Manejo de paciente politraumatizado

Generalidades anatómicas

Trauma

El trauma es una herida o lesión caracterizada por una alteración

estructural o un desequilibrio fisiológico causada por la exposición aguda a

energía mecánica, térmica, eléctrica o química o por la ausencia de elementos

esenciales como calor y oxigeno.

Atención prehospitalaria

Cinemática del trauma

Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar

Impacto frontal -Fx de columna cervical-Tórax inestable.-Neumotorax.

Impacto lateral del automóvil -Esguince cervical contra lateral-Fx de columna cervical-Tórax inestable.

Colisión con impacto posterior -Lesión de columna cervical-Lesión de tejidos blandos del cuello

Eyección fuera del vehículo No se tiene predicción del tipo de lesión pero el paciente tiene mayor riesgo y lo expone a sufrir cualquier tipo de traumatismo

Evaluación inicial Acción 1 Lesiones que amenazan la vida en forma

inmediata. (A, B, C, D y E)

Acción 2 Diagnostico topográfico (ubicación de la lesión)

Acción 3 Evaluación de la lesión misma (penetrante, perforante, trasfixiante, lesión a estructuras importantes)

Acción 1 • A: evaluar su vía aérea y su

permeabilidad con control de la columna cervical.

• B: evaluar la ventilación.• C: evaluación de la circulación

y control de la hemorragia externa.

• D: evaluar discapacidad y estado neurológico.

• E: exponer al paciente y evaluarlo globalmente.

Lesiones que pudieran comprometer la vía aérea:

Traumatismos Directos: Trauma craneoencefálico.trauma maxilofacial severo.Trauma penetrante en cuello y cara.

Traumatismos Indirectos:Lesión de Columna Cervical.Quemaduras de Cara, Cuello, porción superior de tórax.Trauma Cervical abierto o cerrado. Trauma Torácico Severo.Inhalación de Humo y sustancias peligrosas.Aspiración de Cuerpo Extraño

Procedimientos en el control de vía aérea y columna cervical

• Cánulas.• Intubación Endotraqueal.• Cricotiroidotomia.• Traqueostomia.

Cánulas orofaringeas

• La boca y la faringe deben de estar libres de secreciones, sangre o vómitos (aspírela de ser necesario).

• Una forma fácil de colocar este dispositivo, es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posición original.

• Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cánula oro faríngea.

Cánulas nasofaríngeas.

• Son tubos de plástico o de goma, sin balón inflable. Su uso esta indicado cuando la inserción de una cánula orofaríngeas técnicamente difícil o imposible (ejemplo: trismo, traumatismo masivo de la boca, etc.). Puede ser usado en pacientes semiconscientes.

Intubación Endotraqueal. • Este procedimiento asegura la vía

aérea y reduce el riesgo de broncoaspiración, permite la aspiración de la faringe, asegura la adecuada entrega de oxigeno y promueve una ruta para la administración de ciertos medicamentos y lo más importante un volumen corriente (10 a 15 mL/kg.), para mantener una adecuada expansión de los pulmones

CRICOTIROIDOTOMIA

Es una técnica que produce un rápido acceso a la vía aérea para la ventilación y oxigenación en pacientes en quienes el control de la vía aérea no es posible por otros métodos. Consiste en la apertura de la membrana cricotiroidea con bisturí para acceder a la vía aérea.

Traqueostomia

• Trauma maxilofacial severo.

• Obstrucción de la vía aérea superior.

• Trauma laringotraqueal.

• Intubación Fallida.

Acción 2 Zona I Zona II Zona III

Las estructuras lesionadas pueden ser: arteria y vena subclavia, arteria carótida común, esófago y plexo braquial.

Es la mas frecuente comprometida (60 a 75% de los casos)

Se pueden lesionar los nervios craneales en o cerca de la base del cráneo, al igual que las arterias carótida interna y vertebral.

Acción 3

• En tercera instancia se debe determinar, si la herida es penetrante o no, si atravesó el musculo y el mecanismo de producción del trauma.

