clase 6 prescripcion

Cristián Cártenes O.Prof. Ed. Física (U. Mayor).Dip. Cs. del Ejercicio(U. Chile)

Enfermedades Cardiovasculares y la prescripción del ejercicio.

Estudio de Framingham

• La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muertey enfermedades graves en los Estados Unidos. En 1948, elFramingham Heart Study - bajo la dirección del Instituto Nacionaldel Corazón (ahora conocido como el National Heart, Lung, andBlood Institute o NHLBI) - se embarcó en un ambicioso proyecto deinvestigación en salud. En ese momento, se sabía poco sobre lascausas generales de la enfermedad cardíaca y accidentecerebrovascular, pero la tasa de mortalidad por enfermedadescardiovasculares ha ido en constante aumento desde principios desiglo y se había convertido en una epidemia de América. ElFramingham Heart Study se convirtió en un proyecto conjunto delInstituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y laUniversidad de Boston.

• El objetivo del Estudio del fue identificar losfactores o características comunes quecontribuyen a las enfermedades cardiovasculares.

• Largo período de tiempo en un grupo grande departicipantes que aún no habían desarrolladosíntomas evidentes de enfermedad cardiovascularo sufrir un ataque al corazón o accidentecerebrovascular.

• Se seleccionaron 5.209 hombres y mujeres entrelas edades de 30 y 62 de la ciudad de Framingham,Massachusetts.

• Desde 1948, se ha hecho seguimiento cada dosaños para una detallada historia clínica, examenfísico y pruebas de laboratorio, y en 1971, elestudio incluyó a una segunda generación; 5124hijos adultos de los participantes originales y suscónyuges participaron en los exámenes similares,lo mismo en 1994 y finalmente en abril de 2002 elestudio entra en nueva fase, la inscripción de unatercera generación de los participantes, los nietosde la cohorte original.


• Objetivo: Identificar losprincipales FRCV.

• Principales factores de riesgocardiovascular, presión arterialalta, colesterol alto, tabaquismo,obesidad, diabetes e inactividadfísica - así como una gran cantidadde información valiosa sobre losefectos de los factoresrelacionados, tales comotriglicéridos en la sangre y losniveles de HDL colesterol, la edad,el sexo y los problemaspsicosociales.


Rehabilitación cardiovascular

• La ECV es la principal causa demorbimortalidad en el mundo occidental. Esresponsable de casi el 50% de todas lasmuertes.

Alrededor de 1.5 millones de personas,tienen un infarto de miocardio (IAM) cadaaño y de ellos casi 500.000 son fatales. Losque sobreviven se enfrentan a un futuroincierto, por que tienen el riesgo de muertede 2 a 9 veces mas alto que la poblacióngeneral. Durante el primer año fallecerándespués de un IAM, el 27% de los hombres yel 44% de las mujeres. Además vivenactualmente, cerca de 11 millones depacientes, con angina de pecho o IAM.

• Cuando el paciente sabeque está enfermo delcorazón, experimentainseguridad, miedo,ansiedad, desesperanza eincluso provocar uncuadro de depresiónmayor.

• Además, su actividad, vidasexual, la capacidad paravolver a conducir unautomóvil, el trabajo,entre otras.

• Exceso de cautela porparte del médico


• Definición

“La rehabilitación cardiovascular es un programa alargo plazo que comprenden evaluaciones médicas,prescripción de ejercicio, modificación de factores deriesgo, educación y asesoría de los pacientes”.

• Son diseñados para limitar los efectos dañinos tantofisiológicos como psicológicos de las cardiopatías,reducir el riesgo de muerte súbita o preinfarto,controlar la sintomatología CV, estabilizar o revertir elproceso de aterosclerosis y mejorar el estadopsicosocial y vocacional de los pacientes”.

Goble A. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention


• El ejercicio físico, seconsidera a la parde cualquier otromedicamento yaque tiene un efectofisiológico muy biencaracterizado y enmuchas ocasionesestereotipado yeste efecto esclaramente dosis-dependiente.


El Ejercicio es una Medicina

• “Intoxicación“: Sobreentrenamiento.

• Tiempo de acción: Frecuencia.

• La Rehabilitación cardíaca es un programa delargo plazo, que incluye una evaluaciónmédica previa, prescripción de ejerciciosfísicos, modificación de los factores de riesgocoronario, educación y consejos dietarios.


• Objetivos:

• Lograr auto dependencia.• Mejorar la sintomatología, mejorando la tolerancia al esfuerzo.• Reducir el riesgo CV y prevenir eventos.• Fomentar un nuevo estilo de vida más saludable.• Limitar la incapacidad, sobretodo en ancianos.• Prevenir el síndrome de desentrenamiento.• Alistar al paciente para que reinicie las actividades de su vida

diaria.• Obtener una mejoría en el estado fisiológico, psicológico, sexual y

vocacional del paciente, individualizado a sus propias necesidades ydeseos.



