atencion inicial del paciente intoxicado 2015

Manejo inicial del Manejo inicial del Paciente intoxicadoPaciente intoxicado

20152015

Presentación de un casoPresentación de un caso

Ingresa a guardia, paciente femenina Ingresa a guardia, paciente femenina de 35 años de edad. Glasgow 5/15, de 35 años de edad. Glasgow 5/15, hipotensa, con mala mecánica hipotensa, con mala mecánica respiratoria.respiratoria.

Se realiza IOT, se conecta a ARM. Se realiza IOT, se conecta a ARM. Requiere inotrópicos. Pasa a UTI.Requiere inotrópicos. Pasa a UTI.


Se realizan:Se realizan:

Laboratorio y E.A.B.Laboratorio y E.A.B.

TAC de cerebro sin contrasteTAC de cerebro sin contraste

Punción lumbarPunción lumbar


La paciente presenta íleo. Evoluciona La paciente presenta íleo. Evoluciona con hipotensión refractaria.con hipotensión refractaria.

Se solicita toxicológico de orina, que Se solicita toxicológico de orina, que resulta negativo para 6 resulta negativo para 6 determinaciones (cocaína, determinaciones (cocaína, anfetaminas, THC, opiáceos, BZD y anfetaminas, THC, opiáceos, BZD y barbituratos).barbituratos).


A las 36 hs de su ingreso, se A las 36 hs de su ingreso, se interconsulta con servicio de interconsulta con servicio de toxicología.toxicología.

Se realizan determinaciones en suero Se realizan determinaciones en suero de depresores, informándose CBZ 66 de depresores, informándose CBZ 66 µg/ml. (rango 4-10)µg/ml. (rango 4-10)


La paciente fallece.La paciente fallece.

IntroducciónIntroducción

Las intoxicaciones constituyen un causa Las intoxicaciones constituyen un causa de consulta frecuente en la guardia de de consulta frecuente en la guardia de emergencias.emergencias.

La verdadera incidencia es desconocida La verdadera incidencia es desconocida por subdiagnóstico y subregistro.por subdiagnóstico y subregistro.

Baja mortalidad global; 1 a 2% en Baja mortalidad global; 1 a 2% en hospitalizados.hospitalizados.

IntroducciónIntroducción

5 a 10% de las consultas a urgencias 5 a 10% de las consultas a urgencias (en aumento).(en aumento).

50% en < 4 años.50% en < 4 años.

Muchas veces no surge claramente al Muchas veces no surge claramente al interrogatorio, por lo que debemos interrogatorio, por lo que debemos tenerla presente como diagnóstico tenerla presente como diagnóstico diferencial.diferencial.

LiteraturaLiteratura Micromedex ® Healthcare Series vol. 164. 2015Micromedex ® Healthcare Series vol. 164. 2015

Poisoning Poisoning && Toxicology Compendium. Jerrold Leikin., MD. Toxicology Compendium. Jerrold Leikin., MD.

UpToDate 2015UpToDate 2015

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 10th EditionGoldfrank’s Toxicologic Emergencies 10th Edition

Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose.and Drug Overdose.

Guía de diagnóstico y tratamiento en toxicología. Talamoni, Guía de diagnóstico y tratamiento en toxicología. Talamoni, Crapanzano, Greco. 2° ed. Eudeba.2012.Crapanzano, Greco. 2° ed. Eudeba.2012.

Exposiciones tóxicas agudasExposiciones tóxicas agudas

Tres picos de incidenciaTres picos de incidencia

1.1. 1 a 5 años1 a 5 años

2.2. AdolescenciaAdolescencia

3.3. 18 a 45 años18 a 45 años

Diagnóstico de intoxicaciónDiagnóstico de intoxicación

1.1. Tóxico conocidoTóxico conocido

2.2. Tóxico desconocidoTóxico desconocido

3.3. Causa desconocidaCausa desconocida

Probable intoxicaciónProbable intoxicación

Aparición brusca de síntomas Aparición brusca de síntomas en paciente sanoen paciente sano

Varios afectados de cuadro Varios afectados de cuadro similar y vinculados entre sísimilar y vinculados entre sí

