Wiliams Macias Arroyo

GINECOLOGÍA

Dr. Francisco Jonguitud Vargas

ENDOMETRIOSIS

OBJETIVOS

Conocer el mecanismo etiológico y fisiopatológico de

la endometriosisIdentificar los principales sitios de implantación del

tejido endometriósico

Conocer los sintomatología

Clasificación para describir el grado de extensión

Opciones terapéuticas para endometriosis

DEFINICIÓN

Presencia de tejido endometrial fuera del útero.

Principalmente en peritoneo pélvico. Ovarios, tabique rectovaginal, uréteres, vejiga, pericardio y pleura.

Enfermedad hormonodependiente...

Adenomiosis "tejido endometrial dentro del miometrio"

Se asocia a dolor pélvico e infertilidad.

ENDOMETRIOSIS

Aspecto

Lesiones mínimas

Quistes de Ovario

Endometriósicos

Vísceras pélvicas Distorsionan

anatomía tuboovárica

Afecta al 10% de las mujeres. (2-22%) según la población estudiada

Laparoscopia: 1.6 casos por 1000 mujeres 15-49 años (frecuencia anual)

Factores de riesgo son: Edad fértil Ciclos cortos (menores de 27 dias) Con sangrado menstrual abundante (>7 días)

favorecerían el reflujo de sangre a la cavidad peritoneal.

EPIDEMIOLOGÍA

La endometriosis es una enfermedad dependiente de Estrógenos

•Endometriosis siembra o implantación

•Menstruación retrógrada

Trasplante ectópico de

tejido endometrial

•Transformación del epitelio celómico en tejido endometrial

Metaplasia celómica

•Un factor bioquímico endógeno induce las células peritoneales indiferenciadas tejido endometrial

Teoría de la inducción

ETIOPATOGENIA

DEPENDENCIA HORMONAL

aromatasa17ß HSD1

- 17ß HSD2

PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO

MacrófagosNKLinfocitos

FACTORES DE RIESGO

Predisposición familiar

Mutaciones genéticas: K-ras oncogénico y del p53.

Defectos anatómicos

Toxinas ambientales TCDD (dioxina)

Predomina en mujeres en edad reproductiva, pero también en adolescentes y en posmenopáusicas.

Mayor prevalencia de la endometriosis en mujeres con dolor pélvico o infertilidad (20-90%).

En mujeres asintomáticas intervenidas de una ligadura tubárica, la prevalencia de la endometriosis oscila entre 3 y 43%.

PREVALENCIA

CLASIFICACIÓN

Se basa en la apariencia, el tamaño y la profundidad de los implantes peritoneales y ováricos

Presencia, extensión y tipo de adherencias anexiales Grado de obliteración del fondo de saco de

Douglas.

La morfología de los implantes peritoneales y ováricos se clasifica como rojos, blancos y negros.

Estadio I (mínima) Estadio II (leve) Estadio III (moderada) Estadio IV (grave)

OB

SE

RV

AC

IÓN

Superficial

Superficial

Superficial

Profunda

Profunda

Profunda

Ovari

oPe

rito

ne

oO

vari

o

Utilizar cuando las trompas de Falopio y ovarios son normales

Utilizar cuando las trompas de Falopio y ovarios son anormales

Laxas

Laxas

Laxas

Laxas

Densas

Densas

Densas

Densas

EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA

La endometriosis parece ser una enfermedad progresiva en una proporción significativa de las pacientes (30-60%)

Deterioro (47%), mejoría (30%) y desaparición (23%) Progresó (64%), mejoró (27%), sin cambios (9%) Progresó (29%), regresión (29%), ausencia de cambios

(42%)

UBICACIONES ANATÓMICAS

Frecuente en OvarioPeritoneo pélvicoFondo de saco anterior y posteriorLigamentos uterosacros y anchos.

Raro en:VejigaRecto sigmoidesPericardioCicatrices quirúrgicasPleura

Tabique rectovaginalUréter

SINTOMAS

Dolor cíclico o no cíclico (crónico), correlaciona con la profundidad de la invasión.

Dismenorrea: aparece entre 24 y 48 hrs antes de la menstruación

Dispareunia: tabique rectovaginal o problema de lig uterosacros

Disuria: cultivo negativo

Dolor a la defecación: problema rectosigmoideo

DIAGNÓSTI

COMétodo principal para el Dx es la

laparoscopia, con o sin biopsia para

confirmación histopatológica

Se debe sospechar de endometriosis en una mujer con subfertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico crónico.

La endometriosis puede ser asintomática incluso en algunas mujeres con enfermedad avanzada (endometriosis ovárica o rectovaginal con invasión profunda).

Factores de riesgo de la endometriosis incluye ciclos cortos, menstruaciones abundantes y de larga duración.

