FACULTAD DE MEDICINACARRERA DE FISIOTERAPIAEPIDEMIOLOGÍATIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS – GUÍA DE TRABAJO.

Catalina Aristizabal Ramirez.Natalia Cruz Ochoa Giselle Morales Espitia

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

METODOLOGÍA

1. Revise inicialmente las características del tipo de estudio que le haya correspondido, describiendo: definición, características, niveles de evidencia, usos, diseño, ventajas, desventajas, limitaciones, tipos de sesgos.

Definición

Conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica". [Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990].

Características

El Instituto de Medicina (IOM) definió 9 atributos deseables de las GPC:

A) Validez: Las recomendaciones propuestas por la GPC deben ser fruto de una rigurosa revisión bibliográfica. Es además válida cuando al ser aplicada en el contexto para el que fue diseñada produce los resultados clínicos y costes esperados.

B) Fiabilidad: La elaboración de una GPC por diferentes profesionales usando la misma metodología e igual evidencia científica debería llegar a las mismas recomendaciones.

C) Reproducibilidad: De tal forma que si diferentes profesionales la utilizaran en las mismas circunstancias clínicas concretas su aplicación sería similar y se llegaría a las mismas recomendaciones.

D) Aplicabilidad clínica: Las recomendaciones que propone la guía deben adecuarse a los contextos clínicos y las poblaciones definidas.

E) Flexibilidad: Deben quedar reflejadas en la GPC todas las alternativas de manejo posibles que sean razonables. También recogerá las excepciones en las que las recomendaciones no se puedan aplicar.

F) Claridad: El lenguaje debe ser comprensible para los potenciales usuarios, definirá los términos de forma precisa y tendrá una presentación lógica y fácil de seguir que facilite su manejo.

G) Multidisciplinariedad en su elaboración: En su construcción deberán haber participado los diferentes profesionales que puedan estar implicados en el tema objeto de la guía (médicos de Atención Primaria, Médicos de segundo nivel de atención, enfermeros, otros trabajadores sanitarios, pacientes, organizaciones sanitarias o gestores entre otros posibles).

H) Actualización: Debe aportar las más recientes novedades sobre el tema y garantizar la revisión planificada y periódica de las recomendaciones.

I) Documentada: Debe describir las características del proceso de elaboración, las personas que han participado y la evidencia científica analizada.

Niveles de Evidencia

Si durante la elaboración de la GPC se cumple con todos los pasos establecidos, su nivel de evidencia debe ser 1a con un grado de recomendación A. Lo que implica que la evidencia científica corresponde a una revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel 1.

Tipos

Opinión de Expertos Consenso Basada en la EvidenciaNo estructurado Estructurado EstructuradoRápido y barato Lento y caro Lento y caroInformal Formal FormalPotenciales conflictos de interés

Diferentes puntos de vista Método reproducible

Evidencias implícitas Evidencia implícita Evidencia explicitaDesavenencias entre expertos Desavenencias entre expertos Métodos y decisiones están

disponibles para ser revisadosSesgos en la selección y aplicación de estudios

Probables sesgos en la selección de estudios

Muestreo riguroso, explicito

Diseño: Etapas de elaboración de las GPC

1. Elección del tema de la guía

A menudo es necesario delimitar el alcance de la guía respecto al tema elegido , ya que al escoger un tema muy genérico como la diabetes, implica un riesgo de no ser capaces de llevarlo a cabo de manera rigurosa por el exceso de información disponible y la amplitud de aspectos a revisar. Por lo tanto en este caso es necesario delimitar de forma clara los aspectos más concretos o relevantes en los que se quiera hacer énfasis, como: diagnostico o manejo de las complicaciones.

2. Grupo de elaboración multidisciplinar

Es importante a la hora de valorar la información científica y graduar las recomendaciones. Integrar diferentes enfoques enriquecerá y añadirá validez al resultado final, aportándole una visión más cercana a la realidad clínica del día a dio. De igual forma los profesionales involucrados se identificaran mas fácilmente con el documento final, y lo aceptaran como suyo, si en la guía participan representantes de su especialidad. Por ejemplo, en una guía sobre el manejo del dolor en pacientes con cáncer en la cual participaron 8 especialidades diferentes: oncólogos, enfermería, médicos de familia, psicólogos, especialistas en cuidados paliativos, trabajadores sociales… etc.

3. Elaboración de las preguntas clave.

Su importancia está en que si sabemos con precisión lo que buscamos, la guía tiene mayores probabilidades de cumplir su objetivo.

4. Revisión exhaustiva de la literatura

La revisión de la literatura debe ser lo más exhaustiva posible y estar basada en una metodología explicita y estructurada. La revisión que se realiza al elaborar una GPC no pretende ser igual a una revisión sistemática de n tema concreto, pero si debe ser lo más exhaustiva posible dentro de las posibilidades y características del grupo de trabajo o proyecto al que pertenece.

La fase de búsqueda inicial se realiza en bases de datos especificas de la literatura especifica dependiendo del tema y del contexto, esta fase inicialmente debería estar enfocada a localizar las revisiones sistemáticas disponibles y los informes de las agencias de evaluación como fuentes de información sintética y de ser posible evaluada críticamente.

En la segunda fase y tras comprobar que no se dispone de revisiones sistemáticas para abordar alguno de los aspectos de los que trata la guía se continuara la búsqueda a partir de los artículos individuales (ensayos clínicos, estudios de cohorte). A pesar de la utilidad reconocida de las revisiones sistemáticas, todavía son muchas las GPC que no utilizan las revisiones sistemáticas disponibles. Algunos estudios han afirmado que solo 3% de las citaciones bibliográficas de las GPC corresponden a revisiones sistemáticas. Incluso aquellos temas que cuentan con un gran número de revisiones (ejm: abandono del habito tabáquico) su utilización es aun escasa.

5. Evaluación de la calidad de los estudios: niveles de evidencia6. Elaboración de recomendaciones: ligadas al nivel de evidencia.

Cuando se reúne y se evalúa la información existente, las recomendaciones se obtienen de la integración del nivel de evidencia, junto con la aplicabilidad y la relevancia de dichas conclusiones en nuestro medio local.

7. Revisión externa por grupo multidisciplinar de revisores.

Antes de su publicación final es aconsejable que la guía sea revisada por un grupo de revisores externos. Este grupo debe ser lo más multidisciplinar posible.

8. Difusión e implantación

La existencia de una buena guía de práctica clínica que aborde un determinado problema de salud no es suficiente para modificar la práctica clínica existente, ni tan siquiera para asegurar la propia implantación de sus recomendaciones. Para esto es necesario que se den las condiciones de dirección, gestión, formación y motivación, imprescindibles para que un documento útil y bien elaborado como una GPC no se quede únicamente en la literatura. Es también importante que las GPC se den a conocer y que dispongan de las medidas necesarias para que una vez elaboradas y validadas normalicen su existencia como un componente esencial, dinámico y definitorio de la política clínica de cada servicio, hospital o centro de atención primaria. De igual forma para que las guías lleguen a todos los interesados finales como pacientes y ciudadanos, deben disponer de versiones específicamente elaboradas para ellos, que sean fácilmente comprensibles pero que conserven todo el rigor metodológico del documento original.

9. Evaluación de los resultados

EL proceso de evaluación es necesario para calibrar la verdadera aplicación de las guías por parte de los profesionales, como para evaluar su impacto en la atención sanitaria. Esta etapa sirve también para modificar la guía de ser necesario, detectando sus ventajas e inconvenientes o lagunas o aspectos no abordados por la guía que sea necesario introducir.

10. Actualización periódica de la GPC.

Ventajas

Calidad de la Atención

Constituyen un instrumento para asegurar la calidad en el proceso de atención. Las GPC promueven la utilización de las prácticas clínicas de efectividad contrastada, lo que permite a los profesionales asegurar que ofrecen la mejor atención posible en su nivel. Conducen las actividades del personal de salud. Las decisiones clínicas tomadas en condiciones de incertidumbre se ven reforzadas por la utilización de GPC que aportan una secuencia de actividades que se deben realizar, propuestas de forma consensuada y basadas en la mejor evidencia científica disponible.

Contribuyen a reducir la variabilidad de la práctica clínica. La variabilidad de la práctica clínica parece poner de manifiesto que no todas las actividades que se aplican a los pacientes son las más idóneas y eficientes. Las GPC contribuyen a mejorar este último aspecto al definir y sistematizar todas las actividades que hay que realizar a lo largo del proceso asistencial.

