cesarea

CESÁREACESÁREA

Indicaciones y Indicaciones y ComplicacionesComplicaciones

CESÁREACESÁREA

Es la extracción del feto a través de una Es la extracción del feto a través de una incisión quirúrgica en la pared anterior del incisión quirúrgica en la pared anterior del útero.útero.

IndicacionesIndicaciones

La cesárea se emplea cuando el trabajo La cesárea se emplea cuando el trabajo de parto está contraindicado, o cuando es de parto está contraindicado, o cuando es poco probable que el parto vaginal finalice poco probable que el parto vaginal finalice de forma segura o en un período de de forma segura o en un período de tiempo necesario para prevenir el tiempo necesario para prevenir el desarrollo de morbilidad fetal y/o materna desarrollo de morbilidad fetal y/o materna que el que se espera si se permite el parto que el que se espera si se permite el parto vaginal.vaginal.

Indicaciones FetalesIndicaciones Fetales

Minimizar la morbilidad neonatal y las Minimizar la morbilidad neonatal y las consecuencias a largo plazo de la acidosis consecuencias a largo plazo de la acidosis metabólica o mixta grave anteparto y/o metabólica o mixta grave anteparto y/o traumatismos en el parto, o transmisión de traumatismos en el parto, o transmisión de infecciones.infecciones.

Indicaciones FetalesIndicaciones FetalesFCF No tranquilizadora ó SFAFCF No tranquilizadora ó SFAPodálico nalgas completas o incompletasPodálico nalgas completas o incompletasSituación transversaSituación transversaGemelar con primer gemelo no cefálicoGemelar con primer gemelo no cefálicoPodálico y prematuroPodálico y prematuroMuy bajo peso (<1500 gramos)Muy bajo peso (<1500 gramos)Virus de herpes simpleVirus de herpes simpleVIH (disminución del riesgo de Transmisión vertical)VIH (disminución del riesgo de Transmisión vertical)Púrpura trombocitopénica autoinmunePúrpura trombocitopénica autoinmuneMalformaciones congénitas mayores (hidrocefalia, Malformaciones congénitas mayores (hidrocefalia, gastrosquisis, onfalocele).gastrosquisis, onfalocele).

Indicaciones MaternofetalesIndicaciones Maternofetales

Desproporción céfalo-pélvicaDesproporción céfalo-pélvica

No progresión de partoNo progresión de parto

Abruptio de placentaAbruptio de placenta

Placenta previaPlacenta previa

Indicaciones MaternasIndicaciones Maternas

Tumores benignos y malignos obstructivosTumores benignos y malignos obstructivos

Condilomas vulvares severosCondilomas vulvares severos

Cerclaje cervical (abdominal)Cerclaje cervical (abdominal)

Colporrafia previaColporrafia previa

Gemelos siamesesGemelos siameses

Cesáreas anterioresCesáreas anteriores

Complicaciones IntraoperatoriasComplicaciones Intraoperatorias

Desgarros UterinosDesgarros Uterinos

Lesiones Vesicales Lesiones Vesicales

Lesión ureteralLesión ureteral

Lesión intestinalLesión intestinal

Atonía UterinaAtonía Uterina

Placenta acretaPlacenta acreta

Complicaciones PostoperatoriasComplicaciones PostoperatoriasEndomiometritisEndomiometritis Complicación frecuente, la cesárea es un factor de Complicación frecuente, la cesárea es un factor de

riesgo.riesgo. Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se

les realiza cesárea programada.les realiza cesárea programada. Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentes Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentes

que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de que se les realiza primera cesárea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y parto largo con ruptura de membranas prolongado y múltiples tactos.múltiples tactos.

También influyen duración parto, tiempo ruptura de También influyen duración parto, tiempo ruptura de membranas, corioamnionitis previa, duración de la membranas, corioamnionitis previa, duración de la cirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre, cirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre, monitorización fetal interna, experiencia del cirujano monitorización fetal interna, experiencia del cirujano

Con antibióticos preop se reduce a 5%.Con antibióticos preop se reduce a 5%.

Complicaciones PostoperatoriasComplicaciones Postoperatorias

Complicaciones de la Herida OperatoriaComplicaciones de la Herida Operatoria Factores que aumentan el riesgo de infección o mala Factores que aumentan el riesgo de infección o mala

cicatrizacióncicatrizaciónDiabetes mellitus, malnutrición, obesidad y Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad y alcoholismo.alcoholismo.

