HEMORRAGIA DIGESTIVADEFINICIÓN:

Pérdida de sangre intraluminal en cualquier sitio del tubo digestivo que ocurre por la ruptura de un vaso arterial o venoso.

El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se divide en:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado.

Sitio de origen faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz). 5 veces más frecuente que la baja origen gastroduodenal más frecuente.

Por su volumen de pérdida puede ser:

•    Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),•    Hemorragia digestiva moderada,•    Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo).

Puede presentarse como: 

Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.

El carácter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,- De la rapidez de la hemorragia,- De la velocidad del vaciamiento gástrico,- Puede ser: Macroscópica y microscópica.

Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb.

La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro.

1.    ETIOLOGÍA

1.1.    Úlcera Péptica

50-75 % de casos.

La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera

Gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

Localización:

a)    Bulbo duodenal.b)    Curvatura menor.c)    Zona pre pilórica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la duodenal, en general, es la más frecuente.

La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal.     

Mecanismo:

a)    Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso.b)    Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipotensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea pos hemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2.    Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o múltiples (las más frecuentes). Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica). No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras

verdaderas. Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las

úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las úlceras de estrés:

Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo asplácnico;

entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de:

Cortico terapia prolongada. Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secreta gogo gástrico.

1.3. Várices Esofágicas:

Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción     extra hepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica.

Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática.

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de     la várice y las úlceras pos esofagitis.

1.4.    Hernia Hiatal:

Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.Se produce por esofagitis péptica por reflujo.

1.5.    Neoplasias:

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal.

1.6.    Desgarro de la Mucosa Esofágica:

Síndrome de Mallory-Weiss

Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica; entonces habrá arcadas y vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis.

1.7.    Lesiones Vasculares:

Síndrome de Rendu-Osler-Weber,Angiomas, telangiectasias hemorrágicas.

1.8.    Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos:

Puede romperse al intestino delgado.

1.9.    Discrasias Sanguíneas Primarias:

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10.    Uremia:

Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucosa del estómago e intestino delgado.

2.    CUADRO CLÍNICO:

En muchos casos pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo.

En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la enfermedad.

Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:Hematemesis y melena

Hematemesis y melenaPero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.

La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa más probable serán várices esofágicas.La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.

Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.

La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss.

Si existe dolor asociado localizado o difuso: 

Úlcera aguda o crónica de reflujo. Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones. Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa,

angiodisplasia. Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación

abdominal: Descartar perforación visceral. Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y

pensar en hemofilia pos traumatismo que ocasiona desgarro hepático. Síntomas sistémicos: Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-

materia infecciosa. Disminución de peso. Neoplasia.

Examen Físico:

Componente anémico y de vasoconstricción reaccionar, Palidez de piel y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubina tisular. Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del

lecho inguinal. Hiperactividad simpática: Sudoración fría. Trastornos circulatorios: Hipo perfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo,

visión borrosa, zumbido de oídos.

Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

CLASE I:Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.

CLASE II:Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.Paciente sediento y ansioso.    CLASE III:Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto.Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental. 

CLASE IV:Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.F.R.: más de 35/m.Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.    

3.    TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo.Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología.

FASE I: REANIMACIÓN:

Esta fase consta de:

1.-    Realización de la historia clínica escueta y completa.2.-    Medidas específicas de reanimación.3.-    Solicitud de exámenes auxiliares.        Estos actos se realizan simultáneamente y tienen como objetivos:        Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronósticos de riesgo iniciales.

El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis.

-    Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnóstica:-    La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG).-    Tacto rectal durante el curso del examen físico.

*    Las medidas específicas de reanimación incluyen:

-    Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración, vómito o sangre mediante el lavado gástrico.

*    La intubación en traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis.

-    El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía central. Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorrespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido, pues no sólo permitirá la reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la monitorización de la presión venosa central (PVC), esta vía central permitirá la administración racional de líquidos y el diagnóstico precoz de re sangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de re sangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.-    La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida.

Además de lo mencionado se debe:

Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopía de urgencia.Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debería mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml/Kg/h Monitorizar funciones vitales.