Estado críticoEstado crítico Múltiple afectación de órganos Múltiple afectación de órganos

y sistemasy sistemas

DiagnósticoDiagnóstico

Antecedentes de exposiciónAntecedentes de exposición

Cuadro clínicoCuadro clínico

Laboratorio toxicológicoLaboratorio toxicológico

ToxindromesToxindromes

Síndrome ocasionado por un tóxico o Síndrome ocasionado por un tóxico o grupo de tóxicosgrupo de tóxicos

Sugieren la causa cuando no surge al Sugieren la causa cuando no surge al interrogatoriointerrogatorio

Confirma o pone en duda el Confirma o pone en duda el antecedenteantecedente

Laboratorio toxicológicoLaboratorio toxicológico

Muestras:Muestras:

Lavado gástricoLavado gástrico

Sangre enteraSangre entera

Suero Suero

OrinaOrina

Panorama de enfoquePanorama de enfoque

Reconocimiento de la intoxicaciónReconocimiento de la intoxicación Identificación del agenteIdentificación del agente Evaluación de la gravedadEvaluación de la gravedad Predicción de la toxicidadPredicción de la toxicidad Atención de apoyoAtención de apoyo Prevención de absorciónPrevención de absorción AntídotosAntídotos Eliminación del venenoEliminación del veneno

Lo primero

A

B

C

Mantener la vía aérea permeable

Asegurar una buena ventilación

Estabilizar hemodinámicamente

Evaluación y Sostén de las funciones vitales

Mantener vivo al paciente

Valorar además:Valorar además:

POSIBILIDAD DE TRAUMAS POSIBILIDAD DE TRAUMAS CONCOMITANTESCONCOMITANTES

Laboratorio de rutinaLaboratorio de rutina Gasometría arterialGasometría arterial CoagulogramaCoagulograma HepatogramaHepatograma Calcio y magnesioCalcio y magnesio OrinaOrina E.C.G.E.C.G. RadiologíaRadiología

Nunca olvidar...Nunca olvidar...

Medidas tendientes a la seguridad y Medidas tendientes a la seguridad y protección del personal protección del personal involucrado en la atención del involucrado en la atención del mismo.mismo.

Sábado 28 de setiembre de 1996, Buenos Aires, República Argentina Sábado 28 de setiembre de 1996, Buenos Aires, República Argentina

TRAGEDIA DE AVELLANEDA TRAGEDIA DE AVELLANEDA

A tres años de la muerte de 7 A tres años de la muerte de 7 personas por un escape de gas personas por un escape de gas tóxico no hay culpables tóxico no hay culpables

Murieron cuatro miembros de una familia y un Murieron cuatro miembros de una familia y un equipo de emergencias médicas · El gas cianhídrico equipo de emergencias médicas · El gas cianhídrico salió de las cloacas salió de las cloacas

Interrogatorio dirigido: Interrogatorio dirigido:

QuéQué CantidadCantidad Tiempo transcurridoTiempo transcurrido Vía de ingresoVía de ingreso Medidas de rescate previasMedidas de rescate previas Antecedentes personalesAntecedentes personales

Examen físicoExamen físico

S.N.C. : sensorio (AVDI o GCS)S.N.C. : sensorio (AVDI o GCS) Pupilas: midriasis, miosis.Pupilas: midriasis, miosis. CardiovascularCardiovascular Piel (color, lesiones,etc)Piel (color, lesiones,etc) TemperaturaTemperatura RespiraciónRespiración R.H.A.R.H.A. AlientoAliento

Medidas de rescateMedidas de rescate

Vía oral: Descontaminación Vía oral: Descontaminación gastrointestinalgastrointestinal

Cutánea / OcularCutánea / Ocular InhalatoriaInhalatoria

DescontaminaciónDescontaminación

Medidas terapéuticas destinadas Medidas terapéuticas destinadas a:a:

Disminuir la exposición a tóxicos/ Disminuir la exposición a tóxicos/ toxinastoxinas

Prevenir la lesiónPrevenir la lesión Reducir la absorciónReducir la absorción

Medidas de Descontaminación Medidas de Descontaminación

No están exentas de riesgosNo están exentas de riesgos En algunos casos no ha sido probada En algunos casos no ha sido probada

su eficacia (pacientes que han su eficacia (pacientes que han evolucionado más favorablemente que evolucionado más favorablemente que aquellos que no fueron aquellos que no fueron descontaminados)descontaminados)

Se debe evaluar la ecuación riesgo Se debe evaluar la ecuación riesgo /beneficio/beneficio

Cuando están indicadas, la precocidad Cuando están indicadas, la precocidad será decisiva para su eficaciaserá decisiva para su eficacia

ANTE TODO NO DAÑARANTE TODO NO DAÑAR

Descontaminación Descontaminación gastrointestinalgastrointestinal

Descontaminación gástricaDescontaminación gástrica• VP VP • LGLG

Administración de sustancias Administración de sustancias adsorbentesadsorbentes• C.A.C.A.

