manejo inicial del paciente intoxicado
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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO
MPSS Salyme Paz Manifacio
Introducción
Introducción
La mortalidad por intoxicación aguda es menor a 1%.
Tratar al PACIENTE y no al veneno.
Reconocimiento y tratamiento de condiciones que ponen en peligro la vida.
Esquema general de Manejo
1) Reanimación2) Evaluación del Riesgo3) Cuidados de Soporte y
Monitorización4) Investigaciones Paraclínicas5) Descontaminación Gastrointestinal6) Eliminación Aumentada7) Antídotos8) Disposición del Paciente
1) Reanimación
Reanimación
Nada debe retrasarla.
Alteración del estado de la conciencia, pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea e hipotensión.
AirwayBreathing
Reanimación
Circulation
HipotensiónSolución de NaCl 0.9%
IVRinger Lactato
Segunda carga de fluidos IV
Vasopresores o agentes inotrópicos
Reanimación
Déficit Neurológico
Convulsiones
Hipoglicemia
Distermias
-Benzodiacepinas-Barbitúricos-Piridoxina
-50 ml dextrosa 50% IV en bolo -5 ml/kg 10% en niños
-Medios físicos, fluidos IV fríos-Benzodiacepinas en caso de actividad simpática
Reanimación
En el paciente con alteración del estado de la conciencia, considerar administrar: Oxígeno 8-10 L/min Dextrosa hipertónica 0.5-1.0 g/kg Tiamina 100 mg IV Naloxona 0.05 mg IV
Reanimación
Antídoto de Emergencia En ocasiones es necesario para
estabilizar al paciente.
2) Evaluación del Riesgo
Evaluación del Riesgo
Para predecir el curso clínico del paciente. Exposiciones no tóxicas. Intoxicaciones triviales. Intoxicaciones severas.
Reconocer posibles complicaciones.
Tomar decisiones sobre los pasos subsecuentes. Necesidad de descontaminación. Necesidad de terapéutica antidotal.
Evaluación del Riesgo
Agente: Presentación y concentración
Dosis:Total y ponderal
Tiempo transcurrido
Condición Clínica
Factores del Paciente:Peso y comorbilidades
Evaluación del Riesgo
El agente, dosis y tiempo transcurrido deben correlacionarse con el estado clínico del paciente.
3) Cuidados de Soporte y Monitorización
Cuidados de Soporte y Monitorización
Vía Aérea
Respiración
Circulación
Sedación y Control de Convulsiones
Intubación
Oxígeno SuplementarioVentilación
Fluidos IVInotrópicosControl de la hipertensiónBypass Cardiopulmonar
Benzodiacepinas IV
Cuidados de Soporte y MonitorizaciónMetabólico
Fluidos y Electrolitos
Función Renal
General
Mantener normoglucemiaControl de pH
HidrataciónHemodiálisis
NutriciónDiuresisPrevención de úlceras por presiónProfilaxis para tromboembolismoMovilización
4) Investigaciones Paraclínicas
Investigaciones Paraclínicas
Para refinar la evaluación del riesgo.
Los estudios “no toxicológicos” son los que nos proporcionan más información. BUN Glucosa Electrolitos Séricos Completos Gasometría arterial y/o venosa
Investigaciones Paraclínicas Estudios de tamizaje
EKG Niveles séricos de paracetamol
Estudios de orina para drogas de abuso.
5) Descontaminación Gastrointestinal
Descontaminación Gastrointestinal
NUNCA debe ir antes de la reanimación.
No es de rutina.
Puede disminuir la absorción del tóxico.
Se sobreestima sus beneficios y se subestiman los riesgos.
La vía aérea siempre debe estar asegurada.
Descontaminación Gastrointestinal
Rara vez salva una vida.
Intoxicación severa que amenaza la vida del paciente, en la cual los cuidados de soporte o tratamiento antidotal pueden ser insuficientes.
Descontaminación Gastrointestinal
Carbón Activado
Dosis: 1 g/kg Complicaciones: ▪ Aspiración pulmonar▪ Émesis▪ Abrasiones corneales
Indicaciones Contraindicaciones
-Ingestión de un xenobiótico potencialmente tóxico no hace más de una hora.
-Vía aérea no protegida-Ingesta de hidrocarburos-Pacientes con riesgo de hemorragia o perforación intestinal.
Descontaminación Gastrointestinal
Lavado Gástrico
Complicaciones: ▪ Neumonía por aspiración▪ Perforación esofágica
Indicaciones Contraindicaciones
-Ingestión reciente (menos de una hora) de una sustancia muy tóxica.
-Vía aérea no protegida-Ingesta de corrosivos-Ingesta de hidrocarburos-Pacientes con riesgo de hemorragia o perforación intestinal.
Descontaminación Gastrointestinal
Irrigación Intestinal Total
9 meses – 6 años: 500 ml/hr 6 – 12 años: 1,000 ml/hr Adultos: 1,500 – 2,000 ml/hr
Indicaciones Contraindicaciones
-Ingesta de preparados de liberación prolongada.-Ingesta de grandes cantidades de hierro.-”Body packers”
-Perforación intestinal-Obstrucción intestinal-Hemorragia gastrointestinal-Ileo-Vía aérea no protegida-Inestabilidad hemodinámica-Vómito incontrolable
6) Eliminación Aumentada
Eliminación Aumentada
Múltiples Dosis de Carbón Activado
Dosis: 50 g (1 g/kg en niños) c/4 hrs. Complicaciones:▪ Constipación▪ Obstrucción intestinal▪ Regurgitación y emesis
Indicaciones Contraindicaciones
-Ingesta peligrosa de carbamazepina, dapsona,, fenobarbital, teofilina o quinidina.
-Vía aérea no protegida-Obstrucción intestinal-Daño del tracto gastrointestinal*Peristalsis disminuida
Eliminación Aumentada
Alcalinización de la Orina NaHCO3 1-2 mEq/kg en infusión lenta
(30 minutos) c/4-6 hrs., según sea necesario.
Requiere suplementación de potasio. Salicilatos, Fenobarbital, Clorpropamida.
Eliminación Aumentada
Técnicas Extracorpóreas Hemodiálisis: Litio, Salicilatos, Teofilina,
Metanol, Etilenglicol.
Hemoperfusión: Teofilina, Carbamazepina, Fenobarbital.
7) Antídotos
Antídotos
1. m. Medicamento contra un veneno. 2. m. Medicina o sustancia que contrarresta los efectos nocivos de otra.
Usados muy raramente. Costo alto. Poca disponibilidad.
Antídotos
VENENO ANTÍDOTO
Acetaminofén N-Acetilcisteína
Cianuro Hidroxicobalamina
Digoxina Digi F(ab)’
Etilenglicol, metanol Etanol
Etilenglicol, metanol Fomepizole
β–bloqueadores Glucagon
Opioides Naloxona
VENENO ANTÍDOTO
Colinérgicos (No ADT) Fisostigmina
Organofosforados
Atropina, Pralidoxima
Heparina Protamina
Antidepresivos Tricíclicos
Bicarbonato de Sodio
Warfarina Fitomenadiona
8) Disposición del Paciente
Disposición del Paciente
Indicaciones de Ingreso del Paciente▪ ¿Por qué razón? ¿A qué área?
Observación:▪ ¿Cuánto tiempo? y ¿en busca de qué?.▪ ¿Cómo será monitorizado?
Indicaciones de Egreso.▪ Seguimiento por consulta externa.▪ Laboratorios de seguimiento.
Exposiciones Cutáneas
Exposiciones Cutáneas
1) Usar guantes y ropa protectora.
2) Remover ropa impregnada o manchada.
3) Lavar copiosamente con agua y jabón.
4) No neutralizar ácidos con álcalis y viceversa.
5) No usar grasa o crema.
Exposiciones Oculares
Exposiciones Oculares
Irrigar con agua durante al menos 20 minutos.
Usar anestésicos tópicos de ser necesario.
Conclusiones
Conclusiones
Más del 40% de las intoxicaciones reportadas en centro toxicológicos son atóxicas o mínimamente tóxicas.
La reanimación adecuada, evaluación oportuna de riesgo y tratamiento de soporte, son el pilar de manejo del paciente con intoxicación aguda.
Referencias
Murray L et al. A risk assessment based approach to the management of acute poisoning. Emerg Med J 2006; 23:396-399.
Hoffman, RS et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th Edition. McGraw-Hill, 2007.
American Academy of Clinical Toxicology, Journal of Toxicology: CLINICAL TOXICOLOGY, Position Papers, 2004.