Ministerio de Salud

Dirección Provincial de Atención Primaria de la Salud

Dirección de Informática y Comunicación Social

Gobierno de la Provincia de Catamarca

Ubicación Geográfica e Identificación de la Vivienda en el Registro

Calle:

Identificación de Ronda y Registro de Vivienda (MARCAR CON UNA X)

E F M A M J J A S O N D

12345

67

89

10

Estructura Operativa del Relevamiento

4º Ronda

Auditor IngresadorRecepcionistaRelevador

1º Ronda

2º Ronda

3º Ronda

Vivienda y código de no Respuesta1º 2º

De fin de semana/temporada

En construcción (vacía)

Ocupada

3º 4º

Encuestables

No

Encuestables

Rechazo

Vivienda c/fines no habitac

Ausencia temporaria

Ausencia momentanea

No visitada

Destruida/en demolición

Altura

snm

Ronda Socio Sanitaria _____Año_____

SectorZonaÁrea Programática Establecimiento Base

Hogar

__de__

Fecha alta de

la Viv.Latitud

Imp

ren

ta d

el E

sta

do

Fracción Radio Manzana Vivienda NºLado Mzna

Deshabitada

Código de Calle

Nombre y

Apellido, Código

y Fecha

Longitud

de la vivienda

Departamento

Municipio

Localidad, Puesto o Paraje

Barrio

Domicilio

Descripción

P1 P2 P3

Relación de parentesco con el jere/a del hogar

01- Jefe/a del hogar

02- Cónyuge/Pareja

03- Hijo/Hijastro

04- Padre/Madre

05- Hermano/a

06-Suegro/a

07- Yerno/Nuera

08-Nieto/a

09- Otro familiar

10- Otro No familiar

1 01

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Apellido y Nombre

Nº O

rd

en

Edad

BLOQUE 1: INFORMACION DEMOGRAFICA

P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 S1 S2 S3

1- Varón 1- Unido/a 1- De ésta 1- No tiene

2- Casado/a localidad

2- Mujer 3- Separado/a 2- PAMI

4- Divorciado/a 2- De otra

5- Viudo/a localidad de 3- Obra Social

6- Soltero/a ésta prov. (OSEP)

3- De otra 4- Otra Obra Social

provincia

5- Prepaga

4 De otro país 9- Ns/Nr

9- Ns/Nr

Día Mes Año SI NO

Suma Total de Personas de este hogar

DocumentoFecha deNacimiento

SexoNucleo

Familiar

Cobertura deSalud

Peso en

gramosTalla

Lugar de

Proceden-cia

BLOQUE 2 : SALUD

Actualmente

está...Migración

H

ace 5

años r

esid

ia e

n e

sta

localidad?

Página 2

18

S4 S5 S7

01- Sano 01- Motora 0111-Tuberculosis

02- Celíaco 02- Mental 0112-Vías Respiratorias

03- Dializado 03- Visceral

04- Chagásico 04- Sensorial_Visual

05- Diabético 05- Sensorial-Auditiva

06- Hipertenso 09- Sin discapacidad 0211-Infartos

07- Tuberculoso 99- Ns/Nr 0212-Accidente Cerebro Vascular

08- Problemas Respirato. 0213-Arritmia

09- Epiléptico 0214-HTA

10- Enfermo Oncologico 0220-Cáncer

11- Con trastornos 0221-Sistema Circulatorio

mentales c/tratamiento 0222-Sistema Respiratorio

12- Con trastornos 0223-Sistema Digestivo

mentales s/tratamiento 0224-Sistema Reproductor

13- Otra enfermedad 0230-Diabetes

99- Ns/Nr 0330-Homicidio

0331-Accidentes

0332-Suicidio

400

Día Mes Año

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

N° d

e o

rden

BLOQUE 2 : SALUD

Discapacidad

Otras

Este bloque tiene como finalidad conocer el estado de salud de las personas, las posibles

discapacidades, peso y talla, etc.

0113-Gastrointestinales

Aplicar a todos los componentes del

hogar

DefuncionesEstado de Salud

Enfermedades

Transmisibles

Causa

Pasar a S5

0114-V.I.H.

