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Trastornos del Espectro de Autismo: ¿Qué sabemos hoy?

Rafael E. Oliveras-Rentas, Psy.D.

Neuropsicólogo Pediátrico Práctica Privada

Catedrático Auxiliar Departamento de Psiquiatría / Programa de Psicología Clínica

Ponce Health Sciences University ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

El plan de hoy

• Definición, presentación y prevalencia

• Patogénesis y neurobiología de la cognición social

• Principios para el diagnóstico

• Principios para la intervención ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Parte 1 Definición, Presentación y Prevalencia

de los DEA

©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

DEA: definición (actual)

El autismo es una condición neurobiológica del desarrollo, donde se presentan deficiencias en: Comunicación social con patrones y conductas estereotipadas, y un

repertorio de diversas actividades e intereses limitados, entre otras.


Desórdenes del Espectro de Autismo

Impedimentos en el desarrollo

sociocomunicativo

Conductas Repetitivas/Intereses

Restrictos


Autismo: El desarrollo de una categoría diagnóstica

• Leo Kanner, en el 1943 en Baltimore, MD, empleó el término Autismo para describir a 11 niños que presentaban “autistic disturbances of affective contact”.

• Su publicación le reconoce en la actualidad como el que primero describió clínicamente la condición.


Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders

1952: DSM-I 1968: DSM-II 1980: DSM-III 1987: DSM-III-R 1994: DSM-IV 2000: DSM-IV-TR 2013: DSM-5


Historia DSM & Autismo

1952: DSM-I: No había descripción para Autismo*

1968: DSM-II: “ “ “ “ “ “ “ “ “ “

1980: DSM-III: PDD: PDD de la niñez. Autismo Infantil, Autismo Atípico

1987: DSM-III-R: PDD: PDD-NOS, Desorden Autista

1994: DSM-IV: PDD: PDD-NOS, Desorden Autista, Desorden de Asperger, Desorden Desintegrativo Infantil, Síndrome de Rett

2000: DSM-IV-TR: Mismos diagnósticos, corrección texto del PDDNOS

2013: DSM-5: Trastorno del Espectro de Autismo

*Había un diagnóstico de “Reacción esquizofrénica de tipo de la niñez” ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Triada de los Desórdenes del Espectro del Autismo

Conductas e intereses repetitivos y/o estereotipados

Dificultades en Interacción Social

Dificultades en Comunicación

< 3er año


Término presentado por Allen, D.A. (1988). Autistic spectrum disorders: Clinical presentation in preschool children. Journal of Child Neurology, Vol. 3, pp. 48–56

Pervasive Developmental Disorders (PDD) =

Trastornos Generalizados del Desarrollo =

[Autism Spectrum Disorders]* =

[Desórdenes del Espectro de Autismo]

Trastorno Autista

Trastorno de Asperger

Trastorno Generalizado del Desarrollo

No Especificado

(PDDNOS)

Trastorno de Rett

Trastorno Desintegrativo

Infantil

DSM-IV & DSM-IV TR


Impedimento marcado en el uso de múltiples conductas no verbales tales como mirada ojo a ojo, expresión facial, posturas corporales y gestos para regular la interacción social.

Fracaso en desarrollar relaciones con los pares apropiadas para el nivel de desarrollo.

Demora en, o ausencia total de, desarrollo de lenguaje hablado (no acompañado por un intento de comunicarse de formas alternas como gestos o mímicas).

En aquellos que tienen habla adecuado, impedimento marcado en la habilidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

Uso estereotipado o repetitivo del lenguaje; o lenguaje idiosincrático.

Ausencia de juego ficticio o juego social imitativo variado y espontáneo apropiado a su nivel de desarrollo.

Preocupación abarcadora con uno o más patrones de interés estereotipados o restringidos, que es anormal ya sea en intensidad o en enfoque.

Preocupación persistente con partes de objetos.

Apego aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales

Manierismos motores estereotipados y repetitivos (aleteo, movimientos de dedos, movimientos complejos del cuerpo).

Ausencia de búsqueda espontánea para compartir disfrute, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, ausencia de demostrar, traer o señalar intereses).

Ausencia de reciprocidad social o emocional.

A. Im

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B. Im

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los s

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s:

DSM-IV

Diagrama basado en conferencia “DSM-5: The New Diagnostic Criteria for Autism Spectrum Disorders” por W.E. Kaufmann



DEA Desorden Autista Síndrome de Asperger

Interacción Social Problemas en desarrollar

contactos sociales y de tendencia espontánea para compartir.

Lenguaje y Comunicación

NO HAY RETRASO EN LENGUAJE ORAL, pero Problemas iniciando y manteniendo conversación, o utilización estereotipada del mismo.

Conductas Restringidas Patrones de comportamiento

restringidos; preocupación con objetos/temas, rutinas y/o movimientos estereotipados.

PDD-NOS

Interacción Social Leves problemas en

desarrollar contactos sociales y de tendencia espontánea para compartir.


Quizás retraso del lenguaje, y quizás Problemas iniciando y manteniendo conversación, o utilización estereotipada del mismo.

Conductas Restringidas

Algo de Patrones de comportamiento restringidos; quizás preocupación con objetos/temas, rutinas o si acaso algún movimiento estereotipado.

Interacción Social Problemas en desarrollar

contactos sociales y de tendencia espontánea para compartir.


Retraso en el lenguaje oral, y Problemas iniciando y manteniendo conversación, o utilización estereotipada del mismo.

Conductas Restringidas Patrones de comportamiento

restringidos; preocupación con objetos/temas, rutinas y/o movimientos estereotipados.


Autism Spectrum Disorders (ASD) Desórdenes del Espectro de Autismo (DEA)

Niños con Desorden Autista pueden tener: Retraso Mental (43-44% de los casos) Inteligencia Promedio (“Autismo de Alto Funcionamiento”) No es otra categoría diagnóstica.

Síndrome de Asperger

Inteligencia Promedio

PDD-NOS Por lo general, al ser leve, tiende a ser de alto funcionamiento. Pero no necesariamente así se diagnostica…


AAF vs ASPERGER

• No diferencia significativa en perfiles neuropsicológicos (Manjiviona & Prior, 1999;

Ozonoff et al., 1991)

• Dificultades del desarrollo son más leves y hay

mejor prognosis en Asperger (Ozonoff, South & Miller, 2000)

– Mejores en lenguaje y ejecución en tareas de Teoría de la Mente (Ziatas, Durkin, & Pratt, 1998)


!PROBLEMA! • Poca especificidad en el diagnóstico: profesionales

usan intercambiablemente los conceptos de Autismo, Asperger y PDD.

• Validez de una categoría de “PDD”.

• Validez de los diagnósticos (DDI) • Consistencia de los diagnósticos.

• No hay evidencia científica que divida esos subtipos!


Además…

• DSM-IV no es la “medida de oro” para diagnósticos. – Sí lo son el ADI-R & ADOS

• CDC utiliza todos los PDD para la “prevalencia

de autismo”.

• PDDNOS es MUY ambigüo y no específico.


¿Cuáles fueron los cambios finales para el DSM-5?

• 6 cambios generales que incluyen: – Categorización dimensional – Reagrupación de los síntomas centrales – Factorización y reagrupamiento dimensional de

criterios diagnósticos – Ampliacion de fecha de inicio de síntomas – Uso de especificadores – Índices de severidad más objetivos


CAMBIOS: Una sola categoría

DSM-IV

Pervasive Developmental

Disorders (PDD)

Desorden Autista

Asperger

PDDNOS

DSM-5

Autism Spectrum Disorder


DSM-IV Triada de los

Desórdenes del Espectro del Autismo

Dificultades en Interacción Social

Conductas e intereses

repetitivos y/o estereotipados

Dificultades en Comunicación

Impedimentos en el desarrollo

sociocomunicativo

Conductas Repetitivas/Intereses

Restrictos

DSM-5 Díada de los

Desórdenes del Espectro del Autismo

CAMBIOS: triada a diada


CAMBIOS: criterios diagnósticos

DSM-IV • 12 criterios en 3 dominios:

– Interacción Social – Comunicación – Conductas Repetitivas /

Intereses Restringidos

• 6 mínimos requeridos

DSM-5 • 7 criterios en 2 dominios:

– Comunicación Social – Conductas Repetitivas /

Intereses Restringidos

• 5 mínimos requeridos


Impedimento marcado en el uso de múltiples conductas no verbales tales como mirada ojo a ojo, expresión facial, posturas corporales y gestos para regular la interacción social.

Fracaso en desarrollar relaciones con los pares apropiadas para el nivel de desarrollo.

Demora en, o ausencia total de, desarrollo de lenguaje hablado (no acompañado por un intento de comunicarse de formas alternas como gestos o mímicas).

En aquellos que tienen habla adecuado, impedimento marcado en la habilidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

Uso estereotipado o repetitivo del lenguaje; o lenguaje idiosincrático.

Ausencia de juego ficticio o juego social imitativo variado y espontáneo apropiado a su nivel de desarrollo.

Preocupación abarcadora con uno o más patrones de interés estereotipados o restringidos, que es anormal ya sea en intensidad o en enfoque.

Preocupación persistente con partes de objetos.

Apego aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales

Manierismos motores estereotipados y repetitivos (aleteo, movimientos de dedos, movimientos complejos del cuerpo).

Ausencia de búsqueda espontánea para compartir disfrute, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, ausencia de demostrar, traer o señalar intereses).

Ausencia de reciprocidad social o emocional.

A. Im

pedi

men

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s:

Déficits en reciprocidad socio-emocional: incluyendo acercamientos sociales fuera de lo normal; o dificultades marcadas en conversación recíproca, compartir de intereses/emociones/afecto, iniciación o respuesta a interacciones sociales, entre otros.

Déficits en comunicación no-verbal: incluyendo pobre integración de la comunicación verbal y no verbal, contacto visual inusual, déficits en el uso y comprensión de lenguaje corporal y gestos, ausencia de expresión facial o comunicación no-verbal, entre otros.

Déficits en el desarrollo, mantenimiento o comprensión de relaciones: incluyendo dificultades modificando el comportamiento de acuerdo a la situación, dificultades haciendo amigos, dificultades compartiendo juego imaginativo, ausencia de interés en pares, entre otros.

Movimientos motores, uso de objetos, o habla, que sea repetitiva o estereotipada: incluyendo estereotipias motoras simples, alineamiento de juguetes, ecolalia, habla idiosincrática, entre otros.

Adherencia inflexible a rutinas, patrones en rituales de conducta o habla: incluyendo insistencia en que todo se mantenga igual, angustia excesiva ante cambios pequeños, dificultad con transiciones, patrones rígidos de pensamiento, rituales de saludo, necesidad de tomar las mismas rutas o comer la misma comida todos los días, entre otros.

Intereses altamente limitados, cuya intensidad o foco esté fuera de lo normal: incluyendo apego fuerte o preocupación con objetos inusuales, intereses perseverativos o excesivamente circunscritos.

Hiper o hipo-reactividad a la percepción sensorial o intereses sensoriales inusuales: incluyendo aparente indiferencia al dolor o temperatura, respuesta adversa a ciertas texturas o sonidos, oler o tocar objetos excesivamente, fascinación visual con luces o movimientos, entre otros.

Ahora es un especificador

A. Déficits persistentes en la comunicación

social a través de múltiples contextos, com

o m

naifestado por los siguientes:

B. Patrones de comportam

iento, intereses o actividades restrictas y repetitivas, com

o manifestado por al m

enos dos de los siguientes, concurrentem

ente o pro historial: DSM-IV DSM-5

Diagrama basado en conferencia “DSM-5: The New Diagnostic Criteria for Autism Spectrum Disorders” por W.E. Kaufmann



CAMBIOS: Fecha de inicio

DSM-IV • “Síntomas evidentes antes

del tercer año de vida”

DSM-5 • “durante la niñez o cuando

las demandas sociales lo hagan evidente”.


CAMBIOS: Especificadores

DSM-IV • “Subtipos” de PDD • Desórdenes comórbidos • Uso de los ejes diagnósticos

DSM-5 • Uso de especificadores :

Con o sin discapacidad intelectual

Con o sin impedimentos del lenguaje

Asociado a condiciones médicas o genéticas, o factor ambiental

Asociado a otro desorden neuroevolutivo, mental o conductual

Con catatonia


CAMBIOS: Severidad

DSM-IV • Subtipos de PDD?

DSM-5 • Incluye una tabla para

especificar nivel de apoyo o asistencia para: los impedimentos

sociocomunicativos la conducta repetitiva. %


CAMBIOS: Nivel de Severidad Severity level Social communication Restricted, repetitive

behaviors Level 1 "Requiring support”

Without supports in place, deficits in social communication cause noticeable impairments. Difficulty initiating social interactions, and clear examples of atypical or unsuccessful response to social overtures of others. May appear to have decreased interest in social interactions. For example, a person who is able to speak in full sentences and engages in communication but whose to- and-fro conversation with others fails, and whose attempts to make friends are odd and typically unsuccessful.

Inflexibility of behavior causes significant interference with functioning in one or more contexts. Difficulty switching between activities. Problems of organization and planning hamper independence.


Severity level Social communication Restricted, repetitive behaviors

Level 2 "Requiring substantial support”

Marked deficits in verbal and nonverbal social communication skills; social impairments apparent even with supports in place; limited initiation of social interactions; and reduced or abnormal responses to social overtures from others. For example, a person who speaks simple sentences, whose interaction is limited to narrow special interests, and how has markedly odd nonverbal communication.

Inflexibility of behavior, difficulty coping with change, or other restricted/repetitive behaviors appear frequently enough to be obvious to the casual observer and interfere with functioning in a variety of contexts. Distress and/or difficulty changing focus or action.


Severity level Social communication Restricted, repetitive behaviors

Level 3 "Requiring very substantial support”

Severe deficits in verbal and nonverbal social communication skills cause severe impairments in functioning, very limited initiation of social interactions, and minimal response to social overtures from others. For example, a person with few words of intelligible speech who rarely initiates interaction and, when he or she does, makes unusual approaches to meet needs only and responds to only very direct social approaches

Inflexibility of behavior, extreme difficulty coping with change, or other restricted/repetitive behaviors markedly interfere with functioning in all spheres. Great distress/difficulty changing focus or action.


