ABORDAJE DEL PACIENTE INTOXICADO.

DR. MAURICIO SALDARRIAGA L.SERVICIO DE EMERGENCIAS.

HOSPITAL MEXICO.

TOXICOLOGIA.

• DESCONFIARAS DE TODO Y DE TODOS COMO DE TI MISMO.

CLODOMIRO PICADO.

DEFINICIONES.

• INTOXICACION:

Conjunto de procesos fisiopatológicos desencadenados de la interacción de un agente físico, químico o biológico y el ser humano.

• HIPERSENSIBILIDAD:

Respuesta inmunológica alterada, independiente del metabolismo.

GENERALIDADES EN COSTA RICA

• Primera encuesta nacional de usuarios de Servicios de Emergencias. 1996− 2.293.814 atenciones− 6.621 envenenamientos y efectos tóxicos − 0.29 % de las atenciones

− 9220 efectos adversos a fármacos− 0.40 % de las atenciones

GENERALIDADES

• 85% se producen en el hogar

• 64 % en niños menores de 6 años

• 88 % son accidentales

• 76 % son por ingestión

• 84 % no sufren efectos clínicos importantes

GENERALIDADES

NIÑOS < 6 años

• Accidentales

• Leves (poco efecto clínico)

• Baja mortalidad

• > 6 años, descartar abuso,experimentación o intento de suicidio

ADULTOS

• Intencionales– Abuso recreativo– Simulación de suicidio– Suicidio

• Severas• 85% de internamientos• Mayor mortalidad

CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN

• Productos de limpieza del hogar

• Analgésicos

• Cosméticos y productos de limpieza personal

• Plantas

• Antigripales y antitusígenos

• Hidrocarburos

• Fármacos de aplicación tópica

• Pesticidas

CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE

• Antidepresivos• Analgésicos• Sedantes hipnóticos• Drogas recreativas• Pesticidas• Alcoholes• Drogas cardiovasculares• Antiasmáticos• Anticonvulsivantes

MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES AGUDAS

1. Estabilización inicial2. Reconocimiento de síndromes tóxicos3. Descontaminación4. Administración de antídotos o medidas

terapéuticas específicas (cuando estén indicadas)

5. Aumentar la eliminación de toxinas (cuando estéindicado)

6. Tratamiento de soporte y complicaciones

MANIFESTACIONES CLINICAS.

HISTORIA CLINICA.La clínica es abigarrada.Es dependiente del tóxico ingerido, o expuesto.Tiempo de evolución es importante.Via de entrada del tóxico.Ante lo más posible el tipo de sustancia ingerida y la cantidad.

Accidental o intencional

Vómitos?

Remedios caseros utilizados

Antecedentes Médicos

Antecedentes Psiquiátricos

MANIFESTACIONES CLINICAS.

EXAMEN FISICO.

• Minucioso.

• Tener en cuenta cualquier variante de los signos vitales.

• Principalmente dos sistemas se ven comprometidos: cardiovascular y sistema nervioso central.

SINDROMES TOXICOS.

• Grupo de signos o sintomas que enfocan la orientación diagnóstica y terapéutica en un grupo definido de tóxicos.

SINDROMES TOXICOS.ANTICOLINERGICO.

• Anticolinérgicos:

Atropina

Antihistamínicos

Antidepresivos

Antiparkinsonianos

Antiespasmódicos

Fenotiacinas

Plantas, hongos

Periféricos– Sequedad de piel y mucosas– Sed, disfagia– Visión borrosa, midriasis– Taquicardia, HTA– Íleo, globo vesical– Hipertermia.

Centrales– Letargo, confusión– Inquietud, alucinaciones– Delirio, convulsiones

SINDROMES TOXICOS.COLINERGICO.

• COLINÉRGICO– INHIBIDORES DE

COLINESTERASAS

– ACETILCOLINA

– MUSCARINA

– BETANECOL

• Efectos muscarínicos– Sudoración, miosis, lágrimas,

sialorrea– Vómitos, diarrea, tenesmo– Bradicardia, hipotensión

• Efectos nicotínicos– Fasciculaciones, calambres,

debilidad– Insuficiencia respiratoria– Taquicardia, hipertensión

• Efectos en S.N.C.– Ansiedad, inquietud, agitación,

convulsiones– Coma

SINDROMES TOXICOS.SIMPATICOMIMETICO.

• Simpaticomiméticos– Anfetaminas, teofilina

– Cafeína, cocaína

– Efedrina, catecolaminas

– Broncodilatadores.

