endometriosis basado en evidencia
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ABORDAJE MÉDICO Y
QUIRÚRGICO DE LA
ENDOMETRIOSIS
BASADO EN EVIDENCIAS
DR. JESSER MARTÍN HERRERA SALGADO
MEDICO RESIDENTE GINECO-OBSTETRICIA
JUNIO 2014
OBJETIVO
Dar a conocer la evidencia científica mas
reciente sobre el abordaje médico y quirúrgico
de la endometriosis.
SUMARIO
Diagnóstico
Tratamiento del dolor asociado a la endometriosis
Tratamiento de la infertilidad asociado a la
endometriosis
Menopausia en la mujer con endometriosis
Endometriosis asintomática
Prevención de la endometriosis
Endometriosis y cáncer
INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como la presencia de
tejido endometrial fuera del utero, el cual induce
una reacción inflamatoria crónica.
Mientras algunas mujeres con endometriosis
experimentan sintomas relacionados con dolor o
infertilidad, otras no tienen sintomas del todo.
Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D'Hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan et
al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2012; 20:2698–2704
INTRODUCCION
La prevalencia exacta de la endometriosis es
desconocida pero se estiman rangos del 2 al
10 % en la población femenina en edad fertil
y de alrededor del 50% en las mujeres con
infertilidad.
Eskenazi B and Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 2010; 24:235–258.
DIAGNÓSTICO
Muchos estudios reportan retraso en el diagnóstico
de la endometriosis, 10.4 años en Alemania y
Austria, 8 años en Reino unido y España, 6.7 años
en Noruega, 7 a 10 años en Italia y 4 a 5 años en
Irlanda y Bélgica, 7 años en USA.
Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS and Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis?
Findings from a national case-control study—Part 1. BJOG 2008; 115:1382–1391.
DIAGNÓSTICO
La causa de que el diagnóstico se retrase
incluye:
El uso intermitente de anticonceptivos que
causan suppression hormonal de los síntomas
Actitud de tomar como normal el dolor
asociado a la menstruación por el personal de
la salud, madres y médicos de cabecera.
Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d'Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, Jenkinson C,
Kennedy SH, Zondervan KT and World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women's Health
consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten
countries. Fertil Steril 2011; 96:366–373.
DIAGNÓSTICO
Debe considerarse el diagnóstico de endometriosis en
presencia de sintomas ginecológicos tales como:
Dismenorrea
Dolor pélvico cíclico
Dispareunia profunda
Sangrado postcoital e infertilidad
Nivel de evidencia A
Luscombe GM, Markham R, Judio M, Grigoriu A and Fraser IS. Abdominal bloating: an under-recognized
endometriosis symptom. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31:1159–1171.
DIAGNÓSTICO
También en pacientes con diagnóstico de quiste de
ovario, enfermedad pélvica inflamatoria y syndrome
de colon irritable.
Nivel de evidencia A
Bellelis P, Dias JA, Jr., Podgaec S, Gonzales M, Baracat EC and Abrão MS. Epidemiological and clinical aspects of
pelvic endometriosis—a case series. Rev Assoc Med Bras 2010; 56:467–471. .
DIAGNÓSTICO
Debe considerarse tambien el diagnóstico de
endometriosis en pacientes en edad reproductive con
disquecia, dysuria, hematuria, rectorragia cíclicas.
Nivel de evidencia C
Lemaire GS. More than just menstrual cramps: symptoms and uncertainty among women with endometriosis. J
Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2014; 33:71–79.
DIAGNÓSTICO
Se recomienda hacer examen ginecológico a
todas las mujeres con sospecha clínica de
endometriosis; En las adolescents sin vida
sexual previa debe hacerse de forma rectal.
Nivel de evidencia B
Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I and Daraï E. Diagnostic accuracy of physical
examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to
diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2009; 92:1825–1833.
DIAGNÓSTICO
Los hallazgos que sugieren endometriosis
profunda en el examen transrectal son: nódulos
indurados en la pared rectovaginal.
