dolor y osteoporosis en el manejodel doloróseo en

Dolor y Osteoporosis en pacientes con

mieloma múltiple

En el manejo del dolor óseo en pacientes con mieloma,lo más e�caz es controlar la enfermedad de base, peroes frecuente tener que recurrir a los analgésicos, y concierta frecuencia a las combinaciones de ellos, asociadoso no a antiin�amatorios y relajantes musculares. Dadoslos problemas renales de estos pacientes, se pre�ereevitar los antiin�amatorios no esteroideos. 9

¿Qué hacer en los casos de hipercalcemia en los pacientes conmieloma?La hipercalcemia es otra urgencia más en los pacientescon mieloma, ya que favorece el desarrollo de insu�ciencia

renal. Se debe de garantizar una buena hidratación(2-4 ml/kg/h de suero �siológico) y sonbene�ciosos los diuréticos de asa y losesteroides, pero el tratamiento actual máse�caz (respuesta en más de 90%) es el ácidozoledrónico en dosis única de 4 mg en infusiónintravenosa de 15 min. 9

Conclusiones• El mieloma es una neoplasia maligna de lascélulas plasmáticas y se presenta cuando seproduce una mutación (variación de la informacióngenética) en una célula plasmática.

• Algunos síntomas del mieloma son:- Dolor en los huesos y fracturas del esqueleto.- Fatiga y debilidad como resultado de conteos bajos deglóbulos rojos (anemia).- Infecciones frecuentes debido al debilitamiento delsistema inmunitario. • Los objetivos primordiales de la terapia en lospacientes con mieloma son: a) reducir los síntomas, b)

senoisimer rargol )c y ,dademrefne al ed ecnava le ras arterprolongadas.• La causa del dolor y la osteoporosis en el mieloma esuna proliferación progresiva no regulada de las célulasplasmáticas que se acumulan en la médula ósea.• El bene�cio clínico de los bifosfonatos en la prevención yel tratamiento de la enfermedad ósea asociada conmieloma múltiple se ha con�rmado en varios estudios,por lo que son medicamentos cruciales en eltratamiento estándar de la enfermedad.• El ácido zoledrónico es un aminobifosfonato de tercerageneración incluido en el grupo de nuevos bifosfonatos,con una potencia terapéutica mayor al resto, consiguiendocontrolar el dolor óseo, el riesgo de fracturas y frenarel desarrollo de nuevas metástasis óseas.

Referencias bibliográficas1 Mieloma. Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma LLS 2013. www.LLS.org2 Neira-Borja J, Morán-Mancero C, Correa-Bravo R, Estrada-Morales R. Mieloma múltiple: aspectos biológicos, clínicos, diagnóstico, tratamiento con nuevos agentesy estidificación. Revisión de dos casos clínicos. Rev Med FCM-UCSG 2014;18(2):87-94. 3 Weber-Estrada N. Revisión fisiopatología, clínica y diagnóstico de mieloma múltiple. Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXIX (603) 2012; 343-349.4 Alvarado-Ibarra M, Álvarez-Vera JL, Anaya-Cuéllar I, De la Peña-Celaya A y col. Primer Consenso Nacional de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE. RevHematol Mex 2015;16:306-3325 Rincón-Vázquez NJ, Jaramillo-Arbeláez PE, Llanos-Albornoz CM. Morfología e inmunofenotipo del mieloma múltiple. Medicina y Laboratorio 2017;23:443-458.6. Mussetti A, Ugarte A, Jezdic S, Moreau P et al. Mieloma múltiple: una guía para pacientes. Basada en la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de OncologíaMédica (ESMO) para el manejo del mieloma múltiple. ESMO-v.2017.17 Alegre A, Gironella M, Bailén A, Giraldo P. Zoledronic acid in the management of bone disease as a consequence of multiple myeloma: a review. European Journalof Haematology 2013;92(3):181-188.8 Hernández-Cano RM, Lorenzo-Hernández MP, Soria-Suárez MI. Uso del ácido zoledrónico en el tratamiento del mieloma múltiple. Enfermería Global. 2013;12(4):51-61.9 García-Sanz R, Mateos MV, San Miguel JF. Mieloma múltiple. Med Clin (Barc) 2007;129(3):104-115.