Descontaminación intestinalDescontaminación intestinal• Purgante salino (Hidróxido de magnesio)Purgante salino (Hidróxido de magnesio)• Purgante osmótíco (Sorbitol-Manitol)Purgante osmótíco (Sorbitol-Manitol)• Irrigación intestinal (Polietilenglicol)Irrigación intestinal (Polietilenglicol)

Estimulación Estimulación MecánicaMecánica

Soluciones SalinasSoluciones Salinas ApomorfinaApomorfina Diversos Diversos

DetergentesDetergentes

Jarabe de IpecaJarabe de Ipeca

Inducción de emesisInducción de emesis

OBSOLETOS:

• escasa eficacia en la inducción de emesis

• efectos adversos

96 - 99 % de eficacia en la inducción de emesis

Vómito provocadoVómito provocado Jarabe de IpecaJarabe de Ipeca Emetizante central y periféricaEmetizante central y periférica Acción a los 20 min y su efecto dura 1 Acción a los 20 min y su efecto dura 1

hora.hora. Puede producir toxicidad miocárdica, Puede producir toxicidad miocárdica,

bradicardiabradicardia

Dosis:Dosis:• 12 a 18 meses: 10 cc 12 a 18 meses: 10 cc • > 18 meses: 15 cc ( + 100 - 150 cc de > 18 meses: 15 cc ( + 100 - 150 cc de

agua)agua)• Adultos 30 cc ( + 350 cc de agua)Adultos 30 cc ( + 350 cc de agua)

Vómito provocadoVómito provocado

Eficacia clínica no comprobada y Eficacia clínica no comprobada y múltiples contraindicaciones: múltiples contraindicaciones: • Cáusticos (ácidos-álcalis)Cáusticos (ácidos-álcalis)• Hidrocarburos (nafta-kerosene-Hidrocarburos (nafta-kerosene-

thinner)thinner)• Coma y/o convulsionesComa y/o convulsiones• Menores de 12 mesesMenores de 12 meses• Sustancias que producen Sustancias que producen

rápidamente convulsiones o deterioro rápidamente convulsiones o deterioro del sensoriodel sensorio

Vómito provocadoVómito provocado Consulta precoz Consulta precoz

• Ingesta de comprimidos poco solubles, Ingesta de comprimidos poco solubles, gran cantidadgran cantidad• Tóxico no depresor del SNC.Tóxico no depresor del SNC.

La FDA y la A.A.P. han establecido evitar La FDA y la A.A.P. han establecido evitar su uso rutinariamente.su uso rutinariamente.

El rol del Jarabe de Ipeca El rol del Jarabe de Ipeca es extremadamente limitadoes extremadamente limitado

Jarabe de Ipeca Jarabe de Ipeca Efectos adversosEfectos adversos

Depresión del SNCDepresión del SNC 11% a 20%11% a 20% DiarreaDiarrea 8% a 26% 8% a 26% Persistencia del vómito Persistencia del vómito 5% a 17% 5% a 17% Hiperactividad Hiperactividad 6% 6% Hemorragia conjuntival Hemorragia conjuntival Cólico abdominal Cólico abdominal 3% 3% Fiebre Fiebre Depleción de electrolitosDepleción de electrolitos

Jarabe de Ipeca Jarabe de Ipeca Complicaciones gravesComplicaciones graves

Neumonía por aspiración (5 %) Neumonía por aspiración (5 %) (tricíclicos, fenobarbital)(tricíclicos, fenobarbital)

Esofagitis hemorrágicaEsofagitis hemorrágica Síndrome de Mallory-Weiss Síndrome de Mallory-Weiss Ruptura diafragmática Ruptura diafragmática PneumomediastinoPneumomediastino Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral MiopatíaMiopatía CardiotoxicidadCardiotoxicidad

El Jarabe de Ipeca no debe ser El Jarabe de Ipeca no debe ser administrado de rutina en administrado de rutina en pacientes intoxicados. No hay pacientes intoxicados. No hay datos que soporten un beneficio datos que soporten un beneficio clínico. Debe descartarse como clínico. Debe descartarse como medida de vaciamiento gástrico medida de vaciamiento gástrico en la sala de emergencia.en la sala de emergencia.

