shock septico 2012

SHOCK SÉPTICO

Dra. Gladys Ma Lovo CGinecoobstétra

Matagalpa Nicaragua

Junio2012

OBJETIVO

Realizar una revisión de los

mecanismos fisiopatológicos que

llevan a la sepsis severa y el shock

séptico a fin de comprender mejor la

orientación terapéutica planteada

hasta la presente fecha y así

contribuir a optimizar la sobrevida de

este grupo de pacientes.

Shock Séptico

•Uno de los retos mas importantes para la medicina intensiva.

•El tratamiento de pacientes gravemente enfermos requiere de las habilidades mas complejas del Medico .

•Tratamiento satisfactorio del shock séptico es COMPLICADO

?????¡¡¡

Incidencia anual mundial ◦51-690 casos por cada 100,000 habitantes.◦2 % total de las admisiones hospitalarias◦3 % en servicios de urgencias◦3.2 a 10 % en Salas de hospitalización◦2.1 a 37.4 % en UCI

Mortalidad Mundial 30 – 65 %

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Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008

Shock SépticoEstados Unidos◦10 casos de Sepsis severa shock Septico por cada 100 admisiones a UCI.◦750,000 casos nuevos al año◦Mortalidad 17.9 %

Europa◦14,360 admisiones a UCI◦Tasa de mortalidad 50 %

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América Latina (Brasil)◦1383 en UCI

Mortalidad de 21.8 %◦Sepsis 61.4 %◦Sepsis Grave 35.6 %

◦Choque séptico 30 %

$USD 22 100 por caso

INTERACCIÓN ENTRE LOS PRODUCTOS BACTERIANOS Y EL MODELO DE RECONOCIMIEN-TO POR RECEPTORES EXPRESADOS SOBRE LAS

CÉLULAS INMUNES

LPBMHC-II

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Etiología

Shock Séptico

Infección SIRSSepsis severa

Sepsis

Trauma

Pancreatitis

Quemaduras

Fungemia

Viremia

Parasitemia

Bacterias

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Las infecciones bacterianas son la causa mas frecuente de sepsis.

Los focos sépticos más habituales residen en la región abdomino-pelviana con predominancia de bacilos Gram negativos

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Causas Obstétricas•Corioamnionitis.•Endometritis•Abortos Sépticos•Pielonefritis.•Tromboflebitis Sépticas.•Sepsis de Herida Quirúrgica•Sepsis de Episiotomía.•Mastitis

Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007

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Endometritis post-cesárea 70- 85%Pielonefritis aguda 1- 4%Aborto séptico 1-2%Endometritis post-parto vaginal 1- 4%

Deja de llorar …. El aborto fue idea tuya ¡¡¡¡

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Causas Ginecológicas:

•Infecciones Vaginales•Procesos Inflamatorios.•Vulvitis•Bartolinitis•Abscesos pélvicos.•Procedimientos Ginecológicos

Shock SépticoCausas No Ginecológicas:•Apendicitis•Colecistitis.•Pielonefritis•Neumonías.•VIH•Diabéticos•Inmunocomprometidos.•Procedimientos invasivos.

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MicrobiologiaBacilos G (-) 50%E ColiKlebsiellaHaemophilus InfluenzaeEnterobacterProteusPseudomonas.Serratias.

Bacilos G(-)Listeria Monocytogene

AnaerobiosBacteroidesClostridiumPeptococusPeptoestreptococosFusobacterium

Cocos G(+)NeumococosStreptococusStaphilococus

Hongos

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Definiciones

Shock Séptico

Que es el shock Séptico?

Un…. Colapso?¡

Shock Séptico

Que ?... Sera un Descontrol ???.

Shock SépticoQue es el shock Séptico?

Derrumbe.???¿

Shock Séptico

patatús!!

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Infección:Fenómeno microbiano caracterizado

por una respuesta inflamatoria a la

presencia de microorganismos o a la

invasión de tejido normalmente estéril del

huésped por esos organismos

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Bacteriemia: Es la presencia de bacteriasViables en la sangre.

Shock SépticoSíndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):

El SRIS es la respuesta del organismo a múltiples insultos, incluyendo la infección, pancreatitis, isquemia, politraumatismo, shock hemorrágico, lesión autoinmune y la administración exógena de mediadores del procesoinflamatorio (citoquinas).