Duración de cirugía, material de sutura y técnica de Duración de cirugía, material de sutura y técnica de cierre. cierre.

Asma, complicaciones pulmonares, tos y vómitos.Asma, complicaciones pulmonares, tos y vómitos.

Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia.Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia.

Tiempo de evolución de ruptura de membranas y Tiempo de evolución de ruptura de membranas y número de tactos vaginales.número de tactos vaginales.


Complicaciones de la Herida OperatoriaComplicaciones de la Herida Operatoria Métodos para reducir la infección HOPMétodos para reducir la infección HOP

Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal.Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal.

Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo y Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo y abdomen.abdomen.

Técnica estéril.Técnica estéril.

Antibióticos profilácticos.Antibióticos profilácticos.

Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo.Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo.

Cierre en segunda intención si la herida está Cierre en segunda intención si la herida está gravemente contaminada por contenido intestinal.gravemente contaminada por contenido intestinal.


Infección de HOPInfección de HOP En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con

antibiótico profiláctico es 2%.antibiótico profiláctico es 2%. Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje

de material purulento. Hematoma o seroma.de material purulento. Hematoma o seroma. Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar Tratamiento: drenaje, explorar fascia, debridar

tejido necrótico, curaciones tres veces al día.tejido necrótico, curaciones tres veces al día. Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando

se observe tejido de granulación sano.se observe tejido de granulación sano.


Dehiscencia de HOPDehiscencia de HOP Es separación de la HOP que compromete la fascia.Es separación de la HOP que compromete la fascia. Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas.Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas. Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de Se presenta usualmente al 5 día, con secreción de

material serosanguinolento. Usualmente hay una material serosanguinolento. Usualmente hay una infección coexistente. infección coexistente.

Al remover el material de sutura aparecen asas Al remover el material de sutura aparecen asas intestinales.intestinales.

Llevar a SOP para limpiar la herida operatoria, Llevar a SOP para limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.


Fasciitis NecrotizanteFasciitis Necrotizante Complicación rara pero grave.Complicación rara pero grave. Infección profunda del tejido blando, que Infección profunda del tejido blando, que

compromete músculo y fascia.compromete músculo y fascia. Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar

generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido.del tejido.

La miofascitis puede progresar a septisemia, La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.fallo circulatorio y muerte.

Tratamiento antibiótico y debridamiento en Tratamiento antibiótico y debridamiento en SOP de todo el tejido infectado.SOP de todo el tejido infectado.


Complicaciones UrinariasComplicaciones Urinarias ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea ITU es la segunda causa de fiebre post cesárea

después de la endomiometritis.después de la endomiometritis. El sondaje uretral lo aumenta 80%.El sondaje uretral lo aumenta 80%. Factores que contribuyen son la duración del uso de Factores que contribuyen son la duración del uso de

la sonda, diabetes, gravemente enfermas. la sonda, diabetes, gravemente enfermas.

Complicaciones GastrointestinalesComplicaciones Gastrointestinales Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de Náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de

ruidos intestinales y expulsión de gases. ruidos intestinales y expulsión de gases. Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y Mejoran con retrasar la ingesta, reponer líquidos, y

mantener en observación.mantener en observación.


Enfermedad TromboembólicaEnfermedad Tromboembólica Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda

Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad.para deambular, edad avanzada y mayor paridad.

Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazón. Cambio de coloración. Homan y hinchazón. Cambio de coloración. Homan y Lowenberg positivos.Lowenberg positivos.

Tromboembolia PulmonarTromboembolia PulmonarTaquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, Taquipnea, disnea, dolor torácico pleurítico, ansiedad, taquicardia y tos.ansiedad, taquicardia y tos.

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgicaMedicina Basada en EvidenciaMedicina Basada en Evidencia

Dr. Walter MolinaDr. Walter Molina

Tilt LateralTilt Lateral

Una lateralización de 15Una lateralización de 15oo es importante es importante para prevenir hipotensión y reducir la para prevenir hipotensión y reducir la perfusión placentariaperfusión placentaria11

No ha beneficio fetal en cuanto al Apgar, y No ha beneficio fetal en cuanto al Apgar, y el pH de la arteria umbilicalel pH de la arteria umbilical22

1. Simm A. 2005. 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and ComplicationsCaesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Current Obstetrics & GynaecologyGynaecology

2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology

Incisión en PielIncisión en Piel

Tipos de incisiónTipos de incisión11: : Verticales: mediana y paramedianaVerticales: mediana y paramediana Transversas: Pfannenstiel, Maylard, Cherney y Joel Transversas: Pfannenstiel, Maylard, Cherney y Joel

