2." Reseccin temporal. ROUX (de Lausana), por medio

EXTIRPACIN DEL ANO Y DEL. RECTO 929

Despus de incsindir la niel se pone rpidamente al descubierto la cara posterior del coxis y el extremo inferior del sacro,

1). Reseccin sea. El coxis es denudado en sus bordes y en sus caras y

luego desarticulado.

La reseccin del sacro puede ser definitiva o temporal

1.0 Reseccin definitiva. Librtese el borde izquierdo del sacro. Con clescoplo, las pinzas-g,abia o unas fuertes cizallas, hgase saltar el extremo inferior del sacro (fig. 1074) siguiendo, ya una lnea curva de conca

vidad siniestroinferior que pase

por entre los tercero y cuarto

agujeros sacros izquierdos parair a parar al asta sacra derecha

(KraEke Ilochenegg), ya una lnea transversal que pase por de

bajo de los terceros agujeros sa

cros (Bardenhauer), ya una lneatransversal que pase por los se

gundos agujeros sacros o un

poro ms abajo (Rase). Este ltimo secciona el hueso con unas

cizallas muy fuertes, lo cual fa

vorece la hemostasia de la sec

cin sea.

Fig. 1074. Extirpacin del recto por la va sacra

I, 2, 3, 4, agii OR sncics; AB, l'OROCCilSO de Kra,ke-TloclIcnoggde una incisin angular cuya CD, reseccin de Hardenlialter; HP', reseccin de fose

rama mayor sigue el lado izquierdo del sacrocoxis y la menor atraviesa horizontalmente el sacro, divideeste hueso debajo de los terceros agujeros sacros y le tumba hacia la derechay abajo con las partes blandas quo lo cubren.

Jeannel y Merestin, con ayuda de una incisin media, dividen el coxis yla ltima sacra en dos valvas que separan fuertemente hacia fuera, abriendoas una va directa hacia el intestino y huyendo de la regin lateral peligrosadonde se encuentran los vasos y los urteres.

B. Reseccin del recto. a. Aislamiento y doble seccin del

recto, El recto es denudado y aislado con hemostasia, en toda su periferia.Se abre el peritoneo transversalmente y se moviliza el colon pelviano en unaaltura suficiente. Previa coprostasia por arriba y por abajo del mal, se seccionael recto y se quita el segmento sospechoso.

b. Sutura del peritoneo. Por medio de tina sutura a punto por encimacon catglat.

c. Restauracian del recto. Pueden presentarse dos casos,

1. El cabo inferior es utilizable. Se suturan los dos cabos confron

tando las superficies de seccin, ya completamente, ya dejando hacia atrs unaaiRryal.. Y T[CNI(fr. C>P811 A 1-(1Ri AS.

59. 6.4 liCida.

930 OPERACIONES EN EL ANO Y EL RECTO

pequena abertura. Con mayor seguridad, el segmento superior es invaginadoea el inferior y se lo sutura, ya a la mucosa rectal (llochenegg), ya a la pieldel ano previamente refrescada (Moulonguet).

2. El cabo inferior no es utilizable. Hay que conformarse con un anosacro o con un ano ilaco.

En el primer caso, se fija el cabo superior al ngulo superior de la heridacutnea, con o sin torsin previa para asegurarle cierta continencia (Gersuny).

En el segundo, despus de establecer un ano ilaco preliminar, se destruyeel fondo de saco formado por el segmento superior, ya extirpndolo por unaincisin abdominal (Boeckel), ya volvindolo sobre s mismo (Qunu). Por elano ilaco se introducen unas pinzas que cogen o una sonda que liga el segmento rectal que de este modo es invaginado de abajo arriba hacia el anoilaco. Una vez revuelto el segmento a ras del orificio, se aplican sobre l unaspinzas de presin que caen hacia el octavo da, dejando slo un fondo de sacoinsignificante.

3. Va parasacra

Practicada por Zuckelkandl y Wlfier, consiste, estando el sujeto acostadosobre el lado izquierdo o sobre el vientre, en hacer una incisin cutnea queempieza en el borde inferior de la tuberosidad ilaca derecha, sigue el bordedel sacro y del coxis, se inclina un poco hacia fuera y termina entre elano y la

tuberosidad isquitiea derecha. Divdase el glteo mayor, luego los ligamentossacrocitieos, el msculo isquiocoxigeo y ms abajo el elevador del ano. Asqueda descubierta toda la cara posterior del recto. Para quitar su parte superior o para atacar al tero, no falta ms que abrir el fondo de saco posteriordel peritoneo.

3. MTODO ABDOMINOPERINEAL (1)

Se emplea especialmente en los casos de cnceres rectosigmoideos elevados y comprende dos tiempos: un primer tiempo abdominal, en el uta) seliberta el colon pelviano y el recto hasta el suelo perineal, y un segundotiempo perineal en el quo se extirpa el segmento aislado.

Cuidados preliminares habituales: purgantes, lavados repetidos, desecaciny taponamiento del recto.

A. Extirpacin completa del recto y del ano

1.0 Tiempo abdominal. S5 coloca al enfermo en posicin declive; el cirujano se sita a la izquierda,

a. Laparotoma. Incisin media suprapbica. Reclinacin del intestinodelgado para desembarazar la pelvis menor. Ancha valva hipogstrica deDoyen o de Collin.

ea Ejecutado casi simultneamente por Gaudier y Chalot (1896), definitivamente reglado porQunu.

Consltese Gaudier, Chslot, Q,74nu, Bull. et mrn. de la Soc. de chir. (1896), pgs. 270, 310, 677;

Qunu, XlIe Congr. fr. de ente.. (1S98), pg. 327; R. Abbe, Artriats of Surg. (1902), pg. 222; Goullioud yFayese, Reo, de hir., 10 de Junio de 19:.)5, pg. 711.

EXTIRPACIN DEL ANO Y DEL RECTO 931

b. Ligadura de las dos hipogstricas. Aconsejada por Giordano yQunu (1), no es indispensable y siempre ocupa bastante tiempo, por lo queR. Abbe y Gaullioud no se muestran partidarios de ella.

La ligadura de la hipogstrica derecha se practicar mediante una incisindel peritoneo parietal do 4 a 5 centmetros de largo, hecha a 3 centmetros delalnea media, a nivel del borde inferior del promontorio. Se aislar su labioexterno con el urter, que se ha de respetar. Se descubrir la ilaca primitiva,y luego de arriba abajo la ilaca externa y la hipogstrica, sta oculta a vecesen su origen debajo de la ilaca externa. Se denudar la hipogastrio& y se laligar a 1 centmetro y medio de su bifurcacin, despus de haberse aseguradode que la ilaca externa late bien por fuera de ella. Se suturar a punto poaencima la incisin peritoneal, cuidando de no interesar el urter.

La ligadura do la hipogstrica izquierda variar segn que el asa sigrnoidea sea larga o corta. Si es larga y el fondo de la fosita intersigmoidea es accesible, se levantar el asa hacia arriba. Se reconocer el paquete vasculara 4 centmetros do la lnea media y, previa incisin del peritoneo, seprocedercomo en el lado derecho. Si el asa es corta y el fondo de la fesita es inaccesible,convendr, no levantar, sino bajar el asa plvica y pasar a travs del mesosigmoideo que se incindir a 4 centmetros de la lnea media en un espacioavascular, atravesando sucesivamente las dos hojas del meso y luego el peritoneo parietal.

Sin embargo, resulta ms sencillo no ligar la hipogaatrica izquierda hastahaber aislado el asa sigmoidca y seccionado su meso,

c. Aislamiento del asa sigmoidea En un espacio avascular, hordese elmesosigmoideo; yaciese por presin la parte correspondiente del intestino quese secciona con el termo, entro dos ligaduras con seda fuerte, con o sin aplastamiento y cuyos dos cabos se cubren con un capuchn de gasa que se sujeta conun trozo de hilo. Goulliond, para mayor seguridad, cierra el segmento inferiorpor una triple fila de suturas.

La porcin superior se empuja hacia arriba. La inferior se lleva abajohacia el pubis. Se corta entonces el meso; en la superficie de seccin se liga lahamorroidal superior. Luego se despega con la compresa el peritoneo haciaatrs hasta la punta del sacro.

Entonces se puede descubrir fcilmente la hipogastrica izquierda y ligarla,previa incisin del peritoneo parietal que todava la cubre.

Se contina hasta el suelo pelviano la seccin del mesorrecto y el desprendimiento del recto por detrs. Por delante, si es posible, se incinde el fondo desaco rectovesical o rectouterino y se asla el intestino de los rganos correspondientes, penetrando en el espacio despegable prerreetal: rectoprostatico enel hombre, rectovaginal en la mujer.

Se empuja el segmento rectal inferior encapuchado debajo del peritoneodespegado; se le aprieta y entierra bajo una pequena compresa.

d. Reconstitucin del suelo peritoneal. Una sutura continua reune primero los dos labios de la seccin del mesorrecto cortado en su insercin plvica.Se cierra en seguida el Douglas suturando al peritoneo sacro, ya el tero quese desva hacia atrs, ya el peritoneo vesical.

e. Creacin de un ano ilaco o pbico. Se vuelve a coger la porcinsuperior del colon pelviano para transformarlo en ano definitivo, ya medio

(I) Qunu y Duval,Rer, de chir. (1898), pg. 979.

932 OPERACIONES EN EL ANO Y EL RECTO

suprapbico, ya pbico a la manera de Roux, ya ilaco segn Hartmanno crural segn Braun (vase pg. 1445).

Se cierra en seguida el vientre y la sutura media se cubre con un apsitooclusivo con adhesol.

