ANÁLISIS CRÍTICO DEL USO DEL CIE 10 Y DSM IV Ficha de cátedra n° 5049/ A

por: Mariela Masés, Romina Scaglia y Erica Taboada

El presente trabajo es un intento de hacer llegar a los estudiantes de la Facultad

de Psicología que están cursando la asignatura PSICOBIOLOGIA, un material inédito

que es la síntesis y condensación, compaginadas por el que esto escribe, de las

exposiciones presentadas en mayo de 2011, por las aspirantes que resultaron ganadoras

de 3 de los 4 cargos del Concurso Ordinario para J T P de la materia. Dichas docentes

son Mag. Ps. Erica Taboada, Prof. Ps. Mariela Masés y Prof. Ps. Romina Scaglia, que

estaban y continúan en funciones. Echamos de menos el mismo tema elaborado por la

4ª.ganadora, Ps. Alejandra Ratti, ya que lo hizo manuscrito, pero ha prometido pasarlo a

impresión.

Me atrevo a presentarlo de esta manera porque fue para toda la Comisión

Asesora (jurado) del concurso, un placer escucharlas, no solo por la calidad de sus

contenidos sino también por la profesionalidad docente de sus actoras. Y no solo placer

sino oportunidad de mayor conocimiento sobre el tema, fuera de los propios Manuales.

NOCIONES GENERALES SOBRE LA UTILIZACIÓN DEL DSM IV Y LA CIE 10

INCONVENIENTES Y VENTAJAS DE SU USO

Prof. Ps. Mariela Masés

Vamos a comenzar con el práctico de hoy recordando que ésta asignatura cierra el ciclo del área biológica y que tiene fundamental importancia en el Plan de estudio de la carrera, en una formación integral como futuros profesionales.Resulta valioso ubicarnos en el Programa de nuestro recorrido. Las temáticas que fuimos desarrollando con el correr del tiempo, desde aquellas primeras unidades donde abordamos temas como:_ Emoción, Estrés y Enfermedades._ Inteligencia Humana y Artificial._ Psicopatología General._ Semiología.Hasta adentrarnos en las:_ Alteraciones Mentales como Trastornos Esquizofrénicos, Delirios y Desórdenes Bipolares._ Las diferentes hipótesis neuroquímicas que sustentan éstos trastornos psicopatológicos, acompañados con nociones generales sobre psicofarmacología aplicada, hasta llegar a ésta última unidad donde intentaremos esbozar criterios básicos sobre la utilización del: DSM IV y CIE 10 Instrumentos diagnósticos indispensables que les brindarán orientación para el trabajo asistencial e interdisciplinario de Uds. en las instituciones.

Desde la antigüedad se intentó ordenar a las enfermedades mentales en agrupamientos distintos. La clasificación analítica de enfermedades o nosografía, (nosos=enfermedad, graphein=describir) y la nosología (nosos=enfermedad, logos=ciencia, tratado), como la rama de la Medicina que trata de la clasificación, de la definición y del estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades., fueron una preocupación constante.En la historia de la Psiquiatría, desde su nacimiento que podemos situar en torno al año 1800, época de la obra de Phillipe Pinel, se acuñaron numerosas clasificaciones nosográficas. La división francesa se orientaba a las denominaciones de Idiocia, Manía, Melancolía y Demencia.A lo largo del siglo XIX se propusieron muchas otras clasificaciones, a medida que el paradigma psiquiátrico evolucionaba, desde el de Alienación Mental hasta el de Enfermedades Mentales que coronó la obra de Emil Kraepelin hacia el año 1900.Durante el siglo XX se instaló hegemónicamente una perspectiva inspirada en la Psiquiatría dinámica, con influencias de la Fenomenología y del Psicoanálisis cristalizando el paradigma de la concepción Psicopatológica. Las alteraciones se enraizaban, según ésta concepción, en el devenir histórico-biográfico del sujeto en relación a sus vivencias. Seguramente se acordarán cuando desarrollamos las ideas sobre Psicopatología General según Jaspers.El Psicoanálisis fue ganando gran audiencia con sus modelos estructurales de Neurosis, Psicosis y Perversiones.Hasta llegar hacia la década del 50” donde se pensó en una propuesta para:

_ Objetivizar los cuadros clínicos por medio del establecimiento de criterios explícitos con el propósito de otorgar mayor validez a los diagnósticos.

_ Unificar la nomenclatura a nivel mundial.

De ésta manera surgieron las clasificaciones internacionales: DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales) y CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud).

Los dos sistemas clasificatorios tienen los mismos objetivos.Sus tendencias tienen finalidades _ Clínicas _ Educacionales _ InvestigativosResulta primordial:_ Distinguir un diagnóstico de otro para ofrecer un tratamiento eficaz._ Proporcionar un lenguaje común entre profesionales de la Salud._ Obtener una guía útil para la práctica profesional._ Facilitar la Investigación._ Dentro del ámbito educacional: Disponer de una herramienta científica para la Enseñanza de la Psicología._ Se convierten en instrumentos necesarios para estudios estadísticos sobre Salud Pública.

La Clasificación Estadística de Enfermedades y Trastornos relacionados con la Salud ( CIE 10 ), es publicada por la Organización Mundial de la Salud ( OMS ) en el año 1992.( la 1ª. versión que incluyó los Trastornos mentales fue el CIE 6 en 1948. Nota del compilador))

_ Hoy en día ésta clasificación está hegemonizada en Europa, pero se utiliza en casi todo el mundo.

_ Podemos citar como primera versión la adoptada en el año 1900, instaurándose algunas modificaciones a lo largo del tiempo, hasta llegar a la versión actual (edición décima )._ Actualmente éste código está en vigencia, estableciéndose un plazo de revisión de diez años._ Una de sus características distintivas es que abarca no sólo enfermedades sino también otros problemas y factores relacionados con la Salud._ Se tradujo rápidamente a distintos idiomas y también se elaboró con criterios estables y unificadores._ Se introdujo un Sistema de Codificación alfanumérico que consiste en una letra seguida por varios dígitos. El primer carácter, una letra. Indica el capítulo ( por ejemplo: F para los Trastornos Mentales ), el segundo, numérico, por ejemplo: ( F3: Trastornos Afectivos ) y el tercero, también numérico, identifica hasta cien categorías psicopatológicas básicas ( por ejemplo F30: Episodio Maníaco ). Tal vez uno de los aspectos negativos o limitaciones de la CIE 10 sea su gran extensión. Por ejemplo: de 1178 categorías diagnósticas de la CIE 9, se pasó a 2032 en la CIE 10.Probablemente el mayor cuestionamiento sea que a pesar de su extensión no satisface las necesidades de atención primaria que es dónde se atienden la mayor parte de los problemas de salud.

La Asociación de Psiquiatría Americana creó, a partir del año 1952, una clasificación enumerativa, a raíz de que la CIE ( clasificación europea ) incluía en su 6ª. edición, por primera vez, un capítulo dedicado a enfermedades mentales.Es la 1era clasificación interna dentro de todas las enfermedades generales.Entonces la sociedad americana toma esa edición y comienza a trabajar ese apartado hasta producir su propia clasificación., es decir el DSM I.A medida que fueron pasando los años, bajo contextos de diferentes teorías vigentes, se fueron actualizando las versiones. Desde aquella primera, hasta la cuarta edición hacia el año 1992., ya en proceso la versión quinta, que se estima que hacia el año 2013 marcaría uno de los eventos más anticipados y esperados en el campo de la Salud Mental.Se implementarán, según adelantos convincentes, criterios actualizados y cambios estructurales para perfeccionar la nosología psiquiátrica.Algunas de las categorías que contienen actualizaciones son los Trastornos Bipolares, Trastornos de la Ansiedad y también se adelantaron la publicación de propuestas sobre Trastornos Disfóricos Premenstruales.

