La lesin medular agudaQu es una lesin aguda de la mdula espinal?

La mdula espinal es un haz de nervios que transporta los mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo.Lesin aguda de la mdula espinal (LME) se debe a una lesin traumtica que da por resultado un moretn (tambin llamado contusin), un desgarro parcial o un desgarro completo (llamado transeccin) en la mdula espinal. SCI es una causa comn de incapacidad permanente y muerte en nios y adultos.Cerca de 12.000 personas al ao sufren una lesin de la mdula espinal. Tanto como 231.000 a 311.000 personas en la Unin Europea viven con una lesin de la mdula espinal, segn la Red de Informacin de Lesiones de la Mdula Espinal. Ms de la mitad de todos los lugares de importancia comunitaria se producen entre los jvenes entre las edades de 16 y 30 aos. La mayora de las vctimas SCI (80,9 por ciento) son hombres.Qu causa una lesin de mdula espinal?Hay muchas causas de SCI. Las lesiones ms frecuentes se producen cuando el rea de la columna vertebral o del cuello se dobla o se comprime, como en el siguiente: lesiones en el parto, que suelen afectar a la mdula espinal en el rea del cuello cae Accidentes de trfico (cuando la persona va como pasajero en un automvil o en caso de atropello de un peatn) lesiones deportivas los accidentes de buceo trampoln accidentes violencia (disparos o pualadas)Cules son los sntomas de una lesin aguda de la mdula espinal?

