abordaje del paciente intoxicado

ABORDAJE DEL PACIENTE INTOXICADO

Por: Rubén Darío Salas Díaz. Q.F. Esp., PhD.

ABORDAJE DEL PACIENTE INTOXICADO

1.1. Estabilización del paciente Estabilización del paciente ((ABCD toxicológicoABCD toxicológico))

2.2. Prevención de la absorciónPrevención de la absorción

3.3. Tratamiento específico Tratamiento específico (antidótico)(antidótico)

4.4. Incremento de la eliminaciónIncremento de la eliminación

5.5. Terapia de soporte Terapia de soporte

ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO DE LAS ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONESINTOXICACIONES

ESTABILIZACION DEL PACIENTE

ABCD Toxicológico

PREVENCION DE LA ABSORCION

• Inducción de vómito/Lavado gástrico• Administración de carbón activado (dosis)• Administración de catártico salino (dosis)•Administración de polietilenglicol (dosis)

TRATAMIENTO ESPECIFICO

• Dosis de antídoto especifico • Criterios de administración y/o suspensión• Precauciones

INCREMENTO DE LA ELIMINACION

• Diuresis forzada con o sin manipulación de pH dependiendo del Vd, % excreción renal, Unión a proteínas plasmáticas.• Otras alternativas: Hemodialisis, hemoperfusión, etc.

TERAPIA DE SOPORTE • Tratamiento sintomático: Arritmias, hipertensión, hipertensión, agitación, edema. Indicar fármacos utilizados, dosis y precauciones.• Interconsulta con psiquiatría en casos suicidas

Importante

A: Vía aéreaPosicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea.Succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de pacientes intoxicados con inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa.

B: RespiraciónObservar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire.

Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial.

C: Circulación

Verificar el pulso del paciente. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo, iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración.Determinar la presión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realizar laboratorio clínico y/o toxicológico; así mismo, iniciar administración de líquidos endovenosos de ser necesarios

D: Estado mental

Valoración del estado de conciencia : Si esta alerta, si el paciente responde al llamado, responde al dolor o esta inconsciente.

2.2. PREVENCION DE LA ABSORCIONPREVENCION DE LA ABSORCION

DERMICA INHALATORIA

OCULARDIGESTIVA

PREVENCION DE LA EXPOSICIÓNPREVENCION DE LA EXPOSICIÓN DERMICADERMICA

Exposición a plaguicidasExposición a plaguicidas::

1.1. Lavar con Lavar con abundante abundante agua y jabónagua y jabón

2.2. EliminarEliminar la ropa contaminada la ropa contaminada

3.3. Protegerse de una posible exposiciónProtegerse de una posible exposición..

Exposición aExposición a ácidos y ácidos y álcalisálcalis

1. Descontaminar el área afectada

2. Irrigación con abundante agua. Durante 20 minutos.

3. No intente neutralizar.

DIPLOMADO HSEQ

Garantizar que la respiración Garantizar que la respiración se encuentra libre y se encuentra libre y retirar el paciente de la retirar el paciente de la fuente de exposición.fuente de exposición.

Facilitar la remoción del aire contaminado en un ambiente con buena Facilitar la remoción del aire contaminado en un ambiente con buena ventilaciónventilación

Retirar restos de alimentos, secreciones.Retirar restos de alimentos, secreciones.

En caso de En caso de coma o depresión del SNCcoma o depresión del SNC, , disminuir eldisminuir el riesgo de riesgo de broncoaspiración.broncoaspiración.

Administrar oxígenoAdministrar oxígeno de ser necesario. de ser necesario.

Evaluar el sistema respiratorio. POSIBLE BRONQUITIS O IRRITACIONEvaluar el sistema respiratorio. POSIBLE BRONQUITIS O IRRITACION

DISMINUCIONDISMINUCION DE LA DE LA EXPOSICION PULMONAREXPOSICION PULMONAR

DISMINUCIÓN DE LA EXPOSICIÓN OCULAR

Irrigar los ojosIrrigar los ojos antes del traslado al centro asistencial.

Separe los párpados y lavar con abundante lavar con abundante agua o solución fisiológicaagua o solución fisiológica por 20-30 minutos

No intente neutralizarNo intente neutralizar y no aplique ninguna sustancia en el ojo.

