AtenciAtencióón Integral al paciente con n Integral al paciente con LesiLesióón medular agudan medular aguda

Dr. Antonio RodrDr. Antonio Rodrííguez Sotilloguez SotilloDr. Antonio Dr. Antonio MontotoMontoto MarquesMarques

LESILESIÓÓN MEDULARN MEDULAR•• Todo proceso patolTodo proceso patolóógico, de gico, de

cualquier etiologcualquier etiologíía, que afecta a la a, que afecta a la mméédula espinal y puede originar dula espinal y puede originar alteraciones de la funcialteraciones de la funcióón motora, n motora, sensitiva y autonsensitiva y autonóómica.mica.

• Origen–– CongCongéénitonito–– Causa mCausa méédicadica–– TraumTraumáática (80% de los ingresos en tica (80% de los ingresos en

U.L.MU.L.M.).)

LESILESIÓÓN MEDULARN MEDULAR• EFECTOS INMEDIATOS

–– PPéérdida de movimiento y sensibilidad rdida de movimiento y sensibilidad infralesionalinfralesional

–– ParParáálisis fllisis flááccida de vejiga e intestino con ccida de vejiga e intestino con retenciretencióón urinaria e n urinaria e ííleo paralleo paralííticotico

–– Shock espinal: pShock espinal: péérdida de actividad reflejardida de actividad refleja–– Shock Shock neurogneurogééniconico (>T6): hipotensi(>T6): hipotensióón y n y

bradicardiabradicardia–– AfectaciAfectacióón de todos los sistemas n de todos los sistemas

infralesionalesinfralesionales

Lesión medular aguda traumáticaEpidemiología

Incidencia: 15-40/millón hab/añoEspaña 12-20/millón hab/añoGalicia 22/millón hab/año

Hombre/mujer: 3-4/1Cualquier edad, rara en niños

Epidemiología de la lesión medular traumatica en Galicia

Media de edad: 47 años

45,38

47,1448,47

46,8745,53

48,07

45,97

43,943,86

50,5 50,15

49,55

40

42

44

46

48

50

52

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

45.92 años45.92 a45.92 aññosos 48.9 a48.9 aññososp=0.049p=0.049

> 65 a> 65 añños 25,6%os 25,6%

•• Accidentes de trAccidentes de trááfico 42,6%fico 42,6%•• CaCaíídas casuales 34,1%das casuales 34,1%•• Accidente laboral 16,2% Accidente laboral 16,2%

•• Autolisis 2%Autolisis 2%•• Zambullida 2,5%Zambullida 2,5%•• Otras 2.5%.Otras 2.5%.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Acc tráfico Caídas Casuales Laborales

TrTrááficos disminuyen 2.2%ficos disminuyen 2.2%CaCaíídas casuales aumentan 6%das casuales aumentan 6%

LM traumatica en GaliciaCausas

Lesión medular aguda traumáticaEpidemiología

• Nivel– Tetraplejia 53-55%

• Extensión– Lesiones incompletas 54%

• Mortalidad– Global: 10,6%– Insuficiencia respiratoria

• Mortalidad significativamente superior– Tetrapléjicos– Lesiones completas– Riesgo mayor en función de si la LM es completa que

del nivel

Tetraplejia incompleta 35,8%

Paraplejia completa 27,2%

Tetraplejia completa 18,5%

Paraplejia incompleta 18,5%

Biomecánica• Mecanismo de la lesión vertebral

– Entre un 10-14% de las fracturas vertebrales originan lesión medular

– En la columna cervical 40%– El 10-17% fracturas múltiples – Un 10% de las L.M son SCIWORA

• Individuos con canal estrecho o degenerativo

• Niños por la mayor flexibilidad de columna

Biomecánica• Mecanismo de la

lesión vertebral

– Las lesiones de columna raramente son causadas por trauma directo.

– Generalmente por fuerzas combinadas que originan movimientos violentos de cabeza y cuello.