Shock SépticoDEFINICIONES DE CONSENSO

• Hasta 1991 no se dispone de una terminología unificadapara designar los procesos relacionados con la sepsis yestablecer criterios diagnósticos.

• Chicago en 1991, tuvo lugar ante la confusión de la terminología, y para homogeneizar grupos de pacientes susceptibles de nuevas medidas terapéuticas.

Americam College of Chest PhysiciansSociety of Critical Care Medicine

Crit Care Med1992

Shock Séptico

Crit Care Med1992

Shock SépticoShock séptico:

Se define por la presencia de

hipotensión persistente ( PAS < 90

mm Hg, PAM < 60 mm Hg, o una

disminución de la PAM de mas de 40

mm Hg, a pesar de la adecuada

reanimación con fluidos, asociada con

anormalidades por hipo perfusión o

signos de disfunción orgánica.

Shock Séptico

Choque Séptico Refractario

◦Hipotensión mantenida a pesar de una adecuada reanimación hídrica y manejo con aminas presoras

Shock SépticoLa incidencia de sepsis se ha incrementado dramáticamente las últimas décadas, debido procedimientos invasivos. Tratamientos inmunosupresores .

Se calcula que se producen 18 millones de casos de sepsis grave en todo el mundo cada año.

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La idea de la Campaña sobrevivir a la sepsis surgió de un grupo internacional de expertos en cuidados críticos y Enfermedades infecciosas en el 2002.

European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine

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FASES DE LA CAMPAÑA

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FASES:

Fase I (2002)Declaración de Barcelona.

Fase II (2004)“Guidelines for Management of SevereSepsis and Septic Shock”.

Fase III (2005 – 2009)Difusión de las “Guidelines” y evaluación de su impacto en los resultados.

Promover cambios en el proceso asistencial

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FASE I:

DECLARACIÓN DE BARCELONA (2002) DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS.

1. Conciencia del problema de la Sepsis

2. Desarrollando guías de tratamiento basadas en la evidencia científica.

3. Introducir las guías en la practica clínica.

4. Reducir la mortalidad un 25% en 5 años: esto supondría pasar del 35% a un 26%

Salvando 72000

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FASE II: Desarrollo y publicación de guías de tratamiento basadas en la evidencia científica (2004).

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FASE III: INTRODUCCIÓN DE LAS GUÍAS EN LAPRACTICA CLÍNICA Bundles O Paquetes.

1. RESUCITACIÓN INICIAL.

2. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN :

- diagnóstico del microorganismo y del foco.

- Antibioterapia ± cirugía del foco.

3. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS :

Proteína C activada / corticoides

4. TRATAMIENTO DE SOPORTE

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FASE III Bundles O Paquetes.

RESUCITACIÓN INICIAL

• Emergencia• Debe iniciarse de inmediato aunque el px no esté en UCI• Periodo de 6 horas desde el diagnóstico•Objetivos- PVC 8 – 12 mmHg- PAm > 65 o PAs > 90 mmHg.-Diuresis superior > 0,5 ml/kg/hora.-SO2 mayor de 70% o Venosa Mixta mayor de 65 mm Hg

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1•Cristaloides y coloides 1000– 1500 ml de cristaloides en los primeros 30 min si hay hipotensión•- 500 - 300 cc de coloides 30 min•El paciente con shock séptico requerirá alrededor de 5 L de cristaloides en las primeras seis horas

6 horas

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1Si la saturación de O2 NO MEJORA: EN LA 2 HORA- Considerar mas líquidos- Transfundir PG- Dobutamina infusión de un máximo de 20 μg.kg-1. + El objetivo CVP superior de 12-15 mm Hg se recomienda en la presencia de la ventilación mecánica

6 horas

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TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

•Simultáneo a la resucitación inicial •Diagnóstico del microorganismo CULTIVOS•Localización de la infección.•Exploración física•Pruebas complementarias .

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2TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

Antibioterapiaempírica deAmplio espectro vía intravenosa

1 Hora

Evaluación diaria

Terapia Combinada.

Reevaluar al 3, 5 y 7 día.

Detener el Antib cuando la causa no sea infecciosa

Drenar los focos infecciosos

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FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS

MANEJO DE LÍQUIDOSY VASOPRESORES.

- Cristaloides vs. Coloides-Dopamina vs. Noradrenalina.-La Vasopresina 0,03 unidades / min.