CohenCohen

Incisiones VerticalesIncisiones Verticales1,31,3

Ventajas: mayor rapidez de acceso a abdomen, Ventajas: mayor rapidez de acceso a abdomen, menor sangrado, mayor extensibilidad menor sangrado, mayor extensibilidad

Desventaja: mayor riesgo de dehiscencia, mayor Desventaja: mayor riesgo de dehiscencia, mayor riesgo de hernia incisional, cosméticamente malariesgo de hernia incisional, cosméticamente mala

IndicacionesIndicaciones33: Riesgo aumentado de hemorragia, : Riesgo aumentado de hemorragia, trauma, sépsis, cáncer.trauma, sépsis, cáncer.

1. Simm A. 2005. 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and ComplicationsCaesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology Current Obstetrics & Gynaecology3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics Clinical Obstetrics

And GynecologyAnd Gynecology

Incisión en PielIncisión en Piel

Incisiones transversasIncisiones transversas Ventajas: menor dolor postoperatorio, efecto cosméticoVentajas: menor dolor postoperatorio, efecto cosmético22, siguen , siguen

la líneas de Langerla líneas de Langer33

Desventajas: Mayor riesgo de hematoma suprafacial, pérdida de Desventajas: Mayor riesgo de hematoma suprafacial, pérdida de la sensibilidad en la HOPla sensibilidad en la HOP33

Pfannenstiel y Joel-Cohen (no hay ventaja entre ambas)Pfannenstiel y Joel-Cohen (no hay ventaja entre ambas)22

Maylard vs.. Pfannenstiel: no hay diferencias significativas Maylard vs.. Pfannenstiel: no hay diferencias significativas (dificultad para extracción, disrupción de la herida, perdidas (dificultad para extracción, disrupción de la herida, perdidas hemáticas o infección).hemáticas o infección).33

Largo: 15 cm.Largo: 15 cm. Cambio de bisturí: no diferenciaCambio de bisturí: no diferencia1,21,2

1. Simm A. 2005. 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and ComplicationsCaesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics & Gynaecology Current Obstetrics & Gynaecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics Clinical Obstetrics


Incisión Celular SubcutáneoIncisión Celular Subcutáneo

No hay estudios aleatorizadosNo hay estudios aleatorizados22

Se recomienda utilizar lo menos posible el Se recomienda utilizar lo menos posible el bisturíbisturí22

Preferible disección romaPreferible disección roma22

Ventajas: evitar daño al tejido y vasos Ventajas: evitar daño al tejido y vasos epigástricosepigástricos

No estudios que evalúen eficacia o No estudios que evalúen eficacia o seguridad de electrocauterioseguridad de electrocauterio22


Incisión en FasciaIncisión en Fascia

No hay estudios comparativosNo hay estudios comparativos22

Los expertos recomiendan incisión Los expertos recomiendan incisión transversa con bisturí y extendida con transversa con bisturí y extendida con tijeratijera22

Algunos recomienda su extensión de Algunos recomienda su extensión de forma digital (recomendación:1 calidad: forma digital (recomendación:1 calidad: mala)mala)22


Disección de los RectosDisección de los Rectos

Comparación entre Maylard vs.. Pfannenstiel Comparación entre Maylard vs.. Pfannenstiel (313 mujeres en 3 estudios)(313 mujeres en 3 estudios)

No diferencia en morbilidad operatoria, No diferencia en morbilidad operatoria, complicaciones postoperatorias, dolor o complicaciones postoperatorias, dolor o dificultad en la extracción del feto, fuerza dificultad en la extracción del feto, fuerza muscular a los 3 mesesmuscular a los 3 meses22

La disección de los Rectos no es necesaria La disección de los Rectos no es necesaria (recomendación D; calidad aceptable)(recomendación D; calidad aceptable)11



PeritoneoPeritoneo

No hay estudios que comparen los tipos de No hay estudios que comparen los tipos de entrada al peritoneo (roma vs. tijeras)entrada al peritoneo (roma vs. tijeras)22

Disección roma o con tijerasDisección roma o con tijeras22

Expansión roma lo más cefálico posibleExpansión roma lo más cefálico posible22

Ventaja: evitar daño a vejigaVentaja: evitar daño a vejiga

Recomendación 1; calidad malaRecomendación 1; calidad mala22

Disección vertical vs. horizontal:Disección vertical vs. horizontal: No diferencia en la incidencia de adherenciasNo diferencia en la incidencia de adherencias33


