hemorragia intracerebral

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Jorge Arturo Bustos MResidente de primer año medicina

interna UN

Contenido

• Definición• Epidemiologia• Factores de riesgo• Fisiopatología• Consecuencias de la hemorragia• Diagnostico• Tratamiento

Definicion

“Ruptura de un vaso sanguíneo intraparenquimatoso”

Rebbeca A. Grysiewicz, DOa, Kurian Thomas, MDb, Dilip K. Pandey, MD, PhDa. Epidemiology of Ischemic and Hemorrhagic Stroke: Incidence, Prevalence, Mortality, and Risk Factors. Neurol Clin 26 (2008) 871–895

Epidemiologia

• 15 millones de personas en todo el mundo sufren de un ACV.

• La OMS estima que cada 5 segundos sucede un derrame cerebral.

• En el año 2002 fue la sexta causa de discapacidad en el mundo.

• En el 2005 represento el 10 % del total de muertes.


Epidemiologia

• En E.E.U.U sucede un ictus hemorrágico cada 40 segundos o sea 2160 por día.

• Principal causa de incapacidad a largo plazo con un estimado de 5.8 millones de sobrevivientes en 2008.

• Costo total 65.5 mil millones de dólares.• Tercera causa de muerte en E.E.U.U.• 1 de cada 16 norteamericanos morirán de

ictus .Rebbeca A. Grysiewicz, DOa, Kurian Thomas, MDb, Dilip K. Pandey, MD, PhDa. Epidemiology of Ischemic and Hemorrhagic Stroke: Incidence, Prevalence, Mortality, and Risk Factors. Neurol Clin 26 (2008) 871–895

Factores de Riesgo

No Modificables

• Edad

• Genero

• Raza

• Genética


Factores de Riesgo

Modificables

• Hipertension (50%)• Angiopatia amiloide cerebral

(20%)• Colesterol• Anticoagulacion (5-24 %)• Antiplaquetarios• Alcohol• Fumar• Diabetes• Microscópicos• Dialisis• Drogas


Fisiopatologia

Hiperplasia aterosclerotica(proliferacion

celular del musculo liso)

Las celulas lisas mueren y las

sustituye colageno(vasos con tono

disminuido)

Ectasia y dilatacion aneurismatica

(Charcot-Bouchard)

Fernando D. Testai, MD, PhD, Venkatesh Aiyagari, MBBS. Acute Hemorrhagic Stroke Pathophysiology and Medical Interventions: Blood Pressure Control, Management of Anticoagulant-Associated Brain Hemorrhage and General Management Principles. Neurol Clin 26 (2008) 963–985

Fisiopatologia

Deposito de proteína beta amiloide en la túnica media y

adventicia

Degenaracion fibrinoide, necrosis,

dilatacion segmentaria y formacion de aneurismas

(propencion a la ruptura)

apolipoproteína E alelos ε2 y ε4

(cambios degenerativos de la

pared vascular)


Doctrina Monro-Kellie

Colegio americano de cirujanos. Advanced Trauma Life Suport (ATLS). Manual del curso séptima edición. Cap 6. Pag 161.

Consecuencias de la hemorragia

Hematoma en

expansión (primeras 24 horas)

Hidrocefalia (no

comunicate y ulteriorment

e comunicante

)

Edema cerebral Isquemia Apoptosis

y necrosis


Fases del edema

Primera etapa (horas) Segunda etapa (dos primeros días)

Tercera etapa (después de los dos primeros días)

Retracción del coagulo extrusión de proteínas osmoticamente activas

Activación de la cascada de la coagulación síntesis de trombina, activación del complemento, infiltración por células inflamatorias

Toxicidad neuronal por la hemoglobina


Mediadores Bioquimicos


Diagnostico

• Rápida realización de TC o RNM se recomienda para distinguir ictus hemorrágico del isquémico (clase I nivel de evidencia A)