• Taquipnea.

• Excitación S.N.C.

• Convulsiones

• Hipertensión.

• Taquicardia

• Midriasis.

• Piel húmeda.

• Arritmias.

SINDROMES TOXICOS.ABSTINENCIA.

• Abstinencia– Alcohol

– Barbitúricos

– Benzodiazepinas

– Cocaína

– Opioides

• Midriasis.

• Piloerección.

• Insomnio.

• Inquietud.

• Hipertensión.

• Taquicardia.

• Alucinaciones.

• Calambres.

• Convulsiones.

• Depresión SNC.

SINDROMES TOXICOS.NARCOTICO-EXTRAPIRAMIDAL.

• NARCÓTICO– Codeína, heroína– Dextrometorfano– Morfina, fentanil– Difenoxilato

• EXTRAPIRAMIDAL– Fenotiacinas– Butirofenonas– Metoclopramida

Depresión S.N.C.miosisdepresión respiratoriahipotensión respuesta a naloxone

distonías, rigideztemblor, tortícolisopistótonos, trismolaringoespasmo, disfonía

SINDROMES TOXICOS.HIPNOTICO-SEDANTE.

• Barbitúricos.

• Benzodiazepina.

• Buspirona.

• Paraldehido.

• Hidrato de cloral.

• Metacualona.

• Zolpidem.

• Hipotensión.

• Bradipnea.

• Hipotermia.

• Depresión estado mental.

• Dislalia.

• Ataxia.

• Hiporeflexia.

SINDROMES TOXICOS.SEROTONINERGICO.

• Confusión.

• Coma.

• Disfunción autonómica.

• Rigidez.

• Tremor.

• Mioclonus.

• Convulsiones.

• Fluoxetina.

• Paroxetina.

• Sertraline.

• Glutamato monosódico.

ESTABILIZACIÓN INICIAL.

• Vía aérea

• Ventilación y oxigenación

• Circulación

• “Coctel” para pacientes en coma

A

B

C

N naloxone

O oxígeno

T tiamina

A dextrosa

ESTABILIZACIÓN INICIAL.

VIA AÉREA– Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el

S.N.C.– Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de

broncoaspiración

CIRCULACIÓN– Acceso intravenoso– Expansión de volumen– Reemplazo electrolítico– Administración de antídotos

ESTABILIZACION.TOX-ACLS.

• LA EVIDENCIA SUGIERE QUE LOS PROTOCOLOS ESTANDAR EN ACLS, PUEDEN NO SER ADECUADOS PARA EL PACIENTE CRÍTICO INTOXICADO.

• EL TIEMPO DE REANIMACIÓN PUEDE SER MUCHO MAYOR.

ESTABILIZACION.TOX-ACLS.

ESTADOS HIPERADRENERGICOS.

• Utilizar Benzodiazepinas, asociado a nitroglicerina, según sea el caso.

• EVITE EL USO DE BETA-BLOQUEADORES.

BRADICARDIAS.

• En caso de Inh. Colinesterasa, el uso de atropina sobrepasa las recomendaciones rutinarias.

• Tener en cuenta Isoproterenol.

ESTABILIZACION.TOX-ACLS.

ANTIARRITMICOS.• Procainamida: No utilizar en arritmias producidas por

intoxicación por antidepresivos tricíclicos.• En la mayoría de los estudios sobre taquicardia

ventricular monomórfica o fibrilación ventricular inducida por tóxicos, la lidocaína es el medicamento de elección.

• Lidocaína: estudios contradictorios en arritmias por intoxicación por Cocaína,preferiblemente no utilizar.

Brain res 1996; 742:157-162• Torsades de pointes:sulfato de magnesio, hasta 6

gramos.• Magnes res 1992;5:265-272

ESTABILIZACION.TOX-ACLS.

• SOLUCION SALINA HIPERTONICA Y ALCALINIZACION SISTEMICA.

• Mejora la fase 0.• Previene y revierte los ritmos ventriculares.• Util en intoxicaciones por: bloqueadores de los

canales del calcio, Antidepresivos tricíclicos, cocaína, propanolol, difenhidramina.

Acad Emerg Med 1997;4:545-551

ESTABILIZACION.TOX-ACLS.

SHOCK.

• Disminución de volumen intravascular.

• Disminución de la RVP.

• Disminución de la contractilidad miocárdica.

• OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS:

• Calcio, Glucagón, glucosa-insulina-potasio (GIK).

DESCONTAMINACION.

