clase 2 atencion inicial
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EVALUACION INICIAL
Y MONITOREO EN EMERGENCIA
-2015-
LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ldquoATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84
La enfermera de Triage lo ingresa al aacuterea criacutetica ldquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoEn un diacutea de verano paciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUACION INICIAL O PRIMARIA
Y
CATEGORIZACION INICIAL DE GRAVEDAD
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA (ABCD)
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C CIRCULACION
D TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
LOS PRIMEROS MINUTOS DE
ldquoATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84
La enfermera de Triage lo ingresa al aacuterea criacutetica ldquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoEn un diacutea de verano paciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUACION INICIAL O PRIMARIA
Y
CATEGORIZACION INICIAL DE GRAVEDAD
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA (ABCD)
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C CIRCULACION
D TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84
La enfermera de Triage lo ingresa al aacuterea criacutetica ldquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoEn un diacutea de verano paciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUACION INICIAL O PRIMARIA
Y
CATEGORIZACION INICIAL DE GRAVEDAD
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA (ABCD)
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C CIRCULACION
D TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84
La enfermera de Triage lo ingresa al aacuterea criacutetica ldquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoEn un diacutea de verano paciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUACION INICIAL O PRIMARIA
Y
CATEGORIZACION INICIAL DE GRAVEDAD
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA (ABCD)
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C CIRCULACION
D TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoEn un diacutea de verano paciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUACION INICIAL O PRIMARIA
Y
CATEGORIZACION INICIAL DE GRAVEDAD
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA (ABCD)
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C CIRCULACION
D TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUACION INICIAL O PRIMARIA
Y
CATEGORIZACION INICIAL DE GRAVEDAD
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA (ABCD)
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C CIRCULACION
D TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
EVALUAMOS LAS FUNCIONES VITALES A TRAVES DE LA EVALUACION PRIMARIA (ABCD)
A VIA AEREA
B RESPIRACION
C CIRCULACION
D TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
EVALUACION INICIAL
SIGNOS VITALES son parte de la evaluacioacuten las funciones vitales
PRESION ARTERIALFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIATEMPERATURASATURACION DE OXIGENO DIGITALESCALA DE DOLOR
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
EVALUCION INICIAL
FUNCIONES VITALES
A ESTADO DE LA VIA AEREA
(PERMEABILIDAD Y PROTECCION)
Cualquier alteracioacuten es grave
laquoLago faringeoraquo
laquoRonquidoraquo
laquoEstridorraquo laquoCornajeraquo
Es indicacioacuten de manejo baacutesico o avanzado de la viacutea aeacuterea
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
EVALUACION INICIAL
B FUNCION RESPIRATORIA
Indicadores de trastorno severo Frecuencia respiratoria gt 30acute Silencio auscultatorio Trastorno en la mecaacutenica respiratoria Asincroniacutea toracoabdominal Hipoxemia Cianosis
TIRAJE INTERCOSTAL
TIRAJE INTERCOSTAL
TIRAJE SUPRACLAVICULAR
RESPIRACION EN BALANCIN
VOLET COSTAL
EVALUACION INICIAL
C FUNCION CIRCULATORIA
Shock circulatorio signos de hipoperfusioacuten tisular
Hipotensioacuten arterial sostenida
EVALUACION INICIAL
C FUNCION CIRCULATORIA
Hipoperfusioacuten inicial siacutentomas inespecificos
Fatiga
Malestar
Debilidad
Mareos
Alteracioacuten del estado mental
Disnea
Diaforesis
Siacutencope
EVALUACION INICIAL
Hipotensioacuten arterial transitoria o sostenida es un fenoacutemeno TARDIacuteO
Hipoperfusioacuten tisular
Obnubilacioacuten
Confusioacuten mental
Palidez
Sudoracioacuten
Relleno capilar enlentecido
SHOCK ESTABLECIDO
EVALUACION INICIAL
Signos de shock
Tempranos Tardiacuteos
Taquipnea Alteracioacuten del
Taquicardia estado mental
Pulsos deacutebiles Pulsos centrales
Relleno capilar lento deacutebiles
Piel paacutelida o friacutea Cianosis
Estrechamiento de la Hipotensioacuten
presioacuten diferencial
Oliguria
Acidosis laacutectica
Deacuteficit de bases elevado
EmergMed Clin N Am 28 (2010) 57-66
EVALUACION INICIAL
Criterio empiacuterico para el diagnoacutestico de shock Apariencia enfermo o estado mental alterado
Taquicardia gt 100min
Taquipnea gt 20min o PaCO2 lt 32 mmHg
Deacuteficit de base lt - 4 mEqL o Lactato gt 4 mmolL
Diuresis lt 05 mlKghora
Hipotensioacuten sostenida gt 20 minutos de duracioacuten
Cuatro criterios tienen que estar presentes
EVALUACION INICIAL
D ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES Somnolencia hasta el coma
Confusioacuten excitacioacuten psicomotriz
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
C FUNCION CIRCULATORIA
Shock circulatorio signos de hipoperfusioacuten tisular
Hipotensioacuten arterial sostenida
EVALUACION INICIAL
C FUNCION CIRCULATORIA
Hipoperfusioacuten inicial siacutentomas inespecificos
Fatiga
Malestar
Debilidad
Mareos
Alteracioacuten del estado mental
Disnea
Diaforesis
Siacutencope
EVALUACION INICIAL
Hipotensioacuten arterial transitoria o sostenida es un fenoacutemeno TARDIacuteO
Hipoperfusioacuten tisular
Obnubilacioacuten
Confusioacuten mental
Palidez
Sudoracioacuten
Relleno capilar enlentecido
SHOCK ESTABLECIDO
EVALUACION INICIAL
Signos de shock
Tempranos Tardiacuteos
Taquipnea Alteracioacuten del
Taquicardia estado mental
Pulsos deacutebiles Pulsos centrales
Relleno capilar lento deacutebiles
Piel paacutelida o friacutea Cianosis
Estrechamiento de la Hipotensioacuten
presioacuten diferencial
Oliguria
Acidosis laacutectica
Deacuteficit de bases elevado
EmergMed Clin N Am 28 (2010) 57-66
EVALUACION INICIAL
Criterio empiacuterico para el diagnoacutestico de shock Apariencia enfermo o estado mental alterado
Taquicardia gt 100min
Taquipnea gt 20min o PaCO2 lt 32 mmHg
Deacuteficit de base lt - 4 mEqL o Lactato gt 4 mmolL
Diuresis lt 05 mlKghora
Hipotensioacuten sostenida gt 20 minutos de duracioacuten
Cuatro criterios tienen que estar presentes
EVALUACION INICIAL
D ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES Somnolencia hasta el coma
Confusioacuten excitacioacuten psicomotriz
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
C FUNCION CIRCULATORIA
Hipoperfusioacuten inicial siacutentomas inespecificos
Fatiga
Malestar
Debilidad
Mareos
Alteracioacuten del estado mental
Disnea
Diaforesis
Siacutencope
EVALUACION INICIAL
Hipotensioacuten arterial transitoria o sostenida es un fenoacutemeno TARDIacuteO
Hipoperfusioacuten tisular
Obnubilacioacuten
Confusioacuten mental
Palidez
Sudoracioacuten
Relleno capilar enlentecido
SHOCK ESTABLECIDO
EVALUACION INICIAL
Signos de shock
Tempranos Tardiacuteos
Taquipnea Alteracioacuten del
Taquicardia estado mental
Pulsos deacutebiles Pulsos centrales
Relleno capilar lento deacutebiles
Piel paacutelida o friacutea Cianosis
Estrechamiento de la Hipotensioacuten
presioacuten diferencial
Oliguria
Acidosis laacutectica
Deacuteficit de bases elevado
EmergMed Clin N Am 28 (2010) 57-66
EVALUACION INICIAL
Criterio empiacuterico para el diagnoacutestico de shock Apariencia enfermo o estado mental alterado
Taquicardia gt 100min
Taquipnea gt 20min o PaCO2 lt 32 mmHg
Deacuteficit de base lt - 4 mEqL o Lactato gt 4 mmolL
Diuresis lt 05 mlKghora