Incorporan la evidencia científica al proceso asistencial, y mejoran su efectividad. Algunos estudios clínicos muestran que un número considerable de pacientes no reciben tratamientos beneficiosos para su salud. Las GPC incorporan la evidencia científica disponible por lo que sólo recomiendan aplicar las pruebas diagnósticas y los procedimientos terapéuticos que han demostrado su eficacia mediante evaluaciones independientes.

Son un instrumento de formación continuada para el personal de salud. Las GPC van dirigidas a amplios grupos de profesionales de la atención a la salud y se convierten en un instrumento de actualización de los conocimientos científicos sobre patologías concretas.

Economía de la salud

Posibilitan la utilización adecuada de los recursos disponibles. La aplicación de las GPC contribuye a utilizar sólo los recursos precisos en cada fase de la historia natural de la enfermedad y asegura una racionalización en la distribución de los recursos del sistema.

Legal

Suponen un respaldo jurídico para el caso de demandas judiciales. El hecho de que el personal de salud utilice en el proceso de atención unos patrones de práctica clínica validados y consensuados, y que además esto sea conocido por los usuarios y letrados, puede facilitar la defensa de los profesionales y puede comportar una disminución del número de demandas presentadas.

Fundamentar la decisión médica ante administradores, sus pares y para fines de presupuestos.

Desventajas

Los propósitos de las guías tienden a ser vagos, y los criterios para evaluar el progreso alcanzado luego de haber sido aplicadas son imprecisos.

Los métodos para elaborar las guías pueden variar mucho. La atención brindada al proceso de implementación de las guías y su aplicación en los

escenarios prácticos no es la misma que se brinda en su proceso de redacción. Ni los autores y usuarios de las guías se han mostrado comprometidos con la evaluación

científica del impacto de las guías sobre el comportamiento de los profesionales, los resultados alcanzados en los pacientes o en los costos de la atención médica.

Muchas guías pueden carecer de características cruciales (claridad, especificidad, flexibilidad, veracidad, validez y otras) que afectan tanto su aceptación por los médicos prácticos como su impacto sobre la práctica clínica.

Limitaciones

Su elaboración y adaptación consume recursos. Tanto la elaboración de una guía nueva como la adaptación de las ya existentes consumen recursos del sistema, tanto económicos como de tiempo de los profesionales. Además la asignación de recursos se halla, habitualmente, compartimentada por niveles asistenciales. Se financian de manera independiente cada uno de ellos, lo que dificulta la visión integral del proceso. De esta forma, no se estimula la colaboración entre los diferentes niveles, ni entre los diferentes profesionales implicados, y ello no contribuye a mejorar la eficacia del sistema.

La necesidad de mantenerlas actualizadas. La revisión de las GPC elaboradas se debe realizar de forma periódica y en los casos en que una nueva contribución científica deje obsoleto el contenido de la guía. La periodicidad de esta revisión estará en función de la velocidad de los avances científicos en el campo en cuestión.

Su mera existencia no asegura su implantación. La elaboración y difusión de una GPC no es suficiente para garantizar que sea aplicada por los profesionales. Se debe proceder al diseño y seguimiento de un plan de implantación que promueva y refuerce su utilización.

Las resistencias de los profesionales. Algunos profesionales consideran las GPC como una injerencia en su práctica clínica, por lo que se requieren estrategias que faciliten la aceptación y la implicación en el cambio de la práctica.

Las dificultades organizativas. La estructura clásica de los sistemas de salud no favorece, en general, la comunicación y la cooperación, ni entre los diferentes niveles de atención, ni entre diferentes estamentos de un mismo nivel.

Los sistemas de información. Los sistemas tradicionales de información en el ámbito de la salud han estado basados, sistemáticamente, en el conjunto de actividades desarrolladas por el sistema, pero no se han centrado en el paciente como hilo conductor de la atención.

2. Escoja un artículo (idealmente relacionado con su pregunta de investigación o al menos, con el área de Fisioterapia –en el peor de los casos-).

Brain injury rehabilitation in adults. A national clinical guideline March 2013.

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign130.pdf

3. Escoja una lista de chequeo (la propia de cada estudio) y analice su nivel de evidencia. Tomada de http://www.inclentrust.org/uploadedbyfck/file/publication/final/Annex%20A_3.pdf

Criterio ¿Cumple con el

criterio?

¿Por qué?

1. ¿Las recomendaciones consideran todos los grupos relevantes de los pacientes?

SíSi bien esta guía dirigida originalmente para presentar recomendaciones para el tratamiento de adultos y niños con lesiones cerebrales, después de llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura se observó que no había una base solida de pruebas suficientemente para apoyar las recomendaciones para la población pediátrica. Las consecuencias de una lesión cerebral en un niño pueden ser muy diferentes a las de los adultos. Además, gran parte de la evidencia disponible en adultos se describen las intervenciones que se adaptan a las personas específicas involucradas. Por tanto, el grupo de desarrollo de guías decidió que no era razonable extrapolar de las pruebas para la evaluación e intervención en los adultos a la población pediátrica.

2. ¿Las recomendaciones consideran todas las posibles opciones de gestión?

SíIncluye:-Rehabilitación física y manejo: Marcha, equilibrio, movilidad, espasticidad y tono muscular, intervenciones desde fisioterapia y problemas de continencia.-Rehabilitación cognitiva: Conciencia y visión de sí mismo, memoria, atención, funcionalidad visoespacial y de ejecución, y procesamiento emocional.-Rehabilitación de los trastornos emocionales y de conducta: Conducta agresiva, depresión y ansiedad. -Comunicación y deglución: Manejo de los problemas de comunicación e higiene oral.-Readaptación profesional: beneficios de volver al trabajo e intervenciones de readaptación profesional. -Manejo del paciente en estado de conciencia mínima o

vegetativo: Evaluación de los cambios en el nivel de conciencia, terapia farmacológica y no farmacológica, e intervenciones quirúrgicas. -Prestación de servicios: Sevicios de hospitalización, rehabilitación comunitaria, telemedicina,

3. ¿Las recomendaciones consideran todos los posibles resultados (beneficios y daños)?

No De las 13 recomendaciones dadas para la rehabilitación física de las lesiones cerebrales, solo 2 revelaban los daños y beneficios una de las recomendaciones referidas de aditamentos para la marcha, indica los beneficios de utilizarlos y las posibles complicaciones de utilizarlas antes de una evaluación completa, para conocer el estado del paciente. Una recomendación a cerca del uso de órtesis mencionaba que al interrumpir el tratamiento entonces no hay beneficio sino que vuelve a la misma espasticidad.

Terapia con Neurotoxina botulínica: No mencionan los posibles efectos adversos generados por errores en la dosificación. Riesgos más frecuentes (leves y transitorios): -Debilidad de los músculos tratados, apareciendo pérdida transitoria de su función.– Dolor o hematomas en el lugar de la inyección.Riesgos menos frecuentes:-Aparición de anticuerpos antitoxina que hacen disminuir la eficacia del tratamiento con infiltraciones repetidas.– Rara vez se produce un cuadro de sensación pseudogripal.– Imprevisiblemente pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad graves (reacción alérgica grave).– Debilidad muscular exagerada, disfagia o neumonía por aspiración.

Medicamentos orales contra la espasticidad: Incluye beneficios y riesgos. Estimulación eléctrica y eléctrica funcional: No mencionan todos los beneficios ni los efectos adversos, igual que en la cirugía.

En cuanto a las intervenciones fisioterapéuticas, se mencionan diferentes técnicas y procedimientos sin embargo no se profundiza en ninguno de ellos, por lo tanto no tiene en cuenta ni todos los beneficios ni sus riesgos.

4. ¿Existe una revisión sistemática de la evidencia que vincula las opciones de resultados para cada pregunta relevante?

Sí La base de pruebas para esta guía se sintetizó de acuerdo con la metodología de SIGN. Una revisión sistemática de la literatura se llevó a cabo utilizando una estrategia de búsqueda explícita ideado por una evidencia SIGN e información científica. Las bases de datos buscadas incluyen Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO y Cochrane. El rango de años estaba cubierto 1990-2011. Búsquedas en Internet se llevaron a cabo en varios sitios web, incluyendo el National Guidelines Clearinghouse EE.UU. Cada uno de los trabajos seleccionados fue evaluado por dos miembros del grupo mediante listas de control metodológicas SIGN estándar.

Se realizo una búsqueda bibliográfica de los estudios cualitativos y cuantitativos que abordaron temas de interés para los pacientes de rehabilitación con una lesión cerebral, y los resultados se resumen y presentan al grupo de desarrollo de la guía.El grupo de desarrollo de la guía no fue capaz de identificar elementos de prueba suficientes para responder a todas las preguntas clave formuladas en esta guía.

5. ¿Hubo un proceso explícito para considerar las preferencias relativas o los valores de los pacientes para los diferentes resultados?

