atencion inicial paciente politarumatizado

SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA

Atencin inicial al paciente traumatizado

PLAN NACIONAL DE RCPLOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO

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OBJETIVOS 1

SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMAAtencin inicial al paciente traumatizado

Conocer los principios generales de la atencin a los pacientestraumatizados.

Definir las peculiaridades de los escenarios de actuacin.

Introducir los conceptos de reconocimiento primario yreconocimiento secundario.


Conocer las prioridades en la valoracin de los pacientestraumatizados.

Exponer la secuencia de actuaciones que debe establecerseante un traumatismo.

OBJETIVOS 2


Escenarios.

Acciones iniciales.

Reconocimiento primario.

Resucitacin.

Reconocimiento secundario.

Reevaluacin.

Tratamiento definitivo.

ACCIONES INICIALES 1


La aplicacin de soporte vital en los pacientes traumatizadosexige una actuacin unificada, progresiva y jerrquica en la cualla primera accin consiste en la activacin de un sistema deemergencias que proporcione ayuda o apoyo.

Es necesario sealar lainformacin relevante sobreel nmero de unidadesmviles implicadas y elnmero de vctimas.

ACCIONES INICIALES 2


La segunda accin fundamental es el establecimiento demedidas de seguridad que permitan el desarrollo progresivode actuaciones dentro de un ambiente protegido.


Durante la APROXIMACIN debe realizarse una EVALUACINMNIMA de las vctimas.

Permeabilidad de la va area con control cervical.

Tipo y caractersticas de la respiracin.

Compresin de los puntos de sangrado. Palpar pulso central.

Comprobacin del nivel de conciencia.

Exposicin. Evaluar lesiones groseras de tronco yextremidades.

MANIOBRAS BSICAS 1


Traccin mandibular.

Fijacin del raquis cervical.

Compresin puntos de sangrado.

MANIOBRAS BSICAS 2


Cnula oro/nasofarngea.

Oxigenoterapia.


Procedimiento secuencial de evaluacin de las funciones vitales.La ejecucin correcta de la secuencia exige el cumplimientoordenado de las acciones sin abordar un nuevo nivel hastaasegurar el control de los previos.

SECUENCIA DE ACTUACINA Control de la va area con fijacin cervical.B Control de la ventilacin y oxigenoterapia.C Control de la hemorragia y evaluacin del

estado circulatorio. D Evaluacin neurolgica.E Exposicin corporal y proteccin ambiental.

A- CONTROL DE LA VA AREA 1


Los indicios de obstruccin de la va area deben buscarsemeticulosamente, tratando de identificar cualquier grado dedificultad respiratoria, la ausencia de movimientos respiratorioseficaces o la imposibilidad de ventilacin asistida.


Causas de obstruccin de la va area:

Disminucin nivel de conciencia.

Cuerpo extrao (sangre, vmito).

Trauma facial o cervical severo.

Quemaduras.



Debe asegurarse unalimpieza adecuada de lacavidad oral que puedecontener diversosobstculos.



La maniobra preferente paraliberar la obstruccin parcialde la va area en pacientestraumatizados es la traccinmandibular.



La elevacin mandibular mediante desplazamientoanterosuperior es una alternativa vlida.



Indicaciones de aislamiento de va area

Obstruccin de la va area no resuelta.- Hematoma cervical.- Lesin larngea o traqueal.- Trauma maxilofacial severo.- Lesin por inhalacin.

Apnea.

Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia.

GCS < 8 o actividad convulsiva persistente.

Parada cardaca.

Shock hemorrgico grave.

A- CONTROL CERVICAL


Cualquier manipulacin dela regin ceflica en unpaciente traumatizadodebe realizarse con unestricto control de losdesplazamientos cervicales,evitando movimientos deflexin y lateralizacinmediante sujecin manualo la aplicacin decollarines.

B- ASEGURAR LA VENTILACIN


Debe vigilarse que la ventilacinespontnea es adecuada yadministrarse oxgeno aconcentracin y flujo elevados.

Si la ventilacin no es adecuada,deber aplicarse apoyorespiratorio.


Signos de inestabilidad respiratoria:

Frecuencia respiratoria > 35.

Frecuencia respiratoria < 10.

Aumento del trabajo respiratorio.

Desincronizacin toraco-abdominal.

Heridas penetrantes.

Ausencia de ruidos respiratorios.

Saturacin de O2 inferior al 90%.

Cianosis.




En cualquier caso, siexiste compromiso odudas sobre la eficaciade la respiracin, sedebe aplicar soporteventilatorio.

C- CONTROL DE LA HEMORRAGIA


Los focos de hemorragia debenser controlados mediantecompresin.