No considerar el traslado al hospitalNo considerar el traslado al hospital mas importante que la irrigación.

Para agentes corrosivos (álcalis), continuar la continuar la irrigación durante el traslado al centro irrigación durante el traslado al centro asistencial..asistencial..

Prevención de la absorción oral

Descontaminación estomacal

Lavado Gástrico

Emesis

Adsorción del xenobiótico

Carbón activado

Evacuación intestinal

Catártico salino: Na2SO4 o MgSO4 Vía oral

PREVENCION DE LA ABSORCIÓN ORALPREVENCION DE LA ABSORCIÓN ORAL ( (Vaciamiento gástricoVaciamiento gástrico))

LAVADO GASTRICOLAVADO GASTRICO

INDUCCION DE VOMITO:

1.Jarabe de Ipecacuana2.Estimulación Mecánica

EMESIS: PACIENTES CONSCIENTES Y TIEMPO MENOR DE 3 HORAS

CONTRAINDICACIONES PARA INDUCIR EL CONTRAINDICACIONES PARA INDUCIR EL VÓMITOVÓMITO

Con relación al tóxico:

1.1. Agente convulsivante.Agente convulsivante.2.2. Ingestión de hidrocarburos:Ingestión de hidrocarburos:

GASOLINA, QUEROSENO, TINER.GASOLINA, QUEROSENO, TINER.3.3. Agentes corrosivos.Agentes corrosivos. ACIDOS Y ACIDOS Y

ALCALIS.ALCALIS.

Con relación al paciente:

1.1. Paciente inconsciente o comatosoPaciente inconsciente o comatoso2.2. No responde a la inducción del vómitoNo responde a la inducción del vómito3.3. Paciente con convulsiones.Paciente con convulsiones.

INDICACIONES PARA EL LAVADO GASTRICO

PacientesPacientes semiconscientessemiconscientes de de cualquier edad.cualquier edad.

Pacientes Pacientes inconscientesinconscientes de cualquier de cualquier edad.edad.

Pacientes que Pacientes que no responden a la no responden a la inducción del vómitoinducción del vómito..

Tiempo de ingestión relativamente corto Tiempo de ingestión relativamente corto ((2-3 horas2-3 horas). ). SE RECOMIENDA OBSERVAR EL CONTENIDO GASTRICO

RECOMENDACIONES PARA EL LAVADO GASTRICO

Colocar el paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas.

Utilizar agua tibia, ligeramente salinizada (4 g/L de agua)

En estado de coma, realizar intubación traqueal para reducir la posibilidad de broncoaspiración.

En caso de convulsiones, controlar previamente con Benzodiazepinas ((diazepam 5-10 mg))

ADSORBENTES

OTROS ADSORBENTESOTROS ADSORBENTES

TIERRA DE FULLERTIERRA DE FULLER

COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA

CARBON CARBON SUPER SUPER ACTIVADOACTIVADO

CARBON ACTIVADOCARBON ACTIVADO

Complemento del vaciamiento gástrico. Complemento del vaciamiento gástrico. EMESIS O LAVADO GÁSTRICOEMESIS O LAVADO GÁSTRICO

Dosis de Dosis de 1 g/kg 1 g/kg en niños en niños (10 veces la (10 veces la cantidad de tóxico ingerido). cantidad de tóxico ingerido). Vía oral. Vía oral.

Adultos Adultos 50-70 g ó 1 g/Kg. 50-70 g ó 1 g/Kg. vía oral.vía oral.

Su efectividad disminuye después de Su efectividad disminuye después de 3 3 horashoras de ingerido el tóxicode ingerido el tóxico

SUSTANCIAS NO ADSORBIDAS POR EL CARBON ACTIVADOCARBON ACTIVADO

SUSTANCIAS ADSORBIDAS POR EL CARBON ACTIVADOCARBON ACTIVADO

CáusticosCianuroEtanolEtilenglicolHidrocarburosHierroMetanolLitio

Antidepresivos tricíclicosBenzodiazepinasCarbamazepinaDigitoxinaFenobarbitalFenilbutazonaFenitoinaNadololMetotrexateSalicilatosTeofilina

CATÁRTICOS SALINOS

Catártico Catártico Dosis NiñosDosis Niños Cantidad AdultoCantidad Adulto

MgSOMgSO44 ( (EPSONEPSON) ) 250 mg/kg 20-30 g250 mg/kg 20-30 g

NaNa22SOSO4 4 ((GlauberGlauber) ) 250 mg/kg 20-30 g250 mg/kg 20-30 g

Polietilenglicol (Nulytely®)

Irrigación y lavado intestinal.Irrigación y lavado intestinal.