¿Uds se preguntarán cuáles son los tipos de información que contempla el DSM?

Precisamente aparecen códigos diagnósticos, fundamentales para la recopilación y codificación de la información médica.El diagnóstico se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no denota diagnósticos de los cuales ya está recuperado.Una vez establecido el diagnóstico pueden aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de:_ Gravedad y curso evolutivo, es decir ( leve, moderado, grave, en remisión parcial o total ), entre otros datos.

Se describe cada trastorno bajo los siguientes epígrafes:

_ Características diagnósticas._ Subtipos y/o especificaciones._ Síntomas y trastornos asociados.

_ Edad / Sexo. _ Curso._ Prevalencia.Entre otros datos.Los trastornos del DSM IV están agrupados en diecisiete clases de diagnósticos principales y más de trescientos trastornos específicos.

Una de las cuestiones destacadas que la podríamos pensar como ventaja, es la consideración de un Enfoque Multiaxial. ¿Qué implica un enfoque multiaxial? ¿Cuáles son sus consideraciones?

Implica una evaluación en cinco ejes, cada uno de los cuales concierne a un área de información que posibilita el planeamiento y la predicción de resultados.Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, poder captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico.Además, como otra posible ventaja de su empleo, el sistema multiaxial promueve la aplicación de la orientación biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

^^^ EJE I “TRASTORNOS CLÍNICOS ACTUALES”

Incluye todos los trastornos considerados en la clasificación, excepto los Trastornos de la Personalidad. Es decir:_ Trastornos de inicio de la Infancia o Adolescencia._ Delirium_ Demencias con sus diferentes causales:_ Demencia de tipo Alzheimer._ Demencia de tipo vascular._ Demencia inducida por sustancias._ Demencia causada por agresiones neurológicas._ Demencia causada por infecciones._ Demencia por alteraciones metabólicas o endocrinas._ Otras causas.

_ Trastornos Amnésicos_ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos._ Trastornos relacionados con sustancias.

_ Síndromes clínicos de la Ansiedad se categorizan en: _ Trastornos fóbicos ( con los subtipos: Agorafobia, Fobia específica tipo animal, fobia específica tipo sangre, inyección, herida, Fobia específica tipo ambiente natural, Fobia Social )._ Agorafobia sin historia de pánico._ Trastorno de ansiedad generalizada._ Trastorno de ansiedad de separación ( en la infancia )._ Crisis por Pánico ( con agorafobia / sin agorafobia )_ Estrés Post-traumático_ Trastornos del ánimo No Psicóticos

_ Trastornos sexuales y de la Identidad sexual._ Trastornos de la conducta sexual._ Trastornos del Sueño. _ Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados._ Trastornos Adaptativos.

^^^ EJE II “TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL DESARROLLO”

_ Trastorno paranoide de la personalidad._ Trastorno esquizoide de la personalidad._ Trastorno antisocial de la personalidad._ Trastorno límite de la personalidad._ Trastorno histriónico de la personalidad._ Trastorno narcisista de la personalidad._ Trastorno por dependencia._ Trastorno de la personalidad por evitación._ Retraso Mental.

^^^ EJE III “ENFERMEDADES MÉDICAS”

Incluye enfermedades médicas que son potencialmente relevantes para la comprensión de los trastornos mentales del sujeto. Por ejemplo:_ Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias._ Neoplasias._ Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas._ Enfermedades del sistema nervioso._ Enfermedades de la sangre y algunas enfermedades inmunitarias._ Enfermedades del sistema respiratorio._ Enfermedades del sistema circulatorio._ Enfermedades de la piel._ Embarazo, Parto y Puerperio._ Patología perinatal._ Etc

En algunos casos la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y los mecanismos implicados primariamente son fisiológicos. Recuerdo una paciente joven, hace algún tiempo, que consulta por estado depresivo sin motivo aparente y fatiga persistente. Se constató, luego de sugerir consulta clínica, análisis de laboratorio y posteriormente imágenes pertinentes, la presencia de carcinoma mamario lateral.

^^^ EJE IV “ PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES”

En éste eje se registran problemáticas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnóstico o tratamiento de los trastornos mentales. Ellos pueden ser:

_ Problemas relativos al grupo primario (por ejemplo: fallecimiento de un miembro de la flia, problemas de salud, perturbación por separaciones de miembros familiares, cambio de hogar, nacimientos, etc)._ Problemas laborales, (por ejemplo: amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, conflictos entre compañeros, etc)._ Problemas de vivienda, (por ejemplo: vivienda inadecuada, conflictos entre vecinos, etc)._ Problemas económicos (por ejemplo: economía insuficiente)._ Problemas relacionados al ambiente social (por ejemplo: soledad, dificultad de adaptación a otra cultura, etc)_ Entre otros.

Éstos problemas pueden desempeñar un papel protagónico en el inicio o agudizar los síntomas de un trastorno mental ya existente.

Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, estrés familiar o interpersonal. Insuficiencia en la contención social o recursos personales con los que cuenta una persona.

^^^ EJE V “ EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL”

En éste eje se incluye la opinión acerca del nivel general del sujeto, información útil para el tratamiento y consideraciones sobre su evolución.

Como otra posible ventaja, el sistema multiaxial, proporciona una evaluación completa e integral del paciente promoviendo un abordaje biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

El DSM IV introduce como innovación, consideraciones respecto del marco cultural.Un Glosario de pautas para una formulación cultural de la identidad del paciente, de sus patologías, ámbitos y relación clínico – paciente.

En ambos sistemas de codificación desaparece el término Neurosis e Histeria, y son agrupados bajo el epígrafe de Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y Trastornos Somatoformes con:_ Trastorno por somatización._ Trastorno Dismórfico corporal_ Hipocondría._ Trastorno por conversión._ Trastorno por dolor. En nuestro país se implementa la utilización de ambos sistemas clasificatorios.

Éstas son algunas de las categorías que pese a conformar un sistema altamente organizado, confiable y ampliamente difundido mundialmente, tal vez el aspecto negativo más destacado se relacione con los rasgos particulares de cada persona.Todos los individuos que padezcan el mismo desorden tienen una configuración única de personalidad. Modos y procesos únicos de percibir, pensar y relacionarse.La realidad interna y las vivencias que describe el paciente siempre son subjetivas.Resulta valioso destacar que el Diagnóstico se realiza a través de la semiología que podríamos considerarla como el arte de recoger signos y síntomas de la diversidad de las patologías para poder integrarlas en síndromes psicopatológicos.Luego se avanzará en el proceso de tratamiento psicoterapéutico pertinente.Éstos instrumentos considerados de alto grado de sistematización y validez, son relevantes para la práctica clínica de Uds.

Es prioritario mantener una actitud empática y de escucha ante el paciente, de modo que el diagnóstico no sea una mera “etiqueta”, sino la base de una alianza positiva, terapéutica en sí misma. Alianza que nos permitirá mediar efectivamente entre el paciente y su sufrimiento psíquico.Es la Psicopatología la que trata del sufrimiento del alma. Se interesa por saber sobre ese sufrimiento.., planteará hipótesis sobre las causas sobre las cuáles una persona está triste, desmotivada, alegre o extremadamente eufórica.Debemos discernir exactamente qué quiere decir “saber acerca del sufrimiento” de un ser humano.Más allá de todo diagnóstico saber acerca del sufrimiento implicaría tres cosas: _“Saber que sufre”

_ “Saber qué sufre” y_ “Saber por qué sufre”. Éstos tres saberes sobre el sufrimiento cubren el campo psicopatológico.

