Inductores EndovenososDr. Daniel Jimnez R.

Definicin

Una droga o combinacin de drogas, que induce anestesia con seguridad y reversibilidad cuando se inyecta en dosis adecuada y que puede ser tambien administrada en forma intermitente o continua

ClasificacinAccin RpidaBarbituratos (pentotal)Imidazoles (etomidato)Fenoles (Propofol)Esteroides (Althesin)Eugenoles Accin LentaFenciclidinas (Ketamina)Benzodiazepinas ( midazolam)Opioides (Fentanyl)

Inductor EV Ideal Debera producir:

- Hipnosis - Amnesia - Analgesia - Relajacin muscular

Inductor EV IdealPropiedades Farmacocinticas:

Inicio de accin rpido y sin efectos excitatoriosDuracin de accin cortaRecuperacin rpida, suave y completa.

Inductor EV IdealPropiedades Fsico-Qumicas

HidrosolubleEstable a T ambienteCompatibleCon otras drogas EVCon soluciones de infusinCon material de las jeringas

Inductor EV IdealMetabolismo y Excrecin

Excrecin independiente de Rin e HgadoMetabolitos Inactivos y no txicosSensible a la hemodilisis.

Inductor EV IdealAusencia de Efectos SecundariosEstabilidad HemodinmicaEfectos sobre MiocardioEfectos en la VentilacinEfectos en SNC incluyendo PICDolor en sitio de inyeccinTeratogenicidadEfectos endocrinos

Inductor EV IdealOtros

Hipertermia MalignaBacteriostatico/BactericidaBarato

Barbitricos

Historia

1903: se describe el Barbital ( acido dietilbarbiturico). 1903: se describen por primera ves los Tiobarbitricos 1920: introduccin del Somnifen.1932: Hexabarbital se introduce a la clnica1934: se inicia el uso del Tiopental en la practica clnica.

BarbitricosDerivados del acido barbitrico.Tienen en comn elanillo malonilureicoSe dividen en dos grupos: - oxibarbitricos. - tiobarbitricos.Las sustituciones en las posiciones 5,2 y 1 le confiere las diferentes propiedades farmacolgicas al ncleo barbitrico.

BarbitricosEstructura qumica:

Barbitricos

TiopentalBarbitrico azufrado (C2)

TiopentalCaractersticas fsico-qumicas:

Polvo amarillo

Soluble en agua

Se emplea solucin al 2.5%.( pH 10.6)

No causa dolor tras su administracin ev

TiopentalCaractersticas fsico-qumicas: - PM 130 D - Muy liposoluble - Ac. dbil con Pka 7,6 - Fraccin no ionizada del 61% a pH 7.4 - Alta fijacin a protenas (85-90%), - Mientras ms rpida es la administracin, mayor ser la fraccin libre de tiopental

TiopentalFarmacocintica

- Modelo tri-compartimentalT : 2 a 4 min.T alfa: 45 a 60 min. T beta: 10 a 12 horas.

Tiopental

TiopentalAclaramiento: - exclusivamente heptico - 1.6 a 4.3 ml/Kg/min. - Independiente del flujo sanguneo heptico (metabolismo)

Volumen de distribucin: - 1.3 a 3.3 Lt/Kg. - recordar que VD es directamente proporcional a la vida media de eliminacin

TiopentalMETABOLISMO: - Heptico - Citocromo P 450 (monooxigenasas) - Oxidacin --- ac. Tiobarbitrico. (inactivo) - 2-3% se desulfura produciendo pentobarbital. - los metabolitos posteriormente son glucoroconjugados y se eliminan va renal.

TiopentalFactores de variacin de la farmacocintica: - Edad ( t/2) - Embarazo ( t/2) (4 mg/kg) - Obesidad (= t/2) - Insuf. Renal (t/2)(1/2 dosis) - Insuf. Hepatocelulares ( t/2)

TiopentalMecanismo de accin:

1- potenciar el efecto, en la sinapsis, de los neurotransmisores inhibidores (Gaba)

2- bloquear el efecto, en la sinapsis, de los neurotransmisores excitadores

TiopentalLugares de accin:

- SRA - Tlamo - Corteza cerebral - Sistemas cerebelosos y vestibular - Centros de regulacin de ventilacin y circulacin - Medula espinal

Tiopental Efectos farmacodinmicos:Accin cerebral: - Inicio narcosis: 30 a 45 seg. - Duracin narcosis: 3 a 5 min. - Orientacin satisfactoria: 15 min. - Somnolencia: 45 min. - Pruebas psicomotoras: 90 min. (3 a 8 mg/ Kg.)