9.1 Tiempo perineal. Se coloca entonces al enfermo en posicin sacrodorsal o perineal invertida. En el hombre se introduce un catter en la uretra.

Se extirpa el segmento inferior segn el mtodo perineal, aqu muy simplificado, ya que el recto slo est retenido por los elevadores.

Se cierra el ano en forma de bolsa previa termocauterizacin y luego se

circunscribe por una incisin prolongada hacia delante y hacia atrs.La encrucijada perineal se descubre por delante y los dos pisos del perin

se abren por seccin: 1.0 del rafe superficial o anobulbar, y 2.0 del rafe prof ando o uretroampular. Se cae as en el espacio despegable anterior ya abiertoen el tiempo abdominal.

El recto es luego aislado por detrs y se cae tambin en el espacio despegable presacro, ya libertado en el tiempo abdominal.

Basta seccionar: 1.0 los elevadores, y 2. los pedculos hemorroidales medianos, para que el recto, enteramente aislado, quede en la mano del operadorcon la compresa que lo cubre.

Se cierra parcialmente la brecha perineal. Se la desaga con un tubogrueso, se la tapona con gasa no yodofrmica para evitar toda posibilidad deintoxicacin.

La operacin entera presenta una duracin media de una hora y media, dela que una hora y cuarto corresponde al tiempo abdominal y veinte minutos altiempo perineal.

B.Extirpacin del recto con conservacin del ano

En este caso, la porcin anal del intestino est sana y se deja en su sitio.

Se puede esperar la restauracin integral de las funciones intestinales,

1. Procedimiento de Duret. Comprende dos tiempos: abdominal yperineal.

En el primero, semejante en sus grandes lneas al tiempo abdominal delprocedimiento precedente, se abre el vientre, se aislan el colon pelviano y elrecto hasta tan arriba como se pueda, respetando el mesocolon, que se puede,sin embargo, incindir ligeramente, si parece necesario. No se secciona el intes

tino.

En el segundo, por va perineal, pero respetando el esfnter (vase extirpacin perineal con conservacin del ano), el intestino aislado es atrado, rese

cado por arriba del neoplasma y el borde superior abocado al ano.

2. Procedimiento de Kummel (1). Es sabido que la arteria clica derecha

superior, rama de la mesentrica superior, corre por debajo del colon transverso,a 3 o 4 centmetros de l, para anastomosarse con la primera clica izquierda procedente de la mesentrica inferior, formando un gran arco marginal, el arco deRiolano, que garantiza la nutricin del intestino correspondiente. Es, pues, posibleseccionar el mesocolon transverso por dentro de este gran arco arterial sin compro

meter la vitalidad del colon, mientras que la distribucin en ramitas numerosas de

(1) Kummel, Ve-hand. der deutseh. Ges. f Chir. (Berln, 1899), pg. 432; Fr. de Quervain, Reo.me. de la Sduse rom. (1901), pg. 737; Duret, Bull. de l' Acad. de mea., Diciembre de 4902, pg. 453.

EXTIR.PACIN DEL ANO Y DEL RECTO 933

la mesentrica inferior en el mesocolon descendente y sobre todo el mesosigmoideo

no permite igual maniobra a su nivel (fig. 1075).

Teniendo en cuenta esta disposicin anatmica, Kummel y de Qaervain

cortan el intestino grueso debajo del ngulo clico izquierdo. Extirpan delibe

radamente el colon descendente, el colon pelviano y el recto. Para restaurar el

Fig. 1075. Distribucin de las arterias mesentricas (Testut)

1, aorta; 2, arteria mesentriea superior; 3, arteria mesent,,iira interior; 4, arteria elica izquierda superior

anastomosada ron la arteria colica derecha uIF ji i, pura tmular el arco de Illelano

intestino, seccionan entonces el mesocolon transverso cerca de su base, esdecir,

por dentro del arco de Riolano, movilizando as muy ampliamente ese colontransverso que pueden con facilidad hacer bajar hasta el ano. No hay que olvi

darse de suturar el mesocolon a la pared abdominal posterior, a fin de evitar

toda posibilidad de estrangulacin interna por penetracin de un asa delgada

en la brecha mesoclica (de Qaervain).

4. MTODO 1RTRARREOTAL(1)

La extirpacin por las vias naturales se limita a las estenosis bien circunscritas

(Hartmann).

(ti Hartmann, Vlle Congr. fr. de chir. (1891), pg. 08.

934 OPERACIONES EN EL ANO Y EL RECTO

Diltese mucho el ano. Con ayuda de pinzas de l'ascua, cjase y bjese la parte

que se ha de resecar. Debajo de ella, seccinese circularmente el recto en todo su

espesor, desprndasele y bjesele poco a poco hasta que la liberacin haya rebasadomucho la zona que se ha de extirpar y tambin haya movilizado mucho el segmento

superior. Crtese el intestino por arriba del mal; hgase hemostasi a de la superficiede seccin y fjesela circularmente a la piel del auo por medio de varios puntos pro

1 nudos.Para mejor asegurar la reunin, ?e puede pnviamente despojar el conducto

anal de su mucosa.

5. MTODO VAGINAL (1)

Abandonado hoy por la va perineal pura. Comprenda la seccin media del.,abique reetovaginal, incluso el esfnter; la liberacin del recto, la reseccin de la

parte enferma, la refeccin aislada del recto y de la pared vaginal.

(1) Consltese Heidenrelch, Sern. md.(1897), pg. 321; Murphy, Rey, de gyn. el de chir. abd

(19)I),pg 544.

CAPTULO XII

OPERACIONES EN EL HGADO Y LAS VAS BILIARES

1

1-ligado

PUNCION DEL HGADO

Exploradora o bien exploradora y curativa, debe obedecer a las mismas

reglas generales.Se practicar siempre por medio de una aguja fina (n. 2 de Dieulafoy o

Potain) y de un aparato aspirador y al abrigo de una asepsia rigurosa.Se har sobre el sitio presunto de la lesin y all donde exista una tume

faccin, si la hay, por consiguiente unas veces abajo del reborde costal, otraspor arriba y entonces a travs de un espacio intercostal. Se han de evitar desregiones peligrosas: por delante el borde inferior donte se podra'herir la

vejiga biliar, el estmago o el colon; por detrs el borde posterior en la zona

de los grandes vasos (vena cava inferior).Si se cae en una coleccin, hay que vaciarla al mximo para evitar la

cada, en el peritoneo o la pleura, de algunas gotas del lquido coleccionado, obien, si se est dispuesto a hacerlo, dejar la aguja colocada y hacer una inci

sin inmediata sobre ella. Si se inyecta un lquido antisptico en la bolsa, se

usar una disolucin naftolada a 2 por 1000, de formo' a 1 por 200 o de sublimado a 1 por 1000, que se emplear a dosis no txica.

Ea los quistes hidattitcos del hgado el mtodo de Bacelli (inyeccin de20 gramos de sublimado al 1 por 1000 previa aspiracin parcial del lquido) yel mtodo de Debove (evacuacin completa, inyeccin de 100 gramos de licorde Van Swieten que se retira luego), ofrecen menos seguridad que el mtodo deHanot (evacuacin completa, inyeccin de 20 a 30 gramos de licor de VanSwieten, que se dejan en el interior) y sobre todo que el mtodo de Dev (1)(evacuacin, inyeccin de algunos centenares do gramos de una disolucin deformol al 1 por 200, que se deja durante cinco minutos).

La puncin, en los quistes hidatdicos, es a veces muy peligrosa y seguidade muerte sbita. Por eso se tiende a abandonarla completamente.

Das pus de toda puncin heptica, se dejar aplicado en todos los casosun apsito oclusivo y un vendaje bien ajustado y el enfermo guardar reposoabsoluto durante algunas horas.

(1) Dev, Rey. de Chtr. (1902), pg. 534.

936 OPERACIONES EN EL RIMADO Y LAS VIA S BILIARES

II. EXPLORACIN QUIRRGICA DEL HGADO

Cuatro vas de acceso conducen al hgado: la va abdominal, con muchola ms empleada, utilizable para el borde inferior y la mayor parte de lascaras superior e inferior; la. va subpleural, aplicable a las lesiones de la parteanterosuperior; la va transpleural, indicada para las lesiones de la regin posterosuperior; la va lumbar, muy excepcionalmente practicada para explorarla regin posteroinferior.

1. VA ABDOMINAL

Incisin simple de la pared. Puede ser vertical y media o vertical y lateral (borde externo del msculo recto) y en estos dos casos combinarse, si esnecesario, con una incisin oblicua para dar ms luz. Puede ser paralela alborde costal, a 3 centmetros por debajo de l, para facilitar la sutura ulteriorde los msculos que all se insertan. Esta incisin oblicua es la ms cmoda.

Despus de abrir ampliamente el peritoneo y de apartar el intestino ycubrirlo con grandes compresas, se examina el hgado sistemticamente, primero la cara inferior, levantando mucho el rgano con ayuda de grandesvalvas flexibles y luego la cara superior, haciendo bajar el hgado yseparandofuertemente el borde costal hacia arriba y afuera.

Si no se puede obtener suficiente acceso u la cara anterosuperior se debe,o bien luxar hacia fuera y hasta fracturar el borde costal, o bien resecarlo(vase ms adelante), o bien seccionar entre dos pinzas la parte anterior delligamento suspensorio.

Si la herida sangra abundantemente, se puede practicar una hemostasiaprovisional, pellizando el pedculo vascular de la glndula (arteria heptica,vena porta) entre el pulgar y el ndice introducido en el hiato de Winslow.