Despus de un evento traumtico, una persona puede tener diferentes grados de sntomas asociados con la gravedad y la localizacin de la SCI. La localizacin de la lesin en la mdula espinal determinar la gravedad de la lesin ser. Por ejemplo, una lesin que daa la columna cervical (en el rea del cuello) puede causar la prdida de la funcin muscular o la fuerza en las cuatro extremidades (brazos y piernas). Esto se conoce como tetraplejia (antes llamada cuadriplejia). Una lesin de este tipo que se requiere asistencia respiratoria mecnica, como un respirador artificial, como los msculos del pecho tambin pueden estar debilitados. Una lesin en la parte inferior de la mdula espinal que causa parlisis y prdida de funcin en las piernas y parte inferior del cuerpo se denomina paraplejia.La magnitud de los daos a la mdula espinal determina si la lesin es completa o incompleta. Una lesin completa significa que no hay ningn movimiento o la sensibilidad por debajo del nivel de la lesin. Lesin parcial significa que todava hay un cierto grado de sensacin y movimiento por debajo del nivel de la lesin.Inicialmente, despus de una lesin de la mdula espinal, el paciente puede sufrir un shock medular, lo que provoca la prdida o disminucin de la sensibilidad, el movimiento muscular y los reflejos. A medida que disminuye la inflamacin, pueden aparecer otros sntomas dependiendo de la localizacin de la lesin. En general, cuanto mayor sea el nivel de la lesin es en la mdula espinal, la ms grave de los sntomas. Por ejemplo, una lesin en el cuello, en C1 o C2 (la primera y segunda vrtebras de la columna vertebral), afecta a los msculos respiratorios y la capacidad de respirar. Una lesin ms baja, en las vrtebras lumbares, puede afectar los nervios y msculos que controlan la vejiga, los intestinos y las piernas.Los siguientes son los sntomas ms comunes de las lesiones agudas de la mdula espinal. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: debilidad muscular prdida del movimiento muscular voluntario en el pecho, los brazos o las piernas problemas respiratorios prdida de sensibilidad en el pecho, los brazos o las piernas prdida de la funcin del intestino y la vejigaLos sntomas de la SCI pueden parecerse a otras enfermedades o problemas mdicos. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico.Cmo son las lesiones agudas de la mdula espinal?El alcance de la lesin no se comprenda inmediatamente despus de la lesin, pero puede ponerse de manifiesto con una evaluacin mdica completa y pruebas diagnsticas. El diagnstico de la lesin medular se realiza con un examen fsico y pruebas diagnsticas. Durante el examen, el mdico obtiene una historia clnica completa y pregunta cmo se produjo la lesin. Trauma en la mdula espinal puede causar problemas neurolgicos y requieren consultas mdicas de seguimiento.Los exmenes de diagnstico pueden incluir: anlisis de sangre Rayos X- examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para producir imgenes de los tejidos internos, huesos y rganos en una placa. Tomografa computarizada (Tambin llamada escner CT o CAT.)- procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de rayos X y tecnologa computarizada para obtener imgenes transversales (a menudo llamadas cortes), tanto horizontales como verticales, del cuerpo. Una tomografa computarizada muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo los huesos, msculos, grasa y rganos. La tomografa computarizada muestra ms detalles que los rayos-X. Imgenes por resonancia magntica (MRI)- procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de rganos y estructuras dentro del cuerpo.Tratamiento de las lesiones de la mdula espinal aguda:El tratamiento especfico para una lesin de la mdula espinal ser determinado por su mdico basndose en: Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos gravedad de la lesin tipo de lesin Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Sus expectativas para la evolucin de la lesin Su opinin o preferenciaLa SCI requiere atencin mdica de emergencia en la escena del accidente o lesin. Esto se logra mediante la inmovilizacin la cabeza y el cuello para evitar que el paciente se mueva. Esto puede ser muy difcil ya que la vctima y / o los transentes suelen estar muy asustados tras el incidente traumtico.Actualmente no hay forma de reparar una mdula espinal lesionada o daada, aunque los investigadores buscan activamente formas de estimular la regeneracin de la mdula espinal. La severidad de la SCI y su ubicacin determina si la lesin es leve, grave o mortal.Algunas veces se necesita evaluar la mdula espinal lesionada, estabilizar los huesos fracturados, descomprimir (o liberar) la presin de la zona lesionada, y tratar otras lesiones que pueden haber sido consecuencia del accidente. El tratamiento es individualizado, dependiendo de la extensin de la enfermedad y la presencia de otras lesiones.El tratamiento puede incluir: observacin y tratamiento mdico en la unidad de cuidados intensivos (UCI) medicamentos, como los corticoesteroides (ayudan a disminuir la inflamacin de la mdula espinal) ventilador mecnico, una mquina de respiracin (para ayudar al paciente a respirar) Sonda de Foley - tubo que se coloca en la vejiga y que sirve para drenar la orina a una bolsa. sonda de alimentacin (a travs de la ventana de la nariz hasta el estmago, o directamente a travs del abdomen hasta el estmago para proporcionar nutricin y caloras adicionales)La recuperacin de una SCI requiere hospitalizacin a largo plazo y la rehabilitacin. Un equipo interdisciplinario de mdicos, enfermeras, terapistas (fsicos, ocupacional o del habla), y otros especialistas trabajan para ayudar al paciente a controlar el dolor, para monitorear la funcin cardaca, la presin sangunea, temperatura corporal, estado nutricional, la vejiga y la funcin intestinal , y tratan de controlar los espasmos musculares involuntarios (espasticidad). La rehabilitacin se centra en prevenir el desgaste muscular y las contracturas, y trabajan para entrenar al paciente a usar otros msculos para mejorar su movilidad y el movimiento.Consideraciones de por vida para una persona con una SCI:Un acontecimiento traumtico cuya consecuencia es una SCI resulta devastador tanto para la persona y la familia. El equipo de salud brinda a la familia despus de la hospitalizacin y la rehabilitacin de cmo cuidar al nio en el hogar y les describe los problemas clnicos especficos que requieren atencin mdica inmediata del paciente.La persona con discapacidad requiere de un enfoque en la maximizacin de su / sus habilidades en el hogar y en la comunidad. Refuerzo positivo lo animar l / ella para reforzar su / su autoestima y fomentar su independencia.Una persona con una lesin medular requiere frecuentes evaluaciones mdicas y exmenes de diagnstico despus de hospitalizacin y la rehabilitacin para vigilar su / sus progresos.EPIDEMIOLOGIAEl trauma raquimedular, como todos los tipos de trauma, es una enfermedad de la gente joven. Etiolgicamente, 40% de las injurias son secundarias a accidentes de trnsito, 20% secundarias a cadas y 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura. Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias est entre los 15 y los 28 aos. La mayora ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la maana, con un segundo pico en la mitad tarde.El nivel ms frecuente de trauma es la regin cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unin toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las reas de mayor movilidad de la columna espinal.Aproximadamente 43% de las lesiones exiben dficit neurolgico completo, 18% dficit parcial, 3% franco sndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un sndrome de canal central cervical, 12% lesin radicular nicamente y 23% no tienen dficit neurolgico.En Estados Unidos ocurren cada ao aproximadamente diez mil traumatismos raquimedulares; 20% de todas las muertes por accidente de trnsito incluyen traumatismos espinales cervicales severos y cerca de 500 casos de cuadriplejia por ao, son secundarios a accidentes automovilsticos.FISIOPATOLOGIAEl trauma raquimedular abarca simultneamente las meninges, los vasos sanguneos y el tejido nervioso.Las caractersticas del trauma son multifacticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos:a. cambios morfolgicos de la mdulab. hemorragia y dao vascularc. cambios estructurales en la sustancia gris y blancad. respuesta bioqumica secundaria al trauma.En la mayora de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeos vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesin tisular; la disrupcin traumtica de estos vasos produce disminusin del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrgica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quisticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeas uniones del endotelio vascular, separacin del endotelio de su membrana basal y acumulacin de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasacin de protenas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes:a. los cambios patolgicos primarios son secundarios a una alteracin de la microcirculacinb. puede ocurrir alguna reaccin metablica lesiva despus del trauma.DIAGNOSTICOEl objetivo del enfoque neuroradiolgico es determinar:a. estado de la columna vertebralb. estabilidad de la misma.Los exmenes iniciales bsicos en todo trauma vertebral son las radiografas AP y laterales de toda la columna.Aproximadamente el 20% de los traumas vertebro-medulares son multiples. La mayor atencin debe ser dirigida a los sitios ms comunes de trauma: rea cervical baja y unin toracolumbar. El estado neurolgico del paciente debe ser monitorizado cuidadosamente, deben evitarse manipulaciones innecesarias; es por ello que se prefieren inicialmente placas translaterales, para cuya toma el paciente permanece inmvil mientras el tubo de rayos X se coloca lateral a l; en caso de cualquier cambio en el estado neurolgico, el paciente debe colocarse de inmediato en posicin neutra.Se define clnicamente la inestabilidad como la prdida de la capacidad de la columna de mantener las relaciones entre las vrtebras de manera que no se produzca dao o irritacin de la mdula o a las races y, adems, que no se produzca deformidad. Se ha visto que de un 10% a un 20% de todas las luxaciones y fracturas no fusionadas de la columna cervical son inestables.Son criterios de inestabilidad:a. Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3.5 mm. visto en una placa lateral cervicalb. Angulacin de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relacin a la angulacin de la vrtebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervicalc. Diastasis de pedculosd. Desplazamiento lateral de la apfisis espinosae. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-lumbar visto en una placa lateralf. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebralTodo estudio de columna cervical debe incluir una placa AP con boca abierta para ver reas C1 y C2. Estas permiten ver las relaciones del atlas sobre el axis y evaluar los odontoides. La placa lateral debe siempre incluir la primera vrtebra torcica. Tradicionalmente una de las regiones ms difciles de evaluar es la unin cervico-torcica. Placas especiales, como la proyeccin en nadador y, ocasionalmente, tomografas, son necesarias en algunos pacientes para evaluar detalladamente esta rea.Una vez establecido el diagnstico, debe procederse al realineamiento de la columna vertebral. Es importante que este procedimiento se realice lo ms rpido que sea posible, puesto que hay datos que sugieren que los primeros minutos y horas despus de un trauma son los ms crticos en cuanto a la posibilidad de recuperar la funcin neurolgica. No se ha demostrado sin embargo, que la eliminacin de la compresin neural persistente mejore la recuperacin neurolgica despus de un trauma raquimedular.Simultneo con la liberacin mecnica de la compresin medular, la cual debe practicarse en el servicio de rayos X, debe iniciarse tratamiento mdico. En nuestro medio el mtodo ms utilizado para la reduccin de luxaciones cervicales es la traccin con ganchos de Aristizbal.Una regla sencilla para iniciar la traccin es colocar cinco libras de peso por cada espacio invertebral a reducir; si se pretende reducir, por ejemplo, una luxacin C4-C5, se comienza con 15-20 libras de traccin. Estos pesos pueden ser aumentados hasta el doble de la cantidad mencionada. En ese momento est indicado el uso de relajantes musculares ms que aumentar las libras de traccin, ya que la excesiva traccin de una luxo-fractura puede producir una catstrofe neurolgica.Las luxo-fracturas traco-lumbares cuando no son llevadas en forma inmediata a ciruga, deben ser reducidas mediante traccin bipolar, es decir, traccin cervical con jquima o gancho de Aristizbal y traccin lumbar con faja plvica.Todos aquellos pacientes con dficit neurolgico deben, bajo condiciones ideales, tener una mielografa realizada con metrizanida. El procedimiento se realiza con el paciente en posicin supina y el medio se inyecta por una puncin lateral a nivel C1-C2.La solubilidad de la metrizanida permite su difusin a las caras ventral y dorsal del canal espinal, eliminando la necesidad de colocar el paciente en posicin prona. Si se encuentra bloqueo del espacio subaracnoideo, debe marcarse el nivel en la piel. En la mayora de las lesiones, los bloqueos totales del espacio subaracnoideo son debidos a factores extrnsecos. Estos incluyen subluxaciones, fragmentos seos en el canal y compresin por tejidos blandos. Los hematomas epidurales, subdurales e intramedulares rara vez son causa de obstruccin completa en la fase aguda.Cuando la mielografa se ha terminado, se debe practicar una escanografa para ver con ms detalle el dao de la parte sea y medular.En aquellos pacientes con historia de reaccin a derivados yodados, el pantopaque es el medio de contraste de eleccin.PROTOCOLO DE TRATAMIENTOMANEJO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE Y EN LOS SERVICIOS DE URGENCIASLa consideracin inicial es el reconocimiento del paciente con trauma vertebral o vertebromedular. La siguiente lista incluye los signos ms importantes:a. Signos motores.Debilidad o parlisis de las extremidadesb. Signos sensitivos. Ausencia o alteracin de la sensibilidad del tronco o extremidadesc. Incontinencia. Prdida del control de los esfnteres anal y/o vesicald. Signos superficiales. Laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cabezae. Dolor. Defensa a la palpacin o dolor por el movimiento de la columna o del cuellof. Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera un trauma de columnag. El trauma de otros sistemas puede enmascarar un trauma de columna y viceversaUna vez se ha identificado el carcter de la lesin, las siguientes prioridades deben ser tenidas en cuenta:a. Funcin Respiratoria. Todo paciente debe tener una va area apropiada y segura. Si por alguna razn se presenta insuficiencia respiratoria, debe iniciarse inmediatamente respiracin asistida con Amb. Esto ocurre comnmente por la parlisis de los msculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del trax.b. Funcin Cardiovascular.Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con vendajes compresivos. Objetos penetrantes en el cuello y en la columna no deben ser retirados, a menos que el paciente est en el hospital y se disponga de sangre y sala de operaciones.c. Dos tipos de shock son a menudo encontrados: neurognico e hipovolmico. El shock neurognico es debido a la prdida del control simptico del tono vascular perifrico de las extremidades, de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazn. El ms rpido y efectivo tratamiento es elevar las extremidades inferiores del paciente. Si sto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg de atropina intramuscular. El otro tipo de shock es el hipovolmico debido a prdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de fludos.d. Es importante mencionar que las causas ms frecuentes de muerte en la fase aguda son: la broncoaspiracin y el shock.e. Inmovilizacin.El paciente debe ser colocado en posicin supina, con la cabeza y el cuello en posicin neutra. Se requiere una inmovilizacin completa porque las fracturas cervicales pueden asociarse con fracturas a otros niveles. El mtodo ms sencillo y efectivo es colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pueden evitarse con bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, trax, rodillas y tobillos.f. Transporte.Todo paciente debe transportarse, despus de ser inmovilizado, sobre una superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiracin o shock; debe transportarse en posicin de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinacin.g. Un punto importante de discusin es el uso de collares cervicales en la inmovilizacin de los pacientes. Estos dan al paciente y a quien lo trata, una falsa sensacin de seguridad, porque permiten los movimientos del cuello e impiden valorar lesiones como ruptura de trquea y trauma vascular.TRATAMIENTO MEDICOCuando existe compromiso neurolgico, se deben administrar ciertos medicamentos, tan rpido como sea posible. El esquema ms comnmente utilizado incluye la administracin de esteroides y de manitol. La razn del uso de los esteroides es que los pacientes que presentan secciones anatmicas o fisiolgicas de la mdula tienen alteracin en el mecanismo de "feedback" del cortisol. Adems, los esteroides son estabilizadores de la membrana y reducen la isquemia y el edema, que son elementos componentes de la lesin asociada con trauma medular.El manitol acta como un diurtico osmtico y disminuye la cantidad de edema medular. Ambos medicamentos se emplean durante cinco a siete das, en las siguientes dosis: 80 a 100 mg/da, de dexametasona (o su equivalente) y 0.25 g/kg de peso en dosis I.V. cada 4 horas de manitol.Los antibiticos de rutina no son administrados como rutina, a menos que exista indicacin clnica o como profilaxis quirrgica.Todos los pacientes con problemas de incontinencia deben tempranamente ser colocados en un programa de rehabilitacin.LOCALIZACION DE LA LESION OSEA Y TRATAMIENTO NO QUIRURGICOUna vez determinado el nivel de la fractura, el primer objetivo es realinear el canal vertebral. Esto permite aliviar la presin sobre la mdula, las races y los vasos, evitando el empeoramiento de la lesin medular o radicular existente. Si existe una luxacin o luxofractura cervical, la traccin con ganchos de Aristizbal es el mtodo ms efectivo para reducir la luxacin y mantenerla alineada.La frmula bsica es empezar con cinco libras de traccin por cada interespacio, aumentando progresivamente hasta alcanzar el doble de peso.La administracin de relajantes musculares reduce el espasmo muscular y permite una ms rpida y fcil correccin de la deformidad. Si el alineamiento no se puede conseguir mediante la traccin cutnea (jquima) o esqueltica (ganchos) con el paciente conciente, debe llevarse a traccin bajo anestesia general. Si an bajo estas circunstancias falla la reduccin, se programa ciruga para una reduccin abierta.En condiciones ptimas el siguiente paso en todo paciente con dficit neurolgico, es un estudio mielogrfico por puncin cervical lateral a nivel C1-C2. Si la columna est alineada y no hay bloqueo evidente, el paciente debe continuar su tratamiento mdico. Cuando hay compresin medular por fragmentos seos o de tejidos blandos, la mayora de los autores est de acuerdo en que si esa compresin externa no es aliviada, las posibilidades de recuperacin neurolgica disminuyen en forma significativa.TRATAMIENTO QUIRURGICOEl tratamiento quirrgico est indicado especialmente a las lesiones de menos de tres semanas. Esto se ha establecido porque los intentos de descompresin y estabilizacin despus de tres semanas, usando las tcnicas habituales, pueden fallar como resultado de la fusin espontnea del hueso y los tejidos blandos.Los procedimientos quirrgicos siempre deben combinar descompresin de la mdula espinal, realineando la columna (y slo cuando sea necesario retirando huesos, tejidos blandos y cuerpos extraos del canal) con estabilizacin de la columna mediante el uso de injertos seos, alambres o barras. La fusin permite mantener alineada la columna y evita dolor y deformidades tardas.LESIONES ATLANTO-OCCIPITALESLa luxacin traumtica atlanto-occipital es generalmente considerada incompatible con la vida. Se conocen 15 casos de pacientes reportados con tal tipo de lesin que han sobrevivido a la misma. Debido a su gran inestabilidad, est totalmente contraindicado el uso de traccin, debindose realizar en forma inmediata la inmovilizacin con el halo. Posteriormente se debe proceder con una fusin occpito C2.La fractura de Jefferson es una lesin por lo general estable, por lo cual su tratamiento bsicamente es la inmovilizacin externa con un halo o una minerva. En pacientes con dficit neurolgico severo, se recomienda una fusin occpito C2. Una variante reportada de la fractura de Jefferson consiste en fractura a nivel del atlas con luxacin de una masa lateral. El tratamiento es inmovilizacin externa con halo o minerva.LESION ATLANTO-AXIALESCuando existe luxacin C1-C2, el paciente debe ser manejado con traccin y generalmente se realiza fusin posterior C1-C2.En pacientes jvenes sin dficit neurolgico, o en aquellos con fractura de la base de la odontoides no desplazada, se emplea la fijacin externa con halo o minerva durante doce semanas seguidas, durante 12 semanas ms, de un collar rgido. Debido al alto porcentaje de no fusin, se prefiere, en pacientes mayores de 45 aos con desplazamiento de la odontoides mayor de 4 mm (especialmente si el desplazamiento es posterior) y dficit neurolgico, fusin posterior C1-C2 .La subluxofractura transpedicular con subluxacin anterior de C2 sobre C3 (fractura del ahorcado), es usualmente manejada con halo. Si despus de 12 semanas no hay una buena fusin o existe inestabilidad, se procede a realizar una fusin posterior C1-C3. Algunos autores han utilizado tambin fusiones intervertebrales por va anterior de C2- C3, con lo cual se limitan menos los movimientos de rotacin.LESIONES C3-T1VIA ANTERIOREn pacientes con lesiones severas o conminutas del cuerpo vertebral y/o protrusin discal que comprima la mdula se debe efectuar una corpectoma y/o reseccin discal, acompaada de fusin con injerto de cresta ilaca segn las tcnicas de Robinson-Smith.Como estas tcnicas no proporcionan estabilidad inmediata, el paciente debe ser inmobilizado con halo o un cors Florida.VIA POSTERIORPara aquellos casos en que exista luxacin, dislocacin o inestabilidad debida a lesiones del complejo posterior (pedculos, facetas ligamentos interespinosos, etc.) debe efectuarse una fusin posterior, utilizando la tcnica de Rogers. Se colocan alambres entre la base de las apfisis espinosas y fragmentos de cresta ilaca, fijados tambin con alambre, sobre las lminas. En estos casos generalmente no se requiere el halo, el cual puede ser reemplazado por un collar de Filadelfia.En caso de lesiones del arco dorsal o cuando se ha efectuado laminectoma, puede realizarse una fusin facetaria, colocando alambres a travs de cada faceta e injertos de cresta ilaca entre las mismas. En este caso se recomienda la inmovilizacin posterior con halo.La laminectoma cervical se utiliza en casos muy excepcionales de trauma, por cuanto falla en decomprimir adecuadamente la mdula espinal, e invariablemente produce mayor inestabilidad.VIA ANTERIOR Y POSTERIOREn los casos de lesiones severas de los elementos anteriores y posteriores, est indicada una ciruga combinada. Siempre debe realizarse primero la fusin anterior con el paciente en traccin esqueltica o en un halo. Despus se efectuar la fusin posterior teniendo presente la gran inestabilidad de estas fracturas.LESIONES T2-L3Va anterior (transtorcica o transabdominal)Se utiliza solamente cuando hay severa fusin de fragmentos seos del cuerpo vertebral dentro del canal, requirindose una decompresin medular por esta va.Las corpectomas completas o parciales deben seguirse con la colocacin de un injerto de cresta ilaca; frecuentemente este procedimiento se acompaa de una fusin posterior con barras de Harrington, para dar mayor estabilidad a la columna.VIA POSTERIORLa manera ms efectiva para decomprimir, alinear e inmovilizar la columna a este nivel, es utilizar la fusin con barras de Harrington. Generalmente se utilizan las barras de distraccin.Aunque las barras producen una estabilidad inmediata son complementadas con la colocacin de injertos de cresta ilaca sobre las decorticadas y las facetas. La laminectoma raramente est indicada y generalmente resulta en mayor inestabilidad. Cuando los elementos posteriores se encuentran impactados en el canal o cuando hay fstula de lquido cefalorraqudeo, puede efectuarse una minilaminectoma.La fusin comprende tres cuerpos vertebrales por encima y dos por debajo de la vertebra lesionada.VIA LATERALLa costotransversectoma de buen acceso al canal vertebral cuando se necesita decomprimir la mdula y puede ser combinada con fusin posterior utilizando barras de Harrington.LESIONES DE L4-S1VIA ANTERIOREspecialmente en algunos casos tardos, se efecta la decompresin anterior por va transabdominal o retroperitoneal seguida de la colocacin de un injerto de cresta ilaca. Las indicaciones quirrgicas son en general las mismas que para columna dorsal.VIA POSTERIORCuando hay compresin de la cola de caballo, generalmente se efecta reseccin del arco dorsal seguido de fusin espinal por la tcnica de Cloward o fusionando los procesos transversos.En aquellos pacientes con inestabilidad a este nivel sin compresin radicular, cualquiera de stos dos tipos de fusin puede efectuarse sin laminectoma.DEFINICIN Y ETILOGA DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR:El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo dao de la mdula espinal, sus races o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.Publicidad:

Muchos mecanismos pueden causar dao medulo-radicular. Uno de los ms comunes es la disrupcin sea que incluye lesiones por flexoextensin asociada a fractura, luxofractura, fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales. En este caso se va a producir deformidad del canal raqudeo con un riesgo potencial de dao de su contenido. En ocasiones sta prdida de la alineacin vertebral es temporal pudiendo no demostrarse a la radiologa simple (Rx ). Sin embargo lo ms frecuente es que la deformidad se mantenga. Otra posibilidad es la ocurrencia de lesiones ligamentosas que pueden llegar a producir desalineacin sea con el riesgo consiguiente. En pacientes con Espondiloartrosis acentuada o con Estenorraquis congnita, las fuerzas causadas por el trauma y trasmitidas al raquis pueden deformar o comprimir la mdula o races en este estuche seo limitado. Las hernias discales traumticas aunque poco frecuentes son otra forma por lo cual un trauma puede ocasionar dao medular.El traumatismo raquimedular es un accidente catastrfico para los pacientes y sus familias. Habitualmente afecta a personas jvenes en etapa productiva. Representa adems un problema econmico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitacin. La causa ms frecuente en nuestro pas son las cadas. En pases mas desarrollados los accidentes de trnsito se sitan en primer lugar y a continuacin las cadas. El rea ms afectada es la regin cervical, luego la charnela tracolumbar y los segmentos torcicos y lumbares se comprometen en frecuencia similares.MANIFESTACIONES CLINICAS DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR:1. Dolor2. Deformaciones de la columna3. Equimosis4. Heridas en piel5. Dificultad para realizar movimientos6. Dficit sensitivo (disminucin o prdida completa de la sensacin tactil y lgica)7. Dficit motor (paresia - parlisis parcial - a parlisis completa)8. Disfuncin esfinteriana9. Dificultad respiratoriaEXMENES DE DIAGNSTICO DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR:1. Rx de columna2. Tomografa3. Rx de trax4. Mielografa5. Resonancia magnticaCONDUCTA CONTRA EL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR:Si usted presenta algn sntoma o tiene una sospecha consulte con el medico o acuda inmediatamente al hospital donde ser valorado por un Neurlogo o Neurocirujano quien determinar su respectivo manejo.Referencias Bibliogrficas.

iagnostico del TRMEs eminentemente clnico basado en la sospecha del mismo en un paciente politraumatizado, el examen neurolgico es determinante aunque no exista evidencia imagenolgica de lesin sea, adems que es necesaria la reevaluacin cada una hora de la situacin neurolgica.Complementarios diagnsticos1. Rx simple de columna AP y lateral, el cual no es concluyente para descartar lesiones seas, para ello es necesario en algunas situaciones la realizacin de [TAC]. 2. TAC de columna es el mtodo mas sensible para el diagnostico de lesiones estructurales seas, como compresiones de fragmentos en el canal medular, sin embargo no descarta la lesin medular. 3. Resonancia magntica nuclear ( RMN) es imprescindible su indicacin para la bsqueda de lesin medular, no as para diagnosticar lesin sea. 4. Existe alrededor de un 15% del TRM en la edad peditrica en donde existe lesin neurolgica sin evidencia imagenolgica, esto se conoce como SCIWORA, siglas en ingles que describen esta condicin.Tratamiento del trauma raquimedularEste se realiza en estrecho vnculo de un equipo multidisciplinario formado por intensivistas, neurocirujanos y ortopdicos, entre otros.La medida ms importante en el manejo TRM es la inmovilizacin inmediata y adecuada desde el sitio de produccin del mismo con esta nica medida podemos lograr que se evite o minimizen la aparicin de lesiones secundarias, mejorando el pronstico del paciente sea evitar que una lesin que inicialmente sea incompleta se convierta en una lesin completa e irreversible, las tcnicas de inmovilizacin de la columna vertebral se explican al final de este captulo.Medidas prehospitalarias Inmovilizacin Garantizar va area con control de la columna cervical Ventilacin y oxigenacin adecuada Hemostasia de herida sangrante Medidas de estabilizacin hemodinmica con administracin de fluidos segn indicacin. Colocacin de sondas nasogstrica y vesicalTratamiento hospitalarioMedidas generales Mantener la inmovilizacin de la columna con maniobras gentiles y con control de la misma para la realizacin de mtodos complementarios de investigacin Asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuada Mantener Hemodinamia estable Exmenes neurolgicos seriados Uso de analgesia y sedacin si necesario Cateterismo vesical intermitente ( no profilaxis antibitica de infeccin urinaria, solo indicados con urocultivos positivos) Soporte nutricional precoz que garantice todas las demandas calricas en este tipo de paciente Prevencin de escaras Prevencin de trombosis profundas Traqueostoma si ventilacin mecnica prolongada Fisioterapia precoz para reducir la espasticidad muscular y la deformidad articularTratamiento especifico Inmovilizacin Tratamiento antinflamatorio esteroideo (megadosis de metilprednisolona)30 mg/kg en la primera hora seguida de 5.4 mg/kg/hr en las prximas 23 horas, dicho esquema es indicado si se administra en las primeras 3 horas de haberse producido el trauma raquimedular, si ha pasado entre 3 a 8 horas del TRM la duracin de este esquema es de 47 horas. Es discutido el empleo de la megadosis de esteroide posterior a las 8 horas de haberse producido el trauma. Manejo hemodinmico del shock neurognico: administracin de volumen, con monitorizacin estricta de la PVC con empleo de inotrpicos buscando accin alfa, se recomienda la norepinefrina 0.1- 1mcg/kg/minuto. Tratamiento quirrgico cuando hay inestabilidad de la columna vertebral, que no es mas que la prdida de la capacidad de la misma bajo una carga fisiolgica de mantener su patente de movimiento, sin generar un dficit neurolgico inicial, adicional, deformidad mayor o dolor invalidante.Alternativas teraputicas en estudio Oxigenoterapia hiperbrica Uso de ganglisidos GM1 Hipotermia selectiva medular Alfametildopa Manitol Clonidina Implante de clulas madresPronostico Depende del nivel y la intensidad de la lesin, la mortalidad esta relacionada con la altura de la lesin medular cervical y la asociacin con trauma de crneo severo.Tcnicas de inmovilizacin para el traumatismo cervical y vertebral Todo paciente en quien se sospeche una lesin de columna debe ser inmovilizado por encimapor debajo del sitio donde se presuma la lesin y no deben ser retirada la misma hasta que se haya documentado la ausencia de lesin de la columnaRecursos y equipo Collar cervical semirrigdo Tabla de columna larga ,con correa Toallas enrolladas o dispositivos similares de apoyo Frazadas para acolchonamiento Vendajes Cinta adhesivasProcedimiento El ayudante 1 a la cabeza del paciente observa cuidadosamente la maniobra para voltearlo y mantener el alineamiento neutro de la cabeza y el cuello con el tronco impidiendo cualquier flexin o hiperextensin de el cuello del paciente El ayudante 2 controla el movimiento del tronco y mantiene el alineamiento neutro de la columna toraco lumbar del paciente El ayudante 3 ayuda para mantener el alineamiento neutro de la columna toraco lumbar y pelvis con su mano en la cadera del paciente adems las piernas se mantienen en alineamiento neutro con el tronco al sujetar firmemente la corbata de los tobillos del paciente con la otra mano y elevndolos aproximadamente 10 a 15 cm. Esta ltima maniobra ayuda a mantener el alineamiento neutro de la columna lumbar e impide la basculacin plvica El ayudante 4 (instructor ) coloca la tabla larga de la columna por debajo del paciente Cuidadosamente voltee al paciente sobre la tabla al mismo tiempo el ayudante 4 ayuda a deslizar el paciente en posicin al centro de la tabla .Todos los ayudantes deben tener extremo cuidado en este paso para evitar movimientos de la columna y mantener el alineamiento neutro de la columna del pacienteA continuacin el paciente se sujeta a la tabla larga El ayudante 1 contina manteniendo la inmovilizacin en lnea de la cabeza y cuello del paciente. El ayudante 2 amarra dos correas una por arriba de los brazos y trax y una segunda por arriba de las crestas iliacas las muecas del paciente se sujetan a los lados del mismo por esa segunda correa. El ayudante 3 amarra dos correas una por arriba de los muslos y otra por arriba de los tobillos. Pueden colocarse rollos de manta a los lados de las piernas para impedir movimientos laterales de las extremidades inferiores. El ayudante 4 coloca un acolchonamiento detrs de la cabeza para evitar hipertensin y flexin del cuello. Se deben colocar acolchonamiento o dispositivos a cada lado de la cabeza y cuello del paciente .Fije la cabeza del paciente usando cinta adhesiva o una correa sobre la parte inferior de la frente y otra correa o cinta sobre los dispositivos a los lados de la cabeza y el collar cervical lo que sujeta ms firmemente la cabeza y cuello a la tabla.Tema 36.- Lesiones traumticas de la mdula espinal y nervio perifrico.Editar0044*Table of Contents- Anatoma de la mdula espinal y del canal raqudeo- Estructura del nervio perifrico- Pruebas diagnsticasTraumatismo de la medula espinal:-Causas:-Incidencia:-Factores de riesgo:-Sintomas:-Examinacin:-Tratamiento:-Pronstico:-Complicaciones:-Prevencin:- Lesiones medulares- Lesiones del nervio perifrico- Anatoma de la mdula espinal y del canal raqudeo