RESUMEN: CAMBIOS EN EL DSM-5 1. Se unifican las categorías de “Autismo”, Asperger” y “PDDNOS” a

“Autism Spectrum Disorder”

2. La Triada se convierte en Diada – Dificultades Sociocomunicativas e Intereses Restrictos y Conductas

Repetitivas 3. Criterios diagnósticos se reorganizan de 12 a 7

4. Historial y Fecha de Inicio

– Se elimina puntaje de corte de los 3 años a “durante la niñez o cuando las demandas sociales lo hagan evidente”

5. Se emplean especificadores • Habilidades intelectuales • Destrezas del lenguaje • Asociado a condiciones medicas o genéticas o factor ambiental • Asociado a otro desorden neuroevolutivo, mental o conductual • Con Catatonia

6. Nivel de severidad ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

DSM-5: Criterios diagnósticos para el Desorden de Espectro de Autismo

Al presente o por historial, debe cumplir con A, B, C y D A. Déficits persistentes en la comunicación social a través de múltiples contextos,

como manifestado por todos los siguientes: 1. Déficits en reciprocidad socio-emocional: 2. Déficits en comunicación no-verbal. 3. Déficits en el desarrollo, mantenimiento o comprensión de relaciones

Especificar Severidad B. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restrictas y repetitivas,

como manifestado por al menos 2 de los siguientes, concurrentemente o por historial:

1. Movimientos motores, uso de objetos, o habla, que sea repetitivo o estereotipado 2. Adherencia inflexible a rutinas, patrones ritualistas de conducta o en el habla 3. Intereses altamente limitados, cuya intensidad o foco esté fuera de lo normal 4. Hiper o hipo-reactividad a la percepción sensorial o intereses sensoriales inusuales Especificar Severidad

C. Los síntomas deben estar presente en la niñez, pero puede que no se

manifieste totalmente hasta que las demandas sociales lo hagan evidente.

D. Los síntomas limitan e impiden el funcionamiento del diario vivir. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

DSM-5 DEA: Controversias • Personas con Asperger, ¿perderán identidad? ¿perderán acceso a servicios?

– No, si los criterios incluyen sus caracteristicas.

• 55% de los diagnosticados con PDDNOS no cumplirán con los nuevos criterios Volkmar 2012

– Los criterios aun no estaban completos, por lo que la investigación estaba mal conducida. – Hay una categoría de Social-Communication Disorder para agrupar los niños con PDDNOS que no cumplen con todos los criterios del DSM-5. – Los nuevos criterios incluyeron mas niños que no cumpían con los del DSM-IV.

• ¿Afectará eligibilidad de participantes en bancos de datos de

investigaciones concurrentes? – Se recomienda utilizar ADI-R y ADOS para diagnósticos de investigación


Social (Pragmatic) Communication Disorder 315.39 (F80.89) Diagnostic Criteria

A. Persistent difficulties in the social use of verbal and nonverbal communication as manifested by all of the following:

1. Deficits in using communication for social purposes, such as greeting and sharing information, in a manner that is appropriate for the social context.

2. Impairment of the ability to change communication to match context or the needs of the listener, such as speaking differently in a classroom than on the playground, talking differently to a child than to an adult, and avoiding use of overly formal language.

3. Difficulties following rules for conversation and storytelling, such as taking turns in conversation, rephrasing when misunderstood, and knowing how to use verbal and nonverbal signals to regulate interaction.

4. Difficulties understanding what is not explicitly stated (e.g., making inferences) and nonliteral or ambiguous meanings of language (e.g., idioms, humor, metaphors, multiple meanings that depend on the context for interpretation).

B. The deficits result in functional limitations in effective communication, social participation, social

relationships, academic achievement, or occupational performance, individually or in combination. C. The onset of the symptoms is in the early developmental period (but deficits may not become fully

manifest until social communication demands exceed limited capacities). D. The symptoms are not attributable to another medical or neurological condition or to low abilities in

the domains or word structure and grammar, and are not better explained by autism spectrum disorder, intellectual disability (intellectual developmental disorder), global developmental delay, or another mental disorder.


Social (Pragmatic) Communication Disorder

• Se conceptualizan como síntomas relacionados, pero diferente a los Desórdenes del Espectro de Autismo.

• Incluiría los niños con déficits sociales, sin inflexibilidad. – Algunos PDDNOS


DEA y Educación

• Los cambios del DSM-5 no suponen alteración en la provisión de servicios según la ley IDEA.

• Los nuevos criterios, en general, aumentarán acceso a servicios. – Asperger y PDDNOS no era considerado en varios

estados de E.U.


Otras controversias


• It became immediately clear that we cannot design a system based on biomarkers or cognitive performance because we lack the data. In this sense, RDoC is a framework for collecting the data needed for a new nosology. But it is critical to realize that we cannot succeed if we use DSM categories as the “gold standard.”2


http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml

NIMH RDoC

• http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml


Otros datos y características no necesariamente diagnósticas

Desorden Autista DEA • ~43-44% retraso mental • 40-50% no desarrollan bien el

lenguaje • “No verbales”

• 25% tiene convulsiones • >10% tienen otras condiciones

médicas/genéticas • 50% tienen problemas de sueño

• 50-65% síntomas ADHD • 80% problemas sensoriales

– Incluyendo alimentación • Pobre destrezas motoras

– 80% Pobre coordinación – 51% Pobre tono/fuerza muscular – 34% apraxia – 9% Retraso en hitos del

desarrollo • Ansiedad • ~10% destrezas “savant”


Perfil Cognoscitivo: un resumen

• Intelectual – Variable

• Atención/Funciones Ejecutivas – Atención: variable – Problemas mayormente en

organización y flexibilidad • Lenguaje

– Variable – Problemas pragmáticos

• Visual – Variable, pero generalmente

area fuerte

• Memoria y Aprendizaje – Problemas con la información

compleja – Buena memoria para

datos/hechos • Motor

– Debilidad • Adaptativo

– Debilidad • Cognición Social

– Debilidad • Funcionamiento Emocional

– Variable


Curso del desarrollo

• 3 patrones principales(Werner, Dawson, Munson & Osterling, 2005)

– Congénito • Anormalidades vistas desde los primeros meses de

vida.

– Plateau del desarrollo • Desarrollo temprano apropiado en el primer año, pero

luego un lento progreso.

– Regresión / pérdida de habilidades • Pérdida de habilidades previamente desarrolladas. • Se estima que ocurre en el 25-30% de los casos.


Se reportó mayor prevalencia de regresión en población puertorriqueña

Oliveras-Rentas, et al. 2005

Speech development in autism

Absence of Speech

10%

Speech Delay45%

Regression45%


DEA: Curso del Desarrollo

• Infancia: – Difícil de consolar, ruidos inusuales, no gestos, rigidez

en los juegos – Pobre atención compartida – Rápido crecimiento de la cabeza a los 2 años – No respuesta al nombre – Pobre orientación a estímulos sociales Algunos hablan temprano Algunos muestran Ansiedad de Separación


Niñez: Déficits en comunicación Ecolalia Dificultades sociales Algunos socialmente motivados, pero inapropiados

Problemas educativos/académicos Algunos son Lectores tempranos

Conductas compulsivas, rituales, problemas con transiciones, intereses especiales.

Juegos concretos Apego a la familia

DEA: Curso del Desarrollo


Adolescencia: más notables los déficits sociales, Ansiedad, Depresión pobre pragmática, víctimas de bullying, pobres funciones ejecutivas, y

conductas adaptativas


(Kenworthy, et.al. 2005)

Figure 1. WISC FSIQ vs. VABS Composite

VABS Composite

WISC FSIQ

Stan

dard

Sco

res

120

110

100

90

80

70

60

HFA

AD


Adultez DEA: variable Desorden Autista 60-70% no pueden vivir de

forma independiente 5-20% logran independencia

parcial 2% tienen vida de adulto típica,

con empleo


El adulto con DEA Marsha Mallick: estudio longitudinal 1985-2015

• Estudio longitudinal de 1998-2015 406 casos de autismo.

• Se evalúan principalmente los síntomas de DEA, Problemas Conductuales y Destrezas de Vida Independiente, – y cómo correlaciona con acceso a salud, trabajo,

SES, crianza y educación


Mallick: estudio longitudinal 1985-2015

• Destrezas de vida independiente (DVI): Plateau de a los 30s, y luego decline – Contrasta con Sindrome Down, que mejoran las DVI.

• Síntomas de DEA: mejoría en comunicación

verbal y cond. rep.; pero no mejoría en síntomas sociales y comunicación no verbal. – Reducción de síntomas ≠ mejoría de destrezas – Predictores: IQ y “positivismo” de madres



• Problemas Conductuales: Mejoría o no cambio. – Predictores: IQ, Refuerzo maternal

• Salida de la escuela es un hito importante.

– Menos problemas en ajuste: IQ >70 – Menos ingreso = mas problemas conductuales



• Empleo: – Reduce problemas conductuales y síntomas de

DEA. PERO, síntomas de DEA ni problemas conductuales predicen independencia vocacional

• Es decir, es independiente del nivel de DEA

– Mujeres más estables, empiezan mejor que hombres, pero declinan en destrezas



• Salud: 19/406 murieron en edad promedio de 39 años. – Causas prevenibles: cancer avanzado, arresto

cardiaco, efectos secundarios medicamentos, ahogamiento.

• Mujeres: expectativas menos favorables, menos cualidad social, mas impedimento en adolescencia, problemas vocacionales.


Prognosis

Mejor prognosis si… hay lenguaje a los 5 años Inteligencia promedio + no hay convulsiones


Prevalencia: Mortalidad

• Expectativa de vida promedio.

• Sin embargo, la prevalencia de mortalidad es el doble de lo esperado en la niñez e infancia. – Muertes tempranas relacionadas a:

• Epilepsia • Accidentes, como sofocación o ahogamiento.

– 5.6 % mas alto de lo esperado

Gillberg et al, 2010; Mouridsen et al. 2008, Shavelle RM, et al., 2001 ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Las muertes tempranas en

casos de individuos con DEA pueden

prevenirse


Prevalencia de los DEA

• 1988 : 10-15 per 10,000 • 2001 : 62 per 10,000 (1 in 160) • 2008: 1 en 150 • 2009: 1 en 110 • 2012: 1 en 88

• CDC 2014: promedio de 1 en 68 Ocurre en todas razas, grupos étnicos y clases

sociales. (Aunque más prevalente en lugares de más servicios y población blanca de y de status

socioeconómicos medios y altos) ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Tasas de Crecimiento

Tasas de Crecimiento: 1990-2000 • Población norteamericana: ↑13% • Discapacidades en general: ↑ 16% • DEA: ↑ 172%


Prevalencia: Puerto Rico • Departamento de Salud de PR: 1 en 62!

• Departamento de Educación:

• 2001: 621 casos registrados • 2005: 1,258 casos registrados • 2008: 1,549 casos registrados

– Estimado de 300-400 casos nuevos al año

• Censo 2010: 45,436 nacimientos estimados

• 733 serían diagnosticados con DEA – ~2 casos nuevos al día


En la actualidad

• Han habido cambios en criterios diagnósticos. – Se ha “ampliado” la definición.

• Hay más conciencia de la condición.

• Hay mejores métodos diagnósticos.

• Hay más adiestramiento y política pública para la

detección y diagnóstico.


• En Inglaterra, 1 de cada 100 adultos tiene algún DEA

Adult Psychiatric Morbidity Survey (2007) commissioned by The NHS Information Centre, funded by the Department of Health and carried out by the National Centre for Social Research (NatCen) in collaboration with the University of Leicester.


Costo

• DEA en población: $35 billones al año en Estados Unidos

• Individuo con DEA: $3.2 millones por vida

Ganz, 2006 & 2007 ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Parte 2 Patogénesis & Neurobiología de la

Cognición Social y los DEA


Patogénesis & Neurobiología de la Cognición Social y los DEA

Contenido • Patogénesis de los DEA

– Factores Genéticos – Factores Ambientales

• Cognición Social

– Definición y Teorías – Neuroanatomía de la Cognición Social

• Neurobiología de los DEA


En los 1950’s…

¡Culpa de los padres! -Bruno Bettelheim (1967) ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://mhpbooks.com/mobylives/wp-content/uploads/2009/07/bettleheim.jpg&imgrefurl=http://mhpbooks.com/mobylives/?p=7774&usg=__38v7bspr63n2bkU5JC8PBy_6PoA=&h=240&w=207&sz=24&hl=en&start=1&um=1&tbnid=ZmNTz4ejm_Io_M:&tbnh=110&tbnw=95&prev=/images?q=bettleheim&hl=en&rls=com.microsoft:en-us:IE-SearchBox&rlz=1I7GGLL_en&sa=N&um=1

NO!... ¡Es genético! -Michael Rutter & Susan Folstein, 1977

• No solo evidenció los índices de concordancia y discordancia, sino

que reveló manifestaciones sutiles en familiares


Causas del Autismo:

Desconocidas, PERO, es multifactorial

y existe una fuerte evidencia genética


¿Por qué genético? • Múltiples genes y áreas cromosomales identificados • Comorbilidad con condiciones genéticas • Proporción de Concordancia:

– MZ twins 80-90% – DZ twins 5-10%

• Proporción consistente (M:F): – Trastorno Autista = 4:1 – DEA = 8.7:1

• Fenotipo Amplio del Autismo (Bailey et al, 1995; Folstein & Rosen-Sheidly, 2001; Folstein & Rutter, 1977; Piven et al., 1997, 1999; Rojas et al., 2004;

Rutter, 2000; Bass, Menold, Wolpert, Donelly, Ravan, Hauser, Maddox, Vance, Abramson, Wright, Gilbert, Cuccaro, DeLong, & Pericak-Vance, 2000).


DEA Evidencia Genética

• Múltiples genes y áreas cromosomales identificadas. – Whole Genome Linkage

Analyses

• Regiones en casi todos los

cromosomas han sido asociados.


Evidencia Genética

• Identificación de genes envueltos en: – densidad postsináptica – sinaptogénesis – adhesión neuronal


Genes más consistentes en GWA

• SHANK3 – asociado al desarrollo organizacional de la densidad postsináptica

• CNTNAP2 – asociado al desarollo del lenguaje • CDH10 – adhesión neuronal y desarrollo

sináptico • NRXN1 - adhesión neuronal y desarrollo

sináptico


Otros Genes Asociados al Autismo

• HOXA1 & HOXB1- desarrollo sistema nervioso (tallo cerebral) del feto.

• WNT2- envuelto en el desarrollo del cerebro. • GABRB3- receptor GABA. • VIPR2- expresado en embrión y acciones

neuroprotectivas. • FOXP2- asociado el lenguaje.


Otros Genes Asociados al Autismo • NT 4/5- regulador del desarrollo de algunos tipos de

neuronas, como las Purkinge. • BDNF- asociado a desarrollo de neuronas. • COMT- función en norepinefrina y dopamina (asociado

además al Trastorno Obsesivo-Compulsivo). • H-RAS1- desarrollo del cerebro y diferenciación de células

neurales. • HTT- transportador de serotonina.

• Entre otros…

• Cada vez se encuentran más áreas cromosomales de

suceptibilidad. – Pero cuentan sólo para un número reducido de casos.