*    Los exámenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresión general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguíneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioquímica hepática, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiorrespiratoria conocida e inestabilidad hemodinámica.

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

El valor de la endoscopía de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad diagnóstica está sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 horas de evidencia de sangrado.

La causa más frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales según cual sea la población examinada son: Lesión aguda de mucosa gástrica (L.A.M.G.), úlcera péptica (Duodenal-Gástrica) y várices esofágicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este síndrome; son causas menos frecuentes: Cáncer gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc.

Este examen permite la determinación de signos endoscópicos de valor pronóstico aplicados a pacientes con úlcera y L.A.M.G. y también en el síndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscópico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren cirugía de emergencia.

FASE III. TERAPEUTICA MÉDICA Y ENDOSCOPICA

Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H.D.A. por úlcera péptica, aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado agudo o re sangrado

La terapéutica no endoscópica de las várices esofágicas sangrantes incluye: el balón de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados.

Debido a que el mayor porcentaje de re sangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 horas, la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso, lo que permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico terapéutico.

La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo varía entre el 74 a 100%.

FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El momento de la indicación y la técnica a realizar son los pilares principales de una decisión correcta. Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirúrgico del enfermo. Tales como: Vagotomía troncular piloroplastía, es más rápida y menos traumática, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto índice de recidiva del sangrado.

Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras técnicas.

Gastrectomía total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repetición de sangrado indican la técnica a usar.

En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más adecuado.

En Úlcera Gástrica, Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I, resección en cuña de úlcera 

Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton.

Técnica de desconexión porto ácigos o Tanner modificada.

4.    CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO:

1.-    Edad: 60 años

2.-    Enfermedades concurrentes importantes:

    -    Hospitalizaciones frecuentes.    -    Hematemesis repetidas.    -    Melena frecuente.    -    Dolor abdominal.    -    Hematoquezia

    -    Cambios ortos áticos de inicio rápido.

3.-    Palidez

    -    Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg.    -    Hipotensión ortos tatica: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Hg.    -    Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.    -    Sangre roja rutilante por S.N.G.

4.-    Transfusiones (Unidades)

    -    Primeras 24 horas (4 u)    -    Con 2 episodios de re sangrados    -    Transfusión de un total de 6 a 8 unidades 

*    Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico

    FORREST I:            Presencia de sangrado activo.        Ia:    Sangrado en chorro.        Ib:    Sangrado en sábana.

    FORREST II:        Estigmas recientes o sangrado reciente.        IIa:    Vaso visible no sangrante.        IIb:   Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo                ulceroso o coágulo oscuro adherido.

    FORREST III:        Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.

5.    PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Métodos Endoscópicos:

    1.-    Métodos que requieren contacto con el tejido:        a)    Técnicas de inyección endoscópica,        b)    Electrocoagulación,        c)    Sonda térmica,        d)    Clips ligaduras.

    2.-    Métodos que no requieren contacto con los tejidos:        a)    Fotocoagulación con láser,        b)    Electrohidrotermosonda,        c)    Técnicas de pulverización endoscópica.    *    Técnica de Inyección Endoscópica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son químicos con fuertes propiedades irritantes del tejido. La concentración ideal del esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de ácidos grasos: Ethanolamina y agentes sintéticos: Polidocanol.

Electrocoagulación

Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a través del electrodo activo aplicado a la lesión sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulación debido a la alta densidad de energía en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve después a través de una placa, estableciéndose una amplia área de contacto con el paciente.

La electrocoagulación bipolar endoscópica emplea dos electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro.

Sonda térmica: La hemostasia más efectiva y la menor lesión se obtienen mediante aplicaciones múltiples de un segundo de 150 a 160 ºC. Esta modalidad termo terapéutica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1. DEFINICIONHemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo de Treitz. Por lo tanto comprende los segmentos yeyunoileal y colo-recto-anal.

2. ETIOLOGÍA

La etiología de la HDB es variable según el grupo de edad. Excluida la patología ano rectal benigna, en niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la enfermedad infamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes. El 80% de casos tienen su origen a nivel colon rectal, y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza. Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiológico del ácido acetilsalicílico (AAS) y los AINE en la HDB.