“Saber que sufre”, apunta a un conocimiento basado en signos objetivos, desde afuera del sujeto. Por ejemplo: sabemos que Juancito sufre porque está llorando. El llanto es aquí un signo que habla por sí solo.Puede ocurrir que la persona esté sufriendo sin que haya signos objetivos de ese sufrimiento. Utilizamos aquí la expresión “signo” en el sentido semiológico, tal cual lo desarrollamos en dicha unidad. El síntoma es subjetivo, sólo constatable por quien lo padece, como podría ser una alucinación.

Otra forma de saber que una persona sufre es escuchando sus manifestaciones verbales. Cuando se trata de una constatación subjetiva de un sufrimiento pensamos en un síntoma.Necesitamos identificar ese sufrimiento, es decir, no sólo debemos saber si la persona sufre o no, sino además “saber qué sufre”., ¿es el sufrimiento de alguien que está deprimido?¿el de alguien que está celoso?.Es mucho más fácil saber que alguien sufre que saber qué sufre. Una persona que aparece muy divertida en una fiesta puede estar muy deprimida o un paciente en el consultorio puede estar callado mirando por la ventana y tener una alucinación.Debemos alcanzar un cierto saber acerca del paciente.

Finalmente “saber por qué sufre”, planteará hipótesis sobre los motivos por los cuales la persona está deprimida o está celosa.

Es decir., podemos saber sobre las vivencias del paciente, acompañándolo en la función de mediadores terapéuticos, considerando el diagnóstico propiamente dicho como una entidad clínica.Se clasifica a la patología no la persona. El hombre excede su diagnóstico. Alguien dijo una vez…

“La exigencia ética profesional consiste en percibir lo que sentimos, lo que pensamos, lo que decimos y lo que hacemos con el otro., respondiendo a una coherencia en la relación con nuestro semejante., a quién más allá del diagnóstico, intentamos aliviarlo con el sufrimiento del alma”…

BIBLIOGRAFÍA

** Psicopatología y Psiquiatría 2da edición. Dra Elisa Cortese. Especialista Universitaria en Psiquiatría. UBA. Prof. Titular de Psicología. Facultad de Medicina U.A.I. Médica Titular de Guardia Hospital Moyano. Bs. As

** OMS - CIE 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico. Madrid 1992.

** Perspectivas Internacionales sobre Diagnóstico Psiquiátrico. Sadock y Kaplan. Tratado de Psiquiatría 6ta edición.

** American Psychiatric Association. Diagnostic and stadistical manual of mental disorders. 4ta edición. DSM IV Editores Pichot, López, Valdéz. España. Edit. Masson

** Actualización en Sistemas Diagnósticos. Asociación de Psiquiatría de Rosario. Julio de 2010.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

AÑO: 2011ASIGNATURA: PSICOBIOLOGÍA

G U I A D E A P R E N D I Z A J E

JEFE DE TRABAJOS PRÁCTICOS: MARIELA MASESAÑO: 2011UNIDAD TEMÁTICA: Número VII.TEMA:

** MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS

MENTALES. DSM IV.

** CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Y PROBLEMAS

RELACIONADOS CON LA SALUD. CIE 10.

OBJETIVOS: Deben manifestar congruencia con la fundamentación del Programa de la asignatura y con sus objetivos generales y específicos.** Introducir al alumno al estudio del uso del DSM IV y del CIE 10 en la práctica asistencial.** Integrar contenidos desarrollados en correlación con las Neurosis, los Procesos esquizofrénicos, Delirios, Trastornos de ánimo y Demencias.

OBSERVACIONES: ** Los recursos pedagógicos contribuyen al desarrollo del Aprendizaje Significativo porque

1. Ofrecen puntos de enlace.2. Activan la recuperación de aprendizajes anteriores.3. Intentan lograr posicionamiento de producción.4. Orientan una práctica guiada. 5. Favorecen la construcción de significa6. Promueven la aplicación de conocimientos CONSIGNAS:1- Breves antecedentes históricos de ambas clasificaciones diagnósticas.2- Características destacadas del DSM IV y del CIE 10.3- Esquema sintético sobre cuadros y síndromes representados en el DSM IV.4- Aportes positivos y negativos de su uso.

ASPECTOS A EVALUAR:

** Uso de vocabulario específico.** Pertinencia y Originalidad en la presentación. ** Capacidad para argumentar una concepción personal.** Utilización de materiales didácticos que aporten datos para la comprensión del tema: a criterio grupal (audiovisual, presentación de láminas, fragmentos de cuentos, casos clínicos, viñetas, etc).** Establecer recursos bibliográficos implementados para el desarrollo de la guía de aprendizaje.

MODALIDAD: Grupal (máximo cuatro alumnos)

FECHA DE ENTREGA: Lunes 15 de Mayo de 2011. Horario del Práctico.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIOFACULTAD DE PSICOLOGÍA

AÑO: 2011

ASIGNATURA: PSICOBIOLOGÍA

JEFE DE TRABAJOS PRÁCTICOS: MARIELA MASES

UNIDAD TEMÁTICA: Número VII. DSM IV y CIE 10

RECURSO PEDAGÓGICO: Acróstico

OBJETIVOS: ** Valorar la comprensión del alumno de la unidad temática sobre DSM IV y CIE 10.** Motivar interés hacia la lectura del material bibliográfico obligatorio y/o AmpliatorioINTENCIONALIDAD: Participación activa de todos: espacio de trabajo cooperativo con clima de diálogo caracterizado por el interés, compromiso con la lectura bibliográfica, el respeto y la aceptación del disenso. MODALIDAD: Grupal (máximo cuatro alumnos)ACTIVIDAD PARA REALIZAR: Durante la instancia del práctico y dinámica de respuestas en común.

TIEMPO APROXIMADO: veinte minutos

REFERENCIAS:1) Tipo de criterio adoptado por el DSM IV y CIE 10.2) Descripción de las enfermedades.3) Catálogo propio de éstos instrumentos.4) Uno de los objetivos de la utilización del DSM IV.5) Uno de los epígrafes que describe el DSM IV.6) Trastornos que se incluyen en el eje 1 del DSM IV.7) Terminología relacionada con las Neurosis que desaparece en ambos sistemas. 8) Sistemas especializados de estos sistemas diagnósticos.9) Evaluación específica del DSM IV.10) Organización según un sistema determinado.11) Problemáticas que se describen en el eje 4 del DSM IV.

12) Una de limitaciones de la clasificación internacional de las enfermedades.

1) __ __ __ __ __ __ __ D __ __

2) __ __ __ __ __ __ __ __ I __

3) __ __ __ __ A __ __ __

4) __ __ __ __ __ __ __ G __ __ __ __ __ __ __ __ __

5) __ __ __ __ __ __ N __ __ __

6) __ __ __ __ O __ __ __ __ __

7) __ __ S __ __ __ __ __

8) __ __ T __ __ __ __ __ __ __

9) __ __ __ __ I __ __ __ __ __

10) __ __ __ __ __ __ C __ __ __ __ __

11) __ __ __ __ O __ __ __ __ __ __ __ __

12) __ __ __ __ __ S __ __ __

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Concurso JTP (4 cargos) Psicobiología 9/5/11Oposición: CIE-10 y DSM-IV. Ventajas y Desventajas de su Uso.

