ano y recto
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Ano y Recto
17.1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL RECTO Y ANO
Dr. Victor Macedo Peña
La Proctología estudia y trata la patología médica y quirúrgica del colon, recto y ano; la parte correspondiente a la cirugía de recto y ano de etiología benigna y que corresponde a tratamiento médico quirúrgico es la que revisaremos en este caso.
1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y SEMIOLOGÍA DEL RECTO Y ANO
Recto: parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se inicia en la unión rectosigmoidea, no tiene separación anatómica, el recto se dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del coxis el recto se flexiona hacia abajo y atrás para atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal. El límite entre recto y ano está dado por la linea pectínea hacia arriba recubierta por epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano; tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa; la muscular compuesta por dos tipos de fibras musculares lisas, una circular interna y longitudinal externa; al final forman un engrosamiento muscular dando lugar al esfínter interno. El esfínter externo está formado por tres haces musculares estriados; el subcutáneo, el superficial y el profundo, entre ambos esfínteres está el espacio interesfin-térico y hacia arriba los músculos elevadores del ano del cual el puborectalis se dice que da la verdadera continencia esfinteriana. El recto no tiene tenias como el colon, está rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre parcialmente más en su cara anterior para luego reflejarse y formar el fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro.En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las válvulas de Houston y abajo una dilatación, la ampolla rectal y a nivel de la linea pectínea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde existe una glándula vestigial.
Su irrigación arterial está compuesta por tres arterias:
La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.
El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior, la media e inferior a la vena hipogástrica y luego al sistema de la cava.
Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal (Lámina 13:1).
2. SEMIOLOGÍA PROCTOLÓGICA
Una anamnesis minuciosa es muy importante, síntomas y antigüedad de los mismos, intervalos asintomáticos, descripción detallada de los síntomas, tenesmo, prurito,
escozor, dolor, expulsión de secreciones, sangre, mucosidad o pus, transtornos de la evacuación fecal.
Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, inter-mitente, sordo, si está unido o no a la defecación. Sangrado; si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces.
Todos estos síntomas y signos indican un examen completo de la región anal, inspección, palpación, tacto rectal, luego anoscopía o proctosigmoidoscopía en posición genupectoral o decúbito lateral con las piernas flexionadas. En los últimos años con la presencia del virus de inmunodeficiencia humana se ha encontrado una alta relación entre estos pacientes con la patología anorrectal.
3. HEMORROIDES: Clínica, diagnóstico, tratamiento
Enfermedad muy frecuente poco difundida, ocultada por los pacientes.
Son dilataciones venosas o várices de los plexos hemorroi-dales del canal anorrectal, las hemorroides internas están cubiertas de mucosa y los externos de piel o pecten.
Se presentan tres posiciones anatómicas de las hemorroides o paquetes hemorroidales, según el horario del reloj a las 3-7-11 a consecuencia de la disposición anatómica de los vasos hemo-rroidales superiores, dos derechos y uno izquierdo.
Etiología: No hay factor único causante, es la conjunción de factores varios.Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jóvenes que tienen fondo familiar de esta enfermedad.
Factor anatómico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior, esta vena carece de válvulas, la posición erecta ocasiona aumento de la presión venosa, presencia de mayor número de fístulas arteriovenosas en los plexos hemorroidales.
Aumento de la presión intraabdominal; en embarazos, compresión del sistema venoso pélvico, tumores pélvicos, problemas prostáticos, hipertensión portal, estreñimiento crónico.Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria , malos hábitos defecatorios, ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del estreñimiento crónico este factor es considerado como uno de los principales.
• Sintomatología
Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no precisan sus síntomas, el sangrado es uno de los primeros síntomas, pueden ser unas simples manchas sobre el papel higiénico después de defecar o pérdida de sangre regular a abundante, el sangrado frecuente determina una anemia crónica secundaria.
Sensación de bulto o defecación incompleta, prurito, humedad anal, prolapso de las hemorroides. Normalmente no hay dolor, éste se presenta cuando hay infección o trombosis.
Grados de Hemorroides:
Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al dejar de pujar;Grado III, aparecen al pujar, no se reducen, reducción manual;Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.
• Diagnóstico
Por el cuadro clínico, sangrado rectal, molestias anales postdefecatorias. Examen: Tacto rectal, no se palpan las hemorrides. Hacer pujar al paciente puede prolapsar las hemorroides grado II-III.
Proctoscopía bien realizada.
• Diagnostico Diferencial
Con Cáncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fístula anorrectal, prolapso rectal, linfogranuloma venéreo.
• Trombosis hemorroidaria aguda o Hematoma anal
Es la ruptura de las venas hemorroidarias externas, debido a un esfuerzo brusco al defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se rompe la pared venosa y se forma un coágulo debajo de la piel, bien localizado, hay dolor persistente, sensación de presión, y formación de un nódulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se aprecia un nódulo azulado violáceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la palpación, tratamiento tópico, en otros casos quirúrgico, anestesia local con xilocaína con aguja fina, incisión y extracción del coágulo (Lámina 13:2)
• Tratamiento de las Hemorroides
No quirúrgico: especialmente para los grados I y II.
Dieta: alimentos ricos en celulosa formadores de bolo fecal que corrijan el estreñimiento, quitar condimentos, ají, alcohol.
Uso tópico de pomadas a base de corticoides, supositorios o cremas. Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil.
Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con un anoscopio se localizan y se aplican inyección de éstos con fenol al 5% en aceite de almendras, es necesario tener experiencia: mal aplicado produce necrosis y abscesos rectales.
Criocirugía, destruye la hemorroide a bajas tempera-turas.
Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de Barron en los grados I y II, se tracciona la hemorroide y se liga en su base con un anillo de jebe ocasionando la trombosis y necrosis de la hemorroide, ligadura de hemorroides internas, las externas producen dolor, no se deben ligar.
• Tratamiento Quirúrgico
Hemorroidectomía es para los grados III y IV ocasionalmente para el grado II, hay gran variedad de técnicas: Milligan y Morgan (Lámina 14) o técnica abierta, se dejan los lechos abiertos, técnica cerrada o de Park que es parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre cada extirpación del paquete hemorroidal para evitar estenosis postquirúrgica.
Control postoperatorio, líquidos limitados, dieta blanda, análgesicos, baños de asiento
y laxantes, deposiciones, lo más precoz es mejor.
Complicaciones: sangrado postoperatorio, absceso, ano húmedo, fisura, estenosis anal.
4. FISURA ANAL
Es la ulceración o solución de continuidad del canal anal y un espasmo permanente del esfínter interno del ano. La fisura anal está siempre por debajo de la línea pectínea y comprende al pecten.
Etiología: asociada al estreñimiento y heces duras, que ocasionan la ruptura de la piel, también asociada a hemorroides, papilitis, traumatismos, secuelas de hemorroidectomía, la fisura causa dolor al defecar, el dolor produce espasmo del esfínter, estreñimiento, más dolor, ocasionando un círculo vicioso.
Sintomatología: El síntoma principal es el dolor que se hace presente al defecar el paciente, puede ser cada vez más intenso, causa aprensión al paciente, el dolor dura horas, también sangrado escaso, secreción y prurito anal.
Examen: Al examen se aprecia en el canal anal una lesión ulcerosa longitudinal y superficial donde se observan las fibras del esfínter interno, tiene dos acompañantes: el Tag cutáneo, plicoma o hemorroide centinela y la papila hipertrófica en la parte interna. El examen clínico con mucho cuidado es muy doloroso, cuando se sospecha, no hacer el tacto rectal, uso de anestésicos locales.
Tratamiento Médico: Fracasa en muchas ocasiones (laxantes, pomadas, analgésicos). Actualmente se propone utilizar un tratamiento consistente en la inyección local de toxina botulínica y aplicación local de nitratos, reportando buenos resultados.
Tratamiento quirúrgico con anestesia peridural, dilatación anal progresiva, extirpación local de la fisura, fisurectomía con hemorroide centinela y papila hipertrófica, luego esfinterotomía; seccionar las fibras del esfínter interno, hasta llegar a la línea pectínea, 95% de éxito, otra técnica es la esfinterotomía lateral dejando in situ la fisura. Otro procedimiento es sólo la dilatación anal.
5. ABSCESO Y FÍSTULA ANORRECTAL
Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fístula que es la secuela crónica.
El absceso es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se encuentran en el espacio interesfin-térico, estas glándulas se infectan y ocasionan pequeños abscesos, que crecen en el espacio enteresfintérico hacia arriba o hacia abajo formando el tipo I de abscesos interesfintéricos, son los más frecuentes. El tipo o Grupo II, abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el más raro y difícil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfínter externo.
El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granu-lomatoso.
Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los países anglo-sajones se reporta una alta relación de esta patología con abscesos y fístulas, diverticulitis, venéreas, linfogranuloma venéreo, lues. En los grupos I a III si el tratamiento quirúrgico se retrasa
el absceso se propaga a la fosa isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal, cuando es posterior y se propaga a ambos lados del recto, forma los abscesos en herradura.
Síntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que aumentan de intensidad en forma rápida, con síntomas generales, malestar, fiebre, dolor que impide sentarse o deambular.Al examen en la zona perianal se detecta una tumefacción dolorosa, el tacto rectal permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una buena localización nos permite un buen drenaje.
Tratamiento: Es esencialmente quirúrgico, no tienen objeto aplicar pomadas o dar antibióticos, una vez diagnosticado debe de ser operado. Se hace una disección amplia del techo del absceso en forma de una raqueta con el mango dirigido y que incluye la glándula de origen. Los abscesos pueden estar altos, disección roma hasta drenarlos.
Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa yodoformada, postoperatorio igual que la hemorroidectomía, usar antibióticos. En un buen porcentaje los abscesos terminan en fístulas anorrectales.
