C. Infecciones de vas respiratorias El S. aureus no es un patgeno respiratorio primario, y slo compromete este sistema en condiciones especiales. El germen puede llegar al pulmn por va area o por va sangunea. La siembra pulmonar hematgena se produce en el curso de una bacteremia. En cambio, la neumonia aergena, poco frecuente pero grave, se produce generalmente con el apoyo de una infeccin viral que debilita o lesiona el epitelio respiratorio, favoreciendo el ingreso del estafilococo. El curso es habitualmente tormentoso y frecuentemente se necesita cuidado en UCI. No es raro que el paciente empeore en los primeros das de tratamiento, ya que la respuesta es caractersticamente lenta. El cuadro es parecido en la neumonia hematgena, aunque con menos componente de tos y desgarro al inicio. En los casos de patogenia hematgena los hemocultivos son frecuentemente positivos, lo que es ms raro en la neumonia primaria. Un hecho caracterstico de la neumonia estafiloccica es su gravedad inmediata, con alteraciones del examen fsico y radiolgico que se van quedando atrs en relacin a la severidad del cuadro clnico. El germen puede obtenerse con facilidad de la muestra de desgarro, tanto del examen directo como del cultivo.Caractersticas de la neumona por S. aureus: Mltiples reas de consolidacin Tendencia a la formacin de abscesos Neumatoceles Pioneumotrax: absceso conectado a un bronquioCaractersticas clnicas y diagnstico La neumona por S. aureus no presenta caractersticas clnicas distintivas que permitan diferenciarla de otras formas de neumona nosocomial, y cursa con los sntomas ms habituales; tos, fiebre y esputo purulento. No obstante, los pacientes con infeccin por SARM tienden a presentar una enfermedad ms grave cuando se inicia el proceso, y el porcentaje de pacientes que desarrolla sndrome de dificultad respiratoria aguda es significativamente mayor en los cuadros de infeccin por SARM20. Las radiografas de trax muestran un patrn bronconeumnico en la neumona estafiloccica no emblica, que se observa tanto en el contexto nosocomial como en el contexto de una gripe previa. La consolidacin lobar es relativamente infrecuente y se observa a menudo afectacin multilobar (50%). Al contrario de lo que se suele opinar, la cavitacin tambin es una complicacin relativamente infrecuente (2%). El empiema representaba en pocas anteriores una complicacin que afectaba al 8-30% de los pacientes, pero actualmente es menos frecuente21. La aplicacin de los abordajes diagnsticos en los pacientes con sospecha de NN o de NAV es imprescindible para confirmar el diagnstico de infeccin, obtener las muestras adecuadas para cultivo, administrar de manera temprana el tratamiento antibitico apropiado y eficaz, y excluir la presencia de otras zonas de infeccin22,23. Los criterios ms utilizados para el diagnstico de los cuadros de NN y NAV son la aparicin de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos en la radiografa de trax, la fiebre, la leucocitosis, el esputo purulento y el deterioro de los ndices de oxigenacin22,23. Tambin se puede considerar un cuadro de traqueobronquitis nosocomial (TBN) en presencia de leucocitosis, esputo purulento y cultivos del esputo o de los aspirados traqueales positivos, en ausencia de nuevos hallazgos radiolgicos en pacientes que presentan respiracin espontnea o que necesitan ventilacin mecnica24,25. En los pacientes que respiran espontneamente, el diagnstico de NN est fundamentado en criterios clnicos, junto con los datos de los cultivos del esputo. En estos pacientes no se suelen realizar tcnicas diagnsticas de carcter invasivo, como la broncoscopia, de manera que la confirmacin bacteriolgica del diagnstico es menos precisa. En los pacientes que presentan la neumona bajo ventilacin mecnica (NAV, la mayor parte de los casos de NN), se han evaluado los criterios clsicos del diagnstico clnico (aparicin de nuevos infiltrados radiolgicos, fiebre, leucocitosis, esputo purulento y deterioro de la oxigenacin)en distintas combinaciones con objeto de efectuar una comparacin con los hallazgos de autopsia y con los cultivos cuantitativos determinados en muestras obtenidas mediante cepillado bronquial protegido (CBP) o mediante lavado broncoalveolar (LBA)26-30. La combinacin de un nuevo infiltrado radiolgico y de al menos un hallazgo cl- nico (fiebre, leucocitosis, esputo purulento) presenta una sensibilidad elevada para el diagnstico de NAV, pero una especificidad baja. Sin embargo, la especificidad puede aumentar cuando se utilizan diversas combinaciones de hallazgos clnicos26-30. El diagnstico definitivo incluye el aislamiento del microorganismo en la sangre y/o en muestras respiratorias, adems de la deteccin de los signos clnicos y radiolgicos de la infeccin pulmonar, o bien del aislamiento del microorganismo en el lquido pleural de los pacientes cuya neumona se complica con empiema22. La tincin de Gram demuestra la presencia de cocos grampositivos, y el microorganismo suele crecer en cultivo. Es difcil diferenciar la colonizacin de la enfermedad invasiva segn los resultados del cultivo del esputo o de las secreciones traqueales. Esta cuestin es especialmente problemtica en los pacientes tratados con antibiticos. El uso de un CBP con cultivo cuantitativo en la muestra obtenida de 103 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml, o bien el cultivo en la muestra del LBA de 104 ufc/ml, puede indicar que el microorganismo detectado es el agente etiolgico22,31,32. Por otra parte, el hecho de no aislar un microorganismo en el cultivo de la muestra obtenida en el tracto respiratorio inferior, en ausencia de cambios recientes (72 h) en el rgimen antibi- tico, aunque no excluye el diagnstico de neumona, indica que debe sospecharse otro foco de infeccin31,32. La probabilidad de que la NAV debida a S. aureus presente resistencia a la meticilina es elevada si el paciente ha recibido previamente tratamiento antibitico y si el inicio de la NAR tiene lugar en las fases avanzadas de la hospitalizacin14,33. Los pacientes que reciben el tratamiento apropiado y que no muestran mejora deben ser evaluados mediante tomografa computarizada del trax para descartar un absceso pulmonar o un empiema22. Si se diagnostica empiema, es necesaria la colocacin de un tubo de drenaje torcico