INDICADORES EPIDEMIOLGICOS

Las medidas e ndices epidemiolgicos se utilizan con frecuencia en la Investigacin Estomatolgica. En los levantamientos de salud bucal se emplean para cuantificar y comparar la prevalencia de Caries Dentales y Enfermedades Periodontales, entre otras enfermedades bucales, en diferentes poblaciones. En las investigaciones clnicas se usan para comparar los efectos que intervenciones o tratamientos determinados producen sobre la salud bucal del grupo experimental o beneficiado en relacin con los grupos control u otras poblaciones que resulten de inters.Se utiliza en enfermedades con alta prevalencia y desigual distribucin entre la poblacin. Ejemplo: caries y periodontopatas.Permite conocer el estado clnico de la enfermedad en cada individuo lo que facilita la comparacin entre las poblaciones.Al evaluar cualquier ndice, hay que considerar su validez y confiabilidad.-La validez se refiere a la conveniencia y exactitud de la metodologa seleccionada para evaluar la situacin que se trata de medir. La sensibilidad y la especificidad son formas de evaluar la validez de algunos tipos de diseos.-La confiabilidad se refiere a la capacidad de la metodologa seleccionada para ser utilizada reiteradamente y conducir a resultados coherentes y reproducibles.

LAS CARACTERSTICAS IDEALES DE UN INDICE SON: Sencillez. Objetividad. Posibilidad de registrarse en un perodo corto de tiempo. Econmicos. Aceptables por la comunidad. Suceptibles de ser analizados.

1) SENCILLEZUn ndice debe ser fcil de obtener y comprender y su finalidad debe ser bien establecida. Para ello, las variables clnicas medibles, utilizadas para su registro, deben se claras y objetivas, esto permitir adiestrar en poco tiempo a los encargados de la obtencin de la informacin, adems ser posible unificar criterios en torno a este. El mtodo de examen tambin debe ser explicado detalladamente en cada caso para evitar sesgos en la informacin.

2) OBJETIVIDADLas caractersticas clnicas que sern consideradas para la obtencin de un ndice, deben ser objetivas y estar claramente definidas, de ser posible deben ser medibles con algn instrumento especfico, as ser fcilmente comprensibles para quienes lo registren y las mediciones sern mucho ms confiables que s se basan en elementos subjetivos. Un ejemplo aplicable es que mostramos a continuacin:Entre las diferentes variables que se modifican en un individuo con enfermedad periodontal avanzada con respecto a uno sano, encontramos la profundidad de la bolsa periodontal y la movilidad del diente afectado. La profundidad de la bolsa debe ser registrada con una sonda periodontal con medidas, expresndolo en milmetros, lo que posibilita que al adiestrar a los examinadores, siempre se recoja el mismo dato y se puedan comparar los resultados. Se construye entonces un ndice objetivo.No sucede as con la variable movilidad dental, pues aunque ofrece informacin til para conocer la enfermedad, el ndice construido con este dato no es objetivo ni confiable, al no existir criterios ni instrumentos que permitan determinar con exactitud la movilidad y las diferencias entre dientes, personas y poblaciones, an cuando sea un solo examinador.

3) POSIBILIDAD DE REGISTRARSE EN UN CORTO PERODO DE TIEMPOLos ndices estn diseados para obtener perfiles epidemiolgicos de poblaciones, en ocasiones muy numerosas, esto hace necesario un uso racional del tiempo dedicado a evaluar a cada paciente, de otro modo ser necesario adiestrar a un gran nmero de observadores (con el consiguiente riesgo de incrementar los sesgos y los costos) o bien emplear un tiempo excesivo para evaluar a la poblacin con pocos observadores, estas consideraciones hacen necesario pensar en un tiempo reducido para la obtencin del ndice.

4) ECONMICOSYa ha sido sealado que los ndices se utilizan en grandes grupos humanos, por tanto s se pretende observar a un gran nmero de individuos, el costo por persona debe ser tan bajo como sea posible, sin menoscabo de la sensibilidad y especificidad; el empleo de equipos costosos y sofisticados, slo se justifica cuando estas aumentan significativamente y se dispone de los recursos necesarios.

5) ACEPTABLES PARA LA COMUNIDADLa obtencin de un ndice no debe ser algo molesto o doloroso para quienes sern examinados, no debe presentar riesgo para los observadores ni los observados. Lo ideal es que se trate de un procedimiento sencillo, cmodo, higinico y seguro.

