Agentes inductores Agentes inductores intravenosos: Propofol y intravenosos: Propofol y

etiomidatoetiomidato

MR1 YANET ARCE VILLAVICENCIOMR1 YANET ARCE VILLAVICENCIO

HOSPITAL III ANGAMOSHOSPITAL III ANGAMOS

PROPOFOLPROPOFOL 2,6 disopropilfenol2,6 disopropilfenol Insoluble en agua, pero se Insoluble en agua, pero se

dispone en solución dispone en solución acuosa al 1% (10mg/ml) acuosa al 1% (10mg/ml) para administración EV para administración EV bajo la forma de emulsión bajo la forma de emulsión de aceite en agua con de aceite en agua con aceite de soya y lecitina de aceite de soya y lecitina de huevo. huevo.

Altamente liposolubleAltamente liposoluble Inducción y mantenimientoInducción y mantenimiento No tiene efecto analgésico.No tiene efecto analgésico.

PropofolPropofol

Debe guardarse entre 2 y 25 °CDebe guardarse entre 2 y 25 °C Presentación: Presentación: Amp (10 mg/ml de 20 Amp (10 mg/ml de 20

ml). Jeringas precargadas: ml). Jeringas precargadas: (10 mg/ml (10 mg/ml de 20 y 50 ml; 20 mg/ml de 50 ml). de 20 y 50 ml; 20 mg/ml de 50 ml). Vial (10 mg/ml de 50 y 100 ml). Vial Vial (10 mg/ml de 50 y 100 ml). Vial (20 mg/ml de 50 ml).(20 mg/ml de 50 ml).

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Interacción con un sitio alostérico Interacción con un sitio alostérico para anestésicos generales en el para anestésicos generales en el receptor GABA A facilitando la receptor GABA A facilitando la apertura del canal de cloro.apertura del canal de cloro.

Esto produce incremento del efecto Esto produce incremento del efecto inhibitorio del GABA que bloquea el inhibitorio del GABA que bloquea el impulso nervioso.impulso nervioso.

FarmacocinéticaFarmacocinética

ABSORCIÓNABSORCIÓN Sólo se encuentra disponible para Sólo se encuentra disponible para

administración EV, para inducción de administración EV, para inducción de anestesia general y para sedación anestesia general y para sedación moderada a profunda.moderada a profunda.

FarmacocinéticaFarmacocinética

DISTRIBUCIÓNDISTRIBUCIÓN Cuando se administra en bolo para inducción se Cuando se administra en bolo para inducción se

produce un efecto rápido por su liposolubilidad, produce un efecto rápido por su liposolubilidad, con un efecto pico aproximadamente en 90 con un efecto pico aproximadamente en 90 segundos. segundos.

Unido a proteínas 98% (albúmina y eritrocitos)Unido a proteínas 98% (albúmina y eritrocitos) Su efecto desaparece también rápidamente (2-8 Su efecto desaparece también rápidamente (2-8

min), debido a su distribución a otros tejidos.min), debido a su distribución a otros tejidos. En perfusión continua su eliminación depende en En perfusión continua su eliminación depende en

parte de la duración de la misma por acumulación parte de la duración de la misma por acumulación del fármaco en el compartimento periférico.del fármaco en el compartimento periférico.

FARMACOCINÉTICA FARMACOCINÉTICA DOSISDOSIS Existe gran variación farmacocinética en función de la Existe gran variación farmacocinética en función de la

edad.edad. Las personas mayores de 75 años precisan un 50% Las personas mayores de 75 años precisan un 50%

menos de dosis que un joven de 25 años. menos de dosis que un joven de 25 años. Con respecto al peso, la dosis de inducción en obesos se Con respecto al peso, la dosis de inducción en obesos se

debe calcular por peso magro, no así la de debe calcular por peso magro, no así la de mantenimiento, donde juega un papel importante la mantenimiento, donde juega un papel importante la grasa corporal.grasa corporal.

En cirróticos e insuficiencia renal no se observan En cirróticos e insuficiencia renal no se observan alteraciones farmacocinéticas. alteraciones farmacocinéticas.

En el alcohólico crónico las dosis de inducción son más En el alcohólico crónico las dosis de inducción son más elevadas(2,7 mg/kg).elevadas(2,7 mg/kg).

DOSISDOSIS Inducción anestésica: Inducción anestésica: 2-2,5 mg/kg 2-2,5 mg/kg en pacientes sanos;en pacientes sanos; 1-1,5 mg/kg1-1,5 mg/kg en ancianos y cardiópatas, en ancianos y cardiópatas,

administrándose con una velocidad de inducción administrándose con una velocidad de inducción más lenta, 20 mg/10 seg). La administración más lenta, 20 mg/10 seg). La administración lenta puede disminuir la dosis de inducción hasta lenta puede disminuir la dosis de inducción hasta en un 50%.en un 50%.

Niños: 3-6 mg/kg.Niños: 3-6 mg/kg. Existe una limitaciónExiste una limitación

legal en el uso de propofol en menores de tres legal en el uso de propofol en menores de tres años.años.

La coinducción con benzodiacepinas u opioides La coinducción con benzodiacepinas u opioides disminuye la dosis de inducción.disminuye la dosis de inducción.

DOSISDOSIS Mantenimiento anestesia: Mantenimiento anestesia: adultos: 3-12 mg/kg/h.adultos: 3-12 mg/kg/h. Niños: Niños: 6-12 mg/kg/h. 6-12 mg/kg/h. Existen numerosos protocolos posológicos.Existen numerosos protocolos posológicos. El más utilizado es el de Roberts et cols.: bolo IV de 1 El más utilizado es el de Roberts et cols.: bolo IV de 1

mg/kg, seguido de perfusión de 10 mg/kg/h durante 10 mg/kg, seguido de perfusión de 10 mg/kg/h durante 10 minutos, después 8 mg/kg/h durante 10 minutos más, y minutos, después 8 mg/kg/h durante 10 minutos más, y por último 6por último 6

mg/kg/h hasta el final de la intervención. mg/kg/h hasta el final de la intervención. Si la intervención se prolonga más de 1 hora la dosis de Si la intervención se prolonga más de 1 hora la dosis de

mantenimiento se reduce a 4 mg/kg/h para evitar mantenimiento se reduce a 4 mg/kg/h para evitar fenómenos de acumulación.fenómenos de acumulación.

Inducción sedación: 0,25-1 mg/kg.Inducción sedación: 0,25-1 mg/kg. Mantenimiento sedación: 0,6-3 mg/kg/h.Mantenimiento sedación: 0,6-3 mg/kg/h.

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE APARATOS Y SISTEMASAPARATOS Y SISTEMAS

APARATO CARDIOVASCULARAPARATO CARDIOVASCULAR Disminución de la tensión arterial (TA) Disminución de la tensión arterial (TA) por por

vasodilatación arterial. Esto es más acusada en ancianos, vasodilatación arterial. Esto es más acusada en ancianos, inducciones rápidas y a dosis altas).inducciones rápidas y a dosis altas).

Disminuye la contractilidad, precarga y de Disminuye la contractilidad, precarga y de respuesta presora simpáticarespuesta presora simpática. .

Bradicardia por reflejo vagalBradicardia por reflejo vagal (más en cirugías con (más en cirugías con estímulo vagal o utilización conjunta de vagotónicos como estímulo vagal o utilización conjunta de vagotónicos como succinilcolina u opiáceos o cronotropos negativos).succinilcolina u opiáceos o cronotropos negativos).

Estos efectos son poco importantes en pacientes sanos, Estos efectos son poco importantes en pacientes sanos, pero peligrosos en pacientes cardiópatas e hipovolémicospero peligrosos en pacientes cardiópatas e hipovolémicos ..

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE APARATOS Y SISTEMASAPARATOS Y SISTEMAS

SNCSNC Disminución del flujo sanguíneo cerebral y PIC Disminución del flujo sanguíneo cerebral y PIC Durante la inducción, sobre todo si es lenta, Durante la inducción, sobre todo si es lenta, puede puede

provocar movimientos excitatoriosprovocar movimientos excitatorios (hipo, espasmos (hipo, espasmos musculares…). Estas manifestaciones no tienen un sustrato musculares…). Estas manifestaciones no tienen un sustrato epiléptico y su origen parece subcortical o medular.epiléptico y su origen parece subcortical o medular.

No altera la regulación vascular cerebral por CO2.No altera la regulación vascular cerebral por CO2. Disminuye la presión intraocular.Disminuye la presión intraocular. No se desarrolla tolerancia a la administración continua y No se desarrolla tolerancia a la administración continua y

prolongada.prolongada.

Efectos sobre órganos y sistemasEfectos sobre órganos y sistemas

APARATO RESPIRATORIOAPARATO RESPIRATORIO ApneaApnea en un 50-84% de pacientes- en un 50-84% de pacientes- Disminución de la respuesta ventilatoria Disminución de la respuesta ventilatoria

al CO2 e hipoxia. al CO2 e hipoxia. Libera histamina pero con poca incidenciaLibera histamina pero con poca incidencia

de broncoespasmo (no está contraindicado en de broncoespasmo (no está contraindicado en asmáticos)asmáticos)

Disminuye la reactividad laríngea Disminuye la reactividad laríngea No produce inhibición de la vasoconstricción No produce inhibición de la vasoconstricción

pulmonar hipóxica.pulmonar hipóxica.

INTERACCIONESINTERACCIONES

Pueden aumentar las Pueden aumentar las concentraciones de alfentanilo y concentraciones de alfentanilo y fentanilo.fentanilo.

La coinducción con midazolam (30 La coinducción con midazolam (30 ug/kg) antes de la administración de ug/kg) antes de la administración de propofol se cree puede tener un propofol se cree puede tener un efecto más rápido y requerir menor efecto más rápido y requerir menor dosis, este efecto es cuestionable.dosis, este efecto es cuestionable.

Contraindicaciones: Contraindicaciones:

Alergia a la molécula de Alergia a la molécula de propofol, o a los componentes propofol, o a los componentes (aceite de soja, lecitina). (aceite de soja, lecitina).

Pacientes en shock cardiogénico e Pacientes en shock cardiogénico e hipovolémico.hipovolémico.

Se han reportado casos en la literatura desde 1992.Se han reportado casos en la literatura desde 1992. Se caracteriza por acidosis láctica, rabdomiolisis y colapso Se caracteriza por acidosis láctica, rabdomiolisis y colapso

circulatorio luego de días con infusión con propofol.circulatorio luego de días con infusión con propofol. Los casos no reportados en pacientes críticos tienen en Los casos no reportados en pacientes críticos tienen en

común deterioro miocárdico y alteración en el metabolismo común deterioro miocárdico y alteración en el metabolismo de los ácidos grasos. (Síndrome de Brugada e hiperlipemia).de los ácidos grasos. (Síndrome de Brugada e hiperlipemia).

Factores de riesgo: Injurias neurológicas, alto estrés Factores de riesgo: Injurias neurológicas, alto estrés metabólico y uso de vasopresores para mantenimiento de la metabólico y uso de vasopresores para mantenimiento de la presión cerebral.presión cerebral.

El promedio de dosis utilizada es de 83 uk/kg/min por más e 4 El promedio de dosis utilizada es de 83 uk/kg/min por más e 4 días.días.

ETIOMIDATOETIOMIDATO

Es un derivado imidazol Es un derivado imidazol (carboxilado). No tiene (carboxilado). No tiene

relación estructural con otros relación estructural con otros anestésicos.anestésicos.

El anillo imidazol le El anillo imidazol le proporciona hidrosolubilidad proporciona hidrosolubilidad en soluciones ácidas y en soluciones ácidas y liposolubilidad en PH liposolubilidad en PH fisiológico. fisiológico.

0.2% + propionilglicol 0.2% + propionilglicol (amidato). Ésta última causa (amidato). Ésta última causa a menudo dolor en el sitio de a menudo dolor en el sitio de inyección.inyección.

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Deprime el SARA y simula los efectos Deprime el SARA y simula los efectos inhibidores del GABA.inhibidores del GABA.

El etiomidato se une a una subunidad del El etiomidato se une a una subunidad del receptor GABA tipo B.receptor GABA tipo B.

A diferencia de los barbitúricos, puede A diferencia de los barbitúricos, puede tener efectos deshinibidores sobre partes tener efectos deshinibidores sobre partes del SNC que controlan la actividad del SNC que controlan la actividad motora extrapiramidal (esto es causante motora extrapiramidal (esto es causante de la incidencia de mioclonos de 30 a 60 de la incidencia de mioclonos de 30 a 60 %).%).

FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA ABSORCIÓNABSORCIÓN Sólo se encuentra disponible en presentación intravenosa y se Sólo se encuentra disponible en presentación intravenosa y se

usa sobre todo en la inducción de la anestesia general.usa sobre todo en la inducción de la anestesia general. DISTRIBUCIÓNDISTRIBUCIÓN El etomidato es muy liposoluble, lo que determina un inicio de El etomidato es muy liposoluble, lo que determina un inicio de

acción muy rápido (30 segundos). acción muy rápido (30 segundos). También sufre un paso muy rápido del compartimento central a También sufre un paso muy rápido del compartimento central a

los periféricos, determinando un fin de efecto en 5-10 min, los periféricos, determinando un fin de efecto en 5-10 min, aunque ésteaunque éste

será dosis dependiente. será dosis dependiente. Se metaboliza en hígado y por esterasas plasmáticas.Se metaboliza en hígado y por esterasas plasmáticas. BIOTRANSFORMACIÓNBIOTRANSFORMACIÓN Las enzimas esteras plasmáticas y enzimas microsómicas Las enzimas esteras plasmáticas y enzimas microsómicas

hepáticas hidrolizan el etiomidato a un metabolito inactivo.hepáticas hidrolizan el etiomidato a un metabolito inactivo. EXCRECIÓN: EXCRECIÓN: RENALRENAL

PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN Hypnomidate, Sibul; amp 20 mg/10 ml.Hypnomidate, Sibul; amp 20 mg/10 ml. DOSISDOSIS Inducción: Inducción: 0,3 mg/kg (0,2-0,5). El 0,3 mg/kg (0,2-0,5). El

sueño aparece a los 30 segundos y el sueño aparece a los 30 segundos y el efecto dura de 4 a 6 minutos.efecto dura de 4 a 6 minutos.

Mantenimiento:Mantenimiento: no se usa porque no se usa porque produce depresión de la función produce depresión de la función córtico-suprarrenalcórtico-suprarrenal

EFECTOS SOBRE LOS EFECTOS SOBRE LOS ÓRGANOS Y SISTEMASÓRGANOS Y SISTEMAS

SNC: SNC: Disminuye elDisminuye el PIC, disminuye el flujo sanguíneo PIC, disminuye el flujo sanguíneo

cerebral y disminuye el consumo metabólico de O2 cerebral y disminuye el consumo metabólico de O2 sin disminuir la presión de perfusiónsin disminuir la presión de perfusión (muy útil en (muy útil en neurocirugía). neurocirugía).

No altera la respuesta al CO2. No altera la respuesta al CO2. Produce mioclonías no relacionadas con actividad epiléptica si Produce mioclonías no relacionadas con actividad epiléptica si

no deno de

origen espinal (entre un 20 y un 90% según los estudios. Se origen espinal (entre un 20 y un 90% según los estudios. Se reducen si se premedica con un opiáceo). reducen si se premedica con un opiáceo).

Psicosis hasta en el 25%. Psicosis hasta en el 25%. Aumenta los potenciales sensoriales evocados.Aumenta los potenciales sensoriales evocados. Carece de propiedades analgésicas.Carece de propiedades analgésicas.

EFECTOS SOBRE LOS EFECTOS SOBRE LOS ÓRGANOS Y SISTEMASÓRGANOS Y SISTEMAS

Cardiovascular: mínimo efecto cardiovascular. Respiratorio: mínima afectación. No libera histamina. No

produce apneas. Endocrino: Las dosis de inducción del etiomidato

inhiben de manera transitoria las enzimas implicadas en la síntesis de cortisol y aldosterona. Por tanto hay disminución de la secreción corticosuprarrenal. No usar en infusión continua.

Alta incidencia de náuseas y vómitos (25-30%). Dolor a la inyección: Mejora diluyendo o con uso de lidocaína

previa. No se recomienda en porfirias. En insuficiencia hepática aumenta su vida media.

Interacciones: Interacciones: Potencia relajantes no Potencia relajantes no despolarizantes (inhibe la despolarizantes (inhibe la pseudocolinesterasa)pseudocolinesterasa)

Contraindicaciones: Contraindicaciones: En En inmunodepresión, sepsis o trasplante por inmunodepresión, sepsis o trasplante por afectación suprarrenal.afectación suprarrenal.

Indicaciones: Indicaciones: es el inductor ideal en es el inductor ideal en pacientes cardiópatas y en situaciones de pacientes cardiópatas y en situaciones de hipovolemia por su estabilidad hipovolemia por su estabilidad hemodinámica.hemodinámica.

No libera histamina por lo que es útil en No libera histamina por lo que es útil en asmáticos y cardiópatas.asmáticos y cardiópatas.