• Fístulas anorrectales
Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado espontáneamente o mal drenado, por lo tanto tiene un orificio interno originado en las criptas anales y otro externo por donde ha drenado el absceso, hay que descartar fístulas granulomatosas, TBC, Crohn, Linfogranuloma venérea, sífilis, etc.
Existen 4 tipos de fístulas I-II-III-IV (Lámina 15:1).
Síntomas: Escurrimiento constante de pus o líquidos serohe-máticos fecaloideos por el orificio externo perianal de la fístula que manchan la ropa interior, generalmente a periodos recurrentes.
Al examen un orificio perianal inflamado y con secreción. Regla de Salmon Goodsall, dice que las fístulas anteriores son rectas y las fístulas posteriores son curvas y de doble orificio.
Tratamiento: Es la fistulectomía, extirpación en bloque de la fístula con cierre diferido (Lámina 15:2).
Postoperatorio igual que en la hemorroidectomía. En las fístulas complejas III con compromiso del esfínter externo se usa método mixto, extirpación parcial y colocación de una banda de jebe en el resto de la fístula interna.
6. PROLAPSO RECTAL
Es la protusión por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial sólo mucosa. Procedencia es la salida completa del recto por el ano (Lámina 16:1).Etiología: No se conocen específicamente, es la presencia de un defecto en una o más de las estructuras que fijan el recto, ocurre con más frecuencia en niños y en ancianos.Son defectos del músculo pélvico congénitos o adquiridas. Fondo de saco peritoneo pélvico anormalmente bajo. Pobre fijación del recto a la pelvis. Hipotonia del suelo pélvico, falla del elevador del ano o puborectalis. Curso sinuoso del recto alterado.Lactantes y niños con diarreas, desnutrición y malos hábitos defecatorios.
Síntomas: Es la protrusión del recto por el ano al defecar el paciente, pequeño en el
inicio y que se reduce espontáneamente, posteriormente la víscera aparece al menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano, hay secreción mucosa, sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia. Esta situación mortifica al paciente e impide su actividad normal.Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso, aparecen anillos concéntricos de la mucosa rectal y no tiene lobulaciones o segmentos, como ocurre en las hemorroides prolapsadas.
Tratamiento:
En los niños cuando es inicial; tratamiento higiénico dietético, si persiste se hace la cauterización lineal de la mucosa rectal; en otros casos la técnica del Cerclaje o Técnica de Thierseh, con dos pequeñas incisiones, una anterior y otra posterior. Se pasa con una aguja por el celular subcutáneo alrededor del ano con hilo de sutura (dexon “O”) y se ajusta anudándola mientras el ayudante mantiene el dedo índice en el canal anal a manera de tutor.
7. ESTENOSIS ANAL
Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o severa, diferenciar entre espasmo y estenosis.
Clasificación:
Congénitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung. Adquiridas: Traumáticas, desgarros, lesión por calor, radiación, iatrogénicas,
postquirúrgicas.
Neoplásicas: lesiones benignas y malignas.
Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venéreas
Diagnóstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada con dolor o sin él, antecedente de cirugía anorrectal, el tacto rectal determina el grado de estenosis.
Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevención, no indicar laxantes, cuando es mínima, dilataciones manuales y dieta con celulosa, en cirugía se usa la esfinterotomía y anoplastía, alto índice de fracasos.
8. ENFERMEDAD PILONIDAL
Fístula localizada en la región sacra o interglútea de profundidad variable recubierta por epitelio, que conduce a una cavidad que contiene pelos en la cual se puede formar un absceso.
Se forma por el trauma y penetración del pelo en el subcutáneo, más frecuente en el hombre de raza blanca hirsuto y de complexión atlética, es rara en negros y deconocida en chinos e indios. La enfermedad es asintomática, hasta que se infecta y semeja una supuración aguda, puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso, otras veces se presenta como una fístula.
Tratamiento: Cirugía del absceso con drenaje y desbri-dación. Cirugía cerrada para los casos de fístulas con técnicas variadas. Extirpar todo el trayecto de la fístula, hasta la facie presacra, luego cerrar en dos planos para evitar la tensión de la sutura, colocar elementos de protección (jebes, botones etc.) (Lámina 16:2).
Técnica abierta, zetoplastía, recidiva del 10%, tratar también la hipertricosis con depilación de la zona.
Fisura,Fístulas y Abscesos anales.Quiste pilonidal
1. FISURA ANAL
2. ENFERMEDAD FISTULOSA ANAL:
2.1 Abceso anal = enfermedad fistulosa anal aguda.
2.2 Fístula anal = enfermedad fistulosa anal crónica.
3. SINUS PILONIDAL
INTRODUCCIÓN
Antes de nada, es importante conocer las diferentes vías de infección de los espacios perianales e isquiorrectales
1.FISURA ANAL .
1.1 DEFINICIÓN.
La fisura anal es un desgarro longitudinal de mucosa y piel del canal anal, producido por una deposición estreñida y larga.
1.2 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.
La herida está casi siempre en la línea media del margen anal posterior. La fisura produce espasmo del esfínter y dolor agudo durante la defecación de tipo desgarrante e intenso, seguido de un dolor sordo que persiste hasta una hora. El resultado es un miedo a la defecación que agrava el estreñimiento. A veces, hay una pequeña cantidad de sangre fresca con la defecación. Esta historia es diagnóstica de una fisura anal: la fisura es ocultada por el espasmo anal, pero puede verse un pequeño colgajo de piel (hemorroide centinela) en el extremo superficial de la fisura. A menudo, la válvula anal experimenta una tumefacción debida al edema y fibrosis, dando lugar a una papila anal hipertrofiada o pólipo.
La exploración rectal es extremadamente dolorosa, raramente posible y debe evitarse durante la consulta inicial del paciente.
Los estudios manométricos realizados han demostrado que el esfínter interno (no del externo, como afirmaban algunos autores) de los pacientes con fisura anal idiopática mantiene una presión de reposo elevada y un incremento en
la frecuencia e intensidad de las contracciones. También se ha comprobado que, en estos enfermos, tras la relajación fisiológica inducida por la distensión rectal se produce un espasmo patológico reactivo que podría ser la causa del dolor que sigue a la defecación.
1.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El Dx diferencial de la fisura idiopática incluye:
Secundarias a Enf de Crohn ( la más frecuente de las secundarias)Secundarias a colitis ulcerosaTuberculosis perianalCarcinoma analETSVIH
La mayoría de éstas, se localizan fuera de la línea media y no responden al tto conservador.
Los pacientes a veces pueden tolerar el dolor de una fisura anal utilizando pomadas anestésicas locales, y entonces presentan fisura anal crónica. El espasmo del esfínter anal, sin embargo, previene el cierre de la fisura.
1.4 TRATAMIENTO.
Podemos encontrar dos formas de presentación:
Aguda: tras varios días de estreñimiento, el esfuerzo al defecar, puede producir una fisura anal. Los síntomas son los arriba mencionados. El tratamiento en este caso sería conservador:
El paciente utiliza gel anestésico (pomada de ametocaína al 3% o lignocaína al 5%),e inserta un dilatador de plástico dos veces al día.
Crónica:
- El tto conservador es el mismo que el anterior.
Sin embargo, puede obtenerse alivio inmediato mediante cirugía. Existen varias técnicas, pero en general, la más usada es la esfinterotomía lateral interna, una operación menor. La fisura cicatriza rápidamente.
Nota: es importante dar información al paciente sobre medidas para evitar el estreñimiento. De este modo, evitaremos que una fisura aguda se cronifique:
- Medidas alimenticias (dieta rica en fibra...)
- Medidas farmacológicas.
2.ENFERMEDAD FISTULOSA ANAL.
Tradicionalmente se ha estudiado por separado los abscesos perianales de las fístulas de ano. Esto quizá obedece más a razones didácticas que etiopatogénicas, pues cada vez existe más acuerdo entre los distintos autores para asegurar que se trata de una única enfermedad, en la que el absceso sería la manifestación aguda y la fístula sería la crónica, siendo el absceso una fístula en potencia y las fístulas la consecuencia de abscesos insuficientemente tratados. Por tanto, nosotros preferimos hablar de enfermedad fistulosa perianal, en la que incluiremos tanto abscesos como fístulas.
2.1 ABSCESOS ANALES
Los abscesos en el área anal son urgencias quirúrgicas frecuentes que se presentan con dolor perianal agudo y constante, dolorimiento e hinchazón.
2.1.1 ETIOPATOGENIA
A. Etiología criptoglandular (explica el 90% de los abscesos anales):
Se ha postulado que los abscesos anorrectales obedecen a una oclusión del conducto excretor de las glándulas de las criptas anales por material fecal o inflamación;La presencia de infecciones o abscesos, surgidos después de fisuras anales, trombosis hemorroidal, heridas anales o perineales e intervenciones ginecológicas, que a través de una solución de continuidad en el epitelio
En ambas situaciones, la proliferación bacteriana daría lugar a una colección purulenta en el espacio interesfinteriano que puede drenar hacia los espacios pararrectales y anales, dando lugar a los diferentes tipos de abscesos
La resolución del absceso, puede conducir a la curación definitiva. Sin embargo, si la infección persiste de forma crónica en el espacio interesfinteriano, puede generar una fístula que drena constantemente, un absceso recurrente o ambos procesos.
Patógenos más frecuentes: estafilococos, estreptococos, B.coli, B.proteus y otras bacterias anaerobias.
A. Otras etiologías explican el 10% restante: enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, destacando la enfermedad de Crohn, TBC, linfogranuloma venéreo, leucemias y colitis ulcerosa.
NOTA: ante algún absceso o fístula resistente al tratamiento se debe buscar una enfermedad de base, como la enfermedad inflamatoria intestinal.