En Puerto Rico


D.H. Geschwind in Amaral, Dawson & Geschwind (2011). Autism Spectrum Disorders, Oxford Press.Page 817



Epigenética

• La manera en que los factores ambientales afectan la expresión de los genes – Alimentos – Contaminantes – Sustancias mutagénicas – Alcohol – Cigarrillo

The systems biology approach to high-dimensional data sets allows integration of multiple layers of data

The traditional experimental approach to the complexity of neuronal systems and diseases usually stretches across one or two layers of information. Typically, efforts are directed towards genetic data (such as sequence variants and epigenetic modifications), genomic data (such as gene expression) or phenotypic data (such as electrophysiological and clinical data). The systems biology approach seeks to consider all of these aspects at the same time, through the creation of comprehensive relational databases. The identification of a higher structure in high-dimensional data sets (for example by using network methods) facilitates the connection between different types of information (for example between genetic data and genomic data).

Konopka, G. & Geschwind, D.H. (2009).Neuroscience in the era of functional genomics and systems biology. Nature 461 (7266), 908-915


The systems biology approach to high-

dimensional data sets allows integration of

multiple layers of data

Illustration of a potential systems-level integration of regional brain gene expression, coupled with network-based analysis methods and imaging data, to provide insights into brain connectivity. This is a stylized visualization of the combination of diffusion tensor imaging data for language areas70 with gene expression and WGCNA analysis to reveal integration of gene co-expression across brain areas (BA, Brodmann area), as well as novel brain-region wiring. The green lines and dashed red lines indicate information flow in both directions and can be extrapolated to suggest excitatory and inhibitory interconnections. The integration of network analysis, gene expression data and imaging analysis will elucidate the relationships among key genetic drivers in distinct regions and their relationship to brain regional connectivity in normal conditions and in disease. Each gene is depicted as a node (green or pink), with hub genes represented by pink nodes. Blue lines indicate positive correlations, and red lines indicate negative correlations. Lines between Brodmann areas indicate real and potential interactions through white-matter tracts.

Konopka, G. & Geschwind, D.H. (2009).Neuroscience in the era of functional genomics and systems biology. Nature 461 (7266), 908-915


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3645852/

En síntesis…

• DEA = una condición genética compleja y

multifactorial. – “brain-based, multigene disorder” (Folstein & Rosen-Sheidley,

2001)


Herencia • Se desconoce el patrón de herencia.

• Más probabilidad de tener hijo con autismo si en la

familia hay casos ya reportados. – Particularmente de alto funcionamiento.

• Mutaciones novedosas en genes

– ~10% = Simplex Families

• Proporción de Concordancia: – MZ twins .80-.90 (max = 1.0) – DZ twins .05-.10% (max = .50)


Pero….

• Los estudios ofrecen variantes genéticos como penetrancia incompleta y segregación imperfecta.

• Se han visto hallazgos similares en estudios de

discapacidad intelectual y otros desórdenes neuroevolutivos y psiquiátricos.

• Por tanto, existe AMPLIA heterogeneidad genética y clínica.


Fenotipo Amplio del Autismo

• Constelación de características de personalidad y del lenguaje, que pudiese reflejar predisposición genética a autismo.

• No se asocia a condiciones o impedimentos marcados.

• Puede asociarse a manifestaciones neurocognitivas vistas en DEA.


FAA

• Se han documentado hallazgos biológicos en familias, tales como: – Macrocefalia – Hiperserotonemia

• PERO: amplia heterogeneidad en los hallazgos y en la replicabilidad.


• Kanner (1943): Forme frustre – Padres con preocupaciones con abstracciones

científicas, literaias o de naturaleza artística con limitado interés genuino en las personas.

• Eisenberg (1957): Padres perfeccionistas,

preocupados por detalles minusciosos hasta excluir la preocupación del sentido total.


FAA

• Micali, et al. (2004): condiciones vistas en familiares de niños con DEA. – Madres: Mayor prevalencia de ansiedad y

depresión en niños con DEA. – Padres: Mayor prevalencia de Desorden Obsesivo-

Compulsivo


FAA

• Losh, et al. (2009) : evaluación neuropsicológica en individuos con AAF y sus padres.

• No diferencia en medidas de funciones ejecutivas que en controles.

• Diferencia en tareas de cognición social.


Developmental disorders in relatives

0

5

10

15

20

25

Speech

Delay (paren

t)

Speech

Delay (family)

Speech

Delay (combined)

Learning

Disorder

Dysl

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Autism

ADD/ADHD

Cerebral P

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Developmental D

elay NOS

Condition

Perc

ent

Father's Family HistoryMother's Family History

Data preliminar en Puerto Rico…

Oliveras-Rentas, et al. (2006) ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Psychiatric disorders in relatives

0

2

4

6

8

10

12

OCD/Fobia

Bipolar D

isorder

(paren

t)

Bipolar D

isorder

(family)

Depressi

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Psyc

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Psyc

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Perc

ent

Father's Family HistoryMother's Family History



Neurological disorders in relatives

02468

10121416

Epilepsy Dementia Parkinsonism Migraine

Condition

Perc

ent

Father's Family History

Mother's Family History



Disorders seen in siblings

05

1015202530

Autism

ADD/ADHD

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Mental

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Condition

perc

ent

TOTAL (%)AD (%)PDDNOS (%)



¿Por qué la falta de total concordancia en gemelos idénticos?

¿Por qué tanta variabilidad en la severidad en la

expresión en familiares?


Hecho:

Las causas genéticas solas explicarían la condición en un

prociento reducido de individuos con autismo.


Happé et al. (2006) Nature Neuroscience


Análisis de factores de riesgo

• Se identifican como elevada prevalencia en grupos de estudio, en comparación con la población general u otros grupos.

• No son necesariamente causales.

• Pueden reflejar marcadores de procesos biológicos por ser descubiertos.


Modelo Conceptual

Déficits Sociales y Comunicativos Conductas Repetitivas e Intereses Restringidos

ambiente ambiente


A discutir…

– Factores socioeconómicos – Inmigración – Edad de padres – Género – Estaciones – Factores e intervenciones médicas – Vacunas – Toxinas ambientales – Estilos de vida


Factores Socioeconómicos

• Data conflictiva. • En general, se observan índices mayores en

personas con altos niveles socioeconómicos en E.U., y no así en países europeos. – Podría asociarse a acceso de servicios. – Datos similares con otras variables:

• Raza • Zona urbana vs rural

(Croen et al., 2002; Durkin et al., 2008; Fommbonne & du Mazaubrun, 1992; Larsson et al., 2005; Fomnonne et al., 1997; Gillberg et al., 1991)


Inmigración y Geografía

• Mayores riesgos en extranjeros (de diferentes razas) en países como Dinamarca, Australia y Suecia. – Madres provenientes de países menos

desarrollados pueden estar más suceptible a nuevas exposiciones microbiales y/o estresores sociales asociados.

(Lauritsen, 2005; Maimburg & Vaeth, 2006; Goodman & Richards, 1995; Williams et al., 2008; Gillberg et al. 1991; Hultman et al., 2002; O’Donnell et al., 2009)


Edad de Padres

• Aumento de riesgo con aumento en edad de la madre y/o del padre. – Aunque, un estudio rechazó esta variable como

valor predictivo. (Larsson et al., 2005)

– Amplia variabilidad metodológica en los estudios. – Hipótesis de acumulación de insultos

programados o biológicos en padres.

(Bhasin & Schendel, 2007; Croen et al., 2002; Durkin et al., 2008; Glasson, 2002; Reichenberg et al., 2006; Lauritsen et al., 2005; Croen et al., 2007; Glasson, 2002; Durkin et al., 2008).


Género

• M:F = 4:1 • Se piensan factores químicos endocrinos. • Esperma, embriones, fetos masculinos están

más suceptible a insultos. – Similar que en otras condiciones como ADHD,

leucemia, asma, etc.

(Fombonne, 2003; Knickmeyer & Baron-Cohen, 2006; Nagarajan et al., 2008; Mocarelli et al., 2000).


Estaciones

• Pobre consistencia, aunque se han mencionado más nacimientos en marzo, agosto y noviembre en EU e Israel.

• Múltiples hipótesis dada la ambigüedad de variables en los meses del periodo prenatal.

(Bartlik, 1981; Barak et al., 1995; Gillberg, 1990; Mouridsen et al., 1994; Bolton et al., 1992; Landau et al., 1999).


Factores Médicos

• No hay un factor simple prenatal asociado al autismo. • Evidencia del sarampión alemán (4-12%). • Evidencia de infecciones virales no específicas en el

embarazo. – Se hipotetizan las reacciones inflamatorias que producen.

• Aumenta 1-1.3% probabilidad – Se han observado problemas inmunológicos en niños con

DEA. – PERO, no se ha comprobado el efecto de cambios inmunes

en el desarrollo atípico.

(Gardener et al., 2009; Wilkerson et al., 2002; Rosen, et al., 2007; Lee, 2014). ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Intervenciones Médicas

• Fertilización In Vitro y Sperm Injection – Estudios poseen poco poder

estadístico. • Sonogramas

– Riesgos elevados en el uso durante segundo trimestre Grether et al., 2010

• No se controló por sospechas de anomalías en el feto

• No relación con otras condiciones obstétricas, como cesárea o preclampsia


Medicamentos Prenatales

• Asociación teratogénica con: – Acido valproico (anticonvulsivo)

(Moore et al, 2000)

• Depakote, Stavzor

– Thalidomide (sedante) (Strömland et al. 1994)

• Thalidomid

– Misoprostol (antiinflamatorio no esteroide) (Bandim et al, 2003)

• Misive, Cytotec


Vacunas

• Hipótesis muy controversial. • 3 conjeturas:

1. La vacuna Measles, Mumps & Rubella (MMR) causa autismo.

2. Las vacunas que contienen thimerosal (mercurio etílico) aumenta el riesgo de autismo.

3. El número de antígenos por vacuna administrada a los niños es muy elevado para niños que no han madurado su sistema inmunológico.


• Hipótesis: vacuna provocaba regresión por disturbios intestinales, incluyendo inflamación o permeabilidad a opioides en forma de péptidos derivados de la comida.

Andrew Wakefield publicó en 1998 en la revista Lancet un estudio donde se estableció relación entre autismo y las vacunas.


Estudio de Wakefield

• 12 niños, no controles, que presentaron enterocolitis y autismo con regresión luego de la vacuna MMR.

• No se pudo replicar – 1999: 500 children (Lancet) – 2001: 10,000 children (JAMA) – 2002: 537,000 children from Denmark (NEJM) – 2005: review of 31 studies covering >10,000,000 – 2012: review of 58 studies covering >14,700,00

children (Cochrane Database Of Systematic Reviews) ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Y luego….

• Comenzó investigación… • Habían conflictos de intereses. • No IRB • Hubo elementos falsificados de la investigación • Se reevaluaron los niños y no presentaban inflamación GI

• 2004: 10 de los 13 autores se retractaron de sus conclusiones.

• 2005: Dr. Wakefield se le revocó su licencia. • In February 2010, The Lancet retracted the study


…y en Febrero de 2010


• No se han realizado otros estudios serios que vinculen MMR con problemas gastrointestinales y DEA.

• Richler et al. 2006, sí encontró mayores síntomas GI en niños con historial de regresión.

• PERO, otros estudios no encontraron relación entre regresión, severidad, y síntomas GI Fombonne & Chakrabarti, 2001; Baird et al., 2008; Hansen et al., 2008; Heung, 2008; Taylor et al., 2002


Vacunas: Estudios posteriores

• 1980-1994: CA: ↑10% en uso del MMR como vacuna compuesta. (72-82%)

• 1993: Japón: cese del uso del MMR compuesto

(70%-34%)

• Aumento de Autismo = 600%

• Aumento de prevalencia de Autismo, mayormente en 1994.

Dales et al., 2001; Honda et al., 2005 ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

¿Múltiples vacunas?

• Las vacunas representan una fracción menor a lo que un niño típicamente maneja. – La carga inmunológica se ha reducido

significativamente desde 1980, aún cuando se aumenta la cantidad de vacunas.

• No hay evidencia de que el autismo se asocie a un desorden autoinmune.


Vacunas (Cont) • Edad de administración

– GA: 78% vacunados luego de los 3 años tenían historial de rezagos del desarrollo DeStefano et al., 2004

– Inglaterra: Mismo promedio de DEA en no vacunados y

vacunados antes y después de los 18 meses Taylor et al., 1999

– EU: Administración de vacuna MMR no se asocia a aumento de autismo en hermanos menores de niños con DEA Jain, 2015

• Estudios se han replicado en Dinamarca, Inglaterra con

similares resultados.


Sobre más vacunas….

• Thimerosal (49% mercurio etílico) – No asociación entre vacunas Rh o influenza y DEA

Miles & Takahashi, 2007; Croen et al., 2008

– Aumento en prevalencia de DEA no asociado a uso

de vacunas en Dinamarca, California, Quebec, e Inglaterra Madsen et al., 2003; Schechter & Grether, 2008; Fombonne et al., 2006


Mercurio

• Otros productos con thimerosal Antibiotics for the

Eye Cortisporin® Ophthalmic Suspension Neosporin® Ophthalmic Solution

Nasal Preparations Nasal Moist® AF Neo-Synephrine® Pediatric Formula, Mild Formula, Regular Strength, and Extra Strength Nasal Spray

Ear Preparations Coly-mycin® S Otic Cortisporin® Otic Suspension Pediotic® Suspension

Cosmetics L’Oreal® Miracle Wear Mascara Stagelight® Mascara

http://farmerjaneusa.wordpress.com/tag/mercury-in-contact-lens-solutions/ ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

http://farmerjaneusa.wordpress.com/tag/mercury-in-contact-lens-solutions/









Metilmercurio • Se une a la cisteína, hace

mímica de la estructura de la metionina y cruza la barrera sangre-cerebro, lo que puede ser tóxico.

• Media vida: 1 ½ meses.

Etilmercurio • No cruza la barrera sangre-

cerebro, por falta de transporte de amino acidos.

• No se ha podido asociar a autismo o a posible neurotoxicidad.

• Media vida: 1 semana


Efectos del metilmercurio

• Daño al SNC – Tremor motor – Pérdida auditiva – Ataxia – Dificultades con los campos visuales – Dermatitis – Problemas respiratorios – Neuropatía periferal – En casos extremos, parálisis, coma, y muerte


National Academy of Sciences

“La evidencia es inadecuada para aceptar o rechazar una relación causal entre la exposición a thimerosal de las vacunas y los desórdenes neuroevolutivos del autismo…”

Se recomendó eliminar el thimerosal de las vacunas y otros productos farmacéuticos para garantizar que exposiciones combinadas al mercurio

no sobrepasen las guías para la exposición segura Stratton et al., 2001


• La Asociación Americana de Pediatría reveló que no existe evidencia de mayores beneficios de vacunar a los niños en dosis separadas. 2011

• Además, publicó un artículo aprobando la decisión de

la Organización Mundial de la Salud para remover la prohibición del thimerosal dada la poca evidencia de potenciales daños. 2012


¿Son seguras las vacunas?