PACIENTE POLITRAUMATIZADOMANEJO TORÁCICO

GUSCARY TOVAR

TRAUMA TORÁCICOSON LAS LESIONES PROVOCADAS POR UNA ACCION VIOLENTA EXTERNA QUE

ORIGINA ALTERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DE LA CAJA TORACICA Y DE LOS ORGANOS QUE CONTIENE

CERRADOS O CONTUSOS : ASOCIADOS A POLITRAUMATISMOS, MAS FRECUENTES , GOLPES DIRECTOS O MECANISMO INDIRECTOS

ABIERTOSARMAS BLANCAS

ARMAS DE FUEGO,

MIGRACION DE ELEMENTOS INTERNOS

NO PENETRARNTES

PENETRANTES

PERFORANTES

COMO DEBE SER LA ATENCION AL PX CON TRAUMATISMO TORACICO

DEBE SER DINAMICO , DIRIGIDO A DETECTAR ALTERACIONES:

-VIAS AEREAS-ALTERACIONES HEMODINAMICAS -LESIONES A SOCIADAS - CONTROL DE HEMORRAGIAS ACCESIBLES - ALIVIO DEL DOLOR

FRACTURAS COSTALESo UNICAS O MULTIPLESoDEPENDIENDO DE LA INTENSIDAD Y ETIOLOGIA DEL TRAUMAoOTROS FACTORES: EDAD DEL PX AL AUMENTAR LA MISMA SE INCREMENTA TAMBIEN LA RIGIDEZ DEL ESQUELETO.o LAS COSTILLAS CUARTAS HASTA LA DECIMA SON LAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE LESIONAN .oLAS TRES PRIMERAS ESTAN MEJOR PROTEJIDAS POR LAS ESTRUCTURA MUSCULARES DE LA CINTURA ESCAPULAR . oLA LESION DE ESTAS HACE PENSAR EN UNA MAYOR VIOLENCIA DEL TRAUMA EXISTIENDO UNAS LESIONES INTRATORACICAS GRAVES . LAS ULTIMAS COSTILLAS SE LESIONAN MENOS POR SU MOVILIDAD SUS FRACTURAS ACOMPAÑAN GENERALMENTE DE LESIONES DE ORGANOS COMO EL HIGADO Y EL VASO SEGÚN EL LADO AFECTADO .

DIAGNOSTICO CLINICA Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS. EN EL EXAMEN FISICO : LESIONES EN EL AREA AFECTADA , DOLOR Y CREPITACIONES EN EL FOCO DE FRACTURA . EN LA AUSCULTACION DE LOS HEMOTORAX DESCARTA LA POSIBILIDAD DE LESIONES INTERNAS ASOCIADAS

RADIOGRAFIA DE TORAX AP Y LATERAL

TRATAMIENTODEPENDE DEL TRAUMA QUE LO PRODUCE CUANDO ES :

CERRADO: NO EXISTEN LESIONES INTRAPLEURALES ASOCIADAS SE PRESCRIBE: REPOSO ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOSRELAJANTES MUSCULARES CUANDO EL DOLOR SE HACE PERSISTENTE SE REALIZA: INFILTRACION DE ANESTECICOS LOCALES EN EL FOCO DE FRACTURA BLOQUEO NERVIOSO INTERCOSTAL EN LA REGION PARAVERTEBRAL EN COSTILLAS CORRESPONDIENTES NO SE RECOMIENDA NINGUN TIPO DE VENDAJE NI ELASTICOS NI PARA INMOVILIZACION COSTAL.ACUPUNTURA

NEUMOTORAXES LA PENETRACION DE AIRE A LA CAVIDAD PLEURAL PROVENIENTE DEL PARENQUIMA PULMONAR O DEL MEDIO AMBIENTE PRODUCIDO POR UN TRAUMA .