La endometriosis puede asociarse a sintomas GI (náuseas, vómito, saciedad precoz, plenitud y distensión, alteración del ritmo GI)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Inspección: enfermedad confinada a la pelvis

Espejo vaginal: vagina y cuello uterino

Exploración bimanual: nodularidad del uterosacro, obliteración del fondo de saco, la inflamación dolorosa del tabique rectovaginal, hipersensibilidad refleja y aumento unilateral del ovario,

La exploración clínica puede tener hallazgos falsos negativos y, por tanto, el Dx de endometriosis debe confirmarse por la

biopsia de lesiones

PRUEBAS DE LABORATORIO... CA 125

Concentración CA125: está significativamente aumentada en las mujeres con endometriosis moderada a grave, y es normal en mujeres con enfermedad mínima o leve.

Durante la menstruación se ha observado que hay un incremento de la concentración de CA125 sérico en las mujeres CON y SIN endometriosis.

Medición de la concentración sérica de CA125 vs laparoscopia

No está clara la razón por la que la concentración sérica de CA125 está aumentada en endometriosis moderada a grave...

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Ecografia transabdominal Ecografía transvaginal

estructuras quísticas con ecogenicidad tenue y algunos tabiques anchos

HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS

Investigar cavidad pélvica y abdominal

Hallazgos característicos: típicas lesiones en "quemadura de pólvora" sobre las superficie del peritoneo. Estas lesiones son nódulos o pequeños quistes de color negro, marrón oscuro o azulado, con un contenido hemorrágico.

* Lesiones endometriósicas definidas: Rojas, Blancas o Negras* Endometriomas: quistes dentro del ovario.* Formación de adherencias

Los quistes endometriósicos ováricos de mayor tamaño (endometriomas) se localizan en la cara anterior del ovario y contiene una sustancia viscosa, marrón oscuro "quistes en chocolate".

La presencia de un quiste endometriósico ovárico se debe confirmar con los siguientes hallazgos:

Diámetro del quiste <12cm Adherencias a las paredes laterales de la pelvis o al

lig. ancho Endometriosis en la superficie ovárica Contenido del quiste característico color achocolatado.

CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA

Es esencial para establecer el Dx de endometriosis

Endometriosis microscópica se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial en el peritoneo pélvico macroscópicamente normal.

Se han observado focos de endometriosis peritoneal con microscopio en zonas sin evidencia obvia de enfermedad.

Relevancia de la endometriosis microscópica es controvertida puesto que no se observa siempre. 1 de 55 pacientes estudiadasEl peritoneo de apariencia macroscópica normal rara vez contiene endometriosis

microscópica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EIP Absceso tuboovarico Salpingitis Endometritis

Quiste ovárico hemorrágico

Torsión Ovárica Dismenorrea

primaria Leiomioma

Cistitis intersticial IVU crónica Cálculos renales EII Sx de Colon irritable Diverticulitis Linfadenitis

mesentérica

GINECOLÓGICASNO

GINECOLÓGICAS

TRATAMIENT

O

QUIRÚRGICO

MÉDICO

Si la paciente quiere un tx de los síntomas dolorosos sugerentes de endometriosis en ausencia de un Dx definitivo, está indicado el intento de tx hormonal para reducir el flujo menstrual.

Analgesia: AINEs Tto dietético Gestágenos Anticonceptivos orales combinados

TRATAMIENTO MÉDICO

Tratamiento empírico

TRATAMIENTO HORMONAL Para suprimir la síntesis de estrógenos y así inducir la atrofia

de los implantes endometriales ectópicos o interrumpir el ciclo de estimulación y sangrado.

Evidencia de que la supresión de la función ovárica durante 6 meses reduce el dolor asociado con la endometriosis.

AINEs Anticonceptivos orales combinados Danazol Gestrinona Acetato de medroxiprogesterona Agonistas de GnRH

ANTICONCEPTIVOS ORALES

ADMÓN CONTINUA AOC monofásicos de baja dosis, de forma continua (1

comprimido/día/6-12meses) para inducir amenorrea por decidualización del tejido endometrial; reduce la dismenorrea.

La amenorrea AOC, puede reducir la cantidad de menstruación retrógrada, disminuyendo el riesgo de progresión de la enfermedad.

ADMÓN CÍCLICA No existe evidencia convincente de que el uso de los

anticonceptivos orales en pauta cíclica aporte un efecto profiláctico frente a la aparición o la recurrencia de endometriosis.

Modificar el ambiente hormonal endógeno

Cualquier AOC que contenga de 30-35µg de etinilestradiol, utilizado en pauta continua.

Objetivo: inducción de amenorrea, que debe mantenerse durante 6-12 meses

PROGESTÁGENOS

Efecto antiendometriósico mediante la desidualización del tejido endometrial, seguida de atrofia.

MPA (150mg im) cada 3 meses es efectivo.

DIU levonorgestrel El acetato de megestrol en dosis de 40mg/día. Didrogesterona de 20-30mg/día en pauta continua o los

días 5-25 Linestrenol en dosis de 10mg/día

Efectos secundarios: náuseas, ganancia de peso, retención de líquidos y manchado irregular provocado por la hipoestrogenemia.

GESTRINONA

Efecto androgénico: Actúa a nivel central y periférico aumentando la testosterona libre y reduciendo la concentración de SHBG.

Efecto antiestrogénico: Reduce la concentración sérica de estradiol.