2. VA SITBPLEURAL

1.0 Reseccin subpleural del borde costal (1). Puedeser aislada o bien asociada a una incisin vertical simple previa.

A. Procedimiento de Monod y Vanverts. (Reseccin tpica.) Incisinrectilnea, que empieza por dentro sobre el borde del apndice xifoides, correoblicua haca abajo, atrs y afuera paralelamente al borde costal, a 2 centmetros ms arriba de l y termina por fuera en la lnea asilar anterior.

Se incinden la piel y los msculos recto mayor y oblicuo, y queda descubierto el borde costal.

Entonces se seccionan con las tijeras los cartlagos costales siguiendo unalnea curva de convexidad superoexterna, que pasa por las dcima y novenacostillas a nivel de la articulacin condrocostal, por la ctava a 1 centmetropor dentro de esta articulacin, por la sptima sobre el puente cartilaginosrque la une a la precedente (fig. 1076).

(1) Canntot, T. de Parid (1891), n. 101; Monod y Vanverts. Reo. de gync. el de chir. abd. (1897),pg. 499; A uvray , XIII' Congr. Jr. de chir. (1899), pg. 349, y XVI. Congr.fr. de chtr. (1903), pg. 685.

HGADO 937

Despus de incindir los espacios intereostales, Be coge el borde costal, se le

invierte hacia abajo y adentro y se le aisla de arriba abajo, por su cara pro

funda, del diafragma y del transverso.Se incinde entonces el suelo muscular de la herida y se abre el peritoneo.Terminada la operacin, se restaura la regin por dos planos de sutura,

uno profundo sobre al diafragma y eltransverso, cuyos puntos abarcarn el

reborde cartilaginoso, y otro superficialsobre los pectoral, recto y oblicuo mayores.

3. VA. TRANSPLEURAL

B. Procedimiento de Auvray. (Reseccin atpica.) Aplicable a las operaciones de urgencia, cuando convieneabrirse paso rpidamente hacia la convexidad del hgado.

Por medio de una incisin oblicua,paralela al borde costal, dendese la caraexterna y el borde inferior del trax.

Seccinese con las tijeras el cartlagode la novena cestilla en su parte media y

en toda su altura. Cjase cada uno de sus extremos, levntesele, dendese sucara profunda con el bistur obrando de abajo arriba, a ras del esqueleto, yluego crtese con las tijeras.

Prosgase igual maniobra en altura y anchura en cuanto sea necesario.

frig. 1076. Reseccin del borde costal(Monod y Vanverts)

2. Procedimiento parapleural transdialragmtico(Mena Z-s.) (1). Acustese al sujeto sobre el lado izquierdo. Incisin de 12 centmetros sobre la novena costilla, a partir de la articulacin condrocostal, flanqueada de dos incisiones verticales que ascienden hasta el sptimo espaciointercostal y permiten levantar un gran colgajo en aa.

Reseccin subperistica de la novena costilla en 10 centmetros y de laoctava en 8 centmetros. Despguese con el dedo y con la legra la pleura hastala reflexin de su fondo de saco sobre el diafragma; levntese nrudentemente

ese fondo de saco e incndase anchamente el diafragma.

Esta va, propuesta por Israel y Segond (2), no es ms que la extensin delprocedimiento precedente.

, a. Incisin posterolateral, desde la lnea escapular a la lnea axilar:sobre el punto culminante de la tumefaccin, si la hay, y habitualmente sobreel trayecto de la novena costilla, completada, si es necesario, por dos desbridamientos verticales para levantar un colgajo msculocutneo en U.

b. Reseccin subperistica prudente de la novena, de la octava y, si esnecesario, de la sptima en la extensin conveniente.

(1) Mends, Reo, de chir., Junio de 1903, n. 6, pg. 732.

(2) Segond, !(le Congr. fr. de ohir. (1`388), pg. 533.

938 OPERACIONES EN EL. HGADO Y LAS VAS BILIARES

c. Incisin pleurodiafragmtica. Si el fondo de saco pleural est cerradopor adherencias, se incinde directamente hasta el hgado, sin maniobras preliminares.

Si la pleura est libre, se la debe obliterar suturando sus dos hojas ded'a

4. VA LUMBAR

Fig. 1077. Sutura a punto por encima con pespuntee de Roux (Schwartal

fragma alrededor de la futura incisin. Esta sutura se puede hacer previamente por medio de una sutura a punto por encima con pespuntes imbricados

regularmente (vase fig. 1077). Pero se puede tambin pegar primero las dcshojab pleurales por presin, incindirlas rpidamente con el diafragma, coger

Vig. 1078. Va transpleural (Schwartz

los labios frnicos, invertirlos hacia fuera y suturarlos entonces al contorno de

la incisin de la hoja intercostal, sin produccin de neumotrax.

Petrodis ha descrito recientemente, con el nombre algo pretencioso de(Polipleurodiarragmotoma (Gr?ce mdic(lle, 1903), un procedimiento absolutamente anlogo con reseccin de las octava, novena, dcima y undcima cos

tillas.

Propuesta por Tuffier. E3 la incisin de la nefrectoma, en la que una vez

descubierto y apartado hacia abajo el rinn se llega al higacto evitando la

pleura por arriba y el peritoneo por abajo y adelante.Sus indicaciones son muy excepcionales.

HGADO

III. HEPATORRAFIA

HERIDAS Y SECCIONES DEL HGADO

Descubierto el hgado, reconocidas la herida o la lesin, hay que practicar: 1.0 la hemostasia provisional o definitiva, y 2. la sutura de la herida.

. He mostasia heptica. La hemostasia provisional se hace

E C

Fig. 1079.Sutura discontinua de Kousnetzoffy Pensky

2. Hepatorrafia. El hgado es un rgano esencialmente vascular y friable cuya sutura exige muchas precauciones. Se emplearn agujas romas y curvas armadas con sedagrues, o mejor con catg-ut grueso Se

o A

1171,

(1) Kousnetzoff y Pensky, Reo, de chir. (1896), pgs. 501 y 754.(2) Auvray, Reo, de chtr. (1897), pg. 319.

-

Fig. 1080.Sutura continua en cadenade Auvray

por compresin digital alrededor de la herida o compresin del pedculo vascular entre el pulgar y el ndice introducido en el hiato de Winslow.

La hemostasia definitiva se har con ayuda de varios medios:a. Toques con la gelatina (Carnot) o con la adrenalina al 1 por 1000.b. Termocauterizacin, procedimiento muy infiel.c. Taponamiento con gasa asptica o mejor con un fragmento de epipln

(Loewy) que se embute en la herida y se sutura con sus labios; excelente procedimiento.

d. Ligadura directa de los vasos principales, siempre delicada.e. Ligadura indirecta en masa, con un hilo bastante grueso pasado alre

dedor del segmento herido si es estro

cho o pediculado, o bien sutura en cadena colocada con una aguja romasagn la tcnica de Kousnetzoff yPensky (1) o de Auvray (2), que explican los esquemas adjuntos (figuras 1079 y 1080).

r. Satura o hepatorrafia propiamente dicha.

_

1

Fig. 1081. Hepatorrafia. Puntos simplesprofundos (Ricard y Launay)

939

harn puntos separados, constrinendo

940 OPERACIONES EN EL HGADO Y LAS VAS BILIARES

una gruesa porcin de parnquima heptico, pasando a buena distancia de loe

Fig. 1082. Sutura continua en U de Canac-Marquis. Primer plano (Ricard y Launay)

fi

Fig. 1083. Sutura conlinua en planos en U de Canac-Marquis.Segundo plano (Ricard y Launay)

labios de la herida y apretados muy suavemente, previa aproximacin de estaslabios por el ayudante para evitar toda violencia y todo desgarro.

La sutura ser directa o indirecta.

HGADO

IV. HEPATOTOMIA. HEPATOSTOMIA

ABSCESOS DEL HGADO. QUISTES HIDATiD1COS (3)

941

En el primer caso se usarn, ya puntos profundos simples (fig. 1081), ya

puntos en U anudados directamente o sobre rollos de gasa. Se podr a veces

emplear la sutura en planos superpuestos de Canac Marquis (1) (liga. 1082,1083).

En el segundo, se interpondr entre los labios de la herida o bien se exten

der sobre ella un fragmento de epipln que rellenar la prdida de substancia

e impedir que los hilos corten (Loewy). Se podr tambin comprender la

herida heptica entre asas que atravesarn la pared abdominal y se atarn

sobre ella (Chapot-Prevost) (2).

Estas dos intervenciones se aplican a los quistes hidatdicos y a los absce

sos del hgado. Prescindiremos de los antiguos procedimientos en dos tiempos.

1 . Flepatotornia. Es la incisin simple, seguida desutura, utili

zada en los quistes hidatdieos.

La pared abdominal es incindida en el punto culminante. El peritoneo

abierto es cuidadosamente protegido por medio de compresas.

Se puneiona el quiste, se le evacua y luego se le llena de una disolucin

de formol al 1 o 2 por 100 durante cinco minutos para evitar toda inoculacin

equinoeceica del peritoneo (Dav).La pared heptica es entonces incindida capa por capa hasta que se pene

tre entre la membrana adventicia y la membrana prolp..,era. Se coge sta, se la

atrae, se la despega prudentemente y a veces se la quita en masa. Si esto es

imposible, se abre francamente el quiste, se le evacua completamente, se trata

de despegar la membrana-madre y se la quita en masa o por fragmentos.