ABIERTO CERRADO

VALVULA INTERNA AMBOS PUEDEN CONVERTIRSEEN U7N NEUMOTORAX A EXTENSION

DIAGNOSTICOLAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL NEUMOTARX ESTAB DADAS POR : DOLOR TORACICODISNEACISNOSISPUEDE HABER HEMOPTISIS PRODUCIENDO LESION EN EL PARENQUIMA PULMONAR. EN LA EXPLORACION FISICA FRECUENCUENCIA RESPIRATORIA POR ENCIMA DE 30 POR MINSE OBSERVA LA ZONA DE LESION LA MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD ESTAN EN EL HEMOTORAX AFECTADOEL M.V O ABOLIDO EN EL CAMPO PULMONAR AFECTADOCUANDO EL NEUMOTORAX ES A EXTENSION SE SUMAN INGURGITACION DE LAS VENAS DEL CUELLO Y DESVIACION DE LA TRAQUEA

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS RADIOGRAFIA DEL TORAX CON VISTA ANTERIOR DEL TORAX Y LATERAL DEL HEMOTORAX AFECTADO.

LA TAC EVALUA EL GRADO DE COMPROMISO DEL PARENQUIMA PULMONAR

TRATAMIENTO QUIRURGICO INDEPEDENDIENTEMENETE DEL COLAPSO PULMONAR QUE EXISTE EVACUACION DEL AIRE CONTENIDO EN LA CAVIDADA PLEURAL “ PLEUROSTOMIA”UN SISTEMA DE DRENAJE QUE PUEDE SER UN SELLO DE AGUA O UN SISTEMA DE ASPIRACION CON PRESIONES CONTROLADAS

ANTIBIOTICOS ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS ESTABILIZACION DE LOS PARAMETROS HEMOGASOMETRICOS HEMODINAMICOS

HEMOTORAXACUMULACION DE SANGRE EN LA CAVIDAD PLEURAL SEGÚN LA CUANTIA DE SANGRE EN CAVIDAD PLEURAL SE CLASIFICA EN :

HEMOTORAX PEQUEÑO

HEMOTORAX MEDIANO

DE GRAN CUANTIA

ETIOLOGIA TRAUMA CERRADOS O ABIERTOS LA SANGRE PROVIENE DE LESIONES DE VASOS INTERCOSTALES , MAMARIOS O SUBCLAVGIOS DEL PARENQUIMA PULMONAR DEL CORAZON O GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO

DIAGNOSTICO MANIFESTACIONES CLINICASEXAMENES COMPLEMENTARIOS DOLOR EN LA ZONA DEL TRAUMA HIPOTENSION TAQUICARDIA DISNEA SUDORACION PALIDEZ CUTANEO MUCOSA

RADIOGRAFIA TORACICA HEMOTORAX PQÑO: BORRAMIENTO DEL SENO COSTOFRENICO “ MEDIANO:RADOPACIDAD ASCIENDE HASTA EL AREO POSTERIOR LA 6TA COSTILLAHEMOTORAX DE GRAN CUANTIA : LA RADIOPACIDAD ASCIENDE POR ENCIMA DEL 6TO ARCO COSTAL

HG

HEMATOCRITOS

TRATAMIENTOSE REALIZARA UNA PLEUROSTOMIA MINIMA BAJA EN EL 7MO U 8VO ESPACIO INTERCOSTALENLA LINEA AXILAR ANTERIOR SE ACOPLA UNA SONDA INSEERTADA EN LA CAVIDAD PLEURAL A UN SISTEMA DE DRENAJE TORACICO. USO DE ANTIBIOTICOS Y ANALGESICOS POR VIA PARENTERAL Y REPOSICION DEL VOLUMEN SANGUINEO.

TORAX BATIENTE ES DONDE SE PIERDE LA RIGIDEZ DE UN SEGMENTO DE LA PARED TORACICA PROVOCADO POR FRACTURAS MULTIPLES DE DOS O MAS COSTILLAS CONTIGUAS SIGUIENDO DOS LINEAS PARALELAS PRODUCIDO CON FRECUENCIA POR TRAUMATISMOS CERRADOS PUEDE VERSE EN ABIERTOS CON APALSTAMIENTOS U OTRAS LESIONES DE GRAN ENVERGADURA.