Se consideran dos grupos de causas:

De origen intestinal: el más importante (98%)

- Yeyunoileales: 5%- Colo-recto-anales: 95%

Origen intestinal: yeyunoileales (5%): Tumores: leiomioma, linfosarcoma (adultos). Divertículo de Meckel (niños). Enteropatía vascular ectásica (“angiodisplasia”). Síndrome de malabsorción: hipoprotrombinemia (déficit de vit. K). Infarto intestino-mesentérico. Enfermedad de Crohn (ileítis regional).

Origen inestinal: colo-recto-ano (95%):El 80% se debe a: Enfermedad diverticular del colon Ectasias vasculares (ectasias venosas submucosas adquiridas

lesiones adquiridas de origen degenerativo) Hemorroides Pólipos recto-colónicos Cáncer coló-rectal.

EL 20% SE DEBE A: Rectitis inespecífica Colitis ulcerosa Colitis isquémica Ulceras del recto Fisuras.

De origen Extra intestinal: el más importante (2%)Patologías no digestivas cuya manifestación puede ser la H.D.B.

Enfermedades hemorrágicas: leucemias, discrasias, purpuras, trombocitopenias.

Tratamiento anticoagulantes. Fistulas aorto-entericas: aneurismas de aorta, reemplazo aórtico

protésico.

CAUSAS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Divertículos cólica

Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica presentan una hemorragia digestiva por esta causa. La elevada prevalencia de esta entidad en los países occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años, determina que sea una de las causas más frecuentes de HDB junto a la angiodisplasia. El diagnóstico de certeza es difícil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusión de otras lesiones potencialmente sangrantes.

A pesar de que el colon izquierdo está afectado con mayor frecuencia, en el 70% de los casos la hemorragia tiene su origen en divertículos del colon derecho. La

hemorragia por divertículos cede espontáneamente en la mayoría de pacientes (80-90%), aunque puede

Recidiva hasta en un 25% de casos durante la hospitalización. El tratamiento endoscópico hemostático puede ser una opción eficaz si se consigue identificar el punto sangrante. La embolización arterial se reserva para pacientes no candidatos a cirugía. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o recidivante.

Neoplasias Recto-Colónica:

Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta Representan un porcentaje mucho más elevado en pacientes mayores de 60 años. Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragias agudas graves. Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes.

El diagnóstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse con el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la identificación de una masa sangrante en el intestino delgado suele ser más difícil. En una masa sangrante en el intestino delgado, cuando la radiología con bario (tránsito intestinal o enteroclisis) no descubre la lesión, ésta pueda detectarse mediante la arteriografía. El tratamiento es habitualmente quirúrgico, aunque muchos adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia.

Angiodisplasia intestinal

En pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen indeterminado después del diagnóstico inicial. Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, con un diámetro menor a 5 mm, que se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e íleon distal. Menos de un 10% de estos pacientes presentarán una hemorragia digestiva, la cual puede manifestarse en forma de hemorragia aguda o anemia ferropenia por pérdidas crónicas. La recidiva en el seguimiento se sitúa alrededor del 25-50%. El diagnóstico se establece mediante colonoscopia o arteriografía. En la endoscopia se visualizan como manchas rojizas de pequeño tamaño, planas o poco sobre elevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiográfcos característicos consisten en la presencia de híper vascularización, vasos tortuosos y visualización precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene opacifcada en fases tardías.

La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un problema terapéutico por la existencia de lesiones múltiples o difusas en la que ha fracasado el tratamiento endoscópico o quirúrgico o por lesiones no identificadas o inaccesibles a la terapia. El tratamiento más utilizado ha sido el hormonal con una asociación de estrógenos y progestágenos, pero no debe utilizarse puesto que, en un estudio multicéntrico aleatorizado a doble ciego realizado en hospitales españoles, el porcentaje de recidivas hemorrágicas en pacientes que recibieron tratamiento hormonal fue similar al grupo placebo, y no está exento de efectos secundarios. Los análogos de somatostatina de acción prolongada (p. ej., lanreótido 60 mg en una dosis mensual) constituyen una alternativa terapéutica si se confirma su eficacia sugerida en series no controladas con escaso número de pacientes. El tratamiento debe complementarse con hierro intravenoso y en ocasiones transfusiones para mantener al paciente con cifras normales o al menos con anemia leve y bien tolerada.

