría de lascolumnas vistas por detrás muestra que no son per-fectamente rectas, cuando se aprecia una desviaciónacusada en una curvatura lateral de la columna, sedenomina escoliosis. Aunque se han identificadomuchas causas para la escoliosis, la etiología sueleser desconocida (12). No sorprende que la discre-pancia en la longitud de las piernas, que provocaoblicuidad pélvica, se asocie con escoliosis y lum-balgia. No obstante, existen pocas evidencias sólidasde que la escoliosis cause lumbalgia en la poblacióngeneral (13). Junghanns (2) reparó en que los lanza-dores de disco y martillo presentaban un porcentajemayor de escoliosis y lumbalgia. Gracias a este dato,afirmó que un número extremado de lanzamientos alaño causaba (a) un desarrollo asimétrico de la fuerzadel tronco y escoliosis y (b) desgarros anulares de losdiscos intervertebrales debido a las sobrecargas detorsión.

Vértebras

Las siete vértebras cervicales adoptan una curva lor-dótica y descansan sobre las doce vértebras dorsales.Las vértebras dorsales despliegan una curva cifótica ysirven de anclaje a las costillas, que contribuyen a laestabilidad circunferencial (fig. 1-1). La última vérte-bra dorsal descansa sobre la primera vértebra lum-bar; la vértebra lumbar y sus cuatro homólogas se si-túan lordóticamente sobre el sacro.

Panjabi y otros (14) detallaron las diferencias entrelas vértebras dorsales y las lumbares realizando un


Figura 1-3. Forma de la lordosis lumbar. La curvalordótica se debe a la forma de cuña deldisco lumbosacro y la vértebra L5.

Curva lordótica

VértebraL5

Discolumbosacro

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 6

estudio tridimensional de la anatomía superficial.Descubrieron que L4 y L5 semejaban una transiciónhacia la región sacra, mientras que L1 y L2 parecíanuna transición hacia la región dorsal.

Las curvas primarias (es decir, las presentes al na-cer) son las curvas dorsal y sacra. Las curvas cervicaly lumbar se consideran curvas secundarias; no estánpresentes al nacer y se desarrollan durante el proce-so de maduración. Los cinco segmentos fusionadosdel sacro transmiten lateralmente el peso a través delas articulaciones sacroilíacas hasta la pelvis; caudal-mente, el quinto segmento sirve de inserción al cóc-cix. Como se aprecia en la figura 1-1, las vértebrasaumentan progresivamente de tamaño en sentidocervical a lumbar a medida que soportan cargas ma-yores.

Las vértebras son estructuras de hueso esponjoso(trabecular) con una fina corteza de hueso cortical.

Se adaptan a las tensiones según la ley de Wolff; enconsecuencia, la posición y densidad de las trabécu-las verticales y transversas dentro de la cortical de ca-da vértebra cambian según las tensiones que sopor-tan en la columna (15, 16). De los extremos de ladensidad mineral ósea dan ejemplo los casos (a) deincapacidad de las vértebras para sostener el peso delcuerpo y su hundimiento por osteoporosis de la co-lumna (2) y (b) la capacidad de los halterófilos de ni-vel mundial para soportar 28.000 N (> 2.700 kg) (16).

Las vértebras suelen dividirse en tres componen-tes funcionales: el cuerpo, el pedículo intermedio ylos elementos posteriores (fig. 1-4). El conjunto dedos vértebras y su disco intermedio se denomina seg-mento móvil (o unidad estructural funcional); un seg-mento móvil de la columna lumbar aparece en la fi-gura 1-5. Los segmentos móviles son las unidadesfuncionales más pequeñas de la columna; las articu-laciones que las comprenden son las articulaciones


Figura 1-4. Vértebras lumbares. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización deMcGraw-Hill Companies, Inc.)

TERCERA VÉRTEBRA LUMBARApófisis articular superior

PedículoApófisismamilar

Lámina

Apófisisarticular inferiorApófisis espinosa

Apófisisaccesoria

Apófisis espinosa

Lámina

Apófisis transversa

Agujero vertebral

VISTA SUPERIOR

Apófisis articular superior

Apófisis mamilar

Apófisis articularsuperior

VISTA POSTERIOR

Escotadura vertebral inferior

Apófisis accesoria

Apófisis articular inferior

Apófisis espinosa

VISTA LATERAL

Apófisismamilar

Cuerpo

Cuerpo

Cuerpo

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 7

anteriores entre los cuerpos de las vértebras, y las ar-ticulaciones posteriores entre las carillas pareadas(apófisis articulares superior e inferior).

Discos intervertebrales

Los discos intervertebrales actúan como espaciado-res y amortiguadores, además de absorber las sobre-cargas rotacionales (fig. 1-6). Aunque la mayoría delos problemas lumbares de los deportistas jóvenes seoriginan en los elementos posteriores (p. ej., en laporción interarticular, como se aprecia en la espon-dilólisis y espondilolistesis o en las lesiones de las ar-ticulaciones interapofisarias), en los adultos el discoes el foco de la mayoría de los problemas. El disco secompone del anillo fibroso, el núcleo pulposo y lascarillas vertebrales.

Anillo fibroso. El anillo fibroso contiene diez o másanillas concéntricas reforzadas con colágeno y orien-tadas en ángulos alternantes de alineación; por eso,

si se ejercen sobrecargas rotacionales sobre la co-lumna, las fibras del disco están orientadas de tal mo-do que algunas fibras siempre oponen resistencia aesta deformación (fig. 1-6). Si la deformación es ex-cesiva, por ejemplo, debido a microtraumatismos re-petitivos, las fibras externas del anillo cuentan connociceptores por los que sentimos dolor. El anillocontiene un 60%-70% de agua y la concentración decolágeno es de dos a tres veces la del proteoglicano.

Núcleo pulposo. El núcleo pulposo es una red den-sa de estructura aleatoria compuesta de fibras colá-genas y gel de proteoglicanos; no contiene nocicep-tores. El núcleo pulposo contiene aproximadamenteun 70%-90% de agua, siendo la concentración deproteoglicanos de tres a cuatro veces la del colágeno(5). Se sabe que las células de proteoglicanos y suspropiedades hidroabsorbentes se reducen con laedad y las lesiones. Como el núcleo pulposo y el ani-llo fibroso son de composición parecida, sus líneasde demarcación no son tan evidentes como las queaparecen en la figura 1-6. In vivo, las capas del anillo


Figura 1-5. Vistas de perfil (A) y por detrás (B) de un segmento móvil. El segmento comprende la unión del discointervertebral con sus dos vértebras adyacentes. En la vista por detrás, se aprecian las articulaciones entre lasapófisis articulares superior e inferior; estas articulaciones son denominadas interapofisarias.

Apófisisarticulares entrearticulaciones(articulacióninterapofisaria)

Apófisisarticularsuperior

Cuerposvertebrales(discos) entrearticulaciones

Apófisisarticularinferior

Vista lateral Vista posterior

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 8

fibroso son menos distinguibles a medida que seaproximan y convergen con el núcleo. En los discoscon patologías, la diferenciación entre el núcleo y elanillo es incluso menos evidente.

Carilla vertebral. Un tercer componente de los dis-cos que no aparece en la figura 1-6 es la carilla ver-tebral, que separa un disco de su vértebra adyacente.Cuando se ejercen fuerzas compresivas sobre la co-lumna, el núcleo pulposo de los discos afectadosejerce presión en todas direcciones contra la perife-ria, que es más rígida (fig. 1-7). Un disco que soporteuna carga ejerce presión radial contra el anillo fibro-so; cefálica y caudalmente, la presión se dirige a lascarillas vertebrales. Aunque los anillos fibrosos se

distiendan para disipar la tensión, si el anillo está sa-no y la fuerza de compresión es excesiva, algo se ve-rá obligado a ceder, y ello suele ser la carilla verte-bral (17). Por tanto, la carilla vertebral suele ser eleslabón débil de la columna. Una vez que un discose lesiona o la degeneración supera su capacidad fi-siológica, el disco pierde viscoelasticidad. Un dis-co lesionado no amortiguará los choques como otrosano.

La disminución de la altura de un disco es un ejem-plo de deformidad progresiva, una propiedad visco-elástica del tejido conjuntivo. En este escenario, ladeformidad es temporal, porque la altura del discorecupera su valor previo en el plazo de una hora odos en decúbito (18). Por la mañana, la espalda sue-le estar más rígida por el largo período de rehidrata-ción de los discos; no es coincidencia que las lesio-nes discales sean más corrientes por la mañana (5).Resulta interesante que, tras largos períodos de in-gravidez, como los que experimentan los astronau-


Figura 1-6. Disco intervertebral. La porción externa, elanillo fibroso, se compone de fibrascolágenas laminadas y orientadas para resistirlas fuerzas de rotación/torsión en cualquierdirección. Aunque no aparezcan en estedibujo, las carillas vertebrales terminan decerrar el núcleo y anclan el disco a laapófisis anular. (Adaptado con autorizaciónde Borenstein, D. G. y Wiesel, S. W. LowBack Pain–Medical Diagnosis &Comprehensive Management. 1989,Filadelfia: W. B. Saunders.)

Figura 1-7. Transmisión del peso por un discointervertebral. La compresión elevacircunferencialmente la presión en el núcleopulposo; la tensión en el anillo redirige partede esta presión hacia las carillas vertebrales.(De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. ©1996. Reproducido con autorización deMcGraw-Hill Companies, Inc.)

Núcleopulposo

Eje deldisco

Posterior

Anillofibroso

Fibra

Láminas

Anterior

Núcleopulposo

Ligamentolongitudinalposterior

Anillofibroso

Ligamentolongitudinalanterior

SECCIÓN SAGITAL: REGIÓN LUMBAR

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 9

tas, la recuperación de líquido por parte de los dis-cos provoque un aumento del 3% de la altura corpo-ral (18).

Adaptaciones funcionales de los discos. Comolos discos son avasculares, su nutrición exige una hi-dratación y rehidratación continuas de sus compo-nentes; este proceso es óptimo cuando los discos sesometen a cargas pequeñas (p. ej., posturas horizon-tales, como al dormir) seguidas por períodos de des-hidratación cuando se soportan cargas durante activi-dades con movimiento. Como los discos constituyencasi un cuarto de la altura de la columna vertebral, laspérdidas de líquido pueden hacer que una personasea de 1 a 2 cm más baja al término del día (13). Lanutrición de los discos depende de la difusión a par-tir de las carillas vertebrales y los anillos fibrosos; elproceso de transmisión de nutrientes se denominaimbibición. La contracción de los músculos mejora elproceso de absorción; por el contrario, el reposo encama sería pernicioso para la nutrición y funciona-miento de los discos. En experimentos con animales,se ha demostrado de modo concluyente que el ejer-cicio moderado mejora la nutrición discal (19). Unabuena nutrición discal mejora la elasticidad y la ca-pacidad de amortiguación, porque el núcleo trasladaverticalmente la presión aplicada circunferencial-mente contra el anillo (fig. 1-7). A medida que se es-tira el tejido colágeno del anillo, se reduce la fuerzatransmitida a las vértebras superiores de la cadena ci-nética. Aunque los discos resisten la mayoría de lascargas, su fragilidad puede manifestarse más cuandosoportan tensiones que comprometen su integridad.Si un disco degenera o se rompe, o si se extirpa su nú-cleo, la pérdida de la altura discal es permanente; enese caso, las articulaciones interapofisarias se venobligadas a soportar una proporción mayor de la car-ga. El segmento móvil puede tornarse hipermóvil yclínicamente menos estable porque los ligamentosespinales están laxos (20, 21). De forma parecida,Haughton y otros (21) descubrieron que las roturas ra-diales de los discos intervertebrales reducen su rigi-dez y aumentan la movilidad bajo una fuerza rotato-ria. Es un caso muy parecido al del neumático de uncoche que pierde bastante presión y se vuelve menosestable al tomar una curva.

En estas circunstancias, los ligamentos capsularesde la articulación interapofisaria pueden estar estira-

dos y distendidos crónicamente y en exceso; estovuelve el segmento móvil más vulnerable a nuevaslesiones (fig. 1-8). Goel y otros (22) fueron de los pri-meros investigadores que aportaron datos cuantitati-vos que demostraron que el aumento del movimien-to en un segmento móvil vertebral es el primer signode un cambio degenerativo. Las cantidades anormal-mente grandes de movilidad intervertebral puedencausar la compresión o el estiramiento de los recep-tores álgicos de los ligamentos espinosos, las cápsu-las articulares y las fibras anulares (23). La reducciónde la altura discal también reduce el diámetro delagujero intervertebral; este defecto se llama estenosis(fig. 1-8). Además del dolor, el siguiente paso delproceso degenerativo es el anquilosamiento del seg-mento móvil y la reducción de la magnitud de la mo-vilidad (21).


Figura 1-8. La reducción de la altura de un discotambién aminora el tamaño del agujerointervertebral, proceso este últimodenominado estenosis. La reducción de laaltura discal estira asimismo los ligamentoscapsulares de las articulacionesinterapofisarias. (De Pansky, B. Review ofGross Anatomy. © 1996. Reproducido conautorización de McGraw-Hill Companies,Inc.)

Incongruenciade laarticulacióninterapofisaria

Distorsión delagujerointervertebral

Estenosisdiscal

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 10

Articulaciones interapofisarias

La unión de las apófisis articulares superior e inferiorconforma una articulación interapofisaria (fig. 1-9).Estas articulaciones son diartrosis y, por tanto, existecartílago articular que reviste las superficies articula-res. En la figura 1-9 es fácil apreciar que las superfi-cies de la articulación interapofisaria son verticalesen el plano sagital; esta estructura articular permitepoca rotación. Como las articulaciones interapofisa-rias también ofrecen un componente adicional con-tra el cizallamiento, son importantes en el control delmovimiento entre las vértebras y en la mejora de laestabilidad de la columna.

Las articulaciones interapofisarias son anfiartrosis y,por tanto, pertenecen a la clasificación de las diartro-sis, de modo que existe cartílago hialino que reviste lasuperficie articular, así como una cápsula articular. Es-tas superficies articulares y el tejido adyacente presen-tan profusa inervación y soportan cambios inflamato-

rios si la articulación resulta dañada. Puede haber unadistensión aguda de los ligamentos capsulares y dañosen el cartílago articular cuando resulta forzado en gra-dos extremos de movilidad o cuando soporta movi-mientos a gran velocidad (p. ej., actividad balística).

Cuando se adoptan posturas hiperlordóticas, lasarticulaciones interapofisarias se ven obligadas a so-portar una mayor parte de la carga que en una postu-ra menos lordótica (fig. 1-10). Si se reduce la alturadiscal por degeneración o deshidratación, las articu-laciones interapofisarias se ven igualmente obligadasa asumir una mayor porción de la carga. La cápsulaarticular de una articulación así afectada soportaríaun estiramiento crónico y excesivo. Esto vuelve el seg-mento móvil más vulnerable a nuevas lesiones. Unacápsula articular crónicamente distendida puede estarsiempre inflamada y dolorosa durante largos perío-


Figura 1-9. Articulaciones interapofisarias. Vista posteriorde las articulaciones interapofisarias de L4-L5. La cápsula de la articulación está intactaa la izquierda. En el lado derecho, se hasuprimido la cápsula para mostrar el cartílagoarticular y la cavidad. Con la columnavertebral en hiperextensión, las apófisisarticulares inferiores entran en contacto conla lámina de la vértebra inferior. Lacontinuidad de un movimiento de este tipopuede tener un efecto pernicioso sobre lacápsula articular de la articulacióninterapofisaria.

Figura 1-10. Los movimientos de extensión ejercen unacarga sobre las articulacionesinterapofisarias; estos movimientos extremosy/o continuos pueden afectar a la funciónde dichas articulaciones.

Cartílagoarticular

Cápsula(corte)Cavidadarticular

Cápsulaarticular

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 11

dos. En consecuencia, un problema de movilidad in-tersegmental a un nivel (p. ej., la articulación entre L4y L5) podría generar tensión adicional en segmentosmóviles contiguos (p. ej., L3-L4, L5-S1) (24, 25). Esprobable entonces que existan otros problemas demovilidad; además, puede iniciarse el estadio propi-cio para el proceso inflamatorio de la artritis (11).

ESTRUCTURAS DE SOPORTEMUSCULOLIGAMENTARIAS

Las estructuras de soporte de la columna comprendenligamentos, músculos, tendones/aponeurosis y fascias.Existe una integración funcional entre estos tejidos desoporte cuando la columna goza de buena salud. En elcaso de una columna lesionada o patológica, estos te-jidos son claves para el proceso de rehabilitación.

Ligamentos de la columna vertebral (fig. 1-11)

El ligamento longitudinal anterior está especialmen-te bien desarrollado en la región lumbar, pero tam-bién se extiende por el sacro y las regiones dorsal ycervical. Está preparado para resistir fuerzas vertica-les de separación y, junto con el anillo fibroso, ayu-da a estabilizar la curva lordótica. El fino y delgado

ligamento longitudinal posterior se extiende a lo lar-go de toda la columna dentro del conducto verte-bral, y se inserta en los anillos fibrosos y los bordesposteriores de los cuerpos vertebrales (5). Este liga-mento opone resistencia a la separación de los bor-des posteriores de los cuerpos vertebrales. Como elligamento longitudinal posterior está profusamenteinervado y es muy irritable a la presión de un discodañado y a las fibras externas del anillo fibroso, pue-de avisar de una hernia o rotura discales cuando sesomete a tensión. El ligamento amarillo se extiendejusto por detrás del conducto vertebral; su elevadoporcentaje de elastina lo diferencia de otros liga-mentos vertebrales. Una ventaja de su naturalezaelástica sobre la de los típicos ligamentos colágenoses que no sólo permite al ligamento amarillo oponerresistencia a la separación de las láminas, sino que, adiferencia de un ligamento colágeno, no es apto pa-ra combarse y poner en peligro las raíces nerviosascuando las láminas se aproximan (p. ej., situarse máscerca unas de otras en hiperextensión). La posicióndel ligamento interespinoso limita los movimientosde anteroflexión de la columna y se opone a la sepa-ración de las apófisis espinosas. A esta estabilidad sesuman los ligamentos supraespinosos, los ligamentoscapsulares, el ligamento amarillo y el ligamento lon-gitudinal posterior. Estos ligamentos contribuyen a laestabilidad de la columna y se denominan ligamen-tos de la línea media.


Figura 1-11. Ligamentos de la columna vertebral. Se identifican cinco de los ligamentos que contribuyen a la estabilidadde los segmentos móviles de la columna. Los dos ligamentos capsulares (es decir, interapofisarios) tambiéncolaboran. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-HillCompanies, Inc.)

Ligamentosupraespinoso

Núcleopulposo

Ligamentolongitudinalposterior

Anillo fibroso

Agujero intervertebral

Ligamento amarilloLigamentointerespinosoApófisis espinosa

Ligamentolongitudinal anterior

Conducto de la venavertebrobasilar

Núcleopulposo

Anillofibroso

Cuerpovertebral

SECCIÓN MEDIA: REGIÓN LUMBAR SECCIÓN SAGITAL: REGIÓN LUMBAR

Lámina

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 12

El ligamento iliolumbar y el tamaño correspon-diente de las apófisis transversas de L5 también me-joran la estabilidad vertebral (fig. 1-12). Los ligamen-tos iliolumbares conectan la apófisis transversa de laV vértebra lumbar con el ilion; ofrecen una podero-sísima fuerza anticizallamiento contra el desplaza-miento anterior de L5 sobre el sacro. Se cree que eltamaño de las apófisis transversas responde a lasenormes fuerzas transmitidas por el ligamento ilio-lumbar (5). Sería éste otro ejemplo de una aplicaciónde la ley de Wolff.

Músculos y tejido conjuntivo relacionado

Como la debilidad de la musculatura del tronco hasido un indicador de riesgo importante para los pro-blemas lumbares (26-30), la mayoría de los progra-

mas de ejercicio terapéutico incluyen actividadesque desarrollan estos músculos. Es lógico; antes quellegar a cualquier técnica cruenta, el componentemuscular constituye el único mecanismo por el cualpodemos influir con eficacia en la estructura y fun-ción de la columna. Antes de discriminar los maticespropios del componente muscular, deberíamos haceralgunos comentarios sobre el movimiento de flexióndel tronco por los conceptos erróneos que han circu-lado respecto a esta función.

Consideraciones para la prescripciónde ejercicios de flexión del tronco

Durante las dos últimas décadas se ha producido uncambio en la prescripción de actividades para el for-talecimiento del abdomen. Aunque durante cierto


Figura 1-12. Ligamentos sacros y pélvicos. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido conautorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

Ligamento iliolumbar

Ligamento inguinal

Espina del pubis

Ligamento sacrotuberoso

Ligamento lacunar (de Gimbernat)

Ligamento pectíneo (de Cooper)

Ligamentosacroespinoso

Disco interpúbico fibrocartilaginoso

Ligamento púbicosuperior

Ligamento arqueadodel pubis

Ligamento longitudinal anterior

Promontorio

Ligamento sacroilíaco anterior

Ligamento supraespinoso

Ligamento sacroilíaco (dorsal) posterior corto

Ligamentoiliolumbar

Espina ilíaca posterosuperior

Espina ilíaca posteroinferior

Agujero ciático mayor

Ligamento sacroilíaco(dorsal) posterior largo

Ligamentosacroespinoso

Agujero ciático menorLigamento sacrotuberoso

Tuberosidad isquiáticaCóccixApófisis falciforme

Ligamento sacrococcígeo posterior superficial

CINTURA PÉLVICA:ARTICULACIONES

VISTA POSTERIOR

VISTA ANTERIOR

L5

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 13

tiempo ha habido pruebas a favor de cambiar los pro-tocolos para el entrenamiento de la fuerza abdominalmediante flexiones y otros tipos de ejercicios comoabdominales carpados (31, 32), no siempre se ha he-cho ni se ha llegado a entender por qué las flexionesconvencionales siguen todavía en uso (33).

A lo largo de los años, los estudios sobre los ejer-cicios de flexión del tronco se han realizado desde elpunto de vista mecánico o fisiológico. Más reciente-mente, algunos excelentes estudios han superado estasperspectivas mecánica y fisiológica. En los apartadossiguientes ofrecemos estos datos relevantes según talesperspectivas (es decir, mecánica, fisiológica, y mecáni-ca/fisiológica combinada).

Estudio de las consideraciones mecánicas. El movi-miento normal de la columna en todos los planos se re-presenta en la figura 1-13. La figura 1-13B muestra elmovimiento en el plano sagital; la flexión lumbosacraestá limitada en esencia a la eliminación de la curvalordótica. El resto de la flexión en el plano sagital seproduce en la articulación iliofemoral, como se apreciaen la figura 1-13A. Por tanto, debería quedar claro que,si se levanta el tronco de una posición en decúbito, co-mo cuando realizamos flexiones de abdominales, losmúsculos del abdomen sólo se emplean dinámicamen-te justo al inicio de la primera fase del movimiento (p.ej., elevando las escápulas de la superficie del suelo).Tenemos que tener esto presente siempre que nos plan-teemos ejercicios para fortalecer el abdomen. En cuan-to los hombros dejan de tocar el suelo, suele haber ro-tación posterior simultánea de la pelvis al llegar al finaldel grado de movilidad (ROM = range of motion) delárea lumbosacra. Como los músculos abdominales nocruzan la articulación iliofemoral, está claro que nopueden flexionar esta articulación. La musculatura fle-xora de la cadera, en particular los músculos ilíaco,psoas y recto femoral, adopta entonces el papel domi-nante si se levanta más el tronco. Aunque los músculosabdominales siguen trabajando si el movimiento conti-núa y se lleva hasta el final la flexión de abdominales,su contracción es isométrica durante el resto del movi-miento (34). Aunque es poco probable entre los depor-tistas, las personas con unos músculos abdominales dé-biles suelen realizar las flexiones totalmente con losflexores de la cadera (34). El papel de los flexores de lacadera en este tipo de flexión es incluso mayor si se su-jetan los pies (35).

Estudio de las consideraciones fisiológicas. Na-chemson (36), mediante el empleo de transductoresde presión colocados en el núcleo pulposo del discointervertebral entre L3 y L4, estudió los efectos de lasposturas del cuerpo sobre las presiones intradiscales.Al observar los ejercicios de flexión del tronco, sedio cuenta de que las presiones intradiscales eranmayores con las piernas dobladas que con las pier-nas extendidas en las flexiones de abdominales quese habían adoptado en distintos protocolos parapruebas de la forma física (fig. 1-14). Más importan-te fue el hecho de que la investigación de Nachem-son demostrara que los ejercicios de abdominalespueden producir presiones intradiscales compara-bles a las de la tarea de levantar pesos o en otrasposturas contraindicadas para muchas personas conlumbalgia. De ello se deduce que las flexiones conlas piernas flexionadas o extendidas, que antes eranrecomendadas como ejercicio terapéutico para la re-gión lumbar, podrían teóricamente exacerbar unalumbalgia. La investigación posterior y definitiva acargo de Axler y McGill (37), y de Juker y otros (38),ha verificado la opinión de Nachemson de que la ac-tividad del músculo psoas aumenta las fuerzas decompresión vertebrales. En los programas de entre-namiento y rehabilitación, el objetivo principal estrabajar la musculatura abdominal y reducir al míni-mo la carga compresiva sobre la columna. Como Ju-ker y otros (38) apreciaron utilizando electrodos im-plantados en el psoas, cuando este músculo secontrae puede ejercer considerables fuerzas de ciza-llamiento y compresión sobre la columna lumbar. Enotra parte se hablará más de las ventajas e inconve-nientes de los distintos ejercicios de fortalecimientoabdominal (32, 34).

Interacción de las consideraciones mecánicas yfisiológicas. En un estudio muy exhaustivo sobreejercicios de fortalecimiento del abdomen, Axler yMcGill (37) observaron los datos electromiográficos(EMG) y las medidas indirectas de las fuerzas articu-lares mientras los pacientes realizaban variedad deejercicios de fortalecimiento del abdomen. Su objeti-vo fue determinar el índice de relación entre el traba-jo y el coste de cada ejercicio; para ello dividieron elvalor EMG máximo de un ejercicio por el máximovalor correspondiente de la compresión discal quedicho ejercicio podría causar.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 14


Figura 1-13. Descripción del grado de movilidad del tronco en todos los planos. (Adaptado con autorización de White, A.A. y Panjabi, M. M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2.ª ed. 1990, Filadelfia: J. B. Lippincott, p. 63.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 15

Se observó un momento flexivo máximo durantela flexión de abdominales con las piernas dobladas,quedando en segundo lugar la flexión de abdomina-les con las piernas extendidas; las fuerzas de com-presión en cada ejercicio fueron casi idénticas, locual respalda la idea de que el músculo psoas es muyactivo durante la ejecución de la flexión con las pier-nas dobladas. Axler y McGill hallaron que, para de-sarrollar los músculos rectos del abdomen superior einferior, la elevación de piernas extendidas y las fle-xiones de abdominales con los pies fijos mostrabanel índice máximo (óptimo) de relación entre trabajo ycoste compresivo. Para desarrollar el músculo obli-cuo externo, la elevación de las piernas extendidas ylas flexiones dinámicas con las piernas cruzadasmostraban el índice máximo (optimo) de relación en-tre trabajo y coste compresivo. Su estudio sugiereque deben sopesarse varios factores al asignar ejer-cicios de fortalecimiento del abdomen a deportistascon o sin síntomas de lumbalgia. Con posterioridad,Juker y otros (38) estudiaron la seguridad de distintosejercicios de flexión usando electrodos intramuscula-res en el psoas y los abdominales laterales (tabla 1-1).

Otras particularidades de los músculos abdominales

Los músculos abdominales se muestran en la figura 1-15. En el plano sagital, el músculo recto del abdomen

representa un poderoso componente flexor. Aunquelos músculos oblicuos interno y externo también co-laboran en la flexión, el recto del abdomen suele serdominante en los ejercicios de abdominales o abdo-minales carpados (39). Para comprender mejor estepunto, en caso de no estar claro, animamos al lector arealizar 5-10 abdominales carpados mientras palpalos músculos abdominales laterales. A continuación,puede probar una variación de este ejercicio hun-diendo los músculos abdominales (es decir, el ombli-go se aproxima al máximo a la columna mientras seejecuta el ejercicio). De nuevo, hay que palpar losmúsculos abdominales laterales mientras se realiza elejercicio. En esta versión del abdominal carpado, de-bería apreciarse una mayor dependencia de los mús-culos oblicuos internos y externos. Otra forma de au-mentar la participación de los músculos abdominaleslaterales es mediante un ejercicio isométrico. Aunquelos ejercicios isométricos se hayan considerado pasa-dos de moda en los programas de ejercicio de los úl-timos años, pueden ser muy eficaces en el desarrollode la musculatura del tronco (36). La mayoría de losmúsculos abdominales intervienen en las actividadesisométricas de flexión del tronco. Además, es muy fá-cil incorporar una actividad isométrica en la ejecu-ción de un abdominal carpado o una flexión en dia-gonal. Por ejemplo, pueden realizarse flexiones endiagonal y aguantar la posición arriba durante 5 a 15segundos (o más) en cada repetición. A medida que se


Figura 1-14. La presión intradiscal es una función de la postura y de cualquier carga externa. (Adaptado con autorizaciónde Nachemson, A. L. Spine 1976, 1: p. 59.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 16

adquiere fuerza, puede aumentar el número de repe-ticiones o la duración de las contracciones isométri-cas. Estos y otros métodos para desarrollar la muscu-latura abdominal lateral aparecen en la figura 1-16.

En el lado ipsolateral, los músculos oblicuos in-ternos y externos adoptan aproximadamente 90 gra-dos entre sí. Su trabajo en equipo es evidente si con-sideramos que el oblicuo interno de un lado es unacontinuación del oblicuo externo del lado contrala-teral. Repárese también en que sus aponeurosis en-vuelven el músculo recto del abdomen. Juntos gene-ran un poderoso momento de giro gracias a sudistancia del eje de rotación (es decir, la columna).Por esta razón mecánica, este par de músculos esmás importante en los movimientos de rotación del

tronco que el transverso espinoso (5). El músculotransverso del abdomen contribuye al «efecto decorsé» del tronco con los músculos oblicuos inter-nos y externos; su papel ha empezado a apreciarsemás durante los últimos años y de él se hablará. Losmúsculos oblicuos del mismo lado también trabajancon el erector ipsolateral de la columna (en concre-to, los iliocostales y el cuadrado lumbar) durante lalateroflexión (figs. 1-17 y 1-18). Los músculos abdo-minales también son importantes en actividades co-tidianas como caminar y levantarse de una posiciónsentado. Si se estudia su estructura, es fácil apreciarque sus túnicas estratificadas y multidireccionalesforman una armadura fuerte y protectora que rodealas vísceras.


Tabla 1-1. Trabajo de los músculos psoas, recto del abdomen y oblicuos durante distintos ejercicios de flexión.* % CVMmedia (DE)

MÚSCULOS

PSOAS† RECTO DEL ABDOMEN PARED ABDOMINAL‡

PUESTO P1 P2 RA OE OI TA

1 5 (+ 3) 4 (+ 4) Abdominales oblicuos 74 (+ 25) Mano a la rodilla 44 (+ 16) 42 (+ 24) 44 (+ 33) Apoyo lateral dinámico2 7 (+ 8) 10 (+ 14) Abdominales 62 (+ 22) Abdominales 68 (+ 14) 30 (+ 28) 28 (+ 19) Mano a rodilla isométrico3 21 (+ 17) 12 (+ 8) Soporte lateral isom. 58 (+ 24) Abdominales oblicuos 43 (+ 13) 36 (+ 29) 39 (+ 24) Apoyo lateral isométrico4 15 (+ 2) 24 (+ 7) Sentadillas piernas rectas 55 (+ 16) Sentadillas piernas flex. 51 (+ 14) 22 (+ 14) 20 (+ 13) Sentadilla sobre los talones5 24 (+ 19) 12 (+ 5) Flexiones de brazos 51 (+ 20) Sentadillas sobre los talones 23 (+ 20) 24 (+ 14) 20 (+ 11) Abdominales oblicuos6 24 (+ 15) 13 (+ 8) Elevación piernas con 48 (+ 18) Sentadillas piernas rectas 44 (+ 9) 15 (+ 15) 11 (+ 9) Sentadillas piernas rectas

rodilla flexionada7 26 (+ 18) 13 (+ 5) Soporte lateral dinámico 41 (+ 20) Soporte lateral dinámico 43 (+ 12) 16 (+ 14) 10 (+ 7) Sentadillas rodillas flex.8 17 (+ 10) 28 (+ 7) Sentadillas piernas flex. 37 (+ 24) Elevación piernas rectas 19 (+ 14) 14 (+ 10) 12 (+ 9) Abdominales9 35 (+ 20) 33 (+ 8) Elevación piernas rectas 32 (+ 20) Elevación piernas flex. 26 (+ 9) 9 (+ 8) 6 (+ 4) Elevación piernas rectas10 28 (+ 23) 34 (+ 18) Sentadillas sobre los talones 29 (+ 10) Flexiones de brazos 29 (+ 12) 10 (+ 14) 9 (+ 9) Flexiones de brazos11 56 (+ 28) 58 (+ 18) Mano a la rodilla (mano 21 (+ 13) Soporte lateral isométrico 22 (+ 7) 8 (+ 9) 7 (+ 6) Elevación piernas flex.

derecha rodilla izquierda)

FUENTE: Reproducido con autorización de Juker, D., McGill, S., Kropf, P. y Steffen, T. Quantitative intramuscular myoelectricactivity of lumbar portions of psoas and the abdominal wall during a wide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc, 30(2):301-310.

*Esta tabla presenta el esfuerzo que suponen los ejercicios de flexión para los músculos psoas y abdominales en términosde porcentajes de la contracción voluntaria máxima (CVM) determinada mediante electrodos intramusculares. El primerpuesto del psoas corresponde al menor nivel de actividad; en los músculos abdominales, el primer puesto corresponde alnivel de actividad máximo.

†El primer puesto del psoas corresponde al nivel de actividad menor.

‡ El primer puesto de los abdominales corresponde al nivel de actividad máximo.OE, oblicuos externos; OI, oblicuos internos; TA, transverso del abdomen.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:55 Página 17


Figura 1-15. Los músculos abdominales tienen una trama única. La aponeurosis de los músculos internos y externos, juntocon la del transverso del abdomen, envuelve y crea una vaina para el músculo recto del abdomen. Es másque evidente en la última figura de la secuencia. Por tanto, si se contraen los tres pares de músculosabdominales laterales, éstos someten a tensión la vaina de tejido conjuntivo que envuelve el músculo rectodel abdomen. Esta función destacada volverá a mencionarse cuando se expongan los ejercicios deestabilización. Aunque no se haga hincapié en estas ilustraciones, el músculo oblicuo interno de un ladopuede considerarse una continuación del oblicuo externo del lado contralateral; también trabajan juntos conla ayuda del músculo transverso del abdomen en la rotación del tronco. (De Pansky, B. Review of GrossAnatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

Interseccionestendinosas(inscripciones)

Línea alba

Piramidal

Ombligo

56

78

5

567

8

91011

12

6789

10

1112

91011

12

78

910

11

12

7

8

910

11

12

Ligamentoinguinal

Fasciatoracolumbar

Ligamentoinguinal

M. cremáster

Tendónconjunto

Lámina posterior de la vaina del músculo recto

Intersecciones tendinosas

Músculo recto del abdomen

Lámina anterior de lavaina del recto

Ligamento inguinalMúsculo transverso

Fasciatoracolumbar

Vaina del recto

Recto del abdomen

Tendón conjunto

Fascia toracolumbar

MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN

Músculo rectodel abdomen

Pared anterior de lavaina del recto

Pared posterior de lavaina del recto

Fascia transversalPared anterior del músculorecto del abdomen

Paredposterior

1/4 INFERIOR DE LAPARED ABDOMINAL

Fascia transversalTransversoOblicuo interno

Oblicuo externo

TransversoOblicuo interno

Oblicuo externo

Anillo inguinalsuperficial

MÚSCULO RECTO DEL ABDOMENMÚSCULO OBLICUO EXTERNO

MÚSCULO OBLICUO INTERNOMÚSCULOS ABDOMINALES

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 18


Figura 1-16. (A) Flexión de abdominales. Repárese enque los hombros no deben elevarse muchodel suelo para lograr una flexión lumbarmáxima. (B) Flexión diagonal (u oblicua).Este ejercicio es particularmente eficaz paralos músculos oblicuos. (Para una mayorvariedad puede incorporarse una posturaisométrica durante 5 a 10 seg en losejercicios.)

Figura 1-17. Musculatura dorsal de la columna. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido conautorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

M.transversoespinoso

M. longísimotorácico

M. espinosotorácico

Erector de la columna(sacroespinosos)

L1

L5

T1

C2

C7

A B

T1

T12

XII costilla

M. iliocostallumbar

M. iliocostaltorácico

M. espinosotorácico

M. sacroespinosos

M. oblicuointerno delabdomen

M. iliocostallumbar

XII costilla

M.longísimo

torácico

L5

MÚSCULOS PROFUNDOS DE LA ESPALDA

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 19

La trama única del grupo de músculos abdomina-les con sus túnicas estratificadas de músculo y apo-neurosis forman una armadura protectora en sentidoanterior y lateral. La figura 1-15 también muestra quela aponeurosis de los músculos abdominales latera-les envuelve el recto del abdomen; por tanto, estosmúsculos pueden tener un efecto de corsé protectorsobre el recto del abdomen.

Fascia y musculatura dorsales

Hay que reparar en que parte de esta cintura muscu-lar proporcionada por los músculos abdominales la-terales linda con la fascia toracolumbar por detrás enuna unión que Bogduk (40) denominó rafe lateral.También puede apreciarse en la figura 1-19 que las

capas internas y superficiales de la fascia de losmúsculos abdominales laterales envuelven el múscu-lo erector de la columna; Williard (41) definió estaestructura de tejido conjuntivo como una media liga-mentaria. Esta estructura permite que porciones deltransverso del abdomen y, en menor medida, de losoblicuos internos ejerzan tensión lateral sobre estavaina de «tejido conjuntivo» del erector de la colum-na. En el apartado siguiente hablaremos de las impli-caciones.

Tradicionalmente, se ha considerado que la muscu-latura extensora de la columna cubría el espacio delárea lumbar como un arco desde su origen común has-ta sus distintas inserciones (42, 43). En contraste, Bog-duk (5, 40) señaló que el erector de la columna y eltransverso espinoso son en realidad series laminadas defibras musculares cortas, cada una con una orientación


Figura 1-18. Los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar son especialmente importantes para la función de la regiónlumbar. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-HillCompanies, Inc.)

XII costillaD

M. intertransverso

M. cuadrado lumbar

M. recto femoral (cortado)

Trócanter mayor

M. psoasilíaco

M. obturador externo

M. psoasilíaco

M. ilíaco

M. psoas mayor

M. psoas menor

MÚSCULOS PSOAS MAYOR E ILÍACOS

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 20

única. También afirmó que las fibras de una vértebradada podían contraerse independientemente. Bogduk(5) apuntó la hipótesis de que los vectores de fuerza delmúsculo erector de la columna lumbar eran demasiadopequeños como para que se pudiesen levantar grandespesos del suelo. Tras practicar una microdisección, afir-mó que ni el iliocostal lumbar ni el longísimo torácicopresentaban el vector de fuerza necesaria para ser efi-caces extensores de la columna, y que el primero (fig.1-20) y el último (fig. 1-21) estaban mucho mejor dis-puestos para la flexión y estabilización laterales quepara la extensión. Aunque pensaba que el transversoespinoso presentaba un buen vector de fuerza para laextensión, su masa lo limita sólo a movimientos nomi-nales de extensión (fig. 1-22).

Aunque no se trate aquí de ello, incluso los músculosmás pequeños de la columna pueden desempeñar unpapel importante en el mantenimiento de la saludvertebral. Por ejemplo, McGill (30) pensaba que losmúsculos rotadores e intertransversos actúan comotransductores posicionales en las articulaciones lum-

bares porque están dotados con gran número de hu-sos musculares.

Como levantar objetos pesados del suelo generatensión excesiva en las estructuras de la columna ver-tebral, la biomecánica del levantamiento de pesos esun área de interés para la investigación. Aunque al-gunas investigaciones dirigidas por los laboratoriosde Bogduk sean menos relevantes para la mecánicade los levantamientos de lo que se pensaba en prin-cipio, parecen tener gran importancia para la protec-ción e inmovilización del tronco, una forma popularde tratamiento con ejercicio para la columna (1). Portanto, pasaremos revista a los estudios pertinentes enesta área.

Consideraciones mecánicas dellevantamiento de pesos

Posiblemente, muchos tabúes sobre la forma de le-vantar objetos del suelo se basaban en antiguos mo-


Figura 1-19. Sección transversal de la musculatura lateral y dorsal del tronco. Nótese que las fibras de los músculostransverso del abdomen y oblicuo interno se insertan en la fascia toracolumbar; Bogduk lo denomina rafelateral. El músculo transverso del abdomen presenta una amplia inserción en esta fascia; por eso puedeejercer tensión lateral sobre el erector de la columna, lo cual contribuye a la estabilización del tronco. (DePansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies,Inc.)

Transverso espinoso

Vértebra lumbar

Psoas

Longísimo

Iliocostal

Cuadradolumbar

Aponeurosisdel transversodel abdomen

Transverso delabdomen

Oblicuoexterno

Oblicuointerno

Dorsal ancho

Fascia toracolumbar

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 21


Figura 1-20. Vectores de fuerza del músculo iliocostal lumbar. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk,N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)

Figura 1-21. Vectores de fuerza del músculo longísimo. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk, N.Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 22

delos biomecánicos. Strait y otros (44) calcularonque si un hombre de 81 kg de peso realiza un levan-tamiento de peso muerto desde una posición de 60grados de anteroflexión (es decir, sin levantar nadamás que el tronco), la musculatura erectora de la co-lumna debe contraerse con una fuerza de 200 kg(unos 2.000 N) para mantener el equilibrio (fig. 1-23). Calcularon que el erector de la columna actuabaen un ángulo medio de sólo 12 grados respecto a lacolumna; por tanto, los vectores de fuerza de la rota-ción-extensión sagital eran pequeños. Los mismoscientíficos afirmaron que, si esa persona llevara unpeso de 23 kg en las manos, los mismos músculos de-berían aumentar un 70% la fuerza de contracción.Según los cálculos de Strait y otros, podría generarseuna fuerza de compresión de 385 kg (unos 3.800 N)sobre la V vértebra lumbar. Si su modelo es correcto,debido a estos limitados vectores de fuerza, el múscu-lo erector de la columna produciría componentesextremadamente grandes de compresión sobre lasvértebras y discos intervertebrales al levantar grandespesos o realizar ciertas actividades deportivas.

La exposición precedente subraya el hecho deque la musculatura de la columna no siempre pre-senta una palanca óptima para la extensión vertebral,en especial cuando se levantan grandes pesos; inves-tigaciones posteriores también respaldan esta idea(29, 40). Aunque haya consenso sobre que el objetolevantado debe mantenerse lo más cerca posible delcuerpo para reducir el momento de giro del objeto,varios factores adicionales influyen en los levanta-mientos. Los estudios sobre estos temas están siendoobjeto de revisión, y comprenden el papel de la res-puesta de flexión-relajación, de la presión intraabdo-minal, y de los extensores activos y pasivos de la co-lumna, incluida la fascia toracolumbar.

Respuesta de flexión-relajación

Floyd y Silver (45) llegaron a la conclusión, median-te electrodos de aguja y de superficie, de que, en laposición inicial de bipedestación, el erector de la co-lumna se contraía en principio excéntricamente a


Figura 1-22. Vectores de fuerza del músculo transverso espinoso. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado deBogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 23

medida que se adoptaba la postura de anteroflexióndel tronco; sin embargo, el erector de la columna sevolvía predominante a medida que el movimientocambiaba a flexión completa (fig. 1-24). Propusieronque se trataba de un tipo de mecanismo de inhibi-ción refleja que confiaba el sostén del tronco a los li-gamentos de la columna. Descubrieron que, al reco-brar la posición erecta, el erector de la columna seactivaba en extensión en una posición que se aproxi-maba a la de la relajación durante la flexión; este da-to subraya el hecho de que, durante la extensión dela cadera, cuando el erector de la columna no de-sempeña papel alguno, pueden ejercer un papel do-minante en la extensión del tronco, al menos cuandose levantan cargas moderadas.

El hallazgo de Floyd y Silver sobre la respuesta deflexión-relajación goza del respaldo de otras investi-gaciones (46-48). Sin embargo, su inicio y duraciónreales difieren según la carga (49, 50) y la postura dela pelvis (51, 52), y existen diferencias en los pacien-tes con lumbalgia idiopática crónica (53). Bogduk (5)


Figura 1-23. Movimientos comparativos de la traccióngravitacional sobre el tronco en dosposiciones de flexión.

Centro degravedad

Centro degravedad

Figura 1-24. Este dibujo describe la respuesta de flexión-relajación en anteroflexión del tronco. Entre 60 y 90 grados deflexión, los músculos se relajan, y los ligamentos capsulares de las articulaciones interapofisarias y losligamentos supraespinosos se ven obligados a sostener la cabeza y el tronco.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 24

denominó este fenómeno punto crítico y lo definiócomo un punto en el que se produce el «bloqueo» delas articulaciones interapofisarias y aumenta la ten-sión de los ligamentos posteriores. Además, afirmóque no se produce en todas las personas. Cuando sesoporta un peso grande, tal vez no se produzca estarelajación porque la musculatura de la espalda asu-me un papel activo (51). En un apartado posterior sehablará de otros estudios más recientes sobre la res-puesta de flexión-relajación.

Presión intraabdominal

Bartelink (54) señaló que en los cadáveres los discoscedían ante una fuerza de compresión media de 320kg (unos 3.150 N). Esbozó la hipótesis de que la pre-sión intraabdominal (PIA) contrarrestaba gran partede la fuerza de compresión. Su estudio EMG con-cluía que el músculo transverso del abdomen, segui-do por los oblicuos internos y externos, contribuíamayormente a la PIA en las maniobras de levanta-miento. Bartelink llegó a la conclusión de que la PIAayudaba a equilibrar los momentos de anteroflexióndel tronco y reducía «varios kilogramos» la carga so-bre la columna. Morris y otros (55) ampliaron el tra-bajo de Bartelink estudiando la presión intratorácica,la PIA y el potencial de acción de los músculos; cal-cularon que la fuerza compresiva sobre los discoslumbosacros podría reducirse un 30% por el factorde la PIA al levantar un gran peso.

Deben abordarse un par de puntos respecto a es-te estudio sobre la PIA. Un factor significativo es ladensidad mineral ósea de los cuerpos vertebrales.Granhed y otros (16) descubrieron que en halterófilosde clase mundial una vértebra podía soportar hasta38 kN de fuerza compresiva. Aunque no puede espe-rarse que todos los deportistas tengan semejante den-sidad ósea, la mayoría debería mostrar una densidadmucho mayor que la de los cadáveres del estudio deBartelink. Además, aunque la PIA sea importante enlos levantamientos (48, 56, 57), también se ha descri-to que (a) mantiene una buena correlación con con-diciones de carga estática pero no de carga dinámica(58); (b) tiene una relación insignificante, cuandoexiste, con la fuerza de los músculos abdominales(59); (c) no reduce las fuerzas de contracción muscu-lar o las fuerzas de compresión sobre la columna (60,61), y (d) puede que tenga que ser mayor que la pre-

sión sistólica para facilitar el levantamiento de obje-tos pesados (3). Aunque estudios posteriores no res-paldaron la idea original de Bartelink de que la PIAreducía en gran medida la presión sobre la columnadurante los levantamientos de peso, se cree que supapel es importante. Más recientemente, Cholewickiy otros (62) descubrieron que el mecanismo de la PIApuede aumentar la estabilidad de la columna en tare-as como levantamientos y saltos, ya que éstos exigenel movimiento de los extensores del tronco, y estemecanismo puede hacerlo sin necesitar la coactiva-ción del músculo erector de la columna.

Fascia toracolumbar

En su intento por explicar el levantamiento de grandespesos, Bogduk y Macintosh (63) también procedierona una detallada disección de la estructura de la fasciatoracolumbar (dorsolumbar). Afirmaron que la láminasuperficial, sobre todo la aponeurosis del músculodorsal ancho (fig. 1-25), se fusiona con las fibras de lalámina profunda en el borde del músculo erector dela columna (fig. 1-26). Sostienen que esta unión (es de-cir, el rafe lateral) permite al músculo transverso delabdomen (y en menor grado, al músculo oblicuo in-terno) ejercer tracción lateral sobre esta vaina de tejidoconjuntivo y, por tanto, un modesto momento de anti-flexión (figs. 1-19 y 1-27) (63, 64). Lo importante esque el músculo transverso del abdomen y en menorgrado el oblicuo interno son contiguos a la fascia tora-columbar. Como la fascia toracolumbar encapsula losmúsculos erector de la columna y transverso espinoso,estos dos músculos abdominales laterales tienen unaposición que mejora la estabilización del tronco; teó-ricamente, actúan tensando la fascia toracolumbarque envuelve el músculo erector de la columna.

Las disecciones de Bogduk derivaron en el estu-dio de Gracovetsky y Farfan (65) en el que emplearonuna técnica de optimización para estudiar a un cam-peón de halterofilia ejecutando el peso muerto (esdecir, levantamiento desde el suelo). El peso muertofue elegido porque produce momentos máximos quela columna puede asumir con actividad voluntaria(fig. 1-28). Estos investigadores sostienen que los com-ponentes principales de este modelo matemático delos levantamientos son pasivos, a saber, el sistema deligamentos posteriores (SLP) depende de los podero-sos extensores de la cadera (es decir, el glúteo mayor


Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 25

ayudado por los isquiotibiales) (fig. 1-29). El SLP secompone de los ligamentos de la línea media (liga-mentos supraespinosos, ligamentos capsulares, li-gamento amarillo y ligamento longitudinal posterior),así como la fascia toracolumbar, siendo un elementoprimordial las porciones aponeuróticas del músculodorsal ancho. Farfan afirmó que el SLP, cuando estátenso, semeja un cable de acero dominado por losextensores de la cadera.

Este grupo de investigadores (64-66) sostiene que elcomponente pasivo podría suplementarse nominal-mente con un componente de antiflexión activo, asaber, la contracción del músculo transverso del ab-domen y parte del oblicuo interno mediante su ori-gen en el rafe lateral. Dicho de otro modo, creen queal contraerse el músculo transverso del abdomen (yen menor grado el oblicuo interno), aquéllos ejercenun componente de antiflexión. Sin embargo, estudiosposteriores de McGill y Norman (67) demostraronque la contribución de este componente activo a laextensión del tronco era muy pequeña (menos del

4% del la fuerza rotatoria de los extensores). No obs-tante, la tensión que los músculos transverso del ab-domen y oblicuo interno ejercen sobre la fascia tora-columbar a través del rafe lateral es importante en laestabilización del tronco y, por tanto, ayuda a con-trolar las fuerzas de cizallamiento (68).

Nuevas investigaciones sobre ellevantamiento de peso

Las investigaciones del laboratorio de McGill llega-ron a la conclusión de que el modelo de Gracovetskyno explicaba cabalmente cómo se levantaban cargasmuy pesadas. Afirmaron que el momento extensorpasivo no permitía levantar cargas pesadas porqueejercería fuerzas excesivas de tracción sobre las es-tructuras de la línea media situadas cerca del centrodel movimiento; también creían que el mantenimien-to de la lordosis lumbar era crítica para obtener lamáxima palanca de la musculatura extensora de lacolumna (60, 67, 69, 70).


Figura 1-25. La lámina superficial de la hoja posterior de la fascia dorsolumbar. El músculo dorsal ancho se diferencia encuatro segmentos, a saber, (1) las fibras que se insertan en el ilion, (2) las fibras que llegan a L5 y las apófisisespinosas del sacro, (3) las fibras que llegan a las apófisis espinosas de L3 y L4, y (4) las fibras que cubren elmúsculo erector de la columna. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine andSacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)

Apófisis espinosalumbar

Cresta ilíaca

Apófisis espinosasdel sacro

Músculo dorsal ancho

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 26

Dolan y otros (52) adoptaron una postura inter-media a la de Gracovetsky y McGill, porque demos-traron que el momento extensor pasivo podía ser unacontribución viable en los levantamientos. Dolan yotros dividieron el momento extensor pasivo en es-tructuras profundas y otras más superficiales. Lasestructuras profundas comprenden los ligamentos in-terespinosos y las cápsulas de las articulaciones inte-rapofisarias, todos ellos muy cercanos al centro demovimiento. Las estructuras más superficiales son lafascia dorsolumbar (es decir, toracolumbar), el liga-mento supraespinoso y el tejido no contráctil de losmúsculos erectores de la columna. Descubrieron quelas estructuras profundas generaban menos del 25%del total del momento extensor pasivo, y que la granmayoría dependía de las estructuras superficiales.Como las estructuras superficiales pueden ofrecer unelevado momento extensor pasivo sin imponer gran-

des fuerzas de tracción sobre las estructuras profun-das (p. ej., fuerzas excesivas de compresión sobre losdiscos), este estudio confirma el papel de estas es-tructuras pasivas en los levantamientos. Dolan y otrostambién dieron crédito al papel de los extensores dela cadera en el aumento del momento extensor pasi-vo, a la importancia de la PIA y a que la respuesta deflexión-relajación sólo se produce en ausencia delordosis lumbar.

Bogduk (5) ha informado de que el efecto amplifica-dor hidráulico propuesto en su día por Gracovetsky(3) podía mejorar hasta un 30% la acción de losmúsculos de la espalda en las tareas de levantamien-to. Bogduk también afirmó que la tensión pasiva delos músculos dorsales de la columna podía ser elcomponente principal del SLP en las tareas de levan-tamiento de peso, cuando el papel del músculo erec-


Figura 1-26. La lámina profunda de las hojas posteriores de la fascia toracolumbar (dorsolumbar) se representa comobandas de fibras; las fibras de L4 y L5 se insertan en la cresta ilíaca; las fibras de L2 y L3 acaban en el rafelateral, y las fibras de T12 y L1 devienen membranosas sobre el músculo erector de la columna. El músculooblicuo interno se inserta en las fibras del rafe lateral enfrente de L3; el músculo transverso del abdomensurge de la hoja media de la fascia dorsolumbar anterior y por encima del músculo oblicuo interno, y formael ligamento lumbocostal. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum.1998, Londres: Churchill Livingstone.)

Músculo erector de la columna

Ligamento lumbocostal

Músculo transverso del abdomen

Músculo oblicuo interno

Rafe lateral

Fascia dorsolumbar

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 27

tor de la columna es primordial por la respuesta deflexión-relajación. Gracovetsky y Farfan (65) han po-lemizado sobre si el SLP se componía sólo de tejidopasivo (p. ej., ligamentos y fascia); sin embargo, Mc-Gill y Norman (67) demostraron que no era factible.Si se considera la fascia de los músculos dorsales dela columna como parte del SLP, parece que las desa-venencias entre los postulados de Gracovetsky y losde McGill (y las cohortes del último) se debilitan.Bogduk sugirió que había una responsabilidad adi-cional y muy plausible, aunque importante, a cargode los músculos abdominales laterales en las tareasde levantamiento, a saber, mantener el peso cerca dela línea media en el plano sagital para abortar movi-mientos de torsión.

Cuando Toussaint y otros (50) dirigieron un estu-dio sobre la respuesta de flexión-relajación, asumie-ron que su procedimiento de normalización EMGles permitiría detectar la actividad del erector de lacolumna durante la flexión completa del área lum-bar. Aunque no descubrieron actividad EMG en elárea lumbar en ninguno de los sujetos, sí registraronactividad EMG en el erector de la columna dorsal.Sus datos coincidieron con la deducción de Bogdukde que las fibras dorsales del erector de la columnase insertan en las apófisis espinosas lumbares y sa-cras por medio de una aponeurosis del erector de lacolumna (40); también coincidieron con la opiniónde McGill y Norman (7) de que las fibras dorsalespueden producir una fuerza rotatoria de extensión


Figura 1-27. Mecánica de la fascia toracolumbar. Los músculos transverso del abdomen (TA) y en menor grado el oblicuointerno están en posición de ejercer tensión lateral contra el rafe lateral (RL). Esta tensión se transmite ensentido ascendente a través de la lámina profunda, y en sentido descendente a través de la hoja superficial;dada la oblicuidad de estas líneas de fuerza, la lámina profunda genera un vector descendente y la láminasuperficial, un vector ascendente. Los vectores resultantes tienden a aproximar o aumentar la separación delas apófisis espinosas entre L2 y L4 y entre L3 y L5. (Adaptado de Bogduk, N. Clinical Anatomy of theLumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)

Músculotransverso del

abdomen

Músculo oblicuointerno

Rafe lateral

Fasciadorsolumbar

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 28

lumbar independiente de las fibras lumbares. Paraque se contraigan independientemente, Toussaint yotros llegaron a la conclusión de que un «intrincadomecanismo de coordinación» distribuye la cargapor la porción dorsal activa del erector de la colum-na y las estructuras lumbares pasivas (es decir, la fas-cia toracolumbar, las aponeurosis del erector de lacolumna). Estos hallazgos tienden a reducir la dis-tancia entre los argumentos de Gracovetsky y deMcGill por lo que se refiere al papel de la fascia to-racolumbar en la ejecución de levantamientos des-de el suelo.

Más recientemente, otros científicos (41, 72) hanestudiado la hoja posterior de la fascia toracolumbar.Los estudios examinados antes dieron prioridad a laimportancia de las fibras superficiales del músculodorsal ancho respecto a la fascia toracolumbar (5, 40,63, 64); sin embargo, estos estudios pasaron por altoel papel del músculo glúteo mayor en la mecánica dela fascia toracolumbar. El punto que Vleeming y otrosdestacaron es que el glúteo mayor y el dorsal anchocontralateral tensan la hoja posterior de la fascia to-

racolumbar (41, 72). Además, afirmaron que estafuerza es perpendicular a las articulaciones sacroilía-cas, y que este mecanismo es un aspecto importantede la rotación del tronco y la transferencia de cargas(fig. 1-30). Estos investigadores también creían que,cuando el erector de la columna se contrae bajo unacarga, aumenta la tensión de la lámina profunda y di-lata la hoja posterior de la fascia toracolumbar. Estotambién contribuiría a la protección o inmoviliza-ción del tronco.

El estudio antes mencionado de Toussaint y otros(50) demostró que las fibras lumbares del músculoerector de la columna resultaban afectadas por la res-puesta de flexión-relajación, pero no las fibras dorsa-les. Cuando se tiene en cuenta este dato junto con laexposición precedente, tal vez disminuye la polariza-ción existente sobre el papel del momento extensorpasivo. Quizá sea ésta la razón por la que Fortin (29)conjeturó que, desde un punto de vista práctico, po-día mantenerse cierto grado de lordosis (p. ej., la ideade McGill) y que podía seguir usándose el momentoextensor pasivo durante el levantamiento de grandes


Figura 1-28. Las tres fases de la modalidad de peso muerto según el modelo de Gracovetsky. La principal fuerza muscularque permite el movimiento en la posición inicial (A) hasta la segunda posición (B) corresponde al músculoglúteo mayor; como no hay lordosis, el sistema ligamentario posterior (SLP) se mantiene tenso mientras seeleva el torso. La última posición (C) depende de la contracción del músculo erector de la columna (enconcreto, el transverso espinoso).

A CB

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 29

cargas (p. ej., la opinión de Gracovetsky). Debido a laformación de osteófitos y la hipertrofia interapofisariarelacionadas con el envejecimiento (36), es posibleque el sistema pasivo (ligamentario) se vuelva másimportante a medida que nos hacemos mayores. Par-nianpour y otros (51) no abordaron específicamenteel tema de la edad, sino que se centraron en que laantropometría del halterófilo influye en el estilo delos levantamientos. Por tanto, con la reducción de lamasa de tejido magro asociada con el envejecimien-to, el papel del momento extensor pasivo puede te-ner importancia creciente.

Protección del tronco

El papel estabilizador que desempeñan los músculosabdominales en la protección del tronco es impor-

tantísimo en el proceso de rehabilitación. Quien sehaya roto alguna vez una o más costillas habrá apre-ciado su papel en tareas cotidianas como entrar o sa-lir de un coche. Este tipo de lesión supone una prue-ba dura para esta tarea en apariencia sencilla, porquelos músculos abdominales son importantes estabili-zadores de los movimientos de transición como le-vantarse de una postura sentado. Cuando una perso-na con varias costillas rotas intenta el movimiento,los nociceptores del área dañada se adelantan a re-comendar la interrupción de la acción. Este papelprotector de los músculos del tronco constituye la ba-se del popular régimen de ejercicio terapéutico parala región lumbar, que depende de la estabilizacióndel tronco (1). La base de la estabilización del troncose expondrá ahora con brevedad; en el capítulo 6 seampliará la exposición, y en el capítulo 8 apareceránejercicios específicos para su uso.


Figura 1-29. Vistas anterior y posterior de la musculatura de la extremidad inferior. (De Pansky, B. Review of GrossAnatomy. © 1996. Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

MÚSCULOS ANTERIORES DEL MUSLO MÚSCULOS POSTERIORES DEL MUSLO

Tensorde lafascialata

Cintillailiotibial

Bícepsfemoral

Fosa poplítea

Plantar

Gemelo

Sartorio

Semimembranoso

Semitendinoso

Rectointerno

Tensorde lafascialata

Glúteomedio

Ligamentoinguinal

PsoasilíacoLigamentolagunar

Pectíneo

Aductor largo

Rectointerno

Sartorio

Rectofemoral

Vastomedial

Tendón delcuádricepsfemoral

Tendón delsartorio

Vasto lateral

Cintillailiotibial

Glúteo mayor

Muntatge 001-254 22/7/05 09:56 Página 30


Figura 1-30. Este dibujo muestra la relación funcional entre estructuras como (A) el m. dorsal ancho, la fasciatoracolumbar, el m. glúteo mayor y la cintilla iliotibial, y (B) los ligamentos de la línea media/músculo erectorde la columna, el ligamento sacrotuberoso y la cabeza larga del bíceps. (Adaptado de Vleeming, A., Snijders,C. F., Stoeckart, R., y otros. The role of the sacroiliac joints in coupling between spine, pelvis, legs and arms.En Vleeming y otros (eds). Movement, stability, and low back pain-the essential role of the pelvis. 1997,Londres: Churchill Livingstone, p. 63.)

Aponeurosisdel erectorde lacolumna

Ligamentosacrotuberoso

Cabeza largadel bícepsfemoral

Cintillailiotibial

Músculoglúteo mayor

Articulaciónsacroilíaca

Músculodorsal ancho

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 31

Columna neutra/protecciónabdominal/estabilización del tronco

Al menos inicialmente, la mayoría de los problemasde espalda podrían aislarse en un segmento móvil,como son dos vértebras, su disco intervertebral y lasdos articulaciones interapofisarias (fig. 1-5). Si un seg-mento móvil presenta una lesión o una patología, lasterminaciones nociceptoras existentes en las fibrasanulares del disco, en el ligamento longitudinal pos-terior o en las carillas articulares recuerdan continua-mente a la persona lesionada que ciertos movimien-tos no son adecuados en ese momento. Sin embargo,si la persona afectada aprende a inmovilizar el tron-co en una posición sin dolor, el segmento móvil le-sionado no emitirá señales de dolor y esa persona po-drá reanudar su actividad habitual. Esto deriva en unprocedimiento basado en los principios de las artesmarciales llamado entrenamiento de estabilización;a veces, se denomina protección abdominal o técni-ca de la columna neutra (1).

Richardson y otros (68) explicaron con detalle laimportancia del músculo transverso del abdomen enel mantenimiento de la tensión del área abdominal.Describieron su papel en el aumento de la PIA y en latensión de la fascia toracolumbar; ambas funcionesson críticas para la protección del tronco, necesariasen el entrenamiento de la estabilización. Aunque el

entrenamiento de la estabilización pueda usarse enpacientes con espondilólisis y espondilolistesis, lamayoría de los estudios que ratifican su eficacia se re-fieren a pacientes con patologías discales (73). En lafigura 1-31 mostramos ejemplos de ejercicios de es-tabilización vertebral; en el capítulo 8 ofrecemosmás actividades de estabilización vertebral.

RESUMEN

El propósito de este capítulo ha sido pasar revista alos aspectos de la anatomía y biomecánica pertinen-tes para el funcionamiento de la columna y para losejercicios terapéuticos de la lumbalgia. Los siguien-tes capítulos se basan en muchos de los preceptos ex-puestos en este capítulo.

BIBLIOGRAFÍA

1. White, A.H. «Stabilization of the lumbar spine».En: Conservative Care of Low Back Pain, A. H.White y R. Anderson, editors, 1991, Baltimore.Williams & Wilkins, p. 106-111.

2. Junghanns, H. Clinical Implications of NormalBiomechanical Stresses on Spinal Function.1990, Rockville, MD: Aspen. p. 480.


A B

Figura 1-31. Ejemplo de ejercicios de protección/estabilización. Esta actividad debería iniciarse con la extensióncontrolada de un solo brazo o pierna; el interés debería centrarse en mantener el tronco en una posiciónneutra, con los hombros y la cadera al mismo nivel. (A) Una vez dominado el movimiento, pueden elevarselentamente las extremidades contralaterales. (B) La utilización de un balón medicinal aumenta la dificultadpor el mayor énfasis en la estabilización central y la propiocepción.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 32

3. Gracovetsky, S. The Spinal Engine. 1988, NuevaYork: Springer-Verlag. p. 505.

4. Gracovetsky, S. Linking the spinal engine with thelegs: a theory of human gait, in Stability & LowBack Pain, A. «‘leeming, et al., editors. 1997,Churchill Livingstone: Nueva York.

5. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spi-ne and Sacrum, 3rd ed. 1998, Londres: ChurchillLivingstone. p. 261.

6. Fujiwara, A., Tamai, K., Kurihashi, A., et al. «Re-lationship between morphology of ilio lumbar li-gament and lower lumbar disc degeneration». JSpinal Disord 1999, 12(4): p. 348-352.

7. Nagaosa, Y., Kikuchi, S., Hasue, M., et al. «Pat-hoanatomic mechanism of degenerative spondy-lolisthesis». Spine 1998, 23(13): p. 1447-1451.

8. Berlemann, U., Jeszenszky, D. J., Buhler, D. W., etal. «The role of lumbar lordosis, vertebral end-plate inclination, disc height, and facet orienta-tion in degenerative spondylolisthesis». J SpinalDisord 1999, 12(1): p. 68-73.

9. Hansson, T., Bigos, S., Beecher, P., et al. «Thelumbar lordosis in acute and chronic low-backpain». Spine 1986, 11: p.154.

10. Pope, M. H., Bevins, T., Wilder, D. G., et al. «Therelationship between anthropometric, postural,muscular, and mobility characteristics of malesages 18-55». Spine 1985, 10: p. 644-648.

11. Pope, M. H. «Risk indicators in low back pain».Ann Med 1989, 21: p. 387.

12. Borenstein, D. G. y S. W. Wiesel. Low Back Pain-Medical Diagnosis and Comprehensive Manage-ment, 3rd ed. 1989, Filadelfia: W.B. Saunders. p.563.

13. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Lumbar posture,movement and mechanisms». En: Physical The-rapy of the Low Back, L. T. Twomey y J. Taylor,editors. 1987, Nueva York: Churchill Livingstone.p. 51-84.

14. Panjabi, M. M., Goel, V. Oxland, T., et al. «Hu-man lumbar vertebrae-quantitative 3-dimensio-nal anatomy». Spine 1992, 1 7(3): p. 299-306.

15. Nordin, M. y V. H. Frankel. «Biomechanics of bo-ne». En: Biomechanics of the MusculoskeletalSystem, M. Nordin y V. H. Frankel, editors. 1989,Filadelfia: Lea and Febiger p. 3-29.

16. Granhed, H., Jonson, R., Hansson, T., et al. «Theloads on the lumbar spine during extreme weightlifting». Spine 1987,12(2): p. 146-149.

17. Natarajan, R. N., Ke, J. H., Andersson, G.B. J. «Amodel to study the disc degeneration process».Spine 1994, 19(3): p. 239-265.

18. van Dieen, J. H. y H. M. Toussaint. «Spinal shrin-kage as a parameter of functional load». Spine1993, 18(11): p. 1504-1514.

19. Holm, S., y A. Nachemson. «Variations in the nu-trition of the canine intervertebral disc inducedby motion». Spine 1983, 8: p. 866-873.

20. Kirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the spec-trum of degenerative disease». En: Managing LowBack Pain, W. H. Kirkaldy-Willis and C.V. Burton,editors. 1992, Nueva York: Churchil-Livingstone.p. 105-119.

21. Haughton, V. M., Lim, T. H., An, H. «Interverte-bral disk appearance correlated with stiffness oflumbar spinal motion segments». Am J Neurora-diol 1999, 20(6): p. 1161-1165.

22. Goel, V. K., Kong, W., Han, J. S., et al. «A combi-ned finite element and optimization investigationof lumbar spine mechanics with and withoutmuscles». Spine 1993, 18: p. 1531.

23. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spi-ne, Part I. Function, dysfunction, adaptation, andenhancement». J Spinal Disord 1992, 5(4): p. 383-389.

24. Yong-Hing, K. y W. H. Kirkaldy-Willis. «The pat-hophysiology of degenerative disease of the lum-bar spine». Orthop Clin North Am 1983, 14(3): p.491-504.

25. Kim, Y. E., Goel, V. K., Weinstein, J. N., et al. «Effectof disk degeneration at one level on the adjacent le-vel in axial mode». Spine 1991, 16(3): p. 331-335.

26. Basmajian, J. V. y C. J. DeLuca. Muscles Alive-Their Functions Revealed by Electromyography.1985, Baltimore: Williams & Wilkins.

27. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements asrisk indicators for low-back trouble over a one-year period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119.

28. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al.«Strength and fitness and subsequent back injuriesin firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p. 269-272.

29. Fortin, J. D. «Weight lifting». En: The Spine inSports, R. G. Watkins, et al., editors. 1996, St.Louis: Mosby. p. 484-498.

30. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence forimproving exercise regimens». Phys Ther 1998,78(7): p. 754-765.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 33

31. LaBan, M. M., Raptov, A. D., Johnson, E. W.«Electromyographic study of function of iliopsoasmuscle». Arch Phys Med Rehabil 1965, 45: p.676-679.

32. Liemohn, W. P., Snodgrass, L. B., Sharpe, G. L.«Unresolved controversies in back management». JOrthop Sports Phys Ther 1988, 9(7): p. 239-244.

33. Department of the Army. Physical Fitness Trai-ning 1999, Washington, D. C.

34. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G.Muscles: Testing and Function. 1993, Baltimore:Williams & Wilkins.

35. Mutoh, Y. «Low back pain in butterfliers». En:Swimming Medicine IV, B. Eriksson and B. Fur-berg, editors. 1978, Baltimore: University ParkPress.

36. Nachemson, A. L. The lumbar spine–an orthopa-edic challenge. Spine 1976, 1: p. 59-71.

37. Axler, C. T. y S. M. McGill. Low back loads overa variety of abdominal exercises: searching forthe safest abdominal challenge. Med Sci SportsExerc 1997, 29(6): p. 804-811.

38. Juker, D., McGill, S., Kropf, P., et al. Quantitativeintramuscular myoelectric activity of lumbar por-tions of psoas and the abdominal wall during awide variety of tasks. Med Sci Sports Exerc 1998,30(2): p. 301-310.

39. Sparling, P. B., Millard-Stafford, M., Snow, T. K.Development of a cadence curl-up test for colle-ge students. Res Q Exerc Sport, 1997, 68(4): p.309-316.

40. Bogduk, N. A reappraisal of the anatomy of thehuman lumbar erector spinae. J Anat 1980,131(3): p. 525-540.

41. Williard, F. H. «The muscular, ligamentous andneural structure of the low back and its relation toback pain». En: Movement, Stability & Low BackPain, A. Vleeming, et al., editors. 1997, NuevaYork: Churchill Livingstone. p. 3-35.

42. Gray, H. Anatomy, Descriptive and Surgical. Re-vised American edition, from the 15th Englishedition. 1978, Nueva York: Bounty Books. p.1257.

43. Lockhart, R. D., Hamilton, G. F., Fyfe, F. W. Ana-tomy of the Human Body. 1959, Filadelfia: J.B.Lippincott. p. 705.

44. Strait, L. A., Inman, V. T., Ralston, H. J. «Sampleillustrations of physical principles selected from

physiology and medicine». Am J Phys 1947, 15:p. 375.

45. Floyd, W. F. y P. H. S. Silver. «The function of theerectores spinae muscles in certain movementsand postures in man». J Physiol 1955, 129:p.184.

46. Dolan, P. y M. A. Adams. «The relationship bet-ween EMG activity and extensor moment genera-tion in the erector spinae muscles during bendingand lifting activities». J Biomech 1993, 26(4/5): p.513-522.

47. Kippers, V. y A. W. Parker. «Posture related tomyoelectric silence of erectores spinae duringtrunk flexion». Spine 1984, 9(7): p. 740-745.

48. Tveit, P., Daggfeldt, K., Hetland, S., et al. «Erectorspinae lever arm length variations with changesin spinal curvature». Spine 1994, 19: p. 199.

49. Hemborg, B., Moritz, U., Hamberg, J., et al. «In-tra-abdominal pressure and trunk muscle activityduring lifting-III. Effect of abdominal muscle trai-ning in chronic low-back patients». Scand J Re-habil Med 1985, 17: p. 15-24.

50. Toussaint, H. M., de Winter A. F., de Hass, Y., etal. «Flexion relaxation during lifting: implicationsfor torque production by muscle activity and tis-sue strain at the lumbosacral joint». J Biomech1994, 28(2): p. 199-210.

51. Parnianpour, M., Bejjani, F. J., Pavlidis, L. «Wor-ker training: the fallacy of a single, correct liftingtechnique». Ergonomics 1987, 30: p. 331-334.

52. Dolan, P., Mannion, A. F., Adams, M. A. «Passivetissues help the back muscles to generate exten-sor moments during lifting». J Biomech 1994,27(8): p. 1077-1085.

53. Ahern, D. K., Hannon, D. J., Goreczny, A. J. «Co-rrelation of chronic low-back pain behavior andmuscle function examination of the flexion-rela-xation response». Spine 1990, 15: p. 92.

54. Bartelink, D. L. «The role of abdominal pressurein relieving the pressure on the lumbar interverte-bral discs». J Bone Joint Surg 1957, 39B: p. 718.

55. Morris, J. M., Lucas, D. B., Bresler, B. «The role oftrunk muscles in stability of the spine». J BoneJoint Surg 1961, 43A: p. 327.

56. Harman, E. A., Frykman, P. N., Clagett, E. R. «In-tra-abdominal and intra-thoracic pressures du-ring lifting and jumping». Med Sci Sports Exerc1988, 20(2): p. 195-201.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 34

57. Kapandji, I. A. The Physiology of joints, Vol III.The Trunk and the Vertebral Column. 1982, Nue-va York: Churchill Livingstone.

58. Leskinen, T. P. J., Stalhammer, H. R., Kuorinka, I.A. A., et al. «Hip torque, lumbosacral compres-sion, and intraabdominal pressure in lifting andlowering tasks». En: Biomechanics IX-B Interna-tional Series on Biomechanics, R. P. Winter, etal., editors 1983, Champaign, IL: Human Kine-tics. p. 55.

59. Hemborg, B. y U. Moritz. «Intra-abdominal pres-sure and trunk muscle activity during lifting-II.Chronic low-back patients». Scand J Rehabil Med1985, 17: p. 5-13.

60. McGill, S. M. y R. W. Norman. 1986 VolvoAward in Biomechanics-partitioning of the L4-L5dynamic moment into disc, ligamentous, andmuscular components during lifting. 1986, 11: p.666.

61. Nachemson, A. L., Andersson B. J., Schultz, A. B.«Valsalva maneuver biomechanics: effects onlumbar trunk loads of elevated intraabdominalpressures». Spine 1986, 11: p. 476.

62. Cholewicki, J., Juluru, K., McGill, S. M. «Intra-ab-dominal pressure mechanism for stabilizing thelumbar spine». J Biomech 1999, 32(1): p. 13-17.

63. Bogduk, N. y J. E. Macintosh. «The applied ana-tomy of the thoracolumbar fascia». Spine 1984,9: p. 164-170.

64. Macintosh, J. E., Bogduk, N., Gracovetsky, S.«The biomechanics of the thoracolumbar fascia».Clin Biomech 1987, 2: p. 79-83.

65. Gracovetsky, S. y H. Farfan. «The optimum spi-ne». Spine 1986, 11(6): p. 543-571.

66. Gracovetsky, S. «The abdominal mechanism».Spine 1985, 10(4): p. 317-324.

67. McGill, S. M. y R. W. Norman. «Potential of lum-bodorsal fascia forces to generate back extensionmoments during squat lifts». J Biomed Eng 1988,10(July): p. 312.

68. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., et al. Thera-peutic Exercise for Spinal Stabilization in LowBack Pain-Scientific Basis and Clinical Approach.1999, Londres: Churchill Livingstone. p. 191.

69. Cholewicki, J., McGill, S. M., Norman, R. W.«Lumbar spine loads during the lifting of extre-mely heavy weights». Med Sci Sports Exerc 1991,23(10): p. 1179-1186.

70. Potvin, J. R., McGill, S. M., Norman, R. W.«Trunk muscle and lumbar ligament contribu-tions to dynamic lifts with varying degrees oftrunk flexion». Spine 1991, 16: p. 1099.

71. McGill, S. M. y R. W. Norman. «Effects of an ana-tomically detailed erector spinae model on L4/L5disc compression and shear». J Biomech 1987,20: p. 591-600.

72. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A. L., Stoeck-hart, R., et al. «The posterior layer of the thoraco-lumbar fascia: its function in load transfer fromspine to legs». Spine 1995, 20(7): p. 753-758.

73. Saal, J. A. y J. S. Saal. «Nonoperative treatment ofherniated lumbar intervertebral disc with radicu-lopathy-an outcome study». Spine 1989, 14(4): p.431-437.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 35

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 36

FLEXIBILIDAD,GRADO DEMOVILIDADY FUNCIÓN DE LAREGIÓN LUMBAR

Wendell Liemohn

Gina Pariser

INTRODUCCIÓN, 37

CINEMÁTICA, 38Cinemática de la columna vertebral, 39Cinemática de la articulación iliofemoral, 39Factores especiales que afectan a la cinemática, 41Efectos del envejecimiento y las enfermedades sobre

el grado de movilidad (ROM) lumbosacro, 41Efectos del sexo sobre el ROM lumbosacro, 42

EXAMEN DEL ROM LUMBOSACRO EILIOFEMORAL, 43

ROM lumbosacro, 43Técnicas de distracción cutánea, 43Crítica de las técnicas de distracción cutánea, 43Pruebas con inclinómetro, 44Crítica de las pruebas con inclinómetro, 44Combinación de las técnicas de distracción cutánea

e inclinómetro, 45Unidad de flexión-extensión del ROM de la

espalda, 46Unidad de flexión lateral/rotación del ROM de la

espalda, 46Curva flexible, 46Técnicas alternativas para medir la anteroflexión y

posteroflexión, 47

ROM iliofemoral, 48ROM de flexión de la articulación coxofemoral

(prueba de Thomas), 48ROM de extensión de la articulación coxofemoral, 49Prueba de elevación de la pierna extendida, 49Prueba de extensión activa de la rodilla, 50Pruebas combinadas (tocarse los dedos del pie con

los dedos de la mano, y prueba de sentarse-y-alcanzar), 51

Consideraciones sobre la seguridad, 51Validez y fiabilidad, 52

Repetibilidad de las mediciones, 53Colocación del instrumental, 53Variación diurna, 54

AUMENTO DEL ROM, 54Aspectos neurológicos y mecánicos de la mejora

del ROM, 54Relajación muscular, 54

CAPÍTULO 2

37

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 37

Elongación del tejido conjuntivo, 54Viscoelasticidad, 55Relajación de la tensión y el resbalamiento, 57

Regímenes de estiramiento, 57Estiramientos dinámicos, 57Estiramientos estáticos, 57Facilitación neuromuscular propioceptiva, 58

Estudios sobre las técnicas de estiramientosmediante FNP y EE, 58

Papel de la inhibición recíproca/autógena, 58Otros programas para mejorar el ROM, 59Extensión activa no balística de la rodilla, 59Entrenamiento del grado de movilidad dinámico, 59Estiramientos aislados activos, 59Relevancia clínica, 60

Consideraciones generales sobre el ROM, 61

CONCLUSIONES, 61

BIBLOGRAFÍA, 61

INTRODUCCIÓN

La flexibilidad está relacionada con la capacidad pa-ra mover una articulación en todo su grado de movi-lidad o amplitud (ROM = range of movement). Lasdeficiencias del grado de movilidad de la columnavertebral y sus estructuras de soporte se consideranindicadores pronósticos de la lumbalgia (1-3). Elmantenimiento de un buen ROM en la articulacióniliofemoral y las articulaciones vertebrales es primor-dial para la buena salud de la espalda. Además, enpersonas con lumbalgia crónica, los regímenes deejercicio para mejorar el ROM del tronco y la articu-lación coxofemoral se consideran terapéuticos.

El grado de movilidad es un término preferible alde flexibilidad cuando se expone este concepto, por-que implica que el movimiento puede medirse en másde una dirección. Por ejemplo, aunque la mujer de lafigura 2-1 muestra un grado excepcional de hiperex-tensibilidad, llamar flexibilidad a la hiperextensibili-dad podría resultar confuso. Aunque los términos fle-xibilidad y grado de movilidad se empleen a veces

como intercambiables y en esencia puedan tener elmismo significado, en este libro se usará con más fre-cuencia el acrónimo ROM que el término flexibilidad.Los temas principales que se tratarán en este capítuloson la cinemática de la columna, la cinemática de laarticulación iliofemoral, la determinación del ROM ysu relación con la función de la región lumbar, así co-mo la mejora del grado de movilidad.

CINEMÁTICA

La dinámica es el estudio de las fuerzas y movimien-tos. La cinemática es una parte de la mecánica dedi-cada sólo al estudio del movimiento sin tener encuenta fuerzas como las que imponen la contracciónmuscular, la gravedad o las fuerzas de colisión en losdeportes de contacto.


Figura 2-1. Flexibilidad es la palabra adecuada paradescribir la hiperextensibilidad de estadeportista. Usar la palabra flexibilidad paradescribir un movimiento de extensión puederesultar confuso; por esta razón suele usarseen su lugar grado de movilidad.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 38

Cinemática de la columna vertebral

Los movimientos posibles de una vértebra son rota-ción y traslación. En la rotación el movimiento ocurresobre un punto o eje fijos; se mide en grados y seejemplifica con la flexión y extensión en el plano sa-gital, la flexión lateral (o lateroflexión) en el planofrontal y la rotación en el plano transverso (horizon-tal). El movimiento de traslación ocurre cuando todaslas partes del cuerpo (p. ej., una vértebra) adoptan lamisma dirección de movimiento (p. ej., arriba o aba-jo, adelante o atrás). La traslación intervertebral delos segmentos móviles sanos es mínima y se mide enmilímetros. En casos patológicos de espondilolistesis,la traslación de L5 sobre S1 puede superar los 2 cmen casos graves. En el deporte, la espondilolistesis esel resultado de fuerzas excepcionales impuestas so-bre la unión lumbosacra.

En condiciones normales, el centro instantáneo deflexión-extensión y lateroflexión de un segmento mó-vil de la columna lumbar se halla en el disco (4). Si eldisco intervertebral sufre una lesión o daños, el cen-tro instantáneo o eje de rotación puede migrar, y laestructura se torna menos estable al producirse ajus-tes compensatorios (5).

Los límites y valores representativos del ROMlumbosacro aparecen en la tabla 2-1. El ROM lum-bosacro disminuye en dirección caudal a cefálicarespecto al movimiento en el plano sagital. En la la-teroflexión en el plano frontal, el grado de movilidaddisminuye en dirección cefálica a caudal. De forma

parecida, la rotación mínima en el plano transversose aprecia en el último segmento móvil (es decir, L5-S1); la orientación de las articulaciones interapofisa-rias restringe los movimientos de rotación entre lasvértebras lumbares, pero sobre todo entre L5 y S1 (Fi-gura 2-2). La figura 1-13 del capítulo 1 presenta in-formación gráfica sobre el grado de movilidad deltronco en todos los planos. La figura 1-13B mereceatención especial; muestra los extremos del ROM en-tre la hiperextensión y la flexión lumbosacras. La fle-xión lumbar, en esencia, consiste en la desapariciónde la curva lordótica. En condiciones normales, no seproduce más flexión que la desaparición de esta cur-va. La figura 2-3 muestra los límites de la flexión enel plano sagital. Aunque los ligamentos supraespino-sos e interespinosos y los ligamentos amarillos res-tringen la flexión en el plano sagital, los ligamentosde las articulaciones interapofisarias son los principa-les responsables de la limitación (6). El choque de lasapófisis articulares inferiores con la lámina de la vér-tebra inferior es el principal factor que limita los mo-vimientos de hiperextensión en el plano sagital (6)(véase la Figura 1-13B, cap. 1). Estas restricciones delmovimiento son consideraciones importantes en elanálisis y prescripción de actividades para el ROMdel tronco.

Cinemática de la articulación iliofemoral

El ROM iliofemoral es menos ambiguo que el ROMlumbar. En el plano sagital, lo normal son 10 gradosde extensión y 125 grados de flexión (7). En el plano

39CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR

COMBINADAS HACIA UN LADO HACIA UN LADO

FLEXIÓN/EXTENSIÓN ANTEROFLEXIÓN ROTACIÓN AXIAL

(EJE DE ROTACIÓN+X) (EJE DE ROTACIÓN Z) (EJE DE ROTACIÓN Y)

LÍMITES DE ÁNGULO LÍMITES DE ÁNGULO LÍMITES DE ÁNGULO

LA AMPLITUD REPRESENTATIVO LA AMPLITUD REPRESENTATIVO LA AMPLITUD REPRESENTATIVO

INTERESPACIO (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS) (GRADOS)

L1-L2 5-16 12 3-8 6 1-3 2L2-L3 8-18 14 3-10 6 1-3 2L3-L4 6-17 15 4-12 8 1-3 2L4-L5 9-21 16 3-9 6 1-3 2L5-S1 10-24 17 2-6 3 0-2 1

(Adaptado de White, A.A., y Panjabi, M.M. Clinical Biomechanics of the Spine, 2.ªedición. Filadelfia: J. B. Lippincott, 1990,p. 107.)

Tabla 2-1. Valores representativos de los grados de rotación de la columna lumbar

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 39

frontal, lo esperable son 45 grados de abducción y 10grados de aducción; en el plano transverso, lo normalson 45 grados de rotación medial y lateral (7). Ade-más de por la cápsula articular, la extensión de la ar-ticulación coxofemoral está limitada por los músculosilíaco y psoas. Cuando se produce la extensión de larodilla, la flexión de la articulación coxofemoral estálimitada por los músculos isquiotibiales diartrodiales.

Como la pelvis constituye los cimientos de la co-lumna vertebral, la tirantez de los flexores o extensoresde la articulación iliofemoral afecta a la integridad dela columna. Estos músculos que cruzan la articulacióncoxofemoral pueden verse como «cabestrantes» que

controlan la posición de la pelvis; si uno de estos ca-bestrantes está demasiado tenso, la persona afectadatendrá dificultad para controlar la posición de la pelviscon la musculatura del tronco (Figura 2-4). Por ejem-plo, la tirantez de los músculos psoas, ilíaco o recto fe-moral puede causar hiperlordosis. De la misma forma,la tirantez de los isquiotibiales puede borrar la curvalumbar y causar espalda plana. La tirantez de los fle-xores o extensores de la cadera limita gravemente laeficacia de la musculatura abdominal (aunque estosmúsculos sean poderosos) para proteger la columna yreaccionar ante fuerzas a las que pueda someterse.

Por ejemplo, la tirantez de los isquiotibiales puedeimpedir la compensación ortostática de la articula-ción iliofemoral cuando se mete el pie accidental-mente en un agujero. En este caso, la columna se veobligada a soportar la tensión inesperada por culpade la tirantez de los isquiotibiales. Aunque una co-lumna sana pueda absorber tensiones de este tipo,estos incidentes pasan factura a la larga.

Un punto importante que debemos recordar esque el control de la pelvis con la musculatura del


Figura 2-2. Nótese la diferencia en la orientación de lascarillas articulares entre las vértebrastorácicas y lumbares. En las vértebraslumbares, esta orientación reduce al mínimolos movimientos de rotación.

Figura 2-3. La flexión lumbosacra es en esencia eldespliegue y enderezamiento de la lordosislumbar.

FLEXIÓN

Lord

osis

lum

bar

Vértebra torácica

Carilla articular

Vértebralumbar

Carillaarticular

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 40

tronco es fundamental para el buen funcionamientovertebral y para la salud de la espalda; la vulnerabili-dad a la lumbalgia aumenta si la posición de la pel-vis no se controla con la musculatura del abdomen yla espalda. Como la tirantez de los isquiotibiales esmás prevalente que la tirantez de los flexores de lacadera, estos músculos suelen ser los culpables, so-bre todo en el hombre. La tirantez de los flexores dela cadera no es tan habitual como la de los extenso-res, y tal vez se aprecie más en las mujeres que en loshombres.

El grado de movilidad de las articulaciones dista-les a la articulación coxofemoral también es impor-tante para la absorción de las fuerzas que soporta lacolumna. Por ejemplo, la reducción del ROM del to-

billo afecta a la biomecánica de las fases de choquedel talón y despegue del pie durante la marcha. La ti-rantez del tendón de Aquiles puede impedir la fasede choque del talón y, por tanto, existirá menos dis-tancia para absorber la fuerza de los pasos; de formaparecida, la tirantez de los músculos del comparti-miento anterior puede impedir la absorción de lafuerza en el retropié. Si un corredor hace mucho rui-do en cada zancada y supera el amortiguamiento delos pies de las articulaciones más distales a proxima-les de las extremidades inferiores, correr, que sueleconsiderarse una actividad que mejora la función dela columna, podría ser perjudicial por las vibracionesque se ve obligada a absorber la columna si no seproduce el amortiguamiento en las articulacionesdistales.

Factores especiales que afectan a la cinemática

Muchos factores distintos influyen en la cinemáticade la columna y la articulación iliofemoral. Es evi-dente que las enfermedades o lesiones de la columnaafectan a la cinemática articular. Menos obvios sonlos efectos de la edad y el sexo. Estos factores se ex-pondrán más adelante.

Efectos del envejecimiento y las enfermedadessobre el ROM lumbosacro. La figura 1-13A y Bmuestra el grado de movilidad iliofemoral y vertebraldurante la flexión en el plano sagital. Kendall y otros(7) propusieron que, durante los estirones de creci-miento de la pubertad, la tirantez de los músculos is-quiotibiales y los aumentos desproporcionados de lalongitud de las extremidades afectan negativamentea la flexibilidad. No obstante, en un estudio realiza-do con más de 600 estudiantes adolescentes, los re-sultados hacen pensar que el crecimiento duranteeste período no provoca una reducción de la flexibi-lidad (8). Más bien el estudio sugiere que con el en-vejecimiento se produce un declive progresivo de lamovilidad vertebral (3, 9-11). Twomey y Taylor (12)documentaron la reducción del grado de movilidadlumbosacra con la edad, en concreto durante los mo-vimientos de extensión, pero no siempre se ha apre-ciado esto (11). En las personas inactivas no se sabecuánto de la reducción del ROM se debe al envejeci-


Figura 2-4. Los músculos principales que cruzan laarticulación coxofemoral puedenconsiderarse cabestrantes que controlan lapostura de la pelvis. Como la pelvis es labase de la columna, ésta puede servulnerable a lesiones si dichos músculosestán demasiado tensos.

Erector de lacolumna

Glúteomayor

Isquiotibiales

Músculosabdominales

Psoas mayor

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 41

miento per se y cuánto a la reducción de la actividaddebido a la edad. Una razón propuesta del declivedel ROM de extensión es el mayor cuidado que setiene con los movimientos de extensión que con losde flexión a medida que se envejece (10).

La investigación sobre la reducción del ROM enpersonas con lumbalgia presenta datos diversos. Me-llin (3) halló una mayor disminución de los movi-mientos de flexión en esta población. De acuerdocon ese dato, McGregor y otros (13), mediante técni-cas potenciométricas computerizadas, descubrieronque las personas con lumbalgia presentaban un ROMlumbosacro de flexión mucho menor que las perso-nas asintomáticas; sin embargo, no apreciaron di-ferencias significativas en el ROM lumbosacro deextensión, lateroflexión o rotación. En contraste, You-das y otros (14), en un estudio sobre hombres conlumbalgia, hallaron que la reducción del ROM lum-bosacro de extensión y rotación era mayor que la delde flexión. Cuando se tuvo en cuenta las variables dela edad y la lumbalgia, Ensink y otros (15) no encon-traron una correlación entre la edad y el grado demovilidad lumbosacro (ROML).

La pérdida del ROML asociada con el envejeci-miento fisiológico está causada por el aumento de larigidez de los discos intervertebrales por cambioshistológicos; ya no se concibe la idea de que el

ROML se reduzca por el adelgazamiento de los dis-cos con la edad (6). Aunque ningún estudio hayaconfirmado la idea de que el ROM mejore al llegar ala edad adulta como un proceso puramente cronoló-gico, McGregor y otros (13) descubrieron que laedad por sí sola no podía explicar la variabilidadque apreciaron en el ROML de la columna. Los da-tos de Buchalter y otros (16) concordaron con éstos;por eso, las únicas conclusiones que cabe extraerson que el estilo de vida desempeña un papel funda-mental en la disminución del ROML con la edad, yque esta variabilidad del ROML aumenta con laedad (17). También otros procesos patológicos afec-tan al ROML; por ejemplo, la presencia de osteófitosse relaciona con la edad y restringe la movilidad(18).

Efectos del sexo sobre el ROML. No existe unani-midad sobre el efecto exacto del sexo sobre el ROML(ROM lumbosacro). MacRae y Wright (19) y McGre-gor y otros (13) apreciaron mayor ROML en flexiónen los hombres que en las mujeres. White y Panjabi(5) documentaron que, en el plano sagital, la movili-dad del hombre supera la de la mujer, si bien en elplano frontal sucede lo contrario. Ensink y otros (15)no hallaron una correlación entre el sexo y el ROMLde pacientes de espalda.


Figura 2-5. En el método modificado de Schober (A) se hace una marca en la línea media entre las dos espinas ilíacasposterosuperiores; luego, se hace una segunda marca 15 cm por encima de este punto. Se mide la distanciaentre las dos señales durante la flexión (B) y extensión (C) máximas.

A B C

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 42

EXAMEN DE LOS ROM LUMBOSACRO E ILIOFEMORAL

La flexibilidad, o ROM, es específica de cada articu-lación; determinar el ROM de unas cuantas articula-ciones no sirve como indicador de la flexibilidad deotras aunque se mida el mismo movimiento articularen la extremidad contralateral. Las pruebas emplea-das para medir la flexibilidad (es decir, según su rela-ción con la región lumbar) van de más sencillas amás complejas; a continuación, expondremos unejemplo de las mediciones clínicas más utilizadas,con sus ventajas e inconvenientes.

ROM lumbosacro

En este apartado se describen las pruebas que midenespecíficamente el ROML de forma distinta al ROMde la articulación coxofemoral. Son técnicas de dis-tracción cutánea y pruebas con inclinómetro.

Técnicas de distracción cutánea. La prueba origi-nal de Schober descrita por Ensink y otros (15) y lasmodificaciones posteriores de la primera prueba (19,20) suelen citarse en la literatura como técnicas dedistracción cutánea. Estas pruebas consisten en to-mar mediciones entre dos puntos de referencia mien-tras el sujeto (a) permanece primero de pie en unapostura erguida normal y (b) luego, adopta la posi-ción de tocarse los pies con los dedos de la mano. Amedida que se inclina hacia delante, aumenta la dis-tancia entre los dos puntos de referencia (es decir,distracción de la piel). La distancia entre los dos pun-tos en bipedestación se resta a la distancia entre losdos puntos en la posición de anteroflexión.

En la prueba original de Schober, el punto de re-ferencia era la unión lumbosacra (15). Tras marcar es-te punto, el examinador hace una segunda marca 10cm por encima de la unión lumbosacra mientras elsujeto adopta una postura relajada en bipedestación.Tras adoptar la postura de tocarse los pies con los de-dos de la mano, se mide la distancia entre las dosmarcas. Un aumento de al menos 5 cm en la distan-cia (es decir, 15 cm) se considera un valor normal.Un problema específico de esta técnica es localizarexactamente la unión lumbosacra (21).

MacRae y Wright (19) modificaron la prueba ori-

ginal de Schober situando los puntos de referencia 5cm por debajo y 10 cm por encima de una marca enla línea media que conecta los «hoyuelos de Venus»(articulación sacroilíaca) que aproximan la uniónlumbosacra. Afirmaron que el punto de referenciaera más fácil de hallar que la unión lumbosacra. Unaumento de la distancia de al menos 5 cm se consi-dera un valor normal. Aunque los hoyuelos de Venussean más fáciles de encontrar que la unión lumbosa-cra, aproximadamente un cuarto de la población nopresenta este punto anatómico de referencia (21).

Williams y otros (20) modificaron aún más la téc-nica de Schober. El punto inferior de referencia (esdecir, la marca de 0 cm) fue la intersección vertebralde una línea horizontal entre las espinas ilíacas pos-terosuperiores (EIPS), por lo general fáciles de identi-ficar (Figura 2-5). (Sin embargo, hay que reparar enque las EIPS se encuentran al nivel de la segunda vér-tebra sacra.) El punto de referencia superior se marcaa una distancia de 15 cm por encima del primero.Además de la medición del ROM de flexión, los mis-mos investigadores determinaron que puede medirseel ROM de extensión con esta técnica. Cuando seadopta la postura de hiperextensión, los puntos de re-ferencia se aproximan (es decir, median menos de 15cm). Williams y otros (20) calcularon los coeficientesinterevaluadores e intraevaluadores de esta técnica;la mayoría de sus correlaciones fueron bastante bue-nas. En nuestro empleo inicial de esta técnica contres cohortes, los coeficientes de la correlación intra-clases para mediciones repetidas con el mismo apa-rato fueron 0,92 a 0,98 en flexión y 0,92 a 0,94 enextensión (22).

