Manejo Inicial del Manejo Inicial del Paciente Paciente

PolitraumatizadoPolitraumatizadoDr.Hugo A. Gómez FernándezDr.Hugo A. Gómez Fernández

Cirujano General & Cirujano de TraumaCirujano General & Cirujano de Trauma

Posgrado de Emergentología Agosto 2011

TRAUMATRAUMA

• Históricamente se remonta Históricamente se remonta al nacimiento mismo de la humanidad.al nacimiento mismo de la humanidad.• Edwin Smith PapyrusEdwin Smith Papyrus 3000-1600 AC: 48 casos de 3000-1600 AC: 48 casos de

trauma.trauma.

““Trauma es una herida o lesión caracterizada Trauma es una herida o lesión caracterizada por una alteración estructural o fisiológica por una alteración estructural o fisiológica resultante de una exposición a una energia resultante de una exposición a una energia mecánica, térmica, eléctrica o química”mecánica, térmica, eléctrica o química”

Perfil trifásico de la mortalidad por Perfil trifásico de la mortalidad por traumatrauma

• InmediataInmediata: : de segundos a minutosde segundos a minutos• obstrucción de las vias aéreasobstrucción de las vias aéreas• lesiones medulares altaslesiones medulares altas• trauma craneoencefálico severotrauma craneoencefálico severo• exanguinaciónexanguinación

• PrecozPrecoz: : de minutos a horasde minutos a horas• lesiones severas que producen lesiones severas que producen

hemorragias y/o lesiones hemorragias y/o lesiones craneoencefálicascraneoencefálicas

• TardiaTardia: : en dias o semanasen dias o semanas• por sepsis y/o fallo multiorgánicopor sepsis y/o fallo multiorgánico

Mecanismo de traumaMecanismo de trauma• Trauma Cerrado o ContusoTrauma Cerrado o Contuso

– Impacto vehicularImpacto vehicular– Arrollamiento o AtropellamientoArrollamiento o Atropellamiento– Accidente de motocicleta-bicicletaAccidente de motocicleta-bicicleta– CaidasCaidas– AsaltosAsaltos– ExplosionesExplosiones

• Trauma PenetranteTrauma Penetrante– Arma blancaArma blanca– Arma de fuegoArma de fuego

Datos EpidemiológicosDatos Epidemiológicos• Principal causa de muerte entre los Principal causa de muerte entre los

1-44 años de edad !!!1-44 años de edad !!!• Prevalencia del sexo masculino en Prevalencia del sexo masculino en

cuanto a la mortalidad cuanto a la mortalidad 72% 72%• Accidente vehicular: causante del 47% Accidente vehicular: causante del 47%

de la mortalidad.de la mortalidad.• Trauma penetrante en segundo lugar y Trauma penetrante en segundo lugar y

en constante aumento en constante aumento (suicidios, (suicidios, homicidios, asaltos, disparos accidentales).homicidios, asaltos, disparos accidentales).

I.I. PreparaciónPreparación

• Fase prehospitalaria:Fase prehospitalaria:• Aviso al servicio antes del traslado del pacienteAviso al servicio antes del traslado del paciente• Activación del equipo a cargo de la recepciónActivación del equipo a cargo de la recepción• Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del

casocaso

• Fase hospitalaria:Fase hospitalaria:• Preparación del area de resucitación para la recepción del Preparación del area de resucitación para la recepción del

pacientepaciente• Activación de los servicios de laboratorio, radiologia, Activación de los servicios de laboratorio, radiologia,

hemoterapia, UCI, quirófanoshemoterapia, UCI, quirófanos• Protección adecuada contra enfermedades transmisiblesProtección adecuada contra enfermedades transmisibles

II.II. TriageTriage

La prioridad se establece de acuerdo a las La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del premisas del ABCABC

Empieza en el mismo lugar de los hechosEmpieza en el mismo lugar de los hechosSituaciones de Triage mas frecuentes:Situaciones de Triage mas frecuentes:• Casualidades múltiplesCasualidades múltiples: El número de los pacientes y la : El número de los pacientes y la

severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital.del hospital.