2.1.2 CLASIFICACIÓN.
Absceso perianal: es la manifestación más común. Éste se forma cuando el pus se disemina hacia abajo entre los 2 esfínteres y se presenta como un abultamiento eritematoso sensible en el borde anal.Absceso isquiorrectal: si la expansión del absceso es hacia la fosa isquiorrectal. Estos abscesos pueden ser muy grandes, rara vez son visibles y se palpan en el tacto rectal como un abultamiento hacia arriba del puborrectal.Absceso interesfinteriano: permanece confinado entre dos capas del esfínter anal. El único síntoma puede ser el dolor anal.Absceso submucoso.Abscesos supraelevadores: se forman cuando un absceso interesfinteriano o isquirrectal se expande hacia arriba. Son raros ( < 5%). Si se involucran los tejidos pararrectales sobre el suelo pélvico, se produce un absceso pararrectal.
2.1.3 CLÍNICA.
En general, producen fiebre y dolor intenso de características pulsátiles y continuas, de lenta instauración y evolución que puede durar de horas a días. El dolor se agrava al sentarse, deambular y con las maniobras de Valsalva. Disminuye con el drenaje.
Los abscesos profundos suelen tener un inicio más insidioso, manifestado a menudo con síntomas rectales. Podemos encontrar:
Abscesos isquiorrectales: dolor glúteo.Abscesos submucosos y perianales: dolor paraanal.Abscesos supraelevadores: dolor mal localizado e irradiado a abdomen.
2.1.4 DIAGNÓSTICO.
Inspección anal y tacto rectal, que ponen de manifiesto la existencia de una masa inflamatoria muy dolorosa, que puede fluctuar o no con la presión.
ECOGRAFIA ENDOANAL
La ecografía endoanal y endorrectal, ha demostrado una gran utilidad en el estudio de la patología anorrectal ( cáncer, incontinencia, fístula perianal, etc.), siendo cada día, más las Unidades de Coloproctología que disponen de un equipo de ecografía para el estudio de estos pacientes. El empleo de la ecografía endoanal en el diagnóstico de los abscesos perianales tiene una eficacia de prácticamente el 100% en los trabajos publicados, por lo que su uso en casos seleccionados es de gran utilidad.
ECOGRAFIA ENDOANAL EN EL ESTUDIO DE ABSCESOS Y FISTULAS
La cirugia de las fistulas tiene como precio una alta tasa de recurrencia y/o incontinencia ulterior. Lo ideal seria predecir en forma preoperatorio cuales son los factores presentes que nos podrian llevar a estas complicaciones ,pudiendo entonces advertir al paciente de esta probabilidad.
De acuerdo a los estudios de Sanywan cerca del 30 al 50% de las recurrencias ocurren cuando no fue posible identificar el orificio primario de la fistula y el fallo en identificar tractos secundarios seria culpable del 28 al 38 % de estas.
Entonces la evaluacion preoperatoria de una fistula deberia ser capaz de:
1. identificar el orificio primario 2. identificar tractos secundarios
3. identificar el trayecto fistuloso y describirlo
4. buscar colecciones (abscesos maldrenados)
5. valorar continencia .
6. mostrar anatomia esfinterica y relacion con la fistula
diversos metodos han sido utilizados para esta evauacion :
EXAMEN CLINICO (SIGUIENDO LA REGLA DE GOODSALL )
Esta ley es menos exacta en los orificios externos anteriores y tiene relacion directa con la experiencia del examinador.
FISTULOGRAFIA
Un interesante trabajo de KUIJPENS AND SCHULPREN compara la fistulografia con los hallazgos operatorios en 25 casos y solo pudieron identificar el orificio primario e identificar tractos secundarios en solo el 16 % de los pacientes.
M.R.I.
En la mayor parte de los estudios es el metodo con mejores resultados especialmente en trayectos complejos.
De acuerdo con LUNNIS ET AL puede ser positiva en un 86 % de los casos para localizar trayectos , en 91,4 % identificar tractos secundarios y en 80% identificar el orificio primario.
ECOGRAFIA ENDOANAL
Utilizamos el mismo equipo y tecnica que para el estudio de las incontinencias El trayecto fistuloso usualmente aparece como un area hipoecoica , habitualmente en el plano interesfinterico , algunas veces al seguirlo se demuestra comunicación con colecciones liquidas o cicatrices que tambien apareceran hipoecoicas
Debemos seguir el trayecto hasta identificar el orificio primario, usualmente cercano a la zona donde el trayecto atraviesa el esfinter interno.
Usualmente podemos demostrar si el trayecto es extraesfinteriano o supraelevador, dado que vemos claramente ambos esfinteres.
Nogueras propone el uso de agua oxigenada (hiperhecoica ) para un mejor estudio de los trayectos.
Diferentes autores mostraron diferentes resultados con este metodo :
N o. primario trayecto
Law et al (1989) 22 66 % 11/12
Yang et al (1989) 11 82%
Choem et al (1993)No diferences with clinical
Deen et al (1993) 18 17/18
Nogueras J.(1998) 28 24/28 86%
Arias Jorge (2000) 160 81% 88%
Conclusión:
La mayor parte de las fistulas son interesfinterianas y no requeririan estudios sofisticados, sin embargo la alta tasa de recurrencia y hasta razones legales nos llevan a la
necesidad de un estudio cuidadoso de la continencia y anatomia esfinterica previo a la cirugia.
Nosotros preferimos el uso de la ecografia por que es facil , claro , barato y con una buena tasa de certeza , si no fuera conclusivo y en fistulas muy complejas la RMI seria el
estudio ideal, si estuviera disponible.
ABSCESOS
La mayor parte de los abscesos son facilmente diagnosticados y tratados en la sala de
emergencias.
Nosotros pensamos que la ecografia endoanal es de utilidad para :
1. grandes abscesos
supraelevador
2. abscesos en
herradura
3. dolor perianal
(pequeños abscesos
interesfintericos)
4. drenajes
ecodirigidos
5. tratamiento primario
de la FISTULAS
(posible si el orificio
primario fuera
hallado)
FISTULAS RECTO-VAGINALES
Se debe comenzar con un estudio endoanal para valorar la continencia , luego cambiar al transductor con balon para un mejor estudio del tabique recto vaginal y las estructuras
pelvicas ,
Este estudio es de especial utilidad cuando el cirujano piensa utilizar una via perineal para el tratamiento de la fistula rectovaginal.
La existencia de una tumoración perianal dolorosa, acompañada de signos inflamatorios y fiebre, tiene un tratamiento sencillo, el drenaje.
Existen sin embargo situaciones, en las cuales el paciente refiere dolor anal intenso, no existiendo en la exploración tumoración perianal palpable y con tacto rectal poco expresivo. En estas situaciones, las actitudes más frecuentes son, remitir al paciente para nueva revisión a las 24 horas, o bien, si el cuadro se acompaña de fiebre elevada, una exploración bajo anestesia. Es en estos casos, cuando la ecografía es de mucha utilidad, al no retrasar el tratamiento y facilitar la localización y extensión de los abscesos.
Clasificación de los abscesos anorrectales y su frecuencia:
1. perianales 40%2. Isquiorrectales 50%
3. Submucosos e interesfinterianos 8%
4. Pelvirrectales o supraelevadores 2%
Cuando se emplea la ecografía en el estudio de los abscesos, siempre localiza estos, su relación con el aparato esfinteriano y en 28-35% de los casos localiza el orificio interno. Los abscesos se identifican como lesiones hipoecoicas, con ecogenicidad mixta en su interior y contorno irregular.
Tabla nº 1. Situaciones en que la ecografía endoanal es de utilidad
Submucosos en interesfinterianos altos
Pelvirrectales
En herradura
Postanales profundos
Enfermedad inflamatoria
Recidivados o con mala evolución
Evaluar la exitencia de orificio interno
Los abscesos perianales simples no requieren el empleo de ecografía endoanal, la cual no aportará información que pueda modificar el tratamiento a seguir, el drenaje.
En los abscesos isquiorrectales, la ecografía pude ser útil si se sospecha absceso en herradura complejo. Los casos con afectación del espacio postanal profundo y que se manifiestan por intenso dolor y fiebre, pero sin aparente tumoración, el empleo de la ecografía es de gran utilidad, al diagnosticarlos con facilidad y determinar su relación con los esfínteres. Otra utlilidad de la ecografía en estas situaciones es la posible localización del trayecto transesfinteriano y del orificio interno, en cuyo caso, permite si es accesible, la colocación de un seton de drenaje para ulterior tratamiento electivo de la fístula.
Los abscesos submucosos e interesfinterianos que son fácilmente diagnosticados mediante un tacto rectal cuidadoso son de resolución fácil. Cuando existe dolor en el tacto rectal, pero no se aprecia abombamiento claro, así como en los intermusculares de localización alta, la ecografía aporta siempre un diagnóstico preciso. Es recomendable su empleo bajo anestesia, en el quirófano debido al dolor que presentan estos pacientes.
La ecografía endoanal, es de gran utilidad en los abscesos pelvirrectales y siempre que un absceso drenado recidive o evolucione lentamente. En estas situaciones, es de mayor rendimiento diagnóstico que la TAC, que es la técnica de imagen alternativa, y de similar eficacia a la RMN, más cara y en general menos disponible.
La sepsis perianal en pacientes con enfermedad de Crohn es en muchas ocasiones un problema complejo, debido a la frecuente persistencia de la supuración y la necesidad de drenajes repetidos. La ecografía endoanal, permite la localización de colecciones y trayectos accesorios, en ocasiones no apreciables en la exploración quirúrgica, y la relación con el canal anal. La exploración mejora de forma importante su rendimiento cuando se emplea agua oxigenada, delimitando trayectos secundarios, colecciones no sospechadas y visualizando con facilidad el tipo de fístula de que se trata, lo cual permite un mejor tratamiento del proceso supurativo-fistuloso desde el primer momento.