órt som ed XI amoleyM-CRM oyasne lE,otan ordeloz led laromutitna otcefe nu

al ne ovit isop otcapmi nu eneit euq olsupervivencia. Los resultados de un año

mostraron mejoría de 12% en la SLP y reducciónde 16% en el riesgo de mortalidad. Análisis

posteriores demostraron que el efecto bene�ciosodel zoledronato en la SG se mantuvo después de

un ajuste por el posible impacto de los ERE en lasupervivencia ( p = 0.018). El análisis incluyó el

tiempo hasta el inicio del primer ERE como unacovariable dependiente del tiempo (modelo Cox). 7

En otro gran estudio de fase III, aleatorizado, dobleciego, realizado por Rosen y col. En 2001, elcual comparó zoledronato y pamidronato en1,648 pacientes con mieloma múltiple ocáncer de mama avanzado con ≥ 1 lesiónósea, zoledronato exhibió una reducciónsigni�cativa en los ERE y retrasos en la apariciónde nuevos ERE. El tiempo medio hasta elprimer ERE y la tasa de ERE durante 12 mesesno fueron muy diferentes entre los grupos detratamiento, aunque la tasa de morbilidadesquelética fue ligeramente menor en lostratados con zoledronato en comparación conpamidronato. Además, el análisis de los datosde seguimiento a largo plazo con�rmó una e�cacia ytolerabilidad similares para zoledronato y pamidronatoen pacientes con mieloma múltiple.7

¿Qué hacer para el dolor en los pacientescon mieloma?El dolor óseo es el tipo de dolor oncológico másfrecuente y constituye un síntoma que afecta de modoconsiderable la calidad de vida del paciente.8

Los bifosfonatos, comoel ácido zoledrónico de administración

intravenosa (IV), alivianlos efectos de las

enfermedades óseas, disminuyendo el dolor,

la probabilidad de sufrir fracturas y las

concentraciones altasde calcio en la sangre.

Registro Num. 027M2012 SSA IV Registro Num. 027M2012 SSA IVReporte las sospechas de reacción adversa al correo: [email protected] o en la página de internet: www.liomont.com.mx.

La causa del dolor y la osteoporosis en el mieloma esuna proliferación progresiva no regulada de las célulasplasmáticas que se acumulan en la médula ósea; lascélulas de este segregan una sustancia química (citocinas)que estimula las células que disuelven el hueso einhiben aquellas que forman el hueso, lo cual resulta enuna destrucción del hueso sin oposición. Como consecuen-cia de este desequilibrio en el proceso de remodelaciónósea, se desarrollan ori�cios en el hueso (lesioneslíticas), además de daño excesivo en eltejido óseo (osteoporosis) y llega adebilitarse tanto que puede fracturarsedurante las actividades cotidianas comocaminar, levantar un objeto o estornudary causar gran dolor. 1,3

Estos eventos esqueléticos no sóloejercen un efecto negativo en la calidadde vida de los pacientes, sino tambiéndisminuyen su tiempo de supervivencia.4

Los bifosfonatos en elmieloma múltipleEl bene�cio clínico de los bifosfonatosen la prevención y el tratamiento de laenfermedad ósea asociada con mieloma múltiple hasido con�rmado en varios estudios en los últimos años;por esta razón, estos medicamentos son actualmenteuna parte crucial del tratamiento estándar para laenfermedad.7 Son potentes inhibidores de la resorciónósea que contrarrestan de forma efectiva la reducciónde la masa ósea, debido a que actúan sobre los osteoclastos,disminuyendo su formación y su ciclo de vida, así comosu actividad. Los bifosfonatos, como el ácido zoledrónicode administración intravenosa (IV), alivian los efectosde las enfermedades óseas, disminuyendo el dolor, laprobabilidad de sufrir fracturas y las concentracionesaltas de calcio en la sangre, las cuales se asocian condestrucción ósea. Los estudios indican que la inhibiciónde la proliferación de las células de mieloma puede serun efecto secundario de los bifosfonatos. 1