TiopentalAcciones metablicas y vasculares cerebrales : - consumo de oxigeno (30%) - flujo sanguneo cerebral. - PIC - Efecto anticonvulsivante a dosis anestsicas.

TiopentalEfectos sobre ventilacin: - Depresin de la ventilacin que lleva a apnea. - de respuesta a hipercapnia e hipoxia - VC - FR - Reflejos laringeos y traqueobronquiales solo disminuyen a dosis altas. - Tos e hipo baja frecuencia en induccin.

TiopentalSistema CardiovascularDepresin directa de funcin miocrdicaDisminucin de P/A (10-25%)Disminucin GCE. inotropo negativo, precarga, tono simpaticoAumento frecuencia cardiaca (10-36%) (activacin barorreflejo)Aumento del consumo o2 miocrdico (50%)

efectos son dependientes de dosis y velocidad de inyeccin

Tiopental

Sistema RenalDisminuye flujo sanguneo renalAumenta secrecin de ADH (oliguria)Disminuye VFG.

TiopentalEfectos sistema digestivo: - disminucin tono y motilidad intestinal.

Efectos sistema heptico: - induccin enzimtica CP450.

TiopentalAccin endocrina y metablica:

- Accin antitirodea - Puede provocar una transitoria de la concentracin sangunea de cortisol.

Musculo estriado - no parece que este aumente los efectos de los curares

Ocular - PIO

Musculatura uterina - Sin modificaciones

TiopentalCOMPLICACIONES:

Generales: - reacciones alrgicas (rashs cutneos, shock anafilcticos raros (1/30000 anestesias) - crisis de porfiria aguda

Locales: - inyeccin subcutnea causa irritacin local y necrosis tisular - inyeccin intraarterial produce isquemia local con desaparicin de pulsos distales, palidez y cianosis

TiopentalEfectos Secundarios:Movimientos Involuntarios8%Tos, espasmo laringeo4%Nauseas (10%)

Vmitos (3%)

TiopentalContraindicaciones:Absolutas: - PORFIRIA.

Relativas: - IC descompensada. - I coronaria grave con angina inestable o de reposo. - Hipovolemia.

TiopentalDosisInduccin:5 - 7 mg/kg (adultos)5-6 mg/kg (nios)6-8 mg/kg (lactantes) (1%)Ajustar en pacientes ancianos.Calcular sobre tej. Magro.

Precaucin con administracin simultnea de vecuronio por precipitacin y obstruccin de acceso venoso

Propofolltimo de los agentes inductores EV a disposicin de los anestesilogosSolo posee efectos hipnticos.Tiempo de adormecimiento rpido y accin cortaPrimer anestsico que obtiene el beneficio oficial de la nueva tcnica de administracin: AIVOCDada su calidad de despertar y efectos antiemticos, se adapta a la anestesia ambulatoria

PropofolPropiedades fisicoqumicas:

2:6 di- isopropylphenol.PM 178 D.Liquido a T AmbienteViscoso de color lechoso en emulsin (disolvente)Insoluble en agua.

PropofolPropiedades fisicoqumicas:

Solucin al 1% en una emulsin de:Aceite de Soya 10 %Fosfatido de Huevo 1.2 %Glicerol2.25 %Ph neutro o levemente alcalino.Pka 11Puede diluirse solamente con glucosa 5%No contiene agentes antimicrobianos

Propofol

PropofolFarmacocintica: - Modelo tricompartimental - Altamente liposoluble. - Alta unin a protenas plasmticas (98%) - Volumen de distribucin 7-10 Lt/Kg.