NoEn la GPC no se menciona ningún proceso en el que se consideraron las preferencias de los pacientes. Sin embargo si se incluye una lista que indica como proveer información a los pacientes en cada una de las etapas en que se encuentre.

6. ¿Los autores indican la fuerza de sus recomendaciones?

Sí No todas las recomendaciones tenían su grado de recomendación basado en evidencia, pero si todas muestran niveles de evidencia. De las 32 recomendaciones dadas sobre la epidemiologia, definiciones, síntomas no específicos, factores pronósticos en adultos, tratamiento de la lesión cerebral traumática leve, la rehabilitación física y el manejo, la marcha, el equilibrio y la movilidad, la espasticidad y el tono muscular, las intervenciones terapéuticas física y problemas de continencia, solo 14 presentaban grado de recomendación entre B, C y D ningún con A.

4. Identifique las medidas de frecuencia, de riesgo o de efecto utilizadas en el estudio. La guía que se escogió para el presente taller fue: “SIGN 130: Braininjuryrehabilitation in adults.March 2013” Y de ésta se enfocó en la sección 4 acerca “Physicalrehabilitation and management” donde plantean el tratamiento de la marcha, balance y movimiento; espasticidad y el tono muscular, intervenciones fisioterapéuticas, problemas de continencia. Para evaluar si están presentes o no, en la guía clínica, los datos de las medidas de frecuencia, riesgo o efecto presentados en los artículos, se desarrolla la siguiente tabla:

SECCIÓNMEDIDAS DE FRECUENCIAS MEDIDAS

DE RIESGOMEDIDAS

DE EFECTOMarcha, balance y movimiento

Treadmill Training and Gait

Ausente Ausente Ausente

Orthoses and gait Ausente Ausente AusenteTask-Specific and Repetitive Task Training

Ausente Ausente Ausente

Physicalfitness training Ausente Ausente AusenteVirtual Reality Training Ausente Ausente AusenteWalking aids Ausente Ausente Ausente

Espasticidad y el tono muscular

Sí. “Data regarding the prevalence of spasticity post TBI are limited, however incidence rates of up to 75% in people with severe TBI have been reported” (No hay más información sobre este punto, además la información se obtuvo de

Splints , Casts , Stretches Ausente Ausente Ausente

and OrthosesBotulinumNeurotoxinTherapy

Ausente Ausente Ausente

Oral anti-spasticit y medication

Ausente Ausente Ausente

Electrical Stimulation and Functional Electrical Stimulation

Ausente Ausente Ausente

Surgery Ausente Ausente AusenteOtherinterventions Ausente Ausente Ausente

Intervenciones fisioterapéuticas

Upperlimbfunction Ausente Ausente AusenteGeneral therapeuticinterventions

Ausente Ausente Ausente

Problemas de continencia Sí. “Up to 62% of patients will have urinary incontinence issues at admission, reducing to 18% at six months post injury.”(Proporción)

Ausente Ausente

Como se puede observar, en la guía no se presenta las medidas de frecuencia, riesgo y/o efecto que lo más probable es que sí estén presentes en los artículos revisados, en la guía se encuentran expresiones como: “A small RCT found that repetitive task training using an electromechanical gait training device was beneficial for improving walking ability for people with TBI or stroke” que no revelan las mediciones hechas.

Por lo tanto a continuación se presenta un estudio de los revisados en la guía para extraer de ahí las medidas de frecuencia, riesgo y/o efecto: “Serial casting versus positioning for the treatment of elbow contractures in adults with traumatic brain injury: a randomized controlled trial”.

Medidas de frecuencia:o Prevalencia de la contractura en flexión de codo en el estudio (Es una

proporción): ¿=Odds de evento adverso enSOdds de evento adverso enP

=1,3350,090

=14,83

Medidas de riesgo: o ODDS para efectos adversos: El artículo menciona que se calcularon los

Odds para efectos adversos percibidos por el fisioterapeuta y el sujeto en los dos grupos estudios; sin embargo no es claro en la presentación.

Medidas de efecto: no se presentan en el estudio.

5. Escoja UNA de ellas e interprete epidemiológicamente su significado.

Se tomará la medida de frecuencia: prevalencia de la contractura del flexor de codo en el estudio, es del 0.1077. Ello quiere decir que de los 724 que habían sufrido lesiones cerebrales traumáticas y que fueron seleccionados entre junio de 2002 y octubre de 2005, de tres unidades de rehabilitación para pacientes hospitalizados en adultos con lesión cerebral traumática en Sydney, Australia y una unidad de hospitalización proporcionar

rehabilitación para adultos con lesión cerebral traumática en Brisbane, Australia; solamente 78 tenía contracturas en flexión de codo. Al realizar la proporción, observada en la parte superior la prevalencia de la contractura entre las personas admitidas en las unidades con una lesión cerebral traumática fue de 11%.

6. Especifique si el artículo en mención cumple con las características del tipo de estudio, es decir, compare este punto con el punto 1 de la presente guía.

Características ¿Cumple? ¿Por qué?Validez Sí Se realizó una revisión sistemática de las siguientes bases

de datos: Medline, Embase, Cinahl y PsycINFO.Fiabilidad --- No se puede determinar, ya que para esto es necesario

comparar con otras GPC.Reproducibilidad --- No se puede determinar, ya que para esto es necesario

hacer una evaluación de resultados.Aplicabilidad clínica SíFlexibilidad No En cuanto a la intervención fisioterapéutica la guía no

abarca en su totalidad todas las posibles opciones de tratamiento.

Claridad SíMultidisciplinariedad Sí En la realización de la guía se involucraron diferentes

profesionales: terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, neuropsiquiatras, fonoaudiólogos, neuropsicologos, médicos rehabilitadores y enfermeras con especialización en neurología,

Actualización Sí La información recolectada va desde el año 1990 hasta el 2011.

Documentada Sí

Bibliografía:

Diseño y evaluación de guías de práctica clínica. Ochoa Zamora, “La libertad clínica ha muerto y nadie debe lamentarse por ello” (Hampton J. The end of clinical freedom. Br Med J 1983; 287: 1237-1238.) Septiembre de 2007. http://sabus.usal.es/bib_virtual/doc/carlos_ochoa_disenoeval_gpc.pdf

Guías de práctica clínica (I): elaboración, implantación y evaluación. P. Alonso y X. Bonfill. Radiología. 2007;49(1):19-22. http://bib.us.es/salud/recursos/common/GPC-I.pdf

Lectura crítica de una Guía de Práctica Clínica. Menárguez, J; Sánchez, J; Ortín, E; Hidalgo I. Grupo de MBE de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria. http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/136631-capitulo_12.pdf

El potencial de las guías de práctica clínica para mejorar la calidad de la atención. Administración en Servicios de Salud. Constantino, P; Viniegra, A; Medécigo, C; Torres, L; Valenzuela, A. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108. http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spiii/spiii/sp3_2012/Constantino%20_GPC.pdf

Mejorando la gestión clínica. Desarrollo e implantación de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. Guía metodológica. Grifell E, Carbonell J, Infiesta F. Editorial CHC Consultoria i Gestió. Barcelona 2001. http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1303_GRAL1412.pdf

Guías de práctica clínica: Ventajas y desventajas. Alfredo D., Luis G., Alfredo A., José L. Revista Electrónica de las Ciencias Medicas en Cinfuegos. Medisur 2009; 7(5). http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180014819008

Guía de práctica clínica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Roser Garreta-Figuera, Joaquim Chaler-Vilaseca, Agustín Torrequebrada-Giménez. Rev Neurol 2010; 50 (11): 685-699. http://www.neurologia.com/pdf/Web/5011/bd110685.pdf

Ejercicio para la osteoartritis de las extremidades inferiores: revisión incorporando juicio análisis y meta-análisis de redes secuencial sistemáticaBMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5555 (Publicado 20 de septiembre 2013)

Citar este como: BMJ 2013; 347: f5555

Enfermedad articular degenerativa

Síndromes musculoesqueléticos

Osteoartritis

El dolor (anestesia)

Pain (neurología)

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Artículo métricas

1. Olalekan A Uthman , profesor asistente en la investigación aplicada, el crítico

sistemático 1   2  ,

2. A Danielle van der Windt , profesor de epidemiología de la atención primaria 1 ,

3. Joanne L Jordania , gerente de investigación de la información1 ,

4. Krysia S Dziedzic , Arthritis Research profesor británico de terapias

musculoesqueléticos 1 ,

5. Emma L Healey , becario de investigación 1 ,

6. George M turba , profesor de epidemiología clínica 1 ,

7. Nadine E Foster , profesor NIHR de la salud musculoesquelética en atención

primaria 1

Afiliaciones de los autores

1. Correspondencia a: D van der Windt d.van.der.windt @ keele.ac.uk

Aceptado 16 de agosto 2013

Abstracto

Objetivo Determinar si existe evidencia suficiente para concluir que las

intervenciones de ejercicios son más efectivos que no ejercen control y comparar

la efectividad de diferentes intervenciones de ejercicios para aliviar el dolor y

mejorar la función en pacientes con osteoartritis de las extremidades inferiores.

