16. cesarea

Viridiana García Obstetricia - Diapositivas y Notas 2005

TEMA 1: CESÁREAWilliams 21ª: Pg 463 – 483, 558 - 562 Danforth 8ª: Pg 436, 477 - 490

* Generalidades- Definición: Es el nacimiento de un bebe por medio de una incisión realizada en el

abdomen y en el útero.

* Origen- Es de origen incierto, pero se le relaciona con el nacimiento de grandes personajes

como Apolo, Esculapio (dios griego de la medicina) y con el Cesar.- La palabra deriva de los vocablos "caedere" y "secare", que ambos significan cortar

o disecar.

* Historia- Cirugía mayor más común en el mundo.- 715 – 673 a.C.: Numa Pompillo decretó la llamada "Lex Caesare".- La iglesia impone la "Lex Caesare" en muertas para bautizar al producto.- Siglo XVI: la cesárea en mujeres vivas se recomendaba no cerrar el útero. Solo se

hacia en casos heroicos.- Siglo XIX: Sanger describió el cierre del útero en 3 planos, lo que disminuyó la

mortalidad.

* Tipos - Antecedentes obstétricos:

+ 1ª vez + Iterativa, con antecedente de 1 ó mas cesáreas

- Indicación:+ Electiva+ Urgencia

- Técnica Quirúrgica:+ Clásica (corporal: fondo del útero) mayor riesgo de ruptura+ Segmento-Corporal + Segmentaria: cesáreas experimentales para disminuir el riesgo de infección.

• Vertical• Transversal

* Conceptos- Ruptura uterina: se rompe el útero y la bolsa.- Dehiscencia: se rompe el útero pero no la bolsa.

* La Incidencia ha aumentado por:- Seguridad fetal: evitar complicaciones. - Mayor numero de indicaciones- Facilidad para el médico - Temor materno al parto.- Temor a demandas médico-legales.

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* Incidencia- EU 25 – 30%- Hospital Universitario 35 – 40%- IMSS 50%- México, DF 60%- Medio Privado 90%

* Indicaciones- Fetales: son las más frecuentes y representan el 90% de todas.- Maternas: son ocasionales.

* Indicaciones fetales- Absolutas:

+ Presentación de hombros, de frente o de cara (M-P).+ Herpes genital de la madre.+ Desproporción Cefalo-Pélvica+ HIV+ Placenta previa

- Relativas:+ Presentación pélvica+ Gemelos+ Prematurez+ Sufrimiento fetal+ Hipertensión y embarazo+ Condilomatosis vaginal+ Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI)

* Indicaciones maternas+ Placenta previa + Lesiones reparadas de periné+ Distocia de partes blandas, partes óseas o de contracciones.+ Complicaciones médicas+ Desprendimiento placentario+ Enfermedad Hipertensiva+ Cesárea previa.

* Indicaciones más frecuentes- Cesárea previa 30%- DCP 24%- Distocia 13%- Sufrimiento fetal 8%- Pélvica 7%- Toxemia 6%

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* Indicaciones Absolutas de Cesárea- Desproporción Cefalo-Pélvica (DCP): por macrosomía o estrechez pélvica- Falta de progreso en el trabajo de parto.- Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI)- Prolapso de cordón- Tumor pélvico- Placenta previa- Inducción fallida- Sufrimiento fetal- Gemelos unidos- Cirugía uterina: miomectomía- Herpes genital activo o HIV

* Indicaciones Relativas de Cesárea- Presentación pélvica - Cesárea previa- Isoinmunización Rh- Anomalías fetales graves- Cáncer de cérvix- Colporrafia- Condiloma vulvar

* Tipos de Incisión- Corta piel y tejido subcutáneo:

+ Longitudinal o medial+ Transversal

* Tipos de Disección- Disección de piel y tejido subcutáneo:

+ Tipo ?: corta a los recto en su inserción en el pubis.+ Tipo Maylard: se cortan los rectos arriba de su inserción.+ Tipo Phannestiel: se separan a los rectos de la línea media. No confundir con la

incisión en útero tipo Kerr.

* Tipos de Cesárea- Incisión en útero:

+ Corporal: en el fondo de útero.+ Segmento-Corporal: tipo clásica, segmento superior llegando hasta el fondo.+ Segmentaria transversal: tipo Kerr.+ Segmentaria vertical: tipo Krönig .

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* Cesárea Clásica (Corporal) y Segmento corporales- Ventajas:

+ Más espacio, más maniobrable: para pacientes con hidrocefalia, onfalocele, malformaciones congénitas, gemelos unidos etc.