Organización del programa:

• La coordinación la llevará un cardiólogo conexperiencia en rehabilitación cardiaca y prevención.Su papel es realizar la evaluación de admisión de lospacientes y la estratificación de riesgo CV.

• Enfermera: se encargará de la supervisión de lospacientes durante las sesiones de ergometría,además de su manejo para clínico. Ayudará en larealización de pruebas de esfuerzo y asistirá en laconsulta de los pacientes.

• Fisioterapeuta(Preparador físico, profesor de Ed.Física, Kinesiólogo) deberá establecer programas deentrenamiento y supervisar a los pacientes cuando loestén aplicando. Además, realizará evaluacionesfuncionales con el fin de detectar estados particularesde los pacientes que cambien la estrategia delentrenamiento.

Conocimientos del Preparador Físico:

• Es necesario que conozcalos principios básicos deelectrocardiografía.(arritmias)

• Primeros auxilios.


Mejoría de la tolerancia al ejercicio

Se observó un aumento del VO2máxdel 11 al 66 % luego de 3 a 6 meses deentrenamiento, con una gran mejoríaen los menos aptos.

Una apropiada prescripción yseguimiento del entrenamiento físicodebe ser parte de un programa integralde RC, beneficiando particularmente aaquellos pacientes con disminución dela capacidad física. Se debe mantenerel entrenamiento físico a través deltiempo, para mejorar la aptitud físicaen forma permanente.


Mejoría de los síntomas

El entrenamiento físico de laRehabilitación Cardiovasculardisminuye la intensidad y lafrecuencia de la angina de pecho.

Esto se debería a una reducción dela demanda de O2 del miocardio.


Mejoría de los niveles lipídicos

La RC multifactorial que incluyeentrenamiento físico, educación y dieta,produce una mejoría del perfil lipídico.

La actividad física moderada o intensa,baja el nivel de triglicéridos y eleva elnivel del colesterol de las HDL. Lipólisis.


Poblaciones Especiales

Insuficiencia cardíaca:

El entrenamiento físico en pacientes coninsuficiencia cardíaca y disfunciónsistólica ventricular izquierda moderada asevera, produce mejoría de la capacidadfuncional y reducción de los síntomas.

No se pudo demostrar que la mejoría dela capacidad funcional se correlacione conmejoramiento de la fracción de eyección.Por lo que se infiere que lasconsecuencias favorables delentrenamiento físico en estos pacientes sedeben principalmente a adaptacionesperiféricas (circulatorias y músculo-esqueléticas)


Metodología de aplicación

Numerosa investigaciones han demostrado la importancia de la actividad física precoz y progresiva luego de un IAM o procedimiento de RM.

Estos programas de RC constan de 3 a 4 fases.


FASES DEL PROGRAMAFase I

• Comprende desde el ingresohasta el alta hospitalaria.

• Movilización precoz y pautas defisioterapia.

• Se recomienda realizar pruebade esfuerzo y ecocardiogramapreviamente al alta hospitalaria.

• Indicaciones de actividad físicasegún prueba de esfuerzo hastaque el paciente inicie la fase II.


Fase II

• Tras el alta se aconseja una duración de2-3 meses.

• Es necesario realizar una prueba deesfuerzo si no se dispone de ella.

• Valoración clínica prestando especialinterés en los factores de riesgo.

• Valoración psicológica evaluando:depresión, ansiedad, conducta,acontecimientos estresantes. Valoraciónsocio laboral.

• Se aconsejarán programas supervisadospara pacientes de riesgo medio y alto,en situación de IC controlada o condeterioro psicológico (depresión onegación). Los pacientes que tengan unbajo riesgo o con domicilio lejano alcentro sanitario podrían ser tributariosde programas no supervisados.


Programa de entrenamiento en Fase IILa frecuencia de entrenamiento (FCE) se calcula de la

siguiente manera:

Si la prueba ergométrica ha sido clínica y eléctricamente negativa:

• Durante el primer mes la frecuencia es el 75 % de la Frecuencia alcanzada en dicha prueba.

• Durante el segundo mes la frecuencia es del 85 % de la frecuencia alcanzada en la ergometría.


Si la prueba ergométrica ha sido positiva:

• Durante el primer mes el 75% de la frecuencia alcanzada al

comienzo de la positividad.

•Durante el segundo mes el 85 % de la frecuencia alcanzada al

comienzo de la positividad.

Las sesiones de fisioterapia:

• Tres veces a la semana por grupos de1-4 pacientes (máx).

• Tiempo 35-45 minutos.

• Cicloergómetro con una duración de30 minutos.

• Intentando alcanzar su FCE.


Una vez terminada la pauta de

ejercicios el paciente pasa a la

bicicleta, donde realizará en un

principio cinco minutos de ejercicio,

monitorizado durante las dos primeras

semanas, e irá aumentado cinco

minutos cada día hasta alcanzar los

treinta minutos.

