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TEMA:

MANEJO CLÍNICO DE LA

ENDOMETRIOSISTomasso Falcone, Dan Lebovic. OBSTETRICS & GYNECOLOGY vol 118, sept 2011

Presentado por:

Dr. Alberto Morales

MR III

Asesor: Dr. Nuñez

Definición

Presencia de glándulas y tejido de

estroma sensible a estrógenos viables

extrauterino, asociados a respuesta

inflamatoria.

Tipos de endometriosis:

Endometriomas (quistes ováricos)

Implantes superficiales (peritoneo)

Infiltrante (nódulos rectovaginales)

Incidencia

6-10% mujeres en edad reproductiva

Edad del diagnóstico: 28 años

21-47% pacientes con sub-fertilidad

71-87% pacientes con dolor pélvico

crónico

69% adolescentes con dolor pélvico

refractario

Presentación Clínica

SINTOMA % PTES CON

ENDOMETRIOSIS

Dismenorrea 79

Dolor pélvico 69

Dispareunia 45

Sintomas TGI 36

Infertilidad 26

Tumoración

anexial

20

Disuria 20

FISIOPATOLOGÍA

ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL

MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA

METAPLASIA CELÓMICA (CÉLULAS

MESOTELIALES)

DISEMINACIÓN HEMATÓGENA

DISEMINACIÓN LINFÁTICA

FISIOPATOLOGÍA

INFLAMACIÓN CRÓNICA

INCREMENTO DE COX 2

Incremento de activivación de macrófagos

Citocinas

Menstruación retrógrada

Distribución en hemidiafragma derecho

Disfunción inmunitaria (clearance)

Mecanismo de dolor

↑ Citocinas, F. crecimiento (F.C.

nervio, PG, estradiol)

Estado hiperalgésico

Sensibilización de segmentos espinales

Dolor “fantasma”

Mecanismo de Sub-fertilidad

Disminución de motilidad tubo-ovárica

↓hormona antimulleriana en comparación

con pacientes con infertilidad secundaria a

obstrucción tubárica

Hostilidad de ambiente peritoneal (disfunción

espermática por daño DNA y destrucción de

citoesqueleto del oocito)

Disminución de receptores de implantación

Asociado a APP, Preeclampsia.

Diagnóstico

Laparoscopía (gold-standard)

Clasificación (American Society for

reproductive medicine scoring system)

Ultrasonido pélvico

Resonancia Magnética

Subfertilidad

Ovulos donados de pacientes con

endometriosis presentan menor tasa de

implantación

Pacientes con endometriosis que se

someten a supresión pituitaria con

leuprolide previo a IVF contrarresta la

deficiencia inmunitaria, normalizando

tasas de embarazo

Subfertilidad

Tratamiento médico en forma de supresión ovárica para estadio I o II no altera la tasa de fecundidad.

No hay diferencia en el Tratamiento medico con agonistas GnRH posterior a laparoscopía quirúrgica en estadios III-IV

Uso de Agonistas GnRH 3-6 meses previo a IVF en estadios II-IV cuadriplica tasas de embarazos

No hay estudios aleatorizados

controlados que revelen aumento de

éxito posterior a tratamiento quirúrgico

previo a IVF.

Si el Tx Quirúrgico se realiza por

sintomatología, aumenta la tasa de

embarazo de 20-25%

Endometriomas 50% ↑ fertilidad posterior a quistectomia

laparoscópica

El manejo quirúrgico de endometriomas de 3 cm o mas no hay diferencia sobre manejo expectante con IVF

En general el tratamiento quirúrgico puede disminuir la respuesta a gonadotropina y afectar el número de oocitos disponibles (destrucción de estroma ovárico)

Medición de hormona antimuleriana y cuenta de folículos antrales (mide reserva ovárica)

Endometriomas

Se prefiere excisión

Uso moderado de cauterio (hilio)

Sutura intraovarica > cauterio

Corte > tracción

Recurrencia: 6-17% post quirúrgico

No se requiere Tx. Quirúrgico previo a IVF

excepto para Tratamiento de dolor.

Dolor pélvico crónico GnRH agonista

Progestinas

Laparoscopía diagnóstica-quirúrgica

Respuesta al tratamiento quirúrgico en 6 messes de 66-80%

Recurrencia: 15% al año

36% 5 años 50% 7 años

Resección incompleta vs recurrencia

Tratamiento del Dolor pélvico

Crónico

Prevención de recurrencias: progestinas,

ACO. Recurrencia a la suspensión.

GnRH, Danazol (efectos secundarios)

Mirena (levonogestrel)

Excisión vs Ablación

Neurectomia presacra (constipación,

urgencia urinaria)

HTA + SOB considerar riesgo-beneficio

Manejo médico de Dolor

pélvico crónico asociado a

endometriosis AINES (1ª línea)

Tratamiento supresivo ACO

Progestinas orales Acetato medroxyprogesterona Acetato de norethindrona (progestina 19-norestosterona)

Danazol GnRH agonistas

Induce estado hipoestrogénico, hipogonadal

No se utiliza en postmenopausica

Efectos secundarios: síntomas vasomotrores, insomnio, trastorno cognitivo, del ánimo, atrofia urogenital, disminución de densidad ósea importante, no hay tratamiento oral.

Medicamentos usados en

Tratamiento de EndometriosisClase Medicamento Dosis

Andrógenos Danazol 100 mg vo bid

Inhibidores Aromatasa Anastronazole, 1 mg vo diario

Combinaciones estrógeno-progestina

estrogeno.-progestinaMonofásica

Dosis bajas de etinilestradiol continua

GnRh agonista a. Goserelin, b.Leuprolidedepot

a. 3.6 mg sc mensual. B. 3.75 mg IM mensual

Gnrh antagonista Cetrorelix 3mg sc semanal

Progestinas Depoprovera, Implante de etonogestrel, mirena, acetato de progesterona.

Acetato de norethindrona

Al administrar agonistas GnRh (6 meses)se

recomienda como tratamiento de

respaldo el acetato de norethindrona

(5mg diario) para disminuir efectos

adversos (efecto hipoestrogénico)

(disminuyendo efectividad del manejo de

dolor).

De utilizar GnRH agonistas > 1 año se

debe estudiar por osteopenia

Danazol:

Efectivo

Efectos adversos: aumento de

peso, acne, hirsutismo.

Inhibidores de aromatasa

Letrlol, Anastrozole.

En pacientes premenopáusicas se utiliza

con medicamentos que suprimen

gonadotropina para prevenir producción

de quistes ováricos.

No hay respuesta significativa en

enfermedad avanzada

Endometriosis extrapélvica Afección del tabique rectovaginal

Dismenorrea, dispareunia, disquezia,

Excisión de lesiones, Resección de asas intestinales

Recurrencia 30%

Fertilidad aumenta 30-57%

Endometriosis Diafragmática

Afección de tracto urinario

Ultrasonido, citoscopia

Tratamiento quirúrgico en casos refractarios

Conclusiones: El manejo de la subfertilidad asociado a

endometriosis es quirúrgico, acoplado reproducción asistida.

La resección de endometriomas aumenta la fertilidad espontánea pero se asocia a remoción de tejido ovárico normal

El manejo quirúrgico del dolor pélvico crónico es efectivo pero se asocia a alta recurrencia, que puede ser disminuida con tratamiento hormonal crónico.

Al utilizar fármacos de efectos androgénicos y agonistas GnRH hay que tomar en cuenta los efectos adversos.