Crítica de las técnicas de distracción cutánea.Aunque Mayer y Gatchel (23) no criticaron la técnicamodificada de Schober, afirmaron que (a) los puntosanatómicos de referencia de las dos primeras versio-nes de las pruebas de Schober eran muy difíciles deencontrar, (b) las técnicas de Schober no tenían encuenta las grandes variaciones en la altura y (c) sólopudo medirse el ROM de flexión. Aunque la técnicade Williams y otros (20) evita el primer y tercer in-convenientes enumerados por Mayer y Gatchel (23),no se tienen en cuenta las medidas extremas de com-plexión en esta técnica. Por ejemplo, la distancia de15 cm abarcaría distintos segmentos móviles en unapersona de 140 cm que en una persona de 170 cm de


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 43

altura. No obstante, si los pacientes se comparanconsigo mismos durante la rehabilitación, los incon-venientes son menos graves. De las tres técnicas des-critas por Schober, nuestros pacientes estaban máscómodos usando las EIPS como punto de referenciainicial según abogan Williams y otros (20), en vez dela unión lumbosacra o los hoyuelos de Venus presen-tados en otros protocolos de Schober descritos.

Pruebas con inclinómetro. El goniómetro se usacon eficacia para medir el ROM de las extremidades,aunque es menos eficaz para el ROM vertebral. El in-clinómetro líquido (también existe un inclinómetroelectrónico) es una opción frente a las técnicas congoniómetro tradicional (Figura 2-6). Mayer y otros(21) desarrollaron un protocolo con inclinómetro quedelinea la movilidad lumbar en el plano sagital res-pecto a la de la articulación coxofemoral. Además desu excelente fiabilidad, estos investigadores descu-brieron que su técnica con un inclinómetro era mejorque los análisis radiográficos. Con posterioridad, los

miembros de este grupo desarrollaron un protocolocon dos inclinómetros que también permitía evaluarel ROM en extensión (24).

Crítica de las pruebas con inclinómetro. AunqueKeeley y otros (24) describieron un índice de fiabili-dad de 0,90 en la administración de la prueba condoble inclinómetro, los índices registrados por Wi-lliams y otros (20) para la misma prueba fueron muybajos en dos personas. En nuestro estudio con la téc-nica del doble inclinómetro, los coeficientes de corre-lación intraclases (CCI) variaron entre 0,95 y 0,98(flexión) y entre 0,87 y 0,96 (extensión) (22). No obs-tante, se obtuvieron CCI igualmente altos en pruebasposteriores en nuestro laboratorio con un solo inves-tigador (25). En un estudio más amplio, Saur y otros(26) validaron la técnica con inclinómetro frente a lastécnicas radiológicas; aunque los coeficientes delROM lumbar total (r = 0,94) y el ROM de flexión (r =0,88) fueron elevados entre las dos técnicas, la corre-lación del ROM de extensión fue mucho menor (r =


A B C

Figura 2-6. Inclinómetro (M. I. E: Medical Research, Leeds, Reino Unido). Una vez colocado el instrumento sobre la partedel cuerpo que debe moverse, el dial del inclinómetro se pone a cero. Realizado el movimiento pasivo oactivo, es fácil apreciar el número de grados. Se describe la determinación de la movilidad lumbar con laprueba con inclinómetro de Keeley y otros (24). Se colocan los inclinómetros sobre el interespacio de D12-L1y sobre el sacro (A); se recomienda marcar estas posiciones con un rotulador. La persona sometida a pruebaadopta una posición máxima de anteroflexión (B); una vez realizada la lectura de los inclinómetros, elpaciente vuelve a la posición inicial. Luego, se pone las manos en las caderas y, con las rodillas extendidas,el paciente adopta una posición de hiperextensión máxima y se procede a la lectura de los inclinómetros (C).Luego, se obtiene el total del grado de movilidad con cada inclinómetro.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 44

0,42), lo que sugiere que la última necesita refinarse.(Sin embargo, la exposición siguiente estudia si la va-lidez de la prueba de extensión podría mejorar si setoma la medición en decúbito prono en vez de en bi-pedestación; esto elimina el miedo a caerse.)

En comparación con el goniómetro, el inclinómetropuede ser más fácil de usar al menos para las medicio-nes del ROM de las extremidades; además, el potencialdel inclinómetro para medir el ROM vertebral en el pla-no transverso (p. ej., la rotación cervical o lumbar) esmucho mejor que el del goniómetro. Nuestros coefi-cientes de fiabilidad en la reproducción de las pruebasrespecto a las mediciones en la elevación pasiva de laspiernas extendidas fueron 0,98. Keeley y otros (24) tam-bién documentaron una técnica para medir la rotaciónvertebral con inclinómetro; sin embargo, los coeficien-tes de fiabilidad que registraron fueron demasiado ba-

jos para fines científicos. Puede haber, no obstante, im-plicaciones en el uso del inclinómetro para medir elROM de la rotación vertebral cuando se controla elprogreso del paciente, siempre y cuando las medicio-nes de la flexibilidad las haga la misma persona.

Combinación de las técnicas de distracción cu-tánea e inclinómetro. El instrumento para medir elgrado de movilidad de la espalda (ROME) (Perfor-mance Attainment Associates, Roseville, MN) es dereciente aparición; comprende dos aparatos para lasmediciones. Uno combina la medición de la distrac-ción cutánea con la medición del inclinómetro conel fin de calcular el ROM de flexión y extensión, elotro puede medir tanto la flexión lateral como la ro-tación. Las investigaciones son limitadas por lo re-ciente de la aparición del instrumento (Figura 2-7).


A B C

Figura 2-7. Instrumento para medir el grado de movilidad de la espalda. Con el paciente en bipedestación, la unidad deflexión-extensión se coloca sobre el sacro y la unidad braquial sobre el interespacio de D12-L1. Tras la lecturade la inclinación pélvica, el paciente adopta la posición de tocarse los pies con los dedos de la mano altiempo que se mantiene la unidad braquial sobre el interespacio de D12-L1; se registra la lectura enanteroflexión máxima (A). Tras erguirse el paciente, se adopta una postura de hiperextensión y se anotan laslecturas (B). La unidad de lateroflexión-rotación se coloca sobre D12, y se lee el valor de la lateroflexión en elinclinómetro (no aparece aquí). Cuando se toman las mediciones de rotación (C), el dial horizontal actúa enesencia como una brújula, y el imán pasa por alto cualquier movimiento pélvico que se produzca. (En nuestroestudio con este instrumento, el paciente se sentó en un taburete con el asiento fijo.) (Por cortesía dePerformance Attainment Associates, Roseville, MN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 45

Unidad del ROM de flexión-extensión de la es-palda (fig. 2-7A, B). La unidad empleada en la me-dición del movimiento de flexión y extensión combi-na técnicas con inclinómetro y distracción cutánea.Se sostiene un inclinómetro sobre S1 y se mide la in-clinación del sacro (es decir, el ROM iliofemoral)después de adoptar el paciente la posición de tocar-se los pies con los dedos de la mano. La otra manomanipula el brazo deslizante. Se emplea para medirla distancia hasta el interespacio de D12-L1 mientrasel paciente permanece de pie y erguido, se inclinahacia delante y termina inclinándose hacia atrás. Unexaminador puede tomar fácilmente la medición coneste aparato y sin ayuda.

Durante nuestra utilización de la unidad delROM de flexión-extensión de la espalda con pacien-tes y personas asintomáticas, el CCI fue 0,80 s res-pecto a los grados (es decir, la lectura del inclinóme-tro) y 0,90 s respecto a la distracción cutánea (esdecir, lectura en centímetros) (22). Breum y otros(27) combinaron las lecturas en grados y centíme-tros, y obtuvieron que los coeficientes interevalua-dores e intraevaluadores eran satisfactorios para elROM de flexión [coeficientes de correlación in-trainstrumental (CCI) = 0,91 y 0,77, respectivamen-te]; sin embargo, los coeficientes del ROM de exten-sión fueron mucho menores para las dos variables(CCI = 0,57 y 0,36, respectivamente). Madson yotros (28), igualmente con personas asintomáticas,siguieron un procedimiento similar combinando lasmediciones en grados y centímetros, aunque obtu-vieron CCI muy bajos en la flexión y extensión lum-bares (CCI = 0,67 y 0,78, respectivamente).

CONSIDERACIONES SOBRE LA FIABILIDAD DE LAS MEDI-CIONES DEL ROM: Debe repararse en que, para la de-terminación de la fiabilidad de varios ensayos, los co-eficientes de correlación interclases son más estrictosque los coeficientes de Pearson (29-31). El coeficien-te de Pearson es una estadística bivariada y apropia-da para la correlación de dos variables distintas; sinembargo, la fiabilidad se considera una estadísticaunivariada en la que la comparación se establece en-tre resultados sobre la misma variable (30). Además,el cálculo del coeficiente de Pearson se limita al em-pleo de dos variables; de ahí que las pruebas conmúltiples ensayos deban promediarse para generarsólo dos resultados (30, 31). La correlación intercla-

ses se limitó aún más porque no puede detectarse lavariación ensayo a ensayo en las pruebas (31). Si seemplea la correlación interclases, es posible analizarcambios en las medias y desviaciones estándar entreuno y otro ensayo; además, la correlación interclasesse usa para establecer una correlación entre variosensayos de mediciones univariadas con el fin de de-terminar la fiabilidad (31).

Unidad del ROM de lateroflexión/rotación de laespalda (fig. 2-7C). El marco de esta unidad com-prende un inclinómetro en el plano frontal y una brú-jula en el plano transverso; cuando se toma una deestas mediciones, el marco se coloca en el interespa-cio de D12-L1. La lateroflexión se mide cuando el su-jeto se inclina a derecha o izquierda, y el inclinóme-tro traduce el movimiento en grados. La mediciónrotacional emplea una brújula para determinar elmovimiento en el plano transverso. Para medir esteúltimo, es necesario contar con un campo magnéticoestable para descontar el efecto con que el movi-miento de la cadera puede contribuir al resultado dela rotación; esto se consigue con dos imanes dentrode una carcasa unidos a un cinturón de velcro en lacintura del sujeto entre D12 y S1.

En nuestro estudio con el instrumento para elROM de rotación de la espalda con mediciones re-petidas con un solo instrumental y 50 hombres y mu-jeres asintomáticos, se obtuvieron coeficientes muyaltos de fiabilidad interclases (CCI = 0,98) (32). Aun-que la rotación del tronco pueda medirse en bipe-destación, se consigue un control mejor con el suje-to sentado en un taburete estático. Madson y otros(28) obtuvieron un CCI muy satisfactorio cuando mi-dieron la rotación lumbar (CCI = 0,88 y = 0,93 parala izquierda y derecha, respectivamente) y la flexiónlateral lumbar (CCI = 0,91 y 0,95 para la lateroflexiónizquierda y derecha, respectivamente). Sin embargo,Breum y otros (27) hallaron una mala fiabilidad intrae interexaminador (CCI = 0,57 y 0,36, respectiva-mente) cuando usaron el mismo instrumento con su-jetos asintomáticos.

Curva flexible (Figura 2-8). Se emplea una curvaflexible de delineante para medir la movilidad lum-bosacra en el plano sagital. Con este instrumento semide la inclinación pélvica anterior y posterior, o laflexión y extensión lumbares. Youdas y otros (33) em-


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 46

plearon este instrumento para determinar la movili-dad sagital. Sus coeficientes de fiabilidad intrainstru-mental (CFI) fueron 0,82 a 0,98 con el método tan-gencial y 0,84 a 0,98 con el método trigonométrico.Llegaron a la conclusión de que el método tangenciales preferible al trigonométrico en estos movimientosporque requiere menos tiempo. Miller y otros (25)confirmaron que una regla flexible de delineante per-mitía contrastar la postura neutra de la columna conla postura relajada en bipedestación.

Técnicas alternativas para medir la anteroflexióny la posteroflexión. En nuestra investigación sobreel ROM, la mayoría de los individuos empleados enla colección de datos fueron asintomáticos durantesus estudios universitarios. Estas personas no mostra-ron ninguna dificultad concreta en adoptar posturasde anteroflexión y posteroflexión. Sin embargo, la di-ficultad que las personas sintomáticas o mayorespueden experimentar para ejercitar movimientos deflexión o hiperextensión máximas puede impedir laobtención de buenas mediciones con estas personas.Si éste es el caso, el protocolo creado por Mellin yotros (34) o Sullivan y otros (10) sería una opción pa-ra que las personas se encuentren cómodas al finaldel ROM durante la flexión o extensión en bipedes-

tación (Figura 2-9). Además, cabría usar sus reco-mendaciones sobre la colocación de los individuoscon todas las técnicas descritas en esta sección paramedir el ROM en el plano sagital.

CONSIDERACIONES SOBRE LOS MOVIMIENTOS DE HIPER-EXTENSIÓN: Como la hiperextensión de la columna esun tema que suele pasarse por alto o se malinterpre-ta, es aconsejable hacer varios comentarios genera-les. La hiperextensión vertebral es un movimiento na-tural y es del máximo interés para la biomecánica dela columna mantener esta movilidad. No obstante, sesabe que los movimientos balísticos de hiperexten-sión de la columna son inadecuados; peores, si nopésimos, serían los movimientos balísticos de rota-ción. Es cierto que los movimientos lentos y pasivosde hiperextensión controlada suelen ser muy apro-piados en los programas de ejercicio para pacientescon discos sintomáticos (9, 35); sin embargo, pocasveces se recomienda la extensión activa (como cuan-do se utiliza una silla romana) más allá de la lordosisnormal (36). En personas con síntomas en el elemen-to posterior como lesiones interapofisarias o espondi-lolistesis, los movimientos de hiperextensión dudosa-mente serían apropiados porque la extensión másallá de la postura neutra podría agravar el problema y


A B C

Figura 2-8. Empleo de una curva flexible para medir (A) la inclinación pélvica anterior; (B) la columna en posición neutra,y (C) la inclinación pélvica posterior.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 47

empeorarlo. Es importante enseñar bien movimientoscomo los ejercicios de hiperextensión, porque algu-nas personas no tienen buena percepción cinestésicade su cuerpo cuando ejecutan ciertos ejercicios.

Además de las pruebas clínicas previamente ex-puestas para el ROM de extensión de la espalda, haypruebas de campo más sencillas para determinar esteROM, tal y como se muestra en la figura 2-10A. En es-te caso la persona sometida a prueba coloca las manosbajo los hombros como si fuera a hacer una flexión debrazos. Al hacer el movimiento, la pelvis debe mante-ner contacto con el suelo mientras se eleva el tóraxcon la acción de los brazos. Es una prueba pasiva deextensión vertebral porque sólo son activados losmúsculos de los brazos y la cintura escapular; los mús-culos de la columna deben estar relajados. Para loslectores familiarizados con el protocolo de ejerciciosde espalda de McKenzie, el movimiento es compara-ble, si bien en este último los movimientos se repiten(9). Como no suele apreciarse la debilidad de los mús-culos lumbosacros (7), a veces se recurre a una pruebade fuerza activa en decúbito prono (Figura 2-10B).

ROM iliofemoral

Como se expuso con anterioridad, la biomecánica dela columna se ve afectada negativamente si existe ex-cesiva tirantez en alguno de los grupos de músculosque cruzan la articulación iliofemoral. Los músculospsoas suelen considerarse flexores uniartrodiales dela cadera, si bien cruzan las articulaciones vertebra-les de L1 a S1. Como cada músculo psoas se empa-reja con un músculo ilíaco, y los tendones de sus in-serciones discurren juntos, con frecuencia se empleael nombre colectivo de psoasilíaco, aunque la fun-ción del psoas es más compleja por sus insercionesen las vértebras móviles.

ROM de flexión de la articulación coxofemoral(prueba de Thomas). La prueba de Thomas se em-plea para medir la tirantez de los flexores uniartro-diales y diartrodiales de la cadera; la prueba para losflexores diartrodiales aparece en la figura 2-11. Esimportante que las personas a las que se someta a es-ta prueba estén familiarizadas con sus peculiarida-des. Por ejemplo, si la pierna contralateral se acercademasiado al pecho, la rotación posterior de la pelvisimplicada en este movimiento puede elevar la piernaipsolateral. Sería un ejemplo de resultado falso posi-tivo (es decir, delata la presencia de tirantez en losflexores de la cadera, aunque en realidad la tirantezse debe a una postura inapropiada del paciente).


Figura 2-9. Las mediciones con inclinómetro y lamayoría de las otras mediciones del grado demovilidad en el plano sagital pueden hacerseen posiciones estables en pacientes conproblemas de equilibrio.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 48

ROM de extensión de la articulación coxofemo-ral. La prueba de elevación de la pierna extendida(EPE) se ha usado durante muchos años. Más re-cientemente, la prueba de extensión activa de la ro-dilla ha ganado popularidad. De ellas se hablará enlas secciones siguientes.

Prueba de elevación de la pierna extendida. Laprueba de elevación pasiva de la pierna extendidasuele emplearse para medir la tirantez de los múscu-los isquiotibiales. Según la versión de la prueba deEPE defendida por Kendall y otros (7), en la posicióninicial, el individuo es sometido a prueba primerohacia atrás y se le hace girar la pelvis hasta que seadapte perfectamente la región lumbosacra a una

mesa o superficie sin acolchar. El examinador le le-vanta entonces una pierna hasta que la tirantez impi-da continuar el movimiento al tiempo que colocauna mano sobre la rodilla de la otra pierna para ase-gurar que la pelvis no gire hacia atrás y altere los re-sultados (Figura 2-12). Aunque Kendall y otros afir-maron que lo normal era de 80 a 85 grados de flexióncoxal, creemos que tal vez sea una meta conservado-ra en la población atlética. Un inconveniente de estaprueba es que puede que no todos los examinadoreseleven el mismo ROM la pierna de una persona de-bido a las distintas percepciones de resistencia al es-tiramiento (37). Llegamos a la conclusión de que,con la articulación de la rodilla inmovilizada, la EPEactiva supone una opción frente a la EPE pasiva (38).


Figura 2-10. Grado de movilidad pasiva y activa de la extensión de la espalda.

Medición de la distancia

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 49

Una clave importante para la ejecución de cualquie-ra de las pruebas de longitud de los isquiotibiales esla posición de la pelvis. Por ejemplo, si se adopta laposición inicial en decúbito supino con las piernas ycaderas flexionadas, la rotación posterior de la pelvisen esta postura permitirá a la pierna elevarse unospocos grados más (p. ej., unos 10 grados) antes deque la tirantez detenga el movimiento. Hay que teneren cuenta sutilidades como ésta; la consistencia enellas es esencial.

Prueba de extensión activa de la rodilla (Figura2-13). La extensión activa de la rodilla (EAR) ha ga-nado popularidad en los últimos años (37, 39, 40). Enla posición inicial, las articulaciones coxofemoral yde la rodilla adoptan 90 grados de flexión, por lo quese denomina prueba de 90-90. La EAR es preferidapor muchos debido a la rigidez pasiva de las partesblandas, por la respuesta contráctil al estiramiento y


Figura 2-11. Prueba de Thomas con dos articulaciones.Después de ayudar el examinador al pacientea adoptar una posición en decúbito supinoque permita colgar libremente la rodilla de lapierna que se somete a prueba, se lleva haciaatrás el muslo contralateral hasta el punto enque la región lumbosacra entra en firmecontacto con la mesa. Son signos positivos deacortamiento cuando la porción posterior delmuslo se levanta de la mesa (tirantez delpsoasilíaco) o la rodilla se extiende de modoapreciable (tirantez del recto femoral). Seobtiene un resultado falso positivo si el muslode la pierna contralateral se acerca al tronco yla pelvis gira demasiado posteriormente.

Figura 2-12. En la prueba de elevación pasiva de lapierna extendida según Kendall y otros (7),la pelvis gira posteriormente hasta que laregión lumbosacra se adapta a la forma dela mesa (preferiblemente, sin acolchar); seeleva una pierna asegurando que la otra nose mueva. Es esencial que el pacienteadopte la postura correcta; por ejemplo, sise flexiona la rodilla de la piernacontralateral a la que se eleva, la rotaciónposterior de la pelvis aumentará el grado demovilidad (unos 10 grados). Por el contrario,si gira hacia delante (es decir, la regiónlumbosacra no está en contacto con lamesa), el movimiento disminuye.

Figura 2-13. Extensión activa de la rodilla (prueba de 90-90). Según el programa de puntuación másusado, la extensión completa tiene unapuntuación de 0, los 80 grados demovimiento de la pierna, 10, etc.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 50

porque la masa de la extremidad no es tan dada acontaminar los resultados como con la prueba de EPEpasiva (37, 40). A diferencia de la EPE pasiva, con laEAR el examinador no tiene que valorar si lleva o norealmente la extremidad hasta el final del ROM, por-que es una prueba activa y el sujeto es el responsablede exhibir el ROM. En el protocolo descrito porWorrell y otros (40), las personas que usan esta prue-

ba con fines de investigación cogen el muslo de lapierna que se somete a prueba con 90 grados de fle-xión coxal, con la articulación de la rodilla tambiénen 90 grados; el sujeto extiende entonces la piernahasta que el muslo «se libera» de las manos que loasen. Puede utilizarse un inclinómetro o un gonió-metro para tomar la medición.

Pruebas combinadas (tocarse los pies con los de-dos de la mano y prueba de sentarse-y-alcanzar).Con el fin de lograr la diferenciación, las pruebas pa-ra medir la longitud de los isquiotibiales y la movili-dad lumbosacra se denominan en este libro pruebascombinadas, como la prueba de tocar el suelo conlos dedos (TSD) o la prueba de sentarse-y-alcanzar(SA), que aparecen en la figura 2-14.

Consideraciones sobre la seguridad. Además delas cuestiones sobre la validez de las pruebas de TSDy SA, se ha cuestionado el movimiento inherente aambas pruebas por el posible riesgo para la columnavertebral. Por ejemplo, si estas actividades se hacenrepetidamente y si el sujeto presenta tirantez en losisquiotibiales, su excursión limitada en la articula-ción iliofemoral puede transferir la tensión a las es-tructuras de la columna (41, 42). Adams y Hutton(43) demostraron que, cuando se produce un movi-miento de anteroflexión sin control muscular (p. ej.,llevar rápidamente los dedos de la mano hasta tocarlos pies), los ligamentos supraespinosos, interespino-sos y capsulares sufren un esguince.


Figura 2-14. La prueba de tocar los pies con los dedosde la mano (A) y la prueba de sentarse-y-alcanzar (B) miden esencialmente lalongitud de los isquiotibiales, pero elmovimiento pélvico es menor en la pruebade sentarse-y-alcanzar.

Figura 2-15. Estiramiento protegido de los isquiotibialesde Cailliet.

A

B

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 51

Cailliet (41) afirmó que, aparte del peligro, el ejer-cicio de SA no mejora apreciablemente la longitudde los isquiotibiales; recomendaba «su estiramientoprotector de los isquiotibiales» como alternativa (Fi-gura 2-15). Cailliet sostenía que este estiramientounilateral de SA previene la tensión y flexión excesi-vas del área lumbosacra. Sometimos a prueba la hi-pótesis de Cailliet usando el Monitor Lumbar Ady-Hall para registrar el ROM lumbosacro mientras 40adultos asintomáticos (20 hombres y 20 mujeres) re-alizaban el estiramiento protector de Cailliet y un es-tiramiento convencional de SA (44). La flexión lum-bosacra fue mayor cuando se practicó el SAconvencional, aunque estas diferencias no fueronimportantes estadísticamente. Uno de los sujetosmostró preferencia por la prueba de Cailliet por sen-tirse más cómodo que en la SA con las dos piernasextendidas. Intuitivamente, parece como si la rota-ción posterior de la pelvis inherente al estiramientoprotector de los isquiotibiales de Cailliet redujera elmomento de inercia del torso en la anteroflexión; es-to sugiere que las presiones intradiscales son meno-res en la ejecución del ejercicio de Cailliet (una pier-na extendida) que en el SA convencional (ambaspiernas extendidas al mismo tiempo).

Aunque la versión con una pierna extendida de laprueba de SA lleve más o menos el doble de tiempoque la versión con las dos piernas extendidas, permi-te en cambio determinar si existe asimetría. Aunqueno se cite la asimetría respecto a la longitud de los is-quiotibiales y su relación con el aumento de la posi-bilidad de problemas lumbosacros, la asimetría en lalongitud de los isquiotibiales puede volver a una per-sona susceptible a las distensiones de estos músculos(45). Además, cuando se contempla la postura comouna cadena cinética, la consecución de la simetríatiene sentido.

Validez y fiabilidad. Kippers y Parker (46) hallaronque, en adultos jóvenes de ambos sexos, la distanciaen la prueba de TSD era un buen indicador de la fle-xión coxal, aunque no de la flexión vertebral. Se ob-tuvieron datos comparables en la prueba de SA (conlas dos piernas extendidas) con mujeres jóvenes ado-lescentes (47) y mujeres universitarias (48); obtuvi-mos los mismos resultados con la prueba de SA (conuna pierna extendida) con adultos jóvenes de ambossexos (49). Ambas pruebas, TSD y SA, se emplean pa-

ra aumentar la longitud de los isquiotibiales, sobretodo si el examinador está familiarizado con sus par-ticularidades; además, ambas son medidas muy fia-bles, si bien ninguna es una buena medición de lamovilidad lumbosacra. Como la prueba de TSD po-cas veces se emplea excepto como parte de la prue-ba de Schober, esta exposición se centrará en las par-ticularidades de la prueba de SA.

La utilidad de la prueba de SA también se hacuestionado porque cuando la discrepancia en lalongitud es desproporcionada, tal vez oculte el ver-dadero ROM. Por ejemplo, si una persona tiene bra-zos largos y piernas cortas, puede esperarse que ob-tenga buenos resultados en la prueba de SA; por elcontrario, si los brazos fueran cortos y las piernas lar-gas, el resultado sería seguramente malo (50). Aun-que Wear (51) halló que la excesiva longitud deltronco y brazos respecto a las piernas afectaba signi-ficativamente a la puntuación en la prueba de SA enhombres universitarios, Simoneau (48) no consideróque fuera un factor relevante en su estudio con am-bos sexos. Hokins y Hoeger (52) desarrollaron unaprueba en que la distancia alcanzada se medía pri-mero con la espalda del sujeto contra una pared (uotra superficie vertical); se apuntaba la cifra, y des-pués el sujeto se inclinaba hacia delante y se tomabala segunda medición. La primera medición se restade la segunda para obtener un valor neto. El valor ne-to es una medida más precisa de la longitud de los is-quiotibiales, porque se controla así la discrepanciaen la longitud de los brazos respecto a las piernas.

La posición de los tobillos también puede afectar ala ejecución de la prueba de SA, con independenciade si están extendidas una o dos piernas. En nuestro es-tudio, hemos hallado que hombres y mujeres asinto-máticos alcanzaban aproximada y respectivamente 5cm y 2 cm más en la prueba de SA con los tobillos enflexión plantar pasiva, en oposición a la dorsiflexiónhabitualmente necesaria para la ejecución de la prue-ba (53) (Figura 2-16). Gajdosik y otros (54) repararonen que el rendimiento en la prueba de EPE mejorabasignificativamente cuando se permitía la flexión pasivadel tobillo en oposición a la postura fija en dorsifle-xión. Estos científicos atribuyeron esta diferencia a latirantez de las conexiones fasciales entre los músculosgemelo e isquiotibiales, y a la tensión sobre el nerviociático; las conexiones fasciales en concreto tambiénexplicarían las diferencias apreciadas.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 52

Los examinadores que emplean la prueba de SAcomo medio principal para determinar la longitud delos isquiotibiales siempre deberían tener en cuenta lacalidad del movimiento. Un aspecto de la calidad quedebe comprobarse es el ángulo del sacro. Si la pruebade SA es la medición, entonces el «ángulo sacro» de-bería ser 80 grados o más respecto al suelo; sirve decomparación un libro u otro objeto con un ángulo de90 grados colocado cerca del sacro (Figura 2-17). Esteángulo será inferior a 80 grados en personas con tiran-tez en los isquiotibiales. Mediante un inclinómetropuesto sobre el sacro, Cornbleet y Woolsey (55) llega-ron a la conclusión de que la posición final de la arti-

culación coxofemoral (es decir, el ángulo sacro) era unmejor indicador de la longitud de los isquiotibialesque la posición de los dedos en la prueba de SA. Ken-dall y otros (7) creían que la prueba de SA podía servirdoblemente en la medición de EPE si el ángulo sacroera el criterio primario para determinar el resultado.Martín y otros (50) hicieron una revisión general de lainvestigación sobre la prueba de SA.

Repetibilidad de las mediciones

Se han obtenido coeficientes de correlación más al-tos en la fiabilidad del ROM del tronco y la articula-ción coxofemoral cuando se ha estudiado la variabi-lidad intraexaminadores (56). Por el contrario, se hanregistrado coeficientes muy bajos de correlacióncuando se estudió la variabilidad interexaminadores(20). Al calcular la fiabilidad entre varios ensayos, co-mo se ha expuesto previamente, los coeficientes decorrelación intraclases son más estrictos que los coe-ficientes de Pearson y por eso se prefieren (31). Va-rios factores distintos afectan negativamente a la fia-bilidad de las mediciones repetidas; de algunoshablaremos después.

Colocación del instrumental. Mayer y otros (57)estudiaron las varianzas apreciadas en la medición


Figura 2-16. Distintas pruebas de sentarse-y-alcanzar. (A)La prueba realizada con un cajón métrico.(B) En la prueba de sentarse-y-alcanzar deTennessee, se incluye una plataforma dequita y pon para los pies, de modo quepuede medirse el grado de movilidad con elpie en dorsiflexión fija y con flexión plantarpasiva (53).

Figura 2-17. Quizá la referencia clave más importante enla prueba de sentarse-y-alcanzar sea el ángulosacro (y no el número de centímetrosalcanzado) porque es un buen indicador de lalongitud de los isquiotibiales. Este hombremuestra tirantez o acortamiento de losisquiotibiales; su ángulo sacro es sólo 60-70grados.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 53

del ROM vertebral en el plano sagital entre examina-dores, sujetos e instrumentos. Los instrumentos utili-zados fueron el inclinómetro líquido, el cifómetro yel inclinómetro electrónico. En su complejo análisisaislaron la varianza debida a la inconsistencia de lossujetos, las diferencias del instrumental y la fiabilidadinterevaluadores e intraevaluadores. Llegaron a laconclusión de que la causa del error al determinar elROM de una persona se debía con más frecuencia adiferencias en la colocación del instrumental en elsujeto por parte del examinador (p. ej., la variabili-dad en la localización de los puntos óseos anatómi-cos de referencia) que al instrumental en sí.

Variación diurna. La variación diurna es tambiénun factor que debe tenerse en cuenta al tomar medi-ciones repetidas de la flexibilidad. Ensink y otros (15)hallaron que la repetibilidad de las mediciones sueledepender de la prueba. Dicho de otro modo, algunosprotocolos de las pruebas resultan más afectados queotros por la variación diurna. Por ejemplo, estos in-vestigadores llegaron a la conclusión de que la mediadel ROM lumbosacro de flexión aumentaba más de10 grados de la mañana a la tarde usando la técnicacon inclinómetro. Los mismos científicos señalaronque también aumentaba significativamente el ROMLcon la técnica modificada de Schober. Sin embargo,puesto que el cambio no era tan grande como el re-gistrado con el inclinómetro, concluyeron que lastécnicas de distracción cutánea no eran tan válidascomo las técnicas con inclinómetro. En apariencia, apesar del método usado para medir el ROML, debetenerse en cuenta el momento del día en que se to-man las mediciones, ya que las variaciones diurnasafectan al protocolo de algunas pruebas más que alde otras.

AUMENTO DEL ROM

Para mover los segmentos del cuerpo, los músculosantagonistas y su tejido tendinoso deben elongarse engrado suficiente. La musculatura tensa o acortadaabarca toda la unidad musculotendinosa y no sólo loselementos contráctiles. Debido a la inhibición recí-proca, los elementos contráctiles del grupo de múscu-los antagonistas se relajan, mientras que los músculosagonistas se contraen activamente. Por tanto, lo que

reduce el ROM suele ser la serie de componenteselásticos de los tendones (sobre todo el tendón) y lue-go los componentes elásticos paralelos (es decir, lasvainas de tejido conjuntivo del epimisio, perimisio yendomisio que envuelven las fibras individuales delmúsculo o grupos de fibras musculares).

Aspectos neurológicos y mecánicos de la mejora del ROM

Aunque el ROM pueda mejorar aumentando la fuer-za del músculo o músculos antagonistas, con mayorfrecuencia se opta por una estrategia que reduzca laresistencia de la musculatura (tensa) que sea el obje-tivo. Esto último se consigue (a) reduciendo su activi-dad contráctil y (b) aumentando la longitud de su te-jido conjuntivo. De estos temas hablaremos ahora.

Relajación muscular. Cuando un músculo flexor secontrae y genera movimiento en un lado de una ar-ticulación, la inhibición recíproca suele causar la re-lajación de su antagonista extensor. En este escena-rio, la inhibición recíproca no sólo facilita la accióndel agonista, sino que también reduce la posibilidadde que se lesione el antagonista. Por el contrario, si seestira rápidamente un músculo, el músculo antago-nista se contrae para oponer resistencia a su rápidaelongación, ofreciendo, por tanto, un mecanismoprotector frente al estiramiento excesivo. Este fenó-meno, que puede oponerse a o reducir el estiramien-to deseado en los ejercicios dinámicos o balísticos deflexibilidad, es el reflejo de estiramiento miotáctico.El propioceptor responsable del reflejo de estiramien-to es el huso muscular. En la figura 2-18 se describeel huso muscular, sus distintas terminaciones sensiti-vas, sus porciones aferentes y eferentes, y su relacióncon todo el músculo.

Elongación del tejido conjuntivo. Asumiendo quelos elementos contráctiles del músculo deseado esténrelajados, el tendón y el tejido conjuntivo son losprincipales impedimentos a la mejoría del ROM. Lostendones y todo el tejido biológico muestran una con-ducta viscoelástica (58). Antes de pasar a las técnicassobre la elongación del tejido conjuntivo, ofrecere-mos una corta exposición sobre la viscoelasticidad yla mecánica del cambio de longitud de los tendones.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 54

Viscoelasticidad. La viscoelasticidad puede definirsecomo la característica cronodependiente de un mate-rial que reacciona ante una fuerza externa (p. ej., ten-sión) (58, 59). Una banda elástica se comporta de for-ma parecida a la viscoelasticidad del tejido conjuntivode un tendón. Una moderada tensión de estiramientoaumenta su «rigidez» y, asumiendo que la tensión no semantenga el tiempo suficiente ni tenga bastante magni-tud para causar daños, la elasticidad de la banda elásti-ca le permitirá recuperar su longitud en reposo una vezcese la tensión del estiramiento. Sin embargo, si la mis-ma banda elástica se estirara muy lentamente hasta doso tres veces su longitud en reposo en torno a un objetoy luego se mantuviera en esa posición durante un largo

período, su longitud aumentaría de forma permanente,porque habría cambiado su composición molecular.Dicho de otro modo, se habrían modificado sus carac-terísticas viscosas (plásticas).

En el tejido tendinoso, la propiedad elástica per-mite un comportamiento de recuperación de la for-ma similar al de un muelle, y así la unidad musculo-tendinosa puede adoptar su longitud original tras unestiramiento corto y discontinuo. Como el tejido re-cupera su ROM normal, las actividades dinámicasmoderadas no suelen afectarlo. Además, en la activi-dad deportiva, la energía elástica suele estar contro-lada por el estiramiento forzado de una unidad muscu-lotendinosa justo antes de la contracción muscular


Figura 2-18. El huso muscular y las partes que lo componen, a saber, las terminaciones sensoriales anuloespirales y lasterminaciones sensoriales en ramillete de flores. (De Fox, S. I. Human Physiology. © 1999. Reproducido conautorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

Fibras extrafusales

nuclearFibras intrafusales:Fibras de la cadena

Fibras del saco nuclear

Vaina de tejido conjuntivo

Fibras nerviosas aferentes (sensoriales):

Fibra primaria

Terminacionesanuloespirales

Fibra secundaria

Terminaciones enramillete de flores

Fibras nerviosaseferentes (motoras):

Fibra gamma

Fibra alfa

Placas motorasterminales

Hueso

Tendón

Husomuscular

Músculoesquelético

Nervio periférico (fibrasnerviosas motoras y sensoriales)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 55

máxima; son ejemplos (a) el arqueamiento de la es-palda antes de golpear una pelota y (b) agacharse an-tes de saltar hacia arriba. La energía elástica es unfactor importante de los ejercicios excéntricos y plio-métricos.

Por convención, la fuerza aplicada a un tejido(por área de unidad) se denomina tensión, y la modi-ficación resultante se llama deformación (5, 12, 58,59). El término tracción se aplica cuando los tejidosse alargan longitudinalmente; otros tipos de tensiónque soportan los tejidos son compresión, cizalla-miento y torsión. La curva de tensión-deformacióndel colágeno (un elemento principal del material ten-dinoso) se muestra en la figura 2-19. En reposo, las fi-bras colágenas suelen tener una forma retorcida o ri-zada; cuando se aplica cierta tensión por tracción decorta duración sobre el colágeno, los rizos se estiran.Durante este proceso, no se rompe ningún enlacequímico; cuando desaparece la tracción, el rizo re-cupera su forma como muestra de la elasticidad deltejido.

La naturaleza viscoelástica del tejido conjuntivohace que éste reaccione de formas específicas a lasdistintas tensiones; la reacción depende de la magni-tud y duración de la tensión. Por ejemplo, un tendónmanifiesta elasticidad y rigidez (es decir, resistencia ala deformación) ante una elongación muy fuerte decorta duración (deformación plástica). Si el tejido ten-dinoso es sobrecargado en su fase lineal y estirado un4%-6% por encima de su longitud en reposo, lo ló-gico es que se produzca una rotura o macroinsu-ficiencia (60). Si el objetivo es la elongación por de-formación plástica, la deformación debe producirsemediante una rotura controlada de los enlaces molecu-lares del material tendinoso; una forma de lograrlo essometiendo el tejido a una tensión baja de larga du-ración.

La conducta viscoelástica del material biológicosuele describirse con el modelo del muelle-amorti-guador extraído del campo de la ingeniería; este mo-delo aparece en la figura 2-20. El muelle representala capacidad del material elástico para recuperar sulongitud original (p. ej., como una cinta de goma). Elamortiguador se parece a un pistón hidráulico; sinembargo, en tejidos biológicos como el tendón re-presenta el desplazamiento de líquidos viscosos in-tracelulares que ofrecen resistencia al movimiento.Tipos similares de conducta de resistencia se ejem-

plifican en la acción de una jeringa, un sistema decierre hidráulico de una puerta y algún equipamien-to de entrenamiento con resistencia que utiliza comobase principios hidráulicos. En estos ejemplos, el ta-maño del orificio por el que pasa el líquido hidráuli-co controla la velocidad o facilidad con la que sevence la resistencia; esto explica por qué los movi-mientos rápidos son mucho más difíciles que los len-tos. Similarmente, la elongación del tejido conjunti-


Figura 2-19. Curva de tensión-deformación del colágeno.

Figura 2-20. El modelo del muelle-amortiguadorrepresenta la naturaleza viscoelástica deltejido conjuntivo, como el tendinoso.

Macroinsuficiencia

Fase linealmicroinsuficiencia

Fase de los «dedos»Rizo eliminado

DEFORMACIÓN (% de elongación)

MODELO

Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 56

vo con una fuerza menor de larga duración es más fá-cil que la elongación con una gran fuerza de cortaduración; esta propiedad cronodependiente del teji-do conjuntivo es un ejemplo de viscoelasticidad.

Relajación de la tensión y el resbalamiento (cual-quier tensión dependiente del tiempo desarrolla-da en un material en respuesta a la aplicación deuna fuerza). Si el material tendinoso (o viscoelástico)se estira dentro de niveles seguros por debajo de su fa-se lineal (fig 2-19) y luego se mantiene en esta nuevalongitud, la tensión (es decir, fuerza por área) necesa-ria para conservarla disminuye; esta reducción de lafuerza de estiramiento necesaria se denomina relaja-ción de la tensión (58, 59, 61). Este declive de latensión se produce por los cambios en la estructuraviscoelástica del tendón con cada estiramiento y elon-gación.

Además de la relajación de la tensión, el resbala-miento es un fenómeno asociado con la elongación deltejido conjuntivo. En una prueba de deformación, latensión se mantiene constante aunque por debajo de laregión lineal de la curva de tensión-deformación (12,58). Por ejemplo, se produce una respuesta de resbala-miento en las articulaciones interapofisarias de la co-lumna lumbar con una carga prolongada en flexión quesupere 10 o más minutos (58). Puede haber resbala-miento en algunos ámbitos laborales como albañiles,obreros en una cinta transportadora y mecanógrafos; to-das estas personas son susceptibles al «resbalamiento»en flexión. Otro ejemplo de resbalamiento es la ligeradisminución de la altura de la mañana a la noche; eneste ejemplo, el resbalamiento es temporal y la altura serecupera mientras se está en decúbito (5).

Regímenes de estiramiento

Las categorías generales de los regímenes para mejorarel ROM o la flexibilidad comprenden los tipos tradi-cionales de ejercicios de estiramiento, es decir, estira-mientos dinámicos, estiramientos estáticos (EE) y faci-litación neuromuscular propioceptiva (FNP). En losúltimos años han aparecido algunas técnicas nuevasque se basan sobre todo en las técnicas de FNP y EE.

Estiramientos dinámicos. A estas técnicas se las hadenominado a veces estiramiento dinámico-balísti-

co; estos protocolos fueron hace tiempo muy popula-res. Aunque los estudios han demostrado que son taneficaces como los EE para mejorar el ROM (62), aho-ra se sabe que hay más posibilidades de lesión con suempleo, sobre todo si los movimientos son balísticosy sobrepasan el ROM. Debe entenderse que algunosejercicios dinámicos no requieren elementos balísti-cos y tal vez nunca superen la fase de estiramientoelástico; por tanto, cada ejercicio debe juzgarse porsus propios méritos. Aunque las actividades de estira-miento balístico tengan la capacidad potencial demejorar el ROM activo y pasivo, dado el riesgo de le-sión, su empleo se limitará sobre todo a una ayudapara el entrenamiento de deportistas competitivos endeportes que contengan elementos balísticos (comoen pruebas de salto y lanzamiento).

Estiramientos estáticos. El estiramiento estáticoprobablemente sea el régimen más usado para mejo-rar el ROM. En el EE el músculo objetivo suele elon-garse hasta sentir ligeras molestias al aumentar la dis-tancia entre el origen y la inserción del músculo;cuando se llega a este punto, la posición suele man-tenerse de 10 a 30 segundos o más, y luego se repiteal menos de dos a tres veces por sesión de ejercicio.

El estiramiento estático puede mejorar y mantenerel ROM con eficacia; suele aducirse que rara vezcausa lesiones o provoca mialgias (63), si bien se hadescrito sensibilidad dolorosa (64). Aunque los regí-menes con EE aumenten la longitud musculotendino-sa mediante deformación plástica (61), no siempre seaprecian mejoras significativas (65).

¿Cuánto debe durar un estiramiento estático? Los es-tudios son bastante equívocos al respecto. Aunque se-an habituales estiramientos de 10 a 20 segundos, tam-bién se han recomendado estiramientos de 30 a 60segundos (66). No obstante, en estudios sobre EE conanimales se llegó a la conclusión de que la relajaciónde la tensión que se produce durante los primeros 12a 16 segundos de estiramiento era significativamentemayor que pasado ese tiempo (58); los mismos cientí-ficos constataron que los mayores cambios ocurríandurante los primeros cuatro estiramientos. AunqueTaylor y otros (58) hallaron que en su mayor parte larelajación de la tensión se producía durante los pri-meros 15 segundos, Magnusson y otros (67) encontra-ron que la relajación de la tensión podía producirse


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 57

hasta los 45 segundos. En los estudios que contrasta-ron el entrenamiento con EE y con FNP, la mayoría delos estiramientos individuales duraron menos de 15segundos, y no se midió la relajación de la tensión.

Facilitación neuromuscular propioceptiva. La-mentablemente, los términos y acrónimos usados pa-ra describir los ejercicios de FNP no están estandari-zados. Por ejemplo, se emplea el término inversionespara describir una técnica en la que el músculo obje-tivo (es decir, el músculo que se considera acortado)se contrae y luego se relaja justo antes de que co-mience la contracción de su antagonista; sin embar-go, puede alterarse el curso de la contracción y rela-jación de agonistas y antagonistas, si bien la acciónpodría seguir llamándose inversión. Como los térmi-nos usados por Moore y Hutton (63) tal vez sean losmás citados en la literatura de investigación, los em-plearemos en este capítulo; sus términos para la FNPson contracción relajación (CR) y contracción-relaja-ción contracción-agonista (CRCA).

Estudios sobre las técnicas deestiramientos mediante FNP y EE

La eficacia de las distintas técnicas de EE y FNP pare-ce equívoca; en parte se debe a la variación de la ter-minología y protocolos empleados en los estudios re-alizados en este campo. Etynre y Lee (65) y Etynre yAbraham (68) llegaron a la conclusión de que losprotocolos de FNP que incluían contracción activadel músculo agonista (p. ej., la técnica CRCA) pare-cen producir mejores resultados que los protocolosde CR o EE; atribuyeron la diferencia a un mayor gra-do de inhibición recíproca o autógena.

La contracción del músculo antes de su elongaciónmejora teóricamente la inhibición autógena; las técni-cas de CR y CRCA comportan esta inhibición. Sin em-bargo, después de contraer el músculo en los proto-colos de CRCA, el sujeto contrae activamente elantagonista y mueve la extremidad hasta el final delROM. Cuando se alcanza este último punto, el fisiote-rapeuta o preparador físico desplaza la extremidadhasta su ROM final. Por el contrario, en la técnica deCR no hay contracción activa del músculo antagonistay todo el movimiento es pasivo y dirigido por el fisio-terapeuta o preparador físico. En la técnica de CRCA,

la contracción del músculo agonista durante el estira-miento del músculo objetivo mejora teóricamente porla inhibición recíproca; este aspecto no está presenteen la técnica de EE o CR. También es posible que losregímenes de estiramiento que comprenden sólo esti-ramientos pasivos causen un aumento de la zona deinsuficiencia activa (es decir, la diferencia entre elROM activo y el pasivo). Este aumento podría teórica-mente volver a una persona más propensa a las lesio-nes articulares, porque existe menos control musculardurante el movimiento.

Papel de la inhibición recíproca/autógena. Algu-nos estudios en este campo describen que el entrena-miento con FNP-CRCA produce buenos, si no mejo-res, resultados que el entrenamiento con FNP-CR, yque la FNP-CR produce al menos iguales o mejoresresultados que el entrenamiento con EE (68). No obs-tante, se han planteado preguntas sobre la inhibiciónautógena en el entrenamiento con EE y FNP. Moore yHutton (63) hallaron que, aunque las personas queparticiparon en el entrenamiento con FNP-CRCA ex-perimentaron mayor mejora del ROM durante la fle-xión de las caderas, este grupo también mostró unamayor actividad electromiográfica (EMG) en los is-quiotibiales que el grupo que practicó EE o FNP-CR.Con posterioridad, otros investigadores, mediante unprotocolo distinto, hallaron que el entrenamientocon FNP tras un protocolo modificado con CRCA ge-neró casi el doble de actividad EMG en los isquioti-biales que en los grupos sometidos a EE y FNP-CR(69). Un tanto paradójicamente, los sujetos someti-dos a la técnica con FNP-CRCA consiguieron unROM de extensión un 9%-13% mayor que los que si-guieron otras técnicas. Etynre y Lee (65) afirmaronque la actividad EMG en la musculatura trabajadapor algunos investigadores puede haber sido produc-to de un cruce intermuscular que no se hubiera ma-nifestado de haber usado electrodos de superficie envez de electrodos de aguja. No obstante, el estudiode Taylor y otros (58) sugiere que en la adaptación deun músculo a un régimen de estiramientos no influ-yen mucho los efectos reflejos porque la desnerva-ción no afectó a los resultados de su investigación.

Sullivan y otros (70) compararon una ligera modi-ficación del protocolo de entrenamiento medianteFNP-CRCA (se incluyó una segunda contracción delgrupo de músculos objetivo, lo cual teóricamente


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 58

aporta un mayor grado de inhibición autógena) conlos EE. En su protocolo (a) examinaron el efecto de laposición de la pelvis (inclinación anterior frente a in-clinación posterior de la pelvis) y (b) emplearon unaextremidad en el estiramiento estático y la otra en elentrenamiento mediante FNP-CRCA. Llegaron a laconclusión de que la inclinación anterior de la pelvisera más importante que cualquier otra técnica de es-tiramiento para aumentar la longitud de los músculosisquiotibiales. Este dato sugiere que la inclinaciónanterior de la pelvis tal vez ejerza más tensión sobrela unidad musculotendinosa y que el tipo de entrena-miento no tenga importancia. Sin embargo, Grady ySaxena (71) hallaron que los paradigmas de entrena-mientos como éste pueden tener efectos en la extre-midad contralateral que sirve de control; por eso,en el estudio de Sullivan y otros (70), el aprendizajeneural pudo haber contaminado los datos.

Otros programas para mejorar el ROM. Como sedijo con anterioridad, hay otros programas de estira-miento que han empleado aspectos de los programasde FNP, EE o estiramientos dinámicos/balísticos. Ha-blaremos ahora de estos programas, aunque hay quesubrayar que muy pocos estudios han reparado en es-tos programas.

Extensión activa de la rodilla (EAR) no balística.Webright y otros (39) compararon el efecto de la EARno balística con el de los EE sobre la flexibilidad delos isquiotibiales de estudiantes universitarios sanos;la variable dependiente fue el rendimiento en laprueba de EAR. En su estudio, se asignó a 40 perso-nas de forma aleatoria a un grupo de entrenamientono balístico, a un grupo de entrenamiento con EE y aun grupo de control. El grupo de EAR realizó 30 re-peticiones a diario en posición de encorvado (slumptest) y el grupo de EE realizó un estiramiento de 30segundos dos veces al día en una posición modifica-da de estiramiento de vallista mientras trataban demantener la columna neutra. Al cabo de 6 semanasde entrenamiento, ambos grupos mejoraron signifi-cativamente respecto al grupo de controles. Aunquela mejoría fue mayor en el grupo de EAR, las diferen-cias no fueron estadísticamente importantes. Desdeuna perspectiva de eficacia respecto al tiempo, el ré-gimen de EE requirió un 25% menos de tiempo queel régimen de EAR.

Entrenamiento del grado de movilidad dinámi-co (ROMD). Bandy y otros (72) afirmaron que loscreadores de este entrenamiento pensaban que estatécnica mejora la inhibición recíproca y estimulamás de cerca el movimiento. En el entrenamientodel ROMD se practica una lenta contracción delmúsculo antagonista del músculo que nos interesa(p. ej., 4 a 5 segundos para el movimiento EPE endecúbito supino, con las articulaciones coxofemo-ral y de la rodilla en 90 grados) hasta alcanzar el fi-nal del ROM activo; a continuación, la extremidadvuelve lentamente (también 4 a 5 segundos) a la po-sición neutra con una contracción excéntrica (72).Los 60 sujetos realizaron cinco repeticiones de esteejercicio (es decir, 30 segundos de estiramiento), unestiramiento estático de 30 segundos, o fueron in-cluidos en un grupo de control. Los grupos experi-mentales entrenaron 5 días a la semana durante 6semanas. Ambos grupos experimentales mejoraronel ROM, pero la media de 11,5 grados de mejora enel grupo de EE fue más del doble de la mejora expe-rimentada por el grupo de ROMD.

Estiramientos aislados activos. En parte para evitarla contracción del reflejo de estiramiento en el mús-culo que interesa durante la FNP, tal como advirtie-ron Moore y Hutton (63) y Osternig y otros (69), seconcibió el estiramiento aislado activo (EAA) (73). Elestiramiento aislado activo se parece al ROMD en loque a la elongación de los isquiotibiales se refiere(72). No obstante, el EAA difiere del ROMD en que,una vez alcanzado el final del ROM, el sujeto lleva lapierna (mediante una cuerda que rodea el pie) hastael punto de sentir ligera irritación y mantiene esta po-sición 2 segundos (73). En esta técnica, como expusoMattes (73), la contracción activa del antagonista dela musculatura que nos interesa se lleva lentamentehasta el extremo activo del ROM, y luego la extremi-dad se sigue desplazando pasivamente hasta el ROMfinal durante sólo 1 a 2 segundos (Figura 2-21). Mat-tes (73) afirmó que esta técnica emplea inhibición re-cíproca mientras la extremidad se mueve de formaactiva hasta el ROM final. Si el ROM final pasivo quele sigue no se mantiene más de 2 segundos, Mattescree que se da la contracción refleja que suele pro-ducirse cuando se estira un músculo (61, 69). Su ex-plicación es que, si la posición final del ROM pasivose mantiene sólo 2 segundos o menos, no se alcanza


Muntatge 001-254 22/7/05 09:57 Página 59

el umbral de la terminación sensorial en ramillete deflores presente en el huso muscular.

Tratamos de determinar si el EAA era tan eficaz co-mo los EE a la hora de mejorar el ROM de extensiónde la articulación coxofemoral en la pierna no domi-nante de estudiantes universitarios varones y mujeresde vida activa (38). Se estratificó aleatoriamente a es-tas personas y 10 de cada grupo (cinco hombres y cin-co mujeres) fueron asignados a los EE, otros al EAA yotro al grupo de control. El EPE activo fue el valor dereferencia, y los estudiantes participaron en un proto-colo constituido por nueve sesiones de tratamientodurante 3 semanas. El grupo de EAA realizó 15 repe-ticiones de este ejercicio en cada entrenamiento, y elgrupo de EE, un estiramiento de 30 segundos en cadaentrenamiento siguiendo el protocolo de Sullivan yotros (70). Ambos grupos mejoraron significativamen-te su flexibilidad previa a la prueba; el análisis consi-guiente demostró que el primer grupo mejoró signifi-cativamente más que el segundo. Aparentemente, lasdiferencias en el entrenamiento fueron muy convin-centes, pero estos resultados pueden calificarse por elhecho de que la morfología de la prueba de EPE usa-da como variable dependiente tenía parecidos con elEAA.

Relevancia clínica. El ROM puede aumentar me-diante varios programas distintos de entrenamiento sila técnica induce relajación del estrés. La relajaciónde la tensión parece depender de la tracción que segenere en el entrenamiento, y en ella influyen variasvariables. Ni la relajación de la tensión cronodepen-diente ni el resbalamiento son los responsables delaumento del ROM con las técnicas de estiramientobalístico, ya que el movimiento es demasiado rápidopara que se movilice el líquido hístico a nivel celular.Por eso, si el ROM mejora con el entrenamiento ba-lístico, esta mejora puede deberse a una distensión enla fase lineal (fig. 2-19). Dicho de otro modo, un mi-crotraumatismo de magnitud insuficiente para impe-dir la adaptación compensatoria puede ser el respon-sable del aumento del ROM.

Los programas balísticos para el ROM incorporancontracciones concéntricas y excéntricas, si bien lasexcéntricas pueden usarse en regímenes que no in-corporen movimientos balísticos. Como la contrac-ción excéntrica impone más tracción a la unidadmusculotendinosa, este tipo de entrenamiento podría


Figura 2-21. Estiramiento aislado activo. Para emplear estetipo de estiramiento con los isquiotibiales, conla rodilla flexionada, se pasa una cuerdaalrededor del pie de la pierna extendida (A).Se levanta lentamente esta pierna hasta el finaldel grado de movilidad (B); llegados a estepunto, el paciente ejerce tracción sobre lacuerda para alcanzar el grado final demovilidad pasiva y mantiene esta posiciónsólo 1-2 segundos (C). La pierna vuelve a laposición inicial, se repite el procedimiento de9 a 11 veces con intervalos de 2 segundos.

A

B

C

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 60

mejorar el ROM, aunque no se han realizado los es-tudios adecuados.

Como no es recomendable el entrenamiento ba-lístico para mejorar el ROM, las ramificaciones de lastécnicas de EE y FNP tal vez sean las mejores opcio-nes. Aunque la técnica con EE o FNP puede ser efi-caz, su eficacia tal vez dependa más de la calidad delrégimen de entrenamiento que de la técnica específi-ca empleada, como sugiere el estudio de Sullivan yotros (70). Sin embargo, el asunto es aún más com-plejo. Según Halbertsma y Goeken (74), se consigueun aumento de la extensibilidad de los isquiotibialesmediante una modificación de la rigidez de los múscu-los o un incremento de la tolerancia al dolor (o esti-ramiento). Su protocolo para la prueba consiste endeterminaciones del momento muscular de los is-quiotibiales (p. ej., resistencia). Al levantar mecáni-camente la pierna en el protocolo del estiramiento,las personas intervenían cuando el estiramiento o eldolor llegaban a un punto demasiado incómodo. Elmomento máximo que podía aplicarse aumentabamucho en personas entrenadas, si bien atribuyeroneste aumento de la tolerancia a un incremento de latolerancia al estiramiento (dolor) (75).

Consideraciones generales sobre el ROM

Para mejorar los resultados, los ejercicios de estira-miento deben practicarse a diario. Aunque los esti-ramientos suelen considerarse importantes durante lafase de calentamiento de una tanda de ejercicios, de-ben tenerse en cuenta la temperatura del músculo yel tejido conjuntivo. Por ejemplo, si el objetivo es laelongación del tejido conjuntivo, es primordial quesu temperatura se eleve bastante antes de someterlo aexigencias extremas con independencia de los estira-mientos empleados. No obstante, si la actividad pla-neada no es más que trotar o correr, tal vez no sea ne-cesario el régimen de estiramiento y el calentamientose limite a la actividad en sí. Como la temperatura deltejido conjuntivo debe haber aumentado al final dela sesión, ése es el mejor momento para mejorar elROM.

En el caso de las extremidades, se aboga por unrégimen de estiramientos unilaterales para las extre-midades inferiores en particular. Si se concibe elcuerpo como una «cadena biomecánica», cualquier

asimetría entre unidades funcionales puede obligar alas articulaciones superiores e inferiores a establecerajustes compensatorios. Estos ajustes afectan a la bio-mecánica de la(s) articulación(es) y puede haber undesgaste irregular de las superficies articulares queexacerbe el problema. Si estos ajustes provocan undesgaste irregular de las articulaciones interapofisa-rias, podría haber problemas en este foco.

CONCLUSIONES

Si el objetivo son los problemas lumbosacros, las me-diciones del ROM pueden desempeñar un papel crí-tico en su prevención, diagnóstico y rehabilitación.Aunque la mayoría de los protocolos aquí tratadospara las mediciones sean válidos, si la persona quepractica las mediciones carece de pericia, la técnicapodría quedar invalidada. Es por tanto imperativoque quien emplee una de estas pruebas esté familia-rizado con sus particularidades y conozca sus limita-ciones. Como la varianza de los resultados de laprueba puede ser una función de la localización depuntos anatómicos óseos de referencia (57), así comode la variación diurna (15), estos factores también de-berían tenerse en cuenta cuando se practiquen ree-valuaciones.

Existen muchas variaciones en las técnicas emple-adas para mejorar los resultados de las pruebas delROM. Lo que está menos claro es la razón por la quealgunas técnicas funcionan mejor con unas personasque con otras. Son necesarios más estudios que de-terminen lo que sucede en los tejidos. Tampoco estáclaro el papel que la tolerancia al estiramiento (dolor)desempeña en la mejora del ROM.

BIBLIOGRAFÍA

1. Biering-Sorensen, E. «Physical measurements asrisk indicators for low-back trouble over a one-year period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119.

2. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al.«Strength and fitness and subsequent back inju-ries in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p.269-272.

3. Mellin, G. «Correlations of hip mobility with de-gree of back pain and lumbar spinal mobility in


Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 61

chronic low-back pain patients». Spine 1988, 13:p. 668.

4. Lindh, M. «Biomechanics of the lumbar spine».En: Biomechanics of the Musculoskeletal System,M. Nordin, y V. H. Frankel, editors. 1989, Lea &Febiger: Filadelfia. p. 183-207.

5. White, A. A. y M. M. Panjabi. Clinical Biomecha-nics of the Spine 2nd ed. 1990, Filadelfia: Wi-lliams & Wilkins. p. 722.

6. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spi-ne and Sacrum. 3rd ed. 1998, Londres: ChurchillLivingstone. p. 261.

7. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G.Muscle Testing and Function. 1993, Baltimore:Williams & Wilkins.

8. Feldman, D., Shrier, I., Rossignol, M., et al. «Ado-lescent growth is not associated with changes inflexibility». Clin J Sport Med 1999, 9(1): p. 24-29.

9. McKenzie, R. The Lumbar Spine-MechanicalDiagnosis and Therapy. 1981, Waikanae, NuevaZelanda: Spinal Publications. p. 164.

10. Sullivan, M.S., Dickinson, G. E., Troup, J. D. G.«The influence of age and gender on lumbar spi-ne sagittal plane range of motion-a study of 1126healthy subjects». Spine 1994, 19(6): p. 682-686.

11. Hasten, D. L., Lea, R. D., Johnston, F. A. «Lumbarrange of motion in male heavy laborers on theApplied Rehabilitation Concepts (ARGON) sys-tem». Spine 1996, 21(19): p. 2230-2234.

12. Twomey, L. y J. Taylor. «Flexion cree deformationand hysteresis in the lumbar vertebral column».Spine 1982, 7: p. 116-122.

13. McGregor, A. H., McCarthy, I. D., Hughes, S. P.«Motion characteristics of the lumbar spine in thenormal population». Spine 1995, 20(22): p.2421-2428.

14. Youdas, J. W., Garrett, T. R., Harmson, S. «Lumbarlordosis and pelvic inclination of asymptomaticadults». Phys Ther 1996, 76(10): p. 1066-1081.

15. Ensink, B. B. M., Saur, P. M. M., Frese, K., et al.«Lumbar range of motion: influence of time ofday and individual factors on measurements».Spine 1996, 21(11): p. 1339-1343.

16. Buchalter, D., Parnianpour, M., Viola, K., et al.«Three dimensional spinal motion measu-rements. Part 1: a technique for examining postu-re and functional spinal motion». J Spinal Disord1989, 1: p. 279-283.

17. Fitzgerald, G. K., Wynveen, G. K., Rheault, W., etal. «Objective assessment with establishment ofnormal values for lumbar spinal range of mo-tion». Phys Ther 1983, 63: p. 1776-1781.

18. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Lumbar posture, mo-vement and mechanisms». En: Physical therapyof the low back, L. T. Twomey y J. Taylor; editors.1987, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 51-84.

19. MacRae, I. y V. Wright. «Measurement of backmovement». Ann Rheum Dis 1969, 28: p. 584.

20. Williams, R., Binkley, J., Bloch, R., et al. «Reliabilityof the modified-modified Schober and double incli-nometer methods for measuring lumbar flexion andextension». Phys Ther 1993, 73: p. 26.

21. Mayer, T. G., Tencer, A. F., Kristoferson, S., et al.«Use of noninvasive techniques for quantificationof spinal range-of-motion in normal subjects andchronic low-back dysfunction patients». Spine1984, 9: p. 588-595.

22. Dubravica, M., Liemohn, W., Martin, S. «Pouzda-nost izalbranih nacina ispitivanja opsega kretnji ulumbalnoj kraljesnici medu ispitivacima». FizMed Rehabil 1994, 11(3).

23. Mayer, T. G. y R. J. Gatchel. Functional Restora-tion for Spinal Disorders: The Sports MedicineApproach. 1988, Filadelfia: Lea & Febiger. p.321.

24. Keeley, J., Mayer, T. G., Cox, R., et al. «Quantifi-cation of lumbar function-part 5: reliability ofrange-of-motion measures in the sagittal planeand an in vivo torso rotation measurement tech-nique». Spine 1986, 11: p. 31-35.

25. Miller, M. A., Liemohn, W., Haydu, T., et al. «A bio-mechanical analysis of pelvic tilt control and trunkmuscle activity during isometric and dynamic lif-fing», J Athletic Training 2000, 35(2) Suppl., p. 32.

26. Saur, P. M., Ensink, F. B., Frese, K., et al. «Lumbarrange of motion: reliability and validity of the in-clinometer technique in the clinical measu-rement of trunk flexibility». Spine 1996, 21(11):p. 1332-1338.

27. Breum, J., Wiberg, J., Bolton, J. E. «Reliability andconcurrent validity of the BROM II for measuringlumbar mobility». J Manipul Physiol Ther 1995,18(8): p. 497-502.

28. Madson, T. J., Youdas, J. W., Suman, V. J. «Repro-ducibility of lumbar spine range of motion measu-


Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 62

rements using the back range of motion device». JOrthop Sports Phys Ther 1999, 29(8): p. 470-477.

29. Salisbury, P. J. y R. W. Porter. «Measurement oflumbar sagittal mobility: a comparison of met-hods». Spine 1987, 12: p. 190-193.

30. Thomas, J. R. y J. K. Nelson. Research Methods inPhysical Activity. 1990, Champaign, IL: HumanKinetics.

31. Baumgartner, T. A. «Estimating reliability whenall test trials are administered on the same day».Res Q 1969. 40(1): p. 222-225.

32. Liemohn, W. y B. Moore. «Measurement of lum-bar rotation range of motion». Med Sci ExercSport 1997, 29(5): p. S166.

33. Youdas, J. W., Suman, V. J., Garrett, T .R. «Relia-bility of measurements of lumbar spine sagittalmobility obtained with the flexible curve». J Ort-hop Sports Phys Ther 1995, 21(1): p. 13-20.

34. Mellin, G., Kiiski, R., Weckstrom, A. «Effects ofsubject position on measurements of flexion, ex-tension, and lateral flexion of the spine». Spine1991, 16: p. 1108.

35. Donelson, R. «The McKenzie method». En: Con-servative Care of Low Back Pain, A. H. White andR. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams& Wilkins. p. 97-104.

36. Saal, J. S. y J. A. Saal. «Strength training and flexi-bility». En: Conservative Care of Low Back Pain,A. H. White y R. Anderson, editors. 1991, Balti-more: Williams & Wilkins. p. 65-77.

37. Gajdosik, R. y C. Lusin. «Hamstring muscle tight-ness: reliability of an active knee extension test».Phys Ther 1983, 63: p. 1085.

38. Liemohn, W., Mazis, N., Zhang, S. «Effect of acti-ve isolated and static stretch training on activestraight leg raise performance». Med Sci SportsExerc 1999, 31(5): p. S116.

39. Webright, W. G., Randolph, P. J., Perrin, D. H.«Comparison of nonballistic active knee exten-sion in neural slump position and static stretchtechniques on hamstring flexibility». J OrthopSports Phys Ther 1997, 26(1): p. 7-13.

40. Worrell, T. W., Sullivan, M. K., DeJulia, J. J. «Re-liability of an active-knee-extension test for deter-mining hamstring muscle flexibility». J. Sport Re-habil 1992, 1: p. 181-187.

41. Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome. 1988, Fila-delfia: FA. Davis Co.

42. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopa-edic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71.

43. Adams, M. A. y W. C. Hutton, «The mechanicalfunction of the lumbar apophyseal joints». Spine1983, 8: p. 327-330.

44. Liemohn, W., Sharpe, D. L., Wasserman, J. F.«Lumbosacral movement in the sit-and-reach andin Cailliet’s protective-hamstring stretch». Spine1994, 19: p. 2127-2130.

45. Liemohn, W. «Factors related to hamstringstrains». J Sports Med 1978, 18: p. 71-76.

46. Kippers, V., y A. W. Parker. «Toe-touch test-a me-asure of its validity». Phys Ther 1987, 67: p.1680.

47. Jackson, A. W. y A. A. Baker. «The relationship ofthe sit and reach test to criterion measures ofhamstring and back flexibility in young females».Res Q Exerc Sport 1986, 57: p. 183-186.

48. Simoneau, G. G. «The impact of various anthro-pometric and flexibility measurements on the sit-and-reach test». J Strength Cond Res 1998, 12(4):p. 232-237.

49. Liemohn, W., Sharp, G., Wasserman, J. «Crite-rion-related validity of the sit-and-reach test». JStrength Cond Res 1994, 8: p. 91-94.

50. Martin, S. B., Jackson, A. W., Morrow, J. R., et al.«The rationale for the sit and reach test revisited».Measure Phys Educ Exerc Sci 1998, 2(2): p. 85-92.

51. Wear, C. L. «Relationship of flexibility measu-rements to length of body segments». Res Q1963, 34: p. 234-238.

52. Hopkins, D. R. y W. W. K. Hoeger. «A compari-son of the sit-and-reach test and the modifiedsit-and-reach test in the measurement of flexibi-lity for males». J Appl Sport Sci Res 1992, 6: p.7-10.

53. Liemohn, W., Martin, S. B., Pariser, G. «The effectof ankle posture on sit-and-reach test performan-ce in young adults». J Strength Cond Pes 1997,11: p. 239-241.

54. Gajdosik, R. L., LeVeau, B. F., Bohannon, R. W.«Effects of ankle dorsiflexion on active and passi-ve unilateral straight leg raising». Phys Ther 1985,65: p. 1478-1482.

55. Cornbleet, S. L. y N. B. Woolsey. «Assessment ofhamstring muscle length in school-aged childrenusing the sit-and-reach test and the inclinometer


Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 63

measure of hip joint angle». Phys Ther 1996.76(8): p. 850-855.

56. Boline, P. D., Keating, J. C., Haas, M., et al. «Inte-rexaminer reliability and discriminant validity ofinclinometric measurement of lumbar rotation inchronic low-back pain patients and subjects wit-hout low-back pain». Spine 1992, 17(3): p. 335-338.

57. Mayer, R. S., Chen, I. H., Lavender, S. A., et al.«Variance in the measurement of sagittal lumbarspine range of motion among examiners, sub-jects, and instruments». Spine 1995, 20(13): p.1489-1493.

58. Taylor, D. C., Dalton, J. D., Scalier, A. V., et al.«Viscoelastic properties of muscle-tendon: thebiomechanical effects of stretching». Am J SportsMed 1990, 18: p. 300-309.

59. McHugh, M. P., Magnusson, S. P., Gleim, G. W.,et al. «Viscoelastic stress relaxation in humanskeletal muscle». Med Sci Sports Exerc 1992, 24:p. 1375-1382.

60. Carlstedt, C.A. y M. Nordin. «Biomechanics oftendon and ligaments». En: Basic Biomechanicsof the Musculoskeletal System, M. Nordin y V. H.Frankel, editors. 1989, Filadelfia: Lea & Febiger.p. 59-74.

61. Gajdoski, R. L. «Effects of static stretching on themaximal length and resistance to passive stretchof short hamstrings». J Orthop Sport Phys Ther199l, 14: p. 250-255.

62. deVries, H. «Evaluation of static stretching proce-dures for improvement of flexibility». Res QExerc Sport 1962, 33: p. 222.

63. Moore, M. A. y R. S. Hutton. «Electromyographicinvestigation of muscle stretching techniques».Med Sci Sports Exerc 1980, 12: p. 322.

64. Smith, L. L., Brunetz, M. H., Chenier, T. C., et al.«The effects of static and ballistic stretching ondelayed onset muscle soreness and creatine kina-se». Res Q Exerc Sport 1993, 64(1): p. 103-107.

65. Etynre, B. R. y J. L. Lee. «Chronic and acute flexi-bility of men and women using three differentstretching techniques». Res Q Exerc Sport 1988,59: p. 222-228.

66. Bandy, W. D. y J. M. Irion. «The effect of time onstatic stretch on the flexibility of the hamstringmuscles». Phys Ther 1994, 74(9): p. 845-852.

67. Magnusson, S. P., Simonsen, E. B., Aagaard, P., etal. «Viscoelastic response to repeated static stret-ching in the human hamstring muscle». Scand JMed Sci Sports 1995, 5: p. 342-347.

68. Etynre, B. R. y L. D. Abraham. «Antagonistic mus-cle activity during stretching: a paradox reasses-sed». Med Sci Sports Exerc 1988, 20(3): p. 285-289.

69. Osternig, L. R., Robertson, R. N., Troxel, R. K., etal. «Differential responses to proprioceptive neu-romuscular facilitation (PNF) stretch techniques».Med Sci Sports Exerc 1990, 22(1): p. 106.

70. Sullivan, M. K., DeJulia, J. J., Worrell, T. W. «Ef-fect of pelvic position and stretching method onhamstring muscle flexibility». Med Sci SportsExerc 1992, 24: p. 1383.

71. Grady, J. F. y A. Saxena. «Effects of stretching thegastrocnemius». J Foot Surg 1991, 30(5): p. 465-469.

72. Bandy, W. D., Irion, J. M., Briggler, M. «The effectof static stretch and dynamic range of motion trai-ning on the flexibility of the hamstring muscles». JOrthop Sports Phys Ther 1998, 27(4): p. 295-300.

73. Mattes, A. L. Active Isolated Stretching. 1995, Sa-rasota, FL: Aaron L. Mattes.

74. Halbertsma, J. P. K y L. N. H. Goeken. «Stretchingexercises: effect on passive extensibility and stiff-ness in short hamstrings of healthy subjects». ArchPhys Med Rehabil 1994, 75: p. 976-981.

75. Halbertsma, J. P. K., von Belhuis, A. K., Goeken,L. N. H. «Sport stretching: effect on passive mus-cle stiffness of short hamstrings». Arch Phys MedRehabil 1996, 77: p. 688-692.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 64

PARTE II

EPIDEMIOLOGÍA

Y

DIAGNÓSTICO

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 65

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 66

EXAMEN FÍSICOFUNCIONAL PARALAS LESIONESDE LA REGIÓNLUMBAR DE LOSDEPORTISTAS

Joseph P. Zuhosky

Jeffrey L. Young

INTRODUCCIÓN, 68

EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL, 70Exploración en bipedestación, 70Exploración en sedestación, 74Exploración en decúbito supino, 78Exploración en decúbito lateral, 83Exploración en decúbito prono, 83

EVALUACIÓN DE LA SUPERPOSICIÓN PSICOLÓGICA, 85

CONCLUSIÓN, 85

BIBLIOGRAFÍA, 86

CAPÍTULO 3

67

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 67

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia es un problema muy extendido en la so-ciedad moderna industrializada. La prevalencia envida se calcula entre el 60% y el 90%, con una inci-dencia anual del 5% (1-3). A pesar de la preparaciónfísica aeróbica, por lo general superior a la de la po-blación general, los deportistas no se escapan a estaafección incapacitante. El reto para los profesionalessanitarios que tratan a deportistas es identificar lafuente original del dolor y la disfunción con el fin dereducir el impacto sobre el rendimiento deportivo, eltiempo perdido y el alejamiento de las competicio-nes. Para complicar las cosas, sólo en el primer año latasa de recidivas tras un episodio de lumbalgia agudaes del 60% (4, 5). Por tanto, el objetivo durante la ex-ploración de estos pacientes no sólo es identificar ycurar la disfunción aguda, sino también determinarlos factores subyacentes que puedan predisponer aldeportista a recidivas de la lesión.

Al principio puede parecer una tarea desalenta-dora, dada la complejidad de las estructuras anató-micas implicadas en los trastornos lumbosacros. Enteoría, todas las estructuras inervadas de la regiónlumbar son fuentes potenciales de dolor o causas dedisfunción lumbar, como el anillo de los discosintervertebrales, el periostio de los cuerpos vertebra-les, los ligamentos longitudinales anterior y poste-rior, el epineurio de las raíces nerviosas, las articula-ciones interapofisarias, la musculatura erectora de lacolumna y otros ligamentos como el ligamento ma-milo-accesorio, y los ligamentos posterior, superior eintertransverso, pero no el ligamento amarillo (6-10).De éstos, los culpables habituales son los discosintervertebrales y las articulaciones interapofisarias(11, 12).

Dicho lo cual, sigue siendo cierto que la mayoríade las lesiones de columna lumbar no se deben ahernias de disco o lesiones discernibles en articula-ciones interapofisarias, sino a disfunciones segmen-tales. La disfunción segmental abarca un espectro delesiones en una o más estructuras relacionadas seg-mentalmente, con cambios compensatorios (13). Es-tos cambios comprenden atrofia del músculo trans-verso espinoso, disminución de la flexibilidad de lostejidos y reducción del umbral del dolor, que se ma-nifiesta por hipersensibilidad. Estas alteraciones cau-san una disfunción articular con disfunción del mo-

vimiento segmental que contribuye a producir dese-quilibrios musculares y, en último término, facili-tación segmental de los niveles por encima y debajodel nivel de disfunción con el fin de preservar el mo-vimiento funcional. Tal vez también exista pérdidaconcomitante de retroalimentación propioceptiva,lo cual puede derivar en un círculo vicioso queperpetúe la lumbalgia y la disfunción. Se ha plantea-do la teoría de que la falta de resolución de esta dis-función segmental, en concreto la atrofia del múscu-lo transverso espinoso, sea uno de los potencialesfactores concurrentes de la elevada tasa de recidivastras un episodio de lumbalgia aguda (14).

En la actualidad, la teoría más ampliamente acep-tada sobre la fisiopatología de la lumbalgia y la dis-función lumbar es el modelo de cascada degenerati-va de Kirkaldy-Willis (15). En resumen, esta teoría sebasa en el concepto del segmento móvil y el comple-jo de tres articulaciones, el cual se compone de losdiscos intervertebrales y las articulaciones interapofi-sarias pareadas a cada nivel. Se teoriza que la lesióny los traumatismos acumulados causan alteracionesde la integridad del disco intervertebral, las articula-ciones interapofisarias y las estructuras ligamentariasde soporte asociadas, y las carillas vertebrales, crean-do una disfunción lumbar que deriva finalmente enlumbalgia.

El estadio I se describe como el estadio de disfun-ción (Figura 3-1). Se manifiesta en las articulacionesinterapofisarias como sinovitis articular, subluxacióny degeneración precoz del cartílago. En el disco inter-vertebral se produce la rotura del anillo, con des-garros radiales y lineales y la consiguiente liberaciónde mediadores de la inflamación. Se aprecia isque-mia local y la musculatura circundante responde conhipertonía segmental sostenida, que termina disten-diendo las estructuras ligamentarias de soporte. Se-gún el concepto de la cascada degenerativa, la ma-yoría de los adolescentes y adultos jóvenes conlumbalgia se agrupan en el estadio I de disfunción, sibien no excluye lesiones más avanzadas en esta po-blación como una hernia discal evidente o una so-brecarga del arco articular que tal vez termine mani-festándose en espondilólisis.

El estadio II se describe como el estadio de inesta-bilidad (Figura 3-2). En las articulaciones interapofi-sarias se aprecia un aumento de la degeneración delcartílago y la laxitud capsular, que produce un incre-

68 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 68

mento del movimiento de rotación. En el disco inter-vertebral hay un aumento de la frecuencia de los des-garros anulares con coalescencia. Puede haber tam-bién disrupción del núcleo y el anillo, así como unahernia discal evidente. Estos cambios provocan unaumento de la laxitud anular, que resulta en un in-cremento de las fuerzas de traslación y de la sobre-carga que soporta el disco intervertebral y las articu-laciones interapofisarias.

El estadio III, o estadio de estabilización (Figura3-3) se caracteriza por cambios típicos de artrosis enlas articulaciones interapofisarias, como pérdida decartílago de la superficie articular, estenosis del es-pacio articular, fibrosis, hipertrofia y formación deosteófitos. Esto puede contribuir a provocar esteno-sis central y foraminal. Dentro de los discos interver-tebrales aumenta el deterioro del núcleo con altera-ciones del tipo de colágeno, reabsorción discal y

fibrosis, con la pérdida consiguiente de altura espa-cial del disco. En las carillas vertebrales es habitualtambién la formación de osteófitos. Todos estoscambios pueden agudizar la estenosis central y fora-minal. Epidemiológicamente, este modelo explicaen gran medida los picos relativos de incidencia desíndromes vertebrales. Las fuentes discógenas de do-lor suelen concentrarse en las décadas cuarta y quin-ta (estadios de disfunción e inestabilidad), mientrasque la estenosis central y foraminal representa lasfuentes primarias e iniciales del dolor en las décadassexta y séptima (estadio de estabilización). A medidaque el deportista sigue compitiendo con más edad,los profesionales sanitarios tienen que mantener unmayor índice de sospecha de una posible estenosiscentral y foraminal como etiología de la lumbalgia yel dolor sutil en la extremidad inferior en las perso-nas mayores.

69CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS

Figura 3-1. Cascada degenerativa: estadio de disfunción.(Reproducido con autorización de D. Selby yJ. S. Saal. Degenerative Series. CampInternational.)

Figura 3-2. Cascada degenerativa: estadio deinestabilidad. (Reproducido con autorizaciónde D. Selby y J. S. Saal. Degenerative Series.Camp International.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 69

EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL

El propósito de esta sección es ofrecer un marco dereferencia para el examen físico funcional de depor-tistas con lumbalgia. Como siempre, la exploraciónfísica es sólo una pieza del puzle y debe estableceruna correlación con la historia de la lesión del pa-ciente, la historia clínica previa y los antecedentesfamiliares. El electrodiagnóstico y las avanzadas téc-nicas de diagnóstico por la imagen también son he-rramientas inapreciables para el diagnóstico de lostrastornos vertebrales. Aunque esta sección se centraen el papel de la exploración física, es preceptivo de-cir algo sobre la tecnología del diagnóstico por laimagen. Si bien las resonancias magnéticas y las to-mografías computerizadas pueden ciertamente ayu-dar a precisar el diagnóstico, la literatura reciente su-

giere que la tasa de resultados falsos positivos es ele-vada en estos estudios de exploración por la imagen(16, 17). Los hallazgos siempre deben relacionarsecuidadosamente con la historia del paciente y su ex-ploración física. La avanzada tecnología de explora-ción por la imagen no sustituye a una anamnesis de-tallada ni a la exploración física.

Exploración en bipedestación

La exploración física se inicia idealmente en cuantoel paciente entra en la consulta. El médico observainicialmente la marcha del paciente para determinarsi es antiálgica. Las transferencias de postura, sobretodo la transición de una postura sentado a ortostáti-ca, que tiende a cargar con preferencia el discointervertebral (18-20), pueden aportar claves queidentifiquen una fuente discógena del dolor. Tam-bién es importante reparar en si el paciente muestraalguna conducta álgica, como muecas de dolor omovimientos excesivamente protectores, que tal vezsean la primera clave de alguna superposición psi-cológica. Hay que evaluar la marcha formalmenteen el contexto de la exploración para detectar cual-quier debilidad evidente en la musculatura, como lamarcha de Trendelenburg causada por debilidad delmúsculo glúteo medio. La marcha sobre los talonesy de puntillas es un examen básico de la fuerza delos miotomas L5 y S1, respectivamente. La mejor for-ma de valorar la fuerza de los músculos gemelo y só-leo es de pie sobre una sola pierna y levantando eltalón del suelo. El examinador evalúa la simetría dela excursión entre las extremidades y cuenta el nú-mero de repeticiones antes de alcanzar la fatiga. Elortostatismo sobre una pierna también puede apor-tar información sobre la pérdida de equilibrio pro-pioceptivo.

La exploración de la simetría de los puntos anató-micos óseos de referencia se practica en bipedesta-ción. Deben tenerse en cuenta unos pocos puntosanatómicos durante la exploración musculoesquelé-tica general. La prominencia vertebral en la unión dela columna cervical y dorsal representa la apófisis es-pinosa de la VII vértebra cervical. La espina escapu-lar en general se halla a nivel de la III vértebra dorsal,mientras que el vértice de la escápula se correspondecon la VII vértebra dorsal. Las crestas ilíacas se sitúan


Figura 3-3. Cascada degenerativa: estadio deestabilización. (Reproducido conautorización de D. Selby y J. S. Saal.Degenerative Series. Camp International.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 70

a nivel de la IV vértebra lumbar. El examen de lospuntos anatómicos óseos de referencia debe practi-carse sólo después de haber determinado la posturaortostática. Se pide al paciente que apoye el arco delos pies sobre el empeine de los pies del examinador,que extienda totalmente las rodillas y adopte unapostura por lo demás neutra. El examen se iniciacomprobando la altura de los hombros del paciente.El hombro de la mano dominante suele hallarse lige-ramente por debajo del hombro de la mano no do-minante. La altura de los vértices de la escápula, lascrestas ilíacas, las espinas ilíacas posterosuperiores(EIPS), los trocánteres mayores y las espinas ilíacasanterosuperiores (EIAS) suele ser simétrica. Si la altu-ra de las crestas ilíacas y los trocánteres mayores esmenor ipsolateralmente, debe sospecharse una dis-crepancia real en la longitud de las piernas y habráque prestar atención al examen radiográfico. Tam-bién es el momento de examinar cualquier deformi-dad en varo o valgo de las caderas y rodillas, lapresencia de pies planos y la posición de las articula-

ciones astragalina y subastragalina. Las anomalías delas articulaciones del tobillo, rodilla y cadera afectande modo invariable a la cadena cinética y puedenterminar manifestándose como lumbalgia o dolor re-ferido en varios puntos de aquélla.

En bipedestación se practica la palpación de loselementos posteriores, los tejidos blandos paraverte-brales, los ligamentos iliolumbares y el músculo pira-midal. Además, se exploran las EIPS mediante palpa-ción. La hipersensibilidad en este punto representauna disfunción de la articulación sacroilíaca (21),aunque, por experiencia propia, es un foco muy ha-bitual de dolor referido por irritación de las raícesnerviosas de L5 o S1. También se palpa el trocántermayor y su bolsa asociada por si hubiera hipersensi-bilidad, al igual que la escotadura ciática.

Se comprueba también el grado de movilidad lum-bosacra en bipedestación, examinando no sólo la can-tidad, sino también la calidad del movimiento (Figura3-4). Durante la flexión lumbosacra debe apreciarseclaramente la redondez de la columna lumbar. El


Figura 3-4. Valoración del grado de movilidad lumbosacra. (A) Flexión lumbosacra. (B) Extensión lumbosacra.

A B

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 71

mantenimiento de la lordosis lumbar en flexión com-pleta es un ejemplo de disfunción del movimiento delos segmentos lumbares. Es importante tener presentesunos cuantos conceptos biomecánicos mientras seexamina el grado de movilidad lumbosacra (22). Lossegmentos lumbares inferiores, L4-L5 y L5-S1, permi-ten el 80%-90% del movimiento disponible en el pla-no sagital. Los primeros 60 grados de flexión lumbar seconsiguen sobre todo a estos dos niveles, con el si-guiente 25% de la flexión lumbar generado por la ro-tación coxal. Estos movimientos se complementan y esimportante recordar que esta complementación delmovimiento causa la extensión de la pelvis cuando lacolumna lumbar se flexiona, y la flexión de la pelviscuando se extiende. A nivel muscular, durante la fle-xión lumbosacra ocurre la activación excéntrica delglúteo mayor y el erector de la columna, mientras quedurante la extensión lumbosacra se aprecia la activa-ción concéntrica de estos dos músculos. Los extenso-

res más poderosos de la columna son, de hecho, losextensores de la cadera y el erector de la columna. Enteoría, la anteroflexión del tronco carga al máximo eldisco intervertebral, mientras que la extensión cargalas articulaciones interapofisarias, siendo máxima lacarga sobre la articulación interapofisaria durante larotación y extensión ipsolaterales. En deportistas ado-lescentes y adultos jóvenes, sobre todo en deportes dealto riesgo como la gimnasia deportiva o el fútbol ame-ricano, la prueba de hiperextensión sobre una solapierna sirve para discriminar aún más una posible es-pondilólisis aguda (Figura 3-5).

Para examinar el grado de movilidad lumbosacra,se emplea un diagrama STAR y el movimiento se des-cribe en 25 percentiles de lo normal (Figura 3-6). Porlo general, se dice que el movimiento lumbosacro


Figura 3-5. Hiperextensión sobre una sola pierna.

Figura 3-6. Diagrama STAR para registrar los valores delgrado de movilidad lumbosacra: 1 = 25% delimitación; 2 = 50% de limitación; 3 = 75%de limitación; 4 = 100% de limitación.Utiliza una, dos o tres líneas para describir lagravedad del dolor del paciente durante unmovimiento específico: – representa un dolorleve; = representa un dolor moderado; ≡representa un dolor intenso. (Reproducidocon autorización de M. C. Geraci y J. T.Alleva. Physical examination of the spine andits functional kinetic chain, en The Low BackPain Handbook: A Practical Guide for thePrimary Care Physician, A. J. Cole y S. A.Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanley andBelfus.)

F –

=

=– =– =–

=L - SB

E + L - rot E B + R - rot

R - SB

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 72

carece del 25, 50, 75 o 100% de la amplitud normalde flexión, extensión o lateroflexión a derecha e iz-quierda, según se determine por la exploración. Lalateroflexión también permite valorar grosso modo elgrado de movilidad del músculo cuadrado lumbar.En general, la lateroflexión del tronco puede consi-derarse normal cuando el pliegue axilar posterior ycontralateral al movimiento se alinea con la uniónlumbosacra en la línea media (Figura 3-7) (23).

Aunque no pertenezcan a la columna lumbar perse, las articulaciones sacroilíacas se han identificadocomo una causa habitual de lumbalgia y dolor en lasextremidades. Se han propuesto multitud de pruebaspara examinar las articulaciones sacroilíacas (24-28), si bien la literatura reciente aboga por la exis-tencia de una tasa considerable de resultados falsospositivos en estas pruebas (29). Mediante una inyec-ción en la articulación sacroilíaca como provoca-

ción, estas pruebas clínicas, solas o en combina-ción, no son sensibles ni específicas para la identifi-cación de la articulación sacroilíaca como fuentesignificativa de dolor (30). Debido a estas restriccio-nes, es importante incluir un examen de las articula-ciones sacroilíacas en la exploración de los pacien-tes con lumbalgia o dolor en las extremidades. Laexploración comienza con la comprobación en bi-pedestación de la altura de los puntos anatómicosóseos de referencia, que a menudo son asimétricosen pacientes con disfunción de las articulaciones sa-croilíacas (Figura 3-8). Por ejemplo, puede apreciar-se una elevación unilateral de la EIPS y la cresta ilía-ca derechas con una reducción asociada de la alturade la EIAS comparada con los puntos anatómicoscorrespondientes del lado izquierdo. Se han estable-cido numerosas convenciones para describir estasasimetrías de la pelvis. En el ejemplo expuesto pue-


Figura 3-7. Grado de movilidad lumbosacra,lateroflexión del tronco.

Figura 3-8. Examen en bipedestación de la altura de lospuntos anatómicos óseos de referencia.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 73

de describirse como una rotación anterior del huesocoxal derecho o una mutación de la pelvis a la dere-cha. La posición posterior derecha del hueso coxal ola contrarrotación de la pelvis describiría el hallazgode una altura más baja de la cresta ilíaca y la EIPS,junto con una mayor elevación de la EIAS de la de-recha respecto a los puntos anatómicos correspon-dientes del lado izquierdo. Nosotros preferimos unadescripción de estas asimetrías como hueso coxalanterior o posterior, porque es una designación másdescriptiva de la asimetría. Debe tenerse en cuentaque esta convención simplifica mucho la biomecá-nica de esta región, porque asume que el sacro estáfijo y el movimiento del ilion o hueso coxal se pro-duce respecto a este punto fijo. Aunque no sea críti-ca la forma de describir la disfunción, es importanteusar siempre esta terminología en la descripción delas asimetrías. Por convención, las anomalías tam-bién se describen teniendo en cuenta el lado sinto-mático.

Nosotros preferimos la prueba de Gillet, tambiénllamada prueba de la marcha, para evaluar la articu-lación sacroilíaca en bipedestación (Figura 3-9). Seexamina cada lado individualmente. Con una postu-ra ortostática estándar, se pide al paciente que flexio-ne una rodilla cada vez hasta el pecho. En el lado de-recho, el examinador coloca su pulgar derecho sobrela EIPS, y el pulgar izquierdo sobre el sacro a la mis-ma altura. En una exploración normal, durante la fle-xión de la cadera y la rodilla mientras el paciente ele-va la rodilla hasta el pecho, en el lado derecho elmovimiento del pulgar circunscribe una trayectoriaen forma de «L». En el lado izquierdo, el pulgar iz-quierdo del examinador se coloca sobre la EIPS y elpulgar derecho sobre el sacro, siendo el movimientonormal de la articulación sacroilíaca una «L al re-vés». De nuevo, las anomalías se describen teniendocomo referencia el lado sintomático. Por ejemplo, siel paciente refiere dolor en el lado izquierdo, se des-cribe como que «la articulación sacroilíaca izquierdaes hipo o hipermóvil en comparación con la articula-ción sacroilíaca derecha».

Si se sospecha como origen una espondilitis an-quilosante, se practica la prueba de Schober. Comose expuso en el capítulo 2, los puntos de referenciadeben elongarse 5 cm o más durante la flexión lum-bosacra y deben acortarse un mínimo de 2,5 cm du-rante la extensión.

Exploración en sedestación

Con la pierna balanceándose, se evalúa la sensación altacto suave y a la inserción de agujas (Figura 3-10). Seexaminan sistemáticamente los dermatomas L1 a S2.Los reflejos de estiramiento de los músculos aportaninformación adicional sobre la afectación potencial delas raíces nerviosas lumbosacras. El estiramiento delmúsculo cuádriceps por medio del tendón rotulianosirve para examinar sobre todo las raíces lumbares 3 y4. Los reflejos de los músculos gemelo y sóleo se com-prueban con el tendón de Aquiles y describen el esta-do de la raíz del primer nervio sacro. El reflejo medialde los isquiotibiales corresponde a la raíz nerviosa de


Figura 3-9. Prueba de Gillet. (A) Localización de lospuntos óseos de referencia. (B) Examen delmovimiento de la espina ilíacaposterosuperior con flexión de la cadera y larodilla.

A

B

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 74


Figura 3-10. Mapa de los dermatomas para evaluar la sensación al tacto suave y a la inserción de agujas. (Reproducidocon autorización de International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal CordInjury, Revised 1992. 1994, Chicago: American Spinal Injury Association.)

Puntossensorialesclave

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 75

la V vértebra lumbar y puede examinarse en sedesta-ción o en decúbito prono (Figura 3-11).

La fuerza se comprueba también prestando aten-ción al miotoma subyacente. Los miotomas L1 a S2

son evaluados a continuación (tabla 3-1). La fuerzase determina en grados con una escala de Oxford de0 a 5 (31-34) (tabla 3-2). El signo de Babinski y laprueba de clonospasmos en ambos tobillos sirven pa-


Figura 3-11. Reflejo de los isquiotibiales mediales. (A) Sedestación. (B) Decúbito prono.

MÚSCULO POSTURA EN LA PRUEBA ACCIÓN MIOTOMA(S)*

Recto femoral/psoasilíaco Sentado Flexión de la cadera (L1), L2, L3, (L4)Cuádriceps femoral Sentado Extensión de la rodilla L2, L3, L4Tibial anterior Sentado Dorsiflexión del tobillo L4, L5Extensor largo del dedo gordo del pie Sentado Extensión del dedo gordo L5Gemelo-sóleo De pie sobre una pierna Flexión plantar (L5), S1, S2Músculos peroneos Decúbito lateral Eversión del tobillo L5, S1Isquiotibiales Decúbito prono Flexión de la rodilla L5, S1Glúteo mayor Decúbito prono Extensión de la cadera L5, S1, (S2)Glúteo medio/menor Decúbito lateral Abducción de la cadera L5, S1, (S2)

*Los miotomas entre paréntesis muestran variaciones anatómicas que dependen de la fuente utilizada.

(Modificado con autorización de M. C. Geraci y J. T. Alleva. Physical examination of the spine and its functional kineticchain, en The Low Back Pain Handbook: A Practical Guide for the Primary Care Physician, A. J. Cole y S. A. Herring,editors. 1997, Filadelfia: Hanley and Belfus.)

A B

Tabla 3-1. Músculos sometidos habitualmente a prueba durante un examen de la fuerza con su mecanismo de acción ymiotoma(s)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 76

ra discriminar una lesión de una motoneurona supe-rior. Además, se toman los pulsos distales de las arte-rias tibial posterior y dorsal del pie, mientras se prac-tica un examen discriminatorio de una posibleetiología vascular para la lumbalgia o el dolor en laextremidad inferior.

También se comprueba la calidad y la simetría delmovimiento de la articulación sacroilíaca en sedesta-ción, observando la excursión de las espinas ilíacasposterosuperiores con flexión anterior en sedestación(Figura 3-12).

Se han descrito multitud de pruebas para provo-car tensión dural y, supuestamente, manifestar untrastorno discal subyacente e irritación de alguna ra-íz nerviosa (35-40). Estas pruebas tienen su origen enla búsqueda de signos físicos de meningitis, segúndescribió por vez primera Lasegue (41) y más tarde,Kernig y Brudzinski, con desviaciones menores (42-45). Estas pruebas de la tensión dural se han realiza-do biomecánicamente en cadáveres, llegándose a laconclusión de que ejercen realmente tensión sobre laduramadre (46, 47). Nuestra opinión es que la prue-ba de encorvarse hacia delante en sedestación, des-crita por Butler, es el examen discriminatorio más

sensible de la tensión dural y la irritación de las raí-ces de los nervios sacros y lumbares inferiores (48)(Figura 3-13). Se pide al paciente que coloque lasmanos detrás de la espalda con las palmas hacia arri-ba. El paciente adopta una postura «encorvada haciadelante» llevando el mentón hacia el pecho, curvan-do los hombros y flexionando la cintura. El examina-dor extiende pasivamente la rodilla. Se añade dorsi-flexión del tobillo para aumentar la tensión dural. Lareproducción del dolor radicular en la extremidad re-presenta un resultado positivo en la prueba. Estaprueba también somete a estiramiento pasivo los is-quiotibiales y puede provocar dolor, que es difícil dediferenciar de los síntomas radiculares por tratarse deun foco habitual de dolor discógeno referido de lasraíces nerviosas de L5 y S1. Han demostrado ser úti-les varios puntos de diferenciación. El dolor en la fo-sa poplítea es más propio de la tensión dural, porqueel estiramiento de los isquiotibiales tiende a producir


Tabla 3-2. Escala de Oxford para determinar la fuer-za y su grado

GRADO

NUMÉRICO DESCRIPCIÓN

0 Parálisis total1 Contracción visible o palpable2 Movimiento activo, grado de movilidad

(ROM) completo con la gravedad eliminada3 Movimiento activo, ROM completo con-

tra la gravedad4 Movimiento activo, ROM completo con-

tra una resistencia moderada5 Movimiento activo (normal), ROM com-

pleto contra una resistencia fuerteNC No comprobable

La fuerza de los músculos se gradúa en una escala deseis puntos.