Efecto antigonadotrópico: Reduce la concentración de LH y anula el pico de LH y FSH.

Provoca la inactivación y degeneración celular de los implantes endometriósicos, pero no los hace desaparecer Dosis

estándar2.5mg

2veces/sem

(24 sem)

Náuseas, vómito, calambres musculares

y efectos androgénicos...

DANAZOL

Suprime la secreción de GnRH o de gonadotropinas(suprime pico LH)

Inhibición directa de la estereidogénesis Interacción con los receptores endometriales de

andrógenos y progesterona.

Produce un ambiente androgénico elevado y estrogénico bajo que no mantendrá el crecimiento de la endometriosis, y la amenorrea que produce impedirá la siembra de nuevos focos endometriósicos desde el útero hacia la cavidad peritoneal.

Ganancia de peso, retención de líquidos,

acné, piel grasa, hirsutismo, sofocos,

vaginitis atrófica, disminución del tamaño

mamario, náuseas, calambres musculares

* Enfermedad hepática* Hipertensión

* Insuficiencia cardíaca congestiva* Gestación

AGONISTAS DE LA GNRH

Leuprorelina, Buserelina, Nafarelina, Histrelina, Goserelina, Deslorelina y Triptorelina

Administrar via im, subcutánea o intranasal.

El mejor efecto terapéutico es cuando se consigue una concentración de estradiol de 20-40pg/ml.

hipof

FSH LH

Estimulación continua

Suprime la producción de esteroides ováricos

Tiene efectos adversos sobre los lípidos y las lipoproteínas séricos.

Efectos secundarios hipoestrogenismo. Incluye sofocos, sequedad vaginal, disminución de la libido

y osteoporosis.

Objetivo: suprimir la endometriosis y mantener la concentración sérica de estrógenos en 30-45pg/ml, ya que una supresión mayor de estradiol inducirá pérdida ósea.

Tratamiento efectivo menos invasivo Objetivo: resección de todas las lesiones

endometriósicas visibles y de sus lesiones asociadas (lesiones peritoneales, quistes ováricos o endometriosis rectovaginal).

La mayoría se realiza un abordaje laparoscópico...

Laparotomía: reservarse para pacientes con enfermedad en estadio avanzado, que no puedan ser intervenidas por laparoscopia y aquellas en las que no es necesario preservar la fertilidad.

TRATAMIENTO QX

RECURRENCIA

La endometriosis tiende a recidivar a no ser que se realice un tto quirúrgico definitivo.

Tasa de recurrencia: 5-20% por año. 5 años: 40%

Tasa de recurrencia aumenta con el estadio de la enfermedad.

Probabilidad menor de recurrencia: endometriosis ubicada en lado derecho de la pelvis.

1 de cada 5 pacientes con dolor pélvico tratado con resección laparoscópica completa de las lesiones endometriósicas visibles tiene recurrencia del dolor durante los 5 años posteriores al tto.

ADENOMIOSIS

Presencia de tejido endometrial dentro del

miometrio

DIFUSAFOCAL

Cx hipertrofia uterina

PATOGENIA

Invaginación en sentido inferior de la capa basal endometrial dentro del miometrio

Debilidad miometrialEstrógenos y progesterona participan en su

formación...

Metaplasia

FACTORES DE RIESGO

Paridad (90%) Edad (80%)

Adenomiosis se acompaña de otras enfermedades que reciben influencia de la expresión de aromatasa y una mayor concentración de estrógenos en los tejidos.

Tamoxifeno

SINTOMAS

Asintomática (67%). Su gravedad depende del número de focos

ectópicos y de la extensión de la lesión.

Menorragia y dismenorrea Dispareunia (10%)

Síntomas empiezan 1 semana antes del inicio de la menstruación y puede que no desaparezca hasta que cesa la menstruación.

ANATOMÍA

Crecimiento generalizado del útero que rara vez excede al de un embarazo de 12 semanas.

Contorno uniforme y regular

Reblandecido e hipersensible

Coloración miometrial rojiza

Áreas focales de hemorragia

DIAGNÓ

STICO

DIFER

ENCIA

L

Leiomiomas Ca de endometrio Endometriosis EPI

DIAGNÓSTICO

Dx clínico Puede confirmarse solo por anatomía

patológica

CA 125

El Dx depende de los hallazgos histológicos en las muestras quirúrgicas, aunque se puede sospechar por clínica

ECOGRAFÍA

Transvaginal

Pared miometrial anterior o posterior mas gruesa

Heterogenicidad miometrialQuistes hipoecoicos miometriales pequeños

(diferencia de los leiomiomas)Proyecciones lineales estriadas

RESONANCIA MAGNÉTICA

RESONANCIA MAGNÉTICA

TRATAMIENTO MÉDICO

Depende de la edad de la paciente y del deseo de fertilidad futura.

El alivio de la dismenorrea secundaria provocada por adenomiosis se asegurará después de la histerectomía.

AINEs Anticonceptivos orales combinados Supresión menstrual con progestágenos DIU

TRATAMIENTO DEFINITIVO