Hemorragia postmenopáusica

Introducción

Definición.

Menopausia.

Fin de la ovulación y los periodos menstruales.

Edad de 40-55 años (51.5).

Hemorragia postmenopáusica.

Sangrado que ocurre ≥12 meses después de ultimo periodo menstrual.

5% de consultas ginecológicas.

25% de cirugías ginecológicas.

1/ 10 mujeres.

Etiología

Causa %

Atrofia endometrial 60-80

Estrógenos exógenos 15-25

Pólipos endometriales o cervicales 2-12

Cáncer endometrial 10

Hiperplasia endometrial 5-10

Otros (CaCu, sarcoma uterino, trauma)

10

Atrofia endometrial

Estrógenos exógenos

Pólipos

Cáncer endometrial

Hiperplasia endome-trial

Otros

Atrofia de endometrio

Fenómeno fisiológico postmenopáusico.

Etiología.

Falta de estimulación estrogenica por la menopausia.

Disfunción ovárica.

Contracepción oral prolongada.

Manifestaciones clínicas.

Suele ser asintomático.

La sintomatología mas frecuente es el sangrado.

Diagnostico.

Ultrasonido (<5mm).

Otros.

Tratamiento.

Benigna.

Terapia hormonal de reemplazo. Seguimiento.

Terapia de remplazo hormonal

Definición.

Medicación utilizada para el tratamiento y/o prevención de síntomas y patologías derivados de la deficiencia estrogénica en la mujer postmenopáusica.

Indicaciones.

Sintomatología vasomotora moderada o severa.

Atrofia urogenital.

Prevención y tratamiento de la osteoporosis (NAMS)

Falla ovárica prematura.

Ventana de oportunidad.

Duración del tratamiento.

Interrupción (progresiva).

Hemorragia uterina, cáncer de mama o tromboembolismo.

Antecedentes de histerectomía:

Con útero: Terapia estrógenos/progestacional continua.

Sin útero: Terapia estrogenica sin oposición.

Endometriosis.

Efectos adversos:

Hemorragia. (régimen cíclico< régimen continuo).

Cefaleas.

Mastodinia.

SPM.

Cáncer de endometrio

Incidencia.

EMI: 61 años.

Mundial

México

Factores de riesgo

Obesidad (androstenediona -> estrona)

Síndrome de ovario poliquístico

Terapia estrogenica prolongada

Factores menstruales y reproductivos

Antecedentes familiares, edad avanzada, raza

Tamoxifeno

Factores ambientales y comorbilidadesCOC y tabaquismo

Hiperplasia endometrial

Definición

Engrosamiento endometrial con proliferación de glándulas de formas y tamaños irregulares y un incremento en la proporción glándula-estroma.

Único precursor de enfermedad invasiva.

Clasificación (OMS)

Hiperplasia endometrial

Neoplasia intraepitelial endometrial

Manifestaciones clínicas Sangrado postmenopáusico (2/3).

Diagnostico Sonografia transvaginal (grosor endometrial)

Mujer postmenopáusica:

< 5mm atrofia endometrial.

> 5mm biopsia (engrosamiento homogéneo).

Tratamiento de HE en la postmenopausia

HE no atípica

Acetato de medroxiprogesterona (MPA) - cíclico (10-20 mg diarios vo / 12-14 días cada mes) - continuo (2.5mg diarios)

Seguimiento sin tratamiento o terapia a largo plazoBiopsia anual

Regresión >90%Enfermedad

persistente en biopsia

- MPA (40-100 mg/día) - Acetato de megestrol (160mg/día)

- Histerectomía

HE atípica

Histerectomía (riesgo de enfermedad invasiva)

Pacientes no candidatas a cirugía

Tratamiento con dosis altas de progestina Biopsia cada 3 meses

Sin resolución de HE - Histerectomía

Resolución de HE - Vigilancia y continuar terapia con progestinas

Diagnóstico

Signos y síntomas.

Hemorragia vaginal (menopausia).

5-10% carcinoma endometrial.

Secreción vaginal anormal.

Presión y dolor pélvico (etapas avanzadas).

Prueba de Papanicolaou

Poco sensible. 50% con resultados normales.

Células endometriales benignas en postmenopausia 3-5% de cáncer.

Tratamiento de sustitución hormonal (1-2%).

Muestreo endometrial.

Biopsia en consultorio con cánula (99.6%, 97.1%).

Información insuficiente o persistencia de hemorragia: dilatación con legrado

Histeroscopia.

Pruebas de laboratorio.

CA-125.

Estudios de imagen.

Radiografía de tórax preoperatoria.

US.

TC e IRM.

Patrones de diseminación.

Tratamiento:

Histerectomía, salpingooforectomia y estadificación (lavado peritoneal).

Linfadenectomia pélvica y paraaortica.

Examen pélvico cada 3 meses (primeros 2 años); 6 meses (3 años); anualmente.

Quimioterapia: doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel.

Radioterapia.

Terapia hormonal. Progestinas.

Pronostico.

Pólipos endometriales

Definición

Proyecciones intrauterinas blandas y carnosas que constan de gandulas endometriales y estroma fibroso cubierto de epitelio.

8% en población general; 10-30% en hemorragia anómala.

Numero, tamaño y forma variable.

Etiopatogenia.

Estrógenos y progesterona

Factores de riesgo:

Edad, obesidad y uso de tamoxifeno.

Terapia de remplazo hormonal.

COC

Manifestaciones clínicas

Menorragia o metrorragia (70%).

Congestión estromal en pólipo.

Infertilidad.

Metaloproteinasas y citosinas; localización cercana al ostium tubarico.

Diagnóstico.

Ecografía transvaginal.

Engrosamiento endometrial inespecífico/ elongación focal.

Ecografía con solución salina.

Masa ecogenica lisa intracavitaria.

Histeroscopia.

Remoción de pólipos.

Citología vaginal.

Células glandulares atípicas de significado indeterminado

Tratamiento.

Benignos. Malignización (4-5%).

Polipectomia histeroscopica.

Sintomatología y factores de riesgo.

Resolución o desprendimiento espontaneo.

Pólipos endocervicales

Crecimiento excesivo de estroma endocervical benigno cubierto por epitelio.

Multíparas.

Asintomáticos.

Metrorragia, sangrado postcoital y secreción vaginal.

Inspección y citología.

Benignos. Malignizacion <1%.

Tratamiento:

Remoción del pólipo y evaluación histológica.

Recurrencia de 6 a 15%.

Gynecology. Williams. 2a edición, 2012.

Atencion de los padecimientos ginecológicos mas frecuentes en la postmenopausia. México: Secretaría de salud, 2012.

Hsu, Chin. Et al. Assessment of Postmenopausal Bleeding. International Journal of Gerontology, Vol. 2, Núm. 2, 2008.