Figura 1 Absceso transesfinteriano con importante colección interesfinteriana (A: absceso, EE: esfínter externo, B:
colección interesfinteriana)
Figura 2 Paciente con dolor y supuración endoanal. Absceso
interesfinteriano alto (EE: esfínter externo, EI: esfínter interno, A:
absceso)
Figura 3 Colección supraelevadora. (EI: esfínter interno, EE: esfínter externo,
PR: puborrectal, A: absceso)
Figura 4 Absceso interesfinteriano anterior en mujer (EE: esfínter externo,
EI: esfínter interno, A: absceso)
Figura 5 Absceso después de esfinterotomía lateral ( EI: esfínter
interno, EE: esfínter externo, A: absceso)
Figura 6 Estudio de fístula con agua oxigenada, se aprecia el brillo de H2O2
en la línea media posterior a cuyo nivel se encuentra el orificio interno.
En resumen, la ecografía endoanal ayuda de forma importante en el diagnóstico, localización, relación con el aparato esfinteriano, y posible detección del orificio interno de los abscesos perianales y perirrectales. En situaciones precisas, es mejor alternativa al empleo de TAC. La posibilidad de emplearlo en el quirófano, bajo anestesia, previo al tratamiento quirúrgico, mejora aún más sus posibilidades.
2.1.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Con otros cuadros infecciosos de esta región, siendo los más importantes: absceso periuretral, bartolinitis en la mujer, hialurosadenitis supurativa, fisura anal y sinus pilonidal infectado. También es importante diferenciar los abscesos de infecciones inespecíficas de los secundarios a otros procesos ( enf. de Crohn...).
2.1.6 TRATAMIENTO.
Quirúrgico y precoz, sin esperar a la fluctuación (que sólo conseguirá que la infección se extienda comprometiendo cada vez más el aparato esfinteriano, llegando a desarrollarse fístulas complejas e incluso gangrena de Fournier*.)
Habitualmente realizamos como tratamiento el simple desbridamiento y drenaje del absceso con anestesia locorregional para no dejar colecciones tabicadas. No realizaremos taponamiento a no ser que se produzca sangrado importante.
Tratamiento Médico acompañante: ablandadores de heces y AINES.
Revisaremos al paciente y añadiremos antibióticos si hay celulitis extensa, estados de inmunosupresión o mal estado general.
(*) Es una infección fulminante por bacterias aerobias y anaerobias que originan una gangrena escrotal inmediata.
En la literatura se reconoce hasta un 32% de abscesos perianales que tras el simple drenaje no precisaron más intervenciones, lo que indica que la fistulectomía no siempre es una cirugía necesaria. Por tanto, no somos partidarios de la fistulectomía primaria "de entrada" en el tratamiento de los abscesos perianales y preferimos realizar el simple desbridamiento y drenaje del absceso y tratar la fístula sólo cuando ésta aparezca, evitando hacer yatrogenia sobre el aparato esfinteriano o crear falsas vías que pueden abocar a fístulas complejas.(ver más adelante)
2. FÍSTULA ANAL 1. Concepto.
La fístula consiste en un conducto infectado en forma crónica con un orificio interno localizado en una cripta a nivel de la línea dentada, y otro orificio externo ubicado en el sitio de drenaje del absceso más antiguo.
Es importante drenar el absceso lo más cerca posible del ano para evitar un largo trayecto fistuloso.
2. Trayecto fistuloso y regla de Goodsall.
A. Regla de Goodsall.
El tratamiento apropiado de la fístula anal depende de la anatomía y la localización del trayecto de la fístula.
Tracemos una línea imaginaria anal transversa y un plano imaginario coronal que pase por dicha línea. Según la regla de Goodsall, si hay un orificio externo anterior al plano coronal, la fístula probablemente se extienda directamente hacia la cripta más cercana (trayecto fistuloso corto y directo). Si por el contrario, el orificio externo está posterior al plano coronal, la fístula probablemente tenga su orificio interno en la línea dorsal media (trayecto fistuloso curvo)
Esta regla, si bien es útil, no es infalible, pues hasta el 10 % de las fístulas que tienen el orificio externo detrás de la línea transversal del ano no cumplen la regla de Goodsall, sin embargo este porcentaje aumenta hasta el 19 % en los orificios fistulosos de localización anterior.
B. Fístula en herradura.
Cuando un orificio externo anterior a la línea divisoria imaginaria está a 3 cm ó más del margen anal, la regla de Goodsall no se cumple. En este caso, dicho orificio se conecta con otro orificio interno en la línea media posterior. Debido a su aspecto, este tipo de fístula se conoce con frecuencia como "fístula en herradura".
Las fístulas en herradura pueden extenderse en forma anterior y lateral hacia ambos espacios isquiorrectales por el espacio profundo.
El tratamiento de una fístula en herradura consiste en drenar las extensiones anteriores a través de una apertura secundaria con la cual se evita una larga incisión en la piel que podría destechar la totalidad del trayecto. (Además, se corta la mitad inferior del esfínter interno.)
2.2.3 CRITERIOS PRONÓSTICOS.
La clasificación de Parks relaciona el trayecto fistuloso con los distintos componentes del aparato esfinteriano, lo que permite establecer criterios pronósticos y terapéuticos.
Clasificación de Parks de fístula anal
1. INTERESFINTÉRICA
a. de trayecto bajo, sencillo
a. de trayecto ciego, alto
b. de trayecto alto, con abertura rectal
c. abertura rectal, sin abertura perineal
d. extensión extrarrectal
e. secundaria a enfermedad pélvica
2. TRANSESFINTÉRICA
a. sin complicación
a. de trayecto ciego, alto
3. SUPRAESFINTÉRICA
a. sin complicación
b. de trayecto ciego, alto
4. EXTRAESFINTÉRICA
a. secundaria a fístula anal
b. secundaria a traumatismo
c. secundaria a enfermedad anorrectal
d. secundaria a inflamación pélvica
Un dato que consideramos de gran valor diagnóstico de cara a pensar en posibles fístulas perianales complejas (transesfinterianas altas que engloban más del 50% de esfinter externo, supraesfinterianas y extraesfinterianas), es la distancia del orificio fistuloso externo al ano. Cuanto mayor es esta distancia, más posibilidades existen de una extensión superior del trayecto fistuloso y mayor será la cantidad de masa muscular del canal anal que atraviesa el trayecto fistuloso, excepción hecha de las fístulas subcutáneas.
2.2.4 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO.
A. Clínica.
La fístula suele comenzar con un absceso anorrectal que se abrió espontáneamente, o bien fue drenado por incisión quirúrgica. La fístula normalmente no es dolorosa (salvo que se cierre y se convierta en un absceso recurrente). A través del orificio cutáneo sale un exudado purulento.
B. Diagnóstico.
Mediante el tacto rectal podemos percibir el trayecto de la fístula y su relación con el músculo puborrectal.
El diagnóstico requiere exploración con anestesia. Una sonda maleable es manipulada a través de una fístula para demostrar el orificio interno (hay que tener cuidado de no crear una falsa vía). Si éste no se localiza, se puede inyectar tinte azul a través del orificio externo y puede verse salir en el canal anal.
2.2.5 TRATAMIENTO.
A. Fístulas anales inferiores.
Representan la mayor parte de las fístulas anales. Son simples y relativamente superficiales, encontrándose el orificio interno por debajo del músculo puborrectal (que es palpable durante la operación y es el responsable de la continencia esfinteriana.)
En este caso, la fístula se deja abierta cortando sobre la sonda con el bisturí (Fistulotomía), seccionando el margen anal y toda la longitud de la fístula. La herida cicatriza espontáneamente por segunda intención. No hay pérdida de continencia fecal, pero los gases resultan peor controlados. Si se extirpa todo el trayecto fistuloso estaremos realizando una fistulectomía. En este caso el riesgo de recidiva será menor, pero el de incontinencia aumentará.
B. Fístulas sobre el músculo puborrectal.
En este caso, el tratamiento quirúrgico es difícil y muy especializado, por la necesidad de preservar la integridad funcional del músculo puborrectal, apuntándose técnicas más complejas como la fistulectomía con esfinteroplastia, la sección diferida de esfínteres mediante la técnica del sedal o seton, la realización de colgajo de avance mucoso, etc...
La fistulotomía y fistulectomía son el tratamiento de elección es fístulas interesfinterianas y transesfinterianas bajas (juntas, suponen el 88% de todas las fístulas); preservan la continencia esfinteriana. Sin embargo, estas mismas técnicas, producen incontinencia cuando se realizan sobre fístulas que atraviesan el aparato esfinteriano en la mitad superior del canal anal (transesfinterianas altas, supraesfinterianas y extraesfinterianas.) Por tanto, se propone la técnica del seton como tratamiento de elección de estas fístulas llamadas "complejas".
Técnica del Seton.
Consiste en la canalización del trayecto fistuloso mediante un "sedal" que se introduce por el orificio externo de la fístula y se extrae por el interno, anudando los cabos en la superficie cutánea. El "sedal" puede ser de materiales variados: seda, sondas de caucho, alambre de acero inox., sondas de nilon...
FUNCIONES del Seton. Son fundamentalmente dos:
1. Sección diferida del músculo esfinteriano (apretando progresivamente el Seton.)
2. Drenaje, para impedir la recidiva de la supuración mientras se produce la cicatrización de la herida externa. (Útil en la enfermedad de Crohn perianal y en la infección anorrectal relacionada con el SIDA.)
Otras funciones son: marcar el trayecto de fístulas altas y producir fibrosis que permita una sección quirúrgica posterior del esfínter sin que se separen los dos cabos del mismo.