Lesión medular traumáticaFisiopatología

• Lesión medular directa por la fuerza inicial del trauma o indirecta por el impacto de los fragmentos óseos desplazados

• La extensión de la lesión está relacionada con la magnitud y la dirección de la fuerza traumática. Sin embargo, no existe una relación directa entre grado de lesión ósea y déficit neurológico

Lesión medular traumáticaFisiopatología

• Lesión Primaria

– Lesión inicial de neuronas y axones producida por efecto físico del traumatismo

– Afectación del parénquima medular con microhemorragias en sustancia gris y pérdida de la conducción en sustancia blanca

Lesión medular traumáticaFisiopatología

• Lesión Secundaria

– Pérdida axonal 2ª a eventos fisiopatológicosque desestabilizan la membrana del axon con un patrón de degeneración quística medular y neurolisis.

Lesión medular traumáticaDiagnóstico Exploración neurológica

• Presencia de LM

• Nivel y extensión

• Nivel de lesión vertebral

– estudios Rx

• Pronóstico funcional

• Deterioro neurológico

– Expl diaria los tres primeros días

Exploración neurológica

CLASIFICACIÓN ASIA

• TETRAPLEJIA– Pérdida de función

motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la M.E.

• PARAPLEJIA– Pérdida de función

motora y/o sensitiva en los segmentos torácico, lumbar o sacro de la M.E. (incluye lesiones de cono y cola

• NIVEL MOTOR– 10 músculos llave – Nivel motor: músculo llave 3/5– músculos superiores a él 5/5

• NIVEL SENSITIVO– 28 dermatomas– sensibilidad táctil con algodón– sensibilidad dolorosa con

aguja– Nivel sensitivo: último

dermatoma con sensibilidad tactil y dolorosa normales

CLASIFICACIÓN ASIA

• LESION MEDULAR COMPLETA

• Ausencia de función motora y sensitiva por debajo del nivel de lesión, incluidos los segmentos sacros S3-S5

• LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA

• Presencia de función motora o sensitiva por debajo del nivel de lesión que incluye a los segmentos sacros S3-S5

ESCALA DISCAPACIDAD ASIA

• Grado A=completo. Sin preservación motora ni sensitiva en segmentos sacros

• Grado B=incompleto. Preservación sensitiva que se extiende a los segmentos sacros

• Grado C=incompleto. Preservación sensitiva y motora y al menos el 50% de músculos por debajo tienen un grado<3/5

• Grado D=incompleto. Preservación sensitiva y motora, y al menos 50% de músculos por debajo tienen un grado>3/5

• Grado E=normal

SÍNDROMES CLÍNICOS

• 1.-Centromedular• 2.-Síndrome anterior• 3.-S. Brown-Séquard• 4.-Cono medular• 5.-Cola de caballo• 6.-Síndrome posterior

Síndrome centromedular

• Mayor afectación motora de MMSS

• Trastornos esfinterianos

• Grados variables de alteraciones sensitivas

• Por hiperextensión• Individuos con canal

estrecho• Buen pronóstico

Síndrome medular anterior

• Lesión de porciones anteriores de M.E.

• Afectación motora• Afectación

termoalgésica• Conserva

sensibilidad profunda

Síndrome Brown-SéquardHemisección medular

• Típico de heridas penetrantes

• Déficit motor ipsilateral

• Alteración sensibilidad profunda ipsilateral

• Alteración termoalgésicacontralateral

• Buen pronóstico

Síndrome cono medular

• Lesión de médula sacra y raíces lumbares

• Parálisis fláccida de MMII

• Parálisis fláccida de vejiga e intestino

Síndrome cola de caballo

• Lesión de raíces lumbosacras dentro del canal neural

• Parálisis fláccida de MMII

• Parálisis fláccida de vejiga e intestino

Traumatismos del raquisTraumatismos del raquis

• ESTUDIOS RADIOLÓGICOS–– En el paciente consciente En el paciente consciente precisar el nivel precisar el nivel por la por la

exploraciexploracióón neuroln neurolóógicagica

–– Todo politraumatizado tiene lesiTodo politraumatizado tiene lesióón medularn medular

–– Todo TCE tiene lesiTodo TCE tiene lesióón cervicaln cervical

–– RxRx simple sersimple seráá siempre la primera tsiempre la primera téécnica cnica