Indicación: Indicación: Preparación del colon para Preparación del colon para exploración endoscópica, radiológica o exploración endoscópica, radiológica o cirugía de colon.cirugía de colon.

Acelera la Acelera la evacuación de xenobióticos evacuación de xenobióticos (mercurio metálico y tabletas con cubierta (mercurio metálico y tabletas con cubierta entérica).entérica).

Preparación: Preparación: Un sobre en un litro de agua. Un sobre en un litro de agua.

1.1. Sonda nasogástrica Sonda nasogástrica (goteo continuo 15 a (goteo continuo 15 a 25 cc/kg/h.25 cc/kg/h.

2.2. OralOral (1 vaso cada 15 min hasta completar (1 vaso cada 15 min hasta completar 1L)1L)

DILUCIÓN DE CORROSIVOS

AGUA O LECHE: Indicada en casos de ingestión de agentes corrosivos en su fase inicial (primeros 30 minutos)

La LECHE por su alto contenido de proteínas proporciona un sustrato alterno para los agentes corrosivos ingeridos.

Se podría neutralizar la exposición a ácido muriático (HCl) con preparados

antiácidos ????

3. TRATAMIENTO 3. TRATAMIENTO ANTIDÓTICOANTIDÓTICO

FlumazeniloFlumazenilo OxigenoOxigeno EtanolEtanol FomepizolFomepizol Naloxona/NaltrexonaNaloxona/Naltrexona Azul de metilenoAzul de metileno PralidoximaPralidoxima FisostigminaFisostigmina AtropinaAtropina Vitamina KVitamina K11

Gluconato cálcicoGluconato cálcico

• EDTA CaNa2

• D-Penicilamina (Cuprimine de 250 mg)

• Dimercaprol (BAL: British antilewisita)

• DMSA (ácido 2,3-dimercapto succinico)

• DMPS ( 2,3-dimercapto-1-propanosulfonato)

• Desferoxamina• Nitrito de Amilo/nitrito de

Sodio/tiosulfato de sodio• Hidroxicobalamina.• Bicarbonato sódico• Glucagón• N-acetilcisteina• Coadyuvantes (Piridoxina, Tiamina, ácido

Fóilico, Vitamina C, Vitamina E)

4. INCREMENTO EN LA ELIMINACIÓN4. INCREMENTO EN LA ELIMINACIÓN

DIURESIS FORZADADIURESIS FORZADA

HEMODIALISISHEMODIALISIS

DIALISIS PERITONEALDIALISIS PERITONEAL

HEMOPERFUSIÓNHEMOPERFUSIÓN

EXCRECION URINARIA

Ácido débil

pKa-pH= Log NoI I

Base débil

pKa-pH= Log I NoI

ALCALINIZACION DE LA ORINA (ALCALINIZACION DE LA ORINA (ácidos debiles))

Administrar Administrar NaHCO3 5 mEq/kg. 5 mEq/kg.

Mantener un flujo de orina de Mantener un flujo de orina de 300-500 mL/hora300-500 mL/hora

Mantener el pH urinario entre Mantener el pH urinario entre 7.5 y 8.5.

INDICACIONESINDICACIONES

SALICILATOSSALICILATOS FENOBARBITAL FENOBARBITAL

MANIPULACIÓN DEL pH URINARIO

MANIPULACIÓN DEL pH URINARIO

ACIDIFICACION (ACIDIFICACION (bases débilesbases débiles))

Acidificación de la orina con: Acidificación de la orina con: ACIDO ASCÓRBICOACIDO ASCÓRBICO

Mantener un flujo de orina de Mantener un flujo de orina de 300-500 mL/hora300-500 mL/hora

Mantener el pH urinario entre Mantener el pH urinario entre 5.5 y 6.55.5 y 6.5..

