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Manejo inicial del paciente politraumatizado
Josué Daniel Chacón BlancoAlberto Ocampo Rodríguez
TRAUMA
2000: 3.8 millones de muertes
Países desarrollados: principal causa de muerte 1-44 años
$400.000 millones (EEUU, 2000)
2020: 2da causa de muerte a nivel mundial Problema mundial de salud
CR, 2009: 3ra causa de muerte 709 muertes por accidentes de tránsito (315 in situ) 7.509 lesionados Tasa de mortalidad: 5.4/10.000 habitantes (clasificación
suplementaria de causas externas)
TRAUMA
Distribución trimodal de muertes por trauma Primer periodo (s- min):▪ Apnea Lesiones cerebrales graves, del tallo cerebral, médula
espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de Ao y grandes vasos▪ PREVENCIÓN
Segundo periodo (min- horas):▪ Hematomas subdurales o epidurales▪ Hemoneumotoráx▪ Rupturas de bazo- Laceraciones hepáticas▪ Fracturas de pelvis, fémur con pérdida de sangre
Tercer periodo (días- semanas)▪ Sepsis▪ Fallo multiorgánico
Preparación
Fase prehospitalaria: Paramédicos Triage Comunicación con el equipo de trauma Importante:▪ Mantenimiento de la vía aérea▪ Control de hemorragia y shock▪ Inmovilización adecuada▪ Traslado inmediato
Fase Intrahospitalaria Planificar los requerimientos básicos del paciente Área especifica para la atención (Sala de Shock) Equipo para manejo de vía aérea Soluciones cristaloides Equipo para monitorización Personal de laboratorio y Rayos X PROTECCIÓN▪ Mascarillas, lentes, guantes, bata, gorro…
Preparación
Triage
Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención
Dos tipos de situaciones de triage: Múltiples lesionados▪ Número de pacientes y gravedad de sus lesiones no sobrepasan la
capacidad del hospital▪ Se atiende primero a los pacientes con problemas que comprometen
de inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples
Accidentes masivos/ Desastres:▪ Número de pacientes y gravedad de sus lesiones sobrepasan la
capacidad del hospital▪ Se atiende primero a los que tengan mayores posibilidades de
sobrevivir
Triage
Valoración inicial
Tiene que ser : ▪ Integral Diagnosticar y ▪ Exhaustiva tratar lesiones que ▪ Completa amenacen la vida▪ Secuencial
Identificar la secuencia correcta de prioridades
Tomar conciencia de la importancia de la historia clínica
Lineamientos y técnicas en la resucitación inicial
Establecer prioridades▪ Valoración global del paciente▪ Lesiones que presenta▪ Signos vitales▪ Mecanismo de trauma
Se clasifica en:
Revisión Primaria (Rápida) Reanimación y restauración de funciones
vitales Revisión Secundaria (Detallada) Tratamiento Definitivo
Valoración inicial
Revisión Primaria
Identificar rápidamente lesiones que amenazan la vida▪ Obstrucción de la vía aérea▪ Hemotórax masivo▪ Neumotórax abierto o a tensión ▪ Tórax inestable▪ Contusión pulmonar▪ Taponamiento cardiaco▪ Lesiones del sistema nervioso central
A: Vía aérea y control de la columna cervical
B: Respiración y Ventilación
C: Circulación con control de hemorragias
D: Déficit neurológico (Evaluación neurológica)
E: Exposición/Control Ambiental
A: Vía aérea y control de la columna cervical
Examinar vía aérea superior Permeabilidad
Inspección▪ Cuerpos extraños▪ Fracturas faciales, mandibulares, de tráquea y/o laringe▪ Edema, prolapso de tejidos blandos
Maniobras para asegurar la permeabilidad▪ Elevación del mentón▪ Tracción de la mandíbula▪ Cánula orofaríngea▪ SIEMPRE protegiendo la columna cervical
A
Paciente con capacidad para hablar (voz normal) No compromiso inmediato Excepciones: ▪ Lesiones penetrantes en cuello▪ Hematomas en expansión▪ Lesión química o térmica en boca, narinas o hipofaringe▪ Enfisema subcutáneo en el cuello▪ Traumatismo maxilofacial complejo▪ Hemorragia en vías respiratorias
Evitar movimientos excesivos de la columna cervical Mantener cabeza y cuello alineados y firmes Inmovilizar con collar rígido (Filadelfia)
A
Vía aérea definitiva Intubación endotraqueal + O2 suplementario▪ Alteración del estado de consciencia (Glasgow
≤8)▪ Patrón respiratorio anormal▪ TCE severo▪ Trauma severo de tórax▪ Lesión cervical: nasofaríngea
Cricotiroidotomía Traqueostomía
B: Respiración y Ventilación