0210-Cardiovasculares

Enfermedades

NO

Transmisibles

Muertes

Violentas

BLOQUE 9: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

V1 V2 V3 V4 V5 V7 V8 V11 V12

1- Casa 1- Propia con 1- Mosaico o 1- Losa 1- Ladrillo 1- Si 1- Si

2- Rancho escritura baldoza 2- Rapilosa 2- Baldosa o losa 2- Adobe 2-No 2- No

3- Casilla 2- Propia sin 2- Ladrillo 3- Chapa Zinc 3- Chapa de metal 3- Madera (Cielo

4- Departamento escritura 3- Cemento 4- Fibrocem. 4- Pizarra o tejas 4- Piedra abierto)

4- Tierra 5- Paja/Barro5- Chapa

V91-Cama

Pasar a V16

6- Local const. 4- Alquilada

5- Otro 6- Caña 6- Chapa de cartón de metal

2-Cucheta

con fines5- Cedida en

material7- Madera o fibrocem. 3-Colchones

no habitac. préstamo 8- Nailon 8- Nailon 6- Cartón 1- Si 4-Colchas V13

7- Vivienda 6- Cedida por 9 - Otros o material

de desecho

2-No 5-Sabanas

móvil relación de 6-Cocina

8- Otro dep. laboral 7- Block 7-Heladera 1- Exclusivo

7- Ocupada de V6 8- Otro V10 8-Mesa del hogar

hecho (sin 9-Silla

permiso) 10-Telefono 2-Compart.

8- Otra Sit. 1- Si 11- Celular con otro

2- No 12-Auto/moto hogar

99-Ns/Nr

V14 V15 V16 V17 V19 V21

1- Inodoro con 1- A red pública 1- Red a domicilio 1- Si 1- Si 1- Si

botón/cadena (cloacas) 2- Cisterna o tanque 2- No

y arrastre de 2- A cámara 3- Bomba (manual 2- No 2- No Pasar

agua séptica y pozo o motor) molino Bloque 9- Ns/Nr

ciego 4- Bidón provisto 9- Ns/Nr 9- Ns/ 10

2- Inodoro sin 3-Sólo a pozo 5- Pozo (a balde) Nr

botón/cadena ciego 6- Agua de lluvia

con arrastre de 4-A hoyo/excava- 7- Río, arroyo,

agua (balde) ción en tierra acequia, laguna, V18 V20 V22

vertiente, estero Indique la cantidad

3- Letrina (sin

arrastre de 1- Perros 1- Dentro de la 1- APS

agua) vivienda 2- Servicio Nac.

Pasar a 2- Fuera de la de Chagas

V16 2-Gatos vivienda 3- Otro servicio

9- Ns/Nr 9- Ns/Nr

Este bloque permite conocer las características y las condiciones socio-sanitarias de las viviendas

Baño

Uso Baño

1- Cubierta asfaltica o

membrana

Tipo de

Vivienda

7- Caña, tabla, paja con

barro, paja sola

Mobiliario del

hogar

Indique cantidad

5- Pieza de

inquilinato

Cant. Hab

uso

exclusivo

p/dormir

Cobertura interior del

techo

Las vinchucas

estaban?

Quien efectuó

desinfección

AguaExistencia de animales

domésticos en la viviendaDesinfección?

Pasar Bloque 10

Pasar Bloque 10

Paredes

5- Chapa de

fibrocemento o plástico

Desagüe del baño

Existencia de

vinchucas en la

vivienda

Cobertura

Exterior de

Paredes

Tenencia de la

viviendaPiso Techo

Cubierta exterior del

techo

El baño tiene

Cobertura

de paredes

interiores

3- Viv. IPV o

c/hipoteca

Página 10 Página 3

S6

01- Si

02- No

Posee

certificación de

Discapacidad?

09- Ns/Nr

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

BLOQUE 7: SITUACION LABORAL

Y USO TIEMPO LIBRE

T1 T2 T3 T4 C1 C2 C3

1-Trabaja 1- Para su propio negocio/ 1-Ciber 1-Si 1-Si 1-Si

empresa/actividad 2-Lectura

2-No trabaja 2- Servicio doméstico 3-Deportes 2-No 2-No 2-No

y busca 3- Plan Jefes/as de Hogar 4-Televisión

5-Cine 9-Ns/Nr 9-Ns/Nr 9-Ns/Nr

6-Bar

5- Como obrero o empleado 7-Nada

para un patrón/empresa/

9- Ns/Nr institución del sector privado

6- Como trabajador familiar

sin pago

7- Ad-honorem

8- Otra actividad

9- Ns/Nr

3- No

trabaja

y no busca

4- Como obrero

o empleado

del sector público

N° d

e o

rden

Pasar

a T2

Condición de

actividad

Pasar

a

T4

BLOQUE 8:CONFLICTOS EN EL HOGAR

Solo para personas que responden encuesta

Sólo para los que trabajan

Total $

Uso del

tiempo

libre

Hubo

episodios de

violencia

familiar?

¿Algún

familiar tiene

problemas por

el alcohol?

¿Algún familiar

consume drogas

ilegales?