• El cicloergómetro se programa conuna carga inicial de 25 watts y seva aumentando 5 watts cada 6minutos hasta alcanzar lafrecuencia objetivo; es decir unprotocolo en rampla.


Antes de terminar la fase II se

realizará una prueba ergométrica

y con relación a los METs

alcanzados en dicha prueba en el

informe de alta vendrán dadas

una serie de recomendaciones

sobre la actividad laboral a

desarrollar en la vuelta al trabajo,

las frecuencia de entrenamiento y

otros.

Fase III

• Comprende el resto de lavida del paciente. Tras uninforme escrito y,explicando por elcardiólogo responsable dela rehabilitación, losejercicios físicos y lasactuaciones psicosocialespodrán ser efectuadas endistintas secciones.


• Los grupos de pacientes enrehabilitación física nodeberían ser superiores a14 (10-14 como cifra ideal).En función de ello, lasnecesidades de espacioserían las siguientes:


Gimnasios con unasmedidas mínimas de120 metros cuadradoscon una basta gama deaparatos e implementoscomo bandas elásticas,etc.

• La actividad física en pacientescardíaco debe ser individualizada y laprogresión debe ser lenta y gradualcon relación a la intensidad y duracióndel ejercicio.

• La actividad física aeróbica debe serpriorizada con una frecuencia de 2 a 3días por semana con sesiones de 20 a40 minutos, con nivel moderado yconfortable para el paciente.

• Ejercicios de sobrecarga muscular, deintensidad leve a moderada puedenser realizados para mejorar lapotencia y la capacidad cardiovascular.Sin embargo, estos ejercicios debenser prescritos adecuadamente y conuna supervisión cuidadosa delespecialista.


Pautas generales

Mediante una integración de los resultados de pruebas para cada uno de sus componentes.

- Para efectos cardiovasculares y pronóstico vital resulta más efectivo el VO2 max. (consumo máximo de oxígeno).

- Para efectos de AVD y autovalencia resulta más importante la fuerza.

Prevención y Tratamiento

Variabilidad del Ritmo Cardiaco.VRC

• La Heart Rate Variability(HRV) es un método óptimopara evaluar la biorregulación(la regulación vegetativa). Esextremadamente sencillo enlo que respecta a laobtención de información,pues sólo necesita un ECG.Sobre la base de éste seanalizan luego los intervaloscardíacos sucesivos. A pesarde lo simple de la obtenciónde datos, la HRV provee ungran volumen de informaciónsobre el estado de laregulación vegetativa y laactividad de los diversosplanos de control.

• La variabilidad del ritmocardiaco, como indicador dela función del sistemanervioso autónomo, es unamanera indirecta de medir elacondicionamiento físico.

• Mayor variabilidad del ritmocardiaco indica mejoracondicionamiento, mejorcapacidad de adaptación asituaciones de estrés ymayor sobrevida.

Prevención y Tratamiento

Variabilidad del ritmo cardiaco (Heart Rate Variability)

• Es una medición estadístico-matemática de

los cambios ocurridos en el ritmo instantáneo

cardiaco por influencias del sistema nervioso

autónomo (simpático-parasimpático).

• En base a sus mecanismos fisiológicos

celulares de acción, la activación del sistema

simpático presenta efectos y temporalidades

de acción que difieren de la activación del

parasimpático, además de que ambos

efectos, en general, son opuestos.

Gráfico Poincaré

Entrenamiento físico

• El mal acondicionamiento físico genera un

estrés constante sobre el sistema

cardiocirculatorio para satisfacer las

demandas de las actividades diarias. Esto se

manifiesta en la HRV por predominar las

bajas frecuencias en el análisis espectral y

por dar bajos índices de variabilidad en el

análisis estadístico.

• Mejoras en el acondicionamiento físico se

acompañan de aumentos en el componente

de alta frecuencia de la HRV y mejoras en los

índices estadísticos de HRV.

Gráfico Poincaré

Práctico

• 1. Elabore una pauta de entrenamiento a un paciente con RCV post operatorio en FASE II.

• 2. Elabore un pequeño manual para entrenar a un paciente con RCV post operatorio en FASE III.

Bibliografía:

1. Ades PA, Waldmann ML, McCann WJ, Weaver S0.Predictors of cardiac rehahilitationparticipation in older coronary patients. Arch Inter Med. 152: l033- l035, 1992.

2. Rechnitzer PA, Cunningham DA, Andrew GM, Buck CW, Jones NL, Kavanagh T, OldridgeNB, Parker JO, Shephard RJ, Sutton JR, et al. Ontario Exercise- Heart Collaborative Study: relation of exercise to the recurrence rate of myocardial infarction in men. Am J Cardiol. 1:65-9, 1983.3. J. Hedback B, Perk J, Wodlin P. Long-term reduction of cardiac mortality after myocardial infarction; 10-year results of a comprehensive rehabilitation programme. EurHeart J .14:831-5, 1993.4.

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