Hipotensioacuten sostenida gt 20 minutos de duracioacuten
Cuatro criterios tienen que estar presentes
EVALUACION INICIAL
D ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES Somnolencia hasta el coma
Confusioacuten excitacioacuten psicomotriz
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
Hipotensioacuten arterial transitoria o sostenida es un fenoacutemeno TARDIacuteO
Hipoperfusioacuten tisular
Obnubilacioacuten
Confusioacuten mental
Palidez
Sudoracioacuten
Relleno capilar enlentecido
SHOCK ESTABLECIDO
EVALUACION INICIAL
Signos de shock
Tempranos Tardiacuteos
Taquipnea Alteracioacuten del
Taquicardia estado mental
Pulsos deacutebiles Pulsos centrales
Relleno capilar lento deacutebiles
Piel paacutelida o friacutea Cianosis
Estrechamiento de la Hipotensioacuten
presioacuten diferencial
Oliguria
Acidosis laacutectica
Deacuteficit de bases elevado
EmergMed Clin N Am 28 (2010) 57-66
EVALUACION INICIAL
Criterio empiacuterico para el diagnoacutestico de shock Apariencia enfermo o estado mental alterado
Taquicardia gt 100min
Taquipnea gt 20min o PaCO2 lt 32 mmHg
Deacuteficit de base lt - 4 mEqL o Lactato gt 4 mmolL
Diuresis lt 05 mlKghora
Hipotensioacuten sostenida gt 20 minutos de duracioacuten
Cuatro criterios tienen que estar presentes
EVALUACION INICIAL
D ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES Somnolencia hasta el coma
Confusioacuten excitacioacuten psicomotriz
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
Signos de shock
Tempranos Tardiacuteos
Taquipnea Alteracioacuten del
Taquicardia estado mental
Pulsos deacutebiles Pulsos centrales
Relleno capilar lento deacutebiles
Piel paacutelida o friacutea Cianosis
Estrechamiento de la Hipotensioacuten
presioacuten diferencial
Oliguria
Acidosis laacutectica
Deacuteficit de bases elevado
EmergMed Clin N Am 28 (2010) 57-66
EVALUACION INICIAL
Criterio empiacuterico para el diagnoacutestico de shock Apariencia enfermo o estado mental alterado
Taquicardia gt 100min
Taquipnea gt 20min o PaCO2 lt 32 mmHg
Deacuteficit de base lt - 4 mEqL o Lactato gt 4 mmolL
Diuresis lt 05 mlKghora
Hipotensioacuten sostenida gt 20 minutos de duracioacuten
Cuatro criterios tienen que estar presentes
EVALUACION INICIAL
D ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES Somnolencia hasta el coma
Confusioacuten excitacioacuten psicomotriz
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
Criterio empiacuterico para el diagnoacutestico de shock Apariencia enfermo o estado mental alterado
Taquicardia gt 100min
Taquipnea gt 20min o PaCO2 lt 32 mmHg
Deacuteficit de base lt - 4 mEqL o Lactato gt 4 mmolL
Diuresis lt 05 mlKghora
Hipotensioacuten sostenida gt 20 minutos de duracioacuten
Cuatro criterios tienen que estar presentes
EVALUACION INICIAL
D ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES Somnolencia hasta el coma
Confusioacuten excitacioacuten psicomotriz
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
D ESTADO DE CONCIENCIA Y SUS ALTERACIONES Somnolencia hasta el coma
Confusioacuten excitacioacuten psicomotriz
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital
viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
EMERGENTE
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesiones que pueden progresar en severidad resultar en alguna complicacioacuten con alta probabilidad de mortalidad si no se inicia alguacuten tratamiento raacutepidamente
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICALDEFINICION DE GRAVEDAD
BAJA GRAVEDAD
Pacientes que presentan siacutentomas de alguna enfermedad o lesioacuten con una baja probabilidad de progresar a una enfermedad grave o desarrollar complicaciones
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
CRITICOS El meacutedico debe actuar de INMEDIATO
EMERGENTES Con frecuencia necesitan en forma simultaacutenea
intervenciones diagnoacutesticas y terapeacuteuticas ACTUAR y PENSAR
BAJO RIESGO El motivo de consulta se vincula con problemas que no
guardan relacioacuten con enfermedades o condiciones meacutedicas graves
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
CASOS CLINICOSHombre de 55 antildeos con historia de diabetes e hipertensioacuten
arterial de larga data con dolor toraacutecico opresivo cianosis diaforesis frialdad en miembros PAS 60 mm HghelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipCRITICO
Mujer de 74 antildeos con historia de angina croacutenica estable con episodio de dolor anginoso tiacutepico de 10 minutos de duracioacuten que alivioacute con nitritos y con signos vitales normales a la consultahellipEMERGENTE
Mujer de 15 antildeos con dolor agudo en torax no traumaacutetico 510 de 3 diacuteas de evolucioacuten que aumenta al girar el torax PA 10060 mm Hg
FC 90 acute FR 24 acute Sat O2 con aire ambiental 98 BAJO RIESGO
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Aacutereas de diferente cuidado
Aacuterea roja o criacutetica
Criacuteticos y emergentes
Aacuterea verde
Menor riesgo
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
Modificadores de la presentacioacuten
Edad Joacutevenes vs Antildeosos
Inmunodeprimidos
Comorbilidades
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ANCIANOS
Presentacioacuten atiacutepica de las entidades
IAM sin dolor
Sepsis sin fiebre y sin leucocitosis
Siacutendrome confusional
Caiacutedas
Deterioro funcional
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
INMUNODEPRIMIDOS
Falta o disminucioacuten de respuesta inflamatoria
Falta de signos localizadores fiebre leucocitosis
respuesta local y sisteacutemica
Consulta tardiacutea
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
COMORBILIDADES
Presentaciones con signos y siacutentomas
superpuestos y no especiacuteficos
Ejemplo EPOC con disnea
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
PACIENTE CRITICOMensaje
Los pacientes criacuteticos pueden tener presentaciones
solapadas siempre tener un umbral bajo para
detectarlosrdquo
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EQUIPO DE REANIMACION
Respuesta horizontal vs Vertical
Muacuteltiples tareas en forma simultanea vs Secuencial
Es oacuteptima cuando cada miembro del equipo completa su tarea concurrentemente con otras intervenciones por otros miembros
Enfermeriacutea viacuteas EV con extraccioacuten sanguiacutenea monitoreo cardiacuteaco signos vitales( oximetriacutea de pulso) oxigenoterapia exposicioacuten todo por protocolo
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HISTORIA DIRIGIDAPistas a traveacutes de la familia o cuidadores o aporte del
paciente en ciertos casos que pueda hacerlo
Siacutentomas iniciales
Eventos precipitantes
Siacutentomas asociados
Rapidez de la presentacioacuten
Como se encontroacute al paciente inicialmente
Antecedentes meacutedicos-Enfermedades croacutenicas
Medicacioacuten
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIALA VIacuteA AEacuteREA Permeabilidad
Obstruccioacuten
Incapacidad para hablar estridor
asincroniacutea toracoabdominal
En el paciente inconciente la depresioacuten del tono
de los muacutesculos intriacutensecos y extriacutensecos de la
viacutea aeacuterea produce obstruccioacuten (epiglotis) originando una respiracioacuten laquotipo ronquidoraquo
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
B RESPIRACIOacuteN
Mirar
Ritmo y frecuencia respiratoria retracciones
uso de muacutesculos accesorios incapacidad para hablar
tendencia a estar sentado (posicioacuten en triacutepode)
cianosis
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
Raacutepida auscultacioacuten
Disminucioacuten o ausencia de sonidos respiratorios
unilateral o ruidos agregados uni o bilaterales
Percusioacuten
Matidez o timpanismo
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
C CIRCULACIOacuteN
Valoracioacuten del pulso da una aproximacioacuten Actualmente no validado
Pulso radial PAS 80 mmHg
Pulso femoral PAS 70 mmHg