TÉCNICAS.
Sedal cortante en un tiempo: permite la división esfinteriana por tensión estática. Tipo de sedal: alambre de acero inox. de hebras múltiples, sutura de seda gruesa, drenajes de Penrose... Coinciden en el bajo grado de recidiva, pero varían bastante en el grado de continencia (que, aunque menor, no mejora con el tiempo.)
Sedal cortante en dos tiempos: el sedal se va ajustando de forma intermitente, bien anudando una seda nueva cada vez, bien utilizando bandas elásticas que se tensan progresivamente mediante un dispositivo (de Barron)...
Sedales múltiples. Se pasan 4 ó 5 hilos de seda con un punzón y sólo se anuda uno de ellos. Cada 5-7 días se secciona el hilo anudado, que ha quedado flojo, y se anuda otro fuertemente sobre el esfínter. Se puede valorar el ritmo de la sección del esfínter comparando el diámetro del asa de la seda que se quita en las distintas visitas. Esto permite controlar el tratamiento para conseguir la sección completa del esfínter en el momento apropiado, sin riesgos de incontinencia. No se han descrito recidivas en un año, aunque sí incontinencia transitoria a gases en 4 años.
La técnica utilizada depende actualmente de la preferencia individual de cada cirujano.
3.SINUS PILONIDAL
3.1 DEFINICIÓN.
Quiste o fístula crónica en el tejido graso subcutáneo que contiene pelos. Situado característicamente en el pliegue interglúteo, 4 ó 5 cm por encima del ano aunque puede aparecer en otras zonas: Pliegue interdigital, axila, hombro, ombligo, muñón de amputación del muslo, región suprapúbica e inguinal y márgenes anales.
3.2 INCIDENCIA.
Incidencia real es desconocida, alrededor 0.75 por 1000 individuos.La edad de presentación se sitúa entre los 15-25 años, siendo raro en edades tardíasMás frecuente en hombres en una proporción 3:1.Algunos autores encuentran una mayor incidencia en hirsutos y obesos.
3.3 ETIOLOGÍA.
Aunque se han propuesto múltiples etiologías, la discusión puede centrarse en su naturaleza congénita o adquirida.
a. Congénita: El quiste pilonidal surgiría por la persistencia de restos caudales del conducto medular o a causa de inclusiones ectodérmicos. Más tarde, este quiste podría crecer, infectarse y supurar, dando lugar a los trayectos fistulosos.
b. Adquirida: Patley y Scarff mantienen que los pelos encontrados en el interior de sinus pilonidal proceden de la piel circundante, los cuales, por algún mecanismo, se introducirían en el tejido y provocarían una reacción a cuerpo extraño, induración y posteriormente formación del seno. Por su parte, Brearley sostiene que el movimiento de balanceo producido por en el pliegue interglúteo durante la deambulación puede torsionar un manojo de pelos y formar un haz que puede perforar la piel y penetrar a través de ella, continuado así el crecimiento en el tejido subcutáneo, desprendiéndose en cualquier momento y quedando introducidos en los trayectos fistulosos.
Aunque la teoría adquirida encierra algunos puntos oscuros, múltiples observaciones hacen pensar que se trata de una explicación razonable, por lo que en la actualidad es la teoría aceptada con preferencia.
3.4 ANATOMÍA PATÓLOGICA.
La característica fundamental del seno pilonidal es la existencia de un trayecto primario, situado en la línea media, que se extiende en sentido ascendente a través del tejido subcutáneo en una longitud que puede alcanzar hasta 15 cm, aunque el promedio es de 6 a 8 cm, que suele estar revestido, en su comienzo, de epitelio escamoso y que termina en un pequeño absceso o cavidad.
A partir de este conducto primario pueden surgir otros secundarios, cubiertos por tejido de granulación y que se abren a ambos lados de la línea media y drenan material seropurulento. Dichos trayectos pueden extenderse en sentido cefálico y, con menos frecuencia, caudalmente abriéndose en las proximidades del ano, con la apariencia de una fístula anal
Proyectándose hacia el exterior, o en el interior de la cavidad y trayectos fistulosos, se encuentran los pelos que caracterizan este proceso, siendo discutible la existencia o no de folículos pilosos en la pared de los conductos.
Se han comunicado algunos casos de carcinomas desarrollados sobre un seno pilonidal, pero su presentación puede considerarse verdaderamente anecdótica en proporción con la frecuencia del cuadro, ya que hasta ahora no llegan a 30 los descritos en la bibliografía.
3.5 CLÍNICA.
El seno o quiste pilonidal cursa generalmente de forma asintomática, hasta que se presenta el primer episodio de infección y absceso agudo, el cual puede drenarse espontáneamente y desaparecer la sintomatología hasta un nuevo episodio o recidiva, lo cual constituye la norma.
A. Infección aguda.
Lo más característico es el dolor en la región afectada, que será de mayor o menor intensidad según lo avanzado del proceso. Puede acompañarse de fiebre y afectación del estado general.
La exploración pondrá de manifiesto la existencia a nivel del pliegue interglúteo de un proceso inflamatorio sumamente doloroso a la presión. En esta situación, a causa del edema y reacción inflamatoria, no siempre es posible comprobar la existencia de orificios fistulosos, aunque, en otras, se constatan claramente, así como la proyección a través de ellos de pelos o de una clara supuración
B. Estadío crónico.
Los datos son mucho más típicos. A nivel de la línea media se aprecian, sobre el pliegue interglúteo, uno o varios orificios
con la particularidad de que al menos su porción inicial está cubierta de piel, dato que los diferencia de la terminación fistulosa habitual. A través de su luz, es posible comprobar la proyección de los pelos característicos.
Por debajo de estos orificios, puede palparse un trayecto o cavidad indurado, discretamente doloroso. Tras la presión, no es raro observar la salida de material purulento a través de los orificios
3.6 DIAGNÓSTICO.
Por lo general el diagnóstico de esta enfermedad se hace fácilmente. La descripción del paciente de los datos clínicos proporciona el diagnóstico prácticamente de manera inequívoca, lo cual es confirmado por la exploración sobre todo en la fase crónica.
Durante el episodio agudo, puede presentar mayor dificultad, por lo que deber efectuarse el diagnóstico diferencial con otros procesos supurativos de esta región, como fístula anal, forúnculo, hidrosadenitis supurativa, granulomas específicos (sífilis, tuberculosis) y focos osteomielíticos, con múltiples trayectos fistulosos abocando a la piel.
3.7 TRATAMIENTO.
A. Fase aguda.
Drenaje del absceso mediante incisión de la zona de fluctuación o de máximo relieve tumoral proporciona una remisión inmediata del dolor y una evolución satisfactoria.
Si la apertura es completa y se efectúa un legrado meticuloso de todos los trayectos, dicho tratamiento de urgencia puede representar la curación definitiva. De lo contrario, conseguirá de manera exclusiva la resolución del absceso, aunque requerirá ser tratado posteriormente en fase crónica.
B. Fase crónica.
En dicho estadio se plantea el problema de la elección del procedimiento más adecuado entre los numerosos propuestos, sin que se pueda establecer de manera categórica cuál de ellos proporciona resultados significativamente superiores con relación a los demás, como son estancia hospitalaria, retraso en la curación definitiva y número de recidivas, sumamente variables.
En resumen, las diferentes actitudes quirúrgicas se centran en las siguientes posibilidades.
Tratamiento conservador mediante inyección de fenol. El fenol sirve para destruir el epitelio, esterilizar el trayecto y extirpar el pelo incrustado. Procedimiento no ampliamente difundido, pero que ha proporcionado buenos resultados.Apertura simple del seno acompañada de:
a. Legrado de todo el trayecto y cavidad con cierre primario o sin él, o injerto.
b. Marsupialización. Incisión del trayecto y sutura de los bordes del quiste o trayecto remanente a los bordes cutáneos adyacentes.
c. Criocirugía.
Resección completa del seno, seguido de :a. Sutura primaria, bien directamente o bien mediante diferentes
procedimientos plásticos
b. Dejándolo abierto para que cierre por segunda intención.
La elección de cada uno de estos procedimientos radicará, por una parte, en la valoración de las características anatomopatológicas de la lesión y, por otra, en la experiencia y resultados obtenidos por cada autor con cada una de ellas.
Sin embargo, a pesar de lo imprevisible de su evolución, es necesario tener en cuenta una serie de factores que condicionan la obtención de resultados más satisfactorios:
1. En los casos de cierre primario, es básico efectuar una perfecta hemostasia, así como evitar excesiva tensión entre los márgenes de la herida o cavidades ciegas que propicien la formación de coágulos y posterior infección.
2. En casos de cierre por granulación, será fundamental la vigilancia cuidadosa de la cavidad, efectuando las curas oportunas e impidiendo su cierre a nivel superficial, sin haber tenido lugar una correcta cicatrización profunda.
3. La existencia de pelos en los margenes de la herida, es un factor transcendental en relación con las recidivas, no sólo en de cicatrización si no incluso semanas o meses después. Por esta razón, será ineludible recomendar al enfermo que mantenga la zona depilada, para lo cual tal vez lo más efectivo sea el simple rasurado, aunque se han propuesto otros procedimientos más sofisticados.
Ante una recurrencia del seno pilonidal, la actitud terapéutica debe decidirse como si se tratase de la primera presentación.
SISTEMÁTICAS 2008
Patologia Orificial
Nelson Condado - Mariano VillarroelHospital Interzonal “Gral San Martín” Servicio de GastroenterologiaCatedra de Gastroenterologia de Posgrado – FCM-UNLP
HEMORROIDES
Dilataciones venosas a nivel del conducto anal que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales internos y externos.
