osteoporosis postmenopausica

OSTEOPOROSISY MENOPAUSIA

Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina Interna

11 de Octubre de 2012Cd. Victoria, Tamaulipas, México

Objetivos

• Revisar la terminología de la etapa perimenopausica• Identificar la perdida ósea durante la transición menopáusica• Aprecias los cambios en la densidad mineral ósea

• Observar el papel de las hormonas endógenas• Ver los cambios en el recambio óseo• Establecer las diferencias étnicas y raciales

• Valorar los riesgos de fracturas• Mirar las consideraciones de manejo clínico• Monitorizar la densidad mineral ósea• Consideraciones para el tratamiento

Introducción

• La perdida de la función ovárica durante la transición menopáusica tiene un impacto profundo en la salud ósea femenina

• 1 de cada 2 mujeres caucásicas sufrirán una fractura osteoporótica en su vida

Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC:National Osteoporosis Foundation; 2010. p. 1–36.

Introducción

• Perimenopausia temprana– Aumento de irregularidad menstrual < 3 meses de amenorrea

• Perimenopausia tardía– Amenorrea mayor a 3 meses y menor a 1 año

• Postmenopausia– Ausencia de menstruación por 12 meses o mas

J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3760–7

Introducción

• Transición menopáusica temprana– Diferencia persistente > 7 días en la duración normal del ciclo

• Transición menopáusica tardía– Al menos 60 días de amenorrea

• Niveles séricos de FSH > 40 UI/L– Marcador independiente de transición

J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3034–40

Cambio en la densidad mineral ósea

J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8

PERDIDA OSEADURANTE LA TRANSICION

MENOPAUSICA

Cambios en la densidad mineral ósea

• La perdida ósea se acelera dramáticamente durante la perimenopausia tardía y continua durante la postmenopausia temprana

• 1.8 - 2.3% en columna lumbar y 1 – 1.4% en cadera

• 35 – 55% mayor perdida en mujeres de menor peso

Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al. Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8.

Cambios en la densidad mineral ósea

• Existe un efecto protector del tamaño corporal y la adiposidad al disminuir la perdida ósea y el riesgo de fractura

Amount of bone loss in relation to time around the final menstrual period and FSH staging of the ttransmenopause. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2155–62

Perdida ósea según el IMC

J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2155–62

Papel de las hormonas endógenas

• La perdida ósea en la mujer postmenopáusica ha sido atribuida históricamente a la deficiencia de estrógeno

• La perimenopausia se caracteriza por un incremento en la resorción ósea y reducción de la densidad mineral ósea

Ebeling PR, Atley LM, Guthrie JR, et al. Bone turnover markers and bone density across the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3366–71.

Papel de las hormonas endógenas

• Esto se acompaña de valores séricos de FSH elevados, así como valores séricos de estradiol bajos, que correlaciona con los cambios en la densidad mineral ósea

• Niveles de estradiol <35 pg/ml se asociaron a menor densidad mineral ósea durante la transición

Sowers MR, Jannausch M, McConnell D, et al. Hormone predictors of bone mineral density changes during the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1261–7

Cambios en el recambio óseo

• Los marcadores de recambio óseo han sido utilizados por muchos años para monitorizar la respuesta a cada tratamiento para osteoporosis

• Los marcadores de resorción ósea (telopéptidos) son mucho mayores en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas no tratadas

Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1693–700

Cambios en el recambio óseo

• En un estudio los marcadores de resorción ósea permanecieron sin cambios durante las ultimas menstruaciones, pero empezaron a elevarse (30-50% mas) 6 meses después de la ultima menstruación.

Effect of menopause and hormone replacement therapy on urinary excretion of pyridinium cross-links: a longitudinal and crosssectional study. Clin Endocrinol (Oxf) 1992;37:45–50

Diferencias étnicas y raciales

• Los valores de DMO son mas bajos en asiáticas, intermedios en caucásicas, altos en afroamericanas (alta relación con el peso corporal)

• Las fracturas son mas comunes en caucásicas, intermedias en asiáticas, bajas en afroamericanas

Ito M, Lang TF, Jergas M, et al. Spinal trabecular bone loss and fracture in American and Japanese women. Calcif Tissue Int 1997;61:123–8

Diferencias étnicas y raciales

• Durante la transición menopáusica, las tasas de perdida ósea fueron mayores en asiáticas, intermedias en caucásicas y bajas en afroamericanas