Pulso carotiacutedeo PAS 60 mmHg
Presioacuten arterial
La mayoriacutea de pacientes moribundos tienen hipotensioacuten
Los pacientes criacuteticos pueden tener presioacuten arterial variable
Frecuencia cardiacuteaca bradicardia- taquicardia ndash arritmias
Relleno capilar- perfusioacuten distal
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
D DISCAPACIDAD NEUROLOacuteGICA
Nivel de conciencia
Escala de Glasgow
Influencias hipotensioacuten arterial ndash hipoxemia
Limitaciones apertura ocular en lesiones faciales hemiparesias
lesiones medularesafasias
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) puntaje maximo 4 miacutenimo 1
Espontaacutenea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M) puntaje maacuteximo 6 minimo 1
Obedece 6
Localiza 5
Retira o flexioacuten apropiada 4
Respuesta flexora inapropiada 3
Respuesta extensora 2
Nula1
Respuesta verbal (V) puntaje maacuteximo 5 miacutenimo 1
Orientada 5
Conversacioacuten confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacioacuten total(O+M+V) de 3 a 15
Registrar la MEJOR respuestaAsimetriacutea en la respuesta
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ESCALA DE GLASGOW
2015
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIAL
El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION INICIALDEFINICION DE GRAVEDAD
CRITICO
Siacutentoma de enfermedad o lesiones con alta probabilidad inmediata de muerte si no se inicia de inmediato alguna intervencioacuten para el deterioro del alguna funcioacuten vital viacutea aeacuterea inestabilidad hemodinaacutemica respiratoria yo neuroloacutegica
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1ldquoSon las 4 hs de la mantildeana hay menor movimiento en el servicio de emergencia De pronto la calma se rompe se escucha la llegada brusca de un automoacutevil gritan camillacamilla se escuchan llantos y gritos
Ingresan un paciente cuya respiracioacuten se escucha como un ronquido y el familiar nos dice se nos va por a favor hagan algo
La esposa nos cuenta que estaba durmiendo y de golpe empezoacute a respirar mal y no lo pudimos despertarrdquo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 1 continuacioacuten
PA180110 mmHg FC 120min FR 28min sat O2 aire ambiental = 90 Temperatura 37ordmC
Glasgow 815 (M5- V2- O1) pupilas de 4 mm de diaacutemetro simeacutetricas con reflejo fotomotor positivo
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 2ldquoPaciente de 40 antildeos que se presenta caminando al servicio de emergencia Consulta por cansancio y disnea de 48 hs de evolucioacuten Presentoacute fiebre y tos productiva
PA 11070 mmHg FC 110min FR 34min Temp38ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 84 ldquo
Examen fiacutesico crepitantes y respiracioacuten soplante en base y campo medio derecho
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
CASO 3ldquoPaciente de 66 antildeos que es traiacutedo por familiar por debilidad Presentoacute naacuteuseas y diarrea en los uacuteltimos 5 diacuteas suspendiendo la ingestioacuten de alimentos y liacutequidos
PA 8040 mmHg FC 130min FR 28min Temp 368ordmC
saturacioacuten de O2 con aire ambiental de 90rdquo
Examen fiacutesico confusa Glasgow 1415(M6-V4-O4)
Abdomen blando dolor difuso a la palpacioacuten sin reaccioacuten peritoneal RHA presentes
Materia fecal liacutequida con abundante mucosidad amarillenta
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ESTABILIZACION
Dirigir la evaluacioacuten primaria y
realizar adecuados procedimientos y
tratamientos que permitan alcanzar
una condicioacuten de menor riesgo
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
RESUCITACION
Toda situacioacuten meacutedica donde el paciente presenta
compromiso de una funcioacuten vital y se inicia un
procedimiento que tiene por objeto tratarlo
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ESTABILIZACION-RESUCITACIONManejo baacutesico y avanzado de la viacutea aeacuterea
Reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica y avanzada
Estabilizacioacuten hemodinaacutemica vias ndash fluidos ndash vasopresores- inotroacutepicos
Oxigenoterapia - ventilacioacuten no invasiva (VNI) -
asistencia respiratoria mecaacutenica invasiva (ARM)
Estabilizacioacuten neuroloacutegica
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION SECUNDARIAE EXPOSICIOacuteNPACIENTE CON ROPA =EXAMEN FISICO INCOMPLETO
Temperatura rectal
Piel-Mucosas
Venas del cuello
Torax
Sonidos cardiacuteacos
Examen abdominal-genitourinario- rectal
Pupilas y motilidad ocular ndash Signos meniacutengeos
Examen de las extremidades
Examen del aliento- material de voacutemito y materia fecal
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION
VENAS DEL CUELLO ingurgitacioacuten yugular e hipotensioacuten
Neumotorax a tensioacuten
IAM del ventriculo derecho
IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogeacutenico
Taponamiento cardiacuteaco
TEP masivo
Insuficiencia valvular aguda mitral o aoacutertica
Siacutendrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
INGURGITACION YUGULAR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION
SONIDOS CARDIacuteACOS
Limitaciones R3 y ruidos hipofoneacuteticos
Soplos de estenosis o insuficiencias
Soplo de insuficiencia mitral en paciente con disnea e hipotensioacuten insuficiencia valvular aguda
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
GGP
El R3 en el Servicio de Emergencia
R 3
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION
Abdomen
Distensioacuten
Dolor y reaccioacuten peritoneal
Masa pulsaacutetil
Equimosis en flancos o periumbilical
Ruidos hidroaeacutereos
Genitourinario
Rectal
Melena o sangre roja
Incontinencia
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
GANGRENA DE FOURNIER
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
EVALUACION
EXTREMIDADES
Pulsos
Edema
Cordones venosos
Asimetriacutea
Fistula de diaacutelisis
Relleno capilar
PIEL
Livideces
Temperatura
Rash
Trauma
Cianosis
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
NECROSIS EN PIE DIABETICO
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
LIVIDECES
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
Oximetria de pulso (saturometria)
Monitoreo cardioloacutegico y ECG
Glucemia en la cama del paciente
Gases y EAB Lactacidemia
Urea ndash creatinina ndash electrolitos Na-K- Ca-Mg-Cl
Hemograma-hemoglobina- Hepatograma ndash TP- Otros
Orina-Test de embarazo ndash Grupo y Factor
Rx de torax en la cama del paciente
Ecografiacutea en la cama del paciente
Capnografiacutea
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
MUESTRAS DE SANGRE
SUERO
HEMOGRAMA
COAGULACION
GASES EN SANGRE
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
MUESTRAS DE SANGRE
HEMOCULTIVOS SUERO
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
SATUROMETRIA
90
60Metodo no invasivo que correlacionaSaturacioacuten de O2 con hipoxemia
Diferencia oxihemoglobina 660nm de desoxihemoglobina 940nm
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacioacuten de O2 de la hemoglobina
VN 96-100
Limitaciones
Severa vasoconstriccioacuten shock hipotermia bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacioacuten por CO (falsamente alta)
Intoxicacioacuten con metahemoglobinemia
(falsamente alta o baja)
Excesivo movimiento
Untildeas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro (RCP)
No indica si hay hipoventilacioacuten (paCO2)
Pierde exactitud debajo del 70-80
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
LACTACIDEMIA
El lactato es producido en todo el cuerpo pero en el
maacutes alto nivel en el muacutesculo esqueletico
En condiciones normales el lactato es aclarado
raacutepidamente por el higado y una pequentildea cantidad
por el rintildeoacuten
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
Aerobiosis
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HIPERLACTACIDEMIA
Multifactorial
Aumento en la produccioacuten disminucioacuten del