3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics Clinical Obstetrics And GynecologyAnd Gynecology

Lengüeta vesicalLengüeta vesical

Concepto introducido en la era Concepto introducido en la era preantibióticapreantibiótica Se debía cerrar el vesicouterino junto con la Se debía cerrar el vesicouterino junto con la

histerotomia para prevenir infeccioneshisterotomia para prevenir infecciones33

No hay datos que muestren el efecto No hay datos que muestren el efecto protector de la vejigaprotector de la vejiga33

El riesgo de lesión vesical es de 0.3% (0.19% El riesgo de lesión vesical es de 0.3% (0.19% primarias, 0.6% en las previas). Ocurren primarias, 0.6% en las previas). Ocurren comúnmente al realizar la lengüeta vesicalcomúnmente al realizar la lengüeta vesical33

3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics And GynecologyClinical Obstetrics And Gynecology

Lengüeta vesicalLengüeta vesical

Estudio aleatorizado 102 mujeresEstudio aleatorizado 102 mujeres22

Mayor tiempo para extraer al feto (7 vs. 5 min)Mayor tiempo para extraer al feto (7 vs. 5 min) Mayor tiempo total de cirugía (40 vs. 35 min)Mayor tiempo total de cirugía (40 vs. 35 min) Mayor cambio de Hb (1 vs. 0.5 g/dl)Mayor cambio de Hb (1 vs. 0.5 g/dl) Mayor incidencia de microhematuriaMayor incidencia de microhematuria Mayor uso de analgesiaMayor uso de analgesia Adherencia, fx vesical y fertilidad no fueron evaluadosAdherencia, fx vesical y fertilidad no fueron evaluados

El no realizar la lengüeta vesical está justificado El no realizar la lengüeta vesical está justificado (recomendación D; calidad aceptable)(recomendación D; calidad aceptable)


Incisión en ÚteroIncisión en Útero

Se recomienda transversa baja por Se recomienda transversa baja por expertos y estudios de casos y controles expertos y estudios de casos y controles retrospectivosretrospectivos22

Menor perdidas hemáticas, menor Menor perdidas hemáticas, menor incidencia de ruptura uterinaincidencia de ruptura uterina1,21,2

La extensión con tijeras incrementa las La extensión con tijeras incrementa las pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de transfusión (945 mujeres)transfusión (945 mujeres)4 4


2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology4. Magann 2002 Intra-operative haemorrhage by blunt versus sharp expantion of the uterine incision 4. Magann 2002 Intra-operative haemorrhage by blunt versus sharp expantion of the uterine incision

at cesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOGat cesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG


La extensión con los dedosLa extensión con los dedos1,21,2

Más rápidaMás rápida Menos riesgo de cortar al feto o cordónMenos riesgo de cortar al feto o cordón Recomendación A; calidad buena.Recomendación A; calidad buena.

Se recomienda no romper las membranasSe recomienda no romper las membranas Mejora la manipulación en malpresentacionesMejora la manipulación en malpresentaciones




Clásica o vertical baja si el segmento no Clásica o vertical baja si el segmento no está desarrollado. Ej. está desarrollado. Ej. << 28s, miomas, 28s, miomas, transversa dorso inferior, tumores fetales transversa dorso inferior, tumores fetales

etc.etc.1,21,2 Asociado a aumento de pérdidas hemáticasAsociado a aumento de pérdidas hemáticas22

Aumenta el riesgo de ruptura uterina en Aumenta el riesgo de ruptura uterina en embarazos posterioresembarazos posteriores11



Antibióticos ProfilácticosAntibióticos Profilácticos

81 estudios controlados81 estudios controlados22

Disminución de incidencia de endometritis Disminución de incidencia de endometritis >> 60% en electivas y no electivas60% en electivas y no electivas

Disminución de infección de HOP 25% en Disminución de infección de HOP 25% en electivas y 65% en no electivaselectivas y 65% en no electivas

Disminuye incidencia de ITUs y fiebre.Disminuye incidencia de ITUs y fiebre.