Ingreso

mensual

individual de

la actividad

laboral

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17

1- 1º R.N. 1- 2° Mes 1- 6 Años 1- 2° Mes 1- 1° año 1- 1º dosis 1- 1° año 1- 16 años

2- 2º Mes 2- 4º Mes Refuerzo 2- 4° Mes 2- 6 años Puerperio Unica dosis Refuerzo

3- 6º Mes 3- 6º Mes 2- No 3- 6° Mes Refuerzo o post-parto 2- No 2- C/10 Años

4- 11 Años 4- 18 Meses 4- 18 Meses 3- 11 años 2- No Refuerzo

5- No 5- No 5- 6 años Refuerzo 3-

Refuerzo 4- No

6- No

SI NO

VACUNACIONES

Triple Viral Sarampión,

Rubeola, Paperas

Esquema

Completo?

Doble Viral Sarampión,

Rubeola

Aplicase a niños entre 0 y 16 años, embarazadas y puerperas, como así también a toda persona que haya sido vacunada con motivo de campaña de vacunación específica

Triple

Bacteriana Difteria, Tétanos,

Tos convulsa

N° d

e o

rden

1- 1° R.N.

Hepatitis BBCG

Tuberculosis

Cuádruple Difteria, Tétanos,

Tos convulsa,

Haemophilus,

Influenzae B

Doble

Bacteriana

Difteria,

Tétanos

Sabin Oral Poliomielitis

Hepatitis

A

No

Página 4 Página 9

S18 S19

1- Si 1- Pastillas

anticonceptivas

2- No 2- Ovulos

Pasar al 3- Preservativo

S19 4- Espiral o DIU

5- Diafragma

9- Ns/Nr 6- Ritmo o 1- 1er. Grado

Pasar a control período 2- 2do. Grado

S19 menstrual 3- 3er. Grado S22 S23 S24 S26

7- Otro método 4- 4to. Grado

9- Ns/Nr 5- 5to. Grado

9-Ns/Nr

S21

N° d

e o

rden

Dia Mes

Dia

Uso de

Antic.

Tipo

AnticonceptivoRealización de PAP en

Mujeres en edad fertil

y sexualmente activas.

S20

Mes

Mujeres mayores de 50 años

REALIZACIÓN DEMAMOGRAFÍAS

UNA VEZ POR AÑO

Año

Fecha

Dia Mes Año

Mujeres con antecedentes familiares de

Cáncer de Mama en familiares directos

(Abuela, Madre, Tia)

REALIZACIÓN DE MAMOGRAFÍAS APARTIR DE LOS 35 AÑOS, UNA VEZ POR

AÑO

S25

Resultado

1- Positivo

(+)

2- Negativo

(-)

9- Ns/Nr

Fecha

BLOQUE 3: SALUD REPRODUCTIVA

An

teced

en

te

Fam

ilia

r

PAP

Resultado

MAMOGRAFÍAS

Año

1- SI

2- NO

Pasar S24

9- Ns/Nr

Fecha

Resultado

Resultado

1-Positivo

(+)

2- Negativo

(-)

9- Ns/Nr

Página 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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15

16

17

18

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7

1-Asiste 01- Inicial 1-Si 00- Ninguno 1-No podia pagar gastos 1-Si 1- Para 1- Construcción

02- Primario Pasar a 01- Primero de estudio encontrar 2- Mecánica

2-Asistió 03- EGB E6 02- Segundo 2 -Necesitaba / 2-No empleo 3- Carpintería

04- Secundario 03- Tercero queria trabajar Pasar a E8 4- Artesanias

3-Nunca asistió 05- Polimodal 2-No 04- Cuarto 3-Problemas de Salud 2-Aprender 5- Gastronómico

Pasar a E5 06- Terciario 05- Quinto 4-Atención Familiar nuevo oficio/ 6- Turismo

07- Universitario 06- Sexto 5-Falta medio transporte cambiar empleo 7- Cultural

9- Ns/Nr 08- Posg. Univ. 9- Ns/Nr 07- Séptimo 6-Falta Interés Expresiones

Pasar a E6 09- Ed. Esp. Pasar a 08- Octavo 7-Enferrmo/ Discapacitado 3-Mejorar Artísticas

E6 09- Noveno 8- Repitencia desempeño 8- Agricultura

99- Ns/Nr 99- Ns/Nr 9- Ns/Nr laboral 9- Ganaderia

10- Tejido-Costura

4-Otro Motivo 11- Computación

Finalizó

ese

nivel

Pasar

E6

N° d

e o

rd

en

Nivel más alto

que cursa o

cursó

BLOQUE 6: EDUCACION

Educación No Formal

Motivos de Abandono

o de No Asistencia

Recibió

algún tipo

de capacita-

ción no

formal

Finalidad de

la

Capacitación

Posee algún oficio

Indique rubro

Educación Formal

Último

grado/

año que

aprobó

E8

Asiste o

asistió a algún

estableci-

miento

educativo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

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13

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15

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17

18

Página 8

S27 S28 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35

1- Si 01- Primero 01- Primero 1- Establecim. 1- Establecim. 1- Establecim. 1- Establecim.