Ácido zoledrónico o zoledronato,nóicar eneg arecret ed otanofsofibonima nu se otanordeloz lE

incluido en el grupo de los bifosfonatos nitrogenados,los cuales son más potentes que los no nitrogenados.Esto se debe a que, además del efecto citotóxico quedestruye los osteoclastos, inhiben la farnesil pirofosfatosintasa (FPPS), que es necesaria para la síntesis demuchas proteínas de osteoclastos. 7 Además, este

saciténeg senoicatum sám o anu rop adac ov orp se alulécadquiridas. Las células plasmáticas alteradas (célulasde mieloma) se multiplican, y si no se tratan, siguenmultiplicándose en la médula y desplazan a las célulasplasmáticas sanas y a las células madre normales en lamédula ósea que forman los glóbulos blancos, losglóbulos rojos y las plaquetas.1

El mieloma se caracteriza por plasmocitosis en lamédula ósea, producción de proteínas monoclonales,

samotnís y socinágro sel an oicnuf sonrotsart sosrevidcomo dolor óseo o fracturas, insu�ciencia renal,predisposición a infecciones, anemia, hipercalcemia yen ocasiones trastornos de la coagulación. 3 Lamayoría de los pacientes con mieloma sufrenuna enfermedad que afecta varias zonas del

secev a ;ocitsón gaid led otnemom le ne opreucse usa el nombre mieloma múltiple.4 El

amoleim omoc otircsed se néibmat amol eimsanoz sacop ne acibu es odnauc ,odazil acol

vecinas evidentes, o como mieloma extramedular,cuando la afectación del tejido se localiza enotros órganos, además de la médula, como lapiel, los músculos o los pulmones.1

En las primeras etapas, algunos pacientes no tienensignos ni síntomas de la enfermedad. En cerca deun tercio de los pacientes con mieloma, el cáncer sedetecta antes de que aparezcan los síntomas, a menudocuando los resultados de las pruebas de laboratorioque formaban parte de un examen médico de rutinamuestran alteraciones en la sangre o en la orina.Algunos síntomas del mieloma son:1,5

• Dolor en los huesos y fracturas del esqueleto.• Fatiga y debilidad como resultado de conteos bajosde glóbulos rojos (anemia). • Infecciones frecuentes debido al debilitamiento delsistema inmunitario.

Los médicos a veces se re�eren a las siglas en inglés,CRAB, para describir los síntomas de mieloma. Lasletras representan: C: aumento del calcio (niveles altos de calcio en lasangre: hipercalcemia).R: insu�ciencia renal (funcionamiento insu�ciente de

los riñones debido a una reducción del �ujosanguíneo a los mismos).A: anemia (conteo bajo de glóbulos rojos). B: anomalías óseas (lesiones).

¿Cuáles son las opciones detratamiento del mieloma múltiple?Los objetivos primordiales de la terapia en lospacientes con mieloma son: a) reducir lossíntomas, b) retrasar el a vance de la enfermedad,y c) lograr remisiones prolongadas. Hoy en día,

existen varios adelantos importantes y las opciones deed sopurg sol a saicarg odnanoic ul ove neugis otneimatart

investigación médica especializada que se han propuestocrear tratamientos curativos para el mieloma y disminuirlos efectos secundarios del tratamiento. 1

odaz ilanosrep se etneicap adac a ratart arap euqofne lEy se basa en una serie de factores, entre los que seincluyen:1,6

• La extensión y las características de la enfermedad,como por ejemplo anomalías cromosómicas.• Existencia o no de sintomatología.• Rapidez con la que avanza la enfermedad.• Presencia de padecimientos médicos añadidos, como

.aítaporuen o seteb aid ,laner dademrefne o aítapoidrac• Edad (no solo se tiene en cuenta la edad sino, tambiénel estado de salud general del paciente para determinarsu capacidad de tolerar un tratamiento intensivo).