Ps. Romina Scaglia

Hoy vamos a hablar del CIE-10 y el DSM-IV. Vamos a ver su Modo de Uso y algunas de las Ventajas y de las Desventajas del uso. La bibliografía obligatoria que ustedes tienen y que tenían que leer para hoy es una selección efectuada por la cátedra, de algunos fragmentos del DSM-IV y del CIE-10. Si quieren ampliar la información obviamente pueden buscar los manuales completos (están en CD ROM) o, el libro DSM-IV-TR Guía de Uso, de Michael First, Frances y Pincus, que publicó Editorial Masson en 2005.

DSM-IV y CIE-10 son los dos nomencladores actuales de las enfermedades mentales. Un nomenclador es un libro que contiene una lista de nombres, en este caso, de las enfermedades mentales. Y son la última expresión (por eso lo de actual) de una larga tendencia, en la historia de la psiquiatría, a clasificar las enfermedades mentales.

Algunos lo hicieron en base a la etiología supuesta (distinguiendo entre orgánicas y funcionales), otros en base a la evolución (por ej. Kraepelin agrupa bajo el nombre de Demencia Precoz un grupo de enfermedades de sintomatología diversa basándose en su evolución deficitaria). Otros, como Ey, las clasifica en Agudas y Crónicas según se desestructure la conciencia o la personalidad. Y otros, siguiendo el método clínico de la medicina o lo que Uds. llaman en Individual III “la clínica de la mirada”, las agrupan en base a la

fenomenología que manifiestan, es decir, en base a la similitud en los signos y síntomas que presentan.

Obviamente, la carencia de una clasificación uniforme traía una serie de obstáculos para la psiquiatría (que quería ser considerada ciencia): el hecho de que, según la clasificación que se usase, una misma entidad psicopatológica podía tener diferentes nombres o, al contrario, que un mismo nombre pudiera indicar diferentes patologías mentales, dificultaba la comunicación entre profesionales, entorpecía la investigación y conducía a errores epidemiológicos.

A finales de la IIGM, cuando aumentó considerablemente la cantidad de enfermedades mentales en todo el mundo y, por tanto, también sus clasificaciones, se comienza a plantear la necesidad de elaborar una clasificación internacional, oficial, de los Trastornos Mentales. Es así como en 1948 la OMS, que había elaborado el nomenclador de enfermedades en general, se hace cargo de revisarlo, agregándole un capítulo dedicado a enfermedades mentales (hoy capítulo F). Esta clasificación se conoce como Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-6) porque era la sexta versión (aunque la primera en contener trastornos mentales) Sin embargo, en muchos países no tuvo aceptación y en USA, la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) crea, en 1952 el DSM-I que son las siglas en inglés de lo que se traduce como Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, que era sólo una variante del capítulo F del CIE-6. Buscando obtener mayor aceptación a nivel mundial, llegamos a 1992, cuando la OMS publica la 10º versión del CIE o CIE-10 y a 1994 cuando la APA publica la 4º edición del DSM o DSM-IV y que son las que se utilizan actualmente. En Argentina, las obras sociales solicitan los diagnósticos en base al DSM y las instituciones de salud pública en base al CIE-10.

CARACTERÍSTICAS:

Ambos nomencladores adoptan el enfoque observacional y empírico, de la medicina. Se limitan a describir las manifestaciones posibles de cada trastorno. No formulan hipótesis etiológicas para explicarlos, tampoco proponen líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico (esto es un error de examen final, muchas veces dicen que es una guía de diagnóstico y de tratamiento de las enfermedades mentales), tampoco adscriben a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría. Lo que así se pretendía era que el manual resultara útil cualquiera fuese la orientación teórica. Es decir, aunque un médico, un psicoanalista y un psicólogo sistémico pueden no estar de acuerdo en la etiología de la esquizofrenia y el primero atribuirla a un trastorno en la migración neuronal durante la maduración cerebral, el otro a una forclusión del nombre del padre y el otro a un doble vínculo, los tres pueden acordar en cuáles son los síntomas descriptivos de la misma.

Entonces lo sintomatológico aparece como el punto en base al cual lograr el consenso entre profesionales de distintas disciplinas y escuelas. Podríamos mencionarlo como una ventaja.

Veamos otras características para ir deslindando las ventajas y las desventajas.

Utilizan un sistema categorial. Cuando vimos Inteligencia Humana y Artificial, en la Unidad II, hablamos de la ventaja que constituye para el pensamiento y la memoria el formar categorías. Las categorías se forman en base a características definitorias y excluyentes. Los manuales utilizan los signos y síntomas como criterios internacionales de inclusión y de exclusión. Los de inclusión son los síntomas que tiene que tener y los de exclusión son los síntomas cuya presencia lo excluyen de esa categoría. Por ejemplo para diagnosticar una crisis de manía el paciente debe presentar euforia y taquipsiquia, pero si estos síntomas son el resultado del consumo de alguna sustancia o de un tumor cerebral, ya no se lo puede diagnosticar manía. Si bien esto permite que bajo un nombre se incluyan casos similares, la desventaja es que los trastornos mentales no son como los triángulos y los cuadrados, que tiene límites claros y nunca se confunden entre ellos. Entonces, puede ocurrir que los síntomas de una persona no encajen en los criterios de inclusión de ningún trastorno. Por ejemplo, lo que Ey llama esquizofrenia simple no está en DSM ni en CIE y hay que rebuscárselas para ver si se lo diagnostica como Trastorno Esquizofrénico no especificado o dentro de un trastorno de la personalidad. O, caso contrario, personas a las que se le diagnostican simultáneamente múltiples trastornos diferentes (así, la comorbilidad se convierte en casi una regla).

En la página 7 tienen la definición de Trastornos mental. Ahí aclara el anacronismo que supone agregarle el adjetivo mental a un grupo de trastornos en una época donde, se sabe que “hay mucho de físico en los trastornos mentales y mucho de mental en los trastornos físicos”; esto tiene que ver con el eje directriz de la materia que, justamente, se llama PSICOBIOLOGÍA. Otra cosa a remarcar, de la definición de trastorno que propone la APA, es que se trata de una disfunción (ya sea comportamental, psicológica o biológica) y, por lo tanto, un trastorno se diferencia de respuestas culturalmente aceptadas a un acontecimiento particular (duelo) o del

comportamiento desviado (religioso, político o sexual) que no son considerados trastornos mentales. La desventaja de este punto, es que estos manuales tienen importantes consecuencias sociales, porque demarcan lo que es considerado normal y lo que es considerado patológico.

Otra cuestión que puede ser considerada una ventaja es que el DSM-IV hizo un importante esfuerzo para que el manual pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de EEUU). Porque, a veces, un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un paciente puede, incorrectamente, diagnosticar como patológicas variaciones del comportamiento, de las creencias o de la experiencia que son consideradas normales o habituales en la cultura del paciente. (por ej, escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo puede diagnosticarse como manifestación de un trastorno psicótico). Entonces, además de que en cada apartado de los distintos trastornos, encontrarán variantes culturales de las presentaciones clínicas (por ejemplo en tal cultura la esquizofrenia suele evolucionar así, o no presenta tal o cual síntoma), el DSM contiene un Apéndice J donde se describen síndromes relacionados con la cultura que no están incluidos en el DSM-IV pero que son considerados por los nativos como enfermedades o como causa de sufrimiento y se conocen con nombres locales (x ej “mal de ojo”: y en el apéndice se indica los síntomas que incluye y que los niños son una población en riesgo); También en el mismo apéndice hay directrices para evaluar y documentar el impacto del contexto cultural del individuo: si se adaptó a la nueva cultura, si aprendió el idioma, si se hizo de amigos, etc.