6) SUSCEPTIBLES DE SER ANALIZADOSEl objetivo de un ndice es proporcionar informacin para conocer el perfil epidemiolgico de una poblacin, por esta razn es preferible asignar valores numricos a la presencia de la enfermedad, y estos valores, de manera ideal, deben comprender gradualmente los estadios ms caractersticos de la enfermedad; de este modo, se facilitar el manejo y anlisis estadstico de los datos obtenidos y ser posible establecer comparaciones ms objetivas.

INDICADORES EPIDEMIOLGICOS PARA LA CARIES DENTAL

INDICE CPO-D: Fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de nios asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EUA, en 1935. Se ha convertido en el ndice fundamental de los estudios odontolgicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la Caries Dental. Seala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizadosSe obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes Cariados, Perdidos y Obturados, incluyendo las Extracciones Indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo cual es un Promedio. Se consideran slo 28 dientes.Para su mejor anlisis e interpretacin se debe descomponer en cada una de sus partes y expresarse en porciento o promedio las mismas. Esto es muy importante al comparar poblaciones.Se debe obtener por edades, siendo las recomendadas por la OMS, 5-6, 12, 15, 18, 35-44, 60-74 aos. El ndice CPO-D a los 12 aos es el usado para comparar el estado de salud bucal de los pases.

INDICE ceo-d:Es el ndice CPO adoptado por Gruebbel para denticin temporal en 1944. Se obtiene de igual manera pero considerando slo los dientes temporales cariados, extrados y obturados. Se consideran 20 dientes.

INDICE CPO-S para denticiones permanentes e INDICE ceo-s para denticiones temporales: Es una adaptacin de los anteriores, en el cual la unidad bsica es la Superficie Dentaria. Considera cinco superficies en los posteriores y 4 en los anteriores. Es ms sensible y especfico para las mediciones de impacto. Es un promedio.

INDICE DE CLUNE: Se basa en la observacin de los cuatro primeros molares permanentes, asignndole un puntaje a cada condicin con un mximo de 40 puntos, 10 para cada molar.Sano: se le dan 10 puntos.Por cada superficie obturada: se resta 0.5 puntos.Por cada superficie cariada: se resta un punto.Extrado o extraccin indicada por caries: se restan 10 puntos.Posteriormente se suma el valor obtenido de los cuatro dientes y se obtiene el porcentaje tomando como 100% el valor de 40 puntos, que equivale a tener los cuatro molares sanos.Se expresa en porcientos.

INDICE DE KNUTSON: Cuantifica en una poblacin a todos aquellos que tienen uno o ms dientes afectados, sin considerar el grado de severidad de la afeccin. Es muy poco especfico.Ejemplo: de un grupo de 150 escolares, 100 tienen caries, es decir el 66.7% presenta la enfermedad. No se establecen diferencias entre el nmero de dientes afectados ni entre los diferentes grados de severidad de la lesin. Se indica en poblaciones cuya prevalencia de caries es muy baja o cuando se quieren establecer simples diferencias entre grupos en cuanto a su prevalencia. Se expresa en porcentajes comnmente.

INDICE DE CARIES RADICULAR:Se conoce por sus siglas en ingls RCI (Root Caries Index), diseado por Katz y presentado en 1984. Se puede obtener por superficie o por diente. Para este ndice los criterios para diagnosticar una caries radicular son los siguientes:1-Lesiones en cualquier superficie radicular con una cavidad franca y:a) aspecto oscuro con cambio de color.b) reblandecimiento con presin moderada de un explorador.2-Lesiones en cualquier superficie radicular sin cavidad franca pero con aspecto oscuro o cambio de color y:a) reblandecimiento con presin moderada de un explorador que indica lesiones activas.b) sin evidencia a la exploracin, lesiones inactivas (en controversia este criterio)

Para la obtencin del ndice se requiere de la elaboracin de un cuadro como el que se muestra a continuacin:

CRITERIOM (mesial)D (distal)B (bucal)L (lingual)

R-N

R-D

R-F

No R

M

donde:R-N: recesin gingival presente, superficie radicular sana.R-D: recesin gingival presente, superficie radicular cariada.R-F: recesin gingival presente, superficie radicular obturada.No R: sin recesin gingival en ninguna superficie, sin caries radicular, sin obturacin radicular.M: perdido (todo el diente, no se consideran superficies perdidas aisladas)Cuando existen clculos en la superficie radicular se clasifica como R-N (recesin presente, superficie normal, asumiendo que es poco probable encontrar caries bajo el clculo). Se obtiene dividiendo el nmero de superficies o dientes con caries radicular entre el nmero de superficies o dientes con recesin gingival, y este resultado dividido entre el nmero de personas observadas, multiplicando el resultado total por 100.