• http://www.cdc.gov/vaccinesafety/00_pdf/VSD_Chart_of_Autism_Studies-Updated_Sep_27_2010.pdf

(hasta ahora, en términos poblacionales,

parece que sí)


http://www.cdc.gov/vaccinesafety/00_pdf/VSD_Chart_of_Autism_Studies-Updated_Sep_27_2010.pdf



Toxinas y su impacto en el Sistema Nervioso Central

• Diferenciación • Proliferación • Migración

Metil-mercurio & etanol

• Proliferación • Apoptosis • Sinaptogénesis

Organofosfatos (chlorpyrifos) i.e. pesticidas

• Diferenciación Nicotina

• Mielinización Hormonas de la tiroide & malnutrición


Toxinas

• 2 mecanismos a considerar: – Insulto directo al sistema nervioso – Desregulación de la función o desarrollo

inmunológico


Persistent Organic Pollutants (POP)

• Tóxicos en el ambiente • Disruptores endocrinos


• Palmer et al., 2006: Emisiones industriales de mercurio asociados al autismo en Texas – Aunque hubo pobre control de variables confusas como

SES & educación & pobre manejo de grupo control. Estudios posteriores re-analizaron los datos y la asociación se redujo drásticamente (Bartell & Lewandowski, in press)

• Windham et al., 2006: Proporciones elevadas para

methylene-chloride, tricloroethylene, vinyl chloride, cadmium, mercury & nickel y autismo – Controlaron múltiples variables


• Volk et al., 2010: Madres que residen a menos de 309m de autopistas en embarazo o en momento del parto tienen 1.9 veces mas riesgo de tener niño con DEA.


• Roberts et al., 2013: Exposición perinatal diesel, plomo, manganeso, mercurio, metileno clorido aumenta la probabilidad de 1.5-2 veces de asociarse con DEA, mayormente en niños. – Pero, se utilizaron estimados computadorizados

de la EPA (no varía por estaciones).


Pesticidas

• Roberts et al., 2007: – 4.2 más chance de DEA en lugares de agricultura de alta

exposición a organochlorine durante periodo embriónico. – Relativas elevaciones en exposición a dicofol & endosulfan

entre segundo y tercer semestre; y bifenthrin, pyrethroid en cualquier momento del embarazo.

• Eskenazi et al., 2007:

– Dialkyl phosphate en orina se asociaba a 2.2 veces más de obtener puntajes de PDD en el CBCL en familias Hispanas del Salinas Valley, CA


Pyrethroid & Pyrethrins

• Presente en el 17% de insecticidas de venta mundial.

• Presentes en shampoos de pulgas/garrapatas

• Tóxico para insectos y roedores. • Poca atención en humanos, pero

se está comenzando a estudiar su efecto dada la elevada prevalencia en muestras de orina en adultos en E.U.


Disruptores endocrinos

• Se han desarrollado hipótesis de alteraciones endocrinas subsecuentes a POPs. – Por ejemplo, alteraciones tiroidales se han

relacionado con problemas del desarrollo: • sordera • problemas del habla • retraso mental

• Concentraciones elevadas de testosterona en feto

puede alterar conductas de DEA.


Estilos de vida

• Hultman et al., 2002: fumar diariamente en embarazo aumenta 1.4 veces más el riesgo de DEA. – No replicado por Maimburg & Vaeth en 2006

• Inicialmente se pensó que el alcohol estaba asociado, pero la asociación no parece ser real Fombonne, 2002


Nutrición

• Uso de suplementos prenatales 3 meses antes de concepción reduce riesgo de DEA Schmidt et al., in press

• Uso de ácido fólico facilita la metilación en

proteínas, fosfolípidos y neurotransmisores en periodo prenatal y después Moretti, 2004

• Deficiencia de DHA se asocia a desórdenes

neuropsiquiátricos y autismo Muskiet & Kemperman, Wiest et al., 2009; Bell et al., 2000; Vancassel et al., 2001


Vitamina D

• Deficiencia de vitamina D se asocia a estrés oxidativo: alteración en expresión de proteínas esenciales para la neurotransmisión, formación sináptica y homeostasis del calcio Almera et al., 2007

• No se han hecho estudios definitivos en DEA,

pero…


Factores de Riesgo: Resumen Avanzada edad de los padres

Inmigrantes de países menos desarrollados a más desarrollados

Algunos medicamentos

Sarampión alemán e Infecciones prenatales (respuesta inflamatoria de las madres)

Residencia cercana a autopistas cerca del momento del parto

Exposición a pesticidas

Otros: nutrición, químicos endocrinos, polución, exposición médica e interacciones. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Factores de Riesgo: Datos no comprobados

Factores perinatales y obstétricos

Mercurio (incluyendo vacunas)


Modelo Conceptual

Déficits Sociales y Comunicativos Conductas Repetitivas e Intereses Restringidos

ambiente ambiente


¿Qué es la Cognición Social?

La habilidad de comprender información socialmente relevante.


Componentes de la Cognición Social

• Lo necesario para imponer significado social a lo que vemos: – Saliencia

• Reconocer lo más importante en una situación social. – Pertinencia

• Lo que le pertenece al contexto o situación social – Atribución de afecto

• Teoría de la mente – Inferencia de la personalidad

• Lo que podemos saber de una persona – Animación

• Integración de la información dinámica en un contexto

Amy Klin


i.e.

• Reconocimiento de caras • Interpretar y expresar emociones en tono, expresión

facial, lenguaje corporal, gestos • Identificar emociones en sí mismo y otros • Describir a otros con significado • Discernir reglas sociales y solución de problemas • Envolverse en juego imaginativo • Entender roles sociales • Entender naturaleza de relaciones


La cognición social se desarrolla a través de la intervención temprana con el ambiente

• Orientación / Referencia Social (auditiva y visual) – Bebés prefieren cara y voz de madre sobre

otros – Bebés prefieren ver caras completas, no

desorganizadas – Bebés tienden a mirar cuando alguien los está

mirando (Farroni et al., 2002)

• Atención compartida

– Habilidad de compartir un foco en común con otra persona.

– Evidente antes del primer año de vida. – Es central para la caracterización de infantes

con autismo


• Atención Compartida: – Facilita la organización de información social en el

desarrollo temprano. (Mundy, 2003)

• Dos tipos:

– Responsiva: vista en primates y humanos – Iniciativa: vistas sólo en humanos (Tomasello & Carpenter, 2005)

Mundy & Newell, 2005 ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Niños entre 2-4 meses ya responden al segundo estímulo. Esta acción está retardada o no existente en DEA Bryson et al., 2004


Imitación

• Existen sistemas innatos de percepción para acción.

• Propósito: – Aprendizaje de destrezas y conocimiento – Desarrollo social: comprensión de cómo se pueden

sentir los otros

• Primero imitan al momento, luego por memoria.

Meltzoff, 1995


Imitación

• Los recién nacidos pueden imitar ciertas expresiones faciales (Meltzoff & Moore, 1983,1989)

• El contexto social es muy importante

– 18 meses de edad: imitación humana sobre equipo mecánico

• Sistema de neuronas espejo (“mirror neurons”)

– Inicialmente descubiertas en monos (Rizzolatti et al., 1996)

– Corteza ventral premotora se activa en respuesta a la ejecución de una acción y observación de la acción.


• Niños con DEA presentan limitada capacidad de imitación.

• Pueden copiar verbal y motóricamente acciones de otros, pero no obtienen la razón de la imitación. – Ejemplo, decir adiós sin contacto visual

• 2do año de vida:

– Imitación = razón de envolvimiento social


Destrezas sociales “Automáticas”

• El desarrollo de la cognición social es necesaria para llevar a cabo destrezas que no requieren mayor esfuerzo declarativo. – Leer emociones – Saber quién es y quién no es amigo – Leer y generar gestos apropiados – Saber cómo iniciar conversación – Saber cómo tomar turnos para sostener

conversaciones – Saber cuándo y cómo terminar conversación


Destrezas sociales “Novedosas”

• Se requiere de memoria y procesamiento de alto orden para otras tareas que requieren deliberación y esfuerzo consciente – Hacer amigos al principio de un año escolar – Entrevista de trabajo – Dar un workshop de autismo en el Hospital Buen

Samaritano


DEA = desorden de aprendizaje social

Disfunción en el desarrollo de la INTERPRETACIÓN y PRODUCCIÓN

de conducta social.


Pero… • No toda falla en la cognición social es autismo

– Autismo: falla en Teoría de la Mente, falta de mentalizar intuitivamente

– Esquizofrenia: paranoia = atribución de estados

mentales sobreactivada. También pobre capacidad para compartir estados mentales

– Psicopatía: desorden del desarrollo. No es igual a agresión y violencia. No hay respuesta autonómica a claves de distress. No hay remordimiento. No hay reconocimiento de actos moralmente equivocados.


Modelos Psicológicos de la Cognición Social en Autismo

Teoría de la Mente Coherencia Central

Funciones Ejecutivas


Teoría de la Mente

• Establece la forma en que las personas pueden atribuir intención o significado de lo que quiere decir otra persona para predecir conducta e inferir su intención. – Conocer lo que otra persona puede estar pensando o

sintiendo.

• Se asume que otros tienen mentalidad basado en la que uno mismo tiene. – Y través de la atención compartida, el lenguaje

funcional y la comprensión de las emociones y acciones de otros.


Teoría de la Mente • Entendimiento de atención a otros: desde los 7-9

meses de edad – Precursor crítico de la teoría de la mente

• Es el entendimiento de que mirar puede ser dirigido a

atender un objeto de interés, y esto induce creencias.

• Se puede dirigir y compartir por la acción de señalar – Una acción de atención compartida requiere tomar en

consideración el estado mental de otra persona, particularmente si la persona nota un objeto o lo encuentra interesante


Teoría de la Mente

• Cognoscitiva – Comprender intención, perspectiva de otros

• Afectiva

– Comprender estados emocionales en otros


Klin, et al, 2003

Enfoque en boca, no ojos -Se pierden claves sociales


Klin et al, 2002

Scanning patterns in response to social visual versus verbal cues. Viewers with autism: black trace in (a) and (b); Typically developing viewer: white trace in (a) and (c).


Procesamiento de caras en DEA • ****Endofenotipo válido de autismo****

– Visto en familias Dawson et al. 2005

• Los déficits se reducen en la adolescencia y adultez Celani et al, 1999

• Parecen desarrollar otras estrategias, pues el área de cerebro

activada es la misma que la de objetos inanimados.

• Éxito social no implica adecuada Cognición Social – Conductualmente, no hubo diferencia en reconocimiento facial en

adultos, si en MRI

• Por tanto, la Cognición Social debe también evaluarse con acciones sociales


DiCocco-Bloom et al., 2006


“People talk to each other with their eyes,

but I don’t know what they are saying”

-Temple Grandin


Movimientos Biológicos


Ejemplo: historias verbales Julia compró a su amiga Esther un jarrón de cristal

como regalo de bodas. Esther hizo una gran boda y había tal cantidad de regalos que le fue imposible

llevar la cuenta de qué le había regalado cada invitado. Un año después, Julia estaba cenando en

casa de Esther. A Julia se le cayó una botella de vino sin querer sobre el jarrón de cristal y éste se hizo añicos. ‘Lo siento mucho. He roto el jarrón’ dijo Julia. ‘No te preocupes –dijo Esther–, nunca me

gustó; alguien me lo regaló por mi boda.’

¿Ha dicho alguien algo que no debería haber dicho o algo inoportuno? ¿Por qué no lo debería haber dicho o por qué ha sido inoportuno?

¿Por qué crees que lo dijo? ¿Se acordaba Esther de que Julia le había regalado el jarrón?

¿Cómo crees que se sintió Julia? ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Teoría de la Coherencia Central

• Estilo perceptual/cognoscitivo de procesamiento de información.

• Establece que existe un sistema central encargado de integrar información social (Frith, 1989).

• Individuos con débil coherencia central no

pueden integrar elementos complejos. – Presentarían una tendencia a atender a unidades

pequeñas de información, en vez de patrones globales coherentes y contextualizados.


Coherencia Central

• Intenta explicar las manifestaciones de restricción y repetición en DEA.

• Pudiese explicar el expertise en temas (savant).

• Pudiese implicarse la dificultad comprendiendo dobles mensajes, y la falta de “saliencia”.


Sobre los intereses…

• Inflexibilidad en objetos, temas o personajes.

• Tiende a haber una preferencia por: – objetos mecánicos – cómo las cosas funcionan


Teoría del cerebro masculino extremo

• Se basa en los hallazgos de las diferencias de género en la población.

Mujeres mejores en: Lenguaje Juicio social Empatía y cooperación Coordinación motor fino Matemática Juego imaginativo

Hombres mejores en: Razonamiento matemático “Embeded figures” Tareas rotación mental Mayor parte de tareas espaciales Destrezas motoras dirigidas

También conocido como Empatizar–Sistemizar (E-S)

El cerebro de los niños con autismo funciona de manera exageradamente “sistemizada”, interesados más en la mecánica de las cosas en vez de cualidades sociales /

imaginarias.

S. Baron Cohen, 1985


Teoría del cerebro masculino extremo: la evidencia

• Hay más hombres que mujeres con DEA (4:1 y 8.7:1)

• Hay más hombres zurdos que mujeres. Hay más individuos con DEA que son zurdos.

• Hombres son generalmente mejor en tareas espaciales. Individuos con DEA son mejores aún.

• Hombres son más lentos en desarrollo de lenguaje y destrezas sociales. Individuos con DEA más aún.

• Mujeres son mejores en “leer” las mentes. Personas con DEA tienen significativas dificultades.


La evidencia (Cont.)

• Hombres tienen cuerpo calloso más pequeño que mujeres. Individuos con DEA presentan cuerpo calloso más pequeño aun.

• El cerebro de los hombres tiende a ser más pesado que el de las mujeres. El cerebro de individuos con DEA es más pesado aún.

• Padres de niños con DEA (asumiendo genética similar) poseen superiores destrezas espaciales y déficits relativos en leer mentes.

• Los hombres se envuelven más en ocupaciones de matemáticas, mecánica y espaciales que las mujeres. Los padres de individuos con DEA se envuelven más en esas ocupaciones.

Teoría del cerebro masculino extremo:


La evidencia (Cont.)

• Niveles altos de testosterona pueden causar conductas relevantes vistas en autismo. – Se ha encontrado que los elevados niveles de

testosterona en el feto correlaciona positivamente con perfiles de sistemizar.