Nivel de evidencia C
Hudelist G, Ballard K, English J, Wright J, Banerjee S, Mastoroudes H, Thomas A, Singer CF and Keckstein J.
Transvaginal sonography vs. clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infiltrating
endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:480–487..
DIAGNÓSTICO
Se debe considerer el diagnóstico de un
endometrioma ovárico en mujeres con masas
anexiales palpables durante el examen
clínico.
Nivel de evidencia C
Condous G, Van Calster B, Van Huffel S and Lam A. What is the value of preoperative bimanual pelvic
examination in women undergoing laparoscopic total hysterectomy? J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:334–
338.
DIAGNÓSTICO
Debe considerarse el diagnóstico de
endometriosis en mujeres con sintomas
sospechosos, aun cuando el examen
clínico sea normal.
Nivel de evidencia C
Chapron C, Dubuisson JB, Pansini V, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H and Dousset B. Routine clinical
examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2012; 9:115–119.
DIAGNÓSTICO
La laparoscopía es el método
diagnóstico definitivo, y aun sin la
verificación histológica, el diagnóstico
es muy certero en manos expertas.
Nivel de evidencia B
Wykes CB, Clark TJ and Khan KS. Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic
quantitative review. BJOG 2010; 111:1204–1212.
DIAGNÓSTICO
Se recomienda hacer toma de biopsia para
descartar formas raras de mallignidad
durante el abordaje laparoscópico.
Nivel de evidencia A
Kennedy S. Should a diagnosis of endometriosis be sought in all symptomatic women? Fertil Steril 2012;
86:1312–1313; discussion 1317.
DIAGNÓSTICO
El ultrasonido transvaginal es el más útil
en identificar o descartar casos de
endometriosis rectal y ovárica.
Nivel de evidencia A
Hudelist G, English J, Thomas AE, Tinelli A, Singer CF and Keckstein J. Diagnostic accuracy of transvaginal
ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound
Obstet Gynecol 2011; 37:257–263.
DIAGNÓSTICO
Debe considerarse el diagnóstico de
endometrioma ovárico en los siguientes casos;
Ecogenicidad en vidrio molido
Uno o cuatro compartimentos
Estructuras no papilares con flujo sanguíneo
detectable por Doppler.
Nivel de evidencia A
Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, Savelli L, Paladini D, Lissoni AA, Czekierdowski A, Fischerova D,
Zhang J, Mestdagh G et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;
35:730–740.
DIAGNÓSTICO
El uso del ultrasonido 3D y 4D, asi como
el de la tomografía y la resonancia
magnética no está bien establecido.
Recomendación D
Pascual MA, Guerriero S, Hereter L, Barri-Soldevila P, Ajossa S, Graupera B and Rodriguez I. Diagnosis of
endometriosis of the rectovaginal septum using introital three-dimensional ultrasonography. Fertil Steril 2010;
94:2761–2765.
DIAGNÓSTICO
No hay marcadores inmunológicos
que deban enviarse para hacer
diagnóstico de endometriosis.
Nivel de evidencia A
May KE, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH and Becker CM.
Endometrial alterations in endometriosis: a systematic
review of putative biomarkers. Hum Reprod Update
2013; 17:637–653.
Brosens J, Timmerman D, Starzinski-Powidtz A, Brosens I. Noninvasivediagnosis of endometriosis: the role of imaging and markers. ObstetGynecol Clin North Am 2003, 30: 95-114,xvii,ix.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se recomienda tratar a las mujeres con analgésicos
adecuados y anticonceptivos orales combinados para
aliviar el dolor asociado a la endometriosis.
Naproxeno en dosis de 200 mg tratamiento de
elección.
Superioridad en relación a otros AINES?