INDICES EPIDEMIOLGICOS PARA FLUOROSIS DENTAL

INDICE DE FLUOROSIS DE DEAN:Es el ndice epidemiolgico para medir fluorosis dental ms utilizado y fue desarrollado en el ao 1942 por Dean a fin de comparar la gravedad y la distribucin de la fluorosis en diversas colectividades.La fluorosis dental puede considerarse como una alteracin especfica del esmalte dentario (esmalte moteado) debido a la ingestin del in flor en cantidades que exceden a las dosis ptimas recomendadas acorde con las caractersticas y temperatura del medio ambiente local.Se caracteriza por manchas o motas que afectan el esmalte y que de acuerdo a su severidad pueden variar desde una simple opacidad blanquecina y poco perceptible que no altera la estructura dentaria, hasta manchas oscuras (pardas) con estras y/o punteado que lesionan la morfologa dentaria (aspecto corrodo).Las lesiones fluorticas suelen ser bilateralmente simtricas y tienden a mostrar un patrn horizontal estriado de una parte a otra del diente. Los premolares y segundos molares son los ms frecuentemente afectados, seguidos por los incisivos superiores. Los incisivos inferiores son los menos afectados.La clasificacin de la persona dentro de un criterio u otro se hace sobre la base de los dos dientes ms afectados. S los dos dientes (homlogos) no estn igualmente afectados, la clasificacin se hace en base al menos afectado. El examinador debe comenzar por el criterio mayor del ndice es decir por Severo e ir decantando hasta llegar al estado que tiene el diente.

Los criterios para la clasificacin de las personas segn el Manual de Encuestas de Salud Bucal. Mtodos Bsicos. Cuarta Edicin. OMS, Ginebra, 1997, son:0 - Normal: la superficie del esmalte es lisa, brillante y generalmente de un color blanco crema plido.1 - Cuestionable o Dudosa: el esmalte muestra ligeras aberraciones con respecto a la translucidez del esmalte normal, que puede fluctuar entre unas pocas manchas blancas hasta manchas ocasionales.2 - Muy Leve: pequeas zonas opacas de color blanco papel diseminadas irregularmente por el diente, pero abarcando menos del 25% de la superficie dental vestibular.3 - Leve: las zonas opacas blancas del esmalte son ms extensas que en el criterio 2, pero abarca menos del 50% de la superficie dental.4 - Moderado: las superficies del esmalte de los dientes muestran marcado desgaste y una mancha carmelita o marrn es frecuentemente una caracterstica desfigurante. 5 - Severos: las superficies del esmalte estn muy afectadas y la hipoplasia es tan marcada que la forma general del diente se puede afectar. Existen fosas discontinuas o confluyentes. Las manchas marrones estn extendidas y los dientes tienen una apariencia de corrosin.8 - Excluidos: por ejemplo un diente con una corona9 - No registrado

Como ya expresamos la puntuacin asignada a un individuo es la perteneciente a sus dos dientes ms afectados, para el caso de las poblaciones se propone el ndice Colectivo de Fluorosis Dental (Fic), el que resulta del siguiente clculo:

Fic = nmero de individuos x ponderacin estadstica /nmero total de individuos examinados

donde:PUNTUACINPONDERACIN0010.521324354

Ejemplo:CRITERIOPESOFRECUENCIAPESO X FRECUENCIA

Normal 0120Dudosa 0.54623Muy Leve 12121Leve 22856Moderada 33296Severa 42184P x F = 280

IFC (Fic) = P x F / N = 280 / 160 = 1.7

Este resultado se compara con la escala propuesta por Dean, la que plantea que valores de 0.4 menos no es motivo de preocupacin, pero que cuando pasa de 0.6, el ndice es un problema de salud pblica.

Cero fluorosis =0Muy benigna =1Benigna =2Moderada =3Severa =4

Horowitz y colaboradores plantean que este ndice no permite establecer diferencias de severidad entre las superficies dentarias de un mismo diente, sobre todo aquellas de importancia esttica (vestibulares de dientes anteriores).Adems plantean que el criterio Dudosa o Cuestionable es muy difcil de interpretar y que el ndice no tiene sensibilidad en zonas donde la concentracin de fluoruro en el agua es muy elevada.Por estos motivos elaboraron el TSIF Tooth Surface Index of Fluorosis (ndice de Fluorosis por Superficies Dentales)