Las fuentes de datos Nueve bases de datos electrónicas buscaron desde el inicio

hasta marzo de 2012.

Selección de los estudios Los ensayos controlados aleatorios comparando las

intervenciones de ejercicios entre sí o sin control de ejercicio para adultos con

osteoartritis de rodilla o cadera.

Extracción de los datos Dos revisores evaluaron la elegibilidad y la calidad

metodológica. Principales resultados extraídos fueron la intensidad del dolor y la

limitación de la función. El análisis secuencial de los ensayos se utilizó para

investigar la fiabilidad y la contundencia de la evidencia disponible para las

intervenciones de ejercicios. Red bayesiana meta-análisis fue utilizado para

combinar las pruebas directas (en el juicio) e indirectos (entre el ensayo) sobre la

efectividad del tratamiento.

Resultados 60 ensayos (44 rodillas, dos de cadera, 14 mixtos) que cubren 12

intervenciones de ejercicios y con 8218 pacientes cumplieron con los criterios de

inclusión. Análisis secuencial mostró que a partir de 2002 se había suficientes

pruebas acumuladas para mostrar un beneficio significativo de las intervenciones

de ejercicios sobre ningún control el ejercicio. Para el alivio del dolor,

fortalecimiento, flexibilidad plus fortalecimiento, flexibilidad, más refuerzo positivo

aeróbico, fortalecimiento acuático, acuáticos y fortalecer más la flexibilidad,

ejercicios fueron significativamente más efectivos que no ejercen control. Una

intervención conjunta de fortalecimiento, flexibilidad y ejercicio aeróbico también

fue significativamente más eficaz que la ausencia de control de ejercicio para

mejorar la limitación de la función (diferencia de medias estandarizada -0,63, 95%

intervalo de credibilidad -1,16 a -0,10).

Conclusiones A partir de 2002 se habían acumulado pruebas suficientes para

demostrar un beneficio significativo del ejercicio sobre el no-ejercicio en pacientes

con osteoartritis y otros ensayos tienen pocas probabilidades de revertir este

resultado. Un enfoque que combine ejercicios para aumentar la fuerza, la

flexibilidad y la capacidad aeróbica es probable que sea más eficaz en el

tratamiento de la osteoartritis extremidad inferior. La evidencia es en gran parte de

los ensayos en pacientes con osteoartritis de rodilla.

Protocolo registro PROSPERO ( www.crd.york.ac.uk/prospero/ ) No

CRD42012002267.

Introducción

La osteoartritis es la forma más común de artritis y una de las principales causas

de dolor y discapacidad en el mundo. 1 La prevalencia de la artrosis sintomática de

cadera se estimó en 25,3%, 2 mientras que la osteoartritis de la rodilla es aún

mayor en el 44,7%. 3 El económico carga de la osteoartritis es sustancial y se

compone de los costos directos (como fármacos, hospitalización) y costes

indirectos (como la pérdida de la productividad). 4   5  Entre 1999 y 2000 en el Reino

Unido, se perdieron cerca de 36 millones de jornadas laborales debido a

osteoartritis solo, dando lugar a un estimado de £ 3,2 MM (€ 3.8bn, $ 5.1bn) en

pérdidas de productividad, con el coste total para la economía del Reino Unido se

estima en 1% del producto nacional bruto por año. 1 En los Estados Unidos, el

estimado costo adicional de los gastos de atención médica y las pérdidas de

ingresos para las personas con artritis u otras afecciones reumatológicas era $

128,000,000,000 (£ 80.5bn, € 95.8bn) en 2003. 6 en Canadá, el tiempo perdido de

trabajo y de ocio de las personas con inhabilitación de cadera o de rodilla

osteoartritis y sus cuidadores no remunerados se ha estimado en $ C12 200 (7.400

libras, 8.800 €, 800 EE.UU. $ 11) por persona por año. 7

El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con osteoartritis es aliviar

los síntomas comunes de dolor en las articulaciones y mejorar la función física

todos los días. 8 directrices internacionales actuales recomiendan el ejercicio

terapéutico (tierra o agua based) como "núcleo" 1   9   10   11   12  y una gestión eficaz,

dados sus efectos beneficiosos, 8   13   14   15   16  facilidad de aplicación, pocos efectos

adversos y los costos relativamente bajos. El ejercicio regular puede reducir la

discapacidad física y mejorar la participación en las actividades sociales,

domésticas, laborales y recreativos. 14 Beneficios adicionales del ejercicio incluyen

la mejora de la movilidad, riesgo de caídas, el peso corporal, la salud mental y

anomalías metabólicas. 14 Orientación reciente recomienda tanto el fortalecimiento

y el ejercicio aeróbico, 1 pero hay varios otros enfoques para ejercer como

estiramiento / flexibilidad, entrenamiento de resistencia, ejercicios acuáticos, y

aumentar la actividad física en general.

Varias revisiones sistemáticas, incluyendo meta-análisis, han examinado la

efectividad de las intervenciones de ejercicios para la

osteoartritis. 8   13   14   15   17 18   19   20   21  Debido a que estos comentarios fueron

publicados, se han realizado muchas pruebas nuevas. Los comentarios anteriores

se han centrado principalmente en las comparaciones por pares de las distintas

intervenciones de ejercicios dentro de los ensayos individuales. Una reciente

revisión sistemática y meta-análisis de redes compararon la eficacia de la

acupuntura con otros tratamientos físicos relevantes para aliviar el dolor de la

osteoartritis. 22 ejercicio diferente Para nuestro conocimiento no se ha evaluado

aún en comparación aproxima a uno con respecto al otro mediante el uso de meta-

análisis de la red en la que todos intervenciones se comparan igualmente

recurriendo a prueba tanto directa (comparando tratamientos dentro del mismo

ensayo) y pruebas indirectas (comparando tratamientos de diferentes

ensayos). Este enfoque trata de una brecha de la investigación crítica de relieve

por los últimos Cochrane, Opiniones 8 13  , que es la necesidad de realizar más

estudios para ayudar a proporcionar pruebas de los tipos óptimos de las

intervenciones de ejercicios y decisiones por parte de los pacientes, los médicos, y

los comisionados de servicios de soporte de decisiones. En esta revisión,

examinamos primero si se ha alcanzado la cantidad necesaria de información para

concluir con confianza que el ejercicio es más eficaz que no hacer nada y que los

ensayos futuros ya no es necesario examinar esta cuestión. En segundo lugar, se

realizó una síntesis global utilizando métodos meta-análisis de red para comparar

la efectividad de diferentes intervenciones de ejercicios para el dolor y la función

en pacientes con osteoartritis de las extremidades inferiores y para apoyar las

recomendaciones basadas en la evidencia sobre el contenido de estos programas

de ejercicio.

MétodosLas fuentes de información y la estrategia de búsquedaUn especialista en información desarrollada la estrategia de búsqueda con la

participación de médicos y académicos en el equipo de revisión. El ejercicio como

se definieron como cualquier tipo de ejercicio terapéutico (tierra o agua con base),

independientemente de su contenido, duración, frecuencia o intensidad. Se

hicieron búsquedas en Medline, Embase, CINAHL, AMED, Servicios de Inspección

(Health Information Management Consortium), Base de Datos Cochrane de

Revisiones Sistemáticas Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados (CENTRAL),

DARE (Base de Datos de Revisiones de Efectividad), NHS EED (Evaluaciones

Económicas base de datos), y la Web de la ciencia desde su inicio hasta marzo de

2012. Apéndice 1 se muestran las estrategias de búsqueda completas para

Medline y Embase. El Cochrane de búsqueda altamente sensible se utilizó para

identificar los ensayos controlados aleatorios. No se aplicó ninguna restricción de

idioma. Las bibliografías de los artículos de revisión pertinentes y artículos

seleccionados fueron examinados para los ensayos, además, potencialmente

relevantes.