MDULA ESPINAL

Morfologa externaCilindro de tejido nerviosode forma oval que se afina ligeramente de arriba abajo, se encuentra en el conducto vertebral.Se contina con la porcin ms inferior del encfalo (el bulbo raqudeo)y llega en una persona adulta hasta aproximadamente la 1 o 2 vrtebra lumbar, una distancia aproximadamente de unos 45 cm.Vista desde fuera tiene dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbar. Por debajo del engrosamiento lumbar la mdula se adelgaza en una porcin cnica denominada, cono medular, ste est unido al cccix por una extensin de tejido conjuntivo.Presenta dos surcos profundos, el surco medio anterior y el posterior que dividen casi la mdula en dos mitades simtricas separadas.31 pares denervios raqudeosoriginados en este cilindro salen del canal medular a travs de espacios entre las vrtebras denominados agujeros intervertebrales.Cada nervio raqudeo se forma de la unin de dos ramas, denominadas races que salen de la parte anterolateral y posterolateral de la mdula espinal

Morfologa internaEn un corte horizontal podemos ver que en la mdula hay un agujero central llamado conducto central y dos surcos, uno anterior y otro posterior que dividen la mdula en un lado derecho y un lado izquierdoLasustancia grisse encuentra en la parte central de la mdula y tiene forma de mariposa. La sustancia blanca est en la parte perifrica, rodeando la sustancia gris.

CANAL RAQUDEO

El canal raqudeo est formado: -adelante por la parte posterior de los cuerpos vertebrales y los discos revestidos por el ligamento comn posterior; -hacia los costados por los pedculos y los agujeros conjugales: -y atrs por las laminas unidas entre s por la apfisis espinosa al centro, y a ambos lados (en la zona postero-lateral) por lasapfisis articulares. Entre las lminas superiores e inferiores se encuentra el ligamento amarillo que a los costados se une a las cpsulas de las articulares. Estas ltimas son dos: la inferior que baja desde la vrtebra superior y la superior que sube desde la vrtebra inferior. La apfisis superior est por delante de la inferior.En el centro del arco posterior donde se unen las dos lminas est implantada laapfisis espinosa, que est unida a sus vecinas por el ligamento interespinoso.Los msculos, longitudinales, estn en los costados de las apfisis espinosas sobre las lminas y ligamentos amarillos y se insertan en esas partes seas.Los agujeros conjugales o formenes estn formados por los cuerpos vertebrales y discos adelante, pedculos arriba y abajo y apfisis articulares detrs.Se denomina receso lateral al rea limitada del lado lateral por el pedculo, atrs por la faceta articular superior y adelante por la cara posterolateral del cuerpo vertebral y el disco intervertebral. La parte mas estrecha es la zona que est por delante de la faceta articular. (Lahipertrofiade la faceta articular es la causa de compresin de la raz contra el borde superior del pedculo. Es en este punto donde el ancho del receso debe ser medido).

- Estructura del nervio perifrico

Anatomia del nervio

El nervio perifrico contiene grupo de haces de fibras nerviosas, que salen de la mdula espinal y se encuentran agrupadas en fascculos. Cada fascculo est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascculo. Cada fibra nerviosa (axn) est rodeada por una lmina de tejido conectivo denominadaendoneurocuya funcin es la proteccin y nutricin de los axones. Los fascculos se hayan rodeados por una lmina de tejido conectivo llamadaperineuroy que contribuye a la fuerza tensil del nervio. Varios fascculos estn rodeados por elepineuroque los nutre y protege. Eltronco nerviosoconstituido por numerosos fascculos presenta una movilidad considerable dentro del epineuro.

En los nervios se pueden distinguir distintos componentes: Epineuro: Es la capa ms externa de un nervio y est constituida por clulas de tejido conectivo y ,fibras colgenas en su mayora dispuestas longitudinalmente. Tambin pueden encontrarse algunas clulas adiposas. Perineuro: Es cada una de las capas concntricas de tejido conjuntivo que envuelve cada uno de los fascculos ms pequeos de un nervio. Endoneuro:Son unos finos fascculos de fibras colgenas dispuestas longitudinalmente, junto con algunosfibroblastos introducidos en los espacios situados entre las fibras nerviosas. El finsimo endoneuro est formado por delicadas fibras reticulares que rodean a cada fibra nerviosa. Axolema:Tambin conocido como membrana axonal, envuelve el axn de la fibra nerviosa. Clulas de Schwann:clulas capaces de fabricar lamielinaque envuelve los nervios (menos las fibras C, que no disponen de esta cubierta).Conforme el nervio se va ramificando, las vainas de tejido conjuntivo se hacen ms finas. En las ramas ms pequeas falta el epineuro, y el perineuro no puede distinguirse del endoneuro, ya que est reducido a una capa delgada fibrilar recubierta de clulas conjuntivas aplanadas que se parecen a las clulas endoteliales. Losvasos sanguneosse localizan en el epineuro y en el perineuro y raras veces se encuentran en los acmulos ms densos de endoneuro.

- Pruebas diagnsticas Exploracin general: este tipo de lesiones son ms frecuentes en el politraumatizado Visualizacin de toda la columna vertebral manteniendo la inmovilidad de la misma Exploracin de la funcin motora de las races medulares: C5-D1 para los MM.SS y L2-S1 para los MM.II Evaluacin sensitiva de las races medulares Radiologa de la columna, TC y RM

1. Resonancia magntica:La resonancia magntica es un avanzado mtodo de obtencin de imgenes del cuerpo humano. Frente a otras tcnicas de radiodiagnstico, permite distinguir con bastante claridad todos los tejidos (grasa, msculos, tendones, ligamentos, vsceras y distintas estructuras), adems de los huesos. Inicialmente se prescriba para explorar el sistema muscoloesqueltico y nervioso, aunque su uso se extiende cada vez ms a otras reas como el estudio del corazn, el abdomen, el trax o el sistema vascular. Los expertos aseguran que se trata de una prueba inocua cuyo principal inconveniente suele ser la sensacin de claustrofobia que produce estar en el interior de una especie de tnel.2. TAC:La exploracin porTomografa Axial Computada a veces denominada exploracin TAC consiste en un examen mdico no invasivo ni doloroso que ayuda al mdico a diagnosticar y tratar enfermedades.Las imgenes por TAC combinan un equipo de rayos X especial con computadoras sofisticadas para producir mltiples imgenes o visualizaciones del interior del cuerpo. Luego, estas imgenes transversales pueden examinarse en un monitor de computadora o imprimirse.Las exploraciones TAC de los rganos internos, huesos, tejidos blandos o vasos sanguneos brindan mayor claridad y revelan mayores detalles que los exmenes convencionales de rayos X.La exploracin por TAC ofrece informacin ms detallada sobre lesiones en la cabeza, derrames cerebrales, tumores cerebrales y otras enfermedades cerebrales que las radiografas convencionales (rayos X).

Traumatismo de la medula espinal:

A los traumatismos de la medula espinal tambin pueden ser Lesin de la medula espinal o Compresin de la medula espinal.

-Causas:

El traumatismo de la mdula espinal puede ser causado por muchas lesiones a la columna que pueden resultar de accidentes automovilsticos, cadas, lesiones durante la prctica de deportes (particularmente el buceo en aguas poco profundas), accidentes industriales, heridas de bala, asaltos y otras causas.

-Incidencia:

Una lesin menor puede causar un traumatismo de la mdula espinal si la columna se debilita (como en los casos de artritis reumatoidea u osteoporosis) o si el conducto raqudeo que protege la mdula espinal se ha vuelto demasiado estrecho (estenosis espinal) debido al proceso normal de envejecimiento.Tambin pueden ocurrir lesiones directas, como cortaduras, particularmente si los huesos o los discos han sido daados. Los fragmentos seos (por ejemplo, por fracturas en las vrtebras, que son los huesos de la columna) o de metales (como por un accidente de trnsito) pueden cortar o daar la mdula espinal.El dao directo tambin puede ocurrir si la mdula es halada, presionada hacia los lados o comprimida, lo cual puede ocurrir como consecuencia de una torsin anormal de la cabeza, el cuello o la espalda durante un accidente o lesin.La hemorragia, la acumulacin de lquido y la inflamacin pueden presentarse dentro de la mdula espinal o fuera de ella, pero dentro del conducto raqudeo. Asimismo, la acumulacin de sangre o de lquido puede comprimir la mdula y daarla.La mayora de estos traumatismos de la mdula ocurren en individuos jvenes y saludables, y los ms comnmente afectados son los hombres entre los 15 y los 35 aos. La tasa de mortalidad tiende a ser mayor en nios pequeos con lesiones de la columna.