clearance o combinacioacuten de ambos
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HIPERLACTACIDEMIA
La muestra venosa es equivalente a la arterial
Se debe realizar la determinacioacuten dentro de los
15-30 minutos de tomada la muestra
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
LACTACIDEMIA
Indicador temprano de hipoperfusioacuten
memoria del pasado reciente de
anaerobiosis
VN lt 2 mmoll
gt 4 mmoll elevacioacuten significativa
Clearance de lactato uacutetil para evaluar respuesta a la terapia
Revista Argentina de Emergencias Dr H Peralta
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HIPERLACTACIDEMIACAUSAS Inadecuada liberacioacuten de O2
Deplecioacuten de volumen o deshidratacioacuten profunda
Peacuterdida de sangre significativa
Shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico
Anemia severa
Hipoxemia severa
Intoxicacioacuten prolongada con CO
Trauma severo
Demanda de O2 desproporcionada
Hipertermia
Convulsiones
Ejercicio extenuante
Inadecuado uso de O2
SIRS
DBT
Nutricioacuten parenteral total
HIV
Drogas metformina AAS antirretrovirales isoniazida propofol
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HIPERLACTACIDEMIA
Clasificacioacuten Tipo Ahipoxia tisular
Shock
Anemia severa intoxicacioacuten por CO
Tipo B
Tipo I relacionado a enfermedades neoplasias I renal alcoholismo croacutenico insuficiencia heacutepatica
Tipo II relacionado a drogas e intoxicaciones paracetamol alcoholes toacutexicos propilenglicol antirretrovirales cocaiacutena CO
Tipo III relacionado a errores congeacutenitos del metabolismo
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HIPERLACTACIDEMIA
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
HIPERLACTACIDEMIAclearance alcanzar valor normal
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Sepsis severa y shock seacuteptico Rivers
(2001)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
Valora la extraccioacuten tisular de O2 y el balance entre oferta y consumo de O2
Extraccioacuten normal 25-35 ScvO2= 70-80
Valores bajos reflejan inadecuada liberacioacuten o alto consumo a pesar de signos vitales y diuresis normales
Importante controlar la tendencia de los valores
Medicioacuten con extraccioacuten de sangre venosa de viacutea central yugular o subclavia o por medicioacuten permanente con cateacuteter y monitor (Vigileo)
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2BAJA ScvO2 (lt70)
Baja liberacioacuten de O2 Alto consumo de O2
________________________________________________
Hipoxia Ejercicio
Anemia hemorragia Dolor
Disfuncioacuten cardiacuteaca Hipertermia
Hipovolemia Shock Convulsiones
Arritmia con bajo
volumen minuto
________________________________________________
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
ALTA ScvO2 (gt70)
Alta liberacioacuten de O2 Bajo consumo de O2
________________________________________________
Hiperoxia (alta FIO2) Hipotermia
Eritrocitosis( alta Hb) Anestesia paraacutelisis
Estado hiperdinaacutemico farmacoloacutegica
(alto volumen minuto) Shunt A-V
Shock terminal
________________________________________________
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
CAPNOGRAFIACO2 al final de la espiracioacuten
(PETCO2)
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
CAPNOGRAFIA
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ONDAS DE CAPNOGRAFIA
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
CAPNOGRAFIA
Si la PETCO2 es lt 10mmHg mejorar la calidad de la RCP
Si la PETCO2 abruptamente se eleva gt 10 mmHg del basal o a valores normales de 35-40 mmHg es razonable considerar que se ha restablecido la circulacioacuten espontaacutenea (verificarla)
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
CAPNOGRAFIA
Se recomienda usar el registro cuantitativo
de la onda de capnografiacutea para confirmar y
monitorizar la colocacioacuten del tubo endotraqueal y su permanencia adecuada
monitoreo en procedimientos de sedacioacuten
en seguimiento de entidades con hipoventilacioacuten y en la
evaluacioacuten de la calidad de la RCP y el retorno de la
circulacioacuten espontaacutenea
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Hipotensioacuten arterial implica hipoperfusioacuten
La normotensioacuten no implica estabilidad cardiovascular
La hipotensioacuten es un signo tardiacuteo de shock
La presioacuten arterial media (PAM) =
PAD + 13 de la diferencial(PAS-PAD)
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Medicioacuten de la presioacuten arterial
No invasivo
Tensioacutemetro manual
Oscilometriacutea
Invasivo
Intrarterial
En el paciente hipotenso con vasoconstriccioacuten la medicioacuten de presioacuten arterial no invasiva puede sobreestimar la PAS por maacutes de 30 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
PRESION ARTERIAL MEDIA
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
PRESION ARTERIAL MEDIA
Presioacuten arterial media
Medida invasiva continua
Indicada en
Inestabilidad hemodinaacutemica
Infusioacuten continua de vasopresores
Monitoreo dinaacutemico de la precarga y otras
variables Critical Care Emergency Medicine Farcy (2012) 117
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
Presioacuten arterial oacuteptima depende de la situacioacuten cliacutenica
PAS de 70-80 mmHg en hemorragia no controlada debido a trauma hasta tratamiento quiruacutergico definitivo
PAM 90 mmHg para injuria cerebral traumaacutetica
PAM gt 65 mmHg en otras formas de shock
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VIGILEO
Monitoreo continuo de
SVC de O2 iacutendice cardiacuteaco PAM y otros paraacutemetros hemodinaacutemicos con una viacutea central y un cateacuteter intrarterial
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
ldquoEl concepto de un estetoscopio ecograacutefico se estaacute moviendo raacutepidamente de la teoriacutea a la realidadrdquo(2004)
NEJM 2011 364749-57
N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
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N Engl J Med 2014 370(12)1083
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
Utilidad
Diagnoacutestico diferencial de causas reversibles en paro cardiacuteaco
Diagnoacutestico etioloacutegico del shock no traumaacutetico
ECOFAST extendido al torax en trauma
Medicioacuten de la volemia (PVC no invasiva) funcioacuten cardiacuteaca
Acceso vascular- Punciones
Otros condensacioacuten pulmonar derrame pleural PIC etc
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
Diagnoacutestico diferencial de factores de persistencia
Taponamiento cardiaco
TEP
Hipovolemia
Neumotorax a tensioacuten
Otros
Retorno de circulacioacuten espontaacutenea
Posicioacuten del tubo endotraqueal
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
Hipovolemia
Aneurisma de aorta abdominal- diseccioacuten de aorta
Vena cava inferior
Cardiogeacutenico
Funcioacuten sistoacutelica
Obstructivo
TEP VD
Taponamiento cardiacuteaco
Neumotorax hipertensivo
Distributivo
Origen de sepsis
Hemodinamia temprana o tardiacutea de sepsis
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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VENA CAVA INFERIOR
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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TAPONAMIENTO CARDIACO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
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PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
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Ecografiacutea
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Medicioacuten no invasiva
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Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
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Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
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Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