INDICACIONESINDICACIONES

ESCOPOLAMINAESCOPOLAMINAANFETAMINASANFETAMINAS

DIURESIS FORZADA DIURESIS FORZADA (Condiciones necesarias)

Con relación al paciente:Con relación al paciente:

1.1. Función Función renal renal adecuadaadecuada

2.2. No edematizadoNo edematizado

Con relación al tóxico:Con relación al tóxico:

1.1. Sustancias/metabolitos Sustancias/metabolitos eliminados por vía renaleliminados por vía renal

2.2. Baja uniónBaja unión a proteínas plasmáticasa proteínas plasmáticas

3.3. Bajo volumen de distribución Bajo volumen de distribución

4.4. Buena Buena hidrosolubilidadhidrosolubilidad..

5.5. Peso molecular < 70.000 dalton.Peso molecular < 70.000 dalton.

5. TERAPIA DE SOPORTE

Tratamiento de las arritmias, hipertensión, hipotensiónTratamiento de las arritmias, hipertensión, hipotensión..

Tratamiento de la agitación, convulsiones.Tratamiento de la agitación, convulsiones.

Tratamiento de los disturbios electroliticosTratamiento de los disturbios electroliticos

Tratamiento del paciente edematizadoTratamiento del paciente edematizado

Soporte inotrópico.Soporte inotrópico.

Interconsulta con psiquiatría en caso de intento suicida.Interconsulta con psiquiatría en caso de intento suicida.

ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO DE LAS ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONESINTOXICACIONES

ESTABILIZACION DEL PACIENTE

ABCD Toxicológico

PREVENCION DE LA ABSORCION

• Inducción de vómito/Lavado gástrico• Administración de carbón activado (dosis)• Administración de catártico salino (dosis)•Administración de polietilenglicol (dosis)

TRATAMIENTO ESPECIFICO

• Dosis de antídoto especifico • Criterios de administración y/o suspensión• Precauciones

INCREMENTO DE LA ELIMINACION

• Diuresis forzada con o sin manipulación de pH dependiendo del Vd, % excreción renal, Unión a proteínas plasmáticas.• Otras alternativas: Hemodialisis, hemoperfusión, etc.

TERAPIA DE SOPORTE • Tratamiento sintomático: Arritmias, hipertensión, hipertensión, agitación, edema. Indicar fármacos utilizados, dosis y precauciones.• Interconsulta con psiquiatría en casos suicidas

INTOXICACION POR INTOXICACION POR CIANUROCIANURO

Ejemplo de ficha toxicológica

Estabilización del paciente

• ABCD toxicológico• Administrar oxígeno de ser necesario 100 %• Intubar el paciente en caso de paro respiratorio.• Canalización venosa de forma inmediata• Control de saturación de oxigeno, signos vitales,

patrón respiratorio y hoja neurológica estricta cada hora.

Prevención de la absorción

• Realizar lavado gástrico (TIEMPO < 1 hora) con solución salina y descartar el contenido rápidamente por el riesgo de intoxicación inhalatoria del personal de salud.

• Carbón activado 1 g/Kg en solución al 25 % por sonda nasogástrica.

• Administrar catártico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (niños: 250 mg/Kg de peso) en solución al 20-25% en agua.

Tratamiento especifico

ADMINISTRAR HIDROXICOBALAMINA•Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla con 1 mg/mL en 5 mL.

Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de SSN en infusión por 30 minutos.

Niños: 70 mg/kg IV en infusión por 30 minutos. Nota: 5 g de hidroxicobalamina neutralizan 40 μmoles/L de cianuro sanguíneo.

Tratamiento especifico

Producción de tiocianatos:

• Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio): ampollas al 25% en 10 cc. Dosis: Adultos: 10-12.5 g IV a razón de 5 mL/min (en niños la dosis es 400 mg/kg, es decir 1.6 mL/kg).

Incremento de la eliminación

• No son aplicables las medidas para incrementar la eliminación.

Terapia de soporte

• Si hay inestabilidad hemodinámica, iniciar soporte inotrópico con dopamina o norepinefrina.

• En caso de acidosis metabólica grave se debe iniciar infusión con bicarbonato de sodio.

• Por las secuelas que pueden quedar, evaluar

por neurología y psiquiatría.