• Casualidades en masaCasualidades en masa: El número de los pacientes y la : El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”

III.III. Evaluación PrimariaEvaluación Primaria • Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de

lesión, signos vitales y mecanismo de lesión.lesión, signos vitales y mecanismo de lesión.• A - B - C - D - EA - B - C - D - E• Condiciones críticas para la vida serán Condiciones críticas para la vida serán

manejadas manejadas simultáneamente.simultáneamente.• Igual secuencia de prioridades para pacientes Igual secuencia de prioridades para pacientes

pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivasen cuenta las respectivas diferencias y diferencias y condiciones.condiciones.

AAIII. III. AA Via Aérea y protección Via Aérea y protección cervicalcervical

• Asegurar la existencia de una via aérea permeableAsegurar la existencia de una via aérea permeable• Inspección Inspección • Aspiración de secreciones o sangreAspiración de secreciones o sangre• Maniobras favorecedoras Maniobras favorecedoras

• Instalar una via aéreaInstalar una via aérea• Cánulas naso u orofaríngeasCánulas naso u orofaríngeas• Intubación naso u orotraqueal (máscaras)Intubación naso u orotraqueal (máscaras)• Cricotiroidotomia Cricotiroidotomia

• Mantenerla permeable y evitar la aspiraciónMantenerla permeable y evitar la aspiración• Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo

momento momento Collar Cervical !!!Collar Cervical !!!

Head Tilt Chin Lift Jaw Thrust

Cánula orofaringeaCánula orofaringea

Cánula Cánula nasofaringeanasofaringea

IntubaciónIntubaciónOrotraquealOrotraqueal

VentilaciónVentilaciónJetJet• O2 a 15 l/m O2 a 15 l/m • Relación 4:1Relación 4:1

Punzocath 12 o 14

CricotidoidotomiaCricotidoidotomia

BBIII. III. BB Respiración y Ventilación Respiración y Ventilación

• M-E-SM-E-S Mira - Escucha - Mira - Escucha - SienteSiente

• Aporte de oxigeno de rutinaAporte de oxigeno de rutina• Asistencia ventilatoria de ser Asistencia ventilatoria de ser

necesarianecesaria• Objetivo: Favorecer el transporte Objetivo: Favorecer el transporte

adecuado de oxigeno en la sangreadecuado de oxigeno en la sangre• Evaluar por la clínica !!!Evaluar por la clínica !!!

Sistema Inhalación%

Flujo de O2(lts/min)

Cánula nasal 24-40 2-6Máscara de Venturi 24-40 4-8Máscara facial 50 8-12Con reservorio 90 10-12

Sistemas de administración de O2Sistemas de administración de O2

Condiciones críticas para la vida:Condiciones críticas para la vida:

• Neumotórax a TensiónNeumotórax a Tensión• Neumotórax AbiertoNeumotórax Abierto• Taponamiento CardíacoTaponamiento Cardíaco• Contusión Pulmonar MasivaContusión Pulmonar Masiva• Hemotórax MasivoHemotórax Masivo

Diagnóstico Clínico y Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!!Tratamiento Inmediato !!!

CCIII. III. CC Circulación y control de la Circulación y control de la

hemorragiahemorragia• Evaluar nivel de conciencia, color de la piel, Evaluar nivel de conciencia, color de la piel,

pulso, llenado capilar.pulso, llenado capilar.• Manejo básico del shockManejo básico del shock• Reanimación cardio-pulmonarReanimación cardio-pulmonar ACLSACLS• Control de la hemorragiaControl de la hemorragia• Inserción de 2 VVP, de grueso calibre (14–16) Inserción de 2 VVP, de grueso calibre (14–16)

con administración rápida de 2000-3000 cc. de con administración rápida de 2000-3000 cc. de LR o SF tibioLR o SF tibiovs reanimacion hipotensiva? vs hipertonica?vs reanimacion hipotensiva? vs hipertonica?