–– Siempre que se identifique una fractura vertebral Siempre que se identifique una fractura vertebral

ha de explorarse ha de explorarse toda la columnatoda la columna

RadiologRadiologíía simplea simple

• Columna cervical–– APAP

–– LateralLateral

–– TransoralTransoral de de odontoidesodontoides

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

• Rx simple lateral–– Ver las 7 vVer las 7 véértebras rtebras

y charnela y charnela cervicodorsalcervicodorsal

–– ProyecciProyeccióón lateral n lateral con traccicon traccióón de n de brazos en sentido brazos en sentido caudalcaudal

–– Si no realizar otrasSi no realizar otras•• proyecproyec. del nadador. del nadador•• TACTAC•• RMRM

EvaluaciEvaluacióón radiogrn radiográáfica de la fica de la columna cervicalcolumna cervical

•• Todos los pacientes con Todos los pacientes con sospecha de lesisospecha de lesióón de n de columna cervical que no columna cervical que no puedan ser descartados puedan ser descartados clclíínicamente deben tener nicamente deben tener evaluacievaluacióón radiogrn radiográáficafica

–– Antes Antes

•• Mala Mala visualizacivisualizacióónn

–– RxRx nadadornadador–– TACTAC

EvaluaciEvaluacióón radiogrn radiográáfica de la fica de la columna cervicalcolumna cervical

•• Todos los pacientes con sospecha de Todos los pacientes con sospecha de lesilesióón de columna cervical que no n de columna cervical que no puedan ser descartados clpuedan ser descartados clíínicamente nicamente deben tener evaluacideben tener evaluacióón radiogrn radiográáficafica

–– ActualmenteActualmente

•• TACTAC–– ImImáágenes axiales C0genes axiales C0--T1T1–– Reconstrucciones Reconstrucciones

sagital y coronalsagital y coronal

•• No No RxRx simplesimple–– No aporta datos No aporta datos

adicionalesadicionales

RadiologRadiologíía simplea simple

• Columna dorsal y lumbar

–– APAP

–– LateralLateral

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

• TAC–– ValoraciValoracióón del canal n del canal

e integridad de e integridad de elementos elementos posterioresposteriores

–– ValoraciValoracióón de la n de la uniones uniones crcrááneocervicalneocervical yycervicodorsalcervicodorsal

–– Uso previo de Uso previo de RxRxpara orientar el para orientar el estudioestudio

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

• TAC–– Previo a cirugPrevio a cirugííaa

–– Fracturas Fracturas horizontalmente horizontalmente orientadas pueden no orientadas pueden no verseverse

–– Las reconstrucciones Las reconstrucciones sagitales, coronales y sagitales, coronales y tridimensionales valoran tridimensionales valoran groseramentegroseramente

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

• Resonancia Magnética–– Visualiza el Visualiza el

parparéénquima y la lesinquima y la lesióónnmedularmedular

–– Excelente definiciExcelente definicióónnanatanatóómica de los mica de los tejidos blandostejidos blandos

–– Capaz de ver casi toda Capaz de ver casi toda la columnala columna

–– DiagnDiagnóóstico de stico de confirmaciconfirmacióónn

–– Lesiones ligamentosasLesiones ligamentosas–– CompresiCompresióón medularn medular

Estudios radiológicos

• Resonancia Magnética–– Valor pronValor pronóósticostico–– ShaeferShaefer yy colscols. Seg. Segúún el T2 n el T2

inicial:inicial:•• Tipo I:Tipo I: hipointensidadhipointensidad::

hematomahematoma•• Tipo II:Tipo II: hiperintensidadhiperintensidad>>

1 segmento: edema1 segmento: edema•• Tipo III:Tipo III:

hiperintensidadhiperintensidad<1 <1 segmento: edemasegmento: edema

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

• Resonancia Magnética–– Requiere buena Requiere buena

colaboracicolaboracióónn

–– ArtefactosArtefactos•• ferromagnferromagnééticosticos•• movimiento (respiracimovimiento (respiracióón)n)