USO del Manual

Los trastornos se agrupan en clases. En la bibliografía, de la página 20 a la 38 van a encontrar los nombres de los diferentes trastornos o categorías diagnósticas, las clases (son las que figuran en mayúsculas), y eso acompañado de su código numérico adelante del nombre. El código se usa con fines administrativos y estadísticos y corresponde al código otorgado en el capítulo F del CIE-10 (1992). Es decir, no existen códigos DSM y, algunos trastornos, pueden compartir el mismo código (como sucede con el Trastorno dismórfico corporal (F45.2) y la hipocondría porque la selección de códigos tuvo que limitarse a la existente en el CIE-10, donde existen menos distinciones, es decir, donde el trastorno dismórfico corporal no aparece. En alguna bibliografía, por ejemplo en internet o en bibliografía más antigua pueden encontrar otros códigos, porque el DSM-IV se rigió por los códigos CIE-9 (que era sólo de números, iba del 300 al 600 y pico) hasta el 2007 que se aceptó la codificación CIE-10.

En todos los códigos figura la letra F (o G) que hace mención al capítulo del CIE y, aparece un número principal (generalmente de dos dígitos) que corresponde a la clase de trastorno. Las clases de trastorno no son excluyentes, es decir, una persona puede tener más de uno. Por ejemplo, puede tener un trastorno esquizofrénico y un trastorno sexual y un trastorno del sueño. Este número principal va seguido por un punto y un nuevo número (de un dígito) que corresponde al subtipo (por ejemplo, para la esquizofrenia, código F20, los subtipos posibles son paranoide F20.0, o catatónica F20.2, etc.). Los subtipos dentro de cada clase sí son excluyentes (una persona que se le diagnostica un trastorno esquizofrénico no se le puede diagnosticar, a la vez, esquizofrenia paranoide y esquizofrenia catatónica). En algunos casos (donde hay una X) hay que añadir otro número que indica especificaciones (ej, en esquizofrenia se indica la evolución: si es continua es 0, si es episódica o “por brotes” va otro número. Y las especificaciones tampoco son excluyentes, puede tener retraso mental leve y un trastorno moderado de la alimentación, por ejemplo.

La novedad más importante del DSM es la introducción del diagnóstico multiaxial. Esta se introduce ya en el DSM-III y es mantenida en el DSM IV (1994), destacando (y, por tanto, separando) cinco ejes de diagnóstico:

Eje 1: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Trastornos clínicos son todas las clases que están en el manual, menos la Clase de Retraso mental y Trastornos de la Personalidad. En total son 16 clases de trastornos posibles. Se colocan todos los que tenga (porque las clases no son excluyentes). Otros problemas… significa que aquí puedo mencionar, por ejemplo, problemas motores inducidos por medicamentos (parkinsonismo inducido por neurolépticos que vimos en la unidad VI), problemas de relación (con los padres, el cónyuge, los hermanos) o laborales, abuso sexual, factores psicológicos que afectan el estado físico (como síntomas depresivos que afectan una recuperación quirúrgica), incumplimiento terapéutico. También puedo colocar aquí los síntomas que presenta, si es que estos síntomas no llegan a configurar ningún trastorno, por ejemplo, puedo poner “tristeza” Eje II: Retraso mental y Trastornos de la personalidad. En tanto que la personalidad configura lo estable y permanente, los rasgos que integran nuestro Yo o sí mismo, podríamos comparar el Eje II con el tercer plano semiológico de Ey, el de la personalidad, y con lo que Jaspers llama la existencia. Siguiendo esta línea, el eje I podría compararse con el primer y segundo plano semiológico de Ey, y con lo que Jaspers llama la experiencia en tanto es lo actual, lo que irrumpe aquí y ahora en ese patrón permanente que es la personalidad, lo que viene a perturbar la estabilidad que se había logrado o apenas logrado. De este modo, para estudiar este eje de la personalidad, no nos basta con lo observable, sino que tenemos que hacer un estudio transversal de la vida de la persona, preguntarnos cómo era en la infancia, en la adolescencia, si siempre fue como es ahora, o si era distinto. Sin embargo, la Semiología de la personalidad de Henry Ey es mucho más amplia que lo que el DSM llama "Trastornos de la Personalidad", ya que en este eje se incluyen los Trastornos de la personalidad propiamente dichos, que pueden presentarse tanto dentro de una estructura psicótica como neurótica o perversa. Es decir, Demencias, Neurosis y Psicosis (que para Ey van en el 3er Plano) no van en este eje, sus manifestaciones sintomáticas irían en el eje I (esto es un error que suelen cometer en los finales). Aquí van Trastornos Narcisistas de la personalidad, Trastornos Límite de la personalidad, Trastornos Esquizotípicos de la personalidad, Trastornos Obsesivos de la personalidad (por dar algunos nombres). Algunos de ellos lindan más con la neurosis y otros con la personalidad prepsicótica, con lo que Ey menciona como carácter, psicotipo o personalidad previa (por ejemplo, la esquizotipia o la esquizoidia para las esquizofrenias o el carácter paranoico para los delirios crónicos). Es decir, los Trastornos de la personalidad que van en el Eje II son distintos a la Semiología de la personalidad, pero para su estudio se sigue el mismo razonaminto que sigue Ey en la semiología de la personalidad. En definitiva, si la persona tiene un retraso mental o algún trastorno de personalidad en la base (o rasgos de algún trastorno), se lo coloca en este eje II. También se colocan aquí los mecanismos de defensa desadaptativos que utiliza (estos que veíamos en la unidad I en relación al estrés), aunque ellos no configuren un Trastorno de la personalidad, sino simplemente rasgos de la misma. Es importante la inclusión de este eje porque permite que el conjunto de los síntomas o Trastornos clínicos que presenta (en el Eje I) sea evaluado dentro del contexto psicológico más amplio del paciente, que incluye el estilo de relacionarse, de comportarse, pensar, sentir, afrontar las dificultades (Eje II). Cuantos menos trastornos tenga en el eje II, mejor pronóstico de tratamiento va a tener, “más tela voy a tener para cortar”. Eje III: Enfermedades médicas. Se especifican afecciones médicas actuales potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Las enfermedades médicas pueden ser causa de un trastorno mental o tener implicancias en el curso, pronóstico y tratamiento de los mismos. Por ejemplo, si tiene una depresión debida a hipotiroidismo se pone Tr del Estado de ánimo debido a hipotiroidismo con síntomas depresivos (en el Eje I) e hipotiroidismo (en el Eje III). Hay algunas, por ejemplo, las que tienen código G como Trastornos motores inducidos por medicamentos –SNM- que van también en el eje I (con el código F que le corresponde).