FISIOPATOLOGIADESTACA LA RESPIRACION PARADOJICA EN CADA ISPIRACION SE EXPANDE TODA LA CAJA TORAXICA PERO LA PRESION POSITIVA ATMOSFERICA EMPUJA HACIA ADENTRO LA ZONA FRACTURADA LA CUAL SE DEPRIME EN LA EXPIRACION EL TORAX SE RETRAE Y LA ZONA FRACTURADA SE EXPANDE SE CONSTITUYE UNA HERNIA PULMONAR DONDE EL RECAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO ES DEFICIENTE Y SE PRODUCE UN MECANISMO DE AIRE PENDULO.

DIAGNOSTICO CLINICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EL CUADRO CLINICO DEL TORAX BATIENTE DEPENDE DEL GRADO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUE PRESENTE EL PX . DOLOR DISNEACIANOSISMOVIMIENTOS PARADOJICOS DE LA PARED TORACICA EN EL HEMOTORAX AFECTADO.

RADIOGRAFIA DE TORAX TAC GASOMETRIA ARTERIAL : ACIDOSIS RESPIRATORIA PASA A UNA ALCALOSIS COMO CONSECUENCIA DE LA POLIPNEA SIENDO CONSTANTE LA HIPOXEMIA.

TRATAMIENTO FIJACION O INMOVILIZACION DE LA PARED COSTAL FLACIDA TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS METODOS PARA INMOVILIZACION EXTERNO: EMPAQUETAMIENTO, TRACCION CON HILOS DE SUTURA TRACCION CON PINZAS DE ERINA Y CERCLAJE COSTALSUBPERIOSTICOINTERNO: SE USA EN CASOS DE MAYOR COMPROMISO , FIJACION INTERNA MEDIANTE INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y VENTILAR CON EQUIPOS DE VENTILACION VOLUMETRICO Y PRESION +LLEVANDO LA ZONA FRACTURA A SU POSICION MEJORANDO LA RESPIRACION

TRAUMATISMO ABDOMINALMANEJO

Traumatismo abdominal:

A) Abdomen anterior delimitado:Arriba: reborde costal Lados: líneas axilares anterioresAbajo: ligamentos inguinales

1.Anatomía externa

B) Flanco

C)espalda

2. Anatomía interna

A/ Cavidad peritoneal:

B/ Cavidad pélvica

C/ Espacio retroperitoneal:

Traumatismo abdominal:

Traumatismo abdominal:División topográfica

H E H

F R F

F H F

Compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente)

o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

Traumatismo abdominal:

Epidemiología

CERRADOS 80-90%

ABIERTOS10-20 %

Accidente Tráfico (68%)Arma Blanca (60%)

Arma Fuego (20%)

Otros: asta toro, empalamiento...

hígado intestino delgadobazo riñon

DIRECTA

INDIRECTA

PUNTAPIÉGOLPE DE TIMÓNASTA DE TORO ARMA DE FUEGO

ES EN FORMA DE CONTRAGOLPE, DE SACUDIMIENTO POR CAÍDAS DE ALTURA

mecanismos

Traumatismos cerrados o no penetrante

Traumatismo abierto o penetrante

3. clasificación

penetración si traspasó el peritoneoperforación si comprometió alguna víscera

Traumatismos abiertos

La posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal

Las lesiones son más frecuentes en el intestino delgado, hígado, estómago y colon

causan daño al tejido por laceración o corte

Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

Traumatismos cerrados

Contusion en la`pared abdominal por mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas que producen comprension interna y desgarros a las visceras abdominales, o lesiones por golpe directo, aplastamiento u onda expansiva.

Vísceras sólidas: (hígado, bazo y riñón)

Vísceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidas a presión externa.

CONDUCTA A SEGUIR

Evaluación inicialPre hospitalario: cubrir vísceras exteriorizadas, inmovilizar sin extraer los objetos empalados.