02- Segundo 02- Segundo Público Público Público Público

2- No 03- Tercero 03- Tercer

04- Cuarto 04- Cuarto 2- Establecim. 2- Establecim. 2- Establecim. 2- Establecim.

9- Ns/Nr 05- Quinto 05- Quinto Privado Privado Privado Privado

06- Sexto 06- Sexto

07- Séptimo 07- Séptimo 3- Otro lugar 3- Obra 3- Obra 3- Obra

08- Octavo 08- Octavo Social Social Social

09- Noveno 09- Noveno 9- Ns/Nr

99- Ns/Nr

10- Sin control

4- Otro lugar 4- Otro lugar 4- Otro lugar

Pasar al S33

Pasar al S32

5- No recibe 5- No recibe 5- No recibe

99- Ns/Nr 9- Ns/Nr 9- Ns/Nr 9- Ns/Nr

Día Mes Año Día Mes Año

Recibe

Leche?

Lugar de

control

BLOQUE 4: CONTROL PRENATAL

Recibe

Hierro?

Número de

CONTROL

del

embarazo

El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada, con el fin de conocer su salud y la de su hijo

N° d

e o

rden

Recibe

Ácido

Fólico?

Fecha última

Mens. (FUM)

Fecha probable

de parto (FPP)

Embarazo

Riesgo

Meses de

embarazo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

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15

16

17

18

Página 6

S36 S37 S38 S39 S40

1- Parto 1- Normal 1- Obstétrico 1- Establecimiento

Público

2- Aborto 2- Cesárea 2- Provocado

2- Establecimiento

3- No 9- Ns/Nr 3- Espontáneo Privado

Pasar a E1

9- Ns/Nr 3- Domicilio

particular

4- Otro

9- Ns/Nr

Día Mes Año

Parto o

aborto

BLOQUE 5: SALUD REPRODUCTIVAMujeres sexualmente activas, información sobre partos o abortos registrados en los últimos 3 meses

Fecha de

ocurrencia

Tipo de

parto

Lugar de

ocurrenciaTipo de aborto

N° d

e o

rden

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

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17

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Página 7

B1 B2

Si No Si No

1- Recolección domiciliara 1- Ubicación en villa de emergencia 2- Hace enterramiento 2- Ubicación en zona inundable

3- Realiza la quema 3- Existencia permanente de basural a menos de 300 metros (3 cuadras)

4- Traslado a pozo 4- Existencia de cloacas

5- Traslado a basurero 5- Existencia de agua corriente

6- Sin tratamiento 6- Existencia de energía eléctrica por red domiciliaria

7- Existencia de alumbrado público

8- Existencia de gas por red (gas natural)

9- Existencia de al menos una cuadra pavimentada

10- Servicio regular de recolección de residuos (al menos 2 veces por semana)

11- Existencia de transporte público a menos de 300 metros (3 cuadras)

12- Existencia de teléfono público a menos de 300 metros (3 cuadras)

I1 I2 I3 I4 I5

1- Aves 1- Frutales 1- Cocina Solidaria 1- De jubilación o pensión

2- Conejos 2- Hortalizas 2- Módulos Alimentarios 2- De indemnización por despido

3- Cerdos 3- Tubérculos 3- Hornos Comunitarios 3- De seguro de desempleo

4- Ovejas/cabras 4- Granos 4- Comedor Infantil 4- De subsidio o ayuda

5- Vacas 5- Huerta 5- Para diabéticos 5- De algún alquiler

6- Otros animales 6- Otros cultivos 6-Para epilépticos 6- Planes de Empleo

7- No cría 7- Ninguno 7-Para celíacos 7- De beca de estudio

animales 8- Para enfermos oncológicos 8- De cuotas de alimento

9-Para Dializados 9- Otros ingresos en efectivo

10-Con TBC 99- Ns/Nr

11-Otro programa

12-Ningún programa

OBSERVACIONES

Total General

Complete por observación en su sector

Entorno ambiental

Total I5

Total T3

Tiene por objeto conocer los medios utilizados por el hogar para enfrentar su economía, como así también si son beneficiarios de programas sociales.

Monto en pesosAutoconsumo de

animales

Autoconsumo de

cultivos

Beneficiarios de Programas

Sociales

Otros ingresos (sumar los

ingresos de todos los integrantes

y en todos los ítems)

BLOQUE 10: Tratamiento de la basura y Entorno ambiental

BLOQUE 11: Estrategias de Supervivencia e Ingresos

Tratamiento de la basura en el hogar

Este bloque pretende conocer las características ambientales del sector que rodea a la vivienda , los servicios básicos, el tratamiento de la basura , etc.

Página 11