Divertículo de Meckel

La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo de Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crónica. La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía con pertecnetato de 99Tc suelen localizar esta lesión. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertículo de Meckel cuando el punto sangrante localizado por la angiografía-TC o la arteriografía coincide con el divertículo observado en la radiología, o cuando ésta es la única lesión potencialmente sangrante hallada después del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo. El tratamiento es la resección quirúrgica.

Hemorroides

Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja. Las características de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el fácil acceso a la zona ano rectal permiten que el diagnóstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fácil. Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.

Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad

 A cualquiera edad  Recién

nacidos

 Lactantes Preescolares y

escolares

Fisura anal Alergia a

proteína láctea

Divertículo de Meckel

con mucosa ectópica

Pólipos juveniles

Infección enteral por

enteropatógenos (colitis

infecciosas)

Enterocolitis

necrosante

Invaginación

intestinal

Púrpura de

Schönlein-Henoch

Colitis asociada a

antibióticos

Síndrome hemolítico

urémico

Colitis ulcerosa

Malformaciones vasculares

del intestino

Hiperplasia nodular

linfoide

Enfermedad de

Crohn

Poliposis familiares Fiebre Tifoidea

3. CLASIFICACIONLa hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que se tenga. Es así que se tiene la siguiente clasificación:

AGUDAS

Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.

a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada

Se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.

b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva

La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática (descenso importante de la tensión arterial, que se produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

CRONICAS

Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.

Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se

reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).

OCULTA

Perdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen solo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.

En la mayoría de los casos, la HDB se auto limita y solo en un 10-15% tienes carácter persistente o recidivante.

Se presente por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirúrgicas.

4. FISIOPATLOGIA:

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Dolor Abdominal: Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico.

• Hemorragia sin dolor: Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel.

• Diarrea: Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.

• Dolor rectal: Fisuras anales, hemorroides

• Estreñimiento: Neoplasias

Fiebre vomito

La hemorragia digestiva puede presentarse como:

Rectorragia: Emisión de sangre roja brillante por el recto y ano. Hematoquecia: Emisión de sangre mezclada con heces no digerida de color

rojo vinoso. Melena: Emisión de sangre en las heces de color negro, pastosa y mal oliente.

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA

Mientras más distal es la lesión y mayor es la velocidad de tránsito intestinal, más rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina al final de la defecación, sugieren una patología orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquezia o rectorragia, en un paciente con historia compatible con patología ulcerosa o ingestión de medicamentos ulcero génicos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La constipación y el dolor al defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.

Si la sangre acompaña a deposiciones diarreica, debe pensarse en un cuadro infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria, colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante, alergia a la proteína de leche de vaca, síndrome hemolítico urémico, enfermedad inflamatoria intestinal).

La presencia de dolor abdominal y vómitos, debe hacer pensar en un cuadro de su obstrucción o de obstrucción intestinal: invaginación o vólvulo intestinal, púrpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe practicar una exploración física completa en la que se incluirá la búsqueda de signos que puedan aparecer como consecuencia de la hemorragia digestiva baja.

— Valoración del estado general y del color de la piel; si es pálida y coincidente con signos de anemia nos indicará que la pérdida de sangre puede haber sido relevante; también se valorarán las cifras de tensión arterial, frecuencia cardíaca, perfusión capilar, etc.

— Exploración nasofaríngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar).

— Palpación y percusión abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensión, dolor a la palpación.

