AF: edad: 18 meses – sexo: masculino, antecedentes de BOR

MC: tos de 1 semana - fiebre 38°-39° desde hace 48 h

Observación: BEG-leve dificultad respiratoria-tos productiva

Antecedentes epidemiológicos: hermano de 4 años con cuadro de

vía aérea superior febril 2 semanas antes

Examen: Buen estado general - FR: 50´ FC: 110´

Signos positivos: disminución entrada de aire en base pulmonar

izquierda – rales finos escasos al final de la inspiración en base

izquierda - Saturometría digital: 95%

Se interna, se realiza Rx tórax frente

Infiltrado de consolidación en língula y L. I. Izq. - borramiento del seno costo-diafragmático y del diafragma homolateral )

AF

18467

Señale la conducta apropiada:

1. Le indica amoxicilina 90 mg./Kg/día y control en 48 h

2. Lo interna y realiza IC con neumonología para decidir estudios

3. Lo interna, realiza hemograma, eritrosedimentación, hemocultivo x 2

4. Le indica penicilina 150.000 UI/Kg/día vía oral y control en 48 h

5. Lo interna, realiza hemograma, eritrosedimentación, hemocultivo x 2,

punción pleural con química y cultivo del líquido obtenido

Señale la conducta inicial apropiada:

1. Le indica ampicilina 90 mg./Kg/día y control en 48 h

2. Lo interna y realiza IC con neumonología para decidir conductas

3. Lo interna, realiza hemograma, eritrosedimentación, hemocultivo x 2

4. Le indica penicilina 150.000 UI/Kg/día vía oral y control en 48 h

5. Lo interna, realiza hemograma, eritrosedimentación, hemocultivo x 2,

punción pleural con química y cultivo del líquido obtenido X

Datos de laboratorio:

Hemograma: Hb: 11 Gr% - Hto: 37%

Eritrosedimentación: 45 mm

GB: 15.000 mm 3 – N: 72% - glucemia: 95 mg%

Hemocultivo x 2 pendiente

PP: líquido seropurulento: GB 8.000 mm3 predominio LPN

glucosa 45 mg% - pH 7,25 - Gram: diplococos cocos gram +

Informe de cultivos pendientes

Señale entre los propuestos el esquema antibiótico empírico inicial

que indicaría

Penicilina 150.000 UI/Kg/día IV c/6 h

Ampicilina 200 mg/Kg/día IV c/6 h

Cefuroxima 100 mg/Kg/día c/6 h

Ceftriaxona 50 mg/Kg/día c/12 h

Ampicilina/sulbactama 200 mg/Kg/día c/6 h

Señale entre los propuestos el esquema antibiótico empírico inicial

que indicaría

Penicilina 150.000 UI/Kg/día IV c/6 h

Ampicilina 200 mg/Kg/día IV c/6 h X

Cefuroxima 100 mg/Kg/día c/6 h

Ceftriaxona 50 mg/Kg/día c/12 h

Ampicilina/sulbactama 250 mg/Kg/día c/6 h

Etiología probable: S. pneumoniae

predominio estadísticamente de S. pneumoniae en neumonía de la comunidad en el país, incluso con derrame pleural para-neumónico en estudios deincidencia (> 70%) (1) (2)

Informe de diplococos Gram +

Cuál es la situación epidemiológica respecto a sensibilidad a penicilina en Argentina ?

(1): R. Ruvinsky, A. Gentile et al. 15th Congr. Clin. Microbiol. Infect. Dis. Copenhage2-5 April 2005

NAC con consolidación en Rx.: Paraná: Per. 1º Nov. 2002 – 30 Oct 2003 - Aislamientos bacterianos

NMN ClínicaNMN bacteriana

5.2 %(21/405)

N = 405

S. pneumoniae: 21/24 (87,6%)

94.1 %

S.pneum S.piógen S.aureus

2

21

1

5.9 %) Strept.pneumon.

N = 847 Rx con consolidación: 405 (47.8 %)

R. Ruvinsky, A. Gentile et al. 15th Congr. Clin. Microb. Infect. Dis. Copenhage- 2-5 April 2005

INEI. ANLIS "Dr. Carlos G. Malbran"

1993: 14 Hospitales 9 Localidades

2009: 53 HospitalesN = > 2200

Vigilancia epidemiológica de S. pneumoniae invasivoCoordinación: Microbiológica: M. Regueira-A. Corso.

