244697413 proceso de enfermeria cesarea otb pdf

7/26/2019 244697413 Proceso de Enfermeria Cesarea OTB PDF

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Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Universidad Autnoma de TlaxcalaCiencias de la salud

Licenciatura en Enfermera

Proceso de Atencin de Enfermera (CESARA + OTB)Asesor: Teresa Zamora Chvez

Alumnos:Daniel Mndez CoronaAndrs Osorno de la Rosa

Grado y grupo: 5 CHOSPITAL DE LA MUJERFECHA : 24/10/2014Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE TLAXCALA

Facultad de Ciencias de la SaludLicenciatura en Enfermera

INDIC:1.- Hoja frontal.....................................................................................................................2.- ndice........................................................................

......................................................3.- Introduccin....................................................................................................................4.- Justificacin....................................................................................................................5.- Objetivos especficos y generales..................................................................................6.- Marco terico.................................................................................................................7.- Fisiopatologa..................................................................................................................8.- Tratamiento Mdico............................................................

............................................9.- Valoracin por patrones funcionales...........................................

....................................10.- Caso clnico..................................................................................................................11.- Plan de cuidados de enfermera...................................................................................12.- Conclusion...................................................................................................................


INTRODUCCIN

El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos d


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irigidos a la promocin y restablecimiento delequilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre elenfermero-paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos.El proceso de atencin de enfermera tiene como fin determinar las necesidades bsicas y satisfacer las inquietudes yproblemas de la salud, se puede realizar desde el medio fsico, psicolgico y espiri

tual.El profesional de enfermera utiliza sus opiniones conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta delpaciente a los problemas reales o potenciales de la salud.

JUSTIFICACIN

El proceso de atencin de enfermera, nos permitir conocer el procedimiento de cesara+ OTB para darle los cuidados

necesarios al paciente para su mejora.Apoyados en datos que sern obtenidos en la historia clnica nos ayuda a un diagnstico preciso, as como para conoceral paciente.

OBJETIVOSGeneral Cubrir los cuidados necesarios y brindar una informacin clara y precisa a nuestro paciente.Especficos Identificar los problemas reales o potenciales del paciente.

Conocer el diagnstico y tratamiento. Promover el buen trato entre enfermero-paciente Orientar al familiar sobre todos los cuidados del pacienteElaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

METODOLOGA

El proceso de atencin de enfermera es un proceso sistmico, dinmico y continuo. El cual fue elaborado en el HOSPITALDE LA MUJER para posteriormente ser evaluado la paciente a la que se le practicocesara + OTB.Tiene como finalidad aplicar conocimientos cientficos y elaboracin deun plan de cuidados, como resultado de lasnecesidades actuales y potenciales de salud.

MARCO TERICO:

VALORACIN: Nos enfocamos en la obtencin de informacin relacionada con el paciente,con el fin de identificar lasnecesidades, problemas, o preocupaciones. Los datos se obtienen de forma sistmica

, utilizando la entrevista con susfamiliares, expediente, resultados de laboratorio y otras fuentes registrados en la historia de enfermera.


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DIAGNOSTICO: Analizamos e interpretamos los datos reunidos en la valoracin del paciente. Se extraen conclusiones enrelacin con las necesidades, problemas, preocupaciones del paciente. Disear un plan de cuidados basado en eldiagnstico de enfermera.PLANIFICACION: Se desarrollan estrategias y objetivos para evitar complicaciones

de cesara + OTB.EJECUCIN: Analizar y aplicar todas las acciones realizadas de la etapa de planificacin, incluye tambin el registro deatencin del paciente en los documentos dentro de la historia de enfermera.EVALUACIN: Determinar la medida en que se han conseguido los objetivos a la atencin del paciente, evaluar elprogreso, establecer la conclusin de la prctica de cesara + OTB y sus medidas correctoras si fuese necesario.


Cambios en la anatoma y fisiologa de la embarazada

LOS RGANOS DE LA EMBARAZADA SE DESPLAZAN POR EL CRECIMIENTO DEL TEROEl embarazo por s solo produce cambios en la anatoma y fisiologa de la mujer, que suponen una adaptacin continapara permitir el adecuado desarrollo del feto, preparacin al parto y la lactancia.Por todo esto, la prctica de ejercicio fsico afectar de manera distinta a la gestante y se debe adecuar a estos cambios.Cambios cardiovascularesDurante el embarazo se producen dos importantes hechos: Aumento de los requerimientos debido al continuo desarrollo del feto

El desplazamiento de determinadas estructuras por el aumento de tamao del tero.El gasto cardiaco de la mujer embarazada aumenta entre un 30% y un 40% desde elinicio al final de la gestacin debidoal incremento de la frecuencia cardiaca de 70 latidos/minuto a 85 latidos/minuto(al final del embarazo). Tambin seproduce se produce un 45% de aumento del volumen sanguneo materno que permite unadecuado flujo en tero yplacenta.TRATAMIENTO MEDICOUna sonda epidural, o raqudea, tambin se puede utilizar para el alivio del dolor despus de la ciruga. Se puede dejarpuesta hasta por 24 horas despus del parto.Si no le pusieron una epidural, puede recibir medicamentos para el dolor directamente en las venas a travs de una vaintravenosa (IV) despus de la ciruga.Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Esta va pasa a travs de una bomba que estar configurada para administrarle una cierta cantidad delmedicamento para el dolor. A menudo, usted puede pulsar un botn para administrarse usted misma ms alivio deldolor cuando lo necesite. Esto se conoce como analgesia controlada por el paciente (ACP).


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Valoracin por patrones funcionales de Salud

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: NOEMI SANCHEZ NAVEDA

Edad: 27Sexo F (X ) M ( ) Ocupacin: AMA DE CASA Nmero de afiliacin:Estado civil: UNIONLIBREEscolaridad: SECUNDARIA Servicio: 1 PISOHOSPITALIZACIONCama: 14Lugar de residencia: SAN LORENZO SOLTEPEC

Religin: CATOLICADiagnstico de ingreso: POSCESAREA Fecha de ingreso: 15/10/14

Instrucciones: A continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numer

adas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestasposibles por el paciente, debe escribir dentro del parntesis, SI o NO y especificar con nmero las cantidades o en su caso las caractersticas delevento que est explorando.

Dominio 1: Promocin de la SaludClase 1: Toma de conciencia de la salud1. Antecedentes Familiares:Diabetes mellitus ( ) Hipertensin Arterial ( ) Cncer especifique: __________IRC ( ) otros especifique: _CONVULSIONESEPILEPTICAS____2. Fuma si ( ) no (X ) Cuntos cigarrillos al da? _____ Desde cundo? _______________3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no (X )4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( )5. Desde cundo? ___________________ Cul? _____________________

Clase 2: Gestin de salud1. Cada que tiempo acude al doctor? OCASIONALMENTE_________2. Cada que tiempo acude al dentista_OCASIONALMENTE___________________________



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Dominio 2: NutricinClase 1: Ingestin1. Piezas dentarias:Completas (X ) Prtesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: ________________2. Tipo de dietaEnteral (X ) NPT ( ) ______ ml/hora

3. Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(X ) especifique____________4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( ) verduras (X )carnes rojas () carnes blancas ( ) leguminosas ( ).5. Los alimentos le causan alergia? Si (X ) no ( ) especifique _CARNESROJAS___

Clase 2: Digestin1. Al ingerir alimentos presenta:

nauseas ( X ) vomito ( )2. Despus de cada alimento presenta:Clicos ( ) Ruidos Intestinales (X ) Inflamacin en Hipogastrio ( ).Clase 3: Absorcin1. Antes y despus de Ingerir alimentos presenta:Diarrea ( ) flatulencias ( )2. Permetro abdominal______

Clase 4: Metabolismo1. Las caractersticas de las heces son:

pastosas (X ) duras( ) con sangre( ) semilquidas ( )

Clase 5: HidratacinElaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

1. Total de lquido que ingiere al damenos de litro ( ) de 1 a 2 litros (X ) ms de 3 litros2. Tipos de lquidos:caf ( ) te (X ) jugos ( ) agua simple ( ) otros (X )especifique ______3. Lquidos intravenoso:Total de lquido infundido en 24 hrs ____2400__Tipo de solucin: Base (X ) Fisiolgica ( ) Glucosa ( ) Hipertnica () otro especifique _________