AACT y EAPCCT * (1997)AACT y EAPCCT * (1997)

*AACT: American Academy of Clinical Toxicology EAPCCT: European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists


Ingestión de sustancias tóxicas Ingestión de sustancias tóxicas potencialmente fatalespotencialmente fatales

Corto tiempo transcurrido desde la Corto tiempo transcurrido desde la ingesta.ingesta.

Cuando existe peligro de depresión Cuando existe peligro de depresión del sensorio, convulsiones o del sensorio, convulsiones o deterioro hemodinámico.deterioro hemodinámico.

Lavado gástricoLavado gástrico S.N.G. de gran calibreS.N.G. de gran calibre Proteger la vía aéreaProteger la vía aérea Paciente en decúbito lateral izquierdoPaciente en decúbito lateral izquierdo Aspirar el contenido gástrico Aspirar el contenido gástrico Instilar solución fisiológica Instilar solución fisiológica

• Niños: 10 ml/kg, max: 250 ml.Niños: 10 ml/kg, max: 250 ml.• Adultos: 150-250 ml Adultos: 150-250 ml

Hasta efluente transparenteHasta efluente transparente Pinzar la SNG al retirarlaPinzar la SNG al retirarla

Precauciones:Precauciones: Embarazo (tardío)Embarazo (tardío) Trastornos cardíacosTrastornos cardíacos Depresión potencial del SNCDepresión potencial del SNC

ContraindicacionesContraindicaciones Via aérea no protegidaVia aérea no protegida Ingestión de hidrocarburos, corrosivosIngestión de hidrocarburos, corrosivos Cirugía recienteCirugía reciente Estado clínico inestableEstado clínico inestable Coma o convulsionesComa o convulsiones Embarazo?Embarazo?


Aspiración tráqueo pulmonar (aún en 5 % de Aspiración tráqueo pulmonar (aún en 5 % de pacientes pacientes con IOT)con IOT)

Espasmo laríngeo Espasmo laríngeo Regurgitacion gástrica Regurgitacion gástrica Lesiones esofágicas y gástricasLesiones esofágicas y gástricas PneumotóraxPneumotórax Empiema por carbónEmpiema por carbón Extrasístoles, elevación ST Extrasístoles, elevación ST HipernatremiaHipernatremia Intoxicación hídricaIntoxicación hídrica HipotermiaHipotermia Hemorragia conjuntivalHemorragia conjuntival

Lavado gástrico - ComplicacionesLavado gástrico - Complicaciones

(SOG mal colocada (SOG mal colocada 50%)50%)

Todas las atribuibles Todas las atribuibles a la IOT para a la IOT para proteger la vía aérea proteger la vía aérea y las derivadas de la y las derivadas de la admisión en UCI admisión en UCI para la realización para la realización del procedimientodel procedimiento

ConclusionesConclusiones

El Lavado gástrico no debe realizarse El Lavado gástrico no debe realizarse de rutina.de rutina.

Reservarse a casos potencialmente Reservarse a casos potencialmente letales. letales.

Su aplicación no muestra efectividad Su aplicación no muestra efectividad clínica luego de una hora clínica luego de una hora (con excepciones)(con excepciones)

Carbón activadoCarbón activado

•Polvo negro insoluble, inodoro e insípido.

•Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácido y activación bajo una corriente de gas oxidante a 600-900 °C, lo que le otorga una superficie porosa de 900 a 3500 m2/g y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción.

•Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica.