Entonces pueden presentarse tres casos:a. Si el quiste no est supurado y si es de mediano volumen, se puede

abandonar pura y simplemente la membrana adventicia en el vientre sin sutu

ra, previa reseccin de las partes exuberantes (Mabit, 1896). SE; pueden tam

bin suturar los labios a lo Lembert, cerrarla hermticamente y se reduce el

hgado en el abdomen (llepatotomia ideal de I33nd. B ,broff) (4).

b. Si el quiste no es supurado, pero si es voluminoso, se empieza por

reducir su capacidad por medio del acolchonado (Delbet) (5). Varios hilos en U

se pasan con una aguja muy curva, que aproximan y juntan las paredes.

Luego se cierra y reduce el quiste._ e. Si el quiste ha supurado, se lo marsupializa (hepatostoma).

2. Hepatostoma. Es la incisin del hgado precedida o seguida

de su fijacin a la pared, de donde dos procedimientos: fijacin primera con

incisin segunda o bien incisin primera con fijacin segunda.

La hepatostoma se aplica a los abscesos y a los quistes supurados.

a. Fijacin primera con incisin segunda. Se descubre el quiste o el abs

ceso, se atrae la bolsa, si se puede, entre los labios de la herida y luego se la

(1) Canac-Marquis, Prense mdtc. (1900), tomo II, pg. 13.

(2) Chapot Prvost,Arch. proa. de chir. (1901), pg. 193.

(3) Mabit, Rsu. de chir., 10 de Mayo de 1905, pg. 587.

(4) Hobroff, Arch. f. kltn. Chir. (1898), pg. 819.

(5) P. Delbet, Bull. de CAcad. de md. (1896), pg. 136, y Bull. el Mm.de la Soc. de chir. (1899).

pgs, 30 y ssutentes.

942 OPERACIONES EN EL HGADO Y LAS VAS EILIARES

fija a buena distancia alrededor de la futura incisin, ya por medio de puntosen U serohepatomnsculares, ya de una sutura con pespuntes imbricados.En seguida se abre la coleccin lquida patolgica y se suturan los labios de laincisin, si es necesario, a los de la herida abdominal.

b. Incisin primera con fijacin segunda. Habiendo previamente protegido el peritoneo por medio de compresas, se punciona la coleccin, se laevacua y luego se la incinde, se lava su cavidad y se fijan sus labios a losbordes de la herida abdominal,

V. EPATECTOMA

Slo puede ser parcial y se aplica, ya a los tumores pequenos y pediculados, ya a las lengetas de parnquima que pueden retener los quistes hidatdicos cuando stos son exteriorizados en su mayor parte.

La regin heptica que se ha de resecar ser descubierta y aislada pormedio de compresas. Se practicar la hemostasia previa, ya por compresindigital con las manos del ayudante (Socio), ya por inyecciones parenquimatosas de adrenalina.

La reseccin se har con el termo y mejor con el bistur, en forma de CUfiR.La herida heptica ser hemostasiada directa o indirectamente por medio

de suturas de Koustnetzoff y Penlky o de Auvray, o bien por medio de los injertos epiploicos de Loewy (relleno e injerto en superficie), o bien asimismo conlas diversas ligaduras con soportes en las que el hilo, para respetar el parnquima heptico, descansa sobre placas da hueso decalcificado o pasa porpequenos cilindros de la misma substancia (Silgale (1), P. Delbet).

Si la hemostasia es suficiente, se suturarn los labios de la prdida desubstancia (vase hepatorralb) y se cerrar la herida abdominal con desageo sin l.

Ocras veces ser prudente fijar el munn heptico a la pared, ya antes, yadespus de la ablacin del segmento que se ha de resecar. En este ltimo caso,se arrastra ese segmento a la herida, se le fija con ayuda de un espetn que seapoya en los labios de la herida y se le aprieta detrs del espetn con una ligadura elstica, despus de haber cerrado el peritoneo con una corona de puntosparietohepticos.

VI. HEPATCPEXIA (2)

E3 la fijacin del hgado, que puede ser parcial o total segn que la hepatoptosis es ms o menos extensa.

El hgado puede ser cpexis.do indirectamente crendole un nicho desostnpor medio del peritoneo parietal, cuyas dos hojas, anterior y posterior, sejuntan y saturan por debajo de la glndula reducida. Este es el procedimientode Pan, rara vez empleado.

Ms a menudo se fija directamente el hgado en buena posicin con ayudade gruesos hilos dobles en asa, abarcando una extensin ms o menos considerable de la glndula y que se atan alrededor del borde costal.

(1) XIII. Congr. intern. de ind. (Pars, 1900), pg. 254.(2) Consltese J.-L. Faure, T. de Pars (1892); H. Delagnh,re, Aro/p. prov.de chir.(1897), pg. 310;

Jeannel. Arch. prov, de chir. (1900), pg. 737; Judet, Reo, de gyn. et de chir. abd. (1902), pg. 131.

rtfGAuo 943

1.0 Procedimiento de Delagniere (hepatopexia parcial).

Sobre la cara convexa del hgado, cerca de su borde libre, se colocan seis

gruesos catguts dobles hilvanados, a 15 milmetros uno de otro, penetrando a

1 centmetro de profundidad y abarcando cada uno, en su trayecto parenquimatos, 20 a 25 milmetros de tejido heptico (fig. 1084).

1084.Ilepatopexia de DelagniereDisposicin de los hilos

Fig, 1085.Hepatopexin do Bobroff-Legueu(Ricard y Launay)

Los dos cabos de cada uno de esos seis hilos se atan entre s a cada lado.

Los cabos posteriores so pasan luego separadamente a 1 centmetro de distan

cia a travs del borde costal y los msculos, y despus se atan, dos a dos, sobre

ese borde. Los cabos anteriores se pasan y atan del mismo modo sobre la pared

abdominal, pero siempre debajo de la piel, que previamente se ha despegado.

2. Procedimiento de nobroff-Legueu (hepatopexia total). Incisin vertical sobre el borde externo del recto. Una gruesa seda doble

de

75 centmetros de largo, atraviesa todo el espesor de la glndula en su extremo

derecho y a 5 centmetros del borde anterior. Este hilo atraviesa el hgado

desde la cara superior a la cara inferior, sigue sta, rodeando en el parnqui

ma el cuello de la vejiga biliar y vuelve a atravesar el extremo izquierdo de la

glndula en sentido inverso para salirpor su cara superior (fig. 1085).

Los cabos de la derecha y de la

izquierda se atan dos a dos y luegose conducen separadamente a travsde toda la pared abdominal, uno deellos por encima del borde costal y el

otro por debajo, y sobre l se los ataa pares, fijando as a ese borde todala glndula que descansa sobre el asagrande que abraza su cara inferior.

3.0 Procedimiento de

Jeannel (hepatopexia total conhilos mltiples). Incisin paralelaal borde costal. El hgado es atravesado en todo su espesor por tres asas do seda gruesa, cuyo anillo emerge en la

cara inferior. Un cuarto hilo doble, siguiendo la cara inferior, pasa por cadauno de esos anillos y los retiene.

So reduce el hgado en buena posicin. El hilo inferior, cincha de sostn,

se pone tenso y se fija por dentro a la lnea blancay por fuera al cartlago cos

Fig. 1086.Hepatopexia de Jeannel(Ricard y Launay)

944 OPERACIONES EN EL HfGADO Y LAS vas BILIAREG

tal ms cercano. Cada una de las tres asas perforantes verticales se ata alrededor del borde costal (fig. 1086).

Como la hepatoptosis va a menudo acompanada de eventracin abdominal,ser bueno completar la hepatopexia por una laparectoma parcial rmbica(Depage) o por una laparoplastia (vase pg. 795).

EXPLORACIN QUIRRGICA DE LAS VAS BILIARES

Dos vas de acceso conducen a las vas biliares, la va lumbar, muy raravez usada, y la va abdominal,

a. Incisin de la pared abdominal. Las incisiones verticales son preferibles a las incisiones oblicuas. Para el coldoco se ineinde en la lnea media.Para la vejiga biliar y el cstico se har una laparotoma lateral, a lo largo del

borde externo del recto. Estas incisiones sern

-a \' J/4

lag,-

1 a

a,,,,,u, a',aus.,\\\

a,

apndice xifoides, primero media y vertical, ysin en bayoneta (1/Vellenschnitt), que parte del

Kehr, segn Lejars (1), emplea una inci-

largas y se completarn, si es necesario, porun desbridamiento transversal.

1.

luego se inclina a la derecha, oblicua haciaa

"i1 abajo y afuera, paralela al borde costal, al que1..a sigue a dos traveses de dedo de distancia,/

lt, hasta alcanzar la parte media del msculo1 recto mayor, descendiendo entonces vertical

mente hasta el ombligo. El msculo recto es,pues, incindido oblicuamente en su mitad interna, mientras que su mitad externa es respetada (fig. 1087).

II

Vas biliares

Fig. 1087.Incisin en bayoneta b. Exploracin de las vas biliares. Side Kehr, 6 no hay adherencias, ser fcil. Si existen adhe

rancias, podr ser muy difcil y hasta imposible. Habr que empezar entonces por destruir suavemente esas adherencias,tomando por punto du referencia el borde anterior del hgado y la muescavesicular de ese borde.

La vejiga estar ms o menos oculta debajo del borde anterior del hgado,'del que sobresale o no.

El cstico, el heptico y la porcin supraduodenal del coldoco se descubrirn levantando mucho el hgado, dirigindose hacia el cuello de la vejiga ypalpando el borde libre del omento menor con el ndice izquierdo introducidoen el hiato de Winslow.

Las porciones retroduodenal y pancretica del coldoco se explorarn, yast travs de las paredes intactas del duodeno o la cabeza del pncreas, ya a tra-,

(1) Lejars, Bull. el Atn:. de la Soc, de chir., 11 de Mayo de 1904.