En los ejes I, II y III se indican todos los trastornos, si es que tiene más de una clase (porque no son excluyentes). Si no tiene ninguno se pone “ninguno” o, también puedo poner “aplazado”, que significa que dejo en suspenso el diagnóstico de ese eje hasta tener más información, por ejemplo en el eje II, pongo aplazado cuando observo a un melancólico estuporoso que no puede hablar, entonces no puedo conocer nada de su historia. En ocasiones, la persona puede no presentar ningún trastorno pero tener un problema que le cuesta muchísimo manejar (por ejemplo, un duelo, o un problema académico) pero sin que este problema le produzca signos o síntomas. En estos casos en el Eje I se pone aplazado (con un código), pero vamos a tener que justificarle muy bien a la obra social por qué le conviene un tratamiento.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Se registran aquellos que puedan afectar inicio, tratamiento y/o pronóstico de los trastornos mentales. Ej. Fallecimiento de un familiar, divorcio, mudanza, vivir solo, cambiar de trabajo, problemas académicos, exposición a desastres. Se registran todos los que tuvieron lugar durante el año anterior a la evaluación

actual, aunque se puede ampliar si, a nuestro juicio, contribuyen claramente al trastorno mental (por ej. Si un sujeto presenta lo que Ey llama Reacción neurótica aguda debido a que estuvo en un combate y este ocurrió hace 3 años, se puede incluir “Guerra” en el Eje IV). Eje V: Evaluación de la actividad global. Indica la opinión del clínico sobre el nivel general de adaptación del sujeto. Se usa la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). Se pone EEAG= X puntuación de 1 a 100 anotando entre paréntesis el período reflejado (actual o al momento de la evaluación, mayor nivel en el último año, en el alta). Esa escala está en la página 44. La importancia del quinto eje radica en que, cualquiera sea la enfermedad en cuestión, el grado de deterioro de la Actividad global implica una mayor especificidad en el cuadro clínico. Por ejemplo, un caso de depresión mayor (o melancolía según Ey) que va en el Eje I, se puede presentar con dificultad social y laboral (EEAG =70), o con ideación suicida (EEAG 45) o con pérdida de la realidad (EEAG 22). Este eje me da más información para planear el tratamiento y predecir la evolución.

Así, el diagnóstico multiaxial permite hacer una evaluación bio psico social de la persona.

Esquema presentado en el pizarrón durante la exposición:

Ventajas DesventajasPor ser observacional y ateórico permite el consenso.

Es adinámico. Por ser descriptivo y ateórico, no se logra captar la psicodinámica del sujeto, es decir, qué relación hay entre las diferentes manifestaciones de trastornos que presenta, o por qué esta persona presenta este trastorno y no otro. No permite la comprensión empática que plantea Jaspers.

Categorial: delimita. Favorece la investigación (sobre todo la farmacológica, no nos olvidemos que los laboratorios constituyen una agrupación que tuvo mucha influencia en la creación de esta herramienta)

Plantea categorías inflexibles, de “todo o nada”.

Trastorno =disfunción. Distinto de reacciones normales y de desviaciones

Definen lo que es normal y patológico y, por tanto tiene implicancias sociales.

Contempla la Diversidad culturalSirve de guía en la evaluación del paciente

Justamente por basarse en lo observable, termina siendo reduccionista. No podemos captar la diferencia entre dos pacientes con el mismo diagnóstico y, un mismo diagnóstico puede incluir pacientes con sintomatología muy diversa. Al ser categorial y no dimensional, no puede cubrir todo el espectro (grado de intensidad del trastorno o cantidad) de un trastorno, es decir, los síntomas predictivos que surgen durante la infancia, un pródromo, síntomas periféricos que enmascaran a los típicos. Por ejemplo en un niño muy introvertido, que no llega a tener un carácter esquizotípico nos impide prevenir la aparición de una esquizofrenia.

CONCLUSION:

Podemos decir que los manuales diagnóstios son una herramienta que indudablemente tiene toda una serie de ventajas y desventajas. Como sucede antes de utilizar cualquier herramienta, debemos tener en cuenta algunas precauciones o advertencias, para poder utilizarla con juicio crítico:

No es un compendio de la psiquiatría y no debe ser utilizado como única fuente de referencia. No reemplaza el estudio de los tratados clásicos de la psicología, la psicopatología y la psiquiatría. Porque se pueden cometer errores diagnósticos.

Haciendo una lista de síntomas, el manual pretende ayudar a reconocer los trastornos mentales. Y, las definiciones diagnósticas han de considerarse como formas prototípicas del trastorno, que intentan reflejar de la mejor manera posible la realidad, pero que esos prototipos nunca se parecen 100% a la realidad. Además, la comprensión o integridad del

diagnóstico clínico, el captar la singularidad del paciente, no surge de conocer el grado de similitud que tiene con el prototipo, sino de la relación única entre el clínico y el paciente. Y cada caso es único, más allá del diagnóstico que lleve.

No hay que utilizar el manual de forma mecánica y rígida. No es una lista infalible que proporciona automáticamente diagnósticos después de que se la llena. El DSM-IV hay que tomarlo como una guía para un diagnóstico “inicial” que se puede hacer con relativa rapidez. Y esa guía siempre tiene que ir acompañada de juicio clínico, es decir ser usado por profesionales que cuenten con una formación adecuada, con experiencia clínica suficiente y con los criterios éticos necesarios. Porque, a posteriori, y desde el juicio clínico, tenemos, como decía Jaspers, que lograr la comprensión empática, armar todo el andamiaje que fundamenta el diagnóstico Es decir, lo fenomenológico (lo manifiesto) y lo psicodinámico (lo que va por detrás) son enfoques complementarios.

Por lo tanto, los sistemas de diagnóstico – CIE-10 y DSM-IV- son nosográficos y tienen por objeto describir y clasificar los trastornos mentales, pero no sustituir la práctica clínica y la formación en psicopatología.

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Clase para la oposición presentada en el concurso de Psicobiología.

Ps. Erica P. TaboadaCIE 10 y DSM 4: Ventajas e inconvenientes de su uso.

El siguiente es el escrito de la clase preparada y presentada por la Ps. E. Taboada en la instancia de Oposición del Concurso de Psicobiología realizado el 9 y 10 de mayo de 2011, en la Facultad de Psicología de la U.N.R.

El inicio de la clase se dio con la proyección de un video denominado “Etiquetas Psiquiatricas en Diagnósticos Inventados”, que puede ser visto en la web por youtube.

_La clase comienza hablando con los alumnos como una continuación de clases anteriores y siendo ésta una de las últimas clases del año académico ya que la unidad tematica en el programa de la materia es la ultima del mismo_

“...Retomamos hoy con lo que dejamos abierto la clase pasada en la que vimos el video y cada uno de uds. hizo su conclusión, pensando y reflexionando sobre el modo de construir identidad y como pueden ser clasificados determinados grupos, el intento de clasificar con nombres, rótulos, diagnósticos las características o modos del individuo humano.

Hoy, una vez realizado el debate desde uds. mismos, lo que vamos a hacer es poner en tensión aquello con los libros, los textos, la bibliografía obligatoria.

Empecemos entonces a terminar de desarrollar la unidad 7 en su punto CIE 10 y DSM4, ventajas e inconvenientes de su uso”...

Como dijimos, la medicina ha tenido siempre la necesidad de confeccionar clasificaciones de enfermedades, y en la historia de la psiquiatra siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas nomenclaturas que se habían creado durante los últimos dos milenios se han diferenciado en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Por ello la OMS fue la primera en realizar una clasificación a finales del siglo 19, plasmado esto en los manuales diagnósticos llamados CIE o Clasificación Internacional de enfermedades.

La Clasificación Internacional de Enfermedades constituye un sistema ordenado de categorías numéricas, asignadas a entidades nosológicas, de acuerdo a criterios establecidos previamente. En este sentido, la CIE constituye una clasificación estadística de enfermedades, entre las que se hayan las de la patología mental y que- idealmente- deben limitarse a un numero restringido de categorías que incluya la totalidad de las afecciones morbosas. Tiene un carácter eminentemente descriptivo. Establece diagnósticos con definiciones para cada uno de ellos. El capítulo V (designado también con la letra F) es el que está dedicado a enfermedades mentales,

incluido por primera vez 1952 en la CIE 6. En la obra, las categorías se seleccionan de manera tal que faciliten el estudio estadístico de los fenómenos psicopatológicos. En esta directiva, una entidad morbosa específica, propone en la clasificación un título determinado cuando se justifica su separación de las restantes. En el momento actual la que esta en vigencia es la CIE 10, publicada en 1992 y que configura la clasificación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

El Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos Mentales (DSM) es la obra institucional de la American Psychriatric Association (APA) funciona por criterios y surgió como reflejo de la insatisfacción con el sistema CIE en Estados Unidos. La Apa sostiene que dicho manual proporciona una guía útil para la práctica clínica y para facilitar la investigación, mejorando la comunicación entre los profesionales y los investigadores comprometidos en esta tarea. Sirve de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recolección de datos en la información clínica vigente.

