ENDOMETRIOSIS

R2 GYO KARL-HEINZ SEUBERT

HGZ 16 TORREON, AGOSTO 2013

ESTADÍSTICA

PREVALENCIA: 7 a 10% de la población ES LA CAUSA DEL 38% de las infertilidades Afecta a mujeres en edad reproductiva y el 50% tendrá la

TRIADA CLASICA:

(SOLO 5% de los casos será en postmenopáusicas)1. Dismenorrea : (70-80%)2. dispaurenia (71-78%)3. Infertilidad (30-50%)

La edad promedio al momento del diagnostico inicial: 16 años 50% de las mujeres jóvenes con dolor pelvico crónico tendrá

ENDOMETRIOSIS ENFERMEDAD DE ALTO IMPACTO ECONOMICO

FACTORES DE RIESGO Menarca antes de los 11 años Ciclos menstruales menores a 27 días Madre o hermana afectada: OR 7.1 (IC 95%

2.1 -20) HIPERMENORREA

FACTORES PROTECTORES Alta paridad Lactancia prolongada Ejercicio regular ACO ( GPC)

ESTROGENOS

EXPLORACION FÍSICA

TACTO BIMANUAL( durante la menstruación) Dolor pelvico Útero fijo Ligamentos útero sacros dolorosos Nodularidades en fondo de saco

Implantación endometriosica Orden de frecuencia1. Ovarios2. Fondo de saco de Douglas3. Ligamento ancho4. Ligamentos utero-sacros

FISIOPATOLOGIA MENTRUACION RETROGRADA METAPLASIA CELOMICA TRANSPORTACION LINFATICA CÉLULAS MADRE PROCEDENTES DE MEDULA OSEA

SOBREPRODUCCION LOCAL DE PROSTAGLANDINAS por aumento de la actividad COX-2, SOBREPORDUCCION LOCAL DE ESTROGENOS POR ACCION DE LA AROMATASA

RESISTENCIA A LA PROGESTERONA RESULTADO: ESTADO INFLAMATORIO CRONICO, macrofagos

activos, citocinas proinflamatorias, que causara dolor TNF ALFA. IL 1,6.,8 DOLOR: Aumento en la densidad de las fibras nerviosas,

cambios en la inervacion uterina

FISIOPATOLOGIA

INFERTILIDAD: DAÑO A DNA DE ESPERMATOZOIDES POR ambiente inflamatorio, y por estrés oxidativo

DAÑO A EL CITOESQUELETO DEL OVOOCITO ALTERACIONES ANATOMICAS, que afectan movilidad tubaria

MANIFESTACIONES CLÍNICAS AMPLIA GAMA DE MANIFESTACIONES Y SEVERIDADES SU PRESENTACION Y CURSO SON IMPREDECIBLES Dismenorrea, dolor pelvico crónico, dispaurenia, nodularidades

del ligamento útero sacro, masas anexiales, ASINTOMATICAS EL DIAGNOSTICO ES PROBABLE CUANDO:

1. DOLOR PELVICO(OR: 5.2)2. DISMENORREA( OR: 8.1)3. MENORRAGIAS(OR: 4.0)4. DISPAURENIA( OR: 6.0)

CARACTERISTICAS DE DOLOR PELVICO:

A. NO HAY ASOCIACION CLINICA CON EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

B. Dismenorrea secundaria

C. Asociado a dolor lumbar

D. Tenesmo peri menstrual

E. Diarrea o constipación

F. Disuria o hematuria

VS CONTROLES

DIAGNÓSTICO ESTANDAR DE ORO: LAPAROSCOPIA

RESULTADO: Glándulas endometriales y estroma, con diversos grados de inflamación y fibrosis

Lesiones en quemadura de pólvora Lesiones blancas o rojas

USG VAGINAL SOLO UTIL PARA DX DE ENDOMETRIOMAS Sensibilidad y especificidad 83 y 98% respectivamente

CA 125 Se eleva en casos severos, y tiene un uso limitado y no recomendado Sensibilidad 20 -50% especificidad: 85%

CLASIFICACION THE AMERICA SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE La mas usada, no hay correlación clínica o con la infertilidad

TRATAMIENTO GPC

Supresión hormonal mejora síntomas, de manera similar, siendo el perfil de efectos indeseados lo que difiere(DANAZOL, GESTRINONA, MEDROXI, GOSERELINA)

El regreso de los síntomas es común pues no se altera el proceso biológico primario

Los anticonceptivos orales y pogestinas son el tx de primera línea 3 3 MESES.