VAS BILIARES 945

vs del duodeno despus de duodenotoma previa, ya por medio del desprendimiento y de la desviacin del duodeno y del ngulo heptico del colon, previaincisin del peritoneo parietal, por fuera del ngulo elico (vase pg. 951).

II. COLEC1STOTONIA

Es la talla de la vejiga biliar para evacuar su contenido (clculos, lquidosserosos o purulentos), seguida de la sutura inmediata de la incisin.

a. Incisin de la pared abdominal.Puede ser oblicua y paralela al bordecostal, o mejor vertical, sobre el borde externo del msculo recto, desde el

extremo anterior de la dcima costilla hasta 10 o 15 centmetros ms abajo.Divdase sucesivamente la piel, el tejido celular y la aponeurosis; desvese

el msculo recto hacia dentro; crtese la hoja profunda de su vaina y la facciasubperitoneal. brase, finalmente, el peritoneo.

b. Reconocimiento y aislamiento de la vejiga. Seprense fuertementelos labios de la herida con un separador bivalvo; rodese cuidadosamente elcampo operatorio de compresas aisladoras. Reconzcase el borde cortante delhgado y su escotadura vesicular. Si no hay adherencias, se llega pronto a lavejiga. Muy a menudo hay que empezar por destruir adherencias a veces muydesarrolladas que unen el hgado al colon transverso y al duodeno.

Una vez aislado el borde cortante del hgado, un ayudante lo sostendrlevantado hacia arriba y afuera. Reconzcase el fondo ,de la vejiga, por fuerado la eminencia porta anterior; aslese la vejiga con prudencia hasta cerca deen cuello.

c. Abertura y evacuacin de la vejiga,Protjanse con nuevas compresasla cavidad peritoneal y los labios de la herida. Cjase y fjese el fondo dela vejiga, ya con dos pinzas-erinas, ya con dos hilos suspensores. Atrigase lavejiga tan afuera del vientre como sea posible. Si est demasiado distendidapor un derrame lquido, empicese por evacuarlo con un trocar simple o unaspirador. brasela luego entre las dos asas o pinzas fijadoras. Evcuese sucontenido; luego explrese su cuerpo y su cuello con una sonda acanalada, unestilete romo, el ndice o el dedo menique; el dedo revela a menudo clculosque a causa de su blandura haban pasado inadvertidos a los instrumentosexploradores, conforme ha hecho observar R. Abbe. Explrense tambin mediante el tacto intraperitoneal, por el hiato de Winslow, el conducto csticoy el conducto coldoco, y procdase entonces segn los resultados de la dobleexploracin: extraccin de los clculos de la vescula, raspado de la vescula,aplastamiento de los clculos de los conductos, expresin de estos clculoshacia el duodeno o hacia la vescula, etc.

d. Cierre de la vejiga. Una vez evacuada y limpia la vejiga y desinfectado el campo operatorio, se cierra la incisin vesicular como se hara con nuaiacisin intestinal, ya por una doble sutura en dos planos de Albert Flartmann(plano profundo total perforante, plano superficial msculoseroso a lo Lembert),ya por una ligadura obliterante que se entierra bajo una sutura en bolsa.Cuando la vejiga es larga y se deja extraer al exterior, se la puede tambincerrar por aplastamiento, poner una ligadura fina en el surco del estrangu

CIRLIGIA Y TCNICA OPERATORIAS. - 6f). 6. edicin.

916 OPERACIONES EN EL HIGADO Y LAS VAS BILIARES

e. Cierre de la pared. Para ello pueden seguirse dos procedimientos:

lador y enterrar el marin bajo una sutura a lo Lembert o bajo una suturaen bolsa.

1.0 Reduccin de la vejiga sin fijacin a la pared.La vejiga suturada,se reduce y se cierra la herida abdominal sin desage. Esto es lo que se Ia

llamado segn los autores : colecistotoma ideal (Meredith), colecistendisis(Con rvoisi er), coleeistotoma con suturas perdidas intraperitoneales (Terrier yBaudoin) Este modo de hacer slo est justificado con una condicin expresa:la permeabilidad persistente o debidamente restablecida de las vas biliares.

2 Fijacin de la vejiga a la pared abdominal. Es la colecistotoma C071.colecistopexia, o tambin la colecistotoma con suturas perdidas intraparietales(Terrier y Baudouin).

Esta fijacin a la pared puede preceder a la abertura de la vejiga (colecistotoma con fijacin primera y abertura ltima de Parkes) o terminar la intervencin (coleeistotoma con abertura primera y fijacin ltima de Czerny). Elprimer modo es aplicable a los empiemas agudos de la vejiga a fin de evitartoda infeccin del peritoneo. El segundo es de uso ms corriente.

Vuelta a cerrar la vejiga, se la fija a la pared por una serie de hilos queatraviesan uno de los labios del peritoneo parietal, hilvanan las paredesmsculosornsas de la vejiga y vuelven a salir por el otro labio del peritoneoparietal (Vautrin). Se puede poner una mecha de gasa en contacto de esta.sutura (Terrier).

Por encima se reunen las diversas capas de la pared abdominal.

III. COLECISTOSTOMA

I. La colecistostoma, que segn la terminologa que hemos adoptado parael intestino estara mejor denominada colecistoproccia, es la incisin de lavejiga con sutura de los labios de esta incisin a los de la herida abdominal, a'fin de crear una fstula biliar cutnea, temporal o permanente.

Como la colecistotorna, puede ser con fijacin primera e incisin ltima(Ransohoff) o bien con abertura primera y fijacin ltima (Marion Sims) Porltimo, puede ser ejecutada en un tiempo o en dos: en este caso, se provoca primero la formacin de adherencias por medio de una torunda de gasa o de una

corona de suturas, y luego, cuatro o cinco das despus, se abre la vejiga conel bistur, con las tijeras o con el termocauterio (Kocher, Riedel).

Describiremos solamente la tcnica ms empleada, es decir, la colecistostoma en un tiempo con abertura primera y fijacin ltima.

a. Incisin de la pared abdominal. Como en la colecistotoma.

b. Reconocimiento y aislamiento de la vejiga.Como en la colecistotoma.

c. Abertura y evacuacin de la vejiga. Como en la colecistotoma. Unavez puncionada la vejiga, vaciada y luego anchamente incindida, ser explorada y desembarazada de sus clculos. Por la palpacin y por el cateterismo

VAS BILIARES 947

de las vas biliares se buscar la presencia de otros clculos en el cuello de lavejiga, en el cstico, el heptico y la parte accesible del coldoco. Si los hay, seprocurar extraerlos por masaje y propulsin de abajo arriba hacia la vejiga,por extraccin con ayuda de pinzas o de cucharillas,

Si existen clculos enclavados hacia el cuello; el cstico o el heptico, sepodr, a ejemplo de Dalagnire, incindir progresivamente la vejiga hasta elobstculo, luego el cuello vesicular y luego el cstico, prendiendo sucesivamente en los labios de la incisin pinzas de Kocher que sirven para poner tensas y atraer suavemente las partes que se han de incindir (fig. 1088).

Quitado el obstculo, se desliza una sonda de Nlaton n. 11 o 12 o un tubode desage de igual calibre por las vas biliares profundas hasta el coldoco y

y del cistico k IIDelagnire)Fig. 1088. Incisin progresiva de la vejiga Fig. 1089. Sutura del cstico y de la vejsa

incindidos (H. Delagnire)

los conductos incindidos se reconstituyen por encima con ayuda de una suturaque deja, sin embargo, en el fondo de la vejiga, una abertura de 1 centmetroy medio (fig. 1089).

d. Fijacin de la vejiga a los labios de la herida parietal. Pueden presentarse dos casos.

1.0 Vejiga larga. La vejiga presenta una longitud suficiente paraque sea posible el abocamiento parietal. ste puede ser simple o esfinteriano.

g. Abocamiento simple. Los bordes de la abertura vesicular se cogencon dos pinzas finas que los ponen tensos y colocan el rgano entre los labiosde la herida abdominal. Se reune entonces la vejiga con el peritoneo parietal,ya por una sutura continua circular msculoserosa, ya por una corona depuntos en U, como en todas las oistomas.. Se coloca un grueso tubo de desageen la vejiga; dos mechas lo flanquean y lo sostienen. Por ltimo, se reunen lasdiversas capas de la pared en uno.o varios planos por encima y por debajodel tubo.

Cuando se quiere obtener una fistulizacin definitiva, lo cual es excepcional, se han de unir, adems, los labios de la incisin vesicular a los labios cutneos de la herida, festoneando la piel con la mak.osa por medio de algunos puntos, como lo haca Terrier en su primer procedimiento de gastrcstoma.

918 OPERACIONES EN EL HGADO Y LAS VAS BILIARES

13, Abocamiento estinteriano (colecstostoma con fijacin transmuscular de

Delagnire) (1). Se lleva con mayor fuerza a la herida el fondo de la vejiga.

formando un cono cuya base se fija al peritoneo parietal.

Se practica un ojal lateral en el msculo recto, a 1 centmetro de su borde

externo. Unas pinzas cogen el vrtice del cono vesicular y lo arrastran a ese

ojal (fig. 1090). Entonces se suturan los bordes del orificio vesicular a la apo

neurosis del recto mayor. Un tubo de desage colocado en la vejiga se pasa

por un ojal hecho en la piel, mientras que la incisin primera se vuelve a cerrar

en toda su extensin (fig. 1091).