• La raza caucásica es factor de riesgo para perdida ósea

Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8

RIESGO DE FRACTURAS PERIMENOPAUSICAS

Riesgo de fractura en perimenopausia

• La proporción de fracturas de baja energía mas larga ocurre en antebrazo 37%, tobillo 12%, columna y humero proximal 9% cada uno, manos o pies 8% y cadera 8%

Risk factors for fragility fracture in middle age. A prospective population-based study of 33,000 men and women. Osteoporos Int 2006;17:1065–77

Riesgo de fractura en perimenopausia

• Factores asociados son edad avanzada, fractura previa, DM y pobre estado de salud

• Un IMC mayor se asocio a incremento del riesgo de fracturas de humero proximal y tobillo, pero menos riesgo de fracturas de antebrazo

Risk factors for fragility fracture in middle age. A prospective population-based study of 33,000 men and women. Osteoporos Int 2006;17:1065–77

Riesgo de fractura en perimenopausia

• La presencia de una DMO baja, historial de fracturas previas, ausencia de tratamiento de reemplazo hormonal y 3 o mas enfermedades crónicas, además de tabaquismo, son factores de riesgo independiente para fractura perimenopáusica

Huopio J, Kroger H, Honkanen R, et al. Risk factors for perimenopausal fractures: a prospective study. Osteoporos Int 2000;11:219–27

Riesgo de fractura en perimenopausia

• Factores de riesgo asociado con un aumento en el riesgo de fractura incluyen baja DMO en columna, historial de fracturas previas, historia familiar de fracturas de cadera y estado postmenopáusico

Torgerson DJ, Campbell MK, Thomas RE, et al. Prediction of perimenopausal fractures by bone mineral density and other risk factors. J Bone Miner Res 1996;11:293–7

Riesgo de fractura en perimenopausia

• Las mujeres con diabetes que presentan transición menopáusica temprana, experimentan el doble de riesgo de fractura accidental comparado con las no diabéticas

Khalil N, Sutton-Tyrrell K, Strotmeyer ES, et al. Menopausal bone changes and incident fractures in diabetic women: a cohort study. Osteoporos Int 2011;22:1367–76

Riesgo de fractura en perimenopausia

• El riesgo de fracturas se asocia a otras condiciones como:

– Factores genéticos– Exposiciones y comorbilidades relevantes

(AR, síndromes de mal absorción, glucocorticoides sistémicos, inhibidores de la aromatasa)

– Diferencias en la geometría estructural ósea– Riesgo de caídas

Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC:National Osteoporosis Foundation; 2010. p. 1–36.

AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010; 16 (Suppl 3)

CONSIDERACIONES DE MANEJO CLINICO

Dieta y factores del estilo de vida

• Las recomendaciones incluyen:

– Una dieta bien balanceada– Ejercicio regular– Suspensión del tabaquismo– Evitar el consumo de alcohol en exceso– Medidas de prevención de caídas

Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

Dieta y factores del estilo de vida

• Debe de prestarse atención a los cambios de peso, particularmente sabiendo la asociación de perdida de peso y aumento de las tasas de perdida ósea y riesgo de fractura subsecuente

Ensrud KE, Ewing SK, Stone KL, et al. Intentional and unintentional weight loss increase bone loss and hip fracture risk in older women. J Am Geriatr Soc 2003;51:1740–7

Calcio y Vitamina D

• Su suplementación mejora la DMO y reduce el riesgo de fracturas en la postmenopausia tardía

• Su administración en la postmenopausia temprana (primeros 5 años), enlentece la perdida ósea de sitios compuestos por hueso cortical, sin tener efecto sobre hueso trabecular

Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669–83

Calcio y Vitamina D

• Se recomienda 1,200mgs de calcio elemental al día (entre dieta y suplementos) en mujeres > 50 años

• Se prefiere la dieta, por tener mayor absorción del calcio y menor riesgo de enfermedad cardiovascular (como con el uso de suplementos)

Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC:Institute of Medicine of the National Academies; 2011

Suplementos de calcio

Calcio y Vitamina D

• Ingerir suplementos con alimentos para mejorar absorción

• Poblaciones en riesgo de bajo aporte en la dieta, son ancianos, intolerantes a lactosa, vegetarianos y de pobres hábitos alimenticios

Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement ofThe North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

Requerimientos diarios de calcio

Alimentos ricos en calcio

Alimentos ricos en calcio

Niveles máximos de tolerancia al calcio

Factores que modifican laabsorción de calcio

• La cantidad consumida– A mayor cantidad menor absorción

• Edad y etapa de la vida– Hasta 60% en bebes y niños, 15-20% en adultos

• Vitamina D– Mejora la absorción de calcio

Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC:

National Academy Press, 2010.