No est indicada la aplicacinde torniquetes, salvo en el casode amputaciones de miembros.

C- EVALUACIN CIRCULATORIA


Mediante el anlisis de algunos signos clnicos: Color y caractersticas cutneas. Relleno capilar. Exploracin de los pulsos. Estado de las venas del cuello.


Hipovolemia Shock

Canalizar 2 vas

Administrar Volumen

Cortas

Gruesas

C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS


Recordar:

En el medio prehospitalario la canalizacin de una va venosano debe demorar el traslado.

En herida penetrante torcica o sangrado interno con hipoTAtiene prioridad el traslado.

El intento de normalizar la TA antes de controlar el sangradotiene efectos deletreos.

Valorar clnicamente la necesidad de reanimacin convolumen frente a la resucitacin quirrgica inmediata.

Buscar origen interno del sangrado (trax, abdomen, pelvis).


TRAUMATIZADO GRAVE

(*) En hipotensin con herida penetrante o sangradointerno tiene prioridad el traslado para controlquirrgico de la hemorragia.

El aporte de volumen debe ser ms prudente.

TAS > 80 mmHg

1.000 ml Ringer Lactado20 MINUTOS

TAS > 110 mmHg

Ringer LactadoMANTENIMIENTO

TAS < 80 mmHg

1.000 ml

Ringer Lactado

5-10 MINUTOS (*)

TAS < 80 mmHg

500 ml Ringer Lactado

500 ml Coloides 5-10MINUTOS


Parada cardiorrespiratoria en el traumatizado.

Mortalidad muy alta. Muy importante prevencin. Resultadosinfluidos por:

- Calidad de las actuaciones de Soporte Vital Bsico yAvanzado.

- Bsqueda de causas reversibles y asociadas al trauma.

- Emprender solamente las intervenciones salvavidasesenciales en el escenario del suceso si el paciente tienemuestras de la vida y realizar una transferencia rpida.

- No retrasar la asistencia inmediata en una PCR porintervenciones intermedias cuando no hay prueba de suindicacin.

D- EVALUACIN NEUROLGICA


Escala de Glasgow.

Examen pupilar.

Bsqueda de signos de focalidad.

Las vctimas de traumatismos deben ser examinadascompletamente y para ello debe procederse a una exposicincorporal completa.

Tal exposicin no debe ser muy prolongada para no favorecerla tendencia natural a la hipotermia.

E- EVALUACIN CORPORAL Y CONTROL de la T


Los traumatizados pueden requerir en cualquier fase de suatencin diferentes grados de instrumentacin.

INSTRUMENTACIN DE LA VA AREA


Cnulas farngeas.

Tubos traqueales.

Instrumentacin quirrgica de la va area.


INTUBACIN OROTRAQUEAL.

INTUBACIN NASOTRAQUEAL.

Valorar el uso de MASCARILLAS LARNGEAS (para ventilar y/o intubar).


Va area quirrgica.

Puncin cricotiroidea.

Cricotiroidotoma.

Traqueotoma.


Cricotiroidotoma

VAS VENOSAS


La cateterizacin venosa puedepracticarse en cualquier fase de laatencin al traumatismo, pero nodebe prolongar la faseprehospitalaria.

Vas venosas perifricas

Con cnulas cortas y de gruesocalibre (14 G).

En el medio hospitalario puedeutilizarse introductor 8F-9F, por vacentral.


Anexos al R. Primario-Resucitacin Tras completar el reconocimiento primario con resucitacinsimultnea, es el momento de realizar otras maniobras quecomplementan la atencin al paciente traumatizado:

Monitorizacin electrocardiogrfica.

Colocacin de sondas.

Monitorizacin TA, T y pulsioximetra.

Analticas.

Profilaxis antitetnica.

Control radiolgico bsico.


Anexos al R. Primario-Resucitacin

Sondas: a todo paciente traumatizado se le debe aplicar sondajede forma rutinaria; fundamentalmente vesical y gstrico.


Anexos al R. Primario-Resucitacin

1. En casos de trauma craneoenceflico y facial debera evitarse elsondaje nasogstrico para evitar la posibilidad de emigracinintracraneal de la sonda a travs de una fractura de la base.

2. Cuando se sospeche lesin uretral por observacin de hemorragiaen la uretra exterior o por palpacin de desplazamientos prostticosmediante tacto rectal, debe demorarse el sondaje uretral ysustituirse, en su caso, por una puncin suprapbica.


Anexos al R. Primario-Resucitacin Adems de la monitorizacin electrocardiogrfica, todo estos

pacientes deben ser monitorizados continuamente con pulsio-ximetra y aparatos de medicin de la tensin arterial (invasi-vos o no).