Recomendación A; calidad buenaRecomendación A; calidad buena22



51 estudios evaluaron el antibiótico idóneo51 estudios evaluaron el antibiótico idóneo2,52,5

Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1a Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1a generación (ej. Cefazolina)generación (ej. Cefazolina)

Cefalosporinas de otras generaciones u otros Cefalosporinas de otras generaciones u otros antibióticos de amplio espectro no mejoran eficacia. antibióticos de amplio espectro no mejoran eficacia. (Recomendación A; calidad buena)(Recomendación A; calidad buena)

Dosis múltiples no mejoran la eficacia Dosis múltiples no mejoran la eficacia (Recomendación D; calidad buena)(Recomendación D; calidad buena)2,52,5


5. Hopkins L. 5. Hopkins L. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section.Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Cochrane Database Syst Rev 2005Syst Rev 2005


Tiempo de administraciónTiempo de administración22

Al momento de clampear el cordón vs. Al momento de clampear el cordón vs. preoperatoriopreoperatorio

3 estudios de bajo poder no muestran diferencias 3 estudios de bajo poder no muestran diferencias en índices de infección o morbilidad en índices de infección o morbilidad (Recomendación 1; calidad mala)(Recomendación 1; calidad mala)

Si durante labor ya se usa ATBs, no es Si durante labor ya se usa ATBs, no es necesario su uso profiláctico.necesario su uso profiláctico.22


Prevención de Atonía UterinaPrevención de Atonía Uterina

No hay estudios en CSTPNo hay estudios en CSTP22

Uso de oxitocina IM o IV reducen el riesgo de Uso de oxitocina IM o IV reducen el riesgo de hemorragia en 40%hemorragia en 40%22

Oxitocina igual de efectiva que los derivados del Oxitocina igual de efectiva que los derivados del ergotrateergotrate22

La velocidad de infusión óptima de oxitocina no La velocidad de infusión óptima de oxitocina no esta determinadaesta determinada22

Carbetocina dosis única comparada con 8-16 h Carbetocina dosis única comparada con 8-16 h de infusión de oxitocina es más efectiva en de infusión de oxitocina es más efectiva en prevención de atonía uterina (recomendación C; prevención de atonía uterina (recomendación C; calidad aceptable)calidad aceptable)22


Remover PlacentaRemover Placenta

6 estudios 6 estudios >>1700 mujeres1700 mujeresEspontánea vs.. ManualEspontánea vs.. Manual Reducción de endometritis postopReducción de endometritis postop22

No reducción en incidencia de infección postopNo reducción en incidencia de infección postop22

La extracción manual incrementa las pérdidas La extracción manual incrementa las pérdidas hemáticas, aumenta el riesgo de endometritis y hemáticas, aumenta el riesgo de endometritis y aumenta el tiempo de hospitalizaciónaumenta el tiempo de hospitalización33

Se recomienda remover la placenta Se recomienda remover la placenta manualmente (tracción controlada del cordón) manualmente (tracción controlada del cordón) por el menor riesgo de endometritis por el menor riesgo de endometritis (Recomendación A; calidad aceptable)(Recomendación A; calidad aceptable)22


2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics Clinical Obstetrics


Remover PlacentaRemover Placenta

Cambio de guates: no altera Cambio de guates: no altera incidencia de endometritisincidencia de endometritis2,32,3

No es necesario realizar un curaje No es necesario realizar un curaje agresivo si la extracción es completa ya agresivo si la extracción es completa ya que esto causa destrucción de la deciduaque esto causa destrucción de la decidua11

1. Simm A. 2005. 1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and ComplicationsCaesarean section: Techniques and Complications Current Current Obstetrics & GynaecologyObstetrics & Gynaecology

2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best

Practice? Practice? Clinical Obstetrics And GynecologyClinical Obstetrics And Gynecology

Exteriorización UterinaExteriorización Uterina

6 estudios 1221 mujeres6 estudios 1221 mujeres22

La exteriorización disminuye el riesgo de fiebreLa exteriorización disminuye el riesgo de fiebre22

Exteriorizar en caso de extensión en los ángulosExteriorizar en caso de extensión en los ángulos11

La exteriorización no tiene impacto en el pulso materno, La exteriorización no tiene impacto en el pulso materno, PAM, SatOPAM, SatO22, incidencia de vómitos, dolor o disminución , incidencia de vómitos, dolor o disminución de la hemoglobinade la hemoglobina33

El balance de los riesgos y beneficios es muy cerrado El balance de los riesgos y beneficios es muy cerrado por lo que no se puede dejar como recomendación por lo que no se puede dejar como recomendación general (Recomendación C; calidad aceptable)general (Recomendación C; calidad aceptable)22



Cierre del ÚteroCierre del Útero

2 estudios, 1 capa vs. 2 capas. Total 1006 2 estudios, 1 capa vs. 2 capas. Total 1006 mujeresmujeres2,32,3

