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DSM IV - TR, CIE 10DSM IV - TR, CIE 10

Juan Diego Betancur A.Psicólogo Universidad de San Buenaventura - Medellín

RESEÑA HISTORICA

• La primera publicación del DSM. En el censo de 1880 en EEUU se diferenciaron siete categorías de trastorno mental: manía, melancolía, demencia, epilepsia etc. Han venido, desde entonces, sucediéndose, ampliándose, perfeccionándose, hasta llegar a las CIE y DSM, que son creaciones del siglo XX.

• La historia del DSM está ligada indisolublemente a la historia de la CIE, más anterior en el tiempo. Examinemos este desarrollo histórico.

Comienza cuando la OMS publica una Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). A lo largo del tiempo fue publicando sucesivas ediciones (CIE-1, CIE-2, etc), y, cuando llega a la sexta edición (CIE-6), se inserta por primera vez un apartado destinado a trastornos mentales, donde se incluyeron 10 categorías de psicosis, 9 de psiconeurosis y 7 de trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.

R E S E Ñ A H I S T O R I C A

• A partir de la 6 se da primera versión del DSM, y se llamó DSM-I:(1952). Fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica (hasta entonces la utilidad era simplemente estadística.

• A partir del DSM-I se publica luego el DSM-II con pocas variantes: en esta nueva versión se eliminó el término "reacción“.

• 1969:OMS Público el CIE – 8 No eran precisos.

R E S E Ñ A H I S T O R I C A

• La confección del DSM-III (1980) se realizó junto a la elaboración de la CIE-9, e introdujo importantes cambios metodológicos, de utilidad para clínicos e investigadores, tales como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que intentaba ser neutral respecto de las etiologías.

• CIE-9 para adaptarlo al uso clínico, con lo cual nació el CIE-9-MC (Modificación Clínica).

R E S E Ñ A H I S T O R I C A

El significado de las siglas DSM-IV 

• DSM-IV: Las siglas DSM-IV son una abreviatura de "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", y el agregado IV indica que es la cuarta revisión de esta clasificación.

• Manual: Todo libro que se autotitule un manual tiene toda la intención de ser un texto que "siempre debe tenerse a mano".

R E S E Ñ A H I S T O R I C A

• Diagnóstico: Una clasificación de trastornos mentales permite hacer diagnósticos, sirve a tres propósitos principales: clínico, de investigación, y estadístico. En clínica, un diagnóstico sirve para

identificar la patología del paciente. luego planificar un tratamiento.

En el campo de la investigación, clasificar enfermedades equivale a formular hipótesis

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Estadístico: el hecho de que los diagnósticos estén codificados, facilitan la recolección de datos, recuperación y compilación de información estadística.

• Trastorno mental: ”Un síndrome o un patrón comportamental psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ej, dolor), a una discapacidad (por ej, deterioro en una o más áreas de funcionamiento), o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”.

CARACTERÍSTICAS GENERALES

• Un episodio. es un acontecimiento, algo que le sucede o sucedió a la persona y que sirve para poder ubicarlo en alguna categoría de trastorno. Por ejemplo, “el trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores”.

• Los trastornos tienen la categoría de enfermedad, son entidades independientes, y sólo ellos van codificados como tales: los episodios son solamente elementos de juicio que sirven, entre otros, para ubicar a una persona en un trastorno determinado. 

EL DSM IV COMO CLASIFICACIÓN

El DSM-IV es:¿Esencialmente, una herramienta para

clasificar trastornos mentales? • Si, es ante todo y fundamentalmente

una clasificación. ¿Qué clasifica el DSM?

• Ya hemos indicado que el DSM-IV clasifica trastornos mentales (no personas), así como la CIE clasifica enfermedades médicas y trastornos mentales simultáneamente.

EL DSM IV COMO CLASIFICACIÓN

Objetivo del DSM:• Proporcionar descripciones claras de las

diferentes categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales".

¿Qué tipo de clasificación es el DSM? a)a) Un sistema de clasificación categorialUn sistema de clasificación categorial:: "cuando

todos los miembros de una clase son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando éstas son mutuamente excluyentes".

EL DSM IV COMO CLASIFICACIÓN

b) b) Clasificación dimensionalClasificación dimensional:: Este sistema aumenta la fiabilidad y proporciona mayor información clínica, ya que define atributos o características que pueden pasar desapercibidos usando el sistema categorial.

¿Cumple los criterios de una buena clasificación? Las consideraciones anteriores ya deben habernos sugerido que no hay clasificaciones perfectas, y todas son básicamente el resultado de una convención

EL DSM IV COMO CLASIFICACIÓN

• El DSM ha intentado cumplir con el requisito de exhaustividad, incorporando categorías del tipo "trastorno no especificado", y otras de la misma índole cuando algún caso clínico no podía ser incluido en las categorías específicas.