Recomendacion de expertosChapron C, Souza C, Borghese B, Lafay-Pillet MC, Santulli P, Bijaoui G, Goffinet F and de Ziegler D. Oral
contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is
associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod 2011; 26:2028–2035
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se recomienda prescibir terapia hormonal para reducer
el dolor asociado a la endometriosis:
Anticonceptivos orales (Recomendacion B)
Progestagenos (Recomendacion A)
Anti- progestagenos (Recomendacion A)
GnRH agonists (Recomendacion A)
Vercellini, et al., 1993, Brown, et al., 2012, Brown, et al., 2010
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se recomienda usar progestagenos
[medroxyprogesterona acetato (oral or
deposito), dienogest, cyproterona acetato,
noretisterona acetato or danazol] o anti-
progestagenos (gestrinone) como unade las
opciones, para reducir el dolor asociado a
la endometriosis.
(Recomendacion A)Brown J, Kives S and Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis.
Cochrane Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:CD002122.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Debe considerarse el uso de dispositivos intrauterinos
que libreren levonorgestrel para reducer el dolor
asociado a la endometriosis.
(Recomendacion A)
Ferreira RA, Vieira CS, Rosa ESJC, Sá Rosa-e-Silva AC, Nogueira AA and Ferriani RA. Effects of the levonorgestrel-
releasing intrauterine system on cardiovascular risk markers in patients with endometriosis: a comparative study with
the GnRH analogue. Contraception 2012; 81:117–122.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Está recomendado el uso de agonistas de la GnRH
(nafarelin, leuprolide, buserelin, goserelin o
triptorelin), como una de las opciones para reducer
el dolor asociado a endometriosis, la duración y la
dosis necesaria aun es controversial sin embargo,
se recomiendan por 6 meses a un año.
(Recomendacion A)
Brown J, Pan A and Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis.
Cochrane Database Syst Rev 2010:CD008475.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
En mujeres con endometriosis
rectovaginal, refractaria, debe
considerarse la prescripción de
inhibidores de la aromatase
(Exemestano Aromasin®, Letrozol
Femara® Anastrozol (Arimidex®).
(Recomendacion B)
Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL and Remorgida V. Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain
symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol 2011; 9:89.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
De ser necesario abordaje quirúrgico la
elección en la endometriosis es el
laparoscópico, y debe realizarse escisión y
ablación del tejido endometrial.
Debe preferirse la neurectomía presacra en
vez de la ablación nerviosa uterosacra, en
casos de dolor no tratable médicamente.
Nivel de evidencia AProctor M, Latthe P, Farquhar C, Khan K and Johnson N. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary
and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001896. [Edited (no change to conclusions),
published in Issue 11, 2012.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El abordaje quirúrgico de elección en el
endometrioma, debe ser la excéresis de
quiste, en vez de drenaje y coagulación,
ya que hay mas beneficio en el alivio del
dolor.
Nivel de evidencia A
Hart RJ, Hickey M, Maouris P and Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata.
Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004992. [Edited (no change to conclusions), published in Issue 5, 2011.]
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Se recomienda la histerectomía con
anexectomía y todas las lesions
endometriosicas visibles en mujeres que han
completado su vida reproductive, aunque el
alivio del dolor con dicho procedimiento no ha
sido evaluado en estudios importantes
Recomendación de expertos
Martin DC. Hysterectomy for treatment of pain associated with endometriosis. J Minim Invasive Gynecol 2012; 13:566–
572.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Luego de la exceresis de un quiste
endometriosico, en mujeres que no buscan un
embarazo inmediato, se recomienda la
prescripción de anticonceptivos orales
combinados, como prevención secundaria de un
endometrioma.
Nivel de evidencia A
Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, De Matteis S, Barbara G and Fedele L. Post-operative endometriosis recurrence:
a plea for prevention based on pathogenetic, epidemiological and clinical evidence. Reprod Biomed Online 2010;
21:259–265.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Luego de la cirugía por endometriosis, se
recomienda el uso de un Sistema intrauterine
liberador de levonorgestrel o anticonceptivos orales
combinados por un período de 18 a 24 meses como
prevención de la dismenorrea, pero no para la
dyspareunia ni el dolor pélvico no menstrual
Nivel de evidencia A
Abou-Setta AM, Al-Inany HG and Farquhar CM. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for
symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD005072.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
En la mujer infertil con endometriosis no se debe
prescribir tratamiento hormonal para suprimir la función
ovárica en busca de mejorar la fertilidad.
