atencion inicial del paciente politraumatizado
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Triage y Atención inicial del
paciente politraumatizado
DR CRISTOBAL TENIZA GARCIAMEDICINA DE URGENCIAS
TRIAGE
Triage: se deriva del francés Trier que significa clasificar.
Dominique-Jean Larrey (1766-1842)
Las guerras napoleónicas,
básicamente la de Speyer en
1867, sientan las bases de
los sistemas de
selección y clasificación de
pacientes.
TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 •
Mayo-Agosto, 2006
¿Dónde se debe hacer triage?
El Triage es un proceso dinámico.
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La atención masiva de víctimas, impone
a los sistemas de salud un reto difícil de
enfrentar, por la complejidad de factores
de índole social, político, económico y
ético, implicados en la toma de
decisiones relacionadas con la óptima y
oportuna atención médica que cada
paciente requiere.
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Sistemas de aplicación hospitalaria
Sistema cronológico
Sistema de lotería
Sistema por criterio: Medico / Edad
Sistema de lotería
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Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
TRIAGE
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención, existen dos situaciones:
A. Múltiples Lesionados-Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples.
B. Accidentes Masivos o Desastres-Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
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Reverso de la tarjeta de triage Anverso de la tarjeta de triage
TRIAGE SHORT.
S. SALE CAMINANDO
H. HABLA SIN DIFICULTAD
O. OBEDECE ORDENES
R. RESPIRA
T. TAPONAR HEMORRAGIAS
CATEGORIAS
VERDE: Lesiones mínimas ,pueden ser tratados en puestos de socorro
AMARILLO: Delicados ó Graves que pueden esperar para su atención
ROJO: Estado crítico con pronóstico favorable
NEGRO. Irrecuperables y Cadáveres
PRIORIDADES
ROJO: 1
AMARILLO: 2
VERDE: 3
NEGRO. 4
Se inicia formalmente en el Instituto Mexicano del
Seguro Social, en julio de 2005, en 39 Hospitales
Generales de Zona del país.
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Primera Etapa: la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos
después del accidente y generalmente es causada por apnea debida a
lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal alta
lesiones cardiacas o de los grandes vasos.
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DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Segunda etapa: la muerte ocurre en los primeros minutos y
algunas horas después de producido el traumatismo, como
consecuencia de:
-Hematoma subdural
-Hemoneumotorax
-Laceración hepática
-Fractura de pelvis
-ETC.
En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA
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DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Tercera etapa: la muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y
suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.
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EVALUACIÓN INICIAL1.- Preparación2.- Triage3.- Revisión Primaria (ABCDE)4.- Reanimación5.- Auxiliares para la Revisión Primaria y Reanimación6.- Revisión Secundaria (revisión de cabeza a pies e historia)7.- Auxiliares para la Revisión Secundaria8.- Reevaluación y Monitoreo Continuos Después de la Reanimación9.- Cuidados Definitivos
PREPARACIÓN
A.- FASE PRE HOSPITALARIA.
•-Notificación del traslado•-Mantenimiento de la vía aérea.•-Control de hemorragias externas y choque•-Inmovilización adecuada del paciente•-Traslado Hospital: Fácil acceso, cercano, adecuado•-Triage
TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 •
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B.- FASE INTRAHOSPITALARIA.
•-Equipo, Material y Personal antes arribo paciente•-Manejo de la vía aérea , ventiladores•-Soluciones intravenosas, derivados sanguíneos•-Equipo listo para monitorización•-Laboratorio, Radiología y Estudios especiales•-Interconsultas correspondientes
PREPARACIÓN
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UNIDAD DE REANIMACION
REVISIÓN PRIMARIA
Identificar las situaciones que amenazan la vida.
Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión.
- Evaluar en forma rápida y eficiente.
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Recordar que:
“la lesión es dependiente de la cantidad y la velocidad de energía transmitida, el área de superficie sobre la cual es aplicada la energía y donde es aplicada la transferencia de energía, así como las propiedades elásticas de los tejidos en donde es aplicada la energía………..”
REVISIÓN PRIMARIA yREANIMACIÓN
Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la resucitación (ABCDE).
A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-
C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION-
D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-
E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION- Advanced Trauma Life Support ATLS.
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
- Elevación del Mentón
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
-Levantamiento Mandibular
(jaw-thrust)
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
- Vía Área Orofaríngea
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
-Mascara Laríngea
de Vía Aérea (LMA)
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Vía Aérea Definitiva.