El plexo hemorroidal interno (PHI) forma 3 paquetes localizados en hora 1, 5 y 11. Cada paquete es una almohadilla constituida por tejido vascular, fibras elásticas, músculo liso y sinusoides venosos. La función de estas almohadillas es la de ocluir por completo el conducto anal y contribuir en la continencia anal.
PATOGENIA
CONSTIPACIÓN ... t esfuerzo evacuatorio ... tpresión intraabdominal I Retorno Venoso ... dilatación del tejido hemorroidal... ruptura del sostén fibroelástico ... PROLAPSO
ETIOLOGÍA
Constipación Diarrea crónica ... Presión del esfínter anal
Herencia
Embarazo: el útero comprime los vasos iliacos ... Retorno Venoso
Hipertensión portal
SITUACIONES QUE PRECIPITAN UN EPISODIO HEMORROIDAL AGUDO
Constipación Diarrea
Alcohol
Condimentos
Café
Sedentarismo (utilización prolongada de auto, moto, bicicleta, caballo)
Estrés
CLASIFICACIÓN EN GRADOS
I- Sólo visibles por anoscopía.
II- Prolapsan durante el esfuerzo pero se reducen en forma espontánea.
III- Prolapsan fácilmente, pero se reducen manualmente.
IV- El prolapso es permanente, no se pueden reducir.
CUADRO CLÍNICO
Proctorragia indolora, sangre fresca sin coágulos en el inodoro o en el papel higiénico, que se produce al final de la defecación.
Prolapso hemorroidal
Prurito (aparece cuando hay prolapso), este irrita la mucosa. Se produce secreción de moco. El moco produce prurito.
Fluxión hemorroidal: hay prolapso irreductible + inflamación, trombosis o necrosis.
Trombosis hemorroidal
Más común en hemorroides externasDolor anal (inicio brusco) + palpación de una tumoración nuevaTumoración azuladaEl dolor disminuye conforme avanzan los díasLa secuela es el plicoma
DIAGNOSTICO
Es clínico: síntomas + inspección + anoscopía.
TRATAMIENTO
Tratamiento médico
Tratar la constipación: o 30-40 grs de fibra por día
o 2-3 litros de agua por día
o Realizar ejercicio físico
o Lograr que la materia fecal sea blanda
Suprimir irritantes de la dieta
Evitar esfuerzos defecatorios
Higienizar bien la zona luego de la defecación
Durante los episodios de inflamaci ón hemorroidal aguda con dolor y/o sangrado:
Baños de asiento en agua tibia (con o sin malba) cada 6-8 hs durante 20 minutos. Proctyl® (Policresuleno + anestésico local)
Mecanismo de acción:
o Analgésico
o Astringente: remueve las secreciones irritantes
o Hemostático: vasoconstrictor + coagulación de proteínas
o Cicatrizante
o Antimicrobiano
Aplicar 2-3 cm con aplicador en el canal anal cada 8 hs, también después de las deposiciones, y una vez obtenida la mejoría aplicar una sola vez por día. Daflon® 500 mg comp. x 30: flebotónico antihemorroidal, 1 comp. cada 6-8 hs (principalmente cuando hay prolapso y gran edema)
• Baños de asiento con sales: 1/3 de sulfato de Zinc + 1/3 de sulfato de Mg + 1/3 de sulfato de alumbre Preparación: 120 gr, colocar 1 cucharada por litro de agua. Reducen el edema y la inflamación.
Procedimientos Terapéuticos Mini-invasivos y Quirúrgicos
Producen fibrosis y fijan el paquete hemorroidal
Ligaduras con bandas elásticas (LBE) Escleroterapia
Electrocoagulación con sonda térmica
Fotocoagulación infrarroja con láser
Crioterapia
LBE
Es el método más utilizado. Ideal para hemorroides internas grado I y II y en ocasiones grado III.
Materiales: anoscopio y pistola de ligadura.
Se coloca una banda por vez. Comenzar por la hemorroide más grande.
Si al succionar aparece dolor, no ligar. Si el dolor aparece luego de colocar la banda (indica que se colocó cerca de la línea dentada y debe retirarse) Colocar anestesia por arriba y por debajo de la banda y remover la misma con bisturí o pinza de corte.
Promedio de bandas por paciente 3-4. Realizar sesiones cada 3 semanas.
Un 25% recae a los 5-10 años; en ese caso realizar una nueva sesión de LBE.
Complicaciones: dolor, hemorragia, sepsis perineal.
HEMORROIDECTOMIA QUIRÚRGICA
Indicaciones:
grado III y IVgrado I y II que no responde a los métodos anteriores.
HEMORROIDES EXTERNAS
No sangran porque están revestidas por epitelio escamoso Sólo se tratan cuando se trombosan
Anestesia + trombectomía +/- resección de la piel que recubre el trombo para evitar recidiva y cierre por segunda
Realizar trombectomía en las primeras 48 hs
Asociar baños de asiento + analgésicos
FISURA ANAL
Ulceración lineal superficial ("corte longitudinal" del conducto anal), que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen anal.
Representa el 10% de la consulta en coloproctología.
CUADRO CLÍNICO
Dolor intenso, punzante y continuo que aparece con la defecación. Luego calma y vuelve a reaparecer durando minutos u horas.
Sangre fresca al final de la defecación que ensucia el inodoro y mancha el papel higiénico. No se ven coágulos.
Otros síntomas: prurito, ardor, moco, constipación secundaria.
DIAGNÓSTICO
Inspección (el tacto rectal debe evitarse ya que provoca un dolor intenso y aumenta el espasmo) Anoscopía, debe evitarse, salvo que se realice bajo anestesia.
Cuando quedan dudas acerca de su origen solicitar: VDRL, HIV, biopsia, colonoscopía.
Si la fístula tiene una localización diferente a la de la línea media posterior (90%) o anterior (10%), pensar en otros diagnósticos diferenciales (EN, Sífilis, TBC, etc)
TRATAMIENTO
Puede ser médico o quirúrgico
MÉDICO
Disminuir traumatismo anal o Materia fecal blanda: dieta rica en fibras + 2-3 Its. de agua/día
o Vaselina líquida: 1 cucharada por día.
Baños de asiento en agua tibia cada 6-8 hs (20' de duración)
Analgésicos
o Clonixinato de Usina (Dorixina relax®)
o Ibuprofeno + dextropropoxifeno (Supragesic®)
o Ibuprofeno
Policresuleno cada 8 hs (Proctyl®)
Nitrodom® 0,2% (1 aplicación cada 8 hs)Efectos adversos: cefalea, hipotensión, mareos.Para evitar estos efectos, iniciar con 1-2 aplicaciones por día y luego aumentar hasta llegar a 3-5/día.
Toxina Botulínica Cura el 80-90% de las fisuras, recurre el 8% a los 6 meses. Se inyecta 15-20 Ul en esfínter interno de la siguiente forma: 5 Ul en el cuadrante lateral interno, 5 Ul en el cuadrante derecho, y 5 Ul en la base de la fisura. Problema: es costosa. El envase de 500 Ul.
Diazepam: indicado en pacientes con una carga de ansiedad o estrés importante.
Nifedipina oral 10 mg 2 veces por dia.
QUIRÚRGICO
Indicado ante fracaso del tratamiento médico.Técnica de elección: Esfinterotomía Lateral Interna (abierta, con mejor control de hemostasia o cerrada)
ABCESOS ANORRECTALES
ETIOLOGÍA
90% chptoglandular 10% otras causas
o Eli
o TBC
o Cuerpo extraño
o Posquirúrgica: hemorroidectomía/ episiotomía/ prostatectomía
o Maligna: cáncer anal o rectal, linfoma/leucemia, post radioterapia
PATOGENIA
Criptoglandular: Obstrucción del orificio de desembocadura de la glándula anal a nivel de la línea dentada, se produce infección de la misma y formación del absceso a nivel interesfinteriano. Desde aquí puede
extenderse hacia abajo, arriba, lateralmente o en forma circunferencial. De acuerdo a su extensión se los clasifica:
DIRECCIÓN
Abajo: Perianal (mas frecuente 40-50%) Localizado: Interesfinteriano Laterales: Isquiorrectal, Postanal
Arriba: Supraelevador
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico. Dolor anal continuo, intenso en puntada con o sin fiebre.
Examen físico: dolor, calor, rubor y tumor
El abceso isquiorrectal puede no producir anormalidades en la piel y sólo manifestarse por dolor en el glúteo.
El abceso supraelevador (2-9%) se pone de manifiesto en el tacto rectal por dolor, masa y fluctuación.
Cuando el paciente presenta dolor intenso y no se detecta ninguna anormalidad, la conducta es:
o 1. Evaluación bajo anestesia
o 2. Ecografia endoanal
o 3. TAC de región perianal.
TRATAMIENTO
Drenaje Quirúrgico: Incisión en cruz sobre la zona de mayor fluctuación en loposible cercano al complejo esfinteriano (ante la formación de una fístula el trayectosera el más corto posible)Romper los tabiques.Lavar con iodo povidona + agua oxigenadaDejar un drenaje
Antibióticoterapia: Amoxicilina / ac. clavulánicoCiprofloxacina / Metronidazol
FÍSTULAS PERIANALES
Comunicación anormal entre dos superficies con revestimiento epitelial.La etiología es la misma del absceso. La fístula es la evolución natural del absceso.
CLASIFICACIÓN
En base a la relación con los esfínteres:
Subesfinteriana Interesfinteriana (A)
Transesfinteriana (B): Alta o Baja
Supraesfinteriana (C)
Extraesfinteriana (D)
HISTOLOGÍA
Conducto tapizado por epitelio plano estratificado rodeado por tejido de granulación que une una cripta con la piel.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Visualización de un orificio en región perianal con salida de pus, sangre o materia fecal en forma espontánea, o a la compresión.
Dermatitis perianal.
•Prurito.
Generalmente el orificio externo se encuentra en un radio de 3 cm.
Al tacto rectal se puede palpar el orificio interno y a veces un cordón indurado.
La anoscopía permite buscar el orificio interno. (Regla de Goodsall*)
Intentar cateterizar el trayecto con un estilete romo.
Cuando no se encuentra el orificio interno inyectar agua oxigenada por el orificio externo y mirar por el anoscopio buscando la salida de burbujas.
Fistulografía con contraste yodado, obtener muestras radiográficas.
RNM de la región perineal.
"Regla de Goodsall: es una guía para hallar el orificio interno de una fístula lo cual es esencial para la elección del tratamiento quirúrgico. Trazar una línea imaginaria transversal que pase por el centro del orificio anal, los orificios externos y anteriores a la línea siguen un trayecto radial hacia la cripta afectada. En los orificios externos posteriores a la línea la fístula sigue una curva y penetra en el conducto anal a la altura de la línea media posterior
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirúrgico Antes de la cirugía solicitar
o Colonoscopía: descartar Eli y CCR
o I Manometría Anorectal: evaluar función esfinteriana
Existen diferentes técnicas que se aplican de acuerdo al tipo de fístula: fistulotomía,fistulectomía, sedal, descenso de un colgajo rectal, sellador de fibrina.
Fistulotomía:
Pasar estilete Apertura de la fístula
Cureteo de la pared
Se forma tejido de granulación y cierre por segunda
Fistulectomía: Extirpación de la fístula y el tejido que la rodeaQueda una herida profunda que cierra por segunda
Presenta mayor riesgo de lesión del esfínter anal y de incontinencia
Sedal: Banda de goma, que enhebra el trayecto y luego se anuda por fuera Se ajusta de forma progresiva.Por compresión secciona los tejidos, y al hacerlo lentamente, genera cicatrización por detrás Para que sea eficaz debe tardar más de 45 días en completarse
Descenso de colgajo rectal: Disección mucosa y submucosa rectal. Se desciende hasta ocluir el orificio interno, se abre y se curetea el trayecto fistuloso. Esta técnica se utiliza para fístulas altas (supraesfinteriana y transesfinteriana alta y en la Enfermedad de Crohn.
Sellador de fibrina: Trayecto mayor a 1 cm de largoCuretear el trayecto fistuloso Cierre con puntos el orificio interno Inyección de fibrina a través del orificio externo Eficacia del 60-80%
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
Subesfinteriana: fistulotomía o fistulectomía. Interesfinteriana y transesfinteriana baja: fistulotomía.
Supraesfinteriana o transesfinteriana alta: sedal, colgajo de avance rectal, sellador de fibrina
TUMORES DEL ANO
CLASIFICACIÓN
Del canal anal: Entre el anillo anorectal y el margen anal.Son los más frecuentes y son más comunes en mujeres
Tipos: Epidermoide Adenocarcinoma (raro)
Melanoma (raro)
Del margen anal: Entre el margen anal y los 5 cm circundantes de la piel perineal Más comunes en el hombres
Tipos: Epidermoide Sarcoma de Kaposi
Enf. De Bowen (considerados tumores de piel y tratados como tales)
Enf. De Paget
FACTORES DE RIESGO
Homosexuales, tabaquismo, HPV, HIV, inmunosuprimidos, post-trasplante
CUADRO CLÍNICO
Dolor anal, sangrado, prurito, sensación de masa, fístulas
DIAGNÓSTICO
Inspección: lesión vegetante, ulcerada, infiltrante, estenosante Tacto rectal: se palpa una lesión de consistencia pétrea, evaluar la extensión
Anoscopía: tomar biopsia
Colonoscopía: evalúa extensión, compromiso del recto y tumores sincrónicos
Ecografia endoanal y endorectal: evaluar T y N
TAC de tórax, abdomen y pelvis
Serología para HIV
Examen ginecológico
ESTADIFICACIÓN
T1: menor de 2 cm /T2: 2-5 cm / T3: > 5 cm / T4: invade estructuras vecinas NO: sin invasión ganglionar / N1: invasión ganglionar (ganglios inguinales, ¡ntrapélvicos,
paraaórticos)
MO: sin metástasis / M1: metástasis
TRATAMIENTO
Tratamiento de elección:
T1 NO: resección local T mayor de 2 cm con o sin ganglios: quimioradioterapia Cuando la quimioradioterapia falla:
o amputación
o abdominoperineal (AAP)
La quimioradioterapia demostró ser más eficaz que la radioterapia aislada. Los esquemas de quimioterapia son:
5-Fluoracilo + Mitomicina C 5-Fluoracilo + Cisplatino
SEGUIMIENTO: Cada 3-6 meses por 5 añosInspección, tacto rectal, anoscopía TAC anual los 3 primeros años
PRONÓSTICO: Tumores menores de 2 cm, curan más del 80% Tumores mayores de 5 cm, curan menos del 50%
PRURITO ANAL
Afecta al 5% de la población. Mas en hombres que en mujeres. El calor aumenta el prurito.
Aumenta por la noche, debido al aumento de la temperatura en la región perineal producto del calor de la cama.
El rascado alivia el prurito por 15 a 20 min.
Prurito + rascado: produce lesiones dérmicas (excoriaciones, costras, pigmentación, liquenificación) aparecen mediadores de la inflamación que producen mayor prurito
El stress y el trauma psíquico disminuyen el umbral para el prurito.
La región perineal es propensa al prurito por estar entre los glúteos. Estos aumentan la temperatura, la humedad y el ph. Además hay mas número de receptores para el prurito y mayor cantidad de glándulas sudoríparas. Todo esto aumenta la humedad y el prurito.
Puede ocasionar insomnio, ansiedad y/o depresión.
El principal mediador es la histamina, otras son la serotonina y sustancia P.
ETIOLOGÍA
Idiopático Causa mas común Secundario
o Infecciones:
Candida, Dermatofitos
Oxiurus, Escabiosis, Pediculus pubis, Trichomona
ETS: VHS, Sífilis, Condilomas, Molusco contagioso
o Patología orificial: Hemorroides, fisuras, fístulas, prolapso rectal, ca. anal
o Dermatológico:
Dermatitis alérgica, de contacto, seborreica Psoriasis, Liquen plano, Liquen escleroso Enf. de Paget, Enf. de Bowen, Ca. del margen anal
o Sistémico:
DBT, uremia, colestasis, linfoma, tiroideopatias
o Irritantes:
cremas, perfumes, jabones, mala higiene, incontinencia, aumento de temperatura y humedad por ropa ajustada. Alimentos: cítricos, tomate, chocolate, leche, condimentos, café, té, alcohol, bebidas colas.
DIAGNOSTICO
Interrogatorio dirigido para buscar las causas, inspección y tacto rectal. Rectosigmoideoscopía.
Laboratorio completo.
Coproparasitológico directo y seriado (Test de Graham)
Ante sospecha de incontinencia: manometría anorrectal y/o ecografia endoanal.
Si no se llega al diagnóstico o se detecta patología cutánea, solicitar interconsulta
con dermatología (test del parche, biopsia cutánea, etc)
TRATAMIENTO
Medidas generales: evitar desodorantes, cremas, perfumes, jabones, ropa ajustada. Evitar alimentos que irritan la piel (café, té, chocolate, alcohol, cítricos, bebidas colas)
Promover: ropa suelta, mantener seca el área perineal, bañarse inmediatamente después de hacer ejercicio, lavarse y secarse después de defecar, baños tibios (efecto antipruriginoso), si hay
incontinencia, aplicar Vaselina u óxido de zinc, varias veces al día y después de defecar.
Tratamiento Tópico: Hidrocortisona crema al 1%, 2 veces por día.Oxido de zinc, ungüento.
Vía oral: Loratadina / DesloratadinaHidroxicina 25-50mg
Otros: Inyección subcutánea: 15 mi de azul de metileno al 1 %(destruye terminales nerviosas sensitivas)Inyección intradérmica: azul de metileno + lidocaína + hidrocortisona.Capseicina tópica 0.006% (bloquea la sustancia P)
Preparados Farmacéuticos:
Redol forte® 0,075% crema x 60 gr. (capseisina) Pasta dermic® x 75 gr
Pasta lazzar® x 50 gr
Hidrocortisona crema 1% x 15 o 30 gr.
Loratadina 10 mg comp. x 10
Ataraxone® 25 o 50 mg comp. x 20 (hidroxicina)
Bibliografía
1. Amy Halverson, M.D. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20:77-85. 2. Jan Rakinic, M.D. Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20:133-138.
3. Martin A Luchtefeld, M.D. Anorectal Abscess and Fistula-in-Ano. Clinics in Colon and Rectal Surgery, Volume 14, Number 3, 2001.
4. Mark H. Whiteford, M.D. Perianal Abscess/Fistula Disease.Clin Colon Rectal Surg 2007;20:102-109.
5. David E. Beck, M.D. Neoplasms of the Anus. Clinics in Colon and Rectal Surgery, Volume 14, Number 3, 2001.
6. Tracy Hull. Examen y enfermedades del ano y el recto. Sleisenger and Fordtrand. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 7 edición. 2004. Capitulo 117. Pagina 2430-2447
Patología Ano - RectalFuente: clases de pre-Residentado Médico - Año 2003Universidad Nacional Mayor de San Marcos
La patología A-R esta localizada en lo que anatómicamente se denomina el “trapecio A-R”. ¿Qué es el trapecio A-R?Son los últimos 6 cms del tracto gastrointestinal. Tiene como limite inferior, el anillo anal y como limite superior el anillo rectal. Esta conformado por los 3 últimos cms del recto y por los 3 cms del ano propiamente dicho. El limite entre ambos esta dado por la linea pectinea o pectinada. Es la zona transicional entre mucosa y piel. Es la parte anatómica donde:
1. La mucosa del tracto gastrointestinal, cilíndrica y monoestratificada pasa progresivamente a poli estratificada y de cilíndrica a plana y luego por fuera del anillo anal, queratinizada con folículos piloso y glándulas sudoríparas, es decir una piel normal.
2. Debajo de este epitelio transicional se hallan los sistemas esfinterianos o confluencia de los sistemas musculares lisos y estriados.
Se encuentran arterias y venas, las primeras ramas de la hemorroidal superior, media e inferior, estas 2 últimas ramas de la hipogástrica, las segundas son conductos que drenarán la sangre tanto al sistema porta como cava.
En esta zona también se encuentran linfáticos, los que nacen por encima de la línea pectínea drenarán a los ganglios retroperitoneales y los que nacen por debajo a los ganglios de la ingle.Igualmente los nervios, el sistema simpático y parasimpático inervarán la parte del recto por encima de la línea pectinada, por debajo la inervación estará dada por los nervios cerebro-espinales. Esto explica la sensibilidad dolorosa en esta zona por debajo de la linea pestinea que por otra parte es la unión del ecto con el endodermo.3. Debajo de este epitelio y dividido por los esfínteres, fascias, ligamentos y los elevadores del ano se ha formado diversos compartimentos y espacios: submucoso, perianal, isquiorectal, pelviano y retrorectal.
4. Si realizamos un zoom en la línea pectinada vemos que esta viene a ser la terminación de las columnas de Morgani (elevaciones de la mucosa rectal dada por las terminaciones de las ramas de la arteria hemorroidal superior y entre ellas se forman hendiduras como nidos de paloma son las llamadas Criptas de Morgani. Dos columnas de Morgani confluyen y delimitan una Cripta. En total son aproximadamente entre 9 a 14 las columnas que delimitan igual número de criptas. En el fondo de cada cripta encontramos las glándulas anales atrofiadas pero a veces presentes con poco o mucho desarrollo (raices)
HEMORROIDES
También llamada almorranas y vienen a ser dilataciones venosas (várices) localizadas en los espacios submucosos superior e inferior del trapecio A-R. Aquellos plexos hemorroidales localizados en el espacio submucoso superior son los llamados hemorroides internos y los localizados en el espacio submucoso inferior las hemorroides externas. La enfermedad Hemorroidal no solo es la dilatación de estos plexos hemorroidales sino que además esta asociada a síntomas como por ejemplo sangrado (la más frecuente) Incidencia: 50% de las personas de más de 50 años Causas: - Hereditarias: sobre todo cuando esta enfermedad aparece en personas jóvenes.- Constitucionales: la falta de válvulas en estas venas, así como la posición erecta así como la sospecha de la presencia de fistulas A-V a este nivel.- Hormonales: el embarazo así como el uso de anticonceptivos- Estilo de vida: el sedentarismo, así como los esfuerzos bruscos y continuos, el estreñimiento. Sintomatología:- Rectorragia, sensación, tumefacción, humedad, prurito, prolapso de las hemorroides. No hay dolor y cuando se presenta se trata de una complicación: la trombosis de las externas principalmente.
Clasificación:- Internas (enfermedad hemorroidal)- Externas (hematoma anal)El hematoma anal o trombosis hemorroidaria aguda: es la ruptura de las venas del plexo hemorroidal externo generalmente a causa de esfuerzos bruscos, se forma un coagulo, bien localizado debajo de la piel o del pecten de ½ a 1 cm muy doloroso de color azulado violáceo y cuyo tratamiento requiere su extracción con anestesia local. Grados:I. No protruyen a la defecaciónII. Protruyen a la defecación y se retraen espontáneamente III. Protruyen a la defecación y se retraen manualmenteIV. Irreductibles Diagnóstico:- Con el espéculo anal o anoscopio. También con la proctoscopio- Ojo: Las hemorroides no se diagnostican con el tacto anal. Tratamiento:Medico:- Reposo, baños de asiento, evitar el estreñimiento, cremas y pomadas tópicas.- Esclerosis: Con sustancias hipertónicas- Ligadura o banda elástica con la pistola de Darrow- Quirúrgico Técnica de Milligan Morgan
FÍSTULA ANAL
Fístula: En cirugía viene a ser un tracto o trayecto anormal de granulación crónica que conectan 2 superficies epiteliales. Estas superficies pueden ser mucosa con mucosa, piel con piel o mucosa con piel. También pueden ser internas o externas. Fístula Anal: Es una fístula que comunica la piel de la región perineal (orificio externo) con la mucosa o piel modificada del trapecio A-R (orificio interno)Como quiera estos trayectos fistulosos debido a lo accidentado de la anatomía de la zona son más complicados y no son necesariamente de un trayecto recto sino más bien sinuoso y el orificio externo no es uno sino dos o varios. Etiología:1. Absceso piógeno: ocasionado por infecciones o reinfecciones de las Criptas de Morgani.2. Tuberculosis: muy raro3. Colitis Ulcerativa: Esta enfermedad se ve como proctocolitis o proctitis.4. Ca de Recto o del canal anal
5. Linfogranuloma venéreo6. Actinomicosis7. Sodomía Clasificación:
1. Intraesfinterianas 2. Transesfinterianas
3. Extraesfinterianas
Regla de Goodsall (1900):Paciente en posición ginecológica, se traza un meridiano a través del ano: todos los orificios fistulosos externos por encima del meridiano tendrían un trayecto simple, recto, sencillo hacia el orificio interno. Aquellos orificios por debajo serían complejos o sinuosos. Esto es importante para el acto quirúrgico. Origen:Toda fístula anal viene a ser consecuencia de una supuración estos son los:Abscesos Anales que son 3/1 más frecuentes en hombres que en mujeres. Estos abscesos forman: 50% en el espacio perianal 35% en el espacio interesfintérico 14% en el espacio isquiorectal 1% en el espacio pelviano o espacio supraelevador Todos estos abscesos a despecho del espacio que ocupan han tenido su origen en las glándulas de las Criptas de Morgani y dan dolor como el síntoma principal, el diagnóstico es ectoscópico y palpatorio. Síntomas:Abscesos repetitivos y periódicos en la región perianal con expulsión de pus y aparente curación (síntomas de la infección quirúrgica)A veces síntomas generales. Diagnóstico:Inspección, palpación e instrumentación. Diagnóstico diferencial:Con el seno pilonidal y con la hidroadenitis supurativa Tratamiento: Solo quirúrgico
FISURA ANAL
Concepto: Consiste en la ruptura lineal de la piel del ano propiamente dicha o canal anal.Que muestra rechazo a la cicatrización. Es encontrada en personas de edad media a veces jóvenes incluyendo niños, da en ambos sexos. Patología: Viendo al paciente en posición ginecológica su situación está en el eje vertical, más frecuente en la parte posterior pero también puede darse en la anterior. Aquí es 10/1 más frecuente en mujeres. Muy rara vez coexisten 2 fisuras a la vez.Se sitúa en la parte posterior y lo que se observa en el fondo es el titular es el esfínter interno.Casi siempre presenta edema y tejido fibroso alrededor de la fisura, además de un hemorroide centinela esto debido a la humedad y aun pequeño grado de infección. Etiología: Especulativa, pero en definitiva se desconoce. Síntomas:Dolores una de las 4 causas de dolor en el ano, especialmente durante la defecación.Sangrado, especialmente durante la defecaciónEdema del hemorroide centinelaDescarga, humedad, prurito. Examen:Solo ectoscópico. Con estiramiento y separación de la hendidura anal.Si podemos hacer una pequeña palpación en el lado contrario de la fisura vamos a encontrar un espasmo del esfínter. Tratamiento:MédicoQuirúrgico
PROLAPSO RECTAL
Concepto:Implica un descenso circunferencial del recto a través del ano. A veces compromete la mucosa y se llama prolapso parcial o incompleto.A veces desciende todo el grosor de la pared rectal es el prolapso completo o total, también llamada procidencia. Incidencia:Es tradicional enseñar que el prolapso se da en los extremos de la vida. Esto es en parte correcto. En los recién nacidos y en los primeros años de la vida se da y es del tipo parcial llamado también mucoso.
El 84% de los prolapsos completos se da en mujeres adultas y de edad avanzada y no necesariamente han sido parturientas, generalmente se da en nulíparas. El prolapso uterino rara vez se da concomitantemente con el rectal. Etiología:El principal factor etiológico es el defecto en los medios de fijación del recto.En niños: la ausencia de la curva sacral la ausencia de la grasa en la fosa isquiorectal Ausencia de un completo desarrollo de los esfínteres (mal nutrición)En adultos: El prolapso incompleto se da con la enfermedad hemorroidal así con la atonía de los esfínteres, otra veces con tumores que arrastran la mucosa rectal hacia el ano (pólipos).El prolapso completo. Aquí se pueden considerar varios factores: Anormal profundidad de la bolsa recto vaginalIntususcepción del recto superior (hernia por deslizamiento)Pérdida de la fijación normal del recto en su lechoLaxitud y atonía de la musculatura del piso y del canal anal. Síntomas y diagnóstico:Sensación de masa o tumor que emerge por el ano y que va haciéndose cada día más notoria, sobre todo después de las deposiciones, al inicio se reduce espontánea y luego manualmente. Dolor y humedad en el periné. No hay que olvidar buscar una enfermedad de fondo por tanto del tacto rectal como de la proctoscopia. Tratamiento:En el prolapso parcial se utiliza la Técnica de MilliganEn el prolapso total se realiza la laparotomía con la Promonto Fijación del recto con sus varias técnicas.