Teoría del cerebro masculino extremo:


Teoría de las Funciones Ejecutivas

• Elementos de auto-organización que sirven para guiar la atención, inhibir las respuestas irrelevantes, comprender reglas abstractas y generar metas que se sostienen en la mente mientras se ejecuta una tarea. (Pennington & Ozonoff, 1996)


Definición de Destrezas Ejecutivas

• Procesos relacionados a manejarse uno mismo y sus recursos para lograr una meta. Es un término sombrilla para las destrezas neurológicas envueltas en el control mental y autorregulación (Cooper Kahn & Dietzel, 2008)

• Habilidad de sostener estrategias apropiadas de

solución de problemas para lograr una meta (Welsh & Pennington, 1988)

• Metacognición (Torgesen, 1994)

• Procesos de control mental, control de interferencia,

esfuerzo y organización flexible, planificación estratégica y prepararse para actuar. (Denckla, 1994)


Para los que aprenden mejor con visuales…

Organización

Mantener la estructura

Inicio

La patadita

Inhibición

Los Frenos

Flexibilidad

Estancarse

Plan

Programar

Auto-Monitoreo

Mirarse a si mismo

Control Emocional

El control del volumen

Memoria de Trabajo

El balde con hoyos ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

En el mundo real…

• Las funciones ejecutivas son el déficit central en: – Desordenes de la atención – Desórdenes del aprendizaje – Desórdenes sociocomunicativos


Funciones Ejecutivas y Autismo

• El supuesto de que la disfunción ejecutiva es un factor causal es controversial. Russell, 1997

– Hay evidencia que apunta a que es secundario (Yerys et al., 2007)

• Se conoce que sí juega un rol importante en los déficits

sociales y cognoscitivos. Hughes, 1996

• Niños con DEA presentan dificultades en autorregulación,

organización de material complejo, pobre planificación, y dificultades alternando el set cognoscitivo.


Destreza Social y Función Ejecutiva • Las funciones ejecutivas están envueltas en la cognición

social: – Organización de multiples señales verbales y no verbales para

ver el “big picture” de la situación • Expresión facial, contexto, entonación, contacto visual, postura, etc.

– Planificación de cómo se va a interaccionar – Memoria de Trabajo para sostener y manejar en mente todos

los input a la vez. – Inhibición y Autoconsciencia para respetar al otro. – Flexibilidad / Control Emocional para responder a las

necesidades del otro. – Fexibilidad en la atención para la reciprocidad en la

conversación. – Múltiples Funciones Ejecutivas para las destrezas sociales del

mundo real!


Marcadores Diagnósticos

• Déficits en Atención compartida/reciprocidad

• Conducta repetitiva/intereses restringidos

• Pobre coherencia central

• Pobre destrezas sociales

• Pobre cambio de la atención

• Inflexibilidad

• Déficits Organizacionales

• Múltiples demandas ejecutivas

Déficit Ejecutivo

• Al igual que la cognición social, las funciones ejecutivas se desarrollan durante la interacción temprana con el ambiente Hughes, 1998


• Fijación visual prolongada en niños de 6-10 meses, luego diagnosticados con DEA. (Zwaigenbaum et al, 2005)

• Funciones Ejecutivas (inhibición, flexibilidad,

planificación) y Coherencia Central predicen cambios de desarrollo en Teoría de la Mente – Independiente de edad, lenguaje y CINV (Pellicano, 2010)

• Entrenamiento en destrezas ejecutivas mejora

desempeño en tareas de Teoría de la Mente (Fisher & Happé 2005)


Mundy & Nowell, 2007

¿Recuerdan?


Neuroanatomía de la Cognición Social

Materia Blanca Sistema Límbico Giro Fusiforme

Surco/Giro Superior Temporal Corteza Prefrontal

Cerebelo



• Materia Blanca – Volumen de materia blanca agrandado en infantes con

autismo y reducido en adolescentes (Courchesne et al, 2001). – Reducción en la Conectividad Funcional- la reducción

en la materia blanca repercute en pobre interconectividad del cerebro con autismo, limitando la integración de las funciones (Schultz et al., 2000).



• Circuitos Límbicos - Amígdala e Hipocampo – Autopsias: reducción en tamaño y arborización

dendrítica de células en estructuras límbicas (Bauman, 1996).

– Estudios con animales: daño a estructuras límbicas en

monos produce patrones de comportamiento similar a los vistos en autismo (Bachevalier, 1994) en diversas etapas del desarrollo (Thompson, 1981; Prather et al., 2001)

– Estudios con Imágenes (fMRI): hipoactivación de la

amígdala en personas con DEA mientras ejecutaban tareas de Teoría de la Mente. (Baron-Cohen, et al, 1999).



• Giro Fusiforme – Hipoactivación en personas con DEA en tareas de

procesamiento visual de caras. – Grado de hipoactivación correlaciona con dificultades

sociales (Schultz et al, 2001).

– El procesamiento de caras en DEA se asocia con activación de giro inferior temporal

• Lugar de procesamiento de objetos inanimados en grupo control Haxby et al., 1999

– ¿Expertise visual? Grelott et al., 2003



• Lóbulo temporal dorsal anterior – Giro y surco temporal superior: procesamiento de

información relacionado a configuración intercambiable de caras (expresión facial, movimientos de ojos y boca)

– Reconocimiento de movimientos biológicos

– Atención compartida receptiva



• Cerebelo – Importante en funciones perceptuales, lingüísticas,

cognoscitivas y afectivas (Courchesne, 1997; Strick et al., 2009).

– Autopsias: reducción células Purkinje (Bauman, 1996).

– Aun necesita conocerse más sobre las anormalidades

cerebelares y la cognición social. • Se ha asociado con las dificultades atencionales vistas en

niños con DEA


Pero… – Se conoce que niños con hipoplasia del vermis inferior con

retrasos en el desarrollo presentan problemas de destrezas socio-comunicativas (Limperopoulos et al, 2006).

– Pacientes cerebelares presentan problemas de empatía,

reconocimiento de límites sociales (Schmahmann et al 2007).

– La atribución de estados mentales de sí mismo y otros

parecen recaer en estructuras de: • Hemisferio derecho del Cerebelo • Lóbulo Temporal • Región Prefrontal Orbital y Medial



• Corteza Prefrontal – Dorsomedial – área crítica de la cognición social para

pensar en las acciones, pensamientos o sentimientos del otro (Castelli et al., 2000).

• Atención compartida iniciativa (Mundy, 2007)

• Se ha identificado la hipoactivación de esta área en personas con DEA durante tareas de Teoría de la Mente (Castelli, 2002).

– Ventromedial – Implicado en el procesamiento del

afecto (Lane, Reiman, & Ahern, 1997). • Teoría de la Mente Afectiva

– Ambos requeridos para la Teoría de la Mente

Cognoscitiva ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Organización Neuroanatómica

• Los lóbulos frontales están densamente conectados con otras regiones corticales y subcorticales (Porrino & Goldman- Rakic, Mesulam, 1981)

• Alta y recíprocamente interconectado con:

– Sistema límbico (motivacional) – Sistema de activación reticular (alerta) – Corteza de asociación posterior (base perceptual, de

conocimiento y de procesos cognocitivos) – Regiones motoras de los lóbulos frontales (acción)


Un Circuito Social…

• Estudios de imágenes han identificado un “circuito social” – Interpretación de información social:

• Corteza Orbitofrontal, temporal, subcortical (Adolphs, 2001, Baron-Cohen, 1999)

– Producción de conducta social:

• Corteza Frontal Dorsomedial – anterior cingulado (Mundy, 2003, Hendersen et al, 2002).

• Ambas requeridas para Reciprocidad Social


• Giro Cingulado (amarillo): monitoreo de errores, recompensa, respuestas automáticas

• Neuronas espejo: imitación, simulación, empatía • Y adicional: cortezas de asociación visual, hipotálamo,

tálamo, tallo cerebral

• Corteza Prefrontal Ventromedial (verde): decisión social toma de decisiones, planificación, inhibición

• Amígdala (rojo): condicionamiento de miedo, significancia emocional social; juicio social; hacer/evitar decisiones

• Corteza Somatosensorial Derecha (azul): decodifica expresiones emocionales complejas por simulación, empatía

• Insula (violeta): autorregulación, procesamiento de señales del cuerpo

• Area Fusiforme (verde): procesamiento de caras

El Cerebro Social


La Cognición Social : un mundo generalmente

frontotemporal


Pero no es sólo corteza…

• Lieberman (2000) – Los ganglios basales parecen estar envueltos en la

percepción, comprensión y producción de claves sociales no verbales.

• Prosodia del lenguaje, expresiones faciales • Reconocimiento de expresiones emocionales (cuando

sujetos se le presentan estímulos faciales y cuando no detectan concientemente la presencia del estimulo facial)

– El núcleo caudado parece estar envuelto en la comprensión de claves no verbales


Anatomía estructural en DEA • No hay un fenotipo neuroanatómico específico para los

DEA.

• Se han implicado diversas areas: – Lóbulo Temporal Medial – Sistema Vestibular – Ganglios basales – Tálamo – Sistema Límbico

• Estudios recientes enfatizan las anormalidades en el

tamaño del cerebro y cambios neuropatológicos


Tamaño de la Cabeza y Cerebro

• Se ha documentado que muchos niños (luego diagnosticados con DEA) presentan circunferencia normal al nacimiento, pero luego aumentan las medidas dramáticamente en comparación con las normas.

(Davidovitch et al, 1996; Sparks, 2002, Piven 1992,96; Woodhouse et al, 1996) ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Estudios con MRI

• Volumen cerebral, 3er ventrículo mayor en 16 personas con DEA en comparación con 19 controles (Hardan et al. 2001)

• Infantes (2-3yrs) con DEA 18% + materia blanca y 12% +

materia gris que los controles (Courchesne et al. 2001)

– No visto en adolescentes

• En adultos con Aspergers:(McAlonan et al. 2002)

– No diferencia en volumen del cerebro, pero sí reducción en el volume de la materia gris en fronto-estriato, cerebelo

– Exceso de materia blanca en ganglios basales y déficits de materia blanca mayormente en el hemisferio izquierdo


Estudios con MRI • Niños y adultos con DEA (sin Impedimento Intelectual)

tenían volumen cerebral mayor que controles, significativo aún cuando se controlaba la variable de estatura (Aylward et al. 2002).

• Niños con DEA de 3-4yrs tenían cerebros y cerebelos más

grandes que controles y niños con otros retrasos en el desarrollo no DEA (Sparks et al. 2002)

• Existen otros desórdenes caracterizados por crecimiento

anormal de la cabeza, pero con impedimento intelectual: – Fragile X, Tuberous Sclerosis


¿Por qué hay crecimiento anormal?

• 0-3yrs: Neurotransmisores envueltos en: – Progresión

• desarrollo tamaño y números de neuronas y glia y contactos sinápticos

– Regresión • apoptosis

• Alteración de alguno o ambos de esos procesos

interfiere con el desarrollo del cerebro. – MECP2 gene en Rett’s


Patogénesis molecular hipotetizadas: aumento en tamaño de cabeza/cerebro • Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)

– Envuelto en mitosis de neuroblastos – Influencia desarrollo de receptores de Glutamato y

estructura dendrítica en el hipocampo (Blondel et al, 2000)

• Brain-Derived Neurotrophic Factors (BDNF) – Expresiones específicas en algunos lugares del cerebro y

tipos de neuronas (i.e. Purkinje) – Envuelto en memoria y aprendizaje de miedos en el

hipocampo (Alonso et al., 2002)

• Serine/Threonine Protease & Thrombin – Alteraciones producen cambios sinápticos y en factores de

transcripción en el cerebelo (Kano et al. 1995)


Anatomía gruesa y tamaño del cerebro

• También se ha encontrado con relativa consistencia: – Anormalidades en vermis cerebelar (Courchesne et al, 1988, 94; Holtumm et

al., 1992; Kleiman et al., 1992; Piven et al., 1992)

– Anormalidades en tallo cerebral (Gaffney et al., 1988; Hsu et al., 1991; Hashimoto et

al., 1995; Piven et al, 1997)

– Reducción en el tamaño de la amigdala (Aylward et al, 1999) e hipocampo (Saitoh et al., 2001)


Investigación Microscópica

• Se han realizado muchas investigaciones, pero con poca muestra y alta variabilidad entre métodos, lo que hace los hallazgos poco comparables. – Menos células Purkinje (Ritvo 1986)

– Reducción células en el núcleo facial y oliva superior; tallo cerebral más corto (Rodier et al, 1996)

– Muchas minicolumnas, pequeñas y menos compactas en el área frontal y temporal (Casanova et al., 2002)

– Anormalidades en el sistema límbico y circuitos cerebelares (Bauman & Kemper, 2005)


Bauman & Kemper (1985 ->…)

• Se realizaron estudios sistemáticos del cerebro de 9 individuos con DEA, 1 con Asperger, y controles. – Células densas y empacadas en varias partes del

cerebro. • Núcleo talámico ventral-lateral (Schultz et al, 1999); • Complejo hipocampal, corteza entortinal, amygdala,

nucleo septal medial, cuerpos mamilares – **Anormalidades ,menos extensas en Asperger**

– Patrón laminar distinto en giro cingulado – Malformación menor en corteza orbitofrontal – Neuronas heterotrópicas en capa molecular

cerebelar. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

• Región Septal: las neuronas son más grandes y abundantes en niños < 12 años, y más pequeñas y reducidas en personas >18 años (Bauman & Kemper, 1995).

• Similar con áreas del tallo cerebral y cerebelo:

• Núcleos fastigeal, emboliforme y globoso del cerebelo • Neuronas del núcleo olivar inferior


Cerebelo

• Menos células Purkinje en corteza lateral e inferior del cerebelo (Courchesne et al, 2005)

– Reducción en número de neuronas en núcleos profundos cerebelares

– Inconsistente: anormalidades del vermis lateral

• Agrandamiento del 4to ventrículo


Pero…

• Aún es imposible definir cuál de todas las estructuras están más ligadas a las conductas típicas de los DEA (Schmahmann, 2004)


Recursos

www.autism-insar.org

IMFAR 2016 May 11 – May 14, 2016

Baltimore, MD


Parte 3 ¿Qué hacemos?

Principios para el diagnóstico y la intervención


Propósito de la Evaluación

Establecer un diagnóstico

Evaluación de fortalezas y debilidades/ detallar expresión fenotípica

Establecer el funcionamiento base

Evaluar progresos o beneficios de intervención

Evaluación


Evaluación

• Autismo = Un desorden neurobiológico que se diagnostica por conducta.

• Requiere Evaluación Interdisciplinaria – Psicólogo – Patólogo del Habla – Terapista Ocupacional / Físico – Especialista en educación – Médicos (según sea necesario)

• Pediatra del Desarrollo, Psiquiatra, Neurólogo, Geneticista, Alergista, etc


Componentes de la evaluación • Historial Médico, de Desarrollo y Familiar.

• Perfil de fortalezas y debilidades cognoscitivas.

