ano y recto
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• DEFINICIÓN:
El prolapso rectal se refiere a una saliente circunferencial de espesor totaldel recto a través del ano.
También se le conoce como: prolapso de primer gradoprolapso completo procidencia.
• Más común mujeresproporción mujeres : varones 6:1
• Más frecuente con la edad en mujeres y llega al máximo en la séptima década de la vida.
una saliente de espesor parcial quese relaciona con una enfermedadhemorroidal y por lo general se tratamediante bandas ohemorroidectomía.
El prolapso interno ocurre cuando
Se invagina la pared rectal pero nosale y tal vez se describe con mayorprecisión como intususcepcióninterna.
El prolapso mucoso es
• Tenesmo, sensación de expulsión de tejido por el ano.• Sensación de evacuación incompleta• La saliente puede acompañarse de exudado de moco • Diarrea hasta estreñimiento, y obstrucción de la
desembocadura.
• Manometría anorrectal• Electromiografía• Cinedefecografía.• Colonoscopia• Enema de bario (doble medio de contraste
para excluir neoplasias o enfermedad diverticular)
VALORACIÓN PREOPERATORIA
TRATAMIENTO
Quirúrgico
abdominales
perineales
Quirúrgico
abdominales
perineales
a) Reducción de la hernia perineal y cierre del fondodel saco (reparación de Moschcowitz);
b) Fijación del recto con un cabestrillo de prótesis(rectopexia de Ripstein y Wells) o medianterectopexia con sutura
c) Resección del colon sigmoide redundante
se dirigen a apretar el ano con una diversidad de materiales prostéticos, rizar la mucosa rectal (procedimiento de Delorme) o resecar elintestino prolapsado del perineo (rectosigmoidectomía perineal o procedimientode Altemeier)
• DEFINICIÓN:
Es un giro del intestino sobre si mismo, se presentacuando hay torsión de un segmento del colon lleno conaire sobre su mesenterio.
90% de los casos se afecta el colon sigmoideo
<20% el ciego o el colon transverso.
• PRODUCE:
Obstrucción intestinal y puede progresar aestrangulamiento, gangrena y perforación.El estreñimiento crónico suele originar un colonredundante y grande (megacolon crónico)
Los pacientes presentan:• Distensión del abdomen• Náuseas • Vómitos.
Los síntomas progresan con rapidez a:• Dolor e hipersensibilidad generalizados
del abdomen,• fiebre y leucocitosis e indican
gangrena, perforación, o ambas cosas.
DEFINICIÓN:
Se diferencia del vólvulo cecal o del colon transverso porque en la radiografíaproduce un aspecto característico de tubo interno doblado o grano de Café.La enema con Gastrografin muestra un estrechamiento en el sitio del vólvulo unpico de pájaro
Torsión y giro del colon sigmoide sobre su eje mesentérico
El vólvulo cecal resulta de la falta de fijación del colon derecho. La rotación se lleva acabo alrededor de los vasos sanguíneos ileocólicos y ocurre afección vascular enforma precoz.
• Definición:
Con frecuencia se practica en forma segura una hemicolectomíaderecha con anastomosis ileocólica primaria a fin de evitarrecurrencias.
Cuando ciego gira sobre su propio eje, de tal manera que el colon derecho se pliega provocando
generalmente una obstrucción en asa cerrada
La falta de fijación del colon y el estreñimiento crónico con megacolon predisponen a vólvulo del colon transverso.
El aspecto radiológico de este trastorno es similar al del vólvulosigmoide, pero la enema con Gastrografin revela una obstrucción másproximal.
Aunque algunas veces tiene éxito en estos casos la destorsióncolonoscópica, casi todos los pacientes requieren exploración yresección urgentes.
El megacolon se refiere a colon alargado y dilatado de manera crónica.
El megacolon puede ser congénito o adquirido y se relaciona con obstrucción mecánica o funcional crónica.
El megacolon congénito por enfermedad de Hirschsprung sedebe a la falta de migración de células de la cresta neural alcolon distal. La ausencia resultante de células ganglionares enel colon distal tiene como resultado falta de relajación y causaobstrucción funcional.