Hospitalario: Colegio Americano de Cirujanos, metodo del ABC

A •vía aérea con control de columna

B •Respiración y o2

C •Circulación y control de la hemorragia externa

Lesiones de piel, partes blandas, lesiones penetrantes, excoriaciones, Contusiones, laceraciones….

presencia de dolor superficial o profundo

reacción peritoneal

indagar como sucedieron los hechos, mecanismo de producción del trauma y arma agresora.INTERROGATORIO:

Inspección:

Palpación:

Percusión:

Tacto rectal Tacto vaginal

rigidez abdominal

Evaluación secundaria

Estado de shock hipovolemico

DE LA FRECUENCIA DEL PULSO

PULSO DÉBIL Y FILIFORME

PIEL PÁLIDA, FRÍA Y SUDOROSA

RETARDO EN EL RELLENO CAPILAR

ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

TAQUIPNEA

HIPOTENSIÓN

OLIGOANURIA.

SE LA TRATA CON UNA INFUSIÓN RÁPIDA DE VOLUMEN: UN BOLO INICIAL DE

1 – 2 LITROS PARAUN ADULTO Y 20 ML/KG EN NIÑOS DE SUERO SALINO AL 0’9 % O DE SOLUCIÓN DE RINGER

LACTATO.

Px con heridas penetrantes: Producidas por armas corto punzantes Estabilidad hemodinámica ausencia de signos clínicos de compromiso visceral observación

laparotomía

Px choque, herida por arma de fuegoPeritonitisEvisceraciónHematemesisSangre al tacto rectalInestabilidad hemodinámica signos clínicos de compromiso visceral

El objetivo principal es detectar lesiones que requieran manejo quirúrgico

TRAUMATISMO CERRADO O CONTUSOPaciente estable

A,B,CEXAMEN FISICO, RX TORAX, ABDOMEN

TAC DE ABDOMEN

LESIÓN SIGNIFICATIVA DE ÓRGANO SÓLIDO HEMOPERITONEO

lesión de víscera hueca hemoperitoneo s/lesion de órgano sólido

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

Sin lesiónOBSERVACION

Paciente inestable

A,B,C

Examen físico, Rx de tórax, abdomen, ecografia,Tac

TRAUMATISMO CERRADO O CONTUSO

distención abdominal, peritonismo

LPD > 10 cc de sangre aspirada

hemoperitoneo significativo

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

TRAUMATISMO ABIERTO

C onducta expecta nte(observac ión)

No penetrantes

S in les iones que requie ran reparac ión

Reparac ión L aparoscópica L aparotom ía

C on les iones que requie ren reparac ión

Videola pa roscopia d ia gnóstica

Penetrantes(en p ac ien tes es tab les )

Heridas de arm a blanca20- 30%

TRAUMATISMO ABIERTO

arma de fuego

LAPAROTOMIA

80- 90 % LESION VISCERAL RADIOGRAFIA AP Y LATERALPRECISA: TRAYECTORIA,UBICACIÓN Y POSIBLESORGANOS LESIONADOS POR PROYECTIL

DIAGNOSTICO

Métodos diagnostico: Traumatismos abiertos

Lesiones por arma de fuego

Requieren casi siempre la realización del par radiológico de abdomen, a fin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA INMEDIATA

Lesiones por arma blanca

Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisionesSe debe certificar o descartar la penetración peritoneal para decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local

Métodos diagnostico:

TRAUMATISMOS CERRADOS

Son los que mayores dificultades ofrecen

DEMOSTRAR la presencia dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique la disrupción del tracto digestivo.

1.Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)2.Ecografía3.Tomografía axial computarizada4.Radiografía simple del abdomen5.Videolaparoscopía diagnóstica (VLD)

Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en:

TERAPÉUTICA

NEGATIVA

NO TERAPÉUTICA

NO NECESARIA.

SI NO REBOTA Y NO SE PONE COMO PELOTA

NO MERECE UNA RAJADOTA Gracias!

Px politraumatizado: