INDUCTORES ANESTESICOS

INTRODUCCION

En la actualidad se habla de un estado anestésico que se define como el resultado de la acción combinada y dinámica de diversos efectos farmacológicos que pueden aparece por la activación de diversos grupos de receptores dando lugar a hipnosis, analgesia, bloqueo de la unión neuromuscular, amnesia y bloqueo de la respuesta vegetativa.

El GABA es el neutransmisor inhibidor mas importante del SNC. El glutamato es un neurotransmisor excitador aminoacido de gran importancia y tanto las neuronas como las sinapsis con los receptores de glutamato se distribuyen por el SNC. Entre sus multiples funciones, estos receptores y sus agonistas selectivos (N-metil-d-aspartato NMDA) fundamentalmente intervienen en los mecanismos de transducion central del dolor y en el proceso de despertar del estado de anestesia

BARBITURICOS

Los barbitúricos son hipnóticos y anti-convulsivantes; no son analgésicos. Deprimen al sistema reticular activador del tallo, que controla varias funciones vitales, incluyendo la consciencia; actúan suprimiendo la transmisión de neurotransmisores excitatorios, como acetilcolina, y potenciando a los neurotransmisores inhibitorios, como el ácido gamma amino-butírico, GABA, en especial los del tipo A. Cuando los receptores GABAA son activados, aumenta la conductancia al cloro y la membrana postsináptica se hiperpolariza, inhibiendo la función de la neurona postsináptica

Tiopental, dosis iv: 4-5 mg/kg en adultos, 5-6 mg/kg en niños y 6-7 mg/kg en infantes.

En adultos diluir al 2,5% (1 mL = 25 mg); en niños al 1% (1 mL = 10 mg).

Presentación comercial: TiopentalR, PentothalR; frascos x 1 gr (liofilizado).

La biotransformación es hepática por mecanismo de oxidación a metabolitos hidrosolubles no activos (hidroxitiopental y ácido carboxílico), que son excretados por riñón.

El tiopental disminuye la presión arterial y sube la frecuencia cardiaca; la presión arterial cae porque deprime el centro vasomotor y ello causa disminución de la resistencia vascular periférica con vasodilatación venosa y disminución del retorno venoso al ventrículo derecho. La taquicardia es posiblemente compensadora, por efecto vagolítico central

Los barbitúricos deprimen de manera dosis-dependiente al centro de la respiración y la respuesta ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia; la apnea o hipoventilación generalmente sigue después de la dosis de inducción, motivo por el cual el anestesiólogo debe hacer pre-oxigenación durante 3 minutos, utilizar pulsi-oxímetro y estar listo para asistir la ventilación. Además, por pérdida de tono muscular y caída de la lengua, generalmente hay obstrucción respiratoria alta que exige ligera hiper-extensión de cuello y colocación de cánula oro-faringea

Los barbitúricos no deprimen completamente los reflejos de la vía aérea a estímulos nocivos, y por ello se puede presentar laringo-espasmo por secreciones o material gástrico. El tiopental libera histamina y puede causar rash dérmico en tórax; también broncoespasmo en pacientes asmáticos, especialmente si están superficiales y se realiza laringoscopia e intubación. Por ello, el tiopental no es ideal para inducir pacientes asmáticos, a quienes se debe intubar cuando estén en un plano anestésico profundo, de preferencia después de iniciar por la careta facial el anestésico inhalado, que es broncodilatador. El tiopental también puede desencadenar hipo

Los barbitúricos se emplean en neurocirugía y tienen propiedades protectoras del cerebro porque causan constricción de la vasculatura cerebral, disminuyen el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneana y el consumo de oxígeno cerebral; la caída de la presión intracraneana es mayor que la disminución de la presión arterial y por ello aumenta la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM – PIC). La infusión iv de tiopental para manejar hipertensión intracraneana o convulsiones intratables es 2-4 mg/kg/hora.

Los barbitúricos están contraindicados en pacientes con porfiria porque pueden precipitar una crisis.

PROPOFOL

Dosis iv para hipnosis: 1,5-2,5 mg/kg; seguir infusión 100-200 mcg/kg/minuto.

Infusión iv para ansiolisis: 25-75 mcg/kg/minuto. Presentación: solución al 1% (1 mL = 10 mg), amp

x 20 mL, DiprivanR. Quimicamente es el 2-6 diisopropilfenol y se

presenta en forma de emulsion al 1% (10mg/ml) y al 2% (20mg/ml). El disovente que se empleo al principio provoco graves reacciones anafilactoides que obligaron a cambiarlo por una emulsion lipidica en base a aceite de soya(10%), fosfatidos de huevo (1,2%) y glicerol (2,25%)

Al igual que el tiopental, el propofol es un hipnótico, utilizado iv a 1,5 – 2,5 mg/kg para iniciar la anestesia y en infusión para mantener inconsciencia; su mecanismo de acción es facilitar la neurotransmisión inhibitoria del GABA (figura 3-9). Puede causar dolor a la inyección, por lo cual previamente se aplican 2 mL de lidocaina simple al 1%, o se diluyen con el propofol.

El propofol es más depresor cardiovascular que el tiopental; de una manera dosis-dependiente, deprime la actividad simpática vasoconstrictora, inhibe al reflejo baroreceptor, disminuye la resistencia vascular sistémica, el tono venoso, la precarga y la contractilidad cardiaca, y por ello baja la presión arterial, especialmente en pacientes hipovolémicos, ancianos, con reserva cardiaca limitada o que reciban medicamentos cronotrópicos negativos.

Al igual que los barbitúricos, el propofol deprime la respiración, usualmente llegando a la apnea; antes de aplicarlo el anestesiólogo debe estar listo para dar soporte ventilatorio.

Al igual que el tiopental, el propofol esta indicado en anestesia en neurocirugía y en protección cerebral porque disminuye el flujo sanguíneo cerebral, FSC, y la presión intracraneana, PIC. Sin embargo, si la PIC esta alta, la presión de perfusión cerebral (PPC) puede verse comprometida, porque el propofol puede causar descenso importante de la presión arterial media (PAM). El propofol también disminuye la presión intraocular y la emesis en el postoperatorio.

Es metabolizado en el hígado por conjugación, a metabolitos inactivos.

ETOMIDATO

Dosis iv: 0,2-0,4 mg/kg.

Ampollas al 0,2% (1 mL = 2 mg) es un polvo blanco, amarillento cristalino, que se administra en vehiculo acuoso conteniendo propilenglicol.

Su alta liposolubilidad y alta fracción no ionizada le confieren un pronto comienzo de acción; la vida media de eliminación es 3-5 horas, pero el despertar después de una dosis única se debe a la vida media de distribución alfa, que es 2-4 minutos.

El etomidato es un agente GABA-mimetico que, en bajas concentraciones, incrementa el consumo de oxigeno cerebral. Induce la anestesia muy rapidamente y, su duracion es de 6-8 min. Carece de actividad analgesica, provoca muy pocos efectos sobre la frecuencia cardiaca, la respiracion y la presion arterial. Entre sus efectos adversos destacan: tos, excitación, laringospasmo, nauseas y vomitos, enrojecimiento cutaneo y movimientos musculares mioclonicos.

KETAMINA

Dosis iv: 1-2 mg/kg. Dosis im: 3-7

mg/kg. Presentación: frasco

x 10 mL, 50 mg/mL, KetalarR; KetaminaR.

Inicio de accion: 45-60 seg

Es una sustancia, solida, cristalina, muy soluble en agua y menos en etanol y cloroformo. Se administra por inyeccion IM o IV, asi como por vias oral y rectal

Provoca anestesia disociativa, caracterizada por catalepsia, amnesia e intensa analgesia, que persiste en el periodo de recuperacion. Los ojos permanecen abiertos hasta que se alcanza una anestesia profunda.

La ketamina es hipnótica y analgésica; su mecanismo de acción es antagonizar el movimiento de potasio, sodio y calcio en los receptores excitatorios NMD-aspartato, que son análogos de los receptores glutamato. Funcionalmente disocia al tálamo (lugar donde inicia la integración sensitiva) de la corteza límbica (que tiene función con el estado de consciencia).

La ketamina tiene alta incidencia de reacciones sicomiméticas (alucinaciones, pesadillas), que son dosis-dependiente y se reducen con la administración previa de benzodiazepinas, tiopental o propofol. La ketamina es broncodilatadora y es de elección en caso de broncoespasmo o en pacientes asmáticos; causa mínima depresión respiratoria, pero aumenta las secreciones orales y ellas pueden generar laringo-espasmo, motivo por el cual concomitantemente se puede emplear un anticolinérgico, como atropina.

Entre los efectos adversos tenemos: fenomenos de excitación y alucinaciones cuando el paciente sale de la anestesia, vomitos, sialorrea, lagrimeo, temblores, convulsiones, exantemas cutaneos, taquicardia, hipertension, aumento de la PIC, apnea, laringospasmo,cefalea, diplopia, nistagmo y, rara vez, hipertermia maligna

La ketamina deprime al miocardio, pero sobre-compensa estimulando centralmente al sistema simpático e inhibiendo la recaptación de noradrenalina, y con ello estimula a todo el sistema cardiovascular, con resultado neto de aumento de frecuencia cardiaca, de presión arterial y de gasto cardiaco; por ello no se recomienda en pacientes con enfermedad coronaria severa, hipertensión no controlada, falla cardiaca congestiva y aneurismas arteriales, pero es de elección en pacientes en choque hipovolémico agudo.

La ketamina está contraindicada en pacientes con aumento de la PIC o con distensibilidad cerebral reducida porque aumenta el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno por el cerebro; sin embargo, la administración previa de propofol, benzodiazepinas o tiopental puede anular el incremento del flujo sanguíneo cerebral producido por la ketamina

La vida media de eliminación de la ketamina es 2-3 horas y tiene como metabolito activo a la norketamina, que tiene un cuarto de la potencia de la ketamina

BENZODIAZEPINAS Midazolam oral: desde 0,07 mg/kg

para ansiolisis, hasta 0,8 mg/kg para hipnosis en niños. Máximo 25 mg.

Midazolam im: desde 0,03 mg/kg para ansiolisis, hasta 0,2 mg/kg para hipnosis

Midazolam iv: desde 0,02 mg/kg para ansiolisis, hasta 0,15 mg/kg para hipnosis

Midazolan nasal: 0,2-0,4 mg/kg Midazolam sublingual: 0,1-0,2 mg/kg Los niños requieren dosis más altas de

midazolam en mg/kg que los adultos. Los niños menores de 6 meses y los

ancianos son más susceptibles de hacer hipoventilación.

Presentación comercial: DormicumR tabletas x 7,5 mg -

ampollas x 5mg/5 mL, 15mg/3mL y 50 mg/10mL.

Las benzodiazepinas más empleadas en anestesiología son: midazolam (DormicumR), lorazepam (AtivanR), diazepam (ValiumR) .

Sirven para tranquilizar al paciente como preanestesico, asi como para generar, mantener o completar la anestesia.

Por si mismos ejercen buena accion hipnotica, amnesia anterograda y cierto grado de relajacion muscular que no alcanza la paralisis; carecen, en cambio, de actividad analgesica y antiemetica.

Las benzodiazepinas actúan en el SNC, especialmente en la corteza cerebral, potenciando los efectos inhibitorios del receptor GABA, lo cual incrementa la conductancia al cloro, hiperpolariza a la membrana e inhibe la función neuronal.

Las benzodiazepinas tienen alta unión a proteínas, pero el diazepam es liposoluble y rápidamente pasa la BHE; el midazolam es hidrosoluble, pero al pH fisiológico de la sangre altera su configuración, se torna liposoluble y también inicia rápidamente su acción; el lorazepam es moderadamente liposoluble y por ello su comienzo de acción es más lento.

La redistribución es rápida (7-15 minutos) y es la responsable de la terminación de acción.

El diazepam tiene alto volumen de distribución, baja depuración hepática y larga vida media de eliminación (20-30 horas); en contraste, el midazolam tiene también un alto volumen de distribución pero una alta depuración hepática, por lo cual la vida media de eliminación es aproximadamente 2 horas. El lorazepam tiene una duración intermedia, con una vida media de 12-15 horas.

Comparadas con el tiopental y el propofol, las benzodiazepinas causan menor depresión cardiovascular y respiratoria; en pacientes hipovolémicos la hipotensión es mayor y deben administrarse titulando, es decir, administrando dosis menores y observando cuidadosamente el efecto, antes de administrar otra dosis.

Las dosis altas de benzodiazepinas, en especial por vía iv o im, generan depresión respiratoria, motivo por el cual, en especial por vía iv, deben aplicarse lentamente, titulando y con todas las precauciones y medios para monitorizar y dar

soporte ventilatorio (pulsi-oxímetro, oxígeno, equipo de soporte de respiración).

Potencian las acciones depresoras de los opioides sobre la respiracion y la circulacion, pero no suprimen la respuesta hipertensora provocada, por ejemplo, por la maniobra laringoscopica y la intubacion.