–– ContraindicaciContraindicacióónn•• MarcapasosMarcapasos

–– Indicaciones urgentesIndicaciones urgentes•• confirmaciconfirmacióón de sospechan de sospecha•• Deterioro neurolDeterioro neurolóógicogico•• SCIWORASCIWORA

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

• Resonancia Magnética–– ““Cuanto Cuanto

menos se ve menos se ve en la en la RxRxsimple mayor simple mayor necesidad necesidad para realizar para realizar una una ResonanciaResonancia””

Lesión Medular Aguda Tratamiento

• Nivel neurológico y extensión de la L.M.• Lesiones ortopédicas de columna• Compromiso respiratorio por la L.M. o por

traumatismo torácico• Compromiso cardiovascular por la L.M. o por trauma

torácico• Compromiso gastrointestinal por L.M. o trauma

abdominal• Alteraciones genitourinarias• Lesiones asociadas de cabeza, tórax, abdomen y

extremidades

Lesión medularTratamiento inicial

Correcto tratamiento de un politraumatizado

– Reconocer o sospechar una lesión medular

– Establecer vía aérea– Adecuada ventilación– Soporte circulatorio– Inmovilización

simultánea de columna: evitar maniobras bruscas de flexión o extensión forzadas de columna cervical.

Objetivo del tratamiento

– Estabilizar la lesión

– Evitar el deterioro neurológico• Lesión vertebral ocasione

lesión medular• Lesión medular incompleta

pueda convertirse en completa

– Prevención de complicaciones

Diagnóstico precozSituaciones de sospecha

• Todo paciente con TCE o en estado inconsciente tiene lesión cervical o una LM.

• Todo politraumatizado tiene LM.• Toda lesión medular tiene una columna

inestable

Diagnóstico precozSituaciones de sospecha

• Hipotensión y bradicardia• Respiración diafragmática• Hipotermia• Falta de respuesta a estímulos dolorosos• Detección de un nivel a estímulos dolorosos• Síndrome de Horner• Flaccidez de miembros• Priapismo

DiagnósticoErrores frecuentes

• Malinterpretar un movimiento de retirada reflejo de los miembros en respuesta a un estímulo doloroso de las extremidades, como movimiento voluntario.

• En lesiones incompletas (S. centromedular) no explorar movimiento de manos.

• Interpretar niveles neurológicos cervicales como niveles dorsales

• Basar el diagnóstico exclusivamente en la radiología

Lesión medularNeuroprotección

• Oxigenación– Mantener saturación de O2 cercana al 100%– Puede ser necesaria la ventilación asistida por el politraumatismo o por la

propia lesión medular– Evitar maniobras intempestivas en la intubación

• Garantizar adecuada perfusión medular– TA sistólica > 90 mmHg– Valorar existencia de shock neurogénico

• Corticoides: Metilprednisolona. Protocolo NASCIS III– Bolo inicial de 30 mg/Kg– Perfusión continua 5,4 mg/Kg durante 23 h o durante 47 h– Contraindicada

• lesiones con más de 8 h de evolución• LM por armas de fuego• LM en niños• Cola de caballo

– Actualmente su uso no está universalmente extendido• Validez científica cuestionada• Es una opción más que un standard

Lesión medularShock neurogénico

– Hipotensión

– Bradicardia

– Extremidades calientes

– Tratamiento:» Trendelemburg» Vasopresores

Shock hipovolémico

– Hipotensión

– Taquicardia

– Frialdad

– Tratamiento» Volumen

Lesión medularTratamiento lesión ósea

• Alineación, Inmovilización y Estabilización de columna– Fracturas estables

con buena alineación

• inmovilización con collarín cervical rígido

• Colocación en cama de libro

Lesión medular agudaTratamiento

• Posicionamiento– Cama especial – Bloques de almohadas– Antiequino

• Vendaje intermitente de MMII

• Cambios posturales c/3 horas

• Fijar SVP correctamente

Lesión medularTratamiento lesión ósea

• Alineación, Inmovilización y Estabilización de columna

– Fracturas inestables

• Tracción craneal

• Almohada reductora

Lesión medularTratamiento quirúrgico

• En general de forma diferida

• Indicaciones• fracturas inestables• reducir una fractura-luxación que no se reduce por

método cerrado• fallo del tratamiento ortopédico-inestabilidad tardía

• Cirugía de urgencia– Empeoramiento neurológico– intervalo libre en la presentación de la clínica– Lesiones incompletas con invasión de canal ?????