(Modificado con autorización de International Stan-dards for Neurological and Functional Classificationof Spinal Cord Injury, Revised 1992. 1994, Chicago:American Spinal Injury Association.)

Figura 3-12. Examen en sedestación de la movilidad ysimetría de las articulaciones sacroilíacas.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 77

más molestias en el vientre del músculo. La compa-ración entre lados también ayuda porque la longitudy dolor de los isquiotibiales cuando se los estira demodo pasivo suelen ser asimétricos en ausencia deirritación de una raíz nerviosa. En la postura con laespalda totalmente encorvada hacia delante, la rodi-lla extendida y el tobillo en dorsiflexión, se pide alpaciente que extienda por completo el cuello sin va-riar la postura. Aunque esto no cambie la longitud re-al de los isquiotibiales ni el dolor del estiramiento pa-sivo, sí reduce la tensión sobre las estructuras duralesy tal vez alivie el dolor radicular.

Exploración en decúbito supino

El principal defensor actual del papel de los desequi-librios musculares en la lumbalgia y disfunción lum-bar ha sido Janda (49, 50). En teoría, los músculoscon restricciones de la movilidad, sobre todo la mus-culatura lumbopélvica, imponen cambios biomecá-nicos y restringen la movilidad. Estos músculos acor-tados tienden a mantener su hipertonía, mientras quesus antagonistas se mantienen en una posición másestirada. Con el tiempo, aunque no se produzca unaatrofia real, Janda ha descrito la «inhibición» de estosmúsculos que exhiben «pseudoparesia». Todo estogenera un círculo vicioso que perpetúa los cambios

biomecánicos que derivan finalmente en disfunciónsegmental y lumbopélvica. La literatura ha reconoci-do hace tiempo la relación entre la restricción delgrado de movilidad de los isquiotibiales y la espondi-lolistesis (51). Con posterioridad, dos estudios pros-pectivos sobre deportistas han demostrado un au-mento del riesgo de lesiones lumbares cuando seidentifican desequilibrios de la fuerza y flexibilidaden programas de detección previos a la participación(52, 53).

Los isquiotibiales, sobre todo en los deportistasjóvenes, son tal vez los músculos más importantes


A B C

Figura 3-13. Prueba de encorvar el tronco en sedestación (A) Postura «encorvada». (B) Extensión pasiva de la rodilla. (C)Adición de dorsiflexión del tobillo.

Figura 3-14. Grado de movilidad de los isquiotibialescon estimación de la participación de la

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 78

que hay que examinar. Cuando existe restricción delgrado de movilidad de los isquiotibiales, se crea unainclinación pélvica posterior relativa, con la consi-guiente flexión de la columna lumbar por ser movi-mientos conjuntos. Esto tiende a aumentar la presiónintradiscal y tal vez agudice el dolor discógeno sub-yacente y predisponga a los deportistas a sufrir dege-neración discal. La longitud de los isquiotibiales sedetermina elevando de forma pasiva la extremidadcompletamente extendida y calculando los grados enque la pelvis participa para permitir la continuaciónde la flexión coxal (Figura 3-14). Quizá la explora-ción más clara y reproducible consista en flexionar larodilla y cadera 90 grados y extender pasivamente larodilla mientras se mantiene la columna en posiciónneutra (Figura 3-15). A continuación, se describe lalongitud de los isquiotibiales midiendo el ángulo po-

plíteo resultante. Estas técnicas se han descrito congran detalle en el capítulo 2.

También se examina el músculo piramidal en de-cúbito supino (Figura 3-16). Es un músculo único que


A

B

Figura 3-15. Grado de movilidad de los isquiotibialescon estimación del ángulo poplíteo. (A) 90grados de flexión de la cadera. (B) Extensiónpasiva de la rodilla con estimación delángulo poplíteo.

A

B

Figura 3-16. Grado de movilidad del músculo piramidal.(A) Valoración con menos de 90 grados deflexión coxal. (B) Valoración con más de 90grados de flexión coxal.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:58 Página 79

ejerce distintas actividades dependiendo del gradode flexión coxal. Con menos de 90 grados de flexióncoxal, es un rotador externo y abductor de la cadera;por tanto, su grado de movilidad debe examinarsecon rotación interna de la cadera y aducción del fé-mur. Con más de 90 grados de flexión coxal, el pira-midal es un rotador interno y un aductor; por tanto,hay que comprobar su grado de movilidad con rota-ción externa de la cadera y abducción del fémur.

Aunque hemos llegado a la conclusión de que losverdaderos síndromes del piramidal (54) con neuro-patía por atrapamiento del nervio ciático son muypoco habituales, los hallazgos de hipersensibilidad yreproducción de los síntomas durante el estiramientodel músculo no son infrecuentes. Según nuestra ex-periencia, la mayoría de los casos etiquetados como«síndrome del piramidal», al diagnosticarse con unestudio más a fondo, han resultado ser una irritación


A

C

B

Figura 3-17. Prueba de Thomas modificada. (A) Posicióninicial sentado. (B) Evaluación de la tirantezdel músculo tensor de la fascia lata. (C) Lapostura en decúbito supino con unaposición de ventaja lateral permite evaluarel grado de movilidad de los músculospsoasilíaco y recto femoral.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 80

de la raíz nerviosa de L5. También se evalúa en estemomento el grado de movilidad de rotación interna yexterna de la cadera.

Tal vez la prueba más eficaz para comprobar el gra-do de movilidad de la musculatura lumbopélvica seala prueba de Thomas modificada, que también se hadescrito en detalle y con ilustraciones (véase la fig. 2-11) en el capítulo 2 (Figura 3-17). Cuando se ejecutacorrectamente, permite evaluar el grado de movilidadde los músculos psoasilíaco, recto femoral y tensor dela fascia lata. El paciente comienza en sedestación yflexiona por completo una cadera y rodilla al tiempoque mantiene la rodilla tensa contra el pecho. El pa-ciente se tumba entonces en decúbito supino y se lepide que mantenga la inclinación posterior de la pel-vis. Desde una posición de ventaja lateral el examina-dor puede calcular cuántos traveses de dedo se man-tiene la fosa poplítea por encima de la superficie deapoyo. Esto aporta una medida funcional y reproduci-ble del grado de movilidad del psoasilíaco. Desde estaperspectiva, el grado de flexión pasiva de la rodilla esun medio para valorar la longitud del músculo rectofemoral. En los pacientes normales la fosa poplítea de-be estar a ras de la mesa y la rodilla ha de flexionarsepasivamente 90 grados. Moviendo el pie de la mesa deexploración, se observa la posición del fémur. La des-viación lateral respecto al plano del tronco es señal detirantez del músculo tensor de la fascia lata.

La ejecución de los movimientos del reloj pélvico,tal y como se describen en el capítulo 7, son un medioexcelente para evaluar cualitativa y cuantitativamenteel ritmo lumbopélvico, y sirven para la evaluación di-námica de la musculatura lumbopélvica. También seexamina la fuerza de los músculos abdominales en de-cúbito supino, aunque es difícil cuantificarla objetiva-mente. Los músculos abdominales, que actúan enconcierto con la fascia toracolumbar, desempeñan unpapel crucial en la estabilización de la columna lum-bar (55, 56). Por tanto, con independencia de los datosde la exploración física, plantearse el fortalecimientode los abdominales en conjunto y de la musculaturaabdominal inferior en particular debe formar parte decualquier programa de rehabilitación para pacientescon disfunción lumbar. La valoración general de lafuerza abdominal (57) se consigue con el paciente endecúbito supino y manteniendo una inclinación pélvi-ca anterior para luego bajar las rodillas completamen-te extendidas de 70 a 30 grados, y luego hasta 10 gra-

dos de flexión coxal (Figura 3-18). Al tiempo que pasala extremidad de 70 a 10 grados de flexión coxal, lacarga excéntrica sobre los abdominales inferiores escada vez mayor. La incapacidad para mantener una in-


Figura 3-18. Evaluación de la fuerza de los músculosabdominales. (A) 70 grados de flexióncoxal. (B) 30 grados de flexión coxal. (C) 10grados de flexión coxal.

A

B

C

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 81

clinación pélvica posterior es señal de debilidad de losabdominales inferiores.

Por lo que se refiere a la prueba de provocación endecúbito supino, la prueba clásica de elevación de lapierna extendida (58), de la que se habló en el capítu-lo 2, puede añadirse a la prueba de encorvarse haciadelante en sedestación (Figura 3-19). Se practica conambas extremidades inferiores prestando mucha aten-ción a la distribución anatómica de los síntomas pro-vocados. Se ha sugerido que una provocación positi-va en la elevación de la pierna contralateral (definidacomo provocación del dolor en la extremidad inferiorhabitual al levantar la pierna opuesta al lado sintomá-tico) puede ser un indicador más específico de la ten-sión dural y de un prolapso discal (59). La reproduc-ción de los síntomas de la extremidad inferior pordebajo de 70 grados de flexión coxal con la rodilla to-talmente extendida se considera un signo positivo detensión dural, y los hallazgos pueden expresarse conlos grados de flexión coxal en que se provocan los sín-tomas radiculares.

La maniobra de Gaenslen sirve de prueba discri-minatoria adicional para una disfunción de la articu-lación sacroilíaca (Figura 3-20). La pierna contralate-ral se flexiona por completo en la cadera y rodilla yel paciente la mantiene firmemente contra el pecho.Se mantiene cierta inclinación pélvica posterior. Laextremidad que se evalúa se deja colgar del extre-mo de la mesa, y se balancea laterolateralmente. Laprueba puede modificarse ejerciendo más presiónsobre el lado que se somete a prueba y produciendoextensión adicional de la cadera. La reproducción delos síntomas del paciente en la nalga o ingle, sobre

todo si es un patrón habitual de los síntomas, se con-sidera un signo positivo en la prueba. También sepueden realizar las pruebas de Patrick y Faber, que talvez provoquen los síntomas de una patología subya-cente en la cadera (lo habitual es dolor en la ingle) odisfunción de la articulación sacroilíaca (por lo gene-ral, dolor en la nalga o dolor en la parte externa de lacadera) (Figura 3-21).


Figura 3-19. Prueba de elevación de la pierna extendida.

Figura 3-20. Prueba de Gaenslen.

Figura 3-21. Prueba de Faber.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 82

Exploración en decúbito lateral

Además de la prueba de Thomas modificada, tam-bién puede evaluarse el grado de movilidad del ten-sor de la fascia lata mediante la prueba de Ober (60)(Figura 3-22). Es muy importante mantener la pelvisen una posición neutra y perpendicular a la mesa deexploración para estandarizar la prueba. La pelvis es-tá en posición neutra y en cuadro respecto a la mesacuando un plano que conecta las EIPS se extiendeperpendicular a la mesa. Entonces se describe la lon-gitud del tensor de la fascia lata como el número detraveses de dedo que el cóndilo interno del fémur semantiene elevado de la superficie de soporte. Estosirve como medio objetivo de comparación para fu-turas evaluaciones. También debe valorarse la fuerzadel glúteo medio, un importante estabilizador de lapelvis (Figura 3-23). Se pide al paciente que manten-ga la pelvis en una postura neutra perpendicular a lamesa y que mueva en abducción activa la cadera

contra resistencia. El examinador busca signos desustitución del tensor de la fascia lata (produce rota-ción interna de la cadera) o del cuadrado lumbar(puede causar flexión lateral y extensión del tronco)en el caso de que el glúteo medio esté debilitado.

Exploración en decúbito prono

La prueba del muelle se practica sobre la apófisis espi-nosa de cada una de las vértebras lumbares (Figura 3-24). El examinador coloca la palma de la mano y el pi-siforme sobre la apófisis espinosa del paciente y ejercefuerza hacia abajo. Si los niveles son normales, debehaber una «respuesta de muelle» indolora en el seg-mento hacia la mano del examinador. La presencia dedolor y la ausencia de la respuesta de muelle puedeser señal de una disfunción del disco, de la articula-ción interapofisaria o del segmento. Una flexión de trí-ceps en decúbito prono (Figura 3-25) manteniendo lapelvis contra la mesa de exploración también aportainformación cuantitativa y cualitativa sobre la movili-dad segmental de los segmentos lumbares. Si el pa-ciente tiene dificultad para mantener la pelvis contra lamesa de exploración, las palmas de las manos puedendesplazarse hacia delante para reducir la hiperexten-sión y eliminar el movimiento de la pelvis.

También se evalúa la longitud del músculo rectofemoral en decúbito prono flexionando por comple-to la rodilla, y se describe por el número de travesesde dedo que el talón permanece distanciado de lanalga (Figura 3-26). En esta posición, también se esti-ra el nervio femoral y se puede generar tensión dural(61, 62). También cabe conseguir el estiramiento delnervio femoral extendiendo la cadera con la rodillaflexionada (63) (Figura 3-27). Esto tal vez elimine elposible resultado falso positivo durante el estiramien-to pasivo de un músculo recto femoral tenso; no obs-tante, se continúa estirando el músculo psoasilíaco.Debe prestarse gran atención a si el paciente refieredolor con esta maniobra, porque se ponen en tensiónmúltiples raíces nerviosas (L2, L3 y L4), por no men-cionar los músculos psoasilíaco y psoas mayor. El do-lor referido al cóndilo interno del fémur suele consi-derarse más acorde con un origen en la raíz nerviosade L3, mientras que el dolor referido a la región delmúsculo tibial anterior se considera señal de un ori-gen en la raíz nerviosa de L4.


Figura 3-22. Prueba de Ober.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 83


Figura 3-23. (A) Evaluación de la fuerza del músculo glúteo medio. (B) Sustitución del tensor de la fascia lata. Nótese larotación interna de la cadera.

Figura 3-24. Prueba del muelle. Figura 3-25. Flexión de tríceps en decúbito prono.

A B

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 84

EVALUACIÓN DE LA SUPERPOSICIÓNPSICOLÓGICA

Hace mucho tiempo que los médicos especializadosen la columna vertebral han reconocido la contribu-ción de los aspectos secundarios y la superposiciónpsicológica en algunos pacientes. Aunque muchomenos habitual en los deportistas, no debe pasarsepor alto la contribución psicológica. Se ha descritocierto número de signos objetivos y evaluaciones pa-ra identificar a los pacientes en los que el compo-nente psicológico forme parte de los síntomas (64-67). No obstante, hay que tener cuidado con laposible interpretación exagerada de estos hallazgos.La presencia de signos o síntomas de superposiciónpsicológica no descarta una patología subyacente.Aunque su presencia exija una investigación de posi-bles amplificaciones secundarias, los datos de la su-perposición psicológica no suprimen la necesidad deproceder al diagnóstico diferencial y al tratamiento.

Las medidas más utilizadas de la posible superpo-sición psicológica o amplificación secundaria son loscinco signos inorgánicos de lumbalgia descritos porWaddell (68). Comprenden las evaluaciones subjeti-vas por parte del examinador y las pruebas objetivasde la exploración física. Una indicación inicial de unposible componente inorgánico en los síntomas deun paciente es la presencia de trastornos regionales,es decir, manifestaciones de dolor en todo el lado de-recho del cuerpo o globalmente en una o ambas ex-tremidades inferiores. Los pacientes con una posiblecontribución inorgánica también suelen mostrar hi-

persensibilidad superficial o no anatómica, es decir,dolor o hipersensibilidad acusada a la palpación,aunque sea suave, y a los estímulos indoloros. Estospacientes también pueden presentar una reaccióndesmesurada con gestos de dolor exagerados, recha-zo a la exploración y apartar la mano del examina-dor. También se describen dos maniobras objetivasde la exploración física. En una prueba de simulaciónel examinador ejerce una carga axial sobre el cráneoo gira axialmente las caderas, pelvis y columna lum-bar, todo como un segmento. Una prueba de simula-ción positiva se da cuando estas maniobras reprodu-cen la lumbalgia. La prueba final es la prueba dedistracción, cuando el examinador realiza una eleva-ción de la pierna en sedestación y con distracción,así como una elevación de la pierna extendida en de-cúbito supino. La prueba es positiva cuando la repro-ducción del dolor en la extremidad sólo ocurre endecúbito supino.

Los signos físicos inorgánicos en los deportistasdeben llevar al médico a hacer preguntas adicionalescon el fin de identificar posibles aspectos de amplifi-cación secundaria, que también representan una ma-nifestación de un conflicto oculto con entrenadores opreparadores físicos y, en la población adolescente,un conflicto con los padres.

CONCLUSIÓN

La lumbalgia es un síntoma habitual de presentaciónen deportistas y población en general. Como se ha


Figura 3-26. Evaluación del grado de movilidad delmúsculo recto femoral.

Figura 3-27. Prueba de estiramiento del nervio femoral.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 85

subrayado en este capítulo, las fuentes potenciales dedolor son numerosas y la complejidad de la anatomíade la columna lumbar no tiene parangón en ningunaotra zona del cuerpo. No obstante, si el médico se to-ma tiempo en obtener una historia detallada y realizarun examen físico funcional de la columna lumbar,con frecuencia consigue un diagnóstico específico depresunción. Los estudios auxiliares de exploraciónpor la imagen y electrodiagnósticos también aportaninformación adicional para corroborar o aclarar elcuadro clínico. Sin embargo, la exploración física si-gue siendo el componente esencial en lo que se refie-re a individualizar la prescripción de la rehabilitación.Un diagnóstico y tratamiento específicos siguen sien-do la clave para la pronta recuperación de los depor-tistas y su vuelta a los terrenos de juego, así como pa-ra potenciar su rendimiento deportivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grazier, K. L., et al., editors. The Frequency ofOccurrence, Impact, and Cost of MusculoskeletalConditions in the United States. 1984, Chicago:American Academy of Orthopaedic Surgeons.

2. Frymoyer, J. W., et al. «Risk factors in low backpain: an epidemiological survey». J Bone JointSurg 1983, 65A. p. 213-218.

3. Frymoyer, J. W. y W. L. Cats-Buril. «An overviewof the incidences and cost of low back pain».Orthop Clin North Am 1991, 22: p. 263-271.

4. Berquist-Ullman, M. y U. Larsson. «Acute lowback pain in industry: a controlled prospectivestudy with special reference to therapy and con-founding factors». Acta Orthop Scand 1977,170(suppl): p.1-117.

5. Troup, J. D. G., et al. «Back pain in industry: aprospective survey». Spine 1981, 6: p. 61-69.

6. Bogduk, N. «The innervation of the lumbar spi-ne». Spine 1983, 8: p. 286-293.

7. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy ofthe Lumbar Spine, 2nd ed. 1991, Melbourne:Churchill Livingstone.

8. Bogduk, N. «The lumbar disc and low back pain».Neurosurg Clin North Am 1991, 2: p. 791-806.

9. Cavanaugh, J. M. «Neural mechanisms of lumbarpain». Spine 1995, 20: p. 1804-1809.

10. Sinclair, D. C., et al. «The intervertebral ligaments

as a source of segmental pain». J Bone Joint Surg1948, 30B: p. 515-521.

11. Kuslich, S. D., et al. «The tissue origin of low backpain: a report of pain response to tissue stimu-lation during operations on the lumbar spineusing local anesthesia». Orthop Clin North Am1991, 22: p. 181-187.

12. Schwarzer, A. C., et al. «The relative contributionof the disc and zygapophyseal joint in chroniclow back pain». Spine 1994, 19: p. 801-806.

13. Cole, A. J., et al. «Clinical presentations and diag-nostic subsets». En: The Low Back Pain Hand-bo-ok: A Practical Guide for the Primary Care Physi-cian, A. J. Cole and S. A. Herring, editors. 1997,Filadelfia: Hanley and Belfus. p. 71-96.

14. Hides, J. A., et al. «Multifidus muscle recovery isnot automatic after resolution of acute, first-episodelow back pain». Spine 1996, 21: p. 2763-2769.

15. Rirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of the spec-trum of degenerative disease». En: Managing LowBack Pain, 3rd ed, W. H. Kirkadly-Willis and C. V.Burton, editors. 1992, Nueva York: Churchill-Li-vingstone. p. 105-119.

16. Boden, S. D., et al. «Abnormal MRI of the lumbarspine in asymptomatic subjects». J Bone JointSurg 1990, 72A: p. 403-408.

17. Wiesel, S. W., et al. «A study of computer-assistedtomography. I. The incidence of positive CATscans in an asymptomatic group of patients». Spi-ne 1984, 9: p. 549-551.

18. Nachemson, A. «The influence of spinal move-ment on the lumbar intradiscal pressure and onthe tensile stresses in the annulus fibrosus». ActaOrthop Scand 1963, 33: p. 183-207.

19. Nachemson, A. «The effect of forward leaning onlumbar intradiscal pressure». Acta Orthop Scand1965, 35: p. 314-328.

20. Nachemson, A. «In vivo discometry in lumbardiscs with irregular nucleograms: some differen-ces in stress distribution between normal and mo-derately degenerated discs». Acta Orthop Scand1965, 36: p. 418-434.

21. Fortin, J. D. y F. J. Falco. «The Fortin finger test: anindicator of sacroiliac pain». Am J Orthop 1997,26: p. 477-480.

22. White, A. A. y M. M. Panjabi, editors. ClinicalBiomechanics of the Lumbar Spine, 2nd ed.1990, Filadelfia: Lippincott-Raven. p. 1-125.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 86

23. Geraci, M. C. y J. T. Alleva. «Physical examina-tion of the spine and its functional kinetic chain».En: The Low Back Pain Handbook: A PracticalGuide for the Primary Care Physician, A. J. Cole yS. A. Herring, editors. 1997, Filadelfia: Hanleyand Belfus. p. 49-70.

24. Bernard, T. N. Jr. y J. D. Cassidy. «The sacroiliacjoint syndrome: pathophysiology, diagnosis andmanagement». En: The Adult Spine: Principlesand Practice, J. W. Frymoyer, editor. 1991, NuevaYork: Raven Press. p. 2107-2130.

25. Greenman, P. E. «Principles of diagnosis and tre-atment of pelvic girdle dysfunction». En: Princi-ples of Manual Medicine, P. E. Greenman, editor.1989, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 225-270.

26. Laslett, M. y M. Williams. «The reliability of se-lected provocation tests for sacroiliac joint patho-logy». Spine 1994, 19: p. 1243-1249.

27. Russell, A. S., et al. «Clinical examination of thesacroiliac joints: a prospective study». ArthritRheum 1981, 24: p. 1575-1577.

28. Walker, J. M. «The sacroiliac joint: a critical re-view». Phys Ther 1992, 72: p. 903-916.

29. Dreyfuss, P., et al. «Positive sacroiliac screeningtests in asymptomatic adults». Spine 1994, 19: p.1138-1143.

30. Dreyfuss, P., et al. «The value of medical historyand physical examination in diagnosing sacroi-liac joint pain». Spine 1996, 21: p. 2594-2602.

31. Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries.Medical Research Council War Memorandum,2nd ed., rev. 1943, Londres: HMSO.

32. Brunnstrom, F. y M. Dennen. «Round table onmuscle testing». En: Annual Conference of Ame-rican Physical Therapy Association. 1931, NuevaYork: Federation of Crippled and Disabled, Inc. p.1-12.

33. Daniels, L. y C. Worthingham. Muscle Testing:Techniques of Manual Examination, 3rd ed.1972, Filadelfia: WB Saunders.

34. Lovett, R. W. The Treatment of Infantile Paralysis,2nd ed. 1917, Filadelfia: P. Blackiston’s Son. p.136.

35. Butler, D. y L. Gifford. «The concept of adversemechanical tension in the nervous system». Phy-siotherapy 1989, 75: p. 622-636.

36. Cram, R. H. «A sign of sciatic nerve root pressu-re». J Bone Joint Surg 1953, 35B: p. 192.

37. Dyck, P. «The stoop-test in lumbar entrapment ra-diculopathy». Spine 1979, 4: p. 89-92.

38. Mierau, D., et al. «Low back pain and straight legraising in children and adolescents». Spine 1989,14: p. 526-528.

39. Scham, S. M. y T. R. F. Taylor. «Tension signs inlumbar disc prolapse». Clin Orthop Rel Bes1970, 75: p. 197.

40. Woodhall, R. y G. J. Hayes. «The well-leg-raisingtest of Fajersztajn in the diagnosis of rupturedintervertebral disc». J Bone Joint Surg 1950, 32A:p. 786.

41. Wilkins, R. H. y I. A. Brody. «Lasegue’s sign».Arch Neurol 1969, 21: p. 219-220.

42. Brody, I. A. y R. H. Wilkins. «The signs of Kernigand Brudzinski». Arch Neurol 1969, 21: p. 215-216.

43. Brudzinski, J. «A new sign of the lower extremi-ties in meningitis in children». Arch Neurol 1969,21: p. 217.

44. Kernig, W. «Concerning a little noted sign of me-ningitis». Arch Neurol 1969, 21: p. 216.

45. Wartenberg, R. «The sign of Brudzinski and Ker-nig». J Pediat 1950, 37: p. 679-684.

46. Breig, A. y D. G. Troup. «Biomechanical conside-rations in the straight-leg-raising test: cadavericand clinical studies of the effects of medial hip ro-tation». Spine 1979, 4: p. 242-250.

47. Goddard, M. D. y J. D. Reid. «Movements indu-ced by straight leg raising in the lumbosacral ro-ots, nerves and plexus and in the intrapelvic sec-tion of the sciatic nerve». J Neurol NeurosurgPsychiatry 1965, 28: p. 12-18.

48. Butler, D. Mobilization of the Nervous System.1991, Nueva York: Churchill Livingstone. p. 139-146.

49. Janda, V. Muscle Function Testing. 1983, Lon-dres: Butterworths.

50. Janda, V. «Muscle weakness and inhibition (pseu-doparesis) in back pain syndromes». En: ModernManual Therapy of the Vertebral Column, G. P.Grieve, editor. 1986, Londres: Churchill Livings-tone. p. 197-201.

51. Barash, H. L., et al. «Spondylolisthesis and tighthamstrings». J Bone Joint Surg 1970, 52A: p.1319-1328.

52. Knapic, J. T., et al. «Preseason strength and flexi-bility imbalances associated with athletic injuries


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 87

in female collegiate athletes». Am J Sports Med1991, 9: p. 76-81.

53. Nadler, S. F., et al. «Low back pain in college ath-letes: a prospective study correlating lower extre-mity overuse or acquired ligamentous laxity withlow back pain». Spine 1998, 23: p. 828-833.

54. Retzlaff, E. N. y A. Berry. «The piriformis musclesyndrome». J Am Orthop Assoc 1974, 73: p. 799-807.


56. Tesh, K. M., et al. «The abdominal muscles andvertebral stability». Spine 1987, 12: p. 501-508.

57. Kendall, F. P., et al. «Trunk muscles, strength testsand exercises». En: Muscles Testing and Func-tion, 4th ed., F.P. Kendall et al., editors. 1993,Baltimore: Williams & Wilkins. p. 131-176.

58. Urban, L. M. «Straight leg raise: a review». J Ort-hop Sports Phys Ther 1981, 2: p. 117.

59. Hudgins, W. R. «The crossed-straight-leg-raisingtest». N Engl J Med 1977, 279: p. 1127.

60. Ober, F. R. «Relation of the fascia lata to condi-

tions of the lower part of the back». JAMA 1937,109: p. 554-555.

61. Dyck, P. «The femoral nerve traction test with lum-bar disc protrusion». Surg Neurol 1976, 6: p. 163.

62. Estridge, M. N., et al. «The femoral stretching test:a valuable sign in diagnosing upper lumbar discherniations». J Neurosurg 1982, 57: p. 813-817.

63. Herron, L. D. y H. C. Pheasant. «Prone knee-fle-xion provocation testing for lumbar disc protru-sion». Spine 1980, 5: p. 65-67.

64. Archibald, K. C. y F. Wiechec. «A re-appraisal ofHoover’s test». Arch Phys Med Rehabil 1970, 51:p. 234.

65. Arieff, A. J., et al. «The Hoover sign: an objectivesign of pain and/or weakness in the back or lowerextremities». Arch Neurol 1961, 5: p. 673.

66. Hoover, C. F. «A new sign for the detection of ma-lingering and functional paresis of the lower ex-tremities». JAMA 1980, 51: p. 746.

67. Waddell, G., et al. «Clinical assessment and in-terpretation of abnormal illness behavior in lowback pain». Pain 1989, 39: p. 41-53.

68. Waddell, G. «Non-organic physical signs in lowback pain». Spine 1980, 5: p. 117-125.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 88

PREPARACIÓNFÍSICA AERÓBICA YFUNCIÓN DE LAREGIÓN LUMBAR

Wendell Liemohn

Gina Pariser

Julie Bowden

INTRODUCCIÓN, 90

BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA, 90La actividad aeróbica y el corazón, 90La actividad aeróbica y la lumbalgia, 90

BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA PARA LA COLUMNA, 90

Revisión de la biomecánica del disco, 91Obesidad y salud vertebral, 91Resistencia muscular y salud vertebral, 91

FORMA FÍSICA AERÓBICA Y LUMBALGIA, 92Nutrición discal, 92Ejercicio aeróbico en la prevención

y la rehabilitación, 93Papel del ejercicio aeróbico en la prevención de lalumbalgia, 93Papel del ejercicio aeróbico en la rehabilitación de lalumbalgia, 94Efecto del tabaquismo en la forma física aeróbica

y la salud vertebral, 94

EFECTO DE LA FORMA FÍSICA AERÓBICA EN ELDOLOR Y LA DEPRESIÓN, 95

RESUMEN, 96

BIBLIOGRAFÍA, 96

CAPÍTULO 4

89

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 89

INTRODUCCIÓN

Se ha reconocido que la actividad física es un factorimportante en la prevención y el tratamiento de lalumbalgia, al menos desde 1904 (1). Los beneficiosderivados de la actividad física se deducen en parte sitenemos en cuenta los efectos perniciosos de la in-movilización o la inactividad sobre el cartílago ar-ticular (2, 3) y específicamente sobre los tejidos de lacolumna vertebral (1, 3-6). La inactividad se conside-ra un factor de riesgo primario de las enfermedadescardiovasculares (7): en los últimos años se ha esta-blecido un paralelismo con los beneficios del ejer-cicio aeróbico para la lumbalgia (8).

El término aeróbic fue acuñado por Kenneth Coo-per (9); él, más que ningún otro, es el responsable dela «locura por el aeróbic» que barrió Estados Unidosel último tercio del siglo XX. Ha sido un beneficio pa-ra la industria del deporte y los clubes y fabricantesde material deportivo; además, es una moda que noparece mostrar signos de declive.

BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA

Aunque la forma física aeróbica suele asociarse con laforma física cardiorrespiratoria, sus efectos no se limi-tan a esta faceta de la salud. En este capítulo, mencio-naremos varios aspectos de la forma física aeróbica, yse subrayarán los aspectos de la actividad aeróbica re-lacionados específicamente con la columna vertebral.

La actividad aeróbica y el corazón

En 1992, el American Heart Association ScientificCouncil afirmó que la inactividad es un factor de ries-go de la enfermedad coronaria. Los beneficios de laactividad aeróbica citados en su declaración com-prendían:

• Aumento del gasto cardíaco.• Reducción de la demanda miocárdica de oxígeno

(para los mismos niveles de trabajo).• Cambios beneficiosos en las funciones hemodiná-

mica, hormonal, metabólica, neurológica y respi-ratoria.

• Alteración favorable del metabolismo de los lípidosy los hidratos de carbono (7).

Aunque se conozca al menos desde 1968 (9, 10)la importancia de la forma física aeróbica para la fun-ción cardiovascular, esta declaración de la AmericanHeart Association ha respaldado la credibilidad delmovimiento a favor del aeróbic.

La actividad aeróbica y la lumbalgia

La investigación citada con más frecuencia en estaárea es el estudio prospectivo de Cady y otros (11). Es-tos autores examinaron el rendimiento de 1.652 bom-beros en cinco protocolos de fuerza y forma física, ylos asignaron a tres grupos: forma física alta, media obaja. Los aspectos de la forma física sometidos a prue-ba fueron (a) la fuerza isométrica de piernas y espal-da; (b) el grado de movilidad de rotación vertebral; (c)la producción de trabajo en un cicloergómetro conuna frecuencia cardíaca de 160 latidos por minuto;(d) la respuesta de la tensión arterial diastólica duran-te el ejercicio en cicloergómetro, y (e) la recuperaciónde la frecuencia cardíaca 2 minutos después de in-terrumpir la prueba en cicloergómetro. Basándose enestos datos, se adjudicó a los bomberos a un grupopoco en forma (el menor percentil 16, n = 266), a ungrupo en forma relativa (el percentil medio 68, n =1127) y a un grupo más en forma (el percentil superior16, n = 259). Posteriormente, se analizaron las lesio-nes de espalda de los bomberos en relación con lostres grupos a los que fueron asignados. Se encontróque el grupo poco en forma sufría aproximadamente10 veces más lesiones de espalda que el grupo más enforma. Además, el coste sanitario de esos 19 bombe-ros que sufrieron lesiones de espalda en el grupo po-co en forma fue un 13% superior al coste para los 36bomberos con lesiones de espalda en el grupo másnutrido de bomberos en forma relativa. Cady y otrosdedujeron que la forma y preparación físicas eran as-pectos importantes en la prevención de las lesionesde espalda. En parte, como tres de las cinco pruebasde este estudio fueron de naturaleza cardiovascular,ha habido un particular interés por la relación entre laforma física aeróbica y la lumbalgia.

BENEFICIOS DE LA ACTIVIDADAERÓBICA PARA LA COLUMNA

Aunque Cady y otros (11) presentaron un sólido ar-gumento sobre el papel que la forma física aeróbica


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 90

y la forma física en general desempeñan en la reduc-ción de la incidencia de casos de lumbalgia, este es-tudio de referencia no dejó clara la razón por la quela forma física aeróbica era beneficiosa para el fun-cionamiento de la columna. En teoría, la forma físicaaeróbica podía servir para reducir las posibilidadesde tener síntomas de lumbalgia; el resto de este capí-tulo se dedicará a examinar algunos de los estudiosrealizados en esta área. Antes de empezar esta expo-sición, revisaremos algunos puntos relevantes sobrelos discos intervertebrales, porque los discos son muyimportantes para este tema.

Revisión de la biomecánica del disco

Algunos investigadores afirman que la mayoría de loscasos de lumbalgia aguda en adultos maduros se de-ben a lesiones de algún tipo de los discos interverte-brales (4, 5, 12, 13). Si la homeostasis de un disco re-sulta afectada, puede reducirse su responsabilidadbásica de amortiguador de choques en la columna ycomo parte integral de un segmento móvil. Puede es-tablecerse una analogía entre un disco lesionado y unneumático bajo de presión; ninguno de los dos ofrecela estabilidad correcta que poseen en condiciones óp-timas de trabajo. Cuando el disco está dañado, su ma-yor movilidad puede influir en las terminaciones no-ciceptivas del anillo y en las raíces nerviosas delagujero intervertebral. A medida que el segmento mó-vil está más afectado, la inestabilidad aumenta; al au-mentar la inestabilidad, puede producirse también elencabalgamiento de las articulaciones interapofisa-rias adyacentes. Es sólo un caso de lo que puedeocurrir si la integridad del disco se ve afectada. Lo quesubrayamos es que el disco es un elemento importan-te para mantener la salud de la espalda. Si se produ-cen cambios químicos o biomecánicos significativosen el disco, la columna resultará afectada. Tiene sen-tido, en consecuencia, que los mecanismos mecáni-cos y circulatorios que nutren el disco y sus estructu-ras contiguas sean aspectos importantes para laprevención y el tratamiento de la lumbalgia.

Obesidad y salud vertebral

Como es poco probable que una persona en buenaforma aeróbica sea obesa, la obesidad puede ser una

señal de su ausencia. Heliovaara (12) descubrió quela obesidad se relacionaba con hernias de disco lum-bares. Otros han señalado que la obesidad es un es-tado que afecta a la biomecánica de la columna y au-menta el riesgo de sufrir lumbalgia (4, 5, 13-15).

Deyo y Bass (14) determinaron la existencia de unaumento sustancial de la prevalencia del dolor de es-palda en personas que se situaban en el quintil másalto en los siguientes apartados: (a) espesor del plie-gue cutáneo subescapular; (b) espesor del pliegue cu-táneo del tríceps, y (c) el índice de masa corporal.Cuando se examinó a hombres y mujeres por separa-do, la asociación con el índice de masa corporal fuemayor en las mujeres que en los hombres. De formaparecida, Han y otros (16) descubrieron una mayorasociación en las mujeres que en los hombres entrelas medidas antropométricas y la lumbalgia. AunqueDeyo y Bass (14) asumieron que la obesidad era unacausa predisponente de lumbalgia, también apunta-ron la posibilidad de que la lumbalgia pudiera redu-cir los niveles de actividad hasta el punto de ser laobesidad el resultado.

Debería resultar aparente que el aumento de pesoincrementa las cargas compresivas sobre los discos(12, 17), aunque tal vez sea más importante que eldesplazamiento anterior del centro de gravedad cau-sado por la obesidad obliga a los músculos extensoresde la columna (p. ej., erector de la columna y trans-verso espinoso) a contraequilibrar este movimientocausante de la desviación (4, 5). Por tener brazos defuerza cortos (18), los músculos dorsales de la colum-na deben contraerse de modo forzado para mantenerel equilibrio; esto impone una presión aún mayor so-bre los discos intervertebrales (Figura 4-1).

La obesidad también podría causar un aumentode la curva lordótica y un aumento concurrente de lainclinación del sacro y la pelvis. Como la fuerza decizallamiento se relaciona directamente con el senodel ángulo sacro (19), los elementos posteriores estánobligados a absorber más tensión en las personasobesas que en las personas sin sobrepeso.

Resistencia muscular y salud vertebral

En personas en buena forma aeróbica debe esperarseun nivel alto de resistencia muscular. La buena formaaeróbica reduce la posibilidad de verse obligado aadoptar posturas comprometedoras desde el punto

91CAPÍTULO 4 / PREPARACIÓN FÍSICA AERÓBICA Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 91

de vista biomecánico al final de un día de trabajocuando los grupos de músculos están fatigados (1, 4,13). El estudio de referencia de Cady y otros (11) tu-vo esto en cuenta y estableció como objetivo de la in-vestigación el efecto de la forma física aeróbica sobreel funcionamiento de la espalda; esto trajo consigoestudios de otros científicos sobre las relaciones entrela lumbalgia y factores relacionados como la nutri-ción discal, los niveles de endorfinas y la toleranciaal dolor. Nicolaisen y Jorgensen (20) encontraron quelas personas que sufrían problemas graves de espalda–al compararlas con personas sanas– tenían la mismafuerza pero menos capacidad de resistencia en losmúsculos extensores del tronco.

FORMA FÍSICA AERÓBICA Y LUMBALGIA

En esta sección, se expone la relación causal entre laforma física aeróbica y la lumbalgia. Le sigue una ex-posición sobre la utilidad de las actividades aeróbi-cas en la prevención y rehabilitación de personascon lumbalgia.

Nutrición discal

Como los discos son avasculares (21), dependen dela difusión para nutrirse. La imbibición contribuye a ladifusión durante los movimientos de la columna ver-tebral; los movimientos favorecen el intercambio denutrientes entre las carillas vertebrales y los anillos fi-brosos con el disco avascular. El efecto de la activi-dad física también afecta a los tejidos que circundanel disco al aumentar la red capilar de todas las áreascontiguas.

La nutrición discal fue objeto de investigación enun estudio clásico con perros dirigido por Holm yNachemson (2). En un estudio previo, Holm y Na-chemson habían observado que (a) un período de 2horas de ejercicio no mejoraba la nutrición discalmás que un período de 30 minutos y (b) que sólo 2días de ejercicio a la semana no generaban unosefectos significativos de entrenamiento. El propósitodel estudio con perros fue examinar los efectos detres intensidades distintas de ejercicio sobre la con-centración de lactato en los discos. Se asignaron 21perros Labrador a uno de los tres programas de entre-


Figura 4-1. La línea de puntos representa a una personaatlética; el centro de gravedad está muy cercade la columna vertebral. La línea continuarepresenta a una persona obesa; nótese queel centro de gravedad se desplaza haciadelante. Lo relevante es que, sin importar ladistancia del desplazamiento anterior delcentro de gravedad, los vectores de fuerza (esdecir, la palanca) de los músculos transversosespinosos y erector de la columnapermanecen esencialmente iguales. Por tanto,estos músculos se verán obligados acontraerse cada vez con más fuerza paraequilibrar la carga cuando el individuo añadepeso por delante; esto, junto con el aumentomismo de la carga, puede ejercer tensionescompresivas comprometedoras para losdiscos intervertebrales. (Adaptado de White,A. A. y Panjabi, M. M. Clinical Biomechanicsof the Spine, 2.ª ed. 1990, Filadelfia: J. B.Lippincott, p. 461.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 92

namiento; cada programa comprendía una sesióndiaria de ejercicio de 30 minutos durante un períodode 3 meses. Los programas de entrenamiento fueron(a) ejercicio moderado (es decir, trotar sobre terrenollano), (b) «ejercicio violento» (carreras de velocidaden las que se saltaban obstáculos y se subían cuestasempinadas) y (c) movilidad específica de la columna(saltar vallas y arrastrarse por debajo de obstáculos).Al final de los 3 meses de entrenamiento, se sacrifi-caron los animales. Aunque no hubo una diferenciasignificativa en la reducción de la concentración delactato en los discos entre los grupos de ejerciciomoderado y violento, la concentración de lactato enestos dos grupos fue mucho menor que en el grupode movilidad vertebral. Holm y Nachemson llegarona la conclusión de que el ejercicio aeróbico estimulael transporte de solutos y metabolitos, lo que a su vezmejora la nutrición discal.

Ejercicio aeróbico en la prevención y larehabilitación

Otros autores han aceptado la idea de que el ejercicioaeróbico es un factor importante no sólo en la preven-ción de la lumbalgia, sino también en el tratamientode esta afección (6, 13, 22-24). Las afirmaciones he-chas por Nutter y Nachemson resumen la opinión dela mayoría: (a) «Aunque no sea una panacea, el ejer-cicio aeróbico debe formar parte del tratamiento decasi todas las causas de lumbalgia» (1) y (b) «el éxitode estos programas de actividad en estudios aleatori-zados habla claramente a favor del hecho de que elejercicio y la forma física son probablemente los facto-res más importantes en el tratamiento general de pa-cientes con lumbalgia» (25). En el siguiente apartadose hablará de los estudios realizados en esta área.

Papel del ejercicio aeróbico en la prevención dela lumbalgia. Brennan y otros (26) compararon la ca-pacidad aeróbica de pacientes con hernias de discocon la de controles emparejados por la edad y el se-xo. Descubrieron que la media de la potencia aeróbi-ca máxima (determinada en una prueba submáximaen cicloergómetro) en el grupo de pacientes era signi-ficativamente menor que la del grupo de control.Aunque no se pudo obtener una relación causal deeste estudio transversal, los autores hallaron que la

menor forma física aeróbica se relacionaba con unamenor frecuencia y duración del ejercicio, así comocon cambios del tipo de ejercicio al iniciarse el dolorde espalda. Además, sugirieron que podía haber ne-cesidad de ejercicio aeróbico para mejorar la forma fí-sica cardiorrespiratoria de personas con lumbalgia.

Leino (27) estudió el efecto de la actividad físicaen tiempo libre sobre el desarrollo de lumbalgia enobreros de la industria siderúrgica de Finlandia du-rante un período de 10 años. Técnicas de muestreointencionado controlaron la varianza en las tareas delos empleados. Se evaluaron con cuestionarios y en-trevistas la actividad física en el tiempo libre y los sín-tomas de lumbalgia durante el estudio de 10 años.También se sometió a los sujetos a una evaluacióncon fisioterapia de la región lumbar al inicio y finaldel estudio. El aumento del ejercicio durante el tiem-po libre se asoció con una reducción de los síntomasde lumbalgia en los empleados varones, pero no enlas mujeres. Los autores sugirieron que la menor pro-porción de mujeres entre los empleados que partici-paron en actividades físicas en tiempo libre fue la ra-zón de esta diferencia por el sexo.

En un estudio prospectivo realizado en Europa ycomparable al de Cady y otros (11), Harreby y otros(28) examinaron a 580 personas a los 14 años de edady más tarde a los 38 años. Estas personas completaronun informe con historia de lumbalgia, y a cada una sele practicó un examen radiológico de la región lumbar.Los resultados mostraron que las personas que practi-caban ejercicio físico con regularidad durante su tiem-po libre tenían una menor incidencia de lumbalgia du-rante un período de control evolutivo de 25 años. Sinembargo, no se apreció ninguna relación entre loscambios radiográficos, la reducción de la actividad fí-sica en el tiempo libre en la adultez y la lumbalgia enel período de control evolutivo de 25 años.

En resumen, los estudios realizados por Leino (27)y Harreby y otros (28) sugieren que tal vez haya unaasociación entre una actividad física escasa y un au-mento de la incidencia de lumbalgias. La poca acti-vidad física deriva en una pérdida de la forma físicamuscular y cardiovascular; sin embargo, no puededeterminarse una relación de causa y efecto a partirde estos estudios, porque no es seguro que la menoractividad física produjera la lumbalgia o que la re-ducción de la actividad fuese una consecuencia deldolor de espalda.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 93

Papel del ejercicio aeróbico en la rehabilitaciónde la lumbalgia. Los programas de rehabilitaciónsuelen incluir una variedad de ejercicios para mejorarla fuerza muscular, la resistencia muscular, la flexibili-dad articular y la capacidad cardiovascular. El empleode múltiples modos de actividad física dificulta la de-terminación de la eficacia de una sola forma de ejer-cicio en la prevención o el alivio de la lumbalgia y, porconsiguiente, muy pocos estudios se han centrado es-pecíficamente en los méritos de la preparación físicaaeróbica. En un estudio, se asignó a personas con o sinantecedentes de lumbalgia a un grupo de ejercicio ae-róbico o a un grupo de control (29). El grupo del trata-miento participó en dos sesiones semanales de ejer-cicio aeróbico de 1 hora; se supervisó una sesión deentrenamiento semanal y la otra, no. En el control evo-lutivo al cabo de 1,5 años no se obtuvieron mejorassignificativas de la capacidad aeróbica máxima de nin-gún grupo, pero el grupo entrenado registró menos ca-sos de dolor de espalda y cogió menos días de baja porenfermedad en comparación con el grupo de control.Los investigadores observaron que no se había contro-lado la intensidad del ejercicio y sugirieron que la fal-ta de un aumento de la capacidad aeróbica podía de-berse a una intensidad insuficiente de aquél.

Brennan y otros (30) hallaron que tras una micro-discectomía, el grupo de pacientes asignado a parti-cipar en un programa de paseos obtuvo mejoras sig-nificativas en la forma física aeróbica sin aumentodel dolor de espalda. Además de este dato, las pautaspara el tratamiento de la lumbalgia, promulgadas en1994 por la Agency for Health Care Policy and Rese-arch (31), establecían que los ejercicios aeróbicosque ejercían tensión mínima sobre la espalda, comocaminar, montar en bicicleta o nadar, deben iniciarsedurante las primeras 2 semanas para la mayoría depacientes con lumbalgia aguda con el fin de prevenirla pérdida de la forma física por inactividad y paraque los pacientes recuperaran después su máximo ni-vel posible de capacidad funcional. Protas (32) revi-só las investigaciones en esta área y encontró que sehabían documentado mejoras significativas de la ca-pacidad aeróbica en la mayoría de los estudios queexaminaban los cambios de la forma física aeróbicacomo resultado de programas de rehabilitación mul-timodales para personas con lumbalgia.

Existen otras consideraciones relacionadas con es-te tema. Como se ha aceptado que la forma física ae-

róbica mejora la nutrición discal, también se han exa-minado algunas causas que pueden alterar la nutriciónde los discos; el tabaquismo es una de estas variables.

Efecto del tabaquismo en la forma físicaaeróbica y la salud vertebral

Aunque no es probable que el tabaquismo sea un fac-tor en la población atlética, los estudios realizados enesta área pueden tener cierta relevancia genérica, ade-más de ser importantes para las personas que no prac-tican deporte. En modelos animales se ha documenta-do que la nicotina y la exposición al humo reducen eltransporte de solutos en los discos (33). En los últimosaños el tabaquismo se ha considerado parte de unamala forma física aeróbica cuando se ha estudiado es-ta última variable en relación con la lumbalgia. Mu-chos estudios han señalado el tabaquismo como unmecanismo que afecta la vía nutricional de los discos.

Deyo y Bass (14) describieron la incidencia delumbalgia en una muestra de 27.801 personas. Entrequienes fumaban tres o más paquetes de tabaco aldía, el 25,1% refirió la presencia de lumbalgia; entrelos no fumadores, sólo el 9,6% refirió tener lumbal-gia. Deyo y Bass llegaron a la conclusión de que enlos efectos del tabaquismo sobre los discos mediaban(a) los síntomas de tos (p. ej., el tabaco tiende a au-mentar la incidencia de accesos de tos; toser puedeaumentar la presión intradiscal) y (b) alteraciones cir-culatorias. Los estudios realizados con anterioridad(33) y con posterioridad (17) a este estudio han seña-lado que el tabaquismo puede reducir la nutricióndiscal.

Battie (6) dirigió un estudio que examinó los efec-tos del tabaquismo sobre la degeneración discal en ge-melos idénticos cuyos hábitos diferían en el consumode cigarrillos. Los fumadores y no fumadores de susdatos mostraron una distribución parecida de posiblesfactores equívocos, como una exposición parecida aaccidentes laborales (p. ej., levantamientos, vibracio-nes, etc.). Aunque la mayoría de las personas en am-bos grupos eran aptas para el ejercicio regular, resultainteresante que los fumadores practicaran más depor-tes de equipo que los no fumadores, y que fueran máspropensos a practicar deportes aeróbicos como el atle-tismo, lo cual sugiere que también existen diferenciasen la personalidad. Se emplearon técnicas de explora-


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 94

ción como resonancias magnéticas, como variable de-pendiente para determinar si podía diferenciarse la de-generación discal. Los datos demostraron una mediasignificativamente mayor de degeneración en la co-lumna vertebral de los gemelos fumadores que en lade los gemelos no fumadores; además, el efecto se ma-nifestó en la columna lumbar, lo cual sugiere un me-canismo que actúa de forma sistemática. Como no hu-bo interacción entre el tabaquismo y la degeneracióna distintos niveles vertebrales, los autores no conside-raron que el tabaquismo fuera un marcador para algúnotro factor que causara degeneración discal.

Se han descrito otras acusaciones contra el taba-quismo respecto a la curación en el postoperatorio (34).Los investigadores examinaron el efecto del tabaquis-mo en pacientes sometidos a la fusión vertebral de L4 yS1. Casi sin excepción, los fumadores presentaron ni-veles menores de gases sanguíneos que los no fumado-res. Además, la diferencia en la incidencia de pseudo-artrosis (fracaso en la consolidación quirúrgica) entreno fumadores y fumadores fue sorprendente. Cuatro delos 50 no fumadores (8%) presentaron pseudoartrosis,mientras que 20 de los 50 fumadores (40%) del estudiopresentaron pseudoartrosis. Los autores dedujeron quela oxigenación inadecuada del flujo sanguíneo al lugardel injerto fue la causa principal del fracaso de la con-solidación; no obstante, decidieron que los factoresmecánicos, como el aumento de la tos asociada con eltabaquismo, podían haber contribuido a la varianza.

Deyo y Bass (14) y Leboeuf-Yde y otros (35) estu-diaron si dejar de fumar causaba una reducción de lalumbalgia. Ambos grupos de investigadores llegaron ala conclusión de que el tabaquismo se asocia con unaumento de la prevalencia de la lumbalgia, demos-trando Leboeuf-Yde y otros la existencia de una aso-ciación positiva entre el tabaquismo y las recidivas delumbalgia y lumbalgias duraderas. Deyo y Bass (14)hallaron que la prevalencia de lumbalgia era la mismaentre fumadores y exfumadores que habían dejado eltabaco hacía menos de 10 años. Sin embargo, los ex-fumadores que llevaban 10 o más años sin fumar mos-traron una prevalencia de lumbalgia similar a la delos no fumadores. No obstante, Leboeuf-Yde y otros(35) no hallaron una reducción de los síntomas delumbalgia al dejar de fumar, con independencia, porotra parte, del tiempo que se llevara sin fumar.

Las evidencias contra el tabaquismo y su efectopernicioso sobre la región lumbar son sustanciales.

Hay otros factores que influyen en este tema. El nivelde estudios, el tipo de trabajo y el nivel socioeconó-mico son también factores relacionados con el taba-quismo; su contribución a esta varianza no está cla-ra. Se han descrito otras variables psicosociales queinfluyen en este tema; Jamison y otros (36) hallaronque las conductas con mala adaptación al dolor (p.ej., reducción de la actividad física, dependencia demedicamentos) eran más numerosas en los fumado-res que en los no fumadores.

EFECTO DE LA FORMA FÍSICA AERÓBICAEN EL DOLOR Y LA DEPRESIÓN

Debido a los beneficios derivados de una buena for-ma física aeróbica, podría asumirse que la mala formatiene consecuencias significativas para las personascon lumbalgia. Por ejemplo, se ha afirmado que (a) laspersonas con lumbalgia crónica presentan menoresniveles de endorfinas en el líquido cefalorraquídeo y(b) que el ejercicio aeróbico aumenta la producciónde endorfinas (23). Podría deducirse que las personasen buena forma aeróbica tienen mayor tolerancia aldolor a causa de un mayor nivel de endorfinas. Aun-que esta afirmación no está respaldada por muchasinvestigaciones, Raithel (3) planteó una cuestión inte-resante al respecto. Cuando los pacientes se vuelvenfísicamente activos y hacen ejercicio, ¿cambia su per-cepción del dolor debido a las endorfinas o debido alaumento de la confianza en sí mismos derivado delhecho de que pueden hacer ejercicio?

Además de mejorar los niveles de forma física conel fin de prevenir recidivas de las lesiones, el ejercicioaeróbico en los programas de rehabilitación ayuda aprevenir la depresión. McQuade y otros (23) adminis-traron una batería de evaluaciones de la incapacidadpsicológica y evaluaciones físicas que comprendíapruebas de la fuerza, la flexibilidad y la capacidad ae-róbica a 96 personas con lumbalgia crónica. Los au-tores encontraron que la peor forma física general secorrelacionaba de manera significativa con el aumen-to de los síntomas de lumbalgia y depresión. Las me-diciones combinadas de la condición física explicanel 17% de la varianza en la depresión, y la fuerza con-tribuyó más que la flexibilidad o la capacidad aeróbi-ca en la relación observada. Se necesita realizar másestudios que exploren las relaciones entre los distintos


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 95

modos de ejercicio y la salud mental respecto a lalumbalgia. Dado que es necesaria la participación entodos los modos principales de ejercicio para mejorarla condición física, parece plausible que los progra-mas generales de ejercicio tengan un efecto muy be-neficioso sobre la salud mental.

RESUMEN

Parece existir una relación entre la actividad física, laforma física aeróbica y la lumbalgia ya que las perso-nas con problemas de espalda tienden a reducir susniveles de actividad física y pierden capacidad car-diovascular. Aunque a veces sea difícil determinar sila reducción de la actividad física y la mala formacardiovascular son factores causales o la consecuen-cia de la lumbalgia, el ejercicio aeróbico de bajo im-pacto parece mejorar la forma física cardiovascularde las personas con lumbalgia sin el riesgo de unaexacerbación. No obstante, está menos claro el me-canismo exacto por el cual el ejercicio aeróbico afec-ta a la función vertebral. Por ejemplo, aunque el ejer-cicio aeróbico mejore la nutrición discal, tambiénpuede aumentar la densidad capilar del músculo es-quelético. Si sucede esto último, se reducen la isque-mia y el dolor. Aunque son necesarios más estudiossobre el tema, el ejercicio aeróbico parece ser uncomplemento seguro e importante de la mayoría delos programas diseñados para proteger y rehabilitar lacolumna vertebral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nutter, P. «Aerobic exercise in the treatment andprevention of low back pain». Occup Med StateArt Rev 1988, 3: p. 137-145.

2. Holm, S. y A. Nachemson. «Variations in the nu-trition of the canine intervertebral disc inducedby motion». Spine 1983, 8: p. 866-873.

3. Raithel, K. S. «Chronic pain and exercise the-rapy». Phys Sports Med 1989, 17: p. 203-209.

4. Reilly, K., Lovejoy, B., Williams, R., et al. «Diffe-rences between a supervised and independentstrength and conditioning program with chroniclow back syndromes». J Occup Med 1989, 31: p.547-550.

5. White, A. A. y M. M. Panjabi. Clinical Biomecha-nics of the Spine, 2nd ed. 1990, Filadelfia: Wi-lliams & Wilkins. p. 722.

6. Battie, M. C. «Aerobic fitness and its measu-rement». Spine 1991, 16: p. 677-678.

7. American Heart Association. «Statement on exer-cise». Circulation 1992, 86: p. 340-344.

8. Hurri, H., Mellin, G., Korhonen, O., et al. «Aero-bic capacity among chronic low-back-pain pa-tients». J Spinal Disord 1991, 4(1): p. 34-38.

9. Cooper, K. H. Aerobics. 1968, Nueva York: Ban-tam Books, p. 513.

10. Blair, S. N., Kohl, H. W., Goodyear, N. N. «Ratesand risks for running exercise injuries: studies inthree populations». Res Q Exerc Sport 1987,58(3): p. 221-228.

11. Cady, L. D., Bischoff, D. P., O’Connell, E. R., et al.«Strength and fitness and subsequent back inju-ries in firefighters». J Occup Med 1979, 21(4): p.269-272.

12. Heliovaara, M. «Body height, obesity and risk ofherniated lumbar intervertebral disc». Spine 1987,12: p. 469.

13. Mayer, T. G. «Discussion: exercise, fitness, andback pain». En: Exercise, Fitness, and Health, C.Bouchard, et al. editor. 1990, Champaign, IL: Hu-man Kinetics. p. 541.

14. Deyo, R. y J. Bass. «Lifestyle and low-back pain.The influence of smoking and obesity». Spine1989, 14: p. 501-506.

15. Griffith, C. J. «Low back pain–clinical presenta-tion, diagnosis, and treatment». Phys Assist 1992,16: p. 86-99.

16. Han, T. S., Schouten, J. S., Lean, M. E., et al. «Theprevalence of low back pain and associationswith body fatness, fat distribution and height». IntJ Obesity 1997, 21: p. 600-607.

17. Waddell, G. «Simple low back pain: rest or activeexercise?» Ann Rheum Dis 1993, 52: p. 317-319.


19. LeVeau, B. F. Williams & Lissner’s Biomechanicsof Human Motion, 3rd ed. 1992, Filadelfia: W. B.Saunders. p. 326.

20. Nicolaisen, T. y K. Jorgensen. «Trunk strength,back muscle endurance and low-back trouble».Scand J Rehabil Med 1985, 17: p. 121-127.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 96

21. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy ofthe Lumbar Spine. 1987, Edimburgo: ChurchillLivingstone. p. 166.

22. Palmoski, M. J., Colyer, R. A., Brandt, K. D. «Jointmotion in the absence of normal loading does notmaintain normal articular cartilage». ArthritRheum 1980, 23: p. 325-334.

23. McQuade, P. T., Turner, J. A., Buchner, D. M.«Physical fitness and chronic low back pain».Clin Orthop Rel Res 1988, 233: p. 198-204.

24. Borenstein, D. «Epidemiology, etiology, diagnos-tic evaluation, and treatment of low back pain».Curr Opin Rheumatol 1992, 4: p. 226-232.

25. Nachemson, A. L. «Exercise, fitness, and backpain». En: Exercise, Fitness, and Health, C. Bou-chard et al., editor. 1990, Champaign, IL: HumanKinetics. p. 533.

26. Brennan, G. P., Ruhling, R. O., Hood, R. S., et al.«Physical characteristics of patients with hernia-ted intervertebral lumbar discs». Spine 1987, 12:p. 699-702.

27. Leino, P. I. «Does leisure time physical activityprevent low back pain disorders?» Spine 1993,18: p. 863-871.

28. Harreby, M., Hesselsoe, K. J., Neergaard, K. «Lowback pain in leisure time in 38-year old men andwomen: a 25-year prospective cohort study of 640school children». Eur Spine J 1997, 6: p. 181-186.

29. Kellett, K. M., Keller, D. A., Nordholm, L. A. «Ef-

fects of an exercise program on sick leave due tolow back pain». Phys Ther 1991, 4: p. 283-293.

30. Brennan, G. P., Shultz, B. B., Hood, R. S., et al.«The effects of aerobic exercise after lumbar mi-crodisectomy». Spine 1994, 19: p. 735-739.

31. Agency for Health Care Policy and Research. Cli-nical Practice Guidelines for Acute Low BackPain. 1994, Rockville, MD: Agency for HealthCare Policy and Research.

32. Protas, E. J. «Aerobic exercise in the rehabilita-tion of individuals with chronic low back pain: areview». Crit Rev Phys Rehabil Med 1996, 8: p.283-295.

33. Holm, S. y A. Nachemson. «Nutrition of the inter-vertebral disc: acute effects of cigarette smoking:an experimental study». Int J Microcirc Clin Exp1984, 3: p. 406.

34. Brown, C., Iorme, T., Richardson, H. «The rate ofpseudoarthrosis (surgical nonunion) in patientswho are smokers and patients who are nonsmo-kers: a comparison study». Spine 1986, 11: p. 942.

35. Leboeuf-Yde, C., Kyvik, K. O., Brunn, N. H. «Lowback pain and lifestyle. Part I: smoking. Informa-tion from a population-based sample of 29,424twins». Spine 1998, 23(20): p. 2207-2213.

36. Jamison, R. N., Stetson, B. A., Parris, W. C.V. «Therelationship between cigarette smoking and chro-nic low back pain». Addict Behav 1991, 16: p.103.


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 97

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 98

INCIDENCIA DELUMBALGIAS ENLOS DEPORTES

Wendell Liemohn

Marisa A. Miller

INTRODUCCIÓN, 100

LESIÓN DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES, 101

LESIÓN DE LOS ELEMENTOS ANTERIORES, 102

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REHABILITACIÓN, 102

DEPORTES ESPECÍFICOS, 103Béisbol, 103Consideraciones mecánicas generales, 103Mecánica del bateo, 103Mecánica de los lanzamientos (béisbol), 103Mecánica de la devolución, 104Fuerza y flexibilidad, 104Baloncesto, 105Consideraciones mecánicas generales, 105Lesiones de los elementos posteriores, 106Lesiones de los elementos anteriores, 106Fuerza y flexibilidad, 106Fútbol americano, 106Consideraciones mecánicas generales, 107Lesiones de los elementos posteriores, 107Lesiones de los elementos anteriores, 107Fuerza y flexibilidad, 108Golf, 110Consideraciones mecánicas generales, 110Lesiones de los elementos posteriores, 111Lesiones de los elementos anteriores, 111Fuerza y flexibilidad, 111Gimnasia deportiva, 112Consideraciones mecánicas generales, 112Lesiones de los elementos posteriores, 112Lesiones de los elementos anteriores, 113Fuerza y flexibilidad, 113Deportes de raqueta, 113Consideraciones mecánicas generales, 114Lesiones de los elementos posteriores, 115Lesiones de los elementos anteriores, 116Fuerza y flexibilidad, 116Remo, 116Consideraciones mecánicas generales, 117Lesiones de los elementos posteriores, 117Lesiones de los elementos anteriores, 117Fuerza y flexibilidad, 118

CAPÍTULO 5

99

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 99

Atletismo, 119Pruebas de pista, 119Consideraciones mecánicas generales, 119Lanzamiento de martillo, 119Salto de altura, 119Salto con pértiga, 120Carreras, 121Consideraciones mecánicas generales, 121Lesiones de los elementos posteriores, 122Lesiones de los elementos anteriores, 122Fuerza y flexibilidad, 122Voleibol, 123Salto de trampolín, 123Natación, 124Consideraciones mecánicas generales, 124Lesiones de los elementos posteriores, 125Lesiones de los elementos anteriores, 125Fuerza y flexibilidad, 125Entrenamiento con pesas, 126Consideraciones mecánicas generales, 126Lesiones de los elementos posteriores, 126Lesiones de los elementos anteriores, 129Fuerza y flexibilidad, 129

EPÍLOGO, 130

BIBLIOGRAFÍA, 130

INTRODUCCIÓN

Desde la perspectiva epidemiológica, la mayor inci-dencia de lumbalgia se aprecia en adultos en su terce-ra o cuarta décadas de vida. Cuando se diagnosticalumbalgia en los deportistas, por lo general más jóve-nes, parece que la interrelación entre la magnitud delas fuerzas y su frecuencia de aplicación son factoresresponsables de su inicio a una edad temprana. Antesde exponer las diferencias relativas a la edad, es priori-dad proceder a una rápida revisión del modelo de seg-mento móvil expuesto en el capítulo 1 (véase la fig. 1-5). Existe una relación estrecha entre las articulacionesanteriores del disco y las articulaciones interapofisariasposteriores. Kirkaldy-Willis (1) describió el impacto deun traumatismo en una articulación interapofisaria so-bre el disco, la afectación de las articulaciones intera-pofisarias por el traumatismo o enfermedad degenerati-va del disco. De forma similar, podría esperarse que

una fractura por sobrecarga de la porción interarticular,una de las causas principales de lumbalgia en los ado-lescentes, afectara a la función discal. No obstante, eldolor discógeno, que es más prevalente en los adultos,sigue viéndose en deportistas jóvenes (2); aunque talvez no afecte inicialmente a la porción interarticular ensí, podría terminar afectando a las articulaciones intera-pofisarias. Los deportes en los que se produce una po-derosa rotación del tronco generan una tensión de tor-sión en distintos segmentos de la columna, con elriesgo potencial de producir lesiones.

En los deportistas más jóvenes las lesiones son másfrecuentes en la porción posterior del segmento móvil(es decir, la porción interarticular y las articulacionesinterapofisarias); la lesión puede derivar en patologíascomo espondilólisis y espondilolistesis. La frecuenciade la espondilólisis es mayor en los deportistas que re-alizan movimientos que implican flexión y extensiónrepetitivas de la columna que en la población normal(3). Saal (4) afirmó que la espondilólisis y la espondi-lolistesis son frecuentes en la gimnasia deportiva, lahalterofilia, el fútbol americano, la danza, el remo y lalucha libre (5). Las fuerzas de torsión sobre el eje ma-yor de la columna con hiperextensión en carga sonlos factores causales habituales; se ha teorizado queesto puede causar una reacción de tensión unilateralen la porción interarticular (6).

La mayoría de quienes estudian las relacionescausales de la espondilólisis consideran que es másuna lesión por uso excesivo que un defecto innatodel pedículo del arco vertebral (7). Por tanto, los de-fectos discales y de la porción interarticular suelenestar causados por microtraumatismos repetitivos,definidos como ciclos de traumatismos que pasandesapercibidos hasta que la suma de sus efectos semanifiesta con síntomas. Sin embargo, otros factoresentran en la ecuación cuando se diagnostica lumbal-gia a deportistas. Aunque los tipos de problemas delumbalgia en el deporte no son necesariamente muydistintos a los de otros ámbitos de la vida, la frecuen-cia y edad de los casos varían. Por ejemplo, en un es-tudio en el que los autores examinaron la espondiló-lisis en personas menores de 19 años, todos menos 5de los 18 casos eran jóvenes deportistas muy activos(8). Aunque las personas entre 8 y 14 años (es decir,adolescentes en edad de experimentar estirones decrecimiento) corren más riesgo de sufrir espondilolis-tesis, Weir y Smith (6) estimaron que la mitad de los


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 100

pacientes con espondilolistesis eran asintomáticos.Según sus datos, las discopatías sumaron menos del10% de los casos de lumbalgia.

Como los tipos de lesiones son menores que lasactividades deportivas que los causan, lo primeroque ofrecemos es una revisión de las lesiones típicasen el deporte. Las lesiones se presentan en una dedos categorías: en los elementos anteriores o en loselementos posteriores de los segmentos móviles de lacolumna. El capítulo se divide a continuación en sec-ciones dedicadas a los distintos deportes (p. ej., de-portes de raqueta). Esta división permite presentar in-dependientemente las tensiones propias de cadadeporte; sin embargo, el lector debe tener en cuentaque las tensiones propias de los distintos deportespueden ser muy parecidas, aunque las actividadesque causen los traumatismos sean diferentes.

LESIÓN DE LOS ELEMENTOSPOSTERIORES

Se ha observado que el 10%-15% de los dolores cró-nicos de espalda en la población normal tienen su ori-gen en las articulaciones interapofisarias. La inciden-cia es mayor en los deportistas debido a loscomponentes rotacionales propios del deporte (9). Laporción interarticular es el foco de la espondilólisis y laespondilolistesis (Figura 5-1). En el primer caso, existe

una fractura por tensión (estrés) o una pseudoartrosisen la porción interarticular; pocos datos respaldan laidea de una etiología congénita, porque la espondiló-lisis es muy poco habitual en los estudios necrópsicosde lactantes (10). Se cree que la espondilólisis estácausada por cargas repentinas y repetitivas en hiperex-tensión con torsión. Por lo general, es una lesión uni-lateral; sin embargo, si se produce en ambos lados, laespondilólisis puede derivar en espondilolistesis. En laespondilolistesis prevalente en los deportes se apreciauna fractura bilateral evidente de la porción interarti-cular. El patrón clínico habitual es dolor de espaldaque no es incapacitante, pero que se agudiza tras laactividad específica; no obstante, puede conducir auna fractura clara de la porción interarticular (6).

Además de las tensiones repetidas en hiperflexióne hiperextensión, se cree que los rápidos movimien-tos de rotación contribuyen a las fracturas por fatigade la porción interarticular (11). Si la carga es simé-trica, es más probable que la lesión se produzca bi-lateralmente en la porción interarticular; no sorpren-de que una carga asimétrica pueda dañar un ladomás que el otro. Las lesiones de la porción interar-ticular pueden ocurrir en otros ámbitos deportivoscomo en la sala de pesas; además, algunos afirmanque los problemas lumbares de los deportistas proce-den de una técnica incorrecta en el levantamiento depesas (4, 12, 13) o del empleo inadecuado del equi-pamiento para entrenar con pesas (14).

101CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES

Figura 5-1. En la espondilólisis existe una fractura por tensión unilateral de la porción interarticular. En los casoshabituales de espondilolistesis se aprecia una fractura clara bilateral de la porción interarticular, acompañadade un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral. (De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996.Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

Espondilólisis

Fracturapor sobrecarga

Espondilolistesis

Fractura completade la porcióninterarticular

Cuerpovertebral

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 101

Existe también una forma degenerativa de espon-dilolistesis, que suele diagnosticarse más en mujeresmayores; L4 se desplaza sobre L5 sin una fractura cla-ra de la porción interarticular. Algunos estudios su-gieren que esta forma de espondilolistesis está rela-cionada con la morfología de las articulacionesinterapofisarias (15). Ningún estudio ha relacionadola «espondilolistesis deportiva» con la morfología deestas articulaciones.

La fractura clara bilateral de la porción interarticu-lar presente en casos de espondilolistesis puede cau-sar un desplazamiento del cuerpo vertebral lesionadosobre la vértebra inmediatamente inferior. En el de-porte, el foco más frecuente de incidencia es el nivelde L5-S1. Como varía el grado de desplazamiento dela vértebra dañada, la espondilolistesis se agrupa encategorías por el grado de desplazamiento. En la es-pondilolistesis de primer grado la vértebra superior sedesplaza sobre la vértebra inferior hasta el 30% de sudiámetro; en la espondilolistesis de segundo grado eldesplazamiento es el 30-50%; en la espondilolistesisde tercer grado el desplazamiento es el 50-75%, y enla de cuarto grado, la vértebra se desplaza completa-mente sobre la vértebra inferior (12). Los deportistascon espondilólisis o espondilolistesis con un despla-zamiento inferior al 50% pueden reducir la actividadhasta que estén curados, por lo general pasado un mí-nimo de 3 meses. Las personas con dolor de espaldapersistente, con un desplazamiento superior al 50% yque no responden al tratamiento, son candidatos parala intervención quirúrgica (16).

LESIÓN DE LOS ELEMENTOSANTERIORES

Saal y Saal (17) estimaron que el foco de los proble-mas de dolor de espalda en el 85% de los casos en lapoblación normal era el disco intervertebral; tambiénafirmaron que un desencadenante habitual del pro-blema es la anteroflexión del tronco combinada conrotación lateral. Creían que estos movimientos com-binados producen desgarros periféricos del anillo fi-broso o de la cara terminal cartilaginosa, y que estopuede causar un debilitamiento o rotura de las fibrasanulares internas hasta el punto de causar la extru-sión del núcleo pulposo.

Por tanto, es posible que las tensiones rotaciona-les y torsionales lesionen el disco y sus ligamentos

sustentantes y no la porción interarticular. Como seexpuso previamente, el disco corre un riesgo concre-to cuando la columna vertebral soporta movimientosde flexión y giro que se producen con rapidez y seacompañan de esfuerzos extremos. En adultos madu-ros los daños discales son la causa predominante delumbalgia. Aunque las lesiones discales se observentambién en deportistas jóvenes, su tasa de incidenciaes menor que en la porción posterior del segmentomóvil, como ya se ha dicho (p. ej., lesiones interapo-fisarias, espondilólisis y espondilolistesis) (18).

Saal y Saal (17) encontraron que el golf, el tenis yel entrenamiento con pesas son las actividades de-portivas más frecuentemente asociadas con proble-mas discales, con un mecanismo habitual de insu-ficiencia en el control de la rotación del tronco.También afirmaron que la susceptibilidad a las lesio-nes discales aumenta con desequilibrios vertebrales ycon déficits de la movilidad vertebral, de la flexibili-dad de las extremidades inferiores, de la fuerza deltronco, la resistencia muscular, el nivel de forma físi-ca y su adecuación al deporte, de la capacidad de es-tabilización dinámica y de la biomecánica de las ar-ticulaciones periféricas (es decir, pie, tobillo, rodilla,cadera y hombro). También identificaron el calenta-miento, la recuperación activa, el equipamiento, laforma física previa, y la técnica y la instrucción comodéficits deportivos habituales relacionados con estostipos de lesiones (17).

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRELA REHABILITACIÓN

Se han identificado dos principios fundamentales dela rehabilitación relevantes para la prevención de le-siones: (a) el control de la columna lumbar en todoslos movimientos y (b) el desarrollo de la fuerza nece-saria para controlar estos movimientos. Es básico paralograr el control muscular de los movimientos de lacolumna adecuar el grado de movilidad (ROM) deltronco y sus articulaciones periféricas adyacentes (vé-ase el cap. 2). Es especialmente importante en el ám-bito del deporte, porque le son propios los extremosde movilidad (voluntarios o involuntarios) (19).

Deben modificarse las destrezas específicas deldeporte para asegurar que los movimientos sean «se-guros para la columna»; tal vez esto despierte dudasy oposición en los deportistas que han logrado el éxi-


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 102

to ejecutando aquéllos a su modo (19). Por ejemplo,los deportistas pueden tener que aprender a moversemás con las articulaciones de las extremidades infe-riores que con la columna lumbar. La anteroflexióndel tronco con la articulación coxofemoral (bisagrade las caderas) puede reemplazar en parte la flexiónlumbar, pivotando sobre una articulación periféricaque sustituya en parte los movimientos de rotación ytorsión, o moviendo la cadera en abducción para re-emplazar la lateroflexión del tronco (19). Estas habi-lidades se incorporan a las actividades diarias y final-mente a las actividades específicas del deporte.

DEPORTES ESPECÍFICOS

Por motivos de conveniencia, los mismos titulares apa-recen en la mayoría de las secciones. A la introduc-ción, en la que se expone brevemente la epidemiolo-gía, le siguen apartados sobre el papel respectivo de lamecánica (discos, articulaciones interapofisarias, arcovertebral), y luego la fuerza y flexibilidad.

Béisbol

Los estudios que examinan la incidencia y distribu-ción de las lesiones de béisbol son limitados a pesarde la popularidad y gran número de participantes atodos los niveles. (Aunque no se han hallado infor-mes relevantes sobre el softball y el tipo de lanza-mientos, difieren mucho entre ambos deportes; lamecánica del bateo y los lanzamientos es la misma.)Las lesiones de columna en el béisbol pueden produ-cirse por deslizamientos con la cabeza primero, girosrepentinos, una mecánica incorrecta de balanceo odescargas repentinas de actividad muscular (20). Mc-Farland y Wasik (21) investigaron la incidencia de laslesiones, su inicio, localización, tipo y gravedad enun equipo universitario de béisbol. La incidencia delas lesiones de tronco o espalda fue un 15%, suman-do el 17% del tiempo total perdido por las lesiones;las lesiones se diagnosticaron en la porción superiorde la espalda, la columna, la región lumbar, las cos-tillas, el esternón y el cóccix. Los diagnósticos máshabituales fueron distensiones de los músculos de laespalda y espondilólisis. En sus análisis a lo largo de3 años se trató la lumbalgia de 12 jugadores y 6 estu-vieron tiempo sin practicar el béisbol. Los autores es-

tablecieron que la definición de la lesión por el tiem-po perdido o por la alteración de la participación in-fravaloraba la incidencia real de las lesiones.

Consideraciones mecánicas generales. El bateo ylos lanzamientos generan fuerzas de rotación que talvez afecten a la integridad de los discos lumbares y suselementos posteriores (Figura 5-2). Existe también lapreocupación por causar un efecto en cascada por elcual las estructuras adyacentes se vuelvan propensas alas lesiones (19). Los lanzadores y bateadores novelespueden ser especialmente vulnerables a estas lesiones,porque la musculatura del tronco no se ha preparadoconvenientemente para desacelerar las fuerzas de ro-tación que se transmiten por la columna lumbar.

Mecánica del bateo. Watkins (20) registró la activi-dad electromiográfica de la musculatura del troncode jugadores profesionales de béisbol mientras bate-aban. El glúteo mayor de la porción posterior de lapierna fue el músculo desde las piernas al tronco quemostró una intensidad máxima en la generación defuerza durante las fases previa e inicial del balanceo.Aunque los músculos abdominales se mostraron acti-vos durante la fase de balanceo, el erector de la co-lumna exhibió una mayor intensidad en las fases sub-siguientes del balanceo. Los músculos oblicuos delabdomen se identificaron como los más importantestransmisores de la fuerza rotatoria del tronco. En rea-lidad, la mecánica del bateo comienza con la coor-dinación de los músculos oculares; si el deportista nomira correctamente o sopesa erróneamente el lanza-miento, las caderas pueden abrirse demasiado pron-to, quedándose el bate y tronco por detrás de las pier-nas; esto produce una tensión de torsión repentinasobre la columna lumbar (20).

Mecánica de los lanzamientos (béisbol). Watkins(20) afirmó que, durante la fase de armado de un lan-zamiento, el grado de extensión del tronco puedecausar una lesión de los elementos posteriores si lamusculatura abdominal no está bien desarrollada nise recluta para controlar este movimiento. Reparó enque algunos lanzadores novatos carecían de la nece-saria coordinación para prevenir la fatiga y mantenerun patrón reproducible en los lanzamientos; tambiénobservó que, una vez fatigados, aumentaba el gradode lordosis lumbar. Al aumentar la lordosis, el cuerpoquedaba por detrás del punto en que debería estar


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 103

durante el lanzamiento; por tanto, el brazo tambiénse quedaba atrás y el lanzamiento resultaba demasia-do alto (20). Si los músculos abdominales fueran másfuertes y tuvieran más resistencia, sería más fácil con-trolar la posición de la pelvis.

Mecánica de la devolución. La flexión repetitiva, laflexión en bipedestación en una posición a la espera ylos períodos relativos de inactividad son habituales enestos jugadores. Para reducir el momento de torsión entécnicas biomecánicamente correctas de levantamien-to, los jugadores de campo deben flexionar las rodillasy mantener el guante y la pelota cerca del cuerpo. Losreceptores en particular son propensos a las lesionesdiscales por flexión repetitiva, sobre todo si se doblanpor la cintura en vez de flexionar las rodillas (19). Lapersistencia en una buena postura ayuda a controlarlas lesiones de este tipo; sin embargo, controlar otrassobrecargas es mucho más difícil. Por ejemplo, los lan-zadores suelen practicar repentinos movimientos de

torsión y giro extremos de la columna lumbar al tratarde capturar la pelota o hacer el lanzamiento (20). Ade-más, capturar una pelota cuando se ha perdido elequilibrio o por encima de la cabeza puede gene-rar una hiperextensión aguda de la columna lumbar,lo cual predispone los elementos posteriores a lesio-narse.

Fuerza y flexibilidad. El bateo requiere una canti-dad considerable de rotación coxal para acomodar elROM necesario para las fases de balanceo y acelera-ción. Desarrollar la fuerza de los músculos de las ex-tremidades inferiores ayuda a asegurar un mayor em-pleo de las piernas, lo cual, teóricamente, reduce lanecesidad de generar excesiva fuerza con los múscu-los del tronco. La acción de bisagra de las caderas,más que la flexión del tronco, sitúa los extensores dela cadera en posición óptima para lograr este objeti-vo; al hacer hincapié en la movilidad completa y lafuerza de los extensores y rotadores de la cadera, se


Figura 5-2. La columna puede soportar tensiones de torsión durante (A) el bateo y (B) los lanzamientos. (Por cortesía deVol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.)

A B

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 104

deriva más fuerza para la fase de balanceo y se redu-ce al mismo tiempo la excesiva rotación lumbar (19).

En los lanzamientos, la coordinación muscular yla fuerza del tronco deberían ser el foco de atenciónen los entrenamientos para prevenir y curar lesiones(20). La fuerza del tronco, cadera y muslos facilita unmovimiento sincrónico entre las extremidades supe-riores e inferiores, y una desaceleración controladadel tronco durante los movimientos de rotación. Esimportante hacer hincapié en la rotación externacompleta del brazo del lanzamiento para que ejecu-te el movimiento completo con extensión lumbar mí-nima. Como sea que es necesario invertir con rapi-dez la contracción excéntrica a una contracciónconcéntrica para iniciar el lanzamiento, Garges yotros (19) han subrayado la importancia de fortalecerlos músculos abdominales. Recomendaron que elentrenamiento con balón medicinal comenzara endecúbito supino y que fuera en progresión hastapracticarlo de pie. En decúbito supino, el deportistaejecuta una flexión parcial de abdominales mientraslanza el balón por encima de la cabeza a un compa-ñero. Esta posición se mantiene al coger el balón porencima de la cabeza con control excéntrico durantela desaceleración hasta la posición inicial en decúbi-to supino. La clave es una rápida inversión de la con-tracción excéntrica a concéntrica mientras se lanzade nuevo el balón, manteniendo la columna en unapostura neutra (19). Cuando se desarrolla un buencontrol, la misma actividad puede practicarse de pie.

Aprender a usar los pies y las caderas para pivotarcon rapidez favorece el cambio veloz de direcciónque nos permita incorporarnos tras tirarnos en plan-cha a coger una pelota o hacer un rápido lanzamien-to arrodillados con una pierna sin perder la posturaneutra de la columna. También se recomienda unprograma pliométrico para la fuerza para que los ju-gadores aprendan a aterrizar bien con o sin equili-brio. En este caso, el énfasis se pone en el control ex-céntrico de las caderas, rodillas y tobillos (19).

La preparación física preventiva de los jugadoresde campo comprende aprender a ponerse en cucli-llas para recuperar una pelota que rueda por el sueloen vez de doblarse por la cintura con las rodillas ex-tendidas. De forma similar a las técnicas para levan-tar pesos, se recomienda a los deportistas flexionarlas rodillas y mantener el guante y la pelota cerca delcuerpo; esta sencilla maniobra protege la columna

vertebral (20). No obstante, la capacidad de trabajoen anteroflexión del tronco exige el desarrollo de ma-yor fuerza proporcional en el grupo de músculoscuádriceps; de lo contrario, la espalda sufrirá unatensión si las piernas son débiles (20).

Baloncesto

Herskowitz y Selesnick (16) afirmaron que las lesio-nes de espalda son muy habituales en los jugadoresde baloncesto. Un análisis rudimentario sugiere queel baloncesto requiere correr, regatear, saltar, aterri-zar, hacer giros y fintas y mantener contacto físico(Figura 5-3). Minkoff y otros (22) encontraron que enlos jugadores de la National Basketball Associationde la temporada 1989-1990 las lesiones de rodilla ytobillo fueron el número uno y dos, respectivamente;las lesiones de la región lumbar ocuparon el tercerlugar y sumaron en torno al 7% de todas las lesiones.Durante la temporada de 1990-1991, Minkoff y otrosrepararon en que las lesiones de la región lumbar lle-garon a casi el 9% de las lesiones.

En un estudio retrospectivo de 5 años sobre juga-doras de baloncesto en el Australian Institute of Sport,Hickey y otros (23) hallaron que las lesiones de la co-lumna lumbar fueron las segundas en frecuencia(11,7%). La lumbalgia mecánica o relacionada con lasarticulaciones interapofisarias sumó el 6,3% de todaslas lesiones diagnosticadas y el 53,8% de todos losdiagnósticos sobre la región lumbar. El segundo diag-nóstico más frecuente fue dolor discógeno (11,5%).Los investigadores sugirieron que la elevada inciden-cia de lesiones lumbares en su estudio podría debersea la naturaleza selectiva del equipo y al énfasis im-puesto en el entrenamiento de la fuerza y con pesas.

Tall y DeVault (24) citaron un estudio de longevi-dad sobre 325 jugadores profesionales de baloncestodurante la temporada 1984-1985 en la NBA. En esteestudio se identificaron las posiciones de pívot y ale-ro como las de más riesgo para sufrir lesiones de es-palda; la mayor altura de estos jugadores podría seruna razón de este dato.

Consideraciones mecánicas generales. Desdeuna perspectiva puramente mecánica, una personade biotipo mesofórmico con una altura despropor-cionada por su esqueleto axial realiza más movi-


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 105

mientos de giro por encima de su centro de gravedadque una persona con más «brazos y piernas». En ge-neral, las personas más altas tienen más lumbalgiaque las de menor tamaño.

Lesiones de los elementos posteriores. Los defec-tos de la porción interarticular pueden causar dolorunilateral, siendo mayor la gravedad en las posturasde hiperextensión (Figura 5-3); no obstante, los sínto-mas pueden agudizarse con movimientos de rotación(16). Herskowitz y otros (25) afirmaron que la estenosisvertebral ocurre con más frecuencia en deportistas,más altos que la población en general; a veces, estapatología se acompaña de síntomas radiculares.

Lesiones de los elementos anteriores. Algunaspersonas especialmente altas pueden adoptar «pos-turas encorvadas» en su juventud por culpa de la al-tura. Nachemson (26) demostró que estas posturassuponen una tensión para los discos de la columnalumbar. Brady y otros (14) pensaban que el empleoinadecuado del Leaper (Strength/Fitness Systems,Independence, MO) era el responsable de algunaslesiones lumbares en jóvenes jugadores de balon-cesto. Estos investigadores afirmaron que la colum-na experimenta tensiones de tipo compresivo si lostirantes de la camiseta no están en contacto con loshombros. Al igual que en la mayoría de los depor-tes, el empleo inadecuado del equipamiento o lastécnicas incorrectas para levantar pesas tambiénpueden ser los responsables de algunos problemaslumbares.

Fuerza y flexibilidad. Las posturas hiperlordóticas ehipolordóticas pueden deberse a la tirantez de los fle-xores de la cadera o de los isquiotibiales, respectiva-mente. Como se hizo hincapié en el capítulo 2, unROM de la articulación iliofemoral bueno puede seruna protección eficaz contra la lumbalgia. Como encualquier programa de rehabilitación, lo mejor parael jugador de baloncesto es contar con fuerza en losmúsculos laterales del abdomen para proteger eltronco y contrarrestar las tensiones rotacionales. Estono quiere decir que no sean importantes los múscu-los de la columna; al contrario, se ha afirmado que elfortalecimiento de la espalda es ignorado con fre-cuencia en los jugadores de baloncesto (25).

Fútbol americano

El fútbol americano ofrece muchas oportunidadespara distintos tipos de lesiones lumbares. Las tensio-nes repetitivas de flexión, extensión y torsión de lacolumna lumbar predisponen a estos deportistas a laslesiones (9). Además, la naturaleza de contacto y cho-que de este deporte genera impactos y sobrecargasen gran variedad de direcciones; por tanto, el tipo delesión de la columna lumbar depende no sólo delpunto de impacto, sino también de la dirección ymagnitud de la fuerza. Se ha calculado que hasta el30% de los jugadores de fútbol americano pierdenminutos de juego por la lumbalgia (4).


Figura 5-3. En el baloncesto, la columna soportasobrecargas de muy distintos modos. En estafotografía, el jugador atacante salta enhiperextensión para lanzar a canasta. (Porcortesía de Lady Vol Media Relations Office,University of Tennessee, TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 106

Consideraciones mecánicas generales. Factoresinherentes a la posición en el campo sugieren que loshombres de línea interiores son los más propensos atener problemas lumbares (9, 12, 27). Por ejemplo,para tener éxito en ataque o defensa, el hombre de lí-nea debe superar a su oponente. La columna verte-bral de los jugadores que pierden en estos enfrenta-mientos suele adoptar posturas comprometidas(Figura 5-4). Si la carga es simétrica, la compresiónen extensión puede causar dolor en las articulacionesinterapofisarias y tensión del arco vertebral. La cargarepetitiva de los elementos posteriores al levantarsede la posición inicial baja a la postura de bloqueocrea un riesgo predisponente de lesión en los hom-bres de línea (9). Por la misma naturaleza del depor-te, es más habitual que se produzcan cargas asimétri-cas; por lo que también constituye un factor algúngrado de tensión torsional.

Hay otros ámbitos del deporte que suponen unriesgo para los deportistas. Garges y otros (19) propu-sieron que tratar de interceptar un pase mientras uncontrario te golpea puede forzar la columna vertebrala adoptar una repentina hiperextensión, momento enque es más vulnerable. Esta posición pone la muscu-latura abdominal casi al máximo en la producción defuerza excéntrica, dejando al deportista incapaz deproteger y estabilizar la columna lumbar ante un au-mento de la extensión. Si los músculos abdominalesson débiles, el problema puede ser doble.

Lesiones de los elementos posteriores. Se ha calcu-lado que el 50% de los hombres de línea interiores su-fre espondilólisis (28). McCarroll y otros (29) creíanque la génesis del problema se iniciaba en la adoles-cencia. Algunos creen que el empleo del trineo parabloqueos puede causar espondilólisis (7). También esposible que una técnica poco refinada en el levanta-miento de pesas sea un desencadenante del problema.En teoría, un problema lumbar puede ser el resultadode sobrecargas en un solo partido, si bien es más pro-bable que sea producto de sobrecargas repetitivas enel tiempo, y que un partido exacerbe la estructura depor sí lesionada. En la espondilólisis y la espondilolis-tesis la estructura es la porción interarticular. Esta por-ción de una vértebra (fig. 5-1) corre el riesgo de sufrirmovimientos de rotación e hiperextensión forzados.

Lesiones de los elementos anteriores. Volvamos

al ejemplo de un hombre de línea atacante; si su co-lumna vertebral se ve forzada a adoptar hiperexten-sión mientras bloquea al defensa, tendrá que ab-sorber una gran fuerza de cizallamiento. Como eleslabón más débil de la columna son las carillas ver-tebrales, en deportes como el fútbol americano, Bar-ber (12) elaboró la hipótesis de que los problemasdiscales surgen cuando una fuerza de cizallamientosepara la cara terminal cartilaginosa de su inserciónvertebral. Cuando la cara terminal se lesiona, mate-rial del núcleo pulposo entra en el cuerpo de la vér-tebra adyacente. A medida que el disco pierde mate-rial nuclear, se vuelve menos estable y se producenfisuras en el anillo. La tensión adicional ejercida so-bre el anillo dañado aumenta la debilidad de sus pa-redes y la consiguiente inestabilidad. Lo que empezósiendo una fractura de la carilla vertebral acaba eninestabilidad y degeneración del segmento móvil. Eluso del trineo para bloqueos aparece en el estudiocomo un factor causal de la lesión de los elementosposteriores (7); sin embargo, también parece haber elmismo tipo de problema que sufren los jugadores debaloncesto que usan el Leaper (14). En el fútbol ame-ricano el problema puede estar relacionado con lamovilidad que se confiere al trineo. Se ha relaciona-do un ortostatismo incorrecto sobre tres puntos, lasupresión de la lordosis lumbar y la flexión de loshombros al golpear a un jugador contrario se han re-lacionado con la multiplicación de la presión intra-discal y con el riesgo potencial de sufrir una rotura dis-cal (19).


Figura 5-4. Un hombre de línea puede sufrirhiperextensión forzada si no es capaz decontrolar la fuerza de su oponente. (Porcortesía de Football Time in Tennessee.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 107

Fuerza y flexibilidad. La flexibilidad es un aspectoque debe tenerse en cuenta en la prevención de laslesiones lumbares de los jugadores de fútbol ameri-cano y puede ser importante para la rehabilitación.Como hemos subrayado a lo largo de este libro, si losflexores de la cadera (p. ej., el psoas y el ilíaco) o losextensores de la cadera (p. ej., isquiotibiales) estántensos, la musculatura del tronco no puede controlarla conducta de la pelvis. Por eso, si un jugador mues-tra tirantez en los isquiotibiales, puede estar trabajan-do cerca del ROM final en la rotación posterior de lapelvis: en este caso, la musculatura de la articulacióncoxofemoral tiene muy poco margen para ceder y gi-rar la pelvis anteriormente si sufriera la acción de unasobrecarga imposible de contrarrestar. Volviendo alejemplo de los bloqueos o placajes, si el defensor su-pera el placaje del atacante con los isquiotibialestensos, algo tendrá que absorber la energía de estasobrecarga. Si las estructuras musculotendinosas quecruzan la articulación coxofemoral no ceden, las es-tructuras de partes blandas de la columna (p. ej., lascápsulas de las articulaciones interapofisarias, los li-gamentos supraespinosos) pueden verse obligadas aabsorber estos factores tensionales; obviamente, noes lo deseable.

El objetivo principal de un programa de preven-ción o rehabilitación es «conseguir un control muscu-lotendinoso adecuado de las fuerzas en la columnalumbar para eliminar las lesiones repetitivas en losdiscos intervertebrales, articulaciones interapofisariasy estructuras afines» (9, p. 145). El énfasis consiste enhacer ejercicios específicos para la estabilizaciónlumbar que incorporen fusión muscular para protegerlos segmentos móviles de los microtraumatismos ycargas excesivas (9). La fusión muscular es otro térmi-no que se emplea a veces para describir lo que suce-de cuando los músculos agonistas y antagonistas deltronco experimentan contracciones simultáneas paraproteger y estabilizar la columna vertebral.

Day y otros (30) afirmaron que los programas deentrenamiento muchas veces no ponen suficiente in-terés en el fortalecimiento de los músculos abdomina-les y el estiramiento del área lumbar. Idealmente, losprogramas de entrenamiento de la fuerza fuera detemporada deberían preparar a los deportistas para lostipos de tensiones que puedan sufrir. Siendo igualesotras cosas, las personas que ejerzan más potencia (p.ej., con una buena técnica y con fuerza) que la oposi-

ción absorberán las fuerzas con más eficacia y seránmenos propensas a las lesiones lumbares.

Los músculos de las extremidades que cabe con-siderar más importantes para los jugadores de fútbolamericano son las piernas, caderas y todos los múscu-los de la cintura escapular y los brazos. Sin embar-go, la potencia y velocidad de las extremidades sur-gen de un centro poderoso que comprende los flexoresy extensores de la columna. Aunque dudosamentepasarían desapercibidos los músculos abdominaleslaterales, se afirma que son especialmente importan-tes. Por ejemplo, los grandes brazos de momento delos músculos oblicuos externos e internos y transver-sos del abdomen permiten ejercer a éstos un podero-so momento antirrotación que ayuda a los deportistasa oponer resistencia a las tensiones de rotación y ci-zallamiento. Estos tipos de tensiones son especial-mente endémicas en el juego en línea. Desde unaperspectiva mecánica, las conexiones de los múscu-los laterales del abdomen en la fascia toracolumbartambién permiten a estos músculos desempeñar unpapel clave en la estabilización y protección de lacolumna, y en la resistencia a fuerzas en todos losplanos; la mecánica específica de este fenómeno sedescribe en el capítulo 1. Sin embargo, cuanto máseficazmente estabiliza el jugador la columna y pre-viene la hiperextensión excesiva y las sobrecargas detorsión y cizallamiento, menos posibilidades hay deque se produzca una lesión. Esto guarda relación conla fuerza de los jugadores de fútbol americano. En lasfiguras 5-5 y 5-6 se muestran dos ejercicios para for-talecer los músculos laterales del abdomen.

Las destrezas buscadas en el béisbol (lanzamientos,atrapar la pelota en el aire, cambios de dirección y ti-rarse en plancha) también son esenciales para el fútbolamericano; sin embargo aquí se requiere más estabili-dad para bloquear y golpear, y para absorber las fuerzasde contacto esperadas e inesperadas (19). El balón me-dicinal se emplea para elaborar un programa progresi-vo para absorber el impulso, donde el impulso del ba-lón se absorbe estabilizando la columna en unaposición neutra. Las extremidades inferiores tambiénreciben una carga excéntrica simultánea durante estosejercicios. Cambiar la dirección en que se lanza el ba-lón al cuerpo o se captura en el aire puede aumentar elreto. Los cambios de dirección, los movimientos latera-les, y los bloqueos y planchas deberían trabajarse conuna postura neutra de la columna vertebral (19).


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 108

Existe un punto que debe subrayarse respecto a ladinámica del fútbol americano. Aunque pueda ha-

cerse un análisis de las distintas exigencias que so-porta la columna, y los programas de entrenamientose conciban para afrontar estas sobrecargas, el rendi-miento en el campo es un proceso completo que de-safía esta sencilla fragmentación. Dicho de otro mo-do, aunque los requisitos de las distintas posicionesen el campo podrían analizarse y adjudicar ejercicioscon pesas pensados para contrarrestar las tensiones,este entrenamiento ha de formar simplemente partede la estrategia habitual para desarrollar la fuerza delos jugadores. Podría parecer que las actividades del


Figura 5-5. Levantar pesas mientras se mantiene elequilibrio sobre un balón medicinal exigeuna buena propiocepción para estabilizar eltronco, y parece ser más específico paraalgunos requisitos del fútbol americano yotros deportes. Este ejercicio de rotación deltronco es bueno para desarrollar la fuerza deltronco.

Figura 5-6. El ejercicio de abdominales oblicuos requiereaún más propiocepción que el ejercicio de lafigura 5-5. Este ejercicio desarrolla también lafuerza del tronco.

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 109

entrenamiento que cuentan con el grado más alto deespecificidad respecto a las tensiones soportadas enel campo de juego son las que proporcionan más se-guridad contra las lesiones.

Golf

La lumbalgia es una lesión habitual relacionada conel golf en los aficionados (31, 32). En una encuestarealizada a 461 golfistas amateurs, Batt (33) describióque los problemas de espalda constituían casi la mi-tad de las dolencias. La región lumbar es también elárea sintomática más frecuente entre los golfistas va-rones de la Professional Gold Association; Duda (34)informó de que el 90% de las lesiones en competi-ción de los golfistas profesionales afectaba a las co-lumnas lumbar o cervical. En la Ladies ProfessionalGolf Association (LPGA), las lesiones de columnaocupan el segundo lugar, siendo la lesión de muñecala más frecuente (35). Sin embargo, debe repararseen que las fracturas por tensión en las costillas de losgolfistas se diagnostican a veces incorrectamente co-mo distensiones de espalda (36).

Consideraciones mecánicas generales. Graco-vetsky (37, 38), al describir su noción sobre el «motorvertebral», demostró que un hombre sin piernas quecaminara sobre las tuberosidades isquiáticas genera-ba prácticamente los mismos patrones de movimien-to en la columna que un hombre con piernas. El con-cepto del motor vertebral es importantísimo para elswing del golf porque depende de un cuerpo muy ar-queado con el fin de acumular potencia para la ace-leración máxima de la cabeza del palo en el momen-to del impacto (35). Por ejemplo, un buen golfistapuede generar una velocidad en la cabeza del palo deaproximadamente 160 km por hora en menos de dosdécimas de segundo (39); esto, obviamente, puedesometer la columna lumbar a cargas rápidas, comple-jas e intensas. Sin embargo, los golfistas profesionalessuelen ser más eficaces y consistentes con el patrónde su swing, lo cual reduce las fuerzas que soporta eltronco (40). Debido a una mala mecánica del swing,los aficionados suelen generar cargas mayores sobrela columna lumbar que los profesionales (33, 35). Batt(41) halló que los aficionados trataban de generar máspotencia con los brazos, mientras que los profesiona-

les lo hacían con las caderas y piernas desplazandopara ello el peso corporal. Esto explica la afirmaciónde que los profesionales generan más velocidad conel palo que los aficionados, pero nunca a expensas deun aumento de las cargas sobre la columna (42).

El balanceo de la espalda es el punto en que co-mienzan muchos problemas referidos a las lesiones.Se compone de un movimiento de giro y torsión pa-ra generar tensión. Empezando en el tobillo y ascen-diendo por la cadena cinética, la torsión y el giro seproducen en distintas direcciones. Se recomiendauna aceleración uniforme donde el momento seacreado gradualmente por las articulaciones; interrum-pir bruscamente la fase de acompañamiento del paloes otra fuente de lesiones (43).

Idealmente, el swing del golf debe concluir con lacolumna en una postura neutra (ni muy flexionada nimuy extendida). Un error corriente consiste en recurrirmás a la flexión de la columna que a la acción de bi-sagra de la articulación coxofemoral para mover elcuerpo sobre la pelota (Figura 5-7). Esto altera la pos-tura neutra de la columna, cambiando su centro degravedad y limitando el grado de rotación del tronco(40). Además, si se flexiona demasiado la columna,aumenta la distracción entre las apófisis articularessuperiores e inferiores; esto inicia el proceso de dis-tensión de las articulaciones interapofisarias y losdesgarros anulares de los discos. Sin embargo, cuan-do se emplea un correcto efecto de bisagra de las ca-deras con la columna en postura neutra, el centro degravedad se mantiene estable y las fuerzas de com-presión se transfieren a los pies. Esto mejora el equi-librio y la movilidad vertebral, y proporciona unabuena base con la que generar el swing del palo (40).

La fuerza, el equilibrio, una postura correcta y laflexibilidad son los componentes esenciales de unswing mecánicamente seguro. La potencia se generaen el tronco, y los músculos de la cadera y el troncotransmiten esta potencia y velocidad. El swing queantes se enseñaba en forma de C invertida es dañinoy biomecánicamente ineficaz porque desequilibra algolfista y reduce la potencia obtenida del tronco y lascaderas (20). Usar los grandes músculos del troncopara generar la potencia y velocidad necesarias, ymantener la columna lumbar en una postura o am-plitud neutra durante el swing no sólo mejora la po-tencia sino que también reduce la tensión sobre lacolumna lumbar (20).


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 110

Lesiones de los elementos posteriores. Aunque lalumbalgia en el golf pueda ser secundaria a la rota-ción de la columna lumbar al final del balanceo de laespalda, con frecuencia se produce al enderezar la es-palda y durante la hiperextensión en el balanceo an-terior y acompañamiento del palo (35). Suele ser de-seable un acompañamiento alto y completo del palo,pero, para lograr esta postura en C invertida, la co-lumna lumbar debe girar mientras está en hiperex-tensión; esto puede generar tensión en los elementosposteriores e inducir cambios degenerativos (41). Eluso excesivo y una mala mecánica durante la fase deacompañamiento son las causas más probables de le-siones interapofisarias lumbares en los golfistas; con

el balanceo repetitivo e incorrecto, las articulacionesinterapofisarias lumbares soportan fuerzas anormalesen la región lumbar (36). El control del tronco es másfácil con un swing compacto, y reducir el balanceode la espalda y el acompañamiento del palo son dosformas de lograr este objetivo. Sin embargo, el preciode la reducción de la tensión sobre la columna esque disminuye la potencia y la distancia.

Lesiones de los elementos anteriores. La torsiónaumenta la presión intradiscal; si la rotación superalos límites del ROM, pueden producirse desgarroscircunferenciales en el anillo fibroso. En el putting, lapostura suele ser «encorvada hacia delante», con unamínima o nula curva lordótica de la columna lumbar.Nachemson (26) demostró gráficamente el aumentode las presiones intradiscales en la postura de antero-flexión del tronco en bipedestación; por tanto, unasesión larga de putting podría ser particularmente es-tresante para la columna. El golfista que da el golpeinicial con las piernas extendidas está aumentando latensión sobre la columna.

Wallace y Reilly (44) demostraron que la simula-ción de los movimientos de golf aumentaba más laconstricción de la columna (pérdida de altura de losdiscos intervertebrales) que un programa destinado aimitar el recorrido de los hoyos. Sus datos remitieronal grado en que se producen las cargas físicas y fisio-lógicas adicionales por llevar los palos de golf duran-te una tanda simulada de más de nueve hoyos. Sinembargo, se sugirió que las cargas compresivas noeran una fuente importante de tensión de los golfistasrecreativos.

Fuerza y flexibilidad. La fuerza y flexibilidad debenaumentar para una activación eficaz de los músculos ypara el ROM, necesarios para completar el swing conseguridad y eficacia (40). Los ejercicios que parecenayudar a los golfistas son los que les permiten mantenerla columna en una postura neutra. Sin embargo, antesde poder conseguir una postura neutra para la colum-na, el golfista debe tener un ROM adecuado en la arti-culación coxofemoral. El ROM completo de espalda,caderas, isquiotibiales y hombros, y el fortalecimientode la espalda, caderas, piernas, hombros y muñecaspermiten golpes más explosivos durante un período detiempo más largo y sin fatiga (36). Una vez logrado elROM completo, debe darse prioridad a los ejercicios


Figura 5-7. En esta fotografía, una ligera flexión de lasrodillas y caderas exige mayor flexión de lacolumna para aumentar la tensión torsional.Idealmente, la columna debe permanecer enuna postura más neutra que la que se apreciaen esta imagen. (Por cortesía de Vol SportsInformation Office, University of Tennessee,TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 111

que fortalecen los músculos del tronco, con especialatención a los músculos que lo hacen girar. El interésestriba en fortalecer los músculos clave responsablesdel control del tronco (oblicuos internos y externos,transverso del abdomen, transversos espinosos, erectorde la columna, cuadrado lumbar y psoas mayor). Estosmúsculos generan un momento antitorsión que con-trarresta las fuerzas rotacionales. El efecto neto es unareducción de las fuerzas de cizallamiento sobre la co-lumna durante el swing del golf (40). También es im-portante el desarrollo de la fuerza y flexibilidad de lasextremidades superiores.

Otras consideraciones. La resistencia y forma físicaaeróbica de los músculos puede pasarse por alto enlos golfistas (31, 33, 36, 42, 45). Los músculos cansa-dos tardan más en adaptarse a los cambios en la car-ga; esto deriva en una compensación y, tal vez, enmalas posturas, con aumento de cargas anormalessobre la columna (36). Dado que el énfasis en el golfse pone en la destreza y finura de los golpes, la ele-vada tasa de lesiones lumbares en los golfistas podríarelacionarse con frecuencia con el grado de forma fí-sica general y con la preparación aeróbica (45).

Gimnasia deportiva

En un estudio dirigido por Caine y otros (46), se encon-tró que la parte del cuerpo que se lesionaba con másfrecuencia en la gimnasia deportiva femenina de com-petición fue la muñeca; sin embargo, la segunda lesiónmás frecuente fue la región lumbar. La mayoría de estaslesiones gimnásticas se clasificaron como lesiones poruso excesivo o por sobrecarga repetitiva. Según Miche-lle y Word (2), los períodos de rápido crecimiento vuel-ven a las deportistas especialmente vulnerables a estetipo de lesión. Aunque el fútbol americano y la lucha li-bre a nivel de institutos y universitario se consideran de«alto riesgo», la tasa de lesiones de la gimnasia depor-tiva se acerca a este nivel (47). Además, Snook (48)pensaba que la gimnasia deportiva debe clasificarsecomo un deporte peligroso, porque se ha calculadoque la incidencia de lumbalgia entre las gimnastas pue-de llegar al 75%. Aunque la mayoría de los estudios so-bre gimnasia deportiva se centran más en la lumbalgiade las mujeres que en la de los hombres, un estudiodocumentó que los gimnastas padecían el doble de

casos de degeneración discal que los hombres del gru-po de control (49).

Los ejercicios de suelo son responsables de la ma-yoría de las lesiones de la gimnasia deportiva femeni-na, seguidos por la barra de equilibrios, las barras asi-métricas y el potro (50). No obstante, no se tuvo encuenta en esta ecuación el tiempo pasado en cadaprueba y el nivel de dificultad de la competición. Losgimnastas de elite tienen una tasa mayor de lesionesque los gimnastas con menos destreza (47, 51, 52); sinembargo, (a) se espera que practiquen más que losgimnastas que no son de elite y (b) tiene sentido quelos gimnastas de elite practiquen movimientos de másriesgo que los otros. Por tanto, las oportunidades deexponerse a lesiones son mayores que para los gim-nastas normales respecto a las horas de práctica, aligual que el factor de riesgo de los ejercicios acrobáti-cos. Los datos epidemiológicos respaldan esta ideaporque se ha descrito que los gimnastas de clase I dela United States Gymnastics Federation tienen casi 5,11 y 25 veces más lesiones que los gimnastas de claseII a IV, respectivamente (49). Además, Caine y otros(46) hallaron que los gimnastas de elite practican 5,36días por semana una media de 4 a 5 horas diarias.Aunque Tsai y Wredmark (53) señalaron que los gim-nastas de elite con estudios no tenían más problemasde espalda que los controles emparejados por la edad,esos gimnastas sólo entrenaron 10 horas por semana.

Consideraciones mecánicas generales. Las tensio-nes que soporta la columna en la gimnasia deportivason múltiples. Las tensiones pueden ser específicas deuna prueba o generarse en varias pruebas.

Lesiones de los elementos posteriores. Un tipoprincipal de tensión en la columna son los ejerciciosrutinarios que exigen extensión en hiperlordosis, co-mo la que se produce al bajar de los aparatos. Estodesplaza la carga de la porción anterior de los seg-mentos móviles (es decir, el disco y el cuerpo verte-bral), que es más fuerte, a la porción posterior másdébil (es decir, la porción interarticular y las articula-ciones interapofisarias). La tensión sobre la porcióninterarticular también puede deberse a las maniobrashabituales de flexión e hiperextensión de los saltos ehiperextensiones lumbares (fig. 5-8). En gimnasia de-portiva, la flexión, extensión e hiperextensión repe-titivas de la columna lumbar predisponen a los atle-


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 112

tas a fracturas por fatiga de la porción interarticular(8); los estirones de crecimiento de la adolescencia (8a 14 años de edad) son un período especialmente crí-tico para estas lesiones (46, 49). Traumatismos repe-tidos como éste podrían ser muy bien los responsa-bles de la prevalencia casi cuatro a cinco vecesmayor de espondilólisis en las gimnastas respecto a

las mujeres blancas (47, 52). Ohlen y otros (54) ha-llaron una relación significativa entre la lordosis y lossíntomas de lumbalgia, y repararon en el mayor ries-go de sobrecarga de la columna durante la extensiónmáxima de la espalda con lordosis.

Lesiones de los elementos anteriores. Este tipo delesiones puede ser producto del impacto vertical conuna reducción de la lordosis; ello genera tensión en loselementos posteriores fuertes de los segmentos móvilesen actividades como los aterrizajes. Aunque los ele-mentos anteriores sean más fuertes que los posteriores,pueden producirse microfracturas en las carillas verte-brales, lo cual interrumpe su normal crecimiento (55);esto también puede derivar en la expulsión del materialnuclear hacia una vértebra adyacente.

Fuerza y flexibilidad. El papel tradicional de la fle-xibilidad tal vez no tenga importancia como causa delumbalgia en los gimnastas porque éstos tienen ungrado excepcional de flexibilidad. No obstante, la re-ducción de la flexibilidad por una patología como es-pondilólisis o espondilolistesis es sintomática de unproblema. La tirantez de los isquiotibiales, el síntomamás habitual, se halla en hasta el 50% de los gimnas-tas con espondilólisis o espondilolistesis (10). La pos-tura carpado exige flexibilidad de los isquiotibiales,nalgas y músculos lumbopélvicos, y fuerza en los fle-xores del tronco y los flexores de la cadera (56).

Los gimnastas deben estar preparados para las mu-chas horas de práctica si quieren conseguir una ejecu-ción segura y habilidosa (56). La mejora de la fuerzacentral ayuda a asegurar la columna vertebral y pre-viene o reduce las tensiones de rotación y torsión. Losejercicios recomendados para el desarrollo de la fuer-za de los grupos psoasilíaco y abdominales son distin-tas flexiones de cadera y flexiones de rodilla y eleva-ciones de las piernas colgando, respectivamente. En elcaso de las elevaciones de piernas, el gimnasta puedeempezar levantándolas con las rodillas flexionadas ypasar luego a extender una pierna cada vez y terminarelevando las dos piernas extendidas (56).

Deportes de raqueta

La incidencia de lumbalgia y lesiones en los deportesde raqueta difiere según el deporte en cuestión. El de-


Figura 5-8. La columna vertebral de los gimnastas suelesoportar tensiones extremas. Lahiperextensión forzada en el potro puedecausar problemas como espondilólisis oespondilolistesis. (Por cortesía de KnoxvilleGymnastics Training Center, Knoxville, TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 113

porte de raqueta menos perjudicial para la regiónlumbar es el frontenis (57), seguido por el bádminton(58) y luego el squash (59). De los deportes de raque-ta, el dolor de espalda es más habitual en el tenis,con una incidencia documentada de hasta el 43%(60). En un estudio de 6 años de los United StatesTennis Association Boys’ Championships (es decir,para jóvenes hasta 18 años), el 16% de las lesionesfue de espalda (61).

Saraux y otros (62) hallaron pocas evidencias querelacionaran el tenis con un mayor riesgo de lumbal-gia, si bien los sujetos eran tenistas recreativos y noprofesionales, el tamaño de la muestra fue pequeño ylos datos se basaron más en entrevistas subjetivas queen una exploración física objetiva.

Consideraciones mecánicas generales. La mayo-ría de las lesiones lumbares sufridas en deportes deraqueta son de naturaleza intrínseca y se producen almoverse hacia la pelota o al ejecutar algunos golpes(58, 60). El simple acto de doblar la cintura una y otravez para recoger la pelota o esperar la siguiente pe-lota en juego sobre los antepiés, con el tronco flexio-nado hasta el punto de que los hombros estén en lí-nea sobre los dedos de los pies, impone grandesdemandas a la columna lumbar.

Aunque la mecánica de los golpes es casi la mismaen todos los deportes de raqueta, difieren el tiempo en-tre uno y otro golpe y las dimensiones de la pista quedebe recorrerse (61). El conocimiento de la mecánicade los golpes y su impacto sobre la columna es esen-cial para comprender la naturaleza y mecanismos delas lesiones lumbares en los deportes de raqueta. Res-pecto al tenis, Saal (63) opinaba que las mayores ten-siones lumbares se producían durante los saques o losgolpes por encima de la cabeza (Figura 5-9). Si al sacarel lanzamiento de la pelota asciende por detrás delhombro del jugador, éste tiene que girar y mover la co-lumna en hiperextensión para golpear la pelota; al darel golpe, se produce una rápida inversión de la rota-ción de la columna. Para los tenistas diestros, la co-lumna pasa rápidamente de hiperextensión y de rota-ción levógira a hiperflexión y rotación dextrógira (63).Esta combinación de hiperextensión y rotación al darel golpe por encima de la cabeza, seguida por la fle-xión y rotación necesarias para completar el golpe,puede imponer una tensión excesiva al disco (60). Larotación vertebral que se produce en el tenis puedeejercer una gran sobrecarga de torsión sobre el disco;

esto causa a veces disrupción o microtraumatismos enla porción posterior del anillo. La posición de la pelo-ta en relación con el cuerpo también puede amplificarlas tensiones que soporta la espalda. Una pelota de-lante del cuerpo al sacar reduce el grado de hiperex-tensión lumbar, mientras que si está retrasada, aumen-ta la hiperextensión necesaria para ejecutar el golpe.Una pelota demasiado desplazada lateralmente au-menta la rotación y lateroflexión del tronco para poderdar el golpe (60, 64).

Los golpes de derecha y revés se ejecutan conmovimientos del tronco y deben producir pocoscambios de flexión y extensión, y el cambio de rota-ción durante el contacto con la pelota tiene que sermínimo. No obstante, los movimientos que afectan ala región lumbar son rápidas rotaciones alternantes a


Figura 5-9. Una de las mayores tensiones que soporta lacolumna lumbar ocurre durante el saque olos golpes por encima de la cabeza. Al sacar,la tensión aumenta si (a) la pelota no se lanzalo bastante adelante o (b) los hombros y lapelvis no giran como una sola unidad. (Porcortesía de Vol Sports Information Office,University of Tennessee, TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 114

la derecha y a la izquierda con los golpes de derechae izquierda; estas voleas y el impacto transmitido porla pelota a la raqueta y el cuerpo deben absorberse(60). Al inicio del golpe de derecha (drive), los hom-bros están perpendiculares a la red; luego, se produ-ce una rotación respecto a la red de unos 30 gradospara iniciar el balanceo hacia atrás de la raqueta. Elgolpe concluye después del enderezamiento deltronco durante la fase de acompañamiento, siendoescasa la transición de flexión a extensión (60, 63,64). Aunque la postura con las piernas separadas enla derecha supone menos rotación para el tronco, laaceleración rotacional puede ser mayor que con laspiernas más juntas (63).

En el revés a una mano existe menos rotación deltronco que en el golpe de derecha durante la fase debalanceo hacia delante, porque el hombro del brazoque golpea la pelota ya está mirando a la red (63). Noobstante, mientras el brazo que sostiene la raquetacruza el cuerpo, la rotación inicial se acentúa, y el

movimiento rotatorio resultante aumenta el riesgo po-tencial de una lesión lumbar (60, 64). El revés a dosmanos puede imponer una tensión mayor sobre la co-lumna lumbar, porque el hombro de la mano no do-minante debe girar más durante la fase de acompaña-miento (63) (fig. 5-10). Si el jugador se estira paragolpear la pelota más lejos del cuerpo con un revés ados manos, la columna lumbar corre un mayor riesgobiomecánico, dado que la pelvis suele estar fija (65).

Todos los golpes difieren en el grado de fuerza ge-nerada durante la flexión, extensión y rotación de lacolumna; por tanto, cada golpe puede afectar a laforma física aeróbica y a la anaeróbica (64). Un cen-tro de gravedad bajo reduce el grado de flexión lum-bar necesario para la ejecución de los golpes de de-recha y revés. Por eso, es importante la resistenciamuscular de las extremidades inferiores. Por el con-trario, el jugador que mantiene las piernas muy rígi-das precisa mayor flexión lumbar para contestar laspelotas bajas; esto aumenta la sobrecarga lumbar. Laflexión lumbar y la rotación necesarias para dar elgolpe pueden bastar para provocar un traumatismosignificativo en la columna lumbar.

Otro factor que hay que considerar es que lospracticantes de deportes de raqueta cargan asimétri-camente el tronco y los hombros. El hombro de lamano dominante que da el golpe y el lado no domi-nante del tronco inician movimientos poderosos, so-bre todo durante los golpes por encima de la cabezay el saque. Además, las fuerzas que generan la pelo-ta en la raqueta y la pista en los pies se transmiten alos músculos primarios y ortostáticos y a la columnavertebral. Estas fuerzas parecen desempeñar un papelen la susceptibilidad de la columna lumbar a las le-siones en los deportes de raqueta; el interés radica enfavorecer la simetría.

Lesiones de los elementos posteriores. En gene-ral, las fracturas vertebrales y la espondilólisis agudason poco habituales en los deportes de raqueta, por-que ni las cargas compresivas agudas que causan lasfracturas ni las cargas amplias con hiperextensiónforman parte habitual de la mecánica de los golpesde los deportes de raqueta (63). No obstante, la re-ducción de la flexibilidad en extensión de la espalday la hiperextensión forzada y repetitiva con las vole-as por encima de la cabeza y los saques pueden irri-tar las articulaciones interapofisarias. La compresiónrepetitiva y los cambios hiperlordóticos afectan a las


Figura 5-10. Se ha afirmado que el revés a dos manosejerce una tensión excesiva sobre lacolumna lumbar porque el hombro de lamano no dominante debe girar más duranteel acompañamiento de la raqueta (63). (Porcortesía de Lady Vol Media Relations Office,University of Tennessee, TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 115

carillas articulares; los cambios a largo plazo puedencausar estenosis vertebral. La compresión o bloqueointerapofisarios pueden producirse con la flexión y li-gera rotación del tronco, provocando que la articula-ción interapofisaria se salga de la alineación normaly desencadene un espasmo muscular reflejo (64). Lacompresión interapofisaria se produce igualmentedurante la hiperextensión aguda, aunque los discossanos deben prevenirla.

Lesiones de los elementos anteriores. La torsiónaumenta la presión intradiscal y, si la rotación superalos límites normales del ROM, tal vez se produzcandesgarros circunferenciales en el anillo. Debido a laconducta viscoelástica del tejido conjuntivo, la fuer-za rotatoria de una articulación es mayor cuando au-menta el grado de rotación axial. Esto podría explicarla capacidad de los jugadores de deportes de raquetapara aguantar la mayoría de los problemas articularesasociados con la torsión, si bien las cargas y descar-gas repetitivas, como suele ocurrir en los partidos,pueden causar la deformación gradual del disco y ladistorsión de su capacidad para disipar la energíatransmitida a la columna.

Es posible que los practicantes de deportes de ra-queta corran un mayor riesgo de sufrir traumatismosdiscales porque el anillo fibroso actúa como tope antela rotación; así sucede sobre todo en las posturas fle-xionadas. Los traumatismos discales pueden ocurrir silos músculos lumbares están desentrenados o se so-brecargan y fatigan continuamente. Ciertos golpes, so-bre todo por encima de la cabeza y los saques, au-mentan el riesgo discal de desgarros anulares por lasfuerzas rotacionales repetitivas, sobre todo acompaña-das de hiperextensión (63). La flexión y rotación com-binadas del tronco, que se amplifican en el revés a dosmanos, también determinan problemas de disco.

Fuerza y flexibilidad. En los tenistas, la fuerza y laflexibilidad son atributos importantes. Una mala flexi-bilidad de los isquiotibiales dificulta la acción de bi-sagra de la articulación iliofemoral, lo cual aumentala tensión sobre la columna lumbar y provoca una so-brecarga repetitiva al final del ROM. Como ya se hamencionado, la fatiga de las extremidades inferioresafecta a la flexión de las rodillas y caderas; esto, porejemplo, puede forzar la flexión del área lumbosacraal ejecutar golpes de derecha o revés, lo cual incre-menta el riesgo para la columna. El aumento de la

fuerza de los músculos laterales del abdomen podríateóricamente reducir las sobrecargas de tensión sobrela columna en el tenis. En los partidos de tenis, la re-sistencia muscular parece desempeñar un papel im-portante porque, cuando los jugadores se fatigan, lamecánica corporal se resiente y los tenistas se vuelvenmás vulnerables a las lesiones.

Las lesiones en el complejo del hombro limitan larotación superior del tronco, obligando a la porcióninferior del tronco a generar más fuerza rotacional;esto también aumenta el riesgo potencial de disten-sión lumbar. Los ejercicios de flexibilidad han decentrarse en los rotadores y extensores del tronco yen los músculos de las extremidades superiores e in-feriores (64). La fuerza y flexibilidad de las extremi-dades son importantes para prevenir que los eslabo-nes débiles de la cadena cinética aumenten la tensiónsobre la columna lumbar. Si la mecánica de impactocon la pelota es errónea, parece poco probable quela flexibilidad y la fuerza protejan la espalda de lassobrecargas repetitivas.

El desarrollo de la fuerza central en la implemen-tación de un programa de estabilización lumbar fa-vorece la conciencia y el control del tronco y la pos-tura de la columna, lo cual reduce las cargasdinámicas y estáticas. Estos ejercicios limitan la hi-perextensión, la flexión incorrecta del tronco y la ro-tación forzada del tronco.

Remo

La lumbalgia es una de las dolencias más corrientesentre los remeros, y su incidencia es mucho mayorque en la población general (65-68). Las conversio-nes hechas sobre el aparejo y los cambios del estilomoderno de remo han causado el aumento repentinode la incidencia de lesiones en este deporte (69-71).

Remar consiste en proyectar uno o dos remos porel agua para lograr la propulsión de una embarcación.Ambas modalidades sitúan al remero de cara a la po-pa de la embarcación con un asiento móvil que sedesplaza adelante y atrás sobre unos raíles. Los pivo-tes giratorios y el asiento deslizante aumentan la ven-taja mecánica y la propulsión de la embarcación (71).En una revisión de la evolución del remo, Greene (69)describió las modificaciones en la nave como unatransformación de «la comodidad a la contorsión».Los cambios en el remo y el aparejo han reducido un


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 116

60% la inclinación hacia delante de las caderas, y un50% la necesidad de girar sobre el eje anterior.

DE LA UNITED STATES ROWING ASSOCIATION

«El movimiento de remo se divide en dos actos, paleo yconclusión, y en dos fases: impulsión y recupera-ción[…] Las rodillas se flexionan por completo, loshombros y codos se extienden y la espalda adopta ante-roflexión. El movimiento consiste en elevar las manos ytensar la espalda durante la fase de impulsión. Durantela fase de impulsión, la barca acelera su desplazamien-to por el agua. La impulsión de las piernas, el balanceode la espalda hacia los remos y el movimiento de lasmanos hacia el cuerpo son los tres estadios de la fase deimpulsión. La región lumbar actúa como viga voladizade refuerzo y sirve de eslabón entre las extremidades su-periores e inferiores. La fase de recuperación se iniciaapartando las manos del cuerpo y flexionando las rodi-llas para deslizar el asiento. Le sigue el balanceo de laespalda hacia la popa con el fin de preparar el cuerpopara el siguiente paleo. La extensión de los codos y laaducción de las escápulas favorecen el alejamiento delas manos del cuerpo. La flexión del tronco, caderas yrodillas favorece una correcta posición para iniciar elpaleo» (71).

Consideraciones mecánicas generales. La mayo-ría de las lesiones ocurren en el momento del paleo(71) (Figura 5-11A). En comparación con el antiguoestilo con la espalda recta y erguida, el estilo de ma-yor anteroflexión del tronco predispone a los remerosa sufrir más lesiones (11). Durante el paleo se produ-ce una rápida generación de fuerza con el remo; estafuerza acelera hasta alcanzar el máximo a mitad dela fase de impulsión (71). La posición del remero du-rante el paleo es sentado con anteroflexión de 20 omás grados; los remeros competitivos pasan durantela temporada hasta 2 horas diarias intermitentementeen esta postura (68, 71). En relación con el trabajo deNachemson sobre la presión intradiscal en distintasposturas, la segunda presión mayor descrita en losdiscos fue en sedestación con una anteroflexión pa-recida del tronco (67). Además, cuanto mayor sea laanteroflexión durante el paleo, mayor será la cargacompresiva sobre el borde anterior del disco y mayo-res serán las fuerzas de tracción sobre los elementosposteriores de las vértebras lumbares (71). El aumen-to de la anteroflexión del tronco durante el paleo re-duce la eficacia de la postura corporal de los múscu-

los de la espalda; éstos deben ejercer suficiente fuer-za para enderezar la espalda y aguantar la carga dela embarcación. Si el paleo se produce demasiadopronto o si la barca se balancea alterando el equili-brio durante el paleo, las tensiones que soportan losmúsculos aumentan todavía más y añaden una cargaextra a la región lumbar (70).

Lesiones de los elementos posteriores. La prácti-ca del remo en sí produce sobre todo lesiones porflexión (71). El movimiento de torsión durante el pa-leo a una banda genera una sobrecarga rotatoria so-bre los músculos extensores y rotadores de la co-lumna; este movimiento asimétrico puede derivaren desequilibrios en la fuerza. El remo a dos bandassupone una ventaja en comparación con el remo auna banda, porque se mantiene la espalda recta res-pecto a la popa durante el paleo, mientras que a unabanda llegan al paleo y giran los hombros y extien-den la espalda. Esto aumenta la tensión sobre las ar-ticulaciones interapofisarias y, en particular, sobrelos músculos opuestos al lado del remo (70). La ma-yoría de las lesiones en el remo están causadas porel uso excesivo o por deficiencias en la técnica; unatécnica deficiente puede deberse en parte a anoma-lías anatómicas amplificadas por la acción del remo(72). El dolor de espalda de los remeros suele afec-tar a la región lumbar, sobre todo hacia el punto me-dio, aunque en ocasiones irradia a los costados; eldolor suele apreciarse en el lado contralateral al delremo (70).

Lesiones de los elementos anteriores. Los trauma-tismos en los discos intervertebrales son la causa másfrecuente de lumbalgia en los remeros. Las cargascompresivas máximas sobre las vértebras lumbares seproducen durante la parte final de la fase de impul-sión cuando la porción superior del torso se extiendesobre la región lumbar; en este punto, la media de lacarga compresiva máxima en el hombre es 6.066 N yen la mujer, 5.031 N (71) (fig. 5-11B). Cuando se nor-malizan en relación con el peso corporal, las cargascompresivas máximas para ambos sexos se aproxi-man (7 veces el peso corporal en el hombre; 6,85 ve-ces el peso corporal en la mujer); cargas como éstaspueden producir traumatismos en los discos y por-ción interarticular (71). La anteroflexión del tronco,en la cual los remeros pasan más tiempo, causa unaumento brusco de la presión intradiscal (26); las al-


Muntatge 001-254 22/7/05 09:59 Página 117

teraciones resultantes pueden comprender reducciónde la altura discal o hernias o protrusión discal (68).

Fuerza y flexibilidad. La fuerza y la flexibilidad sonesenciales para la flexión, extensión y rotación deltronco. Debe elaborarse un programa de flexibilidadque aumente el ROM de la región lumbar y los isquio-tibiales para ampliar el paleo o realizarlo con más co-modidad. La hiperflexión de la columna lumbar puedeser necesaria para lograr el movimiento completo depaleo; esto permite a los remeros llegar más adelante yaumenta el ROM disponible para generar fuerza du-rante la impulsión. Sin embargo, la hiperflexión estámuy relacionada con las lesiones y podría afectar alrendimiento. Debe evitarse el estiramiento de las ar-ticulaciones de por sí hipermóviles; en vez de ello, hayque hacer hincapié en el desarrollo de la flexibilidad yfuerza de los músculos extensores (67).

Muller y otros (73) llegaron a la conclusión deque los remeros de elite mostraban mayor fuerza ro-

tatoria isométrica en el tronco en todos los planos encomparación con la de los tenistas y nadadores. Losremeros de elite también mostraron una relación me-nor de flexión a extensión, una mayor coordinación ymenor reducción de la velocidad durante las pruebasde resistencia física. Según la United States RowingAssociation (71), lo ideal es un equilibrio de la fuerzade al menos 1,3 a 1 de extensión a flexión.

Si se emplea toda la fuerza por encima de los lí-mites normales, aumenta el riesgo potencial de lesio-nes. Levantar los talones puede causar hiperexten-sión y reducir la potencia; esto se evita manteniendolos talones en contacto con el bastidor (70). Dejar deremar antes de fatigarse en exceso también es impor-tante. A medida que aparece el cansancio, se produ-cen cambios sutiles en los movimientos y el paleo;estos cambios reclutan músculos que son más débi-les y están menos entrenados.

La figura 5-11 muestra la tendencia a la flexión nosólo en la fase de paleo (Figura 5-11A), sino también


Figura 5-11. Ocho remeros. (A) Fase de ataque en la que la pala entra en el agua. (B) Final de la fase de propulsióncuando la pala sale del agua. La tendencia a la flexión constante al remar genera grandes fuerzascompresivas sobre los discos. (Por cortesía del Darmouth College Rowing Team.)

A

B

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 118

mientras se completa la impulsión (fig. 5-11B). Estatendencia a la flexión existe durante todo el paleo yse centra en el sistema ligamentario posterior, siendolos músculos glúteo mayor e isquiotibiales los ago-nistas del movimiento. Además de pasar una canti-dad desmesurada de tiempo en esta postura (68, 71),la tendencia a la flexión aumenta cuando los remerosse apoyan en los ligamentos mientras se relajan trasuna tanda de trabajo de remo. Esto sugiere que losejercicios de extensión como los de McKenzie (véan-se los cap. 6 y 8) pueden ser una medida profilácticapara los remeros inmediatamente después de un en-trenamiento o una competición.

Atletismo

La incidencia de lumbalgia en un estudio sobre atletasuniversitarios fue el 7,3% de todas las lesiones, y ocu-pó el quinto lugar (74). Debido a la correlación directaentre el nivel de rendimiento y la incidencia de lesio-nes, parece que cuando un deportista aspira a la exce-lencia en una prueba competitiva, aumenta la posibili-dad de lesionarse. Como las pruebas de atletismo sontan diversas, hablaremos primero de las pruebas de pis-ta y luego de las carreras (las pruebas de vallas se in-cluyen en las primeras). Como hemos hecho a lo largode este capítulo, presentamos sólo las pruebas sobre lascuales los estudios realizados parecen suficientes.

Pruebas de pista

Estas pruebas suelen implicar movimientos asimétri-cos que predisponen a sufrir lumbalgia y traumatis-mos. Estas lesiones suelen consistir en espondilólisisunilateral con cambios estructurales del istmo del la-do contralateral (no dominante); se ha documentadoespondilólisis en lanzadores, saltadores de altura, entriple salto y en vallistas (75, 76). Worobiew (77) afir-mó que la mayoría de las lesiones de atletismo sonresultado de estos mecanismos subyacentes. Erroresde entrenamiento y de ejecución son también causasde problemas lumbares en los atletas. Las cargas for-zadas con un número limitado de métodos específi-cos de entrenamiento para potenciar el rendimientoy la falta de técnicas modernas de entrenamientopueden contribuir a las lesiones. Tal vez exista tam-

bién una falta de concienciación sobre la informa-ción científica disponible para el entrenamiento,además de la interpretación o aplicación incorrectasde esta información (77).

También deben tenerse en cuenta los errores y le-siones en los entrenamientos en la sala de pesas en elatletismo. Por ejemplo, se calcula que un lanzadorde peso suele practicar unos 30.000 levantamientosde 200 kg en una temporada de entrenamiento; elpeso levantado podría ascender a unas 6 toneladaspor temporada (78).

Consideraciones mecánicas generales. El eslabóndébil de la cadena de los atletas lo constituyen a me-nudo los pies (saltadores y lanzadores) y la corazamuscular del tronco (lanzadores y saltadores). Estoseslabones débiles producen sobrecarga y una distri-bución inadecuada de fuerzas por la columna lumbar.

Lanzamiento de martillo. Dapena y McDonald(79) estudiaron el vector de momento angular dellanzamiento de martillo durante las vueltas y la con-tribución de los subsistemas del lanzador y el marti-llo. Los diferentes estilos o técnicas de los lanzadorescausan distintos grados de inclinación pélvica. Dape-na y McDonald afirmaron que la tensión compresivasobre la columna en el punto más bajo de la trayec-toria del martillo durante la última rotación podía re-ducirse si el lanzador la contrarrestaba con las cade-ras; sin embargo, la tensión de cizallamiento seríaentonces mayor. Además, pueden producirse diferen-cias en los momentos de flexión del tronco a distintosniveles de la columna. Las tensiones reales que so-porta la columna difieren según las técnicas específi-cas; es posible que el lanzador que contrarresta conlas caderas las vueltas iniciales incline el tronco ha-cia delante durante las últimas vueltas para reduciralgún tipo de tensión sobre la columna. Si la tensiónvertebral es el factor limitador que obliga a los lanza-dores a contrarrestarlo con los hombros durante lasúltimas vueltas, puede ser desaconsejable contrarres-tarlo con las caderas sin aumentar el riesgo de lesión(Figura 5-12).

Salto de altura. El riesgo potencial de lesión lumbarentre los saltadores de altura se debe al salto estiloFosbury (Figura 5-13). Esta técnica obliga al saltadora proyectar las caderas hacia delante mientras la por-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 119

ción superior del tronco y las piernas se elevan haciaatrás, forzando la columna lumbar en una curvaturaanormal de hiperextensión. Algunos atletas lanzan lacabeza hacia atrás, lo cual acentúa todavía más el ar-co. Además, cuanto más alto sea el salto, mayor es elarco requerido para salvar el listón (18). Mediante larepetición continua de esta hiperextensión excesiva,se imponen tensiones tremendas sobre el arco verte-bral (76), las apófisis articulares y las estructuras liga-mentarias de soporte (18). Rossi (75) halló en su estu-dio que cinco de cada seis saltadores de altura quesaltaban al estilo Fosbury tenían espondilólisis (apre-ciable en radiografías simples).

Salto con pértiga. En el salto con pértiga, la colum-na lumbar adopta un ciclo forzado de hiperextensióne hiperflexión al plantar la pértiga y durante el balan-ceo del saltador sobre la pértiga; estas fuerzas puedenser muy grandes y su rápida aceleración producegrandes tensiones sobre la columna lumbar, lo cualcausa fracturas espondilíticas (80, 81). Gainor y otros(81) filmaron a un saltador con pértiga y luego traza-ron gráficamente la posición anatómica de la colum-na. Hallaron que las vértebras dorsales y lumbaresempezaban en una posición neutra y pasaban con ra-pidez a 40 grados de hiperextensión al clavar la pérti-ga. Luego, se flexionaba la columna 130 grados en0,65 segundos mientras la pértiga se enderezaba y elsaltador salía impulsado hacia el listón. Las velocida-


Figura 5-12. Aunque el lanzador de peso suelesobrecargar menos la columna que loslanzadores de disco o martillo, sigueexistiendo una sobrecarga potencial, enparticular si el deportista es poco técnico.(Por cortesía de Vol Sports InformationOffice, University of Tennessee, TN.)

Figura 5-13. El salto de altura estilo Fosbury puede ejerceruna sobrecarga forzada en hiperextensiónsobre la columna. (Por cortesía de Vol SportsInformation Office, University of Tennessee,TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 120

des angulares de la columna lumbar alcanzaron 348grados por segundo durante la flexión y extensión; lafuerza rotatoria sobre la columna fue aproximada-mente 169 Nm durante la extensión y 203 Nm duran-te la flexión (81). Aunque sea desconocida la fuerzarotatoria necesaria para iniciar fracturas agudas en laporción interarticular de los saltadores con pértiga, lasobrecarga repetida puede causar fracaso por fatiga.

Carreras

La incidencia de lumbalgia y traumatismo en los corre-dores se ha documentado entre un 2% y un 8% de to-das las lesiones (82, 83). Los corredores pueden tenerpredisposición a las lesiones por la tensión repetitiva ylas cargas de impacto acumuladas que se producen enesta actividad (83). No obstante, las lesiones de espal-da de los corredores suelen diagnosticarse con al me-nos otro factor (p. ej., asimetría en la longitud de laspiernas, en la fase de choque del pie, etc.) (84, 85).

Los síntomas relacionados con la columna, querestringen la carrera y otras actividades intensas, apa-recen sobre todo entre los 30 y 50 años de edad (84).Esto puede relacionarse más con el envejecimientoque con otras causas específicas. De ser así, parte deesta razón se explicaría por cambios en la viscosidadde los discos, porque al avanzar la edad esta viscosi-dad se reduce y el disco pierde su capacidad para ab-sorber energía (86). Aunque las dolencias lumbaresson infrecuentes en los corredores menores de 25años, dada la naturaleza intermitente de los sínto-mas, muchos no informan sobre sus molestias; portanto, es difícil determinar la incidencia exacta de losproblemas de espalda de los corredores (84).

Consideraciones mecánicas generales. Correr sediferencia de caminar en que la fase de suspensiónen el aire alterna con la fase de apoyo; esto exige ab-sorber los impactos. Hasta 2.000 N de fuerza com-presiva se producen durante la fase de choque del pie(87). El impacto aumenta con la velocidad y peso delcorredor; por tanto, la absorción de choques es clavepara no sufrir lesiones (85). Cuando la carga compre-siva supera la presión osmótica intersticial de los dis-cos, se produce la reducción de la altura discal (84).

Se ha relacionado con el atletismo la constricciónde las vértebras por reducción de la altura discal. Le-att y otros (88) evaluaron la constricción vertebral co-

mo un indicador de la carga de la columna en el en-trenamiento en circuito con pesas y en las carreras.La longitud de la columna se midió después de quetodos los sujetos practicaran dos series de entrena-miento en circuito con pesas, y los corredores nove-les corrieran 6 km y los corredores expertos, 25 km.Aunque la constricción vertebral no fue muy distintaentre el grupo que entrenó con pesas y el grupo quecorrió 6 km, fue mayor en los corredores de 25 km.La inversión de la constricción vertebral se observódurante el sueño nocturno; sin embargo, ninguna re-cuperación ocurrió durante el período de descansode 20 minutos posterior al ejercicio. La pérdida de al-tura discal por la carga que soporta la columna en lascarreras de fondo tiene implicaciones para la progra-mación oportuna de actividades que impongan car-gas significativas sobre la columna vertebral.

Los corredores pueden verse predispuestos a laslesiones por la tensión repetitiva y las cargas repetiti-vas de impacto (89). Al correr, las extremidades infe-riores cargan entre 1,2 y 2,1 veces el peso corporaldurante la fase de choque del talón, y 2,5 veces el pe-so del cuerpo durante la fase de despegue de los de-dos; como media, el corredor golpea el suelo más de50 a 70 veces por minuto unas 1.000 veces por 1,6km (82, 90). Debido a este movimiento repetitivo, lacolumna vertebral se ve sometida a la carga de la gra-vedad, a cambios del movimiento, a la actividad de lamusculatura del tronco, a fuerzas externas y al traba-jo externo. La altura de los discos intervertebrales po-dría depender no sólo del peso y la velocidad delcorredor, sino también del tipo de calzado, de la dis-tancia recorrida, de la superficie sobre la que se correy de la duración de la carrera (91). Obviamente, lassuperficies blandas y el calzado bien almohadilladoson importantes; sin embargo, la absorción de loschoques no acaba aquí. Es importante que la marchase apoye desde los dedos del pie hasta el talón; estoayuda a la amortiguación de las articulaciones del to-billo, rodilla y cadera. Aunque la eficacia fisiológicano siempre sea beneficiosa, las fuerzas se disipan mássi el corredor trata de correr lo más tranquilo posibleamortiguando todos los pasos con la cadena cinética.La postura al correr también puede ser un factor; eltronco erecto permite a la unidad lumbopélvica disi-par mejor las fuerzas (85). Nachemson (26) demostróque las posturas de anteroflexión del tronco aumen-tan la fuerza de compresión de los discos interverte-brales; esto ocurre porque los músculos erectores de


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 121

la columna se contraen de modo forzado con sus pe-queños vectores de fuerza con el fin de contrarrestarla postura de anteroflexión. Correr cuesta arriba tieneel mismo efecto; por el contrario, correr cuesta abajoprovoca la hiperextensión de la columna lumbar. Co-mo correr por superficies desiguales (p. ej., la cunetade una carretera) causa una carga isométrica, las per-sonas con problemas de espalda deben correr por su-perficies lo más llanas posibles.

El curso de la pierna retrasada mientras se corre seasocia con la hiperextensión de la columna lumbar,lo que tal vez cause dolor lumbar (92). Esta hiperex-tensión repetitiva puede acentuarse especialmenteen los corredores más rápidos y competitivos respec-to a sus colegas más lentos. Correr, con sus exigen-cias para el ROM repetitivo de la columna lumbar y,en concreto, un aumento de la lordosis relacionadacon la pierna retrasada, puede bastar para sobrecar-gar la columna hasta el punto de una patología (92).

Las anomalías anatómicas y biomecánicas meno-res que no producen síntomas apreciables al caminarpueden hacerlo al correr (82, 90). Factores causalesadicionales son el calentamiento, estiramientos ina-decuados, correr cuesta arriba, la falta de flexibili-dad, cambios del estilo en carrera y correr sobre su-perficies duras (93). Existe una asociación entrecorrer y la movilidad lumbar exagerada, que provocacambios ortostáticos, como un aumento de la lordo-sis lumbar durante la extensión de la pierna, sobre to-do con grandes zancadas. Los corredores más bajoscorren un riesgo mayor de lesiones lumbares por sersu zancada más larga (93).

Ogon y otros (94) investigaron la influencia de laaltura del arco longitudinal medial sobre las ondas dechoque que llegan a la región lumbar al correr. Ela-boraron la hipótesis de que la región lumbar experi-mentaba una carga menor de impacto cuando el ar-co era menor al correr. Sus resultados mostraron queun arco plantar elevado era mejor amortiguador parala región lumbar que un arco menor. Estos datos con-tradicen otros estudios en la literatura que parecenrespaldar la idea de que los corredores con un arcoplantar bajo corren menos riesgo de sufrir problemaslumbares (94). Se requieren nuevos estudios en estaárea antes de llegar a conclusiones generales.

Lesiones de los elementos posteriores. Parece quelas lesiones de los elementos posteriores son la ex-

cepción en los corredores a menos que haya una le-sión previa. Aunque se han descrito fracturas por ten-sión en los cuerpos de las vértebras lumbares y en laporción interarticular en corredores jóvenes de fon-do, los síntomas suelen ser unilaterales y sin radiculi-tis (82). Además, los corredores con defectos de laporción interarticular no son conscientes con fre-cuencia de la espondilólisis o espondilolistesis hastaque son detectadas en la exploración radiográfica(84).

Lesiones de los elementos anteriores. Como semencionó con anterioridad, la incidencia de casosde lumbalgia y traumatismos se eleva al aumentar elkilometraje. Resulta interesante que Brunet y otros(90) informaran de una numerosa incidencia de lum-balgia y problemas discales al aumentar el kilometra-je en las mujeres. Llegaron a la conclusión de que,una vez alcanzado cierto umbral, el aumento delcontenido mineral de los huesos debido a la activi-dad física queda superado por el efecto hipoestrogé-nico de una producción más elevada de endorfinasbeta. El efecto neto es osteoporosis premenopáusica;esto ayuda a explicar la mayor prevalencia de dolo-res de espalda y traumatismos discales descrita a ve-ces en las mujeres (90).

Fuerza y flexibilidad. Es esencial una flexibilidadadecuada de la columna lumbar y los músculos cir-cundantes, como los flexores e isquiotibiales. La fuer-za de los abdominales y de los extensores de la es-palda es esencial para proteger la columna lumbar detraumatismos en las pruebas de atletismo. La debili-dad de los abdominales puede causar una inclina-ción pélvica anormal, lo cual acentúa la curva lum-bar de la región lumbopélvica.

Durante los períodos en que la lumbalgia y las le-siones impiden realizar los entrenamientos normalesde carrera, es muy recomendable correr por el agua;a esto sigue una progresión gradual de carreras entierra. Aunque se recomienda nadar para el manteni-miento de la forma cardiovascular, estilos como el es-tilo libre, braza y mariposa pueden agudizar el dolorde espalda; se recomienda nadar de lado o de espal-das en estos casos (82). Si se corre por el agua, lacarrera debe ser correcta y eficaz. La postura relajadaes primordial para que los brazos y el tronco se mue-van sincrónicamente durante la carrera (84).


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 122

Voleibol

En un estudio sobre las lesiones sufridas en un tor-neo del United States Volleyball Association Natio-nal Tournament (95), el número total de lesiones fue154 para 1.520 deportistas durante 7.812 horascombinadas de competición. Esto supuso una tasade 2 lesiones por 100 horas de juego, teniendo lasmujeres un índice ligeramente mayor de lesionesque los hombres. Las lesiones lumbares fueron la se-gunda lesión más frecuente, llegando al 14,2% deltotal. Bartolozzi y otros (96) evaluaron las lecturasde las resonancias magnéticas (RM) sobre la inci-dencia de anomalías de los discos intervertebralesde 45 jugadores profesionales durante 3 a 7 años. Seobtuvo una incidencia del 44% de alteraciones dis-cales, incluidos ocho casos de degeneración discal;en ocho jugadores se diagnosticó más de una lesión.De los 26 jugadores con lumbalgia, 13 tuvieron unaRM positiva; de los 19 jugadores asintomáticos, 7presentaron alteraciones discales evidentes. Tam-bién se observó que, de los que se preparaban conejercicios que causaban sobrecargas significativas,16 experimentaron alteraciones discales (61,5%).Los investigadores estimaron que la correlación en-tre la incidencia de alteraciones discales y el tipo deentrenamiento y sobrecarga es más importante quela correlación entre la edad y el período global deactividad deportiva.

Los jugadores de gran nivel promedian 150 saltosverticales de 1 m por partido, y la velocidad en los re-mates alcanza 130 km por hora (95). Durante el re-mate, el cuerpo se mantiene en el aire sin apoyo, y laregión lumbar gira y se mueve en hiperextensión an-tes del impacto, siendo el resultado un riesgo poten-cial de lesión lumbar (Figura 5-14). Jacchia y otros(97) observaron un aumento en la lordosis lumbar y lahipermovilidad de los segmentos lumbares en jugado-res de voleibol. Estos datos se asociaron con la hipo-movilidad de los segmentos más altos, probablemen-te relacionados con una mayor hipertrofia muscularde la cintura escapular debido al empleo frecuente delas extremidades superiores.

Salto de trampolín

Groher y Heidensohn (98) investigaron la incidenciade la lumbalgia entre los saltadores de trampolín; de

los 60 saltadores activos y retirados, la incidencia dedolor de espalda fue el 50%. El grupo de 18 a 27años de edad mostró una incidencia del 81,3% dedolor de espalda; se seleccionó a 17 de estos depor-tistas para tomar radiografías simples, y 14 de los 17mostraron anomalías de las vértebras lumbares. Laincidencia de espondilólisis o espondilolistesis fue el34% (5 de los 17 casos seleccionados).

En una exploración radiográfica de la columnalumbar de 1.430 atletas competitivos de distintos de-portes, Rossi (75) halló defectos de la porción interar-ticular en el 83,3% de los saltadores de trampolín, yespondilólisis en el 63,33%. Un estudio posterior deRossi y Dragoni (76) obtuvo sólo una incidencia del43,13% de espondilólisis en los saltadores de tram-polín.


Figura 5-14. En los remates de voleibol, el cuerpo estáen el aire y la columna lumbar gira yadopta hiperextensión antes del impacto;esto puede ejercer una tensión considerablesobre la columna. (Por cortesía de Lady VolMedia Relations Office, University ofTennessee, TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 123

La elevada incidencia de lumbalgia y anomalíasvertebrales entre los saltadores de trampolín podríaatribuirse en parte a la mecánica de los saltos y a lasrepeticiones (75). Los movimientos extremos de rota-ción e hiperextensión y el número significativo desaltos a lo largo de la vida deportiva pueden ser fac-tores predisponentes (76). El dolor puede producirsepor la hiperflexión extrema causada por errores en latécnica durante la entrada en el agua; además, debi-do al desmesurado número de saltos en los entre-namientos, sólo un pequeño porcentaje se ejecutacorrectamente (75).

Los síndromes de compresión de las apófisis espi-nosas de las vértebras lumbares pueden ocurrir cuandola hiperextensión es extrema. Esta posición puede am-plificarse potencialmente a casi 90 grados, una posi-ción en la que las apófisis espinosas casi se tocan (80).Las máquinas de burbujas también han sido implicadasen la contribución a los casos de lumbalgia y los trau-matismos porque generan fuerzas submarinas que tuer-cen el cuerpo violentamente durante la entrada verti-cal. Además, las técnicas utilizadas para corregir saltosimperfectos, como el arqueamiento de la espalda, tam-bién contribuyen a los traumatismos lumbares (80).

Debe evaluarse la mecánica del tronco y las ex-tremidades inferiores para la prevención y el trata-miento de las lesiones lumbares de los saltadores detrampolín. Es esencial que sea correcta la flexibilidadde la columna lumbar, los isquiotibiales, los flexoresde la cadera y los músculos de la pantorrilla. Estosmúsculos pueden propiciar una mecánica anormalen las extremidades inferiores y ejercer una tensiónexcesiva sobre la columna lumbar (99).

Natación

La incidencia de lumbalgia y traumatismos en la na-tación es habitual pero no tan frecuente como en lossaltos de trampolín. Se ha descrito que uno de cadacinco nadadores competitivos sufrirá dolor crónicode espalda, en especial los nadadores de estilo mari-posa (100) (Figura 5-15). La causa primaria de las le-siones vertebrales en natación, como podría esperar-se, son los microtraumatismos repetitivos (19).Goldstein y otros (49) informaron de que el 15,8% detodos los nadadores presenta alguna forma de ano-malía vertebral.

Consideraciones mecánicas generales. El entre-namiento de natación suele iniciarse a edad tempra-na; como la columna vertebral no es todavía madura,es propensa a los traumatismos (101). Garges y otros(19) describieron una «cascada de movimientos» enla que un hombro disfuncional podía afectar a la re-gión lumbar. Estos investigadores identificaron áreasvulnerables en las uniones entre la columna cervicaly dorsal, y la columna dorsal y lumbar; son zonas detransición entre áreas más y menos móviles de la co-lumna. También afirmaron que la incidencia de dolorde espalda se relaciona con el estilo específico de na-tación. Los hallazgos de Mutoh (101) respaldan esteplanteamiento. En ese estudio se halló que el porcen-taje de anomalías era mayor en los nadadores de es-tilo mariposa que en el resto; este estilo puede ser elmás problemático por las tensiones mecánicas quesoporta la columna lumbar.

Wilson y Lindseth (102) hicieron el seguimientodurante 3 años de tres nadadores universitarios com-petitivos que habían recibido tratamiento para el do-lor de espalda. El dolor de espalda se agudizaba alnadar, sobre todo en estilo mariposa. A los tres nada-dores se les diagnosticó cifosis de Scheuermann. Secree que la enfermedad de Scheuermann es habitualen los nadadores jóvenes, en particular los que na-dan a estilo mariposa, en el que la hiperflexión e hi-perextensión repetidas causan traumatismos y dege-neración de las vértebras (80). Es incierto si lacontracción forzada de la musculatura pectoral y ab-dominal durante la fase de impulsión del estilo demariposa causa las anomalías vertebrales o es sim-plemente un factor agravante. No obstante, los tresnadadores universitarios experimentaron un alivio


Figura 5-15. El estilo de natación que más problemaslumbares causa es el estilo mariposa (100).(Por cortesía de Lady Vol Media RelationsOffice, University of Tennessee, TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 124

espectacular del dolor al eliminar el estilo mariposa yconcentrarse en otros estilos de natación (102).

Lesiones de los elementos posteriores. Los estilosmariposa y braza acentúan la extensión lumbar quepredispone los elementos posteriores a lesionarse(19). Se diagnosticó espondilólisis y estenosis de losdiscos intervertebrales en el 22% de los competido-res en estilo mariposa según el estudio de Mutoh(101). Una mayor fuerza en la espalda fue tambiéncaracterística de estos nadadores; los nadadores bienentrenados en el estilo mariposa presentan los exten-sores de la espalda más fuertes que los flexores por laacción respiratoria especial y por la patada de delfín.Sin embargo, la poderosa patada de delfín con su vi-gorosa extensión de la espalda somete la columnalumbar a una sobrecarga repetida. El ángulo lumbo-sacro también era mayor en quienes compitieron enel estilo mariposa; este mayor ángulo es un signo delaumento de la lordosis lumbar que puede asociarsecon lumbalgia. Es posible que las vigorosas extensio-nes de la columna propias del estilo mariposa causenel aumento de la lordosis lumbar y tal vez la lumbal-gia (101).

Fowler y Reagan (103) creían que la lumbalgia ylas anomalías vertebrales también estaban vincula-das con el estilo braza; en este estilo muchos nada-dores tienden a impulsarse con una temprana flexióndel codo y un aumento de la abducción de los bra-zos. La posición alzada de los codos se prolonga, im-pulsando la porción superior del torso por encimadel agua; esto puede agravar una curva ya lordóticade la columna lumbar. Con esta tensión puede habervariedad de problemas lumbares, como fracturas portensión de la porción interarticular y espondilolistesisevidente. Con mayor frecuencia, este estilo de nata-ción agrava una espondilólisis o posiblemente unalumbalgia mecánica por irritación interapofisaria, locual limita el entrenamiento (103).

Lesiones de los elementos anteriores. El estilo li-bre y el estilo espalda aumentan la rotación axial y,por tanto, aumentan las fuerzas rotatorias; estas fuer-zas pueden hacer vulnerables las fibras anulares.Puede producirse una excesiva flexión y rotación la-terales lumbares si no se sigue una técnica correcta(p. ej., entrada incorrecta de las manos, reducción dela rotación del cuerpo durante la fase de tracción o

balanceo inadecuado del cuerpo durante la fase derecuperación). Estos movimientos excesivos aumen-tan las tensiones sobre los elementos anteriores yposteriores de la columna lumbar (19).

Fuerza y flexibilidad. Pieper y otros (100) demostra-ron una elevada incidencia de patrones de desequili-brio muscular en un estudio con 46 nadadores deelite. Su hallazgo más significativo fue que el acorta-miento de los flexores de la cadera con el correspon-diente debilitamiento de la musculatura abdominalcausaba una lordosis excesiva. Hicieron hincapié enel riesgo potencial de que estos desequilibrios deriva-ran en una sobrecarga de la columna lumbar, y afir-maron que la causa de los desequilibrios muscularesfue más el entrenamiento incorrecto de la fuerza quela carga específica del deporte causada por la nata-ción (100).

Se han dispuesto varias estrategias preventivas pa-ra proteger la columna lumbar de una tensión excesi-va durante la natación. La mejora de la fuerza de losabdominales aumenta su fuerza de contracción y re-duce la magnitud del momento anterior que soportala columna lumbar (80, 103). También es importanteel aumento de la flexibilidad lumbar; cuando losmúsculos, tendones y ligamentos se estiran con regu-laridad, se reducen sus fuerzas sobre la columnalumbar en los extremos de la movilidad (80). Debeidentificarse la musculatura ortostática acortada ycualquier déficit de la fuerza central, y ponerles re-medio; estas correcciones facilitan una capacidadóptima de carga y reducen el riesgo de lesión (100).

Las lesiones lumbares y el dolor relacionado con elestilo mariposa deben centrarse en un entrenamiento yprogresión correctos (80). No se recomienda a los ado-lescentes que trabajen los músculos extensores de laespalda, porque estos músculos suelen estar bien de-sarrollados, y el desequilibrio de fuerza entre losmúsculos abdominales y los extensores de la espaldapuede predisponer a las lesiones lumbares. La ense-ñanza del estilo mariposa debe evitarse en los nada-dores principiantes a menos que tengan fuerza sufi-ciente. El entrenamiento ha de consistir en distintosestilos de natación. El entrenamiento a largo plazo delestilo mariposa debe evitarse absolutamente.

El desarrollo de la fuerza excéntrica de los abdo-minales inferiores es crítico para que los nadadorescontrolen las fuerzas de extensión sobre la columna


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 125

lumbar (19). La flexibilidad adecuada de los múscu-los flexores de la espalda, hombros y caderas tam-bién sirve para reducir las fuerzas de extensión deltronco. Una mala técnica respiratoria puede ser unafuente de lumbalgia; por tanto, debe prestarse aten-ción a respirar con el mentón hundido y a ejecutar elbalanceo del cuerpo con todo el tronco para reducirel tono de extensión de la musculatura lumbar. Man-tener la columna neutra durante la impulsión, el ba-lanceo y los virajes reduce las fuerzas que soporta lacolumna lumbar (19).

Entrenamiento con pesas

Mazur y otros (104) afirmaron que la mayoría de laslesiones se produce durante el empleo agresivo depesas libres; informaron de que anualmente se pro-ducen más de 17.000 casos de lesiones durante le-vantamientos de pesas que requieren la presencia enurgencias de deportistas de 10 a 19 años de edad. Laregión lumbar se ha documentado como el foco máshabitual de lesión durante el entrenamiento con pe-sas entre niños y adolescentes (105). La falta de ins-trucción y supervisión adecuadas es un factor rela-cionado con la elevada incidencia de lesiones conlas pesas en los jóvenes.

Granhed y Morelli (106) evaluaron la incidenciade lumbalgia entre los halterófilos pesados de máxi-mo nivel y en luchadores retirados 20 años antes deldeporte. La incidencia de lumbalgia entre los halte-rófilos fue el 23%; también hubo una reducción sig-nificativa de la altura discal entre los halterófilos. Seha comprobado la reducción de la altura discal conuna sola sesión de entrenamiento con pesas; esta«constricción vertebral» se debe a la extrusión de lí-quido de las paredes del disco cuando la carga apli-cada supera la presión de imbibición del disco y losgradientes osmóticos de la membrana discal (107).

Billings y otros (108) afirmaron que muchos de-portistas se someten a un ejercicio físico más riguro-so en los entrenamientos durante un período másprolongado del que se requiere en la competición.Esto, combinado con la falta de supervisión, sientalas bases de estas peligrosas situaciones.

Consideraciones mecánicas generales. Basford(109) afirmó que muchas lesiones lumbares sufridas

durante el entrenamiento con pesas se producían enhiperextensión lumbar, como cuando se practica in-correctamente un press de banca o press militar. Poreso él implicaba en el proceso de la lesión la falta deuna buena técnica en los levantamientos; sin embar-go, también creía que una espondilólisis o espondilo-listesis iniciales podían volver a una persona más pro-pensa a la lesión. Levantar grandes pesos por encimade la cabeza, sobre todo con anteroflexión del tronco,genera poderosas fuerzas de cizallamiento en las vér-tebras lumbares (80). El ejercicio de «buenos días»puede imponer fuerzas excesivas de cizallamiento (Fi-gura 5-16). La rotación y los movimientos combinadosde rotación y flexión de la región lumbar se han iden-tificado con mecanismos habituales de la lesión (108).

La repetición de los efectos acumulados de los le-vantamientos también desempeña un papel impor-tante en las lesiones. Por ejemplo, se ha calculadoque en 5 días de levantamiento de pesas con 5 horasdiarias un deportista de peso medio de nivel interna-cional levanta más de 70.000 kg (75).

Lesiones de los elementos posteriores. Los trau-matismos en los arcos vertebrales durante los levan-tamientos de pesas pueden ocurrir de forma aislada oen combinación con degeneración discal, espondilo-listesis o múltiples defectos (108). Aggrawal y otros(110) hallaron que la espondilólisis se daba sólo enaquellos casos en que el deportista había estado en-trenando con pesas durante más de 4 años, y no ha-bía necesariamente dolor asociado con la espondiló-lisis. Kotani y otros (111) también informaron de laexistencia de una correlación entre los años de expe-riencia y la incidencia de traumatismos lumbares:también hallaron una tasa más elevada de espondiló-lisis entre los halterófilos expertos, sobre todo con almenos 4 años de entrenamiento. La incidencia gene-ral de espondilólisis en el último estudio fue el 30%(8 de 26); en su comparación entre poblaciones, laincidencia fue un 5%-7%. Rossi (75) y Rossi y Dra-goni (76) descubrieron una incidencia de espondiló-lisis entre halterófilos del 36,20% y 22,68%, respec-tivamente. Señalaron que la técnica fundamental delos levantamientos en la arrancada y el envión com-prende una extensión lumbar máxima (Figura 5-17).La sentadilla y la carga de fuerza también causan es-te tipo de sobrecarga porque requieren asimismo lahiperextensión de la columna lumbar (112).


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 126

Otra posible lesión de la región lumbar en el entre-namiento con pesas son las fracturas apofisarias en losadolescentes. Aunque poco frecuentes, los efectos de lacarga axial, sobre todo cuando ésta se combina con larápida extensión del tronco, pueden producir este tipo

de lesión. Controlar el peso levantado es esencial paraasegurar una buena técnica en los deportistas de esque-leto inmaduro (113). En algunos casos, la falta de aten-ción que propicia una ejecución deficiente del levanta-miento puede ser un factor desencadenante (fig. 5-18).


Figura 5-16. Ejercicio de pesas «buenos días». (A) y (B) muestran una mecánica correcta en la ejecución; sin embargo,cuanto mayor es el grado de flexión, mayor es la fuerza de cizallamiento. (C) y (D) muestran una mecánicadeficiente; ejecutar este tipo de levantamiento con una carga más pesada podría ser muy peligroso.

AB

C D

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 127


Figura 5-17. Esta secuencia se obtuvo a partir de fotogramas de una cinta de vídeo (30 f/seg) de un halterófilo practicandouna arrancada. En (A) (f8), el levantador casi ha completado la extensión de las piernas y está elevando elpeso a la altura de los hombros. En (B) (f10), se ha completado la extensión de los brazos, pero existe unatensión considerable sobre la columna lumbar. En (C) (f11), la cabeza se inclina hacia delante y el peso sedesplaza hacia atrás; esto aumenta el momento del giro y ejerce más tensión sobre las caras posteriores delos segmentos móviles de la columna lumbar. En (D) (f13), la extensión de rodilla se ha completado, pero ellevantador está perdiendo el control por la magnitud del momento de giro. En (E) (f15), el halterófilo ha dadoun paso atrás con la pierna izquierda y está en proceso de retroceder con la derecha para reducir elmomento. En (F) (f16), el levantador se ha recuperado. (Dibujo artístico a partir de fotogramas de un vídeo,por Elaine Seat, College of Engineering, University of Tennessee, TN.)

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 128

Lesiones de los elementos anteriores. Una de laslesiones de la columna lumbar más corrientes en ellevantamiento de pesas es la lesión de los discosintervertebrales. Existe evidencia de discopatías de-generativas durante la primera década en los hom-bres, y durante la segunda en las mujeres; hacia los40 años, el 80% de los hombres que practican la hal-terofilia muestra evidencias de discopatía degenerati-va frente al 65% de las mujeres halterófilas (114). Laasociación entre la participación en varios deportesespecíficos, el empleo de pesas libres y el uso deequipo de halterofilia, y las hernias de disco lumba-res fue abordada en un estudio epidemiológico decasos (115). Se llegó a la conclusión de que la mayo-ría de los deportes no se asocian con un aumento delriesgo de hernia de disco y que tal vez protejan fren-te a estos traumatismos.

Fuerza y flexibilidad. La flexibilidad y fuerza de laespalda y el tronco son esenciales para proteger la

columna lumbar frente a traumatismos –agudos ocrónicos– durante el levantamiento de pesas. El au-mento de la fuerza muscular permite a los segmentosmóviles aguantar mejor y reduce el esfuerzo ante lassobrecargas. En actividades que requieren movimien-tos repetitivos de la columna, los músculos de mayorresistencia aportan la fuerza necesaria para reducirlas cargas durante períodos más largos sin cansarse,lo cual reduce el riesgo de lesión. Además, una fuer-za adecuada mejora el tiempo de reacción del siste-ma de control neuromuscular ante cargas aplicadasrepentinamente, lo cual protege la columna en situa-ciones dinámicas y estáticas (115).

Unas buenas forma y técnica son primordiales pa-ra prevenir lesiones durante ejercicios específicos ycuando se levantan pesas en la sala de pesas. Unaposición estable de las piernas y un buen agarre delas manos, y mantener el peso cerca del cuerpo sonprincipios fundamentales e importantes para los le-vantamientos. Por lo que se refiere a la forma, es


Figura 5-18. La importancia de una buena técnica. (A) Presenta una mecánica correcta y (B) una mecánica muydeficiente. La falta de atención y/o el cansancio pueden empeorar la técnica y aumentar las posibilidades delesión.

A B

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 129

esencial un buen control del movimiento de la barrade pesas (104).

EPÍLOGO

Tal y como se advirtió al inicio del capítulo, no ha sidonuestro propósito abarcar todos los deportes. Aunquelos deportes seleccionados para su inclusión difieranconsiderablemente en el número de participantes queatraen, tienen en común la prevalencia de las lesioneslumbares. Aunque los deportes sean diferentes, confrecuencia existen parecidos entre los patrones de mo-vimiento y las tensiones mecánicas. Por ejemplo, seobservan tensiones en hiperextensión comparables enlos hombres de línea interiores del fútbol americano ylos practicantes de la lucha libre. No obstante, unode los denominadores comunes que prevalece en to-dos los deportes es la actividad en la sala de pesas; ycomo se expuso con anterioridad, algunos afirmanque muchas de las lesiones lumbares tienen su génesisen la sala de pesas (4, 12). Sin embargo, es en la salade pesas donde se desarrollan las actividades que per-miten a los deportistas resistir mejor las tensiones pro-pias de sus deportes particulares. Esperamos que estecapítulo haya servido para tal propósito.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kirkaldy-Willis, W. H. «Three phases of thespectrum of degenerative disease». En: Mana-ging Low Back Pain, W. H. Kirkaldy-Willis andC. V. Burton, editors. 1992, Nueva York: Chur-chill-Livingstone. p. 105-119.

2. Michelli, L. J. y R. Wood. «Back pain in youngathletes. Significant differences from adults incauses and patterns». Arch Pediatr Adolesc Med1995, 149(1): p. 15-18.

3. Halvorsen, T. M., Nilsson, S., Nakstad, P. H.«Spondylolysis and spondylolisthesis». TidsskrNorskeLaegeforen 1996, 116(7): p.1999-2001.

4. Saal, J. A. «Rehabilitation of football playerswith lumbar spine injury (part 1 of 2)». PhysSports Med 1988, 16(9): p. 61-68.

5. Saal, J. A. «Rehabilitation of football playerswith lumbar spine injury (part 2 of 2)». PhysSports Med 1988, 16(10): p. 117-125.

6. Weir, M. R. y D. S. Smith. «Stress reaction of thepars interarticularis leading to spondylolysis. Acause of adolescent low back pain». J AdolescHealth Care 1989,10(6): p. 573-577.

7. Gerbina, P. G. y L. J. Micheli. «Back injuries inthe young athlete». Clin Sports Med 1995, 14(3):p. 571-590.

8. Morita, T., Ikata, T., Katoh, S., et al. «Lumbarspondylolysis in children and adolescents». JBone Joint Surg (Br) 1995, 77(4): p. 620-625.

9. Saal, J. A. «Common American football inju-ries». Sports Med 1991, 12(2): p. 132-147.

10. Comstock, C. P., et al. «Spondylolisthesis in theyoung athlete». Phys Sports Med 1994, 22(12): p.39-46.

11. Stallard, M. C. «Backache in oarsmen». Br JSports Med 1980,14(2-3): p. 105-108.

12.Barber, F. A. «The lumbar spine in football».En: The Spine in Sports, S. H. Hochschuler, edi-tor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p. 152-156.

13. Rovere, G. D. «Low back pain in athletes». PhysSports Med 1987, 15(1): p. 105-117.

14. Brady, T. A., Cahill, B. R., Bodnar, L. M. «Weighttraining-related injuries in the high school athle-te». Am J Sports Med 1982, 10(1): p. 1-5.

15. Nagaosa, Y., Kikuchi, S., Hasue, M., et al. «Pat-hoanatomic mechanism of degenerative spondy-lolisthesis». Spine 1998, 23(13): p. 1447-1451.

16. Herskowitz, A., y H. Selesnick. «Back injuries inbasketball players». Clin Sports Med 1993, 12(2):p. 293-306.

17. Saal, J. A. y J. S. Saal. «Sports related lumbar in-juries to the adult/degenerative spine: evaluationand treatment strategies». Sports Med ArthroscRev 1997, 5: p. 216-225.

18. Miller, R. D. «Spinal lordosis in the flop». Athle-tic J 1978, February: p. 100-106.

19. Garges, K. J., White, A. H., Scott, J. «Acute lum-bar spine problems in the competitive adult ath-lete. Sport specific; baseball, football, and swim-ming injuries». Sports Med Arthrosc Rev 1997,5: p. 172-181.

20. Watkins, R. G. «Chronic spine pain in the com-petitive adult athlete: golf, baseball, and rehabi-litation». Sports Med Arthrosc Rev 1997, 5: p.207-215.

21. McFarland, E. G. y M. Wasik. «Epidemiology of


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 130

collegiate baseball injuries». Clin J Sports Med1998, 8: p. 10-13.

22. Minkoff, J., Simonson, B. G., Sherman, O. H., etal. «Injuries in basketball». En: Clinical Practiceof Sports Injury Prevention and Care, P. A. F. H.Renstrom, editor. 1994, Londres: BlackwellScientific Publications. p. 303-353.

23. Hickey, G. J., Fricker, P. A., McDonald, W. A.«Injuries of young elite female basketball playersover a six-year period». Clin J Sport Med 1997,7(4): p. 252-256.

24. Tall, R. L. y W. DeVault. «Spinal injury in sport:Epidemiologic considerations». Clin Sports Med1993, 12(3): p. 441-447.

25. Herskowitz, H. N., Paolucci, B. J., Abdenour, M.A. «Basketball». En: The Spine in Sports, R.G.Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p.430-435.

26. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an ortho-paedic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71.

27. Fairbanks, J. C. T., Pynsent, P. B., Van Poortvliet,J. A., et al. «Influence of anthropometric factorsand joint laxity in the incidence of adolescentback pain». Spine 1984, 9(5): p. 461-464.

28. Ferguson, R. J., McMaster, J. H., Stanitski, C. L.«Low back pain in college football linemen». JSports Med 1975, 2(2): p. 63-69.

29. McCarroll, J. R., Miller, J. M., Ritter, M. A. «Lum-bar spondylolysis and spondylolisthesis in colle-ge football players. A prospective study». Am JSports Med 1986, 14(5): p. 404-406.

30. Day, A. L., Friedman, W. A., Indelicato, P. A.«Observations on the treatment of lumbar diskdisease in college football players». Am J SportsMed 1987, 15(1): p. 72-75.

31. McCarroll, J. R., Rettig, A. C., Shelbourne, K. D.«Injuries in the amateur golfer». Phys SportsMed 1990, 18(3): p. 122-126.

32. McCarroll, J. R. «The frequency of golf injuries».Clin Sports Med 1996, 15(1): p. 1-7.

33. Batt, M. E. «A survey of golf injuries in amateurgolfers». Br J Sports Med 1992, 26(1): p. 63-65.

34. Duda, M. «Golfers use exercise to get back in theswing». Phys Sports Med 1989, 17(8): p. 109-113.

35. Hosea, T. M. y C. J. Gatt, Jr. «Back pain in golf».Clin Sports Med 1996, 15(1): p. 37-53.

36. Mackey, S. T. «The golf swing and facet syndro-me». Chiropract Sports Med 1995, 9(1): p. 10-13.

37. Gracovetsky, S. The Spinal Engine. 1988, NuevaYork: Springer-Verlag. p. 505.

38. Gracovetsky, S. «Linking the spinal engine withthe legs: a theory of human gait». En: Stabilityand Low Back Pain, A. Vleeming et al., editors.1997, Nueva York: Churchill-Livingstone.

39. Fischer, B. y R. G. Watkins. «Golf». En: The Spi-ne in Sports, R. G. Watkins et al., editors. 1996,St. Louis: Mosby.

40. Mallare, C. «Golf’s contribution to low backpain». Sports Med Update 1996, 11(2): p. 20-25.

41. Batt, M. E. «Golfing injuries». An overview.Sports Med 1993, 16(1): p. 64-71.

42. Hosea, T. M., Gart, C. J., Galli, K. M., et al. «Bio-chemical analysis of the golfer’s back». En:Science and Golf: Proceedings of the First WorldScientific Congress of Golf. 1990, St. Andrews,Scotland: University of St. Andrews.

43. Adlington, G. S. «Proper swing technique andbiomechanics of golf». Clin Sports Med 1996,15(1): p. 9-26.

44. Wallace, P. y T. Reilly. «Spinal and metabolic lo-ading during simulations of golf play». J SportsSci 1993, 11(6): p. 511-515.

45. Burdorf, A., Van Der Steenhoven, G. A., Tromp-Klaren, E. G. «A one-year prospective study onback pain among novice golfers». Am J SportsMed 1996, 24(5): p. 659-664.

46. Caine, D., Cochrane, B., Caine, C., et al. «Anepidemiologic investigation of injuries affectingyoung competitive female gymnasts». Am JSports Med 1989, 17(6): p. 811-820.

47. McCall, E., Headache, G., Shields, K., et al. «In-juries in women’s gymnastics-the state of theart». Am J Sports Med 1987, 15(6): p. 558-565.

48. Snook, G. A. «Injuries in women’s gymnastics. A5-year study». Am J Sports Med 1979, 7(4): p.242-244.

49. Goldstein, J. D., Berger, P. E., Windler, G. E., etal. «Spine injuries in gymnasts and swimmers.An epidemiologic investigation». Am J SportsMed 1991, 19(5): p. 463-468.

50. Kurzweil, P. R. y D. W. Jackson. «Gymnastics».En: The Spine in Sports, R. G. Watkins et al., edi-tors. 1996, St. Louis: Mosby. p. 456-474.

51. McAuley, E., Hudash, G., Shields, K., et al. «In-juries in women’s gymnastics. The state of theart». Am J Sports Med 1987, 15(6): p. 558-565.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 131

52.Saal, J. A. «Lumbar injuries in gymnastics».En: The Spine in Sports, S. H. Hochschuler,editor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p.207-213.

53. Tsai, L. y T. Wredmark. «Spinal posture, sagittalmobility, and subjective rating of back problemsin former female elite gymnasts». Spine 1993,18(7): p. 872-875.

54. Ohlen, G., Wredmark, T., Spangfort, E. «Spinalsagittal configuration and mobility related tolow-back pain in the female gymnast». Spine1989, 14(8): p. 847-850.

55. Walsh, W. M., Huurman, W. W., Shelton, G. L.«Overuse injuries of the knee and spine in girl’sgymnastics». Orthop Clin North Am 1985, 16(2):p. 329-350.

56. Witten, C. y W. Witten. «Strength, flexibility andthe low back syndrome in gymnastics». Michi-gan J 1985, Fall: p. 12-13.

57. Soderstrom, C. A. y M. T. Doxanas. «Racquet-ball. A game with preventable injuries». Am JSports Med 1982, 10(3): p.180-183.

58. Kroner, K., Schmidt, S. A., Nielsen, A. B., et al.«Badminton injuries». Br J Sports Med 1990,24(3): p. 169-172.

59. Chard, M. D., y S. M. Lachmann. «Racquet sports-patterns of injury presenting to a sports injury cli-nic». Br J Sports Med 1987, 21(4): p. 150-153.

60. Marks, M. R., Haas, S. S., Wiesel, S. W. «Lowback pain in the competitive tennis player». ClinSports Med 1988, 7(2): p. 277-287.

61. Hutchinson, M. R., Laprade, R. F., Burnett, Q.M., et al. «Injury surveillance at the USTA Boys’Tennis Championships: a 6yr study». Med SciSports Exerc 1995, 27(6): p. 826-830.

62.Saraux, A., Guillodo, Y., Devauchelle, V., et al.«Are tennis players at increased risk for low backpain and Sciatica?» Bev Rhumatisme 1999,66(3): p. 143-145.

63.Saal, J. A. «Tennis». En: The Spine in Sports, R. G.Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby. p.499-504.

64.Feeler, L. C. «Racquet sports». En: The Spine inSports, S. H. Hochschuler, editor. 1990, Filadel-fia: Hanley & Belfus.

65.Saal, J. A. «Rowing». En: The Spine in Sports, R.G. Watkins et al., editors. 1996, St. Louis: Mosby.p. 578-591.

66. Hainline, B. «Low back injury». Clin Sports Med1995, 14(1): p. 241-265.

67. Howell, D. W. «Musculoskeletal profile and in-cidence of musculoskeletal injuries in light-weight women rowers». Am J Sports Med 1984,12(4): p. 278-282.

68. Phillips, J. y D. Thomashow. «Low back pain inrowers». Am Rowing 1986, August/September:p. 42-44.

69. Greene, E. A. W. «Comfort to contortion: the lastten years of rowing». Br J Sports Med 1980,14(2-3): p. 109.

70. Soghikian, G. W. «Back pain». Am Rowing 1995,27(2): p. 37-43.

71. United States Rowing Association. 1982 Techni-cal supplement to Proceedings of the 1981 US-RA Symposium and Clinics. 1981, Jacksonville,FL: United States Rowing Association.

72. Redgrave, S. «Prevention/cure». En: Steven Red-grave’s Complete Book of Rowing 1993, Lon-dres, Gran Bretaña: Partridge Press.

73. Muller, G., Hille, E., Szpalski, M. «Function ofthe trunk musculature in elite rowers». SportverSportsch 1994, 8(3): p. 134-142.

74. Watson, M. D. y P. P. DiMartino. «Incidence ofinjuries in high school track and field athletesand its relation to performance ability». Am JSports Med 1987, 15(3): p. 251-254.

75. Rossi, F. «Spondylolysis, spondylolisthesis andsports». J Sports Med Phys Fitness 1978, 18(4): p.317-340.

76. Rossi, F. y S. Dragoni. «Lumbar spondylolysis:occurrence in competitive athletes. Updatedachievements in a series of 390 cases». J SportsMed Phys Fitness 1990, 30(4): p. 450-452.

77. Worobiew, G. «Prevention of pains in the lum-bar region provoked by overuse injuries». En:Proceedings of the First International AmateurAthletic Federation Medical Congress. 1985, Es-poo, Finlandia: Sports Medicine in Track andField Athletics.

78. Davies, J. E. «The spine in sport-injuries, preven-tion and treatment». Br J Sports Med 1980,14(1): p. 18-21.

79. Dapena, J. y C. McDonald. «A three-dimensio-nal analysis of angular momentum in the ham-mer throw». Med Sci Sports Exerc 1989, 21 (2):p. 206-220.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 132

80. Alexander, M. J. «Biomechanical aspects of lum-bar spine injuries in athletes: a review». Can JAppl Sport Sci 1985, 10(1): p. 1-20.

81. Gainor, B. J., Hagen, R. J., Allen, W.C. «Biome-chanics of the spine in the pole vaulter as relatedto spondylolysis». Am J Sports Med 1983, 11(2):p. 53-57.

82. Brody, D. M. «Running Injuries». En: The LowerExtremity and Spine in Sports Medicine. Nicho-las, J. A., Hershman, E. B., editors. 1986, St.Louis: Mosby. p. 1534-1580.

83. McBryde, A. M., Jackson, D. W., James, C. M.«Injuries in runners and joggers». En: Sports In-juries: Mechanisms, Prevention, and Treatment.Fu, F. H., editor. 1985, Baltimore: Williams &Wilkins. p. 395-416.

84. Regan, J. J. «Back problems in the runner». En:Spinal Injuries in Sports, S. H. Hochschuler, edi-tor. 1990, Filadelfia: Hanley & Belfus. p. 346-350.

85. Uppal, G. S., et al. «Running». En: The Spine inSports, R. G. Watkins et al., editors. 1996, St.Louis: Mosby. p. 475-479.

86. Bogduk, N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spi-ne and Sacrum, 3rd ed. 1998, Londres: Chur-chill-Livingstone. p. 261.

87. Lees, A. y P. J. McCullogh. «A preliminary inves-tigation into the shock absorbency of runningshoes and shoe inserts». J Hum Movement Stud1984, 10: p. 95.

88. Leatt, P., Reilly, T., Troup, J. G. «Spinal loadingduring circuit weight-training and running». Br JSports Med 1986, 20(3): p. 119-124.

89. Marti, B., Vader, J. P., Minder, C. E., et al. «Onthe epidemiology of running injuries. The 1984Bern Grand-Prix study». Am J Sports Med 1988,16(3): p. 285-294.

90. Brunet, M. E., Cook, S. D., Brinker, M. R., et al.«A survey of running injuries in 1505 competiti-ve and recreational runners». J Sports Med PhysFitness 1990, 30(3): p. 307-315.

91. O’Toole, M. L., Hiller, D. B., Smith, R. A., et al.«Overuse injuries in ultraendurance triathletes».Am J Sports Med 1989, 17(4): p. 514-518.

92. Jackson, D. W., Wiltse, L. L., Dingeman R., et al.«Stress reactions involving the pars interarticula-ris in young athletes». Am J Sports Med 1981,9(5): p. 304-312.

93. Guten, G. «Herniated lumbar disk associatedwith running. A review of 10 cases». Am J SportsMed 1981, 9(3): p. 155-159.

94. Ogon, M., Aleksiev, A. R., Pope, M. H., et al.«Does arch height affect impact loading at thelower back level in running?» Foot Ankle 1999,20(4): p. 263-266.

95. Schafle, M. D., Requa, R. K., Patton, W. L., et al.«Injuries in the 1987 national amateur volley-ball tournament». Am J Sports Med 1990, 18(6):p. 624-631.

96. Bartolozzi, C., Caramella, D., Zampa, V., et al.«The incidence of disk changes in volleyballplayers. The magnetic resonance findings». Ra-diol Med (Turín) 1991, 82(6): p. 757-760.

97. Jacchia, G. E., Butler, U. P., Innocenti, M. «Lowback pain in athletes: pathogenic mechanismsand therapy». Chir Organ Movement 1994,79(1): p. 47-53.

98. Groher, W. y P. Heidensohn. «Backache and x-ray changes in diving». Z Orthop Ihre Crenzgeb1970, 108(1): p. 51-61.

99. Mangine, R. E., Rubine, B. «Flexibility for di-ving». Inside USA Diving 1993, 1(3): p. 13-23.

100. Pieper, H. G., Schneider, A., Wolf, U. «Muscu-lar imbalances in elite swimmers and their rela-tion to sports lesions of lumbar spine and kneejoints». Sportver Sportsch 1989, 3: p. 29-31.

101. Mutoh, Y «Low back pain in butterfliers». En:Swimming Medicine IV, B. Eriksson and B. Fur-berg, editors. 1978, Baltimore: University ParkPress.

102. Wilson, F. D. y R. E. Lindseth. «The adolescent“swimmer’s back”». Am J Sports Med 1982,10(3): p. 174-176.

103. Fowler, P. J. y W. D. Regan. «Swimming injuriesof the knee, foot and ankle, elbow, and back».Clin Sports Med 1986, 5(1): p. 139-148.

104. Mazur, L. J., Yetman, R. J., Risser, W. L. «Weight-training injuries. Common injuries and preven-tative methods». Sports Med 1993, 16(1): p. 57-63.

105. Risser, W. L. «Weight-training injuries in chil-dren and adolescents». Am Fam Phys 1991.44(6): p. 2104-2108.

106. Granhed, H. y B. Morelli. «Low back painamong retired wrestlers and heavyweight lif-ters». Am J Sports Med 1988, 16(5): p. 530-533.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 133

107. Bourne, N. D. y T. Reilly. «Effect of a weightlif-ting belt on spinal shrinkage». Br J Sports Med1991, 25(4): p. 209-212.

108. Billings, R. A., Burry, H. C., Jones, R. «Low backinjury in sport». Rheumatol Rehabil 1977,16(4): p. 236-240.

109. Basford, J. R. «Weightlifting, weight training andinjuries». Orthopedics 1985, 8(8): p. 1051-1056.

110. Aggrawal, N. D., Kaur, R., Kumar, S., et al. «Astudy of changes in the spine in weight liftersand other athletes». Br J Sports Med 1979, 13(2):p. 58-61.

111. Kotani, P. T., Ichikawa, N., Wakabayashi, W., etal. «Studies of spondylolysis found among weightlifters». Br J Sports Med 1971, 6(1): p. 4-8.

112. Schafer, M. F. «Low back injuries in athletes».Sports Med Digest 1986,8(7): p. 1-3.

113. Browne, T. D., et al. «Lumbar ring apophysealfracture in an adolescent weight lifter. A case re-port». Am J Sports Med 1990, 18(5): p. 533-535.

114. Miller, J. A., Schwartz, A. S., Schultz, A. B. «Lum-bar disc degeneration correlation with age, sexand spine level in 600 autopsy specimens». Spi-ne 1988, 13: p. 178.

115. Mundt, D. J., Kelsey, J. L., Golden, A. L., et al.«An epidemiologic study of sports and weightlifting as possible risk factors for herniated lum-bar and cervical discs. The Northeast Collabora-tive Group on Low Back Pain». Am J Sports Med1993, 21(6): p. 854-860.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 134

PARTE III

PRESCRIPCIÓN

DE

EJERCICIO

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 135

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 136

PROTOCOLOSPARA EL EJERCICIO(Y DIAGNÓSTICO)

Wendell Liemohn

Laura Horvath Gagnon

INTRODUCCIÓN, 138

EJERCICIOS DE FLEXIÓN DE WILLIAMS, 138Base teórica de los ejercicios de flexión

de Williams, 138Ejercicios de Williams, 138Flexión del tronco, 138Inclinación pélvica, 141Flexión del tronco, 141Sentarse y alcanzar, 141Estiramiento de la cintilla iliotibial, 141Ponerse de pie, 141

MÉTODO DE McKENZIE, 141Antecedentes, 142Base teórica, 144Factores predisponentes, 144Malas posturas en sedestación, 144Pérdida de la capacidad de extensión lumbar, 144Frecuencia de la flexión, 144Factores desencadenantes, 144Causas del dolor, 145Mecánica de los discos intervertebrales, 145Modelos conceptuales de McKenzie sobre

las disfunciones mecánicas, 145Modelo postural, 146Modelo disfuncional, 146Modelo de desequilibrio, 147Estudios relevantes para el método de McKenzie, 148Movimiento nuclear en flexión y extensión, 148Centralización y periferalización, 148Conclusión, 149

ESTABILIZACIÓN LUMBAR DINÁMICA, 149Introducción a la estabilización del tronco, 149Inestabilidad vertebral, 149Estabilidad vertebral, 150El subsistema pasivo (ligamentario), 150El subsistema activo (musculotendinoso), 151Sistema de estabilización global, 151Sistema de estabilización local, 152El subsistema del control neural, 152

Ejercicios de estabilización y protección del tronco, 153

CONCLUSIÓN, 154

BIBLIOGRAFÍA, 154

CAPÍTULO 6

137

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 137

INTRODUCCIÓN

En este capítulo se pasa revista a tres protocolos fun-damentales de ejercicios para la espalda. El progra-ma de flexión de Williams es el primero que expone-mos. Aunque no se siguen manteniendo algunasideas de Williams (1, 2) sobre la fisiopatología de lalumbalgia, su «protocolo de ejercicios de flexión» hasido durante varios años el programa dominante deejercicios terapéuticos para la columna. El métodode McKenzie es el segundo protocolo del que se ha-blará; a veces, se considera más un método que unprograma de ejercicios, porque puede utilizarse paradiagnosticar la lumbalgia mecánica (4, 5). El tercerprotocolo es el entrenamiento de estabilización; elSan Francisco Spine Institute fue el primero de sus de-fensores (6). El método de McKenzie y el entrena-miento de estabilización son tal vez los dos progra-mas de ejercicio más importantes usados en larehabilitación de la región lumbar.

EJERCICIOS DE FLEXIÓN DE WILLIAMS (1, 2)

Este programa se inició en la década de 1930 y fuemuy empleado durante las siguientes tres a cuatrodécadas; además, algunos aspectos siguen en cursohoy en día (7, 8); sin embargo, algunas afirmacionesde Williams no concuerdan con las seguidas por elprograma tan popular iniciado por McKenzie (3); es-tas diferencias serán abordadas más tarde en este ca-pítulo.

Base teórica de los ejercicios de flexión deWilliams

Williams (1) afirmó que la postura era la causa prima-ria del dolor de espalda, y McKenzie le dio la razón(3); sin embargo, Williams creía que la bipedestación«muy erguida» era una causa del problema, mientrasque McKenzie opinaba que estar de pie muy erguido(con una curva lumbar cóncava) era parte de la solu-ción al problema. Williams observó que el ángulopélvico podía variar de 20 a 70 grados, y afirmó quela espalda estaría mejor si con la corrección las per-sonas no adoptaban una postura «erguida». Williams

pensaba que si la columna estaba recta a partir de laplataforma de la pelvis (p. ej., un sacro nivelado), elpeso podía distribuirse de forma regular por toda lasuperficie de los discos. Williams arguyó asimismoque la postura erguida (p. ej., las vértebras lumbares ycervicales con curvas lordótica y cóncava) con lasvértebras dorsales y sacras adoptando curvas conve-xas exigía que el borde posterior de los discos de lascurvas cóncavas y que los bordes anteriores de losdiscos de las curvas convexas soportaran el peso delcuerpo. Pensaba que lo deseable era desplazar simé-tricamente el peso de cada disco en vez de desplazarla carga anterior o posteriormente.

Williams afirmaba que la porción posterior de losdiscos de las curvas cóncavas, como los descritos enuna lordosis lumbar normal, era vulnerable y suscep-tible de rotura cuando se sobrecargaba. Tambiéncreía que la mayoría de las personas a los 20 años sehabía roto los discos de L5-S1. Aunque Williams talvez no haya sido realmente un defensor de una pos-tura simiesca, creía que era mejor reducir las curvascóncavas lumbar y cervical en las posturas para lasactividades diarias. También creía que las posicionessentados en las que se adoptaban curvas lordóticaseran incorrectas, y que adoptar curvas cifóticas lum-bares era correcto (fig. 6-1). Esta opinión es diame-tralmente opuesta a las recomendaciones de McKen-zie, que se expondrán más adelante en este capítulo,si bien algunas de las posturas que defendía Williamspara las posturas sin carga (p. ej., en decúbito) siguensiendo aceptadas.

Ejercicios de Williams

En la introducción a su programa de ejercicios, Wi-lliams aconsejaba: «Recuerda, siéntate, ponte de pie,camina y túmbate de forma que reduzcas al mínimola lordosis lumbar» (1). Sus seis ejercicios aparecenen la figura 6-2 y serán tratados brevemente en los si-guientes apartados.

Flexión del tronco (fig. 6-2). Williams ofreció dos va-riaciones a este ejercicio; la primera aparece en la fi-gura 6-2A y suele llamarse sentadilla; no suele apro-barse una sentadilla completa como la descrita y seconsidera inadecuada para casi todo el mundo por lasfuerzas de compresión discales generadas por la con-

138 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 138

139CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)

Figura 6-1. Williams creía que la curva lordótica lumbar debía reducirse todo lo posible en las actividades de la vidadiaria; hoy en día ya no se acepta esta opinión. Por ejemplo, aunque la mayoría afirmaría que en (A) Williamsdescribió acertadamente las técnicas correctas e incorrectas, en (D) la postura que identifica como incorrectano lo es realmente. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965. Nueva York:McGraw-Hill, p. 89.)

CORRECTO CORRECTOINCORRECTO INCORRECTO

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 139


Figura 6-2. Ejercicios de flexión de Williams. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965.Nueva York: McGraw-Hill, p. 92.)

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 140

tracción del psoas y los flexores de la cadera (9-11),pero los criterios que Williams exigió para este ejer-cicio evitan la mayoría de sus inconvenientes. Porejemplo, sus recomendaciones para el ejercicio desentadillas contenían los puntos siguientes:

• Los brazos apuntan al techo para reducir la posibi-lidad de aumentar la lordosis de la espalda. (Estarecomendación reduce la posibilidad de reclutaren gran medida el psoas como agonista de la fasede ascensión de este ejercicio.)

• Concentrarse en usar los músculos abdominales ypracticar suavemente la sentadilla. (Esta recomen-dación mecánica también tiende a reducir la con-tribución del psoas o la sustitución indeseable porotros músculos.)