MetabolismoConjugacin heptica -Glucoroconjugacin -Sulfurconjugacin

Se postula la presencia de otros lugares de biotransformacin, dado que su aclaramiento metablico es mayor al flujo sanguineo hepticoExcrecin 88% por rinPropofol

PropofolPerfusin continua : farmacocintica linealAl suspender perfusin:

1. Disminucin pronunciada y rpida que genera el despertar inmediato del paciente ( 10-15 min.)

2.Disminucin mas lenta de la curva de decrecimiento : esto explica el T largo ( 3,5 horas)

PropofolVida media contextual:

Intervalo de tiempo necesario para obtener una disminucin de la concentracin del 50% al parar una perfusin determinada.

Porpofol sera el hipntico de vida media contextual ms corta

PropofolFactores de variacion de la farmacocintica - Sexo (M aclaramiento aumentado) - Edad * (3 edad t/2) - Obesidad ( dosis mantenimiento) - Insuficiencia renal y heptica (=, ohcr dosis induccin) - Interaccin - Isoflurano y halotano aclaramiento

PropofolFarmacodinamiaSNC:Efectos hipnticos: - Facilitador de la neurotransmisin inhibidora mediada por GABA. - Amnesia marcada - Inicio efecto:30 seg. - T 10-15 min. - T 3.5 horas. - 2 veces ms potente que tiopental - Amnesia marcada - Analgesia ?

PropofolFarmacodinamiaSNC Vasoconstrictor cerebral GSC (51%) RVC(50%) PIC (30%) Consumo 02 cerebral (30%)Anticonvulsivante Mioclonias y opistotonosMnimas nauseas y vmitos

PropofolFarmacodinamiaEfectos cardiovasculares: P/A(25 45%) RVS (20%) GC (15%) Volumen de eyeccin sistlica (20%) FC Inhibicin de actividad simptica Bradicardia por reflejo vagal (dosis dependiente)

PropofolFarmacodinamiaSistema Respiratorio: depresor respiratorio - VC(60%) - FR(40%)Relajacin de msculos de va area superiorModifica principalmente el componente abdominalDepresin de reflejos orofaringeos Mejor relajacin de vas aereas (asmticos)ApneaDisminucin de respuesta a la hipercapnia e hipoxia.Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica

PropofolEfectos Locales

Dolor en el sitio de inyeccin (28 90%)(dep. Tiempo)No hay liberacin de histaminaNo produce dao en la extravasacin

PropofolOtros efectosPIO (30-50%)NO potencia curaresRx alergicas severas rarasNo modifica Fx renalNo posee efectos endocrinosRiesgo infeccin raro (componente lipdico)Tos hipo raros

PropofolUsos: - Induccin anestsica - Mantencin anestsica - Sedacin en : - toma de imgenes - endoscopias digestivas - cardioversin y cardiologa intervencionista - complemento de anestesias locales y regionales

PropofolDosis: 3 11 aos 2.8 mg/kg < 60 aos 2- 2.5 mg/Kg > 60 aos 1.6 1.7 mg/Kg Muy ancianos 0.7 mg/kgInfusion (diprifusor) 3- 9 mg/Kg/hora

KetaminaSe introdujo a la practica clnica en 1970.Se diferencia de los otros inductores en que posee un efecto analgsico significativo.

Ketamina Estructura qumica: Anlogo estructural de la fenciclidina

KetaminaCaracteristicas fisicoquimicas:Qumicamente es clorhidrato de KetaminaPM 238 DHidrosolubleSolucin clara y estables a T amb.pH 3,5 - 5,5.Pka 7.5Frasco ampolla de:10mg/ml inyeccin iv50mg/ml inyeccin imEl carbono asimtrico genera dos ismeros, siendo esta una mezcla racmica (Ketamina S(+) x4 potente que Ketamina R (-)

KetaminaFarmacocintica:Muy liposoluble (5x tiopental)Baja unin a protenas plasmticas.Modelo bicompartimental (tejido adiposo)Efecto anestsico de pende del T (7 11 min.)Fenmenos tardos, como alucinaciones, depende del T (1 -2 horas)Volumen de distribucin 2.5 3.5 Lt/kg

KetaminaFarmacocintica: Metabolismo: - Heptico: CP450 - Metabolito activo: NORKETAMINA (3 a 5 x menor) - Administracin repetida genera induccin enzimtica y taquifilaxia. Eliminacin: - Renal

KetaminaFarmacodinamia:

Despus de un bolo IV, la ketamina produce anestesia quirrgica en 30-60 segundos.