• Evaluación de funcionamiento adaptativo.

• Evaluación del lenguaje y la comunicación.

• Observación de habilidades de juego y de conducta general.

• Revisión de videos.


¿Qué podemos utilizar?

• Instrumentos de cernimiento • Instrumentos diagnósticos • Pruebas psicológicas • Observaciones • Y juicio clínico!!!!!!!


Instrumentos de Cernimiento

• No hay pruebas específicas para diagnosticar autismo.

• Hay muchos cuestionarios de cernimiento. – Nivel 1: Medidas de cernimiento que identifican niños en

riesgo de presentar impedimentos. Se usan en prácticas pediátricas y se administran a todos los niños.

– Nivel 2: Medidas de cernimiento que diferencian niños en

riesgo de DEA de los niños en riesgo de otros retrasos del desarrollo. Se usan en ambientes clínicos, como programas de intervención temprana.


PRUEBAS NIVEL 1 Específicas para DEA

• Checklist for Autism in Toddlers (CHAT;

Baird et al., 2000; Baron-Cohen et al., 1992, 1996). Edad: 18 mths.

• Modified Checklist for Autism in Toddlers (MCHAT; Robbins, et al., 2001). Edad: 24 mths

• Pervasive Developmental Disorders Screening Test-Stage 1 (PDDST-Stage 1; Siegel, 1996, 1998; Siegel & Hayer, 1999). Edad: < 6yrs.

PRUEBAS NIVEL 2

• Pervasive Developmental Disorders Screening Test-Stage 2 (PDDST-Stage 2; Siegel, 1996, 1998; Siegel & Hayer, 1999). Edad: <6 yrs.

• Autism Spectrum Rating Scale (ASRS; Goldstein & Naglieri). Edad: 2-5, 6-18 yrs

• Autism Behavior Checklist (ABC; Krug, Arick & Almond, 1980). Edad: >18 mths.

• Autism Screening Questionnaire/ Social Communication Questionnaire (ASQ/SCQ; Berument, Rutter, Lord, Pickles, & Bailey, 1999). Edad: > 4yrs.

• Childhood Autism Rating Scale 2 (CARS-2; Schopler, Reichler, & Renner, 1988). No hay edad especificada pero hay data para niños <3 años.

• Gilliam Autism Rating Scale, Third Edition (GARS-3; Gilliam, 2006). Edad: 3-22 yrs.

• Screening Tool for Autism in Toddlers and Young Children, antes llamado “Screening for Autism in 2-year-olds” (STAT; Stone & Ousley, 1997; Stone et al, 2000). Edad: 24-36 mths.


Instrumentos Diagnósticos

• Hay solo 2 pruebas* consideradas las más específicas y válidas para diagnosticar DEA.

– Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R) Michael Rutter, M.D., FRS, Ann LeCouteur, M.B.B.S., and Catherine Lord, Ph.D.

– Autism Diagnostic Observation Schedule, Second

Edition (ADOS-2) Modules 1-4 by Catherine Lord, Ph.D., Michael Rutter, M.D., FRS, Pamela C. DiLavore,

Ph.D., and Susan Risi, Ph.D. Katherine Gotham, Ph.D., and Somer L. Bishop, Ph.D. Toddler Module by Catherine Lord, Ph.D., Rhiannon J. Luyster, Ph.D., Katherine Gotham, Ph.D., and Whitney Guthrie, M.S.

* Requieren entrenamiento especial ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R) Michael Rutter, M.D., FRS, Ann LeCouteur, M.B.B.S., and Catherine Lord, Ph.D. Disponible en español por TEA Ediciones

“Medidas de Oro” para los DEA

Consiste en una entrevista investigativa semiestructurada a los padres o encargados del individuo que se sospecha un desorden del espectro de autismo (DEA). Una vez finalizada la sesión, se completa el sistema de corrección mediante algoritmos donde se codifican los datos obtenidos a través de preguntas selectas, y se establece la cantidad de síntomas en cuatro áreas: Problemas de Interacción Social Recíproca, Comunicación, Conductas Restringidas y Anormalidades evidentes antes del Primer Año. Esta prueba está disponible en español.


Consiste en un protocolo estandarizado, que simula una sesión de juego y/o conversación social donde se realiza una observación directa de las habilidades comunicativas y sociales del individuo. Se escoge uno de 5 módulos en base al nivel de desarrollo y habilidades lingüísticas del niño, los cuales contienen actividades selectas. Una vez finalizada la sesión, se completa el sistema de corrección mediante algoritmos donde se codifican las dificultades sociales y comunicativas que no pueden ser explicados en base a un desorden del lenguaje, y son específicas a los síntomas centrales de los desórdenes del espectro de autismo. Posee dos tipos de puntuaciones de corte: “Autism” y “Autism Spectrum”, siendo la primera más elevada que la segunda. Cada módulo cuenta con una tabla de comparación de puntajes, donde asiste con el nivel de severidad de la condición.

Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition (ADOS-2) Catherine Lord, Ph.D., Michael Rutter, M.D., FRS, Pamela C. DiLavore, Ph.D., and Susan Risi, Ph.D.

“Medidas de Oro” para los DEA


MCHAT 16-30 meses de

edad


Y OBSERVE


Infantes Si muestra motivación social Si inicia y sostiene el contacto visual Si responde al nombre Si inicia tareas de atención compartida * Si responde a tareas de atención compartida * Si utiliza gestos y expresiones faciales


Infantes (Cont)

Cómo se comunica y cómo coordina lo verbal y no verbal

Si dirige la atención y hace referencias sociales (ante estímulos novedosos o graciosos)*

Cómo indica necesidades Si explora estímulos novedosos, si le interesan los

juguetes, o si se sobreenfoca en algunos Si muestra juego imaginativo apropiado para la edad* Si utiliza los juguetes con propósito Cómo responde a peticiones y muestras de afecto* Si realiza muestras de afecto


Cómo son las respuestas a las emociones de otros * Si explora con otros sentidos (oler, colocar

objetos no comestibles en boca) Cómo muestra emociones y como se

autorregula Si muestra conductas repetitivas o

estereotipadas Cómo es la calidad del lenguaje

Infantes (Cont)


Edad escolar y mayores • Las debilidades sociales pueden

enmascararse en contextos de interacción individualizada.

• Para esto, se requiere un análisis detallado del historial, y la observación de las fortalezas y debilidades sociales mostradas durante la evaluación, que se obtienen con sesiones de juego informal, con momentos de conversación social y preguntas directas. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Antes de la evaluación Observe al niño desde que llega con los padres, y

documente cómo se observa la relación entre el padre y el niño (si interacciona, muestra excesivo apego, si sigue sus instrucciones, etc.).

Camine cerca del niño y observe si hace referencia social con usted.

Haga gestos no verbales de saludo y evalúe si imita o corresponde con reciprocidad espontáneamente.

Inicie saludo y evalúe si corresponde con reciprocidad espontáneamente. Recuerde bajarse al nivel del niño y utilizar lenguaje apropiado

para la edad de éste. Haga una corta referencia a su atuendo o realice algún

comentario sobre la actividad en que está envuelta, y evalúe su respuesta.


Durante la evaluación

Evalúe el contacto visual. Evalúe si usa gestos, expresiones faciales, y si

está coordinada con lo que dice o quiere decir. Realice conversación informal sobre sus

intereses y de otras cosas que no reflejan necesariamente sus intereses.


Durante la evaluación (Cont) Evalúe si habla de forma espontánea o si las

conversaciones son lacónicas, telegráficas, de libreto, o estereotipada.

Documente si hay anormalidad gramatical o de sintaxis, o en el tono en que habla, volumen, velocidad y ritmo, o si la misma es muy pedante o formal.

Haga expresiones faciales y mire si él las comprende. Evalúe si el niño indica directamente sus necesidades o

peticiones. Pregunte sobre sus amistades: si tiene amigos, qué

hace con ellos, y cómo los diferencia de otros que no son sus amigos.


Durante la evaluación (Cont)

Evalúe si el niño muestra conductas o intereses atípicos, tales como excesiva referencia a objetos (presentes o no), así como movimientos repetitivos. Evalúe cómo se despidió, si necesitó

recordatorio de los padres, y si lo hizo espontáneamente. Y si coordinó verbal con no verbal


La cognición social recordar que

• Razonamiento social no se comensura con éxito social. – Se requiere evaluar conocimiento y acción – Es decir, INTERPRETACIÓN y PRODUCCIÓN de Conducta Social


Nivel 2

• Referir a evaluación por: – Clínicos escpecializados en autismo. – Pero, preferiblemente, equipo interdisciplinario.

• Ordenar pruebas de laboratorios si historial y presentación así lo ameritan.


Laboratorios

• Neuroimágenes – No hay evidencia del apoyo de neuroimágenes en autismo. – Sólo considere si existen signos físicos.

• EEGs

– Recomendado para pacientes con sospechas de convulsiones, o historial de regresión.

• Pruebas Genéticas – Recomendado si existe historial familiar,

género y parámetros clínicos (dismorfismo).


Laboratorios

• Pruebas Metabólicas – Recomendado cuando existen indicadores como:

• Letargo • Hipotonía • Regresión de síntomas • Discapacidad intelectual • Dismorfismo


¿Asuntos gastrointestinales?

• Frecuentes quejas relacionadas a: – Estreñimiento y/o darrea – Problemas en hábitos de alimentación – Reflujo – Dolor

• Se ha reportado sensitividad a comidas,

hipotetizado por problemas de permeabilidad selectiva en sus intestinos (neuropéptidos opioides).


GI & Autismo • La evidencia:

– No hay diferencia en visitas médicas entre DEA (previo al diagnóstico) y grupo control.

– Sí se presentan problemas GI con relativa mayor frecuencia.

– No hay evidencia de Yeast Infection ni Leaky Gut en DEA.

– No hay relación entre “Celiac Disease”, y DEA Pavone et al, 2007

– No evidencia científica de beneficio de dietas Elder, 2006; Hyman 2010, sí

anecdótica

– Niños en dieta libre de gluten y caseina tenían menos densidad en huesos Hediger et al, 2008


• Intolerancia dietética: – 36% alergias a comida reportadas Lucarelli, 1995

– 55-58% de niños con DEA tienen reducción de actividad en lactasa Horvath et al., 1999; Kushak & Buie, 2002

• Asuntos sensoriales a texturas y consistencias

– Se logró mejor aceptación con planes conductuales (ABA) Palmer, et al. 1975

• Cándida

– No ha asociación de que niveles elevados de cándida produzcan problemas del desarrollo, ni mucho menos que la dieta asista en el manejo clínico.

• Múltiples mecanismos hipotetizados en relación a insumo de vitaminas, pero no hay suficiente evidencia. – B6*, B12*, Acido fólico*, calcio, magnesio, zinc

* Importante para producción de serotonina

¿Asuntos gastrointestinales? (Cont)


Timothy Buie, 2011

El autismo NO se debe a problemas

gastrointestinales


Parte 4 Modelos de

Intervención en los Desórdenes del Espectro de

Autismo


Intervención: MULTIMODAL • No hay cura. Hay intervención. • Un porciento reducido deja de cumplir criterios

diagnósticos posteriormente.

• Énfasis de intervención en: – Síntomas centrales primarios

• Interacción social, comunicación, flexibilidad – Síntomas centrales secundarios

• Conducta adaptativa/vida independiente – Asuntos comórbidos

• Emocional, Problemas de Aprendizaje, Atención, Asuntos de Salud


Intervención • Muchos mejoran con intervención + maduración natural

• Énfasis en ambientes naturales, socialmente interactivos.

• Requiere uso de motivadores en las actividades, materiales y rutinas para

dar valor a la calidad de las relaciones sociales. – En niños, desarrollar actividades de juego para desarrollar destrezas de

imitación, consciencia social, reciprocidad y comunicación.

• Las intervenciones efectivas pueden reducir el costo de vida a 2/3 partes.

• Debe ser comprensivo, basado en la evidencia, y dirigido a atender las necesidades del niño. – i.e. One size does not fit all…


¿Qué es ABA?

• La ciencia del aprendizaje y del cambio de conducta • Derivado del Método Lovaas

– Actualmente conocido como Early Intensive Behavioral Intervention

• Los Analistas Conductuales ven el problema como

una oportunidad de aprendizaje

Análisis Conductual Aplicado / Applied Behavior Analysis


• Dr. Ole Ivar Lovaas (1927-2010) • Psicólogo en UCLA • Comprobó que las conductas en niños con autismo sí

podía ser modificada utilizando la Teoría Conductual Operante de Skinner de forma intensiva


• Meta del ABA: aumentar las conductas sociales relevantes utilizando los principios del aprendizaje que han sido comprobados como efectivos.

• El propósito es enseñar y reforzar.

• Si no funciona es una falla de: • La enseñanza • Del refuerzo (motivación)


ABA

• Puede utilizarse en: – Educación regular y especial – Psicoterapia – Programas de seguridad en el empleo – Administración y manejo de organizaciones

comerciales – Intervenciones para promover salud y bienestar

Heward et al., 2005; Woods & Kanter, 2007; Geller, 2001; MacWhinney, Redmon & Johnson, 2001; Cummings, et al., 2003)


Early Intensive Behavioral Intervention UCLA model

• 47% de niños expuestos a 40hrs semanales de EIBI x 2 años lograron inclusión en educación vs 2% del grupo control. Lovaas, 1987

• Aumento en IQ Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993

• Otros estudios documentaron progresos con

25 horas de intervención Anderson et al., 1987; Luisetlli et al., 2000


O sea…

El ABA ayuda a desarrollar nuevas destrezas mediante el refuerzo. Empleando ensayos discretos Empleando aprendizaje incidental Empleando “pivotal responses”

ABA


Refuerzo

• Útil en todas las edades, independiente de IQ & Lenguaje – NPDCASD = evidencia 3-22 años, mejor para

autoayuda, lenguaje/comunicación • Aumenta respuestas conductuales (no las reduce) • Puede ser social, tangible o natural

– El natural facilita la generalización • No incluye costo de respuesta • Puede ser Primario y Secundario

ABA


Prelock, P.A., McCauley, R.J. (2012). Treatment of Autism Spectrum Disorders. Brookes Publishing

ABA


Antecedent-based Interventions

• Se utilizan para prevenir y reducir conductas no deseadas.

• Envuelve hacer cambios que precipiten una conducta.

• Es necesiario: – identificar la conducta – Completar un Functional Behavior Assessment (FBA) – Redirigir al individuo a una conducta alterna más

aceptable

ABA


Functional Behavior Analysis (FBA)

• Evalúa la función o razón de la conducta de niños, particularmente los que poseen significativos impedimentos comunicológicos.

• El propósito es desarrollar programas para cambios de las conductas disruptivas.