-Intubación
Orotraqueal
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Vía Aérea Quirúrgica.
-Cricotiroidotomia
-Ventilación Transtraqueal
Percutánea (VTP)
Recordar que:
Todo paciente traumatizado se debe sospechar lesión
cervical, hasta demostrar lo contrario.
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B: Conservar la Respiración, Ventilación y Oxigenación. –BREATING-
- Asegura un buen intercambio de gases para máxima
oxigenación.
- Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.
- Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica.
- Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez.
- Auscultar tórax bilateralmente.
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Neumotórax a tensión compromete ventilación y circulación
se realiza descompresión torácica inmediata
Px. Traumatizados deben recibir oxígeno suplementario
No intubados colocar mascarilla con reservorio
C: Mantener Circulación y Control Hemorragias –CIRCULATION-
-Causa de muerte mas importante secundaria a trauma.
-La hipotensión puede ser de origen hipovolémico.
-Identificar fuentes de hemorragia externa o interna.
-Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral.
-Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez
acentuada de extremidades.
-Pulso: Los centrales femoral y carotideo deben ser evaluados
bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo
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Establecer un mínimo de 2 vías
IV con catéteres de gran
calibre.
Velocidad de administración de
líquido es directamente
proporcional a el diámetro
interno del catéter e
inversamente proporcional a su
longitud.
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D: Valorar el Estado Neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-
-Evaluación neurológica rápida
-Establece el nivel de conciencia.
-Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas.
A. Alerta.
V. Respuesta a estímulos verbales.
D. Respuesta a estímulos dolorosos.
I. Inconsciente.
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E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION-
-El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una
evaluación completa.
-Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia.
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El objetivo de la evaluación
primaria es encontrar y tratar
lesiones potencialmente letales.
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Complemento de la Revisión Primaria
y la Reanimación
A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
Los pacientes politraumatizados requieren monitorización.
Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles
ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión
cardiaca por trauma cerrado.
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CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS
SONDA URINARIA
La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y
refleja la perfusión renal.
CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR SONDA URINARIA:
-No insertar sin revisión rectal o genital
-Sangre en meato urinario
-Fx pélvica
-Próstata elevada o no palpable
-Equimosis perineal
-Sangre en escroto
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Evita o reduce la distención gástrica
y disminuye riesgo de
broncoaspiración
En Fx. de etmoides la sonda
se coloca por vía orogastrica
SONDA LEVIN
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MONITOREO
Frecuencia respiratoria y gases arteriales
Oximetría de pulso
Presión arterial
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RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
No deben retrasar la reanimación del
paciente.
Rx AP de tórax y AP de pelvis pueden dar
información que guíe los esfuerzos de
reanimación en el paciente con trauma
cerrado
Rx tórax puede detectar lesiones que
potencialmente ponen en peligro la vida y
requieren Tx temprano
Rx de pelvis puede demostrar fracturas
que indiquen la necesidad de transfusión
sanguínea
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Rx no evitarse en Px embarazada
Lavado peritoneal Dx
USG detección temprana de hemorragias ocultas
Obesidad y el aire intraabdominal en intestino puede
comprometer imágenes en USG
FAST
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La ecografía se utiliza para el examen de pacientes
traumatizados desde 1970 en Europa.
FAST examina cuatro áreas (ventanas acústicas)
principales:
- Espacio hepatorrenal (bolsa de Rutherford-Morison)
- Espacio esplénico
- Pelvis
- Pericardio
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CONSIDERACIONES PARA TRASLADO
Debe realizarse durante la revisión primaria.
El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal
administrativo.
No deben suspenderse las
maniobras de evaluación o
reanimación.
El médico que refiere debe
comunicarse con el médico
que recibirá al paciente.
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Revisión Secundaria
Consiste en una revisión de cabeza a pies.
Incluyendo evaluación de
los signos vitales.
Cada región del cuerpo se
examina teniendo cuidado de
no pasar desapercibida una
lesión o restándole importancia.
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Historia
Alergias
Medicamentos tomados habitualmente
Patologías previas – Embarazo
Libaciones y últimos alimentos
Ambiente y eventos relacionados con el trauma
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Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros
mecanismos.
En caso de accidente automovilístico obtener esta
información: uso de cinturón, deformación del volante,
dirección del impacto, eyección del pasajero.
El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión.
TRAUMA CERRADO
El tipo, extensión y el tratamiento está determinado
por factores como:
-La región anatómica
-Los órganos cercanos
a la lesión
-El trayecto y velocidad
del objeto penetrante.