Sustancias adsorbentes: Sustancias adsorbentes: Carbón activadoCarbón activado

Dosis: 1 gr/k Dosis: 1 gr/k Mayor efectividad en los primeros 30-60 Mayor efectividad en los primeros 30-60

min de la ingesta.min de la ingesta. Disueltos en 100-150 cc aguaDisueltos en 100-150 cc agua Ineficaz para:Ineficaz para:

• HidrocarburosHidrocarburos• CáusticosCáusticos• AlcoholesAlcoholes• MetalesMetales

Carbón activado - Administración Carbón activado - Administración prehospitalariaprehospitalaria

PROBLEMASPROBLEMAS

aceptabilidad variable (necesidad de SNG)aceptabilidad variable (necesidad de SNG) incumplimiento de la dosis recomendadaincumplimiento de la dosis recomendada necesidad de estimación precisa del riesgo necesidad de estimación precisa del riesgo

de depresión del sensorio o convulsionesde depresión del sensorio o convulsiones

Sustancias adsorbentes:Sustancias adsorbentes: Carbón activado Carbón activado

ContraindicacionesContraindicaciones

• Cáusticos e hidrocarburosCáusticos e hidrocarburos• Cirugía recienteCirugía reciente• Ileo, Perforación, HDAIleo, Perforación, HDA• Depresión del sensorio sin proteccion de la via Depresión del sensorio sin proteccion de la via

aereaaerea• Cuando la endoscopia es esencial para el Cuando la endoscopia es esencial para el

diagnostico.diagnostico.

Carbón activado Seriado: Carbón activado Seriado:

• CarbamazepinaCarbamazepina• DifenihidantoínaDifenihidantoína• Acido valproicoAcido valproico• FenobarbitalFenobarbital• Antidepresivos Antidepresivos

tricíclicos tricíclicos • TeofilinaTeofilina

• AASAAS• DapsonaDapsona• QuininaQuinina• DigoxinaDigoxina• Amanita Amanita

PhalloidesPhalloides

Carbón activado - Carbón activado - ComplicacionesComplicaciones

Aspiración traqueo- pulmonar 1-2%Aspiración traqueo- pulmonar 1-2%(más grave que la aspiración de contenido gástrico sólo, (más grave que la aspiración de contenido gástrico sólo,

por reacciones granulomatosas). Por vómitos y falta de por reacciones granulomatosas). Por vómitos y falta de protección de la vía aérea o sonda mal ubicada.protección de la vía aérea o sonda mal ubicada.

Vómito Vómito (generalmente en asociaciones con (generalmente en asociaciones con sorbitol)sorbitol)

NO SE HA OBSERVADO CONSTIPACIÓN NO SE HA OBSERVADO CONSTIPACIÓN LUEGO DE UNA ÚNICA DOSISLUEGO DE UNA ÚNICA DOSIS

Descontaminación intestinal:Descontaminación intestinal:

Purgantes salinos: leche de magnesiaPurgantes salinos: leche de magnesia Dosis: 1 ml/k/dosis, se puede repetir a las 4 Dosis: 1 ml/k/dosis, se puede repetir a las 4

horas. horas.

Purgantes osmóticos: sorbitol 70% (Niños al Purgantes osmóticos: sorbitol 70% (Niños al 35%) 35%)

Dosis: 1-2 ml/kg, por única vez. Dosis: 1-2 ml/kg, por única vez.

Administración oral o por sonda Administración oral o por sonda nasogástricanasogástrica

CatárticosCatárticos

Indicados clásicamente para:Indicados clásicamente para: Reducir el tiempo de tránsito GI Reducir el tiempo de tránsito GI Aumentar la evacuación intestinal Aumentar la evacuación intestinal Disminuir la absorción GIDisminuir la absorción GI Contrarrestar la constipación producida por Contrarrestar la constipación producida por

el CAel CA

Actualmente, su valor es muy cuestionado:Actualmente, su valor es muy cuestionado:• la hiperperistalsis puede disolver los fármacos y la hiperperistalsis puede disolver los fármacos y

aumentar la absorciónaumentar la absorción• complicaciones: deshidratación, desequilibrios complicaciones: deshidratación, desequilibrios

hidroelectrolíticos, dolor.hidroelectrolíticos, dolor.

Irrigación intestinal totalIrrigación intestinal total Procedimiento preparatorio para estudios o Procedimiento preparatorio para estudios o

cirugía colónica usando Solución cirugía colónica usando Solución electrolítica de Polietilenglicolelectrolítica de Polietilenglicol

Mecanismo: El gran volumen de líquido no Mecanismo: El gran volumen de líquido no absorbible produce una diarrea copiosa y absorbible produce una diarrea copiosa y acuosa y la remoción eficaz de sustancias acuosa y la remoción eficaz de sustancias sólidas del tracto gastrointestinal. sólidas del tracto gastrointestinal.