• Los mismos autores del DSM-IV reconocen la imposibilidad de ser exhaustivos.

EL DSM IV COMO CLASIFICACIÓN

• CIE-10: Sistema de codificación internacional de Enfermedades (Europa).

• CIE-9: Clasificación (EEUU).• Subtipos: Definen subgrupos

fenomenológicos y Excluye……….• Especificaciones: No excluyente y están

indicadas en el conjunto de criterio

USO DEL MANUAL

• Leve: Pocos, ninguno los exceden los requeridos. Ligero deterioro social o laboral.

• Moderado: Síntomas o deterioro entre leve y grave.

• Grave: Exceden varios síntomas de los requeridos o muy graves.

• Remisión parcial: Permanecen algunos síntomas.

ESPECIFICACIONES DE GRAVEDAD Y EL CURSO

• Remisión total: No hay síntomas , pero es relevante desde el punto de vista clínico.

• Historia anterior: Recuperación.• Recidiva: Desarrollo de ciertos síntomas

del trastorno original.- Actual – provisional- Categoría no especificada- Historia anterior.- Diagnóstico principal – Motivo de consulta- Objeto de atención (Eje I o Eje II).

ESPECIFICACIONES DE GRAVEDAD Y EL CURSO

• Provisional: Los criterios se cumplirán en última instancia.

• Categorías no especificadas: No se abarcan otras situaciones posibles.

• Incertidumbre diagnóstica.• -Códigos Z – (códigos V para CIE-9-MC)• -R69 : Diag. Trastorno aplazado (eje I) [799.9]• -R46.8 : Diag . Aplazado (eje II) [799.9]• -F99 : Trast. M no especificado [300.9]• -F29 : Tras. Psicótico no especificado [298.9]

ESPECIFICACIONES DE GRAVEDAD Y EL CURSO

EVALUACIÓN EVALUACIÓN MULTIAXIALMULTIAXIAL

Generalmente, vamos a ubicar en este Eje I el diagnóstico principal o el motivo de la consulta, y por eso lo colocamos en primer lugar.Si una persona cuenta con diagnósticos tanto en el Eje I como en el Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de la consulta figura en el Eje I, salvo que el diagnóstico del Eje II vaya acompañado con la indicación "diagnóstico principal" o "motivo de la consulta", entre paréntesis.

EJE ITrastornos Clínicos y otros problemas

que pueden ser objeto de atención clínica.

Dentro de trastornos de la personalidad podremos especificar:

• "trastorno paranoide de la personalidad". Es frecuente que en el eje II vayan más de un diagnóstico, en cuyo caso deben indicarse todos ellos.

• El eje II también puede usarse para consignar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad.

EJE IIPersonalidad y Retraso Mental (RM)

Aquí incluiremos toda enfermedad médica que puede ser relevante para la comprensión o el abordaje del trastorno mental del individuo. El hecho de que incluyamos una enfermedad médica ello no significa necesariamente que tenga o no tenga relación con el trastorno mental, y se consigna para una evaluación más minuciosa y para facilitar la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden o atendieron al paciente.

EJE IIIEnfermedades Médicas

• Pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de los trastornos mentales indicado en los ejes I y II. Se consignarán estresantes negativos (por ejemplo la muerte de algún familiar, un despido, un encarcelamiento).

• Si el problema psicosocial o ambiental es tan importante que se constituyó en el objetivo terapéutico, se hará constar también en el eje I, con un código derivado del apartado "Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica".

EJE IVProblemas Psicosociales y Ambientales

• Se incluye la opinión del clínico respecto del nivel general de actividad de la persona, lo que permite planear el tratamiento y predecir su evolución.

• la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG). Según esta escala, a la persona se le va a poner en el eje V un número entre 100 y 0. c) Ejemplos de como registrar el diagnóstico en los ejes.

EJE VEvaluación de la Actividad Global (EEAG)

• EJE I: F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos [296.23]

F10.1: Abuso de alcohol [305.00]• EJE II: F60.7 Trastorno de la personalidad por

dependencia [301.6]Frecuente uso de la negación

• EJE III: Ninguno• EJE IV: Amenaza de pérdida de empleo• EJE V: EEAG= 35 (actual)

REGISTRO MULTIAXIAL

REGISTRO MULTIAXIAL

• EJE I: F34.1 Trastorno distímico [300.4]F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]

• EJE II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]

• EJE III: H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]

• EJE IV: Víctima de abandono infantil.

• EJE V: EEAG= 53 (actual).