Requiere una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma Deben examinarse y
evaluarse rápidamente Inspección (tórax
expuesto), percusión, auscultación
Descartar: Hemotórax Neumotórax Herniación de vísceras
Tórax inestable Contusión pulmonar Broncoaspiración
Inestabilidad respiratoria▪ Dificultad respiratoria▪ Respiración ruidosa▪ Estridor▪ Taquipnea▪ Cianosis▪ Disminución de la movilidad
torácica▪ Respiración paradójica
B
Insuficiencia respiratoria Desviación de la tráquea contralateral Ingurgitación yugular de ruidos respiratorios ipsilaterales Enfisema subcutáneo en cuello ipsilateral
Diagnóstico: Clínico-inmediato NO Rx Aguja:
2do espacio intercostal Línea clavicular media
Sello Tórax: 5to espacio intercostal Línea axilar media
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
C: Circulación con control de hemorragias
Volumen sanguíneo y gasto cardiaco Hemorragia: causa de muerte prevenible más importante
secundaria a trauma
Hipotensión en paciente politraumatizado▪ Se considera de origen hipovolémico hasta demostrar lo contrario
Estado de consciencia▪ Indicador de perfusión cerebral
Color de la piel▪ Color cenizo o palidez marcada en cara y extremidades: hipovolemia
Pulso▪ Pulsos centrales (femoral y carotídeo): amplitud, frecuencia y ritmo▪ Ausencia de 2 pulsos: Maniobras de resucitación▪ Cuidado con β-bloqueadores
C
Hemorragia Hemorragia externa▪ Presión directa sobre la herida▪ Férulas neumáticas▪ NO utilizar torniquete
Hemorragia mayor oculta▪ Cavidad torácica o abdominal▪ Alrededor de tejidos blandos de un hueso largo
fracturado▪ Espacio retroperitoneal (Fx de pelvis, herida
penetrante en torso)
C
Mínimo 2 vías intravenosas con catéteres de gran calibre (Mm Ss) Determinar Grupo y Rh HCG a toda mujer en edad fértil Otras determinaciones Lactato de Ringer Solución Fisiológica▪ Bolos (2-3 L, adulto)▪ Caliente (37-40°C)
Sangre del tipo específico (O Rh-) Control quirúrgico
D: Déficit neurológico (Evaluación neurológica)
Examen Neurológico
Consciencia AVDI▪ A: Estado de ALERTA▪ V: Respuesta VERBAL▪ D: Respuesta al DOLOR▪ I: INCONCIENCIA
Escala de coma de Glasgow Tamaño pupilar Reacción pupilar Lateralización Nivel de lesión medular Valorar oxigenación y perfusión cerebral
E: Exposición/Control Ambiental
Exponer-Desnudar Cortar la ropa
Buscar lesiones Anterior y posterior Darle vuelta Tacto rectal Una vez evaluado
Cubrir con cobertores tibios Evitar hipotermia
Complementos de la revisión primaria y la reanimación
Monitorización electrocardiográfica Disrritmias▪ Lesión cardiaca directa
Actividad eléctrica sin pulso▪ Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia grave
Sonda Urinaria Diuresis horaria (estado de volemia del paciente) Contraindicaciones:▪ Sangre en meato urinario▪ Equimosis perineal▪ Sangre en escroto▪ Próstata elevada o no palpable▪ Fractura pélvica
Ruptura uretral
Sonda nasogástrica Evitar o disminuir distensión gástrica, vómitos y
broncoaspiración No colocarse en caso de sospecha de fractura de
lámina cribosa del etmoides
Monitoreo Frecuencia respiratoria y gases arteriales Oximetría de pulso Presión arterial
Rayos X y estudios diagnósticos
Complementos de la revisión primaria y la reanimación
Revisión Secundaria
No se debe iniciar hasta que la revisión primaria (ABCDE) haya sido terminada y se haya establecido las medidas de reanimación y el paciente muestre funciones vitales estables
Revisión de cabeza a pies
Evaluación de todos los signos vitales
Estudio neurológico completo, incluyendo la escala de coma de Glasgow
Historia Del paciente -- AMECE ▪ A. Alergias▪ M. Medicamentos▪ E. Enfermedades anteriores▪ C. Última comida▪ E. Eventos y ambiente
relacionado con el trauma
Mecanismo del trauma abierto o cerrado Ayuda a valorar posibles
lesiones Trauma frontal
Trauma lateral Impactos desde atrás Expulsión del vehículo
Lesiones por quemaduras
Hipotermia
Ambientes peligrosos Tóxicos Químicos Radiación
Revisión Secundaria
Revisión Secundaria
Bibliografía
ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma), Colegio Americano de Cirujanos, 7ma edición, 2004
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi C et al. McGraw Hill. 8va edición, 2008. Capítulos 8 y 41
Muchas Gracias