AINE para dismenorrea y endometriosis ) 1ª LINEA TX Análogos de al GnRH son tx de segunda línea, no deben

indicarse por mas de 6 meses, y a partir de los 3 meses se administrara “ADD BACK TX”

ACOG RECOMENDACIONES CLÍNICAS

CHOCHRANE 2007: tx supresores (GnRH Ó OCs)no mejoran la fertilidad en estas px LOS RESULTADOS PARA CIRUGIA: (MODERADOS A SEVEROS)

CONCEPCION POSTQX: OR 1.65(IC 95% 1.06-2.58) NST: 12 para lograr 1 embarazo

La remoción de endometriomas mejorara enormemente la fertilidad

QUE TRATAMIENTOS MEJORAN LA DISMENORREA COCHRANE 2007: Resultados similares SIN LOGRAR SIGNIFICANCIA

ESTADISTICA Ocs y GnRH OR, 0.48; 95% CI .08-2.90)

ENDOMETRIOSIS+ DOLOR PELVICO

NSAID o Ocs DISMENORREA? Ocs + medroxiprogesterona oral o deposito

han demostrado ser superiores a placebo Acetato de norethindrone o A medroxiprogesterona sc han

sido aprobados por la FDA para el dolor asociado a endometriosis

2 estudios aleatorizados han demostrado la igualdad de resultados menor desmineralización ósea DMPA vs GnRH

LEVONOGESTREL INTRAUTERINO: ha demostrado se eficaz, 40% de los usuarios lo descontinuaron por metrorragias, dolor persistente, ganancia de peso, No esta aprobado por la FDA para el control del dolor

ANDROGENOS: Danazol, muy efectivo pero con efectos colaterales Acne, hirsutismo, mialgias, ALTERA PERFIL DE LIPIDOS

AGONISTAS GnRH Efectivos en controlar el dolor pelvico No son tratamiento de primera linea RAM: bochornos, sequedad vaginal, osteopenia( reversible a

intervalos cortos de tratamiento) Recurrencias en seguimientos por 5 años se han estimado en 53-73%

en relación a la severidad del cuadro. Si se usan por mas de 6 meses perdida densidad osea del 6-15% No afectan perfil de lipidos

“ADD BACK” REGIMEN: Reducen la desmineralizacion osea, y aminora los efectos adversos y debera iniciarse despues de 3 meses con analogos GnRH( SEGUNA LA GPC) Progestinas, bifisfonatos, estrogenos FDA: Ha aprobado norestirona 5mg/dia con o sin estrogenos conjugados .625mg/dia Calcio suplementario 1,000mg/dia

Sin embargo por los resultados obtenidos por la cochrane, los agosnistas de la GnRH NO SE CONSIDERAN DE PRIMERA LINEA.

CIRUGIA PARA CONTROL DE DOLOR PELVICO

GPC: La recurrencia del dolor con HTA sola es del 60% y la recurrencia con HTA+ SOB es de 10%

Pacientes que se opta por preservar ovarios tendrán una probabilidad de recurrencia del dolor a 58 meses del 62%, y 31% de requerir SOB.

La laparoscopia qx vs la diagnostica reduce el dolor por endometriosis OR 5.71 IC 95% 3’10.6)

El retraso del tratamiento de reemplazo ante HTA+SOB no ha mostrado utilidad por lo que no deberá realizarse, se recomiendan ESTROGENOS, aunque la adición de un progestágeno puede ayudar con la enfermedad residual.(EL REGIMEN ES INCIERTO SEGÚN LA GPC)

El sitio mas comun de las recurrencias es el intestino

ENDOMETRIOMAS

La laparoscopia qx incrementa la probabilidad de embarazo comparada con la unicamente dx. (OR 1.66 IC 95% 1-2.51)

Son resultado de la progresión de lesiones endometriosicas sobre los ovarios que sufren degeneración quística

Se debera realizar cistectomia en presencia de dolor pelvico y endometriomas mayores a 3 cm (GPC)

PARIDAD SATISFECHA Y TRATAMIENTO CONSERVADOR FALLIDO

TRATAMIENTO USUAL: HTA +SOB La preservación ovárica resulto en 62% de recurrencia de la

sintomatología y 32% requerirá nueva intervención qx El riesgo relativo para recurrencia de dolor : HTA vs

HTA+SOB 6.1 (IC 95% 2.5-14.6)

HTA +SOB: Endometriosis recurrirá en el 15% de las mujeres con o sin estrógenos suplementarios

Tal vez por acción de aromatasas locales, en un ambiente hipoestrogenico

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