DDIII. III. DD Evaluación neurológica Evaluación neurológica

• RápidaRápida:: A V D IA V D I• Conciente/Conciente/AAlertalerta• Responde al estímulo Responde al estímulo VVerbalerbal• Responde al estímulo Responde al estímulo DDolorosooloroso• No responde a ningun estímulo, No responde a ningun estímulo, IInconcientenconciente

• DetalladaDetallada: Escala de Coma Glasgow : Escala de Coma Glasgow (3-15)(3-15)• Evaluación de las PupilasEvaluación de las Pupilas• OJO: factores de confusión:OJO: factores de confusión:

• ShockShock• Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ MedicaciónIntoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación• HipoxemiaHipoxemia• Lesiones medularesLesiones medulares

EEIII. III. EE Exposición y entorno Exposición y entorno

• Exposición completa del pacienteExposición completa del paciente

peropero

• Evitar la hipotermia!!Evitar la hipotermia!!

V.V. Auxiliares de la evaluación primariaAuxiliares de la evaluación primaria• Monitoreo ECG continuoMonitoreo ECG continuo• Sondaje vesical.Sondaje vesical. Contraindicaciones:Contraindicaciones:

• Sangre en el meato uretralSangre en el meato uretral• Equímosis perinealEquímosis perineal• Hematoma escrotalHematoma escrotal• Próstata alta o flotantePróstata alta o flotante• Fractura de pelvis ??Fractura de pelvis ??

• Sondaje gástrico:Sondaje gástrico: para descompresión y reducción de los para descompresión y reducción de los riesgos de aspiraciónriesgos de aspiración

• MonitoreoMonitoreo de los parámetros fisiológicos: de los parámetros fisiológicos: PA-P-FR-Gases PA-P-FR-Gases arteriales-oximetria de pulso-orina-temperaturaarteriales-oximetria de pulso-orina-temperatura

• EstudiosEstudios radiológicos (tres) radiológicos (tres)• Ecografía (FAST)Ecografía (FAST)• LaboratorioLaboratorio

VI.VI. Evaluación secundariaEvaluación secundaria

• Signos VitalesSignos Vitales• HistoriaHistoria

– Mecanismo de traumaMecanismo de trauma– Historia médica antes del Historia médica antes del traumatrauma A-M-P-Li-AA-M-P-Li-A

• Examen físico completo: “Examen físico completo: “de la cabeza a los pies” de la cabeza a los pies” Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!!Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!!

Incluye:Incluye: Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.Esquelético-Exámen neurológicoSist.Esquelético-Exámen neurológico

• Completar los estudios iniciados o repetirlosCompletar los estudios iniciados o repetirlos• Generalmente requieren transporte a otro Generalmente requieren transporte a otro

departamento dentro del hospitaldepartamento dentro del hospital• RequisitosRequisitos: : Paciente completamente estable y Paciente completamente estable y

con el examen físico completo !!!con el examen físico completo !!!• Estudios especializados (TAC, RMN, estudios Estudios especializados (TAC, RMN, estudios

contrastados, estudios endoscópicos)contrastados, estudios endoscópicos)

VII.VII. Auxiliares de la evaluación Auxiliares de la evaluación secundariasecundaria

Consideraciones finalesConsideraciones finales

• Evaluacion por especialistasEvaluacion por especialistas• Necesidad de traslado del pacienteNecesidad de traslado del paciente

– Con responsabilidadCon responsabilidad– Con buena comunicaciónCon buena comunicación– Con buena documentaciónCon buena documentación

• Seguir protocolos bien definidosSeguir protocolos bien definidos• Cuidados continuosCuidados continuos