— Exploración perianal y ano rectal, realizando no sólo inspección, sino también tactos rectales cuidadosos, que nos ayudarán a descubrir posibles fisuras, fístulas, induraciones o pólipos, siendo obligado descartar en una niña la presencia de hemorragia vaginal. El examen de las heces nos puede orientar sobre el origen o la zona de sangrado.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Para el diagnóstico de la HDB se dispone de distintas pruebas que pueden ser de utilidad incluyendo colonoscopia, arteriografía, isótopos radiactivos, enteroscopia, cápsula endoscópica (CE), tomografía computarizada (TC). La rentabilidad de estas exploraciones depende de su utilización apropiada según la gravedad y evolución de la hemorragia. El enema opaco no está indicado en la hemorragia aguda, ya que la presencia de bario impediría la realización de otras exploraciones. Así mismo, el tránsito intestinal o la enteroclisis han sido superadas por nuevas alternativas.

Colonoscopia

La colonoscopia es en general la exploración inicial en esta situación por su sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico.

Distintos estudios indican que la rentabilidad de la colonoscopia es de moderada a alta, con diagnóstico entre el 53 y el 97% de los casos. Sin embargo, aunque la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente sangrantes en la mayoría de los casos, a menudo no es posible asegurar que la lesión observada sea la causa, si ésta no presenta signos de hemorragia reciente. Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente. La

colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria. Para obtener un buen rendimiento diagnóstico es imprescindible conseguir una buena limpieza del colon, lo que se puede lograr mediante la administración de solución evacuante oral en un período de 3-4 h.

Arteriografía mesentérica

La arteriografía mesentérica selectiva puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa con un débito superior a 0,5 ml/min. La positividad global de la arteriografía en la HDB oscila entre el 27% y el 77% (media: 47%), pero aumenta hasta un 61-72% en pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso hemodinámico o con elevados requerimientos transfusionales. La arteriografía mesentérica selectiva puede ser la primera exploración en pacientes con hemorragia masiva, o es una alternativa cuando la hemorragia persiste o recidiva y la colonoscopia no consigue establecer el diagnóstico definitivo. Aunque no exista hemorragia activa, también puede identificar lesiones potencialmente sangrantes como la angiodisplasia, que se distingue por un patrón hipervascular característico y retorno venoso precoz y persistente en fases tardías. Su principal inconveniente son las complicaciones que se presentan hasta en el 11% de los casos, la mayoría de las cuales están relacionadas con la punción arterial y la insuficiencia renal por la administración de contraste. En la actualidad, la arteriografía se reserva habitualmente para pacientes con hemorragia masiva o en aquellos casos con elevada probabilidad de encontrar un sangrado activo, en los cuales se podrá realizar una intervención terapéutica para conseguir la hemostasia.

La administración de anticoagulantes, vasodilatadores y/o fbrinolíticos puede potenciar la hemorragia y aumentar la rentabilidad diagnóstica de la arteriografía. En un estudio retrospectivo, el porcentaje de diagnóstico aumentó del 32 al 65% con estas técnicas de provocación. No obstante, ésta es una práctica de elevado riesgo, por lo que deberán adoptarse las precauciones necesarias, entre las cuales estaría disponer de un equipo quirúrgico preparado para actuar inmediatamente si la hemorragia no puede controlarse.

Enteroscopia

La enteroscopia es una nueva técnica endoscópica que permite la exploración directa de la totalidad del intestino delgado con la ventaja adicional de que permite la intervención terapéutica. Esta técnica permite alcanzar tramos más distales del intestino delgado, generalmente hasta el yeyuno distal, pero puede ser completa en una proporción que oscila entre el 25 y el 40%. Si la exploración del intestino delgado se realiza mediante una combinación de enteroscopia por vía anterógrada y por vía retrógrada o cólica, se puede conseguir una exploración completa en el 75% de los casos.