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Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
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Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
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Enfermedad miocaacuterdica
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PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
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Arritmia
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FA
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Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
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PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
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circulante ni con los
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volumen sanguiacuteneo
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Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
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15 - 25 gt 50 5 - 10
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Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
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PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
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Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
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Enfermedad pericaacuterdica
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PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
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Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
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PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
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Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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ECOFAST EXTENDIDOLiacutequido en el espacio de Morrison
Liacutequido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericaacuterdico
Neumotorax-hemotorax
Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
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PRESION VENOSA CENTRAL
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Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
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Medicioacuten no invasiva
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Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
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Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
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Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
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Neumotorax a tensioacuten
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Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
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Medicioacuten no invasiva
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Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
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PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
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gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
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Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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Medicioacuten utilizada para inferir estado de volumen sanguiacuteneo central
Valor afectado por muacuteltiples variables
Sujeto a debate como valor guiacutea para el manejo de la resucitacioacuten del paciente criacutetico
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Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
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Compliance del compartimiento central
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Compliance del VD
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Enfermedad pericaacuterdica
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Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
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PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
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15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
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Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
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Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten en posicioacuten supina a nivel de liacutenea media-axilar ndash 4to espacio intercostal
Medir al final de la espiracioacuten
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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VENA CAVA INFERIOR
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Volumen sanguiacuteneo venoso central
Retorno venoso
Volumen minuto
Volumen sanguiacuteneo total
Tono vascular regional
Compliance del compartimiento central
Tono vascular
Compliance del VD
Enfermedad miocaacuterdica
Enfermedad pericaacuterdica
Taponamiento
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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VENA CAVA INFERIOR
PRESION VENOSA CENTRALFactores contribuyentes y modificadores del valor de la PVC
Enfermedad valvular tricuspidea
Estenosis
Insuficiencia
Arritmia
Ritmo de la unioacuten
FA
Disociacioacuten AV
Nivel de referencia del transductor
Posicioacuten del paciente
Presioacuten intratoraacutecica
Cambios respiratorios
Ventilacioacuten con presioacuten positiva
PEEP
Neumotorax a tensioacuten
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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VENA CAVA INFERIOR
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten
Invasiva
Cateacuteter yugular subclavio femoral
No invasivo
Pulso venoso yugular
Ecografiacutea
PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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PRESION VENOSA CENTRAL
Medicioacuten no invasiva
Pulso venoso yugular
Un pulso gt 45 cm vertical por arriba del aacutengulo esternal cuando el paciente estaacute semisentado a 45ordm indica una
PVC gt 95 cm H2O
PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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PRESION VENOSA CENTRALCuaacutel es el valor oacuteptimo de PVC
Bajo lt 6 cm H2O
Alto gt 12 cmH2O
Un valor puede ser uacutetil si significativamente alto o bajo siempre dentro del contexto cliacutenico
Una PVC baja en pacientes criacuteticos orienta a una resucitacioacuten con fluidos con un adecuado monitoreo
Shock rapid recognition and appropriate emergency DE
intervention ndashEMP 2011
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
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VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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VENA CAVA INFERIOR
PRESION VENOSA CENTRAL
La medicioacuten de la presioacuten
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguiacuteneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguiacuteneo
CHEST 2008 134172 Emergency Medicine-Tintinalliacutes 2011
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
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VENA CAVA INFERIOR
VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
Evaluacioacuten de la vena cava inferior
VCI(en cm) Colapso inspiratorio() PVC(mmHg)
lt 15 gt 50 0 - 5
15 - 25 gt 50 5 - 10
15 - 25 lt 50 10 - 15
gt 25 poca variacioacuten 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
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Indice de vena cava en paciente no ventilado
Diaacutemetro inspiratoriodiaacutemetro espiratorio X 100