INFORMACIÓN INFORMACIÓN CLINICACLINICA

Sintomatología presentada al momento de la Intoxicación o Sintomatología presentada al momento de la Intoxicación o antes de la antes de la muertemuerte::

1.1. Manifestaciones dermatológicasManifestaciones dermatológicas2.2. Manifestaciones gastrointestinalesManifestaciones gastrointestinales3.3. Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Central 4.4. Manifestaciones respiratoriasManifestaciones respiratorias5.5. Efectos cardiovascularesEfectos cardiovasculares6.6. Efectos a nivel RenalEfectos a nivel Renal7.7. Manifestaciones a nivel OcularManifestaciones a nivel Ocular

ORIENTACIÓN DEL ANÁLISIS TOXICOLÓGICO

INFORMACIÓN GENERALINFORMACIÓN GENERAL

ProfesiónProfesión del pacientedel paciente

Tratamiento MédicoTratamiento Médico recibido recibido

Presencia de productos Presencia de productos químicos, medicamentos, químicos, medicamentos, alimentosalimentos, , envases en el sitio de la intoxicación.envases en el sitio de la intoxicación.

Recibir información de Recibir información de familiares, vecinos y familiares, vecinos y acompañantes.acompañantes.

ORIENTACIÓN DEL ANÁLISIS TOXICOLÓGICO

Manifestaciones clínicas digestivas

Xenobiótico posible

Dolor y/o ulceración bucal, Dolor y/o ulceración bucal, faríngea, lingualfaríngea, lingual

Álcalis (soda cáustica), ácidos fuertes

SialorreaSialorrea Organofosforados, carbamatos, cáusticos

Sequedad bucalSequedad bucal Anticolinérgicos ( Fenotiazinas, ATC, antihistamínicos)

Hipoperistaltismo intestinalHipoperistaltismo intestinal Anticolinergicos, opiáceos

Hiperperistaltismo intestinal Hiperperistaltismo intestinal (diarreas)(diarreas)

Organofosforados, carbamatos

DIAGNOSTICO CLINICO DEL PACIENTE INTOXICADO

Manifestaciones clínicas cardiovasculares


Taquicardias Taquicardias Anticolinérgicos, salicilatos, simpaticomiméticos, teofilina, agonistas β-adrenérgicos

BradicardiaBradicardia Beta bloqueantes, antagonistas del calcio, organofosforados y carbamatos.

Arritmias Arritmias Digitálicos, ATC, fenotiazinas, simpaticomimeticos,

Hipertensión arterialHipertensión arterial Simpaticomimeticos, IMAO, anticolinergicos

Hipotensión arterialHipotensión arterial Hipnoticos/sedantes, bloqueantes β-adrenérgicos, antagonistas de calcio, vasodilatadores


Manifestaciones clínicas cerebrales


Inestabilidad y vértigoInestabilidad y vértigo Hipnóticos/sedantes, Etanol

Coma Coma Hipnóticos/sedantes, ATC, opiáceos, alcoholes (Etanol, metanol, etilenglicol), CO, solventes

Convulsiones Convulsiones Teofilina, simpaticomimeticos (cocaína, anfetaminas), estricnina, fenotiazinas

Delirio y alucinacionesDelirio y alucinaciones Anticolinérgicos, simpaticomiméticos


Manifestaciones clínicas oculares


Visión borrosaVisión borrosa Anticolinergicos, Psicofármacos,

Miosis Miosis Opiáceos, organofosforados, carbamatos

Midriasis Midriasis Anticolinérgicos, Simpaticomimeticos

Nistagmo Nistagmo Hipnosedante, fenitoina, Etanol, carbamazepina


Otras manifestaciones clínicas Xenobiótico posible

HipotermiaHipotermia Etanol, hipnoticos/sedante

HipertermiaHipertermia Anticolinérgicos, salicilatos

Parálisis muscularParálisis muscular Botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantes

Fasciculaciones muscularesFasciculaciones musculares Organofosforados

Síndrome muscarínicoSíndrome muscarínico Organofosforados, carbamatos

Síndrome anticolinérgicoSíndrome anticolinérgico Atropina, ATC, antihistamínicos, antiparkinsonianos

Síndrome simpaticomimeticoSíndrome simpaticomimetico Cafeína, cocaína, anfetaminas


abordaje del paciente intoxicado

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