Solución preparadaSolución preparada Polietilenglicol 3350 Polietilenglicol 3350 60.00 g;60.00 g; Cloruro de Sodio Cloruro de Sodio 1.46 g; 1.46 g; Cloruro de Potasio Cloruro de Potasio 0.746 g; 0.746 g; Bicarbonato de Sodio Bicarbonato de Sodio 1.68 g; 1.68 g; Sulfato de Sodio Sulfato de Sodio 5.68 g; 5.68 g; Saborizantes Saborizantes 0.463 g. 0.463 g.

Irrigación intestinal:Irrigación intestinal:

Polietilenglicol (PEG):Polietilenglicol (PEG): Ingestión de una sustancia Ingestión de una sustancia

potencialmente tóxica, que no es potencialmente tóxica, que no es bien adsobida por el CAbien adsobida por el CA(Hierro, Plomo, Litio)(Hierro, Plomo, Litio)

Drogas de liberación sostenidaDrogas de liberación sostenida Niveles sanguíneos de la droga en Niveles sanguíneos de la droga en

aumento a pesar de medidas de aumento a pesar de medidas de rescate. rescate.

Body packers (“mulitas”)Body packers (“mulitas”)

Irrigación intestinal: Irrigación intestinal: PEGPEG

Dosis: Dosis:

Niños: 20-40 ml/kg/h (Max 1 Niños: 20-40 ml/kg/h (Max 1 litro/hora) litro/hora)

Adultos: 1 a 2 litros/horaAdultos: 1 a 2 litros/hora

Contraindicaciones:

-Ausencia de RHA -Obstrucción o perforación

intestinal

Otras consideracionesOtras consideraciones

Todo agente tóxico que está Todo agente tóxico que está disponible para ser extraído por LG disponible para ser extraído por LG también lo está para ser adsorbido también lo está para ser adsorbido por el CA, excepto los agentes por el CA, excepto los agentes tóxicos que no se adsorben al tóxicos que no se adsorben al carbón. carbón.

G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal

decontamination: A state-of-the-art review”, Ann

Emerg Med, 39:3, March 2002

Otras consideracionesOtras consideraciones

El LG demora el uso del CA y de la El LG demora el uso del CA y de la irrigación intestinal completa. irrigación intestinal completa.

Ninguna combinación de vaciamiento Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y carbón activado ha mostrado gástrico y carbón activado ha mostrado mayores beneficios que la administración mayores beneficios que la administración de CA solo.de CA solo.

G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal

decontamination: A state-of-the-art review”, Ann

Emerg Med, 39:3, March 2002

Descontaminación cutáneaDescontaminación cutánea

Piel: exposición frecuente a Piel: exposición frecuente a tóxicostóxicos

Efectos locales y sistémicosEfectos locales y sistémicos

Descontaminación cutáneaDescontaminación cutánea

Quitar la ropa, guardar en bolsa Quitar la ropa, guardar en bolsa hermética y rotularhermética y rotular

Lavado por arrastre con agua Lavado por arrastre con agua

Protección del personalProtección del personal

Especial cuidado en remover lassustancias de los pliegues de la piel, uñas y pelo

RETIRAR LO ANTES POSIBLE: ropa contaminada, calzado, accesorios.

Descontaminación de Descontaminación de piel piel

ADECUADA PROTECCIÓN PERSONAL

Recordar...Recordar...

Efectos localesEfectos locales

Absorción y efectos sistémicosAbsorción y efectos sistémicos

AGUAAGUA

Irrigar la piel con abundante agua, seguido de un lavado con solución jabonosa

Descontaminación de Descontaminación de piel piel

Gas pimienta (capsaicina)Gas pimienta (capsaicina)

Oleorresina de especies CapsicumOleorresina de especies Capsicum

Remover las ropasRemover las ropas

Irrigación copiosa con Irrigación copiosa con

aguaagua

Hidróxido de Al-Mg simeticonaHidróxido de Al-Mg simeticona

Exposición ocularExposición ocular

Situaciones frecuentesSituaciones frecuentes

Desde cuadros leves de irritación Desde cuadros leves de irritación hasta daño grave y ceguerahasta daño grave y ceguera

Córnea y conjuntiva los más Córnea y conjuntiva los más vulnerablesvulnerables

Irrigar con agua, o solución salina a baja presión durante 15-20

minutos o más

Descontaminación Descontaminación ocular ocular

Mantener los ojos abiertos.En algunos casos Mantener los ojos abiertos.En algunos casos se pueden usar anestésicos locales. se pueden usar anestésicos locales.