Retomo, a mitad del siglo XX, época de post guerras y de grandes cambios sociales la OMS incluye en su manual CIE 6 una sección de “trastornos mentales” en 1952.

Este documento de la OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la Veterans Administration (Administración de Veteranos de guerra) e incluyó 10 categorías para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para los trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics desarrolló una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edición del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-I). El DSM-I consistía en un glosario de descripciones de las diferentes categorías diagnósticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica. El uso del término «reacción» en el DSM-I reflejó la influencia de la visión psicobiológica del psiquiatra Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos.

En parte debido a la poca aceptación de la taxonomía de los trastornos mentales contenida en la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocinó una revisión de los sistemas diagnósticos que condujo al DSM-II y a la CIE-8, El DSM-II fue similar al DSM-I, pero con la desaparición del término «reacción». Al igual que los anteriores, la confección del DSM-III se llevó a cabo junto a la elaboración de la CIE-9; su realización empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas. La CIE-9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública. Por el contrario, el DSM-III se confeccionó con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura médica para clínicos e investigadores. El uso del DSM-III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello, la American Psychiatric Association sugirió a un grupo de trabajo que revisara el DSM-III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado en 1987. Para la publicación del DSM 3 se deja de utilizar el termino neurosis para dar cuenta de determinadas entidades clínicas, a partir de entonces se utiliza el término “trastorno”.

La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. El Comité Elaborador del DSM-IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada, 2) reanálisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo.

Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como de los puntos específicos de cada uno de ellos. Este tipo de estudio fue de utilidad para salvar la frontera entre la investigación y la práctica clínicas, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.

Ventajas de la utilidad del DSM4 según la APA

La cuarta edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV salio a la luz en 1994.

La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido la de proporcionar una guía útil para la práctica clínica. Mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita de las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos. Se espera que este manual sea práctico y de utilidad para los clínicos.

La APA intenta con él, que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica hasta ahora vigente.

La ventaja de una nomenclatura oficial, que es necesaria en una amplia diversidad de contextos, permite por ello que este manual sea usado por clínicos e investigadores de muy diferente orientación (p. ej., investigadores biológicos, psicodinámicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lo usan psiquiatras, otros especialistas, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de re-habilitación, consejeros y otros muchos profesionales de la salud.

El DSM-IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria.

Donde ubica Jaspers la problemática del padecimiento humano y donde la ubican los organismos internacionales que crean estos manuales? Dialogo entre posiciones diferentes.

En 1900 la posición de la ciencia sobre los padecimientos humanos tenía que ver con el modelo de las ciencias naturales: el positivismo en donde el objeto debía ser medido, observado, cuantificado, etc. En esos tiempos de guerra, de liberalismo tienen lugar además de A. Comte y el modelo de las ciencias naturales, un Sigmund Freud, un Karl Jaspers y muchos otros que pudieron introducir un pensamiento filosófico diferente sobre el padecimiento humano y que además intentaron que cambiaran los modos de abordaje de los pacientes y lo fueron logrando.

Uds. recordarán cuando vimos la unidad 3 que para Jaspers era impensable la psicopatología sin un acercamiento y una covivencia con el paciente, compartir con el sus vivencias, acercarse, escuchar lo que el paciente cuenta sobre lo que padece, las formas y los contenidos de sus vivencias. La psicopatología de Jaspers pensaba al individuo enfermo en su singularidad, mas allá de que se hicieran paralelamente gnosografía y diagnósticos. La pregunta para Jaspers era por el cómo y no por el que del sufrimiento humano. El concepto de enfermedad psíquica, para Jaspers, adquiere en el humano una dimensión exclusiva. Es base de su enfermedad, su imperfección, su franqueza, su libertad y sus ilimitadas posiblilidades. En Psicopatología en tanto los humanos somos objetos de estudio como humanos, las observaciones sobre animales no enseñan nada especial. Lo que ocurre en el humano por la enfermedad psíquica no se agota con las categorías de la exploración científica. Los humanos trascendemos todo lo que puede ser sabido y conocido de nosotros en la investigación empírica.

Si hacemos un poco de historia respecto de los momentos histórico-sociales a partir de la culminación de las guerras mundiales, en el mundo existían dos grandes imperios de poder, EE UU y Rusia. Con la revolución rusa y la caída del muro de Berlín en los años 80, el imperialismo comienza a ser sustituido por las leyes del mercado. Su máxima expresión se da en los años 90, con una mínima presencia del estado y mayor presencia del mercado.

Les cuento mas:En 1974 el director médico de la Asociación Psiquiátrica Americana se reunió

con el psiquiatra Spitzer y con el psicólogo Theodore Millon, y de esa reunión salió el equipo encargado de elaborar el DSM-III, dirigido por el propio Spitzer y cuyos miembros se decantaban mayoritariamente por la psiquiatría biológica. El DSM-III se publicó en 1980, siendo recibido como una victoria de la ciencia. A partir del asentamiento presuntamente científico de este tercer Manual, la psiquiatría americana regresó al mundo de la medicina, aplicando el modelo médico al diagnóstico psiquiátrico y minimizando el modelo "biopsicosocial" de la llamada salud mental. Tal reposicionamiento de la psiquiatría americana tuvo un gran impacto en todas partes. A principios de los 90, el DSM-III, o la versión revisada del que apareció en 1987 (DSM-III-R) se había traducido a veinte idiomas, convirtiéndose casi en el libro básico para la formación académica de los psiquiatras de todo el mundo, que pasaba página al enfoque psicoanalítico o psicodinámico. Se había vuelto a los principios positivistas del siglo XIX, rechazándose de plano cualquier planteamiento antipsiquiátrico.

Aumenta la invención de "enfermedades".

Sin embargo, la psiquiatría al estilo del DSM-III parecía dirigirse, de algún modo, al desierto, porque, lejos de la rigurosidad diagnóstica que se pretendía, el umbral de lo patológico seguía bajando. Y así, de los 180 trastornos mentales descritos en el DSM-II se pasó a los 265 del DSM-III y a los 297 del DSM-IV, publicado en 1994. ¿Podía verdaderamente dividirse la "naturaleza psiquiátrica" en 297 partes? El interminable desfile de síntomas y trastornos causaba la impresión de que podría irse de las manos. Realmente, ya se había ido de las manos, porque el equipo que redactó el DSM-III tuvo que hacer concesiones a las muchas presiones ideológicas que recibió. En primer lugar, tuvo que eliminar de sus listas a la homosexualidad, porque los grupos autoorganizados de homosexuales fueron muy activos y se negaron en rotundo a ser considerados como entes patológicos: felizmente. Por contra, los psicoanalistas no tuvieron ningún éxito al oponerse a la desaparición del término "neurosis" del DSM-IV, con lo que Freud quedaba eliminado de un plumazo.