El despertar aparece en 10-15 minutos.

La inconsciencia aparece dentro de los 5 minutos de la inyeccin IM con un efecto pico que aparece despus de 20 minutos.

KetaminaFarmacodinamiaEfectos SNC: ANESTESIA DISOCIATIVA

- Disociacin EEG entre el sistema talamocortical y lmbico.- Hay mantenimiento de los reflejos y movimientos coordinados pero no conscientes ni relacionados con estimulos nociceptivos - Parecen estar en un estado catalptico,sin comunicacin con el exterior, con ojos abiertos e inanimados - La analgesia que produce es profunda pero la amnesia puede ser incompleta.

KetaminaFarmacodinamiaEfectos SNC: Durante el despertar sobrevienen los fenmenos alucinatorios y delirantes (reaccin de emergencia psquica) de la ketamina.

Modo de accin: Inhibicin competitiva del receptor NMDA (glutamato) principalmente en tlamo y corteza cerebral.

KetaminaFarmacodinamiaEfectos SNC Analgesia -Aumenta el umbral al dolor e inhibe la hipersensibilizacin nociceptiva central. -Ocupara los receptores opiceos del cerebro y medula espinal.

KetaminaFarmacodinamiaEfectos SNC PIC FSC Consumo de O2 PIO

Por vaso dilatacin cerebral y P/ARespuesta cerebral al CO2 conservada

KetaminaFarmacodinamia Efectos CV: estimulacin global

P/A FC GC Y Consumo de O2 Resistencias vasculares pulmonares.

Cambios HD son resultado de accion sobre: - SNC - Terminaciones simpticas - Msculo liso vascular - Miocardio

La repeticin de las dosis produce progresivamente menor estimulacin hemodinmica .

Ketamina

Farmacodinamia Efectos Ventilatoria:

Efecto mnimo sobre la funcin respiratoria Apnea transitoria (duracin < 5 min.) con dosis de induccin y adm. rpida.VC se mantiene.FR se mantiene.CRF se mantiene. Compliance toracopulmonar. PEEP intrnseca.

KetaminaFarmacodinamia Efectos Ventilatorios:Preserva tono muscular y reflejos farngeosHipersecrecin bronquial y salivalBroncodilatador En nios: - Resp. a CO2 - Resp. a hipoxia

KetaminaFarmacodinamia OTROS:

tono muscular esqueltico. Potencia accin de curares no induce liberacin de histamina.

KetaminaUsos: - Enf. Respiratoria severa - Pcte. con compromiso hemodinmico hipovolmico o secundario a miocardiopatas (con excepcin de cardiopata coronaria) - Quemados - Anestesia peditrica (procedimientos cortos y diagnostico por imgenes) - Va caudal como analgesia postoperatoria (analgesia superior a bupivacaina sin debilidad muscular ni ret. ur) - Condiciones especiales (guerra).

KetaminaContraindicaciones: - Enf. Psiquitrica - Cardiopata isqumica - HTE - Tirotoxicosis - Heridas penetrantes globo ocular - Hipertensin intraocular

KetaminaDosis:Induccin 2 - 3 mg/kg IV adultos1 a 2 mg/kg IV nios < 3 meses5-10 mg/kg IM. Mantenimiento 15 a 45 ug/kg/min

Las dosis deben ser reducidas en pacientes ancianos. La administracin anterior de BZD o N2O puede disminuir los efectos estimulantes cardiovasculares

KetaminaDelirio de emergencia.

Despus de algunas horas de la anestesiaSe manifiesta con confusin, ilusiones y temorIncidencia en adultos es del 10-30%.Las dosis elevadas de ketamina se asocian con una mayor incidencia de reacciones.El uso repetido de la ketamina produce progresivamente menos reacciones.Las mujeres y los pacientes con historia de alteraciones psiquitricas tienen ms probabilidad de experimentar el delirio. Las benzodiazepinas se utilizan para disminuir la frecuencia y la severidad de estas reacciones.

EtomidatoAnestsico intravenoso no barbitrico introducido en la clnica en 1973.

Poca repercusin hemodinmica por lo cual es el agente de eleccin en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.