Dominio 3: Eliminacin intercambio

Funcin urinaria

1. Cantidad en 24hrs_1000ml Frecuencia en 24 hrs_______ Dolorsi ( )no ( )

2. Caractersticas de la orina:Ambar (X ) Transparente ( ) con sangre ( )

otro especifique ______


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3. Olor de la orina:no ( X ) si ( ) dbil ( ) fuerte ( ) semejanza a:________4. Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________5. Va uretral permeable si ( X ) no ( )6. Obstruccin total ( ) parcial ( ) causa__________7. Sonda vesical si ( ) no ( X )

8. presencia de globo vesical si( ) no( X )9. Lastix:Protena _______ Sangre_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________


Funcin gastrointestinal

1. Cuantas veces al da evacua __1 A 2___________

2. Desde cuando no evacua________________3. Tiene:Gastrostoma ( ) ileostoma( ) sonda en T ( ) SNG ( )

Funcin tegumentaria

1. Hidratacin de mucosasBuena ( ) Regular (x ) Mala ( )2. Coloracin de pielNormal ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros: _____________________Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor (

) Fragilidad ( )Sensacin de picor ( ) Induracin ( ) Maceracin ( )

Temperatura ( )Petequias ( ) Edema ( ) Excoriacin ( ) Especificar: _________________________

ESCALA DE BRADENElaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESINGRADO IPiel enrojecida que no desaparece al retirar la presin en los 30 segundos siguientes a aliviarlaCambios en consistencia de la piel, temperatura o sensacinGRADO IIPrdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambaslcera superficial que tiene aspecto de abrasin o ampollaGRADO IIIPrdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido subcutneo.

Puede extenderse hasta (pero no a travs) de la fascia subyacenteGRADO IVPrdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del


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tejido o lesin enmsculo, hueso o estructuras de sostn

Funcin respiratoria


1. Va area permeable si ( x ) no( )2. Dispositivo en va area:3. Traqueotoma ( ) Cnula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( )

puntas nasales( )Casco ceflico ( ) otro especifique_______________4. Apoyo ventilatorio:Ciclado por: Volumen ( ) Presin ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( )SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______:Fi02:________

PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________

5. S02______% Frecuencia respiratoria ___18_____x min.6. Tipo de respiracin:Normal (x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( )Cheyne- Stokes ( )Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )8. Secreciones:Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloracin___________9. Silverman__________

Dominio 4: Actividad/reposoReposo/sueo

1. Sueo nocturno si( x ) no ( ) hrs ______

2. Sueo diurno si( x ) no ( ) hrs ______

3. Normal ( x ) Profundo ( ) Ligero ( )satisfactorio si(

) no( )


4. Qu actividades realiza antes de dormir? Ve televisin ( x ) Lee () Reza (

)

5. Toma medicamentos que inducen el sueo: ( )Cuales:__________________________

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIN DE RAMSAY.

NivelDescripcin


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DESPIERTO123

Ansioso y/o agitado.Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontnea de ojos.

Somnoliento.Responde a estmulos verbales.DORMIDO4

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Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar oestmulos verbales fuertes.Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes.

No responde.Actividad/ejercicio

VALORACIN NEUROLGICA: ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORAEspontnea 4 Orientada 5 Obedece 6Con respuesta a la voz 3 Conversacin confusa 4 Localiza al dolor 5Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexin) 4Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexin anormal 3Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2

Sin respuesta 1Calificacin de Glasgow 15 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( x )

RESPUESTA PUPILAR

O. D. O. I.ReactivaSiNoDimetro pupilar

Miosis (CONTRACCION PUPILAR)Midriasis (DILATACION PUPILAR)Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)

1. Realiza ejercicioDiario ( ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana() nunca ()

2. Especifique el tipo de ejercicio_______________________

3. Limitacin fsica si ( ) no ( x )localizacin/caractersticas______________

4. Dispositivo de ayuda:Muletas ( ) bastn ( ) sillas de rueda( )


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frula()Prtesis ( ) vendaje( ) yeso ( ) otrosespecifique___________


