Lesión Medular Traumática Generalidades y Evaluación A.S.I.A

KIN 708. UDLA 2012

Equipo Neurorehabilitación.

Clínica Los Coihues

Conocimientos y destrezas a lograr

• Generalidades de la Lesión Medular Traumática

• America Spinal Injury Association: Definiciones y evaluación de:

– Nivel Sensitivo

– Nivel Motor

– Nivel Neurológico de Lesión

– Lesión Completa – Incompleta

– Escala de Discapacidad ASIA

Introducción • Función de la médula espinal

• Integración sensorial y motora entre el cerebro entre las estructuras somáticas y los órganos internos.

• Su daño implica

• Alteración en la función tanto en lo motor, sensorial y autonómico.

• Alteraciones que dan lugar a una serie de impedimentos secundarios

Contexto

• Lesión Medular es una condición catastrófica

• Genera grandes cambios en la vida del lesionado.

• Requiere de un programa de rehabilitación y de un equipo coordinado y especializado.

• Meta final es entregar al paciente herramientas que permitan el desarrollo de un estilo de vida satisfactorio y productivo post injuria

Variabilidad del daño post traumático

• Amplios parámetros de presentación clínica.

• Desde la preservación casi normal de componentes motores y sensitivos

• Hasta ausencia total de sensibilidad y función motora

• Amplia presentación de capacidades funcionales.

• Etiología • Accidentes Laborales

• Accidentes de Tránsito Autos-Motos. (40% Raineteau, 2001)

• Caídas de altura. Deportes y actividades de riesgo.

• Violencia y Armas

• Tendencia reducción mortalidad (Whalley Hammel, 1995; Grundy y

Swain, 2002)

– Intervenciones médicas

– Antibióticos

– Neuroprotectotres

– Cuidados respiratorios

– Rescate y reanimación en la urgencia

– Diseño y uso de vehiculos

Epidemiología

• “una conmoción, compresión, laceración o sección de la médula que produce una pérdida de la función neurológica por debajo de la lesión. El daño puede implicar la ausencia del control voluntario de los músculos esqueléticos, la pérdida de sensación y la pérdida de función autonómica. El alcance de tales pérdidas depende del nivel de la lesión y de la cantidad de daño neural residual” (Brucker, 1983)

Definición

Semiología

• Dificultad en la activación muscular

• Perdida de fuerza muscular

• Falta de coordinación y alteraciones posturales

• Déficit en el soporte del peso

• Dificultad en el mantenimiento del equilibrio y el desarrollo de la propulsión

• Pérdida sensorial y propioceptiva

• Los reflejos espinales hiperactivos pueden interferir también.

Fases de la Lesión Medular

• Lesión primaria:

– Puede provocar destrucción mecánica de estructuras nerviosas, lesión vascular directa y hemorragia, e incluso sección medular completa

• Compresión permanente (mas común)

• Compresión transitoria

• Distracción

• Laceración/Transeccion

Fases de la Lesión Medular

• Lesión secundaria

• Haussmann, et al 2003

– Respuesta Vascular.

• Edema, isquemia e hipoxia

– Eventos bioquímicos excitotóxicos.

• Formación de radicales libres y óxido nítrico, liberación de proteasas

– Respuesta celular.

• Invasión de células inmunológicas, activación de células gliales y muerte neuronal

Pronóstico

• 90% de LMI presenta cierta recuperación motora en eess. (Ditunno y cols, 2000), siendo un acertado indicador de restablecimiento de fuerza, la sensibilidad a pinchazo (Poynton y cols, 1997).

• 89% de los pacientes clasificados B-E, (a las 72 hrs), con conservación de sensibilidad a pinchazo, logra recuperar deambulación (Crozier y cols, 1991)

• 75% de pacientes con presencia de sensibilidad en territorios sacros (LMI), pueden recuperar capacidad de deambulacion. (Maynard y cols, 1979, Walters y cols, 1994, 44 y 76%)

• La edad es otro buen indicador pronóstico (Ditunno y cols., 1994: Burns y Ditunno, 2001)

Complicaciones Médicas

• Úlceras por Presión

• Complicaciones Urológicas

• Hipotensión Ortostática

• Disreflexia Autonómica

• Osificación Heterotópica

• Osteoporosis

• Fenómenos Tromboembólicos

• Espasticidad

• Sexualidad

Alteración de la piel

• Ulceras por presión (UPP)

– Compromiso de la circulación local

– Posiciones mantenidas y fricción

– Alteración de los mecanismos de alerta

– Talones, fíbula, trocánter mayor, tuberosidad isquiática, sacro, ángulo inferior de la escápula, olécranon

– Espasticidad, incontinencia, edad, déficit circulatorio, alteración simpática

Función de Vejiga, intestino y sexual

• 81% presenta alteración vesical

• 63% presenta alteración intestino (ileo paralítico)

• Vejiga e intestinos espásticos: Lesión sobre cono medular

• Vejiga e intestinos fláccidos: Lesión bajo cono medular.