Selección de los estudiosSe evaluaron cada estudio identificado los siguientes criterios de selección

predeterminados:

Población de estudio: los adultos con un diagnóstico clínico o radiográfico

establecida de la osteoartritis de rodilla o de cadera, según criterios

reconocidos 23

Intervención: cualquier intervención de ejercicio terapéutico (tierra o agua con

base), independientemente de su contenido, la duración, la frecuencia o la

intensidad

Comparador: otras formas de ejercicio o no ejercicio de grupo de control

Medida Resultado: de acuerdo con el consenso internacional 24 respecto del

conjunto básico de medidas de resultado para los ensayos clínicos en la

osteoartritis, los ensayos necesarios para incluir la evaluación de al menos uno

de auto informó de dolor y la función

Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorios. Se excluyeron los ensayos

que se referían a la fisioterapia perioperatoria (inmediatamente antes o después

de la cirugía), o si los grupos de intervención recibieron intervenciones de

ejercicios idénticos (es decir, no existe contraste entre los grupos de

intervención).

Evaluación de la calidadSe utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de

sesgo de evaluación de la calidad de los ensayos incluidos. 25 se calificaron los

ensayos (claro de alta o bajo riesgo de sesgo), basado en la generación de

secuencias, la ocultación de la asignación, el cegamiento del evaluador de

resultado, resultado incompletos de datos y presentación de informes de resultado

selectivo.

Selección de los estudios y la extracción de datosEn parejas, seis revisores (OUA DAvdW, JLJ, NEF, KSD, ELH) evaluaron de forma

independiente la elegibilidad y la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron

los datos. Dos revisores clasificaron de forma independiente las intervenciones de

ejercicios, a partir de tres características definidas a priori u objetivos comunes de

las intervenciones de ejercicios en la osteoartritis: para mejorar principalmente la

fuerza, flexibilidad o la capacidad aeróbica / salud general. Las discrepancias se

resolvieron mediante discusión. Para cada ensayo incluido se extrajeron los datos

sobre el diseño, el tamaño de la muestra, características de la población (la

artrosis de rodilla, artrosis de cadera, o mixto), intervenciones (terrestre o acuático,

duración, número de sesiones supervisadas y el tipo de ejercicio), y la evaluación

del resultado (tipo de la medida de resultado y la duración del seguimiento) a un

formato electrónico especialmente diseñado y registrado los resultados de las

evaluaciones de calidad.

Las medidas de resumen

La medida principal del efecto del tratamiento fue la diferencia de medias

estandarizada (DME) para la intensidad del dolor y la función. Esta es la diferencia

en las medias entre los dos grupos, dividido por la desviación estándar combinada

(DE) de las mediciones. Un valor negativo indica más alivio del dolor o mejoría de

la función. Se calcularon las puntuaciones de cambio desde el inicio debido a que

muchos de los estudios fueron pequeños y no hubo diferencias iniciales

significativas en las puntuaciones entre los grupos de tratamiento. 13 Cuando

incompleta se informaron tamaños del efecto se estableció contacto con el autor

correspondiente o estimado la SD en función del tamaño de la muestra, mediana y

rango, como se sugiere por Hozo y colegas 26 o sobre la base del tamaño de la

muestra y el valor de p. Para los ensayos con múltiples seguimientos, utilizamos la

más larga duración reportados. Cuando un estudio informó de múltiples escalas de

dolor, se utilizó el más alto en la jerarquía de los resultados relacionados con el

dolor como se describe por Juni y colegas. 27 Cuando las DE de los cambios

absolutos de la línea de base no estaban disponibles a partir de los ensayos

individuales, se imputó como se describe en detalle en el Manual Cochrane. 28 En

resumen, supone una correlación de r = 0,5 entre el valor inicial y el seguimiento

para estimar SD para el cambio desde la línea base. 29 Utilizando los valores de

los coeficientes de correlación imputados, que a partir de entonces calcularon las

DE para el cambio desde el inicio de los estudios al que le faltan las DE. Se

clasificó los tamaños del efecto en tres categorías:. 0.2-<0.3 como pequeña, 0.3-

<0.8 como medio, y> 0,8 tan grande 30 Si es posible se utilizó la población de

intención de tratar para los análisis. Respaldamos transformados tamaños del

efecto (DME) para el dolor a las diferencias en un cm escala analógica visual (EVA

10) en base a una mediana SD combinado de 2,5 cm en los ensayos a gran escala

en la osteoartritis que utilizaron una escala analógica visual similar para el

dolor.31 Del mismo modo , que de nuevo transformados diferencias de medias

estandarizadas para la función a un normalizado Western Ontario y McMaster

Universities (WOMAC) puntuación de discapacidad 32 que van de 0 a 10 sobre la

base de una mediana agrupada SD de 2,1 unidades reportados en ensayos a gran

escala. 31

El análisis secuencial de los ensayosSe examinó la fiabilidad y la contundencia de la evidencia disponible mediante

análisis secuencial de los ensayos (TSA). 33   34   35  El tamaño de la muestra

necesario para un meta-análisis fiable y concluyente es al menos tan grande como

la de un ensayo controlado aleatorio de manera óptima powered sola. Por lo tanto,

se calculó el tamaño de la muestra (es decir, la heterogeneidad corrigió el tamaño

óptimo de la información (HOIS)) necesarias para detectar o rechazar una

diferencia mínima correspondiente de dos puntos en el alivio del dolor media y

escalas de función a favor del ejercicio en comparación con el control sin

ejercicio .A continuación, utiliza los HOIS para ayudar a construir Lan-DeMets

límites de control secuencial para los metanálisis acumulativos, 36 análogos de

seguimiento provisional en un ensayo controlado aleatorio para determinar si había

suficiente evidencia ha acumulado. Hemos llevado a cabo el análisis secuencial de

los ensayos en TSA versión 0.9 37 con la intención de mantener un riesgo global

1% de un 10% de riesgo de un error de tipo II (potencia de 90%) tipo I y error.

Síntesis de los datos y la implementación del modeloUtilizamos azar red bayesiana metanálisis de efectos (NMA) para comparar la

eficacia relativa de las diferentes intervenciones de ejercicios. 38   39   40   41  Red de

meta-análisis es una generalización de los métodos meta-análisis que permite la

comparación de las intervenciones no se compararon directamente en ensayos

primarios individuales . Nos representaron la correlación entre los efectos del

tratamiento inducidos por tres ensayos de brazo utilizando el código de prueba de

múltiples brazos en WinBUGS. 42 , calcula la probabilidad de cada intervención de

ejercicio es el (first best) más eficaz, el segundo mejor, el tercero mejor, y etc, y se

presentan los resultados en forma gráfica con rankograms. 40 Los valores de

probabilidad fueron resumidos y reportados como superficie bajo la clasificación

acumulada (Sucra). 40 Sucra = 1 si una intervención de ejercicios siempre ocupa el

primer lugar, y 0 si siempre ocupa el último lugar.

Se estimó la consistencia entre la evidencia directa (a partir de ensayos

controlados aleatorios que compararon directamente diferentes intervenciones de

ejercicios) y la evidencia indirecta mediante el cálculo de la diferencia de las

diferencias de medias estandarizadas para las comparaciones indirectas frente

directo siempre estimaciones indirectas se podrían construir con un solo

comparador común. 43 También se inspeccionaron heterogeneidad mediante I

Higgins 2 medida para cada comparación por pares. Como era de esperar que

algunas comparaciones se basan en un mayor número de ensayos que otros, se

calculó el porcentaje de contribución de cada estimación de la red en las

estimaciones de resumen y en toda la red. Los resultados se resumen en parcelas

contribución mediante cuadrados ponderados que representan el porcentaje de

contribución de cada comparación. 44

Se realizó un análisis de sensibilidad para examinar si las estimaciones del efecto

se vería influenciada por la empresa investigada en los ensayos individuales.Como

la mayoría de los estudios se centraron en la artrosis de rodilla, en este análisis de

sensibilidad se restringió la red metanálisis sólo a ensayos de osteoartritis de

rodilla. El número de pruebas se centra en la artrosis de cadera, o la inclusión de

pacientes con cadera, rodilla u otras articulaciones de las extremidades inferiores,

era demasiado pequeña para llevar a cabo una red separada meta-análisis. Por

último, se utilizó el análisis de meta-regresión de la red para investigar si la

potencial heterogeneidad puede explicarse por las diferencias en años de

publicación, 43 número de sesiones supervisadas (como una medida de la

intensidad del tratamiento), y la duración del seguimiento. El meta-regresión se

realizó al permitir una interacción tratamiento-covarianza común para cada

intervención de ejercicios que no ejercen control en la red de meta-análisis. 45

La red de los meta-análisis se llevó a cabo con un método bayesiano cadena de

Markov Monte Carlo e instalado de software bayesiano, WinBUGS. 42 Dos

cadenas de Markov se llevaron a cabo simultáneamente con diferentes valores

iniciales elegidos arbitrariamente. Convergencia a una solución estable se

comprobó mediante parcelas de visión de las simulaciones y el uso de la

herramienta de diagnóstico de Brooks-Gelman-Rubin (a petición) de la

muestra. 46   47  Se encontró Convergencia ser adecuado después nos encontramos

con 50 000 muestras para ambas cadenas. Estas muestras se descartaron como

"quemadura-en" y resúmenes posteriores se basan en 100 000 simulaciones

posteriores. Todos los resultados se informaron como medianas posteriores de las

diferencias de medias estándar con intervalos de confianza del 95%

correspondientes (CRIS). Intervalos de credibilidad son el equivalente bayesiano

de intervalos de confianza clásicos. Un intervalo de credibilidad del 95% puede ser

interpretado como que exista una probabilidad del 95% de que el parámetro toma

un valor en el rango especificado.