• Angio TC o TC de contraste se pueden considerar para ayudar a identificar pacientes con riesgo de hematoma en expansión (IIb; B)

• Angiografia, flebografia TC, TC contrastada, RM con contraste con angiografia y venografia útiles para descartar lesiones estructurales (Iia; B·)

Lewis B. Morgenstern, MD, FAHA, FAAN. Et. Al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010;41:00-00

Tratamiento medico

HemostasiaAntiplaquetariosProfilaxis de trombosis venosa profunda

• Pacientes con deficiencia de un factor de coagulacion grave y/o trombocitopenia deben recibir tratamiento especifico (I; C)

• Pacientes anticoagulados se debe suspender esta y administrar vit K parenteral ( I;C·)


Tratamiento medico


• La profilaxis antrombotica se debe brindar con compresión neumática intermitente y medias elásticas (I; B)

• Complejo concentrado de protrombina no a demostrado superioridad en comparación con el PFC pero puede tener menos complicaciones (Iia; B·)


Tratamiento medico


• rFVIIa no recomendado solo en pacientes con uso de AO (III;C)

• rFVIIa puede aumentar el riesgo de trombosis por lo tanto no se recomienda (III;A)

• Plaquetas en pacientes que usaban antiagregantes (IIb; B)


Tratamiento medico

• Manejo de la tensión arterial

• Metas según la tabla hasta que haya otra recomendación (IIB; C)

• En pacientes con TAS mayor de 150 mmHg a 220 mmHg disminuir a 140 m Hg es probablemente seguro (IIa;B·)


Tratamiento medico

• Seguimiento y tratamiento

• El tratamiento y seguimiento de los pacientes con ICH debe ser realizado en una unidad de cuidado intensivo con personal entrenado y con experiencia en neuroinensivismo (I; B)


Tratamiento medico

• Glucemia • La normoglucemia esta recomendada se debe evitar la hipoglicemia (I; C·)


Tratamiento medico

• Convulsiones

• Las convulsiones clinicas deben ser tratadas con medicamentos antihepilepticos (I; A)

• Se recomienda el monitoreo electroencefalografico en pacientes con deterioro del estado mental (Iia; B)


Tratamiento medico

• Convulsiones

• La profilaxis con anticonvulsivantes no se debe utilizar (III; B·)


Tratamiento quirurgico

• Monitoreo de PIC y drenaje ventricular

• GCM menor de 8, evidencia de herniación trastentorial , hemorragia intraventricular o hidrocefalia son susceptibles de monitoreo de PIC manteniendo una PPC de 50 a 70 mm Hg (IIb; C·)


Tratamento quirurgico

• Monitoreo de PIC y drenaje ventricular

• El drenaje ventricular para el manejo de la hidrocefalia es razonable en pacientes con disminución del nivel de conciencia (IIa; B·)



• rTPA intraventricular

• Aunque hay baja tasa de complicaciones la eficacia y seguridad es incierta por lo que se encuentra en investigación (IIb; B·)



• craneotomia

• La utilidad de la cirugía es incierta en la mayoría de los pacientes (IIb; C·)

• Pacientes con hemorragia cerebelosa y deterioro neurológico o que tienen compresión del tronco cerebral y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular deben ser sometidos a cirugía (i; A)



• Craneotomia

• El tratamiento inicial debe ser drenaje ventricular, el drenaje del hematoma no se recomienda inicialmente (III; C·)

• Coágulos lobares mayores de 30 ml y menos de un cm de superficie el drenaje podría ser considerado (IIb; B)



• Cirugía mínimamente invasiva

• Aun se encuentra en investigación con resultados promisorios (IIb; C)


Conclusiones

• Actuar rápido pero con cautela• Hoy en día el control de la tensión arterial

debe ser mas agresivo• El tratamiento debe ser individualizado y del

sistema completo• El tratamiento quirúrgico debe ser

considerado

hemorragia intracerebral

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