• Cirugía descompresiva, precoz, no está demostrado que facilite la recuperación neurológica

Tratamiento conservador

• Fracturas estables– Columna cervical

• Inmovilización con collarín, minerva o halo 12 semanas

– Columna dorsal y lumbar

• Inmovilización con corséTLSO 12 semanas

Tratamiento quirúrgicoRaquis cervical

• Luxación bilateral C4-C5

Rx inicial Rx reducción cerrada Rx postoperatoria

Tratamiento quirúrgicoRaquis dorsolumbar

– Artrodesis vertebral• Osteosíntesis+injerto

– Vía anterior o posterior

COMPLICACIONES LESION MEDULAR

AGUDA

Deterioro neurológico inicial

• Intervención quirúrgica• Tracción esquelética• Transferencias del paciente• Lesiones secundarias no diagnosticadas• Causas sistémicas

– Hipotensión– Trastornos electrolíticos

Lesión medularDisfunción respiratoria

• Niveles inferiores a L1: no disfunción respiratoria

• Niveles >C3: ventilación asistida – Wicks y Menter (Destete respirador)

• 51% C3 • 78% C4

• Niveles C4: la mayoría requieren Ventilación asistida

• Niveles < C5: respiración espontánea– Muchos requieren v. asistida por insuf. Respiratoria, atelectasia,

infecciones…

• Niveles torácicos– Traumatismo torácico asociado

• Síndrome pulmonar restrictivo– CV se reduce a un 24-31% de su valor– La CV mejora por espasticidad de la musculatura abdominal e intercostal

Complicaciones Respiratorias

1.- Deterioro de la capacidad inspiratoria

2.- Retención de secreciones y desarrollo de tapones de mocoIncremento de la producción de secrecionesTos no efectiva

3.- Disfunción sistema nervioso autonómicoAumento de secrecionesBroncoespasmoEdema pulmonar neurogenico

Fallo respiratorio junto con el shock, Fallo respiratorio junto con el shock, principal causa de muerteprincipal causa de muerte

Fallo ventilatorio (4.5+/-1,2 días)36% LM cervicales necesitan VM (90% primeros 3 días)

Complicaciones respiratorias

• Atelectasia• Neumonía• Insuf. respiratoria• Embolismo

pulmonar• Derrame pleural• Neumotórax,

contusión…….• Aspiración

Lesión medular aguda Complicaciones respiratorias

• Drenaje postural• Fisioterapia respiratoria

– Clapping, precusión, vibración,• Aspiraciones frecuentes• Incentivador• Tos asistida• Faja abdominal• Fármacos

– Mucolíticos – Broncodilatadores

• Broncoscopia• Ventilación mecánica no invasiva

– CPAP– BiPAP

Traqueotomía

• Ventilación mecánica prolongada

• Ventajas– Facilidad para eliminar secreciones– Facilita el destete-disminuye espacio muerto– Permite comunicación– Mejor manejo del paciente en planta– En general precozmente

Complicaciones cardiovasculares y autonómicas

• Hipotensión• Bradicardia. Parada cardiaca • Hipotensión ortostática• Alteraciones de la termorregulación• Trombosis venosa profunda• Disrreflexia autonómica

Directas Interrupción del SN AutonómicoNiveles >T6

Indirectas Inmovilización

Disrreflexia autonómica• Es un síndrome caracterizado por un

aumento reflejo exagerado y brusco en la TA, a veces acompañado de bradicardia en respuesta a un estímulo nocivo por debajo de la lesión. En lesiones completas por encima de T6.