INDICE DE FLUOROSIS POR SUPERFICIES DENTALES:Los criterios utilizados en este ndice son:0 - El esmalte no muestra evidencia de fluorosis1 - El esmalte presenta evidencia definitiva de fluorosis en reas con moteado de color blanquecino que cubre menos de 1/3 de la superficie visible del esmalte. Esta categora incluye la fluorosis confinada a los bordes de las cspides de los dientes posteriores.2 - Moteado blanquecino que cubre por lo menos 1/3 del total de la superficie visible pero menos de 2/3.3 - Moteado blanquecino que cubre por lo menos 2/3 del total de la superficie visible.4 - El esmalte muestra tincin conjuntamente con cualquiera de las otras formas de fluorosis anteriores. La tincin se define como un rea de decoloracin definitiva que puede oscilar entre tonos claros a marrn o pardo oscuro.5 - Discreta perforacin o punteado existe en el esmalte. Esta perforacin o punteado se define como un defecto fsico definido en la superficie del esmalte con un piso o fondo rugoso con paredes intactas. El rea afectada usualmente difiere en color con el esmalte que le rodea.6 - Existe discreto punteado y frecuencia del esmalte intacta.7 - El punteado o perforado es continuo. Pueden haberse perdido grandes reas de esmalte y la anatoma alterada. Una mancha marrn oscura est presente.

Estos criterios se aplican a cada superficie visible, no restaurada, de cada diente presente siempre y cuando dicho diente tenga al menos una de sus superficies completamente erupcionada.Para los dientes anteriores se examinan las superficies vestibulares y palatinas o linguales y para los posteriores, las superficies oclusales, vestibulares y palatinas o linguales.Los resultados obtenidos son agrupados por porcentajes acorde con el grado o escala de fluorosis y segn si el lugar de residencia del individuo examinado tiene una concentracin de fluoruro natural en el agua de consumo, 1, 2, 3, y 4 veces la dosis ptima.

OTROS NDICES PARA EVALUAR FLUOROSIS:Son los propuestos por Smith, Harris y Kirk en 1953, Kawahara en 1954, Mller en 1965, Thyls - Trup y Fesjerkov en 1978, Horowitz y col en 1984 y Mena en 1985.