Nivel de evidencia A
Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM and Vandekerckhove P. Ovulation suppression for
endometriosis for women with subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000155. [Stable (no update
expected), published in Issue 1, 2010.]
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
En mujeres con infertilidad en estadíos I y II
de la AFS/ASRM (Sociedad Americana de
Fertilidad o la Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva) debe
considerarse la cirugía laparoscópica con
excision o ablación y adherenciolisis, para
mejorar las posiblidades de un embarazo.
Nivel de evidencia A
Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Farquhar C, Koninckx PR and Olive D. Laparoscopic surgery for subfertility
associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001398..]
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
Pueden prescribirse agonstas de la GnRH, por un
periodo de 3 a 6 meses antes de usar tecnología
de reproducción asistida para mejorar la tasa de
embarazos en pacientes con infertilidad
secundaria a endometriosis.
Nivel de evidencia B
Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S and Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF)
for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev:CD004635 published in Issue 1, 2010.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
En pacientes con endometriomas de tamaño
mayor a 3 cm no hay evidencia de que la
exceresis del mismo antes del tratamiento con
reproduccion asistida mejore las tasas de
embarazo.
Nivel de evidencia A
Benschop L, Farquhar C, van der Poel N and Heineman MJ. Interventions for women with endometrioma prior to
assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD008571.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
Se recomienda decidir cuidadosamente el
tratamiento quirurgico del endometrioma
en una paciente que desea preservar su
fertilidad, ya que existe la posibilidad de la
pérdida del ovario.
Recomendación de expertos
Hart RJ, Hickey M, Maouris P and Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata.
Cochrane Database Syst Rev CD004992. published in Issue 5, 2011.]
ENDOMETRIOSIS EN LA MENOPAUSIA
En mujeres postmenopausicas con historia de
endometriosis debe evitarse el tratamiento con
estrógenos, para evitar la reactivación de la
enfermedad o la malignización de la enfermedad
residual.
Recomendación de expertos
Al Kadri H, Hassan S, Al-Fozan HM and Hajeer A. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause.
Cochrane Database Syst Rev 2009:CD005997.
ENDOMETRIOSIS ASINTOMÁTICA
No se recomienda la excision
quirúrgica de rutina de los
endometriomas incidentales en
pacientes asintomáticas al momento
de una cirugía por otra causa, ya que
el curso de la enfermedad posterior a
ello no está claro.
Recomendación de expertos
Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, Nagle CM, Doherty JA, Cushing-Haugen KL, Wicklund KG et al. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Lancet Oncol 2012; 13:385–394.
Moen MH and Stokstad T. A long-term follow-up study of women with asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril 2002; 78:773–776.
FORMAS DE PREVENCIÓN!?
La utilidad de los anticoceptivos orales para
prevenir la endometriosis es incierta.
La utilidad del ejercicio físico para prevenir la
edometriosis no ha sido demostrado.
Nivel de evidencia C
Vercellini P, Eskenazi B, Consonni D, Somigliana E, Parazzini F, Abbiati A and Fedele L. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2011; 17:159–170. Vitonis AF, Hankinson SE, Hornstein MD and Missmer SA. Adult physical activity and endometriosis risk. Epidemiology 2010; 21:16–23.
ENDOMETRIOSIS Y CANCERDebe explicarsele a las pacientes con
endometriosis que:
1) No hay evidencia de que la endometriosis
cause cáncer.
2) No hay increment de la incidencia de otros
tipos de cancer en las mujeres con
endometriosis.
3) El Ca de ovario y el Linfoma no Hodgkin es un
poco más frecuente en las pacientes con
endometriosis ?
Recomendación de Expertos
Munksgaard PS and Blaakaer J. The association between endometriosis and gynecological cancers and breast cancer: a review of epidemiological data. Gynecol Oncol 2013; 123:157–163.
PREGUNTAS…?