• Nunca se deben anclar los pies o dejar que alguienlos sujete. (Investigaciones posteriores respaldaronla afirmación de Williams de que la actividad delpsoas aumentaba con los pies sujetos (11, 12); muyposiblemente, él fue uno de los primeros en reco-nocer los inconvenientes de los ejercicios en losque la actividad del psoas podía ser perjudicial pa-ra la función de la columna.)

Williams sugirió que las personas incapaces dehacer la primera variación hicieran la segunda varia-ción del ejercicio de flexión del tronco que apareceen la figura 6-2A. Como la segunda variación evita elpapel que el psoas y otros flexores de la cadera de-sempeñan en la flexión del tronco, es más probableque aparezca este ejercicio en los protocolos de ejer-cicio actuales que la sentadilla completa mostrada eneste dibujo.

Inclinación pélvica (fig. 6-2B). La inclinación pélvi-ca es un ejercicio que sigue siendo muy recomenda-do; sin embargo, los estudios recientes alertan de suempleo con pacientes discales (13). Aunque Williamssubrayó su papel como ejercicio de fortalecimientodel músculo glúteo mayor, también intervienen en es-te ejercicio todos los músculos abdominales y en par-ticular el recto del abdomen. La inclinación pélvica seutiliza asimismo como elevador en la primera fase delas flexiones de abdominales.

Flexión del tronco (fig. 6-2C). Este ejercicio es otroque también se emplea con frecuencia porque aliviaa muchas personas con lumbalgia al estirar los múscu-

los y estructuras de partes blandas de la columna. Sinembargo, aunque tal vez sea una postura cómoda pa-ra algunas personas con lumbalgia, puede no seradecuada para algunas personas con problemas dedisco, como roturas del anillo. No obstante, con fre-cuencia se recomienda como ejercicio en los progra-mas de intervención inmediata.

Sentarse y alcanzar (fig. 6-2D). Este ejercicio fuemenos usado en la década de 1990 que con anterio-ridad. Las razones para el rechazo fueron expuestasen el capítulo 2. Por ejemplo, si personas con tirantezen los isquiotibiales practicaran este ejercicio, las es-tructuras de tejidos blandos de la columna podríanverse obligadas a absorber el momento de anterofle-xión del tronco (14). Aunque se considera un ejer-cicio que puede usarse para estirar los isquiotibiales,estirar una sola pierna a la vez, como recomiendaCailliet, es la forma preferida para realizar esta activi-dad. Aunque no se recomiende el ejercicio descritoen la figura 6-2D, las instrucciones de Williams de«doblar el tronco lenta y suavemente hacia delante»evitarían algunos de sus inconvenientes. Williamstambién afirmó que este ejercicio era inapropiadopara personas con ciática.

Estiramiento de la cintilla iliotibial (fig. 6-2E). Wi-lliams creía que la tirantez de la cintilla iliotibial erauna causa primaria del aumento de la inclinación an-terior de la pelvis (p. ej., mayor de 40 grados). Aun-que la tirantez de la cintilla iliotibial es con frecuen-cia un problema, existen estiramientos más eficacesque el mostrado en el dibujo.

Ponerse de pie (fig. 6-2F). Fortalecer el cuádriceps yaprender a sustituir la acción de las piernas por la dela espalda son las razones primarias de este ejercicio.Aunque Williams sugería que las personas más jóve-nes realizaran sólo la primera variación, reducir la fle-xión de las rodillas es preferible porque ejerce menostensión sobre las estructuras de la rodilla. Por lo de-más, este ejercicio no contiene nada perjudicial.

MÉTODO DE McKENZIE

Como el método de McKenzie comprende ejerciciosdiagnósticos y terapéuticos, es un error considerarlosólo una serie de ejercicios (15). Se prefieren otros


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 141

términos, como «método de McKenzie» que empleaDonelson (4, 15) o «programa de McKenzie» usadopor DiMagio y Money (16).

Debería hacerse hincapié en que el método de Mc-Kenzie es más que una serie de procedimientos quepueden usar los fisioterapeutas con pacientes conlumbalgia. Por ejemplo, Ron Donelson (un cirujanoortopédico), director de investigaciones y consultorortopeda del McKenzie Institute International, abogapor el método de McKenzie. Cree que los métodos deevaluación de McKenzie son apropiados para los pa-cientes con lumbalgia, porque se pueden modificar deacuerdo con el nivel de dolor y el movimiento verte-bral del paciente. Además, afirma que los métodos detratamiento de McKenzie basados en esta evaluaciónson adecuados para la mayoría de los pacientes conproblemas de espalda y cuello (comunicación perso-nal).

La premisa del método de McKenzie es que lostrastornos vertebrales y los patrones del dolor puedenclasificarse en categorías mecánicas y no mecánicasmediante el empleo de procedimientos de evaluaciónde movimientos repetidos en el extremo de la movili-dad o en posiciones sostenidas. Si el movimiento pro-voca una exacerbación prolongada de los síntomasperiféricos, debe interrumpirse ese movimiento con-

creto. Sin embargo, si el movimiento alivia los sínto-mas periféricos y causa una centralización del dolorhacia la línea media del cuerpo, entonces ha de repe-tirse el movimiento (17). El método de McKenzie secentra en la percepción de la disfunción por parte delpaciente; una vez que el paciente es consciente, seemplea el autotratamiento (según las circunstancias) yotras medidas profilácticas.

Antecedentes

El fisioterapeuta Robin McKenzie (3) estaba tratando aun paciente en 1959 que había sufrido un episodio de10 días de dolor lumbar y crural sin resolverse. McKen-zie le pidió al paciente que esperara en la sala de reco-nocimiento. Esta sala tenía una mesa de exploración ar-ticulada con el respaldo subido. En vez de adoptar unapostura sentado convencional con la espalda apoyada,el paciente se tumbó en decúbito prono e hiperexten-sión (fig. 6-3). Cuando McKenzie volvió a la sala sequedó sorprendido de ver al paciente en esta postura;sin embargo, su sorpresa fue todavía mayor cuando elpaciente le dijo que en esa postura de hiperextensiónen decúbito prono el dolor disminuía.

McKenzie probó esta postura con otros pacientesde espalda y halló que los síntomas también se ali-viaban en esta posición. Tras otras experimentacio-


Figura 6-3. La postura que uno de los pacientes de McKenzie adoptó sin darse cuenta provocó el desarrollo de suprotocolo de ejercicios de extensión.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 142

nes, McKenzie decidió que no era práctico ofrecermesas a todos los pacientes para adoptar la posturaen decúbito prono en hiperextensión. En su lugar, de-sarrolló actividades sencillas que podían hacerse sinla mesa y generaban la misma postura en hiperexten-sión (fig. 6-4). Creó unos patrones que llevaron a Mc-Kenzie a describir tres síndromes mecánicos, ademásde un patrón de centralización y periferalización del

dolor que podía ser especialmente útil para predecirel resultado y elegir el tratamiento (3, 17). Es impor-tante reparar en que el método de McKenzie no tienepor objeto diagnosticar la estructura específica daña-da, sino establecer un diagnóstico basado en el me-canismo de la producción del dolor.

Al exponer las contraindicaciones a su técnica,McKenzie (3) señala que, si durante la prueba no se


Figura 6-4. Ejercicio de extensión de McKenzie para el dolor centralizado.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 143

halla ningún movimiento o posición que influya sig-nificativamente en los síntomas, el trastorno tal vezno sea de origen mecánico. Igualmente, si se apreciaun aumento de los signos y síntomas periféricos contodos los movimientos, es probable que su sistemasea inadecuado. Los signos en estos casos en quepuede haber una patología grave son anestesia sacrabaja y debilidad e inestabilidad de la columna (frac-turas o espondilolistesis), o dolor extremo con pun-zadas y transfixión durante el movimiento (3).

Base teórica

McKenzie (3) dio prioridad a una explicación prag-mática de sus propuestas, como son factores predis-ponentes y desencadenantes, causas del dolor, mecá-nica de los discos intervertebrales en relación con elmétodo de McKenzie y proceso de centralización.

Factores predisponentes. McKenzie (3) creía quetres factores predisponentes primarios en el estilo devida son las causas más importantes de la lumbalgia.Estos tres factores son (a) una mala postura sentado,(b) la frecuencia de las flexiones y (c) la pérdida decapacidad para extender la columna lumbar. Uno deestos tres factores está presente. Estudios posterioresque hablan de estos aspectos aparecen en cursiva pa-ra los lectores interesados.

Malas posturas en sedestación. McKenzie afirma-ba que, incluso si las posturas sentados empezabancon una alineación que mantuviera las curvas verte-brales en una buena postura erecta en bipedestación,tras cierto período solía producirse una reducción delas curvas lordóticas y una acentuación de las cifóti-cas. Creía que estas curvas cifóticas terminaban so-metiendo las estructuras ligamentarias a una tensiónsuficiente como para producir dolor. Esta afirmaciónestá en oposición directa con la propuesta por Wi-lliams, que pensaba que lo deseable era la reducciónde las curvas lordóticas (1).

Pérdida de la capacidad de extensión lumbar.McKenzie afirmaba que la mayoría de los pacientescon lumbalgia presentaban pérdida de capacidad pa-ra extender la columna vertebral. Creía que los ma-los hábitos ortostáticos podían causar acortamiento

adaptativo (posiblemente combinado con una lesión)y derivar en una reducción de la curva lordótica, locual aumentaba la presión intradiscal.

Frecuencia de la flexión. McKenzie (3) creía quepor el estilo de vida de la cultura occidental, la co-lumna se mantiene constantemente flexionada al má-ximo, pero pocas veces se extiende al máximo. Creíaque esto podía causar una migración posterior delnúcleo pulposo contra la porción anterior del anillofibroso; si existen roturas anulares, los problemas sonimportantes.

Factores desencadenantes. McKenzie citó los mo-vimientos descuidados y los levantamientos comoproblemas de espalda desencadenantes. Si factorespredisponentes como los expuestos arriba han causa-do cambios adaptativos y microtraumatismos repe-titivos en el disco, incluso una sobrecarga menor po-dría provocar una lesión. Por ejemplo, en la actividaddeportiva el cansancio puede empeorar la mecánica;esto podría sentar las bases de un movimiento des-cuidado. Más de un paciente con lumbalgia ha refe-rido: «Sólo me incliné a coger algo pequeño». En elcaso de los deportistas, los levantamientos en la salade pesas pueden ser el origen de la sobrecarga; lasposibilidades de lesión se amplifican en presencia deuna mala mecánica o de cansancio. En deportes es-pecíficos como el fútbol americano, las fuerzas gene-radas por otro jugador pueden modificar rápidamen-te las posturas adoptadas, sobre todo si un jugadorestá demasiado relajado, cansado o es más débil queel contrario. Por ejemplo, si un hombre de línea inte-rior es superado mientras ejecuta un movimiento delevantamiento en un bloqueo, la tensión implicadaen el cambio resultante de posición podría dañar es-tructuras de tejidos blandos como las fibras anularesy ligamentos. Aunque el hombre de línea tal vez noexperimente dolor inmediatamente (18), es con fre-cuencia la postura adoptada al relajarse tras la activi-dad la que termina generando el dolor (3).

Ha habido cierta discrepancia sobre las posturas sen-tados que causan el menor estrés sobre la columna;las incluimos resumidas cronológicamente.

• En un estudio sobre la presión intradiscal realizadopor Nachemson (9), se halló que un disco flexiona-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 144

do 5,5 grados soportaba una presión nuclear un50% mayor que un disco extendido 3 grados.

• Adams y Hutton (19) creían que las ventajas de lapostura flexionada comprendían (a) la reducciónde la tensión en las articulaciones interapofisarias;(b) una menor tensión compresiva sobre la porciónposterior del anillo (aunque repararon en un au-mento del esfuerzo por tracción); (c) una mejora dela nutrición del disco, y (d) una mayor fuerza com-presiva general.

• Hedman y Fernie (20) examinaron la fuerza y defor-mación in vitro de la columna lumbar de 12 cadá-veres en sedestación. La columna de los cadáveresse sometió a cargas continuas (30 min) de 500 N enflexión y extensión. Éstos son los hallazgos: (a) lafuerza media en las articulaciones interapofisariasfue mayor en extensión (50,7 + 32,2 N) que en fle-xión (5,6 + 7,5 N); sin embargo, la media de la fuer-za compresiva anterior en los discos fue mayor enflexión (165 + 133 N) que en extensión (35,0 + 46,9N); (b) la fuerza neta en las articulaciones interapo-fisarias aumentó sólo un 1% durante los 30 minutosde extensión, pero la fuerza anterior en los discosaumentó un 32% durante los 30 minutos de flexión,y (c) como resultado de la deformidad progresiva, latensión ligamentaria aumentó sustancialmente enambas posturas durante los 30 minutos (183% enextensión y 153% en flexión).

Causas del dolor. Para comprender el método deMcKenzie, es importante conocer sus ideas sobre losgeneradores del dolor. Afirmaba que el sistema noci-ceptor se activa química o mecánicamente. Bogduk(21) reparó en que existe una amplia distribución delos receptores nociceptivos en el periostio, las cápsu-las articulares, los músculos, fascia, piel, ligamentosy mitad externa del anillo de los discos; además, tam-bién señaló que los receptores nociceptores son es-pecialmente densos en el ligamento longitudinal pos-terior. No es necesario decir que este ligamento soportatensión en las posturas tendentes a la flexión.

El dolor mecánico se produce cuando una fuerzacausa estrés, deformación o daños en los tejidos. Es-to puede suceder cuando se prolonga una posiciónen el extremo de la movilidad, o si el movimiento encualquier dirección es excesivo. El dolor puede serconstante mientras la fuerza mecánica se mantiene,pero cesar cuando se resuelve la deformación mecá-

nica. El dolor químico puede aparecer por un proce-so infeccioso o una enfermedad inflamatoria, y talvez empiece hasta 20 días después del traumatismo(p. ej., los tejidos superan el grado de extensibilidad)(3). Un punto importante es que el dolor químico nopuede suprimirse con cambios de postura; es cons-tante y puede perpetuarse si los movimientos excesi-vos interrumpen la curación. Comprender las dife-rencias de los generadores del dolor es esencial paraelegir los ejercicios de McKenzie apropiados.

Mecánica de los discos intervertebrales. Aunqueel modelo de diagnóstico y tratamiento de McKenziese centra más en el tipo de problema mecánico queen la estructura exacta, su trabajo hace amplia re-ferencia a los discos intervertebrales, y su conoci-miento es esencial para elegir los ejercicios correc-tos. McKenzie documentó que no todos los discos secomportan igual; los más jóvenes se comportan hi-drostáticamente y absorben las fuerzas de modo si-métrico; los discos más viejos son más rígidos y tie-nen menos movilidad, y los discos de edad mediana(a partir de los 30 años) pueden empezar a mostrar fi-suras a pesar de seguir comportándose hidrostática-mente, lo cual supone un riesgo para el disco. El tra-tamiento de los desequilibrios se basa en la premisade que el material nuclear del disco se desplaza ensentido anterior con la extensión lumbar y en sentidoposterior con la flexión. Los estudios de otros quecomprueban las ideas de McKenzie se revisarán másadelante en este capítulo.

Modelos conceptuales de McKenzie sobre las disfunciones mecánicas

McKenzie clasificó el dolor de espalda de origen me-cánico en tres tipos de síndromes: posturales, disfun-cionales y por desequilibrio. Los patrones predeci-bles apreciados durante el proceso de evaluaciónsitúan a los pacientes en una de estas categorías, locual encamina el curso del tratamiento.

En el método de McKenzie el procedimiento deevaluación es esencial para discernir el síndrome ocombinación de síndromes que muestra el paciente.La respuesta del paciente a los movimientos repeti-dos o las posiciones sostenidas de flexión y extensión(y ocasionalmente, deslizamiento lateral), con carga


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 145

o sin ella, suelen informar al fisioterapeuta para clasi-ficar el diagnóstico y tratamiento. Se documenta larespuesta del paciente (por lo general en una escalaanáloga visual de 1 a 10) antes, durante y después dela aplicación de fuerzas (pruebas de movilidad). Lasrespuestas de dolor o entumecimiento se registranmediante la localización y se clasifican por el au-mento, reducción, producción, supresión del efecto,empeoramiento, no empeoramiento, mejoría o nomejoría. El cambio en los síntomas se apunta si ocurredurante el movimiento o al final de la movilidad.

Modelo postural. El dolor postural aparece al estiraren exceso y deformar el tejido normal. Los pacientescon este síndrome suelen ser menores de 30 años, tie-nen un trabajo sedentario y no hacen ejercicio. Lossíntomas de dolor se concentran con frecuencia en lasregiones cervical, dorsal o lumbar, y el dolor puedeaparecer sin ningún cambio estructural en los tejidossometidos a tensión. Por ejemplo, sentarse encorvadodurante un período lleva las estructuras de tejidosblandos de la columna lumbar al extremo del gradode movilidad (ROM); sin embargo, este dolor cesa alpasar de la postura sentado encorvada a bipedesta-ción. Antes de ponerse de pie, estructuras como los li-gamentos amarillos, supraespinosos, interespinosos,capsulares y longitudinal posterior, las cápsulas de lasarticulaciones interapofisarias y los anillos fibrosospueden soportar tensión al punto de percibir dolorque persiste hasta que el tejido desplazado vuelve asu posición normal. Si el tejido desplazado vuelve a suposición antes de que se produzcan efectos crónicoscomo deformación o relajación de la tensión, todo«vuelve a la normalidad» cuando se disipa la tensiónponiéndose de pie e hiperextendiendo la columna, ose adopta una mejor postura sentado (p. ej., con una«buena» lordosis). El dolor ortostático aparece cercade la línea media del cuerpo y no irradia a las extre-midades; sus características lo diferencian de los mo-delos descritos para otros síndromes. Los movimien-tos son normales en las pruebas, pero tal vez haya querecurrir a mantener la postura durante la prueba parareproducir los síntomas. El movimiento nunca causadolor de origen postural.

UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME POSTURAL: Una vezgenerados los síntomas (p. ej., sentarse mucho tiem-po encorvado), la postura se corrige y los síntomas

desaparecen. Se debe corregir la postura, lo que talvez exija el aumento de la fuerza y resistencia demúsculos ortostáticos escogidos.

Modelo disfuncional. Los pacientes con un síndro-me disfuncional suelen ser mayores de 30 años, ha-cen poco ejercicio y exhiben malas posturas. El ini-cio de los síntomas es lento y gradual. Los factorespredisponentes antes enumerados de malas posturasy anteroflexión frecuente del tronco y la falta de ex-tensión permiten el acortamiento adaptativo de es-tructuras que necesitan flexibilidad para realizar lasactividades diarias sin dolor. Aunque las lesiones me-nores se curen rápidamente, la elasticidad de la es-tructura puede verse afectada con el tiempo; esto talvez termine causando una reducción del ROM. Laslesiones propias de la actividad deportiva podríanproducir los mismos síntomas, aunque las fuerzas im-puestas los causen con más rapidez. Con cada unode los traumatismos sucesivos (micro o macro) en lasfibras anulares del disco o en otras estructuras de te-jidos blandos, se produce la reparación con tejido fi-broso; sin embargo, el ROM se reduce por el tejidocicatricial y por el dolor causado por el ROM dismi-nuido. Aunque McKenzie reconoció que no existeforma segura para determinar las estructuras afecta-das en este estadio del proceso de la enfermedad,afirmó que algo se había contraído o fibrosado o quese había producido la adhesión de la raíz nerviosa yque este dolor ocurría antes del extremo del ROM.

Si se cumplen los criterios del modelo disfuncio-nal, el tejido dañado debe remodelarse. Dicho deotro modo, el tejido que ha sufrido acortamientoadaptativo debe elongarse. Aunque el acortamien-to adaptativo que haya sufrido el deportista tal vez nosea tan grande como el de una persona normal, la re-modelación del tejido no ocurre con rapidez. El teji-do cicatricial inextensible creado durante la repara-ción tras el traumatismo también deriva en unsíndrome disfuncional. McKenzie afirmó que el doloremana y ocurre de inmediato por el acortamiento de-formante y mecánico de segmentos de los tejidosblandos que han perdido elasticidad y movilidad.Durante la evaluación se aprecia dolor al final delROM, no durante el movimiento. También habrá unapérdida de función y/o movilidad. El dolor será refe-rido en el síndrome disfuncional sólo por la adheren-cia de una raíz nerviosa.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 146

UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME DISFUNCIONAL: El ob-jetivo del tratamiento es utilizar el ejercicio para esti-rar las estructuras acortadas y establecer la correcciónpostural. Del estiramiento de las estructuras acortadasse habló en el capítulo 2. Los ejercicios pueden con-sistir en flexión, extensión y deslizamiento lateral; sedeben practicar a diario (10 a 12 repeticiones, lo ide-al es cada 2 h) hasta el punto del dolor para elongar eltejido apropiado. Una vez elongado el tejido, el dolorno debería persistir. La adherencia de la raíz nerviosanecesitará estiramiento mientras se manifiestan lossíntomas periféricos. La adherencia de una raíz ner-viosa se trata con estiramientos seguidos de extensiónpara prevenir la recidiva del desequilibrio.

Modelo de desequilibrio. Los pacientes con unsíndrome de desequilibrio suelen tener entre 20 y 55años. Suelen referir un inicio relativamente repentinodel dolor y una pérdida funcional, a veces sin razónaparente. El dolor puede ser central o tal vez referido;puede ser constante, y tal vez haya parestesias. Losmovimientos y posturas alteran los síntomas. La des-cripción de McKenzie de este síndrome y los efectosaparentes de las posturas o movimientos se basan enel modelo dinámico de los discos internos. Cuandoel dolor cambia de intensidad o localización, el dis-co está cambiando su forma de desplazamiento o suposición basada en el movimiento o postura del pa-ciente. Siempre hay pérdida de movilidad y puedeser grave, y a veces se aprecian deformidades comoescoliosis o cifosis. McKenzie informó de que, al pro-bar la movilidad, la periferalización manifiesta el de-sarrollo del desequilibrio, y la centralización, su re-ducción. Los cambios rápidos y duraderos tras laprueba de movilidad manifiestan desequilibrio. Sila prueba de movilidad no reduce los síntomas, lapared anular puede presentar una brecha. McKenzie(3) clasificó los desequilibrios posteriores del 1 al 6;consideró el desequilibrio anterior como 7. Por ejem-plo, el dolor central o simétrico de L4 a L5 podríacumplir los criterios de un desequilibrio 1, mientrasque el dolor unilateral o asimétrico de L4 a L5 exten-diéndose por debajo de la rodilla cumple los criteriosde un desequilibrio 6. Remitimos al libro de McKen-zie para una delimitación más completa del desequi-librio (3).

El tratamiento de los desequilibrios sigue cuatrofases: reducción del desequilibrio, mantenimiento de

la reducción, recuperación de la función y preven-ción de recidivas o profilaxis. Los ejercicios del trata-miento o la técnica de movilización se basan en lapreferencia direccional que muestra el paciente du-rante la evaluación mecánica. El objetivo es la cen-tralización y supresión de los síntomas en la fase 1,como se explicó arriba. El desequilibrio 1 se reducepor el principio de extensión. El objetivo del trata-miento de los desequilibrios 2 a 6 es invertir el dese-quilibrio mediante la corrección del desplazamientoo el principio de extensión hasta semejar un desequi-librio 1. En esto consiste la centralización.

Centralización es un término acuñado por McKenzie(3) para describir un rápido cambio de la localizacióne intensidad percibidas del dolor de una posiciónperiférica o distal a otra más central o proximal; estoocurre en el síndrome de desequilibrio cuando un dis-co que protruye se reduce con el ejercicio. Puede es-perarse un buen resultado si ocurre la centralización.

La reducción se mantiene sentándose y apoyandola región lumbar, manteniendo la lordosis lumbar ycon la ejecución frecuente de ejercicios de exten-sión. La función comienza a recuperarse cuando laflexión ya no da inicio a los signos de desequilibrio.Se emplean ejercicios o procedimientos de flexión alos que siguen otros de extensión. Las recidivas seprevienen enseñando al paciente a seguir con losejercicios y tomar precauciones con la anteroflexióndel tronco y la sedestación prolongadas. El trata-miento de un desequilibrio 7 suele consistir en ejer-cicios o procedimientos de flexión parcial seguidosde extensión cuando ya no se aprecian signos de de-sequilibrio.

UNA APLICACIÓN DEL SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO:Asumamos que un paciente comienza con dolor uni-lateral en la espalda y pierna por debajo de la rodilla.El paciente realiza 10 flexiones de pie. El dolor au-menta distalmente durante el movimiento y no remi-te. Esto tal vez sugiera al médico una conducta de de-sequilibrio que nuevas pruebas confirmarán. Repararen la conducta de los síntomas con referencia espe-cífica a los efectos de los movimientos repetidos for-ma parte integral de la evaluación y tratamiento conel método de McKenzie. De particular importanciaes reparar en la periferalización o centralización.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 147

McKenzie subrayó la importancia de repetir los mo-vimientos porque el dolor que inicialmente remite odesaparece con una postura o movimiento puede,cuando se repite, empeorar la situación (o tal vezocurra lo contrario). Esto sucede sobre todo con losdesequilibrios. Remitimos al lector al libro de Mc-Kenzie (3) u otros como el material de su instituto pa-ra descripciones detalladas sobre el tratamiento dedesequilibrios.

Estudios relevantes para el método de McKen-zie. Cuando McKenzie (3) expuso por vez primerasus ideas, resultaron un tanto controvertidas, en par-te porque eran diametralmente opuestas a las de losejercicios de flexión de Williams (1), el programade ejercicios predominante en aquella época. Un as-pecto difícil de demostrar era que el núcleo pulposose movía realmente en sentido anterior durante la ex-tensión de la columna y posteriormente durante suflexión. También se cuestionó su eficacia clínica; enlas secciones siguientes se hablará de la biomecánicadel movimiento nuclear y de la eficacia clínica (esdecir, si se produce la centralización o periferaliza-ción durante el ejercicio).

Movimiento nuclear en flexión y extensión. Sch-nebel y otros (22) midieron el cambio posicional delnúcleo pulposo por medio de discografía. En este es-tudio se usó llevar las rodillas hasta el pecho para elmovimiento de flexión, y la postura de las flexionesde tríceps en decúbito prono para la extensión. Losinvestigadores hallaron una diferencia significativaen la posición posterior del núcleo pulposo en discosnormales entre la flexión y extensión; el movimientomedio en L4-L5 y L5-S1 fue 2,2 mm y 2,9 mm, res-pectivamente. Llegaron a la conclusión de que la ex-tensión reduce las fuerzas sobre la raíz nerviosa deL5 (con una hernia de disco en L4-L5), mientras quela flexión aumenta las fuerzas de compresión y trac-ción sobre la raíz nerviosa.

Beattie y otros (23) investigaron el movimiento delnúcleo pulposo durante la flexión y extensión lumba-res. Los pacientes fueron sometidos a una explora-ción con resonancia magnética en decúbito supino.La extensión lumbar se consideró en decúbito supinocon rodamiento lumbar, y la flexión, con las caderasy rodillas flexionadas (~30 grados). Los bordes ante-rior y posterior del núcleo pulposo (NP) se midieron

respecto a los bordes anterior y posterior de los cuer-pos vertebrales adyacentes. Un hallazgo fue que elnúcleo pulposo de los discos degenerados no se mo-vió igual que el de los discos normales, tal y comoafirmaba McKenzie. Un segundo hallazgo de este es-tudio fue que el núcleo pulposo normal se movía ba-sándose en los movimientos de la columna lumbar.La distancia del borde posterior del núcleo pulposo alos bordes posteriores de los cuerpos de las vértebrasadyacentes fue mayor en extensión que en flexión.Básicamente, el núcleo pulposo se alejó más de lasestructuras sensibles al dolor en la columna posteriorcon movimientos de extensión.

Centralización y periferalización. Kopp y otros(24) describieron en su estudio sobre pacientes conhernias del NP que el empleo de ejercicios de exten-sión pasiva en pacientes que lograban una extensiónlumbar normal era un signo fiable para determinar elresultado. No mencionaron la centralización con es-te nombre, pero describieron que todos los pacientespresentaban dolor que irradiaba por debajo de la ro-dilla. Como sólo el 6,2% de los pacientes que nece-sitaron tratamiento quirúrgico logró esta extensión,llegaron a la conclusión de que la incapacidad paralograr la extensión es un predictor precoz de la nece-sidad de cirugía. De toda la población estudiada, el52% fue tratada con éxito sin cirugía.

Donelson y otros (17) estudiaron el fenómeno dela centralización y llegaron a la conclusión de que el87% de los pacientes de su estudio eran «centraliza-dores» durante la evaluación mecánica inicial por elmétodo de McKenzie. Dedujeron que la técnica deevaluación de McKenzie era un predictor muy preci-so de los resultados exitosos del tratamiento y un in-dicador de la dirección adecuada del ejercicio.

Donelson y otros (25) mencionaron que la ausen-cia de centralización predice con precisión un malresultado del tratamiento y sirve de predictor precozde la necesidad de tratamiento quirúrgico. Tambiénseñalaron que la intensidad y la localización de lalumbalgia y el dolor referido cambiaban significati-vamente por el extremo del grado de movilidad en laprueba de flexión y extensión. El grado final de ex-tensión reducía de modo importante la intensidadcentral y distal y el dolor referido centralizado para lamedia del grupo, en que la flexión tenía el efectocontrario. El 40% del grupo mostró una preferencia


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 148

direccional por la extensión y mejoró; el 7% mejorócon la flexión. Estas mejoras del nivel de dolor se ma-nifestaron con una sola sesión.

Donelson y otros (26) estudiaron la validez delmodelo dinámico interno de los discos descrito porMcKenzie (3). Se recurrió a la evaluación dinámicade la columna realizando varias veces la prueba delgrado de movilidad extrema, y anotando la conductade centralización y periferalización, para predecir elnivel discal, el estado del contenido anular, el patrónaxial de la fisura y el tipo de provocación del dolor.Se emplearon comparativamente los resultados diag-nósticos de la inyección discal. Donelson y otros ha-llaron que la evaluación de McKenzie diferenciabaentre (a) el dolor discógeno o de otro origen y (b) lacompetencia o incompetencia de los anillos de losdiscos sintomáticos. También afirmaron que esta eva-luación era mejor que la resonancia magnética paradiferenciar los discos dolorosos de los normales. Lle-garon a la conclusión de que su estudio respaldabacon fuerza una relación de causa y efecto entre elmodelo discal y los patrones de respuesta de los sín-tomas de centralización y las preferencias direccio-nales identificadas durante la evaluación.

Conclusión. Algunos han considerado erróneamen-te el método de McKenzie sólo como un ejercicio deextensión; sin embargo, es un modelo de evaluaciónmecánica general para el diagnóstico y tratamientoque con frecuencia emplea la extensión de la colum-na, pero no exclusivamente. Es esencial comprendera fondo la razón de la evaluación y el tratamiento pa-ra tener éxito con el resultado; este punto no puededejar de subrayarse.

ESTABILIZACIÓN LUMBAR DINÁMICA

El San Francisco Spine Institute parece ser una de lasprimeras corporaciones que propugnó la estabiliza-ción lumbar dinámica como ejercicio terapéutico pa-ra la rehabilitación de personas con dolor vertebral(27). Una premisa básica de los ejercicios de estabili-zación lumbar es que los pacientes con lumbalgiaaprendan a mantener las capacidades funcionalesnecesarias para sus objetivos en la vida, sean las ac-tividades normales de la vida diaria o las destrezasextraordinarias requeridas por los deportistas univer-

sitarios y profesionales. Esto se consigue aprendiendoa estabilizar dinámicamente los segmentos móvileslesionados para que las personas aquejadas puedanrealizar satisfactoriamente las actividades diarias.

Introducción a la estabilización del tronco

Primero hay que exponer unas cuantas definicionespara abordar la estabilización del tronco como formade ejercicio para la lumbalgia. Varios términos seemplean como sinónimos respecto a la estabiliza-ción del tronco, como protección, columna neutra yfusión muscular. Los aspectos neurales de la estabili-zación del tronco son muy importantes porque elaprendizaje de la estabilización precisa aprender nue-vos engramas motores y sensitivos. Para entender losejercicios de estabilización del tronco es crucial te-ner una base de conocimientos sólidos de lo que laestabilidad e inestabilidad suponen biomecánica yestructuralmente. Panjabi (28) afirmó que podía con-siderarse que la columna poseía tres categorías desostén para su estabilización: pasiva, muscular y neu-ral. De las categorías de Panjabi se habla en esta sec-ción. El sistema pasivo se aborda en referencia a ladefinición de estabilidad. El sostén muscular y neuralse expone en referencia a su inclusión en uno de losdos componentes de la estabilidad, el sistema globalo local de estabilización activa de la columna.

Inestabilidad vertebral

La inestabilidad vertebral se ha definido con frecuen-cia como un segmento móvil que exhibe una cuali-dad excesiva o anormal de movilidad (29, 30). Popey Panjabi (31) aceptaron esta definición y sugirieronque «la pérdida de rigidez» puede usarse para descri-bir la inestabilidad vertebral. La rigidez de una es-tructura es la relación que resulta de la fuerza aplica-da y el movimiento. Si una fuerza establecida generaun movimiento dado y la misma fuerza aplicada a unsegmento adyacente genera el doble de movimiento,el segundo segmento es menos rígido y, por tanto,menos estable. Con posterioridad, Panjabi (28, 32)esbozó una hipótesis que superaba la concepcióntradicional de inestabilidad como movilidad más alláde la amplitud fisiológica normal, e identificó una


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 149

zona neutra en la amplitud normal en la que una re-ducción del control era señal de inestabilidad verte-bral. Panjabi (32) también propuso otra definición de«inestabilidad clínica», a saber, «una reducción im-portante de la capacidad del sistema de estabiliza-ción de la columna que mantiene las zonas neutrasintervertebrales dentro de los límites fisiológicos ycausa dolor y discapacidad» (p. 394).

La inestabilidad de las vértebras lumbares puedeser iniciada por una fuerza o traumatismo grandes opor un microtraumatismo. El microtraumatismo pue-de darse como posturas sostenidas o movimientos re-petitivos. Por ejemplo, hace mucho que se ha acep-tado que la flexión, inclinación y torsión combinadaspueden causar alteraciones degenerativas. Con loscambios degenerativos y una reducción del espaciodiscal, la estabilidad ligamentaria puede reducirse enel segmento móvil lesionado. Ese nivel de estabilidadofrecerá menos rigidez a las cargas aplicadas (p. ej.,fuerzas musculares y momentos de torsión externos)y puede ocurrir un aumento de la movilidad segmen-tal. Yong-Hing y Kirkaldy-Willis (33) sugirieron que lamovilidad intersegmental aumenta en el estadio se-gundo o intermedio del proceso degenerativo.

Estabilidad vertebral

La biomecánica de la columna y su inestabilidad sonmuy complejas y comprenden el estudio de los siste-mas de estabilización activa y pasiva de espaldas sa-nas y sintomáticas. Saal (34) afirmó que la estabiliza-ción vertebral comprende la eliminación de losmicrotraumatismos repetitivos en los segmentos mó-viles lumbares, lo cual limita la lesión y permite queocurra la curación. Panjabi (28) aportó un modelo en

el que la estabilidad vertebral se consideraba com-puesto de tres subsistemas, a saber; pasivo, activo yneural. El fallo de un sistema puede generar un pro-blema en la estabilización vertebral y derivar en lum-balgia. El modelo de Panjabi (28) aparece en la figu-ra 6-5. Hablaremos de estos tres sistemas y surelación con la estabilidad vertebral.

El subsistema pasivo (ligamentario). Este sistemaconsta de huesos, ligamentos, cápsulas articulares ydiscos intervertebrales. Las estructuras no contrácti-les oponen resistencia al movimiento cuando se al-canza el límite de su extensibilidad o rigidez, aunquelas estructuras no ofrecen apoyo sustancial en posi-ciones articulares neutras. Estas estructuras se adap-tan a las tensiones que soportan y su conducta sigueuna curva de tensión-deformación. Cuando se supe-ra el extremo de la amplitud elástica y se llega a laamplitud plástica por microtraumatismo o lesión, esprobable que se produzca deformación de los teji-dos. Esto reduce la capacidad de la estructura pasivapara limitar la movilidad y mantener la integridad delsegmento vertebral.

El movimiento de cada segmento vertebral consis-te en movimientos tridimensionales. La traslación(sobre todo hacia delante o atrás) y rotación de lossegmentos móviles lumbares ocurren con la flexión yextensión, y en la lateroflexión y rotación axial de losmovimientos conjuntos. Las articulaciones interapo-fisarias limitan la traslación y rotación sagital anterior(35, 36). Los discos y ligamentos longitudinales opo-nen resistencia a la fuerza de cizallamiento generadapor la traslación; las articulaciones interapofisarias yel anillo discal restringen la fuerza de rotación axial(37). La disfunción puede estar causada por el estira-miento excesivo de los ligamentos, por desgarros y fi-


Figura 6-5. Disfunción de la estabilidad vertebral. (Adaptado de Panjabi M. M. The stabilizing system of the spine, part I.Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992, 5[4]: p. 383-389.)

Lesión, enfermedaddegenerativa

Estabilidad pasiva Estabilidad pasiva

Estabilidad activa

Degeneración acelerada, carga anormal sobre los músculos, fatiga muscular

Disfunción crónica, dolor

Estabilidad activa

Controlneural

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 150

suras en el anillo y por microfracturas de las caras ter-minales del disco. Aunque este sistema pasivo noproduce movimiento per se, controla los receptorespropioceptivos y nociceptivos o, en palabras de Pan-jabi (28), «transduce señales». Solmonow y otros (38)explicaron la forma en que los mecanorreceptoresdel ligamento supraespinoso desencadenan la con-tracción refleja del músculo transverso espinosocuando el disco corre riesgo. Obviamente, la saludde estas estructuras pasivas es vital para una unidadvertebral funcionalmente estable.

El subsistema activo (musculotendinoso). El com-ponente muscular de la estabilidad vertebral sueleser un eslabón débil; por el contrario, puede com-pensar otros componentes disfuncionales. Gardner-Morse y otros (39) sugirieron que la reducción de larigidez muscular causada por el cansancio o los cam-bios degenerativos o lesiones puede derivar en ines-tabilidad vertebral. No obstante, el sistema musculartiene capacidad potencial para aumentar la rigidezde la columna lumbar y reducir la movilidad inade-cuada y mejorar la estabilidad vertebral general (28,39, 40). El sistema muscular genera fuerza que apor-ta estabilidad mecánica activa al segmento vertebral,en especial la columna neutra.

Cholewicki y otros (41) demostraron que la coac-tivación antagonista de los flexores-extensores deltronco (es decir, oblicuos internos y externos, rectodel abdomen, erectores lumbares y dorsales de la co-lumna, y transverso espinoso) estaba presente en lapostura neutra de la columna en personas sanas. Estacoactivación aumentaba si se incrementaba la masaañadida al torso. Los investigadores hallaron variedadde estrategias para el reclutamiento muscular, y la ma-yoría de las personas mantenía un nivel constante deactivación del oblicuo interno sin importar la actituddel tronco. Los niveles electromiográficos (EMG) decoactivación en personas sanas fueron bajos. Es lógi-co porque estos músculos necesitan realizar las tareasdiarias y mantener durante largos períodos de tiempola estabilidad del tronco contra la fuerza de la grave-dad; si los niveles EMG fueran constantemente eleva-dos, aparecería el cansancio. Cholewicki y otros su-gieren que los niveles mayores de coactivación EMGpodrían ser un indicador objetivo de disfunción delsistema de estabilización pasiva, lo cual exige com-pensación por parte del subsistema activo (es decir,

los músculos). Basándose en el nivel de coactivaciónEMG obtenido en este estudio, la intensidad de lacontracción no necesita ser elevada para enseñar alpaciente los ejercicios de estabilización del tronco.

Quint y otros (42) emplearon la columna lumbarde cadáveres y aplicaron vectores de fuerza para si-mular la coactivación de los músculos psoas y trans-verso espinoso sobre la movilidad entre L4 y L5. Lacoactivación de estos músculos se acompañó de unareducción del 20% del ROM en lateroflexión, lo cualaumentó la rigidez general de la columna. O’Sullivany otros (43) estudiaron el efecto de los ejercicios deestabilización vertebral en pacientes con espondilóli-sis y espondilolistesis. Los pacientes fueron someti-dos a 10 semanas de ejercicios centrados en la pre-paración de los músculos abdominales profundos(transverso del abdomen y oblicuo interno) y el trans-verso espinoso en la coactivación para la ejecuciónde actividades funcionales. Los hallazgos respaldanla hipótesis de que la estabilidad de la columna lum-bar depende no sólo de la morfología de la columna,sino también de una correcta función neuromuscu-lar. Si la estructura de la columna se ve comprometi-da, el sistema neuromuscular puede educarse paracompensarlo. Los músculos aislados durante su pre-paración en este estudio fueron músculos localesprofundos (véase Sistema de estabilización local).

Todos los músculos esqueléticos que tienen suorigen o se insertan en el tronco o la pelvis partici-pan de algún modo en la estabilidad de la columna.Sin embargo, los investigadores han descrito queunos músculos más que otros desempeñan un papelde pivote en la estabilidad segmental. Bergmark (4)estableció dos divisiones funcionales para los múscu-los del tronco, que aparecen enumerados en la tabla6-1.

Sistema de estabilización global. El sistema de esta-bilización global (tabla 6-1) comprende los músculosmás superficiales y de mayor tamaño de la región lum-bopélvica que tienen capacidad para producir grandesfuerzas rotatorias y actúan sobre el tronco. Aunquecontrolen el movimiento de la columna, participanmás en la transferencia de cargas externas de la cajatorácica a la pelvis que en el control intersegmental.Equilibran estas cargas para que la fuerza residual pue-da ser «controlada» por los músculos locales más pe-queños (44). El entrenamiento de resistencia de los


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 151

músculos globales puede aumentar su capacidad paralevantar grandes pesos y asegurar que se transmite me-nos fuerza a la columna en sí; el control de las fuerzasdepende aquí de los músculos locales más pequeños(45). Cuando O’Sullivan y otros (43) compararon a pa-cientes con lumbalgia con personas sanas mientras re-alizaban tareas de levantamiento, apreciaron una con-tracción global excesiva durante las tareas ligeras delevantamiento de pesos en los pacientes con lumbal-gia. Esto sugiere que la contracción global excesivapuede ser un indicador de un control inadecuado deltronco.

Sistema de estabilización local. El sistema de es-tabilización local (tabla 6-1) comprende los múscu-los profundos del tronco y las porciones profundasde los músculos que tienen sus orígenes o insercio-nes en las vértebras lumbares (44). Estos músculosson más cortos, están más cerca del centro de rota-ción del segmento vertebral y, por tanto, están mejorpreparados para controlar la movilidad a nivel seg-mental (46). Además de equilibrar la carga que nocontrola el sistema global, los músculos interseg-mentales como los intertransversos y los interespino-sos son los responsables de la retroalimentación pro-pioceptiva (37, 47).

El transverso espinoso une las vértebras lumbaresadyacentes y también es un estabilizador eficaz e im-portante a nivel local (37). Wilke y otros (48) estudia-ron cinco grupos de músculos diferentes y sus contri-buciones respectivas a la rigidez del segmento móvilde L4-L5 y hallaron que el transverso espinoso lumbarera el que más contribuía a la rigidez. El control seg-mental de las fibras musculares del transverso espino-so facilita su ajuste a las cargas aplicadas (37, 45).

Richardson y otros (45) afirmaron que el transver-so del abdomen, uno de los músculos locales profun-dos del que se habló especialmente en el capítulo 1,es uno de los músculos locales clave en la estabiliza-ción del tronco. Declararon que el transverso del ab-domen era el primer músculo activo cuando una per-sona sana está de pie y realiza movimientos rápidoscon las extremidades superiores. Esto tiene especialimportancia cuando se enseña a estabilizar el tronco,ya que las contracciones del transverso del abdomenson las primeras que deben reforzarse como un tipode ejercicio «de tracción hacia dentro».

El subsistema del control neural. Además de con-trolar las señales de transducción del sistema liga-mentario pasivo, el subsistema del control neural es-tá, por supuesto, al mando del sistema muscularnecesario para la estabilidad vertebral. Un objetivoprincipal de las actividades de estabilización de lacolumna es desarrollar un sistema un tanto único decontrol del sistema muscular. Esto se realiza median-te el desarrollo de nuevos engramas.

Un engrama puede definirse como una señal perma-nente que deja un estímulo en el tejido nervioso ydescribe la información motora necesaria para reali-zar un movimiento específico. La información nece-saria para realizar este movimiento se almacena enforma de unidad y, una vez aprendida, se accede aella de forma inconsciente. En el inicio del aprendi-zaje de un movimiento es necesario el control o re-clutamiento consciente, pero una vez aprendido elmovimiento, su engrama se activa sin pensamientoconsciente. No obstante, el proceso no es tan fácil.Por ejemplo, si una persona se ha girado y levantado


Tabla 6-1. Categorización de los músculos empleados en la estabilización del tronco

SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN LOCAL SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN GLOBAL

• Intertransversos (intersegmentales) • Longísimo torácico (porción torácica)• Interespinosos (intersegmentales) • Iliocostal lumbar (porción torácica)• Transverso espinoso • Cuadrado lumbar (fibras laterales)• Longísimo torácico (porción lumbar) • Recto del abdomen• Iliocostal lumbar (porción lumbar) • Oblicuo externo• Cuadrado lumbar (fibras mediales) • Oblicuo interno• Transverso del abdomen• Oblicuo interno (inserción de las fibras en el rafe lateral

de la fascia toracolumbar)

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 152

de la misma forma durante 20 a 30 años, el hábito talvez sea difícil de modificar. Otra razón es que no to-das las personas están tan capacitadas para aprenderuna nueva destreza (o una forma nueva de realizar unmovimiento) como otras. Por ejemplo, hay quienpuede aprender una nueva habilidad, como un swingde golf armónico, mientras otros necesitan muchomás tiempo para que su swing pueda considerarse al-go menos que armónico.

Factores adicionales pueden afectar al proceso.Por ejemplo, el engrama codificado para movimien-tos funcionales normales puede alterarse por el cam-bio del sistema neural. Hodges y Richardson (49) se-ñalaron un inicio diferido de la contracción delmúsculo transverso del abdomen en pacientes conlumbalgia estando de pie y realizando rápidos movi-mientos con las extremidades superiores. Esto mani-fiesta un déficit del control motor, y apuntaron la hi-pótesis de que tal vez causara una estabilidadmuscular ineficaz de la columna. Para recuperar unaestabilización óptima, el paciente necesita reeducarel sistema neural y superar los cambios adaptativoscausados por la lesión estructural o un componenteneural, o por el cambio en la entrada aferente debidoal dolor. Este componente puede pasar fácilmentedesapercibido y merece especial atención al enseñarlos ejercicios de estabilización vertebral.

Cuando se produce una lesión, el componenteneural también puede estar dañado o alterado por ra-zones estructurales (lesión de una estructura neural)o por la alteración de la homeostasis de la retroali-mentación neural a causa del dolor. Un aumento dela entrada aferente incrementa el tono muscular (es-pasmo), lo cual provoca un cambio de las propieda-des fisiológicas del tejido, y eso aumenta el dolor o almenos genera la continuidad del ciclo. El cambiodel tono muscular afecta a la capacidad del sistemamuscular para estabilizar los segmentos vertebralesadaptativamente sin sobrecargas ni fatiga.

Ejercicios de estabilización y proteccióndel tronco

Fusión muscular, estabilización y columna neutra sontérminos que a veces se emplean como sinónimos. Sa-al (34) definió la fusión muscular como el «empleo de

la musculatura para estabilizar la columna y protegerlos segmentos móviles de microtraumatismos repetiti-vos y cargas excesivamente elevadas» (p. 35). Citó elpapel de las contracciones simultáneas de los músculosabdominales y los extensores del tronco para mantenerun efecto de «corsé». O’Sullivan y otros (50) emplea-ron un ejercicio de estabilización como base de su pro-tocolo de ejercicios. Enseñaron a sus pacientes a reali-zar una contracción simultánea isométrica (a nivelesbajos de contracción máxima) de los músculos trans-verso del abdomen y transverso espinoso lumbar, conempleo mínimo de los músculos del sistema global. Es-to tenía que lograrse usando la contracción del abdo-men en maniobras como las descritas por Richardson yJull (51); en el capítulo 8, la maniobra se denomina de-presión. Describieron la dificultad de lograrlo a causade la sustitución de los músculos recto del abdomen,oblicuo externo y extensores largos de la espalda. Tam-bién describieron que los pacientes tenían dificultadpara controlar la respiración con esta «estabilización».Permitieron a los pacientes avanzar sólo cuando la con-tracción aislada podía mantenerse 10 veces durante 10seg. Entonces se incorporaban a tareas dinámicas y deaguante. Les pareció que era necesario reforzar el nue-vo engrama de control motor para que este control dela estabilidad se produjera automáticamente. Esta for-ma de estabilización en el protocolo de los ejerciciosgeneró una reducción significativa de la intensidad deldolor y los niveles de discapacidad funcional en uncontrol evolutivo de 30 meses (50).

Los ejercicios no deben reclutar los estabilizado-res lumbares sólo para fortalecerlos, sino también pa-ra las funciones más eficaces. Los estabilizadores lo-cales y pequeños necesitan reentrenarse o reeducarseen un sentido neural para responder cuando las ma-yores actividades diarias requieran que los músculosglobales más grandes controlen las fuerzas externas ydejen el papel de estabilización vertebral a la muscu-latura más profunda del tronco. Los ejercicios que in-cluyen estabilización necesitan avanzar e incluir unacarga mayor cuando la estabilidad vertebral se practi-que en los ejercicios más sencillos. El empleo de lamusculatura global (50) como compensación o la eli-minación de la actividad de estabilización en los ejer-cicios de estabilidad sencilla apuntan la necesidad deproseguir la reeducación y entrenamiento de los esta-bilizadores locales. Los ejercicios específicos se expo-nen en el capítulo 8.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 153

CONCLUSIÓN

Al pasar revista a la investigación sobre la estabiliza-ción vertebral, se contesta a muchas preguntas sobrela función muscular. Muchas cuestiones se refieren ala decisión clínica sobre lo que constituye una ines-tabilidad vertebral (52). Algunos investigadores handemostrado que se obtienen muy buenos resultadoscon protocolos de ejercicios de estabilización verte-bral en pacientes con evidente estabilidad vertebral(45, 50), lo cual constituye una base segura paraprescribir ejercicios de estabilización del tronco apacientes con lumbalgia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Williams, P. C. The Lumbosacral Spine. 1965,Nueva York: McGraw Hill.

2. Williams, P. C. Low Back and Neck Pain-Causesand Conservative Treatment. 1974, Springfield,IL: Charles C. Thomas. p. 82.

3. McKenzie, R. The Lumbar Spine-MechanicalDiagnosis and Therapy. 1981, Waikanae, NuevaZealanda: Spinal Publications. p. 164.

4. Donelson, R. «The McKenzie approach to eva-luating and treating low back pain». Orthop Rev1990, 8: p. 681-686.

5. Dolan, P. y M. A. Adams. «The relationship bet-ween EMG activity and extensor moment genera-tion in the erector spinae muscles during bendingand lifting activities». J Biomech 1993, 26(4/5): p.513-522.

6. White, A.H. «Stabilization of the lumbar spine».En: Conservative Care of Low Back Pain, A.H.White and R. Anderson, editors. 1991, Baltimore:Williams & Wilkins. p. 106-111.

7. Elnaggar, I. M., Nordin, M., Sheikhzadeh, A., etal. «Effects of spinal flexion and extension exerci-ses on low-back pain and spinal mobility in chro-nic mechanical low-back pain». Spine 1991,16(8): p. 967-972.

8. Dettori, J. R., Bullock, S. H., Sutlive, T. G., et al. «Theeffects of spinal flexion and extension exercises andtheir associated postures in patients with acute lowback pain». Spine 1995, 20(21): p. 2303-2312.

9. Nachemson, A. L. «The lumbar spine-an orthopa-edic challenge». Spine 1976, 1: p. 59-71.

10. Axler, C. T. y S. M. McGill. «Low back loads overa variety of abdominal exercises: searching forthe safest abdominal challenge». Med Sci SportsExerc 1997, 29(6): p. 804-811.

11. Juker, D., McGill, S., Kropf, P., et al. «Quantitati-ve intramuscular myoelectric activity of lumbarportions of psoas and the abdominal wall duringa wide variety of tasks». Med Sci Sports Exerc1998, 30(2): p. 301-310.

12. LaBan, M. M., Raptov, A. D., Johnson, E. W. «Elec-tromyographic study of function of iliopsoas mus-cle». Arch Phys Med Rehabil 1965, 45: p. 676-679.


14. Cailliet, R. Low Back Pain Syndrome. 1988, Fila-delfia: F. A. Davis Co.

15. Donelson, R. «The McKenzie method». En: Con-servative Care of Low Back Pain, A. H. White y R.Anderson, editors. 1991, Baltimore: Williams &Wilkins. p. 97-104.

16. Dimagio, A., y V Mooney. «The McKenzie pro-gram: exercise effective against back pain». JMusculoskel Med 1987, 4(12): p. 63-74.

17. Donelson, R., Silva, G., Murphy, K. «Centraliza-tion phenomenon: its usefulness in evaluatingand treating referred pain». Spine 1990, 15(2): p.211-213.

18. McKenzie, R. A. The Cervical and Thoracic Spi-ne: Mechanical Diagnosis and Therapy. 1990,Waikanae, Nueva Zealanda: Spinal Publications(N.Z.) Limited. p. 320.

19. Adams, M. A. y W. C. Hutton. «The effect of pos-ture on the lumbar spine». J Bone Joint Surg1985, 67B(4): p. 625-629.

20. Hedman, T. P. y G. R. Fernie. «Mechanical res-ponse of the lumbar spine to seated postural lo-ads». Spine 1997, 22(7): p. 734-743.

21. Bogduk, N. «A reappraisal of the anatomy of thehuman lumbar erector spinae». J Anat 1980,131(3): p. 525-540.

22. Schnebel, B. E., Simmons, J. W., Chowning, J., etal. «A digitizing technique for the study of move-ment of intradiscal dye in response to flexion andextension of the lumbar spine». Spine 1988,13(2): p. 309-312.

23. Beattie, P. F., Brooks, W. M., Rothstein, J. M., etal. «Effect of lordosis on the position of the nu-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 154

cleus pulposus in supine subjects». Spine 1994,19(18): p. 2096-2102.

24. Kopp, J. R., Alexander, A. H., Turocy, R. H., et al.«The use of lumbar extension in the evaluationand treatment of patients with acute herniatednucleus pulposus-a preliminary report». Clin Ort-hop Rel Res 1986, 202: p. 211-218.

25. Donelson, R., Grant, W., Kamps, C., et al. «Painresponse to sagittal end-range spinal motion. Aprospective, randomized, multicentered trial».Spine 1991, 16(6S): p. S206-S212.

26. Donelson, R., Aprill, C., Medcalf, R., et al. «Aprospective study of centralization of lumbar andreferred pain. A predictor of symptomatic discsand annular competence». Spine 1997, 22(10):p. 1115-1122.

27. San Francisco Spine Institute, Workbook Dyna-mic Lumbar Stabilization Program. Daly City, CA,1989. p. 28.

28. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spine,part I. Function, dysfunction, adaptation, and en-hancement». J Spinal Disord 1992, 5(4): p. 383-389.

29. Dupuis, P. R., Yong-Tiing, K., Cassidy, J. D., et al.«Radiologic diagnosis of degenerative lumbarspine instability». Spine 1985, 10: p. 262-276.

30. Gertzbein, S. D., Seligman, J., Holtby, R., et al.«Centrode patterns and segmental instability indegenerative disc disease». Spine 1985, 10: p.257-261.

31. Pope, M. H. y M. M. Panjabi. «Biomechanical de-finitions of instability». 1985, 10: p. 255-256.

32. Panjabi, M. «The stabilising system of the spine,part II. Neutral zone and stability hypothesis». JSpinal Disord 1992, 5: p. 390-397.

33. Yong-Hing, K. y W. H. Kirkaldy-Willis. «The pat-hophysiology of degenerative disease of the lum-bar spine». Orthop Clin North Am 1983, 14(3): p.491-504.

34. Saal, J. A. «The new back school. Prescription:stabilization training part II». Occup Med 1992,7(1): p. 33-42.

35. Twomey, L. T. y J. R. Taylor. «Sagittal movements ofthe human lumbar vertebral column: a quantitativestudy of the role of the posterior vertebral ele-ments». Phys Med Rehabil 1983, 64: p. 322-325.

36. Oliver, M. J., Lynn, J. W., Lynn, J. M. «An inter-pretation of the McKenzie approach to low back

pain». En: Physical Therapy of the Low Back. L. T.Twomey, J. R. Taylor, editors. 1986, Edimburgo:Churchill Livingstone. p. 225-251.

37. Bogduk, N. y L. T. Twomey. Clinical Anatomy ofthe Lumbar Spine. 1987, Edimburgo: ChurchillLivingstone. p. 166.

38. Solmonow, M., Zhou, B., Harris, M., et al. «Theligamento-muscular stabilizing system of the spi-ne». Spine 1998, 23(23): p. 2552-2562.

39. Gardner-Morse, M., Stokes, I. A. F., Lauble, J. P.«Role of the muscles in lumbar spine stability inmaximum extension efforts». J Orthop Bes 1995,13: p. 802-808.

40. Cholewicki, J. y S. McGill. «Mechanical stabilityof the in vivo lumbar spine: implications for in-jury and chronic low back pain». Clin Biomech1996, 11: p. 1-15.

41. Cholewicki, J., Panjabi, M., Khachatryan, A. «Sta-bilizing function of trunk flexor-extensor musclesaround a neutral spine posture». Spine 1997, 22:p. 2207-2212.

42. Quint, U., Wilke, H. J., Shiraz-Adl, A., et al.«Importance of the intersegmental trunk mus-cles for the stability of the lumbar spine–a bio-mechanical study in vitro». Spine 1998, 23(18):p. 1937-1945.

43. O’Sullivan, P. B., Twomey, L., Allison, G. T. «Dy-namic stabilization of the lumbar spine». Crit RevPhys Rehabil Med 1997, 9(3/4): p. 315-330.

44. Bergmark, A. «Stability of the lumbar spine. Astudy in mechanical engineering». Acta OrthopScand 1959, 230(suppl): p. 20-24.

45. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., et al. Thera-peutic Exercise for Spinal Stabilization in LowBack Pain-Scientific Basis and Clinical Approach.1999, Londres: Churchill Livingstone. p. 191.

46. Panjabi, M., Abumi, K., Duranceau, J., et al. «Spi-nal stability and intersegmental muscle forces. Abiomechanical model». Spine 1959, 14: p. 194-200.

47. Crisco, J. J. y M. M. Panjabi. «The intersegmentaland multisegmental muscles of the spine: a bio-mechanical model comparing lateral stabilisingpotential». Spine 1991, 7: p. 793-799.

48. Wilke, H. J., Wolf, S., Claes, L. E., et al. «Stabilityincrease of the lumbar spine with different mus-cle groups. A biomechanical in vitro study». Spi-ne 1995, 20: p. 192-198.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 155

49. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Inefficientmuscular stabilisation of the lumbar spine asso-ciated with low back pain: a motor control eva-luation of transversus abdominis». Spine 1996,21: p. 2640-2650.

50. O’Sullivan, P. B., Twomey, L. T., Allison, G. T.«Evaluation of specific stabilizing exercise in thetreatment of chronic low back pain with radiolo-

gic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthe-sis». Spine 1997, 22(24): p. 2959-2967.

51. Richardson, C. A. y G. A. Jull. «Muscle control-pain control. What exercises would you prescri-be?» Manual Ther 1995, 1: p. 2-10.

52. Boyling, J. D. y N. Palasanga. Grieve’s ModernManual Therapy. The Vertebral Column, 2nd ed.1994, Edimburgo: Churchill Livingstone.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 156

LAS TÉCNICAS DEFELDENKRAIS YALEXANDER

Jeanne Nelson

INTRODUCCIÓN, 158

TÉCNICA DE FELDENKRAIS, 158El origen de la técnica de Feldenkrais, 158Conciencia por el movimiento, 159Integración funcional, 159Aplicación clínica de la técnica de Feldenkrais

a la lumbalgia crónica, 159Reloj pélvico, 159Aspectos conceptuales de la técnica

de Feldenkrais, 161Estudio de casos del empleo de Feldenkrais, 161Investigación sobre la técnica de Feldenkrais, 162Ventajas de la técnica de Feldenkrais, 163

TÉCNICA DE ALEXANDER, 163El principio de Alexander, 163Uso de la técnica de Alexander, 164Investigación sobre la técnica de Alexander

y la lumbalgia, 165Uso de la técnica de Alexander en pacientes

con lumbalgia, 165

RESUMEN DE LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER, 166

BIBLIOGRAFÍA, 166

CAPÍTULO 7

157

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 157

INTRODUCCIÓN

El empleo combinado que las técnicas de Felden-krais y Alexander han recibido para pacientes conlumbalgia tal vez sería sólo un bip en la pantalla sise compara con el amplio uso que han recibido elmétodo de McKenzie y las técnicas de estabilizaciónlumbar descritas en el capítulo 6. Además, ambastécnicas se desarrollaron para otras afecciones dis-tintas de la lumbalgia. Sin embargo, el interés de latécnica de Feldenkrais es por el desarrollo del con-trol muscular; aprender a usar los músculos del tron-co para controlar la posición de la pelvis puede sermuy valioso para algunos pacientes de espalda. Enel entrenamiento de estabilización, a menudo debenaprenderse nuevos engramas sensitivos mientras elpaciente trata de reducir el movimiento en el seg-mento móvil afectado; la técnica de Feldenkrais pue-de ser un accesorio muy valioso para los pacientesque quizás tengan menos coordinación. La técnicade Alexander considera las posturas como uno desus preceptos fundamentales; se la ha llamado el«abuelo» de los tratamientos somáticos (1). El papelde la postura y su relación con la lumbalgia se hasubrayado en los capítulos 1 y 6.

TÉCNICA DE FELDENKRAIS (2)

La técnica de Feldenkrais, desarrollada por MosheFeldenkrais para rehabilitar su propia rodilla, ha am-pliado su aplicación para abarcar todos los aspectosde la movilidad y muchas disfunciones de personas detoda edad. La técnica consiste en una progresiónde actividades exploratorias basadas en el desarrollo demovimientos y actividades funcionales; también com-prende exploraciones de las articulaciones, músculosy las relaciones posturales. El énfasis se pone en elmodo en que se mueven. Aunque el interés primariode la obra de Feldenkrais no es mejorar la fuerza yflexibilidad, a menudo estas mejoras son producto dela ejercitación. Feldenkrais llamó a sus ejercicios lec-ciones para subrayar el papel de los pacientes comoestudiantes que aprenden cómo se mueven, ademásde aprender nuevas opciones para realizar los mis-mos movimientos. Cuando estas personas aprendenuna forma más sencilla de realizar un movimiento,suelen incorporar ese patrón más fácil y descartan el

antiguo patrón disfuncional, aunque hayan usado esepatrón durante años (1).

Como fisioterapeuta, he trabajado 15 años conpersonas con lumbalgia crónica. Tratar a estos pa-cientes es muy gratificante cuando termina rompién-dose el ciclo del dolor, pero con demasiada frecuen-cia sólo se logra una mejora nominal o parcial trassemanas de tratamiento. Se ha calculado que el 90%de las personas con lumbalgia aguda mejora en elprimer mes con independencia del tratamiento quehayan recibido (3). Las personas que no mejoranconstituyen un reto no sólo para la comunidad médi-ca que los trata, sino también para las personas quesufren por su discapacidad funcional.

En personas con lumbalgia crónica, la movilidadfluida del tronco integrada con las extremidades sue-le reducirse o desaparecer por la «rigidez refleja de lamusculatura abdominal». Aunque fortalecer la mus-culatura clave como la del tronco y la articulacióncoxofemoral confiere al paciente más apoyo en elárea lumbopélvica, la rigidez del torso sigue refleján-dose en la forma de moverse. Incluso la bipedesta-ción estática posee una cualidad rígida como si todose tuviera que venir abajo si esa persona se relajara.Además, los síntomas originales del paciente de do-lor, malestar y molestias pueden persistir. ¿Por quépersisten estos síntomas a pesar de las mejoras men-surables en la fuerza?

Una teoría es que las personas con lumbalgia cró-nica han eliminado a lo largo del tiempo muchas desus opciones de movilidad y posturas del tronco ensu intento de suprimir el dolor. Por desgracia, las ac-ciones o posturas indoloras (o menos dolorosas) noson necesariamente las más ventajosas biomecáni-camente y tal vez deriven en degeneración u otra dis-función en alguna parte del cuerpo. Un método paratratar esta disfunción es mediante el empleo del mé-todo de Feldenkrais; puede ayudar al paciente aaprender los movimientos prescritos (1).

El origen de la técnica de Feldenkrais (2)

La recidiva de una antigua lesión de fútbol inspiró almédico Feldenkrais a seguir una nueva dirección queterminó culminando en el desarrollo de la técnica quelleva su nombre. Cuando experimentaba la exacerba-ción de una antigua lesión en su rodilla, Feldenkrais


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 158

se negó a operarse y optó por hacer reposo en cama.La rodilla no mejoró y la medicina tradicional no ledio ninguna otra solución; esto llevó a Feldenkrais atratar de conocer y controlar mejor la mecánica de sucuerpo. Sus años de estudio, combinados con sus co-nocimientos de judo, trajeron la curación. Tras supe-rar su propio problema, aplicó sus principios al traba-jo total del cuerpo y terminó desarrollando el métodode Feldenkrais. El método de Feldenkrais consta dedos partes: conciencia por el movimiento e integra-ción funcional. De ellas hablaremos en los apartadossiguientes.

Conciencia a través del movimiento

La conciencia a través del movimiento (CTM) consis-te en que el practicante dirija verbalmente a una per-sona durante una progresión de movimientos pensa-dos para mejorar su percepción del movimiento. Elmétodo de entrenamiento potenciará, conferirá auto-control sobre la conciencia del cuerpo (2); la CTM esmás una práctica de aprendizaje en que una pauta esdetener la «lección» si sobreviene la fatiga mental. Elmétodo procede como si las personas con disfuncio-nes hubieran recibido un «manual» en blanco parasu cuerpo, y se les pidiera que lo rellenaran con susobservaciones sobre las complicaciones de estos mo-vimientos (es decir, mediante la conciencia). Es lomismo que el manual de conducción de un cocheque describa con gran detalle el cableado eléctricodel coche. El método es sobre todo educativo y expe-rimental; es un proceso y no un camino hacia unameta (4).

Integración funcional

La integración funcional (IF) comprende la aplica-ción de las manos sobre el cuerpo y se diferencia dela CTM en que es una instrucción subconsciente ypuramente manual. Feldenkrais estudió la técnica deAlexander cuya influencia se aprecia durante el em-pleo de la IF. El observador casual que mire el méto-do de la IF será testigo de una manipulación ligera ylenta sobre distintos puntos del cuerpo del paciente,en parte directamente sobre el área de la disfuncióny en parte en otras mucho más remotas. Si la IF tiene

éxito, de inmediato se apreciarán cambios en la res-piración, la postura, la capacidad de movimiento yotras características. Feldenkrais dejaba a menudo asu audiencia con la boca abierta cuando eran testigosde la gran mejoría funcional tras la aplicación deunos pocos minutos de IF.

Aplicación clínica de la técnica deFeldenkrais a la lumbalgia crónica

La técnica de Feldenkrais confiere una dimensiónadicional a la rehabilitación de personas con lumbal-gia crónica. A medida que la cronicidad se va inte-grando, lo mismo sucede con los patrones de movi-miento, muchos de los cuales integran todavía más elciclo de cronicidad. Con todos los movimientos do-lorosos del tronco, la reacción típica consiste en res-tringir aún más la movilidad del tronco. A veces seincorporan en el engranaje patrones motores anóma-los porque son los únicos indoloros de que el pa-ciente tiene conciencia. Estos patrones anormalessuelen causar tensión (que es posible que produzcadegeneración) en componentes cruciales del sistemamusculoesquelético. A medida que ocurren más cam-bios degenerativos, los síntomas se agudizan y el ci-clo se perpetúa.

Reloj pélvico

El reloj pélvico es un movimiento que suele enseñar-se a los pacientes cuando se les pide que se tumbenen decúbito supino, con las rodillas flexionadas y lospies sobre el suelo. Se pide al paciente que se imagi-ne la esfera de un reloj situado justo por encima delabdomen, con las 12:00 apuntando a la nariz, las6:00 apuntando a los pies, las 3:00 y las 9:00 a los la-dos derecho e izquierdo. El ombligo se sitúa aproxi-madamente en el centro del reloj. Se dan instruccio-nes verbales sin ninguna demostración física de lasacciones requeridas. Se pide al paciente que muevael ombligo hacia las 12:00 y luego hacia las otras 11horas en torno a la esfera del reloj. Dicho de otromodo, mover la pelvis hacia las 12:00 significa mo-ver el ombligo hacia la nariz, mover la pelvis hacialas 6:00 significa mover el ombligo hacia los pies,etc. Una vez que el paciente domina el movimiento

159CAPÍTULO 7 / LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 159

del ombligo hacia todas las horas del reloj, se le pideque haga variaciones del reloj básico, como ir dex-trógira y levógira, cambiar el diámetro del reloj y mo-verse en diagonal por el reloj (de las 12:00 a las 6:00,de la 1:00 a las 7:00, y de las 2:00 a las 8:00).

Para agudizar la conciencia, a menudo se pide alos pacientes que comparen la simetría de los ladosderecho e izquierdo del reloj, de las mitades superiore inferior, y otras dualidades. Por ejemplo, tras pedir alpaciente que imagine los músculos que causan el mo-vimiento hacia las 12:00, se le plantean preguntas te-óricas como las siguientes para conseguir una concien-cia más completa:

• ¿Trabajan por igual los músculos de los lados de-recho e izquierdo o un lado inicia o cesa el traba-jo antes que el otro, o exhibe más fuerza que elotro?

• ¿Hay músculos que se opongan a la acción?• ¿Se tensan músculos en otras partes del cuerpo que

no colaboran a este movimiento?• ¿Qué hace la caja torácica?• ¿Es más fácil hacerlo durante la inhalación o du-

rante la espiración?

A los pacientes que se inician en la técnica de Fel-denkrais con frecuencia se les recuerda que es el có-mo se ejecutan los movimientos lo que interesa. Di-cho de otro modo, el interés no es la distanciarecorrida o la fuerza empleada excepto en el contex-to de cómo esos aspectos afectan a la facilidad delmovimiento. La cuestión retórica general que debecontestarse es cómo facilitar un movimiento particu-lar. Los pacientes también evalúan la comparaciónantes y después del «ejercicio» en relación con lapostura. Antes de flexionar las rodillas para iniciar elreloj pélvico, se pide a los pacientes que observencómo descansa el cuerpo sobre la colchoneta. ¿Quépartes del cuerpo están en contacto con la colchone-ta? Se les pide que se imaginen la altura y longitud desu lordosis lumbar. ¿Descansan por igual las nalgasderecha e izquierda en la colchoneta? La técnica esmuy flexible porque el fisioterapeuta puede identifi-car fácilmente áreas críticas y hacer que el pacientesea especialmente consciente de ellas.

Una vez ejecutado el «ejercicio», los pacientesvuelven a la posición inicial para reevaluar la postu-ra en decúbito supino, y reparan en cualquier cam-

bio. Los pacientes pueden a continuación «poner aprueba» estos cambios adoptando una postura ergui-da y caminando alrededor lentamente para compa-rar los efectos de la gravedad. Algunos pacientes semuestran contentos de ver que las actividades en bi-pedestación parecen ahora más fáciles, y algunos re-fieren que es como si «anduviesen por el aire».

A medida que los pacientes se familiarizan con latécnica de Feldenkrais, se inventan más variacionesde la lección o se aprenden lecciones para otras áre-as. Una paciente con la que trabajé «expandió» laidea del reloj pélvico. Desplazó el reloj arriba y aba-jo a lo largo de la columna vertebral y luego hizo el«ejercicio del reloj» a múltiples niveles de la colum-na. También imaginó el reloj girando sobre el eje dela columna, sumando otra dirección a la lección. Deesta forma, sus sentidos propioceptivo/cinestésicoinundaron la corteza con una enorme cantidad de in-formación sobre opciones para el movimiento de lacolumna. Refirió un alivio total del dolor posturalcrónico de cuello y espalda al darle el alta del trata-miento.

Si el lector practicara el reloj pélvico, le sería evi-dente que exige la actividad de todos los músculosabdominales y lumbopélvicos, además de los mús-culos adyacentes. Algunos pacientes que acuden ala clínica con lumbalgia crónica presentan debilidadacusada y/o espasmos en estos músculos debido a lacirugía o a años de inactividad causada, al menos enparte, por el dolor. Quizá no puedan ejecutar unejercicio de fortalecimiento como un abdominalcarpado, o tal vez tengan incluso problemas paracontraer músculos abdominales individuales. El re-loj pélvico de Feldenkrais es ideal en este caso por-que permite al paciente percibir los músculos dese-ados trabajando.

Los pacientes que han sufrido lumbalgia crónicadurante años a veces experimentan inmovilizacióncrónica de la musculatura de esta área para protegersede movimientos dolorosos. Si se limitan los movimien-tos u opciones de los pacientes, éstos no tienen otraelección que reproducir repetidamente el patrón demovimientos disfuncionales (5). La técnica de Felden-krais es muy sutil hasta el punto de simplemente ani-mar a los pacientes a visualizar movimientos en vez deejecutarlos de inmediato. Esto les permite preparar losmúsculos «amedrentados» para el movimiento y hacerque gradualmente ejecuten el movimiento deseado.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 160

Como los movimientos se practican lenta y armonio-samente, los pacientes se aperciben de que los movi-mientos iniciados siempre están bajo control; esto ayu-da a disipar el miedo a nuevos movimientos.

Aspectos conceptuales de la técnica de Feldenkrais

La mayor parte del tratamiento de Feldenkrais se po-ne en práctica en el suelo para reducir los efectos dela gravedad e inducir un estado de relajación. A me-dida que se deshace la inmovilización disfuncional,los pacientes descubren opciones confortables quehacen desaparecer aún más el miedo y la inmovili-dad que contribuyen a la perpetuación del síndromedoloroso. Y lo que es muy importante, los pacientestambién se hacen responsables del tratamiento deldolor de espalda (4).

Al disipar la tensión y distensión de los movi-mientos, el aprendizaje de los pacientes mejora sig-nificativamente. Los movimientos lentos permitenque más corteza motora de acción lenta aprendauna nueva integración de movimientos. Por el con-trario, los movimientos rápidos evocan automática-mente formas previamente organizadas de movili-dad y refuerzan los viejos hábitos. La facilidad delmovimiento también mejora el aprendizaje porquees placentera (2). Las lecciones del Feldenkrais nosólo mejoran la percepción de la función de losmúsculos agonistas (como los músculos del abdo-men, espalda y glúteos), sino también el control dela musculatura «menor» que es más profunda o ad-yacente al área de destino (el foco de la disfunción).Esto tiene relevancia evidente para la estabilizaciónsegmental expuesta en el capítulo 6. Por eso, me-diante la técnica de Feldenkrais los pacientes apren-den no sólo cómo la función de los músculos ago-nistas está íntimamente relacionada, sino tambiéncómo trabaja en equipo la distinta musculatura delos muslos, caderas y tronco.

Plotke (6) definió los eslabones de todo el cuerpocomo la capacidad para contraer con fuerza las ex-tremidades superiores contra el pecho y estabilizar eltórax con la pelvis, con el fin de controlar la fuerza ypotencia de las extremidades inferiores. Si la pelvisno está lo bastante estabilizada por la musculatura,no se produce la transferencia de potencia desde las

extremidades inferiores. El empleo del reloj pélvicopermite a los pacientes agudizar su conciencia sobrela musculatura pélvica y la mejor forma de integrarlaen el repertorio de movimientos.

Mediante la técnica de Feldenkrais se brindan alsistema nervioso central muchas opciones para inte-grar un movimiento particular y muchos nuevos ydistintos movimientos. Como hay muchas formas deejecutar la misma función, explorar patrones alterna-tivos de movimiento puede resaltar las diferencias deeficacia entre los patrones (7). Este aspecto de la téc-nica de Feldenkrais beneficia a los pacientes conlumbalgia crónica porque muchos limitan de formaextrema sus opciones de movimiento para controlarel dolor y/o la inestabilidad.

Muchos pacientes con lumbalgia completan «conéxito» los programas de rehabilitación y endureci-miento de las tareas, aunque siguen «desconfiando»de su espalda. Las lecciones de Feldenkrais puedencompletar este aprendizaje haciendo que los pacien-tes pasen a actividades progresivamente más comple-jas que les ayuden a controlar estos músculos y au-mentar la confianza en sus espaldas y descartar losviejos patrones ineficaces de movimiento. El empleode la técnica de Feldenkrais mejora la recuperación,que sólo se completa cuando el paciente recupera elequilibrio, coordinación y confianza en la ejecuciónde movimientos complejos.

Estudio de casos del empleo de Feldenkrais

Presentamos dos casos. Uno es del una anciana y elotro el de una adolescente; ambos son relevantes pa-ra entender la técnica de Feldenkrais.

ESTUDIO DEL PRIMER CASO

Ayudé a la rehabilitación de una mujer de 84 añosdespués de que una serie de ataques de isquemiatransitoria la dejaran con descoordinación y discine-sia de un hemicuerpo. También refería agudizaciónde la lumbalgia crónica. Sus posturas y movilidaderan típicas de su edad por el aumento de la posturacifótica, por «dejarse caer» al sentarse, y por la nece-sidad de varios balanceos para «darse impulso» y le-vantarse de la mesa. Estas dos funciones podrían por


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 161

sí solas haber sido las causas principales de la lum-balgia, sumándose los traumatismos en la columnacon cada intento de transferencia de posición senta-do/de pie.

En principio se enseñó a la paciente el ejerciciode sentarse y la rotación de Feldenkrais, consistenteen una serie progresiva de movimientos de rotacióndel tronco. Feldenkrais pensaba que la rotación deltronco es uno de los primeros movimientos que sepierden con la edad (2). También estaba con frecuen-cia limitado en pacientes con lumbalgia crónica. Es-ta lección se amplió para enseñar a la paciente a le-vantarse de la silla en un patrón diagonal. Se ledieron unas direcciones básicas sobre cómo despla-zar el peso de una cadera a la otra, anteroflexión deltronco y rotación del tronco; fue responsabilidad dela paciente aprender a sincronizar el patrón de reclu-tamiento de los músculos que fuera más fácil.

Se enseñó a la paciente a poner en orden los pa-sos básicos para levantarse de la sedestación. Tam-bién aprendió a integrar este orden en un único pa-trón para pasar de sedestación a bipedestación conun gasto mínimo de energía y sin dolor. La pacientehizo varios intentos; los intentos exitosos fueron evi-dentes porque la paciente se mostró encantada y sor-prendida por lo fácil que resultaba levantarse cuandotodo «se ajustaba bien». También dejó de pensar enque «no es posible enseñar trucos nuevos a un perroviejo». Una vez que supo lo fácil que era levantarse,aprendió en seguida el orden contrario de movimien-tos para sentarse fácilmente sin «dejarse caer». Du-rante los siguientes días, no sólo mejoró la lumbalgiacrónica, sino que también empezó a enderezarse supostura cifótica.

ESTUDIO DEL SEGUNDO CASO

Se enseñaron ejercicios de estabilización de la espal-da a una chica de 14 años con diagnóstico de espon-dilolistesis grave en un intento por evitar la cirugíapara fusionar la columna. La paciente tenía una lum-balgia importante y recibía clases particulares en ca-sa porque no toleraba estar sentada en la escuela. Losintentos por enseñarle ejercicios de estabilización notuvieron éxito inicial por la aparente pérdida total depropiocepción en la columna lumbar. Funcional-

mente, la paciente estaba en una postura continua dehiperextensión, aunque podía moverse pasivamentee invertir por completo la lordosis lumbar.

Darse cuenta de la postura de la columna lumbares un requisito básico para realizar los ejercicios deestabilización. Algunos de estos ejercicios puedenobligar a que la columna adopte lordosis, mientrasque otros la reducen. Es crucial que el paciente con-trole la columna lumbar y mantenga una posiciónneutra de la columna mientras practica los ejerciciosde estabilización.

Como esta chica de 14 años era incapaz de con-trolar lo bastante la columna como para enseñarle losejercicios de estabilización, se le dieron leccionessobre el reloj pélvico de Feldenkrais. Al principio,fueron de muy difícil ejecución para la paciente porhaber estado tanto tiempo bloqueada en hiperexten-sión. Necesitaba continuamente retroalimentaciónverbal de su madre o del terapeuta para que la co-lumna lumbar adoptara una postura correcta. Diver-sas variaciones del reloj pélvico en combinación conretroalimentación verbal terminaron restableciendosu propiocepción hasta el punto de que pudo realizaralgunos ejercicios básicos de estabilización. Sin em-bargo, toda nueva posición (sentado, de pie, inclina-do, etc.) hacía que la paciente recayera en el viejohábito de la hiperextensión. Fueron necesarias lec-ciones de Feldenkrais para cambiar la postura y queaprendiera a buscar una postura neutra de la colum-na antes de reforzarla con ejercicios de estabiliza-ción en esa postura.

La última vez que acudió a la consulta, esta ado-lescente no presentaba dolor y podía tolerar un díaentero sentada en la escuela; además, practicaba losejercicios de estabilización con mínima retroalimen-tación verbal de su madre. Creo que la técnica deFeldenkrais fue la clave que desbloqueó la hiperlor-dosis de esta paciente y permitió el aprendizaje de laestabilización, lo cual le evitó la cirugía programadade fusión vertebral.

Investigación sobre la técnica de Feldenkrais

Ruth y Kegerreis (8) examinaron a personas sanas pa-ra determinar si las lecciones de CTM mejorarían elgrado de movilidad del cuello en flexión y si estas


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 162

personas mostrarían un menor nivel de esfuerzo per-cibido en el postest. Aunque el análisis de los datosrespaldó ambas hipótesis, los autores concluyeron enla necesidad de nuevos estudios sobre los métodosde Feldenkrais en el tratamiento de pacientes.

Lake (4), un médico australiano experto en el mé-todo de Feldenkrais, citó seis estudios de casos queejemplificaban el tratamiento satisfactorio de la lum-balgia crónica y aguda con el método de Feldenkrais.Ninguno de los pacientes había respondido a distin-tos métodos tradicionales (incluida la fisioterapia) yalternativos. Los pacientes tenían entre 26 y 60 años,con distintos diagnósticos como ciática, escoliosis,enfermedad discal degenerativa, espondilolistesis yfusión postoperatoria. Los síntomas duraban un míni-mo de 3 meses hasta un máximo de 7 años. Todosrespondieron favorablemente al método de Felden-krais.

Ventajas de la técnica de Feldenkrais

El método de Feldenkrais puede aplicarse a distintosaspectos de la lumbalgia crónica:

• Fácil de aplicar (no se necesita equipamiento).• Los pacientes controlan el movimiento, sea imagi-

nándoselo o realizando un movimiento en toda suamplitud y/o complejidad.

• La naturaleza exploratoria de las lecciones permiteel aprendizaje y la motivación.

• Es una técnica flexible que invita a adoptar adapta-ciones únicas y al desarrollo de lecciones indivi-dualizadas.

• Es un proceso más que una filosofía orientada a unfin; potencialmente, puede mejorar de por vida lamovilidad.

• Permite movimientos, necesidad primaria para lospacientes con lumbalgia crónica.

TÉCNICA DE ALEXANDER (9, 10)

La técnica de Alexander fue desarrollada por el actoraustraliano Frederick Matthias Alexander (1869-1955), que experimentó una pérdida progresiva devoz en el escenario. Incapaz de lograr alivio con ayu-da médica, foniatras y compañeros actores, consi-

guió tratar con éxito su «desgracia» tras un amplioautorreconocimiento y mediante ensayo-error. Esto lellevó a desarrollar su teoría de que «el uso afecta alfuncionamiento». Se congratuló de que su voz me-jorara espectacularmente, como también su respira-ción, posturas y calidad general del movimiento amedida que fue «afinando» su técnica. Estas mejorasfueron en apariencia tan significativas que la genteempezó a pedirle ayuda para problemas parecidos.Al principio, desarrolló y refinó su técnica mediantesu aplicación a personas del teatro, entre las que to-davía sigue gozando de amplio uso. Alexander traba-jó con gente famosa como George Bernard Shaw, Al-dous Huxley y John Dewey y contó con el apoyo dela comunidad médica. También se ha documentadoque los principios mejoran las destrezas en el traba-jo, el deporte y las actividades de ocio en personasque no se dedican al teatro (11, 12).

El principio de Alexander

En su libro Man’s Supreme Inheritance (9), Alexanderafirmó:

El control consciente es esencial para el progreso satis-factorio del hombre en la civilización, y el uso correc-tamente encaminado de este control nos permite per-manecer de pie o sentados, caminar, respirar, digerir y,de hecho, vivir con el mínimo gasto posible de energíavital. Esto nos asegura el máximo nivel de resistencia alas enfermedades. Cuando se alcance el estadio desea-ble de nuestra evolución, dejará de oírse la angustia deldeterioro físico (p. 107).

Barlow, un profesor de la técnica de Alexander,definió el principio de Alexander del modo siguiente(13): «Existen unas formas de usar el cuerpo que sonmejores que otras; cuando se rechazan las formasmejores, el funcionamiento comienza a resentirse enalgunos aspectos importantes; resulta útil valorar aotras personas por la forma en que hacen uso de símismas» (p. 4). En resumidas cuentas, el uso afecta ala función. «Uso» es la forma en que utilizamos elcuerpo durante las actividades diarias. Es dinámico yestático. Según Barlow, desarrollamos tantos hábitosdañinos al llegar a los 18 años, que sólo el 5% de lapoblación está libre de carencias posturales y muscu-lares (13).


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 163

Alexander presentó la noción del «control pri-mario» como «cierto uso de la cabeza en relacióncon el cuello y del cuello en relación con el torso[…] constituían un “control primario” del mecanis-mo en conjunto» (13, p. 6). Alexander pensaba queel cuello es donde empieza la mayoría de las disfun-ciones mecánicas; por tanto, la corrección debe ini-ciarse por el cuello para corregir cualquier otro pa-trón de movimientos disfuncionales. Señaló, porejemplo, al intentar pasar de sedestación a bipedes-tación, que existe una tendencia a mover la cabezahacia atrás y a acortar y endurecer el cuello. Se tratade un patrón difícil de cambiar incluso cuando susestudiantes eran conscientes de lo erróneo del pa-trón. En esta área no sólo afecta a la función, sinoque su uso puede alterar el físico. Por ejemplo, Ale-xander creía que la joroba de viuda estaba causadapor este uso incorrecto; además, pudo corregir losproblemas de algunas personas modificando la pos-tura del cuello (13). Alexander creía que la deformi-dad postural consistente en una excesiva lordosis eraconsecuencia de la joroba de viuda y que sólo trashaberla corregido podía corregirse la lordosis lum-bar (13).

Una postura equilibrada es crítica para un funcio-namiento ideal; esta idea no es exclusiva de las ense-ñanzas de Alexander. Presentó puntos muy específi-cos necesarios para una postura equilibrada, incluidala orientación superoanterior de las vértebras lumba-res y cervicales (en vez de inferoanterior) para aliviarel exceso de tensión muscular. Esta orientación por sísola aumenta la altura general 25 mm a 50 mm. Porlo general, trataba de abrir más que contraer las su-perficies articulares con sus correcciones posturales(13); tal vez como resultado, las personas sometidasa esta terapia solían sentirse más altas después de suaplicación.

Además de las disfunciones posturales, Alexandercreía que el dolor de espalda siempre se acompaña-ba y precedía de una utilización errónea. Halló una yotra vez los siguientes usos erróneos: (a) escoliosisdorsal con rotación de la columna lumbar; (b) una es-cápula elevada, señal de que el trabajo de sosténmuscular de la espalda se está realizando en loshombros en vez de en la zona media de la espalda, y(c) un patrón respiratorio con una ligera lordosis de lacolumna lumbar mientras se inspira con la porciónanterior del pecho y el abdomen (13).

Uso de la técnica de Alexander

La técnica se enseña en 15 o más sesiones, una cadavez, durante 30 a 60 minutos por sesión. Durante es-tas sesiones primero se enseña a los «estudiantes» eluso erróneo de sus cuerpos. Mediante ajustes ma-nuales, aquéllos aprenden un nuevo empleo de losmúsculos para reemplazar los antiguos patrones yposturas dañinas de movimiento. Los músculos malempleados derivan con suavidad a patrones más efi-caces mediante ajustes manuales al tiempo que semantienen correctas relaciones entre la cabeza, cue-llo y torso (10). Al mismo tiempo, el estudiante tieneque proyectar una secuencia de pensamientos que secoordine con las correcciones manuales del instruc-tor (13). Estos ajustes no son una forma de manipula-ción, sino un método para aprender a prevenir maloshábitos de movimientos y posturas, y reemplazarlospor otros patrones nuevos y más eficaces. No es unaforma de hipnosis porque precisa atención conscien-te para aprender los nuevos patrones; deben aplicar-se los nuevos patrones a actividades funcionales co-mo pasar de sedestación a bipedestación. No es untipo de terapia de relajación porque el estudiante confrecuencia debe activar músculos antes infrautiliza-dos en nuevos patrones de movimiento (13). El obje-tivo de las lecciones es favorecer el autoconocimien-to y mejorar la conciencia y el control sobre elcuerpo; las lecciones no son ejercicios para ponerseen forma (10).

Con frecuencia, se enseñan las lecciones en decú-bito supino para eliminar la tracción de la gravedadsobre la musculatura postural; esto permite centrarseen la interacción de los grupos de músculos durantelos movimientos y posturas. El profesor puede pedir alestudiante que se diga: «el cuello relajado, la cabezahacia delante; eleva y ensancha la espalda; separa lasrodillas de las caderas, relaja las caderas, relaja loshombros y ensánchalos» con el fin de recuperar la po-sición neutra en reposo a partir de la cual se producentodos los movimientos (13, p. 177).

Se advierte al estudiante de que piense, no reali-ce, las órdenes. Alexander creía que si la persona tra-ta de ejecutar estas órdenes, desencadena automáti-camente una «serie» preparatoria en la musculaturamencionada, lo cual invalida el propósito de cambiarlos malos hábitos de movimiento. Este método po-tencia la propiocepción, razón por la cual muchos


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 164

estudiantes refieren una sensación de ligereza en elcuerpo (13), mejora de la flexibilidad y facilidad demovimientos. La calidad del movimiento mejora ylas actividades se vuelven más fluidas, sin distensio-nes ni reflejos musculares. Específicamente, refirie-ron libertad en la acción de los ojos, menos tensiónen las mandíbulas y garganta, y respiración más pro-funda (10).

Alexander se centró en áreas particulares durantelas correcciones. Una fue el cuello, que él pensabaera la piedra angular de la mejoría, como se dijo an-tes. La respiración era otra área crítica. Creía quemuchas dificultades procedían de la tendencia amantener la porción superior del pecho y la muscu-latura abdominal demasiado tensas durante la respi-ración. Idealmente, la respiración es una actividadde la espalda; de hecho, durante la espiración debeapreciarse una liberación en el área superior del pe-cho (13). Alexander (10) intentó que un estudiante seapercibiera de que la respiración conlleva un movi-miento concreto y que este movimiento refuerza larespiración. Mostró su rechazo a la «postura militar»por sus efectos negativos sobre la respiración. Ade-más, Alexander (9) afirmaba que (a) sacar pecho po-día derivar en enfisema, (b) el aumento de la lordo-sis lumbar podía causar dolor de espalda y (c) larigidez del cuello y el tórax podía causar problemascardíacos, varices, asma, bronquitis y fiebre del he-no. Además, creía que los patrones respiratorioserróneos causaban desplazamiento caudal del dia-fragma, lo cual desplaza el centro de gravedad conun aumento compensatorio de la lordosis de la re-gión lumbar. Austin y Ausubel (14) hallaron una es-trecha correlación entre el aprendizaje de la técnicade Alexander y mejoras de la fuerza de la muscula-tura respiratoria; afirmaron que esta mejoría era pro-ducto de (a) un aumento de la fuerza y resistencia delos músculos abdominales, (b) una reducción de latensión en reposo de los músculos de la pared torá-cica y (c) una mejora de la coordinación de los múscu-los respiratorios.

Investigación sobre la técnica de Alexander y la lumbalgia

La literatura suele afirmar que las posturas incorrec-tas mantienen una relación causal con la lumbalgia;

además, a veces se subraya la colocación muy preci-sa de ciertas áreas del cuerpo respecto a áreas adya-centes. Alexander creía que la bipedestación con lospies en 45 grados entre sí era crítica para tener la ba-se perfecta de apoyo; sin embargo, no creía que hu-biera una postura correcta para todo el mundo. Envez de eso, trató de ayudar a los estudiantes a conse-guir la postura más correcta mecánicamente, que di-fiere de una a otra persona. Alexander pensaba quela mayor parte del peso del cuerpo debería descansarsobre el retropié y que las caderas deberían situarselo más anteriores posibles sin afectar al equilibrio.Una postura correcta en bipedestación debe permitirelongar y ensanchar la columna; Alexander (9) pen-saba que sólo podía conseguirse dejando que el tor-so se moviera en cualquier dirección con la mínimacantidad de tensión inherente.

Uso de la técnica de Alexander en pacientes con lumbalgia

Al aplicar la técnica de Alexander a la lumbalgia, hayque recordar dos preceptos. Primero, la mayoría de lagente no tiene propiocepción ni control local ade-cuados del torso para seguir las instrucciones para le-vantarse. Segundo, la forma en que la gente usa o usamal y repetidamente el cuerpo determina la tensión yel riesgo de lesión para la espalda. Muchos no sonconscientes de su espalda hasta que una lesión o eldolor les obliga a prestarle atención. Los pacientes deespalda con frecuencia refieren que ni siquiera se ha-bían dado cuenta de la espalda hasta la lesión. Latécnica de Alexander no se centra en «fijar» el áreadolorosa, sino en el funcionamiento global del cuer-po, prestando atención a los patrones erróneos demovimiento dondequiera que estén. Lo habitual eshallar patrones disfuncionales de movimiento en elcuello y porción superior del torso que causen unacompensación o lesión en la región lumbar. Hastaque se corrija la disfunción en el área superior, segúnla teoría de Alexander, la disfunción lumbar nunca secorregirá por completo. Esto también se aplica si hu-biera una rigidez más inferior.

Para levantarse correctamente, un instructor de latécnica de Alexander debe asegurarse de que:

• El cuello se mueve con libertad.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 165

• Las extremidades inferiores se mueven sin generartensión en la espalda.

• La región lumbar se mueve con libertad.• La caja torácica se relaja para una respiración dis-

tendida.• Se libera toda la musculatura para que el esfuerzo

ejercido en un movimiento concreto se extiendapor todo el cuerpo en vez de concentrarse en unaarticulación concreta.

• La columna mantiene su curvatura natural.• Se mantiene el estado elongado para maximizar los

movimientos.• Áreas como los hombros tienen libertad de movi-

miento y no interfieren en el equilibrio.

Debe entenderse que el uso correcto de la espal-da exige algo más que sólo te digan y enseñen a usar-la. Los estudiantes deben experimentar e incorporarestos patrones de movimiento a las actividades dia-rias para cuidar sus espaldas (11).

RESUMEN DE LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER

Las técnicas de Feldenkrais y Alexander pueden ajus-tarse a otros métodos en algunos pacientes, en particu-lar en quienes carezcan de control muscular o unabuena conciencia de su cuerpo. La técnica de Fel-denkrais puede tener más utilidad en pacientes conlumbalgia que la técnica de Alexander, porque con-lleva el aprendizaje de la conciencia sobre el cuerpoy el control de los músculos, aspectos valiosos paraque los pacientes con problemas de espalda apren-dan a estabilizar el tronco. No obstante, la técnica deAlexander puede ser un accesorio particularmentebueno para enseñar posturas correctas a algunos pa-cientes. Ambas técnicas son herramientas adiciona-les para el arsenal terapéutico de quienes atienden apacientes con lumbalgia crónica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Miller, B. «Alternative somatic therapies». En:Conservative Care of Low Back Pain, A. H. Whitey R. Anderson, editors. 1991, Baltimore: Wi-lliams & Wilkins. p. 106-133.

2. Feldenkrais, M. Awareness Through Movement.1977, Nueva York: Harper & Row.

3. Moffett, J. A. K., Chase, S. M., Portek, I., et al.«Controlled prospective study to evaluate the ef-fectiveness of back school in relief of chronic lowback pain». Spine 1986, 11: p. 120-122.

4. Lake, B. «Treatment by the application of Felden-krais principles». Aust Fam Phys 1985, 11: p.1175-1178.

5. Wildman, F. «Learning–the missing link in physi-cal therapy (A radical view of the Feldenkraismethod)». Phys Ther Forum 1988, 7: p. 1-6.

6. Plotke, R. J. «The power of the center». Phys TherForum 1994, 9: p. 1-5.

7. Orr, R. «The Feldenkrais method. On the impor-tance and potency of small and slow move-ments». Phys Ther Forum 1990, 9(1-5).

8. Ruth, S. y S. Kegerreis. «Facilitating cervical fle-xion using a Feldenkrais method ATM». J OrthopSports Phys Ther 1992, 16: p. 25-29.