El megacolon adquirido es consecuencia de infección oestreñimiento crónico. La infección con el protozoarioTrypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) destruye lascélulas ganglionares y causa megacolon y megaesófago.Secundario a medicamentos (en especial fármacosanticolinérgicos)
En estos individuos algunas veces es necesaria una ileostomía de derivación o colectomíasubtotal con anastomosis ileorrectal.
La isquemia intestinal aparece sobre todo en el colon yrara vez se vincula con oclusión arterial o venosamayores.
Vasculopatíadiabetes mellitus
vasculitis e hipotensióntrombosis o embolia
más común es la flexura esplénica
• Los factores de riesgo :
resulta de:• un flujo bajo, • oclusión de vasos pequeños, o ambos.
• En casos leves:Diarrea (por lo general sanguinolenta) sin dolor del abdomen.
• En la isquemia grave:dolor abdominal intenso,Hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis.
La peritonitis o toxicidad sistémica son signos de necrosis y perforación de espesor total.
• Las radiografías simples suelen revelar huella de pulgar, que resulta del edema de la mucosa y hemorragia submucosa.
• La CT muestra muchas veces un engrosamiento inespecífico de la pared del colon y acumulación de grasa pericólica.
• La angiografía no es útil porque rara vez se ocluye una arteria mayor.
Los principales componentes del tratamiento son:
• reposo intestinal• antibióticos de amplio espectro, régimen con el
que se recupera hasta 80% de los individuos.
Después de la recuperación debe solicitarse una colonoscopia para valorarestrecheces y descartar otros diagnósticos, como enfermedad intestinalinflamatoria o afección maligna.
Las secuelas a largo plazo incluyen:estrechez (10 a 15%)isquemia segmentaria crónica (15 a 20%).
Bacteriasparásitoshongos
virus
Producidas por:inflamación del colon.
inducen
Las infecciones víricas máscomunes que producensíntomas de colitis son: VIH, Virus del herpes simple citomegalovirus.
Las infecciones bacterianas: E. coli enterotóxica, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella typhi, Shigella Neisseria gonorrhoeae.
Infecciones parasitarias: amebosis criptosporidosis giardosis.
Infecciones micóticas: Candida sp histoplasmosis
Muchos síntomas son inespecíficos:• diarrea (con hemorragia o sin ella), • dolor abdominal tipo cólico • malestar.
Con el interrogatoriocuidadoso se puede saber la
causa:
• otros padecimientos médicos en especial inmunodepresión
• viajes o exposiciones recientes • ingestiones
El diagnóstico
• identificar un patógeno en las heces, seamediante microscopia o cultivo
• También suelen ser útiles las inmunovaloraciones séricas (amebosis, VIH, CMV).
• Endoscopia con biopsia
Antibióticos en colitis infecciosa:
1. Cuando el cuadro revista criterios de gravedad.
2. Pacientes en riesgo.
3. Diarrea perfil bacteriano con fiebre, diarrea sanguinolenta o presencia de leucocitos en heces.
Pauta empírica:
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas.
Norfloxacino 500 mg/24 horas.
Levofloxacino 500 mg/ cada 24 horas.
• DEFINICIÓN:
Las hemorroides son cojinetes de tejidosubmucoso que contienenvénulas, arteriolas y fibras de músculoliso localizadas en el conducto anal
El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y lasheces duras incrementan la ingurgitación venosa del plexohemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario. Puedenpresentarse hemorragia en la desembocadura, trombosis yprolapso hemorroidario sintomático.
• Localización:
Se ubican distalmente a la línea pectínea y están recubiertas por el anodermo y la piel perianal.
Clínica
Aparición súbita de dolor anal continuo
Intensificado con la defecación, que alcanza su máxima intensidad a los 2-3 días y desaparece en una semana.
Consecuencia de la trombosis del plexo hemorroidal
• Proximalmente a la línea dentada y están cubiertas por mucosa rectal y mucosa de transición.
• Rectorragias y el prolapso.
Con la defecación.
La sangre es roja y brillante, aparece tras la expulsión de heces limpias e impregna el papel al limpiarse
Dolor existencia de una trombosis hemorroidal y/o el atrapamiento en un ano hipertónico de los plexos hemorroidales.
•Hemorroides de grado I:
– Cuando las almohadillashemorroidales protruyen en el canalanal, pero no descienden por debajode la línea dentada durante elesfuerzo defecatorio.