• Incontinencia /Constipación

• Alteración Sexual

Disreflexia autonómica

• Respuesta exagerada a una nóxia

– Estimulación simpática a un circuito sin inhibición central

• Lesión sobre T6

• Causas

– Distensión abdominal/vesical

– Fracturas

– UPP

– Uñas

– Bloqueo de catéter

• Aumento de PA, rubor, transpiración, dolor de cabeza, taquicardia

• PA normal (90-110 sistólica) aumento sobre 22mmHg usualmente nos puede indicar D.A.

Osificación heterotópica o miositis osificante

• Formación de hueso fuera del esqueleto

• Caderas, rodillas codos y hombros

• 50% de los pcts. la presentan

• Disminución del ROM, fiebre +/-, espasticidad, dolor

• Sede en movilización agresiva de articulaciones poco con movimiento reducido.

Osteoporosis

• Complicación a largo plazo que predispone a fracturas

• Reducción entre 25% y 50% del mineral oseo

• Manejo farmacológico

• Bipedestación temprana y electroestimulación están en discución

• Fractura en hueso patológico

Trombosis venosa profunda

• Alta mortalidad en primeras 2 semanas

• Pérdida de control vasomotor

• Coloración

• Tumefacción

• Aumento de tº.

• Dolor dependiendo lesión

• MTB está en discusión

• Heparina de bajo peso molecular.

Espasticidad

• 80% pacientes secuelados de LMT

• Afección en MTN, principalmente lesiones incompletas

• Aumento gradual en 1 año.

• Aumento repentino

– Distensión abdominal o vesical

• Incremento al estiramiento velocidad dependiente

• Cambios en la excitabilidad modulado por el balance (+/-) hacia α MTN

• Hiperactividad de la gamma MTN

Espasticidad

• Pérdida de la inhibición de las fibras descendentes del tr. reticuloespinal

• Pérdida de la inhibición recíproca (Renshaw)

• Manejo farmacológico

– Dantrolene, toxina butolitica

– Baclofeno, diazepam, gabapentina

Sexualidad • Cambios en la sexualidad: importantes pero

no incapacitantes

– Pérdida de sensibilidad en zonas

genitales

– Incapacidad de generar orgasmo

• Afectación de fertilidad masculina no así la femenina

• El ciclo menstrual se mantiene estable pero el embarazo se relaciona con altos riesgos

• Alteración de comportamientos masculinos y femeninos

• Psicología trabajo social personal especializado

Evaluación A.S.I.A International Standards for Neurological and

Functional Classification of Spinal Cord Injury.

International standards for Neurological and Functional classification of spinal cord injury (Spinal cord, 1997)

• American Spinal Injury Association • Creada el 1973

• Promover y establecer estándares de excelencia en el manejo terapéuticos de personas secueladas de LM

www.asia-spinalinjury.org/

• Construida sobre el aporte y escalas de Frankel y cols.

• Valida y de fácil aplicación.

• Permite pronostico de recuperación neurológica y funcional

• Permite el desarrollo de investigación clínica en los ámbitos de rehabilitación y de farmacoterapia.

• 1ª edición publicada por la ASIA en 1982

• 4 revisiones (2003)

Permite establecer diagnostico – pronóstico y directrices de intervenciones terapéuticas

Implementación de evaluación ASIA

• Pasos a seguir 1. Evaluar Nivel sensitivo

2. Evaluar Nivel Motor

3. Determinar Nivel Neurológico de lesión

4. Clasificar en Lesión completa/ incompleta

5. Clasificar según Escala de discapacidad ASIA

Sensitive Index Score (S.I.S). Nivel sensitivo

• 28 Dermatomas Claves

• Cada uno evaluado mediante pinchazo, y roce ligero

• Escala de 3 puntos

• 0: Ausente

• 1: Afectado o alterado

• 2: Normal

• Puntuación máxima: 224

• Se considera opcional la propiocepcion y tacto profundo de los dedos índice y pulgar

• Clave: Sensación anal profunda

Motor Index Score (M.I.S). Nivel Motor

• 10 músculos Claves, evaluados bilateralmente

• Valoración 5 puntod (Escala de Oxford)

• 5/5 músculo totalmente inervado por todos sus segmentos radiculares

• Índice Máximo: 100/100

• 25 puntos máximos por extremidad.

