Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisManejo MédicoManejo Médico

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

www.anestesia-dolor.org

Dolor Pélvico CrónicoDolor Pélvico Crónico

• Los ginecólogos reconocen a las mujeres con dolor pélvico crónico como un grupo de pacientes de difícil manejo, con resultados poco satisfactorios.

• Las mujeres con dolor pélvico crónico incluyen dispauremia, alteraciones del humor, del estilo de vida, y estrés emocional severo.

Selfe S. Chronic gynaecological pain: an exploration of medical attitudesPain 1998;77:215-225

Dolor Pélvico CrónicoDolor Pélvico Crónico

• !En el proceso de ser médicos las actitudes son requeridas por el deseo de aprobación y aceptación de nuestros colegas!

• La adquisición de actitudes apropiadas es mandatoria en el manejo integral de las pacientes con dolor crónico pélvico.

Pain 1998;77:215-225

Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por Endometriosis

OBJETIVOS DE ESTA CHARLA• Causas de dolor pélvico• Diagnóstico diferencial• Mecanismos algológicos en la

endometriosis• Manejo médico

Definición de Dolor Pélvico CrónicoDefinición de Dolor Pélvico Crónico

• Dolor recurrente o constante• Localizado en la parte inferior

del abdomen• Con duración de seis o más

meses• Prevalencia de 15 % en mujeres

entre 18 y 50 añosCampbell F, Collett BJ. Chronic pelvic pain. Brit J Anaesth 1994Mathias SD. Chronic pain prevalence. Obstet Gynecol 1966

Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres

• Enfermedades gastrointestinales–Constipación–Síndrome de colon irritable–Diverticulitis y diverticulosis–Divertículo de Meckel–Cáncer

Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres

• Patología genitourinaria–Cistitis intersticial–Disinergia vesical–Uretritis crónica–Cáncer

Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresDiagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en Mujeres

• Enfermedades miofasciales y neurológicas– Fascitis– Espasmo muscular– Atrapamientos nerviosos– Hernias

• Patología esquelética– Escoliosis– Discopatía L1-L2– Espondilolistesis– Osteitis púbica

Diagnóstico Diferencial del Dolor Diagnóstico Diferencial del Dolor Pélvico Crónico en MujeresPélvico Crónico en Mujeres

• Alteraciones psicológicas–Somatización–Disfunción psicosexual–Depresión

Causas de Dolor Pélvico Crónico en MujeresCausas de Dolor Pélvico Crónico en Mujeres

• ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS– Afecta al 10% de las mujeres en edad fértil.– Tiene prevalencia de 20-50% en las mujeres

infértiles en edad reproductiva.• Enfermedad inflamatoria pélvica• Espasmo muscular pélvico• Cáncer ginecológico• Patología Vascular• Enfermedades vulvovaginales• Falla del desarrollo de los conductos

paramesonéfricos• Dolor crónico sin causa aparente

EndometriosisEndometriosis

Es la presencia de células endometriales fuera de la

cavidad uterina, que al parecer aparecen debido a una

menstruación retrógrada

Sampson J. Amer J Obstet Gynecol 1927;14:422-469

Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisCuadro ClínicoCuadro Clínico

• Durante la menstruación– Inicia días o inmediatamente antes de la menstruación– Se incrementa durante el tiempo de mayor sangrado

menstrual– Puede presentarse en la cicatriz de cesarea previa– Dolor lumbar

• Durante las relaciones sexuales– Resultado de implantes endometriósicos en la pared

pélvica con infiltración peritoneal y tejido cicatricial

• Continuo– Debido a colección de sangre menstrual en la cavidad

abdominal con inflamación peritoneal. Puede haber implantes ováricos, intestinales , uterinos, o apendiculares

• Dolor lumbar– Implantes endometriales en colon y recto

Ubicación del Dolor PélvicoUbicación del Dolor Pélvico

Las Tres GraciasLas Tres GraciasRubens 1639Rubens 1639

Registro Algológico

• Sitio• Frecuencia• Intensidad• Irradiaciones• Factores que lo

modifican• Factores que lo

alivian• Estado de ánimo• Fármacos/Dosis• Analgesia• Efectos secundarios

El ibuprofen no me ayuda mucho

Mi dolor mejora con

sundilac!Pobrecitas!

Dolor Pélvico por EndometriosisDolor Pélvico por EndometriosisMecanismos AlgogénicosMecanismos Algogénicos

• Liberación de prostaglandinas en el líquido peritoneal.

• Irritación química peritoneal por los productos menstruales.

• Cambios locales por el endometrioma.

• Daño neural por tejido cicatricial cercano a los implantes endometriales.

Quemokinas, Inflamación, Endometriosis y Analgesia Quemokinas, Inflamación, Endometriosis y Analgesia

• Las quemokinas (RANTES y MCP-1) promueven un estado proinflamatorio en el tejido endometrial que facilita endometriosis.