•Hemorroides de grado II:
– Prolapsan a través del canal analdurante la maniobra dedefecación, pudiéndose ver en elmargen anal, pero desaparecenespontáneamente al cesar elesfuerzo defecatorio.
Hemorroides de grado III:
Sólo desaparece con maniobrasde reducción digital.
Hemorroides de grado IV:
Cuando el prolapso se mantienede forma continua por debajo delmargen anal o se reproduceinmediatamente tras sureducción.
• MEDICO
• QUIRURGICO
Cambio de hábitos defecatorios
Aumentar ingesta de líquidos
Aumentar ingesta de alimentos ricos en fibra
Evitar irritantes
Medicamentos tópicos
• QUIRURGICO
LIGADURA CON BANDA
Indicada en hemorroides grados Iy II
Contraindicada en casos detrombosis,HIV y anticoagulación
Se dispara el ligador, la banda decaucho estrangula el tejidosubyacente, causa cicatrización eimpide la hemorragia o elprolapso adicionales
ESCLEROTERAPIA • Se inyectan en la submucosa de cadahemorroide 1 a 3 ml de la soluciónesclerosante (fenol en aceite deoliva, morruato sódico o urea dequinina)
• hemorroides de primer y segundogrados, y algunas de tercero
• Éxito solo en 33%
• Alta tasa de recidiva
FOTOCOAGULACION CON RAYO INFRAROJO
• Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente.
• Para hemorroides no prolapsadasy sangrantes, grado I y II
• Éxito en 93%
• HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA.
• Esta técnica, que a menudo se denominahemorroidectomía de Milligan y Morgan
• sigue los mismos principios de la escisiónantes descritos, pero se dejan abiertas lasheridas y se permite la cicatrización porsegunda intención.
• Las hemorroidectomías de Parks o Ferguson• Comprenden la resección de tejido
hemorroidario y cierre de las heridas conmaterial de sutura absorbible.
• HEMORROIDECTOMÍA SUBMUCOSA CERRADA.
• Se propuso el procedimiento para prolapsoy hemorroides (PPH)como estrategiaquirúrgica alternativa.
• El término PPH ya casi sustituyó a lahemorroidectomía con grapadora porqueéste no implica la escisión del tejidohemorroidario, sino que fija la mucosaredundante por arriba de la línea dentada.
• El PPH elimina un segmento circunferencialcorto de mucosa rectal proximal a la líneadentada mediante una grapadora circular.
Una complicación común después de lahemorroidectomía es la retención urinaria y ocurre en10 a 50% de los pacientes.
El dolor también puede ocasionar impacción fecal. Estose disminuye mediante enemas preoperatorias o usolibre de laxantes después de la intervención y controladecuado del dolor.
La hemorragia puede presentarse en el posoperatorioinmediato (con frecuencia en la sala de recuperación)como resultado de la ligadura inadecuada del pedículovascular.
Muy rara vez hay infección después de laHemorroidectomía. Los primeros signos de infecciónson casi siempre:
dolor intenso, fiebreretención urinaria.
Las secuelas de la hemorroidectomía a largo plazoincluyen incontinencia, estenosis anal. Muchosindividuos pasan de la incontinencia transitoria a losflatos
• DEFINICION:Una fisura anal es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con lalínea dentada.
Un desgarro en el anodermo induce espasmo del esfínter anal interno, cuyos efectosson dolor, aumento del desgarro y disminución del riego al anodermo.
Síntomas y hallazgos
• Dolor desgarrador con la defecación y hematoquezia
• sensación de espasmo anal intenso ydoloroso que perdura varias horasdespués de una defecación.
• En el exploración física es posibleobservar la fisura en el anodermo alseparar con suavidad los glúteos.
• Se forma una ulceración y se levantan los bordes, con lo cual seobservan las fibras blancas del esfínter anal interno en la base delaúlcera.
FISURA AGUDA:
• Es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con tratamiento médico.
FISURAS CRÓNICAS:
El tratamiento se dirige a romper:el ciclo de dolor espasmo e isquemia que al parecer suscita el desarrollo de la fisura anal.
El régimen terapéutico de primera línea para reducir al mínimo el traumatismo anal incluye:
agentes para volumen, ablandadores de
heces baños de asiento
tibios.