Disminución del tiempo operatorio en 5.6 minDisminución del tiempo operatorio en 5.6 min No diferencia en Pérdida sanguínea, transfusiones o No diferencia en Pérdida sanguínea, transfusiones o

endometritis.endometritis. Menor incidencia de cicatriz anormal (histerografia)Menor incidencia de cicatriz anormal (histerografia) Menor uso de material de suturaMenor uso de material de sutura11

Omitir el segundo plano en caso de que Omitir el segundo plano en caso de que paciente planifique no tener más embarazospaciente planifique no tener más embarazos22


2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Clinical Obstetrics Clinical Obstetrics


Cierre del ÚteroCierre del Útero

Estudios retrospectivos 1 capa vs. 2 capasEstudios retrospectivos 1 capa vs. 2 capas El cierre en 1 capa es un factor de riesgo El cierre en 1 capa es un factor de riesgo

importante (4x) en caso de PPVimportante (4x) en caso de PPV66

Ventaja única: menor tiempo de cirugía Ventaja única: menor tiempo de cirugía (Recomendación C; calidad: aceptable)(Recomendación C; calidad: aceptable)22

Tres planos en incisión ClásicaTres planos en incisión Clásica11


2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology6. Bujold E. 2002 6. Bujold E. 2002 The impact of a single-layer or double layer closure on uterine rupture. The impact of a single-layer or double layer closure on uterine rupture. American American

Journal of Obstetrics and GynecologyJournal of Obstetrics and Gynecology

Cierre del PeritoneoCierre del Peritoneo

9 estudios: cierre vs. no cierre. Total 1811 9 estudios: cierre vs. no cierre. Total 1811 mujeresmujeres22

Reduce el tiempo de cirugía en 7.33 minReduce el tiempo de cirugía en 7.33 min Menor incidencia de fiebreMenor incidencia de fiebre1,21,2

Menor tiempo de estancia intrahospitalariaMenor tiempo de estancia intrahospitalaria Después de 7 años no diferencia en disminución de dolor, Después de 7 años no diferencia en disminución de dolor,

fertilidad, síntomas urinarios o disminución de adherenciasfertilidad, síntomas urinarios o disminución de adherencias Regeneración de peritoneo en 2-6 diasRegeneración de peritoneo en 2-6 dias1,21,2

No hay evidencia que justifique el tiempo y los No hay evidencia que justifique el tiempo y los costos del cierre del peritoneo (Recomendación costos del cierre del peritoneo (Recomendación A; calidad: buena)A; calidad: buena)1,2,31,2,3



Irrigación IntrabdominalIrrigación Intrabdominal

Irrigación con 500-1000 cc SS vs. no Irrigación con 500-1000 cc SS vs. no irrigación. 1 estudio, 196 mujeresirrigación. 1 estudio, 196 mujeres22

No diferencias en perdidas hemáticas, No diferencias en perdidas hemáticas, complicaciones intraparto, tiempo de estancia complicaciones intraparto, tiempo de estancia hospitalaria, fx gastrointestinal e incidencia de hospitalaria, fx gastrointestinal e incidencia de infeccionesinfecciones

Recomendación: D; calidad: aceptableRecomendación: D; calidad: aceptable22


Reaproximación de los RectosReaproximación de los Rectos

No hay estudios comparativosNo hay estudios comparativos

Los músculos regresan a su posición Los músculos regresan a su posición anatómica de manera espontáneaanatómica de manera espontánea22

La colocación de suturas aumenta el dolor La colocación de suturas aumenta el dolor al momento de deambular.al momento de deambular.22

Recomendación: I; calidad: malaRecomendación: I; calidad: mala22


Cierre del TCSCierre del TCS

3 estudios, 875 mujeres3 estudios, 875 mujeres

Cierre vs. no cierre sin importar el grosorCierre vs. no cierre sin importar el grosor Menor incidencia de dehiscencia de heridaMenor incidencia de dehiscencia de herida2,32,3

Con Con << 2 cm de grosor, no hay diferencia 2 cm de grosor, no hay diferencia22

Cierre rutinario de un TCS Cierre rutinario de un TCS << 2 cm no está 2 cm no está recomendado. (Recomendación D; recomendado. (Recomendación D; calidad: aceptable)calidad: aceptable)1,21,2