5. Tono muscular:Mano derecha fuerte( x ) dbil ( ) ausente( )

espstico ( )Mano izquierda fuerte( x ) dbil ( ) ausente( )

espstico ( )Pierna derecha fuerte( x ) dbil ( ) ausente( )

espstico ( )Pierna izquierda fuerte( x) dbil ( ) ausente( )

espstico ( )

6. En nios:Gatea ( ) se sienta solo( )

se sienta con apoyo( )Camina solo( ) camina con apoyo ( )

Equilibrio de la energa1. Se manifiesta:En reposo ( ) estable ( x ) fatigado(

) dbil ()

Respuestas cardiovasculares /pulmonares

1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( x ) Disnea de pequeos esfuerzos ( )

2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )Observaciones:_________________________________________________________

3. Auscultacin de Ruidos Pulmonares:Soplo ( ) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC Lbulo: ___________Sibilancias ( ) Caractersticas: _______ Localizacin: ________ EIC Lbulo: ___________Estertores ( ) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC Lbulo: ___________Otros: Caractersticas: _______ Localizacin: _________ EIC Lbulo___________

4. Presencia de cianosis:No hay presencia de cianosis ( X ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungeal ( )Cianosis peribucal ( )

5. Auscultacin de Frecuencia Cardiaca: FC.:_100_______ Ritmo:_______Intensidad:____FRECUENTE___Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar)

___AUMENTADA______________Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: ______________ Dolor precordial: _____________________


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Datos e interpretacin electrocardiogrfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____Eje elctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambioselectrocardiogrficos: (especificar) Cara(s) topogrfica del corazn y cavidadcomprometida) :

_________________________________________________________________________Otros: ________________________

6. Toma y registro de Presiones:Mtodo PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( )Presin arterial: ____112/67_______ PAM _________ Hora ____8:00 AM_____ Reposo:( ) __________________Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:HORA: PVC: PAPS: PAPD:

PAPM: Presin en Cua:____________ ___________ __________ __________ __________ _________________________ ___________ ___________ __________ __________ ______

_______

Autocuidado1. Seleccin de ropa:Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial( ) Total ( )2. Capacidad de vestirse y desvestirse:Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: ____________________________

Dominio 5: Percepcin/cognicin

AtencinMuestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no( X )Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( X ) no ()


Al realizarle estmulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) no( X )Orientacin1. Camina de una manera repetitiva o sin propsito definido si ( ) no ( X )2. Sabe que da es hoy y la hora si ( X ) no ( )

Sensacin/percepcinSu agudeza visual es adecuada si ( X ) no( )Su agudeza auditiva es adecuada si( X ) no( )Presenta algn tipo de alucinaciones si ( ) NO ( X )CognicinA tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( X ) no( )Comunicacin

1. Se comunica con sus familiares o amigos a travs de la escritura ( )Recibe visitas familiares ( X )


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Dominio 6: autopercepcin

Auto-conceptoQu piensas de ti como persona?______________BUENA PERSONA___________________________________________AutoestimaSu autoestima como la considera buena ( X ) mala( ) regular

( )Imagen corporalcomo te consideras tu imagen corporalalta ( ) robusta( ) delgada( X ) gorda ( ) fea( ) bonita( )Dominio: 7 Rol/ relaciones

Rol de cuidadorCuidas algn familiar o persona enferma? si( ) no( X )Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Te limita algo para continuar cuidndolo? Si( ) no( )

especifique:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relaciones familiares

Describe la relacin que llevas con tus familiares __RELACION ESTABLE______________________Desempeo del rolDe acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en especfico?__________LABORES DOMESTICAS___________________

Dominio 8: SexualidadIdentidad sexual

Funcin sexual1. Mujer:Menstruacin: Flujo ( X ) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( )Metrorragia ( ) Examen de Papanicolaou ( ) Cuando __FEB 2014___________2. HombreNmero de parejas: ________Se ha realizado el examen de prstata ( ) por qu? ____________________

Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

Reproduccin1. Historia del embarazo: Gesta _4______ Para _________ Aborto ________

Cesrea ________3__________ Control de natalidad utilizado: ___________________

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrsRespuesta postraumticaElaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Tiene o ha tenido algn tipo de accidente? Si ( ) no (X ) especifique________________Cmo ha sido su reaccin ante esta


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situacin?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Respuesta de afrontamientoHas sufrido alguna perdida de algn ser querido si ( ) no ( )

Hace que tiempo especifique____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Qu estrategias de afrontamiento usa habitualmente?___________________________RESIGNACION________________________

Estrs neurocomportamentalRespuesta conductuales que reflejan la funcin nerviosa centralEspecifique_______________________________________________________________________

Dominio 10: Principios vitalesValores creenciasRitos religiosos que fortalecen sus valores ( X )Religin que profesa________CATOLICA_______________

Valores creencias /congruencias de las accionesRequiere de apoyo espiritual: ________________________Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si( X ) no ( )La familia requiere de apoyo espiritual

si ( X) no ( )Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si

( ) no ( X )La familia requiere fortalecer sus valores

si ( ) no( X )El paciente tiene en su unidad algn objeto indicativo de determinados valores y creenciasEspecifique_________________________________________________________________Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Dominio 11: Seguridad/proteccinInfeccinEsquema de vacunacin completa si( X ) no( )Presenta algn de tipo de herida abierta? si ( X ) no( )Caractersticas de la herida______________________CESAREA____________________________________________________________________________________________________Tratamiento de la herida____ANTIBIOTICO_____________________________Despus de que actividad se lava las manos? Especifique:_AL IR AL BAO, PREPARARALIMENTOS_____________________________________________________________________________________________Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demssi( X ) no ( )Presenta Riesgo de Infeccin:Catteres (especificar tipo y fecha de instalacin) ___________________

Avisa de fallas electromecnicas ( ) Se muestra cooperador ( )

Lesin fsica


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Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( ) no( )Usa calefaccin por la noche si( ) no( X )Caractersticas de la mucosaoral___HIDRATADA________________________________________________Descripcin cfalo caudalCabello ligeramente deshidratado, coloracin de tegumentos en palidez, piezas dent

alescompletas, toda la exploracin no muestra ninguna alteracin solo la zona de ciruga quedemuestra enrojecimiento.

ViolenciaManifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no(X )Especifique________________________________________________________________Peligros del entornoElaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Mantiene medidas de seguridad en:

Casa ( X ) Trabajo ( ) Escuela ( )Procesos defensivosPadece algn tipo de alergia si( ) no( )Especifique_____________________________________________________________________

TermorregulacinTemperatura corporal______36.2___________

Dominio 12: ConfortConfort fsicoPresenta dolor si ( X ) no( )ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR

Descripcin PuntosExpresin facial Relajada 1Parcialmente contraida (baja las cejas) 2Totalmente contraida (cierra las pestaas) 3Lagrimeo 4

Extremidades superiores Sin movimiento 1Parcialmente flexionados 2Totalmente flexionados (dedos en flexin) 3Permanentemente retraidos 4

Sincrona con el respirador Tolera todo el tiempo 1Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2


Lucha con el respirador 3Incapaz de ventilarse 4

ESCALA EVA

Confort del entornoHay algo que le moleste en el entorno que le rodea? NOConfort socialLe gusta convivir con las personas? si( X ) no( )Acude a eventos sociales? si( X ) no( )Con cuantas personas platica al da?___________4____________________

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo


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CrecimientoTalla______ ASC_____DesarrolloDescribe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________


Patrn 1: Percepcin manejo de la saludPatrn 2: Nutricional MetablicoPatrn 3: Eliminacin

Patrn 4: Actividad y ejercicioPatrn 5:Sueo descansoPatrn 6:Cognitivo- PerceptualPatrn 7:Auto percepcin Auto conceptoPatrn 8:Rol- RelacionesPatrn 9:Sexualidad- ReproduccinPatrn 10:Adaptacin- Tolerancia al estresPatrn 11: Valores-Creencias

Caso ClnicoPaciente femenino de 27 aos de edad post quirrgico (cesrea + OTB) con una talla de1.60, un peso de 62.4, una T/A de 112/67 mmHg y una

frecuencia cardiaca de 100x, quien refiere molestias en la zona de incisin, expresa un poco de dolor sin tacto alguna refiere enrojecimientoen la zona lo cual denota una posible infeccin, la paciente expresa sentirse condemasiadas nuseas y vmitos, debido a la post anestesia, lapaciente comenta sentirse con demasiado sueo, as como la prdida de apetito despus dela ciruga.