Analgésica proporciona alivio sintomático:• jalea de lidocaína al 2%
Para mejorar el flujo sanguíneo• ungüento local de nitroglicerina (0.2%)
Para cicatrizar fisuras• diltiacem y nefidipina oral y tópico
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
• Esfinterotomía.• Fisurectomía.
TRATAMIENTO MEDICO:
• Dieta con fibra.• Formadores de bolo.• Ablandadores.• Anestésicos tópicos.• Baños de asiento.
Casi todas las lesiones anorrectales supurativas resultan deinfecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular) que seencuentran en el plano interesfinteriano.
Diagnóstico:
• La molestia de presentación más común es dolor analintenso, que muchas veces se agrava por caminar, tosero esforzarse.
• A menudo se detecta una masa palpable por inspeccióndel área perianal o mediante un tacto rectal.
• En ocasiones los enfermos presentan fiebre, retenciónurinaria o infección que pone en peligro la vida.
Tratamiento
• Deben drenarse tan pronto se establece el diagnóstico
• Sólo está indicado administrar antibióticos cuando haycelulitis subyacente extensa o el sujeto estáinmunodeprimido, padece diabetes
• Absceso perianal:
Pueden drenarse bajo anestesia local en el consultorio, la clínica o la sala de urgencias. En la parte más prominente del absceso se efectúa una incisión en cruz sobre la piel y
tejido celular subcutáneo y se extirpa un triángulo de piel (“orejas de perro”) paraevitar el cierre prematuro.
• Absceso isquiorrectal:
Un absceso isquiorrectal origina una tumefacción difusa en la fosa isquiorectal quepuede incluir uno o ambos lados y formar un absceso en “herradura”.
Se drenan a través de una incisión en la piel suprayacente.
• Absceso interesfinteriano:
Son sumamente difíciles de diagnosticar porque producen poca tumefacción y escasossignos perianales de infección.
El dolor se describe como profundo y “dirigido hacia arriba” del área anal y sueleexacerbarse con la tos o el estor- nudo. El dolor es tan intenso que impide un tactorectal.
Una vez que se identifica un absceso interesfinteriano puede drenarse a través de unaesfinterotomía interna limitada, casi siem- pre posterior.
Absceso supraelevador:
Este tipo de absceso es poco común y sudiagnóstico puede ser difícil.
El tacto rectal descubre a menudo unamasa abultada e indurada arriba delanillo anorrectal.
Si es secundario a una extensión haciaarriba de un absce- so interesfinteriano,puede drenarse a través del recto.
• Es una forma crónica de la infección en un absceso anorrectal
• Ésta aparece en la cripta infectada (abertura interna) y siguehacia la abertura externa, casi siempre el sitio de drenajeprevio.
Diagnóstico • Inspección se puede observar el orificiosecundario
• El orificio primario o interno anuscopia orectoscopia
• RM y la TC son técnicas que permiten hacerun diagnóstico morfológico con excelentesensibilidad y especificidad
l. Interesfintericas:
Avanza a través del esfínter interno distal y el espaciointeresfintérico hasta una abertura externa cerca delborde anal
ll. Transesfintericas:
Es consecuencia de un absceso isquiorrectal y se extiende a través de los esfínteres interno y externo
lll. Supraesfintericas:
se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo
Una fístula extraesfinteriana aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para salir a los lados, por lo general en la fosaisquiorrectal
lV. Extraesfintericas:
• Fístulas bajas (las que no afectan al esfínter externo ni al músculo puborrectal)
– se tratan quirúrgicamente mediante fistulectomía.
• Fistulas altas
– setón, colgajo de avance mucoso,
• Seno o absceso que contiene pelo e incluye piel y tejidos subcutáneos en la región interglútea postsacra.
• Ocurren en cualquier grupo de edad.
• Predomina en los varones.
• Suele situarse en la línea media a unos 5 cm del ano.
• Manifestaciones clínicas– Dolor
– Tumefacción
– Drenaje purulento
– Recurrencia de la infección
• Diagnóstico
– Fosos típicos en la línea media
– Proceso inflamatorio
– Examen anal
• Tratamiento
El método más simple incluye destechar el trayecto, legrar la base y marsupializar la herida.
A continuación debe conservarse limpia la herida y sin pelo hasta que cicatrice por completo