-Factores de riesgo:

La participacion en actividades fsicas arriesgadas, no utilizar el equipo de proteccin en el trabajo o en las actividades recreativas o bucear en aguas poco profundas.Las personas de edad avanzada que presenten debilidad en la columna, debido a la osteoporosis, pueden tener ms probabilidad de sufrir una lesin de la mdula espinal. Asimismo, los pacientes que presenten otras afecciones que los hagan propensos a sufrir cadas, debido a la debilidad o la torpeza (por un accidente cerebrovascular, por ejemplo), tambin son ms susceptibles a padecer este tipo de problema.

-Sintomas:Los sntomas varan algo dependiendo de la localizacin de la lesin. La lesin de la mdula espinal ocasiona debilidad y prdida de la sensibilidad en y por debajo de dicha lesin. La gravedad de los sntomas depende de si toda la mdula est lesionada (completa) o slo parcialmente lesionada (incompleta).La mdula espinal no pasa por debajo de la primera vrtebra lumbar, de tal manera que las lesiones en y por debajo de este nivel no ocasionan lesin de la mdula espinal. Sin embargo, pueden causar el "sndrome de la cola de caballo", una lesin a las races nerviosas en esta rea.LESIONES CERVICALES (CERCA DEL CUELLO):Cuando las lesiones de la mdula espinal se presentan cerca del cuello, los sntomas pueden afectar tanto a los brazos como a las piernas.Dificultades respiratorias por la parlisis de los msculos respiratoriosPrdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento, incontinencia, espasmos vesicales)EntumecimientoCambios sensorialesEspasticidad (aumento del tono muscular)DolorDebilidad, parlisisLESIONES TORCICAS (A NIVEL DEL PECHO):Cuando las lesiones espinales ocurren a nivel del pecho, los sntomas pueden afectar las piernas.Dificultades respiratorias por la parlisis de los msculos respiratoriosPrdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento, incontinencia, espasmos vesicales)EntumecimientoCambios sensorialesEspasticidad (aumento del tono muscular)DolorDebilidad, parlisisLas lesiones de la columna cervical o la parte alta de la columna torcica pueden tambin ocasionar problemas de presin arterial, sudoracin anormal y dificultad para mantener la temperatura corporal normal.LESIONES A LA COLUMNA LUMBOSACRA (PARTE BAJA DE LA ESPALDA)Cuando se presentan lesiones raqudeas a nivel de la parte baja de la columna, los sntomas en grados variables pueden afectar las piernas.Prdida del control normal de los intestinos y de la vejiga (como estreimiento, incontinencia, espasmos vesicales)EntumecimientoDolorCambios sensorialesEspasticidad (aumento del tono muscular)Debilidad y parlisis.

-Examinacin:El mdico llevar a cabo un examen fsico, incluyendo un examen neurolgico, lo cual ayudar a identificar la localizacin exacta de la lesin, si todava no se conoce. Algunos de los reflejos de la persona pueden ser anormales o estar ausentes. Una vez que disminuye la inflamacin, algunos reflejos se pueden recuperar lentamente.Se pueden ordenar los siguientes exmenes.Una tomografa computarizada o una IRM de la columna pueden indicar la localizacin y magnitud del dao y revelar problemas como cogulos sanguneos (hematomas).Un mielograma (una radiografa de la columna despus de la inyeccin de un medio de contraste) puede ser rara vez necesario.Una prueba de potenciales evocados somatosensitivos (SSEP) o la estimulacin magntica pueden mostrar si las seales nerviosas pueden pasar a travs de la mdula espinal.Una radiografa de la columna puede mostrar fractura o dao a las vrtebras de la columna.

-Tratamiento:Un traumatismo de la mdula espinal es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato para reducir los efectos a largo plazo. El tiempo entre la lesin y el tratamiento es un factor crtico que afecta el pronstico final.Los corticosteroides, tales como dexametasona o metilprednisolona, se utilizan para reducir la inflamacin que puede daar la mdula espinal. Si la compresin de la mdula espinal es causada por una masa (como un hematoma o fragmento seo) que puede ser extirpado o reducido antes de que haya una destruccin total de los nervios de la columna, la parlisis se puede reducir o aliviar en algunos casos. Lo ideal es comenzar con los corticosteroides lo ms pronto posible despus de la lesin.La ciruga puede ser necesaria y puede abarcar intervencin quirrgica para eliminar el lquido o tejido que ejerce presin sobre la mdula espinal (laminectoma por descompresin). La ciruga puede ser necesaria para remover fragmentos seos, fragmentos de disco o cuerpos extraos, o para estabilizar vrtebras fracturadas (por medio de fusin de los huesos o insercin de varillas).El reposo en cama puede ser necesario para permitir que sanen los huesos de la columna, que soportan la mayor parte del peso corporal.La realineacin anatmica es importante. Una traccin de la columna puede reducir la dislocacin y/o se puede utilizar como un recurso para inmovilizar la columna. Esto puede incluir la inmovilizacin del crneo con tenazas (abrazaderas metlicas que se colocan en la cabeza y se conectan a pesas de traccin o a un arns en el cuerpo).El tratamiento se orienta hacia los espasmos musculares, el cuidado de la piel y de la disfuncin intestinal y vesical.Con frecuencia, es necesario recurrir a la fisioterapia extensa, la terapia ocupacional y otras intervenciones de rehabilitacin, despus de que la lesin aguda ha sanado. La rehabilitacin ayuda a la persona a aprender a vivir con la incapacidad producida por el traumatismo de la mdula espinal.La espasticidad se puede reducir por medio de muchos medicamentos orales, medicamentos que son inyectados en el conducto raqudeo o inyecciones de la toxina botulnica en los msculos. Igualmente, es importante tratar el dolor con analgsicos, relajantes musculares o con modalidades de fisioterapia.

-Pronstico:

Los resultados comunes son la parlisis y la prdida de sensibilidad en una parte del cuerpo. Esto incluye una parlisis total o un entumecimiento y grados variables de prdida del movimiento o de la sensibilidad. Es posible que se presente la muerte, sobre todo si hay una parlisis de los msculos de la respiracin.La evolucin de la persona depende del nivel de la lesin. Las lesiones cerca de la parte superior de la columna producen una incapacidad mayor que las lesiones en la parte baja de la columna.La recuperacin de movimientos o sensibilidad durante la primera semana generalmente significa que la persona tiene una buena oportunidad de recuperar ms funcionalidad, aunque esto puede tomar seis meses o ms. Las prdidas que perduran despus de seis meses tienen mayor probabilidad de volverse permanentes.El cuidado intestinal rutinario con frecuencia toma una hora o ms diariamente.La mayora de las personas con lesin de la mdula espinal deben realizarse cateterismo vesical de vez en cuando.Normalmente se requieren modificaciones en el ambiente de vida de la persona.La mayora de las personas con lesin de la mdula espinal quedan reducidas a una cama o a una silla de ruedas, o tienen alteraciones en la movilidad que requieren una variedad de dispositivos asistenciales.

-Complicaciones:Cambios de la presin arterial que pueden ser extremos (hiperreflexia autnoma)Complicaciones de la inmovilidadotrombosis venosa profundaoinfecciones pulmonaresoruptura de la pielocontracturasAumento del riesgo de lesin en reas del cuerpo insensiblesAumento del riesgo de dao renalAumento del riesgo de infecciones urinariasPrdida del control de la vejigaPrdida del control intestinalPrdida de sensibilidadPrdida del funcionamiento sexual (impotencia sexual)Espasticidad muscularDolorParlisis de los msculos de la respiracinParlisis (parapleja, tetrapleja)ShockLas personas que viven en casa con una lesin de la mdula espinal deben hacer lo siguiente para prevenir complicaciones:Cuidado pulmonar diario, para aquellos que lo necesitanSeguir todas las instrucciones con respecto al cuidado de la vejiga para evitar infecciones y causar dao a los rionesSeguir todas las instrucciones con respecto al cuidado rutinario de la herida para evitar lceras de decbitoMantener las vacunas al daSeguir con las visitas de rutina al mdico.

-Prevencin:La prctica de medidas de seguridad durante el trabajo o las actividades de recreacin puede prevenir muchas de las lesiones en la mdula espinal. Utilice equipo de proteccin siempre que exista la posibilidad de una lesin.Zambullirse en aguas poco profundas es una causa importante de traumatismos de la mdula espinal. Verifique la profundidad del agua antes de zambullirse y busque que no haya piedras y otros posibles obstculos.Las lesiones por deportes como el ftbol americano o los paseos en trineo a menudo implican un golpe violento y una torsin o doblamiento anormal de la espalda o del cuello y pueden ocasionar un traumatismo de la mdula espinal. Tenga precaucin al pasear en trineo e inspeccionar el rea para identificar los obstculos. De igual manera, utilice las tcnicas y los equipos apropiados al jugar ftbol americano o cualquier otro deporte de contacto.Las cadas al escalar, por recreacin o por trabajo, pueden provocar lesiones en la mdula espinal. La conduccin defensiva y el uso de cinturones de seguridad reducen enormemente el riesgo de una lesin grave, en caso de un accidente automovilstico.

- Lesiones medularesSi no existe funcin motora ni sensorial por debajo de un nivel significa que existe una lesin completa de la mdula, si se conserva alguna funcin motora o sensorial la lesin es incompleta y la recuperacines mayor.Hay varios tipos de lesiones: Shockneurognico: son alteraciones de las vas simpticas descendentes de la mdula espinal que da lugar a hipotensin y bradicardia Shock medular: est ausente toda la funcin medular por debajo de la lesin. Aparece espasticidad y se recuperan los arcos reflejos medulares con hiperreflexia Seccin medular completa: si la seccin est por encima de C3-C4 se produce tetrapleja y parlisis respiratoria;si est por encima de D12-L1 se produce parapleja;afectacin de la funcin intestinal y vesical con incontinencia; impotencia o disfuncin sexual y disreflexia autnoma. Sndrome medular anterior: lesin de los cordones anteriores de la mdula; transtornos motores como tetrapleja o parapleja y transtornos sensitivos del dolor y temperatura. Sndrome de hemiseccin medular(Sd. Brown-Squard): seccin parcial de la mdula; prdida de funcin motora y prdida de funcin sensitiva Sndrome medular central: hiperflexin o hiperextensin en el flujo sanguneo; debilidad motora y prdida sensitiva de la extremidad yconservacin de la funcionalidad de los msculos proximales de la extremidad superior y todos los de la inferior.

- Lesiones del nervio perifricoSeddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos:

1. NEUROAPRAXIA:Interrupcin de la conduccin motora por fragmentacin segmentaria de la mielina con integridad de los axones y de las cubiertas conjuntivas. La causa de estapatologason las compresiones de corta duracin o isquemias transitorias.Clnicamente presenta una alteracin motora y una mnima o nula repercusin sobre las fibras sensitivas y simpatico vegetativas. El tratamiento ser conservador.