Sacar los lentes de contactoSacar los lentes de contacto

Remover partículas con un hisopoRemover partículas con un hisopo

Descontaminación ocularDescontaminación ocular

En cáusticos: medir phEn cáusticos: medir ph

Lavado hasta ph neutroLavado hasta ph neutro

Ic oftalmologíaIc oftalmología

Valorar: piel, vía inhalatoria, síntomas Valorar: piel, vía inhalatoria, síntomas sistémicos.sistémicos.

La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectiva-mente NUNCA está indicado

Descontaminación de Descontaminación de ojos ojos

Descontaminación inhalatoriaDescontaminación inhalatoria

Exposición a humos, gases, aerosoles, Exposición a humos, gases, aerosoles, polvos,polvos,

Efectos localesEfectos locales Efectos sistémicosEfectos sistémicos InmediatosInmediatos Con latenciaCon latencia

Descontaminación inhalatoriaDescontaminación inhalatoria

Alejar de la fuenteAlejar de la fuente Protección del rescatista o médicoProtección del rescatista o médico OxigenoterapiaOxigenoterapia NebulizacionesNebulizaciones Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomático Tratamiento específicoTratamiento específico

Alcalinización de la orinaAlcalinización de la orina

Medidas extracorpóreasMedidas extracorpóreas

Métodos Métodos que aumentanque aumentan la la eliminación de tóxicos:eliminación de tóxicos:

AAlcalinización urinaria:lcalinización urinaria: Indicaciones: Indicaciones: Las sustancias ácidas con pK < 7 Las sustancias ácidas con pK < 7 y y

eliminación eliminación renalrenal AAspirinaspirina FFenobarbitalenobarbital ClorpropamidaClorpropamida MetotMetotrrexatexatee..

Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg EVBicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg EV Asegurar un flujo urinario > 3 ml/kg/hora Asegurar un flujo urinario > 3 ml/kg/hora pHpHuu: 7,5-8: 7,5-8

Medidas extracorpóreas: Medidas extracorpóreas:

HHemodiálisisemodiálisis

Hemoperfusión: Hemoperfusión:

Hemofiltración: Hemofiltración:

Diálisis Peritoneal:Diálisis Peritoneal:

Indicaciones: Indicaciones: Intoxicaciones severas con Intoxicaciones severas con

sustanciassustancias: :

• hidrosolubles, hidrosolubles, • de bajo peso molecular,de bajo peso molecular,• baja unión a proteínas plasmáticas y baja unión a proteínas plasmáticas y • bajo volumen de distribución (< 1 bajo volumen de distribución (< 1

l/kg), l/kg), • con farmacocinética de un solo con farmacocinética de un solo

compartimiento (ej: vascular)compartimiento (ej: vascular)

Hemodiálisis:Hemodiálisis: Alcoholes: Etanol-Metanol-Etilenglicol.Alcoholes: Etanol-Metanol-Etilenglicol. SalicilatosSalicilatos Paracetamol Paracetamol TeofilinaTeofilina Hidrato de cloral.Hidrato de cloral. Bromuros.Bromuros. Litio.Litio. PotasioPotasio ProcainamidaProcainamida

Hemoperfusión con CA:Hemoperfusión con CA:

Paracetamol Paracetamol

Amanita Amanita phalloidesphalloides

CarbamazepinaCarbamazepina FenobarbitalFenobarbital DifenilhidantoinaDifenilhidantoina TeofilinaTeofilina

ProcainamidaProcainamida DigoxinaDigoxina DigitoxinaDigitoxina AmobarbitalAmobarbital DoxorrubicinaDoxorrubicina

Hemofiltración: Hemofiltración:

Complejo hierro-deferroxaminaComplejo hierro-deferroxamina LitioLitio VancomicinaVancomicina Anfotericina BAnfotericina B Aminoglucósidos (ocasionalmente)Aminoglucósidos (ocasionalmente)