Y a esto le sumamos...La historia de la "psicofarmacología”, que estuvimos trabajando en la unidad

anterior; el uso de drogas con pocos efectos secundarios para eliminar la ansiedad cotidiana y la depresión leve, comenzó con la llegada del Meprobamato, la llamada "píldora de la felicidad", que salió al mercado en 1955 y cuya demanda fue muy superior a cualquier fármaco jamás vendido en Estados Unidos. Luego vino la primera benzodiacepina, el Librium, al que posteriormente suplió con mayor ventaja otra benzodiacepina, el Valium o diazepam, comercializado en 1964. En 1970, una mujer de cada 5 y un hombre de cada 13 tomaba habitualmente benzodiacepinas, que los psiquiatras recetaban con mayor o menor entusiasmo en los casos leves y como alternativa a la psicoterapia. Pero hubo problemas, porque las benzodiacepinas resultaron ligeramente adictivas, en el sentido de que los pacientes empeoraban cuando dejaban de tomarlas, y su uso fue oficialmente restringido. Las ventas descendieron, pero los laboratorios farmacéuticos se percataron de que en los tranquilizantes menores estaban los mercados del futuro.

Cuando las empresas altamente competitivas lanzaron al mercado productos psicotrópicos, comenzaron a deformar el sentido propio del diagnóstico psiquiátrico.

Tratando de hacerse hueco en el mercado, las empresas farmacéuticas aumentaron y ampliaron las categorías de las enfermedades. La disponibilidad de un tratamiento medicamentoso conducía a un aumento de la aceptación del trastorno que podía beneficiarse de dicho tratamiento. Se puede poner el ejemplo del llamado "trastorno del pánico", descrito en 1964 por Donald Klein, desgajándolo como entidad clínica diferente del "trastorno de ansiedad". Klein logró que un laboratorio farmacéutico le financiase un estudio para demostrar que los ataques de pánico podían prevenirse con medicación, y como también formaba parte del equipo que estaba redactando el DSM-III, consiguió que el "trastorno del pánico" fuese incluido en el mismo como entidad clínica independiente en 1980. Al año siguiente la compañía Upjohn comercializó un nuevo tipo de benzodiacepina supuestamente no adictiva, el Alprazolan o Trankimazin, presentándolo como específico contra la entidad clínica recientemente creada. Pues bien, en los años 90 el Trankimazin se convirtió en uno de los fármacos más en boga, recetados por muchos psiquiatras con la esperanza de acabar con la epidemia de "pánico" que asolaba a la nación americana. Hoy se sabe que el Alprazolam / Trankimazin es la benzodiacepina que más adicción produce.

Después llegó la Fluoxetina (el Prozac), un antidepresivo "limpio" y que no engordaba. El lanzamiento fue tal que todo el mundo quería probarlo, y si se le preguntaba al presunto paciente si estaba deprimido contestaba que ¡por supuesto que sí!. El Prozac se lanzó en 1987, y tres años después ciertos investigadores demostraron que también podía ser útil en el "trastorno de pánico" y en el "trastorno obsesivocompulsivo", y que además podía transformar la personalidad en sentido positivo. Como resultado de todo ello, en 1993 casi la mitad de todas las consultas a psiquiatras americanos lo eran por trastorno de ánimo. Y no sólo eso: con ayuda de los medios de comunicación, el Prozac se extendió entre el público como una panacea capaz de arreglar los problemas de la vida, incluso sin estar enfermo. Aquí se centraba parte fundamental del mercado de la Fluoxetina: con la promesa de una personalidad sin problemas y con menos peso, el nuevo psicofármaco despegó más rápido que ningún otro en la historia. En 1994 era el segundo fármaco más vendido en todo el mundo, después del Zantac, un producto para la úlcera de estómago. El cientificismo de la psiquiatría biológica se dedicó a transformar todo un cúmulo de dificultades humanas en la escala de la depresión -considerada ahora como la enfermedad más frecuente-, haciéndolas todas curables con un fármaco milagroso. Esa transformación fue posible sólo porque la psiquiatría biológica se había enredado ella misma con mucha fuerza en la cultura corporativa de la industria del fármaco.

Vuelta del liberalismo pero ahora es pragmático: las leyes son las del mercado: el mejor producto en el menor tiempo posible, en los 90, y con esto nada mejor que seguir los pasos del DSM4…

La concepción del padecimiento para quienes apuestan al DSM4 en cuyas páginas se plantea que no existe certeza de que todos los individuos enfermos sean iguales!!!!, se explica en su propuesta de evaluación multiaxial... Invita a quien lo usa a no olvidarse de tomar en cuenta cuestiones como problemas psicosociales y ambientales...!!! Esto es supuestamente una ventaja.

El DSM responde a una evaluación multiaxial, que implica la consideración de varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar en el planeamiento del tratamiento y en la consideración del pronóstico de la patología sometida a estudio. Los ejes son los siguientes: Eje I: Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Eje II: Trastornos de la Personalidad. Retraso mental. Eje III: Enfermedades medicas. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluación de la actividad global.

La concepción del padecimiento humano del DSM 4 y la CIE 10 es diferente de la que trabajamos con Jaspers y Henry Ey, ni hablar de la posición psicoanalítica

freudiana. Se regresa así, de la mano de la industria farmacológica y las investigaciones de las Neurociencias al modelo de las ciencias naturales?

Por ultimo quiero llegar a conversar con uds. un poco respecto de la entrada de estos manuales diagnósticos a las instituciones del Estado, la obligatoriedad de diagnosticar a nuestros pacientes según un código del DSM-CIE, aduciendo las ventajas del entendimiento y las posibilidades estadísticas.

Por ejemplo, en discapacidad existe dentro de lo que son las políticas en salud, un Sistema Único de Atención a la Discapacidad, a través del cual se puede gestionar la cobertura de los cuidados del Estado para aquellas personas que pueden necesitarlos de por vida, parte del Estado y no solo a cargo de la familia, si no tiene obra social, lo cubre en su totalidad y, si la tiene, una parte del tratamiento la toma el estado a su cargo y otra parte la obra social.

Cabe aclarar que la Ley Nacional de Atención a la Discapacidad fue promulgada en 1992 por el congreso nacional y reglamentada y puesta en marcha en la Provincia de santa Fe en el año 2004.

El tema es que para acceder a este beneficio es requisito obtener un carnet de discapacidad y para ello se debía completar un formulario por parte de los profesionales psicólogos que toman a su cargo los tratamientos de las personas con discapacidad, según el DSM 4.

Lo interesante es que en esta provincia, desde hace 2 meses (marzo de 2011) se dejo de pedir, en la Dirección Provincial de inclusión para Personas con Discapacidad, diagnósticos según el DSM4, porque los psicólogos hicieron un planteo respecto de que no todos acuerdan con estos modos de pensar el padecimiento humano, etc, y lograron un cambio.

Uds como psicólogos como argumentarían la utilización o no de estos manuales diagnósticos en sus practicas psicológicas?

Bueno, como trabajo práctico para la última clase del año les dejo los formularios que se utilizaron y se utilizan desde la dirección de discapacidad de la provincia de santa fe para que uds. elaboren un escrito en el que realicen una síntesis de lo que pudieron pensar, entender, criticar, reflexionar respecto de la existencia de estos manuales, su utilización, ventajas, inconvenientes y su historia y que puedan utilizar lo dado en clase durante el año.

BIBLIOGRAFíA

A.P.A. (American Psychiatric Association). Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (versión IV). Masson S.A. Barcelona, 1995.

González Duro, Enrique. “Locura y Psiquiatría”. Ed. Tusquets. Madrid, noviembre de 2001.

Jaspers, Karl. Psicopatología General. 2° Ed. en español. México D. F., 1996 Ley Nacional de Atención a la Discapacidad, promulgada en 1992 por el

Congreso de la Nación Argentina. O.P.S./O.M.S. (Oficin Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la

Salud). Clasificacion Internacional de Enfermedades y Problemas relacionadoscon la Salud (versión 10).

COMPILADOR: Prof. Ariel Milanese