R 201518
003
059
060
052
007
055
010
012
014
017
068
001
023
058
021
Unidades
037
039
043
045
047
035
062
051
053
033
066
024
Medroxiprogesterona Ampolla 150 mg/ml082
Levonorgestrel + Estr. Comp.0.30/0,15 mg069 Levonorgestrel Comprimidos 0,03m g 071
Levonorgestrel Comprimidos 0,75 mg074 Levonorgestrel Comprimidos 1,5mg075 DIU T cobre 380076
DIU Tipo Multiload083
16 Med. entregada
12 Med. entregada Recibí conforme la med. indicada
0403
02
11 Firma y Sello del Médico
1511 Aclaración
02 Código de CAPS 0503 0401 Fecha
06 Fecha de nacimiento 10 Firma y sello del médico 08 CEPS-AP CIE-10
Medicación prescripta Unidades09 039 113 042 043 044 045 046 047 757 115 048 035 049 062 050 051 030 093
Metronidazol Nicotina Nistatina Nistatina Norfloxacina Paracetamol Paracetamol Penicilina G Penicilina G Permetrina Polivitamínico Prednisona Ranitidina Salbutamol Salbutamol Sales de R.O. Simvastatina Vitamina D
Comp. 500 mg Parches 21 mg nic./ 24 hs Comp. vaginal 100.000 UI Susp. 100.000 UI / ml Comp. 400 mg Solución 100 mg / ml Comp. 500 mg Ampolla 1.200.000 UI Ampolla 2.400.000 UI Solución 5 % Solución VIT. A - C - D Comprimido 5 mg Comprimido 150 mg Aeros. Bronq. 100 mcg / dosis Sol. p Neb. 5 mg / ml Sobres de 27,9 g Comprimido 20 mg Solución 300 a 500 UI por gota
Medicación prescripta Unidades09 Difenhidramina Digoxina Divalproato / Valproato Enalapril Eritromicina Eritromicina Eritromicina Fenitoína Fluconazol Fluoruro de Sodio Furazolidona Furosemida Gentamicina Glibenclamida Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida Hierro (S. Ferroso) Hierro + A. fólico Homatropina Ibuprofeno Ibuprofeno Levodopa Carbidopa Levotiroxina Levotiroxina Losartan Mebendazol Mebendazol Metformina Metformina LP Metronidazol Metronidazol
Comp. 50 mg Comp. 0,25 mg Comp. 500 / 400 mg Comprimido 10 mg Comprimido 500 mg Susp. 200 mg / 5 ml Colirio 50 mg / 5 ml Cápsula 100 mg Comp. 150 mg Colutorio 0.2 % Susp. 16.5 mg / 5 ml Comp. 40 mg Colirio al 0,3 % Comp. 5 mg Comp. 25 mg Comp. 50 mg Gotas 12,5 gr / 100 ml Comp. Comp. 4 mg Susp. 100 mg / 5 ml (2%) Comp. 400 mg Comp. 250 / 25 mg Compr. 25 mcg Comp. 50 mcg Comp. 50 mg Susp. 100 mg / 5 ml Comp. 200 mg Comp. 500 mg Comp. 850 mg Susp. 125 mg / 5 ml Óvulo 500 mg
Medicación prescripta Unidades09 Ácido Fólico Ácido Fusídico Ácido Valproico Aciclovir Allopurinol Amiodarona Amlodipina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina / Ac. clavulánico Amoxicilina / Ac. clavulánico Aspirina Atenolol Azitromicina Azitromicina Betametasona Betametasona Budesonide Carbamacepina Cefalexina Cefalexina Cefalexina Ciprofloxacina Clotrimazol Clotrimazol Cotrimoxazol (SMX -TMP) Cotrimoxazol (SMX -TMP) Cotrimoxazol Dexametasona Difenhidramina
Comp. 1 mg Crema dérmica 2% Jarabe 250 mg / 5 ml Comp. 400 mg Comp. 300 mg Comp. 200 mg Comp. 5 mg Susp. 500 / 5 x 90ml Susp. 500 / 5 x 120ml Comp. 500 mg Comp. 875/125 mg Susp. 400/57mg/ 5ml Comp. 100 mg Comp. 50 mg Comp. 500 mg Susp. 200 / 5ml Crema al 1 por mil Gotas 0,5 mg / ml Aer. bronq. 200 mcg / dosis Comp. 200 mg Susp. 250 mg / 5 ml Susp. 500 mg / 5 ml Comp. 500 mg Gotas óticas 0,3% Crema al 1% Óvulo 500 mg Comp. 400 - 80 mg Comp. 800 mg + 160 mg Susp. 200 - 40 mg / 5ml Ampolla 4 mg / ml Jarabe 12,5 mg / 5ml
117 099 001 802 803 002 098 003 096 004 103 104 059 005 793 701 060 034 052 006 007 041 008 105 055 107 009 763 010 011 012 013
2018 19
co ns
ta nc
ia p
ar a
Firma 17 Med. entregada
13 Med. entregada 1614 Firma 15 AclaraciónCompletar sólo en el caso que difiera del campo 01
Fecha de entrega12
Titular de derecho Programa Incluir Salud
Anulada
11