Fig. 1090. Colecistostoma con fijacintransmuseular (H. Delagnire)

El cono vesicular y,/ fijado al peritoneo parietal es extraido atravs de un ojal del msculo recto

Fig. 1091. Colecistostomla con fijacin trenauscular (H. Delagntre). Desage de la ve

jiga. Sutura de la vaina del recto.

Es evidente que, cuando la longitud de la vejiga lo permite, se podra

aplicar aqu el procedimiento de gastrostoma, de Souligoux.

2. Vejiga corta. El abocamiento parietal es aqu imposible. En

estos casos de vejiga profunda, retrada, esclerosa, es necesario practicar el

desaglie hermtico de Poppert (2). Se introdu.:e un tubo de desage en el

colecisto y un hilvn formando bolsa lo fija a los labios de la abertura vesicu

lar. Uaa micha flanquea al tubo. Alrededor de ellos, por medio de algunos

puntos, se sutura el epipln a la parte inferior de la herida, de modo que se

constituya una .,specie de conducto seroso.

II. Obliteracin de las fstulas consecutivas a la colecistostomia (3).

Uu,ando se quiere cerrar una fstula persistente, despus de haberse asegurado

(1) H. Delagniere, Arch. proo. de chir. (1895), pg. 669.

(2) Poppert, Deutsche med. Woch.,14 de Diciembre de 1899, pg. 821.

(3) Chibret, X Vie CIngr.fr. de chir., 0o-t.-abre de 1903, pg. 689.

de la permeabilidad de las vas biliares, se practica alrededor del orificiofistuloso una incisin elptica. Sa aislan por diseccin los labios de ese orificio,separan lo la pared msculomucosa vesical de su envoltura peritoneal en unaextensin do G a 7 centmetros. Se aplasta siguiendo el procedimiento delibyen, se liga y se secciona el pedculo con el termocauterio y luego se entierra el marin con ayuda de dos suturas en bolsa, colocadas sobre la tnicamuscular (Chibret).

Esta decorticacin subserosa de la vejiga pone al peritoneo al abrigo detoda infeccin.

Ea la extirpacin de la vejiga biliar (Langenbuch, 18s2). Tiende a reemplazar a la colecistostoma en los casos de litiasis.

a. Incisin de la pared.Puede ser lateral como en la cistostoma, residiren el borde externo del recto mayor y medir 10 a 15 centmetros. Pero muchoscirujanos prefieren la laparotoma

-1naedia stipraumbilical o la incisinen bayoneta de Kehr.

fi. Reconocimiento y aislamien

to de la vejiga. Como en la colacistotowia.

c. Puncin y evacuacin de la

vejiga. Si est demasiado distendida.

d. Desprendimiento de la vejiga Un ayudante levanta la carainferior del hgado con los dedos ocon un separador. El cirujano cogela vejiga, con el bistur incinde elperitoneo alrededor de su base adherente, busca el plano de separaciny, siempre con prudencia, a mena

VAS BILIARES

IV. COLECIS'rE.CTOMA

Fig. 1092.Coleciatectotne. Deeprendirnientode la vejiga (Lejers)

949

do penosamente, despega la vejiga de la cara inferior del hgado, con ayudade una compresa o de un instrumento romo, evitando desgarrar el tejidoheptico.

e. Aislamiento y ligadura del conducto cstico. Con mayor suavidadtodava, aislese el conducto cstico, a menudo friable. Colquese sobre l unadoble ligadura, sin romper sus paredes; crtesele y tquese el munn con eltermo.

f. Desage y cierre de la pared Previa hemostasia y limpieza, desgesepor medio de tubos y mechas, y luego cirrese la pared a cada lado del desage.

950 OPERACIONES EN EL HGADO Y LAS VAS BILIARES

COLECISTOANASTOMOSIS

La vejiga biliar puede ser abocada al estmago, al duodeno, al yeyunoal colon.

La colecistogastrostoma (Wuckoff, Angelberger, Monod, Terrier) no presenta inconvenientes por el hecho del paso de la bilis al estmago.

La colecistoduodenostomia (ifirdenheuer, Terrier, Richelot), practicada enla primera o segunda porcin del duodeno, es la operacin de eleccin.

La colecistoyeyunostomia es la ms fcil de las cuatro.La colecistocolostoma (Winiwarter, Pachol-) debe ser rechazada por razo

nes fisiolgicas.Todas estas anastomosis se practican segn los principios de la gastro

enterostoma.

i. - PROCEDIMIENTOS EN UN TIEMPO

Pueden ser ejecutados por sutura o por botn anastorntico, y ser simpleso complejos.

A. Coleeistoanastomosis simple

Est calcada sobre la gastroenterostoma anterior o posterior, segn sepase o no a travs del mesocolon.

a. Incisin de la pared Media, snpraumbilical, bastante larga.

b. Reconocimiento, exploracin de las vas biliares. Evacuacin de la

vejiga. Como en la colecistostoma. La vejiga ser evacuada por puncin de

su fondo con un trocar aspirador. En seguida se obtura el orificio hecho por eltrocar, con unas pinzas.

c. Eleccin y atraccin del segmento que se ha de anastomosar. Es nece

sario que los dos rganos puedan yuxtaponerse sin tracciones y sin acodadura.

Se escoger con preferencia la primera parte del duodeno, que se buscar,

partiendo del ploro reconocible por su consistencia y por su surco circular.A falta del duodeno, se tomar el estmago o bien el yeyuno. En este caso

se buscar la primera asa yeyunal como en la gastroenterostoma, hundiendola mano debajo del colon y el omento levantados, a la izquierda del raquis; se

la reconocer por su fijeza. Se la seguir en una longitud de 50 centmetros y

se la volver para traerla al contacto con la vejiga, ya rodeando el colon transverso, como en la gastroenterostomia anterior, ya pasando a travs de unabrecha practicada en el mesocolon, como en la gastroenterostoma posterior. Sepodr, pues, describir una colecistoyeyunostoma prealica y una colecistoyeyunostoma transmesoclica.

d. Anastomosis. Coprostasis de los dos rganos; aislamiento con ayuda

de compresas protectoras suficientemente numerosas, entre ellas una compresa

que, a manera de tajo o zcalo, se desliza debajo de la futura anastomosis.

1. Procedimiento de la sutura. Unin de los rganos en los dos extre

mos del rea escogida para la futura boca por medio de dos pinzas de Chaptito de dos hilos suspensores. Sutura continua de unin seromuscular posterior,dejando los cabos largos. Incisin de las dos vsceras, de 15 a 20 milmetros delargo. Sutura perforante total para unir circularmente los labios correspondientes de las dos vsceras. Satura msculoserosa anterior, cuyos extremos se atancon los hilos largos de la sutura msculoserosa posterior.

2. Procedimiento del botn. Como en las gastroenteroanastomosis, seemplear el botn de Marphy-Villard o el de Jaboulay.

Con el botn de Marrhy-Villard convendr pasar alrededor de los orificios

Fig. 1093. Colecieloyeyunostoma simple. Sutura continua i-eroserosa posterior (Ricard yLaunay).

VIAS BILIARES

Fd'ig. 1094. Colecistoyeyunostorna simple. Ter,.minacin de la sutura continua perfora:1Wtotal (Ricard y Launay).

viscerales un hilo formando bolsa, que fruncir los labios de esos orificios contra los tallos del botn. Entonces se acoplarn y encajarn los dos tallos.

Con el botn de Jaboulay bastar practicar una pequena abertura en cadavscera, introducir por movimientos espiroides los sombreretes de los semibotones y ajustar los tallos,

e. Limpieza y cierre de la pared. En uno o varios planos,

13. Coleeistoanastomosis complejas

Tienen por objeto evitar la infeccin ascend-,,nte de las vas biliares.

951

1. Colecistenterostomia en "Y" (Monprofit) (1). La primerasa yeyunal es reconocida y seccionada entre dos pinzas, a.20 centimetros desu origen. El segmento anal es anastomosado con el vrtice de la vejiga y elsegmento duodenal es implantado en el precedente a 15 o 20 centmetros delcolecisto (fig.. 1095).

Para impedir el refluj) de las materias intestinales hasta la vejiga, sepuede disminuir el calibre del asa vesicular por medio de una invaginacinlateral parcial a lo Maydl o de un pliegue a lo blattoli.

(1) Monprofit, XVIle Congr. fr. de chir., 17 de Octubre de 1904, pg. 199.

952 OPERACIONES EN EL HGADO Y LAS VAS BILIARES

2 Colecistenterostomiaeh f2 (Maragliano, Fedor Krause) (1).Asimilable a los procedimientos de gastroenterostoma en O.

Bsquese el asa yeyunal, anastomsen se sus ramas aferente y eferente en

forma de 1/, abquese la vejiga al vrtice del asa y cirrese la rama aferente

con una ligadura metlica. Las heces pasan as directamente al fragmento sub

p

JE

Fig. 1095. Esquema de la colecistoyeyunostoma en Y (Monproflt)

V, vejiga, AV,asa vesicular; p, plicatura lateral parcialJA, asa aferente, JE, asa eferente

2. PROCEDIMIENTO EN DOS TIEMPOS

VI. COLEDOCOTOMA (2)

1. VA ANTERIOR (Qunu)

J.E

Fig. 1096.Esquema de la colecistoyeyunostoma en (Maragliano, F. Krause)

V,vejiga; AY, asa vesicular; JA, asa aferente; e, ligadura sobre esta asa; JE, asa eferente

yacente del intestino, mientras que la vejiga desemboca en el asa eferentotransformada en neocoldoco (fig. 1096).

Souligoux ha propuesto para las colecistoanastomosis su procedimiento

general en dos tiempos por aplastamiento y cauterizacin con la potasa. Nos

referimos a lo que de ello hemos dicho a propsito de la gastroenterostoma.