OBJETIVOS:Talla: 1.60cmPeso: 62.4 kgIMC: 24.3PA: 90 cmP/A: 112/67 mmHgTEMP: 36.2CFC: 100 /MINFR:18 /MINSUBJETIVOS:El paciente, se encuentraorientada, refiere tener un poco

de fatiga, y tener un poco demolestia en la zona de incisinquirrgica caracterizada por


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enrojecimiento en la herida,menciona tener nauseas as comola prdida de apetitoDOMINIO 2: NUTRICINClase 2: digestin.Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p:aversin a los alimentos, sensacin

nauseosa, vomitoDOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOClase 2: actividad/ejercicioRetraso en la recuperacin quirrgicar/c: dolor, infeccin postoperatoria enla zona quirrgica m/p: dificultad paramoverse, prdida de apetito connauseas, informes de dolorDOMINIO 11:SEGURIDAD/PROTECCINClase 1: infeccinRiesgo de infeccin r/c:

procedimientos invasivos, agentesfarmacolgicos, insuficiencia deconocimientos para evitar la exposicina agentes patgenos.Clase 2:lesin fsicaIndependiente.Dolor en la zona deincisin yenrojecimiento

Interdependiente:Dolor agudoNauseas

DOMINIO 2: NUTRICINClase 2: digestin.Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p:aversin a los alimentos, sensacinnauseosa, vomitoDOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOClase 2: actividad/ejercicioRetraso en la recuperacin quirrgicar/c: dolor, infeccin postoperatoria enla zona quirrgica m/p: dificultad paramoverse, prdida de apetito connauseas, informes de dolorDOMINIO 11:SEGURIDAD/PROTECCINClase 1: infeccin

Riesgo de infeccin r/c:procedimientos invasivos, agentesfarmacolgicos, insuficiencia de


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conocimientos para evitar la exposicina agentes patgenos.Nombre del paciente: NOEMI SNCHEZ NAVEDA

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANLISIS DE LA INFORMACIN Y AGRUPACIN DE DATOS

TIPO DE PROBLEMA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Riesgo de cadas r/c: deterioro de lamovilidad fsica, dificultad en lamarcha, estado postoperatorio

MareosIrritabilidad por lademora en elhospital..Clase 2:lesin fsicaRiesgo de cadas r/c: deterioro de lamovilidad fsica, dificultad en lamarcha, estado postoperatorio


PLAN DE CUIDADOS DEENFERMERA

Nombre del paciente: N.S.NEdad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14Servicio / Contexto: Dx. Mdico:Formulacin Diagnstica (NANDA): Riesgo de infeccin r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacolgicos, insuficiencia de conocimientospara evitar la exposicin a agentes patgenos.Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase: 1 INFECCIN Resultado espe

rado (NOC): autocuidados: higieneDominio salud funcional (I) Clase: Autocuidado(D)


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Puntuacin basal____3____ Puntuacin Diana :___3____ Mantener a:_____3___ Aumenta

r a:____4____PLANEACIN : EJECUCIN

INTERVENCIONES DEENFERMERA (NIC)

FUNDAMENTACIN CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES YPROCEDIMIENTOSDOCUMENTACINIndicadores:Se lava las manos (4)

Se baa (3)Mantiene higiene bucal (3)Mantiene buena apariencia (3)

Escala de medicin:Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2),moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) nocomprometido (5)


Proteccin contrainfecciones

Contribuir en la prevencin ydeteccin precoz de la infeccin deun paciente que est en riesgo.