Factores que modifican laeliminación del calcio

• Ingesta de sodio y proteínas– Incrementa la excreción urinaria de calcio y aumenta la

absorción intestinal de calcio, respectivamente

• Consumo de cafeína– Aumenta la excreción de calcio (una taza de café elimina 3

mg/día) y reduce su absorción

Kerstetter JE, O'Brien KO, Caseria DM, Wall DE, Insogna KL. The impact of dietary protein on calcium absorption and kinetic measures of bone turnover in women. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):26-31

Factores que modifican laeliminación del calcio

• Consumo de alcohol– Reduce la absorción y disminuye la síntesis de vitamina D

• Ingesta de fosforo– Generalmente por cambiar el consumo de leche por refrescos

ricos en fosforo

Heaney RP, Rafferty K. Carbonated beverages and urinary calcium excretion. Am J Clin Nutr 2001;74:343-7

Factores que modifican laeliminación del calcio

• Ingesta de frutas y vegetales– Los ácidos metabólicos producidos por su consumo,

incrementan la excreción de calcio, al producir bicarbonato

Fenton TR, Eliasziw M, Lyon AW, Tough SC, Hanley DA. Meta-analysis of the quantity of calcium excretion associated with the net acid excretion of the modern diet under the acid-ash diet hypothesis.

Am J Clin Nutr. 2008 Oct;88(4):1159-66

Interacciones medicamentosasdel calcio

• Disminuye la absorción de los siguientes:– Bifosfonatos, quinolonas, tetraciclinas, levotiroxina, fenitoina

• Incrementan el riesgo de hipercalcemia e hipercalciuria:– Diuréticos tiazidicos mas suplementos de carbonato de calcio y

vitamina D

Shannon MT, Wilson BA, Stang CL. Health Professionals Drug Guide. Stamford, CT: Appleton and Lange, 2000

Interacciones medicamentosasdel calcio

• Incrementan la excreción urinaria de calcio– Antiácidos de aluminio y magnesio

• Disminuyen la absorción de calcio– Aceites minerales y laxantes estimulantes

• Causantes de depleción del calcio y osteoporosis– Uso crónico de glucocorticoides como la prednisona

Jellin JM, Gregory P, Batz F, Hitchens K. Pharmacist's Letter/Prescriber's Letter Natural Medicines Comprehensive Database. 3rd ed. Stockton, CA: Therapeutic Research Facility, 2000

MONITOREO DE DENSIDAD

MINERAL OSEA

AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010; 16 (Suppl 3)

DOCUMENTANDO EL RIESGO DE FRACTURAS

FRAX – Herramienta de evaluacion de riesgo de fractura desarrollada por la OMShttp://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

Bifosfonatos

• Son considerados la primera línea de tratamiento para osteoporosis postmenopáusica, reduciendo el riesgo de fracturas de cadera, columna y otras

• El uso de estos agentes antiresortivos en mujeres perimenopáusicas conlleva el riesgo de daño potencial por exposición prenatal

Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement ofThe North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

Bifosfonatos

AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010; 16 (Suppl 3)

Raloxifeno

Es un modulador selectivo del receptor de estrógeno que previene la perdida ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas mayores, ya que en las perimenopáusicas su efecto es a la inversa

Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement ofThe North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

Estrógenos + Progestágenos

• Para mujeres con síntomas menopáusicos se usara esta combinación, o solo estrógenos en caso de histerectomía, valorando riesgo-beneficio según antecedentes

• Una vez que se suspende el estrógeno, no hay beneficio persistente en cuanto a DMO, riesgo de fracturas y perdida ósea

Cauley JA, Zmuda JM, Ensrud KE, et al. Timing of estrogen replacement therapy for optimalosteoporosis prevention. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5700–5

Estrógenos + Progestágenos

Cauley JA, Zmuda JM, Ensrud KE, et al. Timing of estrogen replacement therapy for optimalosteoporosis prevention. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5700–5

Whitaker M, et al. N Engl J Med 2012;366:2048-2051

Whitaker M, et al. N Engl J Med 2012;366:2048-2051

Conclusiones

• Es una causa importante de morbilidad y disminución de la calidad de vida en quienes la padecen

• Las opciones de tratamiento son muchas y diversas, al alcance de todos los presupuestos y encaminadas a evitar las fracturas

• Identificar los factores de riesgo y prevenir la osteoporosis continua siendo el mejor tratamiento en la mujer menopáusica

GRACIAS