¿Cuál es el vínculo entre el mieloma múltiple, el dolor y la osteoporosis?“El síntoma más común que se presenta en las primerasetapas del mieloma es el dolor en los huesos”. 1

En condiciones normales o sanas del organismo,los huesos se remodelan de forma constante. Esta

saluléc sal ed odanidrooc otcefe nu se nóical edomereuq saluléc sal y )sotsalcoetso( oseuh le nev leusid euq

producen el hueso nuevo (osteoblastos). 1

mieloma múltiple

¿Qué es el mieloma múltiple?El mieloma es una neoplasia maligna de las célulasplasmáticas y se presenta cuando se produce unamutación (variación de la información genética) enuna célula plasmática (�gura 2). La alteración de la

otanofsof ibpresenta unapotencia t acit uép aremayor al resto, ya que

rolod le ralortnoc eugis nocóseo, el riesgo de fracturas yfrenar el desarrollo de nuevas

ed aduya al noc saesó sis atsátemanalgésicos, uso de radioterapia y ciertos

.sov itcaidar sopotósi 8 Por tanto,el zoledronato es c onsideradouno de los bifosfonatos máspotentes in vitro e in vivo y se

ed satuap sairav ne adneim ocerterapia con bifosfonatos en mielomamúltiple para prevenir los eventosrelacionados con el esqueleto (ERE). 7

Diferentes estudios han demostradola e�cacia clínica del zoledronato en elcontrol de la hipercalcemia, la prevenciónde ERE y el control del dolor, junto con suimpacto en la supervivencia general(SG). Uno de ellos es el de Morgan y cols.que en 2010 publicó el ensayo aleatorio

controlado más grande hasta la fecha, el MRC − amol eyMIX, que incluye a 1,960 pacientes con mieloma múltiple,

.otanordolc noc otan ordeloz etnematcerid odnarapmocCon una mediana de seguimiento de 3.7 años, elzoledronato fue notablemente superior al clodronatoen la reducción de ERE ( p = 0.0004). Su superioridadtambién fue signi�cativa en relación con la SG, que fue5.5 meses más larga (50 vs. 44.5 meses) [ p = 0.04] yhubo una tendencia hacia la mejoría en la supervivencialibre de progresión (SLP; 19.5 vs. 17.5 meses)[ p = 0.07].

Figura 1. Mieloma: tasas de incidencia por edad según SEER (2005-2009)

El mieloma es un cáncer de las células plasmáticas.Estas células son un tipo de glóbulo blancoque se origina en la médula ósea. Las células

plasmáticas sanas forman parte del sistema inmunitarioy producen proteínas llamadas anticuerpos, que ayudana combatir infecciones. 1

En la actualidad el mieloma múltiple representa1.5% de todas las neoplasias y 15% de las neoplasias

.sacigól otameh 2 Por lo general, la enfermedad sepresenta en adultos > 50 años (�gura 1). La incidenciadel mieloma afecta con mayor frecuencia a los hombresque a las mujeres.

El eje horizontal muestra la edad en el momento deldiagnóstico, en incrementos de 5 años, de personasque presentan mieloma en Estados Unidos. El ejevertical representa la cantidad de casos nuevos demieloma por cada 100,000 habitantes. Por tanto, el

roy am secev 01 etnemadamixorpa se amoleim ed og seiren individuos entre 75-79 años (35 casos/100,000)en comparación con sujetos entre 45-49 años(3 casos/100,000 personas). Fuente: MIELOMASociedad de Lucha contra la Leucemia y el LinfomaLLS 2013. 1

La mayoría de los pacientes con mielomasufren una enfermedadque afecta varias zonas

del cuerpo en elmomento del

diagnóstico; a vecesse usa el nombre

mieloma múltiple.