ResultadosSelección y características de los estudiosLa búsqueda bibliográfica 3.796 artículos, de los cuales se seleccionaron 177

artículos de texto completo para la lectura crítica (fig 1 ⇓ ). De los 177 artículos,

115 no cumplían los criterios de inclusión y fueron excluidos. Sesenta aleatorizado

controlado pacientes) con datos utilizables de los resultados cumplieron con los

criterios de inclusión y fueron incluidos. Apéndice 2 se detallan las características

de los ensayos incluidos. Los ensayos se publicaron entre 1989 y 2012. La

longitud máxima del seguimiento varió de 4 semanas a 79 semanas (mediana de

15 semanas). La mayoría de los ensayos eran de los EE.UU. (n = 17, 28%),

seguido por el Reino Unido (n = 9, 15%) y Australia (n = 8, 13%). Los ensayos

reclutaron a los participantes en su mayoría de las comunidades locales. La

mayoría de los ensayos reclutaron pacientes con osteoartritis de rodilla (n = 44,

73%), dos investigado artrosis de cadera (4%), y 14 (23%) reclutado una mezcla

de pacientes con artrosis de cadera, rodilla u otras articulaciones.  

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Fig. 1 Selección de los estudios de los ensayos examinar ejercicio en el

tratamiento de la osteoartritis de las extremidades inferiores

Riesgo de sesgo de los ensayos incluidosSe evaluó la calidad metodológica de todos los ensayos incluidos (véase el

apéndice 3 para el resumen y gráfico). La generación de la secuencia de

asignación fue adecuada en la mayoría de los ensayos (n = 42,

60%). Ocultamiento de la asignación fue adecuado en casi la mitad de los ensayos

(n = 25, 42%).Treinta y un ensayos (52%) enmascarados evaluadores de resultado

a la asignación al tratamiento. El riesgo potencial de sesgo probable que se

introduzcan por datos incompletos fue alta en 10 ensayos (18%). El riesgo de

sesgo de informe selectivo fue baja en la mayoría de los ensayos (n = 53, 88%).

El análisis secuencial de los ensayosEl análisis secuencial de los ensayos mostró que a partir de 2002 se había

suficientes pruebas acumuladas para mostrar un beneficio significativo de la

intervención de ejercicios sobre ningún control el ejercicio para el dolor y la mejoría

funcional (véase el apéndice 4). La curva z acumulativa para el dolor y la función

cruzó los límites de control secuencial de los ensayos, lo que implica que no hay

pruebas firmes de un efecto beneficioso de las intervenciones de ejercicios sobre

ningún ejercicio en las personas con osteoartritis de las extremidades inferiores.

Red de meta-análisis de las intervenciones de ejercicios: resultado de dolorHubo 13 comparaciones (12 intervenciones de ejercicios más ni controles de

ejercicio) en la red de las comparaciones de intervención con ejercicios para el

dolor elegibles (véase el apéndice 5). La mayoría de los ensayos incluyeron un

grupo de control sin ejercicios (n = 54, 90%). La comparación más común había

control con ejercicios versus ejercicios de fortalecimiento (n = 12, 20%), seguido

por no ejercer el control versus ejercicio combinado (flexibilidad, más

fortalecimiento y ejercicio aeróbico) (n = 10, 17%). No había comparación

influencia indebida o contribución al efecto estima en toda la red. Los porcentajes

ponderados de cada comparación se distribuyan equitativamente por igual en toda

la red de pruebas. El análisis basado en comparaciones directas versus indirectas

no mostró evidencia de incompatibilidad entre pruebas directas e indirectas en la

red, aunque algunas comparaciones se basan en un pequeño número de

ensayos.La Tabla 1 proporciona información sobre la heterogeneidad estadística

en las comparaciones por pares (I 2 ) ⇓ . Para la mayoría de las comparaciones

intervalos de confianza del 95% para la heterogeneidad estadística fueron valores

de ancho y se incluye lo que sugiere la heterogeneidad ya sea sin o grande, lo que

refleja el pequeño número de estudios disponibles para la mayoría de las

comparaciones por pares.Ver esta tabla:

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Ver en línea Tabla 1

 La heterogeneidad estadística (I 2 ) para todas las comparaciones por pares en

los estudios de ejercicio para el tratamiento de la osteoartritis extremidad inferior

Figura 2 ⇓ resume los resultados de la red de los meta-análisis para la medida de

resultado de dolor para todos los ensayos (con independencia de la articulación

afectada). Fortalecimiento de ejercicio solamente, fortalecimiento más flexibilidad,

fortalecimiento combinado más flexibilidad, más aeróbico, fortalecimiento acuático,

y el fortalecimiento acuático más flexibilidad fueron significativamente más

efectivos que no ejercen control (véase el apéndice 6 de las comparaciones por

pares). La diferencia global en la intensidad del dolor ( v control) fue -2,03 cm (95%

intervalo de credibilidad -2,82 a -1,26 cm, de gran tamaño efecto) en un cm escala

analógica visual 10 para fortalecer único ejercicio, -1,26 cm (-2,12 a - 0.40 cm, el

tamaño del efecto medio) para una flexibilidad más ejercicio de fortalecimiento, -

1,74 cm (-2,60 a -0,88 cm, el tamaño del efecto medio) para una mayor flexibilidad,

más refuerzo más aeróbicas, -1,87 cm (-3,56 a -0,17, el tamaño del efecto medio)

para fortalecimiento acuática y -1,87 cm (-4,11 a -0,68 cm, gran tamaño del efecto)

para la flexibilidad acuático más ejercicios de fortalecimiento. En cuanto a la

probabilidad acumulada de ser la mejor intervención general de ejercicios para el

dolor de la osteoartritis extremidad inferior, fortalecimiento acuático más ejercicio

aeróbico flexibilidad (81%) fue seguido de cerca por el fortalecimiento único

ejercicio (76%), y el fortalecimiento acuático más ejercicio aeróbico (73 %) (figura

2). ⇓

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Fig. 2 parcelas forestales para meta-análisis de redes para el dolor y los resultados

de la función física, sin el ejercicio como grupo de referencia. SMD = diferencia de

medias estandarizada, Sucra = superficie bajo la clasificación acumulada. Sucra =

1 cuando la intervención de ejercicio es seguro que será mejor (es decir, siempre

ocupa el primer lugar) y 0 cuando la intervención de ejercicio es seguro que será

peor

Cuando limitamos el análisis a los ensayos que se centraron en la artrosis de

rodilla, las clasificaciones acumuladas no cambiaron mucho (tabla 2 ⇓ ), pero las

estimaciones del efecto tiende a ser mayor en comparación con el análisis global,

que también incluyeron los ensayos se centra en la osteoartritis de cadera y

ensayos que investigaron la osteoartritis en cualquier articulación. Los resultados

de los análisis de meta-regresión no mostraron ninguna asociación significativa

entre los efectos del ejercicio y, o bien uno de los tres niveles de estudio

covariables consideradas (Tabla 2) ⇓ . Estimaciones de los efectos comparativos

(DME) y las clasificaciones acumulativos de las intervenciones de ejercicios

también no cambiaron apreciablemente en los análisis de meta-regresión cuando

se ajustó por años la publicación de ensayos, número de sesiones supervisadas, o

la duración del seguimiento (tabla 2).Ver esta tabla:

Ver emergente

Ver en línea Tabla 2

 Los resultados del meta-análisis de la red de alivio del dolor, sin covariables, y,

además, con ajuste para el período de seguimiento, año de la publicación de

ensayos, y el número de sesiones, con la meta-regresión. Las cifras son la

diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza del 95% y

la probabilidad de clasificación acumulada con la superficie bajo la clasificación

acumulada (Sucra)

Red de meta-análisis de las intervenciones de ejercicios: resultados de la funciónPara los resultados de función no parecía haber ninguna evidencia de

incompatibilidad entre pruebas directas e indirectas en la red, aunque el número de

ensayos para algunas comparaciones era pequeña. La intervención conjunta de

fortalecimiento, más flexibilidad, más ejercicio aeróbico fue significativamente más

eficaz que hay controles de ejercicios (anexo 6). La diferencia global en función de