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TRATAMIENTO INOTRÓPICO

¨ El uso de dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica”

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LOS ESTEROIDES

Considerar la posibilidad de hidrocortisona intravenosa para el shock séptico cuando la hipotensión sigue siendo poco sensible a la reanimación con fluido terapia y vasopresores.

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Dexametasona. Fludrocortisona 50 microgramos por vía oral una vez al día

Hidrocortizona <300mg/día.

“”No usar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausencia de un choque. “”

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(rhAPC)

Alto Riesgo De Muerte APACHE II ≥ 25

Recién Operados

Falla de Múltiples Órganos.

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Administración de derivados de la sangre

•Hemoglobina disminuye a <7,0 g / dl•Isquemia miocárdica.• Hipoxemia grave.• Hemorragia aguda.•Acidosis láctica.

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Administración de derivados de la sangre

•No utilizar eritropoyetina

•No use plasma fresco congelado para corregir anomalías de coagulación a menos que haya sangrado o procedimientos invasivos planificados.

•No usar la terapia de la antitrombina.

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FASE III Bundles O Paquetes. 3Administración de Plaquetas

<5000/mm3 independientemente de hemorragia.

5000 a 30,000 / mm3 y hay riesgo de hemorragia significativa.

50,000 cirugía o procedimientos invasivo .

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TRATAMIENTO DE SOPORTE

- Ventilación mecánica enlesión pulmonar aguda o ADRS- Analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular-Glucemias y nutrición.-Hemodialis.- Profilaxis de TVP y hemorragia digestiva por úlceras de estrés

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TRATAMIENTO DE SOPORTE

Bicarbonato no recomendado.Profilaxis de la TVDispositivos intermitentes.Bloqueadores H2

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Todas estas recomendacionesse organizaron en “PAQUETES DE MEDIDAS” A LLEVAR A CABO EN 6 H Y 24 H.

Es preciso la adaptación al propio medio hospitalario.Se necesita la colaboración de todos los profesionales que están en contacto con enfermos sépticos

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RESULTADOS

No cumplimiento del paquete de las 6h aumento > 2 veces en la Mortalidad Hospitalaria.

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RESULTADOS

Se debe poner en práctica estos paquetes de medidas simples, sencillas y económicas con ajuste al tiempo para mejorar la supervivencia en sepsis severa y shock séptico.

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RESULTADOS

No cumplimiento del paquete de las 24h aumento del 76% de riesgo de muerte hospitalaria.

BIOMARCADORES ENINVESTIGACIÓN

170 BM en 3370 estudios34 valorados para eldiagnóstico de la sepsis

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Marcadores clásicos de la sepsis

Marcadores de respuesta sistémica:Proteína C reactivaProcalcitonina

Marcadores de hipo perfusión:Lactato

Otros Marcadores

Oxido NitricoDimero DEndotelina

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Marcadores clásicos de la sepsis

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Cátedra de Medicina Crítica

1 2 3 4

PaO2/FiO2< 400 < 300 < 200. VM < 100.VM

Plaquetas < 150.000

< 100.000 < 50.000 < 20.000

Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12

T/A < 70 Dopa-Dobuta

Dopa > 5NA 0,1

Dopa > 15NA > 0,1

GCS 13-14 10-12 6-9 < 6

Riñón 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9< 500 ml/d

> 5< 200 ml/d

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APACHE II

SCORE DE PROBABILIDAD DE INFECCIÓN(IPS: INFECTION PROBABILITY SCORE)

Peres Bota D, Mélot C, Lopes Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A methodto help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579-

PUNTAJE DE RIESGO FINECARACTERISTICAS PUNTUACION

EDAD HOMBRES (NUMERO DE AÑOS)

EDAD MUJERES (NUMERO DE AÑOS -10)

ASILO O RESIDENCIA +10

ENF NEOPLASICA +30

ENF HEPATICA +20

ICC +10

ENF CEREVASCULAR +10

ENF RENAL +10

ESTADO MENTAL ALTERADO +20

FR >30 +20

PA SIS <90 +20

T° <35°C O >40°C +15

PULSO > 125 +10

pH < 7.35 +30

BUN > 30 +20

Na <130 +20

Glucosa>250 +10

Hct < 30% +10

PaO2 <60 +10

Derrame pleural +10

PUNTAJE FINE PARA LAS NEUMONIAS

Gracias

Profe mi cerebro aquí …en el AUDITORIO………

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