+ Lejos del cérvix y vejiga: útil en las pacientes con Cáncer de cérvix.- Desventajas:

+ Alta riesgo de ruptura.+ Mayor sangrado+ Reparación más difícil y lenta

- Indicaciones: + Cáncer de cérvix+ Malformaciones fetales+ Hombro dorso inferior o anterior+ Cesárea clásica previa+ Ausencia de segmento uterino

* Cesárea Segmentaria Transversal (Tipo Kerr)- Ventajas:

+ Sangra menos+ Reparación fácil+ Menos incidencia de ruptura+ Duele menos+ Es la más solicitada+ Estética: ya que es abordada por medio de una incisión transversal baja.

- Desventajas:+ Poco espacio+ Lesión de arterias: puede sangrar más

* Cesárea Segmentaria Vertical o Media (Tipo Krönig)- Ventajas:

+ Más rápida+ Menos sangrado+ Mas espacio, se puede ampliar

- Desventajas:+ Poco estética.

* Riesgos de la Cesárea- Anestesia- Desgarro de histerotomía- Doble incisión uterina- Lesión vesical- Trauma fetal- Inmadurez pulmonar

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* Riesgo de infección- Limpia: + Condiciones asépticas- Contaminada:

+ Trabajo de parto de › 6 hrs + Más de 6 tactos vaginales+ Membranas rotas por › de 6 – 24 hrs+ Dificultad técnica+ Anemia + Meconio

- Séptica:+ Evidencia de infección clínica + Cuadro febril+ Corioamnionitis + RPM › 24 hrs+ Alto grado de dificultad técnica

* Procedimiento quirúrgico1. Canalizar vena con solución IV.2. Aplicar anestesia epidural.3. Monitoreo materno.4. Posición lateral izquierda5. Aplicar sonda vesical.6. lavado de abdomen.7. Vestido de la paciente.8. Incisión en piel y tejido celular subcutáneo.9. Identificar fascia y cortarla.10. Identificar peritoneo y cortar.11. Revisar útero y cavidad pélvica.12. Cortar y disecar plica vesical.13. Histerotomía14. Extracción fetal.15. Revisión de histerotomía.16. Extracción de placenta.17. Revisión de cavidad uterina.18. Histerorrafia en 3 planos.19. Revisión de abdomen.20. Cierre de pared por planos: peritoneo, músculos rectos, fascia. Tejido celular

subcutáneo y piel.

* Indicaciones para Parto después de Cesárea- Solo el 30% se puede realizar.- 1 – 2% produce una ruptura uterina (por lo regular ocurre en las paredes laterales).- Factores favorables para indicar un parto después de cesárea:

+ Presentación Cefálica+ Incisión segmentaria transversa.+ Mas de un año de realizada.+ Seguridad de buena técnica.+ Pelvis favorable.+ Disponibilidad de quirófano+ Que la cesárea anterior no haya sido por desproporción cefalo-pélvica

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* Contraindicaciones para Parto después de Cesárea- 2 ó más cesáreas segmentarias previas. - Cicatriz uterina desconocida- Cesárea segmento corporal- Cesárea de menos de 6 meses - Incisión uterina en "T"- Embarazo pre-termino- Presentaciones anormales. - Estrechez pélvica- Embarazo múltiple.- Macrosomía fetal - Embarazo post-término- Persistencia de la causa de la cesárea anterior

* Complicaciones de una Cesárea- Trans-operatorias:

+ Lesión de vísceras abdominales+ Hemorragia+ Embolia de Líquido amniótico+ Complicaciones anestésicas depresión respiratoria, arritmias y paro cardiaco.

- Inmediatas:+ Hemorragia+ Lesión de vejiga, uretero, intestino e íleo

- Mediatas:+ Infección puerperal, urinaria y respiratoria.+ Retención de restos placentarios+ Anemia+ Tromboflebitis+ Embolismo

- Tardías:+ Dehiscencia de cicatriz+ Adherencias+ Obstrucción intestinal+ Placenta previa o acreta+ Ruptura uterina en un embarazo posterior: el principal riesgo.

* Recuperación- 3 días de hospitalización.- Después de 10 días:

+ No hacer esfuerzo como barrer, trapear, etc.+ Deambulación solo para lo necesario.

- Después de 20 días:+ Hacer solo esfuerzos mínimos como cocinar, lavar platos, etc.+ Salir pero sin caminar mucho.

* Antibióticos- Dar antibiótico profiláctico como Ampicilina, Gentamicina, Cefalosporinas.- Si la cesárea es limpia: dar 0 ó 1 antibiótico.- Si la cesárea es Contaminada: dar 1 ó 2 antibióticos.- Si la cesárea es séptica: dar 2 o mas antibióticos.

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