2. AXONOTMESIS:Lesiones que cursan con una interrupcin del axn y de la vaina de mielina que lo recubre quedando indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales.Clnicamente existe una prdida completa de todas las funciones con atrofia de los msculos denervados. El nivel de la lesin condiciona el tiempo de recuperacin, la cual es siempre completa.El tratamiento supondr una fisioterapia que evite la atrofia de la musculatura de la zona y la aparicin de alteraciones fibrosas irreversibles.

3. NEUROTMESIS:Consiste en la fragmentacin de la mielina e interrupcin de axn, con rotura o prdida de la continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven. Histologicamente, se observa una seccin completa del nervio o una gran fibrosis intraneural que bloquea la regeneracin de lasfibras nerviosas. No existir una regeneracin espontnea por lo que el tratamiento ser la reparacin quirrgica de la lesin.

DFICITMOTORDF.SENSITIVODF.VEGETATIVOANATOMAPATOLGICAEVOLUCINTto

NEUROAPRAXIAtotalMnimoo nuloMnimoo nuloDesmielinizacin selectivaNo atrofia muscularRestitucin completaPatrn anrquicoabstencin

AXONOTMESIStotaltotaltotalDegeneracin walleriana del axnAtrofia muscular progresivaRestitucin completaSegn patrnde regeneracinfisioterapia

NEUROTMESIStotaltotaltotalSeccin total del nervio: desmielinizacinInterrupcin del axnInterrupcin de estructuras conectivasAtrofia muscular progresivaNo restitucin espontneaquirrgico

Pautas de manejo en ciruga peditricaTrauma peditricoTrauma raquimedularManejo de fisioterapia para trauma raquimedularMara Isabel Gaviria CaldernFisioterapeuta

Michela Daz GamboaFisioterapeutaUniversidad Autnoma de Manizales

Lesin medular completaFase 1.Objetivo General:Evitar complicaciones que se puedan presentar en los diferentes sistemas debido al decbito prolongado, mediante diferentes actividades teraputicas, para favorecer el proceso de Rehabilitacin Funcional.Objetivos Especficos:-Sistema Tegumentario.1. Mantener las condiciones troficas de la piel:- Conductas: mantener humectada la piel, masaje2. Evitar la formacin de ulceras por decbito:- Conductas: proteccin de las zonas de presin, tendidos de la cama sin arrugas, cambios de decbito cada hora.-Sistema Oseo.1. Favorecer el metabolismo seo:- Conductas: mesa de bipedestacin, movilizaciones articulares, aproximaciones articulares, cambios de decbito2. Mantener arcos de movimiento completos- Conductas: movilizaciones pasivas en MMII, ejercicios activos en MMSS3. Mantener la fuerza muscular:- Conductas: ejercicios resistidos, estiramientos4. Evitar la hipotensin ortosttica.- Conductas: mesa de bipedestacin, cambios de decbito- Mantener el trnsito intestinal- Conductas: masaje abdominal- Evitar complicaciones cardiopulmonares:- Conductas: coordinacin de la respiracin y el ejercicio, fortalecimiento de los msculos respiratorios, expansiones torcicas, movilizaciones de la caja torcica, fortalecer el patrn diafragmtico- Disminuir el edema de MMII- Conductas: movilizaciones pasivas, medidas antiedema, elevacin de MMII- Mantener la propiocepcin de MMII- Conductas: aproximaciones articulares, descarga de peso, movimiento

Realizar ferulaje para pie cado si es necesarioFase 2.Objetivo general:Mejorar y potencializar las condiciones de los sistemas osteopulmonar y cardiopulmonar, mediante diferentes conductas teraputicas para proporcionarle al paciente funcionalidad e independencia.Objetivos especficos:1. Mantener las condiciones trficas de la piel.2. Evitar la formacin de ulceras por decbito.3. Entrenar los cambios por decbito:- Conductas: facilitacin de posiciones intermedias4. Fortalecimiento de los msculos de MMSS encaminados al tipo de ayudas externas que utilizar el paciente.- Conductas: ejercicios resistidos, electroterapia5. Mantener el trofismo muscular en MMSS y MMII.- Conductas: ejercicios resistidos, electroterapia6. Modular el tono en MMII.- Conductas: aplicacin de hielo, movimientos rotacionales, tcnica de Rood, aproximaciones articulares, presin sobre el tendn7. Disminuir la hipotensin ortosttica:- Conductas: mesa de bipedestacin, terapia posicional en cama8. Entrenar equilibrio en tronco9. Controlar fenmenos neuromusculares anormales10. Control de la respiracin durante el ejercicio11. Ensear la maniobra de Cred12. Educacin en cuanto a maniobras de facilitacin de evacuacin intestinal.13. Educacin del manejo de las ayudas externas que utilice el paciente.

Entrega del plan casero con controles.

Lesin medular incompletaFase 2.Objetivo general:Potencializar la capacidad residual funcional mediante actividades teraputicas que faciliten un patrn de marcha, permitindole al paciente independencia y funcionalidad.Objetivos especficos:"Todos los de la fase 2 de la lesin medular completa"1. Facilitar patrones de funcionales de movimiento en MMII- Tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva.2. Entrenamiento del patrn de marcha con las ayudas ortstaticas necesarias.- Barras paralelas con progresin a marcha independiente.3. Mejorar la propiocepcin en MMSS y MMII.4. Mejorar el equilibrio en tronco.5. Mejorar equilibrio sedente.6. Mejorar equilibrio en posicin bpedo.7. Fortalecer la musculatura de MMII, en lesin de cauda equina.8. Reeducacin postural.

ResumenSe analiza la literatura en busca de los fundamentos fisiopatolgicos del uso de corticoides en Trauma Raquimedular (TRM). Se revisan los artculos ms relevantes en el uso de metilprednisolona en el TRM, y se analizan crticamente, tanto en su diseo como en la forma de presentar sus resultados. Se aprecia una falsa sensacin de utilidad de la terapia propuesta por Bracken, aparecida en su estudio NASCIS 11 (3). Los resultados de este estudio no han podido ser validados por otros autores, poniendo una sombra de dudas respecto a su real utilidad. Se desprende que el uso de metilprednisolona a altas dosis en el Trauma Raquimedular Agudo debe ser usado con precaucin, y estando alerta a las posibles complicaciones.IntroduccinLas propiedades antiinflamatorias de los glucocorticoides han sido bien reconocidas desde los aos 1960, demostrado en el manejo de diversas patologas neurolgicas donde destacan los tumores cerebrales.Los intentos iniciales de su uso en traumatismos raquimedulares, respondieron a la idea de que podan disminuir el edema de la mdula del mismo modo como disminuyen el edema peri tumoral en tumores cerebrales. Ducker y Hamit compararon el uso de hipotermia, corticoides y placebo para el tratamiento de lesiones medulares en perros (1). Los resultados demostraron discreta mejora en el grupo con hipotermia y corticoides en desmedro del grupo placebo. Otros autores como Brankman (2), tampoco demostraron, en trabajos bien diseados, que el uso de corticoides fuera ventajoso en trauma craneano. En 1984, Bracken (12) publica su primer trabajo prospectivo, multicntrico en pacientes con TRM cerrado. En l no logra demostrar efectos benficos de los corticoides en la evolucin neurolgica de los pacientes. El estudio de la fisiopatologa del dao medular permitira posteriormente ajustes de dosis para la administracin de metilprednisolona, lo que posteriormente motivara la realizacin de nuevos estudios de la Nacional Acute Spinal Cord Injury Study con conclusiones que sern el centro de esta revisin.Fundamentos fisiopatolgicos del uso de corticoides en trauma raquimedularSe puede considerar que la magnitud del dao medular est determinado por mecanismos primarios y secundarios. El mecanismo primario corresponde al dao medular mecnico por deformacin y transformacin de energa, mientras que el dao secundario se atribuye a una cascada bioqumica y de procesos celulares, que desencadenada por la primera, es capaz de producir dao e incluso la muerte celular. Este concepto, primero postulado por Allen en 1911, se mantiene y responde tambin a los casos de trauma craneano, hemorragias subaracnoideas y hemorragias cerebrales.Mecanismo primario:El mecanismo primario en TRM es derivado de la combinacin tanto del trauma inicial como de la persistencia de factores compresivos. En ocasiones slo se trata de la primera, por dao ligamentoso extenso con luxacin por mecanismos disruptivos y reduccin inmediata. Otras causas menos frecuentes son las lesiones penetrantes por armas de fuego o cortantes.Mecanismo secundario:Si pudiramos controlar la cascada de mecanismos secundarios, en teora podramos lograr mejora clnica, al menos en aquellos pacientes con dao medular con mdula intacta microscpicamente, por ello es que se han puesto esfuerzos en comprender estos mecanismos. En las ltimas tres dcadas se han desarrollado diversas teoras.En este sentido, existe evidencia considerable en relacin a que la cascada de mecanismos secundarios incluye los siguientes procesos patolgicos:1.Cambios vasculares que incluyen isquemia, autorregulacin defectuosa, shock neurognico, hemorragias, cambios en la microcirculacin, vasoespasmo y trombosis.

2.Alteraciones en el intercambio inico que incluyen aumento del calcio intracelular, aumento del potasio extracelular y cambios en la permeabilidad del sodio.

3.Acumulacin de neurotransmisores como serotoninas y catecolaminas adems de glutamato extracelular, este ltimo causando dao celular ecotxico.

4.Liberacin de cido araquidnico, y liberacin de radicales libres y peroxidacin lipdica.

5.Opioides endgenos.

6.Edema.

7.Inflamacin.

8.Prdida de procesos celulares ATP dependientes.

9.Muerte celular programada o apoptosis.