Cambio gt 50 entre inspiracioacuten y espiracioacuten indica una PVC lt 8 mmHg con una sensibilidad del 91 y una especificidad del 94
AnnEmerg Med 2010 55290-5
VENA CAVA INFERIOR
VENA CAVA INFERIOR
ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
PORTATIL
OBSERVACION Y REEVALUACION
De utilidad para
Valorar cambios
Resolver situaciones de difiacutecil diagnoacutestico
Evaluar la efectividad de intervenciones diagnoacutesticas
y terapeacuteuticas
EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
En la emergencia se comienza evaluando la posibilidad de que se presente una ENFERMEDAD GRAVE
Diferencias entre la consulta en Atencioacuten Primaria y en la Emergencia
Historia cliacutenica previa vs Historia cliacutenica desconocidaAmbiente conocido vs Ambiente desconocidoPensar la consulta seguacuten prevalencia en el aacutembito vs
Diagnoacutestico Criacutetico de la entidad
DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATAacuteSTROFESCOMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
- Slide 2
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
- EVALUACION INICIAL (12)
- EVALUACION INICIAL (13)
- EVALUACION INICIAL (14)
- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (7)
- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
- Slide 57
- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
- Slide 69
- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (4)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (5)
- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
- Slide 85
- CAPNOGRAFIA (2)
- CAPNOGRAFIA (3)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (3)
- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
- Slide 95
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- Slide 105
- Slide 106
- Slide 107
- Slide 108
- Slide 109
- Slide 110
- Slide 111
- Slide 112
- Slide 113
- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
- PRESION VENOSA CENTRAL (3)
- PRESION VENOSA CENTRAL (4)
- PRESION VENOSA CENTRAL (5)
- PRESION VENOSA CENTRAL (6)
- PRESION VENOSA CENTRAL (7)
- PRESION VENOSA CENTRAL (8)
- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
- Slide 126
- Slide 127
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
-
ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
PORTATIL
OBSERVACION Y REEVALUACION
De utilidad para
Valorar cambios
Resolver situaciones de difiacutecil diagnoacutestico
Evaluar la efectividad de intervenciones diagnoacutesticas
y terapeacuteuticas
EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
En la emergencia se comienza evaluando la posibilidad de que se presente una ENFERMEDAD GRAVE
Diferencias entre la consulta en Atencioacuten Primaria y en la Emergencia
Historia cliacutenica previa vs Historia cliacutenica desconocidaAmbiente conocido vs Ambiente desconocidoPensar la consulta seguacuten prevalencia en el aacutembito vs
Diagnoacutestico Criacutetico de la entidad
DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATAacuteSTROFESCOMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
- Slide 2
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
- EVALUACION INICIAL (12)
- EVALUACION INICIAL (13)
- EVALUACION INICIAL (14)
- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (7)
- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
- Slide 57
- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
- Slide 69
- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (4)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (5)
- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
- Slide 85
- CAPNOGRAFIA (2)
- CAPNOGRAFIA (3)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (3)
- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
- Slide 95
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- Slide 105
- Slide 106
- Slide 107
- Slide 108
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- Slide 110
- Slide 111
- Slide 112
- Slide 113
- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
- PRESION VENOSA CENTRAL (3)
- PRESION VENOSA CENTRAL (4)
- PRESION VENOSA CENTRAL (5)
- PRESION VENOSA CENTRAL (6)
- PRESION VENOSA CENTRAL (7)
- PRESION VENOSA CENTRAL (8)
- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
- Slide 126
- Slide 127
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
-
ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
PORTATIL
OBSERVACION Y REEVALUACION
De utilidad para
Valorar cambios
Resolver situaciones de difiacutecil diagnoacutestico
Evaluar la efectividad de intervenciones diagnoacutesticas
y terapeacuteuticas
EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
En la emergencia se comienza evaluando la posibilidad de que se presente una ENFERMEDAD GRAVE
Diferencias entre la consulta en Atencioacuten Primaria y en la Emergencia
Historia cliacutenica previa vs Historia cliacutenica desconocidaAmbiente conocido vs Ambiente desconocidoPensar la consulta seguacuten prevalencia en el aacutembito vs
Diagnoacutestico Criacutetico de la entidad
DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATAacuteSTROFESCOMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
- Slide 2
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
- EVALUACION INICIAL (12)
- EVALUACION INICIAL (13)
- EVALUACION INICIAL (14)
- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (7)
- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
- Slide 57
- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
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- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (4)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (5)
- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
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- CAPNOGRAFIA (2)
- CAPNOGRAFIA (3)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
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- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- Slide 105
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- Slide 113
- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
- PRESION VENOSA CENTRAL (3)
- PRESION VENOSA CENTRAL (4)
- PRESION VENOSA CENTRAL (5)
- PRESION VENOSA CENTRAL (6)
- PRESION VENOSA CENTRAL (7)
- PRESION VENOSA CENTRAL (8)
- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
- Slide 126
- Slide 127
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
-
RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
PORTATIL
OBSERVACION Y REEVALUACION
De utilidad para
Valorar cambios
Resolver situaciones de difiacutecil diagnoacutestico
Evaluar la efectividad de intervenciones diagnoacutesticas
y terapeacuteuticas
EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
En la emergencia se comienza evaluando la posibilidad de que se presente una ENFERMEDAD GRAVE
Diferencias entre la consulta en Atencioacuten Primaria y en la Emergencia
Historia cliacutenica previa vs Historia cliacutenica desconocidaAmbiente conocido vs Ambiente desconocidoPensar la consulta seguacuten prevalencia en el aacutembito vs
Diagnoacutestico Criacutetico de la entidad
DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATAacuteSTROFESCOMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
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- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
- EVALUACION INICIAL (12)
- EVALUACION INICIAL (13)
- EVALUACION INICIAL (14)
- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (7)
- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
- Slide 57
- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
- Slide 69
- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (4)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (5)
- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
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- CAPNOGRAFIA (2)
- CAPNOGRAFIA (3)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (3)
- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