• Los objetivos que se persiguen en esta maniobra terapeutica son:

–Disminuir la exposición a tóxicos/toxinas

– Prevenir la lesión– Reducir la absorción

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL.

• Eméticos

• Lavado gástrico

• Carbón activado

• Catárticos

• Lavado intestinal total

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

• Eméticos inefectivos y riesgosos– Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal)– Estimulación mecánica– NO TIENEN NINGUNA UTILIDAD.

• Eméticos efectivos– Jarabe de ipecacuana

• Útil a nivel extrahospitalario• No está indicado a nivel hospitalario

– Otros (apomorfina, sulfato de cobre)• No recomendados

LAVADO GÁSTRICO.• No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida• Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del

tóxico ingerido• 38 % - 15 minutos

26 % - 30 minutos13- 16 % - 60 minutos

• Aumenta el vaciamiento gástrico• Limitar su uso a:

– Intoxicaciones severas– con menos de 1 hora (Excepto en las que

disminuyen el vaciamiento gástrico)– Tóxicos no absorbidos por el carbón activado

( salicilatos, metales pesados)

LAVADO GÁSTRICO.

• Utilizar sondas orogástricas– 24 a 28 F niños– 34 a 40 F adultos

• Más efectivo el sistema de flujo bajo gravedad• Contraindicado en:

– Depresión de la conciencia– Cáusticos y corrosivos– Ingesta de derivados del petróleo

• No utilizarlo como medida de amedrentamiento

CARBÓN ACTIVADO.

• Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico

• Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g• Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los

émeticos• Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se

adsorben ( hierro, litio, alcoholes)• Administración voluntaria o por sonda • Dosis única: 1 g / Kg

CARBON ACTIVADO.

INDICACIONES.• No está indicado su uso en forma rutinaria• Indicado en intoxicaciones potencialmente

sintomáticas o asociadas a mortalidad• Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos,

cianuro, hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo)

• Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón

CARBÓN ACTIVADO.

• DOSIS MÚLTIPLE

–Grandes cantidades de tóxico

–Productos de liberación sostenida

–Tóxicos con circulación enterohepática

–Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)

MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO.

• Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción

• Fenobarbital teofilina digoxina

• Carbamazepina quinina dapsona

• Toxinas con circulación enterohepática• Digitoxina antidepresivos tricíclicos

• Indometacina carbamazepina

CATÁRTICOS.

• Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado

• Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios

• No deben usarse rutinariamente• De emplearse dar únicamente una dosis• Los más utilizados: Sorbitol, Sulfato de

Magnesio.

IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL.

• Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro)

• Indicado en:transporte de drogas ilícitas

medicamentos de liberación sostenida

ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS.

• Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones

• El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado

AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO.

• Múltiples dosis de carbón activado

• Diuresis forzada• Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos)

• Diuresis forzada ácida (fuera de uso)

• Depuración extrarrenal• Hemodiálisis (litio, alcoholes)

• Hemofiltración/hemoperfusión

• Exanguineotransfusión

AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO.

• Diuresis forzada– No hay evidencia clara en su favor– Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y

aumento de la P.I.C.

• Diuresis alcalina– Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos

• Diuresis ácida– No está indicada y se considera riesgosa

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES.

• Convulsiones– Diazepán

– Fenobarbital

– Fenitoína

– Relajantes musculares

– Otros

• Alteración de la conducta

Requieren tx precozEfecto inmediatoEfecto prolongadoNo es eficaz o contraindicadaRefractarias a tratamientoPiridoxina (intox. Isoniazida)

Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C.

Sujetadores físicosSujetadores farmacológicos

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.

• Broncoaspiración– Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor,

disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata.

• Broncoconstricción– Broncodilatadores usuales

• Edema pulmonar no cardiogénico– Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.

EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS

• Acetaminofén

• Alcoholes

• Atropina

• Benzodiacepinas

• Cianuro

• Hierro

• Monóxido de carbono

• Metahemoglobinemia

N-acetilcisteína

Alcohol etílico

Fisostigmina

Flumacenil

Nitrato de amilo y sodio

Deferoxamina

Oxígeno al 100%

Azul de metileno

EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS

• Opiáceos

• Organofosforados

• Carbamatos

• Plomo

• Digoxina

• Betabloqueadores

• Antidepresivos tric.

• Isoniazida

• Naloxone

• Atropina/Pralidoxima

• Atropina

• EDTA(edetatodisódico cálcico)

• Frac. FAB antidigoxina

• Glucagon

• Bicarbonato de sodio

• Piridoxina

GRACIAS.