Clínica; R.O. Ruvinsky

Sensible SDP intermedia SDP alta

68.7%

16.5%

14.8%

Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP): 33.4% (NSCCLS)

Sireva-Inst. Malbran

1994-2007

n = 2200

Streptococcus pneumoniae invasivo: susceptibilidad a penicilinaen Argentina -

Ruvinsky R, Regueia M, Fossati M et al – J. of Pediatr. Infect. Dis. 2010 (5): 963-9

S = < 0.12 mcg/mlRI = 0.12-1.0 mcg/mRA = > 2 mcg/ml

Informe a las 48 h: Paciente estable

Hemocultivo: S. pneumoniae CIM : 2 mcg/ml

L. Pleural: S. pneumoniae CIM: 2 mcg/ml

Señale la conducta apropiada

Se trata de S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina: rotaantibiótico a cefuroximaSe trata de S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina: rotaantibiótico a ceftriaxonaMantiene igual esquema con evaluación clínica evolutiva Mantiene igual esquema con evaluación clínica y por imágenesSe basa en los datos de sensibilidad del neumococo a penicilinaen su área de trabajo para decidir conducta

Señale la conducta apropiada

Se trata de S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina: rotaantibiótico a cefuroximaSe trata de S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina: rotaantibiótico a ceftriaxonaMantiene igual esquema con evaluación clínica evolutiva Mantiene igual esquema con evaluación clínica y por imágenes XSe basa en los datos de sensibilidad del neumococo a penicilinaen su área de trabajo para decidir conducta

S. pneumoniae con SDP (CIM > 0.12 mcg/ml) se incrementó a nivel mundialDatos publicados sugieren que la mortalidad por estas cepas no se incrementó en infecciones no-meningeasTodos los estudios informaron que la respuesta comparando cepasS vs. R a penicilina era similar (Heffelfinger: Arch. Int. Med. 2000)Estos datos se relacionan con la elevada concentración que alcanza penicilina en alvéolo y espacio pleural y su efecto post-antibiótico

Stratified Univariate Analysis and LogisticRegression N = 274

• S. Deeks, M. Palacios, R. Ruvinsky M.Hortal et al. And the S. pneumoniae Working Group

• Uruguay - Argentina 1993-6

• Fuente: Pediatrics 1999; 103 (2): 409 - 13

Risk Factors and Course of Illness Among Children With Invasive Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

Evolución de la enfermedad respiratoria invasiva por S.pneumoniaesensible vs. resistente a penicilina (n=274) SIREVA-OPS

DSP Pen. S. total RR (95% IC pRequerim. O2 51 79 130 / 268 (49%) 1.2 (0.9-1.5) NS

Requirió intubac. 9 19 28 / 274 (10%) 0.9 (0.4-1.8) NS

Requirió UCI 18 32 48 / 274 (18%) 0.8 (0.5-1.5) NS

Mejoría clín. 2º día 37 81 118 / 269 (44%) 0.9 (0.7-1.2) NS

Mejoría clín. 7º día 64 99 163 / 218 (75%) 1.0 (0.9-1.2) NS

Mejoría clín-14 d. 29 47 76 / 92 (83%) 0.9 (0.8-1.2) NS

Desarrolló complic. 51 101 152 / 274 (56%) 0.9 (0.7-1.1) NS

Desarr. empiema 32 51 83 / 274 (30%) 1.1 (0.8-1.6) NS

Fallecimiento 6 12 18 / 274 ( 7%) 0.9 (0.3-2.3) NSFuente: Deeks S., Palacios M., Ruvinsky R et al. and the S. pneumoniae Working GroupPediatrics 1999; 103 (2): 409-13

Clinical Failure (Final model of logistic regression)

95 % CI ß Exp ß Lower Uppe Sig (p)Low-literacy mother -0.90 0.40 0.11 1.56 0.19 Age -0.02 0.98 0.93 1.03 0.43 Day care center attendance 0.50 1.66 0.24 11.62 0.61 ATB last month 0.44 1.55 0.97 2.47 0.07 Crowding 0.57 1.77 0.51 6.21 0.37 Incomplete vaccine

h d l0.32 1.38 0.40 4.70 0.61

DSP -0.38 0.68 0.19 2.44 0.56 ESR 0.00 1.00 0.98 1.02 0.94 Pleural effusion -1.13 0.32 0.09 1.10 0.07 Constant -0.07 0.96

11

Conclusión: SDP no fue factor de riesgo de falla terapéutica con penicilina o ampicilinaRuvinsky R, Ferrero F et al. 46th ICAAC Washington DC, 27 Sept 2004, oral slide presentation