Colocación de drenajes en TCSColocación de drenajes en TCS

1 estudio, 242 mujeres, cualquier grosor1 estudio, 242 mujeres, cualquier grosor No se utilizaron ATBs profilácticos, y se colocó el No se utilizaron ATBs profilácticos, y se colocó el

drenaje por 24 horasdrenaje por 24 horas Observación: Incremento de infecciones de HOPObservación: Incremento de infecciones de HOP

El drenaje del TCS no está recomendado en El drenaje del TCS no está recomendado en TCS TCS <<2cm. (recomendación D; calidad: 2cm. (recomendación D; calidad: aceptable)aceptable)2,32,3




Cierre vs. no cierre de TCS Cierre vs. no cierre de TCS >>2cm2cm

5 estudios, 887 mujeres5 estudios, 887 mujeres Disminución en dehiscencia de HOPDisminución en dehiscencia de HOP Disminución de la incidencia de seromasDisminución de la incidencia de seromas

El cierre rutinario de TCS El cierre rutinario de TCS >>2cm es 2cm es recomendado (recomendación A; calidad: recomendado (recomendación A; calidad: buena)buena)1,21,2




Drenaje de TCS Drenaje de TCS >>2cm vs. no drenaje o no cierre2cm vs. no drenaje o no cierre El uso de drenajes se asocia a disminución de El uso de drenajes se asocia a disminución de

complicaciones de HOPcomplicaciones de HOP1,21,2

Incidencia de complicaciones similar al grupo de Incidencia de complicaciones similar al grupo de cierrecierre

El drenaje es recomendado en pacientes con El drenaje es recomendado en pacientes con TCS TCS >>2cm. (recomendación A; calidad: buena)2cm. (recomendación A; calidad: buena)11



Cierre de la PielCierre de la Piel

Grapas vs.. SubcuticularesGrapas vs.. Subcuticulares22

Disminución del tiempo operatorio (1 vs. 10 min)Disminución del tiempo operatorio (1 vs. 10 min) Aumenta el uso de analgesiaAumenta el uso de analgesia Aumento del dolor postoperatorioAumento del dolor postoperatorio2,32,3

Cosmética similar en ambos cierres (6 semanas)Cosmética similar en ambos cierres (6 semanas)2,32,3

A largo plazo no es cosméticamente buenoA largo plazo no es cosméticamente bueno11

La literatura de cirugía general asocia a los La literatura de cirugía general asocia a los subcuticulares con menos dolor y mejor cosméticasubcuticulares con menos dolor y mejor cosmética2,32,3

No hay evidencia suficiente para recomendar un tipo se No hay evidencia suficiente para recomendar un tipo se cierre de pielcierre de piel22

Se puede dejar a elección del pacienteSe puede dejar a elección del paciente11


2.Berghella 2005 1.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology2.Berghella 2005 1.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology3. Lee-Parritz A. 2004. 3. Lee-Parritz A. 2004. Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice? Surgical Techniques for Cesarean Delivery: What Are the Best Practice?

Clinical Obstetrics And GynecologyClinical Obstetrics And Gynecology

PARTO VAGINAL TRAS PARTO VAGINAL TRAS UNA CESAREA UNA CESAREA

ANTERIORANTERIOR

VBAC tiene éxito en el 60% de las VBAC tiene éxito en el 60% de las candidatas elegibles. Si se aplicara a candidatas elegibles. Si se aplicara a todas las pacientes con una cesarea todas las pacientes con una cesarea anterior (8.2 a 8.5%), se podria aumentar anterior (8.2 a 8.5%), se podria aumentar potencialmente la tasa global de parto potencialmente la tasa global de parto vaginal en un 5%. vaginal en un 5%.

INDICACIONESINDICACIONES Tipo de incision uterina en cesarea previaTipo de incision uterina en cesarea previa

Medico especialista y anestesiologo disponible Medico especialista y anestesiologo disponible

Su pelvis es lo suficientemente grandeSu pelvis es lo suficientemente grande No tiene otras cicatrices o rupturas previas del útero.No tiene otras cicatrices o rupturas previas del útero. Distocia previa DCP/NPPVDistocia previa DCP/NPPV

Duración del parto que precedió a la cesárea anteriorDuración del parto que precedió a la cesárea anterior

Peso fetalPeso fetal

Dilatación cervical al ingreso en la gestación actualDilatación cervical al ingreso en la gestación actual

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Incision uterina previa vertical o en forma de TIncision uterina previa vertical o en forma de T

Su embarazo presenta complicaciones que sugieren que Su embarazo presenta complicaciones que sugieren que el trabajo de parto no sería seguro en su caso. el trabajo de parto no sería seguro en su caso.