(versus ningún control) fue -1,32 unidades (95% intervalo de credibilidad -2,44 a -

0,21 unidades, tamaño del efecto medio) en una escala de discapacidad WOMAC

que van de 0 a 10 para la combinación de fortalecimiento, flexibilidad, y aeróbico

ejercicio. La Figura 2 muestra que esta combinación de tres tipos de ejercicio

(71%) y el fortalecimiento acuático más aeróbico (71%) ejercicios tuvieron la mayor

probabilidad de ser el mejor tratamiento general para la función. ⇑

Al igual que en el análisis de dolor, cuando hemos limitado la red meta-análisis

para ensayos de osteoartritis de rodilla, las clasificaciones acumuladas mostraron

poco cambio, aunque las estimaciones del efecto fueron generalmente un poco

más grande en comparación con el análisis global (tabla 3 ⇓ ). Los análisis de

meta-regresión no detectaron ninguna asociación significativa entre los efectos del

tratamiento de ejercicio y el nivel de estudio de tres covariables consideradas

(Tabla 3). Tras ajustar por posibles diferencias en los factores de nivel de estudios,

sin embargo, los programas de ejercicios combinados, incluyendo flexibilidad,

fortalecimiento y el ejercicio aeróbico no fueron significativamente más efectivos

que hay controles de ejercicio.Ver esta tabla:

Ver emergente

Ver en línea Tabla 3

 Los resultados de la red mejora meta-análisis de la función, sin covariables, y,

además, con ajuste para el período de seguimiento, el año de publicación de

prueba, y el número de sesiones, con la meta-regresión. Las cifras son la

diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza del 95% y

la probabilidad de clasificación acumulada con la superficie bajo la clasificación

acumulada (Sucra)

No hubo diferencias significativas en las comparaciones por pares entre los

diferentes tipos de ejercicio, con un pequeño a moderado tamaño del efecto para

el dolor y la función (apéndice 6). La figura 3 muestra el diagrama de dispersión de

probabilidades acumuladas de ser la intervención de ejercicios más eficaz tanto

para el dolor y la función, lo que indica que es probable que las intervenciones que

consisten en una combinación de ejercicios de fortalecimiento con ejercicios

aeróbicos y / o la flexibilidad son más eficaces. ⇓

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Figura 3 Diagrama de dispersión clasificación de las intervenciones de ejercicios

para la presentación de la reducción del dolor y la función física en base a la

probabilidad acumulada de ser más eficaz intervención

DiscusiónCuando aplicamos el análisis secuencial de los ensayos para determinar la

fiabilidad y la contundencia de la evidencia de la efectividad de las intervenciones

de ejercicios sobre ningún control el ejercicio, es claro que a partir del año 2002 no

había pruebas sólidas de la eficacia de las intervenciones de ejercicios para aliviar

el dolor y la mejora de función en pacientes con osteoartritis de las extremidades

inferiores. La totalidad de las pruebas, aunque se basa en gran parte en los juicios

en la artrosis de rodilla muestra que más pruebas de ejercicio versus ningún

ejercicio es poco probable que revertir este resultado positivo.

Por otra parte, la red de meta-análisis mostró que no hay diferencias significativas

en las estimaciones del efecto entre los diferentes tipos de intervenciones de

ejercicios, lo que podría explicarse en parte por el pequeño número de estudios de

varias comparaciones por pares. Sin embargo, nuestros datos apoyan mejores

resultados para algunas intervenciones con ejercicios. En base a las estimaciones

del efecto relativo y la clasificación acumulada, las intervenciones que combinan

fortalecimiento con la flexibilidad y el ejercicio aeróbico (tierra o agua basado)

parecía ser la intervención más efectiva cuando consideramos las medidas, tanto

de dolor y la función de las extremidades inferiores la osteoartritis y fue la única

intervención de ejercicios significativamente más eficaz que la ausencia de control

de ejercicio tanto para el dolor y la función. La clasificación acumulativa obtenida

por la red de meta-análisis no puede considerarse como concluyente ya que se vio

afectada por la falta de diferencias significativas entre las intervenciones de

ejercicios. Por ejemplo, además de la flexibilidad fortalecimiento ejercicios

acuáticos ocupan la primera posición de categoría (81%) para el dolor, pero no

mostraron superioridad sobre cualquiera de las otras intervenciones de

ejercicios.La falta de diferencias significativas entre los diferentes tipos de

intervenciones de ejercicios, sin embargo, podría ser debido al pequeño número de

estudios que contribuyeron pruebas a varias comparaciones en la red.

Fortalezas y limitaciones del estudioNuestro estudio tiene varias fortalezas y limitaciones. Se realizó una búsqueda

exhaustiva de varias bases de datos y fuentes para identificar ensayos elegibles,

sin restricciones de idioma. Hemos reducido el sesgo potencial en la realización de

este examen por tener pares de revisores escanear de forma independiente a

través de la búsqueda de salida, extraer datos, clasificar las intervenciones, y

evaluar la calidad metodológica de cada ensayo. A pesar de la revisión dirigida

exclusivamente para determinar si y cuando la evidencia suficiente para las

intervenciones de ejercicios había sido devengados, meta-análisis repetidos con la

acumulación de datos de ensayos puede conducir a resultados positivos falsos

(errores aleatorios) si la prueba múltiple no se contabiliza. 34 Para minimizar el

error aleatorio , se calculó un tamaño de la información (es decir, requerida meta-

análisis de tamaño de la muestra) tan grande como la de un ensayo más robusto y

aplicamos el análisis secuencial de los ensayos para el metanálisis. 33   34   35 Los

resultados del análisis secuencial de los ensayos por lo tanto, podemos apoyar

también decisiones con respecto a la necesidad y la viabilidad de los ensayos

futuros. 108

Hasta donde sabemos, esta es la primera red metaanálisis del ejercicio para la

osteoartritis extremidad inferior. Se muestra la utilidad de los meta-análisis de red

para comparar diferentes intervenciones de ejercicios y para evaluar la eficacia

relativa de cada uno. Red de meta-análisis es especialmente relevante a este, ya

que el ejercicio es una intervención compleja y multifacética, y el número de

ensayos que compararon las mismas intervenciones de ejercicio es pequeño. Los

resultados son también probable que sea más útil a los responsables políticos, los

comisionados de servicios y proveedores de atención cuando se están tomando

decisiones entre varias alternativas que resulta de múltiples parejas separadas

metanálisis. 109 Otra fortaleza importante de la red de meta-análisis es que se trata

todos los comparadores como tratamientos por separado, mientras que obtener el

poder estadístico de la inclusión de todos los datos disponibles. 109 El enfoque

bayesiano tiene la ventaja adicional de ser capaz de proporcionar los estados de

probabilidad de que la intervención de ejercicio es el más eficaz, incluso cuando

los métodos convencionales pueden determinar diferencias significativas entre

ellos . Además, se calcularon las clasificaciones alternativas (segundo, tercero

mejor, etc), ya que en algunos casos la mejor intervención de ejercicios puede no

estar disponible, más costoso, o contraindicado en algunos pacientes.

Nuestro objetivo principal era estudiar la eficacia relativa de los tres componentes

principales de las intervenciones de ejercicios: el aumento de la fuerza, la

flexibilidad, la resistencia. Nos damos cuenta de que este enfoque no permite un

análisis de los componentes más específicos o detallados de las intervenciones de

ejercicios investigados en un pequeño número de ensayos, como el tai chi, que se

clasificó como "predominantemente fuerza y flexibilidad." Consideramos añadiendo

categorías ( tales como el equilibrio o la relajación) o la investigación de t'ai chi

separado, pero esto complica aún más el análisis y reducir fuertemente el poder

estadístico de la red metanálisis.