ABA


Conducta “three-term contingency”


Modelo de Plan de Intervención Conductual Rutas Alternativas (adapted from O’Neil et al., 1997)

Evento Antecedente

Conducta Aceptable

Conducta A Trabajarse

Conducta Deseada

Refuerzo (Función)

Refuerzo (< R+)

Refuerzo


El 50% de la Intervención Efectiva se basa en el Control del Antecedente


Manejo de Conducta

Persona

Tarea Ambiente


Antecedente Estrategias/Modificaciones del

Ambiente • Diseños/Esquemas • Limpie areas de

trabajo • Fácil acceso a

estudiantes • Calendarios Visuales • Reglas claras

expuestas • Baja relación con staff


Controlando antecedente: tarea

Análisis de Tarea

Divide en Pedazos

Refuerce progresos

Incrementales

Comience con tareas que ya

domina

Elimine las demandas que estén demás

Ambiente Grupos Pequeños

Asistencia Tecnológica


Análisis de la Tarea Cepillándose los dientes


Consecuencia

• Refuerzo – “La Regla de la Abuela”

• “Si quieres postre tienes que comerte los vegetales”

– Verificar lo que le gusta al niño – Siguen o se alterna las tareas no preferidas con las

preferidas. – Refuerzo: TIENE que ser significativo para el

estudiante • Elogio social es menos saliente en DEA


ABA

• El ABA posee sobre 500 articulos en 40 años de contínua evidencia empírica de su utilidad con la población de niños con DEA.


• ¿Quién puede proveer ABA? – Personas certificadas BCBA – Personas con experiencia, no certificadas, pero

bajo supervisión de un BCBA

• Otros profesionales pueden emplear sólo

“estrategias”.


¿Cuantas horas?

• 25-40 horas – Considerar cuan amplia es la discrepancia de las

destrezas a trabajar – Identificar areas que el tx puede reducir la

discrepancia y evitar que se amplíe


Críticas

• Simplifica conductas

• No discrimina entre conductas humanas propias • Conducta Verbal (Verbal Behavior Analysis)

• Costo

• Desarrollo en ambientes naturales


Mitos y Realidades

• Mito: El ABA robotiza

• Mito: ¿Por qué tratar a mi hijo como un perro?

• Mito: El ABA utiliza restricción y estrategias aversivas a conductas ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Modelos de Intervención Comprensiva

• Preferible en intervención temprana. • Se realiza en ambientes naturales y elevadamente

estructurados. • Emplea estrategias conductuales. • Utiliza colaboración interdisciplinaria. • Incluye aspectos educativos. • Se consideran factores del desarrollo. • Enseña destrezas de comunicación social y

regulación conductual.


Intervenciones en Destrezas Sociales

• Meta importante en individuos con DEA • Trabaja con uno de los síntomas centrales de

la condición • El desarrollo de relaciones facilita el desarrollo

socioemocional • Es esencial para el ajuste escolar y emocional ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Intervención en Destrezas Sociales

Consiste en enseñar explícitamente destrezas de índole social.

Por ejemplo, Cómo saludar Cómo iniciar, sostener y terminar conversación Cómo decodificar emociones de otros Cómo entender sarcasmos Cómo hacer una cita Como comportarse en ambientes grupales Y muchas mas!


Efectividad

En investigaciones, los tamaños del efecto de exito de a intervención han fluctuado entre .20 a .87

Los programas más efectivos combinan modelaje, “coaching” y refuerzo

Existe menos evidencia de beneficio de sólo terapia CBT individual

El MAYOR problema recae en la capacidad de los individuos para generalizar y mantener las destrezas.


Efectividad (Cont) Aparenta haber correlaciones positivas entre

frecuencia/duración con efectos positios de la intervención.

Los efectos positivos son más evidentes cuando el currículo se adapta a los deficits sociales específicos del participante.

Usualmente se trabaja con niños que no presentan serios problemas de regulación emocional.


Formato usual

• Racional • Didáctico de destreza • Práctica de destreza • Revisión • Actividades de Generalización


Uso de pares “típicos”

• Niños con fobia social, ADHD

• Usualmete sirven de líderes del grupo

• Proveen retroalimentación apropiada a participantes con DEA.


Transición a la adultez


(Kenworthy, et.al. 2005)

Figure 1. WISC FSIQ vs. VABS Composite

VABS Composite

WISC FSIQ

Stan

dard

Sco

res

120

110

100

90

80

70

60

HFA

AD


Transición a la Adultez

Amaral, D., Dawson, G., Geschwind, (2011). Autism Spectrum Disorders. Oxford Press. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

FARMACOTERAPIA

• La farmacología representa una parte de la intervención comprensiva interdisciplinaria.

• Sobre el 50% de las personas con autismo en EU utilizan medicamentos psicotrópicos.

• Se trabaja con síntomas específicos asociados con la condición, NO con los síntomas centrales.


Síntomas a tratarse

• Agresión • Autoagresión • Convulsiones • ADHD • Psicopatología comórbida

– Ansiedad, Depresión, Psicosis, etc

• No todos los problemas se explican por la condición de Autismo


Intervenciones inefectivas

• Secretina – Captó la atención del área farmacológica para el 2000 – Se comenzó a estudiar debido a reportes de casos. – Ha sido la intervención farmacológica más estudiada. – $$

• Apoyado por grupos de autoabogacía de padres

– 15 estudios “double blind” sugieren muy poca efectividad


¿Qué aprendimos?

• Se ha aumentado los estudios de la psicofarmacología en Autismo.

• Toman mucho tiempo, dinero y esfuerzo para conseguir participantes.

• Aumenta la evidencia de qué funciona y qué no.


Áreas de intervención

• Irritabilidad, Agresión, Autoagresión, Destrucción de propiedad

• Hiperactividad, Inatención

• Conductas Repetitivas


Irritabilidad, Agresión, Autoagresión, Destrucción de propiedad

• Antipsicóticos tradicionales – Antagonistas de dopamina – Efectivos en muestras aleatorias – Aumenta riesgo de Tardive Dyskinesia – Trabaja en los lóbulos frontales, hipotalamo y tálamo

• Antipsicóticos Atípicos

– Mecanismos de acción mixtos (dopamina, serotonina) – Se mantienen como una “promesa” en estudios clínicos – Se reduce el riesgo de distonias


Risperidone (Risperdal)

• Aprobado por el FDA para irritabilidad en DEA. • Se han hecho múltiples estudios que apoyan

la reducción de síntomas de irritabilidad • Mejoras generales en el comportamiento en

80% vs 12% placebo en 8 semanas. • Los efectos se sostuvieron por 6 meses con el

medicamento. – Niños que se les quitaba el medicamento volvían a

presentar conductas similares.


Complementar la psicofarmacoterapia

• Se adiestró a padres con materiales didácticos que contenian tareas de calendarios visuales, refuerzo positivo y destrezas de comunicación funcional.

• La combinación de estas estrategias y la farmacoterapia (con risperidone) redujeron más los síntomas disruptivos en autismo.


Efectos secundarios

• Aumento de peso (10% del peso en 3 meses!) – Llegan a un plateau en 1 año aproximado


• Se usan otros medicamentos off-label • Solo el Risperidone (Risperdal) y el

Aripiprazole (Abilify) esta aprobado para Autismo en población pediátrica.

• Se estudia el ziprasidone (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), paliperidone (Invega)




• Hyperactividad, Inatención



Hyperactividad, Inatención

• Estimulantes – Amplia existencia de estudios con ADHD. – Pocos reportes con autismo – Preocupaciones con efectos secundarios

• Aumento de estereotipias • Irritabilidad • Aislamiento social


Estimulantes

• Methylphenidate; amphetaminas – Agonistas de dopamina – Utilizados para el control de la hiperactividad en

DEA – Mejoras en 40% de los niños con DEA – Mejoras no persisten si se les remueve el

medicamento


Otros utilizados

• Guanfacine (Tenex) • Atomoxetine (Strattera)




• Hyperactividad, Inatención



Conductas Repetitivas

• Similar al Desorden Obsesivo Compulsivo (OCD) • Existe amplia evidencia del uso de SSRIs en OCD • Existe evidencia de alteraciones en los niveles de

serotonina en DEA. • Existe evidencia preliminar de efectividad para

manejar estereotipias en adultos. • Desórdenes de Ansiedad y Depresión son

comunes en DEA – Particularmente en la adolescencia, cuando ganan

consciencia de limitaciones sociales.


Citalopram (Celexa)

• No diferencias significativas en double blind trials.

• Aumenta impulsividad, hiperactividad, insomia y activación conductual.

• Asociado a OCD?


http://www.autismspeaks.org/science/science-news/top-ten-lists/2012/arbaclofen-shows-promise-treating-core-symptoms-autism


http://www.autismspeaks.org/science/science-news/top-ten-lists/2012/arbaclofen-shows-promise-treating-core-symptoms-autism

Algunos asuntos siempre a considerar

• Efectos secundarios – Dolor, más si hay problemas comunicológicos – Pubertad


Intervenciones efectivas

• Programas Comprensivos Educativos – Denver Model – TEACCH

• Terapias Específicas – Habla y lenguaje – Ocupacional

• Conductual/Psicológica

– Applied Behavior Analysis (ABA) o Verbal Behavior Analysis (VBA) – Developmental, Individual-Difference, Relationship-Based (DIR-

Greenspan) / Floortime – “Coaching” Social / Grupos Sociales – Intervenciones en Funciones Ejecutivas (Ej. Calendarios Visuales)

• TECNOLOGÍA

• Estrategias Específicas

– PECS – FBA

• Farmacoterapia** – **Para problemas en atención, comportamientos repetitivos, ansiedad, depresión y agresión. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Intervenciones Efectivas

• Tienen una base teórica y racional. • Han pasado por el escrutinio de diversos

profesionales. • Producen resultados que superan las intervenciones

novedosas y efectos de placebo. • Han sido replicadas. • Son específicas para destrezas en particular. • Son consistentes con lo que se conoce sobre cómo

funciona el cerebro y el cuerpo.


El cerebro aprende sólo lo que se le enseña


Intervenciones Alternativas • Desarrollado por solistas. • Trabajan con métodos indirectos

– Dicen mejorar destrezas no relacionadas • La eficacia es basada en reportes anecdóticos. • Requieren contratos costosos en tiempo y dinero. • Se pasa la información a través de sus seguidores. • No se sostienen en estudios controlados

– Mientras más control del estudio, más débiles los hallazgos • Puede funcionar brevemente debido a la novedad o

efecto placebo.


http://nccam.nih.gov/

Medicina Complementaria y Alternativa (CAM): Grupo de sistemas, prácticas, y productos que no se consideran

actualmente parte de la medicina convencional


http://nccam.nih.gov/

Datos

• Se utilizan mútiples acercamientos simultáneamente terapéuticos en niños con DEA Levy & Hyman, 2008

• 11-21% niños en EU utilizan terapias alternativas

Barnes, 2004

• 1994-2003: ↑34% en reportes de niños que

habían utilizado alguna terapia alternativa Spigelblatt at al.,

1994; Lanski et al., 2003


No hay controles supervisados en la producción de productos alternativos.

No hay mandatos gubernamentales de publicar posibles efectos adversos.

Por tanto, no se sabe de posibles daños de uso de medicina alternativa.


Cuántos y justificación

• Hasta 70% de familias de niños con DEA usan algun método alternativo. Hanson et al., 2007; Levy et al., 2003

• Razones: – Miedo de efectos secundarios de medicamentos – Percepción de lo alternativo como “natural” – Esperanza de cura – Creencia en otras teorías sobre causas de la condición – Deseo de participar en el escogido de la intervención

Levy & Hyman, 2008 ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

CONFLICTOS

Apoyar el rol de la familia en toma de decisiones del manejo del niño

Tolerancia a explicaciones alternativas para teorias convencionales de patofisiológica

Necesidad de práctica basada en la evidencia


• Encuestas realizadas reflejan un promedio de 7 intervenciones simultáneas Green et al., 2006

– 27% utilizando dieta especial – 43% uso de suplementos

• 30% de familias han implementado

intervenciones alternativas antes de un diagnóstico oficial de autismo Levy et al., 2003


¿Por qué apoyar medicina alternativa?

• Hay factores ambientales que pueden ser causal de síntomas de autismo. – Por tanto, se desean eliminar toxinas

• Lento y tedioso progreso para demostrar

efectividad en intervenciones – (y es difícil evaluar intervención con síntomas

cambiantes y heterogéneos y controlar intervención de forma independiente).



• Percepción de seguridad, por poco control gubernamental, no necesidad de receta.

• Deseo de la familia de sentir control en la decisión de la intervención.

• Pesimismo de profesionales sobre hablar de “cura”.



• CAM se promocionan para tratar síntomas centrales de DEA y problemas de salud asociados.

• Celebridades y famosos lo recomiendan por testimonio, no por evidencia.


• El no abogar por el uso de CAM provoca desconfianza, por sentir que se ignoran las experiencias de la familia.


Modelo de Terapia Integrativa

• Combina terapias alternativas y convencionales.

• Tienen evidencia de efectividad y seguridad.


¿Qué nos ha enseñado la historia?

Ejemplos de terapias alternativas

Aceptadas Ineficientes Peligrosas

Acupuntura para el dolor Gingko Biloba para demencia

Terapia de antioxidantes para prevención de cáncer gastrointestinal

Vitamina C y E para prevención de problemas cardiovasculares


Tipos de CAM

• Prácticas biomédicas • Terapias mente-cuerpo • Terapias manipulativas y basadas en el cuerpo


Prácticas biomédicas

• Tipo de CAM más común (>50% reportadas)IAN,

2009

• Se organiza la intervención para ajustarse a la

teoría de la causa del problema.

• A menudo difieren de las bases científicas aceptadas para ese causal.


Tipos de prácticas biomédicas • Tratamientos para reducir estrés oxidativo

– Vitamina B12 – Vitamina C – Cámara Hiperbárica

• Toxicidad de Metales – Quelación

• Gastrointestinal – Secretina – Dietas – Crecimiento de hongos – Disbiosis

• Inflamación – Iv-IG – Agentes Antivirales

• Otros procesos biológicos – Melatonina – Omega 3 – Vitaminas & suplementos nutricionales


Vitamina B12 • Niños con DEA: bajos niveles de

transmethilación del SAH que controles.

• Administración subcutánea de B12 y acido folinico aumentó concentraciones de antioxidantes intracelulares como: – Cysteine – Cysteinylglycine – Glutathione

• S.J. James et al., 2009

• Los índices de transmethilación

aumentaron, pero aún eran más bajos que los controles.

• Mejorías subjetivas James et al., 2004

• Clinical trial, double-blind &

placebo: no mejorías conductuales Deprey, 2006


Vitamina B12

• No se ha establecido el límite máximo por dosis de la Vitamina B12. – Es decir, no se conocen probabilidades de efectos secundarios.