La talla del coldoeo (Langenbuch) ha entrado en la, actualidad en la

prctica corriente.Se la ejecuta por dos vlds: anterior, la ms usual, y posterior, del todo

excepcional.

Maniobras preliminares. Exploracin del coldoco.Pngase debajo de la espalda del enfermo, a nivel del hgado, un grueso

rollo que: 1.0 aproxima el raquis y el coldoeo a la herida anterior, y 2. des

peja el campo operatorio, haciendo caer el hgado a un lado y los intestinos

al otro (Mayo-Robson, Hartmann).

(1) Fedor Krause, Centr, f. Chi,". (1903), pg. 941.(2) Consltese Wiart, T. de Pars (1899); Yaich, T. de Parle (1902); Qunu, Bull. et Mera. de la Soc.

de chir., 3 de Junio de 1903; Hartmann, Bull. et Meta. de la Soo. de ciar., 12 de Julio de 1903, pg. 750.

VAS BILIARES 953

Despus de haberse colocado el cirujano a la izquierda del operado, dice

(,),,urin, trcese una incisin media que parta a 2 o 3 centmetros del apndice

xifc idee para ir a alcanzar y rebasar un poco el ombligo. Levantado el hgado,

cubieTto con una compresa y mantenido por un ayudante por medio de una

valva ancha que sirve al mismo tiempo de reflector, vyase inmediatamente

hacia la primera porcin del duodeno, cuyo deslinde con el estmago se hace

fcilmente gracias a la ligera estrechez y al mayor grosor en pared que pre

senta el ploro. Subiendo desde el ngulo formado por las segunda y tercera

porciones del duodeno hacia el cuello de la vejiga biliar, bsquese el hiato

de Winslcw: hay que recordar que el borde derecho del omento gastrohe

ptico, tendido generalmente desde el cuello de la vejiga biliar al duodeno,

se encuentra a veces en la mitad del cuerpo de la vejiga, formando as un

ancho repliegue peritoneal que hay que rodear para penetrar en el hiato deWinslow.

Introdzcase el ndice izquierdo en el hiato y deprmasele cuanto se

pueda. Durante este tiempo aplquese el ndice derecho sobre la cara anterior

del omento gastroheptico; siguiendo su borde derecho es imposible por esta

exploracin que se pueda dejar pasar inadvertido un clculo alojado, ya en

la embocadura de los conductos cstico y heptico, ya en la porcin supracluo

denal del coldoco. Para explorar la porcin retroduodenal, deprmase hacia

atrs y a la derecha, con el ndice izquierdo, la porcin vertical del duodeno,

y aplquese el pulgar por su pulpejo sobre el borde superior de la primera

parte..Si hay adherencias, empicese siempre por destruir las que unen el hgado

al ploro, al duodeno o al colon, de modo que se pueda levantar y explorar su

cara inferior; guese el cirujano por una parte por la muesca del borde anterior

del higado o por el engrosamiento cicatricial que indica la celda de la vejiga

biliar ms o menos avellanada, y, per otra parte, por el ngulo de las dos pri

meras porciones del duodeno; si es necesario, puede utilizarse el surco de la

vena umbilical, como tambin la distancia del conducto coldoco a la lnea

media, que es de 24 a 35 milmetros en el origen y de 18 a 30 en la terminacin

de este conducto. En ltimo trmino, la induracin que presenta el enquista

miento del clculo es a veces el nico punto de referencia..

1.0 Coledocotomia supraduodenal. Una vez reconocido el

clculo si est situado por arriba de la primera porcin del duodeno, con

el indice izquierdo colocado en el hiato de Winslow hgase sobresalir el clcu

lo, divdanse sobre l el peritoneo y el conducto mediante una incisin longi

tudinal de 1 y medio a 2 centmetros (no se olvide que la vena porta est

inmediatamente por detrs y un poco hacia fuera del coldoco), luego qutese

el clculo por expresin o por extraccin, despus de haberlo desmenuzado E i

fuere necesario.

Si hay varios clculos, extriganse por la misma abertura. Con este objeto

se puede emplear con ventaja la cucharilla de bscula de Collin.Terminada la extraccin, se podr a veces intentar la sutura de la herida

del coldoeo si es fcil (coledocotoma ideal). Pero lo ms a menudo habr quelimitarse a la coledocotoma sin sutura preconizada por Qunu. y Hartmann.

Un grueso tubo de desage flanqueado de mechas de gasa asptica ser condu

cido hasta tocar la herida del coldoco; otras mechas de gasa limitarn el foco

lateralmente. Por ltimo, se aislar el foco suturando a su alrededor todos los

repliegues y residuos peritoneales cercanos.

054 OPERACIONES EN EL HGADO Y LAS VAS BILIARES

2. Coledocotoma, retroduodenopancretiea. Cuandoel clculo reside detrs del duodeno y del pncreas, hay que despegar estosrganos y desviarlos hacia delante. S levanta el hgado, se baja el colon transverso y se aparta a la izquierda. Se incinde el peritoneo parietal a nivel del

3.0 Coledoeotoma transduodenal. Si el clculo reside en la

ltima parte del eoldoco, se descubre la segunda parte del duodeno, se aisla el focopor medio de compresas y se hace una duo

denotoma vertical de 4 a 6 centmetros. Si

el clculo se halla atascado en la ampollade Vater, no se har ms que desbridar loslabios del orificio (duodenotoma simple). Siel clculo se halla atascado ms arriba de

la ampolla, se incindir entonces la paredduodenal posterior y luego la pared delcoldoeo (coledocotoma transduodenal verdadera).

Una vez extrado el clcalo o los clculos, se suturarn los labios de la incisin duodenal a los de la incisin del coldoco para crear una boca coldoco

duodenal y luego se saturar la pared anterior del duodeno.

Fig. 1097. Coledocotorna retrod uodenopancretica (Guib)

ch, coldoca. DD, dudeno. P,pncreasO, colon ascendente

:^.1 2. VA POSTERIOR LUMBAR (Tener)

ngulo infraheptico del colon y a lo largode la porcin vertical del duodeno, El colony despus el duodeno son despegados y basculados de derecha a izquierda para ponera la vista su cara posterior. Se hace entonces la coledocotoma y se desagua a lolargo del borde externo del duodeno (figura 1097),

Delante del rinn, el coldoco, la segunda parte del duodeno y la caraposterior del pncreas se presentan absolutamente desprovistos de peritoneo.

Estando el paciente en decbito lateral izquierdo, con una almohada bajoel vaco para hacer resaltar el lado derecho, colquese el cirujano frente a laregin dorsal y trace, como para la nefrectoma, una incisin que, partiendodel ngulo de la duodcima costilla y de la masa sacrolumbar, se extienda

15 centmetros hacia fuera. Reconocida la extremidad inferior del rinn, des

pus de levantarla y sostenerla debajo de las costillas falsas por medio de unseparador ancho, bsquese y reconzcase la segunda porcin del duodeno y elpancreas; separase y protjase la vena cava por dentro, si es necesario, y entodo caso inclnese hacia fuera la segunda porcin del duodeno desprovistade peritoneo. Introduciendo en la herida el ndice izquierdo, con el pulpejohacia dentro, sintase y engnchese un cordn descendente, formado por elconducto coldoeo y sus vasos. Con unas pinzas y una sonda acanalada sepuede entonces aislar el conducto en toda la porcin retroduodenal e intrapancretica sin que el peritoneo sea lesionado.

Este procedimiento parece convenir especialmente a los clculos de la

vf As BILIARES 955

mitad inferior del coldoco, clculos que son difcilmente abordables por lacg.ra ant,.rior, a menos que se haga sistemticamente la coledocotoma a travsdel dund c'no.

VII. OPERACIONES EXCEPCIONALES EN LAS VAS BILIARES

Por excepcin, y siguiendo una tcnica calcada en la de las operaciones precedentes. se han practicado algunas intervenciones que nos contentaremos con enumerar.

Haremos notar previamente que, en los casos en que se las ha ejecutado, surealizacin ha sido muy facilitada por la dilatacin anormal de las vas biliarescorrespondientes.

I. Conducto cstico (1). Son la cisticotoma, la cisticostoma y la csticoenterostom fa.

La primera puede ser secundaria a la colecistotounia (cisticotornia progresiva deH. Delag,nire), o bien primitiva y semejante en este caso a la coledocotomiasupraduodenal, con la que se puede confundir (Wiart).

2. Conducto coldoco Son la cotedocostoma y la coldocoenterostoma.La primera (abocamiento del coldoco a la piel) apenas ha dado ms que fraca

sos; la segunda ha dado buen resultado en manos de Sprengel. Su tcnica es semejante a la de las

CAPTULO XIII

OPERACIONES EN EL BAZO

1.EXPLORACIN QUIRRGICA DEL BAZO

1.0 Incisin. El bazo puede ser descubierto por laparotoma media,por laparotoma vrticolateral, incisin en F, o en T, y, finalmente, por laparocoma transversal subcostal.

Las dos primeras, excelentes para la exploracin del abdomen en general,caso de traumatismo no bien precisado, son malas para descubrir el bazo.

La tercera, transformacin de una de las precedentes por desbridamientolateral, da mucha luz, pero expone a las eventraciones.

La ltima, paracostal, oblicua, es la incisin deeleccin segn Pauchet (1).Se extender desde la mitad externa del msculo recto del lado izquierdo,hasta cerca de la masa sacrolumbar, siguiendo el borde costal a un travs dodedo de distancia (tIg,. 1087, 5) Hacia atrs hay que respetar el colon descendente. So inclinar al herido sobre el lado derecho y se pondr una almohadaen la depresin costoilaca para entreabrir el lado opuesto.