1. Observar signos y


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sntomas del sitioque este en riego2. Fomentar ingestanutricional ylquidos si procede3. Facilitar cuidadosadecuados a la piel

4. Inspeccionar elestado de cualquierincisin/heridaquirrgica5. Facilitar el descanso6. Fomentar unaumento de lamovilidad fsica7. Ensear al pacientea tomar antibiticossi es prescrito.

Procurar tener unaadecuada manipulacinen cuanto en laatencin del usuario.

Procurar realizarprocedimientos con lasmejores medidasaspticas para evitaruna infeccin en la zona

Procurar que el familiarse encuentre cerca delpaciente para mejorseguridad

16-10-14Se administraantibitico paraprevenir laadquisicin de unainfeccin.Se realiza unapltica para hacerlesaber la importanciade la limpieza y loscuidados querequiere la heridaquirrgica.



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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Nombre del paciente: N.S.NEdad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14Servicio / Contexto: Hospitalizacin 2 Dx. Mdico:

Formulacin Diagnstica (NANDA): Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p: aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, vomitoDominio: 2 NUTRICIN Clase: 2 DIGESTIN

Resultado esperado (NOC): Nuseas y vmitos: efectos nocivosDominio: Salud percibida (v)

Clase: Sintomatologa (v)

Puntuacin basal__3___ Puntuacin Diana : Mantener a:__3_____ Aumentar a:_____4___PLANEACIN : EJECUCIN

INTERVENCIONESDE ENFERMERA(NIC)

FUNDAMENTACINCIENTFICAACTIVIDADES ACCIONES YPROCEDIMIENTOS

DOCUMENTACINIndicadores: alteracin en el estado nutricional (2)Malestar (3)Efectos secundarios en medicamentos (3)Disminucin de la ingesta de alimentos (3)

Escala de medicin:Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), leve (4), ninguno (5)


Manejo de lanutricin

Manejo de nauseas


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Contribuir en la dietaequilibrada con lquidos,solidos, y poder cubrir susnecesidades nutrimentales

Contribuir en la prevencin yalivio de la sensacin denauseas.1. Preguntar al

paciente si tienealergia a algnmedicamento2. Determinar laspreferencias decomidas del paciente3. Dar comidas deacuerdo a suconsistencia (pur)etc. y composicin(blandas)4. Fomentar el aumentoe ingesta en vit. Y

hierro, lquidos.

1. Identificar factores2. Controlar factoresambientales quepuedan evocarnauseas3. Realizar unavaloracin completade las nuseasincluyendo lafrecuencia, duracin,intensidad.4. Utilizar una higienebucal5. Fomentar el descansoy el sueo parafacilitar alivio denauseasVigilar la ingesta delquidos y alimentosAdministracin de cidoflico y sulfato ferroso


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Procurar enseartcnicas de relajacinparta evitar nauseasMantener higiene bucal

17-10-14Se realiza una pltica acerca delos alimentos que se puedenconsumir y que son tolerantespara el estmago.

17-10-14Se realiza una pltica detcnicas de valoracin paradisminuir la sensacin denauseas.Se brinda la importancia denotificar si las nuseas yvmitos aumentan.


As como facilitar elsueo mediante mediosde iluminacin odistraccinElaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Nombre del paciente: N.S.NEdad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14


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Servicio / Contexto: Dx. Mdico:Formulacin Diagnstica: Retraso en la recuperacin quirrgica r/c: dolor, infeccin postoperatoria en la zonaquirrgica m/p: dificultad para moverse, prdida de apetito con nauseas, informes dedolorDominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO Resultado esperado (NOC): cuidados personales:

autocuidado (AVD)Dominio salud funcional (I) Clase:Autocuidado (D)

Puntuacin basal____3____ Puntuacin Diana :____3___ Mantener a:___3___ Aumentara:_____4___PLANEACIN : EJECUCIN

INTERVENCIONESDE ENFERMERA(NIC)

FUNDAMENTACIONCIENTFICAACTIVIDADES ACCIONES YPROCEDIMIENTOSDOCUMENTACIN

Indicadores:

Come (2)Deambulacin: camina (3)Higiene personal (3)

Escala de medicin: gravemente comprometido (1), sustancialmentecomprometido (2), moderadamente comprometido (3) levementecomprometido (4) no comprometido (5)