Adems no induce liberacin histamnica

EtomidatoPropiedades fisicoqumicas:Derivado imidazolico2 isomeros pticos (solo dextrogiro con actividad hipntica)PM 244,29 DPka 4,26 ( a ph 7.4 poco ionizado)Unin moderada a protenas (76.5%)

EtomidatoFarmacocintica:Modelo tricompartimentalT 2- 3 min.T 20 25 min.T 4 5 horas.Volumen de distribucin 4.5-6.7 Lt/Kg

EtomidatoFarmacocintica: Metabolismo: - Heptico - Metabolito inactivo: ac. Carboxlico - aclaramiento 12.3- 15.6 ml/kg/min. Eliminacin: - Renal - 2% se elimina inalterado por orina

EtomidatoFarmacodinamia:Efecto hipntico:

El mecanismo o mecanismos por los que el etomidato produce hipnosis en el SNC no son conocidos con seguridad.

El etomidato aumentara las vas inhibitorias del GABA en el SNC.

Inicio de accin (10-30 secs) y la apertura ocular es tan rpida como con propofol, elsueo dura 4 a 6 mins

No hay abolicin de reflejos faringolaringeos, fotomotor y corneal

Carece de efectos analgsicos, posible efecto antianalgesico

EtomidatoFarmacodinamia:Efecto SNC: - FSC (34%) - Consumo O2 (45%) - Se mantiene respuesta a CO2 - PIC - PIO

Se ha demostrado que el etomidato aumenta la actividad en el foco epilptico.

EtomidatoFarmacodinamia:Efecto CV: variaciones hemodinmicas moderadas

El etomidato produce mnima o ninguna depresin cardiovascular en pacientes normales o en aquellos con enfermedad coronaria.

- P/A estable - PVC estable - VES estable - GC estable - RVS estable - FC levemente en forma inicial.

( 0.3 mg/Kg)

EtomidatoFarmacodinamia:Efecto CV: - Al dosis PA Y VES (0.45 mg/kg) - No afecta el inotropismo ni el retorno venoso. - No interfiere con la respuesta simptica a la intubacin - Vasodilatacin coronaria con del FSC(19%) sin cambios en el consumo de 02

EtomidatoFarmacodinamia:Efectos Respiratorios: ligera depresin respiratoria dependiente de la dosis

La induccin puede producir breves periodos de hiperventilacin seguidos de periodos breves de apnea. en FR y VC La respuesta ventilatoria al CO2 es mnimamente debilitada.Puede aparecer tos o hipo cuando el etomidato se usa para la induccin.

EtomidatoFarmacodinamia:Efectos Metablicos y endocrinos:

Inhibicin reversible dosis dependiente de la enzima 11-b -hidroxilasa, esencial para la produccin de cortisol y aldosterona.

El etomidato no induce la liberacin de histamina y no provoca hipertermia maligna.

EtomidatoEfectos indeseados: manifestaciones excitatorias

Movimientos oculares y mioclonias (20 90%), son reflejo de una deshinibicin de la actividad subocrticalIncidencia alta ( 25-30%) de nuseas y vmitos.Dolor en el punto de inyeccin IV (60%)Tromboflebitis.Puede desencadenar crisis convulsiva en paciente EPI.

EtomidatoPrecauciones:En pacientes epilpticos debido a la capacidad de activar el foco epilptogeno.

El etomidato es considerado una droga de categora C por lo que no debera usarse durante el embarazo.

No se debe usar en perfusin prolongada debido a la supresin corticoadrenal que produce.

EtomidatoPrecauciones:Los efectos depresores ventilatorios del etomidato son aumentados por el uso concomitante de opiceos.

Los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes son potenciados por el etomidato.

EtomidatoDosis:Induccin de la anestesia :bolo de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 mg/kg). IV En pacientes pediatricos 0.4 a 0.5 mg/kg

Induccin y mantenimiento de la anestesia:10 - 30 g/kg/min post induccin100 ug/kg/min en perfusin para induccin y mantenimiento

El etomidato se usa comnmente en unin de un opiceo a causa de su carencia de efecto analgsico.

EtomidatoIndicaciones especiales:Hipntico de eleccin para asmticos.Indicado en pacientes con riesgo CV elevado.til en pacientes en shock.til en pacientes con HTE.til en ciruga oftalmolgica que requiere PIO.