2. Reseccin del bordo costal. Dosaconsejada por Pauchet que la acusade prolongar la operacin y de retardar el momento de la hemostasia espinica en caso de hemorragia grave por rotura, es por el contrario, en esas mis

mas circunstancias, recomendada por Monod y Vanverts y por Auvray (2).ste ha practicado con buen xito y calurosamente ensalzado la reseccin

atpica rpida del borde cartilaginoso, anloga a la que hemos descrito para laexploracin del hgado.

Incisin paracostal. Denudacin externa del borde inferior del trax. Seccin completa y vertical, con las tijeras, del noveno cartlago en su parte media.Elevacin y aislamiento de sus extremos con el bistur conducido a ras del

esqueleto. Reseccin en una longitud variable de 6 a 10 centmetros, hasta

obtener un acceso suticiente.

II. -- ESPLENECTOMA (3)

La esplenectomia es la extirpacin del bazo, en tanto que la palabra esplenotoma debe ser reservada para expresar la incisin de este rgano, especialmente en los casos de abscesos o de quistes.

(1) Pauchet, X V/e Con gr.fr. de chir. (1903), pg. 383.(2) Auvray, Presse medtcale,111 de Enero de 1905, pg. 17.(3) Consltese Vanverts, T. de Pars, 1897.

ESPLENECTOMIA 957

S9 sabe hace mucho tiempo, por la experimentacin fisiolgica y por la obser

vacin clnica, que el bazo no es un rgano indispensable para la vida. Por esola

ciruga contempornea, desde las clebres operaciones de Spencer Wells (1565)y de

Pan (1867), ha aceptado definitivamente la esplenectomia como una operacin

racional y legtima.La esplenectomia puede estar indicada: 1.0 en las heridas penetrantes del abdo

men, con contusin, herida contusa o procidencia irreductible del bazo(estadstica

de v. Nusbaiim, 26 casos; 16 curaciones); 2. en los accidentesperitoneales consecu

tivos a la contusin del hipocondrio izquierdo e imputables a una rotura delbazo,

3. en la hipertrcfia del bazo, llamada simple o paldica; 9. en el cncer del

bazo; 5. en el bazo qustico (quistes simples o hidatdicos) cuando lapuncin y la

.isin han sido ineficaces o son consideradas como menos ventajosas, y 6. en el

bazo flotante, hipertrofiado o no.En cuanto a la hipertrofia unida a la leucocitemia, se debe

borrar de la lista de

las indicaciones (Vanverts), porque la operacin es entonces casi constantemente

mortal.

a. Incisin de la pared abdominal. Despus de haberse colocado el ciru

j (no a la derecha del paciente, hgase debajo del borde de las costillasfalsas

izquierdas una incisin de 14 a 15 centmetros de largo, que empiece a tres

traveses de dedo por debajo del apndice xifoides y se prolongue oblicuamente

hacia fuera y abajo (fig. 1087, 5). Hemostasia simultnea, por la forcipres:n.

Esta incisin oblicua subcostal es perfectamente conveniente cuando el bazo

est en su sitio o es todava bastante pequefia y movible para que se le pueda llevar

a ella. Pero si este rgano ocupa la mitad o el tercio de la cavidadabdominal, es

preferible practicar la incisin en la lnea media del abdomen o, segn el consejo de

Bryant, sobre el borde externo del msculo recto mayor izquierdo. Estas dos incisio

nos dan una abertura ms considerab'e y un acceso ms directo alpedculo. .

b. Exploracin del bazo; tratamiento de las adherencias; atraccin del

bazo. En cuanto queda abierto el peritoneo, introdzcase la mano derecha,

z,xplrese el contorno del bazo, comprubense sus relaciones, averigese la

ausencia o la presencia de adherencias y, si las hay, reconzcase su forma, su

extensin y su resistencia; rmpanse con el dedo las que no son muy densas,

divdanse las otras entre ligaduras, tratando sobre todo con cuidado las adhe

rmcias diafragmticas y evitando, en cuanto sea posible, el despegamiento o

el desgarro de la cpsula esplniea; si ocurre este accidente, para dominar la

hemorragia parenquimatosa, tquese con el termocauterio la parte denudada

o desgarrada.

Caaudo las adherencias son generales, intimas y desarrolladas sobre todo en la

cara inferior del diafragma, es prudente renunciar a la operacin y volver a cerrar

el vientre (Langenbuch). Antes de destruir las adherencias mltiples y muy vascu

lares, se puede, siguiendo el ejemplo de Kocher y de Czerny, ligar in situ el pedculo

del bazo; pero la ligadura es muy difcil de aplicar.

En cuanto queda libertado el bazo de sus inserciones normales, atrigasele

poco a poco al exterior, de lado o por su extremidad inferior, segn su volu

men, mientras un ayudante separa y deprime fuertemente los labios de la

herida abdominal.

c. Tratamiento del pedculo y escisin del bazo. Camprrnanse de arriba

abajo y luego de abajo arriba, entre dos pinzas clamp& de Richelot, los liga

mentos frenoesplnico, gastroesplnieo y pancreticoesplnico, y, por consi.

95t1 OPERACIONES EN EL BAZO

gniente, los numerosos vasos en ellos incluidos y esto lo ms cerca posibledel idlio del bazo. Por la parte de ac de las pinzas, por el lado del troncocelaco, /o mda lejos posible, psese a travs de toda la altura del ancho pedculouna serie de fuertes asas de seda o de catgat con la aguja do Terrier; renanseestas asas en cadena y apritense fuertemente sus cabos respectivos con undoble nudo. Se liga as el pedculo en varios segmentos pequenos, de los quecada uno no debe exceder del volumen del dedo menique. Consrvense momentneamente todos los cabos, sujetndolos entre los dientes de una o varias pinzas de forcipresin,

Mientras un ayudante sostiene el bazo, divdase su pedculo con las tijeraso el terrnocauterio junto a la cara interna de las pinzas-clamps. Una vez desembarazado el campo operatorio por la ablacin del bazo, atrigase suavementeel munn pedicular por medio de los cabos de los hilos que han sido conservados, y entonces sobre el corte hgase la ligadura aislada, con seda, de todos losvasos visibles despus de haberlos convenientemente aislado. Cuando la hemostasia queda asegurada, pero slo entonces, crtense a ras todos los cabos de lasasas de cons,riccin podictilar y abandnese el pedculo en la cavidad abetominal.

Eita es la tcnica que nosotros creemos mejor para el tratamiento del pedculo,ratamiento muy Importante en la esplenectomla, donde el cirujano tiene ante s

vasos en gran nmero, voluminosos, frgiles, y en quo la hemorragia, ya primitiva,ya secundaria, es la ms frecuente causa do muerte. Pero es claro que no ser si( nipre aplicable en todo su rigor metdico y quo se habr de modificar, por ejemplo si elpediculo es demasiado corto; en este caso aconsejaramos, con Nforris, aplicar primero las dos pinzas-clamps sobre el pedculo, dividir ste por fuera do ellas, luego,una vez quitado el bazo, ligarlo por dentro do ellas mediante una Borle de ligadurasen cadena como precedentemente, mientras un ayudante deprimida con fuerza lapared abdominal y la masa de los intestinos so mantuviera a distancia por medio decompresas. En todo caso, In forcipresin temporal total del pedculo nos parecesiempre extremadamente til, si no indispensable.

d. Limpieza del peritcreo y cierre del abdomen. Esto tiempo nada tic:. ede especial.

III. ESPLENOPEXIA (1)

Esta operacin data de muy poco tiempo, y slo ha sido practicada todavamuy corto nmero de veces. No obstante, ha conquistadodefinitivamente su lugar en el cuadro teraputico, puespermite conservar bazos movibles, hipertrofiados o no,que antes hubiesen sido sacrificados (Rydygier).

Daspus de haber abierto el abdomen en la lnea alba,o paralelamente al reborde costal, practquese lateralmente, entre la novena y la dcima costillas, una incisintransversal del peritoneo parietal, luego desprndase ste

rig.1098.Es9uemede de la pared del abdomen, de modo que se constituya unaI e esplenopexia por bolsa de tamano suficiente para recibir la mitad inferiorel procedimiento deFlydygier (Ricen' y del bazo. Alrededor del nicho as creado, psese un hilvnLeunay). formando bolsa. Introdzcase la mitad inferior del bazo en

su celda y fjesela all por algunos puntos (fig. 1098). Sepuede anlogamente alojar la mitad superior en un nicho peritoneal semejante.El bazo queda entonces enteramente luxado en el tejido retroperitoneal,

(!) Hydygier, Congr. all, de chtr., 20 de Abril de 1895; Sern, rndic. k1895;, pag. 193.

EXOBPLENOPEXIA

EXOSPLENOPEXIA (1)

959

Despus de haber abierto el abdomen y libertado el tumor desus adherenclas anterioresreconocida imposible la extirpacin a causa delas adherencias,exteriorcese una parte del bazo. Fjese por cada lado el peritoneo parietala la cpsula espinica mediante una sutura a punto por encima de catgut, demodo que se cierre la cavidad peritoneal, pero dejando entre las dos suturasun espacio de unos cuatro dedos, donde el bazo queda expuesto; los dos terciossuperiores de la herida cutnea son aproximados por algunos puntos de sutura.y el bazo curado cubrindolo con gasa yodofrmica.

El bazn so elimina por esfacelo, sin el menor incidente.

(1) 11oiizJ, Buil. do l'Ac. a4;mid., 1.0 14 Junio (in 1b97, y SPi3. ml. (1897), pg. 287