INDICADORES DE SALUD BUCAL (RELACIONADOS CON)1. Grado de satisfaccin de la comunidad con la atencin recibida.2. Nivel de conocimientos de la poblacin en salud bucal.3. Nivel de higiene bucal: diagnstico de placa dentobacteriana medios de control, resultados segn ndice de placa.4. Epidemiologa: morbilidad bucal, mortalidad dentaria, resultados de las metas de salud bucal para el ao 2000.5. Atencin clinicoestomatolgica: prevencin, recuperacin, rehabilitacin.6. Sociales: alimentacin, vivienda, trabajo, medio familiar y extrafamiliar.7. Factores de riesgo: biolgico, ambientales, comportamiento socioeconmicos, culturales, naturales, interaccin de lo biolgico con otros.8. Vigilancia del estado de salud de la poblacin: etapas (exmenes profilticos, exmenes completos, medidas higienicosanitarias) y grupos (sanos, sanos con riesgo, enfermos y enfermos con secuelas).GUIA PARA EL DIAGNOSTICO DE SALUD1. Estructura de la poblacin por grupos de edad. De 0 a 5 aos (nios en el hogar y crculos infantiles). De 5 a 11 aos (escolares de enseanza primaria). De 12 a 14 aos (escolares de la enseanza media) Adultos jvenes (de 15 a 25 aos de edad).- Embarazadas.- Madres con nios menores de 1 ao.- Personas con enfermedades crnicas.- Ancianos.- Retrasados mentales.- Otros.2. Anlisis de la mortalidad dentaria en el perodo, segn: Datos estadsticos. Datos de encuestas de la poblacin sobre mortalidad dentaria.- Causas de la mortalidad dentaria.3. Anlisis de la situacin de salud. Poblacin examinada (cobertura segn grupos de poblacin). Clasificacin de la poblacin segn grupos (vigilancia).. Sanos.. Sanos con riesgo.. Enfermos.. Enfermos con secuelas.- Anlisis de las enfermedades bucales (morbilidad).. Enfermedades de los tejidos dentarios duros.- Caries dental.- Otros. Enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales. Enfermedades periodontales y de las encas. Anomalas dentofaciales, incluyendo maloclusin y ATM. Enfermedades de los maxilares. Enfermedades de las glndulas salivares. Enfermedades de los tejidos blandos de la cavidad bucal (excepto lesiones de las encas y la lengua). Afeccciones premalignas y malignas.Nota: frente a un problema de salud, digamos la enfermedad caries dental, cules preguntas nos formularamos? Cul es su distribucin y frecuencia?Cul es su tasa de prevalencia?Cmo vara en diferentes grupos de poblacin?Cules son sus complicaciones ms frecuentes?Cul es su contribucin a la morbilidad bucal?Qu conocimientos y actitudes mantiene la comunidad?Cul es su vulnerabilidad a la acciones de salud?Cuntas personas se encuentran en observacin y control?Tendencias de la enfermedad o enfermedades. - Anlisis de la salud general:. Cardiopatas. Nefropatas. Epilepsia. Diabetes Mellitus. Discrasias sanguneas. Hipertensin arterial. Otras enfermedades con manifestaciones bucales.- Anlisis de la salud ambiental:. Abasto de agua (centros de trabajo y estudios).. Condiciones de la vivienda.. Higiene bucal (uso de cepillo e hilo dental, control de placa).. Medio bucal (placa dentobacteriana, saliva, otros).. Alimentacin (dieta cariognica, lactancia materna, otros).- Anlisis de los factores socioeconmicos:. Trabajo (ocupacin).. Vivienda (condiciones, ndice de hacinamiento).. Nivel educacional.. Cultura sanitaria.. Integracin social.. Funcionamiento familiar (relacin intra y extrafamiliar).. Situacin econmica (ingreso percpita).. Familias con problemas de salud (integral).4. Problemas de salud:- Biolgicos- Psicolgicos- Socioeconmicos- Ambientales5. Grado de satisfaccin de la comunidad:- Estado de opinin de la poblacin.- Actividades realizadas con la comunidad y por ella. Organismos de masas. Delegados del Poder Popular. Mdico de la familia. Examen a grupos de poblacin en el consultorio. Remisiones. Interconsultas. Seguimiento de casos. Reuniones. Educacin para la Salud. Prevencin.- Instituciones visitadas: Crculos infantiles. Escuelas primarias. Centros de trabajo. Crculos de abuelos. Otros.- Relaciones personales con el equipo de salud6. Acciones ejecutadas con los problemas de salud detectados: Promocin de salud (nivel de vida: vivienda, trabajo, educacin, cultura, atencin a la salud y otros). Prevencin (medidas preventivas y educativas).- Indicadores positivos de salud (cobertura, por ciento de sanos, etc.)- Identificacin y control de riesgos a enfermar: Hbito de fumar (cuntos dejaron de fumar). Ingestin de bebidas alcohlicas (cuntos han dejado de beber). Hbitos deformantes bucales (cuntos nios controlados). Hbitos alimenticios (tipo de dieta). Hbitos higinicos bucales (diagnstico y control de placa dentobacteriana). Atencin a grupos de poblacin (nios, embarazadas, ancianos, otros). Seguimiento a pacientres remitidos sospechosos de lesiones malignas o premalignas. Otros aspectos detectados por el equipo de salud de importancia general o especfica.7. Conclusiones: plan de accin y de ejecucin para la prxima etapa.8. Informar a la comunidad las conclusiones del diagnstico y el plan de accin para la prxima etapa, en el cual participa activamente la comunidad.OBSERVACION FINALEl diagnstico de salud bucal debe establecerse a punto de partida de la existencia de una estrecha interrelacin y coordinacin de actividades con el Grupo Bsico de Trabajo y el o los mdicos de familia correspondientes, habida cuenta de que ellos son los principales responsables de la salud de la poblacin, incluyendo la salud bucal y deben mantener un absoluto dominio y control de los aspectos relativos a la salud general, medioambientales y socioeconmicos de inciden en el estado de salud de su poblacin.SUMMARYThe buccal health diagnosis for the population, being multifactorial, turns oyt to be very complex; due to this, it is necessary to identify the behaviour of health components, and their determinants or risk and causality factors, which allows the confection of an action and execution plan, in order to achieve better health indicators. The characteristics and diagnosis stages, as well as their objectives and strategy, are described. General indicators to measure the helath status, are proposed. A guide containing the required elements for its fulfillment, is presented. It is considered that the buccal health diagnosis establishes a starting point to achieve a close interrelation and coordination of activities with the Work Basic Group, and the corresponding family physician.Key words: ORAL HEALTH. HEALTH STATUS. DIAGNOSIS, ORAL. DENTAL CARIES/diagnosis. DENTAL CARIES/prevention and control.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. San Martn H, Martn SC, Carrasco JL. Epidemiologa, Teora, investigacin y prctica. Madrid: Ediciones Daz de Santos 1990:411-28.2. Narey Ramos DB, Alderegua HJ. Medicina social y salud pblica en Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin, 1990:21-2.3. Salleras SL. Educacin sanitaria, Principios, mtodos y aplicaciones. Madrid: Ediciones Daz Santos, 1988:18-20.4. Mena SA, Rivera L. Epidemiologa bucal. 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