La causa del dolor y la osteoporosis en el mieloma esuna proliferación progresiva

no regulada de las células plasmáticas que se acumulan en la médula ósea; las células

de este segregan una sustanciaquímica (citocinas) que estimula

las células que disuelven el hueso e inhiben aquellas que

forman el hueso, lo cual resultaen una destrucción del hueso

sin oposición.

Figura 2. Mieloma múltiple

Tomado de LLS 20131 de la médula ósea, donde se originan las célulasplasmáticas: se muestran células plasmáticas normales y anormales demieloma múltiple.

97-5744-0493-5343-0392-5242-0 70-7465-6955-59 60-6450-54 +5848-0894-54

n/a 0.1 0.3 0.7 1.83.4

6.29.8

Edad (en años)

mieloma múltiple

mieloma múltiple.

sin oposición.

97-5744-0493-5343-0392-5242-0 70-7465-6955-59 60-6450-54 +5848-0894-54

n/a 0.1 0.3 0.7 1.83.4

6.29.8

Edad (en años)

mieloma múltiple

mieloma múltiple.

sin oposición.

97-5744-0493-5343-0392-5242-0 70-7465-6955-59 60-6450-54 +5848-0894-54

n/a 0.1 0.3 0.7 1.83.4

6.29.8

Edad (en años)

mieloma múltiple

mieloma múltiple.

sin oposición.

97-5744-0493-5343-0392-5242-0 70-7465-6955-59 60-6450-54 +5848-0894-54

n/a 0.1 0.3 0.7 1.83.4

6.29.8

Edad (en años)

mieloma múltiple

Referencias bibliográficas1 El Cáncer de mama y la pérdida de masa ósea. The hormone foundation, www.hormone.org2 Dolor óseo de origen no oncológico y dolor óseo de origen oncológico. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol. 58 no. 3 Ciudad de México may/jun 2015.3 Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, Gralow J, Yee GC, Janjan NA et al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphonatesand bone health issues in women with breast cancer [Published erratum in: J Clin Oncol 2004;22:1351]. J Clin Oncol 2003;21(21):4042-4057.4 Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, Howell A, Belch A, Mackey J et al. Zoledronic acid versus pamidronate in the treatment of skeletal metastases in patientswith breast cancer or osteolytic lesions of multiple myeloma: a phase III, double-blind, comparative trial. Cancer J 2001;7(5):377-387.5 Major PP, Cook RJ, Chen B-L, Zheng M. Zoledronic acid reduces the need for radiation to bone in patients with breast or prostate cancer metastatic to bone: a sur-vival-adjusted cumulative incidence analysis [abstract]. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:739. Abstract 8058.6 Kohno N, Aogi K, Minami H, Nakamura S, Asaga. T, Iino Y et al. Zoledronic acid reduces skeletal complications compared with placebo in Japanese womenwith bone metastases from breast cancer. Poster presented at: 27th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium; December 8-11, 2004; San Antonio, Texas.Abstract 3060.7 Clézardin P. The antitumor potential of bisphosphonates. Semin Oncol 2002;29 (suppl 21):33-42.8 Rack BK, Janni W, Schindlbeck C, Strobl B, Blankenstein T, Rjosk D et al. Effects of zoledronate on persisting isolated tumor cells (ITC) in the bone marrow(BM) of patients without recurrence of early breast cancer [abstract]. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:834. Abstract 9515.9 Coleman R, Gralow J, Bell R, Lipton A, on behalf of the AZURE and SWOG (0307)/Intergroup investigators. Zoledronic acid is being investigated for the pre-vention of bone metastases in patients with early stage breast cancer [poster]. Presented at: What is new in bisphosphonates? seventh workshop on bisphos-phonates—from the Laboratory to the patient; March 24-26, 2004; Davos, Switzerland. Poster 66.

dolor y osteoporosis en el manejodel doloróseo en

Documents