9. Alexander, F. Man’s Supreme Inheritance. 1957,Londres: Re-Education Publications Limited.

10. Alexander, F. The Resurrection of the Body. 1969,Nueva York: Dell Publishing Co., Inc.

11. Hall, D. «Bad backs–uncovering the real pro-blem». Lamp 1992, December-January: p. 24-28.

12. Maitland, J. y H. Goodliffe. «The Alexander tech-nique». Nurs Times 1989, 85: p. 55-57.

13. Barlow, W. The Alexander Tecnnique. 1973,Nueva York: Alfred A. Knopf.

14. Austin, J. H. y P. Ausubel. «Enhanced respiratorymuscular function in normal adults after lessonsin proprioceptive musculoskeletal education wit-hout exercises». Chest 1992, 102: p. 486-490.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 166

PROTOCOLOS DEEJERCICIOS PARALA LUMBALGIA

Julie M. Fritz

Gregory E. Hicks

INTRODUCCIÓN, 168

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO I:CENTRALIZACIÓN, 168

Detección del fenómeno de la centralización, 169Programas de ejercicios de extensión, 170Programas de ejercicios de flexión, 171

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO II:ESTABILIZACIÓN LUMBAR, 171

Músculo transverso del abdomen, 172Músculos transversos espinosos y erector

de la columna, 174Músculo cuadrado lumbar, 175Músculos oblicuos del abdomen, 176

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III:ESTABILIZACIÓN DINÁMICA, 176

Prescripción de ejercicios de estabilización, 178

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III:EJERCICIO AERÓBICO, 178

RESUMEN, 179

BIBLIOGRAFÍA, 179

CAPÍTULO 8

167

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 167

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia es un trastorno muy habitual en nues-tra sociedad, con una tasa de prevalencia de por vi-da de hasta el 80% (1). Además, hasta el 20% de to-das las lesiones relacionadas con el deporte afectana la columna vertebral (2). La rehabilitación de per-sonas con lumbalgia sigue siendo muy enigmáticapara la comunidad médica. Se han preconizadogran cantidad de métodos para la rehabilitación; sinembargo, se dice que para una persona dada la se-lección del método de tratamiento entre los muchosque hay adquiere las características de una lotería(3), lo cual deja muchas veces al especialista insegu-ro sobre la mejor línea de acción para la rehabilita-ción.

En la actualidad existen pocas evidencias de laeficacia de un solo método de rehabilitación; sinembargo, se ha establecido un hecho con relativacerteza: el reposo en cama y la inactividad son per-judiciales para la recuperación de personas conlumbalgia (4). Se ha demostrado que el reposo encama es ineficaz para pacientes con lumbalgia cró-nica o aguda, con o sin dolor en las piernas (5-6). Laterapia con ejercicios activos es más eficaz que lasformas pasivas de tratamiento como el calor o el frío,o el masaje para pacientes con lumbalgia crónica(7). Dada esta información, el médico siempre debetratar de realizar el programa más activo posible pa-ra pacientes con lumbalgia. Deben evitarse la de-pendencia de tratamientos pasivos y restriccionesprolongadas de las actividades.

Está más que demostrado que el tratamiento acti-vo es superior al pasivo para la rehabilitación de pa-cientes con lumbalgia; sin embargo, la elección deun programa específico de ejercicios para cada pa-ciente requiere unos conocimientos clínicos másprofundos. El médico debe evitar la tentación de ad-judicar a los pacientes protocolos de ejercicios pre-vios sin tener en cuenta la presentación exclusiva delpaciente y los objetivos de la rehabilitación.

El tipo de programa de ejercicios realizado de-pende en gran medida del estadio del paciente. El es-tadio comprende en qué grado es aguda la afeccióndel paciente y es una consideración importante a lahora de establecer los objetivos del tratamiento y se-leccionar ejercicios apropiados para cada uno. Laagudeza no se basa estrictamente en la duración de

los síntomas del paciente; también se basa en la gra-vedad del cuadro del paciente (8). A los pacientescon dificultades para realizar tareas básicas diariascomo sentarse, ponerse de pie o caminar se les adju-dica al grado I (agudo). Los pacientes en el estadio Itienden a tener mayores niveles de dolor y discapaci-dad, y los objetivos del tratamiento se centran en mi-tigar los síntomas y permitir a los pacientes pasar alos estadios posteriores de la terapia. Los pacientesque pueden realizar la mayoría de las tareas básicasdiarias como levantar objetos, pasar el aspirador oactividades deportivas son adjudicados al estadio II(subagudo). Los pacientes en el estadio II por lo ge-neral presentan síntomas menos graves pero que tien-den a durar más tiempo, lo cual posiblemente limitesu capacidad para trabajar o realizar actividades re-creativas. Los objetivos del tratamiento para pacien-tes en el estadio II se centran en mejorar la toleranciaal trabajo y las actividades recreativas.

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO I: CENTRALIZACIÓN

Los objetivos del tratamiento de los pacientes en elestadio I son reducir la gravedad de los síntomas pa-ra que aumente su nivel de actividad y avancen al es-tadio II. Un subgrupo de pacientes en el estadio I sebeneficiará de programas de ejercicios específicos.Otras terapias eficaces para los pacientes en el esta-dio I son la movilización o manipulación de la co-lumna lumbosacra, la tracción vertebral o el uso tem-poral de un corsé vertebral. La característica clínicaimportante de los pacientes en estadio I que proba-blemente se beneficien de un protocolo de ejerciciosespecíficos es la presencia del fenómeno de la cen-tralización. Dicho fenómeno ocurre cuando, duranteel movimiento activo de la columna lumbar, los sín-tomas del paciente desaparecen o se desplazan de laperiferia hacia la columna lumbar. La presencia delfenómeno de la centralización es un indicador pro-nóstico importante y una guía para prescribir el trata-miento con ejercicios.

No todos los pacientes en el estadio I centralizanlos síntomas durante los movimientos activos de lacolumna. Algunos estudios han descrito que aproxi-madamente el 40% de los pacientes muestra el fenó-meno de la centralización durante la exploración (9,


Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 168

10). Los pacientes en estadio I que no centralicen lossíntomas durante la exploración deberían ser tratadoscon otras técnicas como la tracción lumbar si existedolor en las piernas pero no se centraliza con ningúnmovimiento. Los pacientes con una posible disfun-ción en las articulaciones interapofisarias no suelenmostrar centralización y con frecuencia respondenmejor a la movilización o manipulación en el estadioI. Los pacientes con espondilolistesis o una posibleinestabilidad segmental deberían proceder a los ejer-cicios de estabilización que se describirán más ade-lante en este capítulo. Si se observa el fenómeno dela centralización durante la exploración del paciente,el movimiento que la produzca se emplea como ba-se para desarrollar un programa de ejercicios especí-ficos. A continuación, describiremos los métodos deevaluación para detectar el fenómeno de la centrali-zación, seguidos de los ejercicios rutinarios para losdos movimientos más corrientes que producen cen-tralización: la extensión y flexión lumbares.

Detección del fenómeno de la centralización

El fenómeno de la centralización se detecta durantela evaluación del grado de movilidad activa de la co-lumna (tabla 8-1). Se evalúa primero la movilidadcon el paciente de pie. Antes de pedir al paciente quese mueva, es importante establecer los síntomas dereferencia para juzgar si se ha producido la centrali-zación. Luego, se pide al paciente que se incline late-ralmente a izquierda y derecha, que extienda la es-palda hacia atrás y flexione el tronco hacia delante.

Tras cada movimiento, se pregunta al paciente por elefecto del movimiento sobre los síntomas. Si los sín-tomas desaparecen o se desplazan centralmente, esque se ha producido centralización. Si los síntomasvarían en intensidad pero no se centralizan, se consi-dera que el paciente está estable. Si los síntomas sedesplazan hacia la periferia, se considera que el pa-ciente experimenta periferalización. Se registra todomovimiento que produzca centralización; este movi-miento se empleará como base para el programa deejercicios específicos del paciente. También se anotatodo movimiento que cause periferalización; estemovimiento se evitará en posteriores evaluaciones ydurante el tratamiento.

Los movimientos que se considera que no causancambios se siguen examinando, para lo cual se cam-bia al paciente de postura, repitiendo la prueba demovilidad o manteniendo la posición final del gradode movilidad. También puede evaluarse la flexión yextensión vertebrales en sedestación, decúbito pronoo posición cuadrúpeda y en la bipedestación. La po-sición cuadrúpeda es especialmente útil para la eva-luación porque pueden evaluarse la flexión y exten-sión haciendo que el paciente se balancee adelante yatrás, y esta postura reduce las tensiones en carga so-bre la columna (fig. 8-1). Las pruebas de movimientoen cualquier posición pueden ser repetidas de 5 a 10

169CAPÍTULO 8 / PROTOCOLOS DE EJERCICIOS PARA LUMBALGIAS

Tabla 8-1. Definiciones para juzgar la prueba demovimientos activos

Centralización La parestesia o el dolor desapare-cen o se desplazan de la periferiahacia la columna lumbar.

Periferalización La parestesia o el dolor se generano desplazan distalmente de la co-lumna lumbar hacia la periferia.

Estabilidad El dolor puede aumentar o dismi-nuir en su intensidad, pero no sedesplaza centralmente o hacia laperiferia.

Figura 8-1. Movimientos activos de flexión y extensiónlumbar en posición cuadrúpeda. Estosmovimientos se emplean para la evaluación ytratamiento.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:00 Página 169

veces consecutivas o se pueden mantener durante 20a 30 seg. Después de cada prueba se pregunta al pa-ciente por el impacto del movimiento sobre los sínto-mas; luego, se sacan conclusiones (el dolor se cen-tralizó, se periferalizó, se mantuvo estable).

Los movimientos más habituales que centralizanlos síntomas son la extensión y flexión. La extensiónsuele producir centralización en pacientes con sig-nos y síntomas propios de hernias de discos lumba-res. McKenzie propuso que la extensión vertebral«empuja» el núcleo pulposo en dirección anterior le-jos de las raíces de los nervios espinosos y otras es-tructuras que causan dolor (11). Aunque la magnitude importancia clínica del movimiento del núcleo du-rante la extensión sean controvertidas (12, 13), lospacientes que centralizan el dolor durante la exten-sión suelen responder favorablemente a los ejerciciosde extensión.

Los pacientes que centralizan el dolor durante laflexión tienden a ser un poco más mayores, con pa-tologías degenerativas o estenosis en la columna. Laestenosis vertebral causa un estrechamiento de losconductos vertebrales. Este estrechamiento se exa-cerba durante la extensión de la columna y se aliviadurante la flexión vertebral (14). Por tanto, los pa-cientes con estenosis vertebral suelen centralizar eldolor con los movimientos de flexión y lo periferali-zan con los movimientos de extensión. Los progra-mas de tratamiento basados en ejercicios de flexióncon frecuencia son útiles para estos pacientes.

Programas de ejercicios de extensión

El objetivo primario de la fase inicial del tratamientoes centralizar los síntomas del paciente de modo per-manente y permitir la progresión al estadio II. Esto seconsigue utilizando los movimientos de extensiónque produjeron centralización durante la evaluación.Una postura que suele ser cómoda para el paciente yútil para empezar un programa de ejercicios de ex-tensión es la posición cuadrúpeda. La extensión seproduce cuando el paciente se balancea hacia delan-te sobre los brazos y vuelve a la posición inicial. Estesuave balanceo se repite de 10 a 20 veces. El pacien-te no debe balancearse hacia atrás adoptando flexióndurante este estadio del tratamiento. Otro ejercicioinicial que puede ser útil es que el paciente perma-

nezca en decúbito prono. El decúbito prono favorecela extensión de la columna lumbar. El decúbito pronose mantiene de 30 segundos a unos pocos minutos.Con todos los ejercicios, la respuesta de los síntomasdel paciente es la clave para determinar su eficacia.Se continúa con los ejercicios que ayudan a centrali-zar el dolor; se abandonan los que no lo hacen.

Los ejercicios de extensión más avanzados pue-den consistir en que el paciente se apoye en los co-dos en decúbito prono (fig. 8-2). Se mantiene estapostura de 15 a 30 segundos y se repite varias veces.Es importante que el paciente sea capaz de relajar lamusculatura extensora en esta postura y mantener lapelvis en contacto con la superficie de apoyo. Apo-yarse en los codos puede derivar en un ejercicio detríceps en decúbito prono (fig. 8-3); en esta posición,el paciente extiende los codos para levantar la por-ción superior del cuerpo mientras la pelvis sigue encontacto con el suelo. Este ejercicio se repite de 10 a20 veces dependiendo de la fuerza del tronco del pa-ciente. Es importante reparar en que el ejercicio detríceps en decúbito prono es un forma de extensiónmás agresiva y que precisa mucha más actividad delos músculos extensores de la columna (15). Tal vezno todos los pacientes toleren esta actividad muscu-lar, sobre todo al inicio del tratamiento. La respuesta


Figura 8-2. Ejercicio en decúbito prono sobre los codos.

Figura 8-3. Ejercicio de tríceps en decúbito prono.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 170

de los síntomas del paciente dictará si el ejercicio de-be continuarse.

Los movimientos que producen periferalizaciónde los síntomas deben evitarse durante el estadio ini-cial del tratamiento. El movimiento que más preocu-paciones causa suele ser la flexión lumbar. Debenevitarse los ejercicios de flexión lumbar que se descri-ben en el apartado siguiente.

Programas de ejercicios de flexión

Los pacientes un poco más mayores con patologíasdegenerativas en la columna con frecuencia centrali-zan los síntomas durante los movimientos de flexióny, por tanto, es probable que se beneficien de losejercicios de flexión durante el estadio I del trata-miento. En estos pacientes el movimiento de exten-sión lumbar suele causar una periferalización de lossíntomas que debe evitarse al inicio del proceso derehabilitación.

Los ejercicios de flexión son los más fáciles de eje-cutar en decúbito supino o posición cuadrúpeda. Lospacientes que precisan un programa de ejercicios deflexión con frecuencia descubren que el decúbito su-pino con caderas y rodillas flexionadas (es decir, la po-sición fetal) es muy cómodo para ejecutarlos. Desdeesta posición, el paciente puede llevar una o ambasrodillas al pecho, aumentando la flexión de la colum-na lumbar (fig. 8-4). Esta postura puede mantenerse de20 a 30 segundos y repetirse. Otro ejercicio sencillode flexión en esta postura es una inclinación pélvicaposterior. Se pide al paciente que aplane la espaldacontra la superficie de apoyo, lo cual reduce la lordo-sis lumbar y aumenta la flexión lumbar. La inclinación

pélvica posterior se concibe como un ejercicio de fle-xión lumbar y no un ejercicio de fortalecimiento ab-dominal; este tema se ampliará en la siguiente sec-ción. En posición cuadrúpeda el paciente puede pasarde una postura neutra hacia atrás sobre los talones pa-ra favorecer la flexión lumbar. Este movimiento puederepetirse con un suave movimiento de balanceo de lapostura neutra a otra de flexión.

Una vez que los síntomas de las extremidades in-feriores del paciente se han centralizado en la regiónlumbar con los ejercicios de flexión o extensión, elprograma de rehabilitación puede pasar al estadio II.Por lo general, no es necesario que el paciente siga re-alizando un programa amplio de ejercicios de flexióno extensión. Al contrario, el objetivo del tratamientoderiva a la centralización de los síntomas para que elpaciente aumente el nivel de actividad y reduzca elnivel de discapacidad. Aspectos importantes duranteel estadio II del proceso de rehabilitación son los ejer-cicios de estabilización de la columna lumbar y lasactividades generales de preparación física aeróbica.Estos ejercicios se describen a continuación.

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO II: ESTABILIZACIÓNLUMBAR

La columna lumbar consta de componentes estáticosy dinámicos responsables de la estabilidad de la co-lumna durante las actividades diarias. Los cuerpos delas vértebras, los discos intervertebrales, los ligamen-tos, articulaciones interapofisarias y las cápsulas articu-lares constituyen el componente estático de la co-lumna. Los músculos y los tendones del tronco son elcomponente dinámico. Según estudios in vitro, la co-lumna lumbar, sin la asistencia del componente di-námico, se comba bajo cargas compresivas inferioresa unos 90 N, mientras que la columna in vivo aguan-ta cargas de hasta 18.000 N (16). La capacidad de lacolumna in vivo para tolerar semejantes cargas es so-bre todo atribuible a la capacidad de estabilizacióndinámica de la musculatura del tronco que sostienela columna en todos los planos de movimiento.

Los músculos del tronco sostienen la columna deforma parecida a los cabestrantes del mástil de unbarco (17). Si uno de los músculos del tronco no fun-ciona a un nivel óptimo, la capacidad de estabiliza-


Figura 8-4. Ejercicio de flexión de rodillas hasta el pechoen decúbito supino.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 171

ción de la columna queda comprometida. Todos losmúsculos asociados con el complejo lumbar desem-peñan un papel específico en el proceso de estabili-zación dinámica para la ejecución de las actividadesdiarias. Estos músculos trabajan juntos de forma co-ordinada para lograr una estabilidad óptima de la co-lumna. El propósito de esta sección es identificar laimportancia de los músculos específicos necesariospara la estabilidad e identificar los mejores métodospara reforzar estos músculos específicos (tabla 8-2).

Músculo transverso del abdomen

Como se expuso en el capítulo 1, el músculo trans-verso del abdomen estabiliza la columna formandoun corsé o cilindro rígido alrededor del componenteestático de la columna. Los datos existentes han de-mostrado que se produce una respuesta de retroali-mentación con la anteroflexión del tronco por lo quese refiere a la contracción del músculo transverso delabdomen y el movimiento de las extremidades (18,19). Antes del movimiento de las extremidades supe-

riores, el músculo transverso debe contraerse para es-tabilizar la columna como preparación para el movi-miento. Sin embargo, en los pacientes con lumbalgiase difiere el inicio de la contracción del transversodel abdomen. Este dato sugiere que las personas conlumbalgia no presentan estabilidad óptima en la co-lumna para actividades que precisen movimientosbraquiales para levantar objetos o tirar de ellos.

Con respecto a los ejercicios de estabilización ver-tebral, el mejor programa incorporará ejercicios quegeneren niveles elevados de actividad muscular y ni-veles bajos de estrés en el componente vertebral está-tico. Uno de los métodos más eficaces para reforzar elmúsculo transverso del abdomen, junto con los múscu-los oblicuos del abdomen, es la maniobra de hundirel abdomen (20). Esta maniobra se practica enseñan-do al paciente a llevar el ombligo hacia arriba y haciala columna aplanando el estómago (fig. 8-5). El domi-nio de esta maniobra es importante porque sirve debase para la progresión a otros ejercicios.

Muchos pacientes con dolor de espalda tienenproblemas para realizar esta maniobra aparentemen-


Tabla 8-2. Componentes del programa de ejercicios de estabilización lumbar

GRUPO DE MÚSCULOS PROGRESIÓN DEL EJERCICIO

Transverso del abdomen Hundir el abdomen↓

Hundir el abdomen en posición fetal moviendo las piernas↓

Hundir el abdomen en posición fetal haciendo el puente

Erector de la columna Elevación de un brazo o pierna en posición cuadrúpeday transverso espinoso ↓

Elevación del brazo o pierna contralaterales en posición cuadrúpeda↓

Elevaciones de tronco en decúbito prono

Cuadrado lumbar Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas)↓

Apoyo lateral en la horizontal (rodillas extendidas)

Oblicuos del abdomen Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas y extendidas)↓

Flexiones de abdominales con rotación del tronco↓

Elevaciones de las piernas colgando

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 172

te sencilla. La clave de este ejercicio es aislar los ab-dominales profundos y evitar la sustitución por partedel músculo recto del abdomen. El siguiente métodode instrucción incorpora a propósito la actividad delmúsculo recto en los estadios iniciales para asegurarla activación del músculo transverso del abdomen yque el paciente sea consciente de la actividad delmúsculo recto del abdomen. En una postura inicialen decúbito supino, se enseña al paciente a realizaruna flexión máxima del cuello al tiempo que palpa laporción inferior del músculo recto del abdomen.Mientras flexiona el cuello, el paciente debe percibircómo sobresale el recto del abdomen en sus dedos.Una vez que sucede esto, se enseña al paciente a me-ter el abdomen y tensarlo todo lo posible; esto pro-voca la contracción del músculo transverso del abdo-men. Entonces, mientras se mantiene la contracciónabdominal, el paciente baja la cabeza hasta la posi-ción inicial. Una vez que el paciente es capaz de me-ter el abdomen de este modo, se elimina el compo-nente de flexión del cuello y se centra en hundir elabdomen durante períodos progresivamente más lar-gos. La palpación por parte del paciente de la con-tracción muscular justo medial a las espinas ilíacasanterosuperiores suele ofrecer una útil retroalimenta-ción sobre la correcta ejecución del ejercicio.

Hay varios patrones de sustitución que el pacien-te debe evitar mientras practica la maniobra de hun-dir el abdomen (20). Una de las estrategias más habi-tuales es usar el recto del abdomen para realizar lainclinación pélvica; esto parece aplanar el estómagode la misma forma que cuando se hunde, pero tam-bién causa la flexión de la columna lumbar. Por estarazón, el paciente debe aprender mediante claves

verbales o táctiles a mantener la columna neutra du-rante la contracción. Otro patrón habitual de sustitu-ción es que el paciente aguante la respiración; estotambién confiere un aspecto plano al estómago. Elremedio a este problema es que el paciente hable du-rante la ejecución de este ejercicio. También es útilpedir al paciente que cuente mientras aguanta lacontracción para facilitar una respiración normal.

En algunos pacientes, es más fácil aprender el pro-cedimiento de hundir el estómago en posición cuadrú-peda porque resulta más difícil sustituir la acción delmúsculo recto del abdomen en esta posición. Al igualque con la postura en decúbito supino, es importantevigilar los signos de sustitución como la inclinaciónposterior de la pelvis. Otra ventaja de la posición cua-drúpeda es que el terapeuta puede aportar claves tácti-les a través de la porción posterior de la columna parafacilitar la dirección del hundimiento del estómago.

Una vez que el paciente domina la maniobra dehundir el abdomen sin sustitución, pueden sumarseotras actividades más difíciles a este ejercicio inicial.Por ejemplo, en posición fetal, pueden incorporarsemovimientos de piernas (la bicicleta o elevaciones depiernas) al tiempo que se mantiene el abdomen hun-dido (Figura 8-6). Practicar el puente mientras semantiene el abdomen hundido es otro reto para losmúsculos transverso del abdomen y glúteo mayor (Fi-gura 8-7). Es importante reparar en que la suma deotros retos a la maniobra de hundir el abdomen esútil sólo si se mantiene hundido constantemente. Sinuna técnica correcta, estos otros componentes no se-rán útiles. Cuando la maniobra de hundir el abdo-men se vuelve más natural, debe combinarse conotros aspectos del programa de estabilización, des-critos en las secciones siguientes. Al final, hundir elabdomen se incorpora en posturas más funcionales


Figura 8-5. Ejercicio de hundir el abdomen. El pacienteemplea un sensor de la presión colocadobajo la columna lumbar para evitar unainclinación pélvica posterior.

Figura 8-6. Ejercicio de hundir el abdomen conmovimientos repetitivos de las piernas.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 173

que supondrán un reto para el paciente en las activi-dades diarias. Por ejemplo, si el paciente refiere do-lor en sedestación, el procedimiento de hundir el es-tómago se empleará en esta posición. Las opcionespara hundir el abdomen no deben limitarse al ámbi-to clínico. El objetivo final de este ejercicio es apli-carlo a todas las actividades de la vida diaria.

Músculos transversos espinosos y erector de la columna

La musculatura extensora de la columna lumbar de-sempeña un papel importante en la estabilización de lacolumna y en aportar la fuerza necesaria para flexionarel tronco y levantar objetos. Como se expuso y mostróen el capítulo 1, la musculatura extensora lumbar pue-de dividirse en dos grupos. La mayoría de las fibras delerector de la columna abarcan la región lumbar y se in-sertan sólo en la columna dorsal y la pelvis; la porciónextensora segmental se inserta en cada una de las vér-tebras lumbares. Las fibras del erector de la columnaque abarcan la pelvis se activan para producir la fuerzaextensora necesaria para los levantamientos; la por-ción extensora segmental y el transverso espinoso seocupan más de la estabilización de los segmentos lum-bares individuales. (El erector de la columna y el trans-verso espinoso pueden verse en la fig. 1-17.)

Los transversos espinosos son músculos intrínsecospequeños que ejercen de estabilizadores segmentalesprimarios de la columna en la región lumbar (21). Evi-dencias actuales demuestran la escasa resistencia deltransverso espinoso, y las fibras segmentales del erec-tor de la columna son un predictor de la mayor recidi-

va de lumbalgia (22). Además, los transversos espino-sos no recuperan automáticamente toda su fuerza y re-sistencia tras el primer episodio de lumbalgia a menosque se lleve a cabo una rehabilitación específica (23).Estos datos subrayan la necesidad de que los médicoscentren su atención en la rehabilitación de la muscu-latura extensora, con especial dedicación a la recupe-ración de la resistencia de la musculatura segmental.

Como se dijo en el capítulo 1 y al comienzo de es-te capítulo, los ejercicios más eficaces producirán ni-veles elevados de actividad muscular y niveles bajosde carga vertebral. El erector de la columna y el trans-verso espinoso se tensan con la máxima eficacia enlos ejercicios de extensión; sin embargo, estos tipos deejercicio también tienden a producir niveles elevadosde compresión sobre la columna lumbar que tal vezno toleren todos los pacientes. La posición más segurapara ejercitar estos músculos es la posición cuadrúpe-da, porque reduce los efectos de la gravedad sobre lacolumna. Por ejemplo, tras asumir la posición cuadrú-peda, se pide al paciente que extienda una pierna y elbrazo contralateral mientras mantiene hundido el ab-domen (fig. 8-8). Elevar el brazo y la pierna contrarios(fig. 8-9) al mismo tiempo constituye el entrenamientomás eficaz del erector de la columna y el transverso es-


Figura 8-7. Ejercicio de hundir el abdomen practicandoel puente. Es importante evitar lahiperextensión de la columna lumbar duranteeste ejercicio.

Figura 8-8. Ejercicio de extensión de una pierna enposición cuadrúpeda.

Figura 8-9. Ejercicio de extensión de una pierna y elbrazo contralateral en posición cuadrúpeda.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 174

pinoso, con niveles de actividad muscular en torno al30% de su contracción voluntaria máxima (CVM), quees más que suficiente para reforzar estos grupos demúsculos (24). Este ejercicio también produce nivelesseguros de cargas compresivas lumbares. Si el médicopercibe que el paciente necesita un enfoque más con-servador respecto a las cargas sobre la columna, se re-curre a la elevación de una pierna o un brazo en posi-ción cuadrúpeda. Estos ejercicios producen fuerzas decompresión lumbar incluso menores y activan el 20%de la CVM del transverso espinoso. El paciente debemantener hundido el abdomen para que la columnaconserve una postura neutra, y evitar la flexión o ex-tensión.

Si se desea ejercitar más los extensores lumbares yel transverso espinoso, puede optarse por ejerciciosde extensión en decúbito prono. En esta posición, sepide al paciente que levante el tronco y las piernas dela superficie de apoyo para que sólo la pelvis se man-tenga en contacto. Como alternativa, el paciente pue-de estar en decúbito prono con las piernas fijas en lasuperficie. El paciente flexiona el tronco hacia delan-te y luego lo extiende contra la acción de la gravedadpara volver a la posición inicial. Estos ejercicios pro-ducen niveles elevados de actividad en el erector dela columna y el transverso espinoso (40%-60% de laCVM); sin embargo, las cargas compresivas sobre la co-lumna lumbar aumentan sustancialmente en relacióna los ejercicios en posición cuadrúpeda. Además, lasfuerzas de cizallamiento anterior sobre la columnalumbar aumentan durante estas actividades (25); portanto, los pacientes con inestabilidad de los segmen-tos lumbares han de evitar estos ejercicios. No obs-tante, estos ejercicios de extensión en decúbito pronoserán apropiados para deportistas que quieren volvera la competición y otras personas que tienen trabajosfísicamente exigentes; sus columnas habrían de tole-rar más fácilmente las cargas de cizallamiento o com-presivas adicionales producidas por estos ejercicios.

Músculo cuadrado lumbar

El músculo cuadrado lumbar parece desempeñar unimportante papel en la estabilización de la columnaen el plano frontal. Cuando se aplica compresión so-bre la columna en posición erguida, la actividad delcuadrado lumbar mantiene una estrecha correlación

con la mayor necesidad de estabilidad debido a lacompresión (26). El ejercicio de apoyo lateral en lahorizontal produce la máxima actividad musculardel cuadrado lumbar (54% de la CVM) con cargascompresivas bajas. Este ejercicio también ejercitacon eficacia los músculos oblicuos laterales del ab-domen.

Para ejecutar el ejercicio de apoyo lateral en lahorizontal, el paciente se tumba en decúbito lateralcon las rodillas flexionadas y el tronco apoyado en elcodo (fig. 8-10). En esta posición el paciente aprendea elevar el cuerpo de la mesa con todo el peso apo-yado en la rodilla, la pierna y el codo. Si el pacientepresenta síntomas de lumbalgia unilateral, tal vez leresulte más difícil realizar el ejercicio por el lado dis-funcional. Este ejercicio puede hacerse con una con-tracción isométrica sostenida o de forma más diná-mica con repeticiones elevando y bajando el cuerpo.El paciente debe realizar este ejercicio durante perío-dos progresivamente más largos y con más repeticio-nes. También debe ser un objetivo lograr la simetríaentre los lados derecho e izquierdo.

A medida que se vuelve más fácil este ejercicio deelevación lateral del cuerpo en la horizontal, la basede apoyo puede desplazarse de las rodillas a los pies(con las rodillas extendidas) durante la elevación (fig.8-11). Esto dificulta la elevación del cuerpo contra lagravedad, lo cual hace que trabajen más el cuadradolumbar y los músculos oblicuos del abdomen. Otraprogresión en el ejercicio de elevación lateral en lahorizontal es añadir la maniobra de hundir el abdo-men, que ejercita con más eficacia el trabajo conjun-to de los músculos.


Figura 8-10. Posición inicial para el ejercicio de apoyolateral en la horizontal, con las rodillasflexionadas.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 175

Músculos oblicuos del abdomen

El músculo transverso del abdomen tiene un papelúnico en la estabilización de la columna lumbar,aunque también los músculos oblicuos internos y ex-ternos merecen atención durante la rehabilitación depacientes con lumbalgia. Los músculos oblicuos delabdomen forman la pared abdominal, que se extien-de rodeando el torso en sentido anterior a posterior;como se expuso en el capítulo 1, el oblicuo internotambién presenta una inserción en el rafe lateral (fas-cia toracolumbar). Los músculos oblicuos del abdo-men ayudan a producir la rotación de la columna,pero también ejercen de importantes estabilizadorespor la contracción simultánea con los extensores dela columna durante los movimientos de lateroflexióno extensión del tronco (27). El músculo recto del ab-domen es sobre todo un flexor del tronco y tiene me-nos importancia que los músculos laterales del abdo-men en la rehabilitación de pacientes con lumbalgia.

Como se describió en la sección previa, el ejer-cicio de apoyo lateral en la horizontal produce nive-les elevados de actividad en el músculo oblicuo delabdomen (50% de la CVM) con niveles bajos de fuer-zas compresivas. Por tanto, este ejercicio puede em-plearse como una herramienta eficaz de entrenamien-to del cuadrado lumbar y los oblicuos del abdomen.Realizar flexiones de abdominales con rotación deltorso también ejercita los oblicuos del abdomen im-poniendo bajas cargas compresivas. Realizar flexio-nes de abdominales sin rotación del tronco ejercitarásobre todo el recto del abdomen y, por tanto, no esútil para el proceso de rehabilitación. Un ejercicioaún más duro para los oblicuos del abdomen es laelevación de las piernas colgantes. Para realizar este

ejercicio el paciente se cuelga de una barra y elevaambas piernas hasta la horizontal (es decir, 90 gradosde flexión coxal). Este ejercicio genera niveles muyelevados de actividad de los abdominales oblicuos(casi el 100% de la CVM) y mantiene niveles relativa-mente bajos de compresión vertebral (28).

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III: ESTABILIZACIÓNDINÁMICA

Los pacientes con lumbalgia muestran déficits en elcontrol dinámico del tronco. Por ejemplo, las personascon lumbalgia aumentan el balanceo ortostático delcuerpo, prolongan el tiempo de reacción y reducen laprecisión de la colocación de la columna en compara-ción con las personas sin dolor de espalda (29). El pa-so a las actividades de estabilización dinámica tras po-tenciar la fuerza y resistencia centrales de los gruposde músculos importantes ayuda a los pacientes a recu-perar los niveles completos de actividad.

El entrenamiento de estabilización dinámica pue-de ejecutarse sobre una superficie inestable de apoyo


Figura 8-11. Posición avanzada para el ejercicio deapoyo lateral en la horizontal, con lasrodillas extendidas.

Figura 8-12. Ejercicios para las extremidades superioresmanteniendo la estabilidad de la columnausando un balón terapéutico.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 176

como un balón terapéutico. Los ejercicios practica-dos en sedestación sobre el balón terapéutico pue-den iniciarse con un desplazamiento laterolateral delpeso para potenciar las reacciones de equilibrio deltronco y mantener una posición erguida. Una vezque el paciente muestra capacidad para mantener elequilibrio sobre el balón durante actividades de des-plazamiento del peso del cuerpo, puede pasarse a re-alizar ejercicios con las extremidades, empezandocon movimientos unilaterales como flexión, exten-sión o abducción del hombro, flexión de la cadera oextensión de la rodilla. Puede progresarse a movi-mientos de las extremidades superior e inferior con-tralaterales, con o sin pesas para aumentar la resis-tencia (fig. 8-12). Pueden practicarse movimientosmás difíciles y complejos como patrones de facili-tación neuromuscular propioceptiva para las extre-midades superiores o actividades específicas de undeporte como coger o lanzar un balón manteniendoel equilibrio y control de la postura de la columna.Durante la práctica de estos ejercicios, el pacientedebe mantener el abdomen hundido para favorecerla estabilidad vertebral durante el ejercicio.

Pueden practicarse ejercicios más avanzados conel balón terapéutico, como hacer el puente con laspiernas apoyadas en el balón. También pueden prac-ticarse ejercicios en decúbito prono; un ejercicio lo

componen movimientos isométricos con una extre-midad (fig. 8-13). Puede añadirse resistencia a estaactividad con pesas en las piernas. Los ejercicios deextensión de la columna en decúbito prono tambiénpueden practicarse sobre el balón terapéutico con elpaciente flexionado sobre él para luego elevar eltronco hasta una postura neutra; como se expuso an-tes, estas actividades producirán elevadas fuerzas com-presivas y de cizallamiento sobre la columna lumbar.No obstante, el balón terapéutico puede usarse ennumerosos ejercicios, ya que su empleo sólo está li-mitado por la creatividad del médico, siempre ycuando el paciente sea capaz de ejercer control so-bre la columna durante estas actividades.

También pueden practicarse ejercicios dinámicosen bipedestación. Estas actividades se centran en ta-reas que el paciente necesitará desempeñar al volvera una actividad completa. Actividades dinámicas co-mo coger y lanzar una pelota pueden sumarse cuan-do los pacientes practican deportes. La superficie pue-de ser menos estable si el paciente permanece de piesobre un rodillo de gomaespuma, cama elástica o ta-bla oscilante (fig. 8-14). Luego, se pasa a actividadesde carrera o regate y a la adición gradual de destrezaspropias del deporte. Las personas que vuelvan a acti-vidades en que se levanten pesos pueden empezarcon ejercicios ligeros de levantamiento dentro de una


Figura 8-13. Ejercicio de extensión de una pierna con el balón terapéutico. Es importante evitar la hiperextensión de lacolumna lumbar durante este ejercicio.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 177

amplitud limitada y pasar a pesos mayores y mayorgrado de movilidad. En el curso de estas progresio-nes, se anima al paciente a mantener hundido el ab-domen para estabilizar la columna. El médico debemonitorizar estrechamente la ejecución de las activi-dades y la capacidad del paciente para controlar lapostura de la columna y evitar posturas extremas oposturas que reproduzcan los síntomas.

Prescripción de ejercicios de estabilización

El factor más importante a la hora de determinar elnúmero apropiado de repeticiones de estos ejercicioses la resistencia y no la fuerza de los músculos deltronco. Como la estabilización es la función principalde estos músculos, los esfuerzos sostenidos y submá-ximos serán la clave para un entrenamiento eficaz.Las evidencias sugieren que los ejercicios lumbaresson muy eficaces cuando se practican a diario (30).Otro factor importante que debe recordarse respectoa un programa de estabilización es la persistencia. Loscambios debidos al reforzamiento de la musculaturadel tronco no sobrevienen con rapidez. Puede llevarhasta 3 meses obtener los resultados deseados. Es vi-tal que el médico prepare al paciente para el nivel depersistencia y paciencia necesarias para lograr resul-tados óptimos.

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III: EJERCICIO AERÓBICO

Los niveles elevados de forma física aeróbica se hanrelacionado con una menor incidencia de lesioneslumbares (31); de ello se trató en el capítulo 4. Exis-ten algunas evidencias de que el ejercicio aeróbicode nivel bajo puede ser eficaz en el tratamiento dela lumbalgia aguda y crónica (32, 33). Las formasmás seguras de actividad aeróbica para pacientescon lumbalgia son las que aportan los beneficios deesta actividad pero ejercen un mínimo de estrés so-bre la columna lumbar. Los datos actuales han de-mostrado que se ejercen niveles bajos de cargacompresiva sobre las estructuras lumbares al cami-nar (25). Como caminar requiere un esfuerzo sub-máximo constante de los músculos estabilizadoresdel tronco y ejerce cargas muy bajas sobre los teji-dos blandos de soporte, es un ejercicio aeróbicoideal para algunos pacientes con lumbalgia. Losprogramas progresivos de deambulación por lo ge-neral se inician al comienzo del proceso de rehabi-litación y avanzan a medida que aumenta el nivelde tolerancia del paciente.

No todos los pacientes con lumbalgia toleran ca-minar como actividad aeróbica. Caminar hace que lacolumna lumbar adopte una postura más extendida y


Figura 8-14. Coger y lanzar un balón medicinal mientrasse mantiene el equilibrio en una camaelástica sirve para entrenar la estabilidadvertebral.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 178

tal vez cause periferalización de los síntomas de algu-nos pacientes. Por ejemplo, un paciente mayor conestenosis degenerativa de la columna lumbar con fre-cuencia experimenta una agudización de los sínto-mas en la región lumbar y las extremidades inferioresmientras camina, con una desaparición casi completade los síntomas en sedestación. Como se ha descritoen este capítulo, debe evitarse toda actividad que ge-nere una periferalización de los síntomas. Este pa-ciente está más preparado para la bicicleta estáticacomo actividad aeróbica. La bicicleta estática permi-te a los pacientes adoptar una postura sentada, con loque la columna adopta mayor flexión y los pacientesse ejercitan sin periferalización de los síntomas.

Otra opción de actividad aeróbica en pacientesque no toleran caminar es el ejercicio acuático. Queel paciente camine por una piscina sirve para apro-vecharse de la flotabilidad del agua que reduce lasfuerzas compresivas de la gravedad. Esto suele per-mitir al paciente caminar como ejercicio aeróbico sinuna agudización de los síntomas. La profundidad delagua corresponderá al grado de reducción de lasfuerzas compresivas; por tanto, puede practicarseuna progresión haciendo que el paciente camineprogresivamente por aguas menos profundas hastaque tolere la deambulación fuera del agua sin agudi-zación de los síntomas. (Las actividades de ejercicioterapéutico en el agua se exponen por extenso en elcap. 10.)

Más recientemente, el recurso de la deambulaciónsin carga en cinta rodante se ha descrito como unaopción para pacientes que no toleran la deambula-ción normal por culpa de la lumbalgia (34). La deam-bulación sobre cinta rodante sin carga recurre a unsistema de tracción con arnés para reducir el peso to-tal que el cuerpo debe soportar al caminar. La deam-bulación sin carga ha demostrado que reduce las fuer-zas compresivas que se experimentan durante estaactividad (35). Cuando se inicia un programa de ejer-cicio aeróbico con deambulación sin carga en cintarodante, el médico debe emplear suficiente fuerza detracción para que el paciente camine sin agudizaciónde los síntomas. El grado de fuerza de tracción puedereducirse gradualmente durante el curso del trata-miento hasta que el paciente pueda caminar una dis-tancia suficiente sin ningún apoyo externo.

Otro ejercicio aeróbico eficaz y popular es el jog-ging o la carrera. Correr no se ha asociado con un au-

mento del riesgo de lumbalgia y, en realidad, se hademostrado que supone un riesgo menor de sufrircambios degenerativos de los discos intervertebraleslumbares que otras actividades como el fútbol o lahalterofilia (36). Se ha demostrado que correr aumen-ta las cargas compresivas sobre la columna (37) y, portanto, no lo toleran algunos pacientes que tratan derecuperarse de un episodio de lumbalgia. Si volver acorrer es un objetivo del paciente, debe tenerse cui-dado al reanudar la actividad. Debe procederse a unavuelta gradual. Si el paciente presenta problemas, elempleo de la deambulación y carrera sin carga sobreuna cinta rodante pueden ser herramientas útiles.

Pueden emplearse muchas otras actividades aeró-bicas en la rehabilitación de pacientes con lumbal-gia. Con independencia del ejercicio aeróbico con-creto que se use, el objetivo es mejorar la resistenciadel paciente y, por tanto, reducir el nivel de discapa-cidad relacionado con la lumbalgia. Debe animarsea los pacientes para que sigan un programa aeróbicode bajo estrés incluso después de completar el pro-grama de rehabilitación formal. Esto mejorará los be-neficios para la salud y tal vez reduzca la posibilidadde sufrir una recidiva de la lumbalgia.

RESUMEN

Los programas de ejercicio activo son un elementocrítico para el éxito de la rehabilitación de pacientescon lumbalgia. La selección de ejercicios específicosdebe basarse en el cuadro clínico de cada paciente.El médico debe tener en cuenta el estadio de la pato-logía del paciente y los objetivos del tratamientocuando seleccione las actividades adecuadas. Paramuchos pacientes, el estadio inicial del tratamientose centrará en ejercicios que generen una centraliza-ción de los síntomas. Con posterioridad durante elproceso de rehabilitación, el interés se desplazará amejorar la resistencia de los músculos clave para laestabilización de la columna lumbar y aumentar elnivel de forma física general del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Valkenburg, H. y H. Haanen. «The epidemiologyof low back pain». En: Idiopathic Low Back Pain,


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 179

A. White y S. Gordon, editors. 1982, St. Louis:CV Mosby, p. 9.

2. Cypress, B. K. «Characteristics of physician visitsfor back symptoms: a national perspective». Am JPub Health 1983, 73: p. 389.

3. Sikorski, J. M. «A rationalized approach to physiot-herapy for low back pain». Spine 1985, 10: p. 571.

4. Waddell, G., et al. «Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute low backpain». Br J Gen Pract 1997, 47: p. 647.

5. Vroomen, P., et al. «Lack of effectiveness of bedrest for sciatica». N Engl J Med 1999, 340: p. 418.

6. Deyo, R. A., et al. «How many days of bed rest foracute low back pain?» N Engl J Med 1986, 315:p. 1064.

7. Kankaanpaa, M., et al. «The efficacy of active re-habilitation in chronic low back pain. Effect onpain intensity, self-experienced disability, andlumbar fatigability». Spine 1999, 24: p. 1034.

8. Delitto, A., et al. «A treatment-based classifica-tion approach to low back syndrome: identifyingand staging patients for conservative manage-ment». Phys Ther 1995, 75: p. 470.

9. Werneke, M., et al. «A descriptive study of the cen-tralization phenomenon». Spine 1999, 24: p. 676.

10. Fritz, J. M. y S. George. «The use of a classifica-tion approach to identify subgroups of patientswith acute low back pain: inter-rater reliabilityand short-term treatment outcomes». Spine 2000,25: p. 106.

11. McKenzie, R. A. The Lumbar Spine: MechanicalDiagnosis and Therapy. 1989, Waikanae, NuevaZelanda: Spinal Publications Limited.

12. Beattie, P. F., et al. «Effects of lordosis on the po-sition of the nucleus pulposus in supine subjects:a study using magnetic resonance imaging». Spi-ne 1994, 19: p. 2096.

13. Brault, J. S., et al. «Quantification of lumbar in-tradiscal deformation during flexion and exten-sion, by mathematical analysis of magnetic reso-nance imaging pixel intensity profiles». Spine1997, 22: p. 2066.

14. Penning, L. «Functional pathology of lumbar spi-nal stenosis». Clin Biomech 1992, 7: p. 3.

15. Fiebert, I. y C. D. Keller. «Are “passive” extensionexercises really passive?» J Orthop Sports PhysTher 1994, 19: p. 111.

16. Cholewicki, J. y S. M. McGill. «Mechanical stabi-

lity of the in vivo lumbar spine: implications forinjury and chronic low back pain». Clin Biomech1996, 11: p. 1.

17. Crisco, J. J. y M. M. Panjabi. «The intersegmentaland multisegmental muscles of the lumbar spine:a biomechanical model comparing lateral stabili-zing potential». Spine 1991, 16: p. 793.

18. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Inefficientmuscular stabilization of the lumbar spine asso-ciated with low back pain». Spine 1996, 21: p.2640.

19. Hodges, P. W. y C. A. Richardson. «Delayed pos-tural contraction of transversus abdominis in lowback pain associated with movement of the lowerlimb». J Spinal Dis 1998, 11: p. 46.

20. Richardson, C. A. y G. A. Jull. «Muscle control-pain control: what exercises would you prescri-be?» Manual Ther 1995, 1: p. 2.

21. Panjabi, M. M. «The stabilizing system of the spi-ne. Part II. Neutral zone and instability hypothe-sis». J Spinal Disord 1992, 5: p. 390.

22. Sihvonen, T., et al. «Movement disturbances ofthe lumbar spine and abnormal back muscleelectromyographic findings in recurrent low backpain». Spine 1997, 22: p. 289.

23. Hides, J. A., et al. «Multifidus muscle recovery isnot automatic after resolution of acute, first-epi-sode low back pain». Spine 1996, 21: p. 2763.

24. McGill, S. M. «Low back exercises: evidence forimproving exercise regimens». Phys Ther 1998,78: p. 754.

25. Callaghan, J. P., et al. «The relationship betweenlumbar spine load and muscle activity during ex-tensor exercises». Phys Ther 1998, 78: p. 8.

26. McGill, S. M., et al. «Quantitative intramuscularmyoelectric activity of quadratus lumborum du-ring a wide variety of lift tasks». Clin Biomech1996, 11: p. 170.

27. Gardner-Morse, M. G. y I. A. F. Stokes. «The ef-fects of abdominal muscle coactivation on lum-bar spine stability». Spine 1998, 23: p. 86.

28. Axler, C. T. y S. M. McGill. «Low back loads overa variety of abdominal exercises: searching forthe safest abdominal challenge». Med Sci SportsExerc 1997, 29: p. 804.

29. Gill, K. P. y M. J. Callaghan. «The measurement oflumbar proprioception in individuals with andwithout low back pain». Spine 1998, 23: p. 371.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 180

30. Mayer, T. G., et al. «Objective assessment of spi-ne function following industrial injuries; a pros-pective study with comparison group and one-ye-ar follow-up». Spine 1985, 10: p. 482.

31. Cady, L. D., et al. «Strength and fitness and sub-sequent back injuries in firefighters». J OccupMed 1979, 21: p. 269.

32. van Tulder, M. W., et al. «Conservative treatmentof acute and chronic nonspecific low back pain.A systematic review of randomized controlledtrials of the most common interventions». Spine1997, 22: p. 2128.

33. Bigos, S., et al. Acute Low Back Problems inAdults. AHCPR Publication 95-0642. 1994,Rockville, MD: Agency for Health Care Policy

and Research, Public Health Service, US Depart-ment of Health and Human Services.

34. Fritz, J. M., et al. «A nonsurgical approach for pa-tients with lumbar spinal stenosis». Phys Ther1997, 77: p. 962.

35. Flynn, T. W., et al. «Plantar pressure reduction inan incremental weight-bearing system». PhysTher 1997, 77: p. 410.

36. Videman, T., et al. «The long-term effects of phy-sical loading and exercise lifestyles on back-rela-ted symptoms, disability and spinal pathologyamong men». Spine, 1995, 20: p. 700.

37. White, T. L. y T. R. Malone. «Effects of running onintervertebral disc height». J Orthop Sports PhysTher 1990, 12: p. 139.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 181

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 182

HISTORIA YPRINCIPIOS DE LATERAPIA ACUÁTICA

Bruce E. Becker

INTRODUCCIÓN, 184

HISTORIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 184Empleo inicial de la terapia acuática, 184El surgimiento de la hidrología médica

en Estados Unidos, 184

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 185

Densidad y gravedad específica, 185Presión hidrostática, 185Flotabilidad, 186Efectos sobre las articulaciones, 186Propiedades cronodependientes, 187Movimiento de flujo, 187Viscosidad y arrastre, 187Termodinámica del agua, 188Calor específico, 188Transferencia de energía térmica, 188

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 188

Mecánica del sistema circulatorio, 189Volumen sistólico, 190Profundidad de la inmersión, 190Forma física cardiovascular, 190Efectos de la sumersión, 191Gasto cardíaco, 191

Sistema pulmonar, 191Sistemas renal y endocrino, 193Sistema musculoesquelético, 194

CONCLUSIÓN, 194

BIBLIOGRAFÍA, 194

CAPÍTULO 9

183

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 183

INTRODUCCIÓN

La historia de la terapia acuática es muy rica porquelleva en uso más de dos milenios. En este capítulopresentamos los principios físicos y fisiológicos quesientan las bases de la terapia acuática. Son muy im-portantes porque ofrecen al lector una explicaciónsobre los preceptos científicos importantes en que sebasa la terapia acuática.

HISTORIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA

La rehabilitación en el ámbito acuático se remonta aantes de la historia de la medicina. Los antiguos grie-gos y romanos documentaron el extendido uso de lainmersión en agua con fines medicinales para varie-dad de dolencias como la artritis. Se realizaron obser-vaciones sobre la inmersión en aguas termales que re-ducían los edemas periféricos, aliviaban las artralgiasy mejoraban la movilidad de las articulaciones. La hi-droterapia combinada con calor es uno de los trata-mientos de rehabilitación más antiguos para la artritis(1), y los tratamientos activos y pasivos en el agua si-guen desempeñando un papel único para la rehabili-tación de problemas musculoesqueléticos agudos ycrónicos. La rehabilitación acuática contemporánearepresenta la evolución de las tradiciones médicasclásicas porque combina el uso de piscinas con losavances del siglo XX en el conocimiento de las enfer-medades y la fisiología de la inmersión.

Empleo inicial de la terapia acuática

Desde las primeras narraciones históricas, los enfer-mos han recurrido a manantiales, baños y termas porsus aguas paliativas y curativas. Tomar las aguas, to-mar baños y descansar en los llamados balneariosdesempeñan un importante papel social y espiritualen las civilizaciones de Mesopotamia, Egipto, India yChina. Los baños rituales eran muy frecuentes para larenovación y curación individual, religiosa y socialen las antiguas culturas griega, judía, romana, cristia-na y musulmana. Mientras que los griegos considera-ban los baños como un complemento del gimnasio,los romanos concebían el baño y las piscinas comoactividades centrales y sociales que podían incluir el

ejercicio en un gimnasio. Se dice que el médico ro-mano Galeno tenía su consulta en las Termas deAdriano.

Durante la Edad Media europea, se desarrollarongrandes piscinas terapéuticas en torno a los manan-tiales termales, como Baden-Baden en Alemania,Bath en Inglaterra y Spa en Bélgica. Hacia el sigloXIX, Bad Ragaz se convirtió en Suiza en un impor-tante balneario, donde hoy en día el procedimientoacuático de rehabilitación llamado «método Bad Ra-gaz» se enseña y se practica. Tradiciones e historiasparecidas se encuentran por otros balnearios europe-os que han servido a la medicina durante siglos, ymuchos siguen siendo parte de las prácticas sanita-rias tradicionales normales.

El surgimiento de la hidrología médica en Estados Unidos

La cultura estadounidense de la posguerra se centróen el poder de la ciencia y la tecnología. Pocos médi-cos se acordaron de lo temprano que las distintas cul-turas habían utilizado y reverenciado el poder re-generativo de las aguas curativas. A comienzos de ladécada de 1950, la epidemia de poliomielitis afectó acasi 58.000 norteamericanos anualmente. La Natio-nal Foundation for Infantile Paralysis financió las pis-cinas correctivas y los tratamientos de gimnasia de-portiva en el agua del médico Charles Lowman y elempleo terapéutico de piscinas y depósitos para el tra-tamiento de la poliomielitis. El desarrollo de la vacu-na de Salk y el posterior triunfo sobre la enfermedad afinales de la década de 1950 redujeron el interés de lacomunidad médica por los regímenes complejos deterapia acuática, y las piscinas volvieron a ser menosimportantes para la práctica hospitalaria. Los avancesen la práctica acuática justo antes y después de laguerra comenzaron a perder importancia a medidaque las piscinas fueron echándose a perder, los tera-peutas perdieron interés por las viejas técnicas, y losmecanismos de reembolso hicieron más rentablesotras formas alternativas de tratamiento.

Los finales de la década de 1960 y comienzos de1970 fueron la edad dorada de la investigación cien-tífica básica en Estados Unidos. Los fondos de investi-gación abundantes trataron de poner al hombre en elespacio. Fue en este período cuando se estudió mu-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 184

cho la fisiología acuática. El cuerpo humano en elagua presenta paralelos con el cuerpo humano en elespacio: ambos estados provocan una respuesta sobreel cuerpo como si fuera ingrávido, ambos generan pa-recidos efectos cardiovasculares y ambos causan losmismos problemas sobre la manipulación de herra-mientas. Por tanto, los investigadores dispuestos a en-viar hombres al espacio, necesitaban información so-bre las respuestas del cuerpo en este nuevo ambientetecnológicamente controlado. Resulta irónico quemuchas de las respuestas se hallaron en una simula-ción del primer ámbito vital del hombre: la inmersióntermoneutra total del cuerpo. Muchas de estas investi-gaciones sentaron las bases de las razones médicaspor las que se recurre a la rehabilitación acuática.

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA

La materia en la Tierra a temperaturas normales adop-ta tres estados: sólido, líquido y gaseoso. La materiasólida conserva una forma y tamaño estables que nosuelen cambiar sin una fuerza significativa. Los líqui-dos, por el contrario, alteran en seguida su forma, pe-ro suelen conservar su volumen a pesar de la fuerza.Los gases son los menos estables, porque carecen deforma y tamaño estables. Líquidos y gases fluyen, ycomo las propiedades del flujo están más relaciona-das con la densidad que con cualquier otro factor,ambos se llaman fluidos. Aunque el agua se empleeterapéuticamente en todas sus formas, este capítuloaborda el agua sólo en su forma líquida. Casi todoslos efectos biológicos de la inmersión están relacio-nados con los principios fundamentales de la hidro-dinámica. El conocimiento de estos principios con-vierte en algo más racional el proceso de aplicaciónmédica.

Densidad y gravedad específica

La densidad se define como masa por unidad de vo-lumen, y se representa con la letra griega ρ. La rela-ción de la densidad respecto a la masa y el volumense caracteriza por la fórmula:

ρ = m/V

donde m es la masa de una sustancia cuyo volumenes V. La densidad se mide en el sistema internacionalen kilogramos por metro cúbico y, ocasionalmente,en gramos por centímetro cúbico. Una densidad da-da en gramos por centímetro cúbico debe ser dividi-da por 1.000 para convertirla en kilogramos por me-tro cúbico. La densidad es una variable que dependede la temperatura, aunque su efecto sea mucho me-nor en sólidos y líquidos que en los gases. El agua al-canza una densidad máxima a 4ºC y es inusual en es-ta característica, porque los líquidos suelen volversemás densos al congelarse, aunque esta propiedadmás bien única del agua es importante. Si el aguafuera un líquido normal, al congelarse en hielo sehundiría en el agua líquida, lo cual haría que los la-gos se congelaran por el fondo y mataran a la mayorparte de su biomasa.

Además de la densidad, las sustancias se definenpor su gravedad específica, la relación de la densidadde la sustancia y la densidad del agua. Por defini-ción, el agua tiene una gravedad específica equiva-lente a 1 a 4ºC. Como este número es una relación,no cuenta con unidades de medida. Aunque el cuerpohumano se componga en su mayor parte de agua, ladensidad del cuerpo es ligeramente inferior a la delagua y promedia una gravedad específica de 0,974,teniendo el hombre una densidad media más eleva-da que la mujer. La masa muscular magra, que com-prende huesos, músculos, tejido conjuntivo y órga-nos, presenta una densidad típica cercana a 1,10. Encontraste, la masa adiposa, que comprende tanto lagrasa corporal esencial más la grasa que supera lasnecesidades esenciales, tiene una densidad en tornoa 0,90 (3). Por consiguiente, el cuerpo humano su-mergido desplaza un volumen de agua que pesa li-geramente más que el cuerpo, lo cual eleva el cuer-po hacia arriba por acción de una fuerza equivalenteal volumen del agua que se desplaza, tal y como sedescribirá.

Presión hidrostática

La presión se define como fuerza por unidad de área,donde la fuerza, que se representa por una F, se en-tiende que actúa perpendicularmente al área de su-perficie A. La relación es:

P = F/A

185CAPÍTULO 9 / HISTORIA Y PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 185

La unidad internacional estándar de la presión se lla-ma pascal (Pa) y se mide en Newtons por metro cua-drado. Otras unidades de medida habituales son di-nas por centímetro cuadrado, kilogramos por metrocuadrado, milímetros de mercurio por pie y libras porpulgada al cuadrado (también llamado ψ).

Experimentalmente, se ha descubierto que losfluidos ejercen presión en todas direcciones, algo delo que nadadores y submarinistas son conscientes. Enun punto teórico de inmersión en un recipiente conagua, la presión ejercida sobre ese punto es igual entodas direcciones. Obviamente, si se ejerciera unapresión desigual, el punto se movería hasta que las pre-siones se igualaran.

La presión en un líquido aumenta con la profundi-dad y está directamente relacionado con la densidaddel fluido. Si consideramos un punto teórico de in-mersión a una distancia h por debajo de la superficie,la fuerza ejercida sobre el punto responde al peso dela columna de líquido por encima de él. La presión esdirectamente proporcional a la densidad del líquido yla profundidad de inmersión en casos en que el fluidoes incomprimible, como el agua en las temperaturasusadas en ámbitos terapéuticos. La presión de la at-mósfera de la Tierra es un contribuidor importante a lafuerza total de la inmersión. El agua ejerce una pre-sión de 1 mmHg/1,36 cm de profundidad en el agua.Por tanto, un cuerpo sumergido a una profundidad de12 cm soporta una fuerza equivalente a 88,9 mmHg,algo ligeramente superior a la tensión arterial diastóli-ca. Ésta es la fuerza que ayuda a la resolución de unedema en una parte dañada del cuerpo.

Flotabilidad

Los objetos sumergidos tienen menos peso aparenteen el agua que en tierra porque la acción de una fuer-za contraria a la gravedad actúa sobre estos objetos.Esta fuerza se llama flotabilidad y equivale a unafuerza ascendente generada por el volumen de aguadesplazado. La fuerza surge porque la presión de unlíquido aumenta con la profundidad. Por tanto, lafuerza de flotabilidad equivale al peso del fluido des-plazado. Este principio, descubierto por Arquímedes(circa 287-212 a. C.), es la razón por la cual flotamos,por la que el agua puede usarse como un laborato-rio en que reproducir la ingravidez, y porque puede

usarse con aprovechamiento en el tratamiento deproblemas médicos que requieran descargar el peso.El principio se aplica igualmente a los objetos flotan-tes. Un humano con una gravedad específica de 0,97alcanzará un equilibrio de flotabilidad cuando el97% de su volumen se haya sumergido.

La fuerza ascendente de la flotabilidad es una con-sideración importante en el ambiente acuático tera-péutico. El centro de gravedad es un punto en que to-dos los momentos de la fuerza están en equilibrio. Enel caso de un ser humano de pie en la posición «ana-tómica», este punto es ligeramente posterior al planosagital medio y al nivel de la segunda vértebra sacraporque el cuerpo humano no es uniforme en su densi-dad. Por ejemplo, es obvio que los pulmones son me-nos densos que las extremidades inferiores. El centrode gravedad es la suma física de los centros de grave-dad de todas las partes del cuerpo, mientras que elcentro de flotabilidad se define como el centro de to-dos los momentos de la fuerza de flotabilidad. Porconsiguiente, el centro humano de la flotabilidad sehalla en la porción media del pecho. Cuando amboscentros se alinean en un plano vertical, sólo las fuerzasde los vectores verticales son evidentes, lo cual puedeproducir una fuerza de compresión o distracción sobreel cuerpo. Cuando estos puntos no se alinean vertical-mente, se produce una fuerza de rotación. El productode una fuerza y una distancia sobre la que actúa lafuerza se llama momento; también puede llamarse tor-que o fuerza rotatoria. Aunque los términos son técni-camente equivalentes, torque suele usarse en referen-cia al movimiento circular. Torque en este contexto esel desplazamiento horizontal de los centros y la dife-rencia de la magnitud de los vectores entre la fuerzaascendente sobre el centro de flotabilidad, y la fuerzadescendente sobre el centro de gravedad. Esta fuerzarotatoria tal vez ayude a la persona que flota a mante-ner una postura erguida con la cabeza fuera del aguao, cuando se emplean flotadores, poder flotar bocaarriba o boca abajo. Estas mismas fuerzas afectan a lasextremidades y se convierten en un continuo de vec-tores cuando se mueven por el agua.

Efectos sobre las articulaciones

A medida que un cuerpo se sumerge gradualmente,el agua se desplaza y crea una fuerza de flotabilidad.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 186

Esto descarga progresivamente las articulaciones su-mergidas. Con la inmersión del cuello, sólo se ejer-cen unos 6,8 kg de fuerza compresiva (el peso apro-ximado de la cabeza) sobre la columna, caderas yrodillas. Una persona sumergida hasta la sínfisis delpubis ha desplazado el equivalente en agua al 40%de su peso corporal, y cuando se sumerge hasta elombligo, aproximadamente el 50% del peso corpo-ral. La inmersión hasta el xifoides genera una descar-ga del 60% o más, dependiendo de si los brazos es-tán por encima de la cabeza o pegados al tronco. Uncuerpo suspendido o flotando en el agua contrarrestalos efectos descendentes de la gravedad mediante lafuerza ascendente de la flotabilidad. Este efecto pue-de tener un evidente uso terapéutico en el tratamien-to de muchos problemas de columna o musculoes-queléticos. Por ejemplo, una pelvis fracturada puedeno ser mecánicamente estable durante muchas sema-nas bajo el peso completo del cuerpo. Sin embargo,con la inmersión en el agua, las fuerzas de la grave-dad pueden contrarrestarse en parte o totalmente demodo que sólo haya fuerzas rotatorias de los múscu-los en el foco de la fractura, lo cual permite practicaractividades «activas-asistidas» para aumentar la fuer-za en todo el grado de movilidad, e incluso entrenarla marcha. Los mismos principios pueden descargarsustancialmente un disco intervertebral dañado.

Propiedades cronodependientes

El agua en movimiento se convierte en una sustanciafísica muy compleja. De hecho, a pesar de siglos deestudio, muchos aspectos del movimiento de los flui-dos siguen sin comprenderse del todo. No obstante,los principios principales del flujo son válidos y seaplican a actividades generales.

Movimiento de flujo. El agua presenta varias carac-terísticas en movimiento. Cuando el agua discurretranquilamente por un recipiente, con todas sus ca-pas a la misma velocidad, se dice que adopta un flu-jo laminar. En este tipo de movimiento, todas las mo-léculas se mueven paralelas entre sí, y su curso no secruza. Es habitual que el índice de deslizamiento la-minar sea lento, porque cuando el agua se muevecon rapidez, incluso las oscilaciones más pequeñascausan un flujo irregular que desbarata el curso para-

lelo de alineación. Cuando esto sucede, se produceotro tipo de patrón, llamado flujo turbulento. Dentrode la masa del agua, surgen patrones de flujo que sealejan muchísimo del curso paralelo y tal vez corranen direcciones opuestas. Estos cursos se llaman con-tracorrientes y adoptan forma de remolinos como res-puesta a los obstáculos en el curso del flujo o a irre-gularidades en la superficie del continente que dirigeel curso. Ejemplos de esto último son los rebufos quese forman en las corrientes rápidas detrás de rocas ylas contracorrientes que se forman en el torrente san-guíneo tras irregularidades en las paredes de las arte-rias debido a las placas de colesterol. El flujo turbu-lento absorbe energía a un ritmo mucho mayor que elflujo lineal, y el ritmo de absorción de energía es unafunción de la fricción interna del fluido. Esta friccióninterna se denomina viscosidad. Los determinantesprincipales del movimiento del agua son la viscosi-dad, la turbulencia y la velocidad.

Viscosidad y arrastre. Cuando un objeto se despla-za respecto a un líquido, soporta los efectos de resis-tencia del líquido. Esta fuerza se llama fuerza dearrastre y responde a la viscosidad y turbulencia delos fluidos, si estuviera presente. Con movimientosmás rápidos, la fuerza de arrastre comienza a au-mentar a un ritmo equivalente al cuadrado de la ve-locidad. El flujo laminar reduce la cara frontal de unobjeto y reduce la fuerza necesaria para atravesar elfluido, pero sigue produciéndose turbulencia tras elobjeto, a lo que se llama estela. A velocidades bajas,la fuerza aumenta el cuadrado de la velocidad; sinembargo, cuando la velocidad se incrementa, se pro-duce un aumento brusco de la fuerza de arrastre. Es-ta fuerza responde a la turbulencia producida no só-lo detrás del objeto en movimiento, sino también enla capa de fluido que discurre por encima del objeto,llamada capa limitante. La máxima área de superficiede arrastre de una persona que nada es la cabeza,aunque la presión negativa que sigue al nadador ge-nera la máxima fuerza contra el movimiento haciadelante. Existe una turbulencia producida por el áreasuperficial del cuerpo que se mueve, y una fuerza dearrastre producida por la turbulencia detrás.

La viscosidad, con todas sus propiedades físicas,es una cualidad que hace del agua un medio útil parafortalecerse. La resistencia viscosa al movimiento deuna extremidad por el agua aumenta a medida que se


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 187

ejerce más fuerza contra ella. Sin embargo, esa resis-tencia desciende a cero casi inmediatamente al cesarla fuerza, ya que la masa inercial de la extremidad espequeña comparada con la masa inerte del agua cir-cundante. La viscosidad es cierto que contrarresta elmomento inerte. Por tanto, cuando una persona en fa-se de rehabilitación siente dolor e interrumpe el mo-vimiento, la fuerza desciende precipitadamente y laviscosidad del agua detiene el movimiento casi al ins-tante. Esto permite un mayor control sobre las activi-dades de fortalecimiento dentro de una «burbuja» deconfort para el paciente.

Termodinámica del agua

El agua se emplea terapéuticamente en todas sus for-mas: sólida, líquida y gaseosa. Una de las razonesprincipales de su utilidad responde a la física de latermodinámica del agua.

Calor específico. Todas las sustancias de la Tierraposeen energía almacenada en forma de calor. Estaenergía se mide en calorías (cal). Una caloría se defi-ne como el calor necesario para elevar 1ºC la tem-peratura de 1 g de agua, y esta unidad por conven-ción se denomina caloría (Cal). Ésta es la unidad enque se mide el contenido energético de la comida.Una masa de agua posee una cantidad definible ymensurable de energía almacenada en forma de ca-lor. Según la definición del sistema de centímetrogramo segundo (CGS), el agua tiene una capacidadcalórica específica equivalente a uno. El aire, en con-traste, tiene una capacidad calórica específica mu-cho menor (0,001). Por tanto, el agua retiene 1.000veces más calor que un volumen equivalente de aire.

Transferencia de energía térmica. La utilidad tera-péutica del agua depende en gran medida de su ca-pacidad para retener el calor y su capacidad paratransferir la energía calórica. El intercambio de ener-gía en forma de calor ocurre de tres formas: conduc-ción, convección y radiación. Se cree que la conduc-ción se produce mediante colisiones molecularesque ocurren en una distancia pequeña en ausenciade movimiento. La convección requiere el movi-miento en masa de gran número de moléculas en unagran distancia. Líquidos y gases son por lo general

malos conductores, pero buenos convectores. La ra-diación transfiere calor mediante la transmisión deondas electromagnéticas. La conducción y convec-ción requieren contacto entre las fuentes que inter-cambian energía; la radiación, no. Las sustancias di-fieren mucho en su capacidad para conducir calor. Elagua es un eficaz conductor de calor y lo transfiere25 veces más rápido que el aire.

El cuerpo humano produce considerable calor através de la conversión de calorías de los alimentos yen otras formas de energía, pero sólo en torno a unquinto de esta energía convertida se utiliza para ha-cer trabajo. Los cuatro quintos restantes se conviertenen energía térmica. La temperatura central se elevaríaunos 3ºC por hora durante una actividad ligera si nofuera por su capacidad para disipar el calor. Este pro-ceso de disipación ocurre mediante todos los meca-nismos de transferencia de calor, pero sobre todo porconvección, mediante el flujo de sangre caliente delcentro a la piel y los pulmones, donde se produce elcontacto con el aire más frío. Como la energía debedisiparse todavía más, el cuerpo emplea otro meca-nismo que permite la pérdida de energía a través delcalor latente de la evaporación del sudor y la pérdidarespiratoria, lo cual enfría todavía más la piel. Estemecanismo es muy eficaz, ya que la pérdida de 2,5ml de agua por evaporación enfría el cuerpo 0,94ºC.La transferencia de calor aumenta como una funciónde la velocidad, de modo que un nadador perderámás calor cuando nade con rapidez en agua fría queuna persona parada en la misma agua. Por suerte pa-ra el nadador, durante el ejercicio se produce calor.Esta propiedad de conducción térmica y el elevadocalor específico del agua la vuelven muy versátil ensu empleo para la rehabilitación, porque retiene ca-lor o frío al tiempo que lo transmite con facilidad aun cuerpo sumergido.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA

La inmersión en un medio acuático tiene profundosefectos biológicos que en esencia afectan a todos lossistemas biológicos. Existen efectos inmediatos y di-feridos que permiten usar el agua con eficacia tera-péutica para gran variedad de problemas de rehabili-tación. La rehabilitación acuática es beneficiosa para


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 188

el tratamiento de pacientes con diversos problemasneurológicos y musculoesqueléticos, patologías car-diopulmonares y otras, y variados problemas médi-cos. No sólo se trata esta gran variedad de problemas,sino que el margen de seguridad terapéutica es ma-yor que la de casi todos los demás tratamientos. Portanto, el conocimiento de estos efectos biológicos esimportante para el médico experto en rehabilitación.

Mecánica del sistema circulatorio

La columna de sangre contenida en el sistema arterialsoporta la presión generada por el ventrículo izquier-do durante la contracción sistólica; en reposo, sueleser menor de 130 mmHg. La presión se mantiene du-rante la diástole (período de relajación ventricular)por el cierre de la válvula aórtica, y porque las pro-piedades elásticas del sistema arterial mantienen lapresión entre 60 y 70 mmHg como media en el adul-to normotenso. La tensión diastólica depende en granmedida del sistema nervioso vegetativo a través delcontrol de los músculos lisos de las paredes de los va-sos del árbol vascular periférico.

La tensión del lado venoso de la circulación esmucho menor que la tensión del lado arterial del sis-tema. La presión venosa difiere, dependiendo de laparte del cuerpo y de su relación vertical respecto alcorazón. La presión venosa está controlada en partepor un sistema de válvulas que impiden su reflujo. Es-tas válvulas unidireccionales dividen la gran colum-na vertical de sangre venosa en muchas columnascortas con poca altura vertical. También crean gra-dientes de presión hidrostática mucho menores den-tro de las venas y acortan la columna líquida, de mo-do que la presión venosa máxima es 30 mmHg en laperiferia. La presión venosa se reduce de forma regu-lar por lo que la sangre que alcanza la aurícula dere-cha tiene una presión negativa de 2 a 4 mmHg. El pa-pel de estas válvulas para mantener un sistema debaja presión es crítico; si fallan, se forman varices porla fuerza insuficiente de las paredes de los vasos paracontener la columna creciente de líquido.

Este bajo gradiente de presión venosa es la fuerzaconductora que devuelve la sangre al corazón. Enconsecuencia, el retorno venoso es muy sensible alos cambios externos de la presión, incluidas la com-presión de los músculos circundantes y, más im-portante aún en este capítulo, la presión externa del

agua cuando el cuerpo está sumergido. La personasumergida soporta la presión externa del agua en ungradiente; como la presión del agua supera la presiónvenosa, la sangre es forzada a subir por el sistemaunidireccional, primero por los muslos, luego por losvasos de la cavidad abdominal, y luego, por los gran-des vasos de la cavidad torácica y finalmente, el co-razón. La presión externa del agua es proporcional ala profundidad de inmersión. Por ejemplo, la presiónde la aurícula derecha es –2 a 4 mmHg en una per-sona de pie en tierra; sin embargo, esta presión seeleva a +14 a 17 mmHg cuando esa persona perma-nece de pie en el agua hasta el cuello (4, 5). El riegosanguíneo pulmonar aumenta al aumentar la volemiay presión centrales.

La respuesta cardíaca sana al aumento del volu-men (estiramiento) es un aumento de la fuerza de con-tracción, un fenómeno conocido como ley de Starling(6). El volumen sistólico aumenta por el incremento deeste estiramiento. El volumen sistólico normal en re-poso es unos 71 cc por latido, y los 25 cc adicionalespor la inmersión equivalen a unos 100 cc, cifra muycercana al ejercicio máximo de una persona sedenta-ria y poco entrenada en tierra (7). El volumen sistólicomedio aumenta un 35% como media durante la in-mersión hasta el cuello; se produce tanto un aumentodel volumen telediastólico como una reducción delvolumen telesistólico (8). Estos cambios se comparanal estado previo a la inmersión en la figura 9-1.


Figura 9-1. Cambios comparativos de la función cardíaca.

Cambios cardiovasculares durante la inmersión

Porc

enta

je d

e ca

mbi

os

Volemiacentral

Volumencardíaco

Volumensistólicomedio

Frecuenciacardíaca

Gastocardíaco

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 189

Volumen sistólico. El volumen sistólico es uno delos determinantes principales de la elevación del gas-to cardíaco en el entrenamiento porque los valoresde la respuesta de la frecuencia cardíaca son relati-vamente fijos (9). En una persona desentrenada, laresta de la edad y la frecuencia del pulso de 220 lati-dos por minuto se aproxima a la frecuencia cardíacamáxima. El límite superior de una persona desentre-nada difiere sólo un 10%-15% menos que la de otraentrenada (9). Cuando la frecuencia cardíaca superaun punto óptimo, el gasto cardíaco comienza a redu-cirse por el acortamiento de la diástole, lo cual redu-ce el tiempo de llenado ventricular (6): el volumensistólico máximo se alcanza al 40%-50% del consu-mo máximo de oxígeno, que es igual a una frecuen-cia cardíaca de 110 a 120 latidos por minuto entierra. Suele considerarse como la frecuencia a la quese inicia el entrenamiento aeróbico (9).

A medida que aumentan el llenado cardíaco y elvolumen sistólico en la inmersión de la sínfisis a laapófisis xifoides, la frecuencia cardíaca suele descen-der (8). Este descenso es variable, dependiendo de latemperatura del agua; por lo general, con la tempera-tura media de las piscinas, el ritmo baja un 12% a un15% (10). Existe una relación significativa entre latemperatura del agua y la frecuencia cardíaca. Porejemplo, a 25ºC, la frecuencia cardíaca desciendeaproximadamente 12 a 15 latidos por minuto (11); atemperaturas termoneutras, el descenso de la frecuen-cia es inferior al 15%. En agua caliente, la frecuenciasuele aumentar bastante, lo cual contribuye a la ele-vación importante del gasto cardíaco a temperaturaselevadas (10, 12).

Profundidad de la inmersión. Durante la inmersiónhasta el cuello, la resistencia vascular general se redu-ce un 30% (4). La menor vasoconstricción simpáticacontribuye a este descenso, mientras que el tono ve-noso periférico disminuye de 17 a 12 mmHg a tem-peraturas termoneutras (13). La resistencia periféricatotal desciende de forma regular durante la primerahora de inmersión y persiste cierto tiempo después.Este descenso está relacionado con la temperatura,siendo las temperaturas más altas las que producenmayores descensos. Esto reduce la presión telediastó-lica. La presión sistólica siempre aumenta al hacerlolas cargas de trabajo, pero parece ser aproximada-mente un 20% menor en el agua que en tierra (14). La

presión venosa también desciende durante la inmer-sión porque se requiere menos tono vascular paramantener el sistema. Se han realizado numerosos es-tudios sobre el efecto de la inmersión en la tensión ar-terial. Las inmersiones muy cortas (10 min) a tem-peraturas termoneutras aumenta muy ligeramente lastemperaturas sistólica y diastólica, tal vez como partedel proceso de acomodación al «agua fresca» (8).

En un estudio importante para la rehabilitación acuáti-ca, Corruzi y otros (15) hallaron que las inmersionesmás largas producían descensos significativos en latensión arterial media, en las que el grupo I de pacien-tes hipertensos mostró un descenso incluso mayor(–18 a –20 mmHg) que los pacientes normotensos y elgrupo II de pacientes mostró un descenso menor (–5 a–14 mmHg) (15). Ningún estudio ha demostrado au-mentos sostenidos y consistentes de la presión sistólicacon inmersiones prolongadas, aunque varios han des-cubierto reducciones poco significativas. Basándoseen este corpus abundante de estudios, la piscina tera-péutica parece ser un ámbito seguro y potencialmenteterapéutico para pacientes normotensos e hipertensos.

Forma física cardiovascular. A menudo se ha dichoque el ejercicio acuático es menos eficaz que el ejer-cicio en tierra para mejorar la forma física cardiovas-cular. Sin embargo, durante el ejercicio, la eficaciadel consumo miocárdico máximo de oxígeno (efica-cia máxima del músculo cardíaco) se produce con unaumento del volumen sistólico porque la elevaciónde la frecuencia cardíaca es un medio menos eficazpara aumentar el gasto (6, 9, 12). Dicho de otro mo-do, la forma más eficaz de que el corazón bombeemás sangre es aumentar el volumen sistólico; seríaineficaz intentar establecer la diferencia mediante unaumento de la frecuencia cardíaca. La energía se gas-ta al inicio de la contracción miocárdica, cuando elcorazón bombea poco volumen y el miocardio secontrae al máximo. La relación óptima de longitud atensión se produce con un aumento del volumen sis-tólico. Por tanto, a medida que mejora la forma físicacardiovascular, se consiguen aumentos del gasto car-díaco con menores incrementos de la frecuencia car-díaca, pero con un mayor volumen sistólico. Ésta esla razón por la que los deportistas entrenados puedenmantener un pulso en reposo más bajo, pero con ungasto cardíaco similar en comparación con personas


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 190

desentrenadas compatibles. Las personas más mayo-res también aumentan el volumen sistólico con ma-yor rapidez que los más jóvenes con cargas de traba-jo cardíaco equivalentes.

El gasto cardíaco es el producto del volumen sis-tólico multiplicado por la frecuencia del pulso y launidad de tiempo. El índice cardíaco es la relaciónentre el gasto cardíaco y el área superficial del cuer-po, lo cual compensa las diferencias de sexo y ta-maño. Como el propósito final del corazón comoórgano es bombear sangre, la medida final del ren-dimiento es la cantidad de sangre bombeada porunidad de tiempo.

Efectos de la sumersión. La sumersión hasta el cue-llo aumenta el gasto cardíaco por encima del 30% (8).El gasto aumenta unos 1.500 ml/min, de los cuales el50% se encamina a aumentar el riego sanguíneo a losmúsculos (4). El gasto cardíaco normal es aproxima-damente 5 l/min en una persona en reposo. El gastomáximo en un deportista entrenado es unos 40 l/min;es el equivalente a 205 ml/latido, o 195 latidos porminuto. El gasto máximo durante el ejercicio para unapersona sedentaria en tierra es aproximadamente 20l/min, equivalente a 105 ml/latido, o latidos por mi-nuto (9). Como la inmersión hasta el cuello produceun volumen sistólico de unos 100 ml/latido, un pulsoen reposo de 86 latidos por minuto produce un gastocardíaco de 8,6 l/min y ya está produciendo ejer-cicio cardíaco. El aumento del gasto cardíaco parecedepender en alguna medida de la edad porque losmás jóvenes muestran mayores incrementos (hasta el59%) que los más mayores (sólo hasta el 22%) (7). Elaumento depende mucho de la temperatura porquecambia directamente con dichos incrementos de un30% con 33ºC a un 121% con 39ºC (10).

Gasto cardíaco. Estudios recientes demuestran quelos deportistas entrenados presentan un aumento in-cluso mayor del gasto cardíaco que controles desen-trenados durante el ejercicio en inmersión y que esteaumento se mantiene durante períodos más largosque en el grupo de controles (16). Por tanto, el mitode que el ejercicio acuático no es eficaz aeróbica-mente es erróneo, porque puede ser un medio idealpara la preparación física cardiovascular. La cascadatotal de respuestas cardiovasculares aparece resumi-da en la figura 9-2.

Gleim y Nicholas (17) hallaron que el consumomáximo de oxígeno (V

.O2) era tres veces mayor, con

una velocidad dada (53 m/min), en el agua que entierra. Por tanto, observando el efecto contrario de es-te hecho, al caminar y correr por el agua, sólo se re-quiere de la mitad a un tercio de la velocidad para lo-grar la misma intensidad metabólica que en tierra(10). Es importante reparar en que la relación de lafrecuencia cardíaca y el V

.O2 tiene aspectos paralelos

con la relación entre el ejercicio en tierra, aunque lafrecuencia cardíaca en el agua promedie 10 latidosmenos por minuto, por las razones antes expuestas(8). Por consiguiente, la intensidad metabólica en elagua puede calcularse como en tierra a través de lamonitorización de la frecuencia cardíaca.

Sistema pulmonar

El sistema pulmonar se ve profundamente afectadopor la inmersión del cuerpo hasta el cuello. Parte del


Figura 9-2. Cascada cardiovascular inducida por lainmersión.

Inmersión con el agua hasta el pecho o más arriba

Aumento de lapresión hidrostática

Compresiónlinfática

Aumento de lavolemia central

Aumento de latensión arterial

Aumento de lapresión auricular

Compresiónvenosa

Aumento delvolumen sistólico

Aumento del gasto cardíaco

Aumento delvolumen cardíaco

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 191

efecto se debe al desplazamiento de la sangre haciala cavidad torácica y otra parte a la compresión de lapared torácica misma por el agua. El efecto combina-do supone una alteración de la función pulmonar, unaumento del trabajo respiratorio y un cambio de ladinámica respiratoria.

Una sucinta revisión de la fisiología pulmonarayuda a comprender los cambios implicados. Cuan-do una persona está en reposo y respira cómoda-mente, el curso normal del aire durante la inspiracióny espiración se llama volumen corriente. En el puntofinal de una espiración no forzada, sigue quedandovolumen de aire en los pulmones que puede expul-sarse si se incrementa el esfuerzo. Este volumen sedenomina volumen de reserva espiratoria (VRE). Sepuede experimentar espirando normalmente y luegode modo forzado hasta el máximo. Incluso cuandoeste volumen final se expulsa, sigue quedando aireen los pulmones que no puede expulsarse voluntaria-mente. Este volumen restante se llama volumen resi-dual (VR). La combinación de VRE y VR se llama ca-pacidad residual funcional (CRF). Se considera queeste volumen de aire residual desempeña un papelcompensador en los niveles de saturación de oxígenoy dióxido de carbono en sangre, lo cual previene lasfluctuaciones extremas.

Al final de una inspiración cómoda, queda espaciopara más aire y se denomina volumen de reserva ins-piratoria (VRI). Al hacer ejercicio y aumentar la nece-sidad de más oxígeno, se incrementa el volumen co-rriente, lo cual reduce el VRE y el VRI. La combinaciónde estos dos volúmenes de reserva inspiratoria y espi-ratoria más el volumen corriente se denomina capaci-dad vital (CV) y representa una medición de laborato-rio de la cantidad máxima de aire que puede inhalarsey exhalarse. Estas relaciones se trazan gráficamente enla figura 9-3. La capacidad vital difiere mucho según laestatura, sexo y las diferencias individuales. Una CVbaja por masa corporal reduce la cantidad de oxígenopotencialmente disponible para el metabolismo,mientras que una relación amplia de la VC respecto ala masa corporal aumenta el potencial aeróbico.

La capacidad residual funcional se reduce en tor-no a la mitad del valor normal durante la inmersiónhasta la apófisis xifoides (18). La mayor parte de estapérdida se debe a la reducción del VRE, que dismi-nuye tres cuartos a este nivel de inmersión (19). Elcambio en este volumen tal vez se perciba en segui-

da al borde de la piscina: sentado en el borde de lapiscina, se espira con normalidad y luego se expeleforzadamente el resto del volumen de reserva. Se en-tra en el agua hasta el nivel del cuello y se realiza elmismo experimento; la diferencia es muy percepti-ble. Poco aire queda por espirar al punto final de laespiración relajada. El volumen de reserva espiratoriase reduce a un 11% de la CV (20). Se produce ciertapérdida de VR, que disminuye un 15% (21). La capa-cidad vital disminuye en torno a un 6%-9% cuandose compara la sumersión hasta el cuello con la su-mersión hasta la apófisis xifoides; en torno a la mitadde esta reducción de la CV se debe al aumento delvolumen sanguíneo torácico, y la otra mitad a lasfuerzas hidrostáticas que contrarrestan la acción delos músculos inspiratorios (20, 21). La presión sobrela caja torácica encoge su circunferencia aproxima-damente un 10% durante la sumersión (20). La CVparece fluctuar un tanto con la temperatura, aumen-tando un poco en agua caliente (40 ºC) (22). La figu-ra 9-4 muestra los cambios de la función pulmonardurante la inmersión.

La capacidad de la membrana alveolar para inter-cambiar gases se llama capacidad de difusión. La ca-pacidad de difusión de los pulmones se reduce lige-ramente cuando el lecho pulmonar se distiende aldesplazarse la sangre de las extremidades y el abdo-men. Esto provoca que se doble la resistencia de lasvías respiratorias al movimiento del aire, debido a lareducción del volumen pulmonar (20, 21). El índicede flujo espiratorio se reduce, aumentando el tiempoque tarda el aire en entrar y salir de los pulmones. La


Figura 9-3. Terminología de la función pulmonar.

Divisiones de la función pulmonar

Capacidadinspiratoria

Capacidadfuncionalresidual

Volumen de reserva inspiratoria

Volumen de reserva espiratoria

Volumen residual

Capa

cidad

vita

l

Capa

cidad

pul

mon

ar to

tal

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 192

distensibilidad de la pared torácica se reduce por lapresión del agua sobre ella, lo cual aumenta la pre-sión pleural de –1 a +1 mmHg (4).

El efecto combinado de todos estos cambios es unaumento del trabajo total de la respiración. El trabajototal respiratorio para el volumen corriente de 1 l au-menta un 60% durante la sumersión hasta el cuello,un 75% del cual es atribuible a un aumento del tra-bajo elástico (redistribución de la sangre del tórax) yel resto al trabajo dinámico (fuerza hidrostática sobreel tórax) (21).

Para un deportista acostumbrado a ejercicios físi-cos en tierra, el programa de ejercicios acuáticospuede suponer un aumento significativo de la cargade trabajo para el sistema respiratorio. Este trabajopuede incrementar la eficacia del sistema respiratoriosi el tiempo pasado en el agua con el ejercicio es su-ficiente para lograr un efecto sobre dicho sistema.

Sistemas renal y endocrino

La inmersión en el agua tiene muchos efectos sobreel riego sanguíneo renal, sobre los sistemas de regu-lación renal y sobre los sistemas endocrinos. Estosefectos se han estudiado ampliamente en la literatura

norteamericana e internacional (15, 33). Epstein (20),uno de los investigadores más dotados y prolíficos enel estudio de los efectos de la inmersión en el hom-bre, publicó un resumen exhaustivo de estos efectosen 1992. El riego sanguíneo de los riñones aumentainmediatamente con la inmersión. Esto causa al co-mienzo de la inmersión un aumento del aclaramien-to de la creatinina, una medición de la eficacia renal.

En general, la expansión del volumen central in-ducida por la inmersión causa un aumento de la diu-resis acompañada de una excreción importante de so-dio y potasio, casi inmediatamente con la inmersión,que aumenta de forma continua durante varias horasde inmersión y que se va reduciendo poco a poco du-rante las horas posteriores. Estos cambios cronode-pendientes de la diuresis aparecen en la figura 9-5.

El efecto combinado de las respuestas renales, ve-getativas y cardiovasculares sobre la tensión arterial seha estudiado ampliamente con distintos resultados.Durante una inmersión prolongada en el agua a tem-peratura neutra, la tensión arterial no parece cambiarmucho. Durante la inmersión en agua a temperaturaneutra, los pacientes con hipertensión esencial suelenmostrar una reducción de la tensión arterial (20). Lacombinación de estos efectos sobre los sistemas renaly nervioso simpático suele reducir la tensión arterialde personas hipertensas sumergidas durante un perío-do prolongado, y crear un período de menor tensiónarterial después de la inmersión (15).


Figura 9-4. Cambios inducidos por la inmersión sobre lafunción pulmonar.

Figura 9-5. Cambios de la función renal durante lainmersión.

Cambios de la función renal durante la inmersión

% de aclaramiento de la creatininaExcreción de potasioDiuresisExcreción de sodio

Preestudio 1h 2 h 3 h 4 h Post

Porc

enta

je d

e lo

s ca

mbi

os

Duración de la inmersión

Inmersión con la cabeza fuera del agua

Volumen desangre central

Llenado de losvasos pulmonares

Capacidad dedifusión

Resistencia de lasvías respiratorias

Volumenpulmonar y CV

Eficacia Sl. PO2 Caudal espiratorio

60% del trabajo respiratorio

Distensibilidadpulmonar

Circunferenciatorácica

Altura deldiafragma

Presión de lapared torácica

Compresiónabdominal

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 193

A los efectos hormonales renales se suman cam-bios de los neurotransmisores del sistema nerviosovegetativo, llamados colectivamente catecolaminas,que actúan regulando la resistencia vascular, la fre-cuencia cardíaca y la fuerza. Las más importantesson la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina.Los niveles de catecolaminas comienzan a cambiarde inmediato con la inmersión (24, 25).

Sistema musculoesquelético

La inmersión en el agua también causa efectos im-portantes en el sistema musculoesquelético. Los efec-tos responden a la compresión causada por la inmer-sión y la regulación refleja del tono de los vasossanguíneos. Se ha llegado a la conclusión de que du-rante la inmersión es probable que la mayor parte, sino todo, el aumento del gasto cardíaco se redistribu-ye por la piel y el músculo más que por los lechos es-plácnicos (20). Para resistir la colección de sangre du-rante condiciones de secano, la vasoconstricciónsimpática tensa los vasos del músculo esquelético. Lapresión de la inmersión elimina la necesidad biológi-ca de la vasoconstricción, lo cual aumenta el riegosanguíneo de los músculos. El riego sanguíneo en re-poso de los músculos aumenta de un valor referen-cial de 1,8 ml/min por 100 g de tejido a 4,1 ml/minpor 100 g de tejido con una inmersión hasta el cuello(21). En el mismo estudio, el aclaramiento de xenónen el músculo tibial anterior durante la inmersiónhasta el nivel del corazón aumentó un 130% por en-cima del nivel de aclaramiento en tierra, lo cual enesencia es un aumento idéntico al gasto cardíaco du-rante la inmersión. Las fuerzas hidrostáticas aportanuna fuerza circulatoria adicional. Como la inmersióna una profundidad de 12,7 mm en el agua equivale a1 mmHg, la inmersión a sólo 0,9 m causa una pre-sión en la cabeza que supera la medida de la tensióndiastólica y reduce el edema, el lactato de los múscu-los y otros productos de desecho metabólico. Portanto, el riego sanguíneo y la liberación consiguientede oxígeno en los músculos aumentan significativa-mente durante la inmersión, al igual que la elimina-ción de los productos de desecho metabólicos de losmúsculos.

CONCLUSIÓN

En este capítulo se han expuesto la historia de la te-rapia acuática y los principios físicos y fisiológicosafines a este medio. En el capítulo 10 se aplican estosprincipios a la terapia con ejercicios acuáticos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Harrison, R. A. «Hydrotherapy in rheumatic con-ditions». En: Physiotherapy in Rheumatology, S.A. Hyde, editor. 1980, Oxford: Blackwell Scienti-fic Publications.

2. Giancoli, D. C. Physics, Principles with Applica-tions, 2nd ed. 1985, Englewood Cliffs, NJ: Prenti-ce Hall.

3. Bloomfield, J., et al. Textbook of Science and Me-dicine in Sport 1992, Champaign, IL: Human Ki-netics.

4. Arborelius, M., et al. «Hemodynamic changes inman during immersion with the head above wa-ter». Aerosp Med 1972, 43(3): p. 593-599.

5. Risch, W. D., et al. «The effect of graded immer-sion on heart volume, central venous pressure,pulmonary blood distribution and heart rate inman». Pflügers Arch 1978, 374: p. 117.

6. Hurst, J. W., editor. The Heart, 6th ed. 1986, Nue-va York: McGraw-Hill. p. 51.

7. Tajima, F., et al. «Renal and endocrine responsesin the elderly during head-out immersion». Am JPhysiol 1988, 254 (Regul Integr Comp Physiol23): p. R977-R983.

8. Haffor, A. A., et al. «Effects of water immersionon cardiac output of lean and fat male subjects atrest and during exercise». Aviat Space EnvironMed 1991, 62: p. 125.

9. McArdle, W. D., et al. Exercise, Physiology,Energy, Nutrition and Human Performance, 3rded. 1991, Malvern, PA: Lea & Febiger. p. 435-436.

10. Weston, C. F. M., et al. «Haemodynamic changesin man during immersion in water at differenttemperatures». Clin Sci (Lond) 1987, 73: p. 613-616.

11. Evans, B. W., et al. «Metabolic and circulatoryresponses to walking and jogging in water». ResQ 1978, 49(4): p. 442-449.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 194

12. Dressendorfer, R. H., et al. «Effects of head-outwater immersion on cardiorespiratory responsesto maximal cycling exercise». Undersea BiomedRes 1976, 3(3): p. 183.

13. Epstein, M. «Cardiovascular and renal effects ofhead-out water immersion in man». Circ Res1976, 39(5): p. 620-628.

14. Bishop, P. A., et al. «Physiological responses totreadmill and water running». Phys Sports Med1989, 17(2): p. 87-94.

15. Coruzzi, P. A. A., et al. «Low pressure receptoractivity and exaggerated naturiesis in essentialhypertension». Nephron 1985, 40: p. 309-315.

16. Claybaugh, J. R., et al. «Fluid conservation in ath-letic responses to water intake, supine posture,and immersion». J Appl Physiol 1986, 61: p. 7-15.

17. Gleim, G. W. y J. A. Nicholas. «Metabolic costsand heart rate responses to treadmill walking inwater at different depths and temperatures». Am JSports Med 1989, 17(2): p. 248-252.

18. Agostoni, E., et al. «Respiratory mechanics duringsubmersion and negative pressure breathing». JAppl Physiol 1966, 21(1): p. 253.

19. Hong, S. K., et al. «Mechanics of respiration du-

ring submersion in water». J Appl Physiol 1969,27(4): p. 535-536.

20. Epstein, M. «Renal effects of head out immersionin humans: a 15-year update». Physiol Rev 1992,72(3): p. 563-621.

21. Balldin, U. I., et al. «Changes in the eliminationof 133Xenon from the anterior tibial muscle in maninduced by immersion in water and by shifts inbody position». Aerosp Med 1971, 42 (5): p. 489.

22. Choukroun, M. L. y P. Varene. «Adjustments inoxygen transport during head-out immersion inwater at various temperatures». J Appl Phys 1990,68(4): p. 1475-1480.

23. Borg, G. A. V. «Psychophysical bases of percei-ved exertion». Med Sci Sports Exerc 1992, 14(5):p. 377-381.

24. Grossman, E., et al. «Effects of water immersionon sympathoadrenal and dopa-dopamine sys-tems in humans». Am J Physiol 1992, 262 (RegulIntegr Comp Physiol 31): p. R993-R999.

25. Krishna, D. y J. Sowers. «Catecholamine respon-ses to central volume expansion produced by he-ad-out water immersion and saline infusion». JClin Endocrinol Metab 1983, 56(5): p. 998.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 195

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 196

TERAPIA CONEJERCICIOSACUÁTICOS

Bruce E. Becker

INTRODUCCIÓN, 198

CONSIDERACIONES BÁSICAS SOBRE LOS EJERCICIOS, 198

Efectos de la preparación física, 198Escalas del esfuerzo percibido relativo (EPR), 198Temas sobre la cadena cinética cerrada frente

a abierta, 199Temas sobre el control del peso, 200Implicaciones para los pacientes con sobrepeso, 200

EJERCICIO ACUÁTICO PARA EL DOLOR VERTEBRAL, 200

Tratamiento del dolor vertebral, 200Consideraciones generales sobre

la estabilización, 200Técnicas acuáticas de estabilización

de la columna, 201Programas de natación estabilizada

para la columna, 201Natación en decúbito prono, 202Equipamiento especializado, 203Flotadores, 203Aparatos de resistencia, 203Herramientas para medir el rendimiento, 203

EL PACIENTE ARTRÍTICO, 203Patología de la artritis, 203Demografía de la artritis, 204Efectos de la enfermedad, 204Ejercicio y artritis, 204Programa de ejercicios, 206Tratamiento inmediato, 206Tratamiento posterior, 207Movilización de las articulaciones, 207Técnicas pasivas, 207Ejercicio asistido activo, 207Ejercicio activo, 208Ejercicio resistido, 208Preparación física aeróbica, 209Reeducación funcional, 209Formación de los pacientes, 210

CONCLUSIONES, 210

BIBLIOGRAFÍA, 211

CAPÍTULO 10

197

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 197

INTRODUCCIÓN

El tratamiento con ejercicios acuáticos ha dado pasosde gigante en los últimos 10 años del siglo XX. Unejemplo de ello es el hecho de que muchos centrosterapéuticos emplean ahora piscinas; además, prepa-radores físicos y terapeutas de universidades y equi-pos profesionales también recurren a la terapia enpiscinas para rehabilitar a los deportistas. Por lo de-más, poco después de que las cintas rodantes sumer-gidas se hicieran populares para la rehabilitación delas extremidades inferiores de deportistas, este tipode ergómetro se instaló en al menos un hospital uni-versitario de medicina y veterinaria.