- Slide 95
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- Slide 105
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- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
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- PRESION VENOSA CENTRAL (4)
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- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
- Slide 126
- Slide 127
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
-
OBSERVACION Y REEVALUACION
De utilidad para
Valorar cambios
Resolver situaciones de difiacutecil diagnoacutestico
Evaluar la efectividad de intervenciones diagnoacutesticas
y terapeacuteuticas
EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
En la emergencia se comienza evaluando la posibilidad de que se presente una ENFERMEDAD GRAVE
Diferencias entre la consulta en Atencioacuten Primaria y en la Emergencia
Historia cliacutenica previa vs Historia cliacutenica desconocidaAmbiente conocido vs Ambiente desconocidoPensar la consulta seguacuten prevalencia en el aacutembito vs
Diagnoacutestico Criacutetico de la entidad
DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATAacuteSTROFESCOMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
- Slide 2
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
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- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
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- VOLET COSTAL
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- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
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- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
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- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
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- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
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- RESUCITACION
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- SATUROMETRIA (2)
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- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
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- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
-
EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
En la emergencia se comienza evaluando la posibilidad de que se presente una ENFERMEDAD GRAVE
Diferencias entre la consulta en Atencioacuten Primaria y en la Emergencia
Historia cliacutenica previa vs Historia cliacutenica desconocidaAmbiente conocido vs Ambiente desconocidoPensar la consulta seguacuten prevalencia en el aacutembito vs
Diagnoacutestico Criacutetico de la entidad
DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATAacuteSTROFESCOMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
- Slide 2
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
- EVALUACION INICIAL (12)
- EVALUACION INICIAL (13)
- EVALUACION INICIAL (14)
- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (7)
- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
- Slide 57
- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
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- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (4)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (5)
- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
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- CAPNOGRAFIA (2)
- CAPNOGRAFIA (3)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (3)
- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- Slide 105
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- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
- PRESION VENOSA CENTRAL (3)
- PRESION VENOSA CENTRAL (4)
- PRESION VENOSA CENTRAL (5)
- PRESION VENOSA CENTRAL (6)
- PRESION VENOSA CENTRAL (7)
- PRESION VENOSA CENTRAL (8)
- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
- Slide 126
- Slide 127
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
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-
DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
SIEMPRE PENSAR EN LOS DIAGNOSTICOS QUE
AMENAZAN LA VIDA DEL PACIENTE
SIEMPRE PENSAR EN POSIBILIDAD DE
ENFERMEDAD GRAVE
NO OLVIDARNOS DE LAS CATAacuteSTROFESCOMO CAUSAS EN LOS PACIENTES CRITICOS Y
EMERGENTES
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
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- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
- EVALUACION INICIAL (12)
- EVALUACION INICIAL (13)
- EVALUACION INICIAL (14)
- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (7)
- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
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- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
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- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (4)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (5)
- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
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- CAPNOGRAFIA (2)
- CAPNOGRAFIA (3)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (3)
- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- Slide 105
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- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
- PRESION VENOSA CENTRAL (3)
- PRESION VENOSA CENTRAL (4)
- PRESION VENOSA CENTRAL (5)
- PRESION VENOSA CENTRAL (6)
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- PRESION VENOSA CENTRAL (8)
- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
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- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
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DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
Obstruccioacuten de viacutea aeacuterea
Tromboembolismo de pulmoacuten
Anafilaxia
Insuficiencia cardiacuteaca
Taponamiento cardiacuteaco
Reagudizacioacuten de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Ataque agudo de asma
Neumoniacutea
Neumotoacuterax
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
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- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
- EVALUACION INICIAL (11)
- EVALUACION INICIAL (12)
- EVALUACION INICIAL (13)
- EVALUACION INICIAL (14)
- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (7)
- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
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- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
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- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
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- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
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- CAPNOGRAFIA (2)
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- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
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- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
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- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
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- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
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- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
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- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
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DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
Tromboembolismo de pulmoacuten
Diseccioacuten de aorta
Neumotorax a tensioacuten
Taponamiento cardiacuteaco
Siacutendrome coronario agudo
Ruptura esofaacutegica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
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- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