Embarazo multiple Embarazo multiple

Presentación fetalPresentación fetal

Pelvis es demasiado pequeña para un parto vaginal. Pelvis es demasiado pequeña para un parto vaginal.

Problemas médicosProblemas médicos

SCORE PREDICTOR DE EXITO DE SCORE PREDICTOR DE EXITO DE

PARTO VAGINALPARTO VAGINAL a) Edad menor de 40 años: a) Edad menor de 40 años: 2 puntos 2 puntos b) Parto vaginal previo: b) Parto vaginal previo:

antes y después de cesárea antes y después de cesárea 4 puntos 4 puntos luego de primera cesárea 2 puntos luego de primera cesárea 2 puntos

antes de primera cesárea 1 punto antes de primera cesárea 1 punto ninguno 0 puntos ninguno 0 puntos c) Razón para primera cesárea: c) Razón para primera cesárea: diferente a falla de progresión del parto 1 punto diferente a falla de progresión del parto 1 punto d)Borramiento al ingreso: 75% 1 puntos d)Borramiento al ingreso: 75% 1 puntos

25-75% 1 punto 25-75% 1 punto 25% 0 punto 25% 0 punto

e) Dilatación al ingreso de 4 cm o más 1 punto e) Dilatación al ingreso de 4 cm o más 1 punto

Puntaje total 0 a 2: 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10: 95% parto Puntaje total 0 a 2: 49% parto vaginal, y puntaje 8 a 10: 95% parto vaginal.vaginal.

15 estudios, con 45.244 pacientes, con 15 estudios, con 45.244 pacientes, con antecedente de una cesárea . El 72,3% de las antecedente de una cesárea . El 72,3% de las sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía con éxito un parto vaginal. El número de roturas con éxito un parto vaginal. El número de roturas uterinas fue pequeño: 0,4% (90 de 22.982) para uterinas fue pequeño: 0,4% (90 de 22.982) para las con prueba de trabajo de parto, las con prueba de trabajo de parto, versus versus 0,2% 0,2% (26 de 16.134) en aquellas en que se realizaba (26 de 16.134) en aquellas en que se realizaba cesárea electiva. cesárea electiva.

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 523-528REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 523-528

Cuándo debemos sospechar la Cuándo debemos sospechar la rotura uterina? rotura uterina?

La rotura uterina ocurre en 0,1% La rotura uterina ocurre en 0,1% 1.1. Dolor abdominal severo, frecuentemente Dolor abdominal severo, frecuentemente

irradiado al hombro debido a irritación irradiado al hombro debido a irritación subdiafragmática por la sangre intra subdiafragmática por la sangre intra abdominal; dolor en la zona de la abdominal; dolor en la zona de la cicatriz; cicatriz;

2. Hipotensión materna hasta shock y 2. Hipotensión materna hasta shock y muerte materna. muerte materna.

3. Bradicardia fetal hasta muerte fetal. 3. Bradicardia fetal hasta muerte fetal.

Cuándo debiera ocurrir la rotura uterina? Cuándo debiera ocurrir la rotura uterina? Teoría versus realidadTeoría versus realidad

Cuando hay un desequilibrio entre tensión en la Cuando hay un desequilibrio entre tensión en la cicatriz y su fuerza. Según esta observación la cicatriz y su fuerza. Según esta observación la rotura uterina ocurre en la última parte de la fase rotura uterina ocurre en la última parte de la fase activa o en la segunda etapa del trabajo de activa o en la segunda etapa del trabajo de parto, cuando las presiones intrauterinas son parto, cuando las presiones intrauterinas son mayores mayores

¿Cuáles son los beneficios?¿Cuáles son los beneficios?

Menor riesgo. Los partos vaginales no requieren Menor riesgo. Los partos vaginales no requieren tanta transfusión de sangre y causan menos tanta transfusión de sangre y causan menos infecciones. infecciones.

El tiempo de recuperación es más corto. El tiempo de recuperación es más corto.

Mayor participación. Mayor participación.

Durante el parto vaginal se pueden usar Durante el parto vaginal se pueden usar excelentes medicamentos para aliviar el dolor, excelentes medicamentos para aliviar el dolor, como por ejemplo la anestesia epiduralcomo por ejemplo la anestesia epidural

En general cuesta menos. En general cuesta menos.

Se justifica realizar siempre una revisión Se justifica realizar siempre una revisión manual de rutina de la cicatriz de cesárea manual de rutina de la cicatriz de cesárea anterior anterior

cesarea

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