Diálisis Peritoneal:Diálisis Peritoneal:

MetanolMetanol EtanolEtanol SalicilatosSalicilatos Cuando otros mCuando otros méétodos no están todos no están

disponiblesdisponibles Intoxicación severa de un niño o Intoxicación severa de un niño o

neonato, en los que otros métodos neonato, en los que otros métodos no pueden ser usados (ej.: HD-HP)no pueden ser usados (ej.: HD-HP)

Procedimientos endoscópicos -Procedimientos endoscópicos -IndicacionesIndicaciones

•Diagnóstico y evaluación de lesiones digestivas•Búsqueda y rescate de:

Baterías botón (pueden lesionar la mucosa esofágica)Bezoares o concreciones de pastillas (si no se pueden extraer de otra forma)Otros objetos

•NO RECOMENDADOEnvoltorios de drogas ilícitas (se pueden abrir o romper fácilmente)

Procedimientos quirúrgicosProcedimientos quirúrgicos

INDICACIONESINDICACIONES

• Inyección de sustancias tóxicasInyección de sustancias tóxicas• Ingestión de sustancias altamente Ingestión de sustancias altamente

corrosivascorrosivas

Medicación antitóxicaMedicación antitóxica

ANTIDOTO: ACCION DIRECTA SOBRE EL TOXICO. Ej: Suero

antiofídico, antibotulínico, carbón activado.

ANTAGONISTA:ACCION OPUESTA AL TOXICO. Ej: Atropina,

Naloxona, Flumazenil

QUELANTE: SE UNE O INCORPORA AL TOXICO. Ej: BAL, EDTA-

Calcio, D-Penicilamina

ACTIVADOR ó COMPETIDOR ENZIMATICO: ACTIVAN O UTILIZAN

LA MISMA VIA METABOLICA QUE EL TOXICO. Ej: Pralidoxima,

Etanol

En resumen…En resumen…

Medidas generales para el paciente Medidas generales para el paciente intoxicadointoxicado

1.1. Medidas de estabilización y soporte Medidas de estabilización y soporte vitalvital

2.2. Uso de antídotos específicosUso de antídotos específicos

3.3. Medidas de rescate del tóxicoMedidas de rescate del tóxico

Conclusión del casoConclusión del caso Ingresa a guardia, paciente femenina de 35 años de edad. Glasgow 5/15, Ingresa a guardia, paciente femenina de 35 años de edad. Glasgow 5/15,

hipotensa, con mala mecánica respiratoria.hipotensa, con mala mecánica respiratoria.

Se realiza IOT, se conecta a ARM. Requiere inotrópicos. Pasa a UTI. La Se realiza IOT, se conecta a ARM. Requiere inotrópicos. Pasa a UTI. La paciente presenta íleo. Evoluciona con hipotensión refractaria.paciente presenta íleo. Evoluciona con hipotensión refractaria.

Se solicita toxicológico de orina, que resulta negativo para 6 Se solicita toxicológico de orina, que resulta negativo para 6 determinaciones (cocaína, anfetaminas, THC, opiáceos, BZD y determinaciones (cocaína, anfetaminas, THC, opiáceos, BZD y barbituratos).barbituratos).

Laboratorio y E.A.B./TAC de cerebro sin contraste/Punción lumbarLaboratorio y E.A.B./TAC de cerebro sin contraste/Punción lumbar

A las 36 hs de su ingreso, se interconsulta con servicio de toxicología.A las 36 hs de su ingreso, se interconsulta con servicio de toxicología.

Se realizan determinaciones en suero de depresores, informándose CBZ 66 Se realizan determinaciones en suero de depresores, informándose CBZ 66 µg/ml. (rango 4-10)µg/ml. (rango 4-10)

La paciente fallece.La paciente fallece.

Conclusión del casoConclusión del caso

Sospechar de inicio causa toxicológicaSospechar de inicio causa toxicológica

Interrogatorio dirigido a familiaresInterrogatorio dirigido a familiares

ToxindromesToxindromes

Determinaciones apropiadasDeterminaciones apropiadas

Consulta toxicológica precozConsulta toxicológica precoz

atencion inicial del paciente intoxicado 2015

Health & Medicine