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- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
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- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
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- ESCALA DE GLASGOW
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- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
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- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR TORACICO
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
-
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DOLOR ABDOMINAL
Ruptura de embarazo ectoacutepico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Isquemia mesenteacuterica
Obstruccioacuten intestinal
Perforacioacuten de viacutescera hueca
Pancreatitis aguda
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
- Slide 2
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (3)
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
- EVALUACION INICIAL (4)
- EVALUACION INICIAL (5)
- EVALUACION INICIAL (6)
- EVALUACION INICIAL (7)
- EVALUACION INICIAL (8)
- EVALUACION INICIAL (9)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
- EVALUACION INICIAL (10)
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- Slide 40
- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
- ESCALA DE GLASGOW (3)
- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (5)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (6)
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- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
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- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
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- HIPERLACTACIDEMIA
- HIPERLACTACIDEMIA (2)
- LACTACIDEMIA (2)
- HIPERLACTACIDEMIA (3)
- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
- HIPERLACTACIDEMIA (6)
- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (4)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (5)
- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
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- CAPNOGRAFIA (2)
- CAPNOGRAFIA (3)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (2)
- PRESION ARTERIAL MEDIA
- PRESION ARTERIAL MEDIA (2)
- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL (3)
- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- Slide 105
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- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
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- PRESION VENOSA CENTRAL (4)
- PRESION VENOSA CENTRAL (5)
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- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
- VENA CAVA INFERIOR (2)
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- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
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- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
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DIAGNOSTICOS CRITICOS DE CEFALEA
Meningitis
Encefalitis
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Stroke
Hemorragia intracerebral
Intoxicacioacuten por monoacutexido de carbono
Glaucoma
Trombosis venosa cerebral
Arteritis temporal
Hipertensioacuten endocraneana idiopatica
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
Aneurisma de aorta abdominal
(ruptura-expansioacuten)
Diseccioacuten de aorta
Infeccioso
Absceso epidural
Mecaacutenico
Siacutendrome de cola de caballo
Fractura con compromiso medular
Hematoma epidural
- Slide 1
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- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (2)
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- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS
- INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS (2)
- EVALUACION INICIAL
- EVALUCION INICIAL
- EVALUACION INICIAL (2)
- TIRAJE INTERCOSTAL
- TIRAJE SUPRACLAVICULAR
- RESPIRACION EN BALANCIN
- VOLET COSTAL
- EVALUACION INICIAL (3)
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- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- EVALUACION INICAL DEFINICION DE GRAVEDAD
- CUIDADOS E INTERVENCIONES SEGUacuteN GRAVEDAD
- CASOS CLINICOS
- UBICACIOacuteN DEL PACIENTE DENTRO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
- RECONOCER EL PACIENTE EN RIESGO
- ANCIANOS
- INMUNODEPRIMIDOS
- COMORBILIDADES
- PACIENTE CRITICO
- EQUIPO DE REANIMACION
- HISTORIA DIRIGIDA
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- ESCALA DE GLASGOW
- ESCALA DE GLASGOW (2)
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- EVALUACION INICIAL (15)
- EVALUACION INICIAL DEFINICION DE GRAVEDAD (2)
- ldquoLOS PRIMEROS MINUTOS DE ATENCION DEL PACIENTE CRITICOrdquo (4)
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- ESTABILIZACION
- RESUCITACION
- ESTABILIZACION-RESUCITACION
- EVALUACION SECUNDARIA
- EVALUACION
- INGURGITACION YUGULAR
- EVALUACION (2)
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- EVALUACION (3)
- GANGRENA DE FOURNIER
- EVALUACION (4)
- NECROSIS EN PIE DIABETICO
- LIVIDECES
- MONITOREO Y TEST DIAGNOSTICOS
- MUESTRAS DE SANGRE
- MUESTRAS DE SANGRE (2)
- SATUROMETRIA
- SATUROMETRIA (2)
- LACTACIDEMIA
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- HIPERLACTACIDEMIA
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- HIPERLACTACIDEMIA (4)
- HIPERLACTACIDEMIA (5)
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- HIPERLACTACIDEMIA clearance alcanzar valor normal
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (2)
- SATURACION VENOSA CENTRAL DE O2 (3)
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- CAPNOGRAFIA CO2 al final de la espiracioacuten (PETCO2)
- CAPNOGRAFIA
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- CAPNOGRAFIA (2)
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- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
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- PRESION ARTERIAL MEDIA
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- MONITOREO MINIMAMENTE INVASIVO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA- VI
- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
- ECOGRAFIA EN EL PARO CARDIACO
- ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SHOCK
- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
- TAPONAMIENTO CARDIACO
- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL-ECOGRAFIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- ECOFAST EXTENDIDO
- Eco FAST EXTENDIDO (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
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- PRESION VENOSA CENTRAL
- VIA CENTRAL ndash CONTROL RX
- PRESION VENOSA CENTRAL (2)
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- VALORACION DE LA VOLEMIA POR ECOGRAFIA
- VENA CAVA INFERIOR
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DIAGNOSTICOS CRITICOS DE LUMBALGIA AGUDA
Vascular
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- MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL
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- PRESION ARTERIAL MEDIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA
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- ECOGRAFIA EN EMERGENCIA (2)
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- TAPONAMIENTO CARDIACO ECOCARDIOGRAFIA
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- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR
- ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR (2)
- RADIOLOGIA EN LA CAMA DEL PACIENTE
- OBSERVACION Y REEVALUACION
- EL DIAGNOSTICO CRITICO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIAS
- DIAGNOSTICO CRITICO EN MEDICINA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
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