• Clave: Contracción anal voluntaria

Criterios para la selección de grupos musculares 1. Cada acción o función muscular debe tener una apropiada representación

medular 2. Cada acción o función muscular debe tener una correlación funcional. 3. Cada acción o función muscular, debe ser accesible a la evalaución en

posición supina

La A.S.I.A, declara que la evaluación en posición supina es la única forma de alcanzar comparaciones válidas de los resulatdos obtenidos, tanto en las fases agudas, como en las fases de Rehabilitación y posteriores.

C5: Flexores de codo Grado 0. 1 y 2

Grado 3

Grado 4 y 5

C6: Extensores de Muñeca Grado 0. 1 y 2

Grado 3

Grado 4 Y 5

C7: Extensores de Codo Grado 0 y 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4 y 5

C8: Flexores de los dedos

(falange distal del dedo medio)

Grado 0, 1 y 2

Grado 3

Grado 4 y 5

T1: Abductores de los dedos

(meñique)

Grado 0, 1 y 2

Grado3

Grado 4 y 5

L2: Flexores de cadera

Grado 0 y 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4 y 5

L3: Extensores de rodilla

Grado 0 y 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4 y 5

L4: Dorsiflexores de tobillo

Grado 0 y 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4 y 5

L5: Extensor largo del dedo mayor

Grado 0 y 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4 y 5

S1: Flexores plantares Grado 0, 1 y 2

Grado 3

Grado 4 y 5

Motor Index Score (M.I.S). Nivel Motor

• Grupos musculares opcionales:

– Recomendados, pero no usados para determinar el índice o nivel motor

– Diafragma (Fluoroscopía)

– Deltoides

– Abdominales (Signo de Beevor)

– Isquiotibiales.

– Abductores de cadera

– Valoración de la fuerza en como ausente, débil o normal

• En los miotomas no evaluables con la evaluación muscular manual (C1 a C4, T2 a L, y S2 a S5), se presume que el nivel motor es el mismo que el sensitivo

NNL, lesión Completa/Incompleta, discapacidad ASIA, y ZPP

Nivel Neurológico

• Nivel Sensitivo – Segmento más caudal que presenta función sensitiva normal,

evaluado en ambos hemicuerpos.

• Nivel Motor – Último músculo clave graduado con fuerza muscular M3, con

indemnidad del grupo muscular clave superior, graduado M5

• Nivel Neurológico de lesión – Segmento medular más caudal con preservación normal de la función

motora y sensitiva

Lesión Completa e Incompleta.

• Nuevas definiciones basadas en estudio de Waters y cols (1991)

• Lesión completa (ASIA, 1992)

• Perdida sensitiva y motora en los segmentos sacros + bajos (S4 – S5)

• Lesiones incompletas (ASIA, 1992)

• Preserva función sensitiva-motora por debajo del NNL incluyendo los niveles sacros + bajos (S4-S5) (sensibilidad perianal y contracción del esfínter anal voluntaria).

Escala de Discapacidad A.S.I.A (1992) • A = Completa. No existe función sensitiva ni motora en los segmentos S4 –S5.

• B = Incompleta. Están preservadas las sensaciones por debajo del nivel de la lesión, que se extiende a través de los segmentos S4 – S5

• C = Incompleta. Preservación de la función motora; la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel de lesión tiene una valoración muscular menor de 3

• D = Incompleta. Preservación motora; la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel de lesión tiene una valoración muscular de 3 o más

• E = Normal. Recuperación de la función motora y sensitiva

• A = Complet – No Sacral Motor / Sensory

• B = Incomplete – Sacral sensory sparing

• C = Incomplete – Motor Sparing (<3)

• D = Incomplete – Motor Sparing (>3)

• E = Normal Motor & Sensory

Nivel Neurológico de lesión.

• Zona de Preservación Parcial • Todos los segmentos por debajo del

NNL, con preservación sensitiva y motora (ASIA, 1992).

• Se registra el numero exacto de segmentos que preservan alguna función sensitiva/motora, bajo el último nivel normal

• Solo en lesiones completas

Muchas Gracias