TRAUMA PENETRANTE
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Pueden ser aislados o
asociados a un traumatismo
cerrado o penetrante o
como consecuencia de
incendios, explosiones etc.
La hipotermia prolongada
puede causar lesiones
por congelamiento.
LESIONES POR QUEMADURAS Y
CONGELAMIENTO
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Obtener información de exposición del paciente a substancias
químicas, toxinas o radiaciones por dos razones:
I ) En el paciente ocasionan
diversas alteraciones pulmonares
y cardiacas o el deterioro de
otros órganos.
II ) Pueden ser peligrosos para
el personal que atiende al lesionado.
AMBIENTE PELIGROSO
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TRAUMA MAXILOFACIAL
Si no va asociado a obstrucción de vía aérea ó hemorragia
mayor será tratado posterior a estabilizar al paciente y puede
ser postergado sin compromiso para el paciente.
Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber
lesión de la lámina cribosa del etmoides y de poner sonda
gástrica debe ser instalada por vía oral.
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Examen Físico1.-CABEZA
Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo.
Los ojos se pueden explorar haciendo que el paciente lea las
letras de un frasco y debemos valorar:
-agudeza visual
-pupilas
-hemorragia conjuntival
-fondo de ojo
-lesiones penetrantes
-lentes de contacto.
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Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante,
desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la
respiración.
Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema
subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.
Auscultar las arterias carótidas
en busca de soplos.
Obtener una radiografía lateral
de columna cervical
2.-COLUMNA CERVICAL Y CUELLO
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3.- TÓRAX
Inspección de la pared torácica
anterior, lateral y posterior
buscando signos de lesiones
cerradas o abiertas, el uso de
los músculos accesorios para
la respiración y movimientos
respiratorios laterales.
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Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión
abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, color y crepitación.
Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores
buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos
Percutir buscando matidez o timpanismo.
REVISAR LA PARTE POSTERIOR DEL TÓRAX.
4.- ABDOMEN
Inspección de abdomen anterior y posterior buscando signos
de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.
Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia
muscular involuntario, franco dolor a la descompresión o útero
grávido.
Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos
intestinales.
Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la
descompresión.
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Obtener una radiografía
de pelvis.
Si es necesario, realizar
lavado peritoneal diagnóstico
o ultrasonido abdominal.
(Nuevamente FAST)
Si el paciente está
hemodinámicamente estable
obtener una tomografía
computarizada de abdomen.
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5.- PERINÉ/RECTO/VAGINA
Periné:
Contusiones y hematomas
Laceraciones
Sangrado uretral
Vagina:
Laceraciones vaginales
Presencia de sangre
en la cúpula vaginal
Recto:
Sangre rectal
Tono del esfínter anal
Integridad de la pared intestinal
Posición prostática
Inspección de las extremidades superiores e inferiores en
busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo
contusiones, laceraciones y deformidades.
Palpación de las extremidades
superiores e inferiores en
busca de dolor, crepitaciones,
movimientos anormales
y sensibilidad.
Palpación de todos los
pulsos periféricos en
busca de su presencia,
ausencia e igualdad.
6.-MUSCULOESQUELÉTICO
Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada.
Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en
busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo
contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.
Evaluar las radiografías
de pelvis en busca de fracturas.
Según esté indicado, obtener
radiografías de sitios
sospechosos de fracturas.
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Debe incluir:
•Evaluación de las funciones sensitivas
y motoras de las extremidades.
•Reevaluación del estado de
conciencia, tamaño y reflejos
pupilares.
•Escala de Glasgow: cambios
en el estado neurológico,
alerta sobre la tendencia
al deterioro.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
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Parálisis, paresias o debilidad sugieren lesión importante de la
columna vertebral o del SNP.
Inmovilizar totalmente al paciente.
Todo paciente con lesión neurológica requiere de la
participación temprana de un neurocirujano.
Monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar
exámenes neurológicos
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
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Rx adicionales de la columna y las extremidades.
TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna.
Urografía con contraste.
Angiografía.
USG de esófago.
Broncoscopia, etc
AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
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Paciente traumatizado debe ser reevaluado
constantemente.
Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis
en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en niños >1 año: 1 ml/kg/hr).
Monitoreo cardiaco.
Determinación de gases en sangre.
Aliviar el dolor intenso.
REEVALUACIÓN
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Lo Oí y Lo OLVIDE
Lo Vi y Lo ENTENDÍ
Lo Hice y Lo APRENDÍ
Confucio S. IV a.dc.