• MecanismoEstímulos nociceptivos infralesionales

M.E+Neuronas simpáticas dopamina y norepinefrina vasoconstricciónTA baroreceptores aórtico y carotídeos:

– 1.-+parasimpático bradicardia– 2.-aumento de impulsos descendentes

inhibitorios del simpático procedentes del tronco cerebral que quedan bloqueados.

• Clinica:– Estimulación parasimpática– Estimulación simpática

• Causas: distensión vesical o intestinal, otras

Disrreflexia autonómica

• Sintomas y signos

• 1.-Generales:– HTA– Bradicardia– Ansiedad

• 2.-Supralesionales– Cefalea– Rubicundez facial– Midriasis– Sudoración profusa– Congestión nasal

• 3.-infralesionales– Palidez, frialdad, piloerección

• 4.-Complicaciones– Hemorragias retiniania,

subaracnoidea o intracerebral– Infarto miocardio– Convulsiones– muerte

• Tratamiento

• Confirmar elevación TA y monitorizar• Sentar al paciente• Retirar ropa• Colocar SVP. Si la tiene buscar

obstrucción • Si persiste buscar impactación fecal

• Si persiste iniciar antihipertensivos– Inicio rápido y corta duración– Nifedipino– Captopril

• Si persiste ingreso e investigar causa

Complicaciones gastrointestinales

• Ileo paralítico• Dilatación gástrica

– SNG– Procinéticos– Nutrición parenteral precoz

• Hemorragia gastrointestinal– Relacionada con stress y

corticoides– Profilaxis antiulcerosa– Soporte nutricional adecuado.

• Pseudo-obstrucción colónica• Sintomatología puede estar

enmascarada• Uso de laxantes orales y de

contacto

Lesión medular agudaImpacto psicosocial

Impacto ajuste LM

Factores sociales

Factores psicológico

s

Factores emocionale

s

• Personalidad, capacidad intelectual, situación social, familiar y económica

•Aflicción, pesar, angustia, negación, ansiedad y depresión

•Pérdida de apetito, sueño, motivación, comunicación. Ideas de suicidio

•Información y educación a pacientes y familiares

Pronóstico claroCriterio uniformePor el especialistaApoyo psicológico

Pronóstico

marcha en comunidad

marcha en domicilio

silla

41% 16% 42,7%

Funcionalidad ULM• Exploración a las 72 horas

• Grado ASIA A– 90% permanecen completos– 3% son funcionales

• ASIA B– Realizan marcha el 40-50% de los

que preservan el dolor y 10-20% de los que preservan el tacto

• ASIA C– 75% realizan marcha

• ASIA D– 100% realizan marcha

Consortium for Spinal Cord Medicine, Clnical Practice Guidelines. Outcomes following traumatic spinal cord injury. Clinical practice guidelines for health care professionals. Paralyzed Veterans of America

Escalas de valoración• SCIM (Spinal Cord Index

Measurement)

– Cuidado personal– Respiración y esfínteres– Movilidad en habitación y

aseo– Movilidad interior-exterior

– Puntuación: 0-100

• WISCI (Walking Index forSpinal Cord Injury)

– Ortesis– Dispositivos– Ayuda física

– Puntuación: 0-20– Distancia 10 m

Factores determinantes del nivel funcional

• Los más importantes– Grado de discapacidad ASIA– Nivel motor

• El nivel funcional también depende de– Edad del paciente– Otras condiciones

• Obesidad, deterioro cognitivo, lesiones asociadas, motivación,..

– Complicaciones• Espasticidad, dolor, contracturas,..

Rehabilitación integral

EQUIPO MULTIDISCIPLINAREQUIPO MULTIDISCIPLINARMMÉÉDICODICO

ENFERMERIA ESPECIALIZADAENFERMERIA ESPECIALIZADAFISIOTERAPEUTAFISIOTERAPEUTAT. OCUPACIONALT. OCUPACIONAL

PSICPSICÓÓLOGOSLOGOSTRABAJO SOCIALTRABAJO SOCIAL

MONITORA E. FMONITORA E. FÍÍSICASICAMONITORA TIEMPO LIBREMONITORA TIEMPO LIBRE

……

Muchas gracias