De los factores presentados, cabe destacar las teora de los radicales libres, la teora del dao vascular y la de la muerte celular programada, que merecen mencin especial.Demopoulos et al. desarrollaron la teora de los radicales libres, que en la dcada de los 70 fueron considerados como factores importantes de dao secundario medular. Se trata de molculas altamente reactivas que poseen un electrn extra en su rbita externa y que se producen generalmente a partir del oxigeno molecular. El superxido se forma por transporte incompleto del oxgeno en la mitocondria, convirtindose en H202 por la superoxido dismutasa y esta en H2O + 02 por la catalasa. En la presencia de fierro libre derivado de la degradacin de la hemoglobina, transferrina o ferritina, producido ya sea por el pH bajo o por radicales libres de 02, el H202 forma radicales hidroxilos altamente reactivos (HO). Estos derivan en una alta peroxidacin lipdica abarcando toda la membrana celular y causando falla de todas las enzimas dependientes de fosfolpidos, disrupcin de gradientes fnicas y por ltimo lisis celular.Se ha trabajado ampliamente en este campo en TRM, postulndose que luego de dao medular experimental contusivo o compresivo, se observa un aumento de productos de oxidacin de cidos grasos no saturados, as como disminucin del colesterol y aumento de sub productos de oxidacin. Asimismo se observa aumento significativo del AMP cclico, inhibicin precoz de la Na/K ATPasa que es lipoperoxidasa sensible, y disminucin en la cantidad de antioxidantes como el Tocoferol (vitamina E). Todos estos elementos son marcadores precoces de reaccin de radicales del oxgeno.Mecanismo vascularLuego de un TRM ocurren cambios vasculares que pueden dividirse en locales y sistmicos. Inmediatamente despus del dao medular aparece isquemia local, la cual progresa rpidamente durante las primeras horas si no se realiza tratamiento. El mecanismo preciso es poco claro, sin embargo se postula como probable factor etiolgico el vasoespasmo o la liberacin de una amina vasoactiva. Se suma adems un probable edema endotelial, hemorragia y trombosis. Finalmente pueden liberarse tambin aminocidos exitatorios como el glutamato. No est claro si el edema medular es un proceso daino en s o si slo corresponde a un epifenmeno.La irrigacin medular es variable segn si se trata de la sustancia gris y la sustancia blanca que la rodea, o del resto de la sustancia blanca ms perifrica. La relacin de irrigacin de las dos reas es de 3:1. Estudios experimentales han mostrado que frente a un episodio isqumico agudo, la sustancia blanca perifrica sufre disminucin de la perfusin antes de cinco minutos y tiende a volver a lo normal dentro de 15 minutos, mantenindose dentro de presiones normales indefinidamente. La sustancia gris responde con mltiples focos hemorrgicos antes de los cinco minutos, permaneciendo la perfusin ausente una hora despus e incluso hasta 24 horas post compresin aguda medular. Aparentemente esto se debe primariamente a la trombosis de las arterias sulcales. Esto explicara el por qu es frecuente encontrar mielomalacia central en el nivel de la lesin medular. Se ha documentado tambin, que la disfuncin de las clulas endoteliales causan aumento de la permeabilidad capilar resultando en edema ya a una o dos horas despus del traumatismo medular.Estudios histopatolgicos concluyen que las grandes arterias, como la medular anterior, raramente se comprometen pero hay una importante lesin de la microvasculatura en la zona de lesin. Esto se manifiesta con los mltiples focos de hemorragias visibles en la zona central y sustancia gris.El estado circulatorio general es uno de los aspectos de gran importancia en el manejo de estos pacientes. El shock medular causa una severa vasodilatacin, con abolida respuesta simptica, exagerada vasodilatacin y bradicardia que pueden persistir por meses. Adems estos pacientes suelen ser politraumatizados, con mltiples otras causas de prdidas sanguneas con el consiguiente riesgo de hipoperfusin medular. La autorregulacin vascular medular est intacta durante las primeras una o dos horas, pero luego se pierde por completo, lo que se correlaciona con la observacin histopatolgica. La disminucin del retorno venoso podra tambin jugar un rol importante. Esto est avalado por algunos estudios que muestran dao medular, sobre todo en cordones posteriores, luego de producirse estasia venosa.Apoptosis:La muerte celular ocurre va necrosis o apoptosis. La apoptosis se caracteriza por ser un proceso de muerte celular programada, que ocurre en una gran variedad de enfermedades en las clulas eucariticas. La apoptosis es un proceso activo, que se caracteriza por involucin celular, agregacin cromatinica y picnocitosis nuclear. Las clulas mueren y son atrapadas por los macrfagos pero sin generar respuesta inflamatoria o verter su contenido celular al ambiente tisular externo. Este proceso es gatillado por fenmenos fisiolgicos externos o internos, est finamente regulado y requiere de uso de energa para realizar la sntesis de macromolculas especficas como las de la transcripcin "de novo" de genes. Esto lo diferencia claramente de la necrosis celular.Una familia de cisternas, las caspasas, parecen jugar un rol importante en el proceso de apoptosis. La caspasa-3 genera in vitro una cascada de eventos que terminan con la liberacin de citocromo C por la mitocondria, con la subsecuente activacin de ms caspasas. Se ha comprobado en ratas de experimentacin con dao medular agudo, que la cascada apopttica de la caspasa 3, se desarrolla tempranamente en la neuronas del sitio de la lesin y en la oligodendroglia vecina incluso a distancia del foco lesiona].En la mdula espinal este proceso fue reconocido por primera vez en 1995, ocurriendo en ratas y luego en humanos. Se cree que los oligodendrocitos son los ms afectados por este proceso, vistas en reas de degeneracin Walleriana y detectable ya a las 48 horas y hasta tres semanas despus de la lesin medular. El factor detrs de esto puede ser le dao axonal o la degeneracin Walleriana. ltimamente se han detectado receptores de muerte celular como mediadores post traumticos de la apoptosis.El uso de corticoides como tratamiento para bloquear varias de las etapas de dao secundario medular, ha sido probado en animales de experimentacin, sin embargo la dificultad ha sido llegar a las dosis necesarias para ejercer un efecto benfico. En los trabajos experimentales el tiempo desde la produccin del dao medular agudo hasta el inicio de la terapia fue corto, basados en el conocimiento previo. Sin embargo, las dosis de corticoides y el tiempo de duracin de la terapia, han sido tema de investigacin clnica y experimental. Demopulos propuso a la lipoperoxidacin como causa principal del dao medular secundario. Braughler y Hall, demostraron que un bolo inicial de metilprednisolona protega a la mdula espinal de la peroxidacin lipdica. Altas dosis endovenosas eran necesarias para producir efecto teraputico, evidencindose tambin una curva bifsica dosis-respuesta, en que 30 mg/Kg, inhiben la peroxidacin, pero el aumento de la dosis a 60 mg/Kg revierten ese efecto. El tratamiento deba ser iniciado tempranamente despus de la lesin para evitar el inicio de la cascada. Al ser la vida media de la metilprednisolona de dos horas en el tejido neural, obliga a mantener infusin continua para mantener los efectos teraputicos.Mltiples trabajos en animales de experimentacin con dao medular compresivo han demostrado la utilidad de los glucocorticoides en mantener el aporte energtico. frenar la lipoperoxidacin post traumtica, prevenir la isquemia post traumtica, mejorar el intercambio inico y degeneracin de neurofilamentos en gatos. con reduccin del dao tisular neural. Todo esto asociado a favorable recuperacin funcional de los gatos, monos y ratas de experimentacin. Estas fuentes de conocimiento sentaron las bases para los estudios clnicos que vamos a analizar.Anlisis crtico de la literatura actual sobre el uso de metilprednisolona en las lesiones raquimedulares agudas.Es deseo de toda la comunidad cientfica mdica mundial estandarizar criterios y tratamientos en los diversos mbitos de la medicina. Esto ha dado impulso a la Medicina Basada en Evidencia. Gracias a un anlisis exhaustivo de la literatura, se puede revisar y clasificar la informacin existente segn la calidad y diseo de los trabajos cientficos. Es precisamente, el hallazgo de resultados discordantes sobre el uso de esteroides a altas dosis para el manejo de los TRM, lo que ha motivado la revisin del tema. Las implicancias mdico-legales que impone un tratamiento con tal difusin y que constituyen un paradigma del manejo de estos pacientes, debe ser actualizado en el concierto de los nuevos conocimientos y experiencias. Un grupo de trabajo de la Universidad de Me Masters, Toronto, inici este proceso de estandarizacin de la revisin y valorizacin de la literatura biomdica. Luego de diez aos, todas las universidades ensean esta sistematizacin, as los trabajos cientficos que tienen que ver con resultados de tratamientos pueden ser categorizados en nmeros decrecientes segn su calidad, lo que asigna niveles de confianza en la aplicacin de diversos tratamientos.Los niveles de evidencia permiten clasificar los tratamientos en estndar de oro, tratamiento recomendado, opcin teraputica y tratamiento no recomendado.TABLA 1:Valoracin de diferentes tipos de estudios sobre tratamiento.Valor decreciente 1-7

1.Ensayos Randomizados

2.Revisin sistemtica de Ensayo Randomizados.

3.Ensayo Randomizado individual.

4.Revisin sistemtica de estudios observacionales referentes a resultados importantes para los pacientes.

5.Estudio observacional nico referente a resultados importantes para los pacientes.

6.Estudios fisiolgico (presin arterial, capacidad fsica, etc.).

7.Observaciones clnicas no sistematizadas.