Al igual que con la mayoría de los meta-análisis sobre el ejercicio para la

osteoartritis, nuestra red de meta-análisis podría ser criticada por incluir estudios

con diferente duración de los períodos de seguimiento. La diferente duración de los

períodos de seguimiento podría haber introducido cierta heterogeneidad en la red

de meta-análisis. Los métodos que permiten mediciones repetidas de seguimiento

se ha informado de pares meta-análisis. El Manual Cochrane 28 hace varias

recomendaciones para el meta-análisis de ensayos que informan múltiples puntos

de tiempo, incluyendo el uso de los datos del paciente meta-análisis y evaluación

de un punto de tiempo determinado individuo. Los métodos que permitan la

inclusión de todos los puntos en una red de meta-análisis, sin embargo, aún están

en desarrollo. La elección del método dependerá de la pregunta de investigación

de interés y los datos disponibles de los estudios incluidos. Ninguno de estos

métodos está libre de sesgos. Hemos estudiado la influencia de las diferencias en

la duración del seguimiento mediante análisis de meta-regresión, que no dio lugar

a diferencias importantes o sustanciales en las estimaciones del efecto. También

podríamos haber explorado el potencial de influencia de las características de la

población estudiada (como la edad media, la gravedad de la artrosis), sino meta-

regresión tiene baja potencia para detectar efectos de covarianza a nivel del

paciente cuando se utilizan los valores de covarianza nivel de estudios

medios. 110 111   112  Del mismo modo, es propenso al sesgo de agregación, un

problema que puede evitarse sólo con datos metanálisis de pacientes

individuales. 110   111   112 Una última limitación es que nos hemos centrado nuestro

análisis sobre la eficacia clínica solamente, nosotros no tratamos de evaluar la

rentabilidad de preferencia con una intervención de ejercicio particular.

Comparación con otros estudiosVarias revisiones sistemáticas (entre ellos tres revisiones Cochrane recientes) han

llegado a la conclusión de que el ejercicio es beneficioso para los pacientes con

osteoartritis de la extremidad inferior. 8   13   14   15   16   17   18   19   20   21  Fransen y sus

colegas incluyeron 32 ensayos que compararon cualquier intervención de

ejercicios con un grupo de control para la artrosis de rodilla y demostró que la tierra

ejercicios terapéuticos basados tuvo beneficios significativos en términos de dolor

(DME 0,40, 95% intervalo de confianza: 0,30 a 0,50) y la función (0,37, 0,25 a

0,49).13 Los autores no encontraron diferencias significativas en la magnitud del

tratamiento efectos entre los tipos de la diferencia de las intervenciones de

ejercicios. En otra revisión, Fransen y colegas incluyeron cinco ensayos y se

encontró un pequeño efecto del tratamiento para el dolor pero ningún beneficio en

términos de función para la artrosis de cadera. 8 Se advierte que los resultados de

los meta-análisis deben ser considerados concluyentes debido al pequeño número

de ensayos y marcada heterogeneidad. 8 Bartels y colegas incluyeron seis

ensayos que investigaban las intervenciones de ejercicios acuáticos y encontró un

efecto pequeño a moderado de la función (DME 0,26, intervalo de confianza del

95% 0,11 a 0,42) y el gran efecto sobre el dolor (0,86, 0,25 a 1,47) para hip

combinado y la osteoartritis de rodilla. 15 es necesaria Los autores destacaron que

la cautela al recomendar las intervenciones de ejercicios acuáticos, debido al

número limitado de ensayos en el meta-análisis, y sugirió que se necesitan

ensayos con grupos de pacientes claramente definidos, con resultados a largo

plazo a una mayor acuática prueba ejercicio. 15 En contra de los meta-análisis

previos que concluyeron sin una clara superioridad de una forma de ejercicios

sobre otra para mejorar el dolor y la función, 13   14   18  nuestro estudio ofrece nueva,

aunque provisional, la evidencia sobre las intervenciones de ejercicios más

eficaces para los pacientes con las extremidades inferiores la osteoartritis. Cabe

señalar que la mayoría de los ensayos incluidos en este meta-análisis se centró en

los participantes con osteoartritis de la rodilla, y los resultados son por lo tanto más

aplicable a este tipo de pacientes. El análisis de sensibilidad, que incluye sólo los

ensayos en la osteoartritis de rodilla, mostró un efecto ligeramente más grande

estima en comparación con el análisis general, independientemente del tipo de

ejercicio. Una vez más se ha acumulado evidencia sobre el papel del ejercicio en

la artrosis de cadera, una red similar meta-análisis puede proporcionar información

sobre la eficacia relativa de los diferentes tipos de intervenciones de ejercicios en

estos pacientes.

Implicaciones para la prácticaCreemos que nuestros hallazgos son clínicamente y científicamente

importante.Ellos sugieren que algunas intervenciones de ejercicios es probable

que sean más efectivos que otros en ayudar a lograr mejoras en el dolor y la

función en pacientes con osteoartritis de la extremidad inferior. Los programas de

ejercicios que combinan ejercicios de fortalecimiento con el ejercicio destinado a

aumentar la flexibilidad y capacidad aeróbica parece ser la "mejor" opción de

ejercicio que los médicos pueden ofrecer a los pacientes. Las directrices actuales

para la osteoartritis, tales como los del Reino Unido, 1 informe existe evidencia

limitada de que los beneficios de un tipo de ejercicios sobre otra y recomendar

tanto el fortalecimiento y el ejercicio aeróbico como tratamiento de "núcleo". La

osteoartritis Investigación y Sociedad Internacional (OARSI) también recomienda

que los pacientes con artrosis deberían ser alentados a realizar aeróbica regular,

fortalecimiento muscular y ejercicios de rango de movimiento. 12   113  Los resultados

de nuestro estudio proporcionan evidencia para apoyar esta recomendación.

Implicaciones para la investigaciónUn artículo no puede resolver todas las cuestiones pertinentes a la evaluación del

ejercicio de la osteoartritis extremidad inferior. Con respecto a otros ensayos

empíricos, se necesita investigación para identificar mejor la mejor manera de

apoyar a los pacientes con artrosis extremidad inferior para cumplir con el ejercicio

y la actividad física, que los pacientes con osteoartritis de las extremidades

inferiores se benefician más de ejercicio, y si algunos modos de la entrega y el

apoyo de ejercer conducir a mejores resultados. Las preguntas adicionales

incluyen la determinación de la efectividad clínica y el coste a largo plazo de las

intervenciones de ejercicios para la osteoartritis de las extremidades inferiores y la

mejor manera de asegurarse de que los efectos a corto plazo beneficiosos del

ejercicio se mantienen en el tiempo.

¿Qué se sabe sobre este tema Directrices internacionales actuales recomiendan el ejercicio terapéutico (tierra o

agua con base) como "núcleo" y la gestión eficaz de la artrosis, dada la evidencia

existente sobre los efectos beneficiosos del ejercicio sobre el dolor y la función, la

facilidad de aplicación, pocos efectos adversos y los costos relativamente bajos

Lo que este estudio añade A partir del año 2002, no había pruebas suficientes para demostrar un beneficio

significativo de las intervenciones de ejercicios versus ningún ejercicio en la

extremidad inferior artrosis, lo que indica que los ensayos adicionales de ejercicio

versus ningún ejercicio es poco probable que revertir este resultado positivo

La evidencia de la red de meta-análisis, basado en gran medida en los estudios en

la osteoartritis de rodilla, indica que un programa de combinación de la flexibilidad,

fortalecimiento, y ejercicio aeróbico es más probable para mejorar los resultados

de dolor y la función

NotasCitar este como: BMJ 2013; 347: f5555

Notas al pie Damos las gracias a Marcos Porcheret por su asesoramiento durante la

preparación de este documento y Kelvin Jordania para la lectura crítica de este

manuscrito.

Colaboradores: la OUA, DAvdW, JLJ, KSD, ELH y NEF se encargaron de estudio

concepto y el diseño, adquisición de datos y el análisis e interpretación de

datos.Todos los autores redactaron y escribió el manuscrito y lo revisó críticamente

importante para el contenido intelectual. OUA, DAvdW y JLJ eran responsables

para el análisis estadístico. DAvdW, KSD, NEF y supervisó el estudio. OUA es

garante.

Financiación: Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Investigación

en Salud (NIHR) dentro de su programa de subvenciones para el programa de

investigación aplicada (subvención de referencia del RP-PG-0407 a 10386). El

NIHR no participó en la realización del estudio, la recogida, gestión, análisis e

interpretación de los datos, y la preparación, revisión del manuscrito. Las

conclusiones y opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no

necesariamente las de la Seguridad Social, NIHR, o el Departamento de Salud.

Conflicto de intereses: Los autores han completado el formulario de declaración

uniforme ICMJE en www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (a petición del autor

correspondiente) y declarar: DAvdW, KSD, ELH, GMP, y NEF están involucrados

en el diseño y Realización de los estudios financiados con fondos públicos sobre la

eficacia o el ejercicio enfoques para la osteoartritis y otras enfermedades

reumáticas.

La aprobación ética: No es necesario.

El intercambio de datos: Sin datos adicionales disponibles.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Creative

Commons Reconocimiento No comercial (CC BY-NC 3.0) de licencia, lo que

permite que otros distribuyan, remix, adaptar, ampliar este trabajo con fines no

comerciales, y la licencia de sus productos derivados en diferentes términos,

siempre que la obra original es debidamente citados y el uso es no

comercial. Ver:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/ .