Experiencias preliminares de grupos independientes en Japón, Alemania, Estados Unidos y Australia en pacientes con sospecha de patología de intestino delgado, la mayoría por hemorragia de origen indeterminado, han demostrado la alta rentabilidad de esta exploración, que alcanza el 80%. Estos estudios

sugieren que la enteroscopia sería superior a otras exploraciones, entre ellas la CE, en el diagnóstico de la hemorragia de intestino delgado. También muestran una buena correlación entre los hallazgos de la enterosocopia y los de la CE. En comparación con la CE, la enteroscopia de doble balón ofrece una rentabilidad diagnóstica adicional de entre un 10 y un 20%, aunque no se pueden extraer conclusiones definitivas porque no se realizó CE en todos los pacientes. El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4% y en general de carácter leve como dolor abdominal o traumatismos de la mucosa, pero ocasionalmente pueden ser graves como la perforación intestinal o la pancreatitis aguda. Por último, esta exploración parece tener un impacto terapéutico aproximadamente en la mitad de los pacientes con hallazgos positivos.

En la mayoría de pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado (gastroscopia y colonoscopia no diagnósticas) la exploración de primera

elección sería la CE debido a su carácter no invasivo, la excelente tolerancia a la exploración y la elevada eficacia diagnóstica. En estos casos, la enteroscopia de

doble balón se utilizaría cuando se requiriera intervención diagnóstica o terapéutica, y cuando se tuviera un elevado índice de sospecha de lesión intestinal a pesar de una exploración con CE negativa. No obstante, en

pacientes con hemorragia persistente la CE y la enteroscopia de doble balón podrían ser la primera opción diagnóstica porque en estos casos es más

probable encontrar una lesión sangrante que requiera intervención terapéutica.

Cápsula endoscópica

En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnóstica (55-76%) significativamente superior a otras técnicas como la enteroscopia por pulsión (28-30%) y el tránsito intestinal o la enteroclisis (5%). En un metanálisis de 14 estudios que incluyó un total de 396 pacientes, la rentabilidad de la CE para el diagnóstico de lesiones significativas fue un 30% superior a la observada para la enteroscopia por pulsión. Del mismo modo, en un estudio multicéntrico alemán la rentabilidad diagnóstica de la CE fue superior a la conseguida por la enteroclisis, la enteroscopia por pulsión y la arteriografía. Finalmente, la comparación con la enteroscopia intraoperatoria como estándar de referencia demuestra su alta

sensibilidad y excelente especificidad. Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones técnicas que todavía tiene la cápsula, como son la incapacidad de localizar exactamente la lesión, la imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos.

Angiografía con tomografía computarizada helicoidal

La TC puede demostrar la hemorragia activa al identificar la extravasación de contraste o puede demostrar lesiones potencialmente sangrantes como el cáncer de colon, tumores de intestino delgado o enfermedad infamatoria intestinal, y también lesiones vasculares como la angiodisplasia de colon, que previamente requerían arteriografía percutánea para su diagnóstico.

La angiografía mediante TC es una exploración no invasiva que no requiere ninguna preparación y, por tanto, puede realizarse rápidamente tras el inicio del episodio de hemorragia y sin los riesgos de la punción arterial. La eficacia diagnóstica de esta exploración en la HDB aguda es superior al 60%. En un estudio reciente la angiografía-TC tuvo una rentabilidad diagnóstica similar a la de la arteriografía convencional. La angiografía-TC sería una alternativa atractiva para el diagnóstico de la hemorragia digestiva aguda porque está disponible en la mayoría de hospitales y porque se puede realizar rápidamente sin preparación y sin retrasos desde el inicio del episodio de hemorragia, evitando los inconvenientes de la angiografía percutánea.

TRATAMIENTO

Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento de estos pacientes es la reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea.

Posteriormente, la gravedad y evolución de la hemorragia determinarán tanto la exploración diagnóstica inicial como el tratamiento. En la mayoría de los casos la HDB es auto limitada.

Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o persistente y será necesaria la intervención terapéutica. El diagnóstico de certeza del origen del

sangrado es un aspecto esencial del tratamiento. Aunque clásicamente la hemorragia persistente se ha controlado mediante resección quirúrgica, los avances endoscópicos y angiográfcos ofrecen en la actualidad nuevas opciones terapéuticas. En caso de hemorragia persistente el tratamiento endoscópico es en general el tratamiento inicial de elección. Si éste fracasa se deberá recurrir a la cirugía, siendo el tratamiento hagiográfico una buena alternativa, sobre todo en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.