Veremos ms adelante, que en el caso de la metilprednisolona en TRM, existen trabajos del tipo I que dan resultados favorables con el uso de metilprednisolona y otros que por el contrario dan resultados negativos, no recomendando su uso. Estamos aqu frente a un problema mayor que slo puede ser resuelto con el anlisis detallado de la casustica y de los procedimientos estadsticos de cada uno de ellos. Se ha procedido a revisar en la literatura mdica, 10 trabajos referidos al uso de la metilprednisolona en el TRM no penetrante agudo. De ellos cuatro son retrospectivos pero slo dos poseen grupo control y protocolo definido. En los estudios randomizados, doble ciego, se observan resultados discordantes, algunos con efectos positivos y otros con efecto negativo para el uso de corticoides. Esto obliga a revisarlos detalladamente para darle valor a la terapia investigada.Podemos mencionar como reflexin frente a este anlisis de la literatura, que el autor a cargo de las investigaciones del National Acute Spinal Cord Injury Study, apoyado por el National Institute of Health, es el Dr. Michael B. Bracken, epidemilogo y neurlogo de la Universidad de Yale. El mismo que est encargado de la revisin de la base Cochrane Library respecto del tema. A excepcin de su primer trabajo, sus resultados son evaluados por l como positivos.El estudio NASCIS II fue publicado con rapidez por el laboratorio productor en forma de monografa clnica. Slo posteriormente se publicara en New England Journal of Medicine (3).El autor principal, (Bracken), es mdico consultor ocasional de Pharmacia Inc, laboratorio productor de metilprednisolona, segn declara en su revisin Methilprednisolone and Acute Spinal Cord Injury, an update of the evidence. Los resultados del estudio NASCIS II, fueron publicados en 1984.Estudio NASCIS IAl momento de la publicacin de este trabajo, los estudios en animales de experimentacin, no llegaron a conclusiones claras respecto a dosis efectivas de corticoides en dao medular agudo (DMA).El diseo del trabajo es prospectivo, randomizado, doble ciego y multicentrico. Se randomizaron dos grupos; altas dosis y bajas dosis de corticoides por 10 das, los resultados no mostraron diferencia con el uso de altas dosis de corticoides. Se encontr en cambio alta tasa de complicaciones como sepsis, tromboembolismo pulmonar, neumonia y muerte en los pacientes tratados con altas dosis. El riesgo de infeccin de la herida operatoria alcanz diferencia estadsticamente significativa cuadruplicndose en los pacientes tratados con altas dosis del corticoide. La conclusin del autor es que no hay evidencia de que el uso de corticoides en altas dosis sea un tratamiento beneficioso y ms bien aumenta los riesgos en forma significativa.Estudio NASCIS II (3)Con la experiencia de Braughler y Hall, parecera razonable iniciar tratamiento con bolo inicial de Metilprednisolona continuando luego con infusin por 24 horas debido a la vida media del frmaco. Se disea un trabajo prospectivo, randomizado doble ciego, multicntrico, con un total de 487 pacientes tratados antes de 12 horas. Se randomizaron en tres ramas: metilprednisolona 30 mg/kg en bolo a pasar en 15 minutos en la primera hora, seguido por una infusin de 5,4 mg/kg/hr por las siguientes 23 horas; el segundo grupo igual pero por 48 horas y por ltimo Naloxona 5,4 mg/kg en bolo seguido de infusin de 4,5 mg/kg/hr por 23 horas. Seguimiento de 97% a seis meses (incluidos los fallecidos) y 95% al ao. Se excluye el DMA penetrante y todas aquellas lesiones de la cauda equina, por lo que es de suponer que se excluyeron las lesiones de L1 a caudal.Evaluados a los seis y doce meses, no se observ variacin en los tres grupos. Al estratificar los pacientes en tiempo de inicio de la terapia en relacin al accidente, se evidenci que aquellos tratados antes de ocho horas mostraban mayor recuperacin que los tratados despus de ese tiempo. Esta divisin en hora es "Post Hoc" y no formaba parte del planteamiento inicial. De un total de 70 puntos de escala motora, el grupo con metilprednisolona aument al ao de evolucin en promedio 17,2 puntos versus 12 puntos el placebo (9). Esta diferencia de cinco puntos no se analiza en profundidad, pudiendo ser totalmente irrelevante en la recuperacin funcional del paciente. La diferencia en sensibilidad tambin resulta ser marginal a favor del grupo tratado con el medicamento. Ambos resultados distan de ser estadsticamente significativos. Como inconsistencia interna, aparece peor resultado en los pacientes con lesin incompleta, tratados con metilprednisolona despus de ocho horas.El estudio incluye pacientes tratados desde el principio en los centros de estudio y los derivados de otros centros, con tratamiento inicial desconocido. No se toman en cuenta factores tan relevantes para la randomizacin como es la presencia y momento de tratamiento quirrgico, la edad de los pacientes, la patologa concomitante (se excluyeron los pacientes con lesiones de riesgo vital asociadas) y el tipo de sndrome neurolgico parcial. Esto es especialmente importante dado que otros investigadores han encontrado factores predictivos positivos en el tipo de lesin y edad del paciente lesionado medular (10). La divisin del status neurolgico en cinco categoras sensitivas y cinco motoras, dan una posibilidad estadstica de 25 subgrupos. Se favorece as la posibilidad de encontrar nuevas categoras que muestren resultados positivos mezclando los grupos definidos (6). Por ejemplo; pljicos con prdida de sensibilidad variable.La importancia de la ganancia de puntos motores no tiene traduccin clnica a no ser que sea analizada detalladamente, cosa no publicada en este estudio. Aumentar en un punto de MO a M1, carece de repercusin funcional y por ende es clnicamente irrelevante. Mejorar de M2 a M3, es un incremento igual al anterior en puntos pero con claro significado funcional. Es distinto adems subir cinco o seis puntos en un tetrapljico, en grupos musculares diseminados que limitados a uno o dos miomeros. Si analizamos que el 27% de los pacientes del estudio tuvo lesin en el nivel C5, la diferencia de cinco puntos motor distribuido bajo el nivel de la lesin, carece de valor, continuando los pacientes como tetrapljicos del nivel C5.La recoleccin de los datos se realiz por personal entrenado, es decir mdicos o enfermeras. Sin embargo, el anlisis de los 14 grupos musculares en puntuacin de cero a cinco, dan una alta posibilidad de error nter-observadores y sobre todo, parece difcil la evaluacin por ejemplo de los flexores de rodilla, en que el anlisis antigravitacional necesariamente requiere de un enfermo en decbito ventral. Sin duda que esto se aplica a todos los grupos, por lo que su efecto en el resultado final es dudoso. La recoleccin del nivel sensitivo se obtiene en 29 segmentos, lo que hace en extremo largo el examen completo. Si aceptamos que entre un 18,5 y 19,8% de los pacientes enrolados tenan trauma msculo esqueltico asociado, surgen interrogantes de cmo se realiz la medicin.Por ltimo, el aumento de las complicaciones en los pacientes tratados con metilprednisolona, queda tambin en evidencia en este trabajo, encontrndose el doble de infecciones de herida operatoria y de complicaciones gastrointestinales.Estudio NASCIS III (10):Estudio multicntrico, doble ciego, con 499 pacientes randomizados en tres grupos. Igual al Protocolo NACIS II pero por 24 y 48 horas de infusin o tirilazida 2,5mg/kg. cada ocho horas por 48 horas. No hubo grupo control con placebo. Todos los pacientes recibieron un bolo de metilprednisolona de 20-40mg/kg. antes de la randomizacin. Todos los pacientes fueron tratados antes de ocho horas. Se realiz seguimiento del 92% de los pacientes a un ao, observndose que los scores motor y sensitivos no tuvieron variacin en los distintos grupos.El FIM SCORE (Functional Indpendance Measure), present una leve mejora a los seis meses, pero su efecto desapareci al ao. Anlisis Post Hoc, advierte a los seis meses una mejor evolucin en los pacientes tratados entre tres y ocho horas con protocolo de 48 horas, ganando 6,4 puntos motores. En el anlisis al ao, el efecto tiende perderse. Sin embargo, la randomizacin de este estudio, muestra desigualdad en los grupos. Los tratados con tirilazida, tuvieron peores parmetros de estabilidad hemodinmica que los otros grupos al ingreso. Los grupos con metilprednisolona tampoco fueron equivalentes, ya que en el grupo tratado 24 horas, un 24,7% fueron catalogados como normales en lo motor, mientras que en los tratados por 48 horas, slo un 13,9% tena normalidad de funcin motora al ingreso (14). Esto hace que el grupo con mayor dao neurolgico tenga altas probabilidades de mostrar ms mejora. El anlisis Post Hoc tambin est presente en este trabajo, al separar subgrupos tratados antes de tres horas o entre tres y ocho horas, los que se veran favorecidos por el protocolo de 48 horas. El lmite de tiempo deja entre tres y ocho horas a slo un 30% de la muestra.TABLA 2:Resumen de los estudios s NASCIS II y III:

Caractersticas de estudioNASCIS IINASCIS III

Prospectivo, Randomizado

SS

Bien diseado

SS

Bien ejecutado

SS

Resultados convincentes

NoNo

Estadsticas apropiadas

NoNo

Resultados de significacin

NoNo

Reproducibilidad

No+ ComplicacionesNo

Respecto a la recoleccin de los datos y el anlisis de ellos, valen aqu los mismos puntos discutidos previamente para el NASCIS II. Este reporte presenta una inconsistencia interna inexplicable, ya que los pacientes tratados antes de las tres horas de evolucin por 48 horas, evolucionaron peor que los que iniciaron tratamiento entre tres y ocho horas.Por ultimo, el nmero de complicaciones en el grupo tratado por 48 horas present significativamente ms complicaciones de infeccin de herida operatoria, sangramiento gastrointestinal y complicaciones pulmonares.Otani K. et. al (5), publicaron los resultados de su estudio sobre 158 pacientes randomizados en dos ramas de tratamiento. Metilprednisolona segn protocolo NASCIS II y grupo control. No hubo anlisis ciego, en el grupo control se permiti el uso de esteroides, con la nica condicin que fuera distinto a la metilprednisolona. El resultado final, incluso eliminando del grupo control los que recibieron algn tipo de esteroides, slo muestra alguna leve mejora sensitiva pero sin cambios en los puntajes motores. El diseo del trabajo es deficiente y fue publicado en japons en una revista no indexada en el Index Medicus, y slo se dispone de la traduccin al ingls si se la solicita directamente al autor.Kiwereski (4),1993 dio a conocer un estudio retrospectivo en 620 pacientes. Se estudiaron pacientes enrolados antes de 24 horas de evolucin. En este estudio no se aclara si se incluyen lesiones abiertas. En l se trataron 290 pacientes con dosis de dexametasona en 24 horas y 330 pacientes no fueron tratados. En el anlisis de los resultados no hay trabajo estadstico y no se consigna el tiempo de seguimiento. La mortalidad del grupo fue de un 21%. Pese a que el autor encuentra algn beneficio en los pacientes tratados con esteroides, no se pueden hacer conclusiones debido a las serias falencias en el diseo del trabajo.Poynton et al 1997 (15) publican 71 pacientes estudiados en Dublin en forma prospectiva con valoracin neurolgica segn parmetros de ASIA. Se trataron con metilprednisolona slo los ingresados antes de ocho horas, quedando sin este tratamiento y como control los ingresados despus de este tiempo. El anlisis no demostr diferencias entre los grupos. Los subgrupos slo muestran como factor importante en la recuperacin, el compromiso medular incompleto.Pointillart et. al 2000 (13) publican un estudio francs prospectivo, en el que se randomizaron 106 pacientes en cuatro grupos de tratamiento. Los pacientes recibieron metilprednisolona segn protocolo NASCIS II, nimodipino en bolo seguido de infusin por siete das, ambas drogas en un tercer grupo y por ltimo el grupo control. Todos iniciaron su tratamiento antes ocho horas. Un observador independiente evalu la evolucin neurolgica segn ASIA Score. En 100 pacientes evaluados al ao de evolucin, no se encontr diferencia entre los grupos, encontrndose mayor tendencia a la infeccin en los grupos tratados con metilprednisolona, sin llegar a ser estadsticamente significativa.Un reciente trabajo de Pollard (l0), presenta un anlisis retrospectivo de 412 pacientes con lesin medular cervical incompleta. En l intenta analizar los factores predictores de mayor importancia en la recuperacin neurolgica.TABLA 3:Indicaciones sugeridas para el uso de Metilprednisolona en DMA.

Escenario clnicoFuerza de la evidenciaNivel de recomendacin

TRM cerrado, antes de tres horas de evolucin

Clase II, trabajo clnico randomizado, con anlisis primario negativo.Usar protocolo NASCIS II.

TRM cerrado despus de ocho horas.

TRM cerrado entre tres y ocho horas random.

Clase I, est, clnico randomizado, sin fecto Pot. adverso

Clase II. Est. clnico sin efecto global, slo mejor en subgrupoMetilprednisolona no debe ser usado

Metilprednisolona debe ser con administrado como en NASCIS III

TRM abierto.

Clase III trabajo clnico randomizado, con efe