• Ácido folinico >1mg puede provocar distención abdominal,

nausea, disrupción del sueño, irritabilidad, exitación psicomotra y aumento en convulsiones.

• Se necesita replicación de observaciones de alteraciones con el estrés oxidativo, con las dosis de suplementación de Vitamina B12 y Ácido Folinico, y más estudios para determinar efectos terapéuticos observables.


Vitamina C • Antioxidante. • Promueve función inmunológica &

absorción del hierro. • Puede estar envuelto en sistemas de

dopamina.

• Dolske et al., 1993: Tx 8g/70kg por día a 18 estudiantes con DEA, double blind, placebo-controlled.

• Se observaron mejorías sensoriomotoras y en estereotipias motoras

• No ha sido replicado.

• Efectos secundarios: molestias GIs, acidificación de la orina.


Cámara Hiperbárica - HBOT

• ↑Presión de aire & ↑ concentración O2

• Se intentó, pero no

se comprobó beneficio con niños con hipoxia prenatal (CP) Collet et al., 2001


HBOT Hipótesis #1

1. DEA = menos flujo sanguíneo en el cerebro según SPECT scans. Supondría lesiones cerebrales por hipoxia Ohnishi et al., 2000

HECHO: Lesiones hipóxicas no causan

autismo!!!! (aunque hay niños con CP & DEA)


HBOT Hipótesis #2

2. HBOT mejora el estrés oxidativo a través de enzimas asociadas Rossingnol et al., 2007

– Open trial con beneficios subjetivos en 18 individuos con DEA, 40 sesiones a presión de 1.5-1.3 y O2 a 100 o 24%. No diferencia en índices de factores de oxidación, pero sí menos proteína reactiva C (= menos inflamación). Rossingnol et al., 2007

– Mejorías dentro de cada grupo en niños con DEA, en

estudios double blind, placebo controlled. • No se vieron diferencias entre ambos grupos en el Aberrant

Behavior Checklist (otras medidas utilizadas carecen de aceptación). Rossignol, 2009

– No se observaron mejorías en niños que recibían ABA y

HBOT en otro estudio double blind, placebo controlled.Greenspesheh et al., 2009


HBOT

• Efectos secundarios infrecuentes, pero incluyen ansiedad, dolor de oído, aumento en convulsiones.

• Costo (40 sesiones = ~ $20,000)


Toxicidad de Metales Quelación

Quelación = uso de agentes que se combinen a los metales pesados del cuerpo como plomo y mercurio, y se elimine a través de los riñones.

Recomendado en casos de toxicidad ocupacional y ambiental.` En niños utilziados cuando hay niveles elevados de plomo en sangre, por exposición a pintura de edificios antiguos.


• Existe una creencia de que: – el autismo se debe a una lesión neurológica por

exposición de metales pesados, como etilmercurio y aluminio de vacunas y otros tóxicos.

– los niños con DEA no pueden excretar metales, creando más concentración.

• Se han encontrado niveles elevados de mercurio en dientes de niños con DEA Adams et al., 2007

• No se han visto diferencias en niveles de metales luego de vacunas con thimerosal, lo que sugiere rápida excreción Pichichero et al., 2008

Estas creencias no están apoyada por datos científicos ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

la data…

• Los síntomas de daño neurológico con metales no son convergentes con los síntomas centrales de DEA Nelson & Bauman, 2003

• En estudios de voluntarios sin DEA, los

agentes de quelación no alteraron los niveles de mercurio Archbold, McGuckin, & Campbell, 2004


• Agentes de quelación – Dimercaptosuccinic acid (DMSA) – 2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid (DMSP) – Ethylenediaminetetraacetic acid (Na EDTA)

• Na EDTA provoca eliminación excesiva de Calcio, y no

cuenta con indicaciones clínicas Brown et al., 2006

– Y ha provocado la muerte de niños, incluyendo 1 con DEA.

• FDA solo ha aprobado Disodium EDTA Calcium para quelación.


la data…

• No hay estudios de uso de quelación para niños con DEA. – En ratas, uso de quelación en animales sin metales

en sangre provocaba disfuncion cognitiva y afectiva, contrario a las que sí tenían metales en sangre Stangle et al., 2007


Quelación • La eficacia de la quelación es desconocida, y los

potenciales riesgos son muchos. • Hay riesgos enormes de perder metales necesarios

para el funcionamiento del cuerpo. – Por eso los propulsores proponen suplementación mineral.

• Son riesgosos aun los queladores “over the counter” topicales, orales y rectales.

• Es costoso. • No existe evidencia que la quelación trabaje con los

síntomas de DEA. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Gastrointestinal

• Secretina – Péptido producido en páncreas y presente en

intestino que facilita la movilidad. – Hay receptor en el cerebro, y pudiese estar

envuelto en el desarrollo Chu et al., 2006

Ampliamente estudiado en la pasada década con niños con DEA. Amplia evidencia que no existe ningún beneficio clinico Williams, et al. 2005

Aún sus propulsores defienden que subgrupos de niños con problemas GI pueden beneficiarse. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Dietas Libre de Gluten y Caseína

• Hipótesis: intestino permeable.

• Estudios: – Elder et al., 2007: no cambios en conducta en CARS. – Millward et al, 2008: mejorías en síntomas de autismo en

general. – Hyman, 2010: no cambios al implementar dietas

• Posibles riesgos: desnutrición, menos densidad ósea.

• Son necesarios más estudios que evaluen su posible

eficacia y qué suplementos pueden o no ayudar.


Crecimiento de hongos (yeast overgrowth)

• Hipótesis: exceso de cándida (hongo intestinal)

• Estudios: – No hay exceso de colonización de cándida Horvath et al., 1999; Wakefield et al., 2000

– Reporte de casos de aumento en ácidos orgánicos en orina por crecimiento de hongos Shaw et al., 1995

• Tratamientos consisten en reducción de azucar y uso de probióticos,

o uso de Nystatin & Diflucan.

• Efectos secundarios incluye alteración de flora natural y toxicidad hepática.

• No hay literatura que apoye el uso de estos tratamientos • No existen bases biológicas para apoyar esta hipótesis con DEA.


Disbiosis • Hipótesis: inflamación intestinal por bacterias que

producen toxinas.

• Estudios: – Finegold et al., 2002: especies diferentes de clostridial en

excreta y duodeno en niños con DEA. – Fernell et al., 2007: solo 2/24 niños con DEA presentaban

inflamación intestinal. – Sandler et al., 2000: Tx vancomycin resultó en mejorías

subjetivas (y no persistentes) en niños con DEA.

• Efectos secundarios del Vancomycin: colitis, resistencia de bacterias.

• No existen bases biológicas para apoyar esta hipótesis con DEA.


Inflamación

• Infusión de Inmunoglobulinas Intravenosas (IvIG) – Datos iniciales sugirieron mejorías subjetivas Gupta et al., 1996, que

no han podido ser corroboradas subsiguientemente DelGiudice-Asch et al., 1999

• Agentes Antivirales

– Existe asociación entre infecciones maternales prenatales y DEA. Libbey et al, 2005

– No hay estudios publicados que evalúe el uso de antivirales con niños con DEA.

– Efectos secundarios incuyen dolor de cabeza, nausea y dolores abdominales.


Inflamación: Agentes Antivirales

Protocolo Stop Calling It Autism! (SCIA)

• Hipótesis: Los niños con autismo sufren de un proceso

neuroinflamatorio causado por una reacción inmunológica del cuerpo ante ciertas infecciones, provocando activación de microglías y cambios en la conectividad en el cerebro.

• Propulsores indican que su misión es “proveer evidencia de que el autismo es un set de síntomas causados por una condición médica”

• Se usan NSAID’s (Ej. Ibuprofen) para disminuir la inflamación, probióticos para contrarrestar los efectos secundarios de los NSAIDs y otros medicamentos para matar los virus.

• No se han realizado estudios que corroboren su eficacia.


Inflamación: Alergias

• No se ha podido documentar que los niños con DEA sean más alérgicos que niños sin DEA Hyman & Levy, 2011

• PERO, se estudia el rol del desarrollo

inmunológico en el desarrollo del Sistema Nervioso Jyonouchi et al., 2005


Otros procesos biológicos

• Melatonina – Aminora síntomas de problemas de sueño Andersen et al.,

2008

– Efectos secundarios: somnolencia mañanera y enuresis.

– Se considera un suplemento seguro para el sueño.



• Omega-3 (EPA & DHA) – Muy investigado para síntomas de inatención, OCDs y

otros desórdenes neuropsiquiátricos. – Hipotetizado para mejorar función de la membrana

celular y en función neuroquímica en sinapsis. – Estudos double-blind reflejaron mejorías significativas

en conductas estereotipadas en 8 niños con DEA Amminger et al., 2007

– No se lograron ver cambos conductuales en adultos con DEA Politi, et al., 2009

– Aun se esperan por más estudios.



• Vitaminas y suplementos naturales – Mucho uso de vitaminas B6 y Magnesio – No hay apoyo científico del uso de dosis excesivas

de estas vitaminas. – Muy difícil el diseño de estudios de beneficios de

vitaminas como intervención única.


Tipos de CAM

• Prácticas biomédicas • Terapias mente-cuerpo • Terapias manipulativas y basadas en el cuerpo • Terapias para la energía


Yoga Sistema de prácticas de respiración, posturas y ejercicio físico.

• No hay evidencia aun del uso en niños con DEA.

• Evidencia en mejoría de síntomas de depresión y de control

conductual en niños con ADHD que eran medicados Kemper et al., 2008; Jensen & Kenny, 2004


Terapia de Musica Promueve un medio para el intercambo social/no verbal

• Estudios pequeños han demostrado aumento en gestos y comunicación en niños con DEA, aunque se desconoce la generalización Gold et al., 2006

• Se han documentado además mejoras en atención

compartida, contacto visual, y acercamientos sociales Kim et al., 2007

• Es un área de promesa, ya que es posible el desarrollo de

imitación, repetición, claves no verbales y uso de elementos no verbales Heaton et al., 2007


Tipos de CAM



Quiropráctica Alineamiento de la columna

vertebral que facilita la relajación nerviosa y por consiguiente, la homeostasis del cuerpo.

• Se investiga con condiciones no musculoesqueletales Hawk et al. 2007

• No hay evidencia del uso en DEA Hawk et al.

2007

• Efectos pudiesen reflejar retrasos en

el acceso a servicios de salud tradicionales, y lesiones en vertebrales.


Masajes – Las metas incluyen asistir con el sueño, problemas

sensoriales y atención Escalona et al., 2001

– Estudios han comprobado que facilita el desarrollo en prematuros Field, 2002

– Niños con DEA expuestos a sesiones de masaje redujeron estereotipias, mejoraron la relación social y patrones de sueño Escalona 2001

– Son necesarios mas estudios.


Terapia Craniosacral Manipulación de los huesos del cráneo para corregir

el fluido del líquido cerebroespinal (CSP).

• No hay evidencia que la manipulación externa altere la dinámica del CSP.

• No hay evidencia de la eficacia de esta intervención en DEA, fuera del componente del masaje Green et al, 1999


Terapias de Integración Auditiva – aka ILS, Berard, Tomatis

Hipótesis: Sensitividad anormal a ciertas frecuencias de sonido se asocian con problemas de conducta y de aprendizaje. Las sesiones de entrenamiento mejoran o curan los síntomas.

No hay un mecanismo fisiológico que explique el postulado.

• Estudios con muestras medianas y grandes no documentan

diferencias en alegadas mejorías en niños con DEA. • Debe promocionarse como un método experimental, sin evidencia

científica. ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

Neurofeedback Uso de la retroalimentación provista por un EEG para

entrenar al cerebro a funcionar más efectivamente. • Paciente aprende a controlar un juego de pc con su

mente. • Estudios:

• Puede ser útil para el tratamiento de sx. de ADHD. • No es útil para el tratamiento de síntomas medulares de Autismo

Holtman, et al., 2011

• Suele ser una intervención muy costosa.

Holtmann, M., Steiner, S., Hohmann, S., Poustka, L., Banaschewski, T. & Bölte, S. (2011). Neurofeedback in autism spectrum disorders. Developmental Medicine and Child Neurology, 53(11), 986-993


Terapia asistida por animales Terapia en la cual los niños interactúan con animales. Ej: Equinoterapia, delfinoterapia, terapia con mascotas. Hipótesis: La conexión entre el niño y el animal ayuda a

mejorar la atención, el estado de ánimo y el aprendizaje.

• Evidencia: Ninguna ©2015 Rafael Oliveras Psy.D.

video

• http://www.aldebaran-robotics.com/en/Solutions/For-Autism/The-Ask-NAO-initiative.html


http://www.aldebaran-robotics.com/en/Solutions/For-Autism/The-Ask-NAO-initiative.html

Attachment therapy/holding Therapy • El autismo es causado por una falta de apego entre el niño y su madre. • Restringir físicamente al niño para prevenir que se distancie.

– Usar el tacto y/o el dolor . – Obligar al niño a que establezca contacto visual. – Provocar una respuesta emocional de coraje.

• No hay evidencia de su beneficio. • Peligros:

– Trauma – Daño físico – Muertes


http://www.youtube.com/watch?v=OdWhcyz6KbY&feature=related

Terapia Visual Uso de ejercicios para el ojo para corregir

problemas de visión.

• Puede ser útil para problemas de estrabismo y convergencia. • No hay asociación entre defectos visuales y DEA. • No hay estudios double blind, placebo controlled que lo apoyen.

• La American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric

Ophthalmology and Strabismus, and American Academy of Ophthalmology establecieron que no existe evidencia que apoye esta modalidad para condiciones neurológicas complejas, incluyendo DEA.


Tipos de CAM



Cuidado con…


¿ Qué pasó con DAN! ?

• Lectura recomendada: • http://www.autism.com/index.php/ed_movin

gforward


http://www.autism.com/index.php/ed_movingforward

http://www.autism.com/index.php/ed_movingforward

Recursos

Autism-watch.org

www.asatonline.org


http://www.aap.org/publiced/autismtoolkit.cfm

Recursos


http://www.aap.org/publiced/autismtoolkit.cfm

http://www.autismsciencefoundation.org/

http://www.autismspeaks.org/

http://www.firstsigns.org/

Recursos

http://www.researchautism.org

http://www.zerotothree.org/


http://www.autisminternetmodules.org/

http://www.rethinkautism.com/


http://www.autisminternetmodules.org/

http://www.rethinkautism.com/

& National Standards Project

http://www.nationalautismcenter.org


Rafael E. Oliveras-Rentas, Psy.D. Neuropsicólogo Pediátrico

Edif. A. Porrata Pila Ste 205 Blvd Luis A. Ferré, Ponce, PR

[email protected] 787-848-5050

Autismo: ¿Qué sabemos hoy?


hbspr.orghbspr.org/images/stories/simposioeducativo2015/asd... · historia dsm & autismo ....

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