Este capítulo aborda el empleo del agua para laterapia con ejercicio, haciendo especial hincapié enlos ejercicios para la columna vertebral. No obstante,como el dolor vertebral y la artritis son variantes deartropatías, las actividades del ejercicio se aproximano solapan en alguna medida.

CONSIDERACIONES BÁSICAS SOBRE LOS EJERCICIOS

Existen varios factores básicos para la terapia conejercicio acuático con independencia de la sintoma-tología del paciente o el foco de la disfunción. Algu-nos pacientes presentan síntomas de más de una dis-función como una rodilla con artritis y lumbalgia.Una de las ventajas de la terapia acuática es que al-gunas actividades son apropiadas para más de un fo-co disfuncional.

Efectos de la preparación física

Ha existido controversia sobre la utilidad de un pro-grama de ejercicios acuáticos para el mantenimientode la forma física de deportistas que deben abstener-se de los efectos de la gravedad durante la recupera-ción de una lesión. Para mantener la condición car-diorrespiratoria de personas muy entrenadas, correrpor el agua tiene el mismo efecto que correr por tierraen lo que se refiere al mantenimiento del consumomáximo de oxígeno (V

.O2máx) cuando se ajustan la

frecuencia y la intensidad del entrenamiento (1). Deforma parecida, cuando el ejercicio acuático se com-para con el ejercicio equivalente en tierra por su

efecto sobre la mejora del V.O2máx en personas de-

sentrenadas, (a) el ejercicio acuático logra resultadosequivalentes y (b) cuando la temperatura del agua esbaja, la mejora se acompaña de una menor frecuen-cia cardíaca (2). Los umbrales del lactato mantienenuna correlación más estrecha con el rendimiento enel entrenamiento que con la frecuencia cardíaca o elV.O2. Se ha descubierto que el nivel de lactato en san-

gre se desplaza a la izquierda en relación con la cap-tación de oxígeno en carreras máximas y submáxi-mas en el agua cuando se compara con carreras entierra sobre cinta rodante (3). Por tanto, los programasde ejercicios en el agua pueden emplearse con efica-cia para mantener o aumentar la forma física aeróbi-ca de atletas que necesitan ejercitar las articulacionessin carga por tener dolor vertebral, o cuando se recu-peran de una lesión, o cuando participan en un pro-grama de entrenamiento intensivo en que podría ha-ber microtraumatismos en articulaciones o huesos.

Una pregunta clave que suele plantearse es si losprogramas de ejercicio acuático tienen suficiente es-pecificidad para ser un entrenamiento razonable pa-ra deportistas en esta situación. Hamer y Morton (4)trataron esta cuestión específica y llegaron a la con-clusión de que los programas de carrera en el agualograban una reducción importante de la frecuenciacardíaca submáxima y mejoraban el rendimiento enpruebas de esfuerzo graduado en comparación concontroles que no hacían ejercicio.

Escalas del esfuerzo percibido relativo (EPR)

Durante más de 30 años se ha reconocido que la ex-periencia subjetiva del esfuerzo está muy relacionadacon los parámetros mensurables de la carga de traba-jo. A lo largo de los años, comenzando con el trabajopionero de Borg (5) y confirmado por muchos otrosinvestigadores, esta relación se ha estudiado a fondo.Es bien sabido que la percepción interna de esfuerzoestá muy relacionada con el V

.O2, el lactato en sangre

y los músculos, la frecuencia cardíaca y otras medi-ciones objetivas. Los coeficientes de correlación conla frecuencia cardíaca oscilan entre 0,80 y 0,90, ytambién se han documentado niveles altos con lasotras mediciones del esfuerzo. Es importante que losvalores del EPR mantengan una estrecha correlacióncon los niveles de lactato en sangre (6). El ser huma-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 198

no tiene un preciso tacómetro interno de la intensi-dad del ejercicio, que puede emplearse con eficaciadurante el proceso del entrenamiento.

La escala de valoración de Borg permite relacio-nar el nivel de esfuerzo con un punto específico en laescala que facilita la consistencia y las medicionesdel entrenamiento (7). Esta escala empleó valores de6 a 20. El interés se centró en representar los aumen-tos de la frecuencia del pulso, con la media del pul-so en reposo a 60 y subiendo a 200 con esfuerzosmáximos; por tanto, la medición de la escala fueaproximadamente igual a 10 latidos cardíacos. Estaescala ha sido modificada de varias formas por mu-chos científicos. Se ha cuantificado que el coste me-tabólico de correr por el agua es un poco menor quecorrer en una cinta rodante con los mismos valoresde EPR (8). Wilder y Brennan (9) desarrollaron unavariante más reciente de la escala de Borg para losprogramas de ejercicio y carrera en el agua; deriva-ron a una escala de 5 puntos, donde 1 correspondíaa un trabajo ligero y 5 a un trabajo muy duro. La es-cala resultó ser muy útil para el entrenamiento de al-to nivel y para la rehabilitación en general.

Temas sobre la cadena cinética cerradafrente a la abierta

Los programas de ejercicio acuático pueden crearsepara cambiar la carga de la gravedad al emplear laflotabilidad como contrafuerza; de este modo, el mo-vimiento de las articulaciones por el agua puede seren carga o descarga. Una articulación que se muevacontra una resistencia fija, como el suelo, forma loque se denomina una cadena cinética cerrada. Losprogramas de rehabilitación para articulaciones es-pecíficas pueden ser más eficaces como programasde cadena cinética cerrada o abierta. Cuando se hapracticado una amplia reconstrucción estructural deuna articulación normalmente en carga, muchos pro-fesionales consideran que son preferibles los ejer-cicios en cadena cinética cerrada.

Los ejercicios verticales en agua somera por lo ge-neral se aproximan a un ejercicio en cadena cinéticacerrada, pero con una reducción de la carga articularpor la contrafuerza de la flotabilidad. Los ejerciciosen agua profunda son comparables a un sistema decadena abierta; los ejercicios horizontales como na-dar también se consideran como de cadena abierta;

sin embargo, las palas y otros aparatos de resistenciatienden a cerrar la cadena cinética. Los programasacuáticos ofrecen la posibilidad de medir al instantela fuerza del movimiento gracias a las propiedadesviscosas del agua.

Los efectos de la flotabilidad y la resistencia delagua hacen posible grandes niveles de gasto de ener-gía con un movimiento y tensión relativamente pe-queños sobre las extremidades inferiores (10). La des-carga del peso es una función de la profundidad deinmersión, como se trató por extenso en el capítulo9. El grado de descarga que se produce durante la in-mersión progresiva se aprecia en la figura 10-1. Lacolumna está especialmente bien protegida durantelos programas de ejercicio acuático; permite la inme-diata rehabilitación en un punto en que el ejercicioen tierra resulta desaconsejable o incómodo.

199CAPÍTULO 10 / TERAPIA CON EJERCICIOS ACUÁTICOS

Figura 10-1. Descarga del peso corporal en ortostatismoestático.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 199

Al caminar, la fuerza que ejercen los pies contra elsuelo es contrarrestada por éste. Esta fuerza se deno-mina fuerza de reacción del suelo y se mide fácilmen-te mediante una plataforma de resistencia. Al caminarcon el agua hasta el pecho, las fuerzas generadas son(a) sustancialmente menores en magnitud, en torno al50%; (b) se generan con más lentitud, y (c) se transmi-ten con un intervalo de tiempo mayor que al caminarpor tierra firme (11). Clínicamente, esto significa que lacompresión articular es menor y se reduce la tensiónde impacto. Como se transmiten fuerzas menores porla cadena cinética, se ahorra estrés a rodillas y tobillos,al igual que a las articulaciones coxofemorales y la co-lumna lumbar. Sin embargo, a medida que aumenta lavelocidad, se incrementa el ritmo de desarrollo defuerza, por lo que cuando haya que evitar estrés a lasarticulaciones, el terapeuta debería adoptar precaucio-nes con los movimientos rápidos.

Temas sobre el control del peso

El ejercicio acuático parece tener la cualidad de re-ducir el consumo de grasas, porque intensidades yduraciones parecidas de ejercicios no producen lamisma reducción de grasa corporal (12, 13). Sólo senecesita comparar los cuerpos de nadadores de fon-do de elite con los de corredores de fondo para corro-borar este dato.

Implicaciones para los pacientes con sobrepeso.Los programas de ejercicio acuático pueden ser muybeneficiosos en la recuperación de la forma física depacientes obesos por los efectos protectores contralas cargas articulares pesadas. La capacidad para lo-grar un nivel de ejercicio aeróbico que dure lo sufi-ciente como para producir un efecto es a veces bajaen esta población sobre tierra, y un programa de ini-ciación en el agua, de transición a tierra según au-mente la tolerancia, puede ser el método más eficazpara lograr la pérdida de peso y ponerse en forma.

EJERCICIO ACUÁTICO PARA EL DOLOR VERTEBRAL

Como el denominador común de la artritis y los do-lores vertebrales son las artropatías, a veces el mate-rial existente es relevante para ambas afecciones.

Con frecuencia, hay más parecidos que diferenciasen el ejercicio terapéutico para adultos con dolor ver-tebral o artritis.

Tratamiento del dolor vertebral

Un diagnóstico preciso de las lesiones vertebrales delos pacientes ayuda a determinar mejor el tratamientocon ejercicio terapéutico, y debe comprender el estu-dio de las respuestas iniciales a los programas de esta-bilización en la tierra o en el agua. Un régimen deejercicios acuáticos puede eliminar los riesgos de latierra, establecer un ámbito seguro para el entrena-miento, ofrecer una nueva actividad terapéutica y re-ducir el riesgo de lesiones en las articulaciones perifé-ricas, y a menudo permite una rápida vuelta al nivel deactividad previo. Las consideraciones terapéuticas de-ben incluir la incapacidad para tolerar las cargas axia-les o gravitacionales y la necesidad de aumentar elapoyo del cuerpo en presencia de un déficit propio-ceptivo o de la fuerza (14). Existen datos que señalanque el ejercicio tiene un valor protector cuando no im-plica cargas de impacto en el esqueleto, sino fuerzasde carga articular para potenciar la fuerza corporal.Los ejercicios de carga articular como el entrenamien-to resistido, el remo y el ciclismo facilitan la retenciónde mineral óseo (15). Por tanto, es razonable inferirque el ejercicio acuático puede formar parte de losprogramas de ejercicio acuático sin impactos. Sin em-bargo, no se ha hallado ningún estudio publicado quehaya evaluado explícitamente el efecto del ejercicioacuático sobre el estado mineral del hueso.

Continuar el tratamiento de rehabilitación en unámbito acuático es apropiado si el ejercicio en tierraexacerba los síntomas o si el cumplimiento de un pro-grama progresivo mejora cuando se practica en el agua.La transición de un ámbito acuático a otro en tierra de-be darse si los pacientes trabajan bien en el agua perodeben volver al suelo para cubrir con eficacia las nece-sidades de su entrenamiento funcional y lograr en últi-mo término los objetivos competitivos (16, 17).

Consideraciones generales sobre la estabilización

Los programas acuáticos de rehabilitación que estu-diaremos aquí se basan en la obra de Cole y otros(18), que adaptaron las técnicas de rehabilitación de


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 200

la columna en tierra firme al ámbito acuático. Lastécnicas de estabilización dinámica de la columnalumbar, dorsal y cervical se han descrito previamen-te en los capítulos 6 y 8 y han sido aceptadas am-pliamente para los programas en tierra. El entrena-miento de estabilización dinámica en tierra es unprograma de ejercicios terapéuticos que (a) ayuda alos pacientes a recuperar el control dinámico de lasfuerzas segmentales de la columna; (b) elimina las le-siones repetitivas en los segmentos móviles y favore-ce su curación, y (c) puede alterar el proceso dege-nerativo. La premisa básica es que los segmentosmóviles y los tejidos blandos de soporte reaccionanreduciendo al mínimo las sobrecargas aplicadas y re-ducen el riesgo de lesión. Los ejercicios acuáticos deestabilización y los programas de natación incorpo-ran estos elementos y las propiedades únicas delagua para reducir el riesgo de lesiones vertebrales.Los programas acuáticos de estabilización ayudan adesarrollar la flexibilidad, fuerza y mecánica corpo-ral de los pacientes, de modo que se procede a unasuave transición de los programas de natación o esta-bilización en el agua u otras actividades estabilizadaspara la columna. Estos programas pueden ayudar alos nadadores noveles o a pacientes que ya nadabanpreviamente (19, 20).

La eliminación progresiva de las fuerzas gravita-cionales mediante la flotabilidad permite a los pa-cientes entrenar con cargas axiales y fuerzas de ciza-llamiento reducidas pero variables. El agua aumentael margen de seguridad ante los errores posturales delpaciente al reducir las fuerzas compresivas y de ciza-llamiento sobre la columna vertebral. La velocidadpuede controlarse gracias a la resistencia, viscosidady flotabilidad del agua y con aparatos de entrena-miento. La flotabilidad aumenta la amplitud de pos-turas para entrenar. Se ha afirmado que la atenuacióndel dolor se produce en el agua por la «sobrecargasensitiva» generada por la presión hidrostática, latemperatura y la turbulencia (21).

Técnicas acuáticas de estabilización de la columna

Los principios de estabilización de la columna trata-dos en los capítulos 6 y 8 también se aplican a losprogramas acuáticos, si bien hay un número de ejer-cicios que pueden practicarse en tierra y no se repro-

ducen con facilidad en el agua y viceversa. Los pro-gramas acuáticos se conciben para pacientes que nopueden entrenar en tierra o cuyo entrenamiento entierra ha llegado a una meseta. Eagleston fue el pri-mero en describir la estabilización acuática en 1989(22).

Cole y otros (19, 23) describieron ocho ejerciciosacuáticos de estabilización central con cuatro nivelesde dificultad para ofrecer un entrenamiento gradualde las destrezas de la estabilización. Los programasdeben hacerse a medida para tratar la patología ver-tebral única del paciente, relacionada con su disfun-ción musculoesquelética y su comodidad en un ám-bito acuático.

PACIENTES CON SUSTITUCIÓN ARTICULAR: las personas quehayan sido sometidas a una sustitución articular requie-ren cuidados especiales durante su posicionamiento enel agua. Las prótesis articulares pueden cambiar el cen-tro de flotabilidad y hacer que los pacientes se hundanpor su elevada gravedad específica (24).

Cuando se domina un programa, los pacientes pa-san a otro más avanzado. Si los pacientes desean in-corporar un programa de natación, se inicia una serietransitoria de ejercicios de estabilización acuática.Cuando se dominan estos ejercicios, los pacientes le-sionados pueden pasar pronto a la natación segurapara la columna o a otras actividades acuáticas de al-to nivel de entrenamiento (25). Es muy importante es-tablecer un estilo de natación que estabilice la co-lumna, reduzca el riesgo de volver a lesionarse yayude a potenciar el rendimiento natatorio (18, 26).

Programas de natación estabilizada para la columna

Una vez que las destrezas de estabilización del pa-ciente hayan progresado hasta el punto de poder na-dar, es vital un análisis exhaustivo de la técnica nata-toria y su efecto sobre la movilidad articular. Lasiguiente revisión se basa en el trabajo de Cole y otros(18) y se centra en las lesiones de la columna lumbar,mostrando el papel que la columna cervical desem-peña en la mecánica del movimiento lumbar en elagua. El análisis de la mecánica del estilo natatorio,como el análisis de la marcha, debe hacerse de formasecuencial y ordenada para que se descubran todos


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 201

los déficits y sus relaciones. Por lo general, el análisiscomienza por la cabeza y avanza distalmente.

Natación en decúbito prono. En esta posición la ca-beza del paciente debe situarse en la línea media. Larespiración ha de producirse al girar todo el cuerpo co-mo una unidad; la cabeza no debe elevarse ni tensarsepor extensión o rotación de la columna cervical. La ro-tación del cuerpo contribuye a mejorar la mecánicarespiratoria y es esencial para reducir al mínimo la pos-tura cervical disfuncional y el dolor consiguiente. Lacolumna cervical debe mantenerse en la postura neutraen el plano sagital porque una tensión excesiva provo-ca que piernas y torso se hundan más en el agua, y laflexión excesiva puede dificultar la respiración (19, 27).

La posición de los brazos respecto al tronco seevalúa durante la fase de «paleo» o impulsión. El esti-lo libre se compone de tres fases: (a) la fase de entra-da, que comprende la entrada y sumersión de la ma-no; (b) la fase de tracción, que comprende el barridointerno, el barrido externo y el final, y (c) la fase de re-

cuperación, que comprende el balanceo hacia delan-te del brazo y su salida. Los programas de nataciónexigen prestar mucha atención a una biomecánicacorrecta del estilo de natación y al efecto que una me-cánica anormal pueda tener sobre la columna. Estaatención asegura una rápida rehabilitación de los tras-tornos vertebrales dolorosos. Hay varios defectos dela impulsión que pueden determinar una mala mecá-nica lumbar en el estilo libre (tabla 10-1):

• Si el brazo supera 180 grados de abducción, seproducen rotación y flexión lumbares laterales.

• Durante la fase de tracción, la reducción de la rota-ción del cuerpo puede causar rotación y flexión lum-bares laterales que sobrecarguen los segmentos móvi-les lumbares, en particular las fibras anulares de losdiscos.

• La fuerza insuficiente del tríceps durante la fase fi-nal suele reducir la recuperación del brazo, lo cuala su vez genera rotación y flexión laterales secun-darias de la columna lumbar.


EN LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICASDEFECTO PRIMARIO EFECTO SECUNDARIO REACCIÓN DE LA COLUMNA

Cabeza alta La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión cervical.Aumento de la extensión lumbar.

Cabeza baja La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la flexión lumbar.

Respiración incorrecta La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión cervical y suboccipital.Se hunde el hombro contralateral. Aumento de la rotación cervical.

Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.

Entrada cruzada de la mano Movimiento lateral del cuerpo. Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.

Entrada de la mano plana Rotación del hombro contralateral. Aumento de la rotación cervical.Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.

Potencia de empuje ineficaz La porción superior del cuerpo se hunde. Aumento de la rotación cervical.Dificultad para respirar. Aumento de la extensión cervical.

Aumento de la extensión lumbar.Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.

Aumento de la flexión coxal Menor propulsión de patada. Aumento de la extensión cervical.La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión lumbar.

Aumento de la flexión lateral y rotación lumbares.

Patada cruzada Menor propulsión de patada. Aumento de la extensión cervical.Aumento de la rotación de la cadera. Aumento de la rotación de la cadera.La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión lumbar.

Aumento de la flexión lateral y rotación compensatorias lumbares.

Aumento de la flexión genicular Menor propulsión de patada. Aumento de la extensión cervical.La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la extensión lumbar.

Aumento de la dorsiflexión Menor propulsión de patada. Aumento de la extensión cervical.del tobillo Aumento de la rotación de la cadera. Aumento de la extensión lumbar.

La porción inferior del cuerpo se hunde. Aumento de la flexión lateral y rotación compensatorias lumbares.

FUENTE: Aquatechnics Consulting Group, Inc., Aptos, CA.

Tabla 10-1. Defectos y consecuencias habituales en el estilo libre de natación

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 202

• Durante la recuperación, la rotación insuficientedel cuerpo puede hacer que el cuello sobresalga enexceso, lo cual exacerba la acción de tomar aire yla rotación y flexión laterales resultantes de la co-lumna lumbar.

Equipamiento especializado

Aunque no sean esenciales, ciertas piezas de equipa-miento se utilizan ventajosamente en los programasde ejercicios acuáticos. Aquí hablaremos de algunas.

Flotadores. Hay un gran número de flotadores parala rehabilitación acuática. Para la flotación centraldel tronco, los chalecos de neopreno y los cinturonesde espuma son los más usados. La técnica Bad Ragazemplea anillos de espuma bajo los brazos y piernas odebajo de la cabeza. Las tablas, los flotadores sura-les, las boyas flexibles de espuma y vinilo, y combi-naciones de éstos son elementos importantes del ar-senal terapéutico acuático cuando se trata a granvariedad de pacientes.

Aparatos de resistencia. A medida que procedenlos ejercicios de fortalecimiento, la resistencia natu-ral del agua puede aumentar con aparatos que incre-menten el área superficial de las partes del cuerpoque se mueven. Las mancuernas con aletas, los es-carpines con aletas, las tablas y los flotadores se usanpara aumentar la resistencia al movimiento.

Herramientas para medir el rendimiento. El aguaes un ámbito más difícil para los terapeutas que de-sean cuantificar el rendimiento. Los monitores cardía-cos sumergibles son útiles y relativamente baratos.Cuantificar el tiempo, la resistencia y la libertad demovilidad pueden ser valores añadidos del programade tratamiento esenciales para la cuantificación ypercepción por parte del paciente de sus logros, y pa-ra la retroalimentación del médico. Las gráficas es-tandarizadas del ejercicio pueden resultar útiles. Es-tas hojas de curso clínico se completan durante lasesión de tratamiento y se emplean para controlar alpaciente en visitas posteriores y durante las visitasambulatorias. Si su concepción es correcta, puedenusarse para documentar el progreso clínico, y servirde ayuda para el proceso de reembolso por parte delas mutuas y seguros.

EL PACIENTE ARTRÍTICO

Aunque esta sección se centre en el paciente artríti-co, algunas de las actividades son más apropiadaspara pacientes con lumbalgia. El terapeuta debe de-cidir, basándose en los conocimientos sobre el pa-ciente y las circunstancias, qué actividades se ajustanmejor a los intereses del paciente.

Patología de la artritis

Las enfermedades reumáticas afectan a las articula-ciones, músculos y tejidos conjuntivos del cuerpo y pa-recen ser producto de un complejo de bucles de re-troalimentación mecánicos, biológicos, bioquímicosy enzimáticos (28). La palabra artritis significa literal-mente «inflamación articular» (29). Los mecanismosexactos que provocan el ataque a estas estructuras nose conocen por completo. Parecen desencadenarsepor factores como un proceso infeccioso previo, unarespuesta autoinmune repentina y en algunos casosuna respuesta a la sobrecarga articular. Existe consi-derable variación individual en la magnitud de lossíntomas, la afectación articular y la duración de laenfermedad. Con independencia de la causa, lo ha-bitual es un complejo de síntomas de edema, dolor,rigidez, inflamación y limitación del grado de movi-lidad de las articulaciones (30).

Las dos formas más corrientes de artritis son la ar-trosis y la artritis reumatoide. La artrosis es una artro-patía degenerativa en que una o muchas articulacio-nes sufren cambios degenerativos, como pérdida decartílago articular, con la subsiguiente formación deosteófitos. La artritis reumatoide es una enfermedadautoinmune que produce daños articulares agudos yprogresivos por la inflamación. En el caso de la artro-sis, la edad es el factor de riesgo más importante, pe-ro, como muchas otras formas de artritis, puede serproducto de una predisposición anatómica o meta-bólica. Lo habitual es que la patogenia sea descono-cida (31). Se cree que hay más de 100 tipos de ar-tritis; otros ejemplos son espondilitis anquilosante,fibromialgia, lupus y artritis reumatoide juvenil (32).La mayoría son afecciones crónicas para las que noexiste una cura definitiva, sino una serie de opcionesde tratamiento médico.

Si no se trata, la afección artrítica puede ser pro-gresiva y causar una importante alteración y discapa-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 203

cidad. El método habitual es (a) controlar la enferme-dad y reducir los síntomas; (b) preservar y mantenerla función mediante la modulación y adaptación dela actividad, y (c) prevenir la discapacidad mediantela regulación de la actividad, la protección de las ar-ticulaciones y los ajustes en las actividades diarias yel estilo de vida.

Demografía de la artritis

La artritis es la primera causa de discapacidad y elsíntoma clínico más habitual en Estados Unidos (33).Cálculos recientes afirman que en el año 2020 unacifra de 59,4 millones de estadounidenses, o el 18,2%de la población del país, padecerá alguna forma deartritis; la prevalencia actual es un 15% (34). Losmismos estudios demuestran que casi el 3% de la po-blación se halla funcionalmente limitada por la artri-tis. Más alarmante resulta que Guccione (35) hayaafirmado que se cree que 60 millones de adultos enEstados Unidos padecen alguna forma de artrosis, uncálculo mucho mayor que el sugerido por la Ameri-can Arthritis Foundation. A medida que envejezca lapoblación general, esta cifra seguirá aumentando. Engeneral, las mujeres suelen verse más afectadas quelos hombres; 23 millones de los 40 que la sufren hoyson mujeres (30). La artritis puede manifestarse acualquier edad y es casi universal a los 70 años. Apesar de la tecnología avanzada y los esfuerzos ac-tuales de las investigaciones, la artritis sigue causan-do 427 millones de días de trabajo perdido al año yes la causa principal de absentismo laboral en Esta-dos Unidos (33).

Efectos de la enfermedad

Las enfermedades reumáticas comparten signos y sín-tomas como dolor, rigidez general, inflamación articu-lar, edema y reducción del grado de movilidad (36).Las alteraciones primarias asociadas con la artritis sehallan sobre todo en las estructuras y funciones nor-males de los huesos, músculos y articulaciones delsistema musculoesquelético. Las deformidades y laspérdidas funcionales en la artritis están causadas poralteraciones de los tejidos articulares y periarticularesdirecta o indirectamente relacionados con el proceso

de la enfermedad. Las alteraciones inmediatas del te-jido causan dolor y rigidez que interfieren con el mo-vimiento antes de que haya una pérdida funcional re-al (37). Músculos y articulaciones tienden a volverserígidos, tensos y débiles; los músculos tensos ejercenpresión sobre las terminaciones nerviosas y dificultany causan dolor en los movimientos. El dolor persisten-te provoca restricción de la movilidad articular e inhi-bición de la contracción muscular, lo cual incremen-ta la pérdida de movilidad articular y la atrofia pordesuso de los grupos de músculos adyacentes. Estodetermina el debilitamiento de los músculos esencia-les en la protección articular y la pérdida de tejido detodos los elementos del sistema musculoesquelético.Déficit como poca resistencia y fatiga asociadas conla mala forma aeróbica se consideran pérdidas fun-cionales reversibles del paciente artrítico. La debili-dad asociada con la artritis tiene múltiples orígenes.Se ha demostrado que el derrame articular reduce lafuerza activa de la articulación (38). La fuerza se re-duce debido a la disminución de la integridad biome-cánica, con la consiguiente inhibición refleja de losmúsculos efectores de las articulaciones; la inactivi-dad inducida por el dolor causará desentrenamiento yatrofia (39).

El tratamiento médico de la artritis puede com-prender medicamentos como corticosteroides que cau-san atrofia muscular, incluso en dosis bajas (40). Elproceso artrítico puede afectar directamente al múscu-lo y causar una miopatía inflamatoria y reducir lafuerza (41). Se han descrito otras causas de la debili-dad muscular como afectación nerviosa, alteracióndel tipo de fibras musculares y cambios en los proce-sos metabólicos de las células.

La figura 10-2 muestra el círculo vicioso que pue-de generar un proceso artrítico activo. Estas alteracio-nes son pérdida de hueso, músculo y tejido conjunti-vo; reducción del grado de movilidad articular y dela fuerza y resistencia musculares, y un declive acu-sado de la forma física (42).

Ejercicio y artritis

Con frecuencia se ha afirmado que el ejercicio y elreposo son las piedras angulares del tratamiento mé-dico general de las enfermedades artríticas. La creen-cia de que el ejercicio es parte esencial del trata-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 204

miento de pacientes con artritis data al menos de lostiempos de los romanos. No está establecido si elejercicio puede o no cambiar la progresión del pro-ceso reumático subyacente.

Los pacientes reumáticos en general presentanuna fuerza muscular un 60% inferior a la de contro-les compatibles y menor capacidad aeróbica y ren-dimiento físico de los esperados; sin embargo, estospacientes toleran los programas cuidadosamente es-tructurados de resistencia y fortalecimiento, y pue-den experimentar mejoras del rendimiento físico ensólo 6 semanas (43). Los regímenes de ejercicio alargo plazo y durante muchos años en pacientes conartritis reumatoide han demostrado que se toleranbien, con la mejora resultante de las mediciones fun-cionales y de otro tipo (44).

Como los pacientes con artritis han mostrado tenermenor resistencia, estas personas deberían practicaralgún tipo de ejercicio aeróbico para mejorar su for-ma física general. Los estudios han demostrado losbeneficios del ejercicio aeróbico para muchas patolo-gías como la fibromialgia (45), la artritis reumatoide(46, 47), el lupus (48) y la artrosis (49). Hampson yotros hallaron que era más probable que los pacientesartríticos que participaban en programas de ejerciciode bajo impacto obtuvieran mejores resultados en elmanejo de su artrosis que con medicamentos (50).

Dadas las propiedades del ámbito acuático, la in-corporación de ejercicio acuático y/o natación (ejer-cicio de bajo impacto) supone una alternativa ventajo-sa para tratar los síntomas artríticos. Esta afirmacióncuenta con el respaldo de dos estudios de grupos depacientes que participaron en programas de ejercicio

acuático. En un estudio danés, Danneskold-Samsoey otros hallaron un aumento acusado de la fuerzamuscular isométrica e isocinética del cuádriceps depacientes reumáticos tras un entrenamiento moderadoen la piscina (51). Otras mejoras fueron un aumento dela capacidad aeróbica y del grado de movilidad, y unmayor grado de independencia en las actividades de lavida diaria. Bunning y Materson (49) hallaron que la te-rapia en la piscina era eficaz y lograba una elevadaparticipación de los pacientes con artrosis; concluye-ron que el ejercicio acuático debía ser la piedra angu-lar del tratamiento de la artritis grave. Los pacientesque participaron en el estudio mostraron mejoras im-portantes de la capacidad aeróbica, la duración de lospaseos y los niveles de actividad física. Además, seconsideró que el ejercicio en grupo mejoraba la socia-lización y contrarrestaba el aislamiento que presentanmuchos pacientes artríticos. Los beneficios generalesde los programas de ejercicio acuático para los artríti-cos comprenden reducción del edema articular y dis-minución de la rigidez articular y las mialgias; estomejora las oportunidades para los movimientos acti-vos, potencia o mantiene el grado de movilidad, au-menta la fuerza muscular, mejora la coordinación, po-tencia la resistencia y mejora la capacidad pararealizar las actividades diarias.

Existen muchas razones por las que los programasde hidroterapia en piscinas climatizadas son unaaplicación eficaz del ejercicio para los artríticos. Laspropiedades únicas del agua respecto al calor, la flo-tabilidad, la resistencia y la presión hidrostática pro-porcionan un medio donde el ejercicio voluntario ypasivo puede realizarse con una sobrecarga mínima.La inmersión y el ejercicio en el agua a temperaturasterapéuticas (33,3 a 35,6ºC) facilitan la relajación,elongación y fortalecimiento de los músculos, liga-mentos y tendones. La lista siguiente muestra los efec-tos beneficiosos del calor sobre las afecciones artrí-ticas:

• Aumento de la extensibilidad del colágeno de lostendones (52).

• Reducción de la rigidez articular (53).• Alivio del dolor (54).• Elevación del umbral del dolor (55).• Alivio de los espasmos musculares (56).• Aumento de la circulación (57).• Aumento de la diuresis y el metabolismo celular

(58).


Figura 10-2. El círculo vicioso de la inflamación articular.

Dolor

InflamaciónGrado demovilidad

Atrofiamuscular

Integridadbiomecánica

Derrame

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 205

La flotabilidad contrarresta el peso corporal y sos-tiene las estructuras doloridas y debilitadas. Sumergi-dos al nivel del cuello, el peso corporal es casi unadécima parte del peso en tierra. Esto permite a laspersonas con debilidad moverse con comodidad.Las personas con músculos atrofiados experimentanlibertad total de movimiento por la «ingravidez».Cuando se desea una gradación de las actividades encarga, el ejercicio puede iniciarse en aguas profun-das donde no haya peso en carga sobre las extremi-dades inferiores y la flotabilidad descargue las fuer-zas compresivas sobre la columna. Para incrementosgraduales del peso en carga, las actividades puedenderivar progresivamente a aguas más someras. Lospacientes que se recuperan de cirugía de sustituciónarticular en una extremidad inferior, como la sustitu-ción total de cadera o de rodilla, obtienen grandesbeneficios de este método. El grado de movilidad pa-siva para prevenir las deformidades y contracturas ar-ticulares es mucho más fácil de llevar a la práctica enun ámbito acuático. La flotabilidad puede estructu-rarse para ayudar, sostener u oponer resistencia a losmovimientos de las extremidades o el tronco, y se re-duce el peso corporal general. Además, la viscosidaddel agua actúa oponiendo resistencia al movimiento.A medida que aumenta la turbulencia y velocidad demovimiento, también lo hace la resistencia. Los artrí-ticos pueden usar el equipo acuático de resistencia li-gera para desarrollar la fuerza y resistencia muscula-res.

La presión hidrostática ayuda a reducir los ede-mas. El edema puede tensar las estructuras intraar-ticulares y generar presión en la cápsula articular. Lapresión del edema periarticular es uno de los factoresque desencadenan el dolor al mover las articulacio-nes; se trata de una clave sobre la pérdida inicial delgrado de movilidad y del desarrollo de la rigidez ar-ticular en pacientes artríticos. Los beneficios de la te-rapia con hidromasaje se potencian con el mayor ta-maño de las piscinas terapéuticas, que permiten:

• El tratamiento simultáneo de múltiples problemasarticulares.

• Una inmersión más profunda en posición vertical.• Transferencia térmica gracias a la inmersión de to-

do el cuerpo.• Mayor disponibilidad para el ejercicio terapéutico.• Natación para ponerse en forma.

• Entrenamiento mediante deambulación.• Técnicas populares de balnearios como el método

Bad Ragaz.• Tratamientos de grupo baratos y eficaces frente a los

tratamientos más costosos para una sola persona.

Programa de ejercicios

El ámbito acuático supone una opción versátil, eficazy barata para que los ergoterapeutas y fisioterapeutasalcancen los objetivos de la rehabilitación de enfer-medades tan generalizadas como la artritis. Existenintervenciones de hidroterapia supervisada médica-mente para el artrítico. Los objetivos primarios deltratamiento son los mismos para la mayoría de las en-fermedades reumáticas:

• Movilización de las articulaciones.• Fortalecimiento de los músculos.• Preparación física.• Reeducación funcional.• Formación del paciente para el tratamiento de la

enfermedad con un ritmo adecuado y protegiendolas articulaciones.

• Formación para la gestión independiente de los re-gímenes de ejercicio.

Las técnicas de hidroterapia no son sólo adapta-ciones de programas convencionales de ejercicio te-rapéutico en tierra. El ámbito acuático permite un en-foque distinto de la consecución de los objetivosarriba mencionados para variedad de afecciones artrí-ticas. Las propiedades del agua que parecen ayudar alos objetivos de la rehabilitación en las distintas fasesdel proceso artrítico son la flotabilidad, la capacidadpara retener calor, las propiedades analgésicas y laspropiedades viscosas de la humedad. Determina elmétodo si la afección es aguda, subaguda o crónica,inflamatoria o no, unifocal o multifocal, además deotras consideraciones específicas del diagnóstico in-dividual.

Tratamiento inmediato. El tratamiento médico tra-dicional de los episodios o brotes agudos consistíaen reposo, inmovilización y analgésicos. Sin embar-go, hay pruebas de que los pacientes reumáticosagudos, sometidos a ejercicio acuático en carga par-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 206

cial, reducen la artralgia y la actividad inflamatoria(59). Esto tal vez se deba a la liberación de endorfi-nas y en parte a la reducción del edema. Esto sugie-re que en los estadios agudos puede establecerse elobjetivo de un grado de movilidad suave, fortaleci-miento y resistencia en la piscina terapéutica con losbeneficios pasivos de la analgesia, la relajación muscu-lar y la reducción de las sobrecargas articulares. Seejercitan las articulaciones sanas y las articulacionesen un estadio menos agudo se benefician del trata-miento.

Para los brotes agudos se recomiendan algunasmodificaciones de la técnica de hidroterapia, como lareducción de las repeticiones a tres o cinco y la pre-vención ortostática de la flotabilidad (o movimientosactivos del paciente) para que las articulaciones se ve-an obligadas a un grado de movilidad dolorosa. Es im-portante en la fase inicial del tratamiento la formacióndel paciente y el cumplimiento de los principios de laprotección articular respecto al empleo del equipa-miento, pasamanos y manillas. Como los movimien-tos son más fáciles en el agua por la descarga de las ar-ticulaciones y el alivio del dolor, puede existir latendencia al exceso; el ritmo es prioritario y las sesio-nes son cortas para prevenir que el paciente se canse.Hay que aconsejar al paciente que, si el dolor persistevarias horas o al día siguiente del tratamiento, se de-ben reducir las repeticiones y el grado de movilidadde los ejercicios. En el caso de una grave afectación delas articulaciones del cuello, el paciente puede llevarun collarín de Plastizote® durante la actividad paraproteger el cuello. Se recomienda el uso de gafas debuceo y tubo respiratorio en actividades horizontalesen decúbito prono y en natación para prevenir el do-lor, la hipermovilidad de las articulaciones del cuello,o incluso su subluxación. Cuando se aprecia una ele-vación de la temperatura superior a 1ºC, suele desa-consejarse la admisión en la piscina terapéutica.

Tratamiento posterior. Los programas de tratamien-to pueden incluir técnicas para un terapeuta y un so-lo paciente y ejercicios y actividades más generalesconcebidos para mejorar la capacidad funcional, co-mo movilización y relajación pasivas, flotabilidadasistida, ejercicio resistido, entrenamiento de la fuer-za, preparación física y entrenamiento de las postu-ras funcionales, el equilibrio y la movilidad. Los pa-cientes pueden adoptar sedestación, bipedestación,

decúbito supino o decúbito prono, o quedar suspen-didos en agua profunda. El tratamiento puede ser per-sonal o en grupo.

Movilización de las articulaciones. Movilizar lasarticulaciones y estirar músculos, ligamentos y ten-dones es un objetivo general de muchos protocolosde tratamiento (60). Los ejercicios de amplitud articu-lar ayudan a mantener la movilidad, alivian la rigi-dez, favorecen la producción y calidad del líquido si-novial, y restablecen la flexibilidad. La flotabilidad ycalidez del agua favorecen la relajación general y es-pecífica de los grupos de músculos que rodean las ar-ticulaciones dolorosas (61). Una vez en este estadoóptimo, el ejercicio puede pasar de la movilidad pa-siva practicada por el terapeuta a la movilidad activadel paciente y luego al ejercicio resistido.

Técnicas pasivas. La movilización de las articula-ciones con contracturas debe implicar el estiramien-to del tejido conjuntivo, si bien hay que tener cuidadode no estirar en exceso las estructuras periarticulares,lo que puede causar brotes locales (42). Es esencialque el terapeuta controle las técnicas de moviliza-ción articular y limite el grado y actividad de una ar-ticulación específica. El terapeuta debe obtener retro-alimentación del paciente sobre los efectos deltratamiento previo. Tras una sesión de movilizaciónarticular, cabe esperar que la articulación duela me-nos durante unas horas; sin embargo, el dolor debe-ría desaparecer en 24 horas. Una articulación rígiday dolorosa debe protegerse aislando el movimientoterapéutico mediante fijación adecuada (62). Esto talvez signifique que el paciente se siente dentro de lapiscina sobre un banco u otro asiento, o que trabajeflotando y estabilizado por el fisioterapeuta, como enel método del anillo Bad Ragaz. Así las cosas, el gra-do de movilidad, la movilización y las oscilacionesarticulares pueden practicarse con exactitud. Las téc-nicas de Halliwick como balanceos, oscilaciones ycontorneos pueden incorporarse también a las sesio-nes de tratamiento pasivo para favorecer la relajacióndel paciente y la elongación y tracción de la colum-na; esto puede reducir la defensa muscular y la rigi-dez antiálgica antes del ejercicio.

Ejercicio asistido activo. En el caso del ejercicioasistido activo, el paciente puede mover la extremi-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 207

dad activamente, pero a veces necesita algún tipo deayuda para abarcar todo el grado de movilidad. Losprogramas de tratamiento han de empezar con técni-cas individuales, en las que el terapeuta coloca al pa-ciente de modo que utilice la flotabilidad y ayuda aque la extremidad se desplace de forma controladaen todo el grado de movilidad articular. Los ejercicioscon el anillo Bad Ragaz emplean asideros controla-dos proximalmente y son excelentes para este propó-sito.

Ejercicio activo. En el ejercicio activo, el pacientepuede mover el cuerpo o parte del cuerpo dentro delagua con control de todo el grado de movilidad dis-ponible de la articulación. Los ejercicios y actividadesbasados en la mejora de los patrones funcionales demovimiento pueden practicarse independientementeen marcos específicos de colocación del paciente oen grupos en la parte somera de la piscina. El ámbitoacuático es óptimo para mejorar la coordinación demovimientos funcionales precisos, con supervisión yguía sobre el uso correcto de la mecánica corporal yla protección articular. El terapeuta puede apreciar laalineación vertebral del paciente y sus patrones demovimiento en tareas funcionales, y la densidad y vis-cosidad del agua enlentecen el movimiento para sumejor observación y análisis. La alineación biomecá-nica normal puede ser difícil a la vista del dolor ar-ticular o vertebral y causar desviaciones posturales. Elfisioterapeuta puede introducir correcciones y modifi-caciones del ejercicio activo. Desde fuera de la pisci-na, es esencial prestar atención cuidadosa a la posi-ción real del cuerpo porque las propiedades derefracción del agua tal vez distorsionen y enmascarenla postura real del cuerpo. Esto es sobre todo impor-tante en los ejercicios de estabilización de la colum-na. Los ejercicios de tipo calisténico, caminar por elagua, los ejercicios en agua profunda y la nataciónson modos de llevar a cabo el ejercicio activo.

Ejercicio resistido. Como el cuerpo flota en el agua,el movimiento es más fácil por la descarga de peso.No obstante, el movimiento se torna más difícil por laresistencia que ofrece la viscosidad del agua. Esta re-sistencia difiere dependiendo de factores como la ve-locidad de movimiento, el área superficial del cuerpoo parte del cuerpo en movimiento o de los comple-mentos que se añadan, así como de la turbulencia

del agua. Como se expuso en el capítulo 9, la resis-tencia apreciada al aumentar la velocidad de movi-mientos no es lineal sino compleja y logarítmica. Noobstante, las propiedades viscosas del agua hacenque la resistencia descienda casi instantáneamente alcesar el esfuerzo.

El agua ofrece al paciente artrítico la oportunidadde incorporar incrementos protegidos, sutiles y men-surables en el ejercicio resistido para aumentar lafuerza y resistencia musculares. Sumergidos hasta elcuello, los efectos de la gravedad sobre las articula-ciones cuya integridad está afectada son impercepti-bles. Los músculos pueden fortalecerse mediante ejer-cicios isométricos manteniendo una posición estable(a) contra la resistencia del agua; (b) contra la turbu-lencia creada por el fisioterapeuta, o (c) mientras elterapeuta mueve al paciente por el agua (esta últimaes una actividad del método del anillo Bad Ragaz). Elejercicio resistido isocinético puede practicarlo elpaciente moviendo el cuerpo o extremidad contra laresistencia del agua para fortalecer los músculos. Co-mo el agua es un medio tridimensional, el ejercicioactivo es resistido en cualquier dirección.

Existe un equipamiento variado para el ejercicioacuático con el fin de graduar y progresar con laspropiedades resistivas del agua. El entrenamiento conpesas ligeras de 3 a 10 repeticiones para grupos es-pecíficos de músculos está indicado para reducir losefectos debilitadores de muchas afecciones artríticasy para el desarrollo y mantenimiento de la masamuscular magra. Las actividades isocinéticas gra-duadas en el agua ofrecen un medio protector paralograr este objetivo. Es importante enlentecer la ve-locidad de movimiento en todo el grado de movili-dad siempre que se añada equipo con el fin de pre-venir lesiones.

El método del anillo Bad Ragaz y el ejercicioacuático convencional son eficaces en el tratamientode la debilidad de los pacientes (62). El ejercicio con-vencional en el agua puede usar flotadores que ac-túan como resistencia añadida cuando el pacientepractica un movimiento contra la fuerza de flotabili-dad. Este método puede generar resistencia conside-rable a los músculos, dependiendo del objeto queflote. El esfuerzo del ejercicio puede graduarse usan-do objetos que cada vez floten más, aumentando elnúmero de repeticiones en cada vez menos tiempo, yampliando el arco de movimiento. La tabla 10-2


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 208

muestra un ejemplo de tabla para cuantificar el pro-greso.

Es muy importante tratar de cuantificar el movi-miento del ejercicio en caso de patologías articularesporque el paciente necesita protegerse de las sobre-cargas; esto exige conocer qué cargas en el pasado sesuperaron con éxito. Por tanto, se consigue aumentarla fuerza y se monitoriza la tolerancia articular. Cuan-to más rápido sea el movimiento o más aire conten-gan los flotadores, mayor será la resistencia a dichomovimiento. En el método del anillo Bad Ragaz, el fi-sioterapeuta actúa como fijador en torno al cual tra-baja isométricamente el paciente, sostenido en decú-bito supino, prono o lateral con flotadores, al tiempoque se mueve con movimientos de cadena cinéticacerrada en línea recta o diagonal. En consecuencia,se fortalecen brazos, tronco y piernas usando un sis-tema de resistencia progresiva y graduada por el fi-sioterapeuta experto en este método. Cuando se tra-baja con pacientes que presentan una fisiologíaarticular anormal, debe tenerse cuidado con romperel momento de los movimientos iniciados y que lle-guen demasiado lejos porque el fisioterapeuta dé unpaso adelante en la dirección del movimiento articu-lar cuando éste se aproxime al final de la amplitud.

Preparación física aeróbica

El control de la carga articular es primordial para pre-venir y enlentecer la progresión de muchas artropa-tías (28). El agua ofrece un medio seguro, versátil yprotector a personas desentrenadas para iniciar o me-jorar su capacidad cardiovascular. Pueden ejercitarsevariedad de tipos de ejercicio aeróbico en el agua adistintas profundidades. El ejercicio en aguas profun-

das, en que el paciente se mantiene a flote y en posi-ción vertical con un cinturón flotador, silla o chaleco,permite variedad de ejercicios acuáticos sin carga yen condición aeróbica. Correr por el agua, practicartijeras con las piernas, los movimientos de esquí defondo, las patadas en abducción/aducción con o sinequipo de resistencia al agua en las extremidades in-feriores (p. ej., aletas, escarpines) son ejemplos de es-tos entrenamientos. La preparación física aeróbica degran intensidad puede llevarse a cabo sin dejar de pro-teger las articulaciones dañadas.

El agua somera también ofrece variedad de opor-tunidades para el ejercicio aeróbico como caminarpor el agua, aeróbic donde la gimnasia se practica enplanos rectos de movimiento incorporando una bue-na mecánica corporal, y haciendo ejercicio con ma-terial de resistencia ligera. Con adaptaciones para laejecución de una alineación ortostática correcta y detécnicas para la protección de las articulaciones, lanatación es otra opción aeróbica en el agua. Loscircuitos de ejercicio aeróbico en el agua se conci-ben para diagnósticos específicos que incluyan mo-vimientos funcionales como levantarse de una posi-ción en cuclillas, flexión y extensión del tronco ydeambulación.

Reeducación funcional

La mejora y el mantenimiento de la flexibilidad articu-lar, la fuerza muscular y la capacidad cardiovascularpueden mejorar la capacidad física, lo que se tradu-ce en mejoras funcionales. La recuperación del pa-trón normal de movimiento sin dolor es el resultadofuncional por el cual se juzga si los tratamientos hansido eficaces.


Tabla 10-2. Progresión clínica

FLOTABILIDAD NÚMERO DE TIEMPO (SEG) GRADOS DEL ARCOFECHA OBJETO REPETICIONES TRANSCURRIDO DE MOVIMIENTO

10/1/98 Mancuernas pequeñas 20 extensiones 1:20 90-150

10/8/98 Mancuernas más grandes 10 extensiones 1:15 90-140

10/15/98 Garrafa de 5 litros 15 extensiones 0:55 90-170

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 209

Formación de los pacientes

Las clases de ejercicio para grupos son baratas, ofre-cen apoyo psicológico y social, y potencian los obje-tivos importantes para la formación del paciente. Elritmo, la habilidad para proteger las articulaciones, lacorrecta mecánica corporal, el alivio del dolor y lamejora del conocimiento sobre la teoría del ejerciciopueden enseñarse a los grupos con el objetivo finalde mantener a largo plazo la adhesión a un programade ejercicio con el paciente ya solo (63). Los gruposfacilitan el cumplimiento del programa y reducen lautilización de la sanidad con sus costes asociados.

Existen certificados para los fisioterapeutas intere-sados; la Arthritis Foundation ofrece material para ob-tenerlos (64). Existen 68 ejercicios de fortalecimientoy para el grado de movilidad, así como para un au-mento óptimo de la resistencia corporal. No se nece-sita saber nadar. Con el certificado basta, por lo queel médico puede sentirse seguro si transfiere un pa-ciente al programa; mi experiencia ha sido que la ad-hesión del paciente es alta, que el valor terapéuticoes importante, y que el coste para el paciente es ba-jo. La Arthritis Foundation ha creado otros dos pro-gramas: PACE [People with Arthritis Can exercise (lagente con artritis puede hacer ejercicio)] y Joint Ef-forts (esfuerzos articulares); PACE es un programa pa-ra grupos organizado por ayuntamientos y comuni-dades, y Joint Efforts es un programa de ejerciciosuave para ancianos sedentarios. Caminar por el agua,ejercicio en agua profunda y natación son las moda-lidades aeróbicas que los pacientes escogen para me-jorar su forma física.

Una vez dada el alta de la hidroterapia y los pro-gramas de rehabilitación, los pacientes artríticos debe-rían seguir algún tipo de programa de mantenimientofuncional. Reconociendo la importancia del ejercicioacuático para los pacientes artríticos, la AmericanFoundation en cooperación con la YMCA ha elabora-do un programa de ámbito nacional, el Arthritis Aqua-tics Program. Este programa recreativo cuidadosamen-te estructurado ha incorporado el conjunto básico deprecauciones para que todo el que sufra artritis tengaacceso a un programa de ejercicio acuático seguro,eficaz, barato y médicamente seguro.

CONCLUSIONES

Las propiedades físicas del agua crean un ámbito ide-al para la rehabilitación de los pacientes de la colum-na vertebral, como se sabe y se ha practicado desdelos comienzos de la historia de la medicina. Observarel alivio en la cara del paciente al entrar en agua ca-liente no deja cabida a otras conclusiones. Para el pa-ciente artrítico, estas propiedades físicas influyen encasi todas las causas de los síntomas y le brindan unaoportunidad de reducir el dolor, aumentar la fuerza yflexibilidad de la columna, y preservar y aumentar lacapacidad funcional estando en un medio relajante yconfortable. Las opciones terapéuticas van desde unainmersión en agua caliente hasta técnicas de ejercicioacuático pasivas y activas, intervenciones hidrotera-péuticas por parte de especialistas en sesiones particu-lares o en grupo y progresión en el uso recreativo delagua para seguir haciendo ejercicio. El margen tera-péutico de seguridad es muy alto, lo cual permite pro-ceder con programas de ejercicio sin supervisión mé-dica y tratamientos de bajo coste.

El declive en la utilización del ámbito acuáticoha sido en detrimento del paciente. En una época enque se fiscalizan los gastos sanitarios, resulta críticoencontrar modalidades de tratamiento seguras y ba-ratas para problemas corrientes. Debemos hallar mé-todos que sean adecuados para regímenes de au-totratamiento, si es posible que sirvan para muchosproblemas clínicos, y que los pacientes aprendancon facilidad. Estos métodos deberían tener la venta-ja añadida de una tasa elevada de cumplimiento porparte del paciente. El ámbito acuático ofrece un pasoadelante importante en un ámbito científico útil paragran variedad de problemas de rehabilitación agudosy crónicos; a los pacientes les resulta útil y placente-ro. Aunque haya multitud de métodos terapéuticosacuáticos específicos, muchos problemas exigen so-luciones creativas. El éxito de la rehabilitación puededarse con un elevado margen de seguridad, a bajocoste sobre todo cuando se usan piscinas públicas, ypuede usarse personal complementario para los pro-gramas de grupos, lo cual reduce aún más el coste yaumenta el cumplimiento de los programas (63).


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 210

BIBLIOGRAFÍA

1. Gatti, C. J., et al. «Effect of water-training in themaintenance of cardiorespiratory endurance ofathletes». Br J Sports Med 1979, 13: p. 162.

2. Avellini, B. A., et al. «Cardio-respiratory physicaltraining in water and on land». Eur J Appl Physiol1983, 50: p. 255-263.

3. Svedenhag, J. y J. Seger. «Running on land and inwater: comparative exercise physiology». MedSci Sports Exerc 1992, 24(10): p. 1158.

4. Hamer, T. W. y A. R. Morton. «Water-running:training effects and specificity of aerobic, anaero-bic and muscular parameters following an eight-week interval training programme». Aust J SciMed Sport 1990, 22(1): p. 13-22.

5. Borg, G. A. V. «Psychophysical bases of percei-ved exertion». Med Sci Sports Exerc 1992, 14(5):p. 377-381.

6. Glass, R. A. Comparative biomechanical and phy-siological responses of suspended deep water run-ning to hard surface running. Unpublished thesis.1987, Auburn, AL: Auburn University, PE (3039f).

7. Borg, G. A. V. «Perceived exertion as an indicatorof somatic stress». Scand J Rehabil Med 1970, 2:p. 92-98.

8. Bishop, P. A., et al. «Physiological responses totreadmill and water running». Phys Sports Med1989, 17(2): p. 57-94.

9. Wilder, R. y D. Brennan. «Physiological respon-ses to deep water running in athletes». SportsMed 1993, 16(6): p. 374-380.

10. Harrison, R. A., et al. «Loading of the lower limbwhen walking partially immersed». Physiothe-rapy 1992, 78(3): p. 165-166.

11. Nakazawa, K., et al. «Ground reaction forces du-ring walking in water». En: Medicine and Sciencein Aquatic Sports/10th FINA World Sport Medici-ne Congress, Medicine and Sport Science, Vol.39, M. Miyashita et al., editors. 1994, Basel: SKarger AG. p. 28-35.

12. Gwinup, G. «Weight loss without dietary restric-tion: efficacy of different forms of aerobic exerci-se». Am J Sports Med 1987, 15: p. 275-279.

13. Kieres, J. y S. Plowman. «Effects of swimming andland exercises on body composition of collegestudents». J Sports Med Phys Fitness 1991, 31: p.192-193.

14. Minor, M. A., et al. «Efficacy of physical conditio-ning exercise in patients with rheumatoid arthritisand osteoarthritis». Arthrit Rheum 1989, 32: p.1396-1405.

15. Kohrt, W. M., et al. «Effects of exercise involvingpredominantly either joint-reaction or ground-re-action forces on bone mineral density in olderwomen». J Bone Mineral Res 1997, 12(8): p.1253-1261.

16. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: The Spine inSports, R. G. Watkins, editor. 1996, St. Louis: CVMosby. p. 362-385.

17. LeFort, S. M. y T. E. Hannah. «Return to work fo-llowing an aquafitness and muscle strengtheningprogram for the low back injured». Arch PhysMed Rehabil 1994, 75: p. 1247-1255.

18. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: Spine Care,A.H. White, editor. 1995, St. Louis: CV Mosby. p.727-745.

19. Cole, A. J., et al. «Getting backs in the swim». Re-habil Mgmt 1992, 5: p. 62-71.

20. Cole, A. J. y S. A. Herring. «The role of the phy-siatrist in the management of lumbar spine pain».En: The Handbook of Pain Management, 2nd ed,D.C. Tollison, editor. 1994, Baltimore: Williams& Wilkins. p. 85-95.

21. Constant, F., et al. «Effectiveness of spa therapy inchronic low back pain: a randomized clinicaltrial». J Rheumatol 1995, 22: p. 1315-1320.

22. Eagleston, R. Aquatic stabilization programs. Pre-sented at the Conference on Aggressive Nonsur-gical Rehabilitation and Lumbar Spine and SportsInjuries. San Francisco Spine Institute, March 23,1989.

23. Cole, A., et al. «Aquatic therapy of spine pain».En: Comprehensive Aquatic Therapy, B. Becker yA. Cole, editors. 1997, Newton, MA: Butter-worth-Heinemann.

24. Brewster, N. T. y C. R. Howie. «That sinking fee-ling». Br Med J 1992, 305: p. 1579-1580.

25. Wilder, R. P., et al. «A standard measure for exer-cise prescription for aqua running». Am J SportsMed 1993, 21: p 45-48.

26. Cole, A. J., et al. «Swimming». En: The Spine inSports, R. G. Watkins, editor. 1996, St. Louis: CVMosby. p. 362-385.

27. Maglisco, E. Swimming Even Faster. 1993, Sunny-vale: Mayfield Publishing.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 211

28. Reed, K. L. Quick Reference to OccupationalTherapy. 1991, Maryland: Aspen Publishers,Rockville, MD.

29. Mosby-Year Book, Inc. Mosby’s Medical Nursing;and Allied Health Dictionary, 4th ed. Filadelfia:Mosby-Year Book, 1994.

30. Freeman, M. A. R. «Operative surgery in rheuma-tic diseases». En: Clinical Rheumatology, M. Ma-son and H. L. F. Curry, editors. 1970, Filadelfia : J.B. Lippincott.

31. Robinson, D. «Osteoarthritis». En: ScientificAmerican Medicine, M. E. Rubenstein y D. D. Fe-derman, editors. 1994, Nueva York: ScientificAmerican. p. 1-10.

32. Verbrugge, L. M. y D. L. Patrick. «Seven chronicconditions and their impact on U.S. adults’ acti-vity levels and use of medical services». Am J Pu-blic Health 1995, 85(2): p. 173-182.

33. Marmer, L. «Preparing for the arthritis epidemic».O.T. Advance 1995, 11(4).

34. Center for Disease Control. CDC, Morbidity &Mortality World Report June 24, 1994.

35. Guccione, A. A. «Arthritis and the process of di-sablement». Phys Ther 1994, 74: p. 408-413.

36. Caspers, J. y E. Ostle. «Osteoarthritis and rheu-matoid arthritis». En: Occupational Therapy withthe Elderly, M. Helm, editor. 1987, Nueva York:Churchill Livingstone. p. 31-42.

37. Instill, J. «Reconstructive surgery and rehabilita-tion of the knee». En: Arthritis and Related Disor-ders, W. M. Kelly et al., editors. 1981, Filadelfia:W.B. Saunders.

38. deAndre, J. R., et al. «Joint distension and reflexmuscle inhibition in the knee». J Bone Joint Surg(Am) 1965, 47: p. 313-322.

39. Herbison, G. J., et al. «Muscle atrophy in rheu-matoid arthritis». J Rheumatol 1987, 14(suppl15): p. 78.

40. Danneskold-Samsoe, B. y G. Grimby. «The rela-tionship between leg muscle strength and physi-cal capacity in patients with rheumatoid arthritiswith reference to the influence of corticoste-roids». Clin Rheumatol 1986, 5: p. 468.

41. Hicks, J. E. «Exercise in patients with inflamma-tory arthritis and connective tissue disease».Rheum Dis Clin North Am 1990, 16: p. 845-870.

42. Swezey, R. L. «Rehabilitation aspects in arthritis».En: Arthritis and Related Disorders, 9th ed, D. J.

McCarty, editor. 1979, Filadelfia: Lea and Febi-ger.

43. Beals, C. «A case for aerobic conditioning exerci-se in rheumatoid arthritis (abstract)». Clin Res1981, 29: p. 780A.

44. Nordemar, R. «Physical training in rheumatoidarthritis: a controlled long-term study. II. Functio-nal capacity and general attitudes». Scand JRheumatol 1981, 10 : p. 25-30.

45. McCain, G. «Non-medical treatment in primarymyalgia». Rheum Dis Clin North Am 1989, 15: p.73-90.

46. Ekdahl, C., et al. «Dynamic versus static trainingin patients with rheumatoid arthritis». Scand JRheumatol 1990, 19: p. 17-26.

47. Perlman, S. G., et al. «Synergistic effects of exer-cise and problem solving education for rheuma-toid arthritis patients». Arthrit Rheum 1987,30(suppl): p. 513.

48. Robb-Nicholson, C., et al. «Effects of aerobicconditioning in lupus fatigue: a pilot study». Br JPheumatol 1989, 28 : p. 500-505.

49. Bunning, R. D. y R. S. Materson. «A rational pro-gram of exercise for patients with osteoarthritis».Semin Arthrit Rheum 1991, 21(3, suppl 2): p. 33-43.

50. Hampson, S. E., et al. «Self management of oste-oarthritis». Arthrit Care Res 1993, 6(1): p. 17-22.

51. Danneskold-Samsoe, B., et al. «The effects of wa-ter exercise therapy given to patients with rheu-matoid arthritis». Scand Rehabil Med 1987, 19: p.31-35.

52. Gersten, J. W. «Effects of ultrasound on tendon ex-tensibility». Am J Phys Med 1955, 34: p. 362-369.

53. Bucklund, L. y P. Tiselius. «Objective measu-rement of joint stiffness in rheumatoid arthritis».Acta Rheum Scand 1967, 13: p. 275-288.

54. Harris, E., Jr. y P. A. McCroskery. «The influenceof temperature and fibril stability on degradationof cartilage collagen by rheumatoid synovial co-llagenase». N Engl J Med 1974, 290: p. 1-6.

55. Benson, T. B. y E. P. Copp. «The effects of thera-peutic forms of heat and ice on the pain thresholdof the normal shoulder». Rheumatol Rehabil1974, 13: p. 101-104.

56. Don Figny, R. y K. Sheldon. «Simultaneous use ofheat and cold in the treatment of muscle spasm».Arch Phys Med Rehabil 1962, 43: p. 235-237.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 212

57. Harris, P. R. «Iontophoresis: clinical research inmusculoskeletal inflammatory conditions». J Ort-hop Sports Phys Ther 1982, 4: p. 109-112.

58. Epstein, M. «Renal effects of head out immersionin humans: a 15-year update». Physiol Rev 1992,72(3): p. 563-621.

59. Scott, D. L. «Rest or exercise in inflammatoryarthritis». Br J Hosp Med 1992, 48(8): p. 445.

60. Melvin, J. L. Rheumatic Disease: OccupationalTherapy and Rehabilitation. 1980, Filadelfia: F. A.Davis.

61. Pennington, F. C. «Water exercise can provide re-

lief for people with arthritis». Dealer News 1990,p. 19.

62. Harrison, R. A. «Hydrotherapy in arthritis». Practi-tioner 1972, 208: p. 132-135.

63. Becker, B. E. «Motivating adherence in the reha-bilitation setting». Back Musculoskel Med 1991,1(3): p. 37-48.

64. The National Arthritis Foundation, 1330 W. Pe-achtree, Atlanta GA 30309. Information regar-ding the nearest Arthritis Aquatic program maybe located through the Arthritis Info-line at 1-800-283-7800.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 213

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 214

CONSIDERACIONESPARA ELDESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOSEXTENSORES DE LAESPALDA

James E. Graves

John M. Mayer

INTRODUCCIÓN, 216

MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURA LUMBAR, 216

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: CAPACIDADFUNCIONAL, 217

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO, 218

Potencial de cambio, 218Estabilización pélvica, 219

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ELECTROMIOGRAFÍA, 222

Electromiografía de la musculatura lumbar, 222Eficacia de la silla romana de ángulo variable, 223

RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS DE RESISTENCIA, 224

RESUMEN, 225

BIBLIOGRAFÍA, 225

CAPÍTULO 11

215

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 215

INTRODUCCIÓN

A menudo se menciona la debilidad de las partesblandas como factor primario de riesgo de la lumbal-gia (1). Como resultado, algunos consideran la mus-culatura extensora lumbar como el eslabón débil dela cadena cinética que vuelve a muchas personaspropensas a la lumbalgia. No es sorprendente cuan-do se tiene en cuenta la cinesiología general de losmúsculos extensores de la región lumbosacra.

La musculatura extensora lumbar consta de dos gru-pos de músculos: el erector de la columna y el trans-verso espinoso (2). Juntos, el erector de la columna y eltransverso espinoso de la región lumbar suelen deno-minarse los músculos paraespinosos lumbares. El gru-po erector de la columna, que discurre lateral al trans-verso espinoso, se divide en el iliocostal lumbar y ellongísimo torácico (3). Estos músculos están separadospor la aponeurosis intramuscular lumbar, situado me-dialmente el músculo longísimo (4). Los músculos lon-gísimo e iliocostal se componen de varios fascículosmultisegmentales (5) que permiten la rotación sagital(extensión) y la traslación posterior cuando se contraenbilateralmente los músculos. La disposición fasciculardel músculo transverso espinoso sugiere que actúa pri-mariamente como rotador sagital (extensión sin trasla-ción posterior). La flexión lateral y la rotación axialson posibles para el transverso espinoso y el erector dela columna durante su contracción unilateral (2, 6). De-bido a estas propiedades anatómicas y biomecánicas,se ha sugerido que la musculatura extensora lumbar es-tá especialmente adaptada para mantener la postura (7)y estabilizar la columna y el tronco (7, 8). Es un temaobjeto de debate el que estos músculos estén bienadaptados para soportar cargas.

MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURALUMBAR

El tipo de fibra de los músculos extensores lumbares es-tá bien documentado a partir de la resección de mues-tras de pacientes durante intervenciones en los discoslumbares y también de cadáveres «sanos». Durantemuchos años se ha descrito que las fibras de tipo II (decontracción rápida) de los músculos erector de la co-lumna y transverso espinoso de pacientes con dolor deespalda son más pequeñas de lo normal (9-12). Por tan-

to, el término atrofia selectiva de las fibras de tipo II seha empleado en la literatura para describir los múscu-los de la espalda de pacientes con dolor crónico (9-12).Esta caracterización se ha basado en la comparaciónde las fibras de tipo II de los extensores de la espaldacon las de los grupos de músculos esqueléticos, y en lacomparación del tamaño de las fibras de tipo II de la es-palda con el de las de tipo I (contracción lenta) de laespalda. Zhu y otros (10) mencionaron un área trans-versal de fibras de tipo IIa que era menor que la de lasfibras de tipo IIa de un músculo esquelético típico delas extremidades. Mattila y otros (9) hallaron que las fi-bras musculares de tipo II eran significativamente ma-yores que las fibras de tipo I en el músculo transversoespinoso de pacientes con hernia de disco lumbar.

Mattila y otros (9) también analizaron las fibras delmúsculo transverso espinoso de cadáveres «sanos» yde pacientes con lesiones discales y no descubrierondiferencias importantes en el área transversal de las fi-bras de tipo II ni en el porcentaje del área ocupadapor las fibras de tipo II. Otros científicos han descritola presencia de fibras de tipo II relativamente peque-ñas en cadáveres «sanos», lo cual abre la posibilidadde que las fibras de tipo II pequeñas de la musculatu-ra extensora de la espalda no signifique necesaria-mente la existencia de una patología (13, 14). Comose han evitado las generalizaciones a partir de múscu-los de cadáveres y biopsias de músculos de la espaldade personas normales, no se han establecido datosnormativos sobre las características de las fibras de losmúsculos lumbares.

Recientemente, Mannion y otros (15) evaluaronlas características del tipo de fibras de los músculoserectores de la columna de personas sanas y vivas.Obtuvieron biopsias de músculo del erector de la co-lumna a nivel de L3 procedente de 31 hombres y mu-jeres sanos y físicamente activos. Los científicos afir-maron en su informe que el tamaño relativamentepequeño de las fibras de tipo II del erector de la co-lumna (comparadas con las de otros grupos de múscu-los esqueléticos) podía atribuirse a un estilo de vi-da sedentario. Y lo que es más importante, sugirieronque las fibras pequeñas de tipo II no debían conside-rarse anormales o patognomónicas de los trastornoslumbares (15). Sin embargo, no puede pasarse por al-to el hecho de que la capacidad funcional (fuerza)mantiene una correlación con el tamaño de las fibrasmusculares. Por tanto, estos datos (15) tal vez sólo


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 216

demuestren que la mayoría de nosotros tenemos laespalda débil. Tal debilidad podría explicar la eleva-da incidencia de casos de lumbalgia.

Un estudio de seguimiento realizado por Man-nion y otros (16) examinó las características del tipode fibras del erector de la columna y el transverso es-pinoso de 21 pacientes con lumbalgia y 21 controlessanos compatibles por la edad, sexo y masa corporal.El tamaño medio de los tipos de fibra no fue distintoentre los pacientes y los controles; sin embargo, losmúsculos lumbares de los pacientes mostraron unamayor proporción de fibras de tipo IIb que los con-troles. En consecuencia, el área relativa de músculoocupada por fibras de tipo IIb fue mayor en los pa-cientes que en los controles. Este dato concuerda conel estudio sobre otros grupos de músculos esqueléti-cos, señal de que el porcentaje de fibras de tipo IIb seasocia con lesiones e inactividad (17). Mannion yotros (16) llegaron a la conclusión de que los múscu-los extensores lumbares de los pacientes con lumbal-gia presentan un perfil más glucolítico que los con-troles sanos, lo cual los vuelve menos resistentes alcansancio. Si la «atrofia selectiva de las fibras de tipoII» se asocia con la musculatura lumbar de pacientescon lumbalgia (como se ha dicho previamente), po-dría esperarse que el área relativa ocupada por las fi-bras de tipo II fuera mayor en los pacientes con lum-balgia que en los controles sanos. Sin embargo, losdatos de Mannion y otros (16) no respaldan esta su-posición y parecen indicar lo contrario. Por supuesto,no conocemos las características del tipo de fibras delos pacientes lumbares antes de la patología.

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:CAPACIDAD FUNCIONAL

La capacidad funcional del músculo esquelético sue-le cuantificarse por mediciones de la fuerza y resis-tencia musculares. La fuerza muscular comprende lacapacidad para generar fuerza durante una única ac-ción muscular. La resistencia muscular es la capa-cidad para superar el cansancio durante accionesmusculares repetidas (18).

La relación entre las características morfológicasy fisiológicas de la musculatura lumbar y la fuerza deextensión lumbar se ha estudiado ampliamente conpruebas de fuerza isométrica. El tamaño medio de las

fibras de los músculos erectores de la columna esta-blece una correlación positiva (r=0,60, p=0,05) conla fuerza isométrica de extensión del tronco (19, 20).Se ha calculado que la fuerza absoluta del erector dela columna es aproximadamente 48 N/cm2, basándo-se en análisis morfológicos y en el área transversal(21). Se han descrito valores medios de la fuerza iso-métrica de extensión del tronco en bipedestación en-tre 675 N y 1034 N para los hombres, y entre 410 Ny 823 N para las mujeres (20). Además, los hombresson más fuertes que las mujeres incluso si se tienenen cuenta la masa corporal total y la masa corporalmagra (20). Esto concuerda con las comparacionesentre sexos sobre la fuerza relativa de otros grupos demúsculos localizados en el tronco, y probablementese deba al hecho de que los hombres respecto a lasmujeres contienen una mayor proporción de masamagra en la parte superior del cuerpo (22). Los pa-cientes con lumbalgia han mostrado tener menosfuerza de extensión del tronco que las personas sanas(23-28). No obstante, la fuerza generada durante unacontracción voluntaria máxima de los extensores deltronco no ha demostrado ser un valor predictor de fu-turos casos de lumbalgia (29).

Las características morfológicas e histoquímicasde la musculatura extensora lumbar también se rela-cionan con la capacidad de resistencia durante la ex-tensión isométrica del tronco (resistencia a la fatiga).El área relativa del músculo erector de la columnaocupada por fibras de tipo I establece una correla-ción positiva importante con el tiempo de resistenciaestática (aguante isométrico) (p=0,05) (30). Los múscu-los extensores lumbares también presentan mayor re-sistencia a distintos niveles de fuerza submáxima queotros músculos esqueléticos (20). Además, las muje-res al contrario que los hombres tienen casi un 33%más de resistencia durante la prueba isométrica endecúbito prono (30-33). Se han descrito valores másbajos de resistencia de los pacientes con lumbalgia(31, 33, 34) y, a diferencia de la contracción volunta-ria máxima, los valores de resistencia física han ser-vido de predictores de la incidencia futura de lum-balgia (31, 33). Por tanto, la prescripción de ejerciciode fondo para la prevención y rehabilitación de lalumbalgia debería probablemente centrarse en el de-sarrollo de la resistencia muscular (menos carga, másrepeticiones) en oposición a la fuerza muscular (máscarga, menos repeticiones).

217CAPÍTULO 11 / CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA ESPALDA

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 217

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO

Una creencia común en el ámbito del ejercicio y larehabilitación es que la puesta en forma de los flexo-res del tronco (musculatura abdominal) debería ser laprioridad máxima de los protocolos de entrenamien-to con ejercicio para aliviar el dolor de espalda. Estacreencia se basa en la teoría de que el fortalecimien-to de los músculos abdominales aumenta la presiónintraabdominal y también mantiene un equilibrio fa-vorable entre la fuerza de los músculos abdominalesy los extensores de la espalda. Aumentar la presiónintraabdominal reduce la carga sobre los discos inter-vertebrales y las estructuras posteriores de la colum-na (35). Sin embargo, los estudios han demostradoque la presión intraabdominal no aumenta durante lacontracción de los abdominales (36). Además, no au-menta tras un programa de entrenamiento de la fuer-za abdominal (36). Por tanto, centrarse en la fuerzaabdominal y excluir el resto de la musculatura deltronco no es probablemente una estrategia eficaz pa-ra la prevención y rehabilitación de la lumbalgia. Co-mo se expuso en el capítulo 1, los abdominales late-rales son importantes para la estabilización del troncodurante variedad de actividades y, aunque el fortale-cimiento de los flexores del tronco no sea la máximaprioridad, no deberían pasarse por alto estos múscu-los importantes.

Los datos actuales sugieren que es la debilidad dela musculatura lumbar (posiblemente resultado del de-suso) y no los abdominales débiles la que mantieneuna estrecha relación con la lumbalgia. Se ha docu-mentado consistentemente la presencia de extensoresdel tronco débiles y fácilmente fatigables en las pobla-ciones con lumbalgia (4, 6, 8, 26, 37-39). Los pacien-tes con lumbalgia también presentan una relación me-nor de fuerza de los extensores del tronco respecto alos flexores del tronco en comparación con personasasintomáticas (40, 41). Además, se han descrito cam-bios morfológicos como atrofia de los músculos lum-bares transverso espinoso y erector de la columna apartir del primer episodio de dolor de espalda, lo cualsupone para el paciente un riesgo de futuras patologías(43). Los estudios in vitro, por ejemplo, han demostra-do que la disfunción del transverso espinoso provocainestabilidad intersegmental y excesiva rotación verte-bral (8) y tal vez derive en capsulitis interapofisaria, ar-

trosis de la articulación interapofisaria, desgarros delanillo fibroso, hernia de disco y espondilosis (6).

Por estas razones los programas de rehabilitaciónvertebral a menudo intentan incorporar ejercicios pa-ra los músculos extensores de la espalda. Los regíme-nes de entrenamiento progresivo de la resistencia pa-ra los músculos extensores lumbares han tenido éxitoen aumentar su área transversal (43, 44), reducir lainfiltración adiposa de los extensores lumbares (27),aumentar la fuerza (24, 28, 44-47) y la resistencia(48, 49), mitigar el dolor (24, 28, 49, 50), mejorar lafunción psicosocial (28), reducir las tasas de futurasintervenciones quirúrgicas en la columna (51) y re-ducir el tiempo de trabajo perdido (28, 46, 47) tras elentrenamiento de pacientes con lumbalgia crónica.La United States Agency for Health Care Policy andResearch ha llegado a la conclusión de que los ejer-cicios para los extensores de la espalda ayudan al tra-tamiento de la lumbalgia (52).

Aunque los extensores lumbares parezcan ser eleslabón débil en el desarrollo de la lumbalgia (enoposición a los flexores del tronco), es nuestra firmecreencia que la preparación física de todos los gru-pos de músculos principales es importante para eldesarrollo de la capacidad funcional general y los be-neficios para la salud asociados con la actividad físi-ca. Por tanto, aunque los extensores lumbares debanser el objetivo de la prevención y rehabilitación de lalumbalgia, todo el mundo debería seguir un progra-ma bien elaborado de ejercicios que incorpore varie-dad de ejercicios resistidos progresivos.

Potencial de cambio

El entrenamiento con ejercicios resistidos progresivosy estabilización pélvica sobre un dinamómetro lum-bar desarrolla con eficacia la capacidad funcional depersonas sanas y pacientes con lumbalgia. Pollock yotros (53) hallaron que 10 semanas de entrenamien-to dinámico resistido progresivo podían aumentar lafuerza de extensión isométrica lumbar entre un 42%y un 102%. Sorprendentemente, los sujetos de esteestudio entrenaron sólo una vez a la semana y el vo-lumen de entrenamiento fue bajo (una serie de 8 a 10repeticiones o hasta el agotamiento voluntario). Unestudio de seguimiento mostró que una frecuencia deentrenamiento de una vez por semana era tan eficaz


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 218

como dos a tres veces para el desarrollo de la fuerzaisométrica de extensión lumbar (54). Además, trasmejorar la fuerza con este entrenamiento de frecuen-cia relativamente baja, la frecuencia se bajó hastauna vez cada 4 semanas y se mantuvo la mejora de lafuerza de extensión lumbar (55) hasta 3 meses.

Los músculos extensores lumbares muestran cam-bios morfológicos (hipertrofia) que superan los pre-sentes en otros grupos de músculos tras un volumenbajo de entrenamiento. Se ha visualizado un aumen-to del 5% al 8% en el área transversal de la muscula-tura del erector de la columna tras un programa deentrenamiento resistido de 12 semanas con una se-sión por semana (56, 57), mientras se ha documenta-do un aumento del 15% en el área transversal tras en-trenar con una frecuencia de tres veces por semana(56). Los mayores aumentos del área transversal aso-ciados con un entrenamiento más frecuente planteanpreguntas importantes e interesantes sobre la pres-cripción de ejercicios de extensión lumbar para laprevención de la lumbalgia. Es probable que el en-trenamiento de volumen bajo (una serie) y baja fre-cuencia (una vez por semana) se asocie con adapta-ciones neurales significativas (aprendizaje) (56). Si esimportante mejorar la integridad estructural del áreavulnerable mediante adaptaciones morfológicas, elentrenamiento más frecuente puede ser ventajosoaunque las mediciones funcionales (fuerza isométri-ca) sean idénticas entre los entrenamientos de menory mayor frecuencia.

Los aumentos relativamente grandes de la fuerza(frente a las mejoras documentadas tras el entrena-miento de otros grupos de músculos esqueléticos)(58) asociados con un volumen bajo de ejercicio sehan atribuido a un estado de desentrenamiento ini-cial de los músculos extensores lumbares (53). Comoexiste poca estabilización pélvica durante las activi-dades normales de la vida diaria, los músculos lum-bares pocas veces experimentan estímulos de sobre-cargas lo bastante grandes como para provocaraumentos de la fuerza (54). Por tanto, los poderososmúsculos isquiotibiales y glúteo mayor, en vez de losparaespinosos lumbares más pequeños, pueden serlos responsables de la mayor parte de la generaciónde fuerza rotatoria durante la extensión compuestadel tronco. El desentrenamiento inicial de los exten-sores lumbares está respaldado por datos histoquími-cos que han mostrado la presencia de fibras de tipo II

más pequeñas en los músculos extensores lumbaresrespecto a otros músculos esqueléticos (13, 15, 16,30).

Estabilización pélvica

Se ha sugerido que aislar el área lumbar mediante laestabilización de la pelvis elimina la contribución delos grupos de músculos glúteos e isquiotibiales du-rante el entrenamiento con ejercicio, lo cual permitea los músculos extensores lumbares recibir el estímu-lo necesario para aumentar la fuerza (53). Para vali-dar esta hipótesis, varios científicos estudiaron elefecto de la estabilización pélvica durante el entre-namiento resistido sobre la fuerza de extensión lum-bar. En un estudio sobre el entrenamiento de 12 se-manas realizado por Graves y otros (59), el ejerciciode entrenamiento con estabilización pélvica (ESP)mediante un dinamómetro de la extensión lumbar(MedX, Ocala, FL) se comparó con el ejercicio de en-trenamiento sin estabilización pélvica (SESP) en otrasmáquinas (Cybex, Ronkonkoma, NY; o Nautilus, Da-llas, TX). Todos los grupos entrenados mostraron au-mentos significativos de la carga dinámica, pero sóloaquéllos con ESP mostraron un aumento de la fuerzade extensión isométrica lumbar. Los científicos llega-ron a la conclusión de que la estabilización pélvicaes necesaria durante el entrenamiento para fortalecerlos músculos extensores lumbares. Sin embargo, afir-maron que había especificidad de la prueba y temasrelacionados con la máquina en el estudio porque elgrupo con ESP ejercitado con el dinamómetro de ex-tensión lumbar se empleó para obtener medidas quesirvieran de criterio, mientras que los grupos SESP no(59).

Para reducir al mínimo los aspectos sobre la es-pecificidad del ejercicio, Mayer y otros (60) comple-taron un estudio que permitió a grupos con ESP oSESP entrenar con el mismo dinamómetro de la ex-tensión lumbar que se empleó para las pruebas defuerza isométrica. En este estudio, las pruebas de lafuerza isométrica se realizaron con 33 personas sa-nas con o sin estabilización pélvica en un dinamó-metro antes del entrenamiento. Resulta interesanteque los valores de fuerza rotatoria en la extensiónlumbar fueran parecidos en las pruebas con o sin es-tabilización en cinco de los siete ángulos de flexiónlumbar sometidos a inspección. La prueba sin estabi-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 219

lización obtuvo valores más altos de fuerza rotatoriaque la prueba estabilizada sólo en los dos ángulos demayor extensión dentro del grado de movilidad (0 y12 grados). Tras 12 semanas de ejercicio resistidoprogresivo, los grupos con ESP y SESP aumentaron laproducción de fuerza rotatoria isométrica durante laextensión lumbar en la prueba con la pelvis estabili-zada. Sin embargo, sólo el grupo SESP aumentó laproducción de fuerza rotatoria en la prueba inestabi-lizada. Los científicos llegaron a la conclusión de quela estabilización pélvica durante la prueba de la fun-ción de los músculos lumbares tal vez no sea tan im-portante como se pensaba. Además, afirmaron que elentrenamiento con estabilización pélvica en el dina-mómetro no es necesario para aumentar la fuerza deextensión lumbar, y que el entrenamiento sin estabi-lización pélvica en el dinamómetro es más versátil. Elentrenamiento sin estabilización puede manteneruna correlación más estrecha con la ejecución de ac-tividades normales (inestabilizadas).

Como espaldarazo al estudio de Mayer y otros(60), Parkkola y otros (61) afirmaron que el entrena-miento con una máquina lumbar (Nautilus, Inc, Inde-pendence, VA), que realiza poco o ningún esfuerzopor estabilizar la pelvis, tuvo éxito en aumentar lafuerza de extensión de la espalda y el área transversalde los músculos extensores lumbares. Además, Lee yotros (62) documentaron que el ejercicio en una sillaromana (fig. 11-1) o dinamómetro lumbar (fig. 11-2)tuvo éxito en aumentar el tiempo de aguante estáticode extensión de la espalda sobre la silla romana, y losvalores de la fuerza rotatoria isométrica en el dina-mómetro tras 4 semanas de entrenamiento de perso-nas sanas y sedentarias, y jugadoras de voleibol.

Fujita y otros (63) compararon 12 semanas de en-trenamiento con ejercicio en un dinamómetro conelevaciones de las piernas extendidas y ejercicio enla silla romana. Los resultados fueron evaluados usan-do todas las técnicas de ejercicio e incluyeron unaprueba de la fuerza rotatoria de extensión lumbar iso-métrica en siete ángulos sobre un dinamómetro, unaprueba de cinco repeticiones máximas (5 RM) en unasilla romana y una prueba de peso muerto. Tras el en-trenamiento, todos los grupos mostraron una mejoraimportante en la prueba de 5 RM en la silla romana yel peso muerto (p < 0,05). El grupo del dinamómetromejoró significativamente en todos los ángulos deflexión lumbar durante la prueba isométrica de fuer-

za rotatoria en siete ángulos (p < 0,05). El grupo quepracticó el peso muerto aumentó en los 0, 12, 60 y72 grados de flexión lumbar. El grupo de la silla ro-mana no aumentó su producción de fuerza rotatoriaisométrica en ningún ángulo de la flexión lumbarmedida en el dinamómetro (p > 0,05). Los científicosllegaron a la conclusión de que la silla romana no eseficaz para aumentar la fuerza de extensión lumbarcuando la prueba se lleva a cabo en un dinamóme-tro. Mayer y otros (60) tampoco encontraron mejorasde la producción de fuerza rotatoria isométrica en undinamómetro tras 12 semanas de entrenamiento conuna silla romana. Los datos de estos estudios contra-dicen el hallazgo de Lee y otros (62) de que el entre-namiento en la silla romana puede desarrollar la fuer-za rotatoria de extensión lumbar en el dinamómetro.La ausencia de mejoras con la silla romana en dos delos tres estudios expuestos arriba sugiere que tal vezla especificidad de la prueba sea significativa, así co-


Figura 11-1. La controvertida silla romana usada para elejercicio de extensión de la espalda. Lamujer aparece en las posiciones del gradode movilidad flexionada (A) y extendida (B).

A

B

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 220

mo los efectos del entrenamiento asociados con lasmediciones de la capacidad funcional obtenidos conun dinamómetro lumbar.

Estos estudios indicaron que la necesidad de esta-bilización pélvica durante la prueba y entrenamientode la extensión lumbar no es concluyente y tal vez noes tan importante como antes se pensaba. Intuitiva-mente, la estabilización es esencial para aislar gruposde músculos específicos durante el entrenamientocon ejercicio resistido progresivo. Sin embargo, esimportante reconocer que los músculos individualespocas veces trabajan de forma aislada en el mundoreal. La compensación entre la necesidad de aislar unmúsculo para conseguir el máximo beneficio del en-trenamiento y la capacidad del músculo para trabajar

junto con otros grupos de músculos y producir patro-nes de movimiento será objeto de discusión durantecierto tiempo.

La viabilidad del uso extendido en clínicas u ho-gares de dinamómetros de la extensión lumbar haquedado limitada por los gastos y la imposibilidad detrasladar estas máquinas, a pesar de su eficacia clíni-ca (64). Además, el elevado coste de los métodos di-namométricos (65-68) y la postura inhabitual a me-nudo necesaria para la prueba han cuestionado losbeneficios reales de los distintos y sofisticados dina-mómetros. Además, la sedestación erguida, necesa-ria para la ejecución del ejercicio de extensión lum-bar en algunos dinamómetros, se asocia con elaumento de las fuerzas compresivas sobre la colum-


Figura 11-2. Dinamómetro MEDX. Una ventaja de este dinamómetro es que permite una medición precisa de la fuerza delos músculos paraespinosos, porque se reduce al mínimo la contribución de los extensores de la cadera. (Porcortesía de Med X, Ocala, FL.)

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 221

na y discos lumbares (69), y puede ser perjudicial pa-ra algunos pacientes con lumbalgia. Sin embargo, enla actualidad no existen alternativas de bajo coste pa-ra medir con seguridad y eficacia la capacidad fun-cional de la musculatura extensora lumbar.

Las sillas romanas estáticas como los bancos de45-80 grados no pueden ofrecer el nivel de resisten-cia apropiado para las poblaciones con dolor de es-palda. La carga más ligera para generar resistencia enuna silla romana depende de la masa de la parte su-perior del cuerpo, que con frecuencia es mayor quela capacidad funcional inicial del paciente. Además,no se han determinado las características de la cargaatribuidas a la masa de la parte superior del cuerpodurante la extensión del tronco (64).

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS:ELECTROMIOGRAFÍA

La electromiografía (EMG) ha sido muy utilizada pa-ra cuantificar la actividad del músculo esqueléticoasociada con el ejercicio resistido. Moritani y DeVries (70) evaluaron la actividad en un electromio-grama integrado de superficie (EMGi de los músculosflexores del codo durante un ejercicio isométrico yhallaron una relación lineal entre el EMGi y la pro-ducción de fuerza rotatoria isométrica con una corre-lación muy significativa (r = 0,99, p < 0,05). Se ha ob-servado una relación parecida en los extensoreslumbares (71).

Electromiografía de la musculatura lumbar

Mientras que las características de la fuerza y resis-tencia de los pacientes con dolor de espalda son bas-tante conocidas, los patrones de activación de losgrupos de músculos lumbares son menos claros. Lascomparaciones de la actividad EMG de superficie delos músculos paraespinosos durante el ejercicio y enreposo entre pacientes con lumbalgia y controles sa-nos han generado resultados contradictorios. Los es-tudios han hallado un aumento de la actividad (72),una reducción de la actividad (73) y ninguna diferen-cia de la actividad (3, 71) de los músculos paraespi-nosos lumbares en pacientes con lumbalgia y controlessanos. La desaparición del fenómeno de la flexión-re-lajación en pacientes con lumbalgia (74-76) sugiere

un aumento de la actividad de los músculos lumba-res. Sin embargo, los pacientes con lumbalgia some-tidos a estudio con resonancia magnética han mos-trado aumentos significativamente menores en laintensidad de señal en las resonancias magnéticasponderadas en T2 de los extensores lumbares tras unejercicio en la silla romana que las personas sanas(77), lo cual sugiere una reducción de la actividad. Lasituación se complica todavía más en otros estudiossobre la actividad EMG que han documentado asi-metría bilateral de la actividad de los músculos lum-bares en algunos pacientes (78).

Históricamente, la función de los músculos lum-bares se ha evaluado con agujas de EMG o EMG desuperficie. Las limitaciones técnicas asociadas con elEMG de superficie, como la falta de fiabilidad (79), laincapacidad para ofrecer una indicación de los pa-trones de músculos específicos (80), la variabilidaden las señales según el tipo de electrodo y su coloca-ción (81), la variabilidad asociada con el tejido sub-cutáneo (82), la confusión de la señal bioeléctricapor la comunicación cruzada entre músculos (83) yel carácter lesivo de las agujas de EMG limitan la ca-pacidad para establecer conclusiones definitivas so-bre la función muscular con EMG. A pesar de estas li-mitaciones el EMG sigue siendo el procedimiento deelección para evaluar la actividad de los músculoslumbares durante el ejercicio y tareas de levanta-miento, y muchos científicos consideran el EMG desuperficie representativo del «impulso neural» de unárea dada. Los párrafos siguientes analizan los estu-dios que han descrito la actividad EMG de la muscu-latura lumbar durante el ejercicio.

Tan y otros (84) evaluaron los efectos de la postu-ra del tronco sobre la activación en el EMG de super-ficie de la musculatura lumbar durante contraccionesisométricas en bipedestación y observaron que losmúsculos erectores de la columna eran bastante másactivos en las posturas flexionadas. Este dato respaldalos estudios que emplean un dinamómetro para laextensión lumbar, los cuales han demostrado que laproducción de fuerza rotatoria isométrica es lineal ydeclina de 72 a 0 grados de flexión lumbar (53). Enbipedestación con el tronco totalmente flexionado,los músculos paraespinosos lumbares muestran unareducción de la actividad EMG. Este fenómeno sueledenominarse respuesta de flexión-relajación (76) y seha atribuido a las propiedades elásticas de los múscu-los y tejidos conjuntivos posteriores de la columna


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 222

(75). Además, la producción de fuerza rotatoria pasi-va normalmente registrada durante la flexión com-pleta del tronco, cuando los músculos lumbares estáneléctricamente callados, se ha explicado medianteestas propiedades elásticas (85).

Udermann y otros (86) evaluaron la influencia delos anclajes pélvicos durante el ejercicio de exten-sión de la espalda en la activación EMG de los múscu-los isquiotibiales, glúteos y extensores lumbares me-diante un dinamómetro de la extensión lumbar. Eneste estudio, 12 hombres completaron dos ejerciciosde 12 repeticiones de extensión lumbar dinámica,con una carga equivalente al 80% del peso corporal.Un ejercicio se realizó con los mecanismos de esta-bilización pélvica intactos, y otro, con retirada de losmecanismos de estabilización. No se observó dife-rencia alguna en la actividad EMG entre ambos ejer-cicios en ninguno de los grupos de músculos (p >0,05). Este dato respalda la conclusión de Mayer yotros (60) de que la estabilización pélvica durante elentrenamiento no es necesaria para el reclutamientode la musculatura lumbar o para aumentar la fuerzade extensión lumbar.

Lee y otros (62) hallaron que los patrones de fre-cuencia de potencia media en el EMG de superficiede músculos cansados en una prueba isométrica re-sistida en silla romana disminuían tras 4 semanas deentrenamiento resistido en un dinamómetro lumbar yuna silla romana (16,8% frente al 15,2%, respectiva-mente). Los científicos emplearon estos datos parasugerir que el ejercicio en la silla romana afecta a losmúsculos extensores lumbares de forma parecida alejercicio en el dinamómetro.

Kearns y otros (87) también evaluaron la activa-ción de los músculos extensores lumbares duranteejercicios con aislamiento (estabilización) o no (sinestabilización) de los extensores lumbares. Docehombres completaron dos repeticiones dinámicas al50% y 90% de 1RM en un dinamómetro lumbar conel mecanismo intacto de los anclajes pélvicos, enuna silla romana, y con levantamientos de las piernasextendidas. Se registró la actividad EMG de superfi-cie de los músculos glúteos, isquiotibiales y erectorde la columna durante el ejercicio. Al 50% de 1RM,la activación del músculo erector de la columna fuesignificativamente mayor en la silla romana que du-rante los ejercicios en el dinamómetro o el pesomuerto. Al 90% de 1RM, la activación del erector dela columna fue significativamente mayor durante los

ejercicios en la silla romana y el dinamómetro quedurante el peso muerto, sin diferencias importantesentre la silla romana y el dinamómetro. La activaciónde los glúteos e isquiotibiales al 50% y 90% de 1RMfue mayor durante el ejercicio en la silla romana quedurante los ejercicios en el dinamómetro y el pesomuerto. Los científicos llegaron a la conclusión deque las diferencias en la activación de los músculosextensores lumbares entre los ejercicios en la silla ro-mana y el dinamómetro podían deberse a las diferen-cias de carga atribuidas al contrapeso en el dinamó-metro concebido para compensar la masa del torso.

Los ejercicios de 1RM para la silla romana y el pe-so muerto del estudio de Kearns y otros (87) se deter-minaron colocando placas de metal sostenidas con lamano contra el pecho y asiendo una mancuerna, res-pectivamente, y practicando una repetición dinámi-ca. Se empleó el 50% y el 90% del peso de las placasde metal sostenidas con la mano y la mancuerna pa-ra los análisis EMG. La carga atribuida a la masa de laparte superior del cuerpo no se tuvo en cuenta en losejercicios en la silla romana y de peso muerto. Portanto, las cargas reales de estos dos ejercicios es pro-bable que excedieran el 50% y el 90% de 1RM real,y es probable que las comparaciones EMG con elejercicio en el dinamómetro no fueran válidas. Sinembargo, este estudio aportó información útil al re-parar en que grupos de músculos parecidos, comolos extensores lumbares, estuvieron activos duranteel ejercicio de extensión del tronco en la silla roma-na y el dinamómetro.

Eficacia de la silla romana de ángulovariable (Figura 11-3)

Recientemente, se ha creado una máquina portátil deextensión de la espalda que permite realizar un ejer-cicio resistido progresivo de forma relativamente ba-rata. Esta máquina de extensión lumbar (BackStrongInternational, Rego Park, NY) es una silla romana deángulo variable (SRAV) que puede ajustarse desde 75grados respecto a la horizontal hasta 0 grados res-pecto a la horizontal con incrementos de 15 grados.A medida que se reduce el ángulo respecto a la hori-zontal en la SRAV, aumenta la carga aplicada a losmúsculos extensores de la espalda (64). Específica-mente, la actividad EMG de superficie aumenta pro-gresiva y consecutivamente entre los seis ángulos, de


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 223

75 a 0 grados. Además, la actividad EMG de los mús-culos paraespinosos lumbares aumenta progresiva-mente durante el ejercicio en la SRAV alejando lasmanos y brazos del paciente del eje de rotación de lacolumna lumbar inferior. Como existe una poderosarelación lineal positiva entre la magnitud de la activi-dad EMG observada y el grado de reclutamiento demasa muscular durante el ejercicio (70, 88), la SRAVes capaz de ofrecer un mecanismo para un ejercicioresistido progresivo en extensión lumbar (64).

Aunque la SRAV parece permitir una carga varia-ble, el aparato carece de la sofisticación suficientepara cuantificar la carga en un sentido clásico. Ade-más, no se sabe si el entrenamiento con ejercicio re-sistido progresivo en la SRAV puede acomodar los in-crementos necesarios en la carga para lograr unaumento de la fuerza. En consecuencia, existe la ne-cesidad de una mecánica que cuantifique con preci-sión la carga durante el ejercicio de extensión de laespalda en la SRAV y otros tipos de silla romana y du-rante el entrenamiento en estos aparatos.

RECOMENDACIONES PARA LAPRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS DERESISTENCIA

El American College of Sports Medicine (ACSM) haestablecido unas pautas en la prescripción de ejer-cicios resistidos para el desarrollo y mantenimientode la fuerza y resistencia musculares (89). Estas pau-tas recomiendan un mínimo de una serie de 8 a 12repeticiones hasta el cansancio, al menos dos vecespor semana. Estas pautas son apropiadas para el en-trenamiento resistido de la musculatura lumbar. Esimportante reconocer que ciertos ejercicios estáncontraindicados para muchas patologías. Las perso-nas con lumbalgia deberían consultar al médico an-tes de iniciar un programa de ejercicio. En general,las pautas establecidas por el ACSM (89) son apro-piadas para personas con lumbalgia con las siguien-tes consideraciones:

• El nivel inicial de forma física de los pacientes conlumbalgia suele ser bajo. Debería elegirse la resis-


Figura 11-3. Silla romana de ángulo variable. Aunque este aparato reproduzca las posibilidades de una silla romanaestándar (A), cambian las exigencias sobre los músculos si se coloca en la posición (B). (El tronco está cercade la vertical en la posición inicial; la posición final es la que aparece en A y B.) (Por cortesía de BackstrongInternational, Rego Park, NY.)