MidazolamBenzodiazepina.

Introducido a la practica clnica en 1976

Fue la primera BZD soluble en agua para uso clnico

MidazolamCaractersticas fisicoqumicas:

Anillo imidazlico ms anillo benzodiacepnico.PM 362 D.Pka 6.2Alta unin a protenas (90- 98%).

Midazolam En la ampolla con un Ph de 3 tiene el anillo benzodiazepina abierto y la molcula es soluble en agua,no conteniendo solvente, asi, no daa el endotelio, siendo su administracin ev indolora.

Al alcanzar en la sangre un pH de 7.4 el anillo se cierra y es entonces liposoluble.

MidazolamFarmacodinamia: - Modelo tricompartimental Metabolismo: - Heptico: oxidacin- CP 450 - Metabolito activo: A-OH-MIDAZOLAM (t/2 1h) - Aclaramiento: 300 ml/min.

MidazolamFarmacocintica:

VD: 0.3 l/kg

Eliminacin: - Renal

Vidas Medias:

- T : 3 a 10 mins. - T : 30 min. - T : 1.7 4 horas

MidazolamFarmacodinmica: Tiene propiedades: - Sedantes - Hipnticas - Amnesicas - Ansiolticas - Anticonvulsivante - Relajantes Musculares centrales

MidazolamModo de accin:

Ejercen su efecto ocupando el receptor especifico para BZD en el SNC que modula el GABA.

Mantiene el canal del cloro abierto hiperpolarizando la membrana haciendo a la neurona resistente a la excitacin.

MidazolamFarmacocintica:Sistema Nervioso CentralDisminucin del consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral (dosis dependiente)Mantiene una relacin FSC/CMRO2 normal.Aumenta el umbral de excitacin para las convulsiones. PIC

MidazolamFarmacocintica:Sistema Respiratorio:Depresin respiratoria central dosis dependiente. VC y FR Respuesta ventilatoria al CO2( EPOC) e hipoxiaProduce apnea.Depresin respiratoria se potencia con uso de opioides.

MidazolamFarmacocintica:Sistema Cardiovascular:

Leve de PAM (5 al 25 % con dosis altas), por accin vasodilatadoraModerado descenso del gasto cardiaco y volumen sistlico. Disminuye tono simpticoEfectos CV se potencian con el uso de opiaceos.

MidazolamUsos: - Sedacin - Premedicacin - Induccin anestsica - Intervencin con anestesia local y regional - Postoperatorio

MidazolamDosis:Administracin: IM IV VO IN Premedicacin:VO : 0.5-0.75 mg/kg IM : 0.07 a 0.08 mg/kg IN : 0.2-0.3 mg/kg.Sedacin:IV : 0.01- 0.1 MG/kgInduccin:IV : 0,1 0,4 mg/kg

MidazolamAdministracin intravenosa:Sedacin en 3 - 5 minutos (la iniciacin es menor de 3 minutos con dosis altas o con la co-administracin de opiaceos).Recuperacin total en menos de 2 horas.

Administracin intramuscular:iniciacin en aproximadamente 15 minutos con un efecto pico en 30-60 minuto

Efectos de Inductores

CardiovascularRespiratorioCerebralFCPAMVENTBdFSCCMRO2PICTiopental Propofol0-0Midazolam0Etomidato00Ketamina

Comparacin de los Inductores

Dosis de induccin(mg/kg)Inicio(seg)Duracin(min)Actividad ExcitatoriaDolor con la inyeccinFrec. CardiacaP/ATiopental 3 6< 305- 10+0 - +Propofol1.5 2.515 455 10+++0 - Midazolam0.2 0.430 9010 300000 - Etomidato0.2 0.315 453 12++++++00Ketamina1 245 6010 20+0

Valores Farmacocinticos

Vida Media de Distribucin(min)Unin a Protenas (%)Volumen de Distribucin en fase estable(L/kg)Depuracin(mg/kg/min)Vida Media de Eliminacin(h)Tiopental2 4852.53.411Propofol2 4982 1020 304 23Midazolam7 15941.1 1.76.4 111.7 2.6Etomidato2 4752.5 4.518 252.9 5.3Ketamina11 16122.5 3.512 172 - 4