Manejo de la nutricin


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Manejo de dolor

Contribuir en la dieta equilibrada conlquidos, solidos, y poder cubrir susnecesidades nutrimentales

Contribuir en la disminucin de dolorhacia el paciente en el cual pueda ser

tolerable1. Preguntar alpaciente si tienealergia a algnmedicamento2. Determinarlas preferencias decomidas del paciente3. Dar comidasde acuerdo a suconsistencia (pur)etc. y composicin(blandas)

4. Fomentar elaumento e ingesta envit. Y hierro, lquidos

1. Realizar unavaloracin exhaustivadel dolor que incluyala localizacin,caractersticas,aparicin/duracinfrecuencia, calidad,intensidad oseveridad2. Observarclaves no verbales,molestiasDeterminar lascomidaspreferidas porel pacienteAnimar alpaciente acomer losalimentosmediante la

motivacinDarinformacin al


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paciente encuanto a suimportancia

15-10.14Se brinda una plticasobre nutricin as como laimportancia del equilibriode lquidos para lalactancia.

16-10-14

Se disminuyeconsiderablemente el dolorbrindando cuidados, comola administracin demedicamentos y colocacinde compresas calientespara que la paciente sientaen un estado de relajacin.


3. Asegurarse

de que el pacientereciba los cuidadosanalgsicos yfarmacolgicoscorrespondientes4. Utilizar unmtodo de valoracinque permita elseguimiento de loscambios en el dolorEvaluar eldolor delpaciente deacuerdo aescala parapoderdeterminarcunto es sudolor

Administrarmedicamentosprescritos

Mantener la

vigilancia en elprogreso dedolor


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PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERA

Nombre del paciente: N.S.NEdad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14Servicio / Contexto: Dx. Mdico:Formulacin Diagnstica: Riesgo de cadas r/c: deterioro de la movilidad fsica, dificultad en la marcha, estado postoperatorioDominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase: 2 LESIN FISICA Resultado esperado (NOC): Conducta de prevencin de cadasDominio conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: control de riesgo y seguridad (T)

Puntuacin basal_____3____ Puntuacin Diana :_____3__Mantener a:____3___ Aumentar a:___5_____PLANEACIN : EJECUCIN

INTERVENCIONES DEENFERMERA (NIC)

FUNDAMENTACION CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES YPROCEDIMIENTOSDOCUMENTACINIndicadores:Colocacin de barreras para prevenir cadas (4)Adaptacin de la altura adecuada de la cama (3)Provisin de ayuda personal (2)

Escala de medicin: nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), aveces demostrado (3), frecuentemente demostrado (4) siempredemostrado (5)


Prevencin de cadas

Establecer precauciones especiales


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en pacientes con alto riesgo delesin por cadas ya sea pordistintos factores1. Identificar conductas yfactores que afecten alriesgo de cadas2. Controlar la marcha, el

equilibrio y cansancioen la deambulacin3. Sugerir cambios en elpaso del paciente4. Ayudar a ladeambulacin de unapersona inestable5. Bloquear las ruedas delas sillas, camas u otrosdispositivos en latransferencia delpaciente.

Establecer medidas deseguridad del pacienteProcurar que el familiarse encuentre cerca delpaciente para mejorseguridad

Procurar mantener lacamilla fija y sujetapara evitar lesionesfsicas

17-10-14Se realiz plticaacerca de laimportancia sobrela importancia delriesgo de sufriruna cada.

Se realiz unacapacitacin a supareja para lavigilancia de lapaciente y asevitar una cada.ConclusinAl realizar este proceso atencin de enfermera se logr la mejora de la paciente puesal llevar a cabo la planeacin y realizar la ejecucinlogramos brindarle una sensacin de alivio.Cuando los cuidados de enfermera son llevados a cabo de una forma correcta y en el tiempo exacto, sus resultados sern los esperados ydeseados por nosotros. Sin olvidar que brindar cuidados no es parte de nuestra responsabilidad, si no de la felicidad.

244697413 proceso de enfermeria cesarea otb pdf

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