Neumonías neumocóccicas complicadas y variables de riesgoEstudio multicéntricoN = 386 - Complicaciones: derrame pleural loculado; empiema; tubo de

drenaje; decorticación; neumonía necrotizante; absceso

Complicadas No complicadas pEdad (meses) 45 27 .008Dolor torácico 29.3% 7.7% < .0001Fiebre > 3 días 65.1% 31.4% < .0001Días hospitaliz. 17.7 6.4 < .0001Requerim. O2 78.0% 52.3% < .0001Rx: consolidac. 90.2% 41.3% < .0001Enferm. Subyac. 22.6% 48.5% < .0001Spn con R a penicilina 11.3% 9.4% NSFallecidos 3 (1.3%) 7 (5.2%)Conclusión: resistencia a penicilina no fue factor de riesgo de complicaciones

Tan TQ; Mason EO, Wald E, Bradley J, Kaplan S. et al Pediatrics 2002

El paciente continuó recibiendo ampicilina IV

Evolución clínica y por ecografía favorable

Ecografía: disminución marcada del derrame pleural

Al 6º día rota a amoxicilina oral

Alta al 10º día, completa 2 semanas de antibioticoterapia

Con buena evolución control Rx al mes

Neumonía por S. pneumoniae: Reflexiones terapéuticaselaboradas por el SPDRWTG (CDC)

• Penicilina alcanza concentraciones > 22 µg/ml en pulmón (> 5 veces el CIM máximo de 4 µg/ml hallado)

• Las evidencias publicadas sugieren que Penicilina o Ampicilina deben ser consideradas en el tratamiento empírico inicial

• Se han propuesto nuevos puntos de corte para CIM´s de penicilina frente a S. pneumoniae en casos de neumonía

Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA) S = 1 µg/ml - RI = 2 µg/ml - RA = 4 µg/ml (1)

S = 2 µg/ml - RI = 4 µg/ml - RA = 8 µg/ml (2)

(1) Heffelfinger J et al. Therap Working Group (DRSPTWG) Arch. Internat. Med. 2000; 160 (10)(2) Jacobs et al. 2008

RESISTENCIA A PENICILINA en NEUMONIA y CEFOTAXIMA en NO - meningitis(niños < 6 años) – Período 2000-2004

PEN (neumonía)< 1 µg/ml2 µg/ml > 4 µg/ml

CTX (no- meningitis)< 1 µg/ml

2 µg/ml > 4 µg/ml

SENSIBLEINTERMEDIORESISTENTE

IntermedioResistente

Sensible

16.7 %

82.8 %

0.5 % 2.3 %

97.7 %

Derrame pleural por S. pneumoniae

Cuál es la concentración tiempo-dependiente que

Alcanza penicilina y ampicilina ?

Estudio del grupo Giachetto-Pirez y col en Uruguay:

Concentraciones de penicilina y ampicilina en suero y líquido pulmonar en niños con NAC y derrame pleural

• Tratados con: Ampicilina 17 - Penicilina 13• Edades: 2 meses a 14 años • Muestras: sangre: 30’ y 3 hs post - dosis / L. Pleural: 1 y 4 hs post – dosis

Concentraciones: 30’ / 1 hora 3 hs / 4 hsAmpicilina: suero 37.3+/-19.0 µg/mL 11.0+/-10.3 µg/mL

LP 25.8+/- 9.9 µg/mL 16.2+/- 7.9 µg/mLPenicilina: suero: 21.8+/-16.4 µg/mL 23.9+/- 3.4 µg/mL

LP: 10.9+/- 2.2 µg/mL 7.7 +/- 3.4 µg/mL

Conclusión: concentraciones en L. pleural con intervalos de 6 h no supera CIM de cepas resistentes, ni mantiene concentraciones en el área bajo la curva > 40%:Disminuir a intervalos de c/4 h ? – aumentar las dosis a 300 mg/Kg/día ?

Giacheto G, Pirez MC et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 2004; 23 (7): 625-9

Clínica y evolución de neumonía por Clínica y evolución de neumonía por S pneumoniaeS pneumoniae penicilinopenicilinosensible y sensible y penicilinopenicilino resistente en niñosresistente en niños

Conclusiones: Conclusiones:

La presentaciLa presentacióón cln clíínica y la evolucinica y la evolucióón de los pacientes no se n de los pacientes no se modifica por presencia de infeccimodifica por presencia de infeccióón por neumococos n por neumococos resistentes a la penicilinaresistentes a la penicilinaAnte falla al tratamiento evaluar otros factores: Ante falla al tratamiento evaluar otros factores: -- DP persistente con atrapamiento de segmentos DP persistente con atrapamiento de segmentos

lobulareslobulares-- extensiextensióón del compromiso pulmonar o pleuraln del compromiso pulmonar o pleural-- deficiente respuesta del hudeficiente respuesta del huééspedspedPara derrame pleural para neumPara derrame pleural para neumóónico se sugiere mnico se sugiere máás electivo s electivo ampicilina a cualquier edad a 300 ampicilina a cualquier edad a 300 mgmg//KgKg/d/díía c/4 h a c/4 h