A B

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 224

tencia adecuada para lograr un mínimo de 8 a 12repeticiones.

• Aunque los programas de rehabilitación con fre-cuencia apuntan a la musculatura lumbar débil, serecomiendan programas bien elaborados que in-corporen ejercicios para el desarrollo de la fuerzay resistencia musculares de todos los grupos demúsculos principales.

• Como los músculos extensores lumbares no se re-clutan significativamente durante muchas activida-des de extensión del tronco, debería prestarse aten-ción especial e incorporar ejercicios adecuados yespecíficos para la región lumbar. Los dinamómetrosde extensión lumbar y las máquinas de ejercicio tiposilla romana reclutan activamente los extensoreslumbares durante el ejercicio de extensión del tron-co. La estabilización de la pelvis puede ser necesariapara potenciar la mejoría de la capacidad funcional.Son necesarios más estudios para documentar la efi-cacia de otros aparatos de ejercicio.

La fuerza y resistencia musculares representan só-lo dos componentes de la forma física. Deberían in-cluirse ejercicios para el desarrollo de la capacidadaeróbica, la flexibilidad y una composición corporalsaludable.

RESUMEN

La lumbalgia es uno de los problemas médicos máscorrientes y costosos en nuestra sociedad. Aunque esincierto el papel específico del ejercicio en la pre-vención y rehabilitación de la lumbalgia, se han atri-buido muchas causas de la lumbalgia a una mala for-ma física. La fuerza y resistencia musculares de losmúsculos extensores lumbares pueden mejorar conla prescripción correcta de ejercicio resistido progre-sivo mediante dinamómetros lumbares o sillas roma-nas. Como los músculos extensores lumbares traba-jan en conjunción con los músculos glúteos eisquiotibiales durante la práctica de actividades dia-rias normales, los músculos lumbares pocas veces seenfrentan a un estímulo de sobrecarga suficiente pa-ra desarrollar una buena capacidad funcional. Puedeser necesaria cierta atención a la estabilización du-rante el ejercicio de extensión lumbar para lograr lamejora más eficaz. Además del desarrollo de la fuer-

za y resistencia de los músculos lumbares para supe-rar la debilidad estructural, es importante lograr unprograma completo que incluya ejercicios resistidospara todos los grupos de músculos principales, ejer-cicio aeróbico para el desarrollo de la capacidad car-diovascular y actividades que favorezcan la flexibili-dad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pollock, M., et al. «Muscle». En: Rehabilitation ofthe Spine: Science and Practice, S. Hochschuler,et al., editors. 1993, St. Louis: Mosby. p. 263-284.

2. Bogduk, N. y L. Twomey. Clinical Anatomy of theLumbar Spine. 1990, Nueva York: Churchill Li-vingstone.

3. Bogduk, N. «A reappraisal of the anatomy of thehuman lumbar erector spinae». J Anat 1980,131(3): p. 525-540.

4. MacIntosh, J. y N. Bogduk. «The morphology ofthe lumbar erector spinae». Spine 1987, 12(7): p.658-668.

5. MacIntosh, J. y N. Bogduk. «The attachments ofthe lumbar erector spinae». Spine 1991, 16(7): p.783-792.

6. Kirkaldy-Willis, W., editor. Managing Low BackPain, 2nd ed. 1988, Nueva York: Churchill Li-vingstone.

7. Kalimo, H., et al. «Lumbar muscles: structure andfunction». Ann Med 1989, 21: p. 353-359.

8. Panjabi, M., et al. «Spinal stability and interseg-mental muscle forces: a biomechanical model».Spine 1989, 14: p. 194-200.

9. Mattila, M., et al. «The multifidus muscle in pa-tients with lumbar disc herniation». Spine 1986,11(7): p. 732-738.

10. Zhu, X., et al. «Histochemistry and morphologyof the erector spinae muscle in lumbar disc her-niation». Spine 1989, 14(4): p. 391-397.

11. Rantanen, J., et al. «The lumbar multifidus musclefive years after surgery for a lumbar intervertebraldisc herniation». Spine 1993, 18(5): 568-574.

12. Rantanen, J., et al.«Lumbar muscle fiber size andtype distribution in normal subjects». Fur Spine J1994, 3(6): p. 331-335.

13. Ng, J., et al. «Relationship between muscle fibercomposition and functional capacity of back


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 225

muscles in healthy subjects and patients with lowback pain». J Orthop Sports Phys Ther 1998,27(7): p. 389-402.

14. Thorstensson, A. y H. Carlson. «Fiber types in hu-man lumbar back muscles». Acta Physiol Scand1987, 131: p. 195-202.

15. Mannion, A., et al. «Muscle fiber size and typedistribution in thoracic and lumbar regions oferector spinae in healthy subjects without lowback pain». J Anat 1997, 190: p. 505-513.

16. Mannion, A., et al. «Fiber type characteristics ofthe lumbar paraspinal muscles in normal healthysubjects and patients with low back pain». J Ort-hop Res 1997, 15: p. 881-887.

17. Haggmark, L., et al. «Muscle fiber type changesin human skeletal muscle after injuries and im-mobilization». Orthopedics 1986, 9: p. 181-185.

18. Graves, J., et al. «Health and fitness assessment:muscular strength and endurance». En: AmericanCollege of Sports Medicine Resource Manual forGuidelines for Exercise Testing and Prescription.1998, Baltimore: Williams & Wilkins. p. 448-455.

19. Gibbons, L., et al. «The association of trunk musclecross-sectional area and magnetic resonance ima-ging parameters with isokinetic and psychosociallifting strength and static back muscle endurancein men». J Spinal Disord 1997, 10(5): p. 398-403.

20. Jorgensen, K. «Human trunk extensor muscles:physiology and ergonomics». Acta Physiol Scand1997, 160(S637): p. 1-58.

21. Reid, J. y P. Costigan. «Trunk muscle balanceand muscular force». Spine 1987, 12(8): p. 783-786.

22. McArdle, W., et al. Exercise Physiology: Energy,Nutrition, and Human Performance. 1991, Fila-delfia: Lea and Febiger.

23. Cassisi, J., et al. «Trunk strength and lumbar pa-raspinal muscle activity during isometric exercisein chronic low back pain patients and controls».Spine 1993, 18(2): p. 245-251.

24. Mayer, T., et al. «Quantification of lumbar func-tion. Part 2: sagittal plane trunk strength in chro-nic low-back pain patients». Spine 1985, 10(8):p. 765-772.

25. McNeill, T., et al. «Trunk strengths in attemptedflexion, extension, and lateral bending in healthysubjects and patients with low back disorders».Spine 1980, 5: p. 529-538.

26. Mooney, V. y G. Andersson. «Controversies:trunk strength testing in patient evaluation andtreatment». Spine 1994, 19(21): p. 2483-2485.

27. Mooney, V., et al. «Relationships between myoe-lectric activity, strength, and MRI of the lumbarextensor muscles in back pain patients and nor-mal subjects». J Spinal Disord 1997, 10(4): p.348-356.

28. Risch, S., et al. «Lumbar strengthening in chroniclow back pain patients: physiological and psy-chosocial benefits». Spine 1993, 18: p. 232-238.

29. Battie, M., et al. «Isometric lifting strength as apredictor of industrial back pain reports». Spine1989, 14(8): p. 851-856.

30. Mannion, A. «The influence of muscle fiber sizeand type distribution on electromyographic mea-sures of back muscle fatigability». Spine 1998,23(5): p. 576-584.

31. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements asrisk indicators for low back trouble over a one ye-ar period». Spine 1984, 9: p. 106-119.

32. Kankaapaa, M., et al. «Age, sex, and body massindex as determinants of back and hip extensorfatigue in the isometric Sorensen back endurancetest». Arch Phys Med Rehabil 1998, 79: p. 1069-1075.

33. Luoto, S., et al. «Static back endurance and therisk of low back pain». Clin Biomech 1995, 10(6):p. 323-324.

34. Hultman, G., et al. «Body composition, enduran-ce, strength, cross-sectional area, and density ofmm erector spinae in men with and without lowback pain». J Spinal Disord 1993, 6(2): p. 114-123.

35. Morris, J., et al. «Role of the trunk in stability of thespine». J Bone Joint Surg 1961, 43A: p. 327-333.

36. Hemborg, B., et al. «Intra-abdominal pressureand trunk muscle activity during lifting IV. Thecausal factors of intra-abdominal pressure rise».Rehabil Med 1985, 17: p. 25-38.

37. Davis, J., et al. «The value of exercises in the tre-atment of low back pain». Rheumatol Rehabil1979, 18: p. 243-247.

38. Linton, S. «The relationship between activity andchronic back pain». Pain 1985, 21: p. 289-294.

39. Mannion, A. y P. Dolan. «Electromyographic me-dian frequency changes during isometric contrac-tion of the back extensors to fatigue». Spine 1994,19(11): p. 1223-1229.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 226

40. Kumar, S., et al. «Human trunk strength profile inflexion and extension». Spine 1995, 20(2): p.160-168.

41. Shirado, O., et al. «Concentric and eccentricstrength of trunk muscles: influence of test postu-res on strength and characteristics of patientswith chronic low back pain». Arch Phys Med Re-habil 1995, 76: p. 604-611.

42. Hides, J., et al. «Evidence of multifidus wasting ipsi-lateral to symptoms in patients with acute/ subacu-te low back pain». Spine 1994, 19(2): p. 165-172.

43. Hides, J., et al. «Multifidus recovery is not auto-matic after resolution of acute, first episode lowback pain». Spine 1996, 21(23): p. 2763-2769.

44. Rissanen, A., et al. «Effect of intensive training onthe isokinetic strength and structure of lumbarmuscles in patients with chronic low back pain».Spine 1995, 30(3): p. 333-340.

45. Leggett, S., et al. «Restorative exercise for clinicallow back pain: a prospective two-center studywith 1-year follow-up». Spine 1999, 24(9): p.889-898.

46. Nelson, B., et al. «The clinical effects of intensive,specific exercise on chronic low back pain: acontrolled study of 895 consecutive patients with1-year follow up». Orthopedics 1995, 18(10): p.971-981.

47. Mooney, V., et al. «The effect of workplace basedstrengthening on low back injury rates: a casestudy in the strip mining industry». J Occupat Re-habil 1995, 5: p. 157-167.

48. Sandefur, R. «Use of problem-based learningmethods in the chiropractic college classroom».J Chiropract Educ 1990, 4: p. 81-83.

49. Manniche, C., et al. «Intensive, dynamic backexercises for chronic low back pain». Pain 1991,47: p. 53-63.

50. Manniche, C., et al. «Clinical trial of intensivemuscle training for chronic low back pain». Lan-cet 1988, 24: p. 1473-1476.

51. Nelson, B., et al. «Can spine surgery be preven-ted by aggressive strengthening exercises? A pros-pective study of cervical and lumbar patients».Arch Phys Med Rehabil 1999, 80: p. 20-25.

52. US Department of Health and Human Services.Clinical Practice Guideline #14: Acute Low BackProblems in Adults. 1994, Rockville, MD: PublicHealth Service.

53. Pollock, M., et al. «Effect of resistance training onlumbar extension strength». Am J Sports Med1989,17(5): p. 624-629.

54. Graves, J., et al. «Effect of training frequency andspecificity on isometric lumbar extension strength».Spine 1990, 15(6): p. 504-509.

55. Tucci, J., et al. «Effect of reduced frequency oftraining and detraining on lumbar extensionstrength». Spine 1992, 17(12): p. 1497-1501.

56. Li, Y., et al. «Neuromuscular adaptations to backextension strength gains». Med Sci Sports Exerc1998, 30(5): p. S207.

57. Foster, D., et al. «Adaptations in strength andcross-sectional area of the lumbar extensor mus-cles following resistance training (abstract)». MedSci Sport Exerc 1993, 25(5): p. 547.

58. Fleck, S. y W. Kraemer. Designing ResistanceTraining Programs. 1987, Champaign, IL: HumanKinetics.

59. Graves, J., et al. «Pelvic stabilization during resis-tance training: its effect on the development oflumbar extension strength». Arch Phys Med Re-habil 1994, 75(2): p. 210-215.

60. Mayer, J., et al. «Specificity of training and isola-ted lumbar extension strength». Med Sci SportsExerc 1998, 30(5): p. S206.

61. Parkkola, R., et al. «Response of the trunk mus-cles to training assessed by magnetic resonanceimaging and muscle strength». Eur J Appl Physiol1992, 65: p. 383-387.

62. Lee, S., et al. «Comparative analysis of two lumbarstrength training apparatuses on low backstrength». En: Comprehensive Spine and Joint Care-From Exercise to Outcomes. Department of Ortho-pedics and OrthoMed Centers. 1996, LaJolla: Uni-versity of California en San Diego. p. 213-214.

63. Fujita, S., et al. «Effect of non-isolated lumbar ex-tension resistance training on isolated lumbar ex-tension strength». Med Sci Sports Exerc 1997,29(5): p. S166.

64. Mayer, J., et al. «Electromyographic activity of thelumbar extensor muscles: the effect of angle andhand position during Roman chair exercise».Arch Phys Med Rehabil 1999, 80(7): p. 751-755.

65. Alaranta, H., et al. «Non-dynamometric trunkperformance tests: reliability and normative da-ta». Scand J Rehabil Med 1994, 26: p. 211-215.

66. Ito, T., et al. «Lumbar trunk muscle endurance


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 227

testing: an inexpensive alternative to a machinefor evaluation». Arch Phys Med Rehabil 1996,77: p. 75-79.

67. Rissanen, A., et al. «Isokinetic and non-dynamo-metric tests in low back pain patients related topain and disability index». Spine 1994, 19(17): p.1963-1967.

68. Schoene, M. Back Machines: «A Waste of Mo-ney?» En: The Back Letter. Filadelfia: LippincottWilliams & Wilkins. 5(7): 8.

69. Nachemson, A. «Disc pressure measurements».Spine 1981, 6: p. 93-97.

70. Moritani, T. y H. De Vries. «Re-examination ofthe relationship between the surface integratedelectromyogram (iEMG) and force of isometriccontraction». Am J Phys Med 1978, 57(6): p. 263-277.

71. Dolan, P. y M. Adams. «The relationship betweenEMG activity and extensor moment generation inthe erector spinae muscles during bending andlifting activities». J Biomech 1993, 26(4): p. 513-522.

72. Soderberg, G. y J. Barr. «Muscular function in ch-ronic low back dysfunction». Spine 1983, 8: p.79-85.

73. Holmes, J., et al. «Erector spinae activation andmovement dynamics about the lumbar spine inlordotic and kyphotic squat lifting». Spine 1992,17(3): p. 327-333.

74. Shirado, O., et al. «Flexion-relaxation phenomenonin the back muscles. A comparative study betweenhealthy subjects and patients with chronic low backpain». Am J Phys Med Rehabil 1995, 74(2): p. 139-144.

75. Toussaint, H., et al. «Flexion relaxation during lif-ting: implications for torque production by mus-cle activity and tissue strain at the lumbosacraljoint». J Biomech 1995, 28(2): p. 199-210.

76. Triano, J. y A. Schultz. «Correlation of objectivemeasures of trunk motion and muscle functionwith low back disability ratings». Spine 1987, 12:561-565.

77. Flicker, P., et al. «Lumbar muscle usage in chroniclow back pain». Spine 1993, 18(5): p. 582-586.

78. Alexiev, A. R. «Some differences of the electrom-

yographic erector spinae activity between normalsubjects and low back pain patients during thegeneration of isometric trunk torque». Electrom-yogr Clin Neurophysiol 1994, 34: p. 495-499.

79. Veiersted, K. «The reproducibility of test contrac-tions for calibration of electromyographic measu-rements». Eur J Appl Physiol 1991, 62: p. 91-98.

80. Thelan, D., et al. «Lumbar muscle activities in ra-pid three-dimensional pulling tasks». Spine 1996,21(5): p. 605-613.

81. Zedka, M., et al. «Comparison of surface EMGsignals between electrode types, interelectrodedistances, electrode orientations in isometricexercise of the erector spinae». Electromyogr ClinNeurophysiol 1997, 37: p. 439-447.

82. Sihvonen, T., et al. «Averaged (rms) surface EMGin testing back function». Electromyogr Clin Neu-rophysiol 1988, 28: p. 335-339.

83. Thelan, D., et al. «Cocontraction of the lumbarmuscles during the development of time-varyingtriaxial moments». J Orthop Res 1995, 13: p.390-398.

84. Tan, J., et al. «Isometric maximal and submaximaltrunk extension at different flexed in standing».Spine 1993, 18(16): p. 2480-2490.

85. Graves, J., et al. «Quantitative assessment of fullrange-of-motion isometric lumbar extensionstrength». Spine 1990, 15(4): p. 289-294.

86. Udermaun, B., et al. «Effect of pelvic restraint onhamstring, gluteal, and lumbar muscle emg acti-vation». Arch Phys Med Rehabil 1999, 80(4): p.1176-1179.

87. Kearns, C., et al. «Muscle activation during isola-ted and non-isolated lumbar extension exerci-ses». Med Sci Sports Exerc 1997, 29(5): p. S165.

88. Moritani, T. y H. De Vries. «Neural factors versushypertrophy in the time course of musclestrength gain». Am J Phys Med 1979, 58(3): p.115-130.

89. American College of Sports Medicine. «ACSMposition stand on the recommended quantity andquality of exercise for developing and maintai-ning cardiorespiratory and muscular fitness, andflexibility in adults». Med Sci Sports Exerc 1998,30(6): p. 975-991.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 228

EFICACIA DEL EJERCICIOTERAPÉUTICO EN LAREHABILITACIÓNDE LA REGIÓNLUMBAR

Wendell Liemohn

Laura Horvath Gagnon

INTRODUCCIÓN, 230

ESTUDIOS SOBRE LA INTERVENCIÓN CON EJERCICIO, 230

1987 Quebec Task Force on Spinal Disorders, 230

van Tulder y otros, 231

RCT (ensayos controlados aleatorios) de buena calidad para la lumbalgia crónica, 231

Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS)y ejercicio para la lumbalgia crónica, 231

Protocolos de ejercicio intensivo, 232Manniche y otros, 232Hansen y otros, 233

Ensayos controlados con distribución aleatoria(RCT) y estudios posquirúrgicos, 234

Kuukkanen y Malkia, 234Población del estudio, 234Kankaanpaa y otros, 235Manniche y otros I, 236Manniche y otros II, 237Bendix y otros, 237

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO, 238

RESUMEN, 239

BIBLIOGRAFÍA, 239

CAPÍTULO 12

229

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 229

INTRODUCCIÓN

Se ha calculado que el 90% de los pacientes conlumbalgia inespecífica se recupera en 6 semanas conindependencia del tratamiento (1). Seguir una de es-tas intervenciones con un deportista ansioso por vol-ver a la competición no sería apropiado; y lo que esmás, no sería apropiado para nadie, se trate de unobrero o de un ejecutivo. El objetivo primario delejercicio para mejorar el dolor de espalda es preveniry reducir el dolor, y ganar fuerza y flexibilidad (2). Enel caso de los deportistas, el objetivo es que vuelvana la competición.

ESTUDIOS SOBRE LA INTERVENCIÓNCON EJERCICIO

En este capítulo, se examina la eficacia de las distin-tas intervenciones con ejercicio descritas en la litera-tura sobre la lumbalgia. Muchos factores pueden li-mitar una revisión de este tipo:

• La calidad de los ensayos controlados con distribu-ción aleatoria no siempre es buena; además, en al-gunos estudios no se hizo ningún intento por reali-zar ensayos controlados aleatorios (RCT, derandomized controlled trials) de calidad.

• Las categorías clínicas de la lumbalgia de los pa-cientes no se delinean como es habitual, lo cualpuede perjudicar los datos respecto a cualquier ré-gimen específico de tratamiento. Por ejemplo, siuna persona con lesiones en las articulaciones in-terapofisarias se sometiera a un programa de ejer-cicios de extensión, no es probable que experi-mentara mejorías.

• Incluso en RCT de buena calidad, el nivel de des-treza del médico podría afectar a los resultados.Por ejemplo, los médicos que emplean el protoco-lo de McKenzie pueden haber completado desdeel primer al cuarto curso de este método. Por tanto,no puede esperarse que administren tratamientosidénticos.

Aunque el reposo pueda lograr la recuperación,los argumentos a favor del ejercicio son sólidos. Amedida que el tejido se cura, necesita formar cone-xiones fuertes y flexibles alineadas con la dirección

en que suele soportar la tensión. El ejercicio gra-duado puede introducir estas fuerzas, mientras queel reposo no. Además, las superficies articulares ne-cesitan movilidad para garantizar su correcta nutri-ción por medio de la imbibición; por el contrario, elreposo en cama reduce la nutrición del área quemás la necesita. Finalmente, el ejercicio eleva lamoral, facilita la liberación de endorfinas y contra-rresta los malos momentos asociados con las lesio-nes (3).

En los últimos 15 años se han publicado variasrevisiones importantes de los estudios en los que laintervención con ejercicio ha sido un tratamientopara la lumbalgia; haremos un resumen de dos delas principales revisiones. Una de éstas estuvo dirigi-da por la 1987 Quebec Task Force on Spinal Disor-ders (QTFSD); esta revisión excepcionalmente ex-haustiva examinó 469 estudios que habían sidopublicados hasta diciembre de 1985. Con posteriori-dad, se publicaron varias revisiones excelentes, co-mo los estudios de Faas (5), Campillo y otros (1) yvan Tulder y otros (6). Sin embargo, como estas revi-siones se solapan en el tiempo y examinan muchosde los mismos estudios, hemos optado por presentarla revisión realizada por van Tulder y otros (6). Juntocon el estudio de la QTFSD, tal vez sea la revisiónmás exhaustiva sobre la eficacia del ejercicio para lalumbalgia.

1987 Quebec Task Force on SpinalDisorders (4)

En 1987 la QTFSD publicó una monografía para mé-dicos sobre el tratamiento de los trastornos vertebra-les relacionados con actividades. Como los RCT seconsideran óptimos en las investigaciones, tuvieronun interés particular en este proyecto. De los 469 es-tudios que revisó la QTF y fueron publicados en1985 (la mayoría entre 1976 y 1985), sólo el 18% fueRCT. En su monografía, la QTF comentó que ningunaintervención terapéutica por sí sola fue eficaz en eltratamiento de la lumbalgia crónica (ninguna cum-plió los criterios de eficacia de un RCT). Con relaciónal 18% de los estudios que fueron RCT, la QTF seña-ló que sólo el 56% tenía una calidad metodológicaaceptable. El estado de la cuestión sobre los RCT eneste período era menos que ideal.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 230

van Tulder y otros (6)

Estos científicos procedieron a una revisión sistemáti-ca de los RCT publicados entre 1966 y 1995 sobre eltratamiento de la lumbalgia aguda y crónica. La lum-balgia aguda se definió como dolor persistente du-rante 6 semanas o menos, y la lumbalgia crónica co-mo dolor persistente durante 12 semanas o más. Conestos criterios, puntuaron (a) la calidad metodológi-ca, (b) la relevancia de las mediciones sobre los re-sultados y (c) los niveles de las evidencias de estos es-tudios. Basándose en los datos reunidos en estas tresáreas, clasificaron los RCT como de alta o baja cali-dad. Ciento cincuenta de los estudios de investiga-ción cumplieron sus criterios de inclusión; de éstos,68 evaluaron los tratamientos de la lumbalgia aguda,y 81 evaluaron los tratamientos para la lumbalgiacrónica (un estudio valoró ambos). Aunque esta in-vestigación examinó todos los tipos de intervencio-nes (p. ej., reposo en cama y manipulación), sólohablaremos en esta sección de los estudios que abor-daron las intervenciones con ejercicio.

Respecto a la lumbalgia aguda, 10 estudios trata-ron la intervención con ejercicio. Van Tulder y otroshallaron que sólo dos de estos diez cumplían los cri-terios de «alta calidad» que habían establecido paralos RCT. Los restantes ocho RCT se clasificaron comode baja calidad. Como los dos estudios clasificadosde alta calidad aportaron resultados negativos sobreel ejercicio, van Tulder y otros llegaron a la conclu-sión de que la fisioterapia no es más eficaz que otrostratamientos conservadores para el tratamiento de lalumbalgia aguda. Debe apuntarse que esto no signifi-ca necesariamente que no haya métodos de ejercicioque sean eficaces para el tratamiento de la lumbalgiaaguda, sino que indica que no se encontraron estu-dios que cubrieran los criterios que los investigadoreshabían establecido para su inclusión en el estudio.Por ejemplo, si el sistema diagnóstico de McKenziese empleara para preseleccionar pacientes para usarlos ejercicios de McKenzie en el tratamiento de lalumbalgia aguda, no se cumplirían los criterios de in-clusión para RCT y no se obtendría la clasificación dealta calidad.

En el caso de la lumbalgia crónica, 16 estudiosabordaron la intervención con ejercicio. van Tulder yotros determinaron que tres de éstos eran RCT de al-ta calidad y que los 13 restantes eran de baja calidad.

Como los tres estudios de alta calidad obtuvieron re-sultados positivos, llegaron a la conclusión de quehabía evidencias sólidas de la eficacia del ejercicioen el tratamiento de la lumbalgia crónica. Estos tresestudios se tratarán en la sección siguiente. Los RCTde alta calidad presentan numerosos rasgos que nosiempre se ven en los RCT de baja calidad; estos ras-gos van desde calidades obvias, como contar con unbuen número de sujetos, hasta factores menos cono-cidos, como asegurarse de que el procedimiento usa-do para elegir aleatoriamente a los sujetos para losgrupos de tratamiento pase el escrutinio más estricto.

RCT (ensayos controlados aleatorios) degran calidad para la lumbalgia crónica

Presentamos estos tres estudios en orden cronológi-co. Como algunos de estos estudios de investigacióntienen títulos muy largos, los presentamos con el títu-lo descriptivo que hemos elegido.

Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica(TENS, de transcutaneous electrical nerve stimu-lation) y ejercicio para la lumbalgia crónica. Loscriterios para la participación en este estudio fueronhaber sufrido lumbalgia durante al menos 3 meses,poder asistir a las dos visitas semanales, someterse ala exploración física del equipo investigador y no ha-berse sometido antes a la TENS. De las 543 respuestastelefónicas para su reclutamiento, 145 personas ter-minaron siendo incluidas en el programa. Las varia-bles dependientes fueron un amplio cuestionario so-bre el estado de salud, una autoevaluación del nivelde actividad, una escala analógica sobre el dolor yotra sobre las mejoras, una escala ordinal sobre la fre-cuencia del dolor y tres mediciones físicas (elevaciónde las piernas extendidas, flexión de la columna y lascaderas, y la prueba de Schober). Se asignaron los pa-cientes a los cuatro grupos de tratamiento siguientes:(a) 36 recibieron sólo TENS; (b) 37 recibieron TENS ypracticaron ejercicio; (c) 36 no hicieron ejercicio y re-cibieron una simulación de TENS, y (d) 36 hicieronuna simulación de ejercicio y TENS. Los dos gruposque hicieron ejercicio pasaron unos 15 minutos prac-ticando tres ejercicios de relajación seguidos de nue-ve ejercicios de estiramientos y flexibilidad. Todos losgrupos se ejercitaron dos veces a la semana durante

231CAPÍTULO 12 / EFICACIA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA REHABILITACIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 231

cuatro; el período con los investigadores fue aproxi-madamente el mismo con independencia del grupodel tratamiento. Los sujetos de los dos grupos que hi-cieron ejercicio también se ejercitaron en casa, lo quesumó una media de 16 períodos de ejercicio a losocho realizados bajo supervisión. Los grupos que sesometieron a TENS y TENS falsa lo hicieron duranteaproximadamente 25 días; sin embargo, los pacientesde TENS falsa usaron el equipo unos 28 minutos máscada uno de los días. A todos los sujetos se les ofrecióalmohadillas calientes, que a menudo usaron antes delos ejercicios de estiramiento. Además de llevar undiario, los investigadores preguntaron a los pacientessobre el cumplimiento del programa y comprobaronsi tenían o no conciencia de la falsedad del trata-miento con TENS. Las comprobaciones sistemáticasmostraron que el cumplimiento del programa era ex-celente; además, el 84% de los sujetos sometidos aTENS falsa pensaba que contaba con unidades fun-cionales. (Tras acabar la investigación, el 68% de lospacientes de TENS falsa y el 68% de los pacientes deTENS quisieron seguir usando el equipo.) Se descri-bieron los siguientes datos:

• El tratamiento con TENS no tuvo un efecto signifi-cativo en relación con las mediciones del dolor, lafunción y la flexión de la espalda.

• El ejercicio causó una mejora importante de lapuntuación autovalorada del dolor, una reducciónde la frecuencia del dolor y mayores niveles de ac-tividad en comparación con los pacientes que nohicieron ejercicio.

• No hubo diferencias estadísticamente significativasni clínicamente importantes entre los sujetos querecibieron TENS y TENS falsa.

• Para los pacientes con lumbalgia crónica, la TENStal vez ofrezca sólo un efecto placebo.

Protocolos de ejercicio intensivo. Comprende unextracto del informe de Manniche y otros (8) y un in-forme más completo del mismo grupo (9); ambosaparecen citados en la revisión de van Tulder y otros(6), pero se los trata como uno. El segundo protocolode ejercicio intensivo y clasificado como un estudiode alta calidad fue realizado por Hansen y otros (10).Irónicamente, los ejercicios intensivos que usaronHansen y otros fueron los mismos que los empleadospor Manniche y otros (8, 9), aunque la duración del

entrenamiento y el contraste entre los regímenes de en-trenamiento fueron distintos.

Manniche y otros (8, 9). Estos investigadores estu-diaron a 105 pacientes con lumbalgia crónica quecumplieron los criterios exactos para la inclusión enesta investigación, aspectos de los cuales se habla enlas dos revistas citadas. Las variables dependientes in-cluyeron la Low Back Pain Rating Scale (Escala deEvaluación de la Lumbalgia) creada previamente porManniche para tratar las tres dimensiones distintas dela lumbalgia: dolor, discapacidad y deterioro físico.Las mediciones empleadas para valorar la alteraciónfísica fueron una prueba de resistencia de los extenso-res de la espalda, una prueba de Schober modificaday una prueba de la movilidad funcional. Un único ob-servador desconocedor de la adjudicación de los pa-cientes a los grupos fue quien reunió todos los datos;luego, los pacientes fueron asignados aleatoriamentea uno de tres grupos. El grupo A fue asignado a ter-moterapia, masaje y ejercicios isométricos para la co-lumna lumbar y, en esencia, fue un grupo de control.Los grupos B y C realizaron los tres mismos ejerciciosresistidos progresivos; el grupo B hizo sólo 20 repeti-ciones, un quinto del régimen del grupo C; cada en-trenamiento duró 45 minutos (figs. 12-1 a 12-3). Losejercicios fueron (a) estirones por detrás del cuello, (b)elevaciones de tronco y (c) elevaciones de piernas. Elgrupo C siguió un régimen de entrenamiento muy in-tenso con 10 repeticiones de cada ejercicio, un minu-to de descanso y luego 10 repeticiones más, siguien-do la misma práctica hasta repetir cada ejercicio 50veces. Luego, venía un descanso de 15 minutos en losque se aplicaban compresas calientes. Se repetía todoel entrenamiento hasta completar 100 repeticiones decada ejercicio; cada sesión duraba 90 minutos. (En lasprimeras 2 semanas de entrenamiento, el programafue gradual, y las 100 repeticiones de cada ejerciciofueron alcanzadas durante la tercera semana.) Sepracticaron 30 sesiones de este entrenamiento duran-te un período de 3 meses. A los 3 meses se aprecióuna diferencia estadísticamente significativa entre elgrupo C y los otros dos grupos. La puntuación del gru-po A se mantuvo cualitativamente igual. Aunque el42% del grupo B mejoró, los autores afirmaron quepudo haber sido un efecto placebo. Hacia el final deltercer mes, el 74% del grupo de ejercicio intenso (gru-po C) mejoró en todas las variables de la enfermedad;


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 232

sin embargo, pasado un año, sólo los pacientes quesiguieron el programa de ejercicios al menos una vezpor semana se encontraban significativamente mejor.Hubo otros hallazgos en este estudio:

• Los ejercicios intensivos pueden ser más apropia-dos para algunos pacientes.

• Tal vez pasen 3 meses antes de que algunos pa-cientes se beneficien de estos ejercicios intensivos.

• Para mantenerse asintomáticos, los pacientes de-ben seguir el programa un mínimo de una sesiónpor semana.

• Dado el carácter compuesto de los ejercicios defortalecimiento intensivo con hiperextensión, es in-cierto si alguno de los aspectos del entrenamientopor sí solo pudo producir los resultados positivos, osi hubo sinergia entre los dos.

• El éxito de este programa se puede deber en parteal estricto protocolo seguido. Por ejemplo, se con-troló cuidadosamente a los pacientes durante elentrenamiento, y hubo un máximo de dos a tres pa-cientes con cada fisioterapeuta en las dos sesionesiniciales.

• Si otros quieren emplear este protocolo de ejer-cicios intensivos, Manniche y otros (9) recomien-dan que vaya precedido de una exploración clínicay radiológica a cargo de un médico.

Hansen y otros (10). Los pacientes fueron emplea-dos del Scandinanvian Airline System con lumbalgiacrónica o subcrónica. La lumbalgia subcrónica sedefinió como un ataque en curso de 4 semanas omás o con al menos dos episodios de dolor por mesdurante el año anterior. La lumbalgia crónica se de-


Figura 12-1. Este ejercicio de estirones por detrás del cuello con agarre ancho es comparable al descrito por Manniche yotros (8, 9).

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 233

finió como un ataque en curso de 3 meses o más. Seentrevistó a los pacientes mediante un cuestionarioy señalaron su nivel de dolor con una escala visualde intervalos. Se sometieron a una exploración físicaque incluyó mediciones del ángulo lumbar con uninclinómetro; la fuerza de flexión y extensión deltronco se midió con un dinamómetro, y el grado demovilidad en el plano sagital se midió con una cur-va flexible. Un grupo de 180 pacientes cumplió loscriterios de inclusión, y se adjudicaron aleatoria-mente a dos grupos de tratamiento y un grupo decontroles con placebo. Se asignaron a (a) un grupo

de entrenamiento intensivo y dinámico de los mús-culos de la espalda (en esencia, los mismos ejer-cicios que los de las figuras 12-1 a 12-3, con 300 re-peticiones); (b) un grupo de fisioterapia estándar(con tracción, flexibilidad, asesoramiento ergonómi-co y ejercicios isométricos para los músculos abdo-minales y de la espalda), y (c) un grupo de controlescon placebo (compresas calientes y tracción). Se lle-gó a la conclusión de que el tratamiento intensivoera el más eficaz para personas con trabajos ligeros;las personas con trabajos físicos duros tendieron abeneficiarse de la fisioterapia.

Ensayos controlados con distribuciónaleatoria (RCT) y estudios posquirúrgicos

Los estudios posteriores no se examinaron en las re-visiones generales como la de van Tulder y otros (6).Además, los criterios de inclusión establecidos en re-visiones previas impidieron el examen de la eficaciadel ejercicio con pacientes posquirúrgicos. Presenta-mos un breve resumen de estos estudios que cum-plieron los criterios. Para facilitar al lector las compa-raciones entre estudios, hemos optado por resumircada estudio mediante las categorías de evaluaciónpresentadas por Koes y otros (11) como plantilla.Aunque usamos sus categorías, no lo hicimos con suspautas para determinar la puntuación de los estu-dios revisados. No obstante, la información presenta-da debería permitir sacar las propias conclusiones odecidir qué estudios se quiere leer íntegramente. LosRCT posteriores a 1995 se presentan cronológica-mente; les siguen los RCT en los que hubo pacientesposquirúrgicos que formaron la mínima parte de lapoblación del estudio. Se emplean las categorías deevaluación concebidas por Koes y otros (11) comoformato para esta exposición.

Kuukkanen y Malkia (12)

Población del estudio. El estudio comprendió a 90pacientes (edad media = 39,9 años) con lumbalgiasubaguda inespecífica.

Intervenciones. Se asignó a los pacientes aleatoria-mente a un grupo de entrenamiento intensivo, un


Figura 12-2. Este ejercicio de elevación del tronco escomparable al descrito por Manniche yotros (8, 9); sin embargo, se pidió a losparticipantes que elevaran el tronco almáximo de la extensión de las caderas y lacolumna vertebral.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 234

grupo de ejercicio a domicilio y un grupo de control.Los ejercicios del grupo de entrenamiento intensivofueron estiramientos y resistencia dos veces por se-mana en la consulta; se animó a los pacientes a quehicieran ejercicio en casa; este grupo se ejercitó unamedia de 3,1 veces por semana. El grupo de ejercicioa domicilio siguió los mismos principios que el pri-mer grupo y se ejercitó una media de 3,5 veces porsemana. El grupo de control tuvo libertad para elegirel protocolo de tratamiento que deseara.

Medición del efecto. Se evaluó a los pacientes alcabo de 3 meses de entrenamiento y 3 a 6 mesesdespués de concluirlo. Las variables dependientesfueron el rendimiento en las pruebas de fuerza di-námica e isométrica, la escala Oswestry de discapa-cidad y un segundo cuestionario concebido paradeterminar los niveles de dolor y gasto diario deenergía.

Resultados. La intensidad del dolor de espalda y ladiscapacidad funcional disminuyeron significativa-mente en los dos grupos que hicieron ejercicio. Am-bos grupos mostraron un aumento del rendimientomuscular en las sesiones de las pruebas, mientras que

el grupo de control no apreció cambios significativosen el rendimiento muscular.

Conclusión. Resulta posible aumentar significativa-mente la fuerza y resistencia musculares de pacientescon lumbalgia y reducir la intensidad del dolor de es-palda tras 3 meses de ejercicios resistidos progresi-vos. Además, los investigadores apreciaron que estosresultados positivos eran más permanentes en el gru-po que se ejercitó a domicilio, si bien no describie-ron específicamente los tipos de ejercicios realizadospor los distintos grupos de entrenamiento.

Kankaanpaa y otros (13)

Población del estudio. Los sujetos fueron 59 pa-cientes de mediana edad con lumbalgia crónica ines-pecífica de más de 3 meses de duración. Los criteriosde exclusión fueron pacientes con compresión deraíces nerviosas, con prolapsos discales, con cirugíaprevia en la espalda y con síntomas radiculares pordebajo de la rodilla.

Intervenciones. Se asignó a los sujetos aleatoriamentea un grupo de rehabilitación activa o pasiva. El grupo


Figura 12-3. Este ejercicio de elevación de las piernas es comparable al descrito por Manniche y otros (8, 9); sin embargo,se pidió a los participantes que elevaran las piernas al máximo de la extensión de las caderas y la columnavertebral.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 235

activo participó en un programa de 12 semanas (1,5 hdos veces por semana) de rehabilitación activa. El trata-miento comprendió ejercicio con unidades de entre-namiento especialmente concebidas para el desarrollode la fuerza y coordinación de flexión, extensión, rota-ción y lateroflexión lumbares. Las cargas fueron au-mentando gradualmente durante las 12 semanas, losejercicios siempre se practicaron dentro de un grado demovilidad indoloro y los sujetos entrenaron con la su-pervisión de un fisioterapeuta en grupos de cuatro acinco. Los sujetos también aprendieron a hacer losejercicios en casa. El grupo de control recibió trata-mientos pasivos de masoterapia y termoterapia una veza la semana durante un mes, así como durante las 4 se-manas finales del grupo de rehabilitación activa.

Medición del efecto. Las variables dependientesfueron (a) la intensidad del dolor en una escala visualanalógica; (b) la discapacidad funcional en un índicesobre el dolor y la discapacidad, y (c) la resistenciamuscular en un aparato para probar la extensión isoi-nercial de la espalda. La prueba se realizó antes delentrenamiento, a la conclusión de las 12 semanas y 6y 12 meses después de concluir el entrenamiento.

Resultados. Los resultados mostraron que la intensi-dad de la lumbalgia y la discapacidad funcional sereducían significativamente tras el tratamiento y 6 y12 meses más tarde. Aunque la resistencia lumbarmejoró significativamente en el grupo activo en el se-guimiento 12 semanas y 6 meses después, la diferen-cia no fue significativa al cabo de 1 año.

Conclusión. La rehabilitación activa realizada en es-te estudio fue eficaz en la reducción del dolor de es-palda y en la mejora de la capacidad funcional y laresistencia de los músculos lumbares a corto plazo.Los científicos también afirmaron que la prueba isoi-nercial de resistencia de la espalda es válida y que notiene los inconvenientes propios de las pruebas de re-sistencia típicas de la espalda (p. ej., la prueba deBiering-Sorensen) (14).

Los ensayos controlados con distribución aleato-ria en que los pacientes fueron al menos parte de lapoblación son tratados en la sección siguiente. El lec-tor apreciará que los protocolos agresivos de Manni-che y otros ya se expusieron antes en este capítulo (8,

9). En la sección siguiente, se definen los protocolosagresivos que Manniche y otros emplearon con pa-cientes posquirúrgicos.

Manniche y otros I (15)

Población del estudio. Los sujetos fueron 96 pa-cientes con edades comprendidas entre 18 y 70 añosquienes durante las 4 a 5 semanas precedentes habíansido sometidos a cirugía lumbar por una protrusióndel disco intervertebral.

Intervenciones. El programa A (tradicional) consistióen ejercicios moderados en clases de 2 a 6 pacientes;los pacientes tenían que parar si sentían dolor o moles-tias. Comprendía ejercicios en una piscina climatizaday sesiones en un gimnasio. El programa B (ejercicios in-tensivos) consistió en cinco ejercicios fuertes con 50 re-peticiones en clases de 2 a 6 pacientes; se advirtió a lospacientes de que el dolor en el área lumbar no era unarazón para detenerse. La primera parte del programa serealizó en el gimnasio y comprendió los ejercicios deextensión de la figura 12-1 más ejercicios de fortaleci-miento de los abdominales, abducción y aducción delas piernas, y 6 minutos en una bicicleta. La segundaparte del entrenamiento se practicó en la piscina cli-matizada; se advirtió a los pacientes de que podríansentir dolor pero sin consecuencias si se localizaba enel área lumbar. Cada grupo recibió también 14 h deinstrucción sobre pautas ergonómicas.

Resultados. En los pacientes que participaron en losejercicios de gran intensidad disminuyeron los índi-ces de discapacidad; sus niveles de capacidad de tra-bajo en el seguimiento a las 2 semanas también fue-ron mejores que los de los pacientes del programatradicional; estos beneficios siguieron presentes pa-sadas 52 semanas.

Conclusión. Un programa de ejercicios de gran in-tensidad para la espalda que no considere el dolor co-mo un factor limitador puede servir a los pacientespara mejorar su conducta y lograr una buena «rela-ción laboral» con su nueva columna posquirúrgica yaumentar sus niveles funcionales. Los investigadorestambién subrayaron que la duración del programa escrítica (p. ej., dos veces por semana durante 3 meses).


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 236

Manniche y otros II (16)

Población del estudio. Los sujetos fueron 62 adul-tos sometidos a cirugía lumbar por una protrusióndiscal no menos de 14 meses y no más de 60 mesesantes del inicio del estudio. Antes de intervenir en es-te estudio, se pidió a los sujetos potenciales que sesometieran a una evaluación global sobre los resul-tados quirúrgicos clasificándolos como excelentes,buenos, regulares, sin cambios o malos; fueron invi-tados a participar los que obtuvieron resultados bue-nos, regulares o sin cambios.

Intervenciones. Los pacientes fueron examinadospor un médico y se les asignó aleatoriamente a dosprogramas distintos de entrenamiento. Completaronuna prueba para la Low Back Pain Rating Scale yotra de forma física en un cicloergómetro. Los pa-cientes se asignaron aleatoriamente al grupo de ex-tensión o al grupo de hiperextensión; la diferenciaesencial entre los dos fue que los ejercicios de le-vantar el tronco (ejercicio 1) y levantar las piernas(ejercicio 2) se llevaran a cabo en hiperextensión ono. Ambos grupos practicaron un ejercicio para for-talecer los abdominales (ejercicio 3) y un ejerciciode dominadas laterales (ejercicio 4). (Los ejerciciosde extensión y las dominadas laterales que apare-cen en las figuras 12-1 a 12-3 se practicaron hastala hiperextensión.) Se ofrecieron a los pacientescompresas calientes 20 minutos antes de hacer ejer-cicio. Se realizaron 10 repeticiones de los ejercicios1 a 3 con 1 minuto de descanso entre ejercicios; serealizaron 50 repeticiones del ejercicio, 4 sin repo-so. El programa se repitió tras 5 a 10 minutos dedescanso; hubo dos sesiones de tratamiento por se-mana (de 60 a 90 minutos) y 24 sesiones de entre-namiento en un período de 3 meses.

Medición del efecto. Las mediciones que se emple-aron para documentar las alteraciones físicas fueron(a) una prueba modificada de la resistencia de la es-palda de Biering-Sorensen y (b) una prueba de movi-lidad funcional.

Resultados. Aunque ambos grupos mejoraron, lasdiferencias entre ellos al final del período de entrena-miento fueron inapreciables y sin importancia prácti-ca. Sólo el grupo de hiperextensión mejoró significa-

tivamente en la prueba modificada de Schober; sinembargo, casi un tercio de este grupo padeció lum-balgia transitoria (1 a 14 días) que se atribuyó a losejercicios de hiperextensión.

Conclusión. Como Manniche y sus colegas advirtie-ron en un estudio previo (8, 9), el entrenamiento de-be practicarse de dos a tres veces por semana duran-te al menos 3 meses; en esta investigación tambiénsugirieron la inclusión de entrenamiento cardiovas-cular.

Bendix y otros (17)

Población del estudio. Los sujetos fueron 123 pa-cientes entre 18 y 59 años con lumbalgia crónica dis-capacitadora; los dos diagnósticos más frecuentesfueron lumbago inespecífico con o sin ciática y ciru-gía discal previa.

Intervenciones. Se asignó a los pacientes aleatoria-mente a tres programas distintos de tratamiento: elmédico que realizó los exámenes previo y posterioral tratamiento desconocía la asignación. El programa1 consistió en 39 h por semana durante 3 semanas; elseguimiento fue 1 día a la semana (6 h) durante 3 se-manas. El entrenamiento fue en grupos y comprendióejercicio aeróbico, entrenamiento resistido progresi-vo con máquinas, estiramientos y endurecimientodel trabajo. El programa 2 consistió en 2 horas dosveces por semana durante 6 semanas; los tratamien-tos fueron 45 minutos de ejercicio aeróbico (más ac-tividades de coordinación y estiramiento) y 45 minu-tos de entrenamiento de resistencia progresiva enmáquinas. El programa 3 siguió el mismo esquemaque el segundo, pero cada sesión incluyó 15 minutosde ejercicios de calentamiento (pero no ejercicio ae-róbico), 45 minutos de entrenamiento resistido pro-gresivo en máquinas y 75 minutos de entrenamientopara el tratamiento del dolor.

Medición del efecto. Se evaluó a todos los pacien-tes 12 meses después de completar el programa deentrenamiento; esta evaluación comprendió un cues-tionario sobre el trabajo, las bajas por enfermedad,los niveles de dolor y discapacidad, los medicamen-tos y la participación en actividades físicas. La prue-


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 237

ba física para los tres grupos comprendió evaluacio-nes de la fuerza y resistencia musculares; también semidió la capacidad cardiovascular de los grupos 1 y2. Otros datos recogidos fueron los contactos con laasistencia médica, los días de baja y los niveles dedolor y discapacidad.

Resultados. El grupo 1 obtuvo mucho mejores resul-tados en todas las variables, como tasas más altas dereincorporación al trabajo, menos contactos con laasistencia médica y una puntuación más baja en lapercepción del dolor. Los informes subjetivos sobrela impotencia funcional mostraron que el grupo 1 es-taba mejor al cabo de 1 año que al comienzo del es-tudio y que los otros grupos no mostraban diferen-cias. La participación en las actividades físicas fuesignificativamente mayor en el grupo 1 que en losotros grupos. No hubo diferencias entre los grupos 2y 3 respecto a la mayoría de los parámetros.

Conclusión. El programa de restablecimiento fun-cional del grupo 1 fue superior a los programas me-nos intensos desde el punto de vista de los pacientesy desde una perspectiva económica total (p. ej., la re-cuperación de la fuerza para trabajar y la menor ne-

cesidad de asistencia médica). Los autores afirmarontambién que aunque este programa intensivo puedaser eficaz en un país escandinavo, tal vez no lo seatanto en países no tan socializados como EstadosUnidos.

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

En la última sección de este capítulo hemos aborda-do el excelente estudio de McGill (18). Aunque esteestudio no sea un RCT, se basa en alguno de los am-plios estudios que este autor ha dirigido sobre los da-tos biomecánicos para la prescripción de ejercicios apacientes específicos con lumbalgia. Se encontróque los médicos que eligen el ejercicio óptimo paralos pacientes con lumbalgia se basan en la experien-cia clínica y científica. Tras llegar a la conclusión deque la ciencia sola en la actualidad no proporcionasuficiente información para identificar el ejercicioideal en cada situación, se sugirió que los ejerciciospueden elegirse con una perspectiva biomecánicatras tener en cuenta los objetivos de los pacientes. Elautor hizo las siguientes sugerencias:


Figura 12-4. Dos niveles de un ejercicio de apoyo lateral en la horizontal. En (A) la mano y las piernas están en contactocon el suelo; en (B) la mano y sólo un pie están en contacto con el suelo. En la descripción de este ejerciciopor McGill (18), el brazo está flexionado por el codo y es más el antebrazo que la mano lo que soporta elpeso del cuerpo. Este ejercicio se expone en el capítulo 8 (véase la Figura 8-10).

A B

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 238

• Los ejercicios lumbares pueden ser más beneficio-sos si se practican a diario.

• El axioma «para ganar hay que sufrir» no siemprees aplicable.

• Los programas de ejercicio general con componen-tes cardiovasculares son a menudo eficaces.

• No es aconsejable practicar la flexión completa deltronco al levantarse por la mañana por la imbibi-ción de líquido por parte del disco.

• El ejercicio de apoyo lateral en la horizontal trabajalos oblicuos laterales y el cuadrado lumbar; este ejer-cicio poco empleado parece meritorio (Figura 12-4).

• Los ejercicios para la resistencia muscular tienenmás valor protector que los ejercicios para la fuer-za.

• Algunas personas no experimentan reducción deldolor o mejoras funcionales en menos de 3 meses.

• Seleccionando previamente a los pacientes o clasi-ficándolos en categorías, el conocimiento de lascargas resultantes sobre el tejido puede reducir elriesgo de lesiones.

RESUMEN

Este capítulo se ha dedicado a resumir los RCT sobreel tratamiento de la lumbalgia con ejercicio. Aunqueha habido grandes avances en la investigación du-rante los últimos 15 años gracias a los RCT, quedanpor resolver muchas preguntas. El lector puede haberreparado en que un número desproporcionado de losbuenos RCT fueron realizados en países del norte deEuropa, lo cual es una prueba de que la seguridad so-cial ofrece oportunidades para la investigación quepueden contribuir a resolver el enigma.

BIBLIOGRAFÍA

1. Campello, M., Nordin, M., Weiser, S. «Physicalexercise and low back pain». Scand J Med SciSports 1996, 6(2): p. 63-72.

2. Malkia, E. y B. Kannus. «Editorial: low back pain-to exercise or not to exercise?» Scand J Med SciSports 1996, 6(2): p. 61-62.

3. Nutter, P. «Aerobic exercise in the treatment andprevention of low back pain». Occup Med 1988,3: p. 137-145.

4. Spitzer, W. O., LeBlanc, F. E., Dupuis, M., et al.«Scientific approach to the assessment and ma-nagement of activity-related spinal disorders. Amonograph for clinicians, Report of the QuebecTask Force on Spinal Disorders». Spine 1987,12(7S): p. S9-S59.

5. Faas, A. «Exercises: which ones are worth trying,for which patients and when?» Spine 1996,21(24): p. 2874-2879.

6. van Tulder, M. W., Koes, B. W., Bouter, L. M.«Conservative treatment of acute and chronicnonspecific low back pain. A systematic review ofrandomized controlled trials of the most commoninterventions». Spine 1997, 22(18): p. 2128-2156.

7. Deyo, R. A., Walsh, N. E., Martin, D. C., et al. «Acontrolled trial of transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) and exercise for chronic lowback pain». N Engl J Med 1990, 322: p. 1627-1634.

8. Manniche, C., Hesselsoe, G., Bentzen, L., et al.«Clinical trials of intensive muscle training for chro-nic low back pain». Lancet 1988, 2: p. 1473-1476.

9. Manniche, C., Lundberg, E., Christensen, I., et al.«Intensive dynamic back exercises for chroniclow back pain: a clinical trial». Pain 1991, 47(1):p. 53-63.

10. Hansen, F. R., Bendix, T., Skov P., et al. «Intensi-ve, dynamic back-muscle exercises, conventio-nal physiotherapy, or placebo-control treatmentof low-back pain-a randomized, observer-blindtrial». Spine 1993, 18(1): p. 98-108.

11. Koes, B. W., Bouter, L. M., van der Hejden, G.«Methodological quality of randomized clinicaltrials on treatment efficacy in low back pain».Spine 1995, 20(2): p. 228-235.

12. Kuukkanen, T. y E. Malkia. «Muscular performan-ce after a 3 month progressive physical exerciseprogram and 9 month follow-up in subjects withlow back pain». A controlled study. Scand J MedSci Sports 1996, 6(2): p. 112-121.

13. Kankaanpaa, M., Taimela, S., Airaksinen, O., etal. «The efficacy of active rehabilitation in chro-nic low back pain: effect on pain intensity, self-experienced disability, and lumbar fatigability».Spine 1999, 24(10): p. 1034- 1042.

14. Biering-Sorensen, F. «Physical measurements asrisk indicators for low-back trouble over a one-year period». Spine 1984, 9(2): p. 106-119.


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 239

15. Manniche, C., Skall, H. F., Braendholt, L., et al.«Clinical trial of postoperative dynamic backexercises after first lumbar discectomy». Spine1993, 18(1): p. 92-97.

16. Manniche, C., Asmussen, K., Lauritsen, B., et al.«Intensive dynamic back exercises with or wit-hout hyperextension in chronic back pain aftersurgery for lumbar disc protrusion–a clinicaltrial». Spine 1993, 18(5): p. 560-567.

17. Bendix, A. F., Bendix, T., Lund, C., et al. «Com-parison of three intensive programs for chroniclow back pain patients: a prospective, randomi-zed, observer-blinded study with 1-year follow-up». Scand J Rehabil Med 1997, 29(2): p. 81-89.



Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 240

AAbdominales con las piernas rectas, trabajo para los

músculos abdominales, 17tAcortamiento adaptativo, 146-147Activación de los músculos extensores lumbares, 223Actividad aeróbica

acuática, 209para pacientes con artritis, 205y la nutrición discal, 92-93y la prevención de la lumbalgia, 93y la rehabilitación de la lumbalgia, 93-94y la salud cardiovascular, 90y la salud de la columna, 90-94y la salud mental, 95-96

Actividades de estiramiento balístico, 57relevancia clínica, 60-61

Agua. Ver también Terapia acuáticacapacidad calórica específica, 188en movimiento, 187gravedad específica, 185presión del, 186termodinámica, 188

Agudeza, 168Alexander, Frederick Matthias, 163Altura de los puntos óseos de referencia anatómica,

valoración en bipedestación, 73, 73fAltura y lumbalgia, 106American Arthritis Foundation, 210Anillo fibroso, 8, 9fAnteroflexión del tronco

consideraciones sobre seguridad, 51-52respuesta de flexión-relajación, 24ftécnicas alternativas para su medición, 47, 48f

Aparatos de resistencia, en terapia acuática, 203Arquímedes, 186Arrancada, halterofilia, 128f

Articulación iliofemoral, cinemática, 39-41Articulaciones

cadera, músculos principales que la cruzan, 40, 41finterapofisarias, 11f, 11-12

Articulaciones interapofisarias, 11f, 11-12estadio I (estadio disfuncional), 68estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69estadio III (estadio de estabilización), 69, 70f

Articulaciones coxofemorales, principales músculosque las cruzan, 40, 41f

Articulaciones sacroilíacas, evaluacióndescarga del peso, inmersión en el agua y, 186-187en bipedestación, 73-74, 74fen decúbito supino, 82, 82fen sedestación, 77, 77festadio I (estadio disfuncional), 68estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69estadio III (estadio de estabilización), 69, 70filiofemoral, cinemática, 39-41movilización, ejercicio acuático y, 207sacroilíaca, evaluación

Artritisaguda, terapia acuática, 206-207alteraciones asociadas, 204, 205fdemografía, 204efectos beneficiosos del calor, 205-206ejercicio acuático para el tratamiento, 205-210formas de, 203-204hidroterapia, 184objetivos del tratamiento, 206patología, 203-204problemas de las articulaciones interapofisarias,12subaguda, terapia acuática, 206-207

Artritis reumatoide, 203

241

ÍNDICE ALFABÉTICO

Nota: El número de página seguido por las letras f y t se refiere respectivamente a figuras y tablas.

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 241

ejercicio para el tratamiento, 205Atletismo, 118-122

consideraciones mecánicas generales, 118-119pruebas de campo, 118-121

Atrofia selectiva de las fibras de tipo II, 216-217

BBalón terapéutico

entrenamiento de estabilización, 32f, 109f, 176f,176-177, 177fhacer el puente, 177levantamiento de pesas sobre un, 109, 176f

Baloncesto, 105-106hiperextensión, 106flesiones de los elementos anteriores, 106lesiones de los elementos posteriores, 106

Béisbol, 103-105entrenamiento preventivo y de rehabilitación,104-105lesiones de columna, 103mecánica de bateo, 103mecánica de los lanzamientos, 103mecánica de la devolución, 104tensiones de torsión, 104f

Bendix, A. F., estudios de, 237-238Bicicleta estática, 179Bipedestación, enseñanzas de Alexander sobre la,

165«Buenos días, ejercicio», 127f

CCadena cinética cerrada, 199Cailliet, estiramiento protector de los isquiotibiales,

51f, 51-52Calor específico, 188Caloría, 188CAM. Ver Conciencia a través del movimientoCama elástica, actividades dinámicas, 188, 178fCapa limitante, 187Capacidad de difusión, 192Capacidad residual funcional (CRF), 192, 192fCapacidad vital (CV), 192, 192fCarillas vertebrales, 9Carreras, 121-122

agua, efectos para la preparación física, 198consideraciones mecánicas generales, 121-122lesiones de los elementos anteriores, 122lesiones de los elementos posteriores, 122

requisitos de fuerza y flexibilidad, 122vuelta tras la rehabilitación, 179

Centralizaciónacuñamiento del término, 147ausencia, 169como indicador pronóstico, 168definición, 169tdesarrollo de un programa de ejercicios, 169, 170detección, 169-170investigación, 148- 149

Centro de gravedad, en el cuerpo humano, 186Cifosis, 6Cifosis de Scheuermann en nadadores, 124Cinemática

de la articulación iliofemoral, 39-41de la columna vertebral, 38-39definición, 38factores que afectan la, 41-42

Coeficiente de Pearson, 46Colágeno, curva de sobrecarga-alargamiento, 56fColumna vertebral

cinemática, 38-39curvaturas, 4, 4f, 5-6cifosis, 6discos intervertebrales, 8-10, 9 festructuras de sostén, 12-32ligamentos, 12f, 12-13, 13flordosis, 5-6, 6fmusculatura, 16-21, 18f, 19fvértebras, 6-8, 7f, 8f

Conciencia a través del movimiento (CAM), 159Contracción excéntrica, 60-61Contracción relajación (CR), 58Contracción relajación contracción agonista (CRCA),

58Contracorrientes, 187Control del peso, terapia acuática y, 200Convección, 188Cooper, Kenneth, 90Corticosteroides y atrofia muscular, 204CR. Ver Contracción relajaciónCRCA. Ver Contracción relajación contracción ago-

nistaCreep progresivo, 9, 57CRF. Ver Capacidad residual funcionalCuadrado lumbar, músculo, 20f

ejercicios, 175, 175f, 176f, 238ffunción, 175

242 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 242

Cuádriceps femoral, músculo, prueba en el examende la fuerza, 76tdurante la evaluación, 169ejercicio de extensión de una pierna y su brazocontralateral en, 174f, 175-176ejercicio de extensión de una sola pierna en,174f, 175ejercicios de flexión en, 171flexión y extensión lumbares en, 169fprocedimiento para hundir el abdomen en, 173

Cuello, rehabilitación y, 164Curva dorsal, 7Curva flexible, 46-47, 47fCurva sacra, 7CV. Ver Capacidad vital

DDeambulación

en el agua, 200programas progresivos, 178sin carga sobre cinta rodante, 179

Decúbito lateral, 171Decúbito prono, ejercicios de extensión en, 175Deformación, definición, 56Densidad mineral ósea

ejercicio acuático y, 200levantamiento de pesos, 25

Deportes de raqueta, 113-116consideraciones mecánicas generales, 114-115lesiones de los elementos anteriores, 116lesiones de los elementos posteriores, 115-116movimiento de saque o golpes por encima de lacabeza, tensiones sobre la región lumbar, 114f

Deportistas. Ver también deportes específicoshiperextensibilidad, 38flesiones de espalda, 100

Depresión, actividad aeróbica y prevención, 95Diagrama STAR, 72, 72fDinámica, definición, 38Dinamómetro MEDX, 221fDinamómetro(s), 220, 221f, 221-222Discos intervertebrales, 8-10, 9 f

actividad aeróbica, 92-93adaptaciones funcionales, 10biomecánica, 91daños como causa de lumbalgia, 102estadio I (estadio disfuncional), 68estadio II (estadio de inestabilidad), 68-69

estadio III (estadio de estabilización), 69, 70fmétodo de McKenzie, 145nutrición, 10reducción de la altura, 10, 10ftabaquismo y degeneración de los, 94-95transmisión del peso en, 9f

Discrepancia en la longitud de las piernas, y escolio-sis, 6

Disfunción segmental, 68Diuresis, inmersión en el agua y, 193, 193fDolor. Ver también Lumbalgia

atenuación en el agua, 201causas, teoría de Mckenzie, 145efecto de la forma física aeróbica, 95en el síndrome disfuncional, 147postural, 146

Donelson, Ron, 143Dorsal ancho, músculo, 31f

EEAA. Ver Estiramiento aislado activoEAC. Ver Ensayos con distribución aleatoria de con-

trolesEdad

artritis, 204estenosis, 69grado de movilidad lumbosacra, 41-42lumbalgia, 100momento extensor pasivo, 30volumen sistólico, 190

Efecto amplificador hidráulico, 27EIPS. Ver Espinas ilíacas posterosuperioresEjercicio. Ver también ejercicios específicos

acuático. Ver Terapia acuáticaaeróbico. Ver Actividad aeróbicabeneficios, 230consideraciones biomecánicas en la prescripción,238-239eficacia en la rehabilitación lumbar, 229-239lumbalgia crónica, 231-234tratamiento de la artritis, 205y nutrición discal, 10

Ejercicio activo, acuático, 208Ejercicio activo asistido, acuático, 208Ejercicio de apoyo lateral en la horizontal, 175, 175f,

176f, 238fisométrico, 238fpara los músculos oblicuos del abdomen, 176

243ÍNDICE ALFABÉTICO

Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 243

posición avanzada, 176fposición inicial, 175f

Ejercicio de extensión de piernas, con balón terapéu-tico, 177, 177f

Ejercicio de extensión de una sola pierna, con balónterapéutico, 177, 177f

Ejercicio de flexión de piernas al pecho en decúbitosupino, 171, 171f

Ejercicio de flexión de rodillas al pecho, en decúbitosupino, 171, 171f

Ejercicio de tríceps en decúbito prono, 83, 84f, 170,170f

Ejercicio de estirones por detrás del cuello, 233fpara la lumbalgia crónica, 232-233

Ejercicios de flexióncomparación, 17tconsideraciones en la prescripción, 13-16de Williams, 138-143, 140fbase teórica, 138

Ejercicios de flexión del troncocomparación, 17tconsideración para la prescripción, 13-16

Ejercicios de hacer el puentecon balón terapéutico, 177con el abdomen hundido, 173, 174f

Ejercicios en decúbito prono sobre los codos, 143f,170, 170f

Ejercicio en grupo, clases, 210Ejercicios isométricos, en el desarrollo de la muscu-

latura del tronco, 16-17Ejercicios para fortalecer los abdominales

comparación, 17tconsideraciones para prescribir, 13-16

Electromiografía de la musculatura lumbar, 222-223Elevación de la pierna contralateral, en el entrena-

miento de la estabilización, 32f, 174fElevación de las piernas extendidas (EPE)colgando, 176

en el examen físico, 82, 82fpara medir la tirantez de los isquiotibiales, 49-53,50ftrabajo de los músculos abdominales, 17t

Elevación de pierna con rodilla flexionada, trabajode los músculos abdominales, 17t

Elevación de piernascontralateral, en el entrenamiento de estabiliza-ción, 32fpara la lumbalgia crónica, 232-233, 235f

rodillas flexionadas, trabajo de los músculos ab-dominales, 17t

Elevaciones del tronco, para la lumbalgia crónica,232-233, 235f

Encorvamiento de la espalda y la curva cifótica, 6Engrama(s)

definición, 152desarrollo de nuevos, 152-153

Ensayos con distribución aleatoria de controles, 230Entrenamiento de estabilización, 32, 172-174

ejercicios de muestra, 32f, 109f, 173f, 174f, 175f,176f, 177f, 178f

Entrenamiento del grado de movilidad dinámica(ROMD), 59

Entrenamiento preventivobéisbol, 104-105fútbol americano, 108-110, 109fgolf, 111-112natación, 125-126

Entrenamiento resistidoacuático, 208-209progresión clínica, 209tprogresivo, 218-219recomendaciones para la prescripción, 224-225

Erectores de la columna, músculos, 19f, 20, 174, 216aponeurosis, 31ffascia toracolumbar, 25fibras tipo II (de contracción rápida), pacientescon dolor de espalda, 216-217fuerza absoluta, 217levantamientos, 23-24músculos laterales del abdomen, 20programa de ejercicios, 174f, 174-175

Escala de Borg, 198-199Escala de Oxford para el examen de la fuerza, 77tEscalas de esfuerzo percibido relativo (EPR), 198-199Escoliosis, 5, 6Esfuerzos articulares, 210Eslabones corporales, 161Espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), en la medi-

ción del grado de movilidad lumbosacra, 43Espondilólisis, 101, 101f

causa, 101deportistas, 100detección, 72, 72f

Espondilolistesis, 5, 39, 101fdeportistas, 100forma degenerativa de, 102


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 244

grado restringido de movilidad de los isquiotiabi-les y, 78grados de deslizamiento, 102

Estabilidad vertebral, 150-151ejercicios de muestra, 32f, 174f, 175f, 177f, 178f

Estabilización abdominal, 32, 32fEstabilización pélvica, entrenamiento con ejercicios,

219-221Estabilización vertebral, 4, 30-32

acuática, 201dinámica, 149-153, 171-172, 176-178, 200-201introducción, 149músculo oblicuo interno, 25-26músculo transverso del abdomen, 152músculos empleados, 151-152, 152t, 171-172programas de ejercicios, 153, 172t, 172-178persistencia y paciencia, 178subsistema de control neural, 152

Estabilización de la pelvis, entrenamiento con ejer-cicios, 219-221

Estabilización del tronco (vertebral), 4, 30-32acuática, 201dinámica, 149-153, 171-172, 176-178, 200-201introducción, 149músculo oblicuo interno y, 25-26músculo transverso del abdomen y, 25-26, 152músculos usados, 151-152, 152t, 171-172programas de ejercicios, 32, 32f, 153, 172t, 172-178persistencia y paciencia, 178subsistema de control neural, 152

Estabilización dinámica, 149-153, 176-178, 200-201, 109f, 176f, 178f

Estabilización lumbar dinámica, 109f, 149-153, 171-172

Estadio agudo, 168artritis, terapia acuática para, 206-207lumbalgia, programas de ejercicio, 168-171

Estadio I, 168programas de ejercicio, 168-171

Estadio II, 168programas de ejercicio, 171-176

Estadio IIIprogramas de ejercicio, 176-179ejercicio aeróbico, 178-179estabilización dinámica, 176-178

Estadio subagudo, 168artritis, terapia acuática, 206-207

lumbalgia, programas de ejercicio, 171-176Estela, 187Estenosis, 10, 10f

centralización con, 170edad y, 69

Estilo braza, tensión vertebral, 125Estilo libre, natación, 202

defectos y consecuencias comunes, 202t, 202-203

Estilo mariposa, tensión vertebral, 124, 124fEstiramiento aislado activo (EAA), 59-60, 60fEstiramiento balístico dinámico, 57Estiramiento de la cintilla iliotibial, 140f, 142-143Estiramiento estático (EE), 57-58

eficacia, 58-59, 61Estiramiento protector de los isquiotibiales, 51f, 51-

52Evaluación

de la superposición psicológica, 85en posición cuadrúpeda, 169, 169fexploración en bipedestación, 70-74exploración en decúbito lateral, 83exploración en decúbito prono, 83exploración en decúbito supino, 78-82exploración en sedestación, 74-78física, 70-83

Evaluación de la fuerza, escala de Oxford, 77tEvaluación de la sensación al tacto suave, 75fExamen de la fuerza, músculos sometidos a prueba

durante, 76tExamen de la sensación a la inserción de agujas, 75fExamen físico, 70-83

en bipedestación, 83en decúbito lateral, 83en decúbito prono, 83en decúbito supino, 78-82en sedestación, 74-78

Examen físico funcional, 70-83en bipedestación, 70-74en decúbito lateral, 83en decúbito prono, 83en decúbito supino, 78-82en posición cuadrúpeda, 169, 169fen sedestación, 74-78

Exploraciónen bipedestación, 70-74en posición cuadrúpeda, 169, 169fen decúbito lateral, 83


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 245

en decúbito prono, 83en decúbito supino, 78-82en sedestación, 74-78

Extensión. Ver también Grado de movilidad (ROM)centralización producida por, 170en posición cuadrúpeda, 169f, 174f, 175-176evaluación lumbosacra, 71f, 72núcleo pulposo, 148, 170programas de ejercicio, 170f, 170-171

Extensión activa de la rodilla (EAR) no balística, 59Extensión lumbar

dinamómetros, 220, 221f, 221-222pérdida de capacidad y lumbalgia, 144silla romana, 220, 220f, 234f

Extensores de la caderalevantamientos, 25, 27tirantez, 41

Extremidades inferiores, musculatura, 30f

FFaber, prueba de, 82, 82fFacilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), 58eficacia de los estiramientos, 58-59, 61Factores del estilo de vida para la lumbalgia, 144Factores desencadenantes de la lumbalgia, 144Factores predisponentes de la lumbalgia, 144Fascia, mecánica de, 28fFascia toracolumbar (dorsolumbar), 21f

en levantamientos de peso, 25-26, 29lámina profunda de la capa posterior, 27flámina superficial de la capa posterior, 26f

Feldenkrais, Moshe, 158-159Feldenkrais, técnica de, 158-163

aplicación clínica, 159aspectos conceptuales, 161estudio de casos, 161-162estudios sobre, 162-163génesis, 158-159reloj pélvico, 159-161ventajas, 163

Fiabilidad de las mediciones del grado de movilidad,46, 53-54

Fibras de contracción rápida, pacientes con dolor deespalda, 216-217

Fibras de tipo II (contracción rápida), en pacientescon dolor de espalda, 216-217

Flexibilidad, 38. Ver también Grado de movilidadFlexión. Ver también Grado de movilidad (ROM)

centralización producida por, 170en posición cuadrúpeda, 169fevaluación lumbosacra, 71f, 71-72frecuencia y lumbalgia, 144lumbar, 39, 40fnúcleo pulposo, 148programas de ejercicio, 171

Flexión del tronco, 138-141, 140f, 141Flexión diagonal (oblicua), 19fFlexiones carpados. Ver Ejercicios de abdominalesFlexiones de abdominales en diagonal, trabajo para

los músculos abdominales, 17tFlexiones de abdominales

con rotación del torso, 176trabajo para los músculos abdominales, 17t

Flexores de la caderaejercicios de sentadillas, 14tirantez, 41mediciones, 48, 50f

Flotabilidad, 186márgenes de seguridad, 201

Flotadores, terapia acuática, 203, 208Fluidos, 185Flujo laminar, 187Flujo turbulento, 187FNP. Ver Facilitación neuromuscular propioceptivaFrecuencia cardíaca, inmersión en el agua y, 190Fuerza de arrastre, 187Fuerza de reacción contra el suelo, 199Fuerza muscular, 217Función cardiovascular

actividad aeróbica, 90terapia acuática y, 189f, 190-191, 191f

Fusión muscular, 108, 153Fútbol americano, 106-110

consideraciones mecánicas generales, 107entrenamiento preventivo y de rehabilitación,108-110, 109fhiperextensión, 107flesiones de los elementos anteriores, 107-108lesiones de los elementos posteriores, 107tensiones vertebrales, 5f

GGaenslen, prueba de, 82, 82fGaleno, 184Gases, 185Gasto cardíaco


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 246

definición, 190inmersión en el agua y, 191

Gillet, prueba de (prueba de la marcha), 74, 74fGimnasia deportiva, 112-113

carga de las articulaciones interapofisarias, 11fhiperextensión, 113flesiones de los elementos anteriores, 113lesiones de los elementos posteriores, 112-113requisitos de fuerza y flexibilidad, 113

Glúteo mayor, músculo, 31fprueba en el examen de la fuerza, 76ty la fascia toracolumbar, 29

Glúteo medio/menor, músculosexamen, 83, 84fprueba en el examen de la fuerza, 76t

Golf, 110-112consideraciones mecánicas generales, 110entrenamiento preventivo y de rehabilitación, 111-112lesiones de los elementos anteriores, 111lesiones de los elementos posteriores, 110-111postura de la columna, 111f

Goniómetro, inclinómetro comparado con, 45Grado de movilidad (ROM)

de las articulaciones sacroilíacas, evaluacióncon elongación del tejido conjuntivo, 54, 56-57con facilitación neuromuscular propioceptiva, 58con regímenes de estiramiento, 57-61con relajación muscular, 54consideraciones sobre la fiabilidad, 46, 53-54deficiencias como indicadores pronósticos delumbalgia, 38en sedestación, 77, 77fen bipedestación, 73-74, 74fen decúbito supino, 82, 82felevación de las piernas extendidas, 49-53, 50fevaluación, 71-80, 169iliofemoral, 39-41instrumento para el grado de movilidad de la es-palda, 45f, 45-46isquiotibiales, evaluación, 50-53, 50f, 51f, 78f,78-79, 79fmejoría, 54-61piramidal, evaluación, 79f, 79-80prueba de tocar el suelo con los dedos (TSD), 51f,51-53prueba de sentarse y alcanzar (SA), 51f, 51-53,53f

prueba de Thomas, 48, 50fprueba de extensión activa de la rodilla (EAR), 50f,50-51pruebas usadas en las mediciones, 42-53pruebas con inclinómetro, 44f, 44-45pruebas sencillas, 48, 49ftécnica de la curva flexible, 46-47, 47ftécnicas de distracción cutánea, 42f, 43-44tronco, en todos los planos, 15fvariación diurna, 54

Grado de movilidad del piramidal, evaluación, 79f,79-80

Grado de movilidad iliofemoral, 39-41diagrama STAR usado para registrar, 72, 72fefectos de la edad y las enfermedades, 41-42efectos del sexo, 42evaluación, 71f, 71-74, 72f, 73flímites y valores representativos, 39tlumbosacra, 39, 40fprueba de elevación de las piernas, 49-53, 50f,78f, 79prueba de extensión activa de la rodilla (EAR),50f, 50-51prueba de sentarse y alcanzar (SA), 51f, 51-53,53fprueba de Thomas, 48, 50f, 80f, 81prueba de tocar el suelo con los dedos (PSD), 51f,51-53prueba usada para medir, 48-53pruebas usadas para medir, 42f, 44f, 45f, 43-48

Grado de movilidad lumbosacra (ROML), 39, 40fdiagrama STAR usado para registrar el, 72, 72fefectos de la edad y las enfermedades, 41-42efectos del sexo, 42evaluación, 43-48, 44f, 45f, 71f, 71-74, 72f, 73finstrumento del grado de movilidad de la espalda,45f, 45-46límites y valores representativos, 39tpruebas con inclinómetro, 44f, 44-45pruebas usadas para medir, 43-48, 44f, 45ftécnica de la curva flexible, 46-47, 47ftécnicas de distracción cutánea, 42f, 43-44variación diurna, 54

Gravedadcentro de, en el cuerpo humano, 186específica, 185

Griegos, hidroterapia, 184


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 247

HHalterofilia, 126-130. Ver también Levantamientos

activación de los músculos extensores lumbares,223arrancada, 128fejercicio de «buenos días», 127flesiones de los elementos anteriores, 129lesiones de los elementos posteriores, 126peso muerto, 25, 29frequisitos de fuerza y flexibilidad, 126sentadilla, 129fsobre el balón terapéutico, 109y problemas lumbares, 101-102

Hansen, F. R., estudios de, 233.234Hernia de disco lumbar, obesidad y, 91Hidroterapia. Ver Terapia acuáticaHilliwick, técnica de, 207Hiperextensibilidad de los deportistas, 38fHiperextensión

baloncesto, 106fejercicios de, consideraciones, 47-48fútbol americano, 107fgimnasia deportiva, 113fsalto de altura, 119-120, 120fsobre una pierna, en el examen físico, 72, 72f

Hiperlordosis, 5causas, 40

Hoyuelos de Venus, medición del grado de movili-dad lumbosacra, 43

Huso muscular, 55f

IIF. Ver Integración funcionalIliocostal lumbar, músculo, 19f, 21, 216

vectores de fuerza, 22fIliocostal torácico, músculo, 19fImbibición, 10Inactividad

como factor de riesgo de la enfermedad coronaria,90naturaleza perjudicial de la, 168

Inclinación del troncoanteroflexiónconsideraciones sobre seguridad, 51-52lateroflexión, en la evaluación del grado de movi-lidad lumbosacra, 73, 73frespuesta a la flexión-relajación, 24fretroflexión, técnicas alternativas para las medi-

ciones, 47, 48ftécnicas alternativas para las mediciones, 47, 48f

Inclinación pélvica, 140f, 141posterior, 171

Índice cardíaco, 190-191Inestabilidad vertebral, 149-150

componentes ligamentarios, 150-151componentes musculares, 151disfunción, 150f

Instrumento para el grado de movilidad de la espal-da, 45f, 45-46

Integración funcional (IF), 159Inversiones, 58Isquiotibiales, músculos

examen del grado de movilidad, 78f, 78-79, 79fgrado restringido de movilidad y espondilolistesis,78prueba en el examen de la fuerza, 76ttirantezespalda plana causada por, 40, 41mediciones, 49-53

KKankaanpaa, M., estudios de, 235-236Kirkaldy-Willis, modelo de cascada degenerativa de,

68-69Kuukkanen, T., estudios de, 234-235

LLanzadores de disco, escoliosis, 6Lanzamiento de martillo

escoliosis, 6tensión vertebral, 119

Lanzamiento de peso, tensiones de torsión, 5f, 120fLateroflexión, en el examen del grado de movilidad

lumbosacra, 46, 73, 73fLesiones de los elementos anteriores, 201

atletismo, 122baloncesto, 106deportes de raqueta, 116entrenamiento con pesas, 129fútbol americano, 107-108gimnasia deportiva, 113golf, 111natación, 125remo, 117

Lesiones de los elementos posteriores, 101-102atletismo, 122


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 248

baloncesto, 106deportes de raqueta, 115-116entrenamiento con pesas, 126fútbol americano, 107gimnasia deportiva, 112-113golf, 110-111natación, 125remo, 117

Levantamientos. Ver también Halterofiliaconsideraciones mecánicas, 21-30fascia toracolumbar (dorsolumbar), 25-26, 29momento extensor pasivo, 27, 29-30presión intraabdominal, 25respuesta de flexión-relajación, 23-25, 24f, 28

Levantamientos con sentadilla, 129fLigamento amarillo, 12, 12fLigamento iliolumbar, 13, 13fLigamento inguinal, 13fLigamento interespinoso, 12, 12fLigamento longitudinal anterior, 12, 12f, 13fLigamento longitudinal posterior, 12, 12fLigamento sacroilíaco anterior, 13fLigamento sacrotuberoso, 13f, 31fLigamento supraespinoso, 12, 12f, 13fLigamentos de la línea media, 12Ligamentos espinosos, 12f, 12-13, 13f

y la estabilidad vertebral, 150-151Líquidos, 185

presión, 186Locomoción, la columna vertebral como motor pri-

mario, 4Longísimo torácico, músculo, 19f, 21, 216

vectores de fuerza, 22fLordosis (curva lordótica), 5-6, 6f

flexión lumbar para eliminar la, 39, 40fminimización, creencias de Williams al respecto,139fobesidad y aumento de la, 91reducción y lumbalgia, 144

Lumbalgiacrónicadeficiencias en el grado de movilidad como indi-cador pronóstico, 38ejercicio aeróbico, 178-179ejercicio de estirones por detrás del cuello, 232-233, 233fejercicios en la silla romana, 232-233, 234felevación de las piernas, 232-233, 235f

elevaciones del tronco para, 232-233, 234fescoliosis y, 6estadio I, 168

programas de ejercicio, 168-171estadio II, 168

programas de ejercicio, 171-176estadio III, 176

programas de ejercicio, 176-179estabilización dinámica, 176-178factores desencadenantes, 144factores predisponentes, 144fisiopatología, 68-69incidencia, edad y, 100prevalencia de por vida, 68prevención. Ver Prevenciónprotocolos de ejercicio intensivo, 232-234, 233f,234f, 235frehabilitación. Ver Rehabilitaciónsignos no orgánicos, 85tabaquismo y, 95tasa de recidivas, 68terapia acuática, 200-203uso indebido, 164

MMalkia, E., estudios de, 234-235Maniobra de hundir el abdomen, 172-174, 173f

con movimientos de piernas, 173, 173fen el entrenamiento de estabilización dinámica,177en posición cuadrúpeda, 174f, 174-175haciendo el puente, 173, 174fobjetivo, 174patrones de sustitución, 173

Manniche, C., estudios de, 232, 236-237Mañana, lesiones discales por la, 9Mapa de dermatomas, 75fMarcha de Trendelenburg, 70Marcha, examen de la, 70McGill, S. M., estudios de, 238McKenzie, método de, 143-149

antecedentes, 143-144base teórica, 144-145estudios relevantes, 148-149modelos conceptuales de trastornos mecánicos,145-146modelo de desequilibrio, 147-148modelo disfuncional, 146-147


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 249

modelo postural, 146McKenzie, Robin, 143Media ligamentaria, 20Microtraumatismos, 150Miotomas, prueba, 76, 76tModelo de la cascada degenerativa, 68-69

estadio I (estadio disfuncional), 68, 69festadio II (estadio de inestabilidad), 68-69, 69festadio III (estadio de estabilización), 69, 70f

Modelo del muelle-amortiguador, de la viscoelastici-dad, 56, 56f

Modelo dinámico de disco interno, 145estudios, 149

Modelo postural de los trastornos mecánicos, 146Momento extensor pasivo, en levantamientos, 27,

29-30Momento, término, 186Movimiento de flujo, 187Movimientos balísticos de hiperextensión, 47

fibras tipo II (de contracción rápida), en pacientescon dolor de espalda, 216-217limitaciones, 21movimientos de rotación del tronco, 17papel, 216programa de ejercicios, 174f, 174-175vectores de fuerza, 23f

Musculatura lumbardebilidad y lumbalgia, 218electromiografía, 222-223entrenamiento con ejercicios, 218-222fisiología, 217morfología, 216-217músculos de la espalda, 19f

Músculo extensor largo del dedo gordo, prueba en elexamen de fuerza, 76t

Músculo(s). Ver también músculos específicosabdominales, 16-20, 18fde las extremidades, 30fdebilidad, artritis y, 204, 205fdorsales, 19f, 20-21, 21fejercicios de flexión, 17ten la estabilización del tronco, 30, 151-152,152t, 171-172evaluación de la fuerza, 81f, 81-82examen de la fuerza, 76t, 80f, 81, 83, 84f, 85fextremidades inferiores, 30fgemelo y sóleo, prueba en el examen de la fuerza,76t

importancia, 17métodos usados para desarrollar, 16- 17, 19f,174-178fsección transversal, 21fy el erector de la columna, 20, 21flumbares

capacidad funcional, 217debilidad y lumbalgia, 218electromiografía, 222-223entrenamiento con ejercicios, 218-222morfología, 216-217terapia acuática, 194tronco, importancia de los, 13, 30, 171-172y estabilidad vertebral, 151y salud vertebral, 91-92

Músculos rotadores, 21

NNatación, 124-126

consideraciones mecánicas generales, 124en decúbito prono, 201-202entrenamiento preventivo y de rehabilitación,125-126estilo braza, tensión vertebral, 125estilo libre, defectos comunes y consecuencias,202t, 202-203estilo mariposa, tensión vertebral, 124, 124flesiones de los elementos anteriores, 125lesiones de los elementos posteriores, 125programas de estabilización de la columna, 202-203

Niveles de catecolaminas, inmersión en el agua ycambios en, 194

Niveles de endorfinas, actividad aeróbica, 95Núcleo pulposo, 8-9, 9f

en flexión y extensión, 148, 170Nutrición, de los discos intervertebrales, 10

actividad aeróbica y, 92-93

OOber, prueba de, 83, 83fObesidad

terapia acuática, 200y lumbalgia, 91, 92f

Oblicuo externo, músculo, 18fmovimientos de rotación del tronco, 17programa de ejercicios, 176

Oblicuo interno, músculo, 19f


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 250

estabilización del tronco, 25-26inserción en la fascia toracolumbar, 21f, 25movimientos de rotación del tronco, 17programa de ejercicios, 176

Oblicuos del abdomen, músculos. Ver también Obli-cuo externo, músculo; oblicuo interno, músculofunciones, 176movimientos de rotación del tronco, 17programa de ejercicios, 176

Osteoartritis, 203ejercicio para el tratamiento de, 205

PPACE (People with Arthritis Can Exercise), 210Pacientes con sustitución articular, terapia acuática

para, 201Paraespinosos lumbares, músculos, 19f, 216Patrick, prueba de, 82Pedestrismo. Ver CarrerasPelvis

asimetrías, 73-74en la prueba de elongación de los isquiotibiales,50músculos que controlan la postura de la, 40-41,41f

Periferalización, 169definición, 169tevitarla en el tratamiento, 171, 179

Peroneos, músculos, prueba en el examen de la fuer-za, 76t

Peso corporal, inmersión en el agua y descarga delpeso, 199, 199f

Peso muerto, 25, 29factivación de los músculos extensores lumbares,223

Peso, inmersión en el agua y descarga del, 199, 199fPoliomielitis, terapia acuática, 184Porción interarticular, fractura, 101, 101fPosición cuadrúpedaPostura de hiperextensión en el método de McKen-

zie, 141f, 143, 170, 170fPosturas

enseñanzas de Alexander sobre, 164, 165enseñanzas de McKenzie sobre, 141f, 143enseñanzas de Williams sobre, 138, 139sedestación y lumbalgia, 144y la presión intradiscal, 16f

Presión

hidrostática, 185-186Presión hidrostática, 185-186

en la reducción de edemas, 206intraabdominal durante levantamientos de peso,25

Presiones venosas, 189Prevención de lesiones de espalda

ejercicio aeróbico, 93forma física y, 90

Programa de ejercicios artrodiales sin impacto y encarga, 200

Prueba de distracción, 85Prueba de encorvar el tronco en sedestación, 77-78,

78fPrueba de estiramiento del nervio femoral, 83, 85fPrueba de extensión activa de la rodilla (EAR), 50f,

50-51no balística, 59

Prueba de la marcha (prueba de Gillet), 74, 74fPrueba de simulación, 85Prueba del muelle, 83, 84fPrueba de tocar el suelo con los dedos (TSD), 51f, 51-

53consideraciones sobre seguridad, 51-52validez y fiabilidad, 52-53

Pruebas con inclinómetro, 44, 44fcombinadas con la técnica de distracción cutá-nea, 45f, 45-46crítica de las, 44-45

Pseudoartrosis, tabaquismo e incidencia, 95Psoas, músculo, 20f, 48

ejercicios de flexión y trabajo del, 17ty la curva lordótica, 6

Psoasilíaco, músculo, 48examen, 80f, 81prueba en el examen de la fuerza, 76t

Punto crítico, 24-25

QQuebec Task Force on Spinal Disorders (1987), 230-

231

RRadiación, 188Rafe lateral, 20, 25Recto del abdomen, músculo, 18f

ejercicios de flexión y trabajo del, 17ten abdominales carpados, 16, 17t


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 251

papel, 176sustitución en la maniobra de hundir el abdomen,evitación, 172-173

Recto femoral, músculoen decúbito prono, 83, 85fen decúbito supino, 80f, 81evaluaciónprueba en el examen de la fuerza, 76t

Reducción de edemas, presión hidrostática, 206Reflejo de estiramiento (miotáctico), 54Reflejo de los isquiotibiales, protector, 51f, 51-52Regímenes de estiramientos, 57-61

aislados activos, 59-60, 60fconsideraciones generales, 61dinámicos, 57, 59estáticos, 57-58importancia clínica, 60-61

Rehabilitación. Ver también ejercicios específicosacuática. Ver Terapia acuáticaconsideraciones generales, 102-103eficacia del ejercicio, 229-239ejercicio aeróbico, 93-94, 178-179ejercicios de flexión de Williams, 138-143, 140festabilización del tronco, 4, 149-153estabilización lumbar dinámica, 149-153estadio I (estadio agudo), 168-171estadio II (estadio subagudo),171-176estadio III, 176-179método de McKenzie, 143-149métodos, 168programas de ejercicios de extensión, 170f, 170-171programas de ejercicios de flexión, 171técnica de Alexander, 163-166técnica de Feldenkrais, 158-163

Relajación del estrés, 57, 60Relajación muscular, para mejorar el grado de movi-

lidad (ROM), 54Relojes pélvicos, 81, 159-161Remo, 116-118

consideraciones sobre mecánica general, 117dolor lumbar, 116lesiones de los elementos anteriores, 117lesiones de los elementos posteriores, 117requisitos de fuerza y flexibilidad, 117-118tendencia a la flexión, 118, 119f

Remodelación del tejido, 146Reposo en cama

frente a ejercicio, 230naturaleza perjudicial del, 168

Resistencia muscular, 217Resistencia viscosa, 187Resonancia magnética, precauciones, 70Respiración en la técnica de Alexander, 165Respuesta de flexión-relajación, 222

durante los levantamientos, 23-25, 24f, 28Retroflexión, técnicas alternativas para las medicio-

nes, 47, 48fRodillo de gomaespuma, actividades dinámicas so-

bre, 177Romanos, hidroterapia, 184ROMD. Ver Entrenamiento del grado de movilidad

dinámicaRotación de las vértebras, 38Rotación del tronco, 162

SSalto con pértiga, tensión vertebral, 120-121Salto de altura estilo Fosbury, 119, 120fSalto de altura, tensión vertebral, 119-120, 120fSaltos de trampolín, 123-124

lumbalgia, 123Salud mental, actividad aeróbica y, 95-96Salud vertebralactividad aeróbica y, 90-94

resistencia muscular y, 91-92tabaquismo y, 94-95

San Francisco Spine Institute, 149Schober, pruebas de, 42f, 43

crítica a las, 43-44Sedestación y lumbalgia, 144Segmento móvil, 7-8, 8fSentadillas

completas, 138, 140fconsideraciones en la prescripción, 13-16postura y presión intradiscal, 14, 16frecomendaciones de Williams, 141

Sentarse-y-alcanzar (SA)ángulo del sacro, 53, 53fconsideraciones sobre la seguridad, 51-52ejercicio, 140f, 141-142prueba, 51f, 51-53posición del tobillo, 52, 53fvalidez y fiabilidad, 52-53

Sesiones de tratamiento pasivo, en el agua, 207Sexo


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 252

y artritis, 204y grado de movilidad lumbosacra, 42

Signos físicos no orgánicos, 85Silla romana

activación de los músculos extensores lumbares,223ángulo variable, 223-224, 224fpara la extensión de la espalda, 220, 220f, 224fpara la lumbalgia crónica, 232-233, 234f

Sin cambios en la periferalización, 169definición, 169t

Síndrome de desequilibrio, 147-148Síndrome disfuncional, 146-147Sistema circulatorio, 188-189

efectos de la inmersión en el agua, 189-191Sistema de estabilización global, 151-152, 152tSistema de estabilización local, 152, 152tSistema endocrino, terapia acuática, 193-194Sistema ligamentario posterior (SLP), 25-26

durante levantamientos de peso, 27-28evaluación, 71

Sistema pulmonarterapia acuática y, 191-193, 193fterminología, 192, 192f

Sistema renal, terapia acuática y, 193f, 193-194SLP. Ver Sistema ligamentario posteriorStarling, ley de, 189Subsistema de control neural, y la estabilización del

tronco, 152Superposición psicológica, evaluación, 85

TTabaquismo y salud de la columna, 94-95Tabla basculante, actividades dinámicas sobre, 177Tapiz rodante

bajo el agua, 198deambulación sin carga del peso, 179

Técnica Bad Ragaz, 203, 208, 209Técnica de Alexander, 163-166

aplicación a la lumbalgia, 165-166estudios sobre, 165principios, 163-164

Técnica de la columna neutra, 32ejercicios de muestra, 32f

Técnicas de distracción cutánea, 42f¸43combinadas con la técnica con inclinómetro, 45f,45-46crítica, 43-44

Tecnología de exploración por la imagen, precaucio-nes, 70

Tejido conjuntivoelongación para mejorar el grado de movilidad(ROM), 54, 56-57naturaleza viscoelástica, 55-57

Tendón de Aquiles, tirantez, efecto sobre la columna,41

Tenis. Ver también Deportes de raquetadolor de espalda, 113-114requisitos de fuerza y flexibilidad, 116revés a dos manos, tensión vertebral, 115fsaque y golpes por encima de la cabeza, tensio-nes en la región lumbar, 114f

TENS para, 231-232TENS para la lumbalgia crónica, 231-232Tensión, definición, 56Tensión arterial, 188-189

inmersión en el agua y, 190, 193Tensión arterial diastólica, 189

inmersión en el agua y, 190Tensión arterial sistólica, 188-189

inmersión en el agua y, 190Tensión dural, pruebas, 77Tensor de la fascia lata, músculo, evaluación

en decúbito lateral, 83, 84fen decúbito supino, 80f, 81

Terapia acuáticaefectos de la preparación física, 198efectos sobre las articulaciones, 186-187, 207ejercicio activo, 208ejercicio asistido activo, 208ejercicio en aguas someras, 209ejercicio resistido, 208-209ejercicios en aguas profundas, 209equipamiento especializado, 203escalas sobre el esfuerzo percibido relativo (EPR),198-199función cardiovascular, 189f, 190-191, 191fhistoria, 184-185mediciones de los resultados, 210pacientes con artritis, 205-210para la lumbalgia, 200-203principios físicos, 185-188principios fisiológicos, 188-194programas de ejercicio para el estadio III, 179sesiones de tratamiento pasivo, 207sistema circulatorio, 189-191


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 253

sistema endocrino, 193-194sistema musculoesquelético, 194sistema pulmonar, 191-193, 193fsistema renal, 193f, 193-194temas sobre el control del peso, 200temas sobre la cadena cinética cerrada frente aabierta, 199y la descarga del peso, 199, 199f

Terapia en bañera de hidromasaje, beneficios, 206Termodinámica del agua, 188Termoterapia

específica, 188y artritis, efectos beneficiosos, 205-206

The Arthritis Aquatic Program, 210Thomas, prueba de, 48, 50f

modificada, 80f, 81Tibial anterior, músculo, prueba en el examen de la

fuerza, 76tTobillo(s)

prueba de sentarse-y-alcanzar, 52, 53ftirantez, efecto sobre la columna, 41

Tomografía computerizada, precauciones, 70Torque, término, 186Transferencia de energía térmica, 188Transverso del abdomen, músculo, 18f, 172Transverso espinoso, músculo, 19f, 20, 174

inserción en la fascia toracolumbar, 21f, 25papel, 17, 176programa de ejercicios, 172-174y la estabilización del tronco, 25-26, 252

Traslación de las vértebras, 38-39Tronco, grado de movilidad en todos los planos, 15f

UUnidad de flexión-extensión, ROM de la espalda,

45f, 46

Uso indebido y dolor de espalda, 164

Vvan Tulder, M. W., estudios de, 231Variación diurna y flexibilidad, 54Vértebra(s), 6-8cargas toleradas por, 171componentes funcionales, 7

lumbares, 6, 7frotación, 38segmento móvil, 7-8, 8ftraslación, 38-39

Vértebras cervicales, 6Vértebras dorsales, 6

orientación de las articulaciones interapofisarias,40f

Vértebras lumbares, 6, 7fcargas toleradas, 171movimientos de rotación, 39orientación de las articulaciones interapofisarias,40f

Viscoelasticidad, 55-56modelo del muelle-amortiguador, 56, 56f

Viscosidad, 187Voleibol, 122-123

tensión vertebral, 123fVolumen corriente, 192Volumen de reserva espiratoria (VRE), 192, 192fVolumen de reserva inspiratoria (VRI), 192, 192fVolumen residual (VR), 192, 192fVolumen sistólico, 189-190

edad y, 190inmersión en el agua y, 191

VR. Ver Volumen residualVRE. Ver Volumen de reserva espiratoria VRI. Ver Volumen de reserva inspiratoria


Muntatge 001-254 22/7/05 10:01 Página 254

prescripcion del ejercicio para la espalda

Documents