• El Factor Nuclear κκB (NF- κ κB) media al gen que regula RANTES.

• NF- κκB es un blanco potencial para el tratamiento de la endometriosis.

RANTES (Regulated on Activation, Normal T cells Expressed and SecretedMCP-1 (Monocite Chemoattractan Protein)

Estado Pro-Inflamatorio en la EndometriosisEstado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis

• Producción aumentada de quemokinas– RANTES• Estroma celular endometriósico• Macrófagos peritoneales• Correlación con la severidad

–MCP-1• Tejido endometriósico

Estado Pro-Inflamatorio en la EndometriosisEstado Pro-Inflamatorio en la Endometriosis

• La vía del NF- κ κB está involucrada en la inducción de la expresión genética de: – RANTES– TNFα

– IL-1ϐ, IL-6

–MCP-1

J Clin Endocrinol Metabol 2003Mol Human Reprod 2000Reproduction 2001

Tratamiento Médico AnalgésicoTratamiento Médico Analgésico

• Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos

• Opioides• Hormonales

Moléculas que Bloquean la Vía del FN-Moléculas que Bloquean la Vía del FN-κκBB

Hormonales

• Progesterona• Medroxiprogesterona• Danazol• Anticonceptivos• Agonistas de la

Hormona Liberadora de Gonadotropina

• Gonadotropinas• Inhibidores de

aromatasa

No Hormonales

• AINES– Aspirina– Diclofenaco– Naproxeno– Celecoxib– Rofecoxib– Sundilac

Moléculas que Bloquean la Vía del NF-Moléculas que Bloquean la Vía del NF-κκBB

Papel de las Quemokinas en la EndometriosisPapel de las Quemokinas en la Endometriosis

RANTESRANTESMCP-1MCP-1

Estado Pro Estado Pro inflamatorioinflamatorio

Algunos AINES modifican la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES actuando sobre el gen que codifica el NF- κ κ B

Macrófagos

Peritoneales

DOLODOLORR

Estroma endometri

al

Papel del Sundilac en el Tratamiento de la EndometriosisPapel del Sundilac en el Tratamiento de la Endometriosis

• Inhibidor no selectivo de ciclo-oxigenasa.

• Potencia analgésica y anti inflamatoria.

• Aprobado para:– Osteartritis– Artritis reumatoidea– Espondilitis anquilosante– Artritis reumatoide juvenil– Trastornos periarticulares– Atritis gotosa aguda– Lumbago

Actividad del FN-Actividad del FN-κκB en extractos de B en extractos de células endometriósicas células endometriósicas y células de estroma endometrial ectópicoy células de estroma endometrial ectópico

Actividad basal del FN-κBSundilac disminyó la

actividad basal del FN-κBTNFα aumentó la actividad

basal del FN-κB

J Clin Endocrinol Metab 2005

Expresión inducida de RANTES en células endometriósicas y Expresión inducida de RANTES en células endometriósicas y del estroma endometrial ectópico tratadas con IL-1del estroma endometrial ectópico tratadas con IL-1ϐϐ o TNF o TNFαα

Pro

teín

a R

AN

TE

S (

pg/

mL

)

J Clin Endocrinol Metab 2005

Papel del Sundilac en la EndometriosisPapel del Sundilac en la EndometriosisD

DDD

D

RANTESRANTESMCP-1MCP-1

Estado Pro Estado Pro inflamatorioinflamatorio

Sundilac modifica la respuesta de las quemokinas disminuyendo la producción de RANTES al actuar sobre el gen que codifica el NF-kB.

Macrófagos

Peritoneales

DOLODOLORR

Estroma endometri

al

Habilidad Relativa de AINES en la Supresión de la Habilidad Relativa de AINES en la Supresión de la Activación del Activación del NF-kappaB.NF-kappaB.

Hacer la tabla buscar la referencia 21

Nombre farmacológico

Nombre comercial

Celecoxib Celebrex

Diclofenaco Volatren

Indometacina Indocid

Naproxeno Naxen

Sundilac Clinoril

Ibuprofeno Motrin

Aspirina Aspirina

Oncogene 2004;23:9247-57

Manejo Alternativo del Pélvico por EndometriosisManejo Alternativo del Pélvico por Endometriosis

• Antiepilépticos• Antidepresivos• Opiodes• Acupuntura• Dieta– Café, frutas, verduras, avena,

lácteos

Bloqueo Hipogástrico SuperiorBloqueo Hipogástrico Superior

Manejo Analgésico del Dolor Pélvico por EndometriosisManejo Analgésico del Dolor Pélvico por Endometriosis

• Actitud médica positiva• Diagnóstico correcto• AINES• Hormonales• Antidepresivos• Opioides• Antiepilépticos• Opciones alternativas

Las Tres GraciasLas Tres GraciasMi DOCTOR me apoya SIEMPRE

Mi dolor se curó Se ven

diferentes!