Son tiles en ciertas ocasiones los dispositivos de capnografapara detectar extubacin.

Es el momento de realizar las extracciones analticas, profilaxisantitetnica y de proceder al control radiolgico bsico:

- Radiografas AP, de Trax y Pelvis.

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO 1


En esta fase se hace un balance preciso de las lesiones poraparatos y sistemas, se realizan las exploraciones indicadas paradeterminar el alcance de los daos msculo-esquelticos yviscerales y se programa un plan de prioridades para eltratamiento definitivo.

HISTORIA CLNICA


La historia clnica del traumatismo mltiple puede proporcionarinformacin relevante y tener un impacto decisivo sobre laatencin de las vctimas.

Los mecanismos lesionales, localizacin de los accidentados y lavaloracin de la cantidad de energa liberada en el proceso, seasocia estrechamente con la severidad de las lesiones y con elpronstico.

Tambin tiene valor la informacin sobre: alergias,comorbilidades y tiempo transcurrido desde la ltima ingesta.

EXAMEN FSICO 1


Cabeza y cuello.

Debe ser meticuloso. Se inicia por la valoracin del nivel deconciencia y su contraste con la observada en el reconocimientoprimario.

Retirar el collarn cervical y examinar posicin de la trquea, elestado de las venas del cuello y el pulso central.

EXAMEN FSICO 2


Cabeza y cuello.

Debe explorarse la estabilidad del esqueleto facial y buscarheridas a lo largo de la superficie de la cabeza.

Debe excluirse la presencia de fugas de lquido cefalorraqudeomediante la exploracin de posibles hemorragias en el odoexterno o en casos de mayor flujo, por las fosas nasales.

EXAMEN FSICO 3


Cabeza y cuello.

1. Agudeza visual.

2. Forma y reaccin pupilares.

3. Hematomas oculares o periorbitarios.

4. Heridas y contusiones faciales o en la calota.

5. Hemorragia auricular.

6. Licuorraquia nasal.

7. Oclusin bucal. Movilidad piezas dentarias.

EXAMEN FSICO 4


Trax.

Debe observarse, palparse y auscultarse detenidamente toda lasuperficie torcica en busca de marcas cutneas, heridasabiertas, deformidades, enfisema subcutneo, asimetras,hipoventilacin y grado de dificultad respiratoria.

Es importante resear los puntos dolorosos.

EXAMEN FSICO 5


Trax.

1. Heridas abiertas.

2. Fracturas costales.

3. Neumotrax o hemoneumotrax.

4. Contusin pulmonar.

5. Lesin de va area.

6. Taponamiento cardaco.

7. Aneurisma artico.

EXAMEN FSICO 6


Abdomen.

El abdomen debe observarse y palparse detenidamente tanto enla parte anterior como en los flancos y el perin, en busca delesiones penetrantes y grado de tensin.

Las exploraciones complementarias (estudio con ultrasonidos)son decisivas en la evaluacin del abdomen. La PLP est siendodesplazada por la ecografa y se utiliza todava en escenarioextrahospitalario).

EXAMEN FSICO 7


Abdomen.

1. Heridas penetrantes.

2. Investigacin de hemoperitoneo.

3. Lesiones hepticas y/o esplnicas.

4. Fracturas plvicas.

5. Lesiones recto-vaginales, uretra y vejiga.

6. Evaluacin del tono del esfnter anal.

EXAMEN FSICO 8


Extremidades.

Debe valorarse: piel, funcin neuromuscular, estado circulatorioe integridad sea y ligamentosa.

Identificar precozmente el compromiso vascular y tratarlo comouna emergencia.

Pensar en la posibilidad del S. compartimental, sobre todo enlesiones por aplastamiento

EXAMEN FSICO 9


Neurolgico.

En esta fase, adems de explorar el nivel de conciencia (escalade Glasgow), las pupilas y la focalidad motora, debe valorarsedetenidamente la sensibilidad.

Las exploraciones complementarias, sobre todo la TC craneal esdecisivo en la evaluacin de las lesiones intracraneales.

TRATAMIENTO DEFINITIVO (Reglas)


1. Prioritariamente deben ser atendidas las lesiones quecomprometen la supervivencia.

2. Algunas lesiones con menor apariencia clnica pueden sermuy comprometedoras.

3. Los procesos ms incidentes y graves deben ser los mssospechados y buscados.

4. El tratamiento del dolor debe ser juicioso.

5. La monitorizacin de los signos vitales es esencial.

RESUMEN


1. Objetivos.

2. Acciones iniciales.

3